Автореферат и диссертация по медицине (14.00.42) на тему:Сравнительная эффективность эритромицина, вильпрафена и ровамицина при лечении острой пневмонии и обострения хронического бронхита

РГБ од

На правах рукописи

С Н С':!; Г '

Алексанян Лианна Александровна

УДК: 615.332:(616.24-002+616.233-002)

СРАВНИТЕЛЬНАЯ ЭФФЕКТИВНОСТЬ ЭРИТРОМИЦИНА, ВИЛЬПРАФЕНА И РОВАМИЦИНА ПРИ ЛЕЧЕНИИ ОСТРОЙ ПНЕВМОНИИ И ОБОСТРЕНИЯ ХРОНИЧЕСКОГО БРОНХИТА

14. 00. 42 - клиническая фармакология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 1997

Работа выполнена в Московском медицинском стоматологическом институте.

Научный руководитель: доктор медицинских наук,

профессор Верткин АЛ.

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук,

профессор Белоусов Ю.Б.

доктор медицинских наук, профессор Гуревич М.А.

Ведущая организация: Медицинский Центр Управления Делами

Президента Российской Федерации

Защита состоится_1997 г.в_часов

на заседании Диссертационного Совета № К 074.05.02. при Московской Медицинской Академии им.И.М, Сеченова по адресу: Москва, М.Трубецкая, д.8.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московской Медицинской Академии им.И.М.Сеченова.

Автореферат разослан "_"_1997 г.

Ученый секретарь

Диссертационного Совета

доктор медицинских наук, профессор

Чиченков О.Н.

f

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ.

АКТУАЛЬНОСТЬ РАБОТЫ.

В настоящее время проблема лечения брон.чолегочных инфекций остается актуальной, несмотря на широкий и мощный арсенал антибактериальных средств. Наблюдается постоянное повышение удельного веса острых и хронических воспалительных заболеваний легких в структуре временной нетрудоспособности, инвалидности и смертности населения [Чучалин А.Г., 1995; Davis, 1990]. По данным ВОЗ пневмония является наиболее частой причиной смерти от инфекционных заболеваний и занимает 4 место среди причин смертности населения [Замотаев, 1993].Отмечается общая тенденция к повышению заболеваемости хроническим бронхитом, который выявляется у 38% людей старше 45 и у 47% - старше 55 лет [Gumming, 1992]. Это связано с увеличением числа ассоциаций патогенных микроорганизмов и атипичных возбудителей, возрастающим значением условно памгенной флоры, эволюцией микроорганизмов и развитием их резистентности вследствие нерационального использования антиблотнков, а также увеличением числа лиц со снижением иммунной защиты [Прохорова В.К.,1992].

Все это диктует необходимость поиска новых высокоэффективных антибактериальных средств для лечения бронхолегочной инфекции и объясняет причину роста интереса к макролидным антибиотикам, давно существующему и перспективному семейству антибактериальных средств.

Отличительной особенностью накролидов является быстрота проникновения через наружную клеточную оболочку бактерий, высокая концентрация в клетках хозяина, устойчивость к действию бега-лактамаз, выраженный посталтибнсгический эффект [Ноникоз В.Е.,1995, Desnottes J.F.,Dia!Io N.,1992].

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Определить клиническую эффективность и переносимость антибиотиков из группы макролидов у больных острой пневмонией и обострением хронического бронхита.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Проследить динамику клинических проявлений острой пневмонии и обострения хронического бронхита под влиянием эритромицина, вильпрафена и ровамицина.

2. Оценить эффективность терапии макролидами по данным рентгенологического, бактериологического, иммунологического и серологического методов исследования.

3. Предложить дифференцированную схему лечения эритромицином, вильпрафеном и ровамицином больных острой пневмонией и обострением хронического бронхита.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА.

Проведена оценка сравшгтельной эффективности различных форм эритромицина и ровамицина (парентеральной и пероральной), вильпрафена при лечении пневмонии и обострения хронического бронхита. Показана высокая бактериологическая эффективность исследуемых макролидных антибиотиков в отношении грамположительных кокков, некоторых грамотрицахельных палочек и М. pneumoniae. Показано, что вильпрафен и ровамицин, в отличие от эритромицина, обладают иммунокорригирукмцей активностью, и их применение способствует улучшению показателей у больных с исходными нарушениями иммунного статуса. Эритромицин не влияет на показатели иммунного статуса, таким образом не обладает иммуносупрессорным действием.

В работе разработаны схемы применения исследуемых антибиотиков в зависимости от стспени тяжести заболевания. Показана эффективность

"ступенчатой" терапии эритромицином и ровамицином при лечении больных тяжелой пневмонией.

Все исследуемые макролиды безопасны н их можно применять у больных разных возрастных групп, в том числе пожилого и старческого возраста, а также при наличии сопутствующей патологии.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ.

Макролидные антибиотики рекомендуется применять при лечении внеболышчной неосложненной пневмонии и обострения хронического бронхита. Для лечения тяжелой пневмонии рекомендуется применять ровамицин, используя "ступенчатую" схему терапии. При выявлении атипичных возбудителей исследуемые макролидные антибиотики являются препаратами выбора.

ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ.

Результаты исследования внедрены в практику работы терапевтических отделений ГКБ № 50 и больницы Центросоюза г. Москвы и используются в педагогическом процессе на кафедрах клинической фармакологии и внутренних болезней №4 ММСИ.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ.

Апробация работы проведена на совместной конференции кафедр клинической фармакологии, внутренних болезней №3 и №4 ММСИ, терапии факультета усовершенствования врачей, сотрудников ГКБ №50 г. Москвы. Материалы диссертации доложены на III Национальном конгрессе "Человек и лекарство" (Москва, 1996 г.); научно - практической конференции, посвященной актуальным вопросам геронтологии (Москва, 1996 г.); Международной конференции "Современные антибиотики: проблемы, перспективы, безопасность" (Москва, 1996 г.); научно -практических конференциях молодых ученых ММСИ (Москва, 1996, 1997 гг.);

ПУБЛИКАЦИИ.

По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ. СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ.

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, глав с описанием материала и методов исследования, полученных результатов и их обсуждения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа изложена на 118 страницах машинописного текста, иллюстрирована 38 таблицами, 8 рисунками и 5 клиническими примерами. Библиография включает 106 отечественных и 81 зарубежных источников.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

В исследование были включены 78 больных, в том числе 55 (70.5%)

- пневмонией и 23 (29.5%) - обострением хронического бронхита (ОХБ). Согласно полученной терапии все больные были разделены на 3 сопоставимые по полу и возрасту группы: 1 группа - 20 больных, получавших эритромицин (Россия); 2 группа - 30 больных, получавших йозамицин (вильпрафен, "HEINRICH MACK NACHF", Германия); 3 группа

- 28 больных, получавших спирамицин (ровамицин "RHONE-POULENK RORER", Франция).

Таблица 1

__ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ_

Показатели Все больные п=78 Группы больных

1 группа п=20 2 группа п=30 3 группа п=28

Пневмония 55 11 16 28

ОХБ 23 9 14 -

Пол мужской 58 14 23 21

женский 20 6 7 7

Возраст 47.2 + 3.5 50.1 + 3.2 45.0 + 3.6 46.5 ±3.5

Сопутствующие заболевания Алкоголизм 32 8 11 13

ИБС 9 3 4 2

АГ 11 3 3 5

СД 4 1 2 1

В первой группе было 14 мужчин и б женщин в возрасте от 18 до 80 лет (в среднем 50,1 + 3,2 года). У 9 больных было, у 11 - пневмония, причем у 8 - очаговая и у 3 - билобарная. У 2 больных пневмония была осложнена парапиевмоиическим плевритом. Сопутствующие заболевания, и том числе алкоголизм, ИБС, артериальная гипертензия и сахарный диабет, были у 9 пациентов.

До лечения у всех больных пневмонией температура была выше 38.0° С. 10 папиентоз жаловались на кашель, у 9 из которых - с гнойной или слизисто - гнойной обильной мокротой, боли в грудной клетке па вдохе или при кашле отмечали 5, одышку - 4 больных. При аускультации у 10 пациентов выслушивались влажные хрипы или крепитация.

У 8 больных с ОХБ до лечения отмечалась температура выше 38.0° С. У всех был кашель со слизисто - гнойной мокротой, у 4 -боли в грудной клетке при кашле, у 6 - выраженная одышка. При аускульташш у всех больных с ОХБ выслушивались распространенные сухие хрипы.

При пневмонии средней степени тяжести эритромицин вводили внутривенно струйно по 0,2 г на изотоническом растворе хлорида натрия 3 раза в день в течение 3 - 5 дней с последующим переводом на прием препарата внутрь по 0,5 г 4 раза в день. При легком течении пневмонии и при ОХБ эритромицин назначали но 0,5 г 4 раза в день перорально (табл.2). Средняя продолжительность лечения составила 14.4 + 1.3 дней (при пневмонии - 14.8 + 0.9; при ОХБ - 14.2 + 1.2 дня).

Во второй группе было 23 мужчины и 7 жешцин тг 17 до 82 лет (средний возраст - 45.0 + 3.6 лет). У 14 (46.7%) больных было ОХБ, у 16 (53.3%) - пневмония, причем у 15 - очаговая и у 1 - билобарная. У 53.3% падаедаси были сопутствующие заболевания, в том числе ИБС - у 4,

артериальная гипертензия - у б, алкоголизм - у 11, сахарный диабет - у 2 (табл. №1).

До лечения у 14 больных пневмонией температура была выше 38.0°С, у 2 - субфебрильная. У 6 - была одышка, у 7 - боли в грудной клетке, у 13 - кашель, у 11 из которых - с гнойной или слизисто - гнойной мокротой. У 15 больных пневмонией при аускультации выслушивались влажные хрипы или крепитация.

