Автореферат и диссертация по медицине (14.01.01) на тему:Патогенез, прогнозирование и доклиническая диагностика преэклампсии

На правах рукописи

КУРОЧКА МАРИНА ПЕТРОВНА

ПАТОГЕНЕЗ, ПРОГНОЗИРОВАНИЕ И ДОКЛИНИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА ПРЕЭКЛАМПСИИ

14.01.01 — Акушерство и гинекология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

г г г.нв 2015

005557935

Москва - 2014 г.

005557935

Работа выполнена на кафедре акушерства и гинекологии №3 факультета повышени квалификации и последипломной подготовки специалистов Государственного бюджет ного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Ростов ский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Рос сийской Федерации.

Научные консультанты:

доктор медицинских наук, профессор Буштырева Ирина Олеговна; доктор медицинских наук, профессор Милованов Андрей Петрович

Официальные оппоненты:

Серов Владимир Николаевич — академик РАН, доктор медицинских наук, профессо главный научный сотрудник Федерального государственного бюджетного учреждени «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулаков Министерства здравоохранения Российской Федерации;

Доброхотова Юлия Эдуардовна - доктор медицинских наук, профессор, заведующ кафедрой акушерства и гинекологии Государственного бюджетного образовательног учреждения высшего профессионального образования «Российский национальный и следовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Министерства здрав охранения Российской Федерации;

Забозлаев Федор Георгиевич - доктор медицинских наук, заведующий кафедрой пат логической анатомии Федерального государственного бюджетного образовательно учреждения дополнительного профессионального образования «Институт повышен квалификации Федерального медико-биологического агентства»

Ведущая организация - Государственное бюджетное образовательное учрежден высшего профессионального образования «Московский государственный медик стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава РФ.

Защита диссертации состоится «_»_ 2015 года в_на заседай

диссертационного совета Д 208.048.01 при Государственном бюджетном учрежден здравоохранения Московской области «Московский областной научь исследовательский институт акушерства и гинекологии» (101000, г. Москва, ул. Г кровка, д. 22а)

С диссертационной работой можно ознакомиться в библиотеке и на сайте Государ(| венного бюджетного учреждения здравоохранения Московской области «Московск областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии»

Автореферат диссертации размещен на сайте института http://moniiag.ru

Автореферат разослан «_»_20_года.

Ученый секретарь

диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор

Зайдиева Янсият Зайдилаев!

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы исследования

До настоящего времени преэклампсия остается одним из самых тяжелых осложнений беременности. Более чем полмиллиона женщин умирает каждый год от осложнений беременности. Преэклампсия представляет собой одну из основных причин материнской и перинатальной заболеваемости и смертности во всем мире (Centre for Epidemiology and Biostatistics, University of Leeds, Bradford Institute for Health Research, 2009).

Материнская смертность, связанная с преэклампсией, составляет больше чем 50000 смертей матерей в год. Всемирная организация здравоохранения оценивает, что, по крайней мере, одна женщина умирает каждые 7 минут от осложнений преэклампсии (2012 г.).

Резервами снижения материнской и перинатальной заболеваемости и смертности являются прогнозирование, доклиническая диагностика, профилактика преэклампсии и её осложнений. В настоящее время не вызывает сомнения, что выбор наиболее оптимального метода ведения беременности и родов невозможен без учета степени акушерского и перинатального риска (Радзинский В.Е., Князев С.А., Костин И.Н., 2009).

Преэклампсия является мультифакториальным тяжелейшим осложнением беременности. Проводятся многочисленные исследования для определения факторов риска преэклампсии. В то же время существует мнение, что у пациенток с наличием факторов риска преэклампсия не развивается. А при их отсутствии возможно развитие преэклампсии, что не позволяет определить истинный прогноз развития преэклампсии (Suzuki S., Igarashi М., 2009; Nicolaides К.Н., 2010; Lopez-Carbajal M.J., 2012).

В Международном руководстве принципов оказания помощи пациенткам с преэклампсией и эклампсией, которые были разработаны на основании использования Medline, Embase, библиотеки Кохрейна и результатов клинических исследований (3 centres Collaboration Consensus Guideline-Hypertension in Pregnancy, Preeclampsia and Eclampsia, 2009 г.), определены факторы риска преэклампсии: преэк-

лампсия в предыдущей беременности, большое число беременностей в анамнезе, существующие ранее заболевания: хроническая артериальная гипертензия, сахарный диабет, заболевания почек, АФС, метаболический синдром, заболевания сосудистой системы, соединительной ткани, материнский возраст <18 или >35 лет, первобеременные, семейная история преэклампсии, новый партнер (Уровни доказательности: В-С). Пациенткам с высоким риском развития преэклампсии рекомендовано проведение профилактических мероприятий назначением низких доз аспирина (75-150 мг в день) до 16 недель беременности и кальция при доказанном его дефиците (Уровни доказательности А-В).

Клинические проявления преэклампсии развиваются после 20 недель беременности и присущи только женщине во время беременности и родов. Преэклампсия представляет собой прогрессирующее осложнение беременности, формы проявления которой могут быть самыми различными, равно как и темпы нарастания клинических симптомов, поэтому прогнозировать дальнейший ход ее развития не всегда возможно. Единственным радикальным методом терапии данного осложнения беременности является родоразрешение.

Соматические заболевания, отягощенный акушерско-гинекологический анамнез могут оказать влияние на инициальное звено патогенеза преэклампсии, которое возникает и разворачивается в маточно-плацентарной области. Недостаточная инвазия цитотрофобласта и неполная гестационная перестройка спиральных и радиальных артерий являются причиной снижения маточно-плацентарного кровотока, что приводит к последующему развитию плацентарной ишемии (Милованов А.П., 2010; Burton G.J., Woods A.W., 2009). Впоследствии неадекватная плацентация, нарастающая ишемия плацентарной ткани могут спровоцировать выброс цитотокси- j ческих факторов, которые вызывают эндотелиоз микроциркуляторного русла органов-мишеней. Создается дисбаланс вазоактивных веществ, в результате чего развивается симптомокомплекс преэклампсии. Проникновение в организм матери одного или нескольких факторов, разрушающих сосудистые эндотелиальные клетки, обуславливает дисфункцию многих систем организма, развитие органной недостаточности и неблагоприятный исход как для матери, так и для плода (Милованов А.П.,

2010; Wagner S.J., Craici I.M., 2012; Palei A.C., 2013).

Известно, что во время нормальной беременности у человека происходит физиологическая сосудистая адаптация, включающая повышение объема циркулирующей крови, увеличение пропускной способности сосудов за счет снижения резистентности вследствие выработки оксида азота. Оксид азота играет важную роль в развитии физиологической беременности, повышенный его синтез в различных тканях способствует адекватному развитию беременности. Генетический дефицит eNOS может участвовать в механизме развития преэклампсии, приводя к снижению синтеза либо биодоступности оксида азота и развитию вазоконстрикции.

Исследования показали, что генетические факторы могут играть роль в развитии клинической картины преэклампсии. Ген eNOS был предложен как ген-кандидат для преэклампсии, локализован в 7 хромосоме и кодирует белок, состоящий из 1203 аминокислот. В экзонах и интронах гена eNOS обнаружено несколько полиморфных участков, среди которых наиболее изучены два, а именно, мини-сателлитный повтор в интроне 4 (eNOS 4a/4b полиморфизм) и мутация в положении 298 белковой последовательности, ведущая к замене остатка глутамино-вой кислоты на аспарагиновую.

Однако проведенные исследования неоднозначны в своих результатах: для разных популяций населения полиморфизм в гене eNOS может влиять или быть нейтральным в отношении механизма развития преэклампсии (Glu298Asp) (Zdoukopoulos N„ Doxani С., 2011, Williams P. J., Morgan L„ 2012).

Современные методы «лечения» преэклампсии преимущественно носят симптоматический характер и не устраняют причины заболевания. Основные усилия исследователей направлены на изучение патофизиологических механизмов, лежащих в основе развития этого тяжелейшего осложнения беременности, а не на разработку методов прегравидарного прогнозирования и профилактики.

Очевидно, что неполная гестационная перестройка спиральных и радиальных артерий, поверхностная цитотрофобластическая инвазия играют главную роль в развитии клинических проявлений преэклампсии. В свою очередь, неполное ремо-делирование сосудов маточно-плацентарной области связано с различными факто-

рами риска генитальной и экстрагенитальиой природы, а снижение компенсаторных сосудистых реакций обусловлено генетическими предпосылками и долгосрочными изменениями в сосудистой системе. Поэтому огромное значение приобретает расширение представления о патогенезе преэклампсии, более точная идентификация группы риска, прогнозирование и доклиническая диагностика преэклампсии, что может способствовать разработке целенаправленных мер профилактики.

Цель исследования: улучшить исходы беременности, снизить риск развития критических форм преэклампсии и долгосрочных осложнений для матери и новорожденного. Научно обосновать новые подходы к доклинической диагностике преэклампсии и разработать комплекс профилактических мероприятий.

Задачи исследования

1. Провести ретроспективный анализ заболеваемости и материнской смертности от преэклампсии в Ростовской области (1996-2012 гг.).

2. Проанализировать клинико-морфологические факторы риска преэклампсии, формирующие материнские потери.

3. Разработать прогностические факторы риска тяжелых форм преэклампсии и эклампсии.

.4. Определить значение генетических факторов в генезе преэклампсии. Изучить влияние полиморфизма с.582+353 379 del в гене эндотелиальной NO-синтазы на сроки появления симптомов и особенности клинической картины преэклампсии.

5. Определить основные факторы риска развития тяжелой формы преэклампсии и эклампсии у беременных с наличием генетического полиморфизма, контролирующего синтез оксида азота, и с нормальным генотипом. 1

6. Уточнить морфофункциональные особенности маточно-плацентарной области, изучить иммуноэкспрессию антител eNOS в «плацентарном ложе» матки у пациенток с тяжелым течением преэклампсии с нормальным и измененным

генотипом.

7. Оценить влияние носительства полиморфизма в гене эндотелиальной NO-синтазы у беременных и тяжелой формы преэклампсии и эклампсии на состояние

плода и новорожденного.

8. Научно обосновать и разработать алгоритм прогнозирования и проведения первичной профилактики преэклампсии.

Научная новизна

В тонатогенезе репродуктивных потерь преэклампсии главное значение имеет сочетание тяжелых и декомпенсированных соматических заболеваний, способствующих развитию органной недостаточности.

Выявлены значимые клинико-анамнестические факторы риска преэклампсии с помощью дискриминантного статистического метода.

В работе впервые проведено комплексное исследование полиморфизма с.582+353_379 del в гене эндотелиальной NO-синтазы, участвующего в регуляции функции эндотелия у беременных с тяжелыми и критическими формами преэклампсии.

Расширены представления о патогенезе преэклампсии у пациенток с полиморфизмом 582+353_379 del в гене эндотелиальной NO-синтазы. Выявлено отсутствие или резкое снижение иммуноэкспрессии eNOS в эндотелии сосудов маточ-но-плацентарной области.

Впервые показана взаимосвязь носительства полиморфизма с.582+353 379 del в гене эндотелиальной NO-синтазы с отягощенной наследственностью по материнской линии (наличием у родственников первой и второй линий родства соматических заболеваний и сосудистых осложнений, включающих хроническую артериальную гипертензию, сахарный диабет, инсульт, инфаркт миокарда).

Данное исследование дало возможность научно обосновать концепцию первичной профилактики преэклампсии и разработать алгоритм прегравидарного обследования пациенток из группы высокого риска по развитию преэклампсии.

