Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Роль суточного мониторирования артериального давления и пробы дозированной физической нагрузкой при оценке гипотензивной эффективности атенолола, эналаприла и верапамила при лечении мягкой артериальной гипертензии у мужчин трудоспособного возраста в амбулаторных условиях

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И Л\ЕДИЦИНСКОЙ ПРОМЫШЛЕННОСТИ РФ ОСКОВСКАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ им. И. М. СЕЧЕНОВА

• I \Тм

_ г ].. п г На правах рукописи <■' <¡¡¡0 .

УДК: 616.12—008.331.1—005.1 : 615.038

СИНИЦЫНА Мария Григорьевна

РОЛЬ СУТОЧНОГО МОНИТОРИРОВАНИЯ АРТЕРИАЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ И ПРОБЫ ДОЗИРОВАННОЙ ФИЗИЧЕСКОЙ НАГРУЗКОЙ ЭЦЕНКЕ ГИПОТЕНЗИВНОЙ ЭФФЕКТИВНОСТИ ТЕНОЛОЛА, ЭНАЛАПРИЛА И ВЕРАПАМИЛА ПРИ ЛЕЧЕНИИ МЯГКОЙ АРТЕРИАЛЬНОЙ ПЕРТЕНЗИИ У МУЖЧИН ТРУДОСПОСОБНОГО ВОЗРАСТА В АМБУЛАТОРНЫХ УСЛОВИЯХ

14.00.06 — кардиология

АВТОРЕФЕРАТ

ДИССЕРТАЦИИ НА СОИСКАНИЕ УЧЕНОЙ СТЕПЕНИ КАНДИДАТА МЕДИЦИНСКИХ НАУК

М о с к в а — 1995

Работа выполнена в Московской медицинской акаде] им. И. М. Сеченова.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, Лауреат Государственной пре! России, профессор И. II. БОКАРЕВ

Официальные оппоненты:

член-корреспондент РАМН, Лауреат Государственных пре! СССР, доктор медицинских наук, профессор Н. А. МУХИН профессор, доктор медицинских наук, Б. А. СИДОРЕНКО

Ведущее учреждение: Московский медицинский стоматол< ческий институт им. Н. А. Семашко

Защита диссертации состоится « » 1995

« » часов на заседании специализированного

вета Д.074.05.01 при Московской медицинской академии им. И Сеченова (119435, Москва, ул. Б. Пироговская, д. 2—6).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке М им. И. М. Сеченова по адресу: 119042, Москва, Зубовская пл., ;

Автореферат разослан « » 1994 года.

Ученый секретарь Специализированного совета кандидат медицинских наук, доцент

В. И. ПОДЗОЛ

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность' проблемы. Эссенциальная артериальная гиперте'нзия !АГ) - одно из самых распространенных сердечно-сосудистых [болеваний. обуславливапщих большое число случаев потери 1Удоспособности. заболеваемости и смертности. Так, по данным ¡есоюзной программы профилактики артериальной гипертонии (1986), ее .спространенность среди мужчин трудоспособного возраста (данные по 23 родам СНГ) составила 23%.в тоже время лишь 57% обследованных знали о .личии у них АГ. лишь 1755 больных лечились от повышенного АД, и лько у 8% из них проводимая гипотензивная терапия была эффективной, новную массу больных с АГ (до 80%) составляют лица с так называемой ягкой АГ" (т.е. с ДАД Р0-104 мм рт. ст. и без признаков поражения ганов-мишеней). Примерно 60% смертей, связанных с АГ, приходятся енно на эту форму заболевания (из-за ее широкой распространенности, смотря на умеренные цифры повышения АД) (Шхвацабая И.К., 1988, 1988, nnel W. В.. 1988, Stamler J., 1986 ). В то же время. - несмотря на «есть сердечно-сосудистых осложнений, ЭАГ является "относительно агоприятным для лечения заболеванием, т.к. существует большое число потензивных препаратов, позволяющих эффективно контролировать АД.

Особенно актуально привлечение к терапии мужчин трудоспособного зраста, т.к. они менее склонны подвергаться лечению и регулярному Элсдению у врачей, в то время как в этой возрастной группе зртность у мужчин выше, чем у женщин.

В настоящее время наиболее эффективными гипотензивными средствами i лечения АГ являются бета-блокаторн, антагонисты кальция и "Нбиторы ангиотензин-превращающего фермента (АПФ).

В пооледнее время появились более информативные для оценки ютензивного эффекта методики, в первую очередь, это относится к точному мониторированию АД ( Арабидзе Г.Г., 1988. Hancia G., 1993, зег М.А.. 1986). Одним из преимуществ суточного мониторирования АД 1яется возможность измерения АД в привычной для больного домашней фоизводственной обстановке.

Важным показателем, отражающим эффективность гипотензивного [ения. является также динамика физической работоспособности и шчины АД. регистрируемые во время физической нагрузки.

Представляется целесообразной сравнительная оценка гипотензивной 'ивности монотерапии бета-блскаторами, антагонистами кальция и

ингиоиторами АПФ на одной и той же группе больных с помощью данны; методов.

Цель работы. Основной целью работы было изучение показателей АД, полученных с помощью суточного мониторирования АД и пробы с физическо! нагрузкой при лечении мягкой ЭАГ бета-блокатором - атенололом, антагонистом кальция - верапамилом, ингибиторам АПФ -эналаприлом : мужчин трудоспособного возраста в амбулаторных условиях.

Задачи исследования.

1. Сравнить информативную значимость клинических наблюдений, суточного мониторирования АД и велоэргометрической пробы при контрол< за курсовым лечением мягкой ЭАГ у мужчин трудоспособного возраста.

