Автореферат и диссертация по медицине (14.00.11) на тему:Хламидийная и микоплазменная (M. genitalium) инфекция урогенитального тракта у девочек до 12 лет и лечение ее джозамицином



□□3058725

На правах рукописи

ХРАМОВА Татьяна Геннадьевна

ХЛАМИДИЙНАЯ И МИКОПЛАЗМЕННАЯ (М. genitalium) ИНФЕКЦИЯ УРОГЕНИТАЛЬНОГО ТРАКТА У ДЕВОЧЕК ДО 12 ЛЕТ И ЛЕЧЕНИЕ ЕЕ ДЖОЗАМИЦИНОМ

14 00 11 - кожные и венерические болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Екатеринбург — 2007

003058725

Работа выполнена на кафедре дерматовенерологии факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Иркутский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Малова Ирина Олеговна

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Глазкова Лариса Константиновна

доктор медицинских наук, профессор Юцковский Александр Дми грневнч

Ведущая организация-

Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Омская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Защита диссертации состоится «'a \ 1 ' 2007 г в ^ часов на

заседании совета по защите кандидатских диссертаций К 208 102 01 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Уральская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» в зале ученого совета по адресу 620028, Екатеринбург, ул Репина, 3

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке при ГОУ ВПО УГМА Рос-здрава по адресу 620028, Екатеринбург, ул Ключевская, 17

Автореферат разослан «_»_2007 г

Ученый секретарь совета по защите кандидатских диссертаций

доктор медицинских наук, профессор Насыбуллина Г.М.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Несмотря на наметившуюся в последние годы тенденцию к снижению показателей заболеваемости инфекциями, передаваемыми половым путем, до настоящего времени заболеваемость урогенитальными инфекциями среди подростков и детей, не живущих половой жизнью, остается на достаточно высоком уровне (Гуркин Ю А , 1998, 1999, Евсюкова И И с соавт, 2001, Ки-сина В И , 2001, Глазкова Л К с соавт, 2002, Малова И О , 2000, 2002, Уварова ЕВ с соавт, 2006) Это диктует необходимость изучения комплекса вопросов, связанных с уточнением этиологических и патогенетических факторов, их роли в развитии воспалительного процесса в урогенитальном тракте, разработкой оптимальных методов лабораторного обследования, адекватного лечения и профилактики этих инфекций у детей

В настоящее время наиболее изученными инфекциями урогенитального тракта у детей являются гонорейная, трихомонадная и хламидийная При обследовании детей на наличие инфекций мочеполового тракта наряду с возбудителями указанных заболеваний не редко выявляются генитальные мико-плазмы — Mycoplasma hominis, Ureaplasma urealyticum Частота встречаемости этих микроорганизмов варьирует от 8,3 до 30,4% - для Ur urealyticum и от 2,9 до 22% - для М hominis (Щербо С Н с соавт, 1998, Баранов А Н , 1998, Сергиенко М Ю с соавт, 1998, Павловская О В , 1999, Зубакова О В , 2001, Малова И О , 2001, Уварова Е В , 2002, Рахматулина MP, 2004, Немчен-ко О И с соавт, 2005) Данные о выделении Mycoplasma genitalium из урогенитального тракта детей пока немногочисленны (Малова И О с соавт, 2004) Если в последние годы течение, клинические проявления хламидийной моноинфекции мочеполового тракта у детей довольно подробно изучены, то аналогичные аспекты микоплазменной (М genitalium), а также смешанной хламидийно-микоплазменной (М genitalium) инфекции в литературе практически не освещены

Изучение этиопатогенетических факторов урогенитальных инфекций в последнее десятилетие показало значительное снижение функциональной активности нейтрофилов периферической крови (Глазкова Л К с соавт, 1998, Бугрова О Г с соавт, 1999, Базарный В В с соавт, 2002) В связи с этим в терапевтический комплекс при хламидийной инфекции включаются препараты, повышающие активность фагоцитов Некоторые макролиды, применяющиеся для лечения хламидийной инфекции у детей (например, рокситромицин, кларитромицин), обладают способностью повышать фагоцитарную активность нейтрофилов периферической крови, что исключает необходимость применения иммуномодулирую-щих препаратов (Самсыгина ГА с соавт, 1998, Попкова А М ссоавт,2000)

О высокой чувствительности как С trachomatis, так и М genitalium к макролидному антибиотику джозамицину говорят данные литературы (Renaudin Н et al, 1992, Bebear CM et al, 2000, Donatx M et al, 2002, Ken В

et al, 2005) и ряд научных работ, посвященных лечению хламидийной инфекции у беременных и пациентов среднего и молодого возраста (Савичева А М , 1999, Васильев ММ с соавт, 2000,2005, Тищенко А Л с соавт, 2001, Мало-ва И О с соавт, 2001, Кулинич С И с соавт, 2002) В связи с выявлением смешанной хламидийно-микоплазменной (М gemtalium) инфекции урогени-тального тракта у детей необходимо изучить этиологическую и терапевтическую эффективность джозамицина, его переносимость и определить целесообразность назначения параллельно с ним препаратов, повышающих функциональную активность нейтрофилов периферической крови

Факт выявления М gemtalium у детей с хламидийной инфекцией урогени-тального тракта не может оставаться без внимания как клиницистов, так и микробиологов Возможные осложнения хламидийно-микоплазменной (М gemtalium) инфекции могут обусловить в будущем проблемы, связанные с нарушением репродуктивной функции Все это позволяет признать актуальность данной темы, представляющей значительный научный интерес и практическую значимость

Цель исследования

Установить роль микоплазменной (М. gemtalium) и хламидийно-микоплазменной (М. genitalium) инфекции в развитии воспалительных заболеваний урогенитального тракта у девочек до 12 лет и на основании изучения показателей неспецифической защиты организма разработать оптимальный алгоритм лечения этой инфекции в детском возрасте.

Задачи исследования:

1 Изучить в сравнительном аспекте характер течения и клинические проявления воспалительного процесса в урогенитальном тракте, вызванного хламидийной, микоплазменной (М gemtalium) и смешанной хламидийно-микоплазменной (М gemtalium) инфекцией у девочек до 12 лет

2 Изучить динамику показателей функциональной активности нейтрофилов периферической крови при хламидийной, микоплазменной (М gemtalium) и смешанной хламидийно-микоплазменной (М gemtalium) инфекции в процессе лечения детей джозамицином

3 Оценить клиническую эффективность и безопасность применения джозамицина у детей при хламидийной, микоплазменной (М gemtalium) и смешанной хламидийно-микоплазменной (М gemtalium) инфекции урогенитального тракта

4 Разработать рациональный подход к лечению хламидийной, микоплазменной (А/ gemtalium) и смешанной хламидийно-микоплазменной (М gemtalium) инфекции урогенитального тракта у девочек до 12 лет на основании результатов исследований патогенетических факторов заболевания

Научная новизна работы

Установлено влияние Mycoplasma gemtalium на организм ребенка в реализации воспалительных процессов в урогенитальном тракте

Впервые изучен характер течения микоплазменной (М genitalmm) и смешанной хламидийно-микоплазменной (А/ genitalium) инфекции урогениталь-ного тракта у девочек

Установлены особенности патогенетических механизмов развития инфекционного процесса в урогенитальном тракте у детей на уровне показателей фагоцитарной и метаболической активности нейтрофилов периферической крови

Получены новые данные о влиянии джозамицина на состояние функциональной активности нейтрофилов периферической крови у детей, на основании чего предложен рациональный подход к назначению лечения детям с хламидийной, микоплазменной (М genitalium) и смешанной хламидийно-микоплазменной (М genitalium) инфекцией

Практическая значимость

Результаты проведенных исследований позволили установить роль микоплазменной (М genitalium) и смешанной хламидийно-микоплазменной (М genitalium) инфекции в развитии воспалительных заболеваний урогени-тального тракта у девочек Даны рекомендации, которые должны явиться основанием для проведения углубленной лабораторной диагностики в педиатрической практике Результаты анализа микробиологической и терапевтической эффективности, переносимости и влияния на функциональную активность нейтрофилов периферической крови джозамицина, полученные в настоящем исследовании, позволяют рационально построить тактику ведения детей, страдающих хламидийной, микоплазменной (М genitalium) и смешанной хламидийно-микоплазменной (М genitalium) инфекцией урогенитального тракта

Основные положения, выносимые на защиту:

1 Mycoplasma genitalium способна вызывать воспалительный процесс в урогенитальном тракте девочек, что диктует необходимость обследования детей с заболеваниями урогенитального тракта на наличие этого микроорганизма

2 При хламидийной, микоплазменной (М genitalium) и смешанной инфекции урогенитального тракта у детей до 12 лет достоверно снижены показатели неспецифической защиты организма фагоцитарная и метаболическая активность нейтрофилов периферической крови, имеющие важное патогенетическое значение

3 Джозамицин является высокоэффективным препаратом для этиотроп-ного лечения детей с хламидийной, микоплазменной (М genitalium) и смешанной хламидийно-микоплазменной (М genitalium) инфекцией, позволяющим достичь элиминации С trachomatis у 98,1%, М genitalium - у 92,6% пациентов

4 Положительное влияние джозамицина на показатели функциональной активности нейтрофилов периферической крови дает возможность назначать этот препарат в виде «монотерапии», не прибегая к комбинации его с препаратами, повышающими показатели неспецифической защиты

Внедрение результатов исследования в практику

Результаты настоящего исследования внедрены в практическую деятельность республиканского кожно-венерологического диспансера г Улан-Удэ, областного кожно-венерологического диспансера г Кургана, областного кож-но-венерологического диспансера г Кемерово Материалы работы используются в лекционном курсе и на практических занятиях со студентами педиатрического, лечебного, медико-профилактического факультетов, с клиническими ординаторами на кафедре дерматовенерологии ГОУ ВПО «Ижевская государственная медицинская академия» Росздрава

По результатам исследований, представленными в настоящей работе, издано учебное пособие «Заболевания мочеполового тракта, ассоциированные с урогенитальными микоплазмами» (Иркутск, 2005)

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на заседаниях Иркутского областного научного медицинского общества дерматовенерологов (2004,2005, 2006 г), на региональной научно-практической конференции дерматовенерологов Восточно-Сибирской железной дороги (Иркутск, 2003), на межрегиональной научно-практической конференции молодых ученых Сибири «Актуальные проблемы клинической и экспериментальной медицины» (Иркутск, 2003), на I Сибирском конгрессе акушеров-гинекологов и дерматовенерологов «Актуальные вопросы акушерства-гинекологии и дерматовенерологии» (Новосибирск, 2006), на краевой научно-практической конференции дерматовенерологов и акушеров-гинекологов Красноярского края (Красноярск, 2006), на городской научно-практической конференции дерматовенерологов и акушеров-гинекологов (Владивосток, 2006), на городской научно-практической конференции акушеров-гинекологов, дерматовенерологов и педиатров (Братск, 2006), на VI всероссийской научно-практической конференции «Социально значимые заболевания в дерматовенерологии Диагностика, терапия, профилактика» (Москва, 2006)

