Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Сравнительная эффективность антагонистов кальция в ведении преэклампсии

На правах рукописи

□□34734В1

ДЖАБОРОВА НАРГИЗА СУЛЕЙМОНКУЛОВНА

СРАВНИТЕЛЬНАЯ ЭФФЕКТИВНОСТЬ АНТАГОНИСТОВ КАЛЬЦИЯ В ВЕДЕНИЙ ПРЕЭКЛАМПСИЙ

¡4.00.01 - акушерство и гинекология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Душанбе - 2009

двйВ*®8

/

003473461

Работа выполнена в Таджикском научно-исследовательском институте акушерства, гинекологии и перинатологии Министерства здравоохранения Республики Таджикистан (директор - к.м.н., Ш.М. Курбанов).

Научный руководитель: Заслуженный врач Р'Г, профессор

Нарзуллаева Евгения Негматовна

Официальные оппоненты: Доктор медицинских наук,

профессор

Мухамадиева Саоддтхон Мансуровна

Кандидат медицинских наук, доцент Касимова Мавджуда Касымовна

Ведущее учреждение:

ФГУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии Росмедтехволопш им. академика В.И. Кулакова»

Защита состоится «/р>> 2009 г. в ^¿2^асов

на заседании Диссертационного Совета К 737.014.01 при Таджикском НИМ акушерства, гинекологии и перинатологии Министерства здравоохранения Республики Таджикистан по адресу: 734002, г. Душанбе, ул. Мирзо Турсун-заде, 31.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Таджикского НИИ акушерства, гинекологии и перинатологии Министерства здравоохранения Республики Таджикистан.

Автореферат разослан ¿¿¿-¿г^ 2009 г.

Ученый секретарь диссертационного совета старший научный сотрудник, кандидат медицинских наук

Атаджанов Т.В.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы: Преэклампсия - это осложнение беременности, характеризующееся генерализованным сосудистым спазмом с нарушением перфузии и расстройством функций жизненно важных органов и систем (ЦНС, почек, печени, и фетоплацентарного комплекса), а также возникновением полиорганной недостаточности, которое требует своевременной диагностики и правильного лечения [Кулаков В.И., Серов В.Н., 2005; Нарзуллаева E.H., 2006; Тюрина Е.П. и соавт., 2007]. Преэклампсия ведёт к фетоплацентарной недостаточности и, следовательно, к гипоксии и гипотрофии плода. Даже легкий непролеченный гесгоз может способствовать гибель плода, перейти в тяжёлую форму, вследствие чего могут возникнуть серьезные последствия, как для матери, так и плода, такие как внутриутробная гибель плода, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, эклампсия, отслойка сетчатки, кровоизлияние в мозг, острая почечная недостаточность [Kullberg G., Lindeberg S., Hanson U., 2002].

Несмотря на развитие современной науки появления новых методов диагностики и лечения, пусковые механизмы тяжелых гппертензивных состояний остаются до сих пор невыясненными [Нарзуллаева E.H. и соавт,]. В силу многообразия клинических проявлений данное осложнение не всегда диагностируется во время, а существующие методы прогнозирования и профилактики недостаточно эффективны. Вместе с этим своевременная и правильная диагностика оценка тяжести этих состояний имеет принципиальное значение для исхода беременности и родов [Дударева A.B., 2007].

Частота гипертензивных состояний в последние годы нарастает и в настоящие время в популяции составляет 1630%, достигая 53,5% в группе риска. С 1985-1995 гг. по данным различных авторов их частота достигла к 2005 г. с 16% до 25%.

В структуре причин материнской смертности в Российской Федерации тяжелые гипертензивные состояния составляют от 11,4 до 13%. Кроме того, перинатальная заболеваемость и смертность в группе пациенток с.данными осложнениями беременности крайне высока. Перинатальная смертность при тяжелых гипертензивных состояниях составляет 18-30%, а заболеваемость - 650-780%о [Стрижаков А.Н., Давыдова А.И., Мусаев З.М., 2007]. Каждый третий-четвертый ребенок при этой патологии имеет последствия перенесенной гипоксии или внутриутробной задержки развития плода, отстает в физическом и психомоторном развитии. За последние 20 лет эти цифры, по данным различных авторов, выросли практически в 2 раза, в связи, с чем важность данного вопроса сложно переоценить.

Данная патология диагностируется в 2-8% беременностей, составляя основную часть всех гипертензивных нарушений при беременности. В России, по данным разных авторов, они диагностируется в 12-17% беременностей. В структуре причин материнской смертности по РФ они стабильно занимает второе, третье место и составляет от 11,8 до 14,8% [Савельева Г.М., Кулаков В.И.. Серов В.Н., 2001]. Материнская смертность в Таджикистане не только остается высокой, но фактические показатели ее выше официальных данных и составляют за пятилетний период 24% [Нарзуллаева Е.Н. и соавт.. 2006].

Цель исследования: Оценить эффективность современных антагонистов кальция в ведении преэклампсии.

Задачи исследования

1. Оценить исходы беременности и перинатальные потери при преэклампсии и тяжелой ее форме.

2. Изучить влияние антагонистов кальция на параметры кровотока матери и эффективность лечения в системе мать-плацента-плод.

3. Определить влияние антагонистов кальция на состояние плода, в том числе проводимую коррекцию кровотока в системе мать-плацента-плод.

Научная новизна

Впервые в Таджикистане оценена эффективность антагонистов кальция короткого и пролонгированного действия при лечении преэклампсии, а также влияние их на параметры гемодинамики в системе мать-плацснта-пдод, течение беременности, родов и перинатальные исходы.

ш

Практическая значимость

В результате исследования выявлена роль антагонистов кальция 1-го и 2-го поколения на течение и исходы беременностей, состояние матери, плода и новорожденных. Оптимизирована терапия и тактика ведения женщин с преэклампсией, а также изучено влияние антагонистов кальция на улучшение кровотока в маточно-плацентарном русле. Динамическое наблюдение за данной категорией женщин с оценкой материнской к плодовой гемодинамики позволит своевременно выявить развивающиеся нарушения с назначением корригирующей терапии, что приведет к снижению показателей перинатальной и материнской смертности.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. При тяжелой преэклампсии необоснованная гипотензивная терапия является причиной повышения перинатальной и материнской заболеваемости и смертности.

2. Изучение показателей центральной гемодинамики у беременных с преэклампсией, способствует ранней диагностике, определению степени тяжести и тактики лечения и прогноза данного состояния.

3. Современная терапия антагонистами кальция, направленная на коррекцию кровотока в системе мать-плацента-плод способствует снижению перинатальной заболеваемости и смертности.

Внедрение результатов исследования в практик}'

Результаты исследования внедрены в практическую работу клиники ТНИИ АГиП и отделение артериальной гипертензии Республиканского клинического центра кардиологии РТ, кафедру кардиологии с курсом клинической фармакологии ТИППМК.

Апробация работы

Результаты работы доложены на конференции молодых ученых и специалистов ТНИИ АГиП «Охрана репродуктивного здоровья» (Душанбе, 2007), Республиканской научно-практической конференции с международным участием «Новые технологии и репродуктивное здоровье» (Душанбе, 2008), на заседании Ученого Совета ТНИИ АГиП (протокол №4 от 1.04.2009).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 7 научных работ.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 110 страницах компьютерного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, 3 глав собственных исследований, обсуждения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Работа иллюстрирована 12 рисунками, 28 таблицами. Библиография содержит 187 источников, из них 109 на русском и 78 на английском языке.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования

Соответственно целям и задачам исследование проводилось в 2 этапа. На первом этапе был проведен ретроспективный анализ 300 историй родов женщин и

новорожденных, находившихся на стационарном лечении и родоразрешенных в клинике ТНИИ АГиП с 2005-2006 гг. На втором этапе обследовано 110 женщин которые распределены на III группы. I группу составили женщины с преэклампсией в лечении которых применялись препараты пролонгированного действия амлодипина бесилат (норваск) по 5,10 мг в сутки. Во II группу вошли женщины с преэклампсией в лечении которых применялись препараты короткого действия нифедипин по 10 мг 2-3 раза в день. III группа (сравнения) - которую составили женщины с нормальным течением беременности при исследовании которых показатели допплерометрии и гемодинамики были пределах нормы, не было изменений и в показателях микроэлементов в сыворотке крови. Проведение лечебных мероприятий определялось с учетом этиологических факторов и степени выраженности. Проводилась магнезиальная терапия по принятой схеме стандартных клинических протоколов в Таджикистане.

