Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Сравнительная эффективность атенолола и верапамила у больных с постоянной формой мерцания предсердий

На правах рукописи

Шуаева Рукижат Гасановна

СРАВНИТЕЛЬНАЯ ЭФФЕКТИВНОСТЬ АТЕНОЛОЛА И ВЕРАПАМИЛА У БОЛЬНЫХ С ПОСТОЯННОЙ ФОРМОЙ МЕРЦАНИЯ ПРЕДСЕРДИЙ

14.00.06 - кардиология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

0034633Ьи

Москва-2009

003463950

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Российский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Научный руководитель:

доктор медицинских наук,

профессор Шевченко Николай Михайлович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Люсов Виктор Алексеевич Российский государственный медицинский университет

доктор медицинских наук, профессор Радзевич Александр Эдуардович Московский государственный медико-стоматологический университет

Ведущая организация: Государственное образовательное учреждение дополнительного профессионального образования «Российская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Защита диссертации состоится «_»_2009г в_часов на

заседании диссертационного совета Д 208.072.08 при Российском государственном медицинском университете по адресу 117997, Москва, ул. Островитянова, д. 1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО РГМУ Росздрава, по адресу 117997, Москва, ул. Островитянова, д. 1.

Автореферат разослан «_»_2009г

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор

Рылова А.К.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы

Пристальное внимание к проблеме мерцательной аритмии объясняется тем, что она является одной из наиболее часто встречающихся форм нарушений ритма сердца. По данным различных исследований распространенность мерцания предсердий составляет от 1,5 до 5% (Преображенский Д.В., Сидоренко Б.А., 2005; Wolf РА, 1996). Это самый частый вид аритмии, требующий лечения. Проявление мерцательной аритмии в 5-7 раз увеличивает риск инсульта, тромбоэмболии легочной артерии. Существенно возрастает вероятность развития сердечной недостаточности (Бойцов С.А., 2001).

Урежение частоты желудочковых сокращений и коррекция гемодинамики являются основными задачами в лечении больных с хронической формой мерцания предсердий. В настоящее время в крупных контролируемых исследованиях (AFFIRM, RACE) показано, что стратегия сохранения нормальной ЧСС на фоне мерцания предсердий, по крайней мере, не уступает стратегии восстановления и сохранения синусового ритма. Более того, по такому параметру как качество жизни, стратегия контролирования ЧСС была более эффективной (Rienstra М., Van Veldhuisen D., Hagens V., 2005; Chung M, Shemanski L., Sherman D., et al., 2005).

Традиционными средствами для контроля частоты сердечных сокращений у больных с хроническим мерцанием предсердий являются дигоксин, блокаторы бета-адренергических рецепторов и антагонисты кальция - верапамил и дилтиазем. Главным недостатком дигоксина является неадекватность контроля ЧСС при физической нагрузке и сложность в подборе индивидуальной дозы, появление эффектов гликозидной интоксикации при отсутствии адекватного урежения частоты желудочковых сокращений (Сыркин A.JL, Добровольский А.В.,2001; Семиголовский Н.Ю., 2006). Поэтому особое внимание привлекает оценка эффективности, переносимости и безопасности применения препаратов бета-блокаторов и

антагонистов кальция для контроля частоты желудочковых сокращений у больных с постоянной формой мерцания предсердий. Между тем, прямого сравнения эффективности и безопасности этих препаратов не проводилось. В единственном исследовании Я. РагеЬ'! е1 а1. (1999) сравнивались дигоксин, дилтиазем, атенолол, а так же, комбинации дигоксина с атенололом и дигоксина с дилтиаземом в фиксированных дозировках. В связи с этим, очень важным является изучение влияния различных препаратов на ЧСС при мерцании предсердий. Цель исследования

Изучение сравнительной эффективности верапамила и атенолола у больных с постоянной формой мерцательной аритмии. Задачи исследования:

1. Определить индивидуальную дозу верапамила, обеспечивающую контроль ЧЖС в состоянии покоя;

2. Определить индивидуальную дозу атенолола, обеспечивающую контроль ЧЖС в состоянии покоя;

3. Изучить эффективность верапамила в индивидуально подобранной дозе у больных с мерцанием предсердий при физической нагрузке и во время повседневной активности в течение суток;

4. Изучить эффективность атенолола в индивидуально подобранной дозе у больных с мерцанием предсердий при физической нагрузке и во время повседневной активности в течение суток;

5. Сравнить эффективность и переносимость применения атенолола и верапамила у больных с мерцанием предсердий.

Научная новизна

Впервые проведено прямое сравнение эффективности и переносимости верапамила и атенолола в индивидуально подобранных дозах у больных с постоянной формой мерцания предсердий. Установлено, что верапамил в большей степени повышает толерантность к физическим нагрузкам, чем атенолол. Однако атенолол обеспечивает более надежный контроль ЧЖС при

повседневной физической активности и физических нагрузках чем верапамил.

Практическая значимость

Результаты исследования позволяют обеспечить рациональный подход к выбору препарата для контроля ЧЖС у больных с постоянной формой мерцания предсердий.

Больным, желающим вести активный образ жизни, более целесообразно назначение верапамила, так как он обеспечивает более высокую толерантность к физическим нагрузкам.