Публикации

По теме диссертации опубликовано 12 научных работ, из них - 2 в журналах, рецензируемых ВАК РФ

Объем и структура диссертации

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 5 глав собственных исследований, заключения, выводов, списка литературы Работа изложена на 127 страницах машинописного текста, в том числе 103 страницах авторского текста и 24 страницах списка литературы, включающего 135 источника на русском и 64 - на иностранных языках Работа содержит 20 таблиц и 10 рисунков

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

Исследования проводились на базе Центра урогенитальных инфекций университетских клиник Иркутского государственного медицинского университета За период 2000-2006 г г обследовано 1436 девочек до 12 лет с воспалительными заболеваниями урогенитального тракта М genitahum была выявлена всего у 43 (3,0%) пациенток, С trachomatis - всего у 52 (3,6%), сочетание С trachomatis и М genitalium установлено у 51 (3,5%) девочки

Под нашим наблюдением находилось 146 девочек с установленными у них хламидийной и микоплазменной инфекцией урогенитального тракта Они были разделены на три группы

I группа состояла из 52 (35,6%) девочек с урогенитальным хламидиозом, II группу составили 43 (29,5%) девочки с микоплазменной (М genitalium) инфекцией урогенитального тракта, III группу - 51 (34,9%) девочка со смешанной хла-мидийно-микоплазменной {М genitalium) инфекцией урогенитального тракта

52 девочки были в возрасте от 6 месяцев до 3 лет (включительно), 77 -от 4 до 9 лет, 17 - от 10 до 12 лет Все пациентки не были дефлорированы, не менструировали и не имели половых контактов Клинические методы обследования

Клиническое обследование каждого ребенка включало сбор анамнеза с обязательным акушерско-гинекологическим анамнезом матери и семейным анамнезом, изучение амбулаторной карты из детской поликлиники, общего осмотра, осмотра гениталий и ректально-абдоминального исследования. Лабораторные методы

Комплексное обследование проводилось всем пациенткам при первичном обращении и после окончания лечения Обязательным являлся забор клинического материала из 3 локусов у детей (уретры, влагалища и прямой кишки) Материалом для исследования являлись выделения и эпителий влагалища, центрифугат утренней свежевыпущенной мочи Для забора клинического материала из влагалища использовали стерильные универсальные полипропиленовые зонды accelon multi фирмы Medscand АВ, Швеция Лабораторную диагностику урогенитальных инфекций проводили согласно Методическим указаниям по диагностике, лечению и профилактике заболеваний, передаваемых половым путем (Москва, 2001 г) и Протоколам ведения больных с уро-генитальными инфекциями (Москва, 2003 г)

Метод световой микроскопии использовали в различных вариантах исследование нативного препарата (для идентификации Т vaginalis) и окрашенного метиленовым синим, поГраму (для выявления// gonorrhoeae, Т vaginalis, дрожжеподобных грибов и анаэробных микроорганизмов) и Романовскому-Гимзе (для обнаружения Т vaginalis) При проведении световой микроскопии подсчитывали количество сегментоядерных лейкоцитов в поле зрения Результаты исследования сравнивали с нормативными показателями, определенны-

ми для разных возрастных периодов (Коршунов М JI, 1990, Кулаков В И с соавт, 2000)

Методом прямой иммунофпуоресценции (ПИФ) проводили диагностику хламидиоза Для исследования использовали реактивы «Хламисет» («Орион», Финляндия) и «ХлаМоноСкрин» («Ниармедик», Россия)

Полгшеразную цепную реакцию (ПЦР) использовали параллельно с методом прямой иммунофлуоресценции для установления диагноза хламидиоза и для выявления М genitahum Материалом для выявления ДНК С trachomatis и М gemtalium служили эпителиальные клетки слизистой влагалища и цент-рифугат первой порции свежевыпущенной мочи Для проведения исследования методом ПЦР применяли амплификатор Perkin Elmer (USA) и диагностические наборы ООО «Литех» для идентификации С trachomatis и АмллиСенс-I00-R (ФГУН ЦНИИЭ Роспотребнадзора) для идентификации М genitahum Культуралъный метод Для выявления ./V gonorrhoeae у детей использовали питательную среду для выделения гонококков (Предприятие по производству бактериальных препаратов Санкт-Петербургского НИИ вакцин и сывороток) Для выявления Т vaginalis использовали среду «Биорад» Для идентификации и дифференциации Ureaplasma urealyticum, Mycoplasma hominis использовали культуральный метод с количественной оценкой при помощи тест-системы «Mycoplasma DUO» (Sanofi Diagnostic Pasteur)

Исследование микрофлоры влагалища проводили в соответствии с приказом МЗ СССР№ 535 от 22 04 85 «Об унификации микробиологических (бактериологических) методов исследования, применяемых в клинико-диагностических лабораториях лечебно-профилактических учреждений»

Исследование функциональной активности нейтрофилов проводили с помощью теста незавершенного фагоцитоза по отношению к односуточной культуре инактивированного Staphylococcus aureus штамма 209 (Raynor R Н , 1981) Поглотительная способность фагоцитов оценивалась по следующим показателям процент фагоцитоза - процентное количество лейкоцитов, вступивших в фагоцитоз, от общего числа, рассчитывали на 100 клеток, фагоцитарное число - среднее число бактерий, находящихся внутриклеточно, рассчитывалось как частное от деления общего числа поглощенных бактерий на число лейкоцитов, вступивших в фагоцитоз, фагоцитарный индекс - среднее число микробов, поглощенных одним активным нейтрофилом

Исследование метаболической активности нейтрофилов оценивали в реакции хемилюминесценции в спонтанном и индуцированном вариантах с помощью хемилюминометра «Вю-Orbit» (Pnbiri-Oy) В качестве контроля использовали нормы, выведенные внутри лаборатории Индекс стимуляции рассчитывали как частное от деления показателей индуцированной и спонтанной хемилюминесценции

Инструментальные методы исследования

Метод ультразвукового исследования (УЗИ) органов малого таза у детей УЗИ гениталий и мочевыделительной системы проводилось в обязатель-

ном порядке каждой девочке с установленным диагнозом урогенитальной инфекции

Методы терапии

Лечение по поводу урогенитальной инфекции получали 146 девочек Для каждого ребенка курс лечения назначался в соответствии с этиологическими факторами заболевания, клиническими проявлениями, уровнем поражения урогенитального тракта, вариантом течения воспалительного процесса, наличием сопутствующей патологии

Для лечения хламидийной, микоплазменной (M gemtaliiim) и смешанной инфекции урогенитального тракта использовали джозамицин («Вильпра-фен», Yamanouchi, Нидерланды) в виде суспензии или в таблетированной форме Суточная доза антибиотика для каждого ребенка назначалась из расчета 50 мг/кг веса, разделенная на 3 приема Курс лечения джозамицином при свежем и хроническом течении воспалительного процесса нижнего отдела урогенитального тракта (вульвовагинит, уретрит) составил 10 дней При свежем вульвовагините и уретрите, на фоне воспалительных заболеваний органов малого таза (сальпингит, аднексит, пиелонефрит), а также при хроническом течении вульвовагинита с восходящей инфекцией урогенитального тракта и наличием экстраурогенитальных очагов инфекции (фарингит, конъюнктивит, энтероколит, проктит, пневмония, бронхит и другие) - 14 дней

Согласно рекомендациям ВОЗ, Европейским стандартам диагностики и лечения ИППП (2004 г), джозамицин введен в стандарт лечения беременных женщин с урогенитальным хламидиозом в режиме - 750 мг 2 раза в день в течение 7 дней Согласно Руководству для практикующих врачей «Рациональная фармакотерапия в акушерстве и гинекологии» под редакцией В И Кулакова и В H Серова (2005) джозамицин рекомендован беременным женщинам с урогенитальным хламидиозом по 500 мг 3 раза в день в течение 7-10 дней Подобных рекомендаций по ведению пациентов, в том числе и детей, с микоплазменной (M genitalium) инфекцией урогенитального тракта пока не существует

Методы статистической обработки полученных результатов

Данные, полученные в результате исследования, были подвергнуты статистической обработке с помощью статистической программы Primer of Biostatistic Version 4 03 Различия считались достоверными при Р < 0,05, как принято в медицинских и биологических исследованиях Различия исследуемых показателей до и после лечения оценивались с использованием критериев Уилкоксона, Манна-Уитни и хи-квадрат (х2 )

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Течение и клинические проявления хламидийной и микоплазменной

(M. gemtahum) инфекции урогенитального тракта у девочек

Хламидийная инфекция была выявлена у 52 (35,6%) из 146 девочек

Острое течение воспалительного процесса в урогенитальном тракте наблюдалось у 2 (3,9%) пациенток, хроническое - у 50 (96,2%) у 26 (52,0%) - с чередованием клинических ремиссий и обострений, у 24 (48,0%) - течение заболевания было вялое, малосимптомное

Практически все дети были осмотрены и обследованы в период обострения заболевания 20 (40,0%) детей предъявляли жалобы на дискомфорт при мочеиспускании, 14 (28,0%) - на зуд, 9 (18,0%) - на жжение в области вульвы, 7 (14,0%) — на болезненное мочеиспускание

При остром течении хламидийной инфекции урогенитального тракта антигены и ДНК С trachomatis были выявлены только из влагалища, при хроническом -антигены и ДНК С trachomatis выявлялись только из влагалища у 26 (52,0%) детей, только из мочи -у 9 (18,0%), одновременно из влагалища и мочи -у 15 (30,0%) Из клинических проявлений со стороны урогенитального тракта наиболее характерным являлись вульвовагинит (у 86,5%) и уретрит (у 26,9%) Со стороны наружных половых органов характерным было сочетание воспаления гименального кольца, внутренней поверхности малых половых губ, слизистой задней стенки влагалища, губок уретры У девочек с хроническим рецидивирующим течением вульвовагинита преобладала яркая гиперемия наружных половых органов (у 80,8%), для хронического торпидного течения вульвовагинита была характерна застойная гиперемия (у 70,8%)

Выделения из половых путей чаще были скудными или умеренными, носили слизистый характер у 69,2% больных

При исследовании сопутствующей условно-патогенной микрофлоры влагалища у девочек с острым воспалительным процессом в урогенитальном тракте были выявлены Staph epidermidis, Staph epidermidis и Ent faecalis в титре I04 КОЕ/мл У 12 (46,2%) из 26 девочек с хроническим рецидивирующим течением воспалительного процесса в урогенитальном тракте в период обострения выявлялись Staph aureus, Staph epidermidis, Staph haemolyticus, Strept viridans, Enter durans. Enter faucium в титрах 105—107 КОЕ/мл У девочек с хроническим торпидным течением и в период клинической ремиссии рецидивирующего процесса, условно-патогенная микрофлора была представлена преимущественно грамположительными кокками в низких титрах