Практическая значимость

В результате проведенного исследования определены основные факторы риска развития тяжелых и критических форм преэклампсии, которые будут способствовать формированию группы высокого риска, прогнозированию преэклампсии,

материнских и перинатальных исходов, оптимизации диагностики, выбору оптимальной тактики ведения беременных.

Доказана эффективность прегравидарной подготовки беременных из группы риска, которая способствовует выбору оптимальной тактики ведения беременных, ранней диагностике и родоразрешению до развития органной недостаточности и отсутствию материнской смертности в Ростовской области от осложнений преэк-лампсии с 2005 года.

Исследование показало диагностическую и практическую ценность выявления наследственного компонента как фактора риска преэклампсии и обосновало необходимость генетического обследования пациенток из группы риска развития преэклампсии, включая определение полиморфизма с.582+353 379 del в гене эн-дотелиальной NO-синтазы.

Акцент комплексного обследования пациенток из группы высокого риска по развитию преэклампсии смещен на догестационный период и разработан алгоритм прегравидарного обследования.

Обоснована и апробирована предложенная программа прегравидарной подготовки и первичной профилактики пациенток из группы высокого риска по развитию преэклампсии.

Положения, выносимые на защиту

1. Предпосылками развития тяжелых и критических форм преэклампсии является рост числа соматических заболеваний у пациенток репродуктивного возраста. Для снижения материнских и перинатальных потерь от преэклампсии показано перенесение акцента проведения обследования и профилактических мероприятий в прегравидарный период.

2. Риском развития преэклампсии является наличие у родственников первой и второй линии родства хронической артериальной гипертензии, сахарного диабета, инсульта, инфаркта миокарда и ранних смертей от сосудистых осложнений.

3. Преэклампсия является генетически детерминированным осложнением беременности, механизм развития которой связан с носительством полиморфизма с.582+353_379 del в гене эндотелиальной NO-синтазы, контролирующим синтез ок-

сида азота. Исследования подтвердили диагностическую и практическую значимость выявления делеции в гене eNOS.

4. Анализ результатов собственных исследований позволяет расширить представление о патогенезе преэклампсии: иммуногистохимическим критерием преэк-лампсии является отсутствие или значительное снижение экспрессии eNOS в ма-точно-плацентарной области, что является причиной нарушения сосудистой адаптации во время беременности.

5. Морфологическим субстратом преэклампсии у беременных с полиморфизмом с.582+353_379 del в гене эндотелиальной NO-синтазы, наряду с нарушением второй волны инвазии цитотрофобласта, является отсутствие экспрессии eNOS в эндотелии сосудов в зоне инвазии цитотрофобласта и вдали от неё.

6. Сформирована система оценки факторов риска преэклампсии и программа прегравидарной подготовки беременных с высоким риском гипертензионных осложнений беременности.

7. Высокая частота (51,6%) ишемически-гипоксических повреждений ЦНС у новорожденных пациенток с преэклампсией и носительством полиморфизма в гене eNOS создает риск высокой младенческой заболеваемости и смертности. У пациенток с преэклампсией в сочетании с генетическим полиморфизмом были выявлены кардиотокографические признаки тяжелой гипоксии плода, критическое состояние плодово-плацентарного кровотока, ЗРП II-III степени более чем в 2 раза чаще (46,9%), чем у беременных с преэклампсией и нормальным генотипом (20%).

Апробация работы

Основные положения диссертации представлены на научно-практических конференциях «Актуальные вопросы акушерства и гинекологии» (Ростов-на-Дону, 2004, 2005, 2006, 2007); «Преждевременные роды. Недоношенный ребенок» (Ростов-на-Дону, 2007); «Здоровый образ жизни - основа репродуктивного здоровья» (Ростов-на-Дону, 2008); «Проблемы репродуктивного здоровья женщин» (Ростов-на-Дону, 2008); «Ранние сроки беременности. Профилактика репродуктивных потерь» (Ростов-на-Дону, 2009); «Здоровье женщины - развитие державы» (2011); «Приоритетные задачи охраны репродуктивного здоровья и пути их реше-

ния» (Ростов-на-Дону, 2013).

На УН-Х форумах «Мать и дитя» (Москва, 2005, 2006, 2007, 2009). На VI региональном Российском форуме «Мать и дитя» (Ростов-на-Дону, 2012); на Первом Национальном форуме: «Репродуктивное здоровье как фактор демографической стабилизации» (Ростов-на-Дону, 2012). Материалы диссертации изложены в патенте: Способ прогнозирования преэклампсии у женщин Европейской популяции России. №2013117668 от 16.04.2013.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 33 научные работы, из них в изданиях, рекомендованных Перечнем ВАК МО и науки РФ - 16.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 245 страницах машинописного текста, состоит из введения, аналитического обзора литературы (1 глава), собственных исследований (2, 3, 4, 5, 6 главы), обсуждения результатов исследования^ глава), выводов, практических рекомендаций. Работа содержит таблицы (10), иллюстрирована рисунками (66). Список литературы включает 304 источников, из них 168 отечественных и 136 зарубежных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

С целью реализации поставленных задач работа проводилась в несколько этапов. На первом этапе нами был проведен сравнительный анализ летальности от преэклампсии в Ростовской области и Российской Федерации с 1996 по 2009 годы, заболеваемости преэклампсией и её критическими формами в Ростовской области с 2004 по 2012 годы, ретроспективный анализ материнских смертей от критических форм преэклампсии по данным Ростовского патологоанатомического бюро. Для анализа летальности и заболеваемости преэклампсией использовались основные показатели здоровья матери: информационные письма Минздравсоцразвития РФ, документы деятельности службы охраны детства и родовспоможения в Ростовской области за период 1996-2012 год, протоколы вскрытия ф.№ 210, заключения ГУЗ

РО «Патологоанатомическое бюро» по медицинской документации» формы №013/у, учетные формы №003/у-МС «Карта донесения о случае материнской смерти», протоколы Областных комиссий по родовспоможению. Использовались: 1) показатель заболеваемости преэклампсией (первичная заболеваемость) - совокупность новых, нигде ранее не учтенных и впервые в данном календарном году выявленных случаев преэклампсии на 1000 женщин, родивших в этом году; 2) показатель летальности - количество погибших женщин во время беременности, в родах, послеродовом периоде на 100 тыс. живорожденных в этом году.

С целью выявления факторов риска преэклампсии проведен ретроспективный анализ клинико-морфологических данных летальных исходов от критических форм преэклампсии, зарегистрированных в Ростовской области за 10 лет (с 1996 года по 2005 год), так как в дальнейшем летальности от преэклампсии не было. За исследуемый период непосредственной причиной гибели 23 беременных была преэклам-псия и эклампсия, а у шести женщин преэклампсия явилась фоном для развития кровотечения, септических осложнений.

Следующий этап исследования включал проспективное исследование. Всего обследовано 97 беременных: 20 беременных условно здоровых в сроке 37^10 недель (I группа), у которых отсутствовали симптомы преэклампсии и 73 беременных в сроке 28-40 недель с тяжелым течением преэклампсии и 4 беременных с эклампсией. Из 77 беременных основной группы (И группа) погибла одна пациентка от кровотечения на фоне преэклампсии.

Использование термина преэклампсия связано с рекомендациями XIII Всероссийского Форума «Мать и дитя» (2012 г.). Критериями включения в исследование явилось наличие у беременных клиники, характерной для тяжелого течения преэклампсии и эклампсии, подтвержденной лабораторными изменениями после 20 недель беременности. Степень тяжести преэклампсии определяли по шкале Ооеске в модификации Савельевой Г.М. и соавт. (1989). В наших исследованиях проводился анализ только тяжелых и критических форм преэклампсии, которые могли привести как к материнским, так и перинатальным потерям. Было предположено, что в группу беременных с легким и умеренным течением преэклампсии попадают паци-

ентки с самыми различными экстрагенитальными заболеваниями и даже здоровые беременные, что затрудняет определение реальных факторов риска.

У всех беременных определялась степень пренатального риска по шкале О.Г. Фроловой и Е.И. Николаевой (1981 г.), модифицированной В.Е. Радзинским и С.А. Князевым (2008 г.).

При обследовании беременных использовались разработанные нами анкеты, в которых учитывались анамнестические данные женщины, изучалась наследственность, уточнялись экстрагенитальные заболевания, акушерско-гинекологический анамнез, оценивалось течение настоящей беременности, родов, состояние плода и новорожденного, результаты дополнительных методов обследования. Всем пациенткам проводились общеклинические, специальные акушерско-гинекологические исследования (УЗИ, ДПМ, КТГ). Все исследования проводились с информированного согласия пациенток.

Для выяснения наиболее важных клинико-анамнестических факторов риска развития преэклампсии был использован один из методов статистического анализа — дискриминантный метод. Основная идея дискриминантного анализа заключается в том, чтобы определить, отличаются ли совокупности по среднему какой-либо переменной (или линейной комбинации переменных), и затем использовать эту переменную для новых членов, чтобы прогнозировать их принадлежность к той или иной группе. При исследовании были зарегистрированы различные факторы риска преэклампсии, часть из которых могли прогнозировать вероятность возникновения у группы беременных гипертензивного осложнения беременности. Проведен пошаговый анализ с исключением из модели факторов риска, которые вносят малый вклад в прогноз развития преэклампсии. Для успешного анализа сохранены только важные факторы риска развития преэклампсии, имеющие высокую статистическую значимость. На основании анализа была построена «модель», позволяющая лучше всего предсказать развитие у беременных преэклампсии.

Для более полного понимания патогенеза преэклампсии, с учетом выявленных семейных факторов риска в предыдущем исследовании, анализировалась роль гене-

тических полиморфизмов, ассоциированных с риском развития гипертонии и тром-бофилии в когорте из 46 беременных основной группы исследования и 20 беременных контрольной группы. Для тяжелой формы преэклампсии и эклампсии из всех изучаемых нами полиморфизмов статистически значимым оказалось наличие деле-ции в 4 интроне 27 пары нуклеотидов в гене eNOS. В физиологических условиях во время беременности повышенные метаболические потребности приводят к увеличению синтеза N0, который постоянно вовлечен в адаптацию сосудистой системы беременной. Многочисленные научные исследования подтверждают существенное влияние полиморфизма гена eNOS на продукцию оксида азота, что сопровождается меньшей устойчивостью эндотелиальной синтазы к протеолитической деградации и приводит к сосудистому спазму.

Формирование клинических когорт после генотипирования проведено следующим образом: беременные с преэклампсией и отсутствием полиморфизма в гене eNOS - когорта IIa; беременные с преэклампсией и наличием делеции 27 пары нуклеотидов в 4 интроне некодирующей области гена eNOS (с.582+353_379 del) - когорта IIb.

С целью изучения полиморфизма гена eNOS геномную ДНК выделяли из 2 мл венозной крови с помощью набора QIAamp DNA Midi Kit («Qiagen»). ПЦР проводилась в амплификаторе "Biometra" (BIOMETRA) с использованием набора "NOS3" (ООО "Центр молекулярной генетики", Москва) для определения полиморфизма с.582+353 379 del в гене эндотелиальной синтазы оксида азота (eNOS).

