Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Использование динамики показателей ЭКГ высокого разрешения и вариабельности сердечного ритма на фоне функциональных проб для подбора антиаритмического препарата у больных с пароксизмальной мерцательной аритмией в условиях стационара

На правах рукописи

Аксельрод Анна Сергеевна

I - - . I

Использование динамики показателей ЭКГ высокого

разрешения и вариабельности сердечного ритма на фоне

/

функциональных проб для подбора антиаритмического препарата у больных с пароксизмальной мерцательной аритмией в условиях стационара

14.00.06 - кардиология АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2002

Работа выполнена в Московской медицинской академии им. И.М. Семенова

НАУЧНЫЙ РУКОВОДИТЕЛЬ:

д.м.н., профессор

Г.Г. Иванов

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ:

д.м.н., профессор д.м.н., профессор

И.Г. Фомина М.И. Кечкер

ВЕДУЩАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ:

Московский областной научно-исследовательский клинический институт (МОНИКИ)

на заседании Диссертационного Совета Д.208.040.05 Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова. Адрес: 119992, Москва, Большая Пироговская ул., д. 2, строение 3.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ММА им. И.М. Сеченова по адресу: 119992, Москва, Зубовская площадь, д.1.

Защита состоится 2002 г. в^1

часов

Автореферат разослан « ^ » -¿¿-се^г. 2002 г.

Ученый секретарь Диссертационного совета: д.м.н., профессор

Е.В. Волчкова

О

СПИСОК ОСНОВНЫХ СОКРАЩЕНИЙ

ААП

ВСР

ИБС

ЛП

ПМА

ППЖ

ППП

ЧСС

ЭКГ

ЭКГ BP

эхо-кг

HF LF VLF

RR

SDNN

NN50

pNN50 М

АМо TI

FAP FiP

антиаритмические препараты вариабельность сердечного ритма ишемическая болезнь сердца левое предсердие

пароксизмальная мерцательная аритмия поздние потенциалы желудочков поздние потенциалы предсердий частота сердечных сокращений электрокардиограмма

электрокардиография высокого разрешения

эхокардиография

high frequency (высокие частоты)

low frequency (низкие частоты)

very low frequency (очень низкие частоты)

интервал методу характерными точками текущего и предыдущего кардиоцикпов

стандартное отклонение величин интервалов NN количество пар последовательных интервалов NN, различающихся не более, чем на 50 миллисекунд процент NN50 от общего количества пар последовательных интевалов NN мода

амплитуда моды триангулярный индекс амплитуда фильтрованной Р волны продолжительность фильтрованной Р волны

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. В течение последних 10 лет проблема подбора эффективной антиаритмической терапии для профилактики повторных пароксизмов у пациентов с мерцательной аритмией по-прежнему остается одной из наиболее актуальных в практической кардиологии [Обухова, 1985; Недоступ, 1998]. Выбор антиаритмического препарата, как правило, проводится в стационарных условиях на основании динамики результатов лабораторно-инструментальных методов обследования пациентов (стандартной ЭКГ, УЗИ сердца, суточного мониторирования ЭКГ по Holter, определения уровня тирео-идных гормонов, нагрузочного теста др.). К сожалению, на сегодняшний день не существует четких критериев эффективности проводимой антиаритмической терапии. Обычно перед выпиской на фоне подобранной терапии пациентам проводится контрольное холтеровское мониторирование ЭКГ. Отсутствие «пробежек мерцания» в течение суток, значительное уменьшение количества изолированных суправентрикулярных экстрасистол, суправентрикулярных куплетов и триплетов - это те основные признаки, на основании которых, как правило, делается вывод об эффекте выбранного антиаритмического препарата. Тем не менее, нередко приходится сталкиваться с возникновением рецидивов мерцания предсердий у этих пациентов после выписки из стационара, несмотря на наличие положительной динамики при проведении контрольного холтеровского мониторирования. Подобные ситуации связаны, во-первых, с тем, что образ жизни больного с ПМА в стационарных условиях значительно отличается от его активного образа жизни после выписки. С другой стороны, учитывая различия клинико-патогенетических вариантов ПМА [Кушаковский, 1998], мы не всегда имеем возможность оценить вегетативный статус таких пациентов и скорректировать часто имеющийся у них вегетативный дисбаланс.

За последние 5-7 лет имеется значительное количество публикаций, подтверждающих возможности метода вариабельности сердечного ритма (ВСР) как метода количественной и качественной оценки вегетативной регуляции сердечного ритма. Большинство исследователей опирается на «Стандарты измерения, физиологической интерпретации и клинического использования» вариабельности сердечного ритма, рекомендованные Рабочей группой Европей-

ского Кардиологического Общества и Северо-Американского общества стимуляции и электрофизиологии в марте 1996 года. Наибольшее количество разногласий вызывают вопросы интерпретации коротких (5-минутных) съемов ВСР, в частности, показателей спектрального анализа - Total power, HF, LF, VLF, LF/HF - при их использовании в покое. При этом в настоящее время по-прежнему остается неясным, имеет ли метод вариабельности сердечного ритма самостоятельное прогностическое значение у пациентов с Г1МА.

Для определения риска развития повторных пароксизмов мерцания предсердий в течение последних 10 лет все шире используется метод ЭКГ высокого разрешения (ЭКГ BP) [Abe Y., Fukunami M„ Yamada Т., 1993-1997; Иванов Г.Г., 1996-1998]. Регистрация поздних потенциалов предсердий (ППП) является не-инвазивным методом для выявления больных с высоким риском развития ПМА и их динамического наблюдения при проведении антиаритмической терапии [Иванов Г.Г., 1996; Ad N.. Shir Е et al, 1999.].