В подгруппе больных с ОХБ температура выше 38.0° С была у 12 больных, субфебрильная - у 2. У 8 пациентов была одышка, кашель с мокротой - у 14, боли на вдохе - у 2. Пргх аускультации у 13 пациентов выслушивались распространенные сухие хрипы.

В этой группе применяли вильпрафен по 500 мг 3 раза в день рег об (табл.2). Продолжительность лечения составила 9.7 + 0.6 дней (при пневмонии - 11.2 + 0.8; при ОХБ - 8.5 + 0.3).

Третью группу составили 28 больных пневмонией в возрасте от 15 до 86 лет (в среднем 46.5 + 3.5 года), в том числе 21 мужчина и 7 женщин. У 15 (53.5%) больных были сопутствующие заболевания, в там числе у 5 пневмония протекала на фоне хронического бронхита с дыхательной недостаточностью I - II степени.

Очаговая пневмония была диагностирована у 20, билобарная - у 5, крупозная - у 3. УЗ больных пневмония была осложнена парапневмоническим плевритом.

При поступлении в стационар общее состояние было расценено как удовлетворительное у 10 (35.7%) больных, средней тяжести - у 10 (35.7%) и тяжелое - у 8 (21.6%). До лечения у всех больных температура была выше 38.0° С. Кашель был у 26 пациентов, у 21 из них с гнойной

или слизисто - гнойной мокротой, боли в грудной клетке на вдохе отмечали 11, одышку - 3 больных.

В группе больных со среднетяжелым и тяжелым течением пневмонии ровамицин вводили по 3 млн. МЕ внутривенно капелыю 3 раза в день в течение 3-5 дней с последующим переводом на прием препарата внутрь по 3 млн. МЕ 3 раза в день. При легком течении пневмонии ровамицин назначали по 3 млн. МЕ 3 раза в день пероралыго (табл.2). Средняя длительность лечения составила 11.9 + 0.6 дней.

Таблица 2

СХЕМА ЛЕЧЕНИЯ

Клиническая форма I группа (эритромицин) 2 группа (вильпрафен) 3 группа (ровамицин)

Острая пневмония тяжелая и средней степени тяжести 0,6 г/сут. в/в струйно 3 - 5 дней; затем 2,0 г в суг. per os - 9 млн МЕ в суг. в/в кап. 3-5 дн.; затем 9 млн МЕ в CVT. per os

легкого течения 2.0 г/сут. per os 2,0 г/сут. per os 9 млн ME в сут. per os

Обострение хронического бронхита 2,0г/сут. peros 2,0 г/сут. per os -

Кроме антибактериальной терапии больные во всех группах получали отхаркивающие препараты, в основном бромгексин по 8 мг 4 раза в день. Пациенты с ХНЗЛ и признаками дыхательной недостаточности, получали препараты теофиллина, в виде ретпфила в дозе 200.0 мг 1 - 2 раза в день.

Всем больным помимо ежедневного клинического наблюдения проводили обшдй анализ крови; рентгенологическое исследование грудной клетки; биохимический анализ крови с определением билирубина, мочевины, креатишша, ACT, AJIT, шелочной фосфатазы и глюкозы; бактериологическое исследование мокроты и определение чувствительности возбудителя к пнтибиотикам диско - диффузионным

методом; серологический анализ крови с определением титров антител к Мус. pneumoniae иммуноферментным методом; исследование иммунного статуса с определением количества Т- и В-лимфоцитов, уровней Ig классов А, М и G, определение фагоцитарной активности нейтрофилов.

ПОЛУЧЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ.

Оценку клинической эффективности препаратов проводили в соответствии с Европейским руководством по клинической оценке противомикробных лекарственных средств.

При пневмонии терапию считали эффективной при полном исчезновение всех субъективных и объективных клинических признаков заболевания и исчезновении рентгенологических признаков воспаления.

При ОХБ терапию считали эффективной при исчезновении клинических проявлений обострения. В любых других ситуациях терапия расценивалась как неэффективная.

На фоне применения эритромицина уже через 72 часа после начала терапии температура нормализовалась у 4 больных пневмонией, снизилась до субфебрильной у 6. У больного пневмонией с осумкованным плевритом сохранялась лихорадка до 38.5° С, в связи с чем препарат был отменен. Одышка уменьшилась у 4, кашель - у 8 пациентов, у них же изменился характер мокроты от явно гнойного или слизисто - гнойного до слизистого, при аускультации у 7 - сократилось количество влажных хрипов. После лечения у всех больных, оставшихся в исследовании, температура была нормальной, кашель полностью прекратился, восстановилось везикулярное дыхание.

В группе больных с ОХБ на фоне терапии эритромицином через 72 часа температура нормализовалась у 4, снизилась до субфебрильной - у 3. У 2 пациентов сохранялась лихорадка до 38.0° С, в связи с чем препарат был отменен. Уже через 72 часа после начала терапии у 6 больных

уменьшился кашель, изменился характер мокроты от гнойного до слизнсто - гнойного или слизистого; у 4 - уменьшилась одышка, а также количество и распространенность сухих хрипов. У 3 больных с многолетним хроническим бронхитом в анамнезе после окончания терапии остался небольшой кашель со скудной слизистой дюкротой (табл. №3).

