Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Антиаритмическая активность кардиоселективного бета-адреноблокатора метопролола (беталока) у больных с нарушениями сердечного ритма

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

НОВОСИБИРСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ

На правах рукописи

Р Г К од

ЯКОВЛЕВ Владимир Тимофеевич д } ддр ^д^

АНТИАРИТМИЧЕСКАЯ АКТИВНОСТЬ КАРДИОСЕЛЕКТИВНОГО р-АДРЕНОБЛОКАТОРА МЁТОПРОЛОЛА (БЕТАЛОКА) у БОЛЬНЫХ С НАРУШЕНИЯМИ СЕРДЕЧНОГО РИТМА

14.00.06 - кардиология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

НОВОСИБИРСК 1999

Работа выполнена в Новосибирском медицинском институте и Государственном Новосибирском областном кардиологическом диспансере.

Научный руководитель: доктор медицинских наук,

профессор З.Г.Бондарева.

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук,

профессор А.Д.Куимов, кандидат медицинских наук, С.В.Панфилов.

Ведущая организация: НИИ кардиологии Томского научного центра РАМН.

.„ ЛГ г в [ Оч

Защита диссертации состоится" / -"' ^^^ ^*т999 г. в _часов

на заседании диссертационного совета Д 084.52.01 в Новосибирском медицинском институте по адресу: 630091, Новосибирск, Красный проспект, 52.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НМИ.

Автореферат разослан" ! 1999 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук,

профессор ЛА.Шпагина

Тираж 100 экз. Заказ № 82. Отпечатано на УОП НГОНБ. Новосибирск, 630007, ул. Советская, 6.

РУЮ- №3-51,0

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Этиопатогенетическое толкование, клинико-прогностическая трактовка и в особенности лечение нарушений сердечного ритма по сей день остаются одним из самых сложных разделов клинической кардиологии. (Чазов Е.И., 1992). Арсенал ААП в настоящее время достаточно велик, однако, до сих пор нет препарата, который бы одновременно подавлял аритмию, обладал хорошей и постоянной абсорбцией при применении внутрь, быстро достигал терапевтической концентрации в крови, имел длительный период полураспада и не вызывал побочных явлений. По поводу существующих ААП можно сказать следующее:

- во первых, вследствие плохого всасывания малонадежны пероральные формы препаратов 1 класса лидокаина, аймалина, новокаинамида (Томов Л., Томов Ил., 1979; Joseplison M., Wellens H., 1984);

- во вторых, ААП не свободны от побочных эффектов; в той или иной степени они вызывают угнетение сократимости миокарда, замедление проводимости, подавление автоматизма сину сового узла.

Поэтому почти все ААП противопоказаны при недостаточности кровообращения ПБ-III стадии; при синоатриальной и атриовентрикулярной блокадах II-III степени; при СССУ (Мешков А.П., 1996);

- в третьих, ААП могут оказывать общетоксическое действие.

У некоторых веществ перечень возможных осложнений настолько серьезен, что делает их непригодными для длительной (многомесячной) терапии. К ним, в частности, принадлежат мексилетин, новокаинамид и дифенин;

- в четвертых, нарастающее внимание привлекает парадоксальный аритмогенный эффект фактически всех ААП, который заранее непредсказуем (Сметнев А.С. и соавт., 1990; Horowitz L. е. а., 1987). В среднем его частота составляет 10% и у разных препаратов колеблется от 5% до 19% (Метелица В.И., 1987). По видимому, он более всего свойственен препаратам I класса (Курбатов Р. Д., 1991). Следует упомянуть об исследованиях CAST I (Cardiac Arrliythmia Suppression Trial, 1989) и CAST II (1992), в которых было доказано, что препараты I класса (флекашпщ, энкаинид, этмозин) не только не уменьшают смертность больных при сердечной недостаточности с нарушениями сердечного ритма, но даже увеличивают ее.

Очень широко используется препарат III класса кордарон, который эффективен при многих видах аритмий. Вместе с тем, частота побочных эффектов кордарона, по некоторым данным, достигает 40%. К ним относятся нарушения функций возбудимости и проводимости, поражение печени, щитовидной железы, фогосенсибилизация кожи и дерматозы, легочный фиброз, ней-ропатия, депрессия и др. Кроме того, по мнению М.С.Кушаковского и Г.А.Ребровой (1990) кордарон не эффективен у 25-30% больных с MA.

Препарат IV класса верапамил широко используется при наджелудоч-ковых тахикардиях, однако, в связи с коротким периодом полувыведения он неудобен для длительного применения. Кроме того, при длительном приеме эффект верапамила снижается за счет активации симпатоадреналовой системы (AronowW., 1983).

В связи с вышеизложенным все большее внимание привлекают ААП II класса, т.е. ß-адреноблокагоры. Большинство исследователей сходятся во мнении, что препараты этой группы являются наиболее безвредными и безопасными и, при отсутствии противопоказаний, лечение больных с нарушениями сердечного ритма следует начинать именно с них (Курбанов Р. Д., 1991; Мареев В. Ю. и соавт., 1994). Наиболее изученным препаратом этого класса является пропранолол. Согласно исследованию ВНАТ (1981) показано, что пропранолол значительно (на 47%) снижает внезапную аритмическую смертность при сердечной недостаточности у пациентов после инфаркта миокарда. Различными исследователями была показана его высокая эффективность при купировании и предупреждении пароксизмов наджелудочковой тахикардии (Gettes L.S., Surawior В., 1967; Kortmann Н. е. а., 1976; Denes Р. е. а., 1978; Frishman W.H., Laifer L., 1985; Chadda К. е. а., 1986). Всесторонне исследован препарат надолол, который широко применяется для лечения артериальной гипертензии, ИБС, потенциально опасных желудочковых аритмий. Опубликован ряд работ, посвященных электрофизиологическому действию надолола при лечении приступов наджелудочковой тахикардии (Метелица В.И., Филатова Н.П., 1990; Рычков А.Ю. и соавт., 1994, 1995; Chang М. е. а, 1983; Cohen J. е. а., 1983; Khuri S.F. е. а., 1987; Morganroth J., 1987; Kales А. е. а., 1988; Kostis J.B., 1988; Mitenko P.A. е. а., 1989; Brugman U., Blasini R., 1989; Oluketun A.Y., Klein G.J.,1989; Podrid P.J. е. a., 1990; Sung R.J. е. a., 1990; Saksena S. е. a., 1990; Leclercq J.F. e. a„ 1990).

Вместе с тем, селективные ß-АБ имеют большое преимущество перед неселективными препаратами этой группы, так как не вызывают бронхоспаз-ма и у них гораздо менее выражено действие на другие органы и системы. Следует отметить, что селективность выражена в разной степени у разных препаратов, так, селективность у метопролола более выражена, чем у атено-лола и талинолола (Воробьев Л.П. и соавт., 1993; Мухамеджанова Г.Ф., 1995).

Имеется ряд сообщений о метопрололе, как препарате, обладающем ангиаритмическим и антифибрилляторным действием. Так, W.Koenig (1996) приводит данные о снижении общей смертности у больных, перенесших инфаркт миокарда и получавших метопролол, на 48%. Получены результаты, свидетельствующие о снижении частоты желудочковых нарушений ритма у больных гипертонической болезнью, дилятационной кардиомиопатией, пост-

инфарктной застойной сердечной недостаточностью (Мареев В.Ю. и соавт., 1994; Беленков Ю.Н. и соавт., 1996; \Vaagstein Р. е. а., 1993; Рарасктйгюи V. е. а., 1994; Регеэоп Н. е. а., 1994; Waagstem Р. е. а., 1996). Во всех вышеприведенных исследованиях изучалось действие метопролола на желудочковые нарушения ритма при тяжелой патологии сердца. Вместе с тем, не проводились исследования эффективности метопролола при наджелудочковых тахи-кардиях, при предсердной и желудочковой экстрасистолии на фоне некорона-рогенной патологии, не исследован превентивный эффект метопролола при пароксизмальной мерцательной аритмии, нет сообщений о возможности комбинаций метопролола и других ААП, не исследовалась возможность включения метопролола в терапию больных с постоянной формой мерцательной аритмии и сердечной недостаточностью.

Оценивая имеющиеся на сегодняшний день данные, касающиеся, в том числе, лечения метопрололом наджелудочковых нарушений ритма сердца, а также аритмий при некоронарогенных заболеваниях сердца, складывается впечатление о том, что они весьма отрывочны, немногочисленны и порой противоречивы. Это диктует необходимость изучения данного вопроса.

Учитывая эти соображения, мы решили провести исследование, посвященное оценке антиаритмической активности метопролола (беталока) при широком спектре аритмий, возникающих как на фоне ИБС, так и при некоронарогенных заболеваниях миокарда.