Подбор индивидуальной дозы верапамила и атенолола у пациентов с постоянной формой мерцания предсердий может проводиться в условиях поликлиники.

Положения, выносимые на защиту:

1. Оптимальный контроль ЧЖС в состоянии покоя у больных с постоянной формой мерцания предсердий может быть достигнут при использовании верапамила в суточной дозе 180+23мг/сут или атенолола в суточной дозе 95+13 мг;

2. Как верапамил, так и атенолол в индивидуально подобранных дозах адекватно контролируют ЧЖС в течение суток у больных с постоянной формой мерцания предсердий;

3. Прием верапамила в индивидуальной дозе обеспечивает более высокую толерантность к физической нагрузке при ВЭМ и тесте шестиминутной ходьбы, нежели прием атенолола;

4. Использование атенолола в индивидуально подобранной дозе у больных с постоянной формой мерцания предсердий по данным ВЭМ и теста шестиминутной ходьбы обеспечивает лучший контроль ЧЖС в течение суток и при физической нагрузке, чем прием верапамила.

Внедрение результатов исследования

Основные положения и результаты исследования нашли свое практическое применение в работе терапевтических и кардиологических

отделений ГУ «ЦК ДК НМХЦ им. Н.И. Пирогова», ГКБ №81 и МУЗ ХГП №2. Результаты работы используются в учебном процессе на кафедре общей терапии ГОУ ВПО ФУВ РГМУ.

Апробация работы. Основные результаты исследования доложены на объединенной научно-практической конференции сотрудников кафедры общей терапии ФУВ ГОУ ВПО РГМУ Росздрава и сотрудников городской клинической больницы №81 г.Москвы 08 октября 2008г.

Публикации. По теме диссертации опубликованы 3 печатные научные работы, из них 2 в центральных изданиях.

Объем и структура работы. Диссертационная работа изложена на 105 страницах машинописи и состоит из введения, четырех глав (обзор литературы, материалы и методы исследования, результаты собственных исследований, обсуждение полученных результатов), выводов, практических рекомендаций и списка литературы, содержащего 86 работ отечественных и 73 зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 15 таблицами и 17 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Характеристика больных и методы исследования

Исследованы 47 больных с документированным постоянным мерцанием предсердий продолжительностью более 3 мес, с ЧЖС в покое 80 уд\мин и выше, у которых терапия антиаритмическими препаратами, проводившаяся до включения, была неэффективной или вообще не назначалась. Из них 26 мужчин (55%) и 21 женщина (44%) в возрасте от 42 до 78 лет. Средний возраст больных 66,3+2,6 года (здесь и далее М+т). Длительность мерцания предсердий колебалась от 6 месяцев до 25 лет и в среднем составила 10,4+4,8 года. Частота сердечных сокращений колебалась от 98 до 150 уд\мин и в среднем составила 110+9,2 уд\мин. Органическое поражение сердца было выявлено у 45 больных: ИБС диагностирована у 16 больных, артериальная гипертония - у 38 больных, сочетание АГ и ИБС - у 9 больных. Признаки

недостаточности кровообращения наблюдались у всех больных (из них ФК II по классификации ЫУНА у 20 больных, ФК I- у 25 больных). У двух больных признаков органического поражения сердца, сердечно-сосудистых заболеваний и экстракардиальной патологии не выявлено и мерцание предсердий у них счита.ли идиопатическим нарушением ритма сердца. Из исследования были исключены пациенты с признаками хронической сердечной недостаточности Ш-1У функционального класса по классификации ЫУНА, синдромом \VP\V, артериальной гипотонией менее 100 мм рт.ст. (САД), сахарным диабетом I типа, бронхиальной астмой и тиреотоксикозом. Клиническая характеристика больных представлена в таблице 1.

Таблица 1. Клиническая характеристика больных с постоянной формой мерцания предсердий (п=47)___

Показатель Значение

Количество больных, 47

Пол (м/ж) 26/21

Возраст (г) 66,3+2,6

Длительность МА (г) 10,4+4,8

Средняя ЧЖС (уд/мин) 110+9,2

Ишемическая болезнь сердца 16 (34,0%)

- в том числе ПИКС 8(17,0%)

Артериальная гипертензия 38 (80,8%)

— II степени 20 (42,5%)

- III степени 10(21,2%)

АГ + ИБС 9(19,1%)

Идиопатическое МП 2 (4,25%)

ХСН ФК I (ЛУНА) 25(53,1%)

ХСН ФК II (ЫУНА) 20 (42,5%)

В момент включения в исследование все пациенты проходили следующее обследование: проводилось комплексное клинико-инструментальное исследование, клинический осмотр, регистрации ЭКГ, тест шестиминутной ходьбы, суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру, ЭХО-КГ, клинические анализы мочи и крови, определение биохимических

показателей крови. При отсутствии противопоказаний проводились эргометрические исследования (тест с физической нагрузкой на велоэргометре). Исследования, выполненные до начала лечения, носили характер контрольной группы. На пятый день приема каждого из испытуемых препаратов проводили контрольные исследования.

ЭКГ исследование проводили по общепринятой методике в 12 стандартных отведениях (Shiller, Switzerland).

