Автореферат и диссертация по медицине (14.01.01) на тему:Клиническое значение исследования уровня регуляторных аутоантител при преэклампсии

На правах рукописи

ОСИПОВА НАТАЛИЯ АНДРЕЕВНА

КЛИНИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ УРОВНЯ РЕГУЛЯТОРНЫХ АУТО АНТИТЕЛ ПРИ ПРЕЭКЛАМПСИИ

14.01.01 - акушерство и гинекология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 6 ОКТ 2014

Москва-2014

005553448

005553448

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук, профессор

Научный консультант:

Доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

Макаров Олег Васильевич

Полетаев Александр Борисович

Доктор медицинских наук, профессор Тетруашвили Нана Картлосовна руководитель 2-го акушерского отделения патологии беременности ФГБУ НЦАГИП имени В.И. Кулакова Минздравсоцразвития РФ, 117513, г. Москва, ул. Ак. Опарина, д.4.

Доктор медицинских наук, профессор, Зуев Владимир Михайлович

профессор кафедры акушерства и гинекологии № 1 лечебного факультета ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России, 119991, г. Москва, ул. Трубецкая, д. 8, стр.

Ведущая организация:

Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Московской области "Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии", 101000 г. Москва, ул. Покровка, д. 22а.

Защита диссертации состоится «24» ноября 2014 года в 14.00 на заседании Диссертационного совета Д 208.072.12 ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России по адресу: 117997,г. Москва, ул. Островитянова, д. 1; http://rsmu.ru.

С диссертацией можно ознакомиться в Научной библиотеке и на сайте ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1.

Автореферат разослан «....»............... 2014 года

Ученый секретарь Диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Хашукоева Асият Зульчифовна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Проблема своевременной диагностики

преэклампсии продолжает оставаться актуальной в современном акушерстве. В нашей стране в структуре материнской смертности преэклампсия занимает четвертое место после экстрагенитальных заболеваний, акушерской эмболии и других причин акушерской смерти и составляет 12,2% [В.И. Широкова и соавт., 2011, Макаров О.В. и соавт., 2010]. Современные подходы к лечению преэклампсии сводятся к стабилизации состояния плода и родоразрешению. Сложность дифференциальной диагностики преэклампсии зачастую приводит к необоснованному назначению терапии, приводящей к нарушению маточно-плацентарного кровотока и синдрому задержки роста плода, что вызывает необходимость поиска новых подходов к исследованию проблемы ранней диагностики и дифференциальной диагностики преэклампсии во время беременности [Макаров О.В. и совт., 2006, Sibai В.М., 2011, Tin-Wing Yen et al., 2011].

На сегодняшний день получены экспериментальные подтверждения присутствия в кровотоке здоровых лиц различных по антигенной направленности естественных (физиологических) аутоантител (а-АТ) [Полетаев А.Б., 2010]. Установлено, что сывороточное содержание а-АТ одной и той же антигенной специфичности оказывается примерно одинаковым у разных здоровых лиц, однако меняется при развитии заболеваний, что целесообразно использовать в диагностических и прогностических целях. При этом лабораторным свидетельством наличия патологии является как патологически высокий, так и низкий уровень а-АТ в сыворотке крови [Полетаев А.Б., 2008; Notkins A.L., 2007]. Таким образом, можно полагать, что, анализируя изменения уровней а-АТ к антигенам (белкам) клеток, тканей и органов, представляющих различные звенья патогенеза преэклампсии (тромбоцитарные, сосудистые, почечные), можно получить клинически важную информацию.

В последнее время появились работы, направленные на изучение

прогностической ценности изменений содержания ряда а-АТ при преэклампсии

з

[Р. С. Замалеева и соавт., 2009]. Однако данные исследования, используемые для доклинического выявления и прогнозирования преэклампсии, еще не стали рутинной процедурой в общей схеме обследования пациентов. Отсутствие четких диагностических критериев вызывает необходимость поиска новых подходов к исследованию регуляторных а-АТ в сыворотке крови при преэклампсии.

Также до настоящего времени отсутствует алгоритм интерпретации результатов иммунологического скрининга для проведения дифференциальной диагностики преэклампсии и хронической артериальной гипертензии.

Цель исследования Определение клинической значимости исследования ряда естественных регуляторных аутоантител для проведения дифференциального диагноза преэклампсии и хронической артериальной гипертензии, прогноза развития и оценки степени тяжести преэклампсии.

Задачи исследования:

1. Провести сравнительный анализ данных анамнеза, клинического течения данной беременности и родов у беременных с преэклампсией и с хронической артериальной гипертензией.

2. Изучить содержание ряда естественных а-АТ (к ДНК, Тгт-0,01, Тгт-0,15, Клт-05-300, К1з-07-120, НММР) в сыворотке крови у беременных с преэклампсией, с хронической артериальной гипертензией и в группе контроля.

3. Провести сравнительный анализ уровней аутоантител к ДНК, Тгт-0,01, Тгт-0,15, К1т-05-300, Юз-07-120, НММР в сыворотке крови у беременных с хронической артериальной гипертензией, осложненной и неосложненной преэклампсией, у беременных с чистой и сочетанной преэклампсией.