Цель работы: оптимизация лечения больных с нарушениями сердечного ритма в условиях поликлиники на основе применения селективного [3-адреноблокатора метопролола (беталока).

В соответствии с поставленной целью исследования решались следующие задачи:

1. Оценить антиаритмическую активность беталока у больных с па-роксизмальными наджелудочковыми тахикардиями в остром лекарственном тесте и при хроническом чреспищеводном электрофизиологическом исследовании.

2. Изучить протекгавный эффект беталока у больных с пароксизмальной атриовентрикулярной узловой реципрокной тахикардией при длительном проспективном наблюдении.

3. Оценить эффективность комбинаций беталока с верапамилом и рит-миленом для купировании пароксизмальных форм наджелудочковых тахикардии.

4. Оценить проспективный антиаритмический и кардиопротекторный эффекты беталока в амбулаторных условиях у пациентов с пароксизмальной и постоянной формами мерцательной аритмии.

5.Уточнить показания и противопоказания к назначению беталока у

больных с нарушениями ритма сердца на амбулаторном этапе.

Научная новизна. Впервые проведена комплексная оценка антиаритмической эффективности метопролола (беталока) при нарушениях сердечного ритма суправенгрикулярного и желудочкового происхождения.

Показано, что при пароксизмальной атриовентрикулярной узловой ре-ципрокной тахикардии и ортодромной тахикардии на фоне синдрома \VP\V протекпшный эффект беталока при наблюдении в течение одного года сохраняется у 85% больных, а верапамила и анапршшна только у 43-44% пациентов.

Показано, что при превентивном лечении беталоком в течение шести месяцев больных с гиперадренергической формой пароксизмальной мерцательной аритмии количество пароксизмов уменьшается на 77,1%

Продемонстрировано, что включение беталока в терапию пациентов, имеющих постоянную форму мерцания предсердий и сердечную недостаточность 1-Ш функционального класса по классификации КУНА, способствует улучшению показателей центральной гемодинамики (увеличению ФВ левого желудочка на 18,8%), уменьшению функционального класса тяжести (с 1,74±0,13 до 0,42±0,16) и увеличению толерантности к физическим нагрузкам (на 94,1%).

Показана принципиальная возможность сочетания беталока с ритмиле-ном для купирования пароксизмов мерцательной аритмии и сочетания беталока с верапамилом для купирования пароксизмов наджелудочковой тахикардии.

Обнаружен "эффект хронозависимости" - нарастание антиаритмического эффекта беталока с увеличением времени лечения.

Практическая значимость,

1.Разработаны показания и противопоказания для назначения беталока при лечешш аритмий суправенгрикулярного и желудочкового происхождения в амбулаторных условиях.

2.Показана возможность длительной превентивной терапии пароксизмов мерцательной аритмии и наджелудочковой тахикардии беталоком на догоспитальном этапе.

3.Доказана возможность купирования пароксизмов мерцательной аритмии беталоком в комбинации с ритмиленом и пароксизмов наджелудочковой тахикардии сочетанием беталока с верапамилом.

Положения, выносимые на защиту:

1.У пациентов с пароксизмальной атриовентрикулярной узловой реци-прокной тахикардией и ортодромной реципрокной тахикардией беталок обеспечивает длительный антиаригмический эффект, значительно превышающий таковой верапамила и анаприлина.

2.У больных с катехоламннозависимой очаговой предсердной тахикардией и гииерадренергической формой мерцательной аритмии беталок уменьшает частоту и длительность пароксизмов и способствует увеличению толерантности к физическим нагрузкам.

3.ГГри лечении пациентов, имеющих постоянную форму' мерцания предсердий, беталок обеспечивает антиаритмический и кардиопротекторный эффекты, способствуя уменьшению функционального класса тяжести сердечной недостаточности.

4.Беталок уменьшает количество предсердных и желудочковых экстрасистол, а также число эпизодов желудочковой тахикардии, независимо от фонового заболевания сердца.

Внедрение в практику. Результаты исследования нашли применение в работе Государственного Новосибирского Областного кардиологического диспансера, центральных районных больниц Новосибирской области и поликлиник города Новосибирска. Разработаны показания и противопоказания к назначению беталока, которые вошли в методические рекомендации по применению беталока при некоторых видах нарушений сердечного ритма. Методические рекомендации разосланы по лечебно-профилактическим учреждениям г. Новосибирска и области.

Апробация работы. Диссертация апробирована и рекомендована к защите на заседании кафедры неотложной терапии ФУВ Новосибирского медицинского института 23.04.1999 г. Материалы диссертационной работы доложены на шестой научно-практической конференции врачей г. Новосибирска (1996), на симпозиуме "Препараты Венгерского фармацевтического завода "ЭГИС" на лекарственном рынке Сибири" (Новосибирск, 1996), на восьмой научно-практической конференции врачей г. Новосибирска (1998), на областной научно-практической конференщш для терапевтов и кардиологов "Современные методы диагностики и лечения сердечно-сосудистых заболеваний" (Новосибирск, 1998). Опубликовано шесть работ в тезисах конференций, в том числе на 3-м Международном славянском Конгрессе по электростимуляции и электрофизиологии сердца (Санкт-Петербург, 1998); на III Российской научной конференщш с международным участием "Реабилитация больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями" (Москва, 1999), кроме того, опубликована статья в журнале "Вестник аритмологии".

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 136 страницах машинописного текста, содержит 20 таблиц и 17 рисунков. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, пяти глав собственных результатов, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Список использованной литературы включает 91 отечественный и 108 иностранных источников.

КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

В исследование включено 244 больных, из них 95 мужчин и 149 женщин в возрасте от 16 до 75 лет (в среднем 49,5±2,8 года), обратившихся на консультацию в Государственный Новосибирский областной кардиологический диспансер в период с 1994 по 1998 г, которые были разделены на две группы: опытную и группу сравнения. В обе группы вошли больные с различными нозологическими формами и различными нарушениями ритма, однако по основным демографическим (пол, возраст), клиническим и гемодинамиче-ским параметрам группы больных достоверно не различались.

Из 244 больных у 58 была диагностирована ИБС, у 28 человек имела место ГБ, у 11 - митральный порок сердца, у 24 - постмиокардитический кардиосклероз, у 30 - вегетативно-дисгормональная миокардиодистрофия; тиреотоксикоз был выявлен у девяти человек, нейроциркуляторная дистония - у 33, пролапс митрального клапана - у 18, синдром WPW - у 16, дилятационная кардиомиопатия - у четырёх больных. У 13 человек при тщательном обследовании не было выявлено патологии сердца. Из общего количества больных пароксизмальная атриовентрикулярная узловая реципрокная тахикардия была у 68 человек, синдром WPW с пароксизмами ортодромной тахикардии - у 16, очаговая предсердная тахикардия - у 23, предсердная экстрасистолия - у 20, пароксизмальная мерцательная аритмия - у 46, постоянная мерцательная аритмия - у 34 человек, желудочковая экстрасистолия - у 28 и пароксизмальная желудочковая тахикардия у девяти человек. Больные опытной группы и группы сравнения были сопоставимы по возрасту, по виду нарушений ритма и по основному заболеванию.

Клиническое обследование больных включало: физикальные методы (анамнез, осмотр, пальпацию, аускультацию), измерение АД. Всем больным проводили запись ЭКГ на 6-канальных электрокардиографах 6 NEK-4, Bioset-6000 (Германия). Эктопическая активность оценивалась при 3-минутной записи ЭКГ и холгеровском мониторировании ЭКГ (фирма "Siemens", Германия). Всем больным проводилась ЭХОКГ на аппарате "Aloka-2000" (Япония) в одномерном, двухмерном и допплеровском режимах. Для выявления скрытой коронарной недостаточности, с целью провоцирования аритмий, а также для изучения реакции экстрасистолии на нагрузку проводилась велоэргомет-рия или тредмил-тест на стресс-системе фирмы "Siemens" (Германия). Тред-мил-тест проводился по протоколу "Bruce" и "Sheffield".

При необходимости осуществлялось ЧП ЭФИ с помощью универсального электрокардиостимулятора "Восток" (Томск, Россия) с использованием чреспищеводных проводов-электродов "ПДЭСП-2", "ПДЭСП-3". ЧП ЭФИ проводилось по стандартной методике (Киркутис А.А., Римша Э.Д., Нявярау-

скас Ю.В., 1990) для провоцирования аритмии, оценки эффекта медикаментозного лечения, при подозрении на СССУ и скрытую коронарную недостаточность. В некоторых случаях проводился острый лекарственный тест, в котором оценивалась возможность купирования индуцированного пароксизма с помощью внутривенного или перорального введения ААП. При так называемом "хроническом" ЭФИ оценивался протективный эффект препарата при пероральном приеме в течение 4-5 дней. Невозможность воспроизводства тахикардии в этих случаях свидетельствовала об эффективности назначенного медикамента.