Таким образом, оценка адаптации пациентов с ПМА на фоне подобранной терапии к пребыванию во внебольничных условиях на сегодняшний день остается сложной задачей. Помимо контрольного холтеровского мониторирования для этих пациентов важно еще в условиях стационара определить дополнительные критерии эффективности подобранной терапии с учетом их более активного образа жизни после выписки. В данном исследовании в качестве нагрузочного теста были использованы функциональные пробы. Динамика показателей ППП, которые показывают готовность к рецидиву мерцания предсердий, и показателей спектрального анализа ВСР, отражающих вегетативную дисрегуляцию у этих пациентов, на фоне функциональных проб использовалась для оценки адаптации этой категории больных к пребыванию во внебольничных условиях.

Цель исследования: Изучить возможность комплексного использования показателей ЭКГ высокого разрешения и вариабельности сердечного ритма при проведении функциональных проб для оценки эффекта антиаритмической терапии в условиях стационара.

Задачи исследования:

1. Проанализировать особенности показателей ЭКГ высокого разрешения (ЭКГ ВР) и вариабельности сердечного ритма (ВСР) в покое до назначения терапии антиаритмическими препаратами у больных с ПМА.

2. Определить диагностическую значимость длительности фильтрованного сигнала зубца Р (FiP) для оценки

• эффекта антиаритмической терапии в условиях стационара;

• риска перехода ПМА в постоянную форму.

3. Определить вегетативный статус пациентов с ПМА до проведения антиаритмической терапии для решения вопроса о необходимости назначения ß-адреноблокаторов.

4. Проанализировать динамику показателей спектрального анализа ВСР на фоне терапии антиаритмическими препаратами различных классов в зависимости от динамики суточного мониторирования ЭКГ по Holter.

5. Оценить возможность использования показателей ЭКГ ВР и ВСР при проведении функциональных проб

• в качестве дополнительного критерия эффекта антиаритмической терапии в условиях стационара^

• для оценки адаптации пациентов к пребыванию во внебольничных условиях.

Научная новизна: Впервые предложено использовать динамику показателей ППП и спектрального анализа ВСР на фоне функциональных проб в качестве дополнительного критерия для оценки первого полученного в стационаре эффекта антиаритмической терапии. Предложена оценка динамики длительности фильтрованного сигнала зубца Р (FiP) на фоне функциональных проб как показателя целесообразности дальнейшей профилактической антиаритмической терапии. Впервые предложена оценка динамики частотного отношения (LF/HF) как показателя, который может помочь при выборе класса антиаритмического препарата.

Практическая значимость: Разработана и используется в Клинике кардиологии ММА им. И.М. Сеченова методика оценки первого полученного в стационаре эффекта антиаритмической терапии с помощью комплексного использования показателей ППП и ВСР при проведении функциональных проб (активной ортостатической и дыхательной).

Публикации: По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ.

Структура и объем диссертации: Диссертация состоит из введения, четырех глав, выводов, практических рекомендаций и указателя списка литературы. Работа изложена на -¿36*страницах машинописного текста, содержит -¿6 таблицы и -¿о рисунок. Указатель литературы включает 45 отечественных и 113 зарубежных источников.

Апробация диссертации: Основные положения и результаты работы доложены и обсуждены на Международном конгрессе «Кардиостим-2000», 10 февраля 2000 г., Санкт-Петербург; на II республиканской научно-практической конференции по функциональной диагностике «Достижения и проблемы функциональной диагностики на рубеже XXI века», 27 апреля 2000 г, на заседании секции электрокардиографии Московского городского научного общества терапевтов 20 ноября 2001 г.

Положения, выносимые на защиту

1. При выборе антиаритмического препарата для профилактики повторного пароксизма мерцания предсердий у больных с ПМА нужно учитывать кли-нико-патогенетический вариант мерцательной аритмии и иметь возможность оценить имеющийся у пациентов с ПМА вегетативный дисбаланс.

2. Длительность фильтрованного сигнала зубца Р ^¡Р) отражает готовность пациентов с ПМА к рецидиву мерцания и начальный эффект антиаритмической терапии: при эффективной терапии регистрируется достоверное снижение этого показателя, независимо от класса препарата и фонового заболевания.

3. Частотное отношение (1_Р/НР) отражает вегетативный дисбаланс пациентов с ПМА и, таким образом, может использоваться как дополнительный критерий при решении вопроса о назначении р-адреноблокаторов.

4. Оценка динамики показателей ЭКГ ВР и ВСР на фоне функциональных проб при кратковременной профилактике рецидива мерцания еще в условиях стационара позволяет предположить эффективность подобранной терапии у пациентов после выписки.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Всего обследовано 157 мужчин и женщин в возрасте от 40 до 75 лет (средний возраст всех обследованных лиц составил 58,8+5,1 лет), из которых 105 человек - пациенты с ПМА и 52 человека - лица контрольных групп (см. таблицу 1)-