4. Провести сравнительный анализ уровней аутоантител к ДНК, Тгт-0,01, Тгт-0,15, К1т-05-300, К1в-07-120, НММР в сыворотке крови беременных с умеренной и тяжелой преэклампсией.

5. Исследовать корреляционную связь между уровнями аутоантител к ДНК, Тгт-0,01, Тгт-0,15, Кт-Об-ЗОО, К;б-07-120, НММР в сыворотке крови у беременных с преэклампсией.

6. Разработать алгоритм интерпретации результатов иммунологического скрининга для диагностики преэклампсии.

Научная новизна

Нами впервые проведено исследование сывороточного содержания ряда естественных ауто-АТ у беременных с преэклампсией, с хронической артериальной гипертензией и при нормально протекающей беременности.

Впервые выявлены диагностические критерии уровней аутоантител у беременных с преэклампсией.

Впервые выявлены дифференциально-диагностические критерии исследования ряда аутоантител при беременности на фоне хронической артериальной гипертензии, осложненной и неосложненной преэклампсией.

Доказана прогностическая ценность данного способа в отношении ранней доклинической диагностики преэклампсии.

Разработаны критерии прогнозирования возникновения и нарастания тяжести преэклампсии на основании показателей Эли-тестов.

Практическая значимость работы Проведенные исследования позволили установить количественные параметры сывороточного содержания регуляторных аутоантител при нормальной и осложненной преэклампсией беременности. Сывороточное содержание а-АТ в количестве 55% и менее от реакции контрольной сыворотки для, по-меньшей мере, трех из исследованных видов аутоантител, один из которых относился к а-АТ почечной ткани, а другой — к двуспиральной ДНК, можно считать достоверным диагностическим маркером развития преэклампсии у беременных (патент на изобретение № 2483311 от 27.05.2013 г.).

Доказано значение полученных результатов при прогнозировании развития преэклампсии во время беременности.

Показана обратно пропорциональная зависимость между уровнями ауто-АТ и нарастанием тяжести преэклампсии.

Доказана диагностическая достоверность исследования сывороточного содержания регуляторных аутоантител с целью проведения дифференциальной диагностики хронической артериальной гипертензии и преэклампсии.

Своевременная диагностика преэклампсии позволяет выделить группу риска по досрочному родоразрешению, определить оптимальную тактику терапевтических мероприятий и прогноз в отношении дальнейшего течения и ведения беременности, что в свою очередь позволит вовремя начать профилактику внутриутробной гипоксии плода, снизить процент реанимационной помощи новорожденным при необходимости досрочного родоразрешения, снизить показатели перинатальной заболеваемости и смертности.

Своевременность диагностики преэклампсии путем определения уровней аутоантител определяется также доступностью технологии ЭЛИ-Тест по цене и возможностью проведения на всех существующих видах оборудования для ИФА-анализов любого производства. Техническая доступность данного метода диагностики может быть весьма полезна в практике врача как амбулаторно-поликлинического звена, так и на госпитальном этапе при обследовании беременных групп риска развития преэклампсии, при уточнении степени тяжести и прогнозировании нарастания степени тяжести данной патологии.

Положения, выносимые на защиту

1. Применение в обследовании беременных иммунологического скрининга Эли-теста позволяет провести диагностику преэклампсии, а также дифференциальный диагноз преэклампсии и хронической артериальной гипертензии.

2. Исследование уровня регуляторных аутоантител в сыворотке крови у беременных дает возможность оценить степень тяжести преэклампсии и прогнозировать нарастание степени тяжести при наличии клинических

проявлений.

3. Использование иммунологического скрининга Эли-теста в диагностике преэклампсии у беременных предоставляет возможность прогнозирования развития преэклампсии за 2-4 недели до появления первых клинических признаков патологии.

Внедрение результатов исследования в практику Результаты диссертационного исследования внедрены в учебный процесс студентов, ординаторов и аспирантов кафедры акушерства и гинекологии №1 лечебного факультета ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России, используются в практической работе отделения патологии беременности и женской консультации филиала № 1 ГБУЗ ЦПСиР ДЗ г. Москвы, ГБУЗ г. Москвы «ГКБ № 67 им. Л.А. Ворохобова ДЗ г. Москвы» филиала «РД № 1».

Апробация работы

Апробация диссертации состоялась на совместной научно-практической конференции коллектива сотрудников кафедры акушерства и гинекологии №1 лечебного факультета ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н. И. Пирогова Минздрава России и врачей филиала № 1 ГБУЗ ЦПСиР ДЗМ, ГБ №8 филиала ГБУЗ ГКБ № 24 ДЗ г. Москвы, ГБУЗ г. Москвы «ГКБ № 67 им. Л.А. Ворохобова ДЗ г. Москвы» филиала «РД № 1» 27 июня 2013 года, протокол №11.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 6 печатных работ, из них 3 - в изданиях, определенных перечнем ВАК Минобрнауки РФ, и патент на изобретение «Способ диагностики преэклампсии у беременных с хронической артериальной гипертензией» № 2483311 от 27 мая 2013 г.