Исследование функционального состояния сердца, его геометрических показателей проводили при помощи эхокардиографии на аппарате «Esaote» (Испания) в двухмерном и М-модальном режимах. При регистрации Эхо-КГ определялись стандартные показатели: фракция выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ) методом Simpson, конечные исстолический (КСО) и диастолический объемы (КДО), размеры левого предсердия. Так, при этом КДО левого желудочка составил в среднем 130,5+5,3 мл, КСО - 68,9+4,2 мл, ФВ ЛЖ - 55,3+6,4% размер ЛП - 4,4+2,1 см.

Тест шестиминутной ходьбы проводился в больничном коридоре с точно измеренной длиной. После определения исходных параметров ЧСС и АД больной в максимально быстром, но комфортном для него темпе ходил по коридору, пытаясь преодолеть максимально большое расстояние. Больной самостоятельно выбирал темп ходьбы, который не вызывал у него одышки, утомляемости и стенокардии, останавливаясь при необходимости для отдыха. Время, затраченное на отдых, входило в общие 6 минут теста.

Проба с физической нагрузкой проводилась на велоэргометре «ESAOTE» (Испания) в специально оснащенном кабинете в вертикальном положении больного по методике непрерывно возрастающей нагрузки. Начальная мощность нагрузки составила 25 ВТ, на каждой последующей ступени продолжительностью 3 минуты она увеличивалась на 25 ВТ. Основной причиной прекращения пробы было достижение субмаксимальной ЧЖС по полу и возрасту.

Суточное мониторирование ЭКГ поводилось на аппарате «Shiller» (Швейцария) с непрерывной 24-часовой записью ЭКГ и последующим автоматизированным анализом на IBM PC-совместимом компьютере, программа «МТ-100». Продолжительность записи в течение 24 часов. При записи ЭКГ применялись двухполюсные отведения. Были анализированы минимальная, максимальная и среднесуточная ЧЖС в дневное и ночное время, вариабельность сердечного ритма.

Статистическая обработка полученных результатов

Результаты исследования обрабатывались при помощи компьютерной программы Excel. В статистической обработке данные представлены как среднее значение ± стандартная ошибка (М ±т), для относительных величин - Р±ш. Для сравнения средних использовался критерий Стьюдента. Достоверными считали различия при значении р < 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Результаты применения верапамила

Первым этапом исследования было назначение всем больным верапамила. В течение нескольких дней проводился подбор индивидуальной дозы препарата для достижения ЧЖС 60-80 уд\мин в покое, в последующем подобранную дозу препарата больной принимал в течение 5 дней.

Начальная доза препарата составляла 120 мг в сутки (40 мг х 3 раза в сутки). Для достижения целевой ЧЖС в мин средняя доза верапамила составила 180+ 23мг. 28 больных принимали 240 мг в сутки, 17 больных -120 мг и 2 больных - 360 мг в день.

После достижения контроля ЧЖС в покое всем больным проводилось суточное мониторирование ЭКГ, тест шестиминутной ходьбы, ВЭМ.

При проведении ХМ-ЭКГ ЧЖС в течение суток на фоне приема верапамила колебалась от 64 до 98 ударов в мин и в среднем составила 76,3+18,4 в мин. ЧЖС в дневное время - 85,8+11,2 в мин, ночью 68,5+9,2 в мин.

По итогам шестиминутного теста ходьбы исходно пройденная дистанция составила 345+35 метров. На фоне приема верапамила дистанция возросла и в среднем составила 443+18 метров. У больных с НК ФК I увеличивалась до 462+12 м по сравнению с исходными 435+24 м, а у больных с НК ФК II до 422+16 м по сравнению с исходными 312+20 метрами (табл. 2).

Таблица 2. Изменение показателей пройденной дистанции при проведении теста с 6 -мннутной ходьбой у больных мерцательной аритмией под влиянием верапамила

Пациенты Исходно,м Пройденная дистан- Прирост Прирост в % Р

ция в конце теста, м в метрах

Все 345+35 443+18 98 28,4% <0,01

п=47

ФК I 435+24 462+12 27 6% нд

п=25

ФКП 312+20 422+16 110 35% <0,01

п=20

При проведении теста шестиминутной ходьбы исходно в состоянии покоя ЧЖС колебалась от 95 до 140 в мин. И в среднем составила 115+9 в мин. В конце 6-минутного теста ЧЖС в среднем была 142+18 в мин (от 110 до 158 в мин). На фоне приема верапамила ЧЖС достоверно уредилась и в покое перед проведением теста с 6-минутной ходьбой составила в среднем 76,5+4,2 уд. в мин (от 62 до 84 в мин). В результате проведения теста с 6-минутной ходьбой средняя ЧЖС увеличилась до 115+12 ударов в мин. (от 100 до 135).

У 22 пациентов до приема препарата проводился тест с физической нагрузкой на велоэргометре. Исходная ЧЖС в среднем составила 120+14,3 удар/ов в мин. Величину пороговой мощности 25 Вт достигли все больные, при этом ЧЖС возросла до 152+12 в мин. Мощность 50 Вт была достигнута только у 7 больных, ЧЖС составила 164+7,2 в мин. Основной причиной прекращения пробы было достижение субмаксимальной ЧЖС по полу и возрасту. Средняя величина пороговой мощности нагрузки составила 33,5+2,1 Вт. (рис. 1).

