Автореферат и диссертация по медицине (14.00.21) на тему:Сравнительная характеристика способов конструирования полных съемных зубных протезов

На правах рукописи

КОВАЛЕВА Ирина Александровна

сравнительная характеристика способов конструирования полных съемных зубных протезов

14 00 21 - стоматология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

ооз

Смоленск - 2007

003160968

Работа выполнена в Смоленской государственной медицинской академии

Научный руководитель -

доктор медицинских наук доцент

Официальные оппоненты:

заслуженный деятель науки РФ доктор медицинских наук профессор

доктор медицинских наук профессор

Аболмасов Николай Николаевич

Щербаков Анатолий Сергеевич Гинали Николай Васильевич

Ведущая организация - Кубанский государственный медицинский университет

Защита состоится » 2007г в часов на заседании

диссертационного совета Д 097 01 при Смоленской медицинской академии (214019, г Смоленск, ул Крупской, д 28)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Смоленской государственной медицинской академии

Автореферат разослан бЛЛми&М 2007г

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук

профессор Л.В Тихонова

актуальность проблемы

Реабилитация пациентов при полной потере зубов представляет сложную проблему создания протезов, полноценных в функциональном, эстетическом и психологическом отношении (Бюхель Р с соавт , 1991, Аболма-сов H Г с соавт, 2005, Marxkors R, 2005) Значимость этих факторов может быть неодинаковой в зависимости от возраста пациента, профессии, внешних изменений лица Полная потеря зубов встречается наиболее часто в возрасте 60 лет и старше, хотя установлена закономерность, что 15% 40-летних людей также нуждаются в полных съемных протезах (Варес Э Я, 1993) По прогнозам, в ближайшие десятилетия около половины пациентов с полным отсутствием зубов будут составлять люди в возрасте 30-50 лет (Курбанов О Р , 2002, Спирина В Ю и Садыков M И , 2003, Douglass С , Furmo А, 1990)

В связи с выраженным демографическим сдвигом в сторону увеличения количества людей пожилого возраста, число таких больных еще более возрастает (Луцкая ИК, 1995, Юшманова Т Н, 1999, Борисова Е Н, 2000, Белокриницкий Д В , 2003, Горшунова H К с соавт , 2003) Пожилой возраст и определяет главную особенность и сложность ортопедического лечения этих пациентов в связи со снижением адаптационных возможностей их организма И Ю Лебеденко и соавт (2004), изучая особенности ортопедического лечения беззубых пациентов старческого возраста (>75лет), отметили, что 51,7% из них постоянно пользуются протезами, 26,2% - только во время еды, 17,1% - не пользуются, 2,7% - лишь при разговоре

По данным ВОЗ (1999), 20-26% пациентов после лечения полными съемными протезами не пользуются ими по разным причинам, но чаще всего из-за неудовлетворительной фиксации, особенно на нижней челюсти (Танрыкулиев П Т, 1988, Копейкин В H и соавт, 1995) Почти половина (41,6%) пациентов этого возраста не осуществляет гигиенического ухода ни за протезами, ни за полостью рта По данным Б П Маркова (1966, 2001), Costa Е et al (1973) 55% пациентов 60 лет и старше нуждаются в повторном протезировании

А В Алимский и соавт (2004) также отмечают большой удельный вес нуждаемости в полных съемных протезах, как самых сложных при изготовлении и, самое главное, при адаптации к ним пациентов Авторы подчеркивают необходимость совершенствования методик изготовления протезов и повышения квалификации врачей-ортопедов Предложены различные методы улучшения фиксации и стабилизации протезов - хирургические, физические, использование эластичных подкладок, профилированных оттисков, клеевых препаратов, адгезивных гелей, порошков, пленок

Большинство врачей и зубных техников не владеют методиками применения современных артикуляционных систем Гипсовка моделей в окк-людатор, постановка зубов по стеклу и другие устаревшие принципы конструирования зубных рядов в полных съемных протезах приводят к бесчисленным коррекциям окклюзионных поверхностей и базисов, их переба-

зировкам, переделкам и отказам пациентов от пользования такими конструкциями

Совершенно справедливо Р Маркскорс и А. Воловски (1996) подчеркивают, что при реабилитации пациентов с полным отсутствием зубов действия врача не должны концентрироваться на каком-то отдельном этапе лечения, и для достижения успеха важна любая деталь протезирования

Наличие большого количества публикаций, посвященных усовершенствованию клинических и лабораторных этапов изготовления полных съемных протезов, разнообразие предложений и методов свидетельствуют о трудности и нерешенности проблемы Таким образом, изучение вопросов, связанных с конструированием полных съемных протезов в соответствии с современным уровнем развития гнатологии, позволяющих учитывать естественные движения нижней челюсти, представляется нам актуальным

ЦЕЛЬ РАБОТЫ: совершенствование конструирования съемных протезов с учетом современного уровня развития гнатологии, направленное на повышение эффективности ортопедического лечения пациентов с полной потерей зубов

задачи исследования

1 Проанализировать результаты протезирования пациентов с полным отсутствием зубов по традиционным методикам в стоматологических поликлиниках

2 Провести сравнительную клинико-лабораторную оценку способов конструирования зубных рядов традиционным методом (по стеклу в ок-юцодаторе) и по калотге с применением современного арконового артику-лятора «Stratos - 200»

3 Разработать принципиальный алгоритм конструирования протезов с использованием наиболее постоянных анатомических ориентиров беззубых челюстей в сочетании с объемным моделированием и мониторингом окклюзионно-артикуляционных взаимодействий

4 На основании полученных результатов предложить практические рекомендации по ортопедическому лечению больных с беззубыми челюстями

