Автореферат и диссертация по медицине (14.01.14) на тему:Сравнительная эффективность частичных съемных протезов при повторном протезировании пациентов с дефектами зубных рядов

На правах рукописи

БЕЛИКОВА Екатерина Сергеевна

СРАВНИТЕЛЬНАЯ ЭФФЕКТИВНОСТЬ ЧАСТИЧНЫХ СЪЕМНЫХ ПРОТЕЗОВ ПРИ ПОВТОРНОМ ПРОТЕЗИРОВАНИИ ПАЦИЕНТОВ С ДЕФЕКТАМИ ЗУБНЫХ РЯДОВ

14.01.14 - стоматология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

11 СЕН 2014

Краснодар-2014

005552349

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Ростовский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации (ГБОУ ВПО РостГМУ Минздрава России).

Научный руководитель:

Официальные оппоненты:

Салеев Ринат Ахмедуллович, доктор медицинских наук, профессор, государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Казанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации (ГБОУ ВПО Казанский ГМУ Минздрава России), кафедра ортопедической стоматологии, профессор кафедры;

Еричев Валерий Васильевич, кандидат медицинских наук, профессор, государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Кубанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации (ГБОУ ВПО КубГМУ Минздрава России), кафедра ортопедической стоматологии, заведующий кафедрой.

Ведущая организация:

Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение дополнительного профессионального образования «Институт повышения квалификации Федерального медико-биологического агентства».

Защита состоится 1 октября 2014 года в 10°° на заседании диссертационного совета Д208.038.02 на базе государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Кубанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации (ГБОУ ВПО КубГМУ Минздрава России) (350063, Краснодар, ул. Седина, 4).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО КубГМУ Минздрава России и в сети «Интернет» на официальном сайте университета http://www.ksma.ru

доктор медицинских наук, доцент Максюков Станислав Юрьевич

Учёный секретарь

диссертационного совета Д208.038.02 доктор медицинских наук, доцент

Автореферат разослан «¿к» августа2014 г.

Лапина Наталья Викторовна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. В настоящее время распространенность стоматологических заболеваний, требующих протезирования зубов, прогрессивно возрастает (Вагнер В.Д., 2010), что приводит к расширению объема не только первичной, но и повторной ортопедической помощи (СаввидиГ.Л. с соавт., 2007, 2009). Для определения реальной потребности населения России в стоматологическом ортопедическом лечении нужно учитывать не только стоматологическую заболеваемость на текущий момент, но и объем, качество ранее оказанной ортопедической реабилитации такой категории больных, а также нуждаемости в замене уже использующихся ортопедических конструкций (Кицул И.С. с соавт., 2008).

Структура и число осложнений при повторном протезировании пациентов с частичным отсутствием зубов отличается от аналогичных показателей на этапе оказания первичной стоматологической помощи (Олесова В.Н. с соавт., 2009; Жеребцов А.Ю., 2010, Максюков С.Ю., 2010, 2011). Причинами повышения числа и расширения структуры осложнений после повторного протезирования пациентов с частичным отсутствием зубов являются динамические возрастные изменения тканей зубочелюстной системы, соматического и психического статуса пациентов, порой неблагоприятное влияние ранее используемых ортопедических конструкций на опорные зубы и протезное ложе (Саввиди К.Г., 2008; Бутова В.Г. с соавт., 2009; Данилина Т.Ф. с соавт., 2010). Кроме того, существуют организационно-управленческие причины, приводящие к осложнениям и неудовлетворительному качеству повторного протезирования пациентов с отсутствием зубов: недостаточная профессиональная подготовка врачей к работе в сложных клинических условиях; неудовлетворительная оснащенность лечебных учреждений, особенно амбулаторного звена, прогрессивными технологиями оказания ортопедической помощи; пресс материальной заинтересованности персонала в применении дорогостоящего лечения, даже при сомнительных показаниях к ним (Бутова В.Г. с соавт., 2009; О'Са^Ьап ¡УШ., 2011). Несмотря на предупреждение пациентов о существующей тенденции повышения числа осложнений при повторном протезировании больных с частичным отсутствием зубов, к новым ортопедическим конструкциям они предъявляют самые высокие требования. В итоге при повторном стоматологическом ортопедическом лечении накапливается число случаев неудовлетворенности пациентов качеством оказания помощи, несоответствие текущих и ожидаемых результатов лечения (Олесова В.Н. с соавт., 2003; Бойко В.В., 2008). Данные обстоятельства требуют улучшения качества оказания повторной ортопедической стоматологической помощи и более компетентного анализа возникающих в связи с этим осложнений.