Таблица 1

Общая характеристика обследованных лиц

N9 гр. Название группы п Пол (муж/жен) Возраст, лет

1А ПМА на фоне вероятной ИБС 51 34/19 65,1 ±8,5

1Б ПМА на фоне доказанной ИБС 16 10/4 63,6 + 8,0

2 Идиопатическая ПМА 10 6/4 51,3 + 6,8

3 ПМА на фоне алкогольной болезни 28 27/1 58,3 ± 11,0

4 ИБС без нарушений ритма (контрольная группа) 30 25/5 59,0 + 6,9

5 Здоровые лица (контрольная группа) 22 17/5 55,5 ± 6,9

В группы пациентов с ПМА включались лица с документированными пароксизмами мерцания предсердий (ЭКГ, суточное мониторирование ЭКГ по Holter), у которых на момент обследования регистрировался синусовый ритм. Все пациенты с ПМА были распределены на 3 группы в зависимости от фонового заболевания. Группу 1 (п=67) составили мужчины и женщины от 51 до 77 лет с пароксизмами мерцания предсердий на фоне ИБС. Подгруппу 1А (п=51) - ПМА на фоне вероятной ИБС - составили мужчины и женщины в возрасте от

51 до 77 лет, имеющие факторы риска развития ИБС (артериальная гипертен-зия, дислипидемия). Нагрузочный тредмил-тест пациентам этой подгруппы либо не проводился из-за высокого риска рецидива мерцания, либо в результате его проведения проба была расценена как сомнительная. Ни одному из этих пациентов не проводилась коронароангиография. Подгруппу 1Б (п=16) составили больные с ПМА в возрасте от 52 до 75 лет, у которых пароксизмы мерцания предсердий возникали на фоне доказанной ИБС (у этих больных был документирован инфаркт миокарда различной давности или проводилась коронароангиография). Группу 2 (п=10) составили мужчины и женщины от 45 до 67 лет, которым в результате стационарного обследования был выставлен диагноз идиопатической ПМА. Группу 3 (п=28) составили пациенты в возрасте от 44 до 75 лет, у которых имелось заключение психиатра о наличии физической и психической алкогольной зависимости. Группа 4 и группа 5 составили две контрольные группы исследования. Группу 4 (п=30) - пациенты с ИБС без нарушений ритма - составили мужчины и женщины в возрасте от 53 до 72 лет с верифицированной ИБС (документированный инфаркт миокарда в анамнезе или результаты коронароангиографии), получающие стандартную антианги-нальную терапию. По результатам суточного мониторирования ЭКГ по Holter из этой группы исключались пациенты, имеющие суправентрикулярные и желудочковые нарушения ритма более чем 10 суправентрикулярных и 15 желудочковых экстрасистол. Группу 5 (п=22) составили здоровые мужчины и женщины в возрасте от 42 до 67 лет. Обследование здоровых лиц включало в себя съем стандартной ЭКГ покоя, проведение нагрузочного тредмилл-теста, суточного мониторирования ЭКГ по Holter, суточного мониторирования АД, общий и биохимический анализ крови, анализ уровня тиреоидных гормонов в крови.

В исследование не включались пациенты с любыми нарушениями проводимости, с другими формами наджелудочковых аритмий, синдромом Вольфа-Паркинсона-Уайта, признаками синдрома слабости синусового узла, лица, имеющие ревматические и врожденные пороки сердца и больные с любыми нарушениями функции щитовидной железы. Все используемые в исследовании методики как для включения в исследование, так и при обследовании лиц, уже включенных в группы, представлены в таблице 2.

Таблица 2

Инструментальные методы исследования, используемые в работе

Методы Название аппаратуры

ЭКГ покоя Электрокардиограф "Мас-1" фирмы «Marquett», США •

Нагрузочный тредмил-тест Рабочая станция "Мас-6" фирмы «Marquett», США

Суточное мониторирование ЭКГ по Holter Регистраторы SEER, МТ-200, рабочие станции фирмы «Marquett», США ; «Shiller» , Швейцария

Эхо КГ «Acusón» фирмы Genera) Electric, США. трансторакальный доступ

Суточное мониторирование АД Регистраторы "BR-102", «Shiller» , Швейцария

ЭКГ высокого разрешения Комплекс программы «HRM»: «Компьютерный эпек-трокардиограф "Карди" и «HRV-test». МИЭТ, Россия

Вариабельность сердечного ритма

Всем включенным в исследование лицам (как пациентам с ПМА, так и лицам, вошедшим в контрольные группы), проводилось стандартное обследование, включавшее в себя регистрацию ППП и коротких съемов ВСР на фоне последовательного проведения функциональных проб (ортостатической и дыхательной).

В утренние часы натощак (курение перед исследованием исключалось) после 15-минутной адаптации и релаксации в положении лежа на спине пациенту регистрировалась 5-минутная запись фрагмента ЭКГ в ортогональных отведениях X, У, Т по Франку (этап I - Покой). Таким образом, создавался общий файл, который использовался как для анализа показателей ВСР, так и для оценки ППП. На всех последующих 5-минутных этапах исследования также формировались файлы, которые обрабатывались по двум методикам. Для интерпретации нами использовались только стационарные этапы функциональных проб (см. таблицу 3). Информация записывалась и хранилась в виде файлов на жестком диске компьютера.

Этапы функциональных проб

Название пробы № этапа Название этапа пробы Положение тела

Активная ортостатическая I Покой Горизонтальное

II Ортостаз Вертикальное

III Клиностаз Горизонтальное

Дыхательная (брадипноэ 6 в минуту) I Покой Горизонтальное

II Брадипноэ Горизонтальное

III Восстановление Горизонтальное

Для профилактики повторных пароксизмов мерцания предсердий у всех пациентов с ПМА проводилась терапия антиаритмическими препаратами различных классов: атенололом, аллапинином, соталолом, кордароном. При проведении контрольного суточного мониторирования по Holter оценивался кратковременный эффект антиаритмической терапии: отсутствие «пробежек» мерцания, отсутствие суправентрикулярных куплетов и триплетов, значительное уменьшение суправентрикулярной экстрасистолии.