научная новизна исследования

В настоящей работе на основании клинико-лабораторных данных убедительно доказано улучшение результатов лечения пациентов с полным отсутствием зубов Обоснован и рекомендован способ конструирования искусственных зубных рядов, учитывающий наиболее стабильные индивидуальные ориентиры беззубых челюстей

Впервые разработана методика формирования окюпозионных поверхностей при сочетанном применении постановки зубов по калотте, объемного моделирования и окклюдографии

Впервые определена величина разнонаправленных сил языка и мышц околоротовой области методом электротензометрии у беззубых пациентов для целенаправленного формирования базиса протеза и зубов с целью расположения их в нейтральной зоне

Подтверждено, что метод стереогнозии в сочетании с другими методами исследования может быть использован, как прогностический критерий и показатель адаптации пациентов к полным съемным протезам

практическая значимость работы

Внедрение в клиническую практику результатов проведенного исследования вооружает врачей современными методами получения протезов, удовлетворяющих пациентов в функциональном, эстетическом и психологическом отношении

Данные сравнительного клинико-лабораторного анализа результатов протезирования пациентов с полной потерей зубов показали преимущество конструирования зубных рядов в артикуляторе «Stratos 200» с использованием калотты

Внедренный в практику метод изготовления полных съемных протезов с применением оттискных ложек «Centric Tray» и артикулятора «Stratos 200» позволяет точнее определить центральное соотношение челюстей

Конструирование протезов с использованием калотты в сочетании с объемным моделированием сокращает сроки адаптации к полным съемным протезам и значительно улучшает их фиксацию и стабилизацию

Рекомендуется использование стереогнозии как показателя адаптации пациентов к полным съемным протезам

внедрение результатов в практику

Результаты исследований внедрены в работу ортопедического отделения Смоленской областной стоматологической поликлиники, а также Смоленских городских стоматологических поликлиник №№ 1, 2, 3, Вяземской стоматологической поликлиники

Материалы диссертации используются в учебном процессе студентов и клинических ординаторов стоматологического факультета, а также на занятиях слушателей кафедры стоматологии ФПК и ППС Смоленской государственной медицинской академии

основные положения, выносимые на защиту:

1 Разработанная методика конструирования полных съемных протезов с применением калотты и объемного моделирования способствует повышению эффективности лечения беззубых пациентов

2 Клинико-лабораторные методы исследования, использованные в работе, обеспечивают объективную оценку преимуществ разработанных способов конструирования протезов у пациентов с полной потерей зубов

апробация работы

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на заседаниях Ассоциации стоматологов Смоленской области (апрель 2005, 2007 г г), совместном заседании кафедр ортопедической, терапевтической, хирургической стоматологии, стоматологии детского возраста, стоматологии ФПК и ППС (сентябрь 2007) Смоленской государственной медицинской академии

публикации по теме диссертации

По теме диссертации опубликовано 9 статей, из них в изданиях, рецензируемых ВАК -1

объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 122 страницах компьютерного текста, состоит из введения, обзора литературы, главы с описанием материалов и методов исследования, результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы, который включает в себя 208 источников, из них 159 отечественных и 49 зарубежных авторов Работа иллюстрирована 54 рисунками и 9 таблицами

содержание работы

материалы и методы исследования

В соответствии с целью и задачами работы проведено в общей сложности обследование и лечение 168 пациентов (55 мужчин и 113 женщин) в возрасте 45-75 лет Выделение возрастных групп (табл 1) проводили в соответствии с рекомендациями ВОЗ (1983)

Таблица 1 Возрастные группы курируемых пациентов

Возраст (лет) Количество больных 1 основная группа (п=36) 2 основная группа (п=32) Контрольная группа (п=100)

м ж м ж м ж

45-59 (средний) 21 2 5 2 1 6 5

60-75 (пожилые) 99 7 9 4 13 19 47

75 и > (старые люди) 48 3 10 4 8 8 15

Всего 168 12 24 10 22 33 67

Все 168 курируемых пациентов в зависимости от способа конструирования съемных протезов были разделены на следующие группы две основные и контрольная (группа сравнения)

Группу сравнения (контрольную) составили 100 пациентов, получавших традиционное ортопедическое лечение Из них 59 пациентам (37 женщин и 22 мужчины) проведено протезирование в различное время в стоматологических поликлиниках г Смоленска по традиционным методикам, с обычным клиническим обследованием Курация этих пациентов

проводилась лишь в пределах сроков адаптации (=30-40 дней) с соблюдением принципа законченности лечения

В составе контрольной группы 41 пациент курировался нами в течение 3-4 лет (30 женщин и 11 мужчин) Кроме клинического обследования этим пациентам проводили определение жевательной эффективности и речевых проб в день наложения протезов, через 33 дня (средний срок окончания адаптации) и через 6 месяцев У 22 пациентов этой группы нами было проведено повторное протезирование по обычной методике, без модификаций и усовершенствований, так как ранее изготовленные протезы не отвечали клиническим и функциональным требованиям (плохая фиксация и стабилизация, долгий срок пользования протезом и др ) А 19 пациентов этой же группы (2 контрольная подгруппа) протезировались впервые по традиционной методике

Основная группа, составившая 68 человек, была разделена на две (1 и 2 основные группы) Из них 1) 36 пациентам сконструированы протезы в артикуляторе «Stratos 200» с применением калотты, 2) 32 пациентам, имевших значительную атрофию альвеолярных отростков нижней челюсти, применялось объемное моделирование в сочетании с постановкой зубов по калотте

Всем пациентам проводили подробное обследование, с применением общепринятых клинических методов, изучением контрольно-диагностических моделей