Учитывая доказанную роль полиморфизма гена eNOS в реализации преэклампсии, следующим этапом нашего исследования было генотипирование и изучение маточно-плацентарной области у пациенток с тяжелым течением преэклампсии. Для исследования были отобраны 15 биопсий «маточно-плацентарного ложа», забор которых производился во время операции кесарева сечения по поводу тяжелого течения преэклампсии. Для сравнения были отобраны 10 контрольных биопсий, которые были взяты у условно здоровых беременных (кесарево сечение было проведено в сроке 38^10 недель беременности по поводу узкого таза, рубца на матке, тазового предпежания плода). У 9 пациенток с преэклампсией при генетическом об-

следовании был выявлен полиморфизм с.582+353 379 del в гене эндотелиальной NO-синтазы, что приводит к снижению выработки оксида азота. Тяжесть течения преэклампсии была показанием для проведения кесарева сечения в 100%. У одной беременной наряду с преэклампсией тяжелой степени показанием для досрочного оперативного родоразрешения явилось нарушение кровообращения III степени в системе мать-плацента-плод. Одна беременная была родоразрешена операцией кесарево сечение в сроке 27-28 недель, четыре в сроке 29-30 недель, две в сроке 33— 34, две в сроке 35-36 недель. Один новорожденный имел при рождении массу 2500 г. Низкая масса при рождении была у 2 новорожденных. Очень низкая масса при рождении была у 5 новорожденных. Крайне низкая масса была у одной новорожденной, которая погибла на 2-е сутки.

6 из 15 обследованных беременных с преэклампсией имели нормальный генотип и все они были родоразрешены операцией кесарево сечение (4 беременных родоразрешены в сроках 29-32 недели, 2 - в сроке 37-38 недель). Показанием для оперативного родоразрешения явилась преэклампсия тяжелой степени. Очень низкая масса при рождении была у 4 новорожденных, 2 новорожденных были родоразрешены в срок.

Все исследования проводились с информированного согласия пациенток и были согласованы с локальным этическим комитетом (протокол № 3 от 10.08.2011 г.).

Иммуногистохимическое исследование выполнялось в Научно-исследовательском институте морфологии человека РАМН (Москва) на срезах толщиной 3—4 мкм с готовых парафиновых блоков, содержащих исследуемые образцы ткани, с использованием полимерно-протеиново-пероксидазного метода по стандартной методике с использованием системы визуализации NOVOLINK™ (Novocastra™, UK) и концентратов первичных мышиных антител: Cytokeratin 8 (Abeam™), anti-Nitric Oxide Synthase (Abeam™).

Процедура статистической обработки полученных данных проводилась на персональном компьютере типа IBM PC/AT с использованием пакета прикладных программ Statistica 6,0 электронных таблиц Excel 2003. Расчеты выполнены в соответствии с рекомендациями О.Ю. Ребровой (2002) по обработке численных

результатов экспериментов в медицине. Дискриминантный анализ использовался для принятия решения о том, какие переменные различают (дискриминируют) две или более возникающие совокупности (группы).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Динамика показателей материнской летальности в РФ и РО

Анализ летальности от преэклампсии в Ростовской области выявил наибольшие показатели в 2000 и 2001 годах, которые составили 12,8 и 10,2 на 100 тысяч живорожденных.

Показатели летальности от преэклампсии в Ростовской области превышали Российские, которые составили 5,8 (2000 г.) и 6,0 (2001 г.) на 100 тысяч живорожденных. С 2002 года наметилась тенденция к снижению этих показателей как в Российской Федерации (2002 г. - 5,2, 2009 - 2,2 на 100 тыс. живорожденных), так и в Ростовской области до 2,6 на 100000 живорожденных (2002 г.), и отсутствие материнской летальности от преэклампсии в Ростовской области с 2005 года (рис. 1).

Отсутствие летальности от преэклампсии в Ростовской области связано с изменением организационных подходов, внедрением клинико-диагностических стандартов, протоколов ведения беременных, прегравидарной подготовкой. Все эти мероприятия способствовали качественному мониторингу беременных в женской консультации. Кроме того, преэклампсия не возникает неожиданно, и при появлении клинических симптомов преэклампсии беременных переводили в стационары, располагающие современными диагностическими возможностями, квалифицированными кадрами, отделениями реанимации и интенсивной терапии, родоразрешение проводилось до развития органной недостаточности.

На 100 тыс. живорожденных 14

Материнская летальность от преэклампсии, эклампсии:

* в Российской Федерации —Лг - в Ростовской области

12,8

12

10

/

8-7,;

6 ■

4 -

2 ■

0

-. ж .-.-.-1-1-. -ЛГ .-1 ТЬ- — А- г-Аг т- А- т-А '

1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 Годы

Рис. 1. Динамика показателей материнской летальности от преэклампсии, эклампсии в Российской Федерации и Ростовской области (на 100 тыс. живорожденных).

Однако при анализе заболеваемости преэклампсией в Ростовской области отмечается рост с 2004 года со 142%о до 230%о в 2009 г. и 236%о в 2012 г., в том числе рост критических форм преэклампсии с 1%о в 2004 г. до 4%а в 2009 г. и до 7%о в 2012 г., что, вероятнее всего, связано с увеличением экстрагенитальных заболеваний в популяции женщин репродуктивного возраста. Так в Ростовской области отмечается рост показателей заболеваемости мочеполовой системы у беременных с 2008 г. со 127%о до 239%о в 2012 г., системы кровообращения со 113%о до 196%о, эндокринной системы: щитовидной железы с 1,3%о до 3,5%о, сахарным диабетом с 0,26%о до 0,49%о.

Ретроспективный анализ факторов риска преэклампсии у беременных,

С целью выявления факторов риска преэклампсии проведен ретроспективный анализ клинико-морфологических данных летальных исходов от критических форм преэклампсии, зарегистрированных в Ростовской области за 10 лет (с 1996 г. по 2005 г.), так как в дальнейшем летальности от преэклампсии не было. За исследуемый период непосредственной причиной гибели 23 беременных была преэклампсия и эклампсия, а у шести женщин преэклампсия явилась фоном для развития кровотечения, септических осложнений. Несколько превалировали повторнобеременные и составили 62% (п=18). 18 (62%) беременных не имели постоянного места работы, не состояли на учете в женской консультации по поводу беременности или встали на учет после 25 недель гестации, посещали женскую консультацию нерегулярно.

составивших летальные исходы

Отсутствие должного мониторинга в условиях женской консультации привело к запоздалой диагностике преэклампсии и госпитализации в стационар в критическом состоянии (с судорожным синдромом, в коме или возникновением осложнений во время прерывания беременности и родоразрешения). Развитие полиорганной недостаточности явилось точкой невозврата для этих пациенток.

Все пациентки были в репродуктивном возрасте (средний возраст 29±8,32 лет). Наибольшее количество погибших (9) были в возрасте 35-39 лет (поздний репродуктивный возраст). Полученные результаты связаны с ростом экстрагенитапьных заболеваний в этом возрасте и накоплением факторов риска развития преэклампсии. Основными факторами риска преэклампсии и эклампсии, выявленными из анамнеза и клинически, явились: хронические заболевания почек в 68,9% (п=20) (95% ДИ 51,186,8); сосудов 51,7% (п=15) (95% ДИ 32,5-70,6); эндокринные заболевания в 37,9% (п=11) (95% ДИ 20,7-57,7); метаболический синдром в 24,1% (п=7) (95% ДИ 10,343,5); метроэндометрит в 24,1% (п=7) (95% ДИ 10,3^43,5); заболевания сердца и пищеварительного тракта в 20,7% (п=6) (95% ДИ 8,0-39,7); системные заболевания (ревматоидный артрит, аутоиммунный тиреоидит) в 13,8% (п=4) (95% ДИ 3,6-31,7). В группе погибших женщин превалировали пациентки, проживающие в сельской местности. Социально-экономический кризис, низкий уровень медицинского обслуживания в 1996—2005 годах, отсутствие обследования до беременности не позволили провести клинический анализ длительности заболевания, степень декомпенсации, что возможно было определить только морфологически.

Структура экстрагенитапьных заболеваний, которые были выявлены клинически до и во время беременности, сопоставлена с аутопсийными более полными данными и представлена на рис. 2. На основании проведенного анализа аутопсий установлено, что основными факторами риска эклампсии, выявленными морфологически, явились хронические заболевания почек в 82,8% (п=24) (хронический пиелонефрит, гломерулонефрит) (95% ДИ 72,9-99,6); морфологические изменения в эндокринных органах в 62,0% (п=18) (макрофолликулярный зоб, склерозирующий тиреоидит, светлоклеточные микроаденомы и крупные светлоклеточные аденомы надпочечников) (95% ДИ 42,3-79,3); хронический эндометрит в 34,5% (п=10) (95% ДИ

17,9-54,3%); заболевания пищеварительного тракта (хронический панкреатит, перси-стирующий гепатит, калькулезный холецистит, хронический гастрит) в 48,3% (п=14) (95% ДИ 32,5-70,6); болезни системы кровообращения (выраженный диффузный кардиосклероз и распространенный субэндокардиальный фиброз, генерализованный атеросклероз аорты и коронарных артерий I—II степени, гипертрофия левого желудочка) в 41,4% (п=12) (95% ДИ 23,5-61,1); генерализованная ДНК вирусная инфекция (герпетическая и цитомегаловирусная) в 10,3%, (п=3) (95% ДИ 2,2-27,4); посттравматические изменения ЦНС в 10,3%, (п=3) (95% ДИ 2,2-27,4) (рис. 2).

Хронические заболевания почек (хронический пиелонефрит, гломерулонефрит)

Хроническая артериальная гипертензия

Эндокринные заболевания и морфологические изменения в эндокринных органах

Метаболический синдром Заболевания сердца Заболевания пищеварительного тракта Системные заболевания Генерализованная вирусная инфекция Морфологические изменения в ЦНС Метроэндометрит

100"

Основные О] из анамнеза и клинических данных факторы риска, _ аут0псии выявленные: ■ '

Рис. 2. Основные факторы риска эклампсии, выявленные из анамнеза, клинических данных и при аутопсии.

Фоном для развития тяжелой преэклампсии были: модулярное кистозное заболевание почек с формированием аплазии правой почки, гипоплазии и поликис-тоза левой почки с развитием хронической почечной недостаточности; перисину-соидальная внутрипеченочная портальная гипертензия, персистирующий гепатит у 2 женщин.

У 2 беременных фоном для развития экламптической комы явились морфологические изменения ЦНС: посттравматические рубцы мягких мозговых оболочек и

Сильвиевой борозды (следствие нейротравмы); нейрокомпрессия (следствие нейро-травмы) в сочетании с аденомой гипофиза и гиперплазией коры надпочечников.

Для развития эклампсии фоном явились следующие экстрагенитальные заболевания: аутоиммунный тиреоидит, осложненный тяжелым течением с декомпенсацией тиреотоксикозом; полиэндокринопатия, включающая аденому гипофиза, светлок-леточную аденому надпочечника, многоузловой зоб; фиброзирующий арахноидит в области основания мозга в сочетании с микроаденомами гипофиза, склерозирующим I тиреоидитом, гипоплазией коры надпочечников, микроаденомами паращитовидных желез, гиперплазией островкого аппарата поджелудочной железы. У 3 женщин эклампсия развилась на фоне вирусной инфекции: в 2-х случаях генерализованной герпетической и в одном случае цитомегаповирусной инфекций.

У женщин, погибших от преэклампсии и эклампсии, имели место тяжелые фоновые экстрагенитальные заболевания, что подтверждается патоморфологиче-скими изменениями в органах-мишенях.

Таким образом, региональной особенностью летальных исходов от преэклампсии является сочетание тяжелых фоновых экстрагенитальных заболеваний, имеющих декомпенсированное течение.

Увеличение экстрагенитальных заболеваний в популяции женщин репродук-[ тивного возраста привело к росту заболеваемости преэклампсией и эклампсией.