2. Провести сравнительное исследование эффективное^ представителей трех групп гипотензивных препаратов: бета-блокатор; атенолола, антагониста кальция верапамила и ингибитора АПФ эналаприлг на одной и той же группе больных в амбулаторных условиях.

3. Провести сравнительный анализ особенностей влияния на уровеш АД и ЧСС атенолола. верапамила и эналаприла при курсовом лечении I амбулаторных условиях по данным суточного мониторирования.

4. Провести сравнительный анализ особенностей влияния атенолола, верапамила и эналаприла на уровень физической работоспосооности, величины АД и ЧСС при пробе с физической нагрузкой на велоэргометре.

Научная новизна. - Впервые установлена положительная корреляционная зависимость между величинами АД, зарегистрированным! при врачебном осмотре, различными показателями суточной мониторирования АД и максимальными величинами АД при физическо! нагрузке.

- Впервые на одной и той же группе больных оценена сравнительна клиническая эффективность атенолола. верапамила и эналаприла, относящихся к разным группам гипотензивных препаратов, при леченш мягкой ЭАГ у мужчин трудоспособного возраста в амбулаторных условиях.

- Впервые проведено сопоставление особенностей влияния каждой препарата на величину и суточную динамику АД и ЧСС методом суточиоп мониторирования.

- Впервые сравнивались особенности влияния каждого препарата ш физическую работоспособность, величины АД и ЧСС при пробе с физическо! нагрузкой. '

'Практическая значимость. Определено место суточного юниторирования АД и пробы с физической нагрузкой для контроля за гипотензивной терапией у больных с мягкой формой АГ. Полученные )езультаты могут использоваться для . оптимального выбора тшотензивного препарата при лечении "мягкой ЭАГ" у мужчин трудоспособного возраста в амбулаторных условиях, для рационального сонтроля и коррекции проводимого лечения.

Внедрение результатов работы. Результаты исследования внедрены п грактику кафедры внутренних болезней No.3 1-го лечебного факультета ША им.И.Н.Сеченова; кардиологических отделений Московской городской ¡линической больницы No.20,. а также в работу ГосНИИ ГА при лечении фтериальной гипертензии у лиц летного состава; '

Данные исследования были использованы при составлении методических 1екомендаш1й Министерства гражданской авиации по лечению артериальной ■ипертонии у летного состава.

Апробация работа. Апробация диссертации состоялась 22 апреля 994 г. на совместной конференции кафедр внутренних болезней No. 1 и ¡о. 3 1-го лечебного факультета ММА им. И. М. Сеченова.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ, гшсок прилагается.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на __ стра-

ицах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, лав с изложением материала и методов исследования, результатов иссле-

ования, заключения и выводов. Диссертация иллюстрирована __ таблицами

___рисунками. Библиография включает ' в себя 166 отечественных и

ностранных источников.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Сравнительное изучение эффективности атенолола', верапамила и напаприла проводилось у мужчин трудоспособного возраста, страдающих мягкой ЭАГ". В своей работе мы использовали классификацию ЭАГ, . ринятую Всемирной Организаций Здравоохранения в 1993г (WHO/ISH sidelines. 1993).

В исследование вклпчались мужчины в возрасте от 25 до 60 лет, у

которых АД при повторных измерениях было не ниже 140/90 мм рт ст; пр предварительном исследовании были исключены симптоматическая АГ сахарный диабет, анемия, заболевания почек. ИБС. состояние поел перенесенного острого нарушения мозгового кровообращения, тяжелы сопутствующие заболевания.

Первоначальное обследование прошли 79 мужчин. из которы поставленным условиям соответствовали 41 человек. Возраст больных - о 32 до 58 лет. Средний возраст - 44.7 лет. Длительность заболевания от 1 года до 30 лет. ( в среднем 9.7 лет). Все больные работали процессе лечения в обычном трудовом режиме. Среди больных не было лиц занимающихся тяжелым физическим трудом или имеющих профессиональны вредности.

Эффективность препаратов оценивалась на одних и тех же больн путем последовательного проведения трех курсов лечения. Для того чтобы нивелировать возможную зависимость от последовательности прием препаратов, больные были в случайном порядке разделены на 3 группы получавшие препараты в следующем порядке:

1-я группа - атенолол - верапамил - эналаприл. 2-я группа верапамил - эналаприл - атенолол, 3-я группа - эналаприл - атенолол верапамил

На рис.1, представлена схема проведения исследования.

Рис.1

СХЕМА ИССЛЕДОВАНИЯ

2 МЕС 2 МЕС 2 МЕС

Ю СУТ Ю ИТ

1-й 3-Я 2-й

ОТбОР V «ИНАЯ

Га-в \—6- С з _ в\-

3-1 2-3 1 - 3

ММ мм мед МАЛ

вой вэм вэм вам

1Ы> НОМЕР* ГРУПП ПАЦИЕНТОВ

А - АТЕНОЛОЛ, В - ВЕРАПАМИЛ. 9 ^ЭНАЛАПРИЛ

•За две недели перед началом назначения препаратов отменялось едшествущее лечение, если таковое проводилось. Между курсами чения устанавливался перерыв не менее 10 дней. На весь период следования исключался прием других гипотензивных препаратов.