Оптимизация повторного ортопедического лечения пациентов с дефектами зубных рядов связана с учетом локального, общесоматического и социального статуса и предполагает тщательную терапевтическую, ортодонтическую, паро-донтологическую и хирургическую подготовку (Максюков С.Ю., 2010, 2011), а также преимущественное использование современных медицинских техноло-

гий Протезирование пациентов с дефектами зубных рядов с использованием частичных съемных протезов относится к проблемным видам лечения в ортопедической стоматологии, что связано со сложными анатомо-функциональными взаимоотношениями элементов зубочелюстнои системы пациентов и техническими особенностями ортопедических конструкции, а также частым использованием пластиночных протезов ввиду их малой себестоимости (Грачев И.Ф. с соавт., 2008; Кан В.В., 2010; Cowan R.D., 2010). В 77% наблюдений качество частичных съемных пластиночных протезов, использующихся от 5 до 8 лет, является неудовлетворительным (Kokich V.O. et al., 2009). В связи с этим, многие авторы предлагают осуществлять замену частичных съемных пластиночных протезов через 2 года (Воронов А.П. с соавт., 2006; Ки-прин ДВс соавт., 2012). Такой непродолжительный срок эксплуатации данных ортопедических конструкций связан с их нефизиологичным влиянием на ткани протезного ложа: возникающее во время акта жевания давление направлено на ткани, физиологически не приспособленные к его восприятию (слизистую оболочку альвеолярных отростков, через нее — на костную ткань альвеолярных отростков и тело челюстей) (Наумович С.А., 2009). В качестве альтернативы к использованию частичных съемных пластиночных протезов могут выступать бюгельные протезы, которые не только восстанавливают целостность зубных рядов, но и нормализуют функции всех составляющих зубочелю-стной системы. При этом они способны осуществлять передачу функциональной нагрузки через опорные элементы протеза на периодонт опорных зубов и слизистую оболочку протезного ложа. Кроме этого данный вид частичных съемных протезов имеет благоприятные эксплуатационные характеристики (Невская В.В., 2007; Davenport J.C. et al., 2000, 2001; Awad F.E. et al., 2013). Бю-гельное протезирование отвечает современным эстетическим и функциональным требованиям и все чаще входит в практику ортопедической стоматологии (Гажва С.И. с соавт., 2008; Beaumont A.J., 2002). Данный вид протезирования может явиться выходом в сложных клинических ситуациях при повторном ортопедическом лечении больных с частичными дефектами зубных рядов и изменениями состояния протезного ложа вследствие ранее использующихся съемных пластиночных протезов (Дубова Л.В. с соавт., 2005; Адамчик A.A., 2011,2012).

Между тем, на современном этапе отсутствует сравнительный анализ результатов использования различных типов съемных зубочелюстных конструкций при повторном ортопедическом лечении. Всё вышеизложенное свидетельствует об актуальности изучения эффективности современных и традиционных ортопедических технологий при повторном протезировании пациентов с частичным отсутствием зубов.

Цель исследования - повышение эффективности повторного ортопедического лечения больных с различными дефектами зубных рядов частичными съемными ортопедическими конструкциями.

В рамках поставленной цели решались следующие задачи:

1. Осуществить сравнительный анализ состояния пародонта опорных зубов и протезного ложа у пациентов с частичным отсутствием зубов после повторного протезирования частичными съемными пластиночными и бюгельными протезами.

2. Дать характеристику количества и структуры ошибок, осложнений у больных с частичным отсутствием зубов после повторного протезирования частичными съемными пластиночными и бюгельными протезами.

3. Определить клиническую эффективность применения частичных съемных пластиночных и бюгельных протезов у больных с частичным отсутствием зубов при повторном протезировании зубов по результатам физиологических жевательных проб и гигиенического статуса протезов.

4. Дать качественную оценку результатов повторного протезирования пациентов с частичным отсутствием зубов с помощью частичных съемных пластиночных и бюгельных протезов с учетом субъективных ощущений больных, характера питания и системы учета объективных показателей функционирования протезов.

5. Оценить динамику качества жизни больных с частичным отсутствием зубов по параметрам стоматологического здоровья ОН1Р-14 в течение первого года после проведения повторного протезирования частичными съемными пластиночными и бюгельными протезами.

6. Разработать алгоритм по оптимизации системы повторного протезирования пациентов с частичным отсутствием зубов съемными ортопедическими конструкциями.

Научная новизна работы. В работе впервые дана комплексная оценка эффективности применения различных видов съемных ортопедических конструкций при повторном протезировании пациентов с частичным отсутствием зубов. На основе клинического и экспертного исследования дана качественная и количественная характеристика ошибок и осложнений при повторном протезировании пациентов с дефектами зубных рядов с применением частичных съемных пластиночных и бюгельных протезов. В работе доказано, что в настоящее время приоритетным направлением при повторном ортопедическом лечении пациентов с частичным отсутствием зубов является использование бюгельных зубных протезов при имеющихся показаниях к их изготовлению.