Личное участие автора Автором лично проведена работа по клиническому и инструментальному обследованию тематических больных, сбор и транспортировка образцов сыворотки крови обследованных пациенток, анализ клинико-лабораторных и

инструментальных исследований, статистическая обработка полученных данных и анализ результатов исследования.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА РАБОТЫ Диссертация изложена на 120 страницах печатного текста, состоит из введения, обзора литературы, клинической характеристики пациенток и методов обследования, результатов собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя литературы, включающего 168 источников, из них 110 - отечественных и 58 - зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 22 таблицами, 13 диаграммами и 1 рисунком.

Материалы и методы исследования Настоящая работа выполнена в 2011-2013 гг. на клинической базе кафедры акушерства и гинекологии №1 лечебного факультета ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России (заведующий кафедрой - д.м.н., профессор, заслуженный врач России О.В. Макаров) в филиале №1 ГБУЗ ЦПСиР ДЗМ, в женской консультации филиала №1 ГБУЗ ЦПСиР ДЗМ (главный врач - O.A. Латышкевич, зав. филиалом №1 Озимковская Е.П.) и в ГБУЗ г. Москвы «ГКБ №67 им. JI.A. Ворохобова ДЗ г. Москвы» филиале «РД №1» (главный врач -Н.Ю. Иванников).

Специальные методы исследования выполнены в иммунологической лаборатории НИИ системной наномедицины и биотехнологии (Москва), Медицинский Исследовательский Центр «Иммункулус» (генеральный директор О.В. Крылов).

Результаты диссертационной работы основаны на данных комплексного клинико-лабораторного обследования 126 пациенток, которые были разделены на три группы. В I (основную группу) вошли 33 беременные, у которых отмечена преэклампсия во время беременности. Группу сравнения (2 группа) составила 61 пациентка с хронической артериальной гипертензией. Критерием включения в основную группу явилось наличие подтвержденного диагноза

преэклампсии без сопутствующей соматической патологии. Критерием включения в группу сравнения явилось наличие у беременных хронической артериальной гипертензии. В процессе наблюдения последняя группа была разделена на две подгруппы. В подгруппу 2А вошли 36 пациенток, у которых, несмотря на высокий риск, преэклампсии не наблюдалось. Подгруппу 2Б составили 25 беременных, у которых прослежено развитие преэклампсии. Из 33 беременных основной группы у 25 диагностирована умеренная преэклампсия, у 8 - тяжелая преэклампсия. В подгруппе 2Б (25 беременных) у 19 пациенток диагностирована умеренная преэклампсия, у 6 - тяжелая преэклампсия. Группу контроля (3 группа) составили 32 здоровые беременные с физиологически протекающей беременностью.

Критериями исключения в исследовании явилось наличие у беременных следующих заболеваний: сахарного диабета, острых инфекционных и воспалительных заболеваний, хронических инфекционно-воспалительных заболеваний с тяжелым и средне-тяжелым течением, антифосфолипидного синдрома.

Диагноз «Преэклампсия» мы устанавливали, используя данные анамнеза, общего и специального акушерского исследования и дополнительных лабораторных методов.

Всем пациенткам было проведено клинико-лабораторное обследование, включавшее подробный сбор анамнестических данных, объективный осмотр, специальное акушерское обследование, лабораторные методы обследования в соответствии с общегородскими стандартами, УЗИ, доплерометрию, Холтер-мониторирование).

Иммунологические исследования выполнены в иммунологической лаборатории НИИ системной наномедицины и биотехнологии (Москва), МИЦ «Иммункулус» путем определения в сыворотке крови с помощью тест-наборов (ЭЛИ-Тесты производства МИЦ «Иммункулус», Москва) уровней аутоантител класса ^О к двуспиральной ДНК, двум антигенам мембран

тромбоцитов (ТгМ-001-15; ТгМ-015-12), двум антигенам почечной ткани (КлМ-05-300, К18-07-120) и антигену митохондрий печени (НММР), используя метод твердофазного иммуноферментного анализа. Источником а-АТ для исследования были образцы крови. Для проведения исследования 5 мл венозной крови (в стеклянных пробирках) центрифугировали при 1500 об/мин - 5 минут, далее силиконовой пипеткой удаляли плазму и переносили в силиконовые пробирки для транспортировки и дальнейшего извлечения необходимого количества биопроб. Биопробы (0,5 мл плазмы) вносили в систему (в лунки планшета для ИФА с предварительно сорбированным на твердую фазу антигеном) и инкубировали при температуре 37,0±1,0°С в течение 30 мин. Далее после внесения в систему раствора фермента (пероксидазы), молекулы которого конъюгированы с антивидовыми иммуноглобулинами, снова проводилась инкубация системы при температуре 37,0±1,0°С в течение 30 мин. Дальнейшее внесение в систему раствора хромогенного субстрата приводило к образованию окрашенного продукта, который выявлялся фотометрически. Регистрация результатов цветовой ИФА-реакции проводилась с помощью фотометра вертикального сканирования (ИФА-ридера); интенсивность реакции была прямо пропорциональна количеству специфических антител в биопробе.