В первые 7 дней курса лечения каждым препаратом назначалась андартная доза: атенолол - 100 мг в сутки однократно, верапамил - 80 в сутки в два приема, эналаприл -- 20 мг в сутки однократно. Начиная 8-го дня, в случае необходимости, дозы корректировались для стижения успешного результата лечения. К успешному результату чения отнесены случаи, в которых. при хорошей переносимости епаратов, удавалось поддерживать АД на уровне не выше 145/94 мм .ст. в течение месяца.' Подбор дозы осуществлялся не более, чем в чение одного месяца. В случае неэффективного лечения назначался угой препарат по схеме.

В течение всего курса лечения осуществлялось регулярное врачебное владение с измерением АЛ. а в конце последней недели каждого курса*, поднялось суточное мониторирование АД и велоэргометрическое следование.

Общеклиническое обследование включало в себя сбор анамнеза при едварительном исследовании. клинический осмотр больного, нсультацию окулиста, выполнение общего и биохимического анализов оеи, анализов мочи общего и по Нечипоренко, УЗИ органов брюшной поста и почек. ЭКГ, эхокардиографию. Все больные вели дневник ямоконтроля. Во время контрольных осмотров, которые проводились каждые 10 дней, помимо измерения АД и ЧСС проводился подробный распрос о сочувствии с фиксацией в дневнике наблюдения.

Первая корректировка дозы препарата производилась в случае эбходимости на 7 день лечения. Мы обратили специальное внимание на :>т день для оценки возможности прогнозировать успешность лечения иным препаратом ужа к 7 дню. К этому сроку обычно уже выявлялась цивидуальная непереносимость препаратов. При последующих лректировках дозы учитывался как уровень АД. так и самочувствие льного. Ухудшение не всегда было связано с отсутствием ' ;ютенз1!БНого эффекта, чтз подробнее будет разобрано ниже. Отмена чения ка;; неэффективного проводилась при плохом самочувствии льногс. утрудняющем дал1нейирс увеличение дозы и при отсутствии яотснзиикмч) >Иектг< С момента нормализации АД доза препарата

сохранялась и лечение продолжалось не менее месяца под регулярнь врачебным контролем.-

Регистрировались случаи плохой переносимости препаратов недостаточной их эффективности и наличие поздних осложнений. Степей выраженности побочных эффектов определялась в двух градациях: умеренн выраженными считались побочные эффекты,.которые ощущались больными, н не причиняли им выраженного беспокойства и либо, не требовали изменени лечения, либо уменьшались при коррекции дозы. Сильно выраженным считались побочные эффекты, которые требовали отмены препарата.

Суточное мониторирование АД проводилось неинвазивным методом помощью портативной системы фирмы Medilog Oxford 4000-1 (Великобритания). Для обеспечения точности измерений полность: соблюдались требования инструкции производителей: тщательный подбо размера манжетки, выбор точки наложения датчика, одновременна: регистрация ЭКГ. Манжетка монитора накладывалась на левую руку. Датчн устанавливался над a.brachial Is. Место наиболее выраженной пульсаци] плечевой артерии определялось с помощью допплеровского датчика. Дл: проверки правильности измерений, производимых монитором, использовало: сфигмоманометр со стетоскопом. При разнице между показателями прибор; и результатом, полученным врачем. превышающей 5 мм рт.ст., установк; монитора и ' наложение манжеты признавалось неправильными. Подобна: проверка проводилась у каждого пациента троекратно неиосредственш после наложения прибора и перед его снятием. Измерение АД проводилос! монитором каждые 30 мин с 7 до 23 ч и каждые 60 мин с 23 до 7 ч. Расшифровка записи и распечатка протоколов записи АД проводилась ш дешифраторе, входящем в комплект Medllog Oxford 4000-11. Мониторирование АД является новым методом исследования и в настоящее время не существует общепринятых стандартов оценки результатов. Mi использовали программу, предложенную фирмой "Медилог-Окефорд", i которой анализируются следующие показатели; САД и ДАД - максимальнее, минимальные и средние значения в целом за сутки, а также отдельно зг дневной (с 7ч до 23ч) и ночной (с 23ч до 7ч) периоды. Помимо этоп анализировалось количество (в процентах' ко всем регисграциям] патологических подъемов АД по таким критериям: САД = 140-160 mí. рт. ст.; САД > 160 мм рт. ст.; ДАД > 90 мм рт. ст. Изучался сутичнш профиль почасовых кривых давления и ЧСС. Так же проводился акали; среднесуточной ЧСС. При расшифровке давних исследования в системе Hectllog Oxford автоматически отмечаются артефакты и указывается ш

озможная причина (нечеткость тонов Короткова, дополнительные шумы и Р-)"

Проба с дозированной Физической нагрузкой проводилась в первой оловине дня. Исследование проводилось на велоэргометре Ergomed 840 ирмы "Slmens-Eleroa". (Швеция) в положении больного сидя.

При проведении пробы использовалась ступенчато-возрастающая . агрузка. начиная со ступени 60 Вт с последующим увеличением мощности агрузки каждые 3 мин на 30 Вт. Периодов отдыха между ступенями агрузки не было. В процессе теста регистрировались: ЭКГ в 12 тведениях до нагрузки, каждую минуту проведения теста и в течение 10 инут после ее прекращения; АД - в последние 15-20секунд на каждой тупени нагрузки. Запись ЭКГ осуществлялась аппаратом "Сикард" фирмы lemens (Швеция), измерение АД производилось на плечевой артерии с омощью сфигмоманометра методом Н.С.Короткова. '

Исследование прекращалось при появлении жалоб на резкую сталость, боли в грудной клетке или ногах, при появлении ишемических вменений или выраженных нарушениях ритма и проводимости на ЭКГ, при овьшении САД выше 250 мм рт. ст. и ДАД выше 130 мм рт. ст. ротивопоказаний к проведению пробы с дозированной физической агрузкой у наблюдаемых больных не било. С помощью велоэргометрической робы оценивались следующие показатели:

- уровень физической работоспособности до лечения и в конце курса ечения атенололом, верзпамилом и эналаприлом;

- уровни САД и ДАЛ на всех ступенях нагрузки до лечения и в конц? урсового лечения вышеназванными препаратами.