Научно-практическая значимость исследования. В работе доказано, что при выборе тактики повторного ортопедического лечения больных с дефектами зубных рядов с помощью частичных съемных протезов необходимо учитывать качество подготовки полости рта к протезированию, исходное состояние пародонта опорных зубов и их подвижность, податливость и состояние слизистой оболочки протезного ложа, выраженность анатомических образований челюстей (анатомическая ретенция). В работе разработана новая методология выбора тактики повторного ортопедического лечения больных с частичных отсутствием зубов путем использования дискриминантных классификационных моделей, основанных на учете исходного состояния пародонта опорных зубов. Кроме того, определены диагностические точки разделения для пародонтологиче-

ского индекса, индекса Фукса, степени подвижности опорных зубов, значимые для тактики выбора вида частичного съемного протеза при повторном ортопедическом лечении больных. В работе доказана эффективность применения конструкций бюгельных протезов по сравнению с пластиночньгми протезами при повторном ортопедическом лечении больных с частичным отсутствием зубов, что способствует повышению уровня стоматологического здоровья.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. При повторном протезировании больных с дефектами зубных рядов частичные съемные пластиночные протезы по сравнению с бюгельными ортопедическими конструкциями обладают негативным воздействием на опорные зубы и ткани протезного ложа: деструкция пародонта опорных зубов, увеличение их подвижности, воспаление слизистой оболочки десен альвеолярных отростков, снижение податливости тканей протезного ложа и прогрессирование атрофии костной структуры челюстей.

2. При повторном протезировании пациентов с частичным отсутствием зубов бюгельными и частичными съемными пластиночными протезами осложнения развиваются, соответственно, в 25,7% и 83,6%, ошибки - в 22,9% и 61,2%.

3. Повторное ортопедическое лечение больных с частичным отсутствием зубов с использованием бюгельных зубных протезов ведет к повышению качества стоматологического здоровья, в то время как использование частичных съемных пластиночных протезов сопровождается его снижением.

Апробация результатов исследования. Результаты исследования доложены и обсуждены на X Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы стоматологии - 2011» (г.Ростов-на-Дону, 2011), Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы стоматологии 2013» (г.Ростов-на-Дону, 2013), 13-й Всероссийской стоматологической выставке «Современная стоматология. Дентал ЭКСПО» (г.Ростов-на-Дону, 2013), а также заслушаны на расширенном заседании кафедры стоматологии №2 ГБОУ ВПО РостГМУ Минздрава России.

Внедрение в практику результатов исследования. Результаты исследования внедрены в клиническую практику стоматологических учреждений Ростовской области: в МБУЗ «Стоматологическая поликлиника города Ростова-на-Дону», ГАУ РО «Стоматологическая поликлиника».

Основные положения диссертационной работы включены в тематические планы учебных программ лекционных циклов и практических занятий на профильных кафедрах стоматологического факультета, а также кафедре общей стоматологии факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов ГБОУ ВПО РостГМУ Минздрава России.

Публикации результатов исследования. По материалам диссертации опубликовано 9 научных работ в отечественной печати, в том числе 4 статьи в журналах, включенных в перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий, в которых должны быть опубликованы основные научные результаты диссертации.

Личный вклад автора в исследование. Автором самостоятельно проведен глубокий анализ отечественной и зарубежной литературы, лично разработана методология и методические основы исследования. Автор принимала непосредственное участие в отборе больных и выполнении клинических исследований, обрабатывала полученные результаты с помощью статистических методов исследования и программ, анализировала результаты проведенных исследований. На основе обобщения полученных результатов автор лично участвовала в подготовке публикаций. Автором самостоятельно сделаны обоснованные выводы и предложены практические рекомендации.

Структура и объем диссертации. Диссертационная работа изложена на 134 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, главы описания материалов и методов исследования, трех глав результатов клинических исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Работа иллюстрирована 25 рисунками и 38 таблицами. Библиография включает 219 источников литературы, из которых 135 отечественных и 84 зарубежных авторов.

Материалы и методы клинических исследований

Всего было обследовано и получило повторное ортопедическое лечение 102 пациента с частичным отсутствием зубов. В зависимости от организации повторного ортопедического лечения были выделены две группы больных. В 1-й группе больных (п=35) были изготовлены бюгельные протезы с кламмер-ной системой фиксации, а во 2 группе (п-67) - частичные съемные пластиночные протезы с проволочными удерживающими кламмерами.

Критериями включения больных в исследование были: частичное отсутствие зубов, возраст менее 75 лет, период между первичным и повторным протезированием 3 года и более, показания для съемного протезирования, отсутствие тяжелых соматических заболеваний.

Перед повторным протезированием, а также через 6 и 12 месяцев после проведенного ортопедического лечения частичными съемными протезами исследовали состояние пародонта опорных зубов и тканей протезного ложа. При этом проводили индексную оценку состояния тканей пародонта опорных зубов, их подвижности, исследование податливости слизистой оболочки протезного ложа. Оценка эффективности функционирования протезов включала определение жевательной эффективности, возможностей употребления пищи различной консистенции, субъективных ощущений больного, качества жизни. Кроме того, оценивали частоту осложнений и ошибок повторного протезирования зубов частичными съемными протезами. Сравнительный анализ отдаленной эффективности повторного протезирования пациентов с дефектами зубных рядов с помощью частичных съемных пластиночных и бюгельных протезов на заключительном этапе работы позволил разработать рекомендации для повторного ортопедического лечения больных съемными зубочелюстными конструкциями.