По нашему мнению, выраженные клинические симптомы воспаления при вульвовагините были связаны с условно-патогенной микрофлорой в высокой концентрации

Хламидиоз нижнего отдела урогенитального тракта сопровождался воспалительным процессом в верхних отделах урогенитального тракта у 13,5% девочек - хроническим пиелонефритом, у 11,5% - хроническим сальпингитом (у девочек 10-12 лет), у 1 ребенка развился пельвиоперитонит Следует подчеркнуть, что хронические воспалительные заболевания органов малого таза чаще встречались при хроническом рецидивирующем течении (у 19,2%), а хронический пиелонефрит — при торпидном течении хламидийной инфекции урогенитального тракта (у 29,2%)

Ми ко плазменная (М genitalium) инфекция урогенитального тракта выявлена у 43 (29,5%) из 146 девочек

Острый вульвовагинит был выявлен у одной пациентки (2,3%), хронический - у 42 (97,7%), при этом у 30 (71,4%) из них вульвовагинит протекал изначально вяло и малосимптомно, а у 12 (28,6%) - с чередованием клинических ремиссий и обострений

У 21 (48,8%) из 43 девочек ДНК М genitalium выявлялась только из влагалища, у 15 (34,9%) - одновременно из влагалища и мочи, у 7 (16,3%) -только из мочи

У 38 (88,4%) девочек при исследовании сопутствующей условно-патогенной микрофлоры в урогенитальном тракте выявлялась в основном грам-положительная кокковая флора в титрах < 103 КОЕ/мл и только у 5 (11,6%) определялась в высоком титре (> 104 КОЕ/мл)

Субъективные симптомы были скудными и ограничивались выделениями из половых путей (у 88,4%), зудом вульвы (у 51,2%), болезненным мочеиспусканием (у 25,6%)

Основными клиническими проявлениями со стороны урогенитального тракта были вульвовагинит (у 88,4% детей) и уретрит (у 20,9%) Выделения из половых путей чаще были умеренными (у 53,5%), слизисто-гнойными или гнойными (у 53,4%), при этом титр условно-патогенной микрофлоры не превышал < 103 КОЕ/мл, это дает основание предполагать, что «гнойный» компонент выделений связан с влиянием М genitalium

У 12 (28,6%) из 42 пациенток с воспалительными симптомами нижнего отдела урогенитального тракта встречался хронический пиелонефрит Чаще (у 41,7% больных) он встречался при хроническом рецидивирующем течении, реже (у 23,3%) - при торпидном У 7 из 12 девочек ДНК М genitalium выявлялась из мочи, у 5 - одновременно из влагалища и мочи, что дало нам основание предположить восходящую микоплазменную инфекцию урогенитального тракта у этих пациенток

Смешанная хламидийно-микоплазменная (М genitalium) инфекция уро-генитального тракта была выявлена у 51 (34,9%) из 146 пациенток

Острый воспалительный процесс в урогенитальном тракте, развившийся впервые, был констатирован у 2 (3,9%) девочек У 49 (96,1%) воспалительный процесс носил хронический характер у 29 (59,2%) девочек он был рецидивирующим, у 20 (40,8%) - вялотекущим

При смешанной хламидийно-микоплазменной (М genitalium) инфекции урогенитального тракта антигены и ДНК С trachomatis выявлялись только из влагалища у 25 (49,0%) детей, из мочи - у 13 (25,5%), одновременно из влагалища и мочи - у 13 (25,5%) ДНК М genitalium у 19 (37,3%) девочек выявлялась только из влагалища, у 15 (29,4%) - только из мочи, у 17 (33,3%)-одновременно из двух биотопов В ассоциации С trachomatis и М genitalium выявлялись из влагалища у 12 (23,5%) девочек, из мочи - у 5 (9,8%), одновременно из влагалища и мочи — у 34 (66,6%) (рис 1)

влагалище моча влагали ще+моча

SIС. trachomatis ИМ. genitalium в С. trachomatis+M. genitalium

Рис. 1. Частота выявления С, trachomatis и М. genitalium из различных локусов урогени-тального тракта удевочек со смешанной хламидийно-ми ко плазме иной (М. genitalium) инфекцией {п = 51), %.

Сопутствующая условно-патоген над микрофлора влагалища и мочи у девочек была представлена в основном грам положительны ми кокками, реже - грам отрицательными палочками. Титры этих микроорганизмов были чаще всего низкими или в пределах нормы.

Субъективные симптомы не отличались от таковых при хламидийнон и микоплазменной (М. genitalium) моноинфекциях.

Клиническая картина в области урогенитального тракта у большинства девочек была представлена вульвовагинитом (у 90,2%), уретритом (у 27,5%) и вульвигом (у 9,8%). Выделения из половых путей чаще были умеренными (у 54,9% больных), слизисто-гнойными (у 54,9%).

Вульвовагинит у 45,1% пациенток протекал на фоне заболеваний верхнего отдела урогенитального тракта: хронический пиелонефрит выявлен у 17,6% девочек, хронический сальпингит-у 15,7%, хронический аднексит-у 12,!%, Хронические воспалительные заболевания органов малого таза (у 45,0%) встречались при торпидном течении смешанной хлам иди йно-микоп-лазменной инфекции (у девочек 10-12 лет), а хронический пиелонефрит (у 20.7%)- при хроническом рецидивирующем. По нашему мнению, у этих больных нельзя исключить восходящую инфекцию урогенитального тракта.

Таким образом, наиболее характерной чертой течения воспалительного процесса в урогенитальном тракте у девочек с хламидийнон, микоплазменной (М. genitalium) и смешанной хлам иди йно-микоплазменно й (М. genitalium) инфекцией являлась ею хронизация - соответственно у 96,2%, 97,7%, 96,1% больных. Хроническая рецидивирующая форма заболевания установлена у 50,0% девочек при хламидийнон инфекции, у 27,9% - при микоплазменной, у 56,9% - при смешанной хлам иди йно-мико плазме иной инфекции. Хронический вялотекущий процесс превалировал (69,8%) у девочек с микоплазменной (М. genitalium) моноинфекцией.

Клиническая картина в области урогенитального тракта у девочек в форме вульвовагинита, уретрита, вульвита зависела не только от степени выраженности воспалительного процесса, но и от этиологических факторов заболевания (табч 1)

Таблица 1

Клинические проявления хламидийной, микоплазменной (М gemtahum) и смешанной хламидийно-микоплазменной (М gemtahum) инфекции урогенитального тракта у девочек

Хламидийная Микоплазмен Хлам-микопл

Клинические проявления инф (п = 52) инф (п = 43) инф (п = 51)

абс % абс % абс %

Вульвит 7 13,5 - - 5 9,8

Вульвовагинит 45 86,5 38 88,4 46 90,2

слизистые 34 65,4* 14 32,5 17 33,3

Выделения слизисто-гнойные 5 9,6* 21 48,8 26 50,9

гнойные - - 2 4,6 - -

Уретрит 14 26,9 9 20,9 14 27,5

Хронический цистит 3 5,8 4 9,3 4 7,8

Примечание * — р < 0,01

Основным проявлением инфекционного процесса у девочек всех 3 групп был вульвовагинит, который встречался при хламидийной, микоплазменной (М gemtahum) и смешанной хламидийно-микоплазменной (М gemtahum) инфекции соответственно у 86,5%, 88,4% и 90,2% девочек

Обращает на себя внимание достоверное различие (р < 0,01) в характере влагалищных выделений, характеризующих вульвовагиниты различной этиологии слизистые выделения встречались при хламидийной моноинфекции в 2,0 раза чаще, чем при микоплазменной (Л/ gemtahum) моноинфекции Напротив, выделения с гнойным компонентом (слизисто-гнойные, гнойные) отмечались у девочек с микоплазменной (М gemtahum) инфекцией в 5,6 раза чаще, чем при хламидиозе Очевидно, возрастание доли слизисто-гнойных выделений при смешанной инфекции в 5,3 раза, по сравнению с хламидиозом, связано с более активным воздействием на слизистую детского влагалища М gemtahum Вульвовагинит одинаково часто сопровождался у девочек всех групп уретритом, но хронический цистит в 1,6 раза чаще встречался при микоплазменной (М gemtahum) инфекции, чем при хламидийной

Патология верхних отделов урогенитального тракта у девочек с различными инфекционными агентами также имела некоторые особенности (табл 2) Ни у одной пациентки с микоплазменной (М gemtahum) моноинфекцией не выявлялись воспалительные заболевания органов малого таза Напротив, эти заболевания у 14,0% девочек с хламидийной моноинфекцией встречались в виде хронического сальпингита и у одной - осложненного пельвиоперитонитом, причем чаще при хроническом рецидивирующем течении, чем при торпидном, в 2,3 раза Очевидно, и при смешанной хламидийно-микоплазменной инфекции развитие сальпингита и аднексита было обусловлено воздействием С trachomatis

Таблица 2

Поражение верхних отделов урогенитального тракта у девочек с хламидийной, микоплазменной (М. gет1а1шт) и смешанной хламидийно-микоплазменной (М genHalшm) инфекцией, %

Заболевания Хламидийная инфекция Микоггпазменная инфекция Хламидийно-микоплазменная инфекция

Хр рецидив п = 26 Хр торпид п = 24 Хр рецидив п = 12 Хр торпид п = 30 Хр рецидив п = 29 Хр торпид п = 20

Хр сальпингит 15,4 8,3 - - 10,4 25,0

Хр аднексит - - - - 6,9 20,0

Пельвиоперитонит 3,9 - - - - -

ВЗОМТ 192 8,3 - - 17,2 45,0

14,0* - 28,6

Хр пиелонефрит I 29,2 41,7 | 23,3 20,7 | 15,0

14,0* 28,6 18,4

Примечание *-р<0,05

Хронический пиелонефрит встречался в 2 раза чаще в группе девочек с микоплазменной (А/ gemtalшm) моноинфекцией, по сравнению с пациентками, страдающими монохламидиозом При этом пиелонефритом чаще страдали девочки с хроническим торпидным течением хламидийного вульвовагини-та и девочки с хроническим рецидивирующим течением микоплазменного вульвовагинита По нашему мнению, при смешанной хламидийно-микоплазменной инфекции развитие пиелонефрита было в большей степени обусловлено М genltallum, так же как и при микоплазменной моноинфекции, в этой группе пациенток пиелонефрит развивался чаще при хроническом рецидивирующем течении вульвовагинита

У девочек с хламидийной, микоплазменной (М ^епНа1шт) и смешанной инфекцией урогенитального тракта была выявлена множественная сопутствующая воспалительному процессу в урогенитальном тракте патология, у большинства носившая хронический характер Наиболее часто встречались хронический тонзиллит (у 20,6%), хронический отит (у 11,6%), хронические заболевания нижних дыхательных путей (бронхит, пневмония) - у 27,4%, хронический конъюнктивит - у 28,4%, хронический гастрит, хронический холецистит, энтероколит - у 31,5%, дисбактериоз кишечника - у 39,0% Перинатальная энцефалопатия на 1 году жизни была констатирована у 47 (32,2%) детей В среднем на каждую девочку приходилось по 3,1 сопутствующего заболевания, чаще хронического характера