Таблица 3

ДИНАМИКА КЛИНИЧЕСКИХ ПРОЯВЛЕНИИ У БОЛЬНЫХ 1 ГРУППЫ

до лечения через 72 часа после лечения

Симптомы ОП ОХБ ОП ОХБ ОП ОХБ

фебрильная 11 8 1 2 - -

Темпе- субфебрильная - 1 6 3 - -

ратура нормальная - . ■ 4 4 8 7

Кашель 10 9 8 б - 3

Мокрота 9 9 8 6 - -

Хрипы 10 9 7 4 - 3

Одышка 4 б 4 4 - -

Боли 5 4 2 1 - -

При контрольном рентгенологическом исследовании больных пневмонией 1 группы инфильтративных изменений в легких не было выявлено у 5 больных, у 2 были участки ограниченного пневмосклероза. У пациента билобарной пневмонией с парапневмоническим выпотом с выраженной клинической динамикой сохранялись незначительные инфильтративные изменения, которые исчезли на 15-ый день терапии. У одного пациента был выявлен инфильтративный туберкулез, в связи с чем больный был переведен в тубдиспансер. Больной выбил из исследования. У больного пневмонией с осумкованным экссудативным плевритом было выявлено абсцедировшше, и эритромицин был заменен на антибиотик другой группы. В

периферической крови до начала лечения как у больных пневмонией, так и ОХБ был выявлен лейкоцитоз (9.2 + 0.8 х 109/л) со сдвигом лейкоформулы влево, ускоренная СОЭ (17.4 + 3.1). После терапии достоверно снизилось количество лейкоцитов (6.7 + 0.3 * Ю'/л).

уменьшилась СОЭ (12.4 + 2.1 мм/час) (р< 0.01), n/я нейтрофнлов; количество с/я, эозинофилов, моноцитов, лимфоцитов достоверно не изменилось (р > 0.02). Показатели биохимического анализа крови до лечения были в пределах физиологической нормы. Достоверных изменений биохимических показателей после лечения эритромицином не выявлено.

При бактериологическом исследовании до начала применения эритромицина из мокроты больных было выделено 27 штаммов микроорганизмов, в том числе - 17 грамположительных и 10 -грамотрицательных. В 9 случаях были выявлены ассоциации Str. pneum. и Str. virid. с S. aureus, Scrr. marc., Br. catar, и др. Причем, при ОХБ преобладали грамотрицательные штаммы или ассоциации микроорганизмов. Наиболее чувствительными к эритромицину оказались золотистый стафилококк (3/3 штамма)*, зеленящий стрептококк (2/3). Br. catar., Kleb, pneum., Ser. odorif. - умеренно чувствительными, а резистентными - кишечная палочка и энтерококк. Эрадикация микроорганизмов была отмечена у 12 больных, у 3 - персистирование. Бактериологическая эффективность эритромицина составила 80.0%.

При серологическом исследовании крови у 3 больных были выявлены диагностически значимые титры антител к микоплазме.

До лечения иммунный статус больных характеризовался умеренным снижением абсолютного числа лимфоцитов (1600 + 160); снижением числа Т - лимфоцитов (730 + 80.4) за счет хелперов (450 + 65.3) и

* Примечание здесь и далее: в числителе - число чувствительных микроорганизмов, в знаменателе - общее число выделенных микроорганизмов

увеличением супрессоров (282 + 20,8). Было отмечено умеренное повышение уровня IgG (2710 + 121,7); понижение показателей фагоцитарной активности нейтрофилов. В результате лечения достоверных изменений показателей иммунного статуса выявлено не было.

Клиническая эффективность эритромицина у больных пневмонией составила 72.7%, с ОХБ - 77.S %. Эритромицин был неэффективен у 2 больных пневмонией, осложненной о сум кованным плевритом и у 2 - с ОХБ, в мокроте которых были высеяны резистентные к эритромицину штаммы Ser. odorif. и Е. coli.

Побочные действия при применении эритромицина были отмечены у 8 (40.0%) больных, причем у б в виде тошноты, невыраженной изжоги, а у 2 - при в/в введении появился кожный зуд, который прекратился после перехода на пероральный прием препарата. Побочные явления не были выражены и ни в одном случае не потребовали отмени препарата (табл. 8).

В группе больных пневмонией, получавших вильпрафен, через 72 часа после начала терапии была отмечена нормализация температуры у 10 пациентов, у 6 - снижение до субфебрильных цифр. У 4 больных уменьшилась одышка, у 12 - кашель с изменением характера выделяемой мокроты. У 12 пациентов существенно изменилась аускультативная картина в легких: уменьшилось количество и распространенность хрипов, 5 из 7 больных, при поступлении жалующихся на боли в грудной клетке, уже на 3-ие сутки болен не отмечали. К конку лечения у всех больных была нормальная температура, ни у одного больного не было клинических признаков пневмонии.