Для диагностики нарушений ритма, которые не удавалось индуцировать при ЧП ЭФИ и которые не были зафиксированы у больного на ЭКГ, применялся аппарат "Кармон", разработанный Новосибирской фирмой "СЭМ". Этот аппарат работает в режиме "по требованию" и позволяет записать ЭКГ на дому у пациента в момент возникновения аритмии.

При подборе ААП широко использовался острый фармакологический тест: прием начальной дозы препарата с последующим контролем АД, ЧСС, ЭКГ через 1-1,5 часа. Кроме инструментального обследования всем больным проводилось исследование общего анализа крови, мочи; по показаниям - биохимическое исследование крови, определение уровня тиреоидных и половых гормонов.

Достоверность различий полученных данных в ходе обследования и лечения оценивали с помощью критериев Стьюдента. Достоверными счтггали различия при р<0,05.

Диагноз ИБС верифицировался, главным образом, по клиническим данным (наличие приступов стенокардии, перенесенного документированного инфаркта миокарда), а также путем проведения дополнительных исследований: ЭХОКГ, нагрузочных проб (ВЭМ, тредмил-тест, ТЧПЭС) и, при необходимости, вентрикулокоронарографии. В случае "аритмического" варианта ИБС проводился дифференциальный диагноз с клапанными пороками, по-стмиокардитическим кардиосклерозом, кардиомиопатиями, этаноловой мио-кардиодистрофией с помощью клинико-инструментального и лабораторного обследования. При постановке диагноза имели значение возраст больного, повышенный уровень холестерина крови, склеротические изменения стенок аорты и клапанов, определяемые при ультразвуковом сканировании сердца.

Больным митральным пороком сердца диагноз выставлялся после тщательной аускультации и проведения ЭХОКГ в М-, В- и допплеровском режимах. Диагноз ГБ ставился после исключения симптоматических артериальных гипертензш'[, для чего проводилось ультразвуковое исследование почек, ЭХОКГ, рентгенография черепа и тщательное лабораторное обследование.

У больных иостмиокардитическим кардиосклерозом нарушения ритма

обычно начинались после перенесенного тяжелого гриппа, ангины и других инфекционных заболеваний. При ультразвуковом исследовании у таких больных, как правило, обнаруживались мелкие очажки уплотнения в миокарде левого желудочка, преимущественно в межжелудочковой перегородке. Обычно это были лица достаточно молодого возраста (до 40 лет) без признаков сердечной недостаточности и ИБС, о чем свидетельствовали результаты нагрузочных тестов. Группа больных с общим диагнозом "вегетативно-дисгормональная миокардиодистрофия" была несколько неоднородной. Подавляющее большинство здесь составляли женщины в климактерическом периоде. Сюда же мы включили больных с аутоиммунным тиреоидитом без признаков тиреотоксикоза, больных с ожирением, диэнцефальными нарушениями, а также предменструальным синдромом. Диагноз в этих случаях ставился на основании ЭХОКГ (исключение кардиомиопатий, пороков сердца и др.), после проведения нагрузочных тестов (исключение ИБС) и исследования уровня тиреоидных и половых гормонов. При подозрении на тиреотоксикоз проводилось ультразвуковое исследование щитовидной железы и определение уровня гормонов (ТТГ, ТЗ, Т4).

Диагноз нейроциркуляторной дистонии основывался на обнаружении клинических признаков дисфункции вегетативной нервной системы и тщательном обследовании больного для исключения органической патологии. Обычно у таких больных обнаруживались респираторные нарушения, колебания сосудистого тонуса (гипотония или преходящая невысокая систолическая гипертензия), локальная гиперемия, мраморность кожи конечностей. Таким больным проводились нагрузочные пробы для исключения ИБС, ЭХОКГ, биохимические и гормональные исследования. При подозрении на поражение диэнцефальной области головного мозга назначалась консультация невропатолога и специальные методы обследования (ЭХОЭГ, РЭГ, ЭЭГ, рентгенография черепа и др.).

Диагноз пролапса митрального клапана основывался на результатах двухмерной ЭХОКГ: прогиб и соскальзывание в систол)' одной или обеих створок митрального клапана. При допплерографии нередко определялось наличие регургигации. Встречалась миксоматозная дегенерация створок клапанов, которую дифференцировали от поражения клапанов при септическом эндокардите. При обнаружении подобных изменений проводилось биохимическое исследование крови на острофазовые реакции, в сомнительных случаях - анализ крови на стерильность.

Дилатационная кардиомиопатия (ДКМП) была выявлена у четырех больных и характеризовалась расширением всех камер сердца и значительным снижением фракции выброса. ДКМП являлась следствием перенесенного вирусного миокардита, сопровождалась развитием постоянной мерцательной

аритмии и недостаточностью кровообращения различной степени выраженности. Этим больным проводилось клиническое и биохимическое обследование для исключения активности процесса.

У 12 человек при тщательном клиническом, биохимическом и функциональном обследовании не было выявлено патологии со стороны сердца. Нарушения ритма у таких пациентов были классифицированы нами, как идиопатические. У них не было выявлено изменений при ЭХОКГ, нагрузочные пробы были отрицательными, не было выявлено тяжелых сопутствующих заболеваний.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ.

В работе исследовалась антиаритмическая активность беталока при некоторых, наиболее часто встречающихся нарушениях сердечного ритма, в сравнении с другими ААП. Был проведен сравнительный анализ эффективности беталока, верапамила и анаприлина при ПАВУРТ. Обследовано 68 больных, в среднем возрасте 45 ± 3,2 года, страдавших пароксизмами АВ узловой реципрокной тахикардии с частотой от одного раза в месяц до 4-5 раз в неделю (в среднем 6,8 ± 2,7 в месяц). Больные были разделены на три группы: основная - в количестве 34 человек (средний возраст 46,2 ± 2,3 года), первая группа сравнения в количестве 18 человек (средний возраст 44,3 ± 3,4 года) и вторая группа сравнения в количестве 16 человек (средний возраст 45,4±3,1 года). Превентивная терапия больных основной группы осуществлялась бета-локом (фармацевтический завод "EGIS", Венгрия) в суточной дозе 150 мг. Лечение пациентов первой группы сравнения проводилось верапамилом (фирма "KNOLL", Германия) в суточной дозе 240 мг, пациентов второй группы сравнения - анаприлином (химфармкомбинат "Акрихин", Россия) в суточной дозе 120 мг. Всем больным до начала лечения проводилось диагностическое ЧП ЭФИ с определением ЧСС, интервалов PQ, QRS на ЭКГ, КВВФСУ, точки Венкебаха, ЭРП ABC, "зоны тахикардии". У всех больных при ЧП ЭФИ были спровоцированы пароксизмы ПАВУРТ, верифицированные с помощью записи ЧПЭГ. Повторное ЧП ЭФИ проводилось на 4-5 сутки от начала приема медикаментов, на фоне "насыщения" препаратом. Критериями эффективности медикаментов были: снижение точки Венкебаха, возрастание ЭРП ABC, невозможность воспроизводства тахикардии. Проспективное наблюдение за больными проводилось от одного года до 2,5 лет (в среднем 1,8 ± 0,3 года). Все больные находились под диспансерным наблюдением, частота осмотров составляла от одного раза в месяц до одного раза в квартал. Пациенты вели дневник, в котором отмечали время возникновения пароксизмов, их длительность и метод купирования. Через один год от начала лечения больным, получавшим беталок, проводилось контрольное ЧП ЭФИ с опреде-

лением электрофизиологических параметров.

В результате лечения у больных, получавших беталок, ЧСС снизилась с 79,2 ± 3,6 до 62,1 ± 3,0 в 1 минуту (на 21,6%; р < 0,05), интервал PQ увеличился со 148,5 ± 5,4 мсек до 172,4 ± 5,5 мсек (на 16,1%; р < 0,05), точка Вен-кебаха снизилась с 204,3 ± 7,8 имп/мин до 126,4 ± 4,7 имп/мин (на 38,1%; р < 0,01), ЭРП АБС увеличился с 252,5 ± 10,2 мсек до 327,4 ± 12,6 мсек (на 29,7%; р < 0,01), КВВФСУ осталось практически на том же уровне (табл. 1). У 29 человек (85,3%) пароксизмы тахикардии не были спровоцированы. У 5 человек (14,7%) возникали короткие (от 3 до 8 сек) пароксизмы, которые спонтанно купировались.

