Автореферат и диссертация по медицине (14.00.43) на тему:Диагностика и лечение внутрибольничных пневмоний в многопрофильной больнице



^ А

г*

На правах рукописи

ПЕТРОВ МАКСИМ ВЛАДИМИРОВИЧ

УДК 616.24-002-036.2-07

ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ВНУТРИБОЛЬНИЧНЫХ ПНЕВМОНИЙ В МНОГОПРОФИЛЬНОЙ БОЛЬНИЦЕ

14.00.43 - пульмонология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 1997

Работа выполнена в Центральной клинической больнице Медицинского центра Управления Делами Президента РФ.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор

В.Е.Ноников

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук

Ю.К.Новиков В.И .Титов

Ведущее учреждение - Московская медицинская академия им. И.М.Сеч снова

дисссртанионного совега Д 151.18.01 в Учебно- научном ценгре Медицинского центра Управления Делами Президента Российской Федерации по адресу: 121356 Москва. Маршала Тимошенко, 15.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Медицинского центра УДП РФ.

Автореферат разослан «_»_ 1997.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук Н.К.Розова

Зашита состоится «_».

19971. в

часов на заседании

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ.

АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ. Внутрибольничные пневмонии (ВП) - это острые инфекционные заболевания нижних отделов дыхательных путей, подтвержденные рентгенологически и развивающиеся через двое суток и более после поступления больного в стационар (А.Г.Чучалин, 1995). Диагностика и лечение ВП в настоящее время весьма актуальны, поскольку эти пневмонии являются ведущей причиной смерти больных от внутрибольничных инфекций: показатели смертности от ВП составляют 20%-50%, а смертность от других часто возникающих внутрибольничных инфекций (мочевого тракта и кожи) достигает лишь 1%-4% (J.E Pennington, 1988).

В отечественной литературе существует понятие «вторичные пневмонии», однако эти пневмонии могут развиваться как внутри-так и внебольнично (В.Н Яковлев. В.Г Алексеев. С Л .Шурпик, 1989).

Чаще всего возбудителями ВП являются аэробные грамотрицательные бактерии (Pseudomonas aeruginosa и др.) и Staphylococcus aureus (J E.Pennington, 1992).

Основными факторами риска развития ВП являются: эндотрахеальн ая интубация; пожилой возраст; пониженный иммунитет; хирургические вмешательства; применение антибиотиков при лечении стационарных больных; профилактика стрессовой язвы желудка Н2 блокаторами и/или антацидами; сердечная недостаточность и др. (JEPennington, 1988; N.SJ^iederman, 1993; В.Е.Ноников, 1994; В.Т.Ивашкин. В.НЯковлев, 1989; Л.П.Теплова, В.В.Родионов, 1979; W.GJohanson et al„ 1972; DE.Graven et al„ 1992; Е.Браунвальд и соавт., 1993).

Диагностика ВП может представлять определенные трудности,

связанные с достоверностью результатов бактериологических посевов для установления этиологии пневмонии (М.Н.Зубков, Е.Н.Гугуцидзе, В.Е.Ноников, 1988; W.GJohanson, AKPierce, JP.Sanford et al., 1972; S AHalperin, PM.Suratt, JMJ.r. Gwaltney et al., 1982).

В отечественной литературе практически нет публикаций результатов научных исследований, в которых бы оценка внутрибольничных штаммов осуществлялась на современном научном уровне, например, с помощью E-test. Также отсутствуют целостные представления об особенностях диагностики и антибактериальной терапии ВП в условиях многопрофильной больницы.

Существующие трудности в диагностике и лечении ВП - одной из сложнейших проблем современной медицины, определяю г актуальность данного исследования.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ состояла в выявлении, изучении особенностей внутрибольничных пневмоний и определении оптимальных подходов к их антибактериальной терапии в условиях многопрофильной больницы.

Для решения поставленной цели было определено выполнение следующих задач:

¡.Установить частоту развития внутрибольничных пневмоний в разных отделениях многопрофильной больницы.

2.Изучить частоту встречаемости различных возбудителей в определенных отделениях больницы и проанализировать антибиотикорезистентность госпитальных штаммов с применением Е-test.

3.Выявить факторы, которые в условиях конкретной больницы чаще всего способствуют возникновению внутрибольничных

пневмоний.

4.Усгановить частоту и выраженность различных диагностических признаков при внутри больничных пневмониях и уровень смертности от внутрибольничных пневмоний.

5.Предолжить оптимальные подходы к антибактериальной терапии внутрибольничных пневмоний.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА.