Методы исследования

1. Общеклинические методы исследования

2. Ультразвуковое исследование, допплерометрия

3. Эхо КГ (параметры центральной гемодинамики)

4. Профиль АД

5. ЭКГ

6. Исследование магния и фосфора в сыворотке крови

7. Осмотр глазного дна

8. Консультация смежных специалистов (терапевта, нефролога, -кардиолога, окулиста)

Показатели центральной гемодинамики и параметры маточно-плацентарно-плодового кровотока определялись на аппарате А1ока-650 ввБ, снабженным допплеровским блоком курсирующей волны (частотный фильтр 100 Гц, конвенсный датчик 3,5 Мг). Оценку состояния центральной гемодинамики

у беременных производили методом зхокардиографии с вычислением объемных показателей функции миокарда и ОПСС. После получения эхокардиограммы левого желудочка определяли, конечно-диастолический и конечно-систолические диаметры левого желудочка и проводились расчеты следующих эхокардиографических показателей: объем полости левого желудочка и систолу и диастолу по формуле;

V - 7,0 (2,4 +Д) х Д (мл) где Д- передне-задний размер левого желудочка в систолу или диастолу.

Ударный объем (УО) - количество крови, выбрасываемой левым желудочком сердца в аорту за одно сокращение -разность систолического и диаетолического объемов: УО = V диаст - V систол (мл) Для определения минутного объема кровообращения и фракции выброса левого желудочка величину ударного объема умножали на число сердечных сокращений.

Общее периферическое сосудистое сопротивление (ОПСС) вычислялось по формуле:

ОПСС - (АД ср х 60 х 1330) / МО (дин сек см"5) где 1330 - коэффициент перевода мм ртутного столба в дин/ см2.

Объем сердечного выброса зависит от роста и массы тела, а также ударный и минутный сердечный индекс, удельное сопротивление вычислялось в зависимости от поверхности тела номограмме Дюбуа.

УГ1СС = индекс массы тела / ОПСС СИ = индекс массы тела / МОК УИ = индекс массы тела / УО

Далее производилась допплерометрия обеих маточных артерий, артерии пуповины, аорты в нисходящем отделе с учетом основных правил проведения этих исследований.

Изучались основные и углозависимые показатели: сиетояодиастолическое отношение (СДО), пульсационный индекс (ПИ), индекс резистентности (ИР).

Математическим методом рассчитывали плацентарный коэффициент позволяющий проводить одновременно учет изменений как маточно-плацентарного, так и плодово-плацентарного кровообращения по формуле: ПК = 1/СДО ап х СДО ма СДО ~ А/В; ПИ = А-В/М; ИР - А-В/А где А - максимальная систолическая скорость кровотока: В - конечная диастолическая скорость кровотока; М - средняя скорость кровотока

Всем женщинам проводилось исследование ионов магния и фосфора в сыворотке крови. Материалом исследования служила не гемолизированная сыворотка крови. Проводился забор венозной крови в количестве 2 мл, которую центрифугировали, отделяли сыворотку крови, на 1 мл рабочего раствора добавлялось 250 мк/л сыворотки в течение 10 минут фетометрировалось. Для исследования использовали наборы реагентов фирмы HOSPITEX DIAGNOSTIKS. Опытные пробы фетометрировались на аппарате «Mini Screen Р» (спектрофетометр).

Статистическая обработка проводилась по методике вариационной статистики с использованием критериев достоверности Стыодента с вычислением М±ш и показателя статической значимости различия t. Разница считалась достоверной, если вероятность возможной ошибки была (р<0,05).

Согласно данной методике рассчитывалась средняя арифметическая величина по формуле:

М - сумма исследований / количество исследований, затем определялось сигмальное отклонение по формуле:

6 -- (Xmax - Xmin) К, где X max - максима льное значение, К - коэффициент, определяемый но таблице зависящей от

количества исследований. Средне квадратичное отклонение рассчитывали но формуле:

m = 6V (п-1), где п - число исследований.

Для определения достоверности Р вычисляли значение t по формуле:

t = (М1-М2) / V (ml-m2), где М1-Ш - значение средних арифметических в вариационном ряду, mi и m2 - значение средне квадратических отклонений.

Результаты собственных исследований (ретроспективный анализ)

С целью выявления особенностей течения преэклампсии нами проведен ретроспективнный анализ историй родов за период 2005-2006 гг.

При изучении архивного материала выявлено 300 случаев преэклампсии. Распределение женщин по степени тяжести преэклампсии: умеренная преэклампсия 162 случая - 54%, тяжелая преэклампсия 138- 46%.

Среди анализируемой группы жительниц села было 50,7%, города 43,3%.

Изучение возрастного состава беременных с преэклампсией выявило, что средний возраст рецепиенток составил 28,7±2,1, среди них 6,3% были юными первородящими, от 17 до 19 лет. Анализ показал, что 24,7% женщин были активного репродуктивного возраста - 21 -24 года, от 25 до 29 лет - 23%, от 30-34 лет - 23,7%, от 35-39 - 18,0%, старше 40 лет - 4,3%.

Анализ паритета показал, что первородящие составили около половины 132 (44%) женщины, многорожавшие - 118 (39,9%), а повторнородящие - 50 (16,7%).

Наиболее часто из фоновых экстрагенитальных заболеваний по частоте и структуре встречались заболевания мочевыделительной системы ~ 29,7%. Практически каждая третья женщина перенесла простудные заболевания (ОРВИ) -

27,7%, анемия выявлена в 8,4%. Изучение частоты анемии в зависимости ог степени тяжести показало, что анемией легкой степени страдало 95 (62,4%) женщин, средней - 37 (25%), тяжелой степени -16(10,8%).

При анализе беременности, осложненной преэклампсией, при эндокринной патологии выявлено диффузное увеличение щитовидной железы у 48 (45,7%) женщин, ожирение - у 56 (53,3%). При детальном ретроспективном анализе истории родов женщин среди перенесенных заболеваний в детском возрасте выявлены: брюшной тиф — 25 (48,1%), ветряная оспа -8(15,4%), корь - 9 (17,3%), малярия - 3 (5,8%), краснуха - 2 (3,8%) случая, апендэктомия - 4 (7,7%) случая, отслойка сетчатки - 1 (1,9%) случай. Отягощенный акушерский анамнез выявлен у 98 женщин (72,1 %), отягощенный гинекологический анамнез у 31 (22,8%), отягощенный невынашиванием анамнез у 7 (5,1%). При анализе частоты и структуры течения осложнений беременности в 1 половине беременности, как по частоте, так и по структуре течения беременности у изучаемого контингента осложнилось ранним токсикозом 67,0±2,7, ОРВИ - 9,6±1,7, угрозой прерывания беременности 9,0±1,6, во второй половине беременность осложнилась гестозом - 93,0±1,5, угроза прерывания беременности составила 14±2,0, ОРВИ -11,3±1,8.

Данные исследования гинекологического статуса показали, что по частоте структуры наиболее часто встречались воспаления матки и придатков - 35 (38%), бесплодие - 26 (28,3%), эрозия шейки матки -15 (16,3%).

При изучении структуры инфекционной патологии выявлено, что ведущее место принадлежит цшомегаловирусной и герпетической инфекциям - 37,5%, большой процент также занимает токсоплазмоз, хламидиоз, уреаплазмоз - 37,5%, кондиламатоз составил 25%.