В группе больных с ОХБ, получавших вильпрафен, на 3-ие сутки была отмечена нормализация температуры у 12, у 1 - снижение до субфебрилышх цифр. У 1 больного сохранялась лихорадка, в связи с чем

вильпрафен был отменен. На 3 - не сутки у 8 больных уменьшился кашель, изменился характер выделяемой мокроты от слизисто - гнойного до слизистого, у 5 - одышка уменьшилась. У 3 больных до конца лечения сохранился небольшой кашель со скудной слизистой мокротой и с единичными сухими хрипами при аускультации, в то время как у остальных больных уже через 72 часа уменьшилось количество и распространенность хрипов, а к концу лечения хрипов не было.

Таблица 4

ДИНАМИКА КЛИНИЧЕСКИХ ПРОЯВЛЕНИЙ У БОЛЬНЫХ 2 ГРУППЫ

до лечения через 72 часа после лечения

Симптомы ОП ОХБ ОП ОХБ ОП ОХБ

(Ьебрильная 14 12 - 1 - -

Темпе- субфебрильная 2 2 6 1 - -

ратура нормальная - - 10 12 12 11

Кашель 15 14 12 8 - 5

Мокрота 11 14 12 8 - 1

Хрипы 15 13 12 10 . - 3

Одышка 6 8 4 5 - -

Боли 7 2 2 - - -

При контрольном рентгенологическом исследовании пневмония

полностью разрешилась у 11 больных, у 3 - исходом явилось развитие очагового пневмосклероза, у больного билобарной пневмонией была выявлена незначительная положительная динамика, у второго больного было отмечено формирование полости, в связи с чем в обоих случаях вильпрафен был отменен,

В периферической крови до начала лечения количество лейкоцитов составляло 9.7 + 0.5 х 109/л; п/я - 8.8 ± 0.4%; с/я - 58.7 ± 1.4%; СОЭ- 22.9 ± 2.3 мм/час. После терапии достоверно снизилось количество лейкоцитов (5.6 + 0.1-5 х 109/л), п/я (4.7 + 0.2%), уменьшилась СОЭ (15.5 ± 2.1 мм/час) (р < 0.01); количество с/я, эозинофилов, моноцитов достоверно не изменилось (р > 0.2).

При бактериологического исследования мокроты до лечения бьи выявлено 43 штамма микроорганизмов, из них 32 - грамположительны. и 11 - грамотрицательных. У 14 больных были выявлены ассоциации микроорганизмов. Пневмококки составили 34.8% всех микроорганизмов. Из 15 штаммов Str. pnetim. к препарату оказались чувствительны 13. Наиболее чувствительными оказались Str. viridans (6/8), резистентными -энтерококки, кишечная палочка и Ser. odorífera. После завершения лечения у 23 больных была отмечена эраднкация, у 4 - персистеиция возбудителя. Таким образом, бактериологическая эффективность вильпрафена составила 85.1%.

Показатели биохимического анализа крови до лечения были в пределах физиологической нормы. Достоверных изменений после лечения не было выявлено (р > 0.2).

При серологическом исследовании крови у 5 больных были выявлены высокие титры антител к микоплазме.

До лечения иммунный статус больных характеризовался дисбалансом иммунорегуляторных клеток в сторону усиления супрессии, снижением количества лимфоцитов за счет снижения количества хелперов. Было отмечено также умеренное повышение уровня IgG (1728.6 + 94.7), понижение показателей фагоцитарной активности нейтрофилов (Фи - 34%, Фч - 3.7 + 0.8). На фоне лечения вильпрафеном наблюдалось достоверное повышение числа Т-лимфоцитов, их функциональной активности, снижение уровня IgG, повышение фагоцитарной активности нейтрафилов (р < 0.01), уровни IgA и IgM достоверно не изменились (р > 0.1).

Клиническая эффективность внльпрафена составила 78.6% при ОХБ и 87.5% при пневмонии.

Побочные действия при применении вильпрафена были отмечены у 5 (16,6 %) больных: у 3 - в виде тошноты, головной боли, которые не были выражены и не потребовали отмены препарата; у 1 - аллергическая реакция в виде крапивницы, в связи с чем препарат был отменен. Вильпрафен был отменен также у больного с ОХБ с портальным циррозом печени в анамнезе в связи с выраженной тошнотой и болями в эпигастрии.

В группе, получающей ровамнцин, у 20 больных в течение 3 суток температура нормализовалась, у 6 - снизилась до субфебрилыюй. У 2 больных пневмонией с осумковашшы экссудативным плевритом, сохранялась высокая лихорадка, в связи с чем ровамнцин был отменен. Через 72 часа у 18 пациентов уменьшился кашель, изменился характер мокроты, у 7- уменьшилась одышка, у 8 - плевральные боли исчезли, у 17-умецьшилось количество влажных хрипов, а к концу лечения единичные сухие хрипы выслушивались только у 2 больных, у которых пневмония протекала на фоне ХНЗЛ.