Статистическую обработку данных производили с использованием статистического пакета программ 81аиБЙса 7 и М5(Ж1сеЕхсе1 2010 с применением методов параметрической и непараметрической статистики. Для сравнения групп данных использовали метод Стьюдента-Фишера для небольшого числа наблюдений и степень вероятности (р). Различия между сравниваемыми величинами признавали статистически достоверными при уровне значимости р<0,05. Оценку корреляционной зависимости проводили путем вычисления коэффициента корреляции с помощью метода квадратов (метод Пирсона). Выборочные параметры, приводимые далее в таблицах и

рисунках, имеют следующие обозначения: п - объем анализируемой группы, р — достигнутый уровень значимости.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ II ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

В представленном исследовании возраст беременных колебался от 19 до 40 лет (средний возраст 28,5+10,5 лет) в 1 группе и от 19 до 42 лет (средний возраст 30,5+11,5 лет) во 2 группе. Группу контроля составили беременные без сопутствующей соматической патологии с физиологическим течением беременности в возрасте от 18 до 39 лет (средний возраст 28,5+10,5 лет).

При проведении сравнительного анализа соматической патологии в группах обследованных мы учитывали, что пациентки с сопутствующей ХАГ исходно были выделены в отдельную группу (группа2). Большинство других представленных сопутствующих заболеваний (нарушение жирового обмена, заболевания щитовидной железы, миопия) с равной частотой отмечено во всех исследуемых группах. В группе беременных с ХАГ (подгруппы 2А и 2Б) в большем количестве случаев отмечена варикозная болезнь — 11(30,6%) и 11(44,0%) соответственно, тогда как в группе 1 - только у 6(18,2%) беременных.

Гинекологическая патология с большей частотой отмечена в группе беременных с ХАГ, беременность у которых осложнилась развитием преэклампсии (подгруппа 2Б), чаще встречались дисфункция яичников -4(16,0%), ЗППП - 12(48,0%), бесплодие I и II - 5(20,0%) случаев.

В 1 группе большинство пациенток с тяжелой преэклампсией были первородящими - 6(75,0%) беременных. У значительного количества повторнородящих пациенток в группе 1 в анамнезе отмечена умеренная ПЭ, преждевременные роды в анамнезе отмечены у 2(25,0%) пациенток, данная беременность у которых осложнилась развитием тяжелой преэклампсии. В обеих подгруппах с ХАГ (2А и 2Б) было равное количество осложненных преэклампсией беременностей в анамнезе, как умеренной так и тяжелой (20,0% и 18,8% соответственно). Представленные подгруппы с ХАГ соразмерны по

количеству преждевременных и своевременных родов. Однако процент оперативных родов (26,7%) и невынашивания (52,0%) в анамнезе значительно выше в подгруппе 2Б, где данная беременность осложнилась преэклампсией, тогда как в подгруппе 2А - 16,7% и 30,6% соответственно.

Сравнительный анализ клинического течения данной беременности и родов показал, что большинство представленных осложнений отмечено в группах с сопутствующей ХАГ. В группе 1 и в подгруппе 2Б значительное количество беременностей осложнилось плацентарной недостаточностью, СЗРП (39,4% и 44,0% соответственно). В группе 1 роды через естественные родовые пути проведены у 27,2% пациенток с умеренной преэклампсией в доношенном сроке, самопроизвольные преждевременные роды в сроке 35 - 36 недель - у 3%. Операция кесарево сечение в доношенном сроке произведена 51,5% беременных, преждевременные оперативные роды — 18,3% пациенток. Показаниями к операции явились: отсутствие эффекта от проводимой терапии, нарастание степени тяжести преэклампсии, сочетание преэклампсии с плацентарной недостаточностью (с синдромом задержки роста плода), наличие рубца на матке, слабость родовой деятельности, ЭКО и возраст первородящих рожениц. Обращает также внимание, что в данной группе, независимо от степени тяжести преэклампсии, отмечено примерно равное количество новорожденных с признаками СЗРП. В группе 2 (ХАГ) у 85,2% пациенток беременность закончилась своевременными родами, у 14,8%— преждевременными родами. Операция кесарева сечения произведена 27,9% из обследованных, причем у 4(16,0%) беременных из подгруппы 2Б показанием к операции явилось нарастание степени тяжести преэклампсии. При сравнении подгрупп 2А и 2Б стоит отметить большее количество преждевременных (11.1% в подгруппе 2А и 20,0% в подгруппе 2Б) и оперативных (19,4% в подгруппе 2А и 36,0% в подгруппе 2Б) родов в группе, где данная беременность осложнилась преэклампсией, а также значительно большее

количество новорожденных с признаками СЗРП (2,8% и 28,0% соответственно в подгруппах 2А и 2Б).

Беременным, поступавшим в стационар, проводилось комплексное обследование в соответствии с общепринятыми стандартами. В 78,8% наблюдений в группе 1 и у 60,0% - в подгруппе 2Б отмечена протеинурия до 1,5 г\л, а у 21,2% в группе 1 и у 40,0% в подгруппе 2Б - выраженная протеинурия более 1.5 г\л. Таким образом, при сопоставимых цифрах артериального давления и общего состояния обследованных выраженная протеинурия при сочетанной преэклампсии встречалась чаще. Статистически достоверной разницы в абсолютных цифрах протеинурии в группах обследованных с преэклампсией нами не выявлено. Характерно, что в отличие от беременных подгруппы 2А и группы 3, у пациенток группы 1 и подгруппы 2Б, были выявлены реологические нарушения (увеличение содержания РФМК, фибриногена, укорочение времени ретракции сгустка). Уровень фибриногена в сыворотке крови у беременных группы 1 составил - 520+91мг\л, ретракция сгустка -2,74+0,5с; в группе 2Б - 531+143мг\л и 2,81+0,Зс соответственно, что представляет статистически достоверную разницу с показателями, полученными в группе контроля - 430,5+80,5мг\л и 3,26+0,67с соответственно.