Впервые в отечественной литературе определяются особенности диагностики и этиологии внутрибольничных пневмоний с применением наиболее современного метода изучения антнбиотикорезистентности госпитальных штаммов - E-test. На основании полученных данных исследуются оптимальные подходы к антибактериальной терапии внутрибольничных пневмоний в условиях многопрофильной больницы.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ.

В настоящей работе на основе значительного фактического материала даются представления об оптимальных подходах к диагностике, этиологической верификации внутрибольничных пневмоний в условиях многопрофильной больницы с получением данных по антибиотикорезистентности госпитальных штаммов (с определением минимальной ингибирующей концентрации (МИК)) к наиболее употребляемым на сегодняшний день в мире антибиотикам, анализируются различные клинико-лабораторные особенности и факторы риска развития этих пневмоний, что делает возможным в последующем их успешное выявление и лечение, принятие профилактических мер. Даются обоснованные рекомендации по адекватной антибактериальной терапии внутрибольничных

пневмоний.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ состоялась на совместном заседании сотрудников кафедры кардиологии и общей терапии УНЦ МЦ УДП РФ и врачей отделения пульмонологии Центральной клинической больницы МЦ УДП РФ.

Основные материалы диссертации докладывались и обсуждались на Национальных Российских конгрессах «Человек и лекарство» (Москва, 1995, 1996, 1997 г .г.). пульмонологической секции МГНОТ (Москва, 1996).

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ ДИССЕРТАЦИИ,

ПРЕДСТАВЛЕННЫЕ К ЗАЩИТЕ.

КВнугрибольничные пневмонии по сравнению с внебольничными пневмониями достоверно чаще вызываются грамотрицательными микроорганизмами, среди которых преобладают неферментирующие бактерии, протекаю! как пневмонии тяжелого течения, реже проявляются кашлем с отделением мокроты и характеризуются высокой летальностью.

2Для улучшения качесгва э гиологической верификации внутрибольничных пневмоний и оптимизации подходов к их антибактериальной терапии в условиях многопрофильной больницы показано применение E-test - метода изучения антибиотикорезистентности госпитальных штаммов.

ЗАнтибактериальную терапию внутрибольничных пневмоний предпочтительно проводить Р-лактамными антибиотиками широкого спектра действия (полусинтетическими пенициллинами и цефалосп ори нами), карбапенемами (имипенем/циластатином), фторхинолонами (офолоксацином), азитромицином,

аминогликозидами, при необходимости комбинируя эти препараты между собой, а также с мегронидазолом при аспирационном генезе пневмонии.

ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ.

1.Результаты исследования внедрены в процесс обучения студентов факультета фундаментальной медицины МГУ им. М. В Ломоносова.

2.Современный метод изучения антибиотикорезистентносги госпитальных штаммов - E-test внедрен в практику работы бактериологической лаборатории Центральной клинической больницы МЦ УДП РФ.

3.Предложенный оптимальный подход к выбору антибактериальной терапии при внутрибольничных пневмониях внедрен в практику работы терапевтических, психиатрических и хирургических отделений Центральной клинической больницы МЦ УДП РФ.

ПУБЛИКАЦИИ.

По теме диссертации опубликовано 6 работ, 1 статья принята в печать.

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ РАБОТЫ.

Диссертация изложена на страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора данных литературы, 4-х глав собственных исследований, выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя. Работа иллюстрирована 14 таблицами и 2 схемами. Указатель литературы содержит 160 работ, из них 22 -отечественных и 138 - зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Выявлено и изучено 70 эпизодов внутрибольничной пневмонии у 70 больных: 39 (55,71%) мужчин и 31 (44.29°-о) женщин, находившихся на лечении в терапевтических, психиатрических и хирургических отделениях ЦКБ в период 1994-1996 гг. (основная группа). Группу сравнения составили 38 пациентов свнебольничной пневмонией (ВнП), проходившие лечение в терапевтических (главным образом в пульмонологическом) отделениях ЦКБ в тот же период времени. Обе группы были сопоставимы по полу и возрасту. В группе сравнения: 22 (57,89° о) мужчин и 16 (42,11%) женщин; средний возраст в основной фуппе составил 71,4±13,62 года, в группе сравнения - 70.55r9.72 года. Пожилые лица (с 65 лет и старше) преобладали как в основной фуппе -55 (78.57°о) человек так и в группе сравнения - 28 (73,68° о) человек.