При характеристике беззубой верхней и нижней челюстей мы пользовались классификациями Шредера и Келлера соответственно Состояние и податливость слизистой оболочки, покрывающей протезное ложе, определяли с учетом классификации Суппли. Некоторые специальные методы и сведения, кроме истории болезни, заносили в разработанную нами карту В соответствии с принципом информированного согласия пациенту предоставляли подробные сведения о плане лечения и особенностях курации Особая роль уделялась психологической подготовке пациентов перед протезированием

Одной из задач нашего исследования был анализ результатов лечения протезами, в которых искусственные зубные ряды конструировались различными способами традиционным методом (по стеклу в оюслюдаторе) и по калотге с применением современного арконового артикулятора «Stratos 200» (рис 1)

Первая методика известна давно и описана во многих учебниках и руководствах Что касается использования калотты и артикулятора «Stratos 200», то следует отметить, что данный способ конструирования зубных рядов имеет ряд существенных отличий и преимуществ, а именно более точное определение центрального соотношения челюстей с многократной его проверкой с использованием гнатометра (рис 2), правильное расположение моделей в артикуляторе, которое достигается за счет фундаментных весов (рис. 3) Использование при постановке зубов калотты (рис 4), которая представляет из себя двухмерную сферическую пластину, позволяет правильно сформировать в искусственных зубных рядах сагиттальную

Рлс. L Би о функциональный арти- Рис. 2. Гнатомето установлен на кулягор «Stratos 200». индивидуальные ложки с

моделями, фиксированными в артикулятор.

Рис. 3. Фундаментные весы, уста- _ . ,,

Рис. 4. Установлены передние зубы новленные на модели ниж- ' J

верхней челюсти по калотте. пси челюсти. г

окклюзионную кривую Шпее и траневерзальную - Уилсона. а такие постоянные анатомические ориентиры как резцовый сосочек, поперечные небные складки на верхней челюсти и ретромолярная область - на нижней, позволяют индивидуализировачь постановку зубов в полных съемных протезах. Все это обеспечивает хорошую фиксацию и стабилизацию протезов и, как следствие, снижение сроков адаптации к ним.

У ряда пациентов, а именно во второй основной группе (32 пациента), имевших значительную атрофию альвеолярных отростков нижней челюсти, постановка зубов по калотте проводилась с объемным моделированием базиса нижнего съемного протеза, для улучшения его фиксации и стабилизации, что подтверждается нашими данными, полученными в процессе адаптации к протезам

Для оценки эффективности протезирования нами применялись различные дополнительные методы обследования Одним из основных показателей, характеризующих результаты лечения пациентов, является жевательная эффективность Определение последней проводилось у пациентов до протезирования, в день наложения протезов, а также через 33 .дня (срок окончания адаптации по данным литературы) и через 6 месяцев после протезирования Для достоверности каждую пробу проводили троекратно и в протокол заносили среднюю арифметическую

За основу определения жевательной эффективности мы взяли методику И С Рубинова (1970), согласно которой время жевания пищи до момента проглатывания равно в среднем 14 секундам Учитывая противоречия, которые имеются в специальной литературе относительно этого показателя, мы определили с целью его уточнения среднее время жевания до появления глотательного рефлекса и жевательный индекс у 40 студентов стоматологического факультета с интактными зубными рядами и ортогнати-ческим прикусом, без видимых аномалий и деформаций (Адаева И А, 2003) При анализе полученных результатов оказалось, что время жевания до появления рефлекса глотания равно 14,0±3,1 секунды Этими данными мы и пользовались при дальнейших расчетах В частности, по нашим данным, жевательный индекс (ЖИ) в норме оказался равным 57,1 мг/с

т 800 .

ЖИ (норма) = — =-= 57,1 мг/с,

Г 14

где ш - масса пережеванной пищи, 800 - вес в мг ядра лесного ореха, I — время жевания

Зная жевательный индекс в норме, мы рассчитывали у обследуемых пациентов после протезирования жевательную эффективность (ЖЭ) в процентах по нижеследующей формуле-

жэ(%)= ж/х10° ,

ЖИ {норма) где ЖИ - жевательный индекс

При ортопедическом лечении больных после полной потери зубов для нормализации функции речи очень важно создать в полости рта условия, обеспечивающие оптимальное соотношение артикуляционных органов (язык, зубы, небный свод)

Фонетическую сторону речи проверяли при помощи составленных

нами речевых тестов, включающих присущие русскому языку различные сочетания гласных и согласных Для проверки восстановленной речи применяли аудиторский метод Н Б Покровского (1962) с использованием слоговых таблиц, предложенных 3 В Лудилиной (1973) Речь пациента фиксировалась на диктофон Разборчивость определяли по формуле М

8 (%) = — х 100, х N

где Б - слоговая разборчивость речи,

М - количество правильно воспроизводимых слогов, N - общее количество слогов в речевом обороте

При значении показателя менее 40% - речь считали неразборчивой, 40-55% - удовлетворительно разборчивой, 56-80% - хорошо разборчивой, выше 80% - отлично разборчивой Речевую пробу проводили до наложения протезов, в день их наложения и далее через 1 неделю, 2 недели и 1 месяц после протезирования у пациентов контрольной и основных групп (109 пациентов в общей сложности)

В нашем исследовании были 32 пациента с неудовлетворительными для фиксации протеза на нижней челюсти клиническими условиями Использование при лечении таких пациентов объемного моделирования базиса полного съемного протеза на нижнюю челюсть позволяет мимическим и жевательным мышцам противостоять языку и находиться в динамическом равновесии, что улучшает фиксацию и стабилизацию протеза Для определения равновесия применяли прибор, относящийся к системе электронных устройств (электротензометры) конструкции Н Г Аболмасо-ваиМВ Игнатова(1980)