После клинического обследования были исследованы некоторые показатели состояния аутоиммунитета (выбор а-АТ проведен с учетом наиболее изученных звеньев патогенеза преэклампсии), эндогенной интоксикации, функционального состояния почек, внутриутробного состояния плода. У 16 пациенток исследования проводили в динамике в сроках 28 — 32 недели и в сроках 34 - 37 недель.

Нами в исследовании выявлена связь преэклампсии с изменением сывороточного содержания аутоантител класса ^О к определенным антигенам (тромбоцитарно-сосудистого звена, почечной и печеночной ткани, к ДНК).

Низкий уровень антител к большинству или всем исследуемым антигенам указывает на снижение общей иммунологической реактивности. Общая

генерализованная иммуносупрессия сопровождается нарушением клиренса, т. е. удаления из организма продуктов апоптоза (физиологической гибели) клеток и ведет к хронической аутоинтоксикации продуктами обмена.

А-АТ к ДНК являются естественными AT, изменения которых являются универсальным признаком изменений активности иммунной системы. Такие AT участвуют в клиренсе организма от продуктов естественного отмирания клеток в ходе апоптоза, нормальные уровни их сывороточного содержания поддерживаются в узких диапазонах, а их продукция значительно повышается при активации процессов апоптоза и существенно снижается при поликлональной иммуносупрессии [Полетаев А.Б., 2010; Notkins A.L., 2007]. Количественное изменение уровней аутоантител к антигенам на поверхности мембран тромбоцитов (ТгМ-001-15; ТгМ-015-12) в сыворотке крови сопровождается как повышенной агрегацией тромбоцитов, активацией тромбообразования, так и повышенным лизисом тромбоцитов, тромбоцитопенией и повышенной кровоточивостью [Полетаев А.Б., 2008; Зайчик А.Ш., и соавт., 2001]. Изменения сывороточного содержания а-АТ, направленных к ряду растворимых и мембранных антигенов почек (KiM-05-300, KiS-07-120) являются маркерами имеющихся или начинающихся функциональных нарушений или деструктивных процессов в почках. Уровень а-АТ к мембранным белкам митохондрий (НММР) указывает на состояние и наличие деструктивных процессов в печени [Полетаев А.Б., 2010; Notkins A.L., 2007].

Поскольку целью нашего исследования явилась оценка клинической значимости исследования ряда естественных аутоантител для проведения дифференциального диагноза преэклампсии и хронической артериальной гипертензии, прогноза развития и оценки степени тяжести преэклампсии, нами были исследованы вышеописанные показатели состояния аутоиммунитета в группах обследованных. При динамическом исследовании показателей аутоиммунитета в группе беременных с ХАГ, нами получены интересные

результаты. В подгруппе 2А нами зафиксированы уровни аутоантител, соответствующие нормальной иммунореактивности (реакция контрольной сыворотки в интервале 80 - 120%), тогда как подгруппе 2Б уже при первом обследовании уровни а-АТ были достоверно ниже показателей у здоровых беременных и соизмеримы с результатами, полученными у пациенток в группе 1.

У пациенток из группы 1 и группы 2Б, особенно низким было содержание а-АТ к ДНК, белкам Тгт-0,01, Тгт-0,15, ^-07-120 (рисунок 1).

Рис. 1 Содержание ряда а-АТ у пациенток с преэклампсией, с ХАГ и женщин группы контроля

По оси ординат - уровень а-АТ в % По оси абсцисс - исследованные а-АТ

Примечание: *р<0,05 - указаны достоверные различия по сравнению с группами 2А и 3

Как следует из полученных результатов, выявлена достоверная разница в сывороточном содержании аутоантител у беременных с ПЭ (как с чистой, так и с сочетанной) и в группах с неосложненной ПЭ беременностью. Существенное снижение сывороточного содержания всех определяемых а-АТ было выявлено у 72,7% обследованных беременных группы 1 и 72,0% беременных подгруппы 2Б, тогда как у 77,8% беременных подгруппы 2А содержание а-АТ находилось в пределах нормальных значений (рисунок 1). Таким образом, наиболее характерной особенностью пациенток как с чистой, так и с сочетанной преэклампсией явилась поликлональная иммуносупрессия, что можно использовать с диагностической целью. Содержание а-АТ в сыворотке крови

15

беременных контрольной группы находилось в пределах нормы (80-120% от реакции контрольной сыворотки).

При сравнении подгрупп 2А и 2Б, у пациенток с сочетанной преэклампсией выявлен достоверно более низкий уровень а-АТ к ДНК и а-АТ маркеров почечной патологии, что также можно использовать с дифференциально-диагностической целью.

В нашем исследовании проведен анализ чувствительности и специфичности предлагаемого метода диагностики (рисунок 2).