Среди сопутствующих заболеваний в обеих фуппач превалировала ИБС с явлениями сердечной недосгаючносш (72.85°о в основной группе и 78,95% в группе сравнения), а феди фоновой паюлогии бронхо-легочной системы - хронический обефукшвиый бронхит (30% в основной фуппе и 44,75°о в фуппе фавнения); эмфизема легких, пневмосклероз (57,14% и 76,31% соответственно).

Чаще всего лица с ВП выявлялись в терапевтических отделениях: всего 37 (52,86%) случаев (из них 12 случаев ВП у пациентов, находившихся в отделениях интенсивного лечения, что составляет 17,14% от общего числа изученных ВП) и психиатрических -20 (28.57%) отделениях, а в 13 (18,57%) случаях в отделениях хирургического профиля. К послеоперационным пневмониям можно отнести 15,7 1% от всех изученных ВП. Изучены материалы аутопсий 18

умерших больных с ВП.

Диагностика ВП осуществлялась с учетом положений нового перечня диагностических критериев для контроля внутрибольничных инфекций, разработанного Центрами контроля заболеваемости США (J.S.Gamer et al., 1988). Диагноз пневмоний выставлялся также с применением диагностического алгоритма, предложенного В.И.Маколкиным и С.И.Овчаренко (1989), а тяжесть течения пневмонии оценивалась на основании степени выраженности различных клинико-рентгенологических и лабораторных проявлений, в соответствии с классификацией Н.К.Никулина (1975).

Все случаи ВП (п=70) и ВнП (п=38) подтверждены рентгенологически: при рентгенографии органов ¡рудной кяегки в двух проекциях, а в сложных дифферетшально-дна! носгичсских случаях - при рентгенотомографии и компьютерной iomoiрафии средостения.

Для этиологической верификации ВП и ВнП . применялись различные культуральные и некультуральные методы:

1)бактериологические посевы мокроты и смывов с бронхов с определением концентрации микрофлоры, посевы крови с идентификацией микроорганизмов и определением чувствительности к различным антибиотикам;

2)бактериологические посевы мазков с задней стенки ротоглотки (при ВП) с оценкой концентрации микрофлоры, идентификацией микроорганизмов и определением их чувствительности к различным антибиотикам (с учетом ведущей патогенетической роли в возникновении ВП аспирации (микроаспирации) потенциально патогенных бактерий,

колонизирующих заднюю стенку ротоглотки у многих пациентов уже через несколько дней с момента поступления в клинику (W.G.Johanson et al., 1972; MHlepper, 1963; Е.Браунвальд, 1993»;

3)опредеяение в сыворотке крови титра AT к пневмотропным возбудителям в реакции непрямой иммунофлюоресценции (РНИФ) и уровня стафилококкового антитоксина;

4)определение в сыворотке крови титра специфических AT к атипичным возбудителям в реакции связывания комплемента (РСК) для микоплазмы и в РНИФ для легионеллы и хламидии трахоматис. Микробиологическая идентификация выделенных бактериальных штаммов проводилась с помощью автоматической системы Sceptor (фирма Becton discinson. США). Для определения чувствител ьносш госпитальных штаммов к антибактериальным препаратам наряду с традиционным диско-диффузионным меюдом использован современный метод - E-tcst, позволяющий определить МИК. При бактериологических посевах мокром.!. смывов с бронхов диагностически значимой считалась копнен фация не менее 106 микробных тел в 1 мл мокроты для аэробных бактерий и 104 для Candida spp. При бактериологических посевах мазков с задней стенки ротоглотки - при получении 102 и более колониеобразующих единиц. При посевах крови - при получении гемокультур. Диагностическим титром AT в РНИФ считался для пневмококка 1:64, для гемофильной палочки 1:32, для пиогенного стрептококка 1:128; в РСК для микоплазмы 1:60, в РНИФ для легионеллы 1:32, для хламидии трахоматис 1:32; диагностически значимый уровень стафилококкового антитоксина не менее 2 АЕ.

Проводилось динамичное изучение у больных клинико -

рентгенологических проявлений пневмонии, островоспалительных показателей в общем анализе крови (лейкоцитоз, нейтрофильный сдвиг, СОЭ).

Статистическая обработка проводилась с использованием пакета прикладных математических программ "Statgraph" и "GraphPAD InStat".

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ,ОБСУЖДЕНИЕ.

Этиологический диагноз пневмоний установлен у 58 (82,85%) больных с ВП (основная группа) и у 30 (78,94%) больных с ВнП (группа сравнения) (таблица I).