Пациенты, страдающие ПМА, были обследованы таким образом в следующие сроки:

1. Сразу после восстановления ритма (самостоятельного или с помощью ново-каинамида)

2. На фоне профилактического приема одного антиаритмического препарата с учетом срока развития фармакологического эффекта

3. При замене одного препарата на другой («наложение» действия препаратов исключалось по времени)

Сроки наблюдения и регистрации показателей ЭКГ ВР и ВСР на фоне профилактической терапии различными антиаритмическими препаратами (атено-лол, аллапинин, соталол, амиодарон) представлены в таблице 4.

Сроки наблюдения и обследования на фоне терапии

Препараты Дозы, мг/сут Количество дней непрерывного приема

Атенолол 75-100 4-5

Аллапинин 37,5-75 4-5

Соталол 80-160 4-5

Амиодарон 200 10-12

Таким образом, оценка эффекта на фоне терапии атенололом, аллапи-нином и соталолом осуществлялась на 4-5 сутки непрерывного приема. Оценка первичного эффекта амиодарона в условиях стационара осуществлялась к концу первой недели поддерживающей дозы корарона-200 мг/сут.

При оценке эффекта терапии в условиях стационара мы использовали

следующие критерии

1. При контрольном мониторировании ЭКГ по Holter:

• отсутствие «пробежек» мерцания предсердий;

• уменьшение (не менее чем в 2 раза) изолированной суправентрикуляр-ной экстрасистолии, суправентрикулярных куплетов и триплетов.

2. Отсутствие рецидива мерцания за весь оставшийся период госпитализации.

Методы ЭКГ ВР и ВСР: программное обеспечение для регистрации, оценки и анализа показателей Регистрация ЭКГ ВР и ВСР проводилась с помощью пакета прикладных программ «Компьютерный электрокардиограф "Карди"» (разработка Московского Института Электронной Техники) комплекса программы «HRM» и программы «HRV-test», который включает в себя набор реальных ЭКГ-сигналов и результаты их обработки стандартной программой анализа ЭКГ ВР и ВСР. Программный комплекс позволял усреднять сердечные циклы по зубцу Р, Q, R с последующей фильтрацией в диапазоне 40-250 Гц с помощью цифровых двунаправленных фильтров Баттерворда 4 порядка. Съем и введение сигнала производился с 3-х ортогональных отведений по Франку (X, Y, Z) для опреде-

летя показателей ППП и во II стандартном отведении для определения показателей ВСР с последующей суммацией сигнала в модуль векторной величины пл формуле -*Jx2 +/+z2. При временном анализе зубца Р усреднение проводилось в Р-триггерном режиме. Уровень шума после усреднения не превышал 0.5 мкВ. Анализировался 5-минутный файл с количеством кардиоциклов в результате усреднения не менее 250. Обработка данных производилась на персональном компьютере Pentium с тактовой частотой 133 Гц.

Анализировались следующие параметры ЭКГ BP: продолжительность интервала PQ, продолжительность фильтрованного зубца Р (FiP), продолжительность нефильтрованного зубца Р (UnFiP), разница между продолжительностью FiP и UnFiP, продолжительность высокочастотного низкоамплитудного сигнала в конце зубца Р (менее 5 мкВ) D5, среднеквадратичная амплитуда последних 20 мс Last 20 (RMS 20).

В качестве пороговых критериев были приняты: продолжительность FiP>125 мс, RMS< 3,5 мкВ, D5>20 мс.

Для оценки готовности пациента с ПМА к повторному пароксизму мерцания предсердий мы использовали длительность фильтрованного сигнала зубца Р как наиболее чувствительный и специфичный, по данным литературы, критерий.

По методу ВСР анализировались все общепринятые временные (SDNN, SDAN, RMSSD, PNN50) показатели, Mo, АМо, TINN, триангулярный индекс, частотные показатели (Total Power, VLF, HF, LF, VLF, LF/HF) в традиционных единицах

При спектральном анализе ВСР в соответствии с Рекомендациями Рабочей группы Европейского Кардиологического общества и СевероАмериканского общества стимуляции и электрофизиологии «Вариабельность сердечного ритма: стандарты измерения, физиологической интерпретации и клинического использования» [Eur Heart J, 1996, Vol. 17, March.] в программе был заложен общепринятый частотный диапазон (см. таблицу 5).

Таблица 5

Диапазоны частот, используемые при спектральном анализе вариабельности сердечного ритма

Компоненты спектра Частотный диапазон, Гц Период, сек

НР 0,4-0,15 2,0-6,6

0,15-0,04 6,6 - 20,0

0,04-0,015 25,0 - 66,0

Пороговые значения для оценки вегетативного статуса у пациентов с ПМА и лиц обеих контрольных групп нами использовались также в соответствии со «Стандартами измерения, физиологической интерпретации и клинического использования ВСР», а также согласно Российским «Методическим рекомендациям по анализу вариабельности сердечного ритма при использовании различных электрокардиографических систем» [2001] (см. таблицу 6).