Разработки прогностических критериев преэклампсии

Выявление факторов риска преэклампсии и проведение диагностических мероприятий имеют решающее значение для оптимального выбора срока беременности и родовспомогательного учреждения для родоразрешения.

В наших исследованиях проводился детальный анализ факторов риска развития только тяжелых и критических форм преэклампсии.

Для разработки прогностических критериев преэклампсии проводилось обследование 77 беременных с тяжелым течением и критическими формами преэклампсии (I группа) в сроках 28^40 недель беременности, а также 20 условно здоровых беременных (II группа). Сумма факторов пренатального риска в группе с преэклампсией составила от 28 до 60 баллов, в среднем - 37 баллов. При сравне-

нии беременных с преэклампсией (II) и контрольной группы (I) выявлено, что пациентки были конгруэнтны по возрасту, росту. Разница веса в конце беременности в сравниваемых группах была связана как с наличием метаболического синдрома, так и с большей прибавкой массы тела в течение беременности, что характерно для преэклампсии.

С учетом основного клинического симптома преэклампсии — артериальной ги-пертензии - в основу наследственных заболеваний, которые изучались у родственников первой линии родства пациенток, легли хроническая артериальная гипертен-зия (эссенциальная и симптоматическая), инсульт, инфаркт миокарда, сахарный диабет (I и II типов) и преэклампсия. В группе с преэклампсией (II) статистически высокозначимо чаще встречалась отягощенная наследственность со стороны матери и отца в 85,7% (п=66) по сравнению с контрольной группой (I) в 40,0% (п=8) (р,_ 2<0,001). Ранние смерти от инсульта, инфаркта у родственников в возрасте от 34 до 44 лет встречались у 10 (12,98%) исследуемых II группы (рис. 3).

10 ранних смертей

родственников в возрасте 34-44 лет

I линия родства (родители, сестры, братья)- 8

И линия родства (бабушки, дедушки) - 2

Рис. 3. Структура ранних смертей родственников в группе с преэклампсией.

Особое значение приобретает наследственность по материнской линии, ее роль в реализации клинической картины преэклампсии в группе исследования (II) была статистически высокозначима по сравнению с контрольной группой (I) (Р1-2 < 0,001). Наследственность по материнской линии была отягощена у 60 (77,9%) беременных II группы, а в контрольной группе (I) у 5 (25,0%) беременных.

Дальнейший анализ наследственности по материнской линии выявил, что хроническая артериальная гипертензия у родственников статистически высокозначимо чаще встречалась в группе с преэклампсией (II) в 68,8% (п=53) по сравнению с контрольной группой (I) в 25% (п=5) (р|_2 < 0,001). Преэклампсия у родственников по материнской линии статистически значимо чаще (р^2 < 0,05) встречалась в группе исследования (II) в 32,5% (п=25) по сравнению с контрольной группой (I) в 5,0% (п=1) (рис. 4). Наследственный компонент по отцовской линии оказывал незначительное влияние на развитие преэклампсии.

Сахарный Артериальная Инсульт Инфаркт Преэклампсия диабет гипертензия миокарда

* - значимость различий между показателями групп (р<0.05) [ - | Группа с преэклампсией

" - значимость различий между показателями групп (р<0.01) |-,

*** - значимость различий между показателями групп (р<0.001) I-1 Контрольная группа

Рис. 4. Анализ соматических заболеваний и сосудистых осложнений у родственников первой линии родства по материнской линии.

Проводя анализ экстрагенитальных заболеваний в группе исследования (II), выявлено, что в 39,0% (п=30) фоном для развития преэклампсии явилась хроническая артериальная гипертензия, которая в контрольной группе (I) не встречалась (р,_2< 0,001).

Хронический пиелонефрит был выявлен у 39 (50,7%) беременных II группы, заболевания сосудистой системы (варикозное расширение вен, дисплазия лимфа-

тических сосудов) у 45 (58,4%), что было статистически значимо чаще по сравнению с первой (контрольной) группой (р!_2< 0,05). Заболевания сердца встречались только в группе беременных с преэклампсией (II) в 15,6% (п=12) (рис. 5). Они включали пролапс митрального клапана I степени с регургитацией 1-Й степени (п=7), пролапс митрального клапана II степени без регургитации (п=1), недостаточность митрального клапана I степени (п=2), аортального клапана I степени (п=1) и сочетание недостаточности митрального клапана 1-П степени и аортального клапана I степени (п=1).

% юо

90 80 70 60 50

30 20 10 о

Хроническая Заболевания Заболевания Заболевания артериальная сосудистой почек сердца

гипертензия системы

* - значимость различий между показателями групп (р<0.05) Группа с преэклампсией ** - значимость различий между показателями групп (р<0.01) |-.

*" - значимость различий между показателями групп (ре0.001) I_I Контрольная группа

Рис. 5. Экстрагенитальные заболевания в исследуемых группах.

Интересной оказалась такая закономерность, что у 13 беременных матери во время гестации перенесли преэклампсию, в дальнейшем у них была выявлена артериальная гипертензия, затем 5 из них перенесли инсульт, одна инфаркт миокарда, а у матерей 7 беременных развился сахарный диабет II типа. Это подтверждает гипотезу, что преэклампсия и все вышеописанные заболевания являются «звеньями одной цепи».

При сборе анамнеза уточнено, что в группе с преэклампсией (II) чаще регистри-

Хроническая Заболевания Заболевания Заболевания артериальная сосудистой почек сердца

гипертензия системы

ровались осложнения после родов и абортов. Воспалительные заболевания органов репродукции, диагностические выскабливания полости матки по поводу неполного аборта, остатков плаценты, гематометры, лохиометры встречались в 41,6% (п=32), что было в 1,5 раза чаще, чем в контрольной группе в 25% (п=5). Воспалительные заболевания в виде острого и рецидивирующего метроэндометрита, аднексита были выявлены в анамнезе в группе с преэклампсией (II) в 61,0% (п=47), что было статистически высокозначимо чаще (р^ < 0,01) по сравнению с контрольной группой (I) в 25,0% (п=5).

Клинические симптомы тяжелой формы преэклампсии в 74% выявлялись до 32 недель беременности. Основными симптомами преэклампсии были артериальная ги-пертензия и генерализованные отеки в 100% (п=77). Протеинурия встречалась в 84,4% (п=65), олигурия была отмечена в 32,5% (п=25). Отек слизистой оболочки носа встречался в 46,7% (п=36), головная боль - в 44,2% (п=34), нарушение зрения - в 18,2% (п=14), жалобы на сердцебиение отмечены в 38,9% (п=30), что было обусловлено тахикардией более 90 ударов в минуту. Гипертоническая ангиопатия сосудов сетчатки (неравномерные сужения артерий глазного дна и расширения вен, изменяется их соотношение от 2:3 к 1:2 или даже к 1:4) выявлялась в 87% (п=67). Изменения на глазном дне соответствовали второй стадии ангиопатии в большинстве случаев и носили обратимый характер.

Во время оперативного родоразрешения серозный выпот до 2 литров был выявлен в брюшной полости в 16,9% (п=13). Отслойка нормально расположенной плаценты была выявлена в три раза чаще в основной группе исследования (II) - у 13 (16,9%) пациенток, в контрольной группе (I) - у одной пациентки (5,0%). Отслойка плаценты была выявлена клинически у двух беременных, при УЗИ у пяти, во время родоразрешения операцией кесарево сечение у 6 беременных. Родоразрешение было проведено досрочно в группе с преэклампсией (II) в 53,2% (п=41) в сроки беременности от 28 недель до 36 недель, в 46,8% (п=36) случаев - в 37 недель и более операцией кесарево сечение. Длительность от момента поступления до родоразрешения составила от 30 минут до 4-х дней и зависела от срока беременности, подготовки легких плода, недооценки тяжести течения преэклампсии.

В стационаре проводилась традиционная профилактика осложнений преэклам-псии, рекомендованная в Национальном руководстве: сульфат магния до 25 г, при эклампсии до 50 г сухого вещества в граммах, стимуляторы центральных адреноре-цепторов (метилдопа), кардиоселективные В блокаторы, седативная терапия, эпиду-ральная анестезия. Развернутой картины эклампсии не было, у двух беременных и двух родильниц были мелкие фибриллярные подергивания мышц лица, век, на фоне проводимой магнезиальной терапии, которые были расценены как первый этап приступа эклампсии. Своевременно начатое лечение, родоразрешение и интенсивная терапия после родоразрешения предотвратило развитие органной недостаточности.

Преэклампсия является типичным гетерогенным осложнением беременности, в генезе которого важная роль принадлежит генетической предрасположенности. Учитывая полученные результаты детального исследования наследственного компонента (наличие соматических заболеваний, сосудистых осложнений, преэклам-псии у родственников первой линии родства) у пациенток с преэклампсией, можно сделать вывод о важности ее анализа при планировании беременности, а также в I и II триместрах беременности для прогнозирования преэклампсии.

На основании статистического анализа (дискриминантный метод) была построена «модель», позволяющая в 93% случаев предсказать развитие у беременных преэклампсии и был сформирован прогностический калькулятор (табл. 1, 2).

Таблица 1.

Прогноз модели

Группа Процент беременных, у которых прогнозируется или не прогнозируется преэклампсия Абсолютное число беременных, у которых прогнозируется преэклампсия Абсолютное число беременных, у которых не прогнозируется преэклампсия

Преэклампсия 93,5 72 5

Здоровые 75,0 5 15

Процент прогноза преэклампсии 89,7 77 20

Чувствительность 93,51

Специфичность 75,0

Точность 89,69

Таблица 2.

Стандартизированные коэффициенты факторов риска развития преэклампсии

Факторы риска Стандартизированные коэффициенты

Воспалительные заболевания органов малого таза 0,494

Хроническая артериальная гипертензия по материнской линии 0,422

Сахарный диабет по материнской линии 0,412

Заболевания почек 0,363

Хроническая артериальная гипертензия 0,361

Сахарный диабет по отцовской линии 0,278

Хроническая артериальная гипертензия по отцовской линии 0,273

Заболевания сосудов 0,238

В результате статистического анализа выявлено, что наиболее значимым фактором риска преэклампсии является перенесенный острый метроэндометрит перед беременностью (или рецидивирующий воспалительный процесс матки, придатков). На втором месте по значимости находится хроническая артериальная ги-пертензия, выявленная у родственников первой линии родства по материнской линии. Далее следует сахарный диабет, выявленный у родственников по материнской линии. На четвертом месте - заболевания почек, на пятом — исходная артериальная гипертензия. На шестом месте находится наличие у родственников первой линии родства по отцовской линии сахарного диабета. На седьмом месте находится хроническая артериальная гипертензия у родственников по отцовской линии. На восьмом месте - заболевания сосудов у беременной.

Проведенное исследование и использование прогностического калькулятора позволяет сформировать прегравидарно группу беременных высокого риска по развитию преэклампсии.

Оценка адаптационных возможностей плода и новорожденного у пациенток с тяжелой формой преэклампсии и эклампсией При оценке адаптационных возможностей плода выявлено, что задержка роста плода у беременных с тяжелым течением преэклампсии (II группа), как признак хронической фетоплацентарной недостаточности, встречался в 55% (п=42), что было статистически высокозначимо чаще, чем в группе сравнения (I), в которой

данный синдром не был выявлен (р,_2 < 0,001). Анализ полученных данных показал, что маловодие, являясь признаком хронической фетоплацентарной недостаточности, встречалось только в группе беременных с преэклампсией (II) в 14% (n=l 1). Установлена прямая корреляционная зависимость между снижением количества околоплодных вод и степенью нарушения кровотока в средней мозговой артерии (г=0,52; р< 0,000001), а также между ЗРП и нарушением кровотока в средней мозговой артерии (г=0,40; р< 0,001). Полученные данные подтверждают, что при преэклампсии сочетание ЗРП и маловодия является показателем нарушения гемодинамики в системе мать—плацента-плод III степени (рис. 6).