При бактериологических исследованиях пневмоний всего было получено 281 штаммов микроорганизмов: 198 штаммов в основной группе и 83 штаммов - в ipynnc сравнения; при этом в диaniociически значимых концентрациях всего получено: 144 (72,72%) штаммов от 58 больных в основной группе (при посевах мокроты и смывов с бронхов (28 больных) (огхождснис мокроты огмечалось лишь у 44,28% больных с ВП); при посевах мазков с задней стенки ротоглотки (40 больных); при получении гемокультур (3 больных)) и 58 (69,87%) штаммов от 30 больных в группе сравнения (при посевах мокроты (30 больных)).

Наиболее часто при пневмониях в диагностически значимых концентрациях высевались: Streptococcus (не пневмококки): от 31 (53,44%) больных с ВП и 20 (66,66%) - с ВнП (в качестве монокультуры: от 6 (10,34%) больных с ВП и 5 (¡6,66%) с ВнП); Staphylococcus spp.: от 14 (24,13%) больных с ВП, что достоверно чаще, чем среди больных с ВнП (1 (3,33%) пациент) (р<0,05); Neisseria spp.: от 13 (22,4К) больных с ВП и 4 (13.33%) - с ВнП. Диагностически

Таблица 1.

Частота выявления различных этиологических микробных агентов при внутрибольничных и внебольничных пневмониях.

Микробные агенты Внутрибольничные пневмонии n=58 Внебольничные пневмонии n=30

кол-во агентов (всего 150) n % кол-во агентов (всего 63) п %

Грамполсекительные 64 44 75.85 32 26 66,66

Streptococcus spp 1 зе 31 53.44 22 20 66.6S

Streptococcus рпеиш j 12 10 17,24 9 9 30

Staphylococcus spp ' 16 j м 24.13" 1 1 3.33"

Грамотрицагтельны« ! j 4j 74.13- 21 12 40"

Neissenaspp : M 1 ,J 22.41 4 4 13.33

Pseudomonas spp 15 j 11 16.96" 1 1 3.33"

Acinetobader spp. 7 i 7 12.06 3 3 10

Klebsiella spp 11 8 13.79 1 1 3.33

Enterobacter spp S 4 6.69 1 1 3,33

Citrobacter spp 2 1 1.72 1 1 3,33

Proteus spp. 3 3 5,17 2 1 з.зз

Escherichia coli 3 2 3,44 1 1 3,33

Haemophilus spp. 2 2 3,44 2 2 S.66

Serratia spp. 2 2 3,44 - - -

Flavobacterium spp. 1 1 1.72 - - -

Xanthomonas spp. 1 1 1.72 - - ■

Chlamydia trachom. 4 4 6.39 4 4 1 3,33

Legionella pneumoph. 2 2 3,44 1 1 3,33

Candida spp. 14 12 20,68 10 10 33,33

Примечание: *-р<0,01 [при сравнении обеих **-р<0,05 групп больных]

значимый рост Candida spp. выявлен у 12 (20,68° о) больных с ВП и 10 (33,33%) - с ВнП, однако в подавляющем большинстве случаев имели место ассоциации с различными бактериальными возбудителями, высеянными также в диагностически значимых концентрациях. Существенную роль в качестве возбудителей ВП сыграли неферментирующие бактерии: Pseudomonas spp. (II (18,96%) больных (из них в 4 (6,89%) случаях в качестве единственного возбудителя)) и Acinetobacter spp. (7 (12,06%) больных); в группе сравнения соответственно: 1 (3,33%) и 3 (10%) больных: уровень синегнойной инфекции выявлен в группе больных с ВП достоверно чаше, чем в фуппе сравнения (р<0,05). Грамположителыше микробные агенты обнаружены в несколько большем проценте случаев у пациентов с ВнП (86,66%), чем у лиц с ВП (75.85°о), чю однако не имссг статистически достоверного различия (р>0.1). Грамофицагстьныс бактерии у достоверно большего числа больных являлись этиологическими агентами ВП (74,13°о), в оыичие oi ВнП (40%) (р<0.01). Грамположитеиьныс бактерии в качестве единственных возбудителей достоверно чаще высевались при ВнП (16 (53.33%) больных) в сравнении с лицами с ВП (15 (25,86° о) больных (из них 40% случаев ВП, вызванных Staphylococcus spp.)) (р<0,05). Грамотрицательные бактерии в качестве монокультуры обнаружены у 14 (24,13%) больных с ВП и 3 (10%) пациентов с ВнП (р<0,1). И грамположителыше и грамотрицательные бактерии расценены как причинные микроорганизмы в 31 (53,44%) эпизодах расшифрованных ВП и 11 (36,66%) - ВнП (р=0,1). При серологических исследованиях сыворотки крови на атипичные возбудители обнаружены диагностически значимые титры антител: к Chlamydia trachomatis в 4 (6,89%) случаях ВП и 4 (13,33%) - ВнП; к Legionella