Таблица 6

Пороговые значения частотного отношения 1.Р/НР для оценки вегетативного статуса

Типы вегетативного статуса Частотное отношение ЬР/НЯ

Вагусный <1,5

Сбалансированный 1,5-2

Симпатический >2

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

При анализе продолжительности и давности пароксизмов мерцания у пациентов, которым для профилактики назначались антиаритмические препараты различных классов, было выявлено, что наиболее продолжительные (до 24 часов) и давние (в течение 10-15 лет) рецидивы мерцания регистрировались у пациентов, которым назначались амиодарон и соталол. В этих группах также достоверно чаще встречались желудочковые нарушения ритма. Исходя из при-

веденных выше критериев эффекта на фоне кратковременного приема антиаритмических препаратов в стационаре мы получили результаты, представленные в таблице 7.

Таблица 7

Эффекты кратковременной профилактики рецидивов ПМА

Препарат Доза, мг/сут Терапия с эффектом Терапия без эффекта

Атенолол 75-100 20 15

Аллапинин 37,5 - 75 13 14

Сотапоп 80-160 5 14

Амиодарон 200 9 15

Полученные нами достаточно низкие профилактические эффекты соталола (26%) и амиодарона (38%) по сравнению с высокими эффектами аллапинина (48%) и атенолола (57%) мы объясняем описанными выше различиями аритмического анамнеза у пациентов с ПМА.

При определении ППП у пациентов с ПМА и лиц обеих контрольных групп (таблица 8) были получены более высокие значения Р!Р у пациентов с ПМА, независимо от фонового заболевания (р<0,001), что отражало их высокую готовность к рецидиву мерцания предсердий.

При анализе Р!Р у пациентов с ПМА на фоне ИБС в зависимости от эффекта выбранного антиаритмического препарата были получены исходно более высокие (р<0,05) значения этого показателя у больных, для которых последующая терапия антиаритмическим препаратом была неэффективной (134,7±8,о мс и 141,8±0,8 мс соответственно). В тех случаях, когда кратковременная профилактика рецидивов мерцания была эффективной, на фоне терапии отмечалось достоверное снижение Р|Р, независимо от класса используемого антиаритмического препарата (таблица 9).

Поздние потенциалы предсердий в основных и контрольных группах

№ гр. Название гр. FiP, мс Tot Р, мкВ Last 20, мкВ

Гр. 1А (п=51) ПМА на фоне вероятной ИБС 135,1 ±18,1*, * * 2,7 ±1,4* 1,9 ±1,2*,**

Гр. 1Б (п=16) ПМА на фоне доказанной ИБС 140,7 ±17,0*, * * 2,5 ±1,4* 1,2 ±0,6*. * *

Гр.2 (п=10) Идиопатическая ПМА 125,3 ±10,5*, * * 2,9 ±1,3 1,2 ±0,7*, * *

Гр. 3 (п=28) ПМА на фоне алкогольной болезни 139,0 ±15,6*, * * 2,9 ±1.1* 1,9 ±0,9*, * *

Гр. 4 (п=30) ИБС без нарушений ритма 112,6 ±5,6 3,6 ±1,2 2,8 ±1,2

Гр. 5 (п=22) Здоровые лица 102,9 ±7,1* * * 3,2 ±1,0 2,4 ±1,2

Таблица 9

Длительность ПР (мс) у пациентов с ПМА на фоне ИБС в зависимости от эффекта кратковременной профилактики в стационаре

№ группы Название Терапия с эффектом Терапия без эффекта

До на фоне до на фоне

Гр. 1А+1Б Больные с ПМА на фоне ИБС 134,7 ±8,0 * * * 113,8 ±1,2 * ♦ * 141,8 ±0,6 * * * 131,3 ±1,5 * * *

Гр. 4 (п=30) ИБС без аритмий 113,6 ±5,6

Гр. 5 (N=22) Здоровые лица 102,9 ±7,1 * * *

* р<0,001 - по сравнению с контрольной группой 4,

* * р<0,05 - по сравнению с контрольной группой 5,

* * р<0,001 - ме.кду контрольными группами

Наименьшее среднее значение Р|Р в покое регистрировалось у пациентов с ПМА, которым впоследствии был назначен атенолол с эффектом (122±1б мс). У этих больных лишь при проведении холтеровского мониторирования регистрировались короткие (до 3 минут) бессимптомные пробежки мерцания предсердий, оказавшиеся «случайной находкой». Лишь у 5 пациентов этой группы регистрировались когда-либо редкие документированные пароксизмы мерцания предсердий, купировавшиеся внутривенным введением новокаинамида. Таким образом, у этих пациентов отмечался минимальный риск возникновения рецидива ПМА.

Наибольшее среднее значение Р1Р в покое регистрировалось у пациентов с ПМА, независимо от класса используемого антиаритмического препарата, для которых за период стационарного наблюдения не удалось подобрать эффективный антиаритмический препарат (135+5 мс).

Средние значения 1_Р/НР в покое у пациентов с ПМА, получавших затем с эффектом атенолол, соталол и аллапинин практически не различались. У пациентов, которым впоследствии назначался амиодарон с эффектом, регистрировалось самое высокое среднее значение 1-Р/НР=2,9 в покое, что, по-видимому, отражает наиболее выраженную симпатическую активность у этих больных.