Рис.1. Число больных, прошедших тест с ВЭМ до и после приема нерана мила

25Вт 50Вт 75Вт

□ исх ■ верап

При ВЭМ, так же как при 6-минутном тесте ходьбы, отмечалась высокая толерантность к физической нагрузке на фоне приема верапамила. Так, начальную ступень и ступень 50 Вт преодолели все пациенты, 75Вт- 12 больных, и только 1 больной на фоне приема верапамила достиг максимальной мощности 100 Вт.

На фоне приема верапамила ВЭМ преодолели 30 больных. Средняя величина пороговой мощности составила 109,7 +1,4 Вт. ЧЖС в покое составила в среднем 72,5+8,1 в мин.и возрастала прямо пропорционально возрастанию пороговой мощности и в среднем составила 125,5+9,1 в мин. У больных достигших первую ступень, ЧЖС в среднем составила 105+12 в мин, на второй ступени 50 Вт, ЧЖС в среднем у них составила 125+5,8 в мин, на третьей ступени 75 ВТ - 140,2+6,8 в мин. На четвертой ступени 100 Вт -155 в мин. Прирост ЧЖС на 1 ступени нагрузки составил 43%, на 2 ступени 72,4%, на 3 -93,3% (Табл. 3).

Таблица 3. Изменение показателей нагрузки н ЧЖС при проведении ВЭМ у больных мерцательной аритмией под влиянием верапамила_

Нагрузка (V) п ЧЖС Прирост в %

Покой 30 73 -

25Вт 30 105 43

50Вт 30 125 72,4

75Вт 13 140 93,3

100Вт 1 155 -

При увеличении мощности отмечалось повышение артериального давления. По сравнению с исходной величиной САД 122+9,2 мм рт ст АД повысилось до 162,5+9,5 мм рт ст, а диастолическое до 85+7,2 мм рт ст, по сравнению с исходным 65+5,8 мм рт ст.

По результатам ЭХО-КГ при применении верапамила достоверных изменении гемодинамических показателей не произошло. Анализ изменений показателей центральной гемодинамики у 27 больных, которым было проведено повторное ЭхоКГ показал, что, верапамил не оказал отрицательного влияния на объемные показатели ЛЖ У большинства больных - 19 человек (70,3%) - гемодинамические показатели не изменились, у 7 больных (25,9%) произошло улучшение показателей ФВ (увеличение на 10% от исходных). У 1 больного (3,7%) показатели ФВ снизились на 10% от исходных. Субъективных изменений в состоянии больного не произошло.

Переносимость верапамила была удовлетворительной. Побочные эффекты отмечались у 4 пациентов (8.51%). У двух больных (4.25%) отмечали появление запоров, у двух больных (4.25%) отмечалось ощущение легкого головокружения при вставании. Отмены не потребовалось.

Результаты применения атенолола

Через два дня после отмены верапамила проводился подбор индивидуальной дозы атенолола для достижения ЧЖС 60-80 в мин, в последующем подобранную дозу препарата больной принимал в течение 5 дней. Начальная доза атенолола составила 12,5 мг х2р/сут. Для достижения

целевой ЧСС средняя доза атенолола составила 95+23 мг. Для достижения нормосистолии 10 больным потребовалось назначение 50 мг атенолола в сутки, 24 больным -100 мг в сутки, 12 больным - 150 мг в сутки и 1 больной принимал 200 мг атенолола в сутки.

После достижения нормосистолии в состоянии покоя больным проводилось суточное мониторирование ЭКГ. При этом частота желудочковых сокращений за сутки при приеме атенолола составила 68,9+9,8 ударов в мин., в дневное время 80,1+6,2 в мин, ночью-58,5+5,8 в мин. Циркадность сердечного ритма представлена на рис

По итогам шестиминутного теста ходьбы исходно пройденная дистанция составила 345+35метров. Па фоне приема атенолола возросла до 388 метров. При этом больные с ХСН I ФК имели результат 6-минутного теста от 435 до 458 метров. Больные с ПФК проходили от 312 до 353 метра (Табл. 4).

Таблица 4. Изменение показателей пройденной дистанции при проведении теста с бминутной ходьбой у больных мерцательной аритмией под влиянием атенолола_

Пациенты Исходно,м Пройденная дистанция в конце теста, м Прирост в метрах Прирост в % Р

Все п=47 345 388 43 12% <0,05

ФК1 п=25 435 458 23 5,1% нд

ФК II п=20 312 353 41 13% нд

После приема атенолола дистанция 6-минутной ходьбы достоверно возросла и в среднем составила 425+35 метров. Наиболее значимые результаты показателей 6-минутного теста ходьбы были достигнуты в группе пациентов с ФК II и составили 353+10 м, в группе больных с ФК I - 458+5 м. Прирост величины пройденной дистанции составил в среднем 43м, т.е. 12% (р<0,05).При этом прирост величины пройденной дистанции у больных с ФК-1 равнялся 23 м (5,1%), н.д. А у больных с ФК II величина прироста пройденной дистанции увеличилась на 41 м (13%), нд.