В 1-й группе было 16 (45,7%) мужчин и 19 (54,3%) женщин, всего -35 человек. Во 2-й группе мужчин было 32 (47,8%), а женщин - 35 (52,2%), всего -

67 пациентов. Возраст больных 1-й группы в среднем составил 52,9±2,41 лет, 2-й группы - 57,7±2,76 лет.

Распределение больных по срокам использования частичных съемных протезов отражено в таблице 1.

Таблица 1

Распределение пациентов в зависимости от срока предыдущего использования протезов__

Срок эксплуатации 1-я группа (п=35) 2-я группа (п=67)

абс. % абс. %

От 3 до 5 лет 9 25,7 13 19,4

От 5 до 7 лет 21 60,0 41 61,2

От 7 до 10 лет 4 11,4 11 16,4

Более 10 лет 1 2,9 2 3,0

После проведения предыдущего ортопедического лечения пациентов 1 -й и 2-й групп средняя продолжительность пользования изготовленными протезами находилась в диапазоне от 5 до 7 лет (60% и 61,2%, соответственно).

Для сравнительного анализа эффективности повторного протезирования больных с частичным отсутствием зубов были использованы следующие методы:

-для оценки выраженности воспаления мягких тканей и состояния эпители-зации протезного ложа проба Шиллера в модификации Ю. Писарева;

- десневой индекс Gl (Loe Н., Silness J., 1963) для определения локализации и тяжести гингивита;

-пародонтальный индекс (PI) (Rüssel A.L., 1956) для оценки патологии па-родонта с выраженными воспалительными компонентами;

-измерение глубины пародонтальных карманов проводили с использованием градуированного пародонтального зонда;

-рентгенологические методы исследования - внутриротовую рентгенографию зубов, ортопантомографию челюстей, а также радиовизиографические исследования применяли с целью получения объективной информации об изменении состояния костной структуры опорных зубов. Рентгенологические методы исследования проводились каждому пациенту до ортопедического лечения и через 6 и 12 мес. после постановки протезов;

-индексы деструкции альвеолярной кости - индекс Фукса и рентгенологический индекс использовали для количественной оценки степени резорбции альвеолярной части нижней челюсти и альвеолярного отростка верхней челюсти;

-оценку подвижности опорных зубов осуществляли по шкале Миллера (Miller) в модификации Fleszar T.J. et al. (1980);

-определение податливости слизистой протезного ложа проводили по методу Воронова А.П. с соавт. (2006) у больных 1 группы с дефектами зубных рядов I класса по Кеннеди и у всех больных 2 группы;

-для определения жевательной эффективности после ортопедического лечения больных использовали пробу Рубинова И.С. (1965);

-возможность употребления пищи разной консистенции оценивали по методике Молчанова H.A. (2007);

-для оценки субъективных ощущений больных при пользовании частичными съемными протезами применяли карту-опросник, в которой пациент, отвечая на пять вопросов, проводил ранжирование ответа в баллах от 1 до 5 (Король М.Д., 1995). Вопросы касались оценки восстановления пяти функций:

1. восстановление жевательной функции;

2. восстановление акта глотания;

3. отсутствие болевых ощущений, связанных с протезом, в ротовой полости;

4. восстановление дикции;

5. восстановление саливации.

-срок адаптации пациентов к частичным съемным протезам определяли методом В. Ю. Курляндского (1977);

В работе была проведена суммарная оценка качества повторной ортопедической реабилитации больных с использованием рекомендаций H.A. Молчанова (2007). При этом учитывались следующие критерии: гигиеническое состояние полости рта, состояние тканей протезного ложа и пародонта опорных зубов; субъективные ощущения больного; жевательная эффективность; количество коррекций после фиксации ортопедической конструкции, продолжительность адаптационного периода. Качественно оценочные показатели подразделялись на хорошие, удовлетворительные и неудовлетворительные.

Для определения влияния повторного ортопедического лечения на качество жизни использовали модифицированный опросник для определения индекса профиля влияния стоматологического здоровья (Oral Health Impact Profile -OHIP-14) (Slade G., Spenser J., 1997).

Гигиеническое состояние съемных протезов оценивали по методике Е. Ambjornsen et al. (1982).

Статистический анализ результатов исследования проводился при помощи программы STATISTICA 7.0 (StatSoft Inc., США), MedCalc (версия 9.3.5.0).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Динамика йодного числа Свракова по результатам пробы Шиллера-Писарева в области опорных зубов после повторного протезирования больных с частичным отсутствием зубов отражена в таблице 2.

У больных 1-й группы через 6 и 12 мес. после повторного протезирования йодное число Свракова было ниже по сравнению с больными 2 группы на 17,5% (р<0,05) и 45,7% (р<0,001), соответственно. Причем, если в 1-й группе наблюдалось поступательное снижение йодного числа Свракова по мере наблюдения, то во 2-й группе, напротив, отмечалось последовательное повышение показателя.