При проведении этого исследования выделили дополнительно контрольную группу, которая состояла из 30 студентов в возрасте 19-22 лет с интактными зубными рядами Поскольку было бы не логично сравнивать абсолютные показатели давления жевательных мышц у пациентов с полным отсутствием зубов и их наличием, мы сравнивали относительные показатели, полученные в результате составления пропорции между давлением мышц на зубные ряды с вестибулярной поверхности и с оральной

В последние годы в качестве дополнительного, информативного и мало изученного метода исследования адаптации пациента к протезам стала применяться стереогнозия, которая обозначает способность оценивать форму и геометрические размеры твердых объектов с помощью тактильных рецепторов различных тканей полости рта Нами проведено исследование тактильной чувствительности в полости рта в общей сложности у 107 пробандов, которые были разделены на 4 группы

В контрольную группу вошли вышеупомянутые 30 студентов стоматологического факультета в возрасте 19-22 лет Вторую группу составили 19 беззубых пациентов, которым съемные протезы изготавливали впервые В третью группу определены 22 пациента с полным отсутствием зубов, обратившихся в клинику по поводу повторного протезирования Пациен-

там 2 и 3 групп изготавливали полные съемные протезы по традиционным методикам В четвертую группу мы включили 36 беззубых пациентов, которым конструировали полные протезы с применением калотгы и артику-лятора «Stratos 200»

Для проведения соответствующей диагностики нами применялся несколько видоизмененный метод Ландта (Маркскорс Р, 2005) Исследование проводилось следующим образом сначала пациент закрывал глаза, после чего ему на язык с помощью пинцета помещали произвольно выбранную стандартную фигуру размером 1x1 см , изготовленную из пластмассы «Редонт» Затем испытуемому демонстрировали полный набор из 10 стандартных фигур, для наглядности увеличенных в 8 раз и просили определить какой из представленных образцов находится у него во рту

Основными критериями оценки результатов стереогнозии являлось время, затрачиваемое на правильное определение формы стандартного образца и процент ошибок.

результаты исследований и их обсуждение

В соответствии с поставленными задачами исследования мы проанализировали в общей сложности результаты лечения 100 пациентов (контрольная группа, состоящая из 2-х подгрупп), которым протезирование проводилось по традиционной методике Из них 59 пациентов получали первичное протезирование в различных ЛПУ г Смоленска Анализ результатов лечения в этой контрольной подгруппе представлен в таблице 2

Таблица 2 Распределение пациентов 1 контрольной подгруппы по возрасту и степени атрофии челюстей (N=59)

Степень атрофии

Пол Возраст Кол-во пациентов Верхняя челюсть (по ШредеРУ) Нижняя челюсть (по Келлеру) Всего протезов

I II III I II III IV

Женщины 45-59 1 1 1

60-74 29 7 9 5 7 9 1 1 39

75 и >_ 7 1 2 2 1 2 1 — 9

Мужчины 45-59 5 2 1 2 — — — — 5

60-74 14 2 4 1 5 7 — — 19

75 и > 3 — 1 — — 2 1 — 4

Итого 59 12 17 10 13 21 3 1 77 -

У 59 пациентов в общей сложности было изготовлено 77 полных съемных протезов (39 протезов на верхнюю челюсть и 38 - на нижнюю челюсть) По срокам пользования распределение было следующим 12 паци-

ентов пользовались протезами 3-4 года, 24 пациента в течение 5-6 лет, 23 пациента пользовались 7-8 и более лет

Среди причин плохой фиксации протезов и вследствие этого отказа от них пациентов имело место неправильные определение центральной окклюзии и постановка зубов, производимая с использованием окклюдаторов, а не артикуляторов У некоторых пациентов не применялись индивидуальные ложки и, нередко получали оттиски, без всякого учета податливости слизистой оболочки протезного ложа Характерно, что с возрастом увеличивается количество отказов от полных съемных протезов, что связано, по-видимому, с общим ухудшением здоровья и возрастными изменениями в тканях протезного ложа, а следовательно адаптационных возможностей

Вторая контрольная подгруппа представлена 41 пациентом (30 женщин и 11 мужчин) Пациенты этой подгруппы курировались нами в течение 3-4 лет, причем 22 из них получили первичное лечение в других лечебных учреждениях, а нами было проведено этим пациентам повторное протезирование из-за плохой фиксации протезов У 19 пациентов этой подгруппы осуществлялось протезирование по традиционной методике

Таблица 3 Показатели жевательной эффективности у пациентов 1 основной группы (п=36)

сроки в день наложения через 1 месяц после лечения через 6 месяцев после лечения

Время жевания (с±) 33,8±2,9 26,1±1,6 22,7±1,4

Жевательная эффективность (%) 26,7±6,1 43,Ш,9 53,9±4,7

Жевательный индекс (мг/с) 18,8±3,47 28,2±2,8 30,4±2,7

Таблица 4 Показатели жевательной эффективности у пациентов 2 основ-

ной группы (п=32)

сроки параметрь1"\_ в день наложения через X месяц после лечения через 6 месяцев после лечения

Время жевания (с±) 32,7±1,5 25,7±1,2 20,7±1,4

Жевательная эффективность (%) 27,1 ±4,0 44,2±3,4 52,1±6,1

Жевательный индекс (мг/с) 19,7±2,3 28,9±1,9 30,1±3,4

р < 0,05 статистически значимое различие

Проведение жевательных проб с определением эффективности и жевательного индекса является объективным критерием оценки результатов лечений, особенно у пациентов с полным отсутствием зубов. Наши предварительные расчеты позволили объединить данные этих проб в обеих основных группах (табл. 3, 4), так как их отличие состояло лишь в проведении пациентам 2 основной группы объемного моделирования, необходимого для улучшения фиксации и стабилизации протеза на челюсти.