В результате нашего исследования установлено, что нарушения маточно-плацентарного и плодово-плацентарного кровотоков II-III степени имеют прямую корреляционную зависимость с показанием для родоразрешения (г=0,58; р < 0,000000).

Родоразрешение операцией кесарево сечение в группе исследования (II) проводилось в 100% (п=77), что было статистически высокозначимо чаще по сравнению с контрольной группой (I) (pi_2 < 0,001). Родоразрешение было проведено досрочно в группе исследования в 53,2% (II) (п=41) в сроки беременности от 28 недель до 36 недель, в 46,8% (п=36) - в 37 недель и более.

ЗРП и нарушение кровотока в артериях: маточной, пуповины, средней мозговой

ЗРП и нарушение кровотока в средней мозговой артерии

Apgar и синдром дыхательного расстройства у новорожденного

у новорожденного Срок беременности и синдром дыхательного расстройства у новорожденного Маловодие и нарушение кровотока в средней мозговой артерии Синдром дыхательного расстройства и церебральная ишемия у новорожденного Срок беременности и церебральная ишемия у новорожденного

0,420841 0,000138

- 0,403240 0,000277

0,000005

-0,574809

0,000000

-0,472891

0,000014

-

- 0,522708 0,000001

^■■■0,323246 0,004137

-0,634932_"

0,000000

-0,7 -0,6 -0,5 -0,4 -0,3 -0,2 -0,1 0 0.1 0,2 0,3 0,4 0,5 0,6

Коэффициенты корреляции

Рис. 6. Корреляционные зависимости адаптационных возможностей плода и новорожден-

Сроки беременности, в которые было проведено родоразрешение в группе с преэклампсией, были статистически высокозначимо ниже, чем в группе сравнения (р,.2< 0,001).

77 беременных с учетом 2-х двоен родоразрешились 79 новорожденными. 3 новорожденных, родившихся преждевременно, имели при рождении массу от 2500 до 2620 г. Низкая масса при рождении была у 24 новорожденных. Очень низкая масса при рождении была у 12 новорожденных. Крайне низкая масса была у 4 новорожденных. 36 новорожденных имели массу более 2700 г и рост более 46 см.

Срок беременности, в котором проведено родоразрешение в группе с преэклампсией, имеет прямую корреляционную зависимость с оценкой состояния плода по Apgar при рождении (r=0,77; р < 0,000000). Срок родоразрешения имеет обратную корреляционную зависимость с рождением новорожденного с синдромом дыхательных расстройств (г=0,47; р< 0,0001); с гипоксическо-ишемической энцефалопатией у новорожденного (r=0,63; р <0,000000) (рис. 6). Синдром дыхательных расстройств в группе с преэклампсией (II) был выявлен в 16% (п=12), в контрольной группе (I) данный синдром не встречался. Ишемическое и гипоксическое поражение ЦНС у новорожденных в группе беременных с преэклампсией (II) встречалось статистически высокозначимо чаще (в 53,2% (п=41)), чем в контрольной группе (I) (р,_2< 0,001).

В ходе нашего исследования было выявлено, что состояние плода и новорожденного связано с патогенетическими механизмами развития преэклампсии и сроками родоразрешения. Наследственный компонент, экстрагенитальные заболевания влияют на тяжесть преэклампсии.

Роль полиморфизма гена эндотелиальной NO-синтазы в развитии преэклампсии

На втором этапе нашего исследовании была выявлена роль наследственного компонента в развитии преэклампсии, следующим этапом нашего исследования было изучение роли полиморфизмов, ассоциированных с риском развития гипертонии и тромбофилии. Для преэклампсии наиболее значимой оказалась делеция в 4 интроне 27 пары нуклеотидов в гене eNOS.

Учитывая определяющее значение оксида азота в регуляции сосудистого тонуса, тромбообразования, достаточно четко установленную связь аллельных вариантов гена eNOS с сердечно-сосудистыми заболеваниями, прежде всего с артериальной гипертен-зией, ишемией и инфарктом миокарда, а также с тромбофилией, его ассоциация с пре-эклампсией представляется вполне закономерной.

С учетом полученных данных, в дальнейшем целью нашего исследования явилась оценка роли делеции 27 пары нуклеотидов в 4 интроне некодирующей области гена eNOS (с.582+353_379 del). Делеции и изменение числа тандемных повторов в молекуле ДНК приводит к изменению свойств гена, иногда в лучшую, но чаще в худшую сторону. Некоторые изменения неизбежно являются причиной генных болезней, другие фактором предрасположенности к определенным заболеваниям и осложнениям беременности с учетом дефицита оксида азота - универсального сосудорасширяющего вещества.

В доступной нам литературе мы не нашли сведений об исследовании данной делеции в гене eNO-синтазы и роли изучаемого полиморфизма в реализации клинической картины преэклампсии. В исследование была включена когорта из 46 пациенток из группы исследования с тяжелым течением преэклампсии и эклампсией. При генотипировании 20 беременных контрольной группы у 18 отсутствовал полиморфизм с.582+353_379 del в гене эндотелиальной синтазы оксида азота, что составило 90%. У двух (10%) пациенток из группы сравнения (I) была выявлена делеция в одном из аллелей в гомологичной хромосоме (гетерозиготные по исследуемому полиморфизму). В когорте из 46 беременных с преэклампсией (И группа) в 67,4% (п=31) был выявлен полиморфизм с.582+353 379 del в гене eNOS, у 15 (32,6%) беременных с преэклампсией делеция в исследуемом гене отсутствовала.

Делеция в гене eNOS в когорте беременных с преэклампсией (II группа) встречалась почти в 7 раз чаще по сравнению с группой условно здоровых беременных (I группа) (pi_2 < 0,001), что может свидетельствовать об участии данного полиморфизма в развитии преэклампсии. Из 31 пациентки с преэклампсией и с полиморфизмом в гене eNOS 5 беременных с преэклампсией (10,8%) были гомозиготные по исследуемому полиморфизму, у остальных 56,5% (п=26) пациенток была выявлена

делеция в одном аллеле (гетерозиготные по исследуемому полиморфизму).

Сумма факторов пренатального риска в когорте (На) с преэклампсией и нормальным генотипом составила от 27 до 60 баллов, в среднем 35 баллов. У этих беременных превалировали осложнения во время беременности (начавшийся самопроизвольный выкидыш, рецидив ВПГ), метаболический синдром. Сумма факторов пренатального риска в когорте (Нв) с преэклампсией и измененным генотипом составила от 33 до 46 баллов, в среднем 39 баллов. И наиболее значимыми факторами пренатального риска явились экстрагенитальные заболевания (заболевания сосудов, сердца, почек), внутриматочные вмешательства, осложненные воспалительными заболеваниями матки.

В когорте (Пв) с преэклампсией и с наличием полиморфизма в гене eNOS 23 (74,1%) пациентки были повторнобеременными. Все они имели делецию по одному аллелю (гетерозиготные по исследуемому полиморфизму). При анализе анамнеза 23 повторнобеременных у 13 в анамнезе были роды и аборты, осложненные метроэндометритом, у 12 беременность осложнилась преэклампсией, у 6 была выявлена ЗРП.

При изучении наследственного компонента выявлена следующая закономерность: в группе сравнения (I) в 2-х случаях (10,0%) наследственность была отягощена: один из родственников первой степени родства страдал хронической артериальной гипертензией. В когорте (Нв) с измененным генотипом наследственность была отягощена чаще по материнской линии. Так хроническая артериальная гипертензия встречалась у беременных с преэклампсией и полиморфизмом в гене eNOS в 100% (п=31), что статистически высокозначимо чаще по сравнению с группой сравнения (I) в 25% (п=5) и с когортой (На) беременных с преэклампсией и нормальным генотипом в 20% (п=3) (рЬ2в< 0,001; Р2а-2в< 0,001). В результате проведенного анализа выявлено, что инсульт у родственников по материнской линии встречался в когорте с измененным генотипом в 29% (п=9), что было статистически значимо чаще, чем в группе сравнения (I) в 10,0% (п=2) (р^2в<0,05) и более чем в 2 раза чаще, чем у беременных с преэклампсией и нормальным генотипом в 13,3% (п=2). Сахарный диабет (I и II типа) встречался у родственников по

материнской линии только у беременных с преэклампсией и измененным генотипом 9,7% (п=3), что было статистически значимо чаще по сравнению с группой контроля (I) и с когортой беременных с преэклампсией и нормальным генотипом (Иа) (р1_2в< 0,05; р2а-2в< 0,05). Отягощенная наследственность по материнской линии первой степени родства в виде преэклампсии статистически высокозначимо чаще встречалась в когорте (Пв) с преэклампсией и измененным генотипом в 54,8% (п=17), чем в когорте (На) с преэклампсией и нормальным генотипом в 6,7% (п=1)(р2а_2в<0,001 )(рис. 7).

Наследственность по отцовской линии была отягощена в меньшей степени. При изучении наследственности первой и второй степени родства со стороны отца выявлено, что хроническая артериальная гипертензия встречалась статистически значимо чаще в когорте Ив с преэклампсией в 41,9% (п=13) по сравнению с группой сравнения (I) 15,0% (п=3) (р,_2в< 0,05); инфаркт миокарда у родственников со стороны отца встречался у беременных с преэклампсией и измененным генотипом (Ив) в 16,1% (п=5), что было в 3 раза чаще, чем в группе сравнения (I) в 5% (п=1) и 2,5 раза чаще, чем у беременных с преэклампсией и нормальным генотипом (Па) — 6,7% (п=1).

Проанализировав полученные данные, выявлено, что наиболее значимыми факторами риска развития преэклампсии оказалась отягощенная наследственность по материнской линии: наличие у родственников первой и второй линии родства по материнской линии хронической артериальной гипертензии, преэклампсии, инсульта, сахарного диабета.

Артериальная Инсульт гипертензия

Инфаркт Преэклампсия миокарда

□ I группа -контрольная

ш Па когорта

Я Ив когорта

Значимость различий показателей: * " Р Н1. < °.°5 & * Р ы» < ♦ - Р ы. <0,05

" -ры1,<0,01 && -рм|„<0,01 ♦♦ -Р,м.<0,01 *"-Рн,а< 0,001 &&&-рн|в< 0,001 ♦♦♦ -ры»<0,1

Рис. 7. Наследственность по материнской линии у исследуемых.

Интересным оказалось, что по материнской линии чаще выявлялись инсульт и сахарный диабет как факторы риска развития преэклампсии, а у родственников по отцовской линии - инфаркт миокарда.

Из фоновых экстрагенитальных заболеваний в когорте беременных с преэк-лампсией и измененным генотипом (Пв) хроническая артериальная гипертензия (эссенциальная и симптоматическая) выявлена в 48,4% (п=15), что высокозначимо статистически чаще, чем в когорте с преэклампсией и нормальным генотипом (Па) в 6,7% (п=1), а в группе сравнения не встречалась (р1_2в < 0,001; р2а-2в< 0,001).