У большинства обследованных пациенток с преэклампсией отмечено снижение уровня а-АТ ниже 55,0% от реакции контрольной сыворотки. При оценке чувствительности и специфичности получено достоверно более высокое количество истинноположительных и истинноотрицательных значений в сравнении с количеством полученных ложноотрицательных результатов (рисунок 2).

И11111|

Рис. 2 Уровни аутоантител в сыворотке крови у беременных с преэклампсией По оси ординат - количество результатов (%) По оси абсцисс - исследованные а-АТ

Таким образом, рисунок 2 отражает достаточно высокую точность диагностики преэклампсии при выявлении низких титров аутоантител в сыворотке крови. У 91,4% пациенток группы 1 и подгруппы 2Б уровни реакции исследованных сывороток с 3 и более антигенами (в том числе а-АТ к ДНК и одному из почечных антигенов) составляли 55,0% и менее от реакции контрольной сыворотки (КС) (таблица I).

Таблица 1

Определение чувствительности и специфичности способа диагностики преэклампсии при одновременном снижении уровней 3 аутоантител (в том числе а-АТ к ДНК и одному из почечных антигенов)

Истшшополо- Пстшшоотрнца- Ложноположи- Ложноотрица- Специфич- Чувстви-

жительные тельные тельные тельные ность тельность

ПЭ 53 42,00% 54 42,90% 14 11,10% 5 4,00% 93,2% 100%

91,40%* 79,40%** 20,60%* * 8,60% *

Примечание: * - результаты обследования всех беременных с ПЭ

** - результаты обследования всех пациенток, беременность у которых не осложнилась ПЭ

Таким образом, вероятность получения истинноположительных результатов при данном алгоритме интерпретации результатов обследования достаточно высока. Сравнительно с этим количество полученных ложноотрицательных результатов ничтожно мало. Оценка чувствительности и специфичности свидетельствует о высокой диагностической ценности данного метода.

Исходя из вышеизложенного, сывороточное содержание а-АТ в количестве 55,0% и менее от реакции КС для, по меньшей мере, трех из исследованных видов аутоантител, один из которых относился к а-АТ почечной ткани, а другой -к двуспиральной ДНК, можно считать достоверным диагностическим маркером развития преэклампсии у беременных (патент на изобретение № 2483311 от 27.05.2013).

Для лучшего понимания производимых расчетов, предполагающих методику Эли-теста, мы предлагаем использовать следующую формулу: для каждого вида исследованных методом ИФА антител определяют показатель К = где N - абсолютное содержание аутоантител в опытной сыворотке (в

ед. опт. плотности), Ык - абсолютное содержание аутоантител в контрольной сыворотке, соответствующее нормальной иммунореактивности. При показателе К меньшем или равном 0,55 по меньшей мере для трех видов аутоантител, один

из которых относится к антителам к почечной ткани, а другой - к двуспирапьной ДНК, диагностируют преэклампсию у беременной.

В проведенном исследовании нами отмечен некоторый дисбаланс в содержании а-АТ в подгруппах 2А и 2Б. В то время как в группе 1 характерно равномерное снижение содержания всех исследуемых а-АТ, при сочетанных формах преэклампсии и в подгруппе 2А отмечена некоторая тенденция к повышению уровня тромбоцитарных антител. Кроме того, при сравнении подгрупп 2А и 2Б выявлено снижение маркеров почечной патологии ниже 55,0% от реакции КС у 24(96,0%) обследованных в подгруппе 2Б и лишь у 9(25,0%) подгруппы 2А, что, несомненно, может быть также использовано с дифференциально- диагностической целью.

Полученные результаты сравнения пациенток подгруппы 2А с контрольной группой не показали достоверной разницы, в отличии от сравнения уровней а-АТ у беременных с преэклампсией (группа 1 и подгруппа 2Б) и у пациенток контрольной группы, (рисунок 1).

В группах 1 и 2Б проведено сравнительное исследование уровней аутоантител у пациенток с преэклампсией в зависимости от степени тяжести (таблица 2).

Полученные результаты наглядно демонстрируют разницу при сравнении уровней а-АТ у беременных с умеренной и тяжелой преэклампсией (группа 1 и подгруппа 2Б). Степень тяжести преэклампсии обратно пропорциональна уровню а-АТ в сыворотке крови. Таким образом, можно сделать вывод, что нарастание степени тяжести преэклампсии коррелирует со снижением уровня а-АТ в сыворотке крови, что можно использовать при оценке и прогнозировании нарастания степени тяжести и ПЭ. При этом особенно показательным является сывороточное содержание а-АТ к ДНК, К!б-07-120, НММР (таблица 2).

Таблица 2

Содержание ряда а-АТ у пациенток с умеренной и тяжелой преэклампсией

Исследуемые а-АТ Группы обследованных

Группа 1 (п=33) Подгруппа 2Б (п=25)

Умеренная ПЭ ! Тяжелая ПЭ (п=25) (п=8) Умеренная ПЭ | Тяжелая ПЭ (п=19) | (п=6)

дс-ДНК 44,34 +8,7* 25,15+11 47,49+14,15* 38,89+3,29

Тпп-0,01 57,97+18,33 48,26+18 73,14+24,96 64,88+2,69

Тгт-0,15 54,25+10,86 48,49+9,83 78,32+18,03 68,6+10,89

КШ1-05-300 44,36+12,85* 33,3+10,62 49,79+14,09* 40,21+4,76

^-07-120 50,54+17,45 42,34+12,96 50,72+13,47 44,19+9,07

НММР 62,61+25,93* 34,13+14,11 69,64+22,2* 38,12+4,18

Примечание: * р <0.05 при сравнении данных с тяжелой преэклампсией.