- величина ЧСС ка всех ступенях нагрузки до лечения и конце урсопого лечения атенололом, верапамилом и эналаприлом.

Объем проведенного исследования представлен в таблице 1.

Таблица 1.

Объем проведенного исследования

Вид исследований Количество исследований

Первичное общеклиническое обследование 79

Завершенные курсы лечения 89

Суточное кониторирование АД 144

Велоэргометрической исследование 151

Препараты для проведения исследования были любезно предоставле! фирмой Merck Sharp Dohme. В исследовании использовались следующ гипотензивные препараты:

- "Тенормин" (атенолол) фирмы "ICI" (Великобритания) - таблетки г 100 мг; Атенолол относится к группе кардиоселективш В-адреноблокаторов без собственной симпатомиметической мембраностабилизирующей активности. Максимальная суточная доза 300 мг

- "Вералог" (верапамил) фиры "Orlon" (Финляндия) - таблетки по 4 мг; блокатор кальциевых канальцев. Максимальная суточная доза 480 мг.

- "Р.енитек" (эналаприла малеат) фирмы "Merck Sharp Dohme" (США) таблетки по 20 мг. Является ингибитором ангиотензин-превращающег фермента. .Максимальная суточная доза - 40 мг.

Статистическая обработка показателей САД, ДАД и ЧСС в течение суток и отдельно за дневной и ночной периоды осуществлялась автоматически при расшифровке каждой записи мониторирования АД.

Для более детального анализа и статистической обработки группови данных все количественные показатели вводились в базу г?.нных ("Ребус" и подвегрались статистической обработке на PC АТ386 с помощы программы SPSS+. Использовались подпрограммы AN0VA (анализ вариант), Fréquence (анализ частоты). Description (одномерные статистики) i Corrélation (корреляционный анализ).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Результаты клинического наблюдения При проведении исследованиг

получены следующие результаты (табл. 2):

Таблица 2

Эффективность монотерапии ЭАГ атенололом, верапамилом и эналаприлом.

ПРЕПАРАТ Успешное лечение неуспешное лечение Всего

п '% п % п %

Атенолол 26 87 4 13 30 100

Верапамил 21 75 .7 25 28 100

Эналаприл 22 71 9 29 31 100

Всего 69 77 20 23 89 . 100

Оказалось,что атенолол. верапамил' и эналаприл в качестве

монотерапии были эффективны в среднем в 77% случаев; при этом эффективность атенолола составила 87%. верапамила - 75% и эналаприла -71%. т. е. эффективность атенолола была несколько выше. Уже к 7-му дню лечения стандартными дозами достоверно снижались уровни САД.и ДАД на фоне лечения всеми препаратами. При дальнейшем подборе эффективной дозы средние уровни АД продолжали понижаться и к концу курса полностью нормализовались.

Представляет интерес анализ случаев неэффективной терапии. Они выражались в отсутствии гипотензивного эффекта и с появлением побочных действий, заставляющих отменить лечение данным препаратом. Иногда побочные действия препаратов могли сочетаться с отсутствием гипотензивного эффекта. При применении всех препаратов отмечены побочные действия, которые потребовали отмены лечения: при лечении атенололом - в 3.3% случаев, верапамилом - 7%. 'эналаприлом - 13%.

Причиной отмены атенолола послужили резкая слабость, одышка при выполнении обычных физических нагрузок. Причиной отмены верапамила послужила тошнота на 'фоне общего ухудшения самочувствия. Причинами отмены эналаприла были крапивница, суправентрикулярная экстрасистолия и упорный сухой кашель.

В процессе лечения отмечались также побочные эффекты умеренной выраженности, которые при уменьшении дозы исчезали: при лечении атенололом - в 6,6% случаев, верапамилом - 3.5%. эналаприлом -16,1%. Побочные эффекты при применении атенолола заключались в снижении работоспособности, слабости, брадикадии; верапамила головокружении, потливости, снижении работоспособности; эналаприла -отрицательное влияние на эмоциональную сферу (подавленость, раздражительность, заторможенность).

Наблюдавшиеся нами побочные эффекты, в основном соответствуют описанным ранее в литературе (Метелица В.И., 1987. Вееуегз П.в.,. 1987). 'Частота наблюдавшихся нами осложнений находится'на среднем уровне. По нашему-мнению, заслуживает специального внимания достаточно часто встречавшееся 6 нашем исследовании отрицательное влияние эналаприла на психо- эмоциональную сферу (16%). Эти больные предъявили жалобы на плохое настроение, подавленость. раздражительность* ухудшение памяти. Данные наблюдения нуждаются в специальных ■ исследованиях с применением особых психологических методов.

Результаты суточного мониторирования АД

Суточные кривые .АД у лиц с ЭАГ имели циркадный характер с ночны снижением АД, как это было отмечено в ранее проведенных исследования (Космачева Е.Д., 1990). Полученные результаты позволяют считать, чт суточный цикл после гипотензивной терапии атенололом, верапамилом эналаприлом сохраняет свою направленность. По данным- суточног мониторирования АД. все препараты имели отчетливый гипотензивн: эффект.