Анализ исхода родов с преэклампсией показал, что у 182 (60,6%) женщин беременность закончилось своевременными

родами. В 108 случаях, что составило 36,6% роды были преждевременные, в 5 (4,6%) случаях срок беременности, соответствовал позднему выкидышу, запоздалых родов - 10 (3,4%). При определении положения плода у 278 (87,4%) беременных плод на момент родов располагался в головном предлежании, в тазовом предлежании - 35 (11%), в поперечном -5 (1,6%).

В 198 (67%) случаях тяжелых форм преэклампсии родоразрешение проведено в клинике через естественные родовые пути.

Завершение второго периода родов путем операции акушерских щипцов было у 26 (8,5%), вакуум-экстракция плода произведена в 87 случаях, что составляет 25,9%. Родоразрешение путем операции кесарева сечения произведено в 115 (37,7%) случаях.

Детально изучены основные показания к абдоминальному родоразрешению. На основании полученных данных сделан вывод, что как по частоте, так и по структуре основным показанием, занимающим 1 место, является умеренная преэклампсия в связи с сопутствующими показаниями осложнения беременности - 47%, 2 место - тяжелая преэклампсия - 31,3%, неподдающаяся патогенетической терапии, 3 место - преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты - 15,7%.

Осложнениями в родах являлись разрыв промежности -18 (41,9%), разрыв слизистой влагалища - 15 (34,9%), разрыв шейки матки - 3 (7%), разрывов матки не было.

При изучении перинатальных исходов при данной патологии выявлено, что внутриутробная задержка развития плода составила 71 случай, из них ЗВУРI степени у 44 (62,9%), II у 20 (28,2%) и III степени у 7 (9,8%) случаев.

При анализе данных частоты перинатальных потерь (42,3%), антенатальная гибель плода составила 24 случая (33,8%), интранататальная гибель плода - 12 (16,9%), ранняя

неонатальная гибель плода - 30 (42,3%). У 7% женщин произошли выкидыши при сроке беременности до 22 недель.

Анализ оценки новорожденных по шкале Апгар показал, что с оценкой 8-9 баллов родились 42,1% детей, 6-7 баллов -22,5%, 4-5 баллов - 14,5%, 3 и менее-21,2%.

Асфиксию различной степени тяжести имели 57,9% новорожденных: в состоянии умеренной асфиксии родилось 36,7%, в 21,2% - тяжелой.

При распределении рожденных новорожденных по массе тела выявлено: с чрезвычайно малой массой тела (до 1000 гр.) родились - 8,3%, и очень малой массой плода (1000-1500 гр.) -6,4%, то есть почти половина новорожденных родились с низкой массой тела (от 1000-2500 гр.) и составила 137-43,7%.

При ретроспективном анализе историй родов женщин, у которых течение беременности и родов осложнилось презклампсией выявлено, что основную группу составили женщины села - 50,7%. Средний возраст женщин составил 28,5±2,1 года. Выявлена высокая частота и тяжелое течение заболеваемости при наличии низко- индекса здоровья женщин репродуктивного возраста, имеющих (чаще) более 2-х соматических заболеваний. Высокий удельный вес осложнений во время беременности и утяжеление гестоза, неподдающегося патогенетическому лечению определяли высокую частоту оперативных вмешательств различного плана при преждевременных родах. У 73% женщин в родах применены оперативные вмешательства, в 36,7% случаях произведено абдоминальное родоразрешение. Рожденные дети имели ЗВУР, низкую оценку по шкале Апгар.

Выключение II периода родов произведено путем акушерских щипцов в 8,3% случаях и вакуум-экстракцией плода - 27,8%. Более 50% новорожденных имели асфиксию средней и тяжелой степени. При изучении частоты перинатальных потерь выявлено, что гибель плодов произошла в 71 случае и составила (22,7%).

Результаты собственных исследований женщин

основной группы В ходе проведенного исследования в I группе обследуемых женщин тяжелая преэклампсия выявлена е 80%, умеренная преэклампсия 13,3% и у 6,6% хроническая гипергензия. Во 2 группе обследованных тяжелая преэклампсия составила 66,7%, умеренная преэклампсия - 30%, хроническая гипертензия - 3,3%-

Возраст беременных варьировал от 19 до 42 лет и составил в среднем 29,5±0,51. Первородящих в 1 группе беременных было 46%, многорожавших - 40%, повторнородящих -13,3%. Во II группе более половины обследованных женщин были многорожавшими - 56,7%, первородящие составили 35% и повторнорожавшие - 13,3%. Наибольшее количество женщин как в 1, так и во 2 группе составили домохозяйки - 43,4% и 70% соответственно. Служащие в 1 группе составили 23,3%, а во 2 - 8,3%), женщины занятые дехканским хозяйством составили 33,3%о и 21,7% соответственно. По данным исследования отягощенного анамнеза мы получили следующие данные, что более половины женщин имели отягощенный акушерский анамнез - 66,7%, у 22% анамнез был отягощен невынашиванием, у 11,1% - отягощен гинекологический анамнез.

У находившихся под нашим наблюдением женщин данная беременность протекала с различными осложнениями, среди них ведущее место занимает гестоз - 34,8% и 32,8%, ранний токсикоз - 22,7% и 21,8% соответственно. Как в I, так и во II группе угроза прерывания беременности находилась практически на одинаковом уровне -17,3% и 17,5%, многоводие - 5,3%о и 9,3%, остальная патология осложнений беременное™ составила не более 11%.

Согласно полученным данным экстрагенитальной патологии, ведущее место в обеих группах занимают заболевания мочевыделительной системы - 36,5% и 38,5%

соответственно. Анемия как в I, так и во II группе находилась на уровне 18,3% и 18.4% соответственно. Следующими заболеваниями были острые респираторные инфекции -15,4% и 17,8%, заболевания эндокринной системы -11,5% и 11,4%. У данной категории женщин среди гинекологических заболеваний наибольший процент женщин составили женщины, имеющие в анамнезе бесплодие - 11,1%, воспалительные заболевания женских половых органов - 8,9%. Такие заболевания как патология шейки матки, миома матки, кисты и поликистоз яичников составили по 2,2%.

При анализе данных исходов родов выявлено, что в I группе 66,7%, а во II группе - 35,6% роды закончились срочно, преждевременные роды составили 33,3% и 62,1% соответственно. Запоздалые роды наблюдались в 2 случаях во II группе -1,7%. При исследовании методов родоразрешения у изучаемой категории пациенток выявлено, что в I группе -53,3% роды закончились самостоятельно в отличие от 2 группы, где этот процент составил 32,2%. Обращает на себя внимание большой процент кесарева.сечения - 59,3% во П группе, что в 3 раза выше, чем в I группе - 20%. Вакуум-экстракцией закончены роды во II группе в 26,7%, тогда как в I группе этот процент составил - 8,5%.

У 40% женщин II группы при неэффективности патогенетической терапии роды закончились абдоминальным путем. В I группе роды закончились абдоминальным путем в 13,3%, показаниями явились в основном это ОАА, ОНА, во II группе - 11,6%, и имели выраженные нарушения кровотока -3,3% и 5%, частичная отслойка нормально расположенной плаценты наблюдалась в 3,3% и 6,6% соответственно.

Анализ перинатальных исходов выявил, что внутриутробная задержка плода 1 степени составила в I группе - 33,3%, а во 11 - 25,4%. ЗВУР 2 степени во П группе 30,5%, а в I в 3 раза меньше - 9%, ЗВУР 3 степени значительно выше во II группе -16,9%, по сравнению с I группой, где этот показатель составил 3%.