Заслуживает внимания и тот факт, что при сравнении беременных с преэклампсией разной степени тяжести, выраженное снижение гепатотропных а-АТ (НММР) в интервале 18,0 — 46,0% от реакции контрольной сыворотки в большинстве случаев отмечено у пациенток с тяжелыми формами преэклампсии (таблица 3).

Таблица 3

Оценка чувствительности и специфичности диагностики тяжелой преэклампсии

| Пстшшополо-жительные Истмнноотрн-цательные Ложнополо-жительные Ложноотри-цательные Сп Чв

НММР 18 112 -46% | | 20,70% 36 ¡62,10% 8 13,80% 2 3,40% 81,3 81,0

85,70%* 81,80%** I 18,20%** 14,30%*

Примечание: * - результаты обследования всех беременных с тяжелой преэклампсией ** - результаты обследования всех беременных с умеренной преэклампсией

Оценка специфичности и чувствительности данного метода при выявлении уровней аутоантител менее 46,0% от реакции КС достаточно высока, что также можно использовать при оценке и прогнозировании нарастания степени тяжести преэклампсии.

У части обследованных уровень аутоантител, соответствующий развитию преэклампсии, определен задолго до появления клинической симптоматики и верификации диагноза общепринятыми лабораторными методами. На момент обследования клинические проявления преэклампсии отсутствовали: не было повышенной массы тела, скрытых отеков, гипертензии, протеинурии. Характерная клиническая картина преэклампсии разворачивалась спустя 2-4 недели после проведенного исследования, тогда же диагноз преэклампсии был окончательно верифицирован (рисунок 4).

Рнс.4 Соотношение уровня а-АТ и уровня протеинурии в динамике

По оси ординат 1 - уровень а-АТ в %

По оси абсцисс 1- исследованные а-АТ

По оси ординат 2- уровень протеинурии в г\л

По оси абсцисс 2- показатели протеинурии в динамике

В нашем исследовании у пациенток с преэклампсией проведен корреляционный анализ между исследуемыми показателями аутоиммунитета, а также уровнями а-АТ и данными общепринятых лабораторных исследований. В настоящем исследовании выявлено наличие корреляции между уровнем а-АТ к ДНК и а-АТ к Тг — 0,01. Корреляция между остальными показателями аутоиммунитета выявлена только у беременных с физиологически протекающей беременностью (3 группа). Это, вероятно, можно объяснить тем, что последовательность и стадийность нарушений при преэклампсии также последовательно отражается на изменении сывороточного содержания отдельных а-АТ. Возможно поэтому корреляция получена только в норме, в состоянии физиологического баланса. Отсутствие четкой корреляционной связи между различными показателями аутоиммунитета в приведенном исследовании указывает на необходимость использования в диагностике всей панели а-АТ, а не ориентироваться на изменения отдельно взятых показателей.

Также в настоящем исследовании проведен корреляционный анализ между показателями аутоиммунитета, полученных методом Эли-тест и данными стандартных лабораторных методов исследования, достоверной корреляционной связи получено не было. Возможно, это можно объяснить тем, что далеко не во всех случаях с развившейся в дальнейшем преэклампсией стандартные методы на момент обследования выявляли классические изменения, описанные при преэклампсии (наличие протеинурии, тромбоцитопению, коагулопатические нарушения). Отсутствие четких корреляционных связей между показателями Эли — теста и общепринятыми методами обследования еще раз доказывает более высокую достоверность и диагностическую ценность предлагаемого метода исследования.

В группе 1 и в подгруппе 2Б нами проведен корреляционный анализ между показателями аутоиммунитета у пациенток с тяжелой преэклампсией. Корреляция между уровнем а-АТ к ДНК и Тг-0,01, между уровнем а-АТ к ДНК и

а-АТ к Kim 05-300, между уровнем а-АТ к ДНК и а-АТ к Kis 07-120 выявлена и в группе 1, и в подгруппе 2Б.

В заключение хотелось бы отметить, что в соответствии с результатами клинико-иммунологических анализа можно предполагать, что одним из непосредственных патогенетических факторов развития преэклампсии может явиться аномальное снижение продукции многих а-АТ, участвующих в механизмах клиренса. Последнее сопровождается нарушением утилизации фрагментов клеток, отмирающих в ходе физиологического апоптоза и снижением эффективности клиренса организма от других продуктов катаболизма. Эти нарушения, в свою очередь, запускают каскад реакций или процессов, приводящих к нарушениям микроциркуляции с последующим развитием эндотелиальной дисфункции, усилением микротромбообразования, поражением паренхиматозных органов и формированием типичной синдромальной картины преэклампсии.

ВЫВОДЫ

1. При проведении сравнительного анализа данных анамнеза в группах обследованных отягощенный соматический и гинекологический анамнез, а также количество оперативных родов и невынашивания в анамнезе достоверно чаще отмечены у пациенток с сочетанной преэклампсией. Анализ, проведенный в группах обследованных, показал, что преэклампсия во время данной беременности с достоверно большей частотой приводит к увеличению количества преждевременных и оперативных родов, а также рождению детей с признаками СЗРП.

