Автореферат и диссертация по медицине (14.01.14) на тему:Оценка эффективности пользования полными съемными протезами нижней челюсти в зависимости от выраженности атрофии тканей протезного ложа

На правах рукописи

Прохватилов

Олег Геннадиевич

ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ПОЛЬЗОВАНИЯ ПОЛНЫМИ СЪЕМНЫМИ ПРОТЕЗАМИ НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ВЫРАЖЕННОСТИ АТРОФИИ ТКАНЕЙ ПРОТЕЗНОГО ЛОЖА

14.01.14 - стоматология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

005570537

15 ИЮЛ 2015

Санкт-Петербург 2015

005570537

Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном военном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» Министерства обороны Российской Федерации

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор ГРЕБНЕВ Геннадий Александрович

Официальные оппоненты:

МОРОЗ Борис Терентьевич, доктор медицинских наук, профессор, Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Северо-Западный государственный медицинский университет имени И.И. Мечникова» Министерства Здравоохранения Российской Федерации, заведующий кафедрой терапевтической стоматолопш, главный стоматолог Комитета по здравоохранению Правительства Санкт-Петербурга

Трезубов Владимир Николаевич, доктор медицинских наук, профессор, заслуженный деятель науки РФ, Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова» Министерства Здравоохранения Российской Федерации, заведующий кафедрой ортопедической стоматологии и материаловедения с курсом ортодонтии взрослых

Ведущая организация: Федеральное государственное бюджетное учреждение «Национальный медико-хирургический Центр имени Н.И. Пирогова» Министерства здравоохранения Российской Федерации

¿Р

Защита диссертации состоится « ' >( ' 2015 года в ' часов на заседании диссертационного совета Д 215.002.09 на базе Федерального государственного бюджетного военного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» Министерства обороны Российской Федерации по адресу 194044, г. Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, дом 6.

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке и на сайте vvww.vmeda.org ФГБВОУ ВПО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» МО РФ

Автореферат разослан« » х 2015 года Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук Куликов Алексей Николаевич

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы исследования. Полное отсутствие зубов у пациентов является распространенным патологическим состоянием. Так, по данным Балахничева Д.Н. (2008) 17,96% пациентов лечебно-профилактических учреждений стоматологического профиля имеют диагноз "полное отсутствие зубов" одной или обеих челюстей. По данным И.И.Козыревой (1999); В.Ю. Спириной, М.И. Садыкова (2003), C.B. Канунниковой (2008), Е.В. Рошковского (2008) указанная патология встречается у 7 - 35 % пациентов в возрасте 55 - 70 лет, а в возрасте 75 лет и старше не имеют зубов более половины пациентов.

Замещение отсутствующего зубного ряда осуществляется, как правило, путем изготовления полного съемного пластиночного протеза (Калинина В.Н., Загорский В.А., 1999; Копейкин В.Н., Миргазизов М.З., 2002; Лебеденко И.Ю., Каливраджиян Э.С., Ибрагимов Т.Н., 2005; Трезубов В.Н. с соавт 2005).

Различным аспектам протезирования на беззубых челюстях посвящено большое количество работ (Астахов H.A., Гофунг Е.М., Катц А.Я., 1940; Курляндский В.Ю., 1955; Рубинов И.С., 1958; Копейкин В.Н., 1998). Одной из актуальных задач современной стоматологии является не только восстановление зубочелюстной системы в функциональном и эстетическом отношении с помощью полноценных зубных протезов, но и максимальном сохранении тканей протезного ложа для успешного повторного протезирования (Абаджян В.Н., 2003; Вураки Н.К., 2006; Косоруков Н.В., 2007). Известно, что полный съемный протез оказывает негативное влияние на подлежащие ткани, выражающееся в ускорении процессов убыли кости альвеолярного отростка, а иногда и тела нижней челюсти (Лебеденко И.Ю., Каливраджиян Э.С., Ибрагимов Т.И., 2005; Садыков М.И., 2003; Луганский В.А., 2006). Атрофические процессы обусловлены рядом факторов: неравномерным распределением жевательной нагрузки на протезное ложе, несоответствием рельефа поверхности базиса микрорельефу слизистой оболочки, механическим сдавливанием слизистой оболочки протезного ложа базисом съемного протеза. Чем сильнее атрофия альвеолярной части челюсти, тем проблематичней создание адекватной опоры для съемного протеза с целью его фиксации и стабилизации. И чем стремительнее развиваются атрофические процессы, тем быстрее изготовленный по всем правилам протез перестает отвечать имеющимся условиям (Дойников А.И., 1979, 1981; Воронов А.П, 1988; Гаврилов Е.И., Щербаков A.C., 1984; Копейкин В.Н., 1998; Каливраджиян Э.С., 1997, 1999; Лебеденко И.Ю., Каливраджиян Э.С., 2005).

Несоответствие протезного ложа челюсти с прилегающим базисом протеза выражается в ухудшении фиксации протеза, снижением его функциональной ценности, появлением болевых ощущений. Наиболее остро

это проявляется на беззубой нижней челюсти из-за меньшей площади протезного ложа и затрудненной фиксации протеза нижней челюсти, по сравнению с протезом верхней челюсти (Марков Б.П., 1987; Саввиди К.Г. с соавт., 2004; Аболмасов Н.Г. с соавт., 2007).

Несмотря на то, что интенсивность процессов убыли костной ткани носит индивидуальный характер, даже незначительное несоответствие рельефа базиса протеза протезному ложу является импульсом для активизации атрофических процессов (Лесных Н.И., 1990; Копейкин В.Н., Миргазизов М.З., 2002).