Характеристика показателей функциональной активности нейтрофилов периферической крови у девочек с хламидийной, микоплазменной (А/ genltallum) и смешанной хламидийно-микоплазменной (М genltahum) инфекцией урогенитального тракта

Поскольку показатели функциональной активности нейтрофилов практически здоровых детей отличаются в разных возрастных группах, был про-

веден анализ этих показателей (у 146 девочек) в зависимости от возраста. Результаты исследования приведены в таблице 3,

Таблица 3

Показатели функциональной активности нейтрофилов при хл а мидий и ой, ми ко плазменной (Л/. %егМаШиЩ и смешанной хламидийно-микоплазменной (М. genUalшm) инфекции урогенитального тракта у девочек в возрасте ог 0 до 12 лет в общей группе (Д/ ± т)

Показа тель 0-3 года 1 гр] (п = 52) ?Ппа 4-9 лет 2 грз (П = 77) ^ппа 10-12 ле 3 гр! т{п = 17)

норма ДО печения норма до печения норма до лечен ия

%Ф 41,0 ± 5,2 25,5 ± 3,2' 48,3 ±4,5 37,0 ± 2,4* 59,6 + 4,1 42,2 + 3,7*

ФИ 3.1 ±0,5 2,6 ±0,7 2,6 ± 0,5 2,3 ± 0,5 3,1 ± 0,4 3,1+0,4

ФЧ 9,5 ± 1,8 6.4 ±1.4* 10 ± 0,5 10,1 ±1,1 9,5 + 0,8 5,5 ±0,7*

пхе 2,57 ± 0,9 1,4 ± 1.1* 2,57 ± 0,9 1,7 ± 0,5* 2,57 ±0,9 2,1 ± 0,8

пхи 29,65 ± 10,4 17,4 ± 5,3* 29,65 ± 10,4 16,7 ± 6,2* 29,65 ± 10.4 24,1 ±9,4

ис 18 ±7.3 25,4 + 2.1 18 ±7,3 16,1 ±3,4 18 ± 7,3 29,4 ±4,2

Примечание: *-р < 0,05

Независимо от возраста ребенка при хламидийной, микоплазменной (М. %епИцНит) и смешанной хламидийно-микоплазменной (М. %етШпит) инфекции урогенитального тракта выявлено статистически достоверное (р < 0,05) однонаправленное снижение процента фагоцитоза, наиболее выраженное у детей до 3 лет: 29,3%, 34,1% и 50,0% соответственно (рис. 2).

70

0-3 года 4-9 лет 10-12 лет

£3 норма и ХИ В МИ ИХ-МИ

Рис. 2. Процент фагоцитоза у дееочек с хламидийной, микоплазменной (М депНаНит) и смешанной хламидийно-микоплазменной (М. депИаНит) инфекцией урогенитального тракта в разных возрастных группах, %

У подавляющего числа детей всех возрастных групп с микоплазменной (М %епИа1тт) и смешанной хламидийно-микоплазменной (М. ¡гепНаИит) инфекцией урогенитального тракта регистрировалась низкая поглотительная способность нейтрофилов периферической крови (фагоцитарный индекс), напротив, при хламидиозе эта функция была удовлетворительной и даже превышала возрастную норму (рис, 3).

Рис. 3. Фагоцитарный индекс у девочек с хламидийной, микоплаэменной (М. депПаНит) и смешанной хламидийно-микоплаэменной (М. депИаНит) инфекцией урогеншального тракта в разных возрастных группах, %.

Результаты спонтанного и индуцированного теста хемилюминееценции у пациенток с хламидийной и смешанной хламидийно-микоплазменной (М. %епИаИит) инфекцией урогенитального тракта свидетельствуют о неадекватной активации кисло ро до з ав и с и м ы х механизмов бактерицид ности и резко сниженных резервах метаболической функции нейтрофилов. Так, показатели пика спонтанной хемилюминесцендии и пика индуцированной хемилюминес-ценцйи были ниже возрастной нормы в среднем в 3,1 и 2 раза соответственно при хламидиозе и в 2 раза - при смешанной хламидийно-микоплазменной (М. ^епНаГшт) инфекции. У девочек с ми ко плазменной (М. $>епИаНит) инфекцией урогенитал ьного тракта страдала лишь резервная бактерицидная функция нейтрофилов периферической крови (р < 0,05) (рис. 4, 5).

Рис. 4. Спонтанная хемилюминесценция у девочек с хламидийной, миколлазменной (М. депИаПит) и смешанной хламидийно-микоплазменной (М. депЫшт) инфекцией уроген и та л ьного тракта в разных возрастных группах, %

0-3года 4-9лет 10-12лет

□ норма и ХИ а МИ и Х-МИ

Рис. 5. Индуцированная хемилюминесценция у девочек с хламидийной, микоплазменной (М. genitalium) и смешанной хламидийно-микоплаэменной (IW. genitalium) инфекцией урогенитального тракта в разных возрастных группах, %.

Таким образом, факторы неспецифической защиты организма детей с хламидийной, микоплазменной (М. genitalium) и смешанной инфекцией урогенитального тракта несовершенны, значительно отклоняются от нормы и требуют коррекции.

Результаты лечения девочек с хламидийной, микоплазменной

(Л/, genitalium) и смешной хламидийно-мнкоплазменной

(М. genitalium) инфекцией урогенитального тракта

После первого курса лечения джозамицином этиологическое и клиническое выздоровление наступило у 51 (98,1%) девочки с урогенитальным хла-мидиозом из 52, рецидив хламидийной инфекции был констатирован у I (1,9%) ребенка, но в этом случае не исключалась реинфекция (не леченная у родителей хлам иди иная инфекция урогенитального тракта).

После первого курса лечения М. genitalium были элиминированы у 40 (93,0%) из 43 пациенток с микоплазменной (М genitalium) мо но инфекцией урогенитального тракта. У 3 (7,0%) девочек на фоне клинического выздоровления, при проведении II кяинто-лабораторного контроля излеченное™ из мочи была выявлена ДНК М. genitalium. Рецидив микоплазменной инфекции, вероятнее всего, связан с обострением хроническою пиелонефрита, которым длительное время страдали эти девочки.

У пациенток со смешанной хламидийно-микоплазменной (М. genitalium) инфекцией урогенитального тракта С. trachomatis были элиминированы у 50 (98,0%) больных из 51, М. genitalium ■- у 47 (92,2%) из 5), После первого курса лечения в данной группе детей рецидив хламидийной инфекции был констатирован у 1 (1,9%) ребенка - с длительным хроническим торпидным течением заболевания, У 4 (7,8%) детей рецидив микоплазменной инфекции, предположительно, связан у 2 больных с обострением хронического пиелонефрита, у2-хроничеевдго воспалительного заболевания органов малого таза.

В общей группе больных (146 девочек) элиминация С trachomatis составила 98,1%, М gemtalium - 92,6%

У всех пациенток регрессировали воспалительные симптомы со стороны урогенитального тракта к проведению I клинико-лабораторного контроля излеченности

На фоне применения джозамицина побочных реакций было немного Наиболее часто среди симптомов встречались снижение аппетита у 11 (7,5%) детей, тошнота — у 9 (6,2%) После коррекции диеты побочные реакции были устранены

Мы проанализировали динамику показателей функциональной активности нейтрофилов периферической крови после окончания лечения джозамицином Результаты исследований представлены в таблице 4

Таблица 4

Показатели функциональной активности нейтрофилов у девочек в возрасте от 0 до 12 лет с хламидинной, микоплазменнон (М. gemtalium) и смешанной хламидийно-микоплазменной (Л/ gemtalium) инфекцией урогенитального тракта (М± т)

Показатель 0-3 годг 1 rpi (п = 52) 1ппа 4-9 лет 2 гр\ (П = 77) /ппа 10-12 ле 3 гр; т (п = 17) /ппа

до лечения после лечения ДО лечения после лечения ДО лечения после лечения

%Ф 25,5 ± 3,2 41,9 ± 1,6* 37,0 ± 2,4 47,1 ±3,1* 42,2 ± 3,7 57,8 ± 2,8*

ФИ 2,6 ± 0,7 3,1 ± 0,6 2,3 ± 0,5 2,8 ±0,7 3,1 ± 0,4 2,9 ± 0,6

ФЧ 6,4 ± 1,4 8,8 ± 1,9* 10,1 ± 1,1 9,5 ± 0,7 5,5 ± 0,7 8,9 ± 1,3*

пхе 1,4 ± 1,1 2,6 ± 0,8 1.7 ± 0,5 2,7 ±0,7 2,1 ±0,8 2,6 ± 0 7

пхи 17,4 ±5,3 27,4 ± 4,4* 16,7 ±6,2 15,8 ±9,2 24,1 + 9,4 29,2 ± 5,6

ис 25,4 ± 2 1 13,2 ±6,5 16 1 ± 3 4 19,4 ±2,1 29,4 ± 4,2 20 1 ± 5,1

Примечание *-р<0,05

Процент фагоцитоза, сниженный у детей до лечения джозамицином, после окончания курса лечения значительно увеличился В среднем процент фагоцитоза возрос на 140,0% от исходного уровня и у всех детей достиг нормальных значений

Для смешанной хламидийно-микоплазменной (М gemtallllm) инфекции увеличение этого показателя составило 161,0%, для хламидийной - 135,0%, для микоплазменной - 127,0% Подобные изменения были характерны и для других показателей поглотительной способности нейтрофилов периферической крови фагоцитарное число и фагоцитарный индекс, изначально высокие при хламидиозе, после лечения снизились до нормальных значений При микоплазменной (М genltallum) инфекции поглотительная функция нейтрофилов возросла в 1,9 раза, а при смешанной хламидийно-микоплазменной (М gemtallum) инфекции - в 1,2 и 2,2 раза соответственно Показатели метаболической активности нейтрофилов периферической крови в процессе лечения джозамицином также улучшились в среднем увеличение пика спонтанной хемилюминесценции составило 1,9 раза у детей с хламидиозом и сме-

шанной хламидийно-микоплазменной (М gemtalium) инфекцией, тогда как у детей с микоплазменной инфекцией данный показатель практически не изменился от исходного нормального значения, увеличение пика индуцированной хемилюминесценции в среднем составило 1,2 раза

Таким образом, результаты лечения свидетельствуют о том, что джоза-мицин является высокоэффективным при лечении не только моноинфекции, вызванной С trachomatis и М gemtalium, но и смешанной хламидийно-микоплазменной (М gemtalium) инфекции урогенитального тракта у детей Джо-замицин обладает не только высокой терапевтической эффективностью, но одновременно является и безопасным для детского организма Установленные закономерности положительного влияния джозамицина на показатели функциональной активности нейтрофилов позволяют назначать этот антибиотик в виде монотерапии, не прибегая к параллельному назначению препаратов, улучшающих работу системы фагоцитов