Табл. 1

Изменение электрофизиологических параметров под влиянием беталока и верапамила

Параметры До лечения Беталок Р До лечения Верапамил Р

КВВФСУ, мс 289,4+29,7 293,6±25,4 >0,05 282,2±28,4 288,8±27,4 >0,05

Т. Венкеб., им/м 204,3±7,8 126,4±4,7 <0,01 202,7±8,1 149,2±7,9 <0,01

ЭРП ABC, мс 252,5±10,2 327,4+12,6 <0,01 248,1±9,6 319,9±11,8 <0.01

У больных, получавших верапамил, ЧСС снизилась с78,4 ± 3,0 до 64,1 ± 2,8 в 1 минуту (на 18,2%; р < 0,05), интервал PQ увеличился со 147 Д ± 5,1 до 178,2 ± 5,9 мсек (на 21,1%; р < 0,05), точка Венкебаха снизилась с 202,7 ±

8.1 до 149,2 ± 7,9 имп/мин (на 26,4%; р < 0,01), ЭРП ABC увеличился с 248,1 ± 9,6 до 319,9 ± 11,8 мсек (на 28,9%; р < 0,01), КВВФСУ также осталось на том же уровне (табл. 1). У 11 человек (61,1%) пароксизмы тахикардии не были спровоцированы, у семи человек (38,9%) - возникали короткие (от 3 до 15 секунд) пароксизмы, которые спонтанно купировались.

У больных, получавших анаприлин, ЧСС снизилась с77,9 ± 3,1 до 56,2 ± 3,9 в 1 минуту (на 27,9%; р < 0,05), интервал PQ увеличился со 149,8 ± 6,2 до 188,3 ± 5,6 мсек (на 25,7%; р < 0,05), точка Венкебаха снизилась с 201,6 ±

7.2 до 128,2 ± 6,1 имп/мин (на 36,4%; р < 0,01), ЭРП ABC увеличился с 250,6 ± 9,9 до 320,8 ± 12,3 мсек (на 28%; р < 0,01), КВВФСУ осталось на прежнем уровне (табл. 2). У 12 человек (75%) пароксизмы тахикардии не были спровоцированы, у четырех человек (25%) - возникали короткие (от 3 до 12 секунд) пароксизмы, которые спонтанно купировались.

Табл. 2

Изменение электрофизиологических параметров под влиянием

беталока и анаприлина

Параметры До лечения Беталок Р До лечения Анаприлин Р

КВВФСУ, мс 289,4±29,7 293,6±25,4 >0,05 284,2±26,5 287,9±26,9 >0,05

Т. Венкеб., им/м 204,3±7,8 12б,4±4,7 <0,01 201,б±7,2 128,2±б,1 <0,01

ЭРП ABC, мс 252,5±10,2 327,4+12,6 <0,01 250,6±9,9 320,8±12.3 <0,01

Таким образом, как в основной группе, так и в группах сравнения, на фоне "насыщения" препаратами получено статистически достоверное снижение ЧСС, точки Венкебаха, возрастание PQ и ЭРП ABC, уменьшение зоны тахикардии, причем полное исчезновение пароксизмов на фоне беталока отмечено чаще (85,3%), чем на фоне анаприлина (75%) и верапамила (61,1%). Следует учесть, что хотя было неоднократно доказано, что метод ЧП ЭФИ в серийном тестировании ААП при ПАВУРТ позволяет получать данные, с высокой степенью достоверности предсказывающие результат длительного лечения больных выбранными в ходе тестирования препаратами, этого оказывается недостаточно при сравнительном изучетш лекарственных средств для предсказания их протективного действия при длительном применении (Сметнев A.C. и соавт., 1990). Окончательные выводы можно сделать только при длительном наблюдении.

При проспективном наблюдении выяснилось следующее. Среди больных, получавших верапамил, через один год хороший протективный эффект сохранился только у восьми человек (44,4%), у остальных десяти (55,6%) приступы тахикардии возобновились, что потребовало перевода их на другие ААП.

Среди больных, получавших анаприлин, через один год хороший протективный эффект сохранился только у семи человек (43,8%), у шести (37,5%) - возобновились приступы тахикардии, у трех человек (18,7%) препарат пришлось отменить из-за развития побочных явлений (выраженный бронхоспазм, желудочно-кишечные расстройства).

Через один год наблюдения хороший протективный эффект беталока сохранился у 28 больных (82,4%), что было подтверждено проведенным ЧП ЭФИ. Результаты ЧП ЭФИ, проведенного через один год, представлены в таблице 3. Из таблицы видно, что КВВФСУ, точка Венкебаха и ЭРП ABC остались практически на том же уровне, что и в начале лечения. Следует учесть, что средняя доза беталока через один год была снижена со 150 мг в сутки до 100 мг.

Табл. 3

Элекгрофизиологические параметры, полученные при ЧП ЭФИ через 4-5 дней и один год после назначения беталока

Параметры Через 4-5 дней Через 1 год Р

КВВФСУ,мсек 293,6+25,4 287,4±21,2 >0,05

Точка Венкебаха 126,4±4,7 132,7+5,4 >0,05

ЭРП ABC 327,4+12,6 320,8±11,7 >0,05

Из побочных эффектов беталока следует отметить умеренную синусовую брадикардию у пяти пациентов (14,7%), угнетенное состояние в первые дни приема - у двух (5,9%), тошноту у одного пациента (2,9%). При приеме

верапамила синусовая брадикардия наблюдалась у пяти пациентов (27,8%), запоры - у трех (16,7%), головокружение - у одного (5,6%). После коррекции дозы выраженность побочных эффектов уменьшилась, отмены препаратов не потребовалось.

Таким образом, можно заключить, что влияние беталока на элекгрофи-зиологические показатели, полученные при ЧП ЭФИ, сравнимо с действием верапамила и анаприлина. Снижение точки Венкебаха при лечении беталоком достоверно более выражено, чем при лечении верапамилом. Эффективность верапамила у больных с ПАВУРТ снижается с увеличением времени его приема, в то время как антиаритмическая активность беталока у этой категории пациентов возрастает, что позволяет снижать дозу препарата. Выявлена хорошая переносимость беталока, что позволяет применять его длительно в амбулаторных условиях, в отличие от анаприлина, который приходилось отменять из-за развития выраженных побочных явлений (в 18,7% случаев).

На фоне приема беталока пароксизмы тахикардии возникали у пяти больных. С целью купирования пароксизмов им был рекомендован сублин-гвальный прием верапамила в дозе 80 мг. Эффективность купирования пароксизма оценивалась по специальной анкете, заполняемой больными. В анкете отмечалось время возникновения пароксизма, время приема верапамила, время прекращения пароксизма, АД и ЧСС после приступа.

Во всех случаях эффект сублингвального приема был хорошим. Пароксизмы купировались в течение 10-25 минут (в среднем через 16,7 мин), АД не опускалось ниже 100/60 мм рт. ст., не было отмечено выраженной бради-кардии (менее 50 в 1 минуту). На ЭКГ, записанных после приступа, не было зарегистрировано нарушений проводимости.

Таким образом, при возникновении пароксизмов атриовснтрикулярной узловой тахикардии на фоне лечения беталоком, прием верапамила сублин-гвально в дозе 80 мг быстро и эффективно купирует приступ.

При дальнейшем исследовании протективный эффект беталока при па-роксизмальной ортодромной тахикардии сравнивался с эффектом препарата 1С класса пропафенона.

Обследовано 16 человек, из них 8 мужчин и 8 женщин в возрасте от 16 до 49 лет (в среднем 31,4 года), у которых был выявлен преходящий, либо латентный синдром WPW. У всех больных при ЧП ЭФИ были спровоцированы пароксизмы ортодромной тахикардии, верифицированные с помощью записи ЧПЭГ. Во время исследования определялась "точка Венкебаха", ЭРП ABC, "зона" тахикардии. С превентивной целью 11 больным был назначен беталок в суточной дозе 150 мг, пяти больным - пропафенон в суточной дозе 450 мг. Повторное ЧП ЭФИ проводилось на 4-5 сутки от начата лечения на фоне "насыщения" препаратом. Критериями эффективности медикаментов

были: снижение "точки Венкебаха", возрастание ЭРП ABC, невозможность воспроизводства тахикардии. Проспективное наблюдение за больными проводилось от пяти месяцев до двух лет (в среднем 1,2±0,4 года).