Также остается актуальным вопрос о сроках пользования полными съемными протезами (Пискур В.В., 2005). В специальной литературе имеются работы, авторы которых на основании исследований свойств акриловых пластмасс, утверждают, что полные съемные протезы подлежат замене после Ъ-А лет эксплуатации (Шторина A.A., 2009; Языкова Е.А., 2011). В тоже время протезирование отдельных категорий граждан регулируется нормативными актами субъектов Российской Федерации (например, постановлением правительства Санкт-Петербурга от 23.01.2007 N 41), где установлен срок повторного зубопротсзирования - 5 лет. Следовательно, длительность пользования полным съемным протезом должна быть обоснована с точки зрения жевательной эффективности и минимизации негативного влияния такого протеза на ткани протезного ложа.

Таким образом, изучение атрофии челюстей и мягких тканей, определение оптимальных сроков пользования полными съемными протезами на нижней челюсти остаются первостепенными задачами ортопедического лечения больных с полной потерей зубов на этапах изготовления протезов и во время динамического наблюдения за пациентами.

Степень разработанности темы исследования. Основанием для диссертации служат исследования в области протезирования пациентов с полным отсутствием зубов на нижней челюсти отечественных и зарубежных ученых [Каливраджиян Э.С., 1986; Копейкин В.Н., 1998; Воронов А.П., Лебеденко И.Ю., Воронов И.А., 2006; Загорский В.А., 2008; Friberg В., Henningsson С., Jemt Т., 2005; De Bruyn Н., Van de Velde Т., Collaert В., 2008; Saha S., Ray-Chaudhuri A„ 2009].

В работах изложены основные принципы реабилитации беззубых пациентов и основные методики, применяемые с целью повышения эффективности протезирования полного отсутствия зубов. Исследователями не в полной мере раскрыта роль влияния атрофических процессов тканей протезного ложа на эффективность пользования полным съемным пластиночным протезом нижней челюсти, не даны четкие рекомендации по срокам повторного протезирования таких пациентов.

Цель исследования. Повышение эффективности ортопедического лечения пациентов с полным отсутствием зубов на нижней челюсти.

Задачи исследования

1. Исследовать распространенность полного отсутствия зубов на нижней челюсти среди обратившихся за стоматологической ортопедической помощью и нуждаемость в изготовлении полных съемных пластиночных протезов на примере СПб ГБУЗ «Стоматологическая поликлиника № 29».

2. Оценить объем атрофии тканей протезного ложа у пациентов с полными съемными протезами на нижней челюсти в различные сроки после протезирования.

3. Разработать способ оценю! качества фиксации полного съемного протеза на нижней челюсти с использованием эластомера высокой вязкости и оценить его эффективность.

4. Исследовать качество фиксации полного съемного протеза на нижней челюсти в различные сроки после протезирования.

5. Изучить зависимость жевательной эффективности от степени атрофии тканей протезного ложа у пациентов, пользующихся полными съемными протезами на нижней челюсти, в различные сроки после протезирования.

6. Определить оптимальные сроки пользования полным съемным протезом с учетом характера убыли тканей протезного ложа и динамики жевательной эффективности.

Научная новизна результатов исследования. В диссертации впервые представлена современная статистическая характеристика полного отсутствия зубов верхней и нижней челюстей пациентов крупного стоматологического учреждения мегаполиса. Впервые изучена динамика атрофических изменений тканей протезного ложа под базисами полных съемных протезов на нижней челюсти и влияние этих изменений на функциональную ценность протеза за пятилетний период пользования таким протезом. Предложена аналитическая зависимость объема слепочной массы, установленного путем получения оттиска полным съемным протезом пациента с тканей протезного ложа, от срока пользования протезом, позволяющая построить прогноз объема слепочной массы и получать данные об объеме атрофированных тканей протезного ложа на любой интересующий срок пользования протезом. Разработан способ оценки качества фиксации полного съемного протеза на нижней челюсти и исследована его эффективность. Впервые установлены оптимальные сроки пользования полным съемным протезом с учетом характера убыли тканей протезного ложа и динамики жевательной эффективности.

Теоретическая и практическая значимость работы. На основашш результатов исследования выявлены особенности сокращения объема тканей протезного ложа под базисами полных съемных протезов на нижней челюсти в течение пяти лет пользования таким протезом. Доказана значимость методов диагностики качества фиксации полного съемного протеза на нижней челюсти для определения благоприятного периода пользования протезом. Разработан способ оценки качества фиксации полного съемного

протеза на нижней челюсти и исследована его эффективность. Установлены сроки эффективного пользования полным съемным протезом на нижней челюсти, когда функциональная ценность такого протеза сочетается с минимальным негативным воздействием на ткани протезного ложа.

Методология и методы исследования. Методологической основой диссертационной работы явилось последовательное применение методов научного познания. Диссертация выполнена в дизайне сравнительного рандомизированного открытого исследования с использованием клинических, инструментальных, аналитических и статистических методов.

Положения, выносимые на защиту:

1. Распространенность полного отсутствия зубов на нижней челюсти и нуждаемость в изготовлении полных съемных пластиночных протезов на нижнюю челюсть у лиц, обратившихся за стоматологической ортопедической помощью в СПб ГБУЗ «Стоматологическая поликлиника № 29», составляющие 7,45% и 8,95% соответственно.

2. Разработанный способ оценки качества фиксации полных съемных протезов у пациентов с полным отсутствием зубов на нижней челюсти позволяет определять эффективность функционирования полных съемных протезов на нижней челюсти.