Впоследствии эти совокупные значения сравнивали с аналогичными показателями жевательной эффективности пациентов контрольной группы (рис. 5, 6).

Рис. 5. Показатели жевательной эффективности В обобщенной основной И контрольной группах в лень наложения (1), через I месяц (2) и через 6 месяцев (3)

Рис. 6. Показатели жевательного индекса в обобщенной основной и контрольной группах в день наложения (1), через I месяц (2) и через б месяцев (3)

Мы проследили динамику изменения параметров жевательных проб внутри обеих (обобщенной основной и контрольной) групп во все сроки наблюдения, и установили, что отмечается прямо пропорциональная зависимость жевательной эффективности от времени прошедшего после протезирования При сравнении показателей жевательных проб между группами во все сроки наблюдения отмечаются более высокие цифры в основной группе, что можно объяснить более точным формированием окклюзион-ных кривых

Результаты, полученные при определении показателей жевательной эффективности после протезирования, подтверждает и сравнительный анализ речевых проб (табл 5)

Таблица 5 Результаты речевых проб пациентов контрольной и основных

групп

Срок наблюдения Разборчивость речи (М ± ш %)

2 контрольная подгруппа 1 основная группа (п =36) 2 основная группа (п =32)

повторные (п =22) первичные (п =19)

День наложения 70,5±7,3 60,4±2,5 63,2±5,1 61,7±5,3

Через 1 неделю 76,9±5,8 66,5±4,8 78,0±4,6 70,4±7,6

Через 2 недели 80,6±8,2 78,1±6,2 83,1±5,9 79,6±6,2

Через 1 месяц 85,5±6,1 82,4±5,3 90,7±7,8 87,8±7,5

Анализируя результаты этих проб, можно отметить, что во второй контрольной подгруппе (повторные и первичные пациенты), а также в 1 и 2 основных группах в день наложения протезов разборчивость речи была «удовлетворительной» 70,5±7,3%, 60,4±2,5%, 63,2±5,1%, 61,7±5,3% соответственно У пациентов всех групп через неделю после протезирования разборчивость речи улучшается, в 1 основной группе разборчивость составила 78,0±4,6%, 2 основной - 70,4±7,6% в то время, как во второй контрольной подгруппе эта величина равна 66,5±4,8% Различие статистически достоверно (р < 0,05)

Таким образом, полученные данные показывают, что в процессе адаптации к протезам у пациентов основных групп разборчивость речи улучшается несколько быстрее Этот факт можно объяснить более правильным конструированием искусственных зубных рядов и, как следствие, лучшей артикуляцией

Поскольку на фиксацию и стабилизацию съемных протезов на нижнюю челюсть большую роль оказывает равновесие мышц языка и околоротовой области нами были проанализированы показатели давления языка и мышц околоротовой области при целостных зубных рядах и их отсутствии Как показали расчеты, при интактных зубных рядах давление мышц с вестибулярной стороны превышает давление языка и соотносится как

1,4 1,0 Такое соотношение является благоприятным для удержания протеза на челюсти У пациентов основных групп до протезирования это соотношение оказалось равным 1,6 1,0 Как видно из сравнения относительных показателей различие не столь значительно, то есть при утрате зубов происходит практически пропорциональное снижение давления мышц с обеих сторон

При сравнении показателей после наложения протезов оказалось, что у пациентов первой основной группы соотношение величин давления составило 2,0 1,0, а у пациентов второй основной группы 1,6 1,0 Сопоставление показателей аналогичными у пациентов контрольной группы (1,4 1,0), показало, что во второй основной группе эти цифры гораздо ближе к контрольной, чем у пациентов первой основной группы

Это можно объяснить тем, что постановка зубов в сочетании с объемным моделированием базиса протеза на нижнюю челюсть позволяет добиться значительно лучшего равновесия между мышцами со стороны преддверия рта и языка, а это в свою очередь положительно сказывается на фиксации и стабилизации нижнего полного съемного протеза Наши исследования подтверждаются тем, что все пациенты, которым были изготовлены полные съемные протезы с учетом равновесия мышц, быстрее адаптировались к ним и отмечали их хорошую фиксацию

В нашей работе мы постарались оценить адаптационные возможности пациентов к съемным протезам на основании мало изученного, но весьма информативного показателя адаптации путем определения тактильной чувствительности тканей полости рта (стереогнозия) Анализ полученных результатов показал, что наименьшее время, затраченное на индентифика-цию образца при первом обследовании, было в 1 подгруппе (контрольная), то есть у молодых людей и составило оно 13,0±5,9 с Похожие цифры, а именно 14,9±4,3 с и 15,3±4,3 с были соответственно у пациентов 2 и 4 группы, которым протезы изготавливали впервые (табл 6) Однако результаты статистической обработки говорят о достоверном различии данных каждой из этих групп с результатом в первой группе (р<0,05) По-видимому, период сбора и анализа сигналов рецепторов у пожилых и старых людей занимает больше времени, чем у молодых, что и подтверждается результатами тестирования

Заслуживают внимание данные, полученные в 3 группе Время, затрачиваемое на определение формы образцов пациентами, которые ранее носили протезы, при их отсутствии в полости рта существенно больше и составило 36,2±3,2 с Можно сделать заключение, что с возрастом и потерей зубов происходит снижение тактильной чувствительности и особенно она уменьшается, если пациент, ранее имевший протезы, оказывается без них