В таблице 4 представлены результаты ЧП ЭФИ, проведенного до лечения и через 4-5 дней лечения на фоне "насыщения" препаратами. Из таблицы видно, что на фоне лечения беталоком достоверно снизилась ЧСС с 77,2 до 60,3 (на 21,9%; р<0,05), снизилась "точка Венкебаха" с 205,2 имп/мин до 131,3 (на 36%; р<0,01), возрос ЭРП ABC с 263,5 мсек до 331,4 (на 25,8%; р<0,01), уменьшилось с 11 до двух число больных, у которых провоцировались пароксизмы тахикардии (на 81,8%; р<0,01). На фоне лечения пропафе-ноном ЧСС снизилась с 78,8 до 64,4 (на 18,3%; р<0,05), "точка Венкебаха" снизилась с 203,2 имп/мин до 136,3 (на 32,9%; р<0,01), ЭРП ABC возрос от 260,7 мсек до 335,5 мсек (на 28,7%; р<0,01), уменьшилось с пяти до одного число больных, у которых провоцировались пароксизмы тахикардии (на 80%; р<0,05).

Табл. 4

Изменение электрофизиологических параметров под влиянием ' беталока и пропафенона

Параметры До лечения беталоком На фоне лечения беталоком Р До лечения пропафеноном На фоне лечения пропафеноном Р

ЧСС в мин 77,2+3,4 60,3+2,5 <0,05 78,8±4,2 64.4+3,1 <0,05

Точка Венкебаха, имп/мин 205,2±7,6 131,3±3,1 <0,01 203,2±8,1 136,3±4,2 <0,01

ЭРП ABC, мс 263,5±11,2 331,4±13,7 <0,01 260,7±10,5 335,5±10,7 <0,01

При проспективном наблюдении оценивалась способность препаратов предотвращать приступы тахикардии. Для этого проводилось анкетирование больных, опрос их по телефон)', повторные осмотры. Из 11 человек, получавших беталок, у восьми (72,7%) полностью отсутствовали приступы тахикар-ДШ1, еще у трех (27,3%) приступы стали возникать значительно реже (частота снизилась на = 75%), длительность их не превышала 15-20 .минут и они спонтанно купировались. Из пяти человек, получавших пропафенон, хороший эффект (отсутствие приступов тахикардии) сохранился у четырех человек (80%), у одного (20%) приступы возобновились, но появлялись значительно реже (частота снизилась на я 78%). Таким образом, результаты проспективного наблюдения в целом кореллировали с результатами ЧП ЭФИ и выявили примерно одинаковую эффективность беталока и пропафенона при пароксизмах ортодромной тахикардш!.

Для исследования эффективности беталока при пароксизмах очаговой

предсердной тахикардии обследовано 23 человека, из них четверо мужчин и 19 женщин в возрасте от 36 до 69 лет (в среднем 53,4 года). По нозологическим формам больные распределились следующим образом: ИБС страдали 13 человек, гипертонической болезнью - три человека, вегетативно-дисгормональной миокардиодистрофией - три человека, нейроциркуляторной дистонией - два человека, пролапсом митрального клапана - два человека. У всех больных были выявлены пароксизмы ОПТ, частота и длительность которых значительно варьировали. У четырех больных тахикардия была непрерывно рецидивирующей; у трех - пароксизмы ОПТ возникали при физической нагрузке и были выявлены с помощью тредмил-теста; у шести больных отмечалось от двух до шести пароксизмов за три минуты непрерывной записи ЭКГ; у десяти - ОПТ была выявлена при холтеровском монигорировании ЭКГ, частота пароксизмов составляла от 2 до 26 за один час, длительность -от 3,5 секунд до 10-15 минут.

Всем больным назначался препарат бегалок в начальной дозе 150 мг в сутки. В дальнейшем доза корректировалась в зависимости от уровня АД, ЧСС, переносимости препарата. При последующем проспективном наблюдении оценивались АД ЧСС, ЭКГ, проводились повторный тредмил-тест, хол-теровское мошггорирование ЭКГ, эхокардиография. Наблюдение проводилось от трех до шести месяцев.

Табл. 5

Результаты 6-месячного лечения беталоком больных с ОПТ

Параметры До лечения На фоне лечения Процент изменения

Колич. парокс. в сут. 205±30,7 18,4±3,7 -91 (р<0,01)

Длит, парокс., сек 213±18 16,2±4,6 -92,4 (р<0,01)

Средняя ЧСС в мин. 125+8 68±4,4 -45,6 (р<0,05)

Длит, нагр., сек 216±13 444±19 +105,6 (р<0,01)

ФВ, % 52,3±4,1 61,1±5,2 +16,8 (р<0,05)

Полное прекращение пароксизмов ОПТ через один месяц лечения получено у пяти человек из 23 (21,7%), через три месяца - у восьми человек (34,8%), через шесть месяцев - у 16 человек (69,6%). У остальных - отмечено значительное снижение частоты и длительности пароксизмов. По результатам холтеровского мониторирования длительность пароксизмов уменьшилась с 213+18 до 16,2±4,6 секунд (в среднем на 92,4%, р<0,01), а их количество с 205±30,7 до 18,4±3,7 в сутки (в среднем на 91%, р<0,01). Возросла толерантность к физической нагрузке по результатам тредмил - теста на 105,6% (р<0,01). Если до лечения продолжительность нагрузки по "BRUCE" составляла в среднем 216±13 секунд, то через 1 месяц лечения она составила 444±19 секунд. Средняя ЧСС снизилась на 45,6%, со 125±8 до 68+4,4 (р<0,05); систолическое АД уменьшилось на 12,5%, со 128±7,6до 112+6,3 мм

рт. ст. (р>0,05); диастолическое АД снизилось на 5,6%, с 90+3,3 до 85±2,4 мм рт. ст. (р>0,05). По результатам ЭХОКГ ФВ возросла на 16,8%, с 52,3±4,1 до 61,1 ±5,2% (р<0,05) (табл. 5).

Таким образом, по.тученные результаты показывают, что беталок при длительном применении эффективно снижает частоту и длительность пароксизмов ОПТ, увеличивает толерантность к физической нагрузке. По результатам ЭХОКГ беталок в дозе до 150 мг в сутки не вызывал кардиодепрессив-ного эффекта, а наоборот, увеличивал ФВ за счет снижения ЧСС и возрастания длительности кардиоцикла.

При длительном лечении отмечено нарастание эффективности препарата в зависимости от продолжительности приема, что позволяло снижать дозу. Этот эффект, вероятно, вызван длительной инактивацией симпатоадренало-вой системы и отсутствием повреждающего действия катехоламинов на миокард.

Далее изучался эффект беталока при предсердной и желудочковой экст-расистолш. Обследовано 48 человек в возрасте от 16 до 72 лет (в среднем 47,4±2,7 года), из них женщин - 29, мужчин - 19. С предсердной экстрасис-толией было 11 человек, с желудочковой - 31, сочетание предсердной и желудочковой экстрасистолии было у шести человек. По нозологическим формам они распределились следующим образом: ИБС выявлена у восьми человек, нейроциркуляторная дисгоши - у 15, вегегативно-дисгормональная миокар-диодистрофия - у десяти, постмиокардитический кардиосклероз - у семи, гипертоническая болезнь - у четырех, пролапс митрального клапана - у четырех человек.

Всем больным до начата лечения измерялось АД, подсчитывалась ЧСС, записывалась ЭКГ с подсчетом числа экстрасистол за 3 минуты, проводился ОФТ, производилось ХМ ЭКГ в течение суток. Повторные осмотры осуществлялись через одну неделю, через один и три месяца после начала лечения. Беталок назначался в дозе от 50 до 150 мг в сутки (в среднем 75 мг в сутки). Непрерывное лечение осуществлялось от одного до трех месяцев, после чего проводилось контрольное ХМ ЭКГ и препарат постепенно отменялся.

В результате проведения ОФТ у 27 человек (56,3%) достигнуто уменьшение количества экстрасистол на 70% и более. У 12 человек (25%) количество экстрасистол уменьшилось на 50-69%. У остальных девяти человек (18,7%) количество экстрасистол после ОФТ достоверно не снизилось. При контрольном ХМ ЭКГ отмечено уменьшение количества экстрасистол на 70100% у 30 человек (62,5%); на 50-69% у 13 человек (27,1%). У пяти больных (10,4%) не было значимого уменьшения количества экстрасистол, однако даже у них улучшилось самочувствие.

Изучалась эффективность беталока, назначаемого с превентивной це-

лью, у больных с частыми пароксизмами МА. Всего обследовано 46 больных, из них 14 мужчин и 32 женщины в возрасте от 39 до 65 лет (средний возраст -51,4±4,3 года). Больные были разделены на 2 группы: опытную и группу сравнения, которые составили соответственно 22 и 24 человека. По нозологи-ям больные распределились следующим образом: больных ИБС было шесть человек, ГБ - 11, тиреотоксикозом - шесть, митральными пороками - пять, вегетативно-дисгормональной дистрофией миокарда - 14, идиопатические нарушения ритма были у четырех человек.