При приведении теста шестиминутной ходьбы исходно ЧЖС колебалась от 95 до 140 в мин. И в среднем составила 115+9 в мин. В конце 6-минутного теста ЧЖС в среднем была 142+18 в мин (от 110 до 158 в мин). На фоне приема атенолола ЧЖС достоверно уредилась и в покое перед проведением теста с 6-минутной ходьбой составила в среднем 62,5+8,2 уд. в мин (от 58 до 80 в мин). В результате проведения теста с 6-минутной ходьбой средняя ЧЖС увеличилась до 98+14ударов в мин. (от 80 до 120).

У 22 пациентов до приема испытуемых препаратов проводился тест с физической нагрузкой на велоэргометре. Исходная ЧЖС в среднем составила 120+14,3 ударов в мин. Величину пороговой мощности 25 Вт достигли все больные, при этом ЧЖС возросло до 152+12 в мин. Мощность 50 Вт была достигнута у 7 больных, ЧЖС составила 164+7,2 в мин. Основной причиной прекращения пробы было достижение субмаксимальной ЧЖС по полу и возрасту. Средняя величина пороговой мощности нагрузки составила 33,5+2,1. После достижения на фоне приема атенолола ЧЖС в покое 60-80 в мин пациентам проводилось велоэргометрическое исследование. Средняя величина пороговой мощности нагрузки на фоне применения атенолола составила 55,5+5,8 Вт.

25 20 15 10 5 0

Оисх НАтенолол

Рис.2 Число больных, прошедших тест с ВЭМ до и после приема атенолола

25Вт

50Вт

75Вт

При этом, как видно из рис.2, первую ступень с начальной нагрузкой 25 Вт преодолели все больные, принимавшие атенолол, вторую ступень 50Вт достигли 14 пациентов, третью ступень 75 Вт соответственно 6 пациентов.

После достижения на фоне приема атенолола ЧЖС в покое 60-80 в мин 30 больным проводилось велоэргометрическое исследование. До начала ВЭМ пробы ЧЖС в среднем составило 69,4+10,2 в мин. ЧЖС возрастала прямо пропорционально возрастанию нагрузки и в среднем составила 118 +9,2 в мин. У больных, достигших нагрузки 25 Вт средняя ЧЖС составила 94 +5,8 в мин, на второй ступени 50 Вт - 105,6 +7,8 в мин и на третьей ступени 75 Вт- 126,2 +4,2 в мин. Прирост ЧЖС на 1 ступени нагрузки составил 35%, на 2 ступени 52%, на 3-81,8% (табл. 5).

Таблица 5. Изменение показателей нагрузки п ЧЖС при проведении ВЭМ у больных мерцательной аритмией под влиянием атенолола__.*_

Нагрузка (V) п ЧЖС Прирост в %

Покой 30 69 -

25Вт 30 94 35

50Вт 16 106 52

75Вт 6 126 82

100Вт 0 -

Артериальное давление так же повышалось пропорционально возрастанию нагрузки. Исходно систолическое АД в среднем составило 122+9,2 мм рт ст, диастолическое 75 мм рт ст. На высоте нагрузки составило в среднем САД 138+16 мм рт ст, ДАД - 82 +9,5 мм рт ст.

По результатам ЭХО-КГ при применении атенолола достоверных изменении гемодинамических показателей не произошло. Анализ изменений показателей центральной гемодинамики у 30 больных, которым было проведено повторное ЭхоКГ показал, что, атенолол не оказал достоверного отрицательного влияния на объемные показатели левого желудочка. У большинства больных -25человек (83,3%) - гемодинамические показатели не изменились, у 3 больных (10%) произошло улучшение показателей ФВ

(увеличение на 10% от исходных). У 2 больных (6,6%) показатели ФВ снизились на 10% от исходных.

Трем пациентам (6.38%) атенолол пришлось отменить не подобрав целевой дозы: у двух больных (4.25%) из-за выраженной слабости на фоне АД 100/60 мм рт ст, у одного больного (2.12%) из-за развития экспираторной одышки.

Оценка сравнительной эффективности Атенолола и Верапамила для контроля ЧЖС у больных с постоянной формой мерцания предсердий

При сравнительном анализе контроля ЧЖС в течение суток, атенолол обладал более выраженным урежающим ЧЖС действием по сравнению с верапамилом. На рисунке представлена циркадность сердечного ритма у больных с мерцанием предсердий на фоне приема атенолола и верапамила.

Рис.З Контроль ЧЖС при мерцании предсердий

Время,ч

- - - Атенолол-Верапамил

На фоне приема атенолола отмечалось меньшее колебание ЧЖС за сутки. Особенно видны различия в дневное время (табл.6).

Таблица б: Изменение частоты желудочковых сокращений в течение суток по данным суточного моннторировання ЭКГ по Холтеру

Препарат Средняя ЧЖС в течение суток ЧЖС в дневное время ЧЖС в ночное время

Атенолол 68,9+9,8 80,1+6,2 58,5+5,8

Верапамил 76,3+18,4 85,8+11,2 68,5+9,2

При анализе 6-минутного теста ходьбы отмечалась статистически достоверная разница по увеличению пройденной дистанции на фоне приема верапамила. Прирост пройденной дистанции на фоне приема верапамила составил 98м (28,4%) (р<0.01), а прирост на фоне приема атенолола - 43м (12%) (р<0.05) (табл. 7).