Состояние детей оценивалось при рождении по шкале Апгар в I и во II группах новорожденные были оценены на 7-8 баллов в 75,8% и 58,8% соответственно. Во Н группе асфиксии тяжелой степени 5-6 баллов была 33,3%, что значительно выше, чем в I ~ 24,2%. В I группе детей рожденных на 1-4 балла не наблюдалось, а во II группе имелось 4 случая, что составило 7,9% от общего количества родов. При распределении новорожденных по массе тела выявлено, что с чрезвычайно малой массой тела до 1000,0 гр. рождено значительно больше во II группе - 12,7%, а в I - 3,3%.

При детальном изучении перинатальных потерь мы получили следующие данные, что во II группе отмечалось 2 случая интранатальной гибели плода в сроке 34 недели масса плода составила 1800,0 гр., а также второй случай интранатальной смертности в сроке 29 недель массой 917,0 гр. Антенатальная гибель плода выявлена в 5 случаях: 3 случая в сроке 28-29 недель, вес плодов составил 2000,0 гр., а в 2 случаях гибель плода произошла в 30 и 32 недели и вес плодов составил 2000,0 и 2500,0 гр, В ходе исследовании по нашим данным ранняя неонатальная смертность во II группе была выявлена 10 случаях, из них в 4 случаях гибель плода произошла в сроке 25-31 недель, с массой плода до 1000,0 гр, а в б случаях гибель плода произошла в сроке от 28 до 32 недель, где масса плода 1100,0 до 1800,0 гр.

Надо отметить что, в I группе не было выявлено, ни одного случая интрантальной и ранней неонатальной смертности имелись 2 случая антенатальной гибели плода в сроке 34 масса плода составила 1800,0 гр., а второй случай произошел в 31 неделю масса плода составила 870,0 гр.

При анализе данных частоты заболеваемости новорожденных на 1 место в I и во II груше выходит синдром нервно-рефлекторного возбуждения (СНРВ) - 36,4% и 37,2% соответственно. Во II группе детей синдром дыхательных расстройств различной степени тяжести значительно выше, чем

в I группе (25,4% и 3%, соответственно). Также отмечается высокий процент перинатальной энцефалопатии во II группе в 3 раза выше, чем в I группе и составляет 10,2% и 3% соответственно. Отмечается 1 случай врожденных пороков развития сердечно - сосудистой системы во II группе, что составило -1,7%.

Изменения параметров гемодинамики и микроэлементного дисбаланса.

Для определения состояния плода, а также гемодинамических процессов в единой функциональной системе мать-плацента-плод производилась допплерометрия в обеих маточных артериях, артерии пуповины, аорты плода, измерение индекса резистентности (ИР), систолодиастолического отношения (СДО), пульсационного индекса (Г1И), и плацентарного коэффициента (ПК).

Допплерометрические исследования проводились в обеих группах до и после лечения препаратом норваск и нифедипином в сроке гестации от 21 до 41 недели. Беременные были подразделены на 4 группы:

1. от 21-27 недель;

2. от 28-32 недель;

3. от 33-36 недель;

4. от 37-41 недель

При анализе данных в I группе обследованных были выявлены нарушения кровотока в системе мать-плацента-плод, которые составили 56,7%, из них критические нарушения плодово-плацентарного кровотока отмечались в 2 случаях, при этом наблюдалось, стойкое нарушение кровотока без положительной динамики, оба случая закончились преждевременными родами. Также имелся 1 случай критических нарушений маточно-плацентарного кровотока, при котором после лечения произошла коррекция и беременность закончилась срочными родами. В общем, процент лечения без

положительной динамики составил 6%. При этом 94% беременных имели положительную динамику, и произошла коррекция кровотоков.

При обследовании II группы женщин мы получили следующие данные, что нарушения в кровотоке мать-плацента-плод составили 66,6%, из них в 5 случаях 17% наблюдались выраженные нарушения маточно-плацентарнош кровотока, без положительной динамики которые закончились преждевременными родами, где в 1 случае выраженные нарушение перешли в критические нарушения кровотока. В ходе исследований выявлено, что при нарушении маточно-плацентарного кровотока после проводимой коррекции произошло усугубление с присоединением нарушений плодового кровотока в 24%, из них в 3 случаях, которые составили 10% произошла антенатальная гибель плода. После проведенной терапии во II группе обследуемых в 41% случаев показатели в исследуемых сосудах имели тенденцию к улучшению.

При определении функционального состояния центральной гемодинамики мы получили следующие данные. Среднее артериальное давления (САД) до лечения в обеих группах было от 106,8 до 107,8 мм.рт.ст., лучшая тенденция к снижению наблюдалась до 95,2±1,46 в I группе, а во II группе до 99,6±1,8. ВI группе имелась тенденция к снижению САД по сравнению со II группой, где цифры оставались выше. Исходя, из данных конечно-диастолического объема (КДО) в I группе имеется тенденция к повышению, а во II группе цифры значительно меньше, чем в I группе и составляют от 105,1±2,5 до 96,3±4,6. При определении конечно-систолического объема (КСО) в контрольной группе у здоровых женщин он составляет 56,5±9,5, в I группе 54,3±1,73, во II группе - 50}6±1,3. После лечения при снижении САД мы видим тенденцию к снижению как КДО, так и КСО. Из полученных данных конечно-систолического размера (КСР), конечно-диастолического

размера (КДР) имеют тенденцию к изменению и остаются на уровне физиологической нормы, оставаясь в зависимости с ударным объемом (УО) и ударным индексом (УИ), сердечным выбросом (СВ) при преэклампсии снижается, а после лечения увеличивается, причем в I группе значительно выше, чем во П группе и составляет 54,2±0,93 и 52,8±0,6, а в контрольной СВ -50,3±0,83.

При увеличении АД наблюдается повышение общего периферического сосудистого сопратевления (ОПСС) в отличии от контрольной группы оно достигает максимального значения у обследуемых I группы составляя 1862,0±54,7, во II группе этот показатель равен 1707,3±54,9. Уровень увеличения ОПСС в I группе связан с тем, что изначально цифры АД в I группе были значительно выше, чем во II группе. После лечения ОПСС имеет тенденцию к снижению в I группе значительно лучше, чем во II группе и соответствует 1477,9±41,2, приближаясь к значениям ОПСС контрольной группы, в которую входили здоровые женщины. Параллельно изменениям цифр АД и ОПСС происходит изменение цифр УО, УИ. СИ. Ударный индекс в обеих группах обследованных женщин снижается: в I группе он был значительно ниже, чем во II и составил 260,0±0,16, где значения колебались от 19,0 до 56,0 мл. После лечения УИ возрастает до 330,0+0,4, однако по сравнению со II группой цифры УИ изначально были выше, чем в I группе и составляли 310,0±0,98, а индивидуальные значения колебались от 20,0 до 42,0, а после лечения значение УИ достигает 330,0±0,13. Надо отметить, что после лечения в обеих группах, несмотря на начальные цифры значения, находились на одинаковом уровне, но по сравнению с контрольной группой значение УИ остается ниже. УИ в контрольной группе составил 250,ОА,019.

При определении сердечного индекса (СИ) в контрольной группе он составил 4,8±0,09, при преэклампсии наблюдается тенденция к снижению СИ, в I группе этот показатель составил

2,7±0,14, а во Н группе - 2,9±0,089. После лечения СИ возрастает до 3,1±0,079, а во И группе 3,3±0,16, что значительно меньше параметров определенных в контрольной группе. Наблюдается достоверное снижение минутного объема кровообращения МОК с одновременным увеличение ОПСС. В I группе МОК составил 4622,0± 175,1, что значительно меньше, чем во II группе, в которой МОК составил 5300,0^142,6. Параллельно со снижением МОК наблюдается падение УО крови после лечения, в I группе имел тенденцию к более высокому увеличению, однако во II группе фактически остался на прежнем уровне. Исходя из данных сократительной способности сердца (А8%) в обоих группах после лечения имелась тенденция к равномерному увеличению, доходя до физиологической нормы.