У всех больных были зарегистрированы частые пароксизмы МА (от двух раз в месяц до четырех-пяти раз в неделю). Длительность заболевания составила от одного месяца до трех лет. Ранее 28 из 46 больных принимали с превентивной целью ААП, которые оказались неэффективными, либо были отменены из-за развития побочных явлений, в том числе, 18 человек принимали верапамил, 6 - кордарон, 4 - пропранолол. С превентивной целью больным опытной группы был назначен беталок в суточной дозе 150-200 мг (в среднем 162±9 мг), больным контрольной группы был назначен атенолол в суточной дозе 100-150 мг (в среднем 138±7 мг). Эффективность лечения оценивалась по количеству пароксизмов МА до лечения и на фоне приема препаратов. Лечение считалось эффективным, если количество пароксизмов уменьшалось на 70-80%. Проспективное наблюдение проводилось от 6 месяцев до 2,5 лет.

На фоне приема обоих препаратов достоверно уменьшилась ЧСС (на 12-15%; р<0,05), снизилось систолическое (на 10,5-9,5%; р<0,05) и диастоли-ческое (на 7-7,5%; р<0,05) АД. Количество пароксизмов уменьшилось при приеме беталока на 77,1% (р<0,001), при приеме атенолола - на 75,5% (р<0,001). Различия между препаратами были недостоверны (табл. 6).

Табл. 6

Результаты превентивного 6-месячного лечения больных с пароксизмальной МА беталоком и атенололом

Показатели до леч. на фоне леч. Р до леч. атеноло- на фоне леч. Р

беталоком беталоком лом атенололом

ЧСС в мин 71±2 59,8±2 <0,05 67±3 59±2 <0,1

САД, мм рт сг 134+3 120±3 <0,05 129+2 117+2 <0,1

ДАД, мм рт сг 87±2 81±2 <0,05 83 ±2 77±1 <0,(

Колич. парокс. за 4,8±1,9 1,1+0,9 <0,001 4,9±1,5 1,2±0,8 <0,0

1 мес.

Однако, при анализе переносимости препаратов выяснилось, что побочные эффекты на фоне приема беталока встречались гораздо реже (5 случаев), чем на фоне приема атенолола (19 случаев, больше в 3,8 раза, р<о,оо1). Наиболее часто при приеме атенолола беспокоили усталость, мышечная сла-

бость - у семи пациентов (29,2%); тошнота, боли в эпигастрии, снижение аппетита, жидкий стул - у пяти пациентов (20,8%); нарушения сна - у трех пациентов (12,5%). В результате развития побочных эффектов у троих больных пришлось отменить атенолол: у одного из-за ухудшения бронхиальной проходимости, у двоих из-за обострения язвенной болезни желудка. В остальных случаях потребовалась коррекция дозы в сторону уменьшения. У больных, принимавших беталок, побочные явления были выражены слабо, ни в одном случае не потребовалась отмена препарата.

При выявлении пароксизма МА необходимо срочно купировать приступ. Нами разработан метод купирования пароксизмов МА с помощью перо-рального приема сочетания беталока и ритм иле на. При возникновении пароксизма больные принимали 100 мг беталока и 300 мг ритмилена. Восстановление синусового ритма происходило через 1-1,5 часа. При необходимости, если мерцание сохранялось, через 2 часа назначалось еще 200 мг ритмилена и 50 мг беталока. Совместное применение беталока и ритмилена оправдано с электрофизиологической точки зрения, так как эти препараты имеют различный механизм действия. Ритмилен, как блокатор натриевых каналов, обладает холинолитическими свойствами, ускоряет АВ проводимость и увеличивает ЧСС. Беталок, обладающий p-адреноблокирующим действием, вызывает симпаголитсгческий эффект, замедляет АВ проводимость и уменьшает ЧСС. Принятые вместе, эти препараты взаимно усиливают действие друг друга, в то же время ослабляются нежелательные эффекты.

Впервые данная комбинация была апробирована при обращении на прием больных с пароксизмами ФП. Восстановление синусового ритма проводилось под наблюдением врача с контролем АД и ЭКГ. При пароксизмах давностью до 24 часов синусовый ритм восстанавливался в течение 1-1,5 часа, но, если этого не происходило, лечение продолжалось в течение 2-3 дней.

Для купирования пароксизмов мы использовали также ритмилен в виде монотерапии и сочетания разных ААП: кордарона с ритмиленом, кордарона с хинидином, беталока с хинидином, хинидина с верапамилом. Монотерапия ритмиленом проводилась при ЧСС не более 90 в 1 минуту, при большей частоте применялись комбинации ААП, которые более эффективно восстанавливали синусовый ритм. Ритмилен в виде монотерапил восстановил синусовый ритм у 50% пациентов, сочетание кордарона с ритмиленом и хинидином - в 75% случаев, сочетание беталока с хинидином и ритмиленом - в 80-84% случаев. Следует отметить, что сочетание беталока и ритмилена мы применяли, в основном, при тахиформе мерцания предсердий, когда ЧСС составляла 140170 в 1 минуту и требовалось, в первую очередь, достичь урежения ритма. Беталок является быстродействующим препаратом и при приеме внутрь он уже через 30 минут вызывал снижение ЧСС в среднем на 32,5+5,1 удара в 1

минуту, в то время как кордарон только на 8,2±1,2 удара в 1 минуту.

При пароксизмах ТП применялась другая тактика. На первом этапе проводилась лечебная ЧПЭС, которая в 53% случаев приводила к восстановлению синусового ритма. В 32,5% случаев ТП было переведено в мерцание с последующим медикаментозным восстановлением синусового ритма. При сохранении ТП (14,5% случаев) назначалось сочетание кордарона и днгокси-на. Через 3-4 дня оценивался эффект и, если не достигалось снижение ЧСС, то кордарон заменялся на беталок. При достижении атр ио в ентрику ляр но го проведения 4:1, 5:1 проводилась повторная ЧПЭС, при неудачном результате добавляли к лечению ритмилен или хинидин. Однако, в некоторых случаях, когда пароксизмы ТП протекали без нарушений гемодинамики, мы восстанавливали синусовый ритм с помощью комбинации беталока и ритмилена. Сочетание беталока и ритмилена наряду с другими сочетаниями ААП было использовано также и для восстановления синусового ритма (медикаментозной кардиоверсии) при постоянной форме МА (более 6 недель). При решении вопроса о медикаментозной кардиоверсии учитывались противопоказания для ее проведения (Недоступ A.B., Сыркин А.Л.,1991).

Для медикаментозной кардиоверсии при постоянной МА нами использовались различные комбинации ААП: кордарон с ригмиленом, кордарон с хгшидином, хинидин с вераламилом, беталок с ритмиленом, беталок с хини-дином. Об эффективности этих сочетаний ориентировочно можно судить по данным, приведенным в таблице 7.

Табл. 7

Эффективность сочетаний ААП при медикаментозной кардиоверсии

у больных с постоянной формой МА в зависимости от давности _Общее кол. 1,5-3 мес. 3-6 мес. 6-12 мес. 12-24 мес.

Препараты А Б А Б А Б А Б А Б

Кордарон+ритмиден 12 9 6 5 3 2 1 1 2 1

Беталок+ритмилен 10 7 6 6 2 1 2 1 - -

Беталок+хинидин 3 3 2 2 - - 1 1 - -

Верапамил+хинидин 4 3 2 2 1 1 1 - - -

Кордарон+хинидин 3 2 2 2 1 - - - - -

Всего, абс. 32 24 18 17 7 4 5 3 2 1

% 75% 94% 57% 60% 50%

Примечание: А-количество больных с МА; Б-восстановлен синусовый ритм.

Из таблицы видно, что восстановление синусового ритма проводилось чаще всего сочетаниями кордарона с ритмиленом и беталока с ритмиленом. Эффективность кордарона с ритмиленом составила 75%, а беталока с ритмиленом - 70%, то есть была примерно одинаковой при обоих сочетаниях. Доза беталока составляла 100-150 мг в сутки, ритмилен применялся сначала по 100 мг 4 раза в день, при неэффективности лечения через 3-4 дня доза ритмилена

увеличивалась до 600 мг в сутки. Контроль ЭКГ проводился каждые 3-4 дня. Лечение проводилось в течение 8-10 дней. Если эффект не достигался в течение этого срока, проводились попытки кардиоверсии с помощью других медикаментов, либо ЭИТ. Восстановление синусового ритма при применении сочетания б стал ока и ритмилена обычно происходило в сроки от 3 до 10 суток (в среднем 5,3 суток). Сочетание беталока и ритмилена мы применяли при неэффективности или непереносимости кордарона, при сопутствующей пато-лопш щитовидной железы, при гиперадренергическая форма МА, сопровождающаяся высокой ЧСС, при опасном возрастании интервала Q-T на фоне лечения хинидином, либо переход в трепетание предсердий 2:1.