Проведенные нами исследования подтверждают важную роль хламидий и М gemtalium в анте- и интранатальном инфицировании детей и последующем развитии у них воспалительных заболеваний мочеполового тракта Это обуславливает необходимость выявления причин клинической симптоматики в области урогенитального тракта и определяет важность комплексного лабораторного обследования ребенка не только на наличие известных патогенов, в частности, С trachomatis, но и на наличие М gemtalium Своевременное лечение девочек с выявленными С trachomatis и М gemtalium высокоэффективным и безопасным для детского организма этиотропным препаратом джо-замицином позволяет не только достичь элиминации возбудителей на фоне клинического выздоровления, но и значительно улучшить патогенетически важные показатели функциональной активности фагоцитов Все это является важным аспектом в профилактике восходящей инфекции урогенитального тракта, а значит - залогом репродуктивного здоровья девочки в будущем

ВЫВОДЫ

1 Клинические проявления хламидийной, микоплазменной (М gemtalium) и смешанной инфекции урогенитального тракта у девочек до 12 лет характеризуются длительным, хроническим течением Основными проявлениями являются вульвовагинит (у 86,5% — 88,4% — 90,2% пациенток соответственно) и уретрит (у 26,9% - 20,9% - 27,5%) Особенности хламидийного вульвовагинита — слизистый характер влагалищных выделений (у 65,4% больных)^ < 0,01), микоплазменного (M gemtalium)-ст.жсто-тойт>т (у 53,4%) (р < 0,01) Микоплазменный (М gemtalium) вульвовагинит чаще сочетается с хроническим пиелонефритом (у 28,6% больных), хламидийный вульвовагинит - одинаково часто с хроническим пиелонефритом (у 14,0%) и хроническим сальпингитом (у 14,0%)

Смешанный хламидийно-микоплазменный (М gemtalium) вульвовагинит сопровождается слизисто-гнойными влагалищными выделениями (у 50,9%

больных) и сочетается с хроническим сальпингитом (у 16,3% пациенток), хроническим аднекситом (у 12,2%)

2 Функциональная активность фагоцитов при хламидийной, микоплаз-менной (М genitalmm) и смешанной инфекции урогенитального тракта у детей достоверно снижена процент фагоцитоза - у 95,5% больных, фагоцитарный индекс - у 93,4%, метаболическая активность - у 78,8%

В процессе лечения детей джозамицином функциональная активность нейтрофилов восстановилась у большинства больных до нормальных значений процент фагоцитоза - у 98,7% больных, фагоцитарный индекс - у 97,8%, спонтанная хемилюминесценция-у 91,6%, индуцированная-у 93,2% В общей группе больных процент фагоцитоза в среднем увеличился на 140,0%, фагоцитарный индекс - на 80,0%, спонтанная хемилюминесценция - на 90,0% от исходного уровня

3 Установлена высокая этиологическая и клиническая эффективность джозамицина при лечении детей с хламидийной, микоплазменной (М genitalmm) и смешанной хламидийно-микогатазменной (М genitalium) инфекцией урогенитального тракта Элиминация С trachomatis констатирована у 101 (98,1%) из 103 девочек, М genitalmm- у 87 (92,6%) из 94 на фоне регресса клинических проявлений заболевания Установлена высокая безопасность применения джозамицина у детей побочные эффекты терапии были минимальными и представленными снижением аппетита у 7,5% больных и тошнотой после приема препарата - у 6,2% пациентов

4 Высокая этиологическая и клиническая эффективность джозамицина на фоне положительной динамики показателей функциональной активности нейтрофилов в процессе лечения позволяет оптимизировать терапию хламидийной, мико плазменной (М genitalmm) и смешанной инфекции урогенитального тракта у детей и исключить применение препаратов, воздействующих на не специфическую резистентность организма

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 М genitalium и С trachomatis способны вызывать развитие воспалительных заболеваний урогенитального тракта у девочек до 12 лет, что обусловливает необходимость обследования девочек с вульвовагинитом на наличие не только специфических возбудителей инфекций (Т vaginalis, N gonorrhoeae), но и указанных микроорганизмов Лабораторное обследование необходимо проводить с использованием метода ПЦР для М genitalium, для С trachomatis обязательно двумя методами - ПИФ и ПЦР

2 Наличие хламидийной и микоплазменной (М genitalium) инфекции урогенитального тракта у детей является абсолютным показанием для лечения С этой целью целесообразно использовать наиболее эффективные и безопасные антибиотики макролидного ряда, к которым относится джозамицин Установленная положительная динамика показателей функциональной актив-

ности нейтрофилов в процессе лечения джозамицином позволяет исключить применение иммуномодулирующих препаратов

3 После курса лечения рекомендуется определение критериев излечен-ности, включающее клиническое обследование и лабораторный контроль на наличие С trachomatis и М gemtalium через четыре недели после окончания этиотропной терапии

4 Профилактика неонатальной хламидийной и микоплазменной {М gemtalium) инфекции должна заключаться в обследовании женщин, планирующих беременность, а также у беременных при постановке на учет в женской консультации

5 Обследование и лечение девочек с хламидийной и микоплазменной (М gemtalium) инфекцией следует проводить совместно с детским гинекологом и нефрологом для наблюдения динамики воспалительного процесса при наличии заболеваний верхнего отдела мочеполового тракта

Список публикаций по теме диссертации

1 Малова И О Джозамицин («Вильпрафен») в лечении смешанной хла-мидийно-микоплазменной инфекции урогенитального тракта / И О Малова, ТГ Мисайпова(ТГ Храмова)//Актуальные вопросы дерматовенерологии Сб материалов конференции - Кемерово, 2003 - С 42-43

2 Малова И О Выявляемость Mycoplasma gemtalium у девочек младшего возраста с вульвовагинитами / И О Малова, ТГ Мисайлова (ТГ Храмова) / / Современные направления диагностики, лечения и профилактики ИППП и дерматозов Сб тезисов конференции - Н Новгород, 2004 - С 73-74

3 Малова И О Динамика фагоцитарной активности сегментоядерных лейкоцитов периферической крови у девочек с хламидийной и микоплазменной инфекцией урогенитального тракта в процессе лечения джозам ицином / И О Малова, Т Г Мисайлова (Т Г Храмова) // Актуальные вопросы дерматовенерологии Сб материалов конференции - Иркутск, 2004 -С 130-131

4 Малова И О Клинико-лабораторная характеристика ассоциированных с М gemtalium вульвовагинитов у девочек младшего возраста / И О Малова, ТГ Мисайлова (ТГ Храмова) // Клиническая дерматология и венерология -2004 - № 4 - С 68-70

5 Малова И О Эффективность лечения джозамицином хламидийной и ми-коплазменнойинфекцииурогенитальноготрактаудевочек/ИО Малова,РГ Сквор-цова, ТГ Мисайлова (ТГ Храмова) // Санкт-Петербургские дерматологические чтения Сб материалов конференции — Санкт-Петербург, 2005 - С 85-86

6 Малова И О Эффективность джозамицина в лечении детей с вульвовагинитами, ассоциированными с М gemtalium / И О Малова, ТГ Мисайлова (Т Г Храмова), Т И Никифорова // Актуальные проблемы общественного здоровья и здравоохранения в условиях ОМС Сборник статей — Иркутск, 2005 -Вып № 5 - С 257-259

7 Малова И О Клиническое значение выявления М gemtallum у девочек /И О Малова, Т Г Мисайлова(ТГ Храмова)//Проблемы дерматовенерологии и медицинской косметологии на современном этапе Сб материалов конференции - Владивосток, 2005 - С 68—72

8 Малова И О Обоснование монотерапии джозамицином детей с хлами-дийной и микоплазменной инфекцией урогенитального траста / И О Малова, ТГ Мисайлова(ТГ Храмова), РГ Скворцова//Матер межрегиональнойнауч-практ конф дерматовенерологов, Екатеринбург, 2005 — С 140-141

9 Малова И О Заболевания мочеполового тракта, ассоциированные с урогенитальными микоплазмами/И О Малова, ТГ Мисайлова(ТГ Храмова) // Учебное пособие - Иркутск, 2005 - 60 с

10 МисайловаТГ (ХрамоваТГ) Клинико-лабораторная характеристика смешанной хламидийно-микоплазменной (М gemtahum) инфекции урогенитального тракта у девочек младшего возраста и лечение ее джозамицином / Т Г Мисайлова (ТГ Храмова), И О Малова // Актуальные вопросы дерматовенерологии Сб материалов конференции — Иркутск, 2006 - С 140-142

11 Малова И О Заболевания урогенитального тракта, ассоциированные с микоплазменной (М gemtalшm) инфекцией у девочек младшего возраста / И О Малова, ТГ Мисайлова (ТГ Храмова) // Актуальные вопросы дерматовенерологии Сб материалов конференции - Иркутск, 2006 - С 133-134

12 Малова И О Случай хламидийного пельвиоперитоиита у девочки 4-х лет / И О Малова, ТГ Мисайлова (ТГ Храмова) // Клиническая дерматология и венерология -2006 -№3 -С 13-14

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ВЗОМТ- воспалительные заболевания органов малого таза

%ф - процент фагоцитоза

ФИ - фагоцитарный индекс

ФЧ - фагоцитарное число

пхс - пик хемилюминесценции спонтанный

пхи - пик хемилюминесценции индуцированный

ис - индекс стимуляции

ПИФ - прямая иммунофлуоресценция

ПЦР - полимеразная цепная реакция

Подписано в печать 20 04 2007 Бумага офсетная Формат 60x84'/i6 Гарнитура Тайме Уел печ л 1,0 __Тираж 100 экз Заказ № 059-07_

РИО НЦ PBX ВСНЦ СО РАМН (Иркутск, ул Борцов Революции, 1 Тел 29-03-37 E-mail arleon@rol ru)

Актуальность проблемы. Несмотря на наметившуюся в последние годы тенденцию к снижению показателей заболеваемости инфекциями, передаваемыми половым путем (ИППП), до настоящего времени заболеваемость урогенитальными инфекциями (УТИ) среди подростков и детей, не живущих половой жизнью, остается на достаточно высоком уровне (Гуркин Ю.А., 1998, 1999; БрикоН.И. с соавт., 1999; Филин В.А. с соавт., 1999; Тихонова Л.И., 1999; Евсюкова И.И., 2001; Кисина В.И., 2001; Глазкова Л.К. с соавт., 2002; Малова И.О., 2000, 2002; Уварова Е.В. с соавт., 2006). Это диктует необходимость изучения комплекса вопросов, связанных с уточнением этиологических и патогенетических факторов, их роли в развитии воспалительного процесса в урогенитальном тракте (УГТ), разработкой оптимальных методов лабораторного обследования, адекватного лечения и профилактики этих инфекций у детей.