МОК в I группе заметно увеличился от 4622,0 до 5353,0, в то время как во II группе МОК составлял 5300,0, после лечения цифры МОК снизились 5176,0. ОПСС в обеих группах имел тенденцию к снижению. Так же показатели УО, СИ, Д8%, ФВ имели тенденцию к увеличению, что улучшило гемодинамические показатели, а КДО и КСО имели тенденцию к динамическому снижению, находясь в прямой зависимости от САД в обеих группах наблюдения.

На фоне применения норваска наблюдалось улучшение показателей характеризующих насосную функцию сердца УО - 11,9%, СИ - 15%, ФВ - 12,5%, МОК - 37,4%, А8% - 8,3%, УИ-26%, а под воздействием нифедипина, данные показатели улучшились УО на 0,23%, СИ - 3,5%, ФВ -1,9%, МОК - 2,4%, АБ% - 3,7%), УИ -3,5%. Также отмечалось уменьшение ОПСС, что способствало снижению давления в малом круге кровообращения после лечения норваском на 26%, нифедипином на 7,4%, УПСС после лечения норваском на 13%, нифедшшном на 9,6%.

При допплерометрическом исследовании было установлено, что в I группе беременные, с преэкламнсией,

получавшие лечение препаратами пролонгированного действия, имеют более лучшую тенденцию к коррекции маточно -штодово-плацентарного кровотока. В этой группе изначально все допплерометрические показатели были выше, чем во I! группе, однако коррекция проходила лучше. Так, на фоне применения норваска ИР снижался, по сравнению с исходными величинами, на 3,9% ПИ на 3,4%. При назначении, нифедишша ИР на 1,0% ПИ - 0,3%. В результате таких модуляций СДО Снижалось после норваска на 15,5%, после нифедипина на 2,1%. Исходя, из всех показателей можно сделать, вывод, что при обследовании женщин с преэклампсией выявлена прямая зависимость показателей центральной гемодинамики с показателями допплерометрии в системе мать-плацента-плод.

160 140 120 100

80 60

1 день 2 день 3 день 4 день 5 день 6 день 7 день

—Iгруппа САД -«-¡группа

-*-II группа САД -х-В группа ДАЧ

Рис. 1. Колебания среднедневного артериального давления у женщин с преэклампсией

В I группе больных леченных норваском, снижение уровня АД достигнуто в течение первых дней, причем оно снижалось плавно и стойко держалось на этих показателях, а во И группе, где лечение проводилось нифедипином, отмечалось неравномерное снижение АД, и имелась тенденция к периодическим повышениям его.

Среднее курсовое значение артериального давления систолического и диастолического в I группе равнялось 127,0±1,1, во II группе -137±0,22, диастолическое давление в I группе - 84,0=1:0,84, во И группе - 91,0±1,4.

В обеих группах определялись микронутриенты магний и фосфор в сыворотке крови для потверждения развития микроэлементного дисбаланса при преэклампсии. Показатели магния и фосфора в крови определялись до, и после лечения препаратами нифедипином и норваском. По данным исследования содержание магния в сыворотке крови в I группе составил 1,64±0Д и после лечения возрастало до 2,04±0,09, во II группе до лечения 1,42±0,8, после лечения 1,64±0,08. Как видно, в I группе уровень магния после лечения значительно выше, чем во II группе. При определении фосфора в сыворотке крови мы видим значительное увеличение количества фосфора в обеих группах, но в I группе, фосфор имеет тенденцию к более высокому росту, чем во II группе. А при определении магния и фосфора в группе сравнения эти показатели находились в пределах нормы, а показатели I группы после лечения находились практически на таком же уровне.

Анализ исследования содержания ионов магния и фосфора в сыворотке крови показал, что при преэклампсии выявляется наиболее выраженные нарушения микроэлементного дисбаланса.

выводы

1. При проведенном исследовании и лечении беременных с осложненным течением преэклампсией антогонистами кальция установлены достоверные данные, а именно гипотезивный эффект, причем более выраженный и продолжительный при применении препаратов пролонгированного действия амлодипина бесилат (норваска). Фактически при лечении норваском отмечалось плавное и стойкое снижение АДс на 24,5%, и АДц 16,2% случаев, при

лечении нифедипином эти показатели снизились АДс 13%, АДд на 11%.

2. При допплеромерическом исследовании было установлено, что в I группе беременных с пргэклампсией, получавших лечение препаратами пролонгированного действия имеется положительная тенденция к коррекции маточяо-гоюдово-плацентарпого кровотока. При исследовании больных этой группы изначально все допплерометрические показатели были выше, чем бо II группе, однако коррекция проходила лучше. На фоне применения норваска индекс резистентности снижался по сравнению с исходными величинами, на 3,9%, пульсационный индекс на 3,4%, при применении нифедипина индекс резистентности снижался на 1,0% и пульсационный индекс на 0,3%.

3. В результате таких модуляций систоло-диастолическое отношение снижалось после лечения норваском на 15,5%, после нифедипина на 2,1%. Отмечалось также положительное влияние препаратов пролонгированного действия на параметры центральной гемодинамики, характеризующих насосную функцию сердца, также уменьшение общего периферического сосудистого сопротивления и снижение давления в малом круге кровообращения.

4. При динамическом наблюдении за состоянием гемодинамики у беременных при гипотензивной терапии препаратами пролонгированного действия выявлено положительное влияние на состояние маточно-плацентаркого кровотока, что имеет существенное значение при решении вопроса возможности дальнейшего пролонгирования беременности, а также способствует снижению перинатальной заболеваемости и смертности.

5. Проведенные исследования выявили, что в группе с применением препарата пролонгированного действия антенатальная гибель плода составила 5,7%, в группе с применением препарата короткого действия антенатальная

гибель плода составила - 7,6%. Также хочется отметить, что в группе с применением нифедипина интранатальная гибель плода составила 3%, ранняя кеонатальная гибель плода -16,9%, поздний выкидыш - 3%. В группе с применением норваска не было зарегистрировано ни одного случая интранатальной и ранней неонатальной гибели плода.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Учитывая высокий процент экстрагенитальных заболеваний у обследованных беременных с преэклампсией показано консультирование и обследование этого контингента больных у соответствующих специалистов с последующим наблюдением и лечением по показаниям.

2. Всем беременным с гипертензивными нарушениями, проходящим лечение в стационаре и составляющим группу' риска по развитию осложнений необходимо проводить допплерометрическое исследование на выявление нарушений маточно-плацентарного и плодового кровотока, плацентарной недостаточности и внутриутробной гипоксии плода, после 22 недель беременности.

3. Лечение тяжелых форм гипертензивных состояний необходимо проводить в учреждениях И-Ш уровня под контролем допплерометрии и центральной гемодинамики. При отсутствии эффекта от проводимого лечения при нарушении плодово-плацентарного кровотока решать вопрос о родоразрешении с целью снижения перинатальных потерь.

4. Антигипертензивная терапия беременности с тяжелой гипертензией должна проводиться по принципу монотерапии. Приоритет остается за нифедипином, согласно национальным стандартам, однако при нарушении плацентарно-плодового кровотока целесообразно применение норваска обладающего более мягким действием, а также постоянным стойким снижением артериального давления, улучшающего кровоток матери и плода.

5. В группе где лечение проводилось препаратом пролонгированного действия (монотерапия) при ухудшении состояния, появления жалоб предложена схема: 1) противосудорожная терапия сульфатом магния; 2) при повышении АД 160/105 мм.рт.ст. и выше - норваском -профилактика кровоизлияний.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Нарзуллаева E.H. Гемодинамические показатели у беременных женщин с гестозом на фоне лечения Амлодипином Бесилат (Норваском) /' Нарзуллаева E.H., Джаборова Н.С., Зайдуллаев Б.Б. // Журнал Здравоохранение Таджикистана. -Душанбе, 2007, №3. - С. 33-35.

2. Джаборова Н.С. Эффективность антагонистов кальция 3 поколения при гипертензивных состояниях / Джаборова Н.С. // Материалы ежегодной научно-практической конференции ТИПИМК с международным участием «Современные подходы к улучшению здоровья человека». - Душанбе, 2007. - С. 196198.