Данные результаты свидетельствовали, что у больных 2-й группы при использовании съемных пластиночных протезов при повторном протезировании воспаление слизистой оболочки протезного ложа было выражено в большей мере по сравнению с пациентами 1-й группы, у которых применялись бюгельные протезы.

Таблица 2

Динамика йодного числа Свракова по результатам пробы Шиллера-Писарева в области опорных зубов после повторного протезирования больных

До Сроки после повторного

Группа протези рования

протезирования 6 мес. 12 мес.

1-я (п=35) 2,23±0,16 3,01±0,28* 2,18±0,21

2-я (п=67) 2,17±0,23 3,65±0,17* 4,02±0,15*

Р, Л >0,05 р ,.2 <0,05 р ,.2 <0,001

Примечание: * - достоверные отличия по сравнению с исходным показателем при р<0,05

Динамика десневого индекса 01 после повторного протезирования пациентов двух групп также имела свою особенность (табл. 3). У больных через 6 мес. после проведения ортопедического лечения десневой индекс повышался, что свидетельствовало о продолжении адаптации пациентов к протезам и наличии симптомов гингивита вследствие давления базиса протеза.

Однако, у больных 1-й группы через 12 мес. после протезирования адаптация к протезам произошла и индекс И практически снизился до исходного уровня, а во 2-й группе десневой индекс снизился незначительно с показателей 1,8±0,04 до 1,6±0,05.

Таблица 3

Динамика десневого индекса М после повторного

До Сроки после повторного

Группа протези рования

протезирования 6 мес. 12 мес.

1-я (п=35) 0,89±0,07 1,3±0,06* 0,9±0,08

2-я (п=67) 0,93±0,05 1,8±0,04* 1,6±0,05*

р ь2 >0,05 Р 1-2 <0,01 р ,.2 <0,001

Примечание: * - достоверные отличия по сравнению с исходным показателем при р<0,05

На всех этапах наблюдения пациентов всех групп, которым были изготовлены частичные съемные протезы, десневой индекс во 2-й группе был выше, чем у больных 1-й группы: через 6 мес. после протезирования на 27,8% (р<0,01) и через 12 мес. - на 43,7% (р<0,001). Такая ситуация свидетельствовала'о продолжении воспалительных явлений слизистой оболочки десны при

использовании частичных съемных пластиночных протезов как в ближайший, так и в отдаленный период наблюдения.

Для оценки состояния патологии пародонта опорных зубов и выраженности воспалительного компонента использовали Р1 в динамике (табл. 4).

Таблица 4

Динамика пародонтального индекса Р1 после повторного протезирования больных_

Группа До протезирования Сроки после протези повторного рования

6 мес. 12 мес.

1-я (п=35) 1,2±0,04 2,4±0,06* 1,8±0,05*

2-я (п=67) 1,3±0,03 3,3±0,04* 3,1±0,07*

р 1-2 >0,05 р 1.2 <0,001 р 1.2 <0,001

Примечание: * - достоверные отличия по сравнению с исходным показателем прир<0,05

У больных 1-й группы показатели Р1 повышались через 6 мес. после повторного протезирования с 1,2±0,04 до 2,4±0,06 баллов. Через 12 месяцев Р1 объективно снижался, однако не достигал исходного уровня. У пациентов 2-й группы показатели Р1 через 6 мес. также повышались, но по истечению 12 мес. они не снижались и оставались на повышенном уровне. Такая ситуация привела к повышенным значениям показателей Р1 у больных во 2-й группе по сравнению с 1-й: через 6 мес. наблюдений - на 27,2% (р<0,001), а через 12 мес. - на 41,9% (р<0,001).

Таким образом, из вышесказанного можно сделать заключение о том, что у пациентов, пользующихся частичными бюгельными протезами, ткани пародонта при повторном протезировании страдают меньше, чем при использовании частичных съемных пластиночных протезов. Это связано с тем, что возникающее жевательное давление передается более физиологическим путем через па-родонт опорных зубов и слизистую оболочку протезного ложа, что обеспечивает более адекватное распределение нагрузок и нивелирует травматизм маргинальной части пародонта зубов.

Ключевым параметром эффективности повторного протезирования является оценка подвижности опорных зубов. Динамика подвижности опорных зубов после повторного протезирования пациентов представлена в таблице 5.

У больных 1-й группы после проведения повторного протезирования подвижность опорных зубов снижалась через 6 и 12 мес. до 0,9±0,02 мм и 1,0±0,07 мм по сравнению с исходным показателем 1,7±0,05 мм. У больных 2-й группы после повторного протезирования подвижность опорных зубов через 6 мес. статистически достоверно не изменялась, а через 12 мес. - возросла. Такая разнонаправленная динамика изменения показателей привела к тому, что подвиж-

ность зубов у пациентов 2-й группы через 6 и 12 мес. наблюдения по сравнению с 1-й группой была выше, соответственно, на 35,7% и 44,4%.

Таблица 5

Динамика подвижности опорных зубов по Р1ехгаг ТЛ. (в мм) после повторного протезирования

Группа До протезирования Сроки после повторного протезирования

6 мес. 12 мес.