Через 6 месяцев данное исследование проводили у пациентов 2, 3, и 4 групп в пятый раз и сравнивали показатели между собой, а также с контрольной группой, где данную методику применяли в течение полугода четыре раза Пациенты контрольной группы затрачивали на распознавание объектов в среднем 5,3±3,4 с Практически одинаковые результаты были

получены у больных 3 и 4 групп 15,6±4,2 с и 17,6±2,5с соответственно, различие статистически недостоверно (р>0,05) Хуже всего тактильная чувствительность отмечена у пациентов второй группы (21,6±3,1 с)

Таблица 6 Результаты стереогнозии тканей полости рта в разные сроки наблюдений

Сроки Возраст \ Исходные данные В день наложения протезов* Через 1 неделю после наложения протезов* Через 1 месяц после наложения протезов* Через 6 месяцев после наложения протезов*

1 группа (контр ) п=30 13,0±5,9с — 9,8±3,7с 7,6±2,3с 5,3±3,4с

2 группа (первичные) п=19 14,9±4,3с 52,0±3,5с 45,7±4,1с 30,6±3,2с 21,6±3,1с

3 группа (повторные) п=22 36,2±3,2с 26,4±2,5с 19,8±5,1с 16,7±3,9с 15,6±4,2с

4 группа (1 основная группа) п=36 15,3±4,3с 45,7±3,8с 33,7±2,0с 20,8±5,2с 17,6±2,5с

* Термин «наложение протезов» касается 2,3,4, групп

Таким образом, можно сделать вывод, что при положительных результатах первичного тестирования пациент достаточно легко адаптируется к новому протезу и наоборот, если результаты отрицательные, то с высокой долей вероятности следует прогнозировать, что после наложения нового протеза у пациента могут возникнуть серьезные проблемы

На практике это означает, что при хорошей стереогнозии пациенту можно изготавливать новый протез сразу, в то время как при плохой стереогнозии рекомендуется постепенно, в несколько этапов, корректировать или повторить в новом протезе структуру старого

ВЫВОДЫ

1 Процесс окончательной адаптации пациентов к полным съемным протезам, изготовленным по усовершенствованным методикам, происходит быстрее по сравнению с общепринятым методом протезирования, а степень их фиксации, стабилизации и равновесия выше, чем при произвольном формировании базиса и зубных рядов

2 При повторном лечении большинства пожилых и старых людей с полным отсутствием зубов следует применять технологию изготовления новых протезов с поэтапной, постепенной коррекцией их струк-

туры, определенным прогностическим признаком адаптации к протезу может быть оральная стереогнозия до начала лечения

3 Применение биофункционального метода протезирования пациентов с полной потерей зубов, особенно с использованием объемного моделирования в трудных клинических условиях, улучшает качество ортопедического лечения, что подтверждается результатами жевательных и речевых проб

4 Методы изучения результатов адаптации к полным съемным протезам (субъективная оценка пациента, соблюдение эстетических норм, возможность употребления разнообразной пищи, жевательный индекс, речевые пробы, стереогнозия), оказались адекватными и могут быть использованы для сравнительного определения их качества

практические рекомендации

1 Конструирование искусственных зубных рядов при изготовлении полных съемных протезов следует проводить в полурегулируемых или регулируемых артикуляторах арконового типа, с обязательным созданием двусторонней, сбалансированной окклюзии

2 У пациентов со значительной степенью атрофии альвеолярного отростка, особенно на нижней челюсти (II, IV классы по Келлеру), следует применять сочетанное (объемное моделирование + калотта) конструирование полного съемного протеза

3 При лечении пациентов с полным отсутствием зубов, которые по каким-либо причинам не в состоянии посетить клинику требуемое количество раз, следует более широко применять нетрадиционные способы протезирования, в частности использовать после соответствующей коррекции старые протезы при условии, что больной пользовг -тся ими до последнего времени

4 Рекомендуется использовать данные стереогнозия в качестве прогностического критерия адаптационных возможностей пациентов к полным съемным протезам

5 Для определения эффективности лечения полными съемными протезами рекомендуется применять фонетический метод, главным качественным признаком которого является разборчивость речи, аудиторский анализ позволяет определить степень разборчивости речи как в целом, так и каждой фонемы в отдельном

6 При повторном лечении беззубых больных необходимо нормализовать межальвеолярную высоту, особенно у пациентов, имеющих за-еды вследствие мацерации слизистой оболочки и кожи углов рта при длительном пользовании протезами с пониженной высотой.

7 После протезирования пациенты должны находиться на диспансерном учете, с ежегодным осмотром и контролем состояния альвеолярного отростка под базисом протеза во время осмотра врач может выявить «проблемные зоны», устранить возникшие неудобства, удалить с протеза зубной камень

список работ, опубликованных по теме диссертации

1 Ковалева И А Анализ результатов протезирования беззубых пациентов Материалы 32 конференции молодых ученых и 56 научно- студенческой конференции - Смоленск Изд-во СГМА, 2004 - С 26-27

2 Аболмасов Н Г , Аболмасов Н Н , Шашмурина В Р , Ковалева И А , Ратникова С П, Морозов В Г Особенности стоматологической реабилитации пациентов в разные периоды позднего онтогенеза // Современные методы диагностики и лечения основных стоматологических заболеваний -Тверь, 2004-С 10-13

3 Аболмасов Н Н, Ковалева И А , Поздняков В Г Окклюзия и замещение дефектов коронок зубов Материалы 32 конференции молодых ученых и 56 научно-студенческой конференции - Смоленск Изд-во СГМА, 2004-С 9-10