Динамика показателей ЭКГ ВР и ВСР на фоне проведения функциональных проб

При последовательном проведении функциональных проб (активной орто-статической и дыхательной) оценивалась динамика Р!Р как наиболее чувствительного и специфичного показателя ППП, отражающего готовность пациентов с ПМА к рецидиву мерцания предсердий; динамика частотного отношения 1_Р/НР как показателя, отражающего вегетативный дисбаланс у этих больных.При оценке динамики Р1Р и частотного отношения ЬР/НР на фоне проведения функциональных проб не было выявлено никаких специфических различий у пациентов с ПМА, независимо от класса используемого антиаритмического препарата. Во время проведения как активной ортостатической, так и дыхательной проб регистрировалась тенденция к приросту частотного отношения

\-FIHF и снижению ЯР. На рисунках 1-3 представлена динамика этих показателей у пациентов с ПМА на фоне эффективной кратковременной профилактики рецидивов мерцания антиаритмическими препаратами различных классов.

Кроме того, при сравнении динамики этих показателей до и на фоне терапии с эффектом у всех пациентов с ПМА независимо от класса используемого антиаритмического препарата также были получены однотипные изменения: на большинстве этапов функциональных проб регистрировалось достоверное снижение как Р1Р, так и частотного отношения 1.Р/НР. При отсутствии эффекта на фоне кратковременной профилактики рецидивов мерцания достоверных различий показателей до и на фоне терапии не регистрировалось.

Сопоставление динамики при эффективной и неэффективной кратковременной профилактике на фоне функциональных проб также не выявило никаких специфических различий у пациентов с ПМА, получавших различные антиаритмические препараты (рисунок 4 А-О). У пациентов, получавших аллапи-нин, соталол и амиодарон с эффектом значения этого показателя на фоне проведения функциональных проб оставались стабильно низкими.

При неэффективной кратковременной профилактике рецидивов мерцания практически на всех этапах функциональных проб длительность Р'|Р была выше, чем у пациентов с эффективным кратковременным приемом (р<0,05). На фоне последовательного проведения функциональных проб у всех этих пациентов значения этого показателя оставались стабильно высокими.

Рисунок 1

Динамика 1.Р/НР и Р!Р на фоне проведения функциональных проб у пациентов с ПМА при эффективной кратковременной профилактике атенололом А - Динамика частотного отношения (ЬР/НР)

7

— 1_Р/НР до терапии

- ■ - 1.Р/НР после терапии

Покой

Ортостаз Клиностаз Покой

Бради

Восст-ие

Б - Динамика длительности фильтрованного сигнала зубца Р (Р1Р)

ЯР, мс 150

140

130

120

110

100

90 -

- Р1Р до терапии ■ Р(Р после терапии

Покой Ортостаз Клиностаз Покой р<0,05 - до и после терапии

Бради

Восст-ие

Рисунок 2

Динамика 1_Р/НР и Р!Р на фоне проведения функциональных проб у пациентов с ПМА при эффективной кратковременной профилактике аллапинином А-Динамика частотного отношения (1.Р/НР)

6 5 4 3 2 1 О

— 1Р/НР до терапии - после терапии

Покой

I' I

Орто Клиностаз Покой Бради Восстан-ие

Б - Динамика длительности фильтрованного сигнала зубца Р (Р1Р)

Р|Р, мс 160 150 140 130 120 110 ! 100 90 —■

■ ПР до терапии

- Р1Р после терапии

4

**

Г-Г-Г"!

т

I

Орто Кл и но стаз Покой Брадм 8осст»ие

покой

* р<0,05; ** р< 0,001 - до и после терапии

1_Р/НР 7

Рисунок 3

Динамика ЬР/НР и ЧРна фоне проведения функциональных проб у пациентов с ПМА при эффективной кратковременной профилактике кордароном А-Динамика частотного отношения (1.Р/НР)

- !_Р/НР до терапии ■ ЬР/НР после терапии

Покой

Ортостаз Клиностаз Покой

Бради

Восст-ие

Б - Динамика длительности фильтрованного сигнала зубца Р (Р1Р)

Р|Р, мс 150 140 130 120 110 100 90

-Р'|Рдо терапии -Р|Р после терапии

Покой Ортостаз Клиностаз Покой Бради Восст-ие

* р<0,05 - до и после терапии

Рисунок 4

Абсолютные значения Р1Р при эффективной и неэффективной кратковременной профилактике антиаритмическими препаратами различных классов у пациентов с ПМА

ЯР, мс

160 140 120 100 80 60 40 20 0---

ВР, мс

160

А - На фоне терапии атенололом (п=35)

Покой

Ортостаз

Покой

Брэдипноэ

Клиностаз

Я^Р, мс

В - На фоне терапии аллапинином (п=27)

160 140 120 100 80 60 40 | 20 \ 0 I

Р1Р. МС 180 :

160 140

120 100

80 60

20 |

Восстановление

| | Терапия с эффектом

Покой

Ортостаз Клиностаз

Покой

Брадипноз Восстановление

Терапия без эффекта

С - На фоне терапии соталолом (п=19)

ПР, мс

160 140 120 100 80 60 40 20 0

ПР, МС 160 140 120 100 80 60 40 20 0

X

Покой

Ортостаз Клиностаз

д.