1-я (п=35) 1,7±0,05 0,9±0,02* 1,0±0,07*

2-я (п=67) 1,55±0,08 1,4±0,05 1,8±0,07*

р>0,05 р<0,01 р<0,001

Примечание: * - достоверные отличия по сравнению с исходным показателем при р<0,05

Основной причиной усиления подвижности зубов при использовании частичных съемных пластиночных протезов явилось то, что используемые в данных протезах проволочные кламмеры создают перегрузку опорных зубов в горизонтальном направлении. По мере погружения протеза в ткани протезного ложа оральная поверхность базиса, прилегающая к оставшимся естественным зубам, способствует их вестибулярному наклону. При изготовлении бюгель-ных протезов применение восстановительных коронок на опорные зубы способствует более правильному распределению жевательной нагрузки на паро-донт опорных зубов и препятствует возникновению их подвижности, что минимизирует возникновение травматической перегрузки пародонта этих зубов.

Рентгенологическое исследование является одним из основных и информативных методов оценки эффективности проведенного ортопедического лечения, поскольку позволяет изучить характер поражения альвеолярной части челюстей и степень деструкции костной ткани. Динамика индекса Фукса после повторного протезирования больных с частичным отсутствием зубов представлена на рисунке 1. В 1-й группе пациентов убыль костной ткани межальвеолярных перегородок оставшихся зубов относительно длины корня достоверно не изменялась и соответствовала резорбции костной ткани до 1/3 длины корня. Во 2-й группе индекс Фукса снижался: через 6 мес. с 0,74±0,08 до 0,69±0,12, а к 12 мес. — до 0,61±0,11. При этом, снижение индекса Фукса было статистически значимым. Убыль костной ткани межальвеолярных зубных перегородок во 2-й группе в динамике наблюдения обусловило межгрупповое различие показателей: индекс Фукса во 2-й группе был ниже по сравнению с аналогичным показателем в 1-й группе через 6 мес. на 5,4% (р<0,05), а через 12 мес. - на 10,3% (р<0,05) (рис. 1).

Индекс Фукса

1-я группа «®»2-я группа

Рис. 1. Динамика индекса Фукса после повторного протезирования

Динамика рентгенологического индекса после повторного протезирования больных на верхней и нижней челюстях представлена на рисунке 2. Исходно у больных 1-й группы общий рентгенологический индекс для двух челюстей составил 1,57±0,14,что составляет в среднем 57% убыли костной ткани от общей высоты альвеолярного отростка. В течение первого года после протезирования пациентов бюгельными протезами выраженность деструкции костной ткани альвеолярного отростка достоверно не изменялась. Во 2-й группе рентгенологический индекс после протезирования повышался только на верхней челюсти: через 6 мес. с 1,60±0,11 до 1,65±0,12, через 12 мес. - до 1,68±0,08. Это явилось причиной достоверного повышения и общего показателя для двух челюстей. У больных 2-й группы по сравнению с 1-й группой рентгенологический индекс для двух челюстей был статистически значимо выше на 2,6% и 4,5%, соответственно, через 6 и 12 мес. после протезирования (рис. 2).

Следовательно, атрофия костной ткани челюстей по мере использования съемных протезов была характерна только для частичных съемных пластиночных ортопедических конструкций.

Состояние кортикального слоя нижней челюсти у больных 1-й и 2-й групп по мере пользования съемными протезами не изменялось.

В 1-й группе пациентов за три года наблюдений общее число осложнений составило 9 (25,7%). Во 2-й группе пациентов количество осложнений повторного ортопедического лечения было равно 56 (83,6%). Ошибки повторного протезирования больных в 1-й группе встречались в 8 (22,9%) наблюдениях, а во 2-й группе - в 41 (61,2%) случае.

В 1-й группе частые осложнения возникали в основном со стороны опорных зубов или же были итогом неэффективной кламмерной фиксации протезов. Подвижность опорных зубов наблюдали у пациентов в 2,9%, перелом опорных зубов также в 2,9%. В этом же проценте случаев встречались расцементировка

вкладок и опорных коронок. Активная резорбция костной ткани альвеолярных отростков отмечалась у больных в 5,7%, а нарушения кламмерной фиксации - в 8,6% случаев.

Рис. 2. Динамика рентгенологического индекса после повторного протезирования.

Во 2-й группе наиболее частым осложнением были воспалительные поражения тканей пародонта (23,9%), прогрессирующее ухудшение фиксации протезов (17,9%). Затрудненное привыкание к протезам наблюдалось в 20,9%. Выраженные болевые симптомы, нарушение дикции, повышенная атрофия альвеолярных отростков встречались в сходном проценте случаев - в 14,9%. Выраженные боли под базисом протезов (14,9%) и повышенная атрофия альвеолярных отростков (14,9%) были обусловлены дефектом при получении оттиска. Расшатывания опорных зубов кламмерами и перелом протезов наблюдались в одной десятой случаев.

Таким образом, при повторном протезировании больных бюгельные протезы показывают высокую степень надежности и меньшее количество осложнений по сравнению с частичными съемными пластиночными протезами.