pneumophila в 2 (3,44%) случаях ВП и 1 (3.33%) - ВнП (во всех этих случаях имелись и полученные при бактериологических исследованиях диагностически значимые концентрации других микроорганизмов).

В таблицах 2 и 3 представлена характеристика чувствительности (с указанием МИК) некоторых госпитальных штаммов семейств энтеробактерий и неферментирующих бактерий к различных антибиотикам, полученных от 14 больных с ВП среди которых преобладали лица с тяжелым течением пневмонии (в 4 из 14 случаев - летальный исход от ВП), которые удалось изучить посредством постановки E-test.

Как видно из представленных данных отмечается устойчивость большинства штаммов к цефуроксиму (83°о), генгамицину и амоксицнллин / клавуланату (66°о).триметоприм I сульфамсгоксазолу (58° о). Наряду с этим обнаружена чувствительность многих штаммов к цефтазидиму (75%), ципрофлоксацину и амикацину (66°о), имипенему (62° о), пиперациллин /тазобактаму (58°о).

Вполне понятна установленная посредством E-test высокая чувствительность грамотрицательных штаммов к исф!азиднму, амикацину, имипенему, которые ранее в больнице практически не применялись. Широкое использование триметоприм/ сульфаметоксазола, гентамицина и амоксициллин/клавуланата, естественно, привело к более частой резистентности госпитальных штаммов к этим антибиотикам.

Установлено, что ВП выявлялась в среднем на 22 день пребывания в стационаре, что подтверждает факт повышения риска развития ВП при длительном нахождении в стационаре (Johanson W.G. eta!., 1972).

Таблица 2.

Характеристика чувствительности госпитальных штаммов семейства Еп1егоЬас1епасеае к различным антибиотикам.

№№ Антибиотики Микроорганизмы, их чувствительность

Е. coli п=3 Klebsiella spp. П=6 Enterobacter spp. п=2 Proteus spp. n=3

из них ^вст витальны из них чувствительны из них ^вствительны из них чувствительны

МИК (мкг/мл) п МИК (мкг/мл) п МИК (мкг/мл) п МИК (мкг/мл) п

1 Имипеьвм 0,25-2,0 3 0,25-2,0 5 0.25-2,0 1 0.25-2 0 0

2 Цафтаз^лим 0,25-4,0 3 0,25-4,0 5 0,25-4,0 2 0.25-4.0 2

3 Пилераииллин/ Тазобактам 1.0-8,0 2 1,0-8.0 5 1,0-3,0 1 1,0-8 0 2

4 Ципроф/чмсацин 0,006-0,5 э 0,006-0,5 5 0,006-0,5 ljO.006-0 5 2

5 Гектамииим 0.5-2,0 3 0,5-2.0 1 0.5-2.0 1 0.5-2.0 1 3

6 Цефтруиксом 0,25-4,0 3 0,25-4,0 3 0.25-4.0 1 0,25-4 0

7 Амикэц** i,o-a,o 3 1,0-6.0 6 1,0-8.0 11 1,0-8 0 1

8 Амоксицатлич/ Клавулв1-ат 1.СМ.0 1 1,0-4,0 2 1.0-4.0 0! 1.СМ0 3

9 Цефота<сим 0,25-4,0 3 0,25-4,0 4 0,25-4.0 1 0,25-4 0 2

10 Цефуроксим 2,0-4,0 1 2,0-4,0 1 2,0-4.0 0 2.0-4.0 1

11 Пилерациллин 1,о-а,о 2 1,0-8,0 4 1.0-8,0 0 1.0-8,0 1

12. Тримет опоим/ Сульфаивтомсазол 0,13-1,0 2 0,13-1,0 3 0,13-1,0 2 0,13-1,0 2

Частота и выраженность различных диагностических признаков при ВП и ВнП представлены в таблице 4.

Таблица 3.

Характеристика чувствительности госпитальных штаммов семейства нсфер монтирующих бактерий к различным антибиотикам.