3. Джаборова Н.С. Оценка гемодинамнческих показателей матери и плода при лечении преэклампсии / Джаборова Н.С. // Журнал. «Поёми Сино». - Душанбе, 2008. - №2. - С. 43-46.

4. Нарзуллаева E.H. Роль адаптационной системы и обмена магния при преэклампсии / Нарзуллаева E.H., Абдурахманов Ф.М., Джаборова Н.С., Байматова З.К., Расулова Г.Т. // Доклады АН РТ. - Душанбе, 2008. - №1. - Т. 51. - С. 7478.

5. Джаборова Н.С. Эффективность лечения преэклампсии антагонистами кальция / Джаборова Н.С., Байматова З.К., Хасанова У.Ю. //'Материалы научно-практической конференции «Новые технологии и репродуктивное здоровье». - Душанбе, 2008. - С. 290-292.

6. Нарзуллаева E.H. Течение беременности, родов и перинатальные исходы при гфезклампсии / Нарзуллаева E.H., Джаборова Н.С., Хусаинова A.A. // Материалы научно-практической конференции «Новые технологии и репродуктивное здоровье». - Душанбе, 2008. - С. 70-72,

7. Нарзуллаева E.H. Роль антагонистов кальция (Норваск) в лечении преэклампсии. Инфрмационно аналитическая газета / Нарзуллаева E.H., Джаборова Н.С. 7/ Фармацевтический вестник Таджикистана. - 2009. - №1(3). - С. 14-15.

Разрешено в печать 6.05.2009 г. Формат 60x84 1/16 Объем 1,0 усл.п.л. Тираж 100 o¡a.

Актуальность проблемы: Преэклампсия это осложнение беременности, характеризующееся генерализованным сосудистым спазмом с нарушением перфузии и расстройством функций жизненно важных органов и систем (ЦНС, почек, печени, и фетоплацентарного комплекса), а также возникновением полиорганной недостаточности, которое требует своевременной диагностики и правильного лечения [Кулаков В.И., Серов В.Н., 2005; Нарзуллаева Е.Н. и соавт., 2006; Тюрина Е.П. и соавт., 2007]. Преэклампсия ведёт к фетоплацентарной недостаточности и, следовательно, к гипоксии и гипотрофии плода. Даже легкий непролеченный гестоз может способствовать гибели плода, перейти в тяжёлую форму, вследствие чего могут возникнуть серьезные последствия, как для матери, так и плода, такие как внутриутробная гибель плода, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, эклампсия, отслойка сетчатки, кровоизлияние в мозг, острая почечная недостаточность [Kullberg G., Lindeberg S., Hanson U., 2002].

Несмотря на развитие современной науки, появление новых методов диагностики и лечения, пусковые механизмы тяжелых гипертензивных состояний остаются до сих пор недостаточно выясненными [Нарзуллаева Е.Н. и соавт., 2007]. В силу многообразия клинических проявлений, данное осложнение не всегда диагностируется вовремя, а существующие методы прогнозирования и профилактики недостаточно эффективны. Вместе с этим своевременная и правильная диагностика, оценка тяжести этих состояний имеет принципиальное значение для исхода беременности и родов [Дударева А.В., 2007].

Частота гипертензивных состояний в последние годы нарастает и в настоящие время в популяции составляет 16-30%, достигая 53,5% в группе риска [Кулаков В.И., 2004; Репина М.А., 2001]. С 1985-1995 гг. по данным различных авторов их частота возросла до 16%, к 2005 г. - 25%. В структуре причин материнской смертности в Российской Федерации тяжелые гипертензивные состояния составляют от 11,4 до 13% [Токова 3.3. и соавт., 1998]. Кроме того, перинатальная заболеваемость и смертность в группе пациенток с данными осложнениями беременности крайне высока. Перинатальная смертность при тяжелых гипертензивных состояниях составляет 18-30%, а заболеваемость - 650-780%о. Каждый третий- четвертый ребенок при этой патологии имеет последствия перенесенной гипоксии, или внутриутробной задержки развития плода, отстает в физическом и психомоторном развитии. За последние 20 лет эти цифры, по данным различных авторов, выросли практически в 2 раза, в связи, с чем важность данного вопроса сложно переоценить [Стрижаков А.Н., Давыдова А.Н., Мусаев З.М., 2007].

Данная патология диагностируется в 2-8% беременностей, составляя основную часть всех гипертензивных нарушений при беременности. В России, по данным разных авторов, они диагностируется в 12-17% беременностей. В структуре причин материнской смертности по РФ они стабильно занимают второе, третье место и составляет от 11,8 до 14,8% [Савельева Г.М., Кулаков В.И., Серов В.Н., 2001]. Материнская смертность в Таджикистане при этой патологии не только остается высокой, но фактические показатели ее выше официальных данных и составляют за пятилетний период 24% [Нарзуллаева Е.Н. и соавт., 2006].

Цель исследования: Оценить эффективность современных антагонистов кальция в ведении преэклампсии.

Задачи исследования

1. Оценить исходы беременности и перинатальные потери при преэклампсии и тяжелой ее форме.

2. Изучить влияние антагонистов кальция на параметры кровотока матери и эффективность лечения в системе мать-плацента-плод.

3. Определить влияние антагонистов кальция на состояние плода, в том числе проводимую коррекцию кровотока в системе мать-плацента-плод.

Научная новизна

Впервые в Таджикистане оценена эффективность антагонистов кальция короткого и пролонгированного действия при лечении преэклампсии, а также влияние их на параметры гемодинамики в системе мать-плацента-плод, течение беременности, родов и перинатальные исходы.

Практическая значимость

В результате исследования выявлена роль антагонистов кальция 1-го и 2-го поколения на течение и исходы беременностей, состояние матери, плода и новорожденных. Оптимизирована терапия и тактика" ведения женщин с преэклампсией, а также изучено влияние антагонистов кальция на улучшение кровотока в маточно-плацентарном русле. Динамическое наблюдение за данной категорией женщин с оценкой материнской и плодовой гемодинамики позволит своевременно выявить развивающиеся нарушения с назначением корригирующей терапии, что приведет к снижению показателей перинатальной и материнской смертности.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. При тяжелой преэклампсии необоснованная гипотензивная терапия является причиной повышения перинатальной и материнской заболеваемости и смертности.

2. Изучение показателей центральной гемодинамики у беременных с преэклампсией, способствует ранней диагностике, определению степени тяжести, и тактики лечения и прогноза данного состояния.

3. Современная терапия антагонистами кальция, направленная на коррекцию кровотока в системе мать-плацента-плод способствует снижению перинатальной заболеваемости и смертности.

Внедрение результатов исследования в практику

Результаты исследования внедрены в практическую работу клиники ТНИИ АГиП и отделение артериальной гипертензии Республиканского клинического центра кардиологии РТ, кафедру кардиологии с курсом клинической фармакологии ТИППМК.

Апробация работы

Результаты работы доложены на конференции молодых ученых и специалистов ТНИИ АГиП «Охрана репродуктивного здоровья» (Душанбе, 2007), Республиканской научно-практической конференции с международным участием «Новые технологии и репродуктивное здоровье» (Душанбе, 2008), на заседании Ученого Совета ТНИИ АГиП (протокол №4 от 1.04.2009).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 7 научных работ.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 110 страницах компьютерного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, 3 глав собственных исследований, обсуждения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Работа иллюстрирована 12 рисунками, 28 таблицами. Библиография содержит 187 источников, из них 109 на русском и 78 на английском языке.

выводы

1. При проведенном исследовании и лечении беременных с осложненным течением преэклампсией антогонистами кальция установлены достоверные данные, а именно гипотезивный эффект, причем более выраженный и продолжительный при применении препаратов пролонгированного действия амлодипина бесилат (Норваска). Фактически при лечении Норваском отмечалось плавное и стойкое снижение АДс на 24,5%, и АДд 16,2% случаев, при лечении нифедипином эти показатели снизились АДс 13%, АДц на 11%.