Таблица 7: Изменение величины пройденной дистанции у больных с постоянной формой мерцания предсердий под влиянием верапамила и атенолола_

Группы пациентов Исходно, м В конце, м Прирост пройденной дистанции, %

В А В А

Все п=47 345 443 388 98 (28,4%) р<0.01 43 (12%) р<0.05

НКI п=25 435 +24 462 458 27 (6%) нд 23 (5,1%) нд

НКН п=20 312+20 422 353 110(35%) р<0.01 41 (13%) нд

Наиболее значимые результаты 6-минутного теста были достигнуты у больных с ФК II как на фоне приема атенолола, так и при приеме верапамила. Прирост пройденной дистанции на фоне приема верапамила у больных с ФК II составил 35% (р<0.01), по сравнению с приростом на фоне приема атенолола-13%.

При анализе изменения ЧЖС при тесте с 6-минутной ходьбой отмечался лучший контроль ЧЖС на фоне приема атенолола. Так в конце теста с 6-минутной ходьбой на фоне приема атенолола ЧЖС в среднем составила 94 уд/мин, по сравнению с ЧЖС на фоне приема верапамила -115уд/мин (табл. 8).

Таблица 8. Изменение ЧЖС при проведении теста шестиминутной ходьбы у больных мерцательной аритмией под влиянием верапамила и атенолола_

ЧЖС до начала лечения, уд/мин ЧЖС на фоне приема атенолола, уд\мин ЧЖС на фоне приема верапамила, уд/мин

Исходно 115+9 62,5+8,2 76,5+4,2

В конце теста 142+18 94+14 115+12

Исходно у 22 пациентов до приема препаратов проводился тест с физической нагрузкой на велоэргометре. Исходная ЧЖС в среднем составила 120+14,3 ударов в мин. Величину пороговой мощности 25 Вт достигли все больные, при этом ЧЖС возросло до 152+12 в мин. Мощность 50 Вт была достигнута только у 7 больных, ЧЖС составила 164+7,2 в мин. Основной причиной прекращения пробы было достижение субмаксимальной ЧЖС по полу и возрасту. Средняя величина пороговой мощности нагрузки составила 33,5+2,1 Вт. У пациентов, которым проводили тест с физической нагрузкой до применения препаратов, при ВЭМ, так же как при 6-минутном тесте ходьбы, отмечалась более высокая толерантность к физической нагрузке на фоне приема верапамила, чем при приеме атенолола (рис. 4).

Рис.4 Сравнительная эффективность верапамила и атенолола на толерантность к физическим нагрузкам при проведении нагрузочной пробы (ВЭМ)

25Вт 50Вт 75Вт 100Вт

Оисх ИАтенолол ПВерапамил

На фоне приема препаратов пробы с нагрузкой проводили у 30-х больных. Так мощность 25 Вт и 50 Вт преодолели все пациенты (30), получавшие верапамил (100%) атенолол (100%), 50 Вт на фоне приема атенолола преодолели 16 пациентов (63%), что в два раза больше, по сравнению с исходным, а мощность 75 Вт преодолели 13 больных, принимавших верапамил (54,5%) и 6 больных, принимавших атенолол (27%). Только 1 пациент, принимавший верапамил (4%) достиг максимальной мощности 100 Вт. При пробе с физической нагрузкой на фоне приема атенолола средняя величина пороговой мощности была ниже (в 1,8 раз), чем у больных, принимавших верапамил, и составила 65,2Вт (против 109,7Вт) (табл. 9).

Таблица 9. Изменение показателей нагрузки н Ч/КС при проведении ВЭМ у

больных мерцательной аритмией под влиянием верапамила и атенолола

Нагрузка (V) п=22 ЧЖС, уд/мин Прирост ЧЖС в %

В А В А В А

Покой 30 30 73 69 - -

25Вт 30 30 105 94 43 35

50Вт 30 16 125 106 72,4 52

75Вт 13 6 140 126 93,3 82

100Вт 1 0 155 0 - -

Ср Vmax (Верапамил) - 109,7 Вт (в 1,8 раз >чем атенолол)

Ср Vmax (Атенолол) - 65,2 Вт

В среднем ЧЖС составила на фоне приема атенолола 118 уд/мин, а на фоне приема верапамила - 125 уд/мин. Максимальная ЧЖС на фоне приема верапамила- 155 уд/мин, атенолола - 126 уд/мин.

По результатам ЭХО-КГ на фоне приема атенолола и верапамила достоверных изменений гемодинамических показателей не произошло.