3. Атрофические изменения тканей протезного ложа под базисами полных съемных протезов на нижней челюсти происходят непрерывно, с различной степенью интенсивности за пятилетний период пользования протезом.

4. Длительность эффективного функционирования полного съемного протеза на нижней челюсти составляет 3 года со дня наложения протеза.

Степень достоверности и апробация результатов. Степень достоверности полученных результатов проведенного клинического исследования определяется репрезентативным объемом выборок и количеством обследованных пациентов, использованием современных методов исследования и статистической обработки полученных данных.

Сформулированные в диссертационном исследовании выводы, положен™ и рекомендации аргументированы и логически вытекают из приведенного комплексного анализа данных, полученных в клиническом исследовании.

Достоверность работы подтверждается публикацией ее результатов в рецензируемых научных изданиях. По материалам диссертации опубликовано 3 статьи в журналах, рецензируемых ВАК РФ, получено 2 патента на изобретения.

Основные положения диссертации представлены и обсуждены на Всероссийской Юбилейной научно-практической конференции «Актуальные вопросы челюстно-лицевой хирургии и стоматологии», посвященной 85-летию основания кафедры челюстно-лицевой хирургии и стоматологии ФГБВОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» МО РФ (Санкт-Петербург, 2014), на заседании кафедр челюстно-лицевой хирургии и

стоматологии, оториноларингологии, офтальмологии Военно-медицинской академии имени С.М. Кирова, протокол № 12 от 13 февраля 2015 г.

Личное участие автора. Автором диссертации обоснованы цель, задачи, и методология исследования, сформулированы выводы и положения, выносимые на защиту, осуществлялось планирование исследования, ортопедическое лечение пациентов и динамическое наблюдение за ними, также проводился анализ полученных данных с применением современных методов математико-статистической обработки. При непосредственном участии автора разработаны способ оценки качества фиксации полных съемных протезов на нижней челюсти, зуботехшгческое устройство для работы с воском.

Структура работы. Диссертация изложена на 121 страницах компьютерного набора и состоит из введения, главы обзора литературы, главы с описанием материалов и методов исследования, двух глав с результатами собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложений. Иллюстративный материал представлен 30 рисунками и 5 таблицами. Список литературы содержит 169 источников, из которых 139 - отечественных и 30 - иностранных авторов.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования. На первом этапе исследования были обследованы 2000 пациентов (1401 женщин и 599 мужчин), в возрасте от 22 до 83 лет (средний возраст 64 ± 5,5 года) на базе ортопедического отделения Санкт-Петербургского Государственного Бюджетного Учреждения Здравоохранения "Стоматологическая поликлиника № 29" (табл. 1).

Основное внимание уделяли изучению. распространенности полного отсутствия зубов на верхней и нижней челюстях, а также нуждаемости пациентов в изготовлении полных съемных пластиночных протезов. Для того чтобы систематизировать многообразие клинических ситуаций, все пациенты были распределены на три группы в зависимости от установленного диагноза для каждой челюсти.

1. Пациенты с дефектами коронковой части одного или нескольких

зубов.

2. Пациенты с частичным отсутствием зубов.

3. Пациенты с полным отсутствием зубов.

Для решения задач исследования, направленных на изучение взаимодействия полного съемного протеза на нижнюю челюсть с тканями протезного ложа и жевательной эффективности такого протеза в различные сроки после протезирования, была сформирована группа пациентов с полным отсутствием зубов на нижней челюсти, нуждающихся в изготовлении или пользующихся полными съемными протезами — 143 человека.

Таблица 1

Характеристика обследованных больных по возрасту и полу

Возраст Чйсло обследованных пациентов

Женщины Мужчины Всего

Абс. значение %% Абс. Значение %%

25-34 года 48 73,85 17 25,15 65

35-44 года 103 73,05 38 26,95 141

45-54 года 215 64,18 120 35,82 335

55-64 года 536 69,34 237 30,66 773

65-74 года 386 71,75 152 28,25 538

75 лет и старше 113 76,35 35 23,65 158

Итого 1401 70,05 599 29,95 2000

Длительность пользования протезами на момент исследования составила до 5 лет со дня наложения протеза. В данной группе изучались полные съемные протезы с жестким базисом (количество зубных протезов -143) и их взаимоотношения с тканями протезного ложа. Более половины обследованных в данной группе составили женщины - 86 человек (61%) и 57 человек (39%) - мужчины. Средний возраст - 68 ± 6,7 лет. Важным условием включения пациента в группу исследования было отсутствие перебазировок и починок имеющегося полного дъемного протеза.

Изготовление полных съемных протезов на нижнюю челюсть осуществляли общепринятым методом. Коррекцию восковой композиции проводили с помощью усовершенствованного зуботехнического устройства для работы с воском, отличающегося тем, что последний дополнительно содержит нагреватель шпателя (получен патент Российской Федерации №2508917 от 10.03.2014).

С целью изучения распространенности полного отсутствия зубов на нижней челюсти и нуждаемости в изготовлении полных съемных протезов на нижнюю челюсть нами была разработана "Карта обследования пациента" (далее - «Карта 1»). «Карта 1» включала в себя паспортные данные, развернутую зубную формулу, отображающую состояние зубов и зубных рядов, диагноз и план протезирования.

Обследование проводили с помощью стоматологического зеркала и стоматологического зонда.

Для выполнения программы исследования и систематизации данных, полученных при обследовании пациентов, пользующихся полным съемным протезом на нижней челюсти, нами была разработана «Карта обследования пациента с полным отсутствием зубов на нижней челюсти» (далее -«Карта 2»). «Карта 2» содержала в себе два раздела.