2. При допплеромерическом исследовании было установлено, что в I группе беременных с преэклампсией, получавших лечение препаратами пролонгированного действия имеется положительная тенденция к коррекции маточно-плодово-плацентарного кровотока. При исследовании больных этой группы изначально все допплерометрические показатели были выше, чем во II группе, однако коррекция проходила лучше. На фоне применения норваска индекс резистентности снижался, по сравнению с исходными величинами, на 3,9%, пульсационный индекс на 3,4%, при применении Нифедипина индекс резистентности снижался на 1,0% и пульсационный индекс на 0,3%.

3. В результате таких модуляций систоло-диастолическое отношение снижалось после лечения Норваском на 15,5%, после нифедипина на 2,1%. Отмечалось также положительное влияние препаратов пролонгированного действия на параметры центральной гемодинамики, характеризующих насосную функцию сердца, таюке уменьшение общего периферического сосудистого сопротивления и снижение давления в малом круге кровообращения.

4. При динамическом наблюдении за состоянием гемодинамики у беременных при гипотензивной терапии препаратами пролонгированного действия выявлено положительное влияние на состояние маточноплацентарного кровотока, что имеет существенное значение при решении вопроса возможности дальнейшего пролонгирования беременности, а также способствует снижению перинатальной заболеваемости и смертности.

5. Проведенные исследования выявили, что в группе с применением препарата пролонгированного действия антенатальная гибель плода составила 5,7%, в группе с применением препарата короткого действия антенатальная гибель плода составила — 7,6%. Также хочется отметить, что в группе с применением Нифедипина интранатальная гибель плода составила 3%, ранняя неонатальная гибель плода - 16,9%, поздний выкидыш - 3%. В группе с применением Норваска не было зарегистрировано ни одного случая интранатальной и ранней неонатальной гибели плода.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Учитывая высокий процент экстрагенитальных заболеваний у обследованных беременных с преэклампсией показано консультирование и обследование этого контингента больных у соответствующих специалистов с последующим наблюдением и лечением по показаниям.

2. Всем беременным с гипертензивными нарушениями, проходящим лечение в стационаре и составляющим группу риска по развитию осложнений необходимо проводить допплерометрическое исследование на выявление нарушений маточно-плацентарного и плодового кровотока, плацентарной недостаточности и внутриутробной гипоксии плода, после 22 недель беременности.

3. Лечение тяжелых форм гипертензивных состояний необходимо проводить в учреждениях II-III уровня под контролем допплерометрии и центральной гемодинамики. При отсутствии эффекта от проводимого лечения при нарушении плодово-плацентарного кровотока решать вопрос о родоразрешении с целью снижения перинатальных потерь.

4. Антигипертензивная терапия беременности с тяжелой гипертензией должна проводиться по принципу монотерапии. Приоритет остается за нифедипином, согласно национальным стандартам, однако при нарушении плацентарно-плодового кровотока целесообразно применение норваска обладающего более мягким действием, а также постоянным стойким снижением артериального давления, улучшающего кровоток матери и плода.

5. В группе где лечение проводилось препаратом пролонгированного действия (монотерапия) при ухудшении состояния, появления жалоб предложена схема: 1) противосудорожная терапия сульфатом магния; 2) при повышении АД 160/105 мм.рт.ст. и выше — норваском — профилактика кровоизлияний.

ГЛАВА V.

ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ

Беременность, осложненная гестозом пре и эклампсией, в настоящее время продолжает оставаться серьезной проблемой акушерства, не имеющей реальных путей решения. Отсутствие объективной информации об этиологии и патогенезе гестоза, а также разноречивые взгляды исследователей по этому вопросу не позволяют порой провести необходимую патогенетически обоснованную терапию. Гигантский скачок технического прогресса, способствующий внедрению современных методов исследования и мониторинга в акушерской практике, улучшил исходы беременности для матери и плода, но не решил проблему благополучного родоразрешения.

Несмотря на прогресс медицины, применение современных технологий диагностики и лечения тяжелая преэклампсия все еще остается одной из основных причин материнской смертности во всем мире, составляя 36-50% летальности [80, 81, 97]. Анализ проводимых случаев, особенно при преэклампсии показал, что наиболее серьезные осложнения для плода и матери возникают именно во время родов. К сожалению в Таджикистане, где по статистическим данным рождаемость уменьшилась на 1.01.2008 г. но составляет еще 43,3% на 100.000 живорожденных, и является высокой среди республик Центральной Азии. Однако остаются еще проблемы недорегистрации материнской смертности, высокая частота не безопасных домашних родов (40-60%). В структуре материнской смертности лидирующими остаются акушерские кровотечения и осложнения гестозов пре и эклампсии [68]. Поэтому за последнее время значительно увеличился, процент абдоминального родоразрешения это улучшило показатели детской заболеваемости и смертности, но возрос процент интра и постоперационных осложнений, в частности разрыв матки в последующих родах. Проводимая большая работа Министерством Здравоохранения, клиник, стационаров II

Ill типа, амбулаторной службы по вопросам планирования семьи, улучшения дородового наблюдения снизил эти показатели, хотя по отдельным регионам они желают быть лучше. Много сделано в плане современного подхода к профилактике и лечению преэклампсии, завершением чего в 2008 г. разработаны и изданы Национальные стандарты по обеспечению безопасного материнства, по ведению физиологических родов и послеродового периода, ведению гипертензивных нарушений во время беременности и в родах (для учреждений 2-3 уровня), ведения акушерских кровотечений (для учреждений 1-2-3 уровня). Благодаря международной организации GTZ (Parther for the Future Wordwide) обучены врачи акушеры-гинекологи, анестезиологи всех родовспомогательных стационаров г. Душанбе.

По данным мировой литературы [63, 68] определенны факторы риска развития гестоза и его осложнений, которые подтверждены и нашими исследованиями - это экстрагенитальная патология, инфекции, многоводие, гестоз в предыдущей беременности, возраст моложе 17 и старше 40 лет, социальный статус. По нашим данным наибольший процент обследованных был в возрасте 20-24 лет %, а до 19 лет 4,3%, в отличие от этого у городского населения чаще беременность наступает в возрасте 30-34 лет и составляет 28,6%. По социальному статусу это были женщины занятые домохозяйством и дехкане 91,7%, служащие составили только 8,3%. Из показателей частоты отягощенного анамнеза мы получили следующие данные: у 66,7% был отягощен акушерский анамнез, отягощенный гинекологический анамнез — 22,2%, отягощенный невынашиванием анамнез 11,1%. В структуре перенесенных инфекционных заболеваний брюшной тиф I группе - 42,9%, во II группе 20%, малярия 30% и 14,2% соответственно. Заболевания, передающиеся половым путем 42,9 и 30% соответственно.

При обследовании на наличие экстрагенитальной патологии ведущее место в обеих группах занимают заболевания мочевыделительной системы

36,5% и 38,6%). Краевой патологией в Таджикистане является анемия у обследованных больных в I и II группе этот показатель составил 18,3% и 18,4%, причем I степени составили 42,1 и 56,8%, II степени тяжести 36,8% и 32,4%, III степень тяжести также составляет довольно большой процент 21,4% и 14,3% соответственно. Эндокринные нарушения составили 11,4%.

Перинатальная смертность при тяжелых гипертензивных состояниях составила 18-30%, а заболеваемость - 650-780%о [85]. Каждый третий-четвертый ребенок при этой патологии имеет последствия перенесенной гипоксии, или внутриутробной задержки развития плода, отстает в физическом и психомоторном развитии. За последние 20 лет эти цифры, по данным различных авторов, выросли практически в 2 раза, в связи, с чем важность данного вопроса сложно недооценить.