4 Ковалева И А , Аболмасов Н Н Стереогнозия как показатель адаптации пациентов к съемным протезам // Вклад ученых ТГМА в решении основных проблем стоматологии Материалы научной сессии - Тверь, 2006 - С 38-43

5 Аболмасов Н Г , Аболмасов Н Н , Ковалева И А , Морозов В Г Ге-ронтостоматология, качество жизни и проблемы реабилитации пациентов с полной адентией//Медицинские вести регионов -2006 -№1 - С 44-46

6 Ковалева И А Давление языка и мышц околоротовой области в норме и при полном отсутствии зубов // Вестник Смоленской медицинской академии - 2006 - №1 - С 118 - 120

7 Ковалева И А Конструирование полных съемных протезов с использованием калотты в сочетании с объемным моделированием // Тезисы докладов 34 конференции молодых ученых и 58 научной студенческой конференции - Смоленск - 2006 - С 40-41

8 Ковалева И А , Аболмасов Н Н , Ратникова С П Особенности кура-ции пациентов пожилого и старческого возраста с полным отсутствием зубов // Российский стоматологический журнал - 2007 - № 4 - С 28-31

9 Ковалева И А , Аболмасов Н Г , Аболмасов Н Н , Гелетин П Н , Поликарпова Н А Особенности деонтологии при протезировании зубов у пациентов пожилого и старческого возраста // Вестник Смоленской Медицинской Академии -2007 -№2 - С 85-87

КОВАЛЕВА Ирина Александровна

СРАВНИТЕЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА СПОСОБОВ КОНСТРУИРОВАНИЯ ПОЛНЫХ СЪЕМНЫХ ЗУБНЫХ ПРОТЕЗОВ

14.00.21 - стоматология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Дата сдачи в печать 28.09 2007

Формат 60x90/16 Тир 100 Зак 5482/1 Печ. листов 1.0 Отпечатано в ООО "Принт-Экспресс" Лиц ПЛД №71-38 от 07 09 99 г г Смоленск, проспект Гагарина, 21, т. (4812) 32-80-70

Актуальность проблемы. Реабилитация пациентов при полной потере зубов представляет сложную проблему создания протезов, полноценных в функциональном, эстетическом и психологическом отношении (Аболмасов Н.Г. с соавт., 2005; Бюхель Р. с соавт., 1991; Marxkors R., 2005). Значимость этих факторов может быть неодинаковой в зависимости от возраста пациента, профессии, внешних изменений лица. Полная потеря зубов встречается наиболее часто в возрасте 60 лет и старше, хотя установлена закономерность, что 15% 40-летних людей также нуждаются в полных съемных протезах (Варес Э.Я., 1993). По прогнозам, в ближайшие десятилетия около половины пациентов с полным отсутствием зубов будут составлять люди в возрасте 30-50 лет (Курбанов О.Р., 2002; Спирина В.Ю. и Садыков М.И., 2003; Douglass С., Furino А., 1990).

В связи с выраженным демографическим сдвигом в сторону увеличения количества людей пожилого возраста, число таких больных еще более возрастает (Луцкая И.К., 1995; Юшманова Т.Н., 1999; Борисова Е.Н., 2000; Белокриницкий Д.В., 2003; Горшунова Н.К. с соавт., 2003). Пожилой возраст и определяет главную особенность и сложность ортопедического лечения этих пациентов в связи со снижением адаптационных возможностей их организма. И.Ю. Лебеденко с соавт.(2004), изучая особенности ортопедического лечения беззубых пациентов старческого возраста (>75лет), отметили, что 51,7% из них постоянно пользуются протезами; 26,2% - только во время еды; 17,1%) - не пользуются; 2,7% - лишь при разговоре. Почти половина (41,6%>) пациентов этого возраста не осуществляет гигиенического ухода ни за протезами, ни за полостью рта.

По данным ВОЗ (1999), 20-26% пациентов после лечения полными съемными протезами не пользуются ими по разным причинам, но чаще всего из-за неудовлетворительной фиксации, особенно на нижней челюсти

Танрыкулиев П.Т., 1988; Копейкин В.Н. с соавт., 1995). По данным Б.П. Маркова (1966, 2001), Costa Е. et al (1973) 55% пациентов 60 лет и старше нуждаются в повторном протезировании.

А.В. Алимский с соавт. (2004) также отмечают большой удельный вес нуждаемости в полных съемных протезах, как самых сложных при изготовлении и, самое главное, при адаптации к ним пациентов. Авторы подчеркивают необходимость совершенствования методик изготовления протезов и повышения квалификации врачей-ортопедов. Предложены различные методы улучшения фиксации и стабилизации протезов - хирургические, физические, использование эластичных подкладок, профилированных оттисков, клеевых препаратов, адгезивных гелей, порошков, пленок.

Большинство врачей и зубных техников не владеют методиками применения современных артикуляционных систем. Гипсовка моделей в окк-людатор, постановка зубов по стеклу и другие устаревшие принципы конструирования зубных рядов в полных съемных протезах приводят к бесчисленным коррекциям окклюзионных поверхностей и базисов, их перебазировкам, переделкам и отказам пациентов от пользования такими конструкциями.

Совершенно справедливо Р. Маркскорс и А. Воловски (1996) подчеркивают, что при реабилитации пациентов с полным отсутствием зубов действия врача не должны концентрироваться на каком-то отдельном этапе лечения, и для достижения успеха важна любая деталь протезирования.

Наличиеболыиогоколичествапубликаций,.посвященных усовершенствованию клинических и лабораторных этапов изготовления полных съемных протезов, разнообразие предложений и методов свидетельствуют о трудности и нерешенности проблемы. Таким образом, изучение вопросов, связанных с конструированием полных съемных протезов в соответствии с современным уровнем развития гнатологии, позволяющих учитывать естественные движения нижней челюсти, представляется нам актуальным.