Первый раздел заполнялся в ходе опроса и осмотра пациента и содержал паспортно-социальные данные, включая образование, вид трудовой деятельности, профессиональные вредности, характер питания, перенесенные

и сопутствующие заболевания, аллергологический анамнез, степень адаптации пациента к имеющемуся зубному протезу, степень восстановления функциональных нарушений, а также анатомо-топографические особенности протезного ложа и медико-технические характеристики полного съемного протеза и его взаимоотношения с тканями протезного ложа (качество самого протеза и его фиксации, плотность прилегания базиса к тканям протезного ложа, межальвеолярная высота, окклюзионные взаимоотношения с верхними зубами (естественными и/или искусственными).

Во втором разделе фиксировались результаты проведенных исследований по оценке качества фиксации полного съемного протеза на нижней челюсти и определению степени атрофии тканей протезного ложа под базисом съемного протеза, а также результаты функциональных жевательных проб.

Исследования проводили в день наложения протеза, через 3 месяца после наложения протеза, и далее - через 6 месяцев, 1 год, 2 года, 3 года, 4 года и 5 лет.

В рамках исследования применялась методика оценки адаптации пациентов к протезам, предложенная А.А. Радкевичем и В.Г. Галонским (заявка на изобретение № 2007147257/14(051797), РФ, МПК А61С 13/30).

Для определения объема атрофии тканей протезного ложа под базисом съемного протеза был использован метод, предложенный М.И. Садыковым в 2002 году (патент РФ № 2189199).

Жевательную эффективность оценивали с помощью модифицированной жевательной пробы (Трезубов В.Н. с соавт., 2010г.).

Результаты исследований обрабатывались при помощи пакетов прикладных программ Microsoft Excel 2010 и StatSoft Inc. STATISTICA (data analysis software system), version 8.0.

При сравнении выборочных средних значений случайных величин и частостей появления случайных событий в серии экспериментов, а также при оценке значимости их различий в двух независимых выборках (при условии нормального распределения признаков и равенстве дисперсий их распределений) использовался t-критерий Стьюдента; в двух зависимых (связанных) выборках - z-критерий для зависимых выборок. В качестве основной гипотезы Н0 принималось предположение о равенстве средних двух сравниваемых выборок. Различия считались статистически значимыми при р<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Анализ данных, полученных путем клинического обследования пациентов, обратившихся за стоматологической помощью в ортопедическое отделение Санкт-Петербургского Государственного Бюджетного Учреждения Здравоохранения "Стоматологическая поликлиника № 29", показывает, что нуждались в протезировании зубов верхней челюсти 1938 человек, что составило 96,9% от общего количества обследованных. Среди них дефект

коронковой части одного или нескольких зубов верхней челюсти выявлен у 82 человек (4,1% от общего количества обследованных). Частичное отсутствие зубов выявлено у 1611 человек (80,55%), полное отсутствие зубов - у 248 человек (12,4%). В протезировании зубов нижней челюсти нуждались 1927 человек - 96,35% от общего числа пациентов. Дефект коронковой части одного или нескольких зубов нижней челюсти определен у 49 человек (2,45% от общего количества обследованных). Частичное отсутствие зубов выявлено у 1729 человек (86,45%), полное отсутствие зубов - у 149 человек (7,45%). Распространенность полного отсутствия зубов на верхней и на нижней челюсти значительно различалась в разных возрастных группах (рис. 1).

В Верхняя челюсть И Нижняя челюсть

25-34 35-44 45-54 55-64 65-74 75 и Возрастает

старше

Рис. 1. Распространение полного отсутствия зубов среди пациентов разных возрастов

Наибольшая распространенность полного отсутствия зубов на верхней челюсти (47,97%) выявлена у пациентов в возрасте 75 лет и старше, у пациентов в возрастной группе 65-74 года полное отсутствие зубов на верхней челюсти выявлено у 25,28% пациентов, а в возрастной группе 55-64 года полное отсутствие зубов на верхней челюсти выявлено у 5,05% пациентов.

Наибольшая распространенность полного отсутствия зубов на нижней челюсти (36,49%) также выявлена у пациентов в возрасте 75 лет и старше, у пациентов в возрастной группе 65-74 года полное отсутствие зубов на нижней челюсти выявлено у 14,68% пациентов, а в возрастной группе 55-64 года полное отсутствие зубов на нижней челюсти выявлено у 2,07% пациентов.

Изучение нуждаемости обследованных пациентов в полных съемных протезах показало, что в изготовлении полного съемного протеза на верхнюю челюсть нуждались 378 человек, что составило 18,9% от числа всех обследованных пациентов. В изготовлении полного съемного протеза на нижнюю челюсть нуждалось 179 человек (8,95%). Нуждаемость в

изготовлении указанных конструкций в различных возрастных группах существенно отличалась (рис. 2).

70 60 50 40 30 20 10 0

68,64

37,36

9,58

235

О

0 0 0,3 О

,52

I !,54

Н Верхняя челюсть В Нижняя челюсть

25-34 35-44 45-54 55-64 65-74 75 и Возраст, лет

старше

Рис. 2. Распределение потребности обследованных пациентов в полных съемных протезах в зависимости от возраста

Наибольшая нуждаемость в полном съемном протезе на верхнюю челюсть (68,64%) выявлена у пациентов в возрасте 75 лет и старше, у пациентов в возрастной группе 65-74 года потребность в таком протезе составила 37,36%, а в возрастной группе 55-64 года - 9,58%.