При анализе максимальных значений АД можно отметить, что несмотр, на проводимую терапию, отмечаются эпизоды повышения АД в течени суток, однако их величина была существенно ниже, чем до лечени. (таблица 3).

Таблица 3

Результаты суточного мониторирования АД (максимальные значени. суточного, дневного, ночного АД до и после лечения атенололом верапамилом, эналаприлом).

Показатели АД До После лечения

лечения атенолол верапамил эналаприл

Суточное макс. . САД м 0 т 174,0 20.567 3.694 150,722*** 16.198 3,818 158,286*** 16. 968 4.535 157,529*** 18,901 4,584

ДАД М 0 т 120.935 18.135 3.257 114.500*** 20,768 4,859 112,714*** 12.664 3.385 112,588*** 19.131 4,640

Дневное # макс. САД м 0 т 175.67 20. 11 3.61 154.444 15,640 3,686 158.786 16.202 4,303 159,0 18,200 4.414

ДАД м 0 га 125.54 18,06 3,24 118.278 18,911 4, 57 113,714 11.958 3. 196 115, 17618,696 4, 534

Ночное САД N 0 т 144,710 23,770 4,269 139,167 . • ' 17,764 4,187 140.714 21,556 5,761 134,647 • 15,293 3,709

макс. ДАД М 0 т 97,724 18,452 3,314 94.333 16.273 3,836 92,571 15,717 4,201 89.294 12.046 2.921

Примечание: »** - р<0,001

По влиянию на максимальные подъемы.САД как в течение суток, так ]

) дневное время атенолол .был несколько более эффективным по сравнению : верапамилом и эналаприлом - под его влиянием суточное максимальное :АД снизилось по сравнению с исходными данными на 23.3 мм рт.ст. ; 13.4%), при воздействии верапамила - на 15,7 мм рт.ст. (9%). после шчения эналаприлом - на 16,5 мм рт. ст. (9,5%). Дневное максимальное :АД снизилось на фоне приема атенолола на 21.2 мм рт. ст. (12%). на-юне верапамила - на 16,9 мм рт. ст. (9,6%). на фоне эналаприла - на 6.7 мм рт. ст. (9,5%). По влиянию на максимальные дневные и среднесуточные подъемы ДАД существенной разницы между препаратами не |тмечается.

Ночные максимальные подъемы как САД, так и ДАД. уменьшаются под лиянием всех препаратов, но этот эффект более выражен у эналаприла -очное максимальное САД псд его воздействием снижалось на 10.1 мм т. ст. (7%) против 5.5 мм рт. ст. (3,8%) при Применении атенолола и 4 м рт.ст. (2.8%) при лечении верапамилом. Ночное максимальное ДАД при ечении эналаприлом снизилось на 8.4 мм рт.ст. (8,6%), при применении тенолола - на 3,4 мм рт.ст. (3.5%), при терапии верапамилом - на 5.2 м рт.ст. (5.3%).

Представляет интерес анализ влияния препаратов на минимальные еличины АД (таблица 4). особенно в ночное время, в связи с опасностью гшжения мозгового и коронарного кровотока. Даже до начала лечения эедние минимальные значения САД и ДАД достигали достаточно низкого эовня (в среднем 106/66 мм рт.ст.). Атенолол и верапамил ( в большей зре последний), снижали эту величину дополнительно, так что в среднем т составила 97/56 мм рт.ст.

Тем не менее, осложнений, связанных с гипотонией, мы не наблюдали, го, возможно, связано с особенностями отбора больных в данном ^следовании (отсутствие мозговой и' коронарной недостаточности), ¡-видимому, эналаприл с точки зрения отрицательных гипотензивных . >фектов является наиболее безопасным.

Одним из важнейших показателей эффективности лечения является мнение средних величин АД в течение суток. По степени влияния на >едние уровни САД и ДАД, как в дневное, так. и в ночное время, все три •епарата близки друг к другу. Отмечена тенденция к большей иютензивной активности атенолола и эналаприла по сравнению с ■рапамилом. Как особенность можно отметить большую степень среднего ;ижения САД е ночное время при приеме эналаприла (на 15,7 мм рт. ст. ?■%) против 11,1 мм рт.сг. (8.5%) при приеме атенолола и 9,6 мм

- 14 -

рт.ст. (7,4%) при лечении верапамилом.

Таблица 4.

Результаты суточного мониторированеия АД (минимальные значения суточного, дневного, ночного АД до и после лечения атенололм. верапамилом ,эналаприлом)

Показатели АД До лечения После лечения

атенолол верапамил эналаприл

Суточное миним. САД м 0 ■ ш 111.0 16.573 3,026 101,5 * 16,496 3,688 96,7 * 19,05 5,286 104,5 17,066 3,724

ДАД М 0 ш 67,1 12,084 2,206 56,3 * 11,887 2,658 57,5 * 12, 552 3. 481 57,6 14,679 3,203

Дневное миним. САД М 0 m 112,9 16,913 3,087 100,2 ** 16,816 '3,760 96,0 * 18,736 • 3.524 104,5 17,440 3.805

ДАД М 0 m 68,5 12,108 2,210 52,75 *** 16,068 3,760 59,0 * 11,098 3.078 62,8 17,454 3,805

Ночное МИНИМ- САД И 0 ш 108.9 18.526 3,382 102,8 16.211 3.624 97,3 * 16. 957 4.703 104,4 18, 776 4,097

ДАД М 0 ш 65,8 13.414 2.449 60,0 11,787 2,635 56,0 * 13,310 3.691 63,4 13,904 3,034

Примечание: * - р<0,05, ** - р<0.01, *** - р<0,001 по сравнению с показателями АД до лечения Среднесуточное САД достоверно снизилось при лечении всеми тремя

препаратами: атенололом и эналаприлом на 16 мм рт ст.. верапамилом -

на 11,4 мм рт.ст..т.е. степень снижения была сходной. Среднесуточное

ДЛД достоверно снижалось при лечении атенололом на 8 мм рт.ст. (8.9%).