В настоящее время, наиболее изученными инфекциями урогенитального тракта у детей являются гонорейная, трихомонадная и хламидийная. Поражение УГТ при хламидийной, а также хламидийно-бактериальных инфекциях не ограничивается воспалительными симптомами со стороны наружных половых органов и мочеиспускательного канала, как это принято было считать ранее, но может способствовать развитию восходящей инфекции, что со временем чревато нарушением менструальной и репродуктивной функций (Малова И.О., 2000; Вихляева Е.М., 2000; Кузнецова М.Н. с соавт., 2001). Немаловажным фактом является то, что при хламидийной и смешанных с нею инфекциях, особенно перинатально приобретенных, формируются очаги экстраурогенитальной локализации, наличие которых не может не сказаться на состоянии здоровья ребенка (Евсюкова И.И. с соавт., 1998, 2000; Евсюкова И.И., 2001; Савичева A.M., 1996; Савичева A.M. с соавт., 1998; Геппе Н.А. с соавт., 1998, 1999; Майорова Г.Н. с соавт., 1999; Ожегов A.M. с соавт., 2001; Тикко О.В. с соавт., 2002; Пак Ки О., 2000, 2003).

При обследовании детей на наличие инфекций мочеполового, тракта наряду с возбудителями указанных заболеваний часто выявляются генитальные микоплазмы - Mycoplasma hominis, Ureaplasma urealyticum. Частота встречаемости этих микроорганизмов варьирует от 8,3 до 30,4% — для Ur. urealyticum и от 2,9 до 22% - для М. hominis (Щербо С.Н. с соавт., 1998; Баранов А.Н., 1998; Сергиенко М.Ю. с соавт., 1998; Павловская О.В., 1999; Зубакова О.В., 2001; Малова И.О., 2001; Уварова Е.В. 2002; Рахматулина М.Р., 2004; Немченко О.И. с соавт., 2005). Данных о выделении Mycoplasma genitalium из урогенитального тракта детей пока немногочисленны (Малова И.О. с соавт., 2004).

Смешанная хламидийно-микоплазменная инфекция УГТ с выраженными воспалительными симптомами выявляется у 22-36% девочек до 12 лет, обследующихся на наличие урогенитальных инфекций (УГИ) в связи с воспалительным процессом разного уровня в мочевыделительной и генитальной системах (Малова И.О., 2000).

Если в последние годы течение, клинические проявления хламидийной моноинфекции мочеполового тракта у детей довольно подробно изучены, то аналогичные аспекты микоплазменной (М genitalium), а также смешанной хламидийно-микоплазменной (М genitalium) инфекции в литературе практически не освещены. Имеющиеся единичные публикации, посвященные исследованию роли уреа- и микоплазменной инфекции в развитии воспалительных процессов в мочеполовом тракте у детей, свидетельствуют о противоречивости взглядов клиницистов на эту проблему. Отчасти это связано с тем, что за последние 5-10 лет изменились представления ученых о патогенности микоплазм. Если ранее эти микроорганизмы (М hominis, Ur. urealyticum) рассматривали как безусловные патогены, то в настоящее время они отнесены к условно-патогенным возбудителям (Козлова В.И., Пухнер А.Ф., 2000; Раковская И.В. с соавт., 2000; Раковская И.В., 2005), а М. genitalium признана абсолютным патогенном (Taylor-Robinson D. et al., 2002; Taylor-Robinson D. 1995; 2002; 2004; 2007).

Изучение этиопатогенетических факторов УТИ в последнее десятилетие показало значительное снижение функциональной активности нейтрофилов периферической крови, играющих важную роль в санации организма от инфекционных агентов на первых этапах заболевания (Глазкова Л.К. с соавт., 1998; Бугрова О.Г. с соавт., 1999; Малова И.О., 2000; Базарный В.В. с соавт., 2002). В связи с этим в терапевтический комплекс при хламидийной инфекции включаются препараты, повышающие активность фагоцитов. В то же время вмешательство в функционирование защитных сил организма, весьма несовершенных у детей, может привести к нежелательным последствиям. Некоторые макролиды, применяющиеся для лечения хламидийной инфекции у детей (например, рокситромицин, кларитромицин), обладают способностью повышать фагоцитарную активность нейтрофилов периферической крови, что исключает необходимость применения иммуномодулирующих препаратов (Самсыгина Г.А. с соавт., 1998; Попкова A.M. с соавт., 2000).

О высокой чувствительности как С. trachomatis, так и М. genitalium к макролидному антибиотику джозамицину говорят данные литературы (Renaudin Н. et al., 1992; Bebear С.М. et al., 2000; Donati M. et al., 2002; Ken B. et al., 2005) и ряд научных работ, посвященных лечению хламидийной инфекции у беременных и пациентов среднего и молодого возраста (Савичева A.M., 1999; Васильев М.М. с соавт., 2000, 2001, 2005; Тшценко А.Л. с соавт., 2001; Малова И.О. с соавт., 2001; Кулинич С.И. с соавт., 2002). В связи с выявлением смешанной хламидийно-микоплазменной (М. genitalium) инфекции УГТ у детей необходимо изучить этиологическую и терапевтическую эффективность джозамицина, его переносимость и определить целесообразность назначения параллельно с ним препаратов, повышающих функциональную активность нейтрофилов периферической крови.

Факт выявления М. genitalium у детей с хламидийной инфекцией урогенитального тракта не может оставаться без внимания, как клиницистов, так и микробиологов. Возможные осложнения хламидийно-микоплазменной (М genitalium) инфекции могут обусловить в будущем проблемы, связанные с нарушением репродуктивной функции. Все это позволяет признать актуальность данной темы, представляющей значительный научный интерес и практическую значимость.

Цель настоящего исследования: установить роль микоплазменной (М. genitalium) и хламидийно-микоплазменной {М. genitalium) инфекции в развитии воспалительных заболеваний урогенитального тракта у девочек до 12 лет и на основании изучения показателей неспецифической защиты организма разработать оптимальный алгоритм лечения этой инфекции в детском возрасте.

Задачи исследования:

1. Изучить в сравнительном аспекте характер течения и клинические проявления воспалительного процесса в урогенигальном тракте, вызванного хламидийной, микоплазменной (М. genitalium) и смешанной хламидийно-микоплазменной (М. genitalium) инфекцией у девочек до 12 лет.

2. Изучить динамику показателей функциональной активности нейтрофилов периферической крови при хламидийной, микоплазменной (М genitalium) и смешанной хламидийно-микоплазменной (М genitalium) инфекции в процессе лечения детей джозамицином.

3. Оценить клиническую эффективность и безопасность применения джозамицина у детей при хламидийной, микоплазменной (М. genitalium) и смешанной хламидийно-микоплазменной (М genitalium) инфекции урогенитального тракта.

4. Разработать рациональный подход к лечению хламидийной, микоплазменной (М genitalium) и смешанной хламидийно-микоплазменной (М. genitalium) инфекции урогенитального тракта у девочек до 12 лет на основании результатов исследований патогенетических факторов заболевания.

Научная новизна: установлено влияние М. genitalium на организм ребенка в реализации воспалительных процессов в урогенитальном тракте.

Впервые изучен характер течения микоплазменной (М genitalium) и смешанной хламидийно-микоплазменной (М genitalium) инфекции урогенитального тракта у девочек.

Установлены особенности патогенетических механизмов развития инфекционного процесса в урогенитальном тракте у детей на уровне показателей фагоцитарной и метаболической активности нейтрофилов периферической крови.

Получены новые данные о влиянии джозамицина на состояние функциональной активности нейтрофилов периферической крови у детей, на основании чего предложен рациональный подход к назначению лечения детям с хламидийной, микоплазменной (М genitalium) и смешанной хламидийно-микоплазменной (М genitalium) инфекцией.

Практическая значимость: результаты проведенных исследований позволили установить роль микоплазменной {М. genitalium) и смешанной хламидийно-микоплазменной (М genitalium) инфекции в развитии воспалительных заболеваний урогенитального тракта у девочек. Даны рекомендации, которые должны явиться основанием для проведения углубленной лабораторной диагностики в педиатрической практике. Результаты анализа микробиологической и терапевтической эффективности, переносимости и влияния на функциональную активность нейтрофилов периферической крови джозамицина, полученные в настоящем исследовании, позволяют рационально построить тактику ведения детей, страдающих хламидийной, микоплазменной (М genitaliwri) и смешанной хламидийно-микоплазменной (М. genitalium) инфекцией урогенитального тракта.

Внедрение результатов в практику и учебный процесс: результаты настоящего исследования внедрены в практическую деятельность республиканского кожно-венерологического диспансера г. Улан-Удэ, областного кожно-венерологического диспансера г. Кургана, областного кожно-венерологического диспансера г. Кемерово. Материалы работы используются в лекционном курсе и на практических занятиях со студентами педиатрического, лечебного, медико-профилактического факультетов, с клиническими ординаторами на кафедре дерматовенерологии ГОУ ВПО «Ижевская государственная медицинская академия» Росздрава.

По результатам исследований, представленными в настоящей работе, издано учебное пособие «Заболевания мочеполового тракта, ассоциированные с урогенитальными микоплазмами» (Иркутск, 2005).

Апробация работы: основные положения диссертации доложены и обсуждены на заседаниях Иркутского областного научного медицинского общества дерматовенерологов (2004, 2005, 2006 г.), на региональной научно-практической конференции дерматовенерологов ВСЖД (Иркутск, 2003), на межрегиональной научно-практической конференции молодых ученых Сибири «Актуальные проблемы клинической и экспериментальной медицины» (Иркутск, 2003), на I Сибирском конгрессе акушеров-гинекологов и дерматовенерологов «Актуальные вопросы акушерства-гинекологии и дерматовенерологии» (Новосибирск, 2006), на краевой научно-практической конференции дерматовенерологов и акушеров-гинекологов Красноярского края (Красноярск, 2006), на городской научно-практической конференции дерматовенерологов и акушеров-гинекологов (Владивосток, 2006), на городской научно-практической конференции акушеров-гинекологов, дерматовенерологов и педиатров (Братск, 2006), на VI научно-практической конференции «Социально значимые заболевания в дерматовенерологии. Диагностика, терапия, профилактика» (Москва, 2006).

Материалы диссертации изложены в 12 опубликованных работах, из них - 2 в журналах, рецензируемых ВАК РФ.

Положения, выносимые на защиту:

1. Mycoplasma genitalium способна вызывать воспалительный процесс в УГТ девочек, что диктует необходимость обследования детей с заболеваниями УГТ на наличие этого микроорганизма.

2. При хламидийной, микоплазменной (М genitalium) и смешанной инфекции УГТ у детей до 12 лет достоверно снижены показатели неспецифической защиты организма: , фагоцитарная и метаболическая активность нейтрофилов периферической крови, имеющие важное патогенетическое значение.

3. Джозамицин является высокоэффективным препаратом для этиотропного лечения детей с хламидийной, микоплазменной (М genitalium) и смешанной хламидийно-микоплазменной (М genitalium) инфекцией, позволяющим достичь элиминации С. trachomatis у 98,1%, М. genitalium■ — у 92,6% пациентов.