При анализе полученных данных обращает на себя внимание, что наряду с хронической артериальной гипертензией в когорте Пв с преэклампсией (в отличие от группы сравнения) статистически значимой ведущей экстрагенитальной патологией были заболевания почек в 54,8% (п=17) (р,_2в< 0,05). Воспалительные заболевания органов малого таза статистически высокозначимо чаще выявлялись у беременных с преэклампсией и измененным генотипом (Пв) в 67,5% (п=21)по сравнению с I группой в 25% (п=4) (р!-2в< 0,01).

Установлена прямая корреляционная зависимость между полиморфизмом с.582+353 379 del в гене eNOS и исходной артериальной гипертензией (г=0,49; р < 0,0001); а также между изучаемым полиморфизмом и преэклампсией при предыдущих беременностях (r=0,44; р < 0,0001).

Таким образом, проведенные исследования позволяют утверждать наличие, связи изучаемой делеции с хронической артериальной гипертензией и преэклампсией в анамнезе.

Факторами риска преэклампсии у пациенток с нормальным генотипом явились: метаболический синдром в 53,3% (п=8); начавшийся самопроизвольный аборт в 40% (п=6) с явными клиническими симптомами, подтвержденными УЗИ; рецидив ВПГ в 46,7% (п=7).

Таким образом, установлена связь преэклампсии, отягощенной наследственности по материнской линии, хронической артериальной гипертензии, заболеваний почек с полиморфизмом с.582+353_379 del в гене eNOS. Прогностическим фактором развития преэклампсии является носительство делеции в 4 интроне 27 пары нуклеотидов в гене eNOS. Основными факторами риска в когорте беременных с преэклампсией и нормальным генотипом являются: метаболический синдром, герпетическая инфекция, начавшийся самопроизвольный аборт.

Особенности течения беременности и клинической картины у пациенток с преэклампсией и полиморфизмом с.582+353 379 del в гене eNOS

В I триместре беременности повышение артериального давления, как проявление эссенциальной хронической артериальной гипертензии, встречалось только у пациенток (Нв когорты) гомозиготных по исследуемому полиморфизму в гене eNOS.

Появление клинических симптомов преэклампсии у беременных с измененным генотипом (Пв) в сроках 22-21 недель составило 41,9% (п=13), после 32 недель беременности практически в одинаковом проценте случаев в когортах с измененным и нормальным генотипом (33,3% и 32,3% соответственно). Полученные данные подтверждают влияние полиморфизма в гене eNOS на более раннее появление симптомов преэклампсии (рис. 8).

Изучая особенности клинической картины преэклампсии в исследуемых

группах, выявлено, что артериальная гипертензия и генерализованные отеки встречались у беременных с нормальным и измененным генотипом в 100% случаев. Протеинурия отсутствовала у 5 беременных, гомозиготных по исследуемому полиморфизму. Различие в показателях протеинурии между Па и Пв когортами является статистически высокозначимым (р2а-2в< 0,01). Головная боль, нарушение зрения, олигурия встречались во Па в 40% (6), во Пв когортах в 41,9% (13).

На когорта (п = 15)

Ш7Л

Ив когорта

(п = 31)

Сроки начала преэкпампсии: О 22 - 27 недель ^ 27 - 32 недели более 32 недель

Рис. 8. Сроки клинических проявлений преэклампсии у исследуемых.

Гипертоническая ангиопатия сосудов сетчатки (II стадия) чаще встречалась в когорте с преэклампсией и с измененным генотипом (Пв) у 30 (96,8%) женщин по сравнению с когортой с нормальным генотипом (IIa) у 8 (53,3%), а в группе гомозиготных по полиморфизму в гене eNOS в 100% (п=5), что косвенно подтверждает исходное системное повреждение сосудистой системы у этих беременных. Во IIa когорте в 33,3% (п=5), во IIb когорте в 32,3% (п=10) дополнительными лабораторными критериями явились гиперфибриногенемия (фибриноген > 6 г/л), гипоальбуминемия (альбумин <35 г/л), снижение количества тромбоцитов < 150 тыс/мкл.

В результате нашего исследования установлено, что полиморфизм в гене eNOS имеет прямую корреляционную зависимость с гипертензией (г=0,53; р < 0,00000), сопровождающейся ангиопатией сосудов сетчатки (г=0,76; р < 0,00000).

Особенностью клинической картины преэклампсии у пациенток с измененным

генотипом является раннее начало и системное поражение сосудистой системы.

За счет тяжести течения преэклампсии, сроки от момента поступления беременных в стационар до их родоразрешения составили от 30 минут до 4-х суток в когорте с преэклампсией и измененным генотипом (IIb). Пролонгирование беременности чаще всего было связано со сроком беременности до 34 недель беременности и подготовкой легких плода дексаметазоном, недооценкой тяжести течения преэклампсии (атипичные формы), категорическим отказом от досрочного родоразрешения. В подгруппе с преэклампсией и нормальным генотипом родоразрешение проводилось через 1 час - 1 сутки, что было связано со сроком беременности в большинстве случаев > 37 недель, подготовкой легких плода дексаметазоном при сроке беременности менее 34 недель.

При изучении состояния новорожденных у пациенток с измененным генотипом выявлено, что сроки родоразрешения в когорте с преэклампсией и наличием полиморфизма в гене eNOS (IIb) были статистически высокозначимо ниже, чем у беременных с преэклампсией и нормальным генотипом (IIa) и контрольной группой (I) (р,_2в < 0,001; р2а_2в <0,01).

Родоразрешение в более ранние сроки в когорте с преэклампсией и измененным генотипом (IIb) было связано как с более ранним началом, так и с более тяжелым течением преэклампсии и критическим состоянием плода. Оценка по шкале Apgar на первой минуте была статистически значимо ниже в когорте беременных (IIb) с преэклампсией и измененным генотипом по сравнению с когортой (IIa) с преэклампсией и нормальным генотипом и статистически высокозначимо ниже чем в контрольной группе (р2а-2в< 0,05; pi_2B< 0,001 (рис. 9). Гипоксически-ишемическое поражение ЦНС у беременных с преэклампсией и полиморфизмом составило 51,6% (16), а в когорте с нормальным генотипом —40% (6).

Оценка по шкале Apgar

на первой минуте

8,00 7бз ««

на пятой минуте

8,05

7 6

3 5 С

5 4

ш

3 2 1

7,63

I группа -контрольная

На когорта

I группа -контрольная

На когорта

Значимость различий показателей:

* - Р Ы1„ < °.°5 & -p]JlB<0,05 ♦-р||а,|в<0,05

** -Рн,.<0,01 && -рм|в<0,01 ♦♦-р„а.„в<0,01

***-рм|а< 0,001 &&&-ри|в< 0,001 ♦♦♦ -р||а.||в< 0,001

Рис. 9. Оценка состояния новорожденного у исследуемых.

Ранняя неонатальная заболеваемость в когорте с полиморфизмом составила 516%о и была выше, чем в когорте с нормальным генотипом 400%о, и определялась малым гестационным сроком, ишемически-гипоксическим поражением ЦНС.

Морфологическое и иммуногистохимическое исследование биопсий плацентарного ложа

С целью определения влияния полиморфизма в гене eNOS на инвазию цито-трофобласта, состояние сосудистой системы маточно-плацентарной области было проведено генотипирование и морфологическое, иммуногистохимическое исследование биопсий плацентарного ложа.

У 9 пациенток с преэклампсией при генотипировании был выявлен полиморфизм с.582+353_379 del в гене эндотелиальной NO-синтазы, что приводит к снижению выработки оксида азота. У 6 обследованных пациенток с преэклампсией определялся нормальный генотип.

Выявление преэклампсии без фоновых экстрагенитальных заболеваний (так называемую «чистую» форму гестоза) оказалось успешным только в одном случае, однако пациентка оказалась гетерозиготна по полиморфизму в гене eNOS.

Решено было провести детальный клинико-морфологический анализ с учетом уникальности каждого случая преэклампсии. При изучении морфологии маточно-плацентарной области у условно здоровых беременных выявлено, что все случаи характеризуются достаточным количеством инвазирующего интерстициального цитотрофобласта в эндометрии, наличием групп многоядерных клеток, проникающих глубоко в прилежащий миометрий. Выявленная морфологическая картина характерна для нормально протекающей беременности (исследование с антителами Cytokeratin 8). В этих же наблюдениях при исследовании с антителами anti-Nitric Oxide Synthase выявлена явная и умеренная экспрессия eNO-синтазы в эндотелии капилляров, артериол и венул миометрия, что подтверждает наличие достаточного количества и качества сосудорасширяющего фактора (оксида азота), играющего важную роль в регуляции маточно-плацентарного кровотока и обеспечивающего благоприятное течение и исход беременности.

Итогом полноценной цитотрофобластической инвазии стало обнаружение широких радиальных артерий с полным замещением фибриноидом бывшего ранее эластомышечного каркаса стенок этих сосудов, что обеспечило адекватный приток материнской артериальной крови в межворсинчатое пространство плаценты и нормальное развитие плода до конца беременности.

Особый интерес представила иммуногистохимическая визуализация eNO-синтазы в пределах биоптатов плацентарного ложа и в отдаленных артериях миометрия матки. В обеих локализациях выявлена однотипная картина: иммуноэкспрессия eNO-синтазы обнаружена в эндотелиоцитах капилляров, артериол и венул, вен как в пределах перехода эндометрия в миометрий, так и в отдаленных артериях и артериолах вне зоны распространения интерстициального цитотрофобласта и многоядерных гигантских клеток. Подобное распределение eNOS в эндотелиоцитах всех сосудов подтверждает достаточный уровень оксида азота (универсального сосудорасширяющего фактора) во всех сосудах, что обеспечивает адекватный маточно-плацентарный кровоток за счет снижения сосудистого сопротивления.

Следующая группа беременных, подвергнутая анализу, характеризовалась

нормальным генотипом и тяжелым течением преэклампсии. Основными факторами риска преэклампсии для беременных явились: метаболический синдром, гес-тационный пиелонефрит, осложненное течение беременности, отягощенная наследственность (артериальная гипертензия).

Для морфологической картины биопсий маточно-плацентарной области у пациенток с преэклампсией и отсутствием полиморфизма в гене еМОБ характерна поверхностная инвазия цитотрофобласта: цитотрофобласт инвазирует только в децидуальную оболочку, и только единичные многоядерные гигантские клетки проникают в миометрий. Даже при достаточной плотности инвазивного цитотрофобласта в децидуальной ткани и на границе с миометрием отсутствует гестационная перестройка спиральных и радиальных артерий, сохраняется мышечная оболочка артерий и узкий просвет сосудов. Отсутствие ремоделирования спиральных и радиальных артерий привело к редукции маточно-плацентарного кровотока и развитию симптомов преэклампсии и фето-плацентарной недостаточности. При изучении иммуноэкспрессии е>Ю-синтазы в эндотелии сосудов у пациенток с преэклампсией и нормальным генотипом выявлено отсутствие положительной реакции на наличие антител к еЫОБ в эндотелии сосудов в зоне инвазии и визуализация иммуноэкспрессии различной интенсивности в эндотелии сосудов вне зоны инвазии цитотрофобласта. Иммуно-экспрессия е>ЮБ в маточно-плацентарной области существенно отличалась от группы сравнения, то есть при нормальном завершении беременности. У женщин с тяжелой преэклампсией и нормальным генотипом во всех сосудах, в том числе и в толстостенных радиальных артериях, выявлена негативная реакция на еМОБ в эн-дотелиоцитах. Важно подчеркнуть, что в тех случаях, когда в биоптатах плацентарного ложа видны артерии вне зоны цитотрофобластической инвазии, то в них определяется четкая иммуноэкспрессия эндотелиальной >Ю-синтазы на всем протяжении эндотелиальной выстилки причем высокой интенсивности.