Исследования, проведенные сотрудником нашей клиники Д.М; Гулаковой в 2005 году, показали, что при гестозах перинатальные потери, включая плодовые, составили 25%.

В ходе проведенных нами исследований перинатальных потери составили 20,8% I группе обследованных, наблюдалась только 2 случая антенатальной гибели плода, что составило 5,7%, а во II же группе — 5 случаев антенатальной гибели плода - 7,6%, интранатальная гибель плода -2 случая (3%), ранняя неонатальная гибель плода наблюдалось у 10 (16,9%), поздний выкидыш в 2 случаях (3%).

При анализе данных частоты заболеваемости новорожденных на 1 место в I и во II группе выходит синдром нервно-рефлекторного возбуждения (СНРВ) — 36,4% и 37,2% соответственно. Во II группе детей синдром дыхательных расстройств различной степени тяжести значительно выше, чем в I группе (25,4% и 3%, соответственно). Также отмечается высокий процент перинатальной энцефалопатии во II группе в 3 раза выше, чем в I группе и составляет 10,2% и 3% соответственно, имелся 1 случай врожденного порока развития сердечно - сосудистой системы во II группе -1,7%.

Случаев поражения ЦНС тяжелой и средней степени тяжести во II группе было значительно больше, чем в I группе, а именно 17 случаев, что составило 28,8±5,9, легкая степень имелась 11 случаях - 18,6±5,0%. В I группе поражение ЦНС тяжелой степени диагностировано в 2 случаях 6,1±4,2, а легкая и средняя степень поражения ЦНС встречалась в 7 случаях — 21,2±7,1.

Несомненно, многие ученные занимались и занимаются поисками средств лечения пре и эклампсии, артериальной гипертензии. Существующие в настоящее время рекомендации по ведению больных с артериальной гипертензией определены на комитете Седьмого доклада Объединенного Национального комитета по профилактике, диагностике, оценке и лечению АГ (США, 2003); в рекомендациях Европейского Общества Гипертонии и Европейского Общество Кардиологов в 2003; а также ВНОК, рекомендации Комитета экспертов Европейского кардиологического общества по ведению беременных с сердечнососудистыми заболеваниями (2003) [137, 173] основаны на многолетних и * значительных наблюдениях по использованию ряда АГП, эффективность и безопасность которых для матери и плода подтверждена доказательными клиническими исследованиями. Из имеющегося многообразия групп АГП для лечения АГ у беременных названы метилдопа, (3-адреноблокаторы ((3-АБ), а-Р-АБ (лабеталол), антагонисты кальция (АК) и некоторые вазодилятаторы миотропного действия [58, 73]. Данные доказательной медицины однозначно свидетельствуют о том, что антагонисты кальция являются одной из основных групп антигипертензивных препаратов. Их эффективность и безопасность подтверждены рядом крупнейших контролируемых исследований, а международные и национальные рекомендации по лечению АГ четко формулируют показания и противопоказания к их назначению.

В нашей клинике на притяжении многих лет широко применяется сульфат магния.

Основной целью назначению данного препарата служит профилактика эклампсии. Сульфат магния обладает противосудорожным эффектом, увеличивает мозговой кровоток, уменьшает отечность мозговой ткани; препарат положительно влияет на маточно-плацентарный кровоток, обеспечивает нормальную жизнедеятельность плода. Изданные в Таджикистане Национальные стандарты по ведению гипертензивных нарушений во время беременности, основаны на доказательной медицине, четко сформировали использования сульфата магния при лечении гипертензивных состояний, пре и эклампсии и обосновали проведения профилактики и лечения судорог [94].

Безусловно, мы для лечения гипертензивных состояний при выборе препарата руководствовались его фармакодинамикой и действием на организм матери и потенциально вредным воздействием на плод. Препараты, которые резко снижают сердечный выброс у матери, лучше не применять, поскольку и без этого плохой маточно-плацентарный кровоток может уменьшиться еще больше. Идеальный препарат это тот, который быстро снижает АД, и действие которого управляемо. В настоящее время для лечения тяжелой преэклампсии наиболее часто применяют антагонисты кальция. По данным наших исследований доказано что антагонисты кальция дигидропиридинового ряда имеют данный эффект, а именно антагонисты кальция пролонгированного действия с первых дней гипотензивной терапии дают плавное и стойкое снижение АД. На фоне применения препаратов пролонгированного действия АДс снижалось на 24,5% и АДд на 16,2%, при применении препаратов короткого действия АДс снижалось на13%, АДд на 11%. Кроме того, лечение антагонистами кальция пролонгированного действия способствовали улучшению общего самочувствия беременных, пролонгации беременности, снизили показатели частоты оперативных методов лечения и показателей материнской и перинатальной смертности.

Рядом авторов [5, 49, 85] и в наших исследованиях потвержденно, что у женщин, беременность которых осложнилось, гипертензивными нарушениями, в отличие от неосложненной беременности, развиваются системные нарушения гемодинамики, на фоне снижения объемных показателей центральной материнской гемодинамики, возрастает общее периферическое сопротивление и индекс сосудистой резистентности в системах почечного, церебрального кровотока. Чем больше выраженность и тяжесть проявлений заболевания, тем больше ОПСС, а также снижение МОК, на фоне высокого АД ухудшается кровоснабжение матки, нарушается микроциркуляция в маточно-плацентарном русле, возникает гипоксия, что ведет к развитию преэклампсии, внутриутробной гипоксии, задержке роста плода.

При анализе данных в I группе обследованных были выявлены нарушения в кровотоке мать-плацента-плод, которые составили 56,7%. В общем, процент лечения без положительной динамики составил 6%. При этом 94% беременных имели положительную динамику, и коррекцию кровотоков.

При обследовании II группы женщин мы получили следующие данные, что нарушения в кровотоке мать - плацента - плод составили 66,6%, из них в 5 случаях 17% наблюдались выраженные нарушения без положительной динамики. При нарушении маточно-плацентарного кровотока после проводимой коррекции произошло усугубление с присоединением нарушений плодового кровотока у 24% плодов.

После проведенной терапии во II группе обследуемых произошла коррекция, и в 41% показатели в исследуемых сосудах имели тенденцию к улучшению.

Последнее время пристальное внимание исследователей привлечено к проблеме дефицита магния. Магний относится к числу важнейших минеральных веществ, универсальных регуляторов биохимических и физиологических процессов [15].

Беременность, как правило, приводит к физиологическому дефициту магния, что может завершиться осложнениями для матери такими как преэклампсия, спонтанные аборты и преждевременные роды, плацентарная недостаточность, гипотрофия плода и патологии новорожденного [26, 34].

Гипомагнемия приводит, к нарушению функции плаценты [41, 113].

Несомненный интерес представляет влияние дисбаланса микроэлементов на развитие и степень тяжести преэклампсии [149, 159].

Согласно данным нашего исследования выявлены выраженные нарушения обмена магния, а также были выявлены случаи нарушений обмена фосфора, так как магний является незаменимым элементом Са, Р , Mg обмена который взаимосвязан. При нарушении обмена магния ухудшается работа сердца, повышается тонус сосудов вследствие, чего повышается ОПСС, приводит к нарушению перфузии тканей, что влияет на маточно-плацентарный кровоток и ухудшается кровоток, что в свою очередь ухудшает газообмен и состояние плода.

Исходя, из всех показателей можно сделать вывод при обследовании женщин с преэклампсией имеется прямая зависимость центральной материнской гемодинамических показателей с показателями допплерометрии в системе мать-плацента-плод и микроэлементным дисбалансом.

Медикаментозная терапия преэклампсии препаратами пролонгированного действия и динамическое наблюдение за состоянием гемодинамики у беременных при гипотензивной терапии препаратами пролонгированного действия выявило положительное влияние на состояние маточно-плацентарного кровотока, что имеет существенное значение при решении вопроса возможности дальнейшего пролонгирования беременности, а также способствует снижению перинатальной заболеваемости и смертности.