№№ Антибиотики Микроорганизмы, их чувствительность

Рзеийотопаз врр. п=8 АЫг^оЬасЛегврр. п=2

из них чувствительны из них чувствотельны

МИК(мкг/мл> п МИК (мкг/мл) п

1. Имипенем 0,13-2,0 4 0,13-2,0 2

2. Цэфтаз/дим 0,25-4,0 5 0,25-4,0 1

3. Пиперациллин/ Таэобактам 1.0-8,0 2 1,0-8,0 2

4. Ципрофпоксацин 0,006-0,5 4 0,006-0,5 1

5. Гентами цин 0,5-2,0 1 0,5-2,0 1

6. Цефтриаксон 0,25-4,0 0 0,25-4,0 2

7. Амикацин 1,0-8.0 4 1,0-8.0 1

8. Амоксициллин/ Клавуланат 0,5-4,0 0 0,5-4,0 2

Э. Цефотаксим 0,25-4.0 0 0,25-4,0 2

10. Цефуроксим 2.0-4,0 0 2,0-4.0 1

11. Пиперациллин 1.0-8,0 3 1,0-8,0 2

12. Триметоприм/ Сульфаметоксазол 0,13-1,0 0 0,13-1,0 1

ВП достоверно чаще развивались постепенно (р<0,05).

У больных с ВП кашель отмечался достоверно реже (р<0,001). Продуктивный кашель с отхождением слизисто-гнойной мокроты в два раза чаще присутствовал у больных с ВнП (81,57% случаев) (р<0,05). В целом же отделения мокроты не наблюдалось у большинства (55,72%) пациентов с ВП (включая лиц физически неспособных отхаркивать мокроту).

Таблица 4.

Частота и выраженность различных диагностических признаков внутрибольничных и внебольничных пневмоний.

Диагностические Больные с ВП Больные с ВнП Достоверность

признаки П: =70 п- =38 различий

п % п %

Основные критерии

Синдром воспалительных

изменений легочной ткани:

Кашель: 43 61,42 35 92,10 р<0,001

- сухой 12 17,14 2 5,26 р<0,05

- со слизистой мокротой - - 2 5,26

- со слиз.-гнойн. мокротой 28 40 31 81,57 р<0,0001

- с гнойной мокротой 3 4,28 - -

Кровохарканье 7 10 7 18,42

Плевральная боль 10 14,28 10 26,31

Одышка в покое 58 82,85 28 73,68

ЧДД/мин:

- 20-25 31 44,28 16 42,10

- 25-40 15 21,42 6 15,78

- 40 и более 8 11,42 3 7,89

Укорочение перкуторного

звука 23 32,85 14 36,84

Дыхание:

- бронхиальное 3 4,28 1 2,63

- жесткое 13 18,57 13 34,21

- ослабл. везикулярное 53 75,71 17 44,73 р=0,001

- не проводится 1 1,42 - -

Хрипы:

- сухие 18 25,71 16 42,10

- влажные 58 82,85 29 76,31

- крепитация 2 2,85 1 2,63

Шум трения плевры 2 2,85 2 5,26

Рент генологич .изменения:

- инфильтрация легочной

паренхимы 70 100 38 100

- плеврит 16 22,85 6 15,78

Дополнительные критерии

Синдром

общих воспалительных

изменений:

Острое начало 25 35,71 21 55,26 р<0,05

Постепенное начало 45 64,28 17 44,73

Чувство жара 12 17,14 8 21,05

Озноб 38 54,28 19 50

Повышение тепа:

- 37-39° С 39 55,71 19 50

- 39-40° С 25 35,71 12 31,57

- 40° С и более 4 5,71 3 7,89

Общий анализ крови:

- лейкоцитоз 56 80 18 47,36 р=0,0006

- нейгрофильный сдвиг 28 40 12 31,57

- ускоренная СОЭ 58 82,85 26 68,42

Интоксикационный

синдром: 51 72,85 31 81,57

Общая слабость

Потливость 35 50 24 63,15

Мышечные боли 5 7,14 4 10,52

Сердцебиения (ЧСС/мин): 34 48,57 20 52,63

-до 90

- 90 - 100 16 22,85 13 34,21

- 100 и более 20 28,57 5 13,15 р=0,05

При рентгенологических исследованиях в группе сравнения установлена статистически значимая большая частота локализации пневмоний в верхней доле правого легого (р=0,05). Однако при ВнП не было ни одного случая левосторонней верхнедолевой пневмонии. Рентгенологические признаки экссудативного плеврита обнаружены у 21,42% больных с ВП и 10,52°о - с ВнП (р=0,0-

Дифференциация пневмоний по тяжести течения показала, что ВП у достоверно большего числа больных (24,28%) протекала тяжело (р=0,05). Тяжелое течение ВП и исход заболевания в значительной мере предопределялись видами возбудителей (степенью их патогенности), поскольку грамотрицательная флора (в том числе

синегнойная инфекция) выявлена в этой группе больных с достоверно большей частотой, что соответствует литературным данным (Centers for Disease control: National nosocomial infections study report, annual summary 1984,-MMWR, 1986, 35: 17S-29S).