Третий этап клинико-морфологического анализа включал изучение клинических данных и морфологической картины биопсий маточно-плацентарной области у 9 беременных с тяжелым течением преэклампсии и с наличием делеции

27 пары нуклеотидов в 4 интроне некодирующей области гена eNOS (с.582+353_379 del). Основными факторами риска преэклампсии являются: отягощенная наследственность (преэклампсия, артериальная гипертензия, инсульт, сахарный диабет), заболевания сердечно-сосудистой системы, острый метроэн-дометрит в анамнезе.

Анализ наблюдений двух женщин гомозиготных по полиморфизму в гене eNOS с тяжелой преэклампсией показал частичную, но малоэффективную цито-трофобластическую инвазию в радиальных артериях при сохранении в них глад-комышечной оболочки и выраженной десквамации эндотелия (рис. 10). В сосудах в зоне инвазии и вне зоны инвазии цитотрофобласта отмечены лишь следы экспрессии eNOS в отдельных эндотелиоцитах (рис. 11).

Анализ биопсий плацентарного ложа гетерозиготных по полимофизму в гене eNOS с тяжелой преэклампсией выявил поверхностную, неглубокую цитотрофоб-ластическую инвазию, лишь единичные клетки цитотрофобласта проникают меж-мышечно, отсутствует гестационная перестройка радиальных артерий в зоне инвазии, просвет их сужен, отмечается явный эндотелиоз, десквамация эндотелия сосудов в зоне инвазии и вдали от неё (рис. 12). В тех случаях, когда выявлялся полиморфизм в гене eNOS (ответственной за эндотелий), при иммуногистохимии с использованием антител eNOS не выявлялась иммуноэкспрессия не только в зоне инвазии, но и в отдаленных от этого процесса артериях или она была следовая.

В рассматриваемых эпизодах преэклампсии выявлены общие механизмы развития: поверхностная цитотрофобластическая инвазия, отсутствие ремоделирования радиальных артерий, которые представляли собой толстостенные сосуды с узким просветом и относительно сохраненными эндотелиоцитами. При наличии крупных многоядерных гигантских клеток и редкого интерстициального цитотрофобласта в составе децидуальной оболочки эти потенциально инвазивные клетки как бы «останавливали» свое продвижение в прилежащие первые пучки миометрия, где выявлялись интактные радиальные артерии.

' Ч, . Ч

Рис. 10. Преэклампсия. Гомозиготная по

полиморфизму с.582+353_379 del в гене

эндотелиальной NO-синтазы. Биопсия

плацентарного ложа. Радиальная артерия с

толстой стенкой с небольшим числом ин-

вазирующего цитотрофобласта в зоне ад' v. 'v ■ * « ">'» ■ . . ' вентиции и мышечной оболочки (Т). То-

v1".^ г

v.. .. v.vw

у»..,

тальная «сетчатая» десквамация эндотелия. Иммуногистохимия (цитокератин 8), х200.

- " ...

J-

5Ш?

Рис. 11. Преэклампсия. Гомозиготная по полиморфизму с.582+353_379 del в гене эндотелиальной NO-синтазы. Биопсия плацентарного ложа. Сохраняется мышеч-

'-•¿..г* ,

, "-' ' , - ная оболочка, неполная инвазия цитотро-

^ V •

-ч_ ¿У 1 фобласта, десквамация эндотелия. Эндо-

~ " ' . . / телий в виде частокола. Реакция на N0-

* ^. л- синтазу очень слабая. Иммуногистохимия

• " (антитела еЫ08),х200.

Рис. 12. Гетерозиготная по полиморфизму с.582+353_379 del в гене эндотелиальной NO-синтазы. Биопсия плацентарного ложа. Фрагменты десквамированного эндотелия — иммунонегативны. На первый план выступает эндотелиоз с тотальной десквамацией (Т). Иммуногистохимия (ан.. .-» -.1. . •» гитсла cNOS). х200.

Эти характерные находки являются морфологическими эквивалентами поверхностной слабой второй волны цитотрофобластической инвазии и, соответственно, существенным механизмом возникновения преэклампсии.

Сравнительная клиническая характеристика этих пациенток (с тяжелым течением

преэклампсии с нормальным и измененным генотипом) выявила, что полиморфизм с.582+353_379 del в гене эндотелиальной NO-синтазы определенно оказывает влияние на развитие преэклампсии - 33,0% (п=3) (95% ДИ 7,5-70,1), фоновых сердечнососудистых заболеваний - 44,0% (п=4) (95% ДИ 13,7-78,8), определяет наличие потери плода в анамнезе - 66,7% (п=6) (95% ДИ 29,9-92,5), снижает резистентность к вирусной инфекции - в 66,7% (п=6) (95% ДИ 29,9-92,5), способствует развитию органной недостаточности и гипоксически-ишемической энцефалопатии новорожденных.

Результатом полученных данных иммуногистохимического исследования явилось расширение представления о патогенезе преэклампсии. Наряду с нарушением инвазии цитотрофобласта, ремоделирования спиральных и радиальных артерий, выявленный дефицит оксида азота и эндотелиоз маточно-плацентарной области лежат в основе клинической картины преэклампсии.

ВЫВОДЫ

1. Высокие показатели (от 5,2 до 12,8 на 100 тыс. живорожденных) материнской смертности от преэклампсии в Ростовской области (1998-2001 гг.) связаны с недооценкой тяжести преэклампсии, с госпитализацией беременных в критическом состоянии с развитием органной недостаточности.

2. Опасность материнской смертности от преэклампсии в Ростовской области определяется ростом заболеваемости преэклампсией со 142%о до 236%о в 2012 г. и эклампсией (с 1%о до 7%о в 2012 г.), увеличением фоновых экстрагенитальных заболеваний.

3. Региональной особенностью летальных случаев от преэклампсии следует считать сочетание её с тяжелыми декомпенсированными экстрагенитальными заболеваниями в 100%. В группе умерших от преэклампсии на аутопсии выявляются более значительные морфологические изменения и широкий нозологический спектр, в сравнении с клиническими данными.

4. Наиболее важными факторами риска тяжелых и критических форм преэклампсии (выявленными при помощи дискриминантного статистического анализа) являются: острый и рецидивирующий метроэндометрит в анамнезе, сахарный диабет, хроническая артериальная гипертензия у родственников I линии родства, исходная арте-

риальная гипертензия, заболевания почек и сосудов.

5. Прогностически значимым фактором риска развития тяжелых и критических форм преэклампсии у беременных является носительство полиморфизма с.582+353 379 del в гене эндотелиальной NO-синтазы. Носительство делеции в гене eNOS в группе беременных с преэклампсией встречается почти в 7 раз чаще, чем в контрольной группе. Для группы с измененным генотипом характерна ранняя манифестация клинических симптомов с 22 недель беременности и системное повреждение сосудов.

6. Дополнительными факторами риска преэклампсии у беременных с наличием делеции в 4 интроне 27 пары нуклеотидов в гене eNOS является преэклампсия, инсульт, инфаркт миокарда у родственников I и II линии родства по материнской линии. Факторами риска развития преэклампсии у беременных с нормальным генотипом являются: метаболический синдром, осложненное течение беременности (начавшийся выкидыш, рецидив ВПГ во время беременности).

7. Морфологическим маркером преэклампсии у пациенток с нормальным генотипом является отсутствие или наличие крайне слабой иммуноэкспрессии eNOS в сосудах в зоне инвазии цитотрофобласта, а вне зоны инвазии цитотрофобласта отмечается явная её иммуноэкспрессия. Морфологической особенностью маточно-плацентарной области у пациенток с полиморфизмом является отсутствие или резкое снижение иммуноэкспрессии eNOS как в зоне инвазии цитотрофобласта, так и вдали от неё.

8. Носительство полиморфизма с.582+353_379 del в гене эндотелиальной NO-синтазы у беременных с преэклампсией увеличивает риск неблагоприятного перинатального исхода, что связано с малым гестационным сроком новорожденных и ишемически-гипоксическим поражением ЦНС.

9. В основе реализации клинической картины преэклампсии лежит наличие дефицита оксида азота и эндотелиоза наряду с нарушением инвазии цитотрофобласта в маточно-плацентарной области. В связи с чем алгоритм обследования включает прегравидарный анализ наследственного компонента и генотипирование гена eNOS.

Исходные экстрагенитальные заболевания (хроническая артериальная гипертензия, заболевания почек, заболевания сосудов, метаболический синдром)

Соматические заболевания и сосудистые осложнения у родственников, ранние смерти от сосудистых осложнений

ВПГ

рецидивирующий

Острые и рецидивирующие метроэндометриты, аднекситы

Определение наличия полиморфизма в гене еМОБ Обследование на ИППП Биопсия эндометрия по показаниям

Исследование гормонов

Углубленное обследование, уточнение экстрагенитальных заболеваний Определение этиологии и степени компенсации \ Определение антифосфолипидных.

Преэклампсия в анамнезе

Осложненное течение I триместра беременности

|_Комплексная терапия, реабилитация_|

| Коррекция эндокринных нарушений |

| Подобранная гипотензивная терапия | | Планирование беременности |

Рис. 13. Первичная профилактика преэклампсии: прегравидарная подготовка.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для прогнозирования преэклампсии построен калькулятор, в котором за счет статистического анализа отражен относительный вклад факторов риска преэклампсии. Калькулятор внедрен и используется при планировании беременности, в I и II триместрах беременности (подтверждено актами внедрения) (см. приложение).

2. Формирование прегравидарно группы высокого риска по развитию преэклампсии целесообразно проводить в несколько этапов:

- в программу прегравидарного обследования на первом этапе целесообразно включить анализ акушерского-гинекологического анамнеза, наследственного компонента, уточнение экстрагенитальных заболеваний;

- затем формируется группа риска, исходя из дискриминантной статистической модели, используя калькулятор;

- в группе риска при наличии показаний (отягощенная наследственность по материнской линии: наличие у родственников первой и второй линии родства пре-

эклампсии, хронической артериальной гипертензии, инсульта, инфаркта миокарда, сахарного диабета, ранних смертей от сосудистых осложнений) целесообразно определить наличие полиморфизма в гене eNOS;

- выделяется контингент женщин, нуждающихся в прегравидарной подготовке, в которую входят: углубленное обследование с целью уточнения этиологии, формы, особенностей течения и степени компенсации экстрагенитальных заболеваний и комплексная терапия, реабилитация, подбор гипотензивных препаратов, коррекция метаболических и эндокринных нарушений;

- при наличии в анамнезе острого или рецидивирующего воспалительного процесса матки, особенно после родов, абортов, показано обследование на И111111, комплексная терапия, реабилитация, биопсия эндометрия по показаниям;

- наличие рецидивирующей герпетической инфекции является показанием для проведения лечения, целесообразно определение антифосфолипидных антител;

- следующий этап заключается в планировании беременности и выборе оптимальной тактики ведения беременности с учетом факторов риска;

- при выявлении полиморфизма в гене eNOS (гомозиготное и гетерозиготное носительство) у беременных из группы высокого риска рекомендуется в связи с атипичным течением провести поиск симптомов преэклампсии на догоспитальном этапе.

А при появлении симптомов преэклампсии показана госпитализация в родовспомогательных стационарах III уровня для определения степени органной недостаточности с последующим рациональным родоразрешением.

Родоразрешение рекомендовано проводить до развития органной недостаточности, которая является точкой невозврата.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Крыжановская И.О. Особенности морфологических изменений в почках при гестозе /И.О. Крыжановская, М.П. Курочка, Г.Л. Резникова, Т.Е. Феоктистова // Материалы научно-практической конференции «Актуальные вопросы акушерства, гинекологии и педиатрии». Ростов-на-Дону, 2004. - С.40-41.