2. Исследование уровней аутоантител к диагностически значимым антигенам является дополнительным достоверным способом диагностики преэклампсии. Наиболее достоверным тестом диагностики преэклампсии является исследование а-АТ к ДНК, белкам Тгш-0,01, Trm-0,15, Kis-07-120.

3. В зависимости от уровней аутоантител можно провести дифференциальный диагноз преэклампсии и хронической артериальной гипертензии. Наличие

преэклампсии подтверждается выявлением низких уровней по меньшей мере трех видов аутоантител, один из которых относится к антителам к почечной ткани, а другой - к двуспиральной ДНК и показателе К для каждого из них меньшем или равном 0,55 в соответствии с предложенной формулой.

3. В отличие от чистой преэклампсии, для которой характерно равномерное снижение содержания всех исследуемых а-АТ, при сочетанных формах преэклампсии и у пациенток с хронической артериальной гипертензией отмечена тенденция к повышению уровня тромбоцитарных аутоантител.

4. Нарастание степени тяжести преэклампсии коррелирует со снижением уровня а-АТ в сыворотке крови. При этом особенно показательным является сывороточное содержание а-АТ к ДНК, К1б-07-120, НММР. Снижение гепатотропных а-АТ (НММР) характерно только для тяжелой преэклампсии.

5. Результаты клинико-иммунологических анализа позволяют предполагать, что одним из непосредственных патогенетических факторов развития преэклампсии может явиться аномальное снижение продукции многих а-АТ, участвующих в механизмах клиренса организма от постоянно образующихся продуктов естественного катаболизма.

6. В качестве алгоритма интерпретации результатов иммунологического скрининга для диагностики преэклампсии мы предлагаем использовать формулу диагностики преэклампсии (патент № 2483311 от 27.05.2013)

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Тесты, отражающие состояние аутоиммунитета, рекомендуются для использования в группе риска развития преэклампсии в условиях стационара и амбулаторно-поликлинического звена, благодаря технической и экономической доступности, надежности и доказанной результативности.

2. Обследование сывороточного содержания естественных аутоантител у беременных группы риска развития преэклампсии рекомендуется проводить в динамике после 20 недель беременности вне зависимости от наличия и выраженности клинических признаков преэклампсии каждые 4-6 недель.

3. Рекомендуется проводить скрининговое исследование сывороточного содержания естественных аутоантител у беременных, не имеющих сопутствующей сосудистой патологии в анамнезе при выявлении транзиторной гипертензии, протеинурии, патологической прибавки в весе.

4. В случаях с диагностированной преэклампсией у беременных рекомендуется проводить исследование сывороточного содержания естественных аутоантител с целью прогноза дальнейшего нарастания степени тяжести преэклампсии и возможности развития тяжелых осложнений данной патологии.

5. При выявлении изменений сывороточного содержания естественных аутоантител, характерных для развития преэклампсии на доклиническом этапе, рекомендуется усилить контроль общего состояния беременной и функционального состояния плода, провести профилактику РДС плода.

6. Достоверная дифференциальная диагностика преэклампсии и хронической артериальной гипертензии сможет помочь в выборе оптимальной тактики ведения и родоразрешения беременной, исключить случаи несвоевременной диагностики (а также гипердиагностики) и улучшить перинатальные исходы.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. H.A. Осипова. Клиническое значение аутоантител в диагностике гестоза / О.В. Макаров, А.Б. Полетаев// Медицина XXI век. Санкт - Петербург. -2009.-№ 14- 1 - с. 28-32.

2. H.A. Осипова. Клиническое значение аутоантител в патогенезе преэклампсии/ О.В. Макаров, А.Б. Полетаев, Ю.А. Богатырев// Материалы XII Всероссийского научного форума Мать и дитя. Москва 2011. - с. 121-122.

3. H.A. Осипова. Значение аутоантител в патогенезе преэклампсии/ О.В. Макаров, Ю.А. Богатырев//Акушерство и гинекология. Москва. - 2012. - № 4-1- с. 16-21.

4. H.A. Осипова. Клиническое значение исследования содержания естественных аутоантител в сыворотке крови при преэклампсии/О.В. Макаров, Ю.А. Богатырев//Вестник Российского государственного медицинского университета. Москва. -2012. - № 4 - с. 22 - 26.

5. H.A. Осипова. Перспективы исследования регуляторных естественных аутоантител в диагностике акушерской патологии/ О.В. Макаров, Ю.А. Богатырев//Вестник Российского государственного медицинского университета. Москва. - 2012. - № 3 - с. 29 - 33.

6. H.A. Осипова. Способ диагностики преэклампсии у беременных с хронической артериальной гнпертензией/ О.В. Макаров, Ю.А. Богатырев// Патент на изобретение № 2483311. Патентообладатель: ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России. Зарегистрировано в Государственном реестре изобретений РФ 27 мая 2013 г.

Объем: 1,0 п л. Тираж: 100 экз. Заказ № 211 Отпечатано в типографии «Реглет» 119526, г. Москва, пр-т Вернадского, д. 39 (495) 363-78-90; www.reglet.ru