а при лечении верапамилом и эналаприлом имело выраженную тенденцию к

снижению. Гипотензивный эффект отмечался как в дневное, так и в ночное

время суток (рис. 2,3).

Частота подъемов АД, превышающих уровни пограничной и истинной гипертензии в течение суток, по мнению ряда авторов (Беуегеаих Й.В., ' 1988, Напс1а в., 1993) обладает большой прогностичностью с точки зрения осложнений ЭАГ. поэтому было проанализировано количество (в процентах ко всем регистрациям) патологических подъемов ЛД пб таким

-1S-

СРЕДНИЕ ПОКАЗАТЕЛИ САД ПРИ ОТБОРЕ И НА ФОНЕ ТЕРАПИИ

АД, uu рт.ст.

СЭ СУТОЧНОЕ АД EKJ ДНЕВНОЕ АД ' CHI НОЧНОЕ АД

Рис, в

СРЕДНИЕ ПОКАЗАТЕЛИ ДАД ПРИ ОТБОРЕ И НА ФОНЕ ТЕРАПИИ

АД. ми рт.ст.

СИ! СУТОЧНОЕ АД ÊS3 ДНЕВНОЕ АД ЕЩ НОЧНОЕ АД

Рис.3

критериям: САД - 140-160 мм.рт.ст.; САД > 160 мм.рт.ст.; ДАД > 90 мм.рт.ст. (таблица 5.)

Таким образом, если до начала лечения пограничные и более высокие уровни САД наблюдались в течение трети суток, то в процессе лечения атенолом и эналаприлом это время существенно сократилось. Верапамил также обладает достоверной эффективностью, хотя и несколько меньшей. По влиянию на долю подъемов ДАД, наибольшей эффективностью обладает эналаприл, следом за ним идут атенолол и верапамил.

Таблица 5.

Количество патологических подъемов АД по результатам суточного мониторирования до и после лечения (Ж)

Показатели АД. мм рт.ст. До лечения После лечения атенололом После лечения верапамилом После лечения эналаприлом

САД = 140-160 31,2 13,6 20.5 12,9

САД > 160 19.8 5.3 6.8 5.2

ДАД > 90 52,7 19,0 32,5 16,5

Одновременно с мониторированием АД проводилось мониторирование ЧСС. Как и ожидалось, большим отрицательным хронотропным действием обладал атенолол. Выявлена выраженная тенденция к снижении ЧСС у верапамила, эналаприл не оказывал влияния на. ЧСС.

Результаты велоэргометоического исследования После лечения всеми препаратами физическая работоспособность пациентов возросла. На стадии отбора только 5255 больных смогли выполнить нагрузку 150Вт. которая, поданным Sheffield L.T.. 1984, является нижней границей нормы физической работоспособности для муичиц трудоспособного возраста. При' лечении атенололом все прошедшие тестирование лица спразились с нагрузкой 150 Вт, при лечении верапамилом 9555 пациентов достигли порога 150 Вт. а при приеме эналаприла - 80S.

Повышение толерантности к Физической нагрузке выражалось в снижении доли опасных гипертонических реакций (САД > 250 мм рт.ст. или ДАД > 130 мм рт. ст.). служивших причиной прекращения теста перед началом лечения в 19% случаев. На фоне лечения доля таких тестов уменьшилась до 9% при приеме атенолола и верапамила и до 15% при приеме эналаприла. В наибольшей степени физическая работоспособность

- 17 -

возросла на фоне приема атенолола - на 13.5%.

Сравнительная динамика ЧСС, САД и ДАД на всех ступенях нагрузки представленна на рис.4.5.

Исследуемые препараты значительно различаются по их влиянию на ЧСС при нагрузке. Атенолол вызывает существенное снижение ЧСС в исходном состоянии и на всех ступенях нагрузки, а максимальная ЧСС уменьшилась на 24%. Менее значительно, но достоверно уменьшает величину ЧСС верапамил (7,8!? на максимальной нагрузке). Эналаприл практически не влияет на величину ЧСС при нагрузках.

На всех ' этапах проведения пробы с нагрузкой величина САД и ДАД при лечении тремя гипотензивными препаратами была ниже, чем исходная. Необходимо отметить, что с точки зрения выраженности гипотензивного эффекта при нагрузке препараты расположились в следующем порядке: атенолол, верапамил, эналаприл.

В таблице 6. представлены основные данные. полученные при максимальной нагрузке.

Таблица 6.

Максимальные величины мощности нагрузки, ЧСС и АД при лечении тремя группами препаратов (М+м). •

Показатели Нагрузка Вт. Максим. ЧСС Максим. САД Максим. ДАД

Отбор - М 133,3 153,1 238,8 118.7

0 28.0 15,8 18,3 10,5

га 5.39 3. 0 3, 53 1.95

После М 151,5*** 115,7**< 194,7*** 97,7 ***

лечения 0 25.4 16.6 21.6 8.4

атенололом т 5,83 3.54 4,6 1.79

После М 150.0*** 141.0* 212.6*** 103,3 ***

лечения 0 23.8 17.2 22.0 9.26

вералогом га - 5.33 .• 3,76 4.8 2.02 .