Таблица 5

ДИНАМИКА КЛИНИЧЕСКИХ ПРОЯВЛЕНИЙ У БОЛЬНЫХ 3 ГТУППЫ

Симптомы до лечения через 72 часа после лечения

Температура фебрильнля 23 2 -

сутаЬебрильпая - 6 -

нормальная - 20 23

Кашель 2Я 18 -

Мокрота 21 17 -

Одышка 8 7 -

Хрипы 26 17 -

Боля 11 3 -

Рентгенологически пневмония полностью разрешилась у 20 больных, у 3 - развитие очагового пневмосклероза. У 2 больных крупозной пневмонией на фоне терапии отметилось клиническое улучшение, однако, незначительная положительная динамика при контрольном

рентгенологическом исследовании заставила сменить антибиотик.

В результате бактериологического исследования мокроты было выявлено 36 штаммов, га них 23 - грамположительных и 13 -грамотринательных. Наиболее часто были выделены Str. pneum., Str. virid., Br. catar., S. aureus и другие. В 10 случаях были выявлены ассоциации микроорганизмов. К ровамицину наиболее чувствительными оказались пневмококки (10/10) и зеленящий стрептококк (3/5). Все. штаммы Е. coli, Ser. marc, и Ser. odorif. оказались резистентными к ровамицину. После лечения эрадикация возбудителя была отмечена у 20 бальных, персистеншм - у 3. Таким образом, общая бактериологическая эффективность ровамицина составила 86.9 %.

В периферической крови до начала лечения был выраженный лейкоцитоз (11.6 ± 0.4 х 109/л) с п/я сдвигом (9.9 ± 1.5%); СОЭ - 25.5 ± 3.3 мм/час. После завершения терапии достоверно снизилось количество лейкоцитов 5.9 + 0.3 х 109/л, п/я - 4.7 + 0.4%; количество с/я, эозинофилов, моноцитов достоверно не изменилось, достоверно уменьшилась СОЭ - 16.5 + 1.9 мм/час. Биохимические показатели до лечения были в пределах физиологической нормы. У больных, страдающих алкоголизмом, были выявлены повышенные показатели печеночных ферментов. Достоверных изменений биохимических показателей после лечения ровамицином не было выявлено, в то время как у больных алкоголизмом было отмечено снижение уровней ЩФ, билирубина, ACT и AJIT.

У 6 больных при серологическом исследовании крови были выявлены диагностически значимые титры антител к микоплазме.

Иммунологический статус больных до лечения характеризовался снижением абсолютных и относительных чисел Т-лимфоцитов за счет всех

субпопуляций, дисбалансом иммунорегуляторных клеток в сторону усиления супрессии. 1дА, М в в были в пределах нормы; фагоцитарная активность нейтрофилов снижена (Фч - 3.7 + 0.1; Фи - 38%). При повторном иммунологическом анализе достоверно повысилось абсолютное (730 ± 80.2) и относительное (54.3 + 1.6%) число Т-лнмфоцитос, снизилась супрессивная активность. Показатели активности фагоцитарной системы достоверно повысились (Фч - 7.8 +• 1.4; Фи - 54 %).

Росамицин оказался эффективным у 23 (82.1%) больных. Наилучшие результаты были получены при лечении пневмоний легкого течения, его эффективность при тяжелых пневмониях составила 66.7%.

Побочные действия при применении ровамицина были отмечены у 8 (28,6 %) больных, в том числе у 6 при в/в введении. Эти явления исчезли при замедлении скорости введения препарата. Только у 1 больной в ответ на инфузшо ровамицина появилась выраженная тошнота и рвота, и препарат был отменен (табл. 8).

Таким образом, под влиянием всех 3 препаратов уже через 72 часа у большинства больных была отмечена положительная клиническая динамика, выражающаяся в нормализации или снижении температуры, уменьшении субъективных и объективных признаков воспаления, о полным их исчезновением к концу терапии.

У большинства больных пневмонией во - всех ■ группах при контрольном рентгенологическом исследования отмечалось исчезновение или улучшение рентгенологических признаков воспаления, более выраженная в группе ровамицина.

В периферической крови до начала лечения отмечался лейкоцитоз с палочкоядерным сдвигом, ускорение СОЭ. После лечения во всех группах достоверно снизилось количество лейкоцитов, п/я нейтрофилов,

уменьшилась СОЭ. Достоверных изменений биохимических показателей выявлено не было.

Бактериологическое исследование мокроты показало, что в этиологической структуре внебольничных пневмоний преобладают грамположительные кокки, а среди них - пневмококк. Среди других грамположительньгх кокков чаще встречались зеленящий стрептококк и золотистый стафилококк. Спектр грамотрицагельных микроорганизмов был представлен клебснелами, бронхомеллой, гемофильной палочкой и другими. При ОХБ, а также у больных пожилого возраста и с сопутствующей патологией преобладали грамотрицательные палочки. В 31.1% случаев были выявлены ассоциации микроорганизмов, в основном пневмококка и зеленящего стрептококка • с грамотрицательными микроорганизмами. Бактериологическая эффективность исследуемых макролидов была достаточно высокой (85.7%, 83.3%, 86.9% соотв.).