Анализ изменений показателей центральной гемодинамики у 30 больных, которым было проведено повторное ЭхоКГ показал, что препараты не оказали достоверного отрицательного влияния на объемные показатели ЛЖ. У большинства больных, принимавших атенолол -25человек (83,3%) -гемодинамические показатели не изменились, у 3 больных (10%) произошло улучшение показателей ФВ (увеличение на 10% от исходных). У 2 больных (6,6%) показатели ФВ снизились на 10% от исходных. На фоне приема верапамила также у большинства больных -19 человек (70,3%) -гемодинамические показатели не изменились, у 7 больных (25,9%) произошло улучшение показателей ФВ (увеличение на 10% от исходных). У 1 больного (3,7%) показатели ФВ снизились на 10% от исходных. Субъективных изменений в состоянии больных, у которых показатели ФВ снизились, не произошло.

В исследованной группе больных эффективность и переносимость верапамила и атенолола были удовлетворительными и примерно одинаковыми. Однако, при этом верапамил обеспечивал более высокую толерантность к физической нагрузке, а атенолол более надежно и эффективно контролировал ЧЖС в течение суток и во время физической нагрузки.

Таким образом, результаты проведенного исследования свидетельствуют о том, что верапамил и атенолол являются взаимозаменяемыми препаратами для урежения ЧЖС при постоянном мерцании предсердий. Тот факт, что верапамил в большей степени повышает толерантность к физическим нагрузкам может иметь значение у больных с постоянной формой мерцания предсердий, ведущих активный образ жизни; с другой стороны, лучший контроль ЧЖС атенололом может способствовать лучшему контролю ишемии у данной категории больных с сопутствующей ИБС.

Выводы

1. У больных с постоянной формой мерцания предсердий средняя доза Верапамила для контроля ЧЖС в состоянии покоя составила 180+23 мг.

2. У больных с постоянной формой мерцания предсердий средняя доза Атенолола для контроля ЧЖС в состоянии покоя составила 95+13 мг.

3. В индивидуально подобранных дозах Верапамил и Атенолол обеспечивают адекватный контроль ЧЖС в течение суток, а так же в тесте с 6-минутной ходьбой и ВЭМ пробе.

4. При проведении пробы с физической нагрузкой и тесте с 6-минутной ходьбой прием верапамила обеспечивает более высокую толерантность к физической нагрузке, чем прием атенолола.

5. Прием атенолола обеспечивает лучший контроль ЧЖС в течение суток и при физической нагрузке, чем прием верапамила.

Практические рекомендации

1. Как верапамил, так и атенолол в индивидуально подобранных дозах обеспечивают контроль ЧЖС в состоянии покоя у больных с постоянной формой мерцания предсердий.

2. У больных, желающих вести более активный образ жизни, предпочтительнее прием верапамила, так как он обеспечивает высокую толерантность к физическим нагрузкам.

3. Для больных, у которых более важен контроль ЧЖС, например, для больных со стенокардией напряжения и индуцируемой нагрузкой ишемией миокарда, предпочтительнее прием атенолола.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Шевченко Н.М., Богданова Е.Я., Шуаева Р.Г., Рыжова Т.В. Мерцательная аритмия. // Ж. «Доктор Ру» - 2004. - с. 24-29.

2. Шуаева Р.Г., Хамицаева Е.О., Рыжова Т.В., Богданова Е.Я., Осокин И.О. Сравнительная эффективность атенолола и верапамила для урежения частоты сокращений желудочков у больных с постоянной формой фибрилляции предсердий. // Ж. «Кардиоваскулярная терапия и профилактика» - Москва - 2005. - том4, №4 - с.30

3. Шевченко Н.М., Шуаева Р.Г. Контроль частоты ритма желудочков у больных с постоянной формой мерцания предсердий в покое и при физической нагрузке. // Ж. «Вестник РГМУ» - Москва - 2008. - №2 (61). -с. 68.

Бумага для множительных аппаратов. Печать офсетная. Формат 60x84/16. Тираж 100 экз.

Типография ООО "ФЭД+", Москва, ул. Кедрова, д. 15, тел. 774-26-96

Актуальность проблемы

По данным различных исследований распространенность мерцания предсердий составляет от 1,5 до 5%. Это самый частый вид аритмии, требующий лечения.

Проявление мерцательной аритмии в 5-7 раз увеличивает риск инсульта, тромбоэмболии легочной артерии. Существенно возрастает вероятность развития сердечной недостаточности.

Существуют две основных стратегии лечения мерцания предсердий: первая предполагает поддержание синусового ритма в течение как можно долыпего интервала времени, в то время как сторонники второй стратегии считают более целесообразным на ранней стадии перевести мерцание в постоянную форму и проводить терапию, направленную на контроль сердечного ритма и профилактику тромбоэмболических осложнений. Обе стратегии имеют свои достоинства и недостатки.

Преимуществами первой стратегии являются улучшение гемодинамики и низкий риск тромбоэмболий, недостатками — возможность аритмогенного действия при длительном применении противоаритмических препаратов.

Вторая стратегия позволяет избежать аритмогенного эффекта, но сопровождается повышением риска геморрагических осложнений вследствие необходимости антикоагулянтной терапии.

В настоящее время проведено несколько проспективных исследований, в которых сравнивали эффективность и безопасность этих двух направлений лечения мерцания предсердий.

Основными из них являются исследования AFFIRM и RASE. В этих исследованиях выявлено, что стратегия сохранения нормальной ЧСС на фоне мерцания предсердий, по крайней мере, не уступает стратегии восстановления и сохранения синусового ритма. Более того, по такому параметру как качество жизни, стратегия контролирования ЧСС была более эффективной.