Таким образом, сочетание беталока с ритмиленом не заменяет собой комбинации других ААП, а дополняет их, тем более, что переносимость данной комбинации была лучше тех сочетаний, в состав которых входил хгаш-дин. Ни в одном случае не было отмечено нарастания явлений сердечной недостаточности, не было удлинения интервала Q-T на ЭКГ, не было тромбоэм-болических осложнений.

В большинстве случаев мы старались добиться восстановления синусового ритма при постоянной форме МА, однако, по ряду причин это не всегда удается. В таких случаях требуется коррекция сердечного ритма с целью перевода МА в нормосистолическую форму. Мы включали в комплексное лечение этих больных беталок. В исследование было включено 34 человека, из них 19 мужчин, 15 женщин в возрасте от 42 до 69 лет (в среднем 54±2,6 года). У всех больных была постоянная МА длительностью от 4 месяцев до 5,5 лет (в среднем 2,4+0,8 года). У 10 больных были симптомы хронической сердечной недостаточности функционального класса, у 21 больного - 2 функционального класса, у трех больных - 3 функционального класса по классификации NYHA. У 19 больных МА возникла на фоне ИБС, у пяти - на фоне митрального стеноза, у трех больных основным заболеванием была дилятацион-ная кардиомиопатия, у трех - ГБ, у двух - постмиокардитический кардиосклероз, у двух - вегетативно-дисовариальная дистрофия миокарда.

Показатели систолической функции миокарда левого желудочка определялись методом двухмерной ЭХОКГ на аппарате "Aloka-2000" (Япония) по стандартной методике, путем усреднения данных, полученных в 10 следующих друг за другом сердечных сокращениях. Толерантность к физической нагрузке определяли путем проведения тредмил-теста по протоколу "Sheffield".

Все больные ранее принимали дигоксин (0,25-0,375 мг в сутки) с недостаточным хронотропным эффектом, увеличение дозы препарата вызывало у них появление симптомов гликозидной интоксикации. Из 34 больных 16 получали беталок, 18 - верапамил. Терапию беталоком начинали с дозы 25 мг в

сутки, постепенно увеличивая каждые 3-4 дня на 12,5 мг. Средняя суточная доза беталока составила 75±6,5 мг, доза верапамила - 180+10,5 мг. В комплексное лечение включались также дигоксин в дозе 0,25 мг в сутки.с уменьшением дозы, либо отменой при снижении ЧСС менее 60 в 1 минуту и при необходимости диуретики и ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента. Все больные получали также ангиагреганты (аспирин 160 мг в сутки или курантил 25 мг в сутки). Через 6 месяцев было проведено повторное обследование. Результаты лечения беталоком представлены в таблице 8.

Табл. 8

Влияние длительной терапии беталоком на показатели систолической функции левого желудочка и толерантность к физической нагрузке у больных с постоянной мерцательной аритмией_

Показатели Долечения После лечения Р

КДР, см 7,1±0,14 6,5±0,13 <0,001

КСР, см 5,7±0,18 5,12+0,17 <0,001

ФВ,% 35,6±1,8 42,3±2,2 <0,01

Время нагрузки, сек 188+22,7 365±28,5 <0,001

Длительная терапия беталоком вызвала урежение ЧСС (на 35,3%; р<0,001), снизился уровень АД (на 7,8%; р<0,01). При уменьшении тахикардии достоверно увеличилась ФВ (на 18,8%; р<0,01). По окончании 6-месячной терапии КДР и КСР левого желудочка сократились соответственно на 8,5 и 10,2% (р<0,001). Возросла толерантность к физической нагрузке, время нагрузки увеличилось на 94,1% (р<0,001). Средний функциональный класс сердечной недостаточности по классификации ИУНА снизился с 1,74+0,13 до 0,42+0,16 (р<0,001).

Табл. 9

Влияние длительной терапии верапамилом на показатели систолической

функции левого желудочка и толерантность к физической нагрузке _у больных с постоянной мерцательной аритмией_

Показатели Долечения После лечения Р

КДР, см 6,87±0,18 6,59+0,24 >0,05

КСР, см 5,38+0,25 5,18±0,22 >0,05

ФВ, % 39,9+2,4 40,1±2,5 >0,05

Время нагрузки, сек 187±24,7 207±41,0 >0.05

Результаты 6-месячного лечения верапамилом представлены в таблице 9. В отличие от беталока длительный прием верапамила не вызвал достоверных изменений параметров систолической функции. Отмечено только достоверное урежение ЧСС (на 37,2%; р<0,001). Достоверных изменений среднего функционального класса по >1УНА и толерантности к физической нагрузке

после 6-месячной терапии верапамилом не было отмечено.

Таким образом, как беталок, так и верапамил, устраняют тахикардию, но при использовании верапамила не отмечено увеличения сократимости и ФВ, что было выражено при применении беталока. Это объясняется возрастанием плотности p-рецепторов кардномиоцитов (резко сниженной при сердечной недостаточности) при лечении р-АБ, что было отмечено другими исследователями (Kagiya Т., Hori М., Fukunata М. е. а., 1987; Waagstein F. е. а., 1989). Кроме того, гак отмечают В.Ю.Мареев и соавт. (1994), T.Kagiya е. а. (1987), E.Gilbert е. а. (1990), E.Eichorn е. а. (1991) при применении Р-АБ достоверно снижается концентрация в крови норадреналина, адреналина, ангио-тензина II и антидиуретического гормона. В противоположность этому антагонисты кальция повышают активность всех важнейших нейрогуморальных систем, перегрузка которых играет важнейшую роль в патогенезе сердечной недостаточности (Packer М., 1989; Jesek V. е. а., 1990; Goldstein R. е. а., 1991). Беталок за счет положительного влияния на нейрогуморальные звенья наряду с кардиальными аспектами действия способствует уменьшению размеров сердца и увеличению толерантности к нагрузке.

Под нашим наблюдением находились девять больных, у которых была зарегистрирована ЖТ, из них восемь мужчин и одна женщина в возрасте от 39 до 65 лет (в среднем 46+3,7 года). У восьми человек основным диагнозом была ИБС, у одного - пролапс митрального клапана с миксоматозной дегенерацией створок. Перенесли инфаркт миокарда шесть человек, из них у троих были выявлены признаки аневризмы левого желудочка при ЭХОКГ. Постинфарктная стенокардия II функционального класса была у трех человек, III функционального класса - у двух, у одного была выявлена "немая" ишемия миокарда при велоэргометрии. У двух больных была выявлена непрерывно рецидивирующая ЖТ при записи ЭКГ; у трех - ЖТ провоцировалась при проведении нагрузочных проб; еще у четырех больных неустойчивые пароксизмы ЖТ выявлялись не только при нагрузке, но и в покое при холтеровском мони-торировагаш ЭКГ.

Всем больным с превентивной целью был назначен беталок в дозе от 100 до 200 мг в сутки в зависимости от уровня АД и ЧСС (в среднем 135+20 мг в сутки). Кроме того, по показаниям больные получали нитраты, ангиагре-ганты, ингибиторы ангиотензинпревращаюшего фермента, диуретики, препараты калия. Лечение проводилось от 6 месяцев до 1,5 лет. Эффективность препарата оценивалась с помощью длительной записи ЭКГ в течение 5-10 минут, повторных нагрузочных проб и холтеровского мониторирования ЭКГ.

Результаты 6-месячного лечения беталоком представлены в таблице 10. Через 6 месяцев лечения отмечено достоверное снижение среднего ЧСС (на

19,9%; р<0,01), недостоверно возросла ФВ левого желудочка (на 7,9%), достоверно снизилось количество желудочковых экстрасистол (на 93%; р<0,001) и эпизодов ЖТ (на 97%; р<0,001). Увеличилась также толерантность к физической нагрузке (на 37,6%; р<0,01). Таким образом, беталок оказывает выраженный антиаригмический эффект при пароксизмальной ЖТ. Немаловажен и тот факт, что при снижении ЧСС наблюдается отсутствие кардиодепрессивно-го эффекта и возрастание толерантности к физической нагрузке, что согласуется с данными В.Ю.Мареева и соавт. (1994), Ю.Н.Беленкова и соавт. (1996), Ы1ус1епе. а., (1983),Р.\\^51ете. а. (1993).