2. Крыжановская И.О. Пути реализации компенсаторно-приспособительных реакций плаценты при плацентарной недостаточности различной этиологии / И.О. Крыжановская, A.B. Шестопалов, М.П. Курочка, Ю.Б. Хоменко,

3.И. Микашинович // Материалы научно-практической конференции «Актуальные вопросы акушерства, гинекологии и педиатрии». Ростов-на-Дону, 2004. - С.75

3. Крыжановская И.О. Анализ наиболее значимых патоморфологических изменений у пациенток с гестозом / И.О. Крыжановская, М.П. Курочка, Г.Л. Резникова, Т.Е. Феоктистова, О.В. Гайда // Материалы научно-практической конференции «Актуальные вопросы акушерства, гинекологии и педиатрии». Ростов-на-Дону, 2005. - С.37-38.

4. Буштырева И.О. Патогенетическое обоснование использования активаторов эндогенной продукции оксида азота в комплексном лечении фетоплацентарной недостаточности / И.О. Буштырева, A.B. Шестопалов, М.П. Курочка, Ю.Б. Хоменко, A.C. Фильченко, З.И. Микашинович, В.Я. Пармон // Материалы научно-практической конференции «Актуальные вопросы акушерства, гинекологии и педиатрии». Ростов-на-Дону, 2005. - С.32-34.

5. Буштырева И.О. Оценка адаптационных возможностей фетоплацентарного комплекса при гестозе. / И.О. Буштырева, М.П. Курочка, Т.Е. Феоктистова, О.В. Гайда, H.B. Локтионова // Материалы научно-практической конференции «Перинатальные инфекции: лечить или нет?». Ростов-на-Дону, 2006. — С.57-59.

6. Буштырева И.О. Компенсаторно-приспособительные реакции фетоплацентарного комплекса при гестозе и нарушениях влагалищного микробиоценоза / И.О. Буштырева, Е.Ю. Лебеденко, A.C. Фильченко, А.Э. Мационис, М.П. Курочка // Материалы VIII Российского Форума «Мать и дитя». — М., 2006. - С.32-34.

7. Буштырева И.О. Некоторые особенности течения гестоза на фоне хронических очагов инфекции / И.О. Буштырева, М.П. Курочка, Т.Е. Феоктистова, Е.С. Будник, О.В. Гайда // Материалы IX Российского Форума «Мать и дитя». -М„ 2007. - С.36-37.

8. Буштырева И.О. Срыв адаптации в системе мать-плацента-плод при гестозе / И.О. Буштырева, М.П. Курочка, Т.Е. Феоктистова, К.П. Шмакова // Материалы научно-практической конференции «Преждевременные роды. Недоношенный ребенок». - Ростов-на-Дону, 2007. - С.51-52.

9. Курочка М.П. Вирусная инфекция как один из возможных механизмов декомпенсации функционирования фетоплацентарного комплекса при гестозах средней и тяжелой степени тяжести / М.П. Курочка, Е.Ю. Лебеденко, О.В. Гайда, Е.А. Перищ // Материалы научно-практической конференции «Преждевременные роды. Недоношенный ребенок». - Ростов-на-Дону, 2007. - С.64-66.

10. Курочка М.П. Сочетание гестоза и вирусной инфекции как фактор риска перинатальных потерь / М.П. Курочка, О.В. Гайда, Т.Е. Феоктистова, В.Я. Пармон, М.Ю. Порываева // Материалы научно-практической конференции «Здоровый образ жизни основа репродуктивного здоровья». - Ростов-на-Дону, 2008. - С. 18-20.

11. Буштырева И.О. Срыв адаптации фетоплацентарного комплекса при гестозе / И.О.Буштырева, М.П.Курочка, Т.Е.Феоктистова, О.В.Воронова // Материалы научно-практической конференции «Здоровый образ жизни основа репродуктивного здоровья». — Ростов-на-Дону, 2008. — С. 15-16.

12. Буштырева И.О. Факторы риска перинатальных потерь при гестозе / И.О. Буштырева, М.П. Курочка, О.В. Гайда, Т.Е. Феоктистова, H.M. Мокроусова,

A.Г. Михайлов // Материалы научно-практической конференции «Проблемы репродуктивного здоровья женщин». - Ростов-на-Дону, 2008. - С.9-10.

13. Буштырева И.О. Вирусные инфекции как триггерный механизм развития фетопла-центарной недостаточности при гестозе / И.О. Буштырева, М.П. Курочка, О.В. Гайда,

B.C. Какурина, A.A. Колганова, Н.И. Супрунова // Материалы научно-практической конференции «Проблемы репродуктивного здоровья женщин». - Ростов-на-Дону, 2008.-С.8-9.

14. Буштырева И.О. Роль наследственной предрасположенности в развитии эндо-телиальной дисфункции у беременных / И.О. Буштырева, М.П. Курочка, Е.И. Волокитина, М.В. Голотина // Материалы научно-практической конференции «Ранние сроки беременности. Профилактика репродуктивных потерь». - Ростов-на-Дону, 2009. - С.12-14.

15. Буштырева И.О. Факторы риска, определяющие исход беременности при гес-тозе / И.О. Буштырева, М.П. Курочка, О.В. Гайда, Н.М. Мокроусова // Материалы научно-практической конференции «Ранние сроки беременности. Профилактика репродуктивных потерь». - Ростов-на-Дону, 2009. - С.14-15.

16. Буштырева И.О.Полиморфизм гена эндотелиальной NO-синтазы в реализации клинической картины гестоза / И.О. Буштырева, М.П. Курочка, О.В. Гайда, Е.И. Волокитина, М.В. Голотина, С.И. Куцев // Материалы X Российского Форума «Мать и дитя». - М., 2009. - С.ЗЗ.

17. Буштырева И.О. Триггерные механизмы при гестозе в реализации исходов для плода / И.О. Буштырева, О.В. Гайда, М.П. Курочка, Т.Е. Феоктистова, Е.Ю. Лебеденко, B.C. Какурина, Т.А. Зыкина, В.В. Волошин // Кубанский научный медицинский вестник. - 2009. - №2. - С.56-59 (перечень ВАК РФ).

18. Буштырева И.О., Адаптационные реакции фетоплацентарного комплекса при гестозе и нарушениях влагалищного биоценоза / И.О. Буштырева, А.Э. Мационис, Е.Ю. Лебеденко, М.П. Курочка Н.Т. Магдиева, H.A. Миханошина, П.А. Баранов // Вестник Российского университета дружбы народов. - 2008. - №5. - С. 97108 (перечень ВАК РФ).

19. Буштырева И.О. Опыт применения препаратов иммуноглобулинов на ранних сроках беременности. / И.О. Буштырева, М.П. Курочка О.В. Гайда, Е.Ю. Лебеденко // Вестник Российского университета дружбы народов. -2009. - №6. - С. 281-284 (перечень ВАК РФ).

20. Буштырева И.О. Некоторые патогенетические механизмы гестоза / И.О. Буштырева, М.П. Курочка, Е.С. Будник, О.В. Гайда, Т.Е. Феоктистова // Вестник Российского университета дружбы народов. - 2009. - №7 - С. 27-31 (перечень ВАК РФ).

21. Буштырева И.О. Роль полиморфизма гена эндотелиальной синтазы в развитии гестоза. / И.О. Буштырева, М.П. Курочка // Кубанский научный медицинский вестник. - 2009. - №7(112).- С.26-29 (перечень ВАК РФ).

22. Буштырева И.О. Оптимизация перинатальных исходов путем включения L-аргинина в стандартную терапию гестоза / И.О. Буштырева, A.B. Шестопалов, Е.С. Будник, М.П. Курочка, М.Б. Акуева // Кубанский научный медицинский вестник. - 2009. - №7(112). - С.33^35 (перечень ВАК РФ).

23. Буштырева И.О. Вирусная инфекция как фактор риска развития гестоза / И.О. Буштырева, М.П. Курочка, О.В. Гайда, В.В. Волошин // Вопросы гинекологии, акушерства и перииатологии.-2010. -Т.9. -№1.-С. 17-21 (перечень ВАК РФ).

24. Буштырева И.О. Значение причинно-следственных взаимоотношений в исходах для плода при гестозе / И.О. Буштырева, М.П. Курочка, О.В. Гайда, Т.А. Зыкова // Вестник Российского университета дружбы народов. - 2010. - №5. - С. 113-120 (перечень ВАК РФ).

25. Курочка М.П. Применение препаратов иммуноглобулинов с целью профилактики развития гестоза и синдрома потери плода / М.П. Курочка, Е.Ю. Лебеденко, О.В. Гайда // Вестник Российского университета дружбы народов. - 2011. -№5. - С. 201-204 (перечень ВАК РФ).

26. Курочка М.П. Прогнозирование развития гестоза в ранние сроки беременности / М.П. Курочка, Е.Ю. Лебеденко, О.В. Гайда // Вестник Российского университета дружбы народов. - 2011. - №5.-С. 133-136 (перечень ВАК РФ).

27. Курочка М.П. Клинико-морфологический анализ случаев материнских смертей от преэклампсии и эклампсии по данным Ростовского областного патологоана-томического бюро / М.П. Курочка, О.В. Гайда, И.А. Евдокимова // Кубанский научный медицинский вестник. - 2011. - №5(128). - С.85-87 (перечень ВАК РФ).

28. Курочка М.П. Роль полиморфизма гена эндотелиальной синтазы в развитии гестоза / М.П. Курочка, О.В. Гайда // Вестник Российского университета дружбы народов. - 2011. - №6. - С. 40-45 (перечень ВАК РФ).

29. Курочка М.П. Прогнозирование развития тяжелых и критических форм гестоза / М.П. Курочка // Кубанский научный медицинский вестник. - 2012. -

№1(130). - С.96—100 (перечень ВАК РФ).

30. Курочка М.П. Оценка адаптационных возможностей плода и новорожденного у беременных с тяжелыми и критическими формами гестоза/ М.П. Курочка // Кубанский научный медицинский вестник. - 2012. - №1(130). - С.100-103 (перечень ВАК РФ).

31. Курочка М.П.Тенденция летальности и заболеваемости преэклампсией в Ростовской области / М.П. Курочка // Кубанский научный медицинский вестник. - 2013. - №1(136). - С.112-114 (перечень ВАК РФ).

32. Буштырева И.О. Наследственный компонент как фактор риска развития преэк-лампсии / И.О. Буштырева, М.П. Курочка // Материалы научно-практической конференции «Приоритетные задачи охраны репродуктивного здоровья и пути их решения». - Ростов-на-Дону, 2013. - С.16-17.

33. Курочка М.П. Анализ факторов риска преэклампсии и эклампсии в случаях материнских смертей /М.П.Курочка // Саратовский научно-медицинский журнал. -2013. - №2. - Т.9. - С. 230-234 (перечень ВАК РФ).

34. Оформлена заявка на патент: Способ прогнозирования преэклампсии у женщин Европейской популяции России. №2013117668 от 16.04.2013.

Заказное. Подписано в печать 20.12.2014 г. Формат 60x84/16. Бумага офсетная. Печать цифровая. Гарнитура Times New Roman. Объем усл. печ. л. 2,5. Уч.-изд. л. 2,7. Тираж 100 экз. Отпечатано в типографии ООО «ПЕЧАТНАЯ ЛАВКА» 344068, г. Ростов-на-Дону, ул. Евдокимова, 37г