4. Положительное влияние джозамицина на показатели функциональной ; активности нейтрофилов периферической крови дает возможность назначать этот препарат в виде «монотерапии», не прибегая к комбинации его с препаратами, повышающими показатели неспецифической защиты.

Структура и объем работы: диссертация состоит из введения, обзора литературы, 5 глав собственных исследований, заключения, выводов, списка литературы. Работа изложена на 127 страницах машинописного текста, в том

ВЫВОДЫ

1. Клинические проявления хламидийной, микоплазменной (М. genitalium) и смешанной инфекции УГТ у девочек до 12 лет характеризуется длительным, хроническим течением. Основными клиническими проявлениями являются вульвовагинит (у 86,5% - 88,4% - 90,2% пациенток соответственно) и уретрит (у 26,9% - 20,9% - 21,5%). Особенности хламидийного вульвовагинита - слизистый характер влагалищных выделений (у 65,4% больных) (р<0,01), микоплазменного (М. genitalium) - слизисто-гнойный (у 53,4%) (р<0,01). Микоплазменный (М genitalium) вульвовагинит чаще сочетается с хроническим пиелонефритом (у 28,6% больных), хламидийный вульвовагинит — одинаково часто с хроническим пиелонефритом (у 14,0%) и хроническим сальпингитом (у 14,0%).

Смешанный хламидийно-микоплазменный (М. genitalium) вульвовагинит сопровождается слизисто-гнойными влагалищными выделениями (у 50,9% больных) и сочетается с хроническим сальпингитом (у 16,3% пациенток), хроническим аднекситом (у 12,2%).

2. Функциональная активность фагоцитов при хламидийной, микоплазменной (М. genitalium) и смешанной инфекции УГТ у детей достоверно снижена: процент фагоцитоза - у 95,5% больных, фагоцитарный индекс - у 93,4%, метаболическая активность - у 78,8%.

В процессе лечения детей джозамицином функциональная активность нейтрофилов восстановилась у большинства больных до нормальных значений: процент фагоцитоза - у 98,7% больных, фагоцитарный индекс - у 97,8%, спонтанная хемилюминесценция - у 91,6%, индуцированная - у 93,2%. В общей группе больных процент фагоцитоза в среднем увеличился на 140,0%), фагоцитарный индекс - на 80,0%, спонтанная хемилюминесценция - на 90,0% от исходного уровня.

3. Установлена высокая этиологическая и клиническая эффективность джозамицина при лечении детей с хламидийной, микоплазменной (М. genitalium) и смешанной хламидийно-микоплазменной (М genitalium) инфекцией УГТ. Элиминация С. trachomatis констатирована у 101 (98,1%) из 103 девочек, М. genitalium - у 87 (92,6%) из 94 на фоне регресса клинических проявлений заболевания. Установлена высокая безопасность применения джозамицина у детей: побочные эффекты терапии были минимальными и представленными снижением аппетита у 7,5% больных и тошнотой после приема препарата - у 6,2% пациентов.

4. Высокая этиологическая и клиническая эффективность джозамицина на фоне положительной динамики показателей функциональной активности нейтрофилов в процессе лечения позволяет оптимизировать терапию хламидийной, микоплазменной (М genitalium) и смешанной инфекции урогенитального тракта у детей и исключить применение препаратов, воздействующих на неспецифическую резистентность организма.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Инфекции, передаваемые половым путем, широко распространены среди взрослого населения, подростков и детей, и уровень заболеваемости ими продолжает оставаться на достаточно высоком уровне.

Передача УГИ детям часто является опасной для состояния их здоровья как в настоящем, так и в будущем, на котором негативно отражаются последствия вовремя нераспознанной и не пролеченной инфекции урогенитального тракта. В связи с этим возникает необходимость изучения комплекса вопросов, связанных с уточнением этиологических и патогенетических факторов, их роли в развитии воспалительного процесса в урогенитальном тракте, формировании экстраурогенитальных очагов инфекции, а также разработкой оптимальных методов лабораторного обследования, адекватного лечения и профилактики этих инфекций у детей.

У детей, страдающих хламидиозом и смешанными с ним инфекциями^ особенно перинатально приобретенными, формируются очаги экстраурогенитальной локализации, наличие которых не может не сказаться на состоянии здоровья ребенка (Евсюкова И.И, 1997; 2001; Савичева A.M., 1998; 2000; Геппе Н.А. с соавт, 1999; Русанова Н.Н. с соавт, 2000; Ожегов A.M. с соавт, 2001; Тикко О.В. с соавт, 2002; Пак Ки О, 2003). Наряду с возбудителями указанных заболеваний часто выявляются Mycoplasma hominis, Ureaplasma urealyticum. Частота встречаемости этих микроорганизмов варьирует от 8,3 до 30,4% — для Ur. urealyticum и от 2,9 до 22% - для М. hominis (Щербо С. Н. с соавт, 1998; Баранов А. Н, 1998; Сергиенко М. Ю; с соавт, 1998; Павловская О. В,, 1999; Зубакова О.В, 2001; Малова И. О, 2001; Уварова Е.В. 2002; Рахматулина М.Р, 2004; Немченко О.И. с соавт, 2005). Тогда, как данные о выделении Mycoplasma genitalium из урогенитального тракта детей немногочисленны.

Смешанная хламидийно-микоплазменная инфекция урогенитального тракта с выраженными воспалительными симптомами выявляется у 22-36% девочек с УГИ (Малова И.О., 2000). Клинические проявления хламидийной моноинфекции мочеполового тракта у детей довольно подробно изучены. Аналогичные аспекты микоплазменной, смешанной хламидийно-микоплазменной инфекции остаются мало исследованными. Особенно это касается вопроса о роли М. genitalium в развитии воспалительных заболеваний УГТ у детей.

Течение УГИ в настоящее время приобретает хронический, малосимптомный, рецидивирующий, многоочаговый, восходящий характер, с формированием экстраурогенитальных очагов и развитием вторичного бесплодия. Это связано с патогенетическими особенностями УГИ, основной из которых является незавершенность фагоцитоза и возможность длительной персистенции инфекционных агентов в клетках эпителия, нейтрофилах и моноцитах (Делекторский В.В. с соавт., 1996; Глазкова JI.K. с соавт., 1997; Касаткин Е.В. с соавт., 1997). Но в отношении детей эти вопросы остаются мало изученными (Самсыгина Г.А. с соавт., 1997; 1998).

Этиотропные препараты для лечения УГИ у взрослых часто неприменимы у детей в связи с развитием у них серьезных побочных реакций, поэтому важным аспектом терапии УТИ у детей является поиск таких лекарственных средств, которые были бы безопасны для детского организма.

В терапевтический комплекс при хламидийной инфекции включаются препараты, повышающие активность фагоцитов. В то же время вмешательство в функционирование защитных сил организма, весьма несовершенных у детей, может привести к нежелательным последствиям. Некоторые макролиды, применяющиеся для лечения хламидийной инфекции у детей, обладают способностью повышать фагоцитарную активность нейтрофилов периферической крови, что исключает необходимость применения иммуномодулирующих препаратов (Самсыгина Г.А. с соавт., 1998; Попкова A.M. с соавт., 2000).

В связи с этим мы поставили перед собой цель установить роль микоплазменной (М genitalium) и смешанной хламидийно-микоплазменной (М genitalium) инфекции в развитии воспалительных заболеваний урогенитального тракта у девочек до 12 лет и разработать рациональный подход к лечению на основании результатов исследований патогенетических факторов заболевания.

Наши исследования проводились на базе Центра урогенитальных инфекций университетских клиник ИГМУ. Для решения поставленной в настоящем исследовании цели мы отобрали 146 девочек в возрасте до 12 лет включительно, которые закончили лечение и контроль излеченности по поводу хламидийной, микоплазменной (М. genitalium) и смешанной хламидийно-микоплазменной (М genitalium) инфекции УГТ. Возраст девочек составил: от 6 месяцев до 3 (включительно) лет — у 52, от 4 до 9 лет - у 77, от 10 до 12 лет — у 17. Все пациентки были не дефлорированы, не живущие половой жизнью и не менструирующие. Большинство из них были направлены к венерологу по поводу «хронического неспецифического» или «инфекционно-аллергического» вульвовагинита, воспалительных заболеваний органов малого таза, ; мочевыделительной системы.

Из наиболее важных этапов клинического обследования необходимо выделить сбор анамнеза заболевания и жизни девочки, особенностью которого был подробный акушерско-гинекологическии анамнез ее матери и семейный анамнез, позволяющий выяснить состояние здоровья других членов семьи, наличие в семье УГИ.

Анализ путей инфицирования девочек показал, что перинатальная передача С. trachomatis и М. genitalium имела место у 55,3% и 24,5% соответственно. Косвенные признаки перинатальной инфекции констатированы у 44,7% девочек с хламидиозом и у 36,2% девочек с выявленными М. genitalium.

Для оценки общего состояния девочки мы изучали ее амбулаторную карту из детской поликлиники/ Осмотр девочки состоял из общего осмотра и оценки ее физического развития, а также из осмотра области гениталий и абдоминально-ректального исследования.

Вторым этапом обследования девочки являлся лабораторный. Для выполнения поставленных научных задач мы обследовали каждую девочку одновременно на наличие основных возбудителей инфекционных заболеваний УГТ: Neisseria gonorrhoeae, Trichomonas vaginalis, Chlamydia trachomatis, Ureaplasma urealyticum, Mycoplasma hominis, Mycoplasma genitalium, дрожжеподобных грибов рода Candida, анаэробных микроорганизмов, "а также каждой пациентке проводили культуральное исследование влагалищной микрофлоры с определением вида и титров условно-патогенных микроорганизмов.

Клинические проявления со стороны УГТ у большинства (у 96,6%) наших пациенток характеризовались длительным хроническим течением заболевания: у 52,5% оно было вялотекущим, у 47,5% . - носило рецидивирующий характер с чередованием обострений и клинических ремиссий, что согласуется с данными Chaika V.K. et al. (1995), Богдановой Е.А. с соавт. (1998), Гуркина Ю.А. (1998), Маловой И.О. (2000). Только у 3,4% больных воспалительный процесс в УГТ был острым. Клиническая симптоматика со стороны УГТ у большинства девочек укладывалась в картину вульвовагинита, уретрита, вульвита и зависела не только от степени выраженности воспалительного процесса, но и от этиологических факторов заболевания.

К особенностям течения вульвовагинита при разных инфекционных агентах следует отнести доминирование хронических рецидивирующих форм при хламидийной и смешанной хламидийно-микоплазменной инфекции (соответственно у 52,0% и 59,2% больных) и хронической вялотекущей — при микоплазменной (М genitalium) моноинфекции (71,4%). Также отмечена и некоторая разница в характере клинических симптомов при различных инфекционных агентах. Характер симптомов вульвовагинита при хламидийной, смешанной хламидийно-микоплазменной (М. genitalium) и микоплазменной (М genitalium) инфекции носил неспецифический характер. Основными симптомами вульвовагинита были гиперемия и отечность в области вульвы, влагалища, выраженные в разной степени — от яркой и «сочной» гиперемии при остром течении заболевания и до «застойной» и практически незаметной при хроническом, процессе. Эрозивных поражений при вульвовагините не было выявлено ни у одной девочки.