Цель исследования. Совершенствование конструирования съемных протезов с учетом современного уровня развития гнатологии, направленное на повышение эффективности ортопедического лечения пациентов с полной потерей зубов.

Задачи исследования.

1. Проанализировать результаты протезирования пациентов с полным отсутствием зубов по традиционным методикам в стоматологических поликлиниках.

2. Провести сравнительную клинико-лабораторную оценку способов конструирования зубных рядов традиционным методом (по стеклу в ок-клюдаторе) и по калотте с применением современного арконового артику-лятора «Stratos - 200».

3. Разработать алгоритм конструирования протезов с использованием наиболее постоянных анатомических ориентиров беззубых челюстей в сочетании с объемным моделированием и мониторингом окклюзионно-артикуляционных взаимодействий.

4. На основании полученных результатов предложить практические рекомендации по ортопедическому лечению больных с беззубыми челюстями.

Научная новизна.

• Обоснован и рекомендован способ конструирования искусственных зубных рядов, учитывающий наиболее стабильные индивидуальные ориентиры челюстей с полным отсутствием зубов, что позволяет значив тельно улучшить результаты ортопедического лечения пациентов.

• Впервые разработана методика формирования окклюзионных поверхностей при сочетанном применении постановки зубов по калотте, объемного моделирования и окклюдографии.

• Установлено методом электротензометрии у беззубых пациентов, что определение величины разнонаправленных сил языка и мышц околоротовой области дает возможность для целенаправленного формирования базиса протеза и зубов с целью расположения их в нейтральной зоне.

• Доказано, что стереогнозия является эффективным методом показателя адаптации пациентов к полным съемным протезам.

Практическая значимость.

Внедрение в клиническую практику результатов проведенного исследования вооружает врачей современными методами получения протезов, удовлетворяющих пациентов в функциональном, эстетическом и психологическом отношении.

Данные сравнительного клинико-лабораторного анализа результатов протезирования пациентов с полной потерей зубов показали преимущество конструирования зубных рядов в артикуляторе «Stratos 200» с использованием калотты.

Внедренный в практику метод изготовления полных съемных протезов с применением оттискных ложек «Centric Тгау» и артикулятора «Stratos 200», позволяет точнее определить центральное соотношение беззубых челюстей.

Конструирование протезов с использованием калотты в сочетании с объемным моделированием сокращает сроки адаптации к полным съемным протезам и значительно улучшает их фиксацию и стабилизацию.

Метод стереогнозии может использоваться как показатель адаптации пациентов к полным съемным протезам.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Разработанная методика конструирования полных съемных протезов с применением калотты и объемного моделирования способствует повышению эффективности лечения беззубых пациентов.

2. Клинико-лабораторные методы исследования, использованные в работе, обеспечивают объективную оценку преимуществ разработанных способов конструирования протезов у пациентов с полной потерей зубов.

100 выводы

1. Процесс окончательной адаптации пациентов к полным съемным протезам, изготовленным по усовершенствованным методикам, происходит быстрее по сравнению с общепринятым методом протезирования, а степень их фиксации, стабилизации и равновесия выше, чем при произвольном формировании базиса и зубных рядов.

2. При повторном лечении большинства пожилых и старых людей с полным отсутствием зубов следует применять технологию изготовления новых протезов с поэтапной, постепенной коррекцией их структуры; определенным прогностическим признаком адаптации к протезу может быть оральная стереогнозия до начала лечения.

3. Применение биофункционального метода протезирования пациентов с полной потерей зубов, особенно с применением объемного моделирования в трудных клинических условиях, улучшает качество ортопедического лечения, что подтверждается результатами жевательных и речевых проб.

4. Методы изучения результатов адаптации к полным съемным протезам (оценка пациента, соблюдение эстетических норм, возможность употребления разнообразной пищи, жевательный индекс, речевые пробы, стереогнозия), оказались адекватными и могут быть использованы для сравнительного определения их качества.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Конструирование искусственных зубных рядов при изготовлении полных съемных протезов следует проводить в полурегулируемых или регулируемых артикуляторах арконового типа, с обязательным созданием двусторонней, сбалансированной окклюзии.

2. У пациентов со значительной степенью атрофии альвеолярного отростка, особенно на нижней челюсти (II, IV классы по Келлеру), следует применять сочетанное (объемное моделирование + калотта) конструирование полного съемного протеза.

3. При лечении пациентов с полным отсутствием зубов, которые по каким-либо причинам не в состоянии посетить клинику требуемое количество раз, следует более широко применять нетрадиционные способы протезирования, в частности использовать после соответствующей коррекции старые протезы при условии, что больной пользовался им до последнего времени.

4. Рекомендуется использовать данные стереогнозии в качестве прогностического критерия адаптационных возможностей пациентов к полным съемным протезам.

5. Для определения эффективности лечения полными съемными протезами рекомендуется применять фонетический метод, главным качественным признаком которого является разборчивость речи; аудиторский анализ позволяет определить степень разборчивости речи как в целом, так и каждой фонемы в отдельном.

6. При повторном лечении беззубых больных необходимо нормализовать межальвеолярную высоту, особенно у пациентов, имеющих за-еды вследствие мацерации слизистой оболочки и кожи углов рта при длительном пользовании протезами с пониженной высотой.

7. После протезирования пациенты должны находиться на диспансерном учете, с ежегодным осмотром и контролем состояния альвеолярного отростка под базисом протеза: во время осмотра врач может выявить проблемные зоны, устранить возникшие неудобства, удалить с протеза зубной камень.