На основании данных аутопсий 18 умерших из основной группы, а также анализа 4 смертельных исходов у пациентов с ВП, когда вскрытия не производились, нами установлено, что непосредственно от ВП умерло 14 больных, то есть летальность в основной группе достигла 20%, что недостоверно чаше, чем в группе сравнения, где летальность составила 7,89% (р<0,1).

Последовательность применения антибиотиков при лечении пневмоний и их эффективность представлены в таблицах 5 и 6. Aim »бактериальная монотсрапия оказалась успешной достоверно реже (25.7 Г о) при ВП (р<0,05). Наиболее эффективными при MOHOiepamm ВП были гентамицин (у 10°о больных) (в целом применение гентамицина было успешным у достоверно большею числа больных с ВП (р=0,05), а при ВнП назначение гентамицина слсдуст признать нецелесообразным), офлоксашш (4°о) и ампициллин (4%).

Наиболее эффективными при ВП оказались: офлоксацин (52% случаев его применения), ампициллин (58%), имипенем / циластатин (66%). азитромицин (71%).

Эффективность данных антибиотиков при ВП вполне объяснима, поскольку их спектр действия охватывает многие грамотрицательные бактерии и к ним относительно невелико число резистентных госпитальных штаммов.

Хороший результат показала комбинированная терапия р-

лактамами с аминогликозидами и метронидазолом; добавление метронидазола осуществлялось в случаях, когда в генезе пневмонии была высока вероятность аспирации (микроаспирации) (в целом отмечено успешное применение этой комбинации антибиотиков у 7% больных с ВЦ).

Таблица 5.

Антибактериальная терапия внутрибольничных пневмоний.

Антибиотики Последовательность применения, эффективность

1 п % 2 п % 3 п % 4 п % 5 п % Эффективность п %

Пенициллин 3 4,28 1 1,42 - - - 1 25

Ампициллин 9 12,85 2 2,85 1 1,42 - - 7 58,33

Ампиокс 2 2,85 - - - - -

Амоксициллин/ клавуланат 1 1,42 2 2,85 - 1 1,42 - -

И ми пе нем/ циластатин 1 1,42 2 2,85 - - - 2 66,66

Гентамицин 33 47,14 10 14,28 3 4,28 - 2 2,85 15 45,45

Нетилмицин 2 2,85 1 1,42 - 1 1,42 - 1 25

Цефазолин 2 2,85 3 4,28 - 1 1,42 - 1 16,66

Цефалексин 2 2,85 1 1,42 1 1,42 - - 1 25

Цефотаксим 5 7,14 6 8,57 1 1,42 - 1 1,42 6 46,15

Цефтазидим - - 1 1,42 - - -

Доксициклин 1 1,42 2 2,85 1 1,42 - 1 1,42 1 20

Эритромицин - 1 1,42 - - - -

Азитромицин - 3 4,28 3 4,28 1 1,42 - 5 71,42

Вильпрафен - 1 1 ,42 - - - -

Офлоксацин а 11,42 3 4,28 6 8,57 2 2,85 - 10 52,63

Ципрофлоксацин - 2 2,85 2 2,85 - - 1 25

Левомицетин 4 5,71 1 1,42 - - - 1 20

Линкомицин 2 2,85 3 4,28 1 1,42 - 1 1,42 -

Рифампицин 1 1,42 1 1,42 - - - 2 100

Метро нид азол 3 4,28 6 8,57 1 1,42 - - 4 40

Признано нецелесообразным назначение при ВП линкомицина (его применение было безуспешным во всех 5 случаях) и доксициклина, а также пенициллина и левомицетина.

Таблица 6.

Антибактериальная терапия внебольничных пневмоний.