Чувствительность возбудителей к исследуемым макролидам представлена в табл. 6.

таблица 6

ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТЬ ВОЗБУДИТЕЛЕЙ К МАКРОЛИДАМ

Чувствительность Эритромицин Вильпрафен PoBaMumiH

Чувствительные Sir. pneum. (5/8) Str. virid. (2/3) S. aureus (3/3) Str. pneum. (13/15) Str. virid. (6/8) S. aureus (2/4) Sir. pneum. (8/10) Str. virid. (3/5)

Умеренно чувствительные Br. catarrhalis (2/2) Kleb, pneum. (2/2) Ser. odorífera (1/2) H. influenzae (1/2) S. epidermalis (4/5) Kleb. pneum.(l/l) H. influenzae (1/1) Str. pneum. (2/10) H. influenzae (1/3) S. epidermalis (2/3) Br. catarrhalis (2/3)

Резистентные E. coli (0/1) S. epidermalis (0/2) Enterococcus (0/10) Ser. marc. (0/1) Str. pneum. (3/8) H. influenzae (1/2) Str. pneum. (2/15) Br. catarrhalis (0/3) Ser. odorifera (0/2) E. coli (0/2) H. influenzae (2/3) Ser. odorifera (0/1) E. coli (0/1) Ser, marc. (0/1)

У 14 больных (17.89%) больных серологически были выявлены

признаки микоплазменной инфекции. Существенно, что при этом

серологически подтвержденная микоплазменная инфекция соседствовала с выделением из мокроты больных пневмонией "банальных" возбудителей.

При исследовании иммунного статуса больных было выявлено, что характер изменений иммунной системы имеет одинаковую направленность у больных острой пневмонией и обострением хронического бронхита, но их степень более выражена при пневмонии тяжелого течения. Иммунный статус больных характеризовался снижением числа лимфоцитов, дисбалансом иммунорегуляторных клеток в сторону усиления супрессии, понижением фагоцитарной активности нейтрофилов. Снижение активности воспалительного процесса и интоксикации под влиянием вильпрафена и ровамицина сочеталось с нормализацией соотношения супрессоров и хелперов. При лечении эритромицином соотношение хелперы/супрессоры не менялось. Во второй и третьей группах достоверно повысились показатели активности фагоцитарной системы. Однако надо отметить, что эффективное лечение способствовало улучшению показателей иммунной реактивности, но не всегда приводило к их полной нормализации, особенно при пневмонии тяжелого течения. Эр1ггромицин

не обладал иммуномодулирующим действием.

Таблица 7

_ДИНАМИКА ИММУНОЛОГИЧЕСКИХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ_

Показатели 1 группа 2 группа 3 группа

до после до после до после

Лимф. 1604+160 1700+110 980+29.1 1322+12* 1304+110 1500+141

Т-л. 732+80.4 723+84.2 480+10.4 650+28.2* 620+30.1 730+Г0.2*

Тх 450+65.3 476+67.4 340+15.3 523+67.4* 470+60.3 550+67.4*

Тс 282+20.8 247+71.5 160+3.8 127+11.5* 190+20.8 160+31.5*

В-л. 320+31.4 269+72.0 220+31.4 264+72* 260+71.4 182+13.0*

18 А 156.7+6.9 159.6+8.7 142.7+6.9 148.6+8.7 156.7+6.9 159.6+8.7

1йМ ¡23.3+2.9 124.2+2.8 131.3+2.9 124.2+2.8 123.3+2.9 124 2+2.8

1*0 2710+122 2482+149 1728+94 1347+170* 1481+85 1482+149*

Фи 35% 38% 34% 42% 38% 54%

Фч 3.8+0.4 4.1+0.2 3.7+0.8 5.1+1.2* 3.7+0.4 7.8+0.2*

Примечание: *) р<0.01

Таким образом, оказалось, что при лечении пневмонии эритромицин был эффективен в 72.7% случаев, вильпрафен - в 87.5%, ровамицин -82.1%. При лечении ОХБ эффективность эритромицина и вильпрафена достоверно не отличались друг от друга и составили соответственно 77.8% и 78.6%. Однако продолжительность лечения была самой большой в группе эритромицина и составила 14, 4 + 1,3 дней, тогда как при лечении вильпрафеном - 9,7 + 0,6 дней, а ровамицином - 11,9 + 0,6 дней. Уменьшение продолжительности лечения имеет важное значение, в том числе и в плане снижения стоимости лечения.

Среди побочных действий исследуемых макролидов преобладали диспепсические явления, реже - аллергические кожные реакции. Побочные явления встречались чаще при применении эритромицина, чем вильпрафена или ровамицина (табл.8)

Таблица 8

ПОБОЧНЫЕ ЯВЛЕНИЯ

Побочные действия Количество больных Отмена препарата

эритромицин вильпрафен рова -мицин эриро-мицин вильпрафен ровамицин

Тошнота, боли 6 (30.0%) 4(13.3%) 5 (17.8%) - 1 (3.3%) -

Рвота - - 1 (3.6%) - - 1 (3.6%)

Жжение языка - - 2 (7.2%) - - -

Аллергия 2(10.0%) 1 (3.3%) - - 1 (3.3%) -

Головные боли - 1 (3.3%) - - - -

ВСЕГО: 8 (40.0%) б (19.9%) 8 (28.6%) - 2 (6.6%) 1 (3.6%)

Таким образом, анализируя собственный материал и литературные сведения можно согласиться с тем положением, что современные макролиды рассматриваются как препараты выбора для лечения неосложненных внебольничных пневмоний и обострения хронического бронхита.