В научных исследованиях изучалась, в основном, эффективность внутривенного введения препаратов для контролирования ЧСС при мерцании предсердий. Влиянию приема препаратов внутрь на ЧСС при мерцании предсердий посвящено только одно исследование (R. Farshi et al., 1999).

В связи с этим, очень важным является изучение влияния различных препаратов и, их сочетания на ЧЖС при мерцании предсердий.

Цель настоящего исследования:

Изучение сравнительной эффективности верапамила и атенолола у больных с постоянной формой мерцательной аритмии.

Задачи исследования:

1. Определить индивидуальную дозу верапамила, обеспечивающую контроль ЧЖС в состоянии покоя;

2. Определить индивидуальную дозу атенолола, обеспечивающую контроль ЧЖС в состоянии покоя;

3. Изучить эффективность верапамила в индивидуально подобранной дозе у больных с мерцанием предсердий при физической нагрузке и во время повседневной активности в течение суток;

4. Изучить эффективность атенолола в индивидуально подобранной дозе у больных с мерцанием предсердий при физической нагрузке и во время повседневной активности в течение суток;

5. Сравнить эффективность и переносимость применения атенолола и верапамила у больных с мерцанием предсердий.

Научная новизна

Впервые проведено прямое сравнение эффективности и переносимости верапамила и атенолола в индивидуально подобранных дозах у больных с постоянной формой мерцания предсердий.

Установлено, что верапамил в большей степени повышает толерантность к физическим нагрузкам, чем атенолол.

Однако, атенолол обеспечивает более надежный контроль ЧЖС при повседневной физической активности и физических нагрузках чем верапамил.

Практическая значимость

Результаты исследования позволяют обеспечить рациональный подход к выбору препарата для контроля ЧЖС у больных с постоянной формой мерцания предсердий.

Больным, желающим вести активный образ жизни, более целесообразно назначение верапамила, так как он обеспечивает более высокую толерантность к физическим нагрузкам.

Подбор индивидуальной дозы веранамила и атенолола у пациентов с постоянной формой мерцания предсердий может проводиться в условиях поликлиники.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Оптимальный контроль ЧЖС в состоянии покоя у больных с постоянной формой мерцания предсердий может быть достигнут при использовании верапамила в суточной дозе 180+23мг/сут или атенолола в суточной дозе 95±13мг; '

2. Как верапамил, так и атенолол в индивидуально подобранных дозах адекватно контролируют ЧЖС в течение суток у больных с постоянной формой мерцания предсердий;

3. Прием верапамила в индивидуальной дозе обеспечивает более высокую толерантность к физической нагрузке при ВЭМ и тесте шестиминутной ходьбы, нежели прием атенолола;

4. Использование атенолола в индивидуально подобранной дозе у больных с постоянной формой мерцания предсердий по данным ВЭМ и теста шестиминутной ходьбы обеспечивает лучший контроль ЧЖС в течение суток и при физической нагрузке, чем прием верапамила.

Внедрение результатов в практику Научные положения и практические рекомендации данного исследования используются в работе терапевтических и кардиологических отделений городской клинической больницы №81 г. Москвы, Химкинской городской поликлиники №2 г. Химки; а так же при обсуждении темы «Лечение нарушений ритма сердца» в учебном процессе кафедры терапии ФУВ ГОУ ВПО РГМУ.

Апробация работы Основные результаты исследования доложены на объединенной научно-практической конференции сотрудников кафедры терапии ФУВ ГОУ ВПО РГМУ Росздрава и сотрудников городской клинической больницы №81 г.Москвы 08 октября 2008г.

Публикации

По теме диссертации опубликованы 3 печатные научные работы, из них 2 в центральных изданиях.

ВЫВОДЫ

1. У больных с постоянной формой мерцания предсердий средняя доза Верапамила для контроля ЧЖС в состоянии покоя составила 180+23 мг.

2. У больных с постоянной формой мерцания предсердий средняя доза Атенолола для контроля ЧЖС в состоянии покоя составила 95+13 мг.

3. В индивидуально подобранных дозах Верапамил и Атенолол обеспечивают адекватный контроль ЧЖС в течение суток, а так же в тесте с 6-минутной ходьбой и ВЭМ пробе.

4. При проведении пробы с физической нагрузкой и тесте с 6-минутной ходьбой прием верапамила обеспечивает более высокую толерантность к физической нагрузке, чем прием атенолола.

5. Прием атенолола обеспечивает лучший контроль ЧЖС в течение суток и при физической нагрузке, чем прием верапамила.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Как верапамил, так и атенолол в индивидуально подобранных дозах обеспечивают контроль ЧЖС в состоянии покоя у больных с постоянной формой мерцания предсердий.

2. У больных, желающих вести более активный образ жизни, предпочтительнее прием верапамила, так как он обеспечивает высокую толерантность к физическим нагрузкам.

3. Для больных, у которых более важен контроль ЧЖС, например, для больных со стенокардией напряжения и индуцируемой нагрузкой ишемией миокарда, предпочтительнее прием атенолола.