При вульвовагините слизистые выделения из половых путей встречались при хламидийной моноинфекции в 2,0 раза чаще, чем при микоплазменной (М: genitalium) моноинфекции, тогда как выделения с гнойным компонентом (слизисто-гнойные, гнойные) отмечались у девочек с микоплазменной (М genitalium) инфекцией в 5,6 раза чаще;, чем при хламидиозе. Очевидно, возрастание доли слизисто-гнойных выделений при смешанной инфекции в 5,3 раза, по сравнению с хламидиозом, связано с более активным воздействием на слизистую детского влагалища М. genitalium.

Вульвовагинит одинаково часто сопровождался у девочек всех групп уретритом. Хронический цистит в 1,6 раза чаще встречался при микоплазменной инфекции УГТ, чем при хламидиозе.

Поражения верхних, отделов УГТ у 14,0% девочек с хламидийной моноинфекцией встречались в виде хронического сальпингита и у одной пациентки — пельвиоперитонита, чаще при хроническом рецидивирующем течении, чем при торпидном^ в 2,3 раза. Ни у одной пациентки с микоплазменной (М. genitalium) моноинфекцией не выявлялись ВЗОМТ.

Хронический пиелонефрит встречался в 2 раза чаще у девочек с микоплазменной (М genitalium) моноинфекцией, по сравнению с пациентками, страдающими монохламидиозом. При этом пиелонефритом чаще страдали девочки с хроническим торпидным течением хламидийного вульвовагинита и девочки с хроническим рецидивирующим течением микоплазменного вульвовагинита.

Подавляющее число больных с хламидийной, микоплазменной и смешанной хламидийно-микоплазменной инфекцией УГТ относились к группе часто и длительно болеющих детей. У девочек была выявлена множественная сопутствующая воспалительному процессу в УГТ патология, у большинства носившая хронический характер. Превалировали хронические тонзиллит (у 20,5%), бронхиты (у 27,4%), конъюнктивиты и дакриоциститы (у 28,1%). Часто выявлялась патология со стороны ЖКТ, среди которой ведущими были дисбактериоз кишечника (у 39,0%), хронический гастрит, холецистит, энтероколит (у 31,5%). Диагноз ПЭП был поставлен у 32,2% девочек на первом году жизни. В среднем на каждого ребенка приходилось по 3,1 сопутствующих заболевания, не считая УГИ: при хламидийной инфекции - 3,7; микоплазменной - 2,7; смешанной хламидийно-микоплазменной - 3,0.

Длительное, хроническое, часто вялое течение УТИ у девочек, множественная сопутствующая патология, на фоне которой или параллельно с ней развивались УГИ, дали нам основания для заключения о снижении общей реактивности, организма девочки, о чем имеются и литературные данные (Непокульчицская Н.В, 1995; Патрушева Е.Н, 1995; Мальцева Е.С. с соавт, 1996; Ковалев Ю.Н. с соавт, 1998; Самсыгина Г.А. с соавт, 1997; 1998; Ярославский В.К. с соавт, 1997; Гуркин Ю.А. с соавт, 1998; Stancombe В.В et al, 1993; Groneck P. et. al, 1996; Kruger T. et al, 1997). Это подтвердилось в результатах исследования показателей функциональной активности нейтрофилов периферической крови у наших пациенток. Исследование показателей фагоцитарной активности нейтрофилов мы провели у 146 девочек, проанализировав характер изменений в зависимости от возраста, при моно- и смешанной инфекции УГТ.

В общей группе девочек у подавляющего числа детей было выявлено снижение фагоцитарной и метаболической функции нейтрофилов периферической крови, наиболее выраженное у детей до 3 лет.

При хламидийной моноинфекции на фоне сниженного количества фагоцитирующих нейтрофилов (в среднем на 24,9%) сохранялась их нормальная, и даже повышенная, поглотительная способность, наиболее выраженная в показателе фагоцитарного индекса - 35,4%. При этом отмечалось снижение метаболической активности (в тесте спонтанной хемилюминесценции в 3,1 раза, индуцированной - в 2 раза) нейтрофилов, свидетельствующее о слабом «метаболическом взрыве» и низкой резервной бактерицидной функции этих клеток, приводящих к незавершенному фагоцитозу. Наиболее значимые изменения (спонтанной и индуцированной хемилюминесценции) были констатированы у пациенток в возрасте от 0 до 3 лет (71,3% и 53,9% соответственно) и от 4 до 9 лет (69,2% и 51,8%).

При микоплазменной (М. genitalium) моноинфекции были снижены показатели количества фагоцитирующих нейтрофилов (в среднем на 24,0%) и их поглотительной функции (фагоцитарного числа на 44,0%, фагоцитарного индекса на 50,4%). Метаболическая активность нейтрофилов характеризовалась сниженной резервной бактерицидной функцией (в среднем на 37,6%). Наиболее значимые изменения данного показателя касались девочек в возрасте 4-9 и lG-12 лет (42,1% и 50,2% соответственно).

При смешанной хламидийно-микоплазменной (М genitalium) инфекции отмечалось значительное снижение количества нейтрофилов, вступивших в фагоцитоз (в среднем на 29,3%), их низкая поглотительная способность и резко сниженная метаболическая функция. Так, снижение фагоцитарного индекса в среднем составило 24,7%, а фагоцитарного числа - в' среднем в 3 раза. Метаболическая функция нейтрофилов в тесте спонтанной и индуцированной хемилюминесценции у большинства пациенток была ниже возрастной нормы в целом в 2 раза. Необходимо отметить, что у девочек до 3 лет были констатированы наиболее серьезные отклонения от нормальных значений в поглотительной функции нейтрофилов, периферической крови. Процент фагоцитоза был снижен на 50,0%, фагоцитарный индекс - на 32,3%, фагоцитарное число - в 4,5 раза.

Анализ показателей фагоцитарного звена у девочек с хламидийной, ^ микоплазменной (М. genitalium) и смешанной хламидийно-микоплазменной (М genitalium) инфекцией УГТ позволил нам заключить, что эти заболевания протекают на фоне значительных изменений фагоцитарной и метаболической функции нейтрофилов периферической крови.

Необходимость назначения лекарственных средств, улучшающих функциональную активность нейтрофилов, у детей с УГИ должна быть строго обоснована, а спектр лекарственных препаратов должен подбираться детским иммунологом индивидуально. При этом необходимо учитывать выбор этиотропных средств и длительность их назначения при лечении хламидийной, микоплазменной (М genitalium) и смешанной хламидийно-микоплазменной (М. genitalium) инфекции УГТ, так как не все препараты имеют одинаковое воздействие на показатели фагоцитарного звена.

Комплексное обследование девочки проводится для того, чтобы выработать наиболее рациональный и эффективный план ее лечения. Для этого необходимо учитывать этиологические факторы и варианты их сочетания, степень выраженности воспалительного процесса в УГТ, уровень поражения УГТ, длительность заболевания, наличие экстраурогенитальных очагов инфекции, сопутствующую патологию.

Результаты лечения наших пациенток подтвердили эту необходимость. Первым этапом анализа результатов лечения девочек с хламидийной, микоплазменной (М genitalium) и смешанной хламидийно-микоплазменной (М genitalium) инфекцией УГТ стало установление эффективности и переносимости макролидного антибиотика джозамицина.

Эффективность джозамицина при лечении хламидийной моноинфекции составила 98,1% - этиологического выздоровления, при микоплазменной (М genitalium) моноинфекции - 93,0%, при смешанной хламидийно-микоплазменной (М genitalium) инфекции С. trachomatis были элиминированы у 98,0% больных, М. genitalium - у 92,2%.

Анализ переносимости джозамицина детьми показал его безопасность для детского организма.

Следующим этапом нашего анализа этиотропной терапии УГИ было изучение характера влияния джозамицина на фагоцитарное звено иммунитета. Процент фагоцитоза, сниженный у детей до лечения джозамицином, после окончания курса лечения возрос на 140,0% от исходного уровня и у всех детей достиг нормальных значений. Для смешанной хламидийно-микоплазменной (М. genitalium) инфекции УГТ увеличение этого показателя составило 161,0%, для хламидийной - 135,0%, для микоплазменной - 127,0%. Подобные изменения были характерны и для других показателей поглотительной способности нейтрофилов периферической крови: фагоцитарное число и фагоцитарный индекс, изначально высокие при хламидиозе, после лечения снизились до нормальных значений. При микоплазменной (М genitalium) инфекции УГТ поглотительная функция нейтрофилов возросла в 1,9 раза, а при смешанной хламидийно-микоплазменной (М genitalium) инфекции УГТ — в 1,2 и 2,2 раза соответственно. Показатели метаболической активности нейтрофилов периферической крови в процессе лечения джозамицином также улучшились: в среднем увеличение ПХС составило 1,9 раза у детей с хламидиозом и смешанной хламидийно-микоплазменной (М genitalium) инфекцией УГТ, тогда как у детей с микоплазменной инфекцией данный показатель практически не изменился от исходного нормального значения, увеличение ПХИ в среднем составило 1,2 раза.

Таким образом, анализ результатов лечения хламидийной, микоплазменной (М genitalium) и смешанной хламидийно-микоплазменной (М genitalium) инфекции УГТ у девочек до 12 лет позволил нам сделать вывод, что джозамицин является высокоэффективным при лечении не только моноинфекции, но и смешанной хламидийно-микоплазменной (М genitalium) инфекции: УГТ у детей. Джозамицин обладает не только высокой терапевтической эффективностью, но одновременно является и безопасным для детского. организма. Установленные закономерности положительного влияния джозамицина на показатели функциональной активности нейтрофилов позволяют назначать этот антибиотик в виде монотерапии, не прибегая к параллельному назначению препаратов, улучшающих работу системы фагоцитов.

Проведенные нами исследования подтверждают важную роль хламидий и MI genitalium в перинатальном инфицировании детей и последующем развитии у них воспалительных заболеваний мочеполового тракта. Это диктует необходимость настороженного отношения врачей к детям, имеющим клиническую симптоматику в области УГТ, и определяет важность комплексного лабораторного обследования ребенка не только на наличие известных патогенов, в частности, С. trachomatis, по и на наличие М: genitalium. Своевременное лечение девочек с выявленными С. trachomatis и М. genitalium высокоэффективным и безопасным для детского организма этиотропным препаратом джозамицином позволяет не только достичь элиминации возбудителей на фоне клинического выздоровления, но и значительно улучшить патогенетически важные показатели функциональной активности нейтрофилов. Все это является важным аспектом в профилактике восходящей инфекции УГТ, а значит - залогом репродуктивного здоровья девочки в будущем.