Наибольшая нуждаемость в полном съемном протезе на нижнюю челюсть (42,54%) также выявлена у пациентов в возрасте 75 лет и старше, у пациентов в возрастной группе 65-74 года нуждаемость в полном съемном протезе на нижнюю челюсть составила 17,66%, а в возрастной группе 55-64 года - 2,52%.

С целью определения эффективности функционирования полных съемных протезов на нижней челюсти нами разработан способ оценки качества фиксации полного съемного протеза на нижней челюсти («проба с эластомером высокой вязкости») не требующий значительных временных затрат, дополнительного обучения персонала, дорогостоящего оборудования. Предложенный способ заключается в следующем. Необходим доступный для применения в клинике материал, консистенция которого близка к консистенции пищевого комка (мы использовали базовый слой А-силикона), приблизительно 0,5 см° такого материала разделяли на две равные части и помещали на окклюзионные поверхности премоляров и шестых зубов нижнего протеза пациента справа и слева. После этого просили пациента сомкнуть зубы, через 3 секунды - разомкнуть зубы и открыть рот (рис. 3). Оценивали результаты пробы с эластомером высокой вязкости следующим образом: если протез оставался на альвеолярной части нижней челюсти -проба "положительная", если протез удерживался материалом у верхних зубов - проба "отрицательная".

С целью определения эффективности предложенного способа оценки качества фиксации полного съемного протеза нижней челюсти нами проанализированы результаты оценки качества фиксации полного съемного протеза нижней челюсти с использованием разработанного и традиционных способов у 203 пациентов с полным отсутствием зубов на нижней челюсти с различной степенью адаптации к таким протезам. Каждому из них был изготовлен полный съемный пластиночный протез. Исследование проводилось в срок от двух недель до двух лет после протезирования, при условии соответствия протеза эстетическим и медико-техническим нормам (указанные пациенты не входили в основную группу исследования). Сначала определяли степень адаптации пациента к съемному протезу. Для сравнительной оценки адаптации пациентов к протезам мы использовали методику, предложенную A.A. Радкевичем и В.Г. Галонским (2008). После чего проводилась оценка фиксации полного съемного протеза: мануально -исследователь пальцами приподнимал протез за передние зубы и оценивал необходимое для этого усилие и визуально - определялось смещение протеза при проведении функциональных проб. По результатам выставлялась суммарная оценка фиксации протеза. Далее оценка проводилась предложенным нами способом с помощью эластомера высокой вязкости. Все полученные в ходе обследования каждого пациента данные регистрировались в разработанном нами протоколе исследования. Результаты исследования свидетельствовали, что наименьшую по численности группу (17 человек) составили пациенты с хорошей степенью фиксации полного съемного протеза. В данной группе, для того, чтобы отделить протез от тканей протезного ложа, необходимо было приложить определенное усилие. Пациенты этой группы продемонстрировали наибольшую степень адаптации к своим протезам (92±3,5 %). Проба с эластомером высокой вязкости у всех таких пациентов оценивалась как положительная.

В следующую по численности группу (32 человека) вошли пациенты, у которых протезы плохо удерживались на альвеолярном отростке нижней челюсти, легко смещались при сокращении жевательной и мимической мускулатуры. Степень адаптации таких пациентов к полным съемным протезам на нижней челюсти была низкой, 25±4,7 %. Проба с эластомером высокой вязкости расценивалась как отрицательная у всех пациентов данной группы.

Наибольшую по численности группу (154 человека) составили пациенты, у которых протез удерживался на альвеолярном отростке при движениях нижней челюсти и при проведении функциональных проб, но отделялся от тканей протезного ложа пальцами исследователя без приложения усилий. Проведение пробы с вязким материалом разделило пациентов данной группы на две подгруппы: пациенты, у которых проба была отрицательная (85 человек) и пациенты с положительной пробой (69 человек). У пациентов с отрицательной пробой степень адаптации составила 48±12,6%, а у пациентов с положительной пробой адаптация к протезу была выше и составила 72±8,1%.

Таким образом, разработанная проба для определения качества фиксации полного съемного протеза на нижней челюсти продемонстрировала результаты, аналогичные полученным при оценке фиксации этого же протеза обычными клиническими приемами, как в условиях хорошей адаптации, так и при отсутствии таковой. В условиях неполного привыкания пациента к протезу предложенный нами способ оценки продемонстрировал большую чувствительность к величине адаптации, что является важным обстоятельством для динамического наблюдения за пациентом.

В период наблюдения за пациентами с беззубой нижней челюстью после ортопедического лечения разработанная проба с эластомером высокой вязкости эффективна и позволяет получать объективные данные о фиксации полного съемного протеза, а также может быть одним из критериев в комплексной оценке адаптации пациента к такому протезу. Методика проведения пробы проста, доступна, не требует дополнительного обучения персонала, дорогостоящего оборудования и значительных временных затрат, что позволяет рекомендовать ее для применения на амбулаторном приеме различных стоматологических подразделениях медицинских организаций.

С целью изучения жевательной эффективности полных съемных протезов на нижнюю челюсть в различные сроки после протезирования, нами было обследовано 143 пациента (86 женщин, 57 мужчин) в возрасте от 54 до 84 лет с полным отсутствием зубов на нижней челюсти, которые постоянно пользовались полным съемным протезом. Пациенты были адаптированы к своим протезам, у них отсутствовали аллергические реакции. Протезы удовлетворяли медико-техническим требованиям. Перебазировки и починки протезов до момента нашего обследования не производились. С увеличением срока пользования полным съемным протезом у пациентов появлялись

жалобы на нарушения фиксации протеза, его балансировку, затрудненное пережевывание пищи. Если по результатам обследования определялась необходимость в перебазировке протеза, то из дальнейшего обследования пациент исключался. Следовательно, пациенты пользующиеся протезом 4 и 5 лет принимали участие в нашем исследовании реже пациентов с протезами, изготовленными в течение 3-х предшествующих исследованию лет (табл. 2).