ВЫВОДЫ

1. Антибиотики группы макролидов эритромицин, вильпрафен и ровамицин обладают высокой клинической эффективностью при лечении

внеболышчных пневмоний и ОХБ (эритромицин - 72.7% и 77.8%; вильпрафен -87.5 % и 78.6% соответственно; ровамицин - 82.1%).

2. Исследуемые макролиды обладают высокой активностью в отношении грамположительных кокков, атипичных микроорганизмов и некоторых грамотрицательных палочек. К ним резистентны Е. coli, Enterococcus. По спектру активности эритромицин, вильпрафен и ровамицин достоверно не отличаются друг от друга.

3. Эритромицин, вильпрафен и ровамицин обладают высокой бактериологической активностью, вызывая эрадикацшо возбудителей в 85.7%, 83.3% и 86.9% случаях соответственно.

4.Используемые макролиды в одинаковой степени эффективны при пневмониях, вызванных ассоциацией микоплазмы и бактериального патогенов.

5. Применение вильпрафена и ровамицина. у пациентов с исходными нарушениями иммунитета ведет к улучшению показателей иммунного статуса, повышению количества хелперов, фагоцитарной активности нейтрофилов. Эритромицин на показателя иммунитета не влияет.

6. Среди побочных действий исследуемых макролндов преобладали диспепсические явления, реже - аллергические кожные реакции. Побочные явления встречались чаще при применении эритромицина (40.0%), чем вильпрафена (19.9%) и ровамицина (28.6%).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Достоинством ровамицина и эритромицина является наличие парентеральной формы для внутривенного введения, что позволяет использовать их при тяжелых пневмониях.

2. Наличие таблетировашшх форм препаратов удобно для применения, в том числе в амбулаторных условиях. Трехразовый прием

вильпрафена и ровамнцина является более удобным, чем 4-х разовый прием эритромицина.

3. Рекомендуется применять:

а) при пневмониях легкой и средней степени тяжести и ОХБ:

-Эритромицин по 0,5 г 4 раза в день за 1 час до еды.

- Вильпрафен по 0,5 г 3 раза в день.

- Ровамицин по 3 млн МЕ 3 раза в день.

б) при пневмониях тяжелого течения и при осложненных пнезмониях:

- Ровамицин по 3 млн МЕ 3 раза в день в/в капельно 3 -5 дней с последующим приемом внутрь по 3 млн МЕ 3 раза в день .

- Эритромицин по 0,2 г 3 раза в день в/в струйно 3-5 дней с последующим приемом препарата внутрь по 0,5 г 4 раза в день. СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.

1. Клиническая эффективность ровамицина при пневмонии у пациентов преклонного возраста// Сб. Ашуальные проблемы в геронтологии/ Тезисы докладов конференции.-М. - 1996. - с. 13 -14. Соавт: Верткин А.Л.

2. Применение макролидов при лечении острой пневмонии и обострения хронического бронхита//Сб. Достижения медицинской науки -в практику/Тезисы докладов конференции- М. -1997. с. 8 -9. Соавт: Прохорович Е.А.

3. Сравнительная эффективность антибиотиков группы макролидов у больных с бронхолегочной инфекцией // Сб. тезисов Международной конференции Современные антибиотики: проблемы, перспективы, безопасность - С.-П. 1996. - с.42. Соавт: Верткин А.Л., Прохорович Е.А., Андрейцева Э.В.

4.Применение ровамицина в лечении пневмонии // Сб. тезисов докладов III Российского национального конгресса "Человек и лекарство"/ М. - 1996. - с. 63. Соавтр: Верткин А.Л., Прохорович Е.А., Савченко З.И.

5.Лечение ровамицииом больных пневмонией с бронхообструктивным синдромом // Сб. тезисов XVIII итоговой конференции молодых ученых./М. - 1996. - с. 4 -5.

6.Эффективность нового макролида ровамицина при лечении больных пневмонией // Нижегородский медицинский журнал- 1996. - №4. с. 95 -97. Соавт: Прохорович Е.А., Верткин А.Л.

7. Вильпрафен при лечении обострения хронического бронхита у больных пожилого возраста. // Сб. тезисов XIX итоговой конференции молодых ученых, посвященных 75 - летаю ММСИ/ М. - 1997. - с.З.

8. Эффективность макролидного антибиотика ровамицина при лечении острой пневмонии // Терапевтический архив - 1997. -Том 69, №1 с. 60-61. Соавт: Прохорович Е.А., Верткин А.Л.