После лечения эналаприлом М 0 т 145.0 21.2 • 5.0 150,7 13,4 2,99 210,0*** 20,7 4.68 106,0 *** 11,87 2.65

Примечание: Достоверность различий с этапом отбора: * р< 0.05, ** р< 0,01, *** р< 0,001 Результаты корреляционного анализа Одной из задач настоящего

исследования было сравнение результатов,

полученных с помощью различных методов контроля за эффективностью

лечения. Для этого были определены коэффициенты корреляции между

ВЭМ СИСТОЛИЧЕСКОЕ АД ВЛИЯНИЕ ТЕРАПИИ

1Ш рт.ст.

ИВ «шклол КЗ ВЕРлтмил СП эналаприл ЕЗ ИСХОД

Рис.ч

ВЭМ ДИАСТОЛИЧЕСКОЕ АД ВЛИЯНИЕ ТЕРАПИИ

ыы рт.ст.

I ,------т----1----т------1---1--■----г—■—

исход еопт воат «говт к.онт юое>г сойт отдых

■■ атгнолол КЗ икглллшш эналаприл Ё53 исход

рис 5

важнейшими показателями АД, полученными при врачебном осмотре, зуточнрм мониторировании АД и при физической нагрузке. ■ В качестве величин АД при врачебном осмотре использованы измерения, сделанные шред исследованием на велоэргометре. основные результаты представлены з таблицах 7 и 8.

Однократно измеренное перед велоэргометрической пробой САД дестоверно коррелирует с среднесуточным АД (САД и ДАД), а также с зредней величиной САД в дневное и ночное время. Интересно, что 1сходная величина ДАД коррелирует с показателями САД при юниторировании в большей степени, чем с показателями ДАД. Примерно 'акая же степень корреляции отмечается между исходными величинами АД и иксимальными его подъемами в течение суток.

Величины АД. зарегистрированные при максимальной физической тгрузке, более тесно коррелируют как со среднесуточными и дневными, гак и с максимальными подъемами АД в течение суток и в дневное время. 3 отличие от исходного состояния, ДАД при максимальной нагрузке высоко" дестоверно коррелирует как со среднесуточным, так и со среднедневным зеличинами ДАД.

По-видимому, несколько меньшие коэффициенты корреляции для ДАД ¡вязаны с меньшей вариабельностью этого параметра в течение суток.

В ночное время, когда АД является практически нормальным и имеет тбольшие'колебания, его корреляция с исходным АД сохраняется только (ля величины САД и абсолютно отсутствуют корреляции с АД при нагрузке.

Таблица 7

Коэффиценты корреляции между величиной АД, измеренной при ВЭМ и средними показателями АД при суточном мониторировании.

Велоэрго-метр Мониторирование

Среднесут САД Среднесут ДАД Дневное САД Дневное ДАД Ночное САД Ночное. ДАД

Исходное САД * * 0, 49 0. 33* ** 0,50 0. 28 * 0,32 0,22

Исходное ДАД ** 0, 44 0.16 0,37* 0.12 ** 0,43 0,24

Максим. САД 0, 54 0,33* ** 0,54 * 0.34 0. 26 0.09

Максим. ДАД * * 0, 50 * * 0.51 * * 0,49 »» 0, 52 0. 25 0,29

Примечание: * - р < 0,01, **.- р <0,001 •

Таблица 8.

Коэффициенты корреляции между величиной АД. измеренной при ВЭМ 1 максимальными показателями АД при мониторировании.

Велоэрго-метрия Мониторирование

Макс. САД сут. Макс. ДАД сут. Макс. САД день Макс. ДАД день Макс. САД ночь Макс. ДАД ночь

Исходное САД *» 0. 49 * 0,33 *» 0, 49 0.35* 0. 20 0. 15

Исходное ДАД 0.35* 0,17 0,35* 0,18 0.29 0,05

Максим. • САД »* 0,50 0, 34* • > 0.51 0,40* 0.26 0. 18

Максим. ДАД • * 0.58 0,28 • * 0.58 0,28 0.20 0,08

Примечание: * - р < 0.01, »* - р <0.001

Таким образом, проведение пробы с физической нагрузкой дает более точное представление об уровнях АД в течение суток и дневное время, чем АД, измеренное без нагрузки. Судить об уровнях ночного АД как по исходным цифрам, так и по нагрузочным, практически невозможно.

Таким образом. наши исследования показали. что контроль гипотензивной эффективности исследуемых препаратов может в равной мере осуществляться с помощью суточного мониторированя АД. пробы с физической нагрузкой, врачебным измерением АН. При этом существенной разницы в полученных результатах при использовании вышеуказанных методов выявить не удается.

ВЫВОДЫ

1. Оценка эффективности гипотензивных средств с помощью суточного моииторирования АД является доступной, удобной, легковыполнимой. Этот метод позволяет анализировать величины АД в течние суток, выявлять частоту и выраженность патологических подъемов АД, получить представление о средних величинах АД.

2. Проба с физической нагрузкой позволяет определить влияние гипотензивной терапии на уровень АД исследуемых и физическую работоспособность наряду с выявлением ишемии миокарда и нарушений ритма.

3. При лечении "мягкой ЭАГ" в амбулаторных условиях у мужчин грудоепособного возраста монотерапия атенололом эффективна в 87% случаев, верапамилом - в 75%. эналаприлом - в 71%.

4. Данные суточного мониторирования АД показывают достоверное снижение средних суточных величин САД и ДАД, снижение. доли подъемов :АД выше 140 и 160 мм рт.ст.. ДАД - выше 90 мм рт.ст. при лечении атенололом. верапамилом и эналаприлом "мягкой ЭАГ" у мужчин ' трудоспособного возраста.