Таблица 2

Распределение пациентов по сроку службы протеза на момент обследования_

Срок проведения обследования

День

наложения 1 год 2 года 3 года 4 года 5 лет

протеза

Количество обследованных пациентов 118 98 84 68 50 29

Обследование пациентов с полным отсутствием зубов на нижней челюсти и пользующихся полным съемным протезом позволило проанализировать динамику происходящих под базисом протеза атрофических изменений. Результат измерения объема слепочной массы под базисами полных съемных протезов, полученные в день наложения протезов составил 0,15±0,002 см3 и явился точкой отсчета для дальнейшей сравнительной оценки результатов. Через три месяца после наложения протезов объем слепочной массы под базисами протезов у пациентов определен в 0,16±0,002 см3. Через 6 месяцев после протезирования объем слепочной массы под базисами полных съемных протезов на нижней челюсти составил 0,18±0,003 см3. Через 1 год пользования полными съемными протезами объем слепочной массы под базисами исследуемых протезов составил 0,21±0,005 см3. Через 2 года после протезирования объем слепочной массы под базисами протезов определен в 0,24±0,008 см3.Через три года после наложения протеза объем слепочной массы под базисами полных съемных протезов на нижней челюсти составил 0,29±0,01 см3. Через 4 года после наложения протеза объем слепочной массы под базисами протезов определен в 0,35±0,01 см3. За 5 лет пользования протезами объем слепочной массы под базисами полных съемных протезов нижней челюсти составил 0,4±0,01 см . Таким образом, первые признаки атрофических процессов тканей протезного ложа были зафиксированы уже после 3 месяцев пользования протезом - объем утраченных тканей составил в среднем 0,01±0,002 см . Это значение получено путем вычитания объема слепочной массы под базисом полного съемного протеза на нижнюю челюсть,

определенном в день его наложения (0,15±0,002 см3), из объема слепочной массы, зафиксированном на данном временном отрезке.

После 1 года пользования полным съемным протезом объем утраченных тканей составил 0,06±0,004 см3. Через 2 года объем тканей протезного ложа уменьшился на 0,09±0,007 см3. В течение третьего года после наложения протеза общий объем атрофированных тканей протезного ложа составил 0,14±0,009 см3. Через 4 года после наложения протеза общий объем атрофированных тканей протезного ложа был равен 0,20±0,01 см3. В целом же за пятилетний период пользования протезом объем атрофии тканей протезного ложа составил 0,25±0,009 см3. Необходимо отметить, что нарастание атрофических изменений под базисом полного съемного протеза происходило непрерывно, с различной степенью интенсивности за пятилетний период пользования протезом. Так активность атрофии в первый год пользования протезом составила 0,06±0,0047 см3. Во второй год объем тканей протезного ложа уменьшился на 0,03±0,0065 см3, т.е. отмечается снижение активности атрофических изменений в два раза по сравнению с первым годом пользования протезом. В дальнейшем активность атрофических процессов увеличивается: за третий год пользования протезом отмечено уменьшение объема тканей протезного ложа на 0,05±0,007 см3, за четвертый год - на 0,06±0,008 см3, за пятый год - на 0,05±0,009 см3. Таким образом, выявлено ежегодное сокращение объема тканей протезного ложа в период 3-5 лет после наложения полным съемным протеза на уровне первого года пользования таким протезом (рис. 4).

Используя полученные данные, нами предложена аналитическая зависимость (уравнение регрессии) объема слепочной массы от срока пользования протезом. Уравнение регрессии имеет следующий вид: ш(0=0.04772*1+0.1559 где ш(1) - объем слепочной массы, см3, I — срок пользования протезом.

Достоверность полученной зависимости следует признать достаточно высокой, поскольку вероятности ошибок вычисления коэффициентов уравнения регрессии составляют, соответственно, 1,36*10~96 и 3, 20*10~из.

Полученная зависимость позволяет построить прогноз объема слепочной массы на любой интересующий срок пользования протезом. Например, на 3,5 года объем слепочной массы составит, в среднем, т(0=0.04772П+0.1559= 0.04772*3.5+0.1559=0.32296 см3.

CM3

0,07

Рис. 4. Объем атрофированных тканей протезного ложа за каждый год пользования протезом, см3

При определении жевательной эффективности у пациентов, пользующихся полными съемными протезами на нижней челюсти, были получены следующие данные. В день наложения протеза жевательная эффективность составила 17,7±0,7%. Через 3 месяца пользования протезом жевательная эффективность составила 34,9±1,2%, через 6 месяцев -45,07±1%. Через один год пользования полным съемным протезом эффективность жевания определена в 50,67±1,07%. Через 2 года после изготовления и наложения протеза жевательная эффективность достигает своего максимального значения в нашем исследовании - 52,75±1,3%. После 3 лет пользования протезом происходит постепенное снижение эффективности жевания - 45,97±2,5%. Четвертый год характеризуется резким снижением жевательной эффективности - 27,99±1,65%. Через пять лет исследуемый показатель составил уже 20,41±1,4%.

Полученные в ходе проведенного исследования данные были подвергнуты сравнительной оценке между группами пациентов отличающихся по полу и возрасту в различные периоды после наложения протеза. Для этого использовался двухвыборочный t-тест с одинаковыми дисперсиями пакета MS Excel 2010. Пример такого расчёта показан таблице 3. Было установлено, что статистически значимых отличий (с вероятностью ошибок I рода р<0.05) в динамике жевательной эффективности и активности атрофических процессов тканей протезного ложа у пациентов, отличающихся по полу и возрасту, нет.