Табл. 10

Результаты 6-месячного лечения беталоком больных с пароксизмами ЖТ

Показатели До лечения Через 6 мес. лечения Р

ЧСС в мин 87,5±5,4 70,1±4,0 <0,01

ФВ левого желудочка, % 48,3±2,2 52,1+2,5 >0,05

Колич. желуд. экстр, в суг. 5413,8 378,5 <0,001

Колич. парокс. ЖТ в сут. 27,3 0,83 <0,001

Время нагрузки при ВЭМ, сек 314±20 432±27 <0,01

Побочные эффекты беталока были слабо выражены и ни в одном случае не потребовали отмены препарата. В комплексе с другими медикаментами беталок может быть включен в терапию больных с пароксизмами ЖТ, как антифибрилляторный препарат.

Таким образом, наше исследование показало, что беталок является антиаритмическим препаратом широкого спектра действия. Его применение показано при самых различных нарушениях сердечного ритма наджелудочко-вого и желудочкового происхождения. Хорошая переносимость, безопасность и легкость дозирования позволяют применять его в амбулаторных условиях.

ВЫВОДЫ

1.При пароксизмальных наджелудочковых реципрокных тахикардиях беталок вызывает прекращение приступов в 85,3% случаев, а верапамил в 61,1%. Протективный эффект беталока в течение одного года наблюдения сохраняется у 82,4% больных, при лечении верапамилом у 44,4%, анаприли-ном - у 43,8%.

2.Эффективность беталока при ортодромной тахикардии - 72,7%, что сравнимо с действием пропафенона (80%).

3.При катехоламинозависимой очаговой предсердной тахикардии длительность пароксизмов на фоне приема беталока уменьшается на 92,2%, а их частота - на 94,5%, с возрастанием толерантности к физической нагрузке.

4.Беталок на 77,1% снижает частоту пароксизмов при гиперадренерги-ческой форме мерцательной аритмии, а в сочетании с ритмиленом купирует пароксизмы мерцания и трепетания предсердий и восстанавливает синусовый

ритм при постоянной МА длительностью до 6 месяцев.

5.При терапии пациентов с постоянной формой МА беталок увеличивает ФВ левого желудочка (на 18,8%), толерантность к физическим нагрузкам (на 94,1%), и уменьшает функциональный класс тяжести сердечной недостаточности (с 1,74+0,13 до 0,42±0,16 по классификации NYHA).

6.Беталок уменьшает число эпизодов ЖТ на 97% и увеличивает толерантность к физическим нагрузкам у этих больных на 37,6%.

7.Беталок на 92% уменьшает эктопическую активность при предсерд-ной и желудочковой экстрасистолии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

ПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ БЕТАЛОКА ПРИ НАРУШЕНИЯХ СЕРДЕЧНОГО РИТМА:

1.Превентивное лечение пароксизмальной АВ узловой реципрокной тахикардии. Суточная доза беталока - 100-150 мг. Оценка эффективности производится с помощью ЧП ЭФИ. Купирование пароксизмов проводится путем приема 80 мг верапамила сублингвально.

2.Превентивное лечение пароксизмов ортодромной тахикардии на фоне синдрома WPW. Суточная доза беталока - 150 мг.

3.Превентивное лечение пароксизмальной очаговой предсердной тахикардии в суточной дозе 150-200 мг.

4.Превентивная терапия гиперадренергической формы мерцательной аритмии. Средняя суточная доза (150-200 мг) может быть увеличена при сопутствующей артериальной пшертензии.

5. Купирование пароксизмов мерцания и трепетания предсердий, а также восстановление синусового ритма при постоянной мерцательной аритмии давностью до шести месяцев. Применяется сочетание беталока в суточной дозе 100-150 мг с ритмиленом в дозе 400 мг в сутки в течение 3-4 дней с последующим увеличением до 600 мг в сутки еще в течение 3-4 дней.

6.Перевод трепетания предсердий в брадисистолическую форму с целью подготовки к проведению лечебной ЧПЭС, либо медикаментозному восстановлению синусового ритма с помощью ритмилена или хинидина. Беталок в дозе 100-200 мг в сутки в сочетании с 0,25 мг дигоксина.

7.Тахисистолическая форма постоянной мерцательной аритмии. Беталок включается в комплексную терапию, начиная с дозы 25 мг в сутки. В дальнейшем доза может быть повышена под контролем АД и ЧСС. Низкая ФВ левого желудочка не является противопоказанием для его назначения.

8.Предсердная и желудочковая экстрасистолия (за исключением бради-зависимой). Перед назначением препарата целесообразно провести острый фармакологический тест: при уменьшении количества экстрасистол на 7080% можно прогнозировать хороппш эффект. Суточная доза - от 50 до 150 мг.

9.Пароксизмальная желудочковая тахикардия. Беталок следует назначать в дозе 100-200 мг в сутки (в зависимости от уровня АД и ЧСС) под контролем холтеровского мониторирования ЭКГ. При непрерывно рецидивирующей ЖТ целесообразно провести острый фармакологический тест.

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К НАЗНАЧЕНИЮ БЕТАЛОКА:

1.Синусовая брадикардия менее 55 в 1 минуту.

2.Синдром слабости синусового узла.

3.Атриовенгрикулярная блокада II-III степени.

4.Брадисистолическая форма мерцательной аритмии.

5.Брадизависимая форма экстрасистолии.

6.Бронхиальная астма с частыми и тяжелыми приступами.

7,Облигерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей.

8.Инсулинозависимый сахарный диабет (применение с осторожностью, требуется контроль сахара крови).

9. Индивидуальная непереносимость метопролола, аллергические реакции на метопролол в анамнезе.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1.Яковлев В.Т. Использование чресшицеводного электрофизиологического исследования в диагностике и подборе антиаритмической терапии в амбулаторных условиях. Актуальные вопросы современной медицины. Тезисы докладов шестой научно-практической конференции врачей. Новосибирск, 1996. Том 2, стр. 281-282.

2.Яковлев В.Т. Оценка эффективности беталока при лечении суправен-тршсулярных тахикардии. Актуальные вопросы современной медицины. Тезисы докладов седьмой научно-практической конференции врачей. Новосибирск, 1997. Том 2, стр. 115-116.

3.Рыскинд В.А., Яковлев В.Т. Опыт лечения постоянной формы трепетания предсердий с помощью чреспищеводной электрокардиостимуляции в условиях поликлиники. III Меящународный славянский Конгресс по электростимуляции и электрофизиологии сердца. Вестник аритмолопш, 1998, №8, стр. 19.

4.Яковлев В.Т., Бондарева З.Г., Прусова Г.С. Анализ эффективности беталока при предсердной и желудочковой экстрасистолии. Актуальные вопросы современной медицины. Тезисы докладов восьмой научно-практической конференции врачей. Новосибирск, 1998, стр. 283.

5.Яковлев В.Т., Бондарева З.Г. Анализ эффективности кардиоселектив-ного бетаадрсноблокатора беталока при пароксизмах очаговой предсердной тахикардии. Там же, стр. 283-284.

6.Яковлев В.Т., Бондарева З.Г., Миллер О.Н. Сравнительный анализ антиаритмической активности верапамила и метопролола при пароксизмальной атриовентрикулярной узловой рещшрокной тампсардии. Вестник аритмо-логии, 1999, №10.

7.В.Т.Яковлев, З.Г.Бондарева Пути оптимизации превентивной медикаментозной терапии у больных с нарушениями сердечного ритма с помощью повторных нагрузочных тестов. Тезисы докладов III Всероссийской Конференции "Реабилитация больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями". Москва, 18-20 мая 1999.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ААП - антиаритмические препараты

АВ - атриовентрикулярный

ABC - атриовентрикулярное соединение

АД - артериальное давление

Р-АБ - р -алре ноблокатор ы

ГБ - гипертоническая болезнь

ЖТ - желудочковая тахикардия

ИБС - ишемическая болезнь сердца

КДР - конечный диастолический объем левого желудочка

КСР - конечный систолический объем левого желудочка

МА - мерцательная аритмия

МО - минутный объем

ПАВУРТ - пароксизмальная атриовентрикулярная узловая реципрокная тахикардия

СССУ - синдром слабости синусового узла

ТП - трепетание предсердий

УО - ударный объем

ФВ - фракция выброса

ФП - фибрилляция предсердий

ЧСС - число сердечных сокращений

ЧП ЭФИ - чреспищеводное электрофизиологическое исследование

ЧПЭГ - чреспищеводная электрограмма

ЧПЭС - чреспищеводная электростимуляция

ЭИТ - элекгроимпульсная терапия

ЭКГ - электрокардиограмма

ЭРП - эффективный рефрактерный период

ЭХОКГ - эхокардиограмма