При изучении результатов функциональных проб было установлено, что через 6 и 12 мес. после окончания ортопедического лечения жевательная эффективность во 2-й группе была гораздо ниже, чем в 1-й группе: 54,3±1,6% против 79,5±2,5% и 55,2±1,3% против 82,3±2,2%, соответственно.

Продолжительность адаптационного периода в 1-й группе пациентов составила в среднем 22,5±1,3 дней, а во 2-й группе была выше на 47,6% (р<0,05).

Число коррекций протезов в 1-й группе пациентов в среднем было 2,7±0,3. Во 2-й группе этот показатель был намного выше - 3,9±0,4, то есть частичные съемные пластиночные протезы корректировали чаще.

В 1-й группе пациенты отмечали уменьшенные сроки и высокое качество восстановления жевательной функции, глотания, дикции, состояния саливации,

а также испытывали в меньшом количестве и интенсивности болевые ощущения, связанные с использованием протезов. Это привело к тому, что балльная оценка эффективности протезов с учетом субъективных ощущений у больных 2-й группы по сравнению с 1-й группой была ниже (р<0,05) непосредственно после протезирования на 13,1%, через 6 мес. - на 13,8%, через 12 мес. - на 20,1%.

Через 6 мес. гигиеническое состояние частичных съемных пластиночных протезов было намного хуже, чем бюгельных. В этот период балльная оценка количества налета во 2-й группе по сравнению с 1-й была выше на 43,8% (р=0,04). Через 12 мес. различие между показателями в баллах по оценке гигиенического состояния протезов несколько сократилось — 28,6% (р=0,05), но также объективно свидетельствовало о наличие большого количества налета на протезах во 2-й группе пациентов.

Результаты интегральной оценки качества протезов через 12 мес. после повторного протезирования отражены на рис.3.

У больных 1-й группы в 77,1%о наблюдался хороший результат, а в 22,1% -удовлетворительный. У пациентов 2-й группы распределение между хорошей и удовлетворительной оценкой было практически равномерным: 44,8% и 49,2%. Повышение числа хороших результатов в 1-й группе по сравнению со 2-й было достоверным.

Рис. 3. Изменение параметров субъективных ощущений пациентов при использовании протезов у больных 2-й группы по сравнению с 1-й группой. * - достоверные различия показателей между группами при р<0,05.

Оценка качества жизни по опроснику стоматологического здоровья ОШР-14 показала, что непосредственно после проведения повторного протезирования удовлетворительный результат качества жизни преобладал как в 1-й группе (77,1%), так и во 2-й группе (76,1%). Через 6 мес. в 1-й группе чаще

всего встречался хороший результат (65,7%), а во 2-й группе - удовлетворительный результат (71,6%). Через 12 мес. такая структура оценки качества жизни сохранялась. В 1-й группе пациентов количество хороших оценок стоматологического здоровья было достоверно выше, чем во 2-й группе (77,1% против 25,4%).

Таким образом, на основании полученных нами данных было установлено, что при использовании пациентами с дефектами зубных рядов частичных съемных пластиночных протезов по сравнению с бюгельными протезами параметры эффективности функционирования ортопедических конструкций были объективно ниже. При протезировании больных частичными съемными пластиночными протезами жевательная эффективность была ниже - удлинялось время жевания, снижалось качество измельчения твердой пищи, удлинялся адаптационный период привыкания к протезам, число коррекций протезов было выше. Индексная оценка качества повторного протезирования больных с учетом субъективных ощущений, гигиенической оценки протезов, общей инте-гративной оценки и качества стоматологического здоровья ОН1Р-14 была выше при изготовлении бюгельных протезов.

ВЫВОДЫ

1. В течение первого года после повторного протезирования больных с дефектами зубных рядов использование частичных съемных пластиночных протезов по сравнению с бюгельными ортопедическими конструкциями сопровождается прогрессивной деструкцией пародонта опорных зубов и тканей протезного ложа (повышается пародонтальный индекс, увеличивается подвижность опорных зубов, резко усиливается атрофия костной ткани челюстей, снижается податливость мягких тканей).

2. При повторном протезировании пациентов с частичным отсутствием зубов бюгельными и частичными съемными пластиночными протезами осложнения развиваются, соответственно, в 25,7% и 83,6%, ошибки - в 22,9% и 61,2%. В первом случае осложнения связаны с патологией опорных зубов, ошибки - с неэффективной кламмерной фиксацией протезов. Во втором случае осложнениями явились: воспаление маргинального пародонта - 23,9%, утрата опорных зубов - 16,4%, а ошибками - неудовлетворительная подготовка полости рта к протезированию - 22,4%, перегрузка опорно-удерживающего аппарата зубов -17,9%, плохая фиксация протезов - 11,9%, неправильный выбор конструкций протезов - 11,9%.