Анализ данных, полученных при исследовании динамики жевательной эффективности полных съемных протезов на нижней челюсти и объема атрофированных тканей под базисами таких протезов, выявил статистически значимую зависимость между этими показателями. Максимальная жевательная эффективность (52,75±1,3%) у пациентов,

пользующихся полными съемными пластиночными протезами, отмечается в первые 2 года после наложения протеза, при объеме атрофированных тканей 0,09±0,007 см3.

Таблица 3

Двухвыборочный (-тест с одинаковыми дисперсиями при сравнении атрофнческих изменений через 1 год после наложения протеза_

Показатель Пол

женщины мужчины

Среднее 0,207273 0,217143

Дисперсия 0,000591 0,001001

Наблюдения 77 21

Объединенная дисперсия 0,000677

Гипотетическая разность средних 0

с15 96

1-статистика -1,54131

Р(Т<=1) одностороннее 0,063265

1 критическое одностороннее 1,660881

Р(Т<=0 двухстороннее 0,12653

1 критическое двухстороннее 1,984984

Оценка качества фиксации полных съемных протезов, проведенная с помощью предложенной нами пробы с эластомером высокой вязкости, продемонстрировала следующие результаты. Среди обследованных нами пациентов в день наложения протеза проба оценивалась как положительная у 136 лиц, что составило 95,1% от общего числа обследованных пациентов. Через три месяца проба с эластомером высокой вязкости положительна у 138 пациентов (96,5%), через 6 месяцев - у 140 пациентов (97,9%). Через 1 год пользования протезами протез удерживался на альвеолярном отростке нижней челюсти у 142 обследованных пациентов (99,3%). После 2 лет с момента наложения протеза отмечается незначительное снижение числа положительных проб с эластомером высокой вязкости: протез удерживался на альвеолярном отростке нижней челюсти у 137 пациентов, что составило 95,8% от общего числа обследованных пациентов. Через 3 года проба с эластомером высокой вязкости была положительной у 110 пациентов (76,9%). Через 4 года пользования протезом проба с эластомером высокой вязкости была положительной у 52 человек, что составило менее половины всех обследованных пациентов (36,3%). Через 5 лет проба с эластомером высокой вязкости была определена как положительная у 35 пациентов, пользующихся полным съемным протезом на нижней челюсти (24,4%). Осуществленное исследование показало, что динамика результатов проведения пробы с эластомером высокой вязкости начиная с 1 года пользования протезом

статистически достоверно взаимосвязана с динамикой жевательной эффективности у обследованных пациентов: высокие значения этих показателей в период от 1 до 3 лет пользования протезом, далее - 4 и 5 год -заметное снижение полученных значений.

Анализ полученных в ходе исследования результатов показал, что первые три года после наложения полного съемного протеза характеризуются высокими для данного вида замещающих конструкций показателями жевательной эффективности, проба с эластомером высокой вязкости была положительной у большинства (более 76,9%) обследованных пациентов. Таким образом, происходящие атрофические изменения тканей протезного ложа не находят клинического подтверждения. Через четыре года после наложения протеза и далее, через пять лет после наложения протеза, нарастание атрофических процессов, приводящее к сокращению объема тканей протезного ложа, сопровождается заметным снижением жевательной эффективности: 27,99±1,65% после четырех лет пользования протезом и 20,41±1,4% после пяти лет пользования протезом. Оценка качества фиксации полных съемных протезов на нижней челюсти в указанный период выявила значительное снижение количества обследованных лиц с «положительным» результатом пробы: через 4 года пользования протезом проба была положительной у 36,3% пациентов, после 5 лет пользования протезом - у 24,4 % обследованных. Следовательно, четвертый и пятый год после протезирования характеризуются снижением функциональной ценности полного съемного протеза на нижней челюсти, нарастающими атрофическими явлениями тканей протезного ложа, ухудшением фиксации протеза. Таким образом, использование пациентами полных съемных протезов на нижней челюсти более трех лет после протезирования является нецелесообразным.

ВЫВОДЫ

1. Распространенность полного отсутствия зубов на нижней челюсти составила 7,45% среди обратившихся за стоматологической ортопедической помощью в СПб ГБУЗ «Стоматологическая поликлиника №29» и существенно отличалась в различных возрастных группах. Распространенность полного отсутствия зубов на нижней челюсти составила у лиц в возрасте 55-64 года - 2,07%, а у пациентов 75 лет и старше - 36,49%. Нуждаемость пациентов в изготовлении полного съемного протеза на нижнюю челюсть составила 8,95%. При этом потребность в указанных конструкциях у пациентов в возрасте от 55 до 64 года составила 2,72%, а у пациентов в возрасте от 75 лет и старше - 42,57%.

2. Объем тканей протезного ложа в первый год пользования полными съемными протезами сокращался на 0,06±0,004 см3, за второй год -на 0,03±0,006 см3. В дальнейшем активность атрофических процессов увеличивалась. За третий год пользования протезами отмечалось уменьшение

объема тканей протезного ложа на 0,05±0,007 ем3, за четвертый год - на 0,06±0,008 см3, за пятый год - на 0,05±0,009 см3.

3. Разработанный способ оценки качества фиксации полных съемных протезов на нижней челюсти с использованием эластомера высокой вязкости позволяет определять эффективность функционирования полных съемных протезов на нижней челюсти, а также чувствителен к степени адаптации пациентов к полным съемным протезам, что является важным для динамического наблюдения за пациентом.