Исход

Бради Восстановление

Р - На фоне терапии амиодароном (п=24)

180 . Р'|Р. МС

1ё0 I

* X

Л

Покой

1

*

Д1

1

Ортостаз Клиностаз

*1

ТП

II

Покой

Брадипноэ Восстановление

Оценка вегетативного статуса у пациентов с ПМА и лиц контрольных групп

Оценка вегетативного статуса у всех обследованных лиц проводилась исходя из пороговых значений, рекомендованных в «Стандартах измерения, физиологической интерпретации и клинического использования» Рабочей группы европейского Кардиологического общества и Северо-Американского общества стимуляции и электрофизиологии. При значении частотного отношения Ц7НР<1,5 мы считали, что у пациентов регистрируется вагусный тип вегетативной регуляции; при частотном отношении в диапазоне от 1,5 до 2,0 у пациентов квалифицировался сбалансированный тип регуляции. При частотном отношении более 1.Р/НР>2,0 у пациентов регистрировалась высокая симпатическая активность. Как видно из представленного рисунка 7, у пациентов с ПМА, получавших для профилактики рецидивов мерцания атенолол, соталол и кор-дарон с эффектом, на фоне терапии регистрировалось значительное уменьшение количества пациентов с высокой симпатической активностью и увеличение количества лиц с вагусным типом регуляции.

Оценка вегетативного статуса у здоровых лиц контрольной группы показала, что в 54% случаев регистрировалась высокая симпатическая активность, в 32% отмечалась сбалансированная регуляция и у 14% исследуемых была высокая вагусная активность. Более низкий процент лиц с высокой симпатической активностью (40%) регистрировался у больных контрольной группы 4 (пациенты с ИБС без нарушений ритма). Полученные различия можно объяснить тем, что на момент обследования все пациенты контрольной группы 4 получали ан-тиангинальную терапию (р-адреноблокаторы, нитраты, ингибиторы АПФ).

Среди всех пациентов с ПМА (п=105) высокая симпатическая активность регистрировалась у 43 человек (45,2%), высокая вагусная активность также у 43 человек (45,2%), сбалансированный тип регуляции у 19 человек (9,6%).

При оценке вегетативного статуса у пациентов с ПМА на фоне терапии ате-нололом у 20 пациентов, для которых кратковременная профилактика этим препаратом оказалась эффективной, регистрировалось выраженное снижение количества лиц с высокой симпатической активностью с 45% (до терапии) до 5% (на фоне терапии) (рисунок 5 А). При оценке вегетативного статуса пациен-

тов с ПМА на фоне эффективной кратковременной терапии соталолом и амио-дароном у всех пациентов (100%) также регистрировалось вагусная трансформация вегетативного ответа (рисунок 5 В,С).

КОРРЕЛЯЦИОННЫЙ АНАЛИЗ

В группах пациентов с ПМА, получавших терапию различными антиаритмическими препаратами проводился корреляционный анализ между динамикой длительности фильтрованного сигнала зубца Р (FiP) и частотного отношения LF/HF на всех этапах активной ортостатической и дыхательной проб до и после эффективной и неэффективной кратковременной профилактики. При оценке динамики этих показателей у пациентов с ПМА до эффективной терапии ате-нололом достоверной корреляционной связи выявлено не было. Оценка динамики тех же показателей на фоне эффективной кратковременной профилактики атенололом выявила сильную корреляционную связь на фоне проведения активной ортостатической пробы (г=0,91, р=0,049). Достоверной корреляционной связи между этими показателями на фоне проведения дыхательной пробы выявлено не было. При оценке динамики FiP и LF/HF на фоне неэффективной кратковременной профилактики атенололом корреляционные связи не выявлены. Анализ динамики этих показателей до эффективной терапии аллапинином выявил сильную положительную корреляционную связь на фоне проведения активной ортостатической пробы (г=0,94, р=0,043). Достоверной корреляционной связи этих показателей на фоне проведения дыхательной пробы выявлено не было. Оценка корреляционной связи между FiP и LF/HF у пациентов на фоне эффективной терапии соталолом не проводилась из-за малого количества пациентов в группе. Анализ динамики этих показателей до проведения эффективной терапии амиодароном выявил сильную положительную корреляционную связь на фоне проведения дыхательной пробы (г=0,91, р=0,035).

Рисунок 5 А

Вегетативный статус у пациентов с ПМА на фоне терапии антиаритмическими препаратами различных классов ТЕРАПИЯ АТЕНОЛОЛОМ

Эффективная терапия (п=20)

Неэффективная терапия (п=15)

10%

45%

До терапии атенололом

20%

45%

33%

47%

15%

На фоне терапии атенололом

47%

80%

вагусный тип

сбалансированный тип

33%

симпатическии тип

Эффективная терапия (п=5)

ТЕРАПИЯ СОТАЛОЛОМ

До терапии соталолом

Неэффективная терапия (п=14)

23%

62%

15%

На фоне терапии соталолом

31%

15%

вагусный тип

сбалансированный тип

симпатическии тип

ТЕРАПИЯ АМИОДАРОНОМ Эффективная терапия (п=9) Неэффективная терапия (п=15)

До теоапии амиодароном

56%

22%

40%

22%

20%

40%

На фоне терапии амиодароном

33%

100%

47%

вагусныи тип

I

сбалансированный тип

симпатическии тип

27

ВЫВОДЫ

1. При анализе показателей ЭКГ ВР и ВСР в покое у больных с ПМА выявлены достоверные различия длительности фильтрованного сигнала зубца Р (Р'|Р) и абсолютных значений показателей спектрального анализа ВСР по сравнению с лицами обеих контрольных групп.

2. Длительность Р1Р отражает готовность пациентов к пароксизму мерцания предсердий и эффективность проводимой антиаритмической терапии: при эффективной терапии регистрируется снижение этого показателя, независимо от класса антиаритмического препарата. При устойчивой неоднократной регистрации Р!Р > 135 мс вероятность стойкого удержания синусового ритма снижается.