5. По данным суточного мониторирования АД атенолол обладает наибольшей эффективностью при снижении среднесуточного АД. Эналаприл сказывается наиболее эффективным по показателю гипертонической загрузки в течение суток и в меньшей степени, чем другие препараты, приводит к резкому падению АД в ночное время. Верапамил несколько /ступает атенололу и эналаприлу по принятым мониторным показателям эффективности лечения. Этот препарат дает большее число гипотензивных реакций, особенно в ночное время.

6. При проведении велоэргометрическогр исследования на Фоне лечения атенололом, верапамилом и эналаприлом отмечается'снижение величин АД на всех ступенях нагрузки по сравнению с исходными данными. Частота опасных гипертонических реакций при нагрузке уменьшается с 79% случаев до 9% при приеме атенолола и верапамила и 15% - при применении эналаприЛа. Физическая работоспособность повышается в среднем при приеме атенолола на на 13.5%. верапамила - на 12,7%, эналаприла - на 3,0%.

7. Прием атенолола достоверно уменьшает ЧСС на всех ступенях велоэргометрического теста. Максимальная ЧСС уменьшилась при этом в среднем со 153+ 3.О до 115+ 3.5 уд. в мин. (на 24%). верапамил незначительно, но статистически достоверно снижал ЧСС до 141+3/7 уд. в мин. (на 7.8%) при максимальной нагрузке, эналаприл не влиял на ЧСС.

8. Сравнительная оценка эффективности методов контроля за гипотензивной терапией у-мужчин трудоспособного возраста, страдающих "мягкой ЭАГ". показала, что клинические методы контроля АД равнозначны результатам, полученным с помощью суточного мониторирования АД. Результаты суточного мониторирования АД не имеют существенного значения для лечения "мягкой АГ" у изученной категории больных.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Суточное мониторирование АД при лечении ЭАГ у мужчин трудоспособного возраста должно назначаться при наличии специальных показаний:

- высокая лабильность АД в течение суток:

- опасения выраженной гипотензии. особенно в ночное время;

- невозможность проведения функциональных проб с физическими нагрузками.

2. Проба с физической нагрузкой рекомендуется для контроля за максимальными величинами АД. выработки рекомендаций по физической активности для пациента, оценки сохранности коронарного кровотока и электрической стабильности миокарда.

3. Атенолол обладает некоторыми преимуществами при лечении мягкой ЭАГ у мужчин трудоспособного возраста в амбулаторных условиях по сравнению с верапамилом и эналаприлом за счет более быстрого появления и большей выраженности гипотензивного эффекта и меньшей частоты серьезных побочных проявлений. Наблюдающиеся отрицательные эффекты обычно удается устранить уменьшением дозы препарата при сохранении оптимального уровня АД.

4. При наличии выраженной брадикардии рекомендуется проводить лечение эналаприлом, который не оказывает влияние на ЧСС. Этот препарат в меньшей степени, чем другие, снижает АД в ночные часы, что может быть учтено при наличии показаний. Эналаприл обладает наибольшей эффективностью в уменьшении числа патологических подъемов АД в течение суток, что важно с точки зрения профилактики поражения ограное-мишеней.

При длительном курсовом применении эналаприла необходимо обратить внимание на возможное отрицательное влияние препарата на психо-эмоциональное состояние.

5. Верапамил менее эффективен при лечении "мягкой ЭАГ" у мужчин трудоспособного возраста в амбулаторных условиях, может вызывать значительное снижение АД в ночное вр°мя. Его использование рекомендуется в качестве резервного препарата.

СПИСОК ПУБЛИКАЦИЙ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Рекомендации ■ по лечению артериальной гипертонии у летного ;остава и оценка его эффективности. М.. 1991, (Соавт. Б.Л.Гельман. 1. Б. Макарова. Г. Л. Стронгин и др.)

2. Лечение эссенциальной артериальной гипертонии атенололом в шбулаторных условиях под контролем суточного мониторирования фтериального давления. Материалы научно-практической конференции 'Артериальная гипертония" (Современные проблемы) М., 1992 г.. с. 15-47. (Соавт. Н.Б.Макарова.И.Н.Бокарев)

3. Лечение гипертонических кризов. Материалы научно-практической сонференции "Артериальная гипертония" (Современные проблемы) М.. 1992 \. с. 48-49. Соавт. Бокарев И. Н.. Фомина И. Г.. Хлевчук Т. В.. Тузикова ).Ф.)

4. Изменение толерантности к физической нагрузке при лечении 5ета-блокаторами у больных гипертонической болезнью. Материалы иучно-практической конференции "Артериальная гипертония" (Современные троблемы) М.. 1992 г.. с. 48-49 (Соавт. Макарова Н. Б.. Стронгин Г. Л.)

5. Determination of antihypertensive drug efficacy: role of imbulatory EP monitoring. J. of Hypertension, 1994. V. 12. Suppl.3. J2365. (Соавт. Н.Б.Макарова. И.Г.Фомина)

6. Гипотензивная активность ауенолола. верапамила и эналаприла по цанным суточного мониторирования артериального давления и зелоэргометрической пробы. Кардиология, 1994, No. 7, С. 74 (Соавт. 1. Б. Макарова. И. Н. Бокарев. Г. Л. Стронгин)

7. Методические рекомендации по суточному мониторированию АД и ЭКГ з целях врачебно-летной экспертизы. НИИ гражданской авиации. Лосква. 1994,28 стр. (Соавт.: Турецкая'A.C. Стронгин Г. Л.)