4. Положительное качество фиксации полных съемных протезов на нижней челюсти в день наложения протеза определяется у 95,1% пациентов, через год после наложения протеза - у 99,3% пациентов. Через 2 года после наложения протеза положительная фиксация установлена у 95,8% пациентов, через 3 года - у 76,9% пациентов, через 4 года - у 36,3%, через 5 лет - у 24,4 % пациентов.

5. Установлена статистически значимая зависимость между выраженностью атрофических изменений тканей протезного ложа под базисами полных съемных пластиночных протезов и жевательной эффективностью у лиц, пользующихся такими протезами. Через один год пользования полным съемным протезом эффективность жевания составила 50,67±1,07% при объеме атрофированных тканей 0,06±0,004 см3. Максимальная жевательная эффективность (52,75±1,3%) у пациентов, пользующихся полными съемными пластиночными протезами, отмечается через 2 года после наложения протеза, при объеме атрофированных тканей 0,09±0,007 см3. Через три года после протезирования жевательная эффективность составила 45,97±2,5% при объеме атрофированных тканей 0,14±0,009 см3. Через четыре года пользования протезом жевательная эффективность составила 27,99±1,65% при объеме атрофированных тканей 0,20±0,01 см3, через пять лет жевательная эффективность и объем атрофированных тканей соответственно- 20,41±1,4% и 0,25±0,009 см3.

6. Период эффективного пользования полным съемным пластиночным протезом на нижней челюсти, установленный на основании данных динамики атрофических изменений тканей протезного ложа и функциональной ценности протеза, не превышает 3 лет.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Разработанный способ оценки качества протезирования пациентов с полным отсутствием зубов на нижней челюсти целесообразно применять для определения качества фиксации полного съемного протеза на нижнюю челюсть.

2. Использование полного съемного пластиночного протеза на нижней челюсти более 3-х лет является нецелесообразным, вследствие выраженной активности атрофических процессов тканей протезного ложа и низкой жевательной эффективности такого протеза.

3. Контрольные осмотры пациентов, пользующихся полными съемными протезами на нижней челюсти, целесообразно проводить не позже 3 лет со дня наложения протеза для решения вопроса о повторном протезировании с целью предупреждения неэффективного пользования протезами в результате нарастающих атрофических явлений тканей протезного ложа.

ПЕРСПЕКТИВЫ ДАЛЬНЕЙШЕЙ РАЗРАБОТКИ ТЕМЫ

Перспективы дальнейшей разработки темы лежат в изучении особенностей атрофических процессов под базисами съемных протезов после перебазировок таких протезов, в совершенствовании клинико-лабораторных этапов изготовления полных съемных протезов, а также в разработке, изучении и внедрении в повседневную практику новых материалов для изготовления съемных пластиночных протезов.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Прохватилов, О.Г. Нуждаемость в изготовлении нолных съемных протезов среди обратившихся за ортопедической помощью на примере Санкт-Петербургского государственного бюджетного учреждения здравоохранения "Стоматологическая поликлиника № 29" / О.Г. Прохватилов, Г.А. Гребнев, С.А Кобзева // Ин-т стоматологии. -2013.-№1(58).-С. 8-9.

2. Прохватилов, О.Г. Способ оценки качества фиксации полного съемного протеза нижней челюсти с использованием эластомеров высокой вязкости / О.Г. Прохватилов, Г.А. Гребнев, С.А Кобзева // Ин-т стоматологии. - 2013. - № 1(58). - С. 38-39.

3. Прохватилов, О.Г. Динамика атрофических изменений тканей протезного ложа под базисами полных съемных протезов на нижней челюсти / О.Г. Прохватилов, Г.А. Гребнев, С.А Кобзева, H.H. Зубов // Актуальные вопросы челюстно-лицевой хирургии и стоматологии : Всерос. Юбил. науч.-практ. конф., посвящ. 85-летию основания каф. челюстно-лицевой хирургии и стоматологии. - СПб., 2014. - С. 96.

4. Способ оценки качества протезирования пациентов с полным отсутствием зубов на нижней челюсти : пат. 2503427 Рос. Федерация / Прохватилов О.Г., Гребнев Г.А., Кобзева С.А., Макеев Б.Л.; заявитель и патентообладатель ФГБВОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» МО РФ. - заявл. 04.06.2012; опубл. 10.01.2014, Бюл. № 1.-4 с.

5. Зуботехническое устройство для работы с воском : пат. 2508917 Рос. Федерация / Прохватилов О.Г., Макеев Б.Л., Гребнев Г.А., Кобзева С.А., Долгова И.Б., Данилова Г.В., Ефимова А.Ю.; заявитель и патентообладатель ФГБВОУ ВПО «Военно-медицинская академия

имени С.М. Кирова» МО РФ. - заявл. 29.05.2012; опубл. 10.03.2014, Бюл. №7.-5 с.

6. Прохватнлов, О.Г. Оценка объема атрофированных тканей протезного ложа у пациентов с полным отсутствием зубов на нижней челюсти на различных сроках пользования полными съемными пластиночными протезами / О.Г. Прохватилов, Г.А. Гребнев, С.А Кобзева, H.H. Зубов // Ин-т стоматологии. - 2014. - № 4(65). - С. 66-67.

Формат 60x90/16. Объем 1 усл.п.л. Печать ризографическая. Бумага офсетная. Тираж 130 экз. Заказ № 108 Отпечатано в типографии ООО "Фирма "Стикс" 196128, Санкт-Петербург, ул. Кузнецовская, 19.