3. У пациентов с ПМА, независимо от фонового заболевания, встречаются все типы вегетативного статуса: одинаково часто регистрируются как высокая симпатическая (45,2%) так и высокая вагусная (45,2%) активность. Сбалансированный тип регуляции имеется только 9,6% больных.

4. Частотное отношение (1Р/НР), как неспецифический показатель, отражающий вегетативный статус пациента, может использоваться в качестве дополнительного критерия при решении вопроса о необходимости назначения р-адреноблокаторов и увеличения их дозы для профилактики повторного пароксизма мерцания предсердий.

5. Независимо от класса антиаритмического препарата, во всех группах пациентов с ПМА

• на фоне эффективной терапии отмечается снижение среднего значения частотного отношения 1_Р/НР<1,5 и увеличение количества лиц с высокой вагусной активностью (80-100%); во время проведения функциональных проб (активной ортостатической и дыхательной) регистрируется отсутствие достоверного прироста частотного отношения \-FMF и устойчивые низкие значения Р(Р< 125 мс

• на фоне неэффективной терапии отмечается меньшее количество больных с высокой вагусной активностью в группах (33-54%) и отсутствие значительного (более чем на 40%) снижения числа пациентов с высокой симпатической активностью (1Р/НР>2); во время проведения функцио-

нальных проб (активной ортостатической и дыхательной) регистрируется значительный прирост частотного отношения 1_Р/НР>5 и устойчивые высокие значения Р1Р>135 мс.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Динамика показателей ЭКГ ВР и ВСР при проведении функциональных проб может использоваться в качестве дополнительного критерия эффективности антиаритмической терапии.

2. Длительность фильтрованного сигнала зубца Р (Р|Р) может рассматриваться как показатель целесообразности дальнейшей профилактической антиаритмической терапии: при стойких неоднократных регистрациях Р)Р>135 мс вероятность удержания синусового ритма снижается.

3. Частотное отношение (1_Р/НР), как показатель вегетативного дисбаланса у пациентов с ПМА, может помочь при выборе класса антиаритмического препарата, в частности, при решении вопроса о назначении р- адреноблокаторов и коррекции их дозы.

СПИСОК РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Иванов Г.Г., Сыркин A.J1., Аксельрод A.C., Колюцкий А.К., Трегубое Б.А. Вариабельность сердечного ритма в оценке проводимой терапии при использовании антиаритмических препаратов (тезисы доклада). / Международный конгресс «Кардиостим-2000». Тезисы докладов. - Санкт-Петербург-2000.-С.132.

2. Иванов Г.Г., Сыркин А.Л., Аксельрод A.C., Колюцкий А.К., Трегубов Б.А. Оценка влияния антиаритмических препаратов на показатели электрической нестабильности миокарда предсердий у больных пароксизмальной формой мерцательной аритмии (материалы доложены) / Международный конгресс «Кардиостим-2000». Тезисы докладов. - Санкт-Петербург.-2000,-С.159.

3. Иванов Г.Г., Сыркин А.Л., Колюцкий А.К., Трегубов Б.А., Аксельрод A.C. Исследование параметров поздних потенциалов предсердий в однополюсных прекордиальных отведениях у больных пароксизмальной формой мерцательной аритмии./ Международный конгресс «Кардиостим-2000». Тезисы докладов. -Санкт-Петербург.-2000.-С. 16.

4. Аксельрод A.C., Иванов Г.Г. Оценка эффективности антиаритмической терапии при комплексном использовании анализа вариабельности сердечного ритма и ЭКГ ВР у больных пароксизмальной формой мерцательной аритмии (материалы доложены)./ «Достижения и проблемы функциональной диагностики на рубеже XXI века», Материалы II республиканской научно-практической конференции по функциональной диагностике 27-28 апреля 2000 г - Сборник статей - Москва - 2000. - с.95.

5. Аксельрод A.C., Иванов Г.Г., Трегубов Б.А. Влияние вегетативного тонуса, возраста и типа провоцирующего фактора на эффективность профилактики повторных пароксизмов мерцания предсердий. Международный конгресс «Кардиостим-2002».- Вестник аритмологии (Тезисы докладов). - Санкт-Петербург.-2002.-С. 124.

6. Иванов Г.Г., Трегубов Б.А., Аксельрод A.C. Франковская униполярная электрокардиография в оценке нарушений электрофизиологических свойств миокарда предсердий у больных пароксизмальной мерцательной аритмией.

/Международный конгресс «Кардиостим-2002». - Вестник аритмологии (Тезисы докладов). - Санкт-Петербург.-2002.-С.16.

7. Иванов Г.Г., Шехаде Х.Ю., Эль Миари Ю.Ф., Аксельрод A.C., Трегубов Б.А. Анализ поздних потенциалов предсердий у больных с острым коронарным синдромом. / Международный конгресс «Кардиостим-2002»,- Вестник аритмологии (Тезисы докладов). -Санкт-Петербург.-2002.-С.31.

8. Иванов Г.Г., Шехаде Х.Ю., Эль Миари Ю.Ф., Аксельрод A.C., Трегубов Б.А. Анализ поздних потенциалов желудочков и желудочковых аритмий при проведении стресс-теста у больных ИБС. I Международный конгресс «Кардиостим-2002»,- Вестник аритмологии (Тезисы докладов). - Санкт-Петербург.-2002.-С.31.