Антибиотики Последовательность применения, эффективность

1 п % 2 3 п % : п % Эффективность п %

Ампициллин 12 31,57 1 2,63 | 7 53,84

Ампиокс 1 2,63 I -

Амоксициллин/ клавуланат " 2 5.26 | I 1 50

Гентамицин 7 18,42 4 10,52} 3 27,27

Нетилмицин - 1 2,631 -

Цефазолин - I 1 2,63 -

Цефотаксим - 1 2,631 -

Цефтибутен 1 2,63 1 2,63' 2 100

Доксициклин 3 7,89 1 2,63; 1 25

Азитромицин 5 13,15 - 4 80

Вильпрафен 1 2,63 - 1 100

Ровамицин - 1 2,63 1 100

Офлоксацин - , 1 2,63 -

Ципрофлоксацин 1 2,63 - -

Левомицетин 4 10,52 2 5,26 3 50

Флюимуцил - 2 5,26. 2 100

Линкомицин 5 13,15 1 2,63 4 66,66

Метронидазол 3 7,89 1 2,63 1 2,63 4 80

ВЫВОДЫ.

КВпутрибольничные пневмонии чаще всего возникают в отделениях терапевтического профиля (в том числе интенсивного лечения) и в психиатрических отделениях.

2.Внутрибольничные пневмонии в 53,4% случаев вызываются ассоциациями грамположительных и грамотрицательных микроорганизмов; грамотрицательные бактерии достоверно чаще являются этиологическими агентами внутри больничных пневмоний (преобладают - неферментирую щи е бактерии) по сравнению с внебольничными пневмониями.

3.Внутрибольничные пневмонии чаще развиваются у лиц

пожилого возраста под влиянием различных факторов риска: длительного пребывания в больнице, применения антибиотиков на стационарном этапе, хирургического вмешательства, внутрисосудисгых манипуляций, сердечно-сосудистой, дыхательной недостаточности и др.

4.В отличие от внебольничных пневмоний внутрибольничные пневмонии развиваются постепенно, протекают как пневмонии тяжелого течения и реже проявляются кашлем с отделением мокроты. Легальность при внутрибольничных пневмониях составляет 20%.

5Лечение внутрибольничной пневмонии предпочтительно проводить р-лактамными антибиотиками широкого спектра действия (полусинтетическими пенициллинами и цсфалоспоринами), карбапенемами (имипенем/циластатином), фторхинолонами (офлоксацином), азитромицином, аминогликозидами. при необходимости комбинируя эти препараты между собой, а также с метронидазолом при аспирационном генезе пневмонии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

¡.Изучение антибиотикорезистентности госпитальных штаммов целесообразно осуществлять посредством E-test.

2Антибактериальную терапию внутрибольничных пневмоний предпочтительно проводить (В-лактамными антибиотиками широкого спектра действия (полусинтетическими

пенициллинами и цефалоспоринами), карбапенемами (имипенем / циластатином), фторхинолонами (офлоксацином), азитромицином. аминогликозидами, при необходимости комбинируя эти препараты между собой, а также с метронидазолом при аспирационном генезе пневмонии.

З.Следует по возможности избегать длительного (более двух недель) пребывания пациентов в больнице.

ПУБЛИКАЦИИ.

1 Диагностик а и лечение внутрибольничных пневмоний Л Тезисы докладов И Российского национального конгресса "Человек и лекарство". Москва..- 1995. - с. 263-264. (в соавт. с В.Е.Нониковым).

2.Внутрибольничные пневмонии в многопрофильной больнице.// Тезисы докладов III Российского национального конгресса "Человек и лекарство".Москва.- 1996.- с. 175. (в соавт. с В.Е.Нониковым).

З.Частота выделения и антибиотикорезистентносгь различных этиологических микробных агентов при внутрибольничных пневмониях У/ Тезисы докладов IY Российского национального конгресса «Человек и лекарство». Москва.- 1997.- с. 93. (в соавт. с В.Е.Нониковым).

4Диашос1нка и лечение внутрибольничных пневмоний в многопрофильной больнице'/ Медицинская консультация. - 1996. - № 1(9) - с. 28-29. (в соавт. с В.Е.Нониковым).

5.Внутриболышчные пневмонии - протокол заседания пульмонологической секции МГНОТ от 21.05.1996 - // Пульмонология. - 1996. - № 3 - с. 96.(в соавт. с В.ЕЛониковым).

6 Антибиотикорезистентносгь госпитальных штаммов в многопрофильной больнице // Клинический вестник. - 1996. - с. 17 - 19. (в соавт. с СД.Митро.хиным., Т.М.Суторминой, ЛА.Ритчик, В.Е. Нониковым. В.И.Минаевым).