3. После повторного ортопедического лечения пациентов с частичным отсутствием зубов жевательная эффективность при использовании частичных съемных пластиночных протезов ниже по сравнению с бюгельным протезированием: 54,3±1,6% против 79,5±2,5% через 6 мес. и 55,2±1,3% против 82,3±2,2% через 12 мес., соответственно. Гигиеническое состояние частичных съемных пластиночных протезов через 6 и12 месяцев было намного хуже, чем бюгельных, соответственно на 43,8% и 28,6%.

4. Интегральная оценка качества повторного протезирования больных с частичным отсутствием зубов бюгельными протезами через 12 месяцев была выше по сравнению с использованием частичных съемных пластиночных протезов: хорошие результаты - 77,1% и 44,8%, удовлетворительные 22,1% и 49,2%, неудовлетворительные - 0% и 6%, соответственно.

5. У больных с частичным отсутствием зубов после повторного протезирования бюгельными протезами индекс профиля стоматологического здоровья OHIP-14 был выше по сравнению с использованием частичных съемных пластиночных протезов: через 6 месяцев - на 53,3% и через 12 месяцев - на 89,1%.

6. Оптимизация повторного протезирования больных с частичным отсутствием зубов связана с выбором вида частичных съемных протезов после исходного комплексного обследования состояния пародонта опорных зубов, тканей протезного ложа и использования разработанных нами дискриминантных классификационных моделей для альтернативного выбора бюгельных или частичных съемных пластиночных протезов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При проведении повторной ортопедической помощи пациентам с частичным отсутствием зубов в качестве эффективных дентальных конструкций необходимо использовать бюгельные протезы, которые отличаются низкой частотой развития осложнений и ошибок.

2. При повторном протезировании пациентов с частичным отсутствием зубов бюгельными протезами необходимо уделять особое внимание состоянию тканей пародонта опорных зубов.

3. При повторном ортопедическом лечении больных с частичным отсутствием зубов необходимо ограничивать изготовление частичных съемных пластиночных протезов в связи с повышенным риском развития воспаления тканей пародонта опорных зубов, атрофии костной ткани челюстей, нарушений жевания, дикции, своевременно информировать пациентов о вероятности рисков неблагоприятных последствий лечения.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Максюков С.Ю., Беликова Е.С., Гаджиева Д.Н., Шахбазов О.И. Анализ дефектов протезирования зубов и оптимизация организационных мер по их предупреждению // Главный врач Юга России. - 2012 (май). - С.26-28.

2. Максюков С.Ю., Беликова Е.С., Гаджиева Д.Н., Шахбазов О.И. Современное состояние проблемы сроков службы и эксплуатации протезов, гарантийных сроков при повторном протезировании // Главный врач Юга России. -2012 (май).-С. 17-20.

3. Максюков С.Ю., Беликова Е.С., А. С. Иванов A.C. Оптимизация повторного протезирования зубов в зависимости от состояния опорных зубов и перио-донта // Главный врач Юга России. - 2012 (ноябрь). - С.2-4.

4. Максюков С.Ю., Беликова Е.С. Влияние съемных протезов различных конструкций на твердых ткани опорных зубов при повторном протезировании //

Материалы XI Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы стоматологии-2012». -2012. -С.204-205.

5. Максюков С.Ю., Беликова Е.С. Особенности влияния съемных пластиночных и бюгельных протезов на ткани протезного ложа при повторном протезировании // Материалы XI Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы стоматологии - 2012». - 2012. - С.206-207.

6. *Максюков С.Ю., Гаджиева Д.Н., Шахбазов О.И., Беликова Е.С. Возрастные и тендерные аспекты изменения минеральной плотности опорно-двигательного аппарата, зубов и пародонта // Фундаментальные исследования. -2012. -№5 (часть 1). -С.74-79.

7. *Максюков С.Ю., Беликова Е.С., Иванов A.C., Борзилов A.B. Рентгенологическая оценка результатов повторного протезирования съемными пластиночными и бюгельными протезами при частичной адентии // Фундаментальные исследования. -2012. -№10 (часть 2).- С.262-265.

8. *Максюков С.Ю., Беликова Е.С., Гаджиева Д.Н., Иванов A.C., Борзилов A.B. Состояние опорных зубов и протезного ложа после повторного протезирования съемными зубочелюстными протезами // Современные проблемы науки и образования. - 2012. —№ 6; URL: www.science-education.ru/106-7396

9. *Максюков С. Ю., Беликова Е. С., Иванов А. С. Анализ, осложнений недостатков и дефектов повторного протезирования бюгельными и съемными пластиночными протезами // Кубанский научный медицинский вестник. - 2013. -№6. -С.141-145.

* - журналы, включенные в перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий, в которых должны быть опубликованы основные научные результаты диссертации.

Беликова Екатерина Сергеевна

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Сдано в набор 14.07.2014г., подписано в печать 15.07.2014

Гарнитура Times. Печать цифровая. Формат 60x84/8. Бумага офсетная. Усл. печ.л. 1.0. Тираж 100 экз. Заказ № 8981.

Отпечатано в типографии ООО «Диапазон-Плюс». 344011, г. Ростов-на-Дону, пер. Островского, 124