Автореферат и диссертация по медицине (14.01.01) на тему:Особенности состояния системы гемостаза после родов у женщин, беременность которых осложнилась преэклампсией

иа правах рукописи

Каюмова Лейсан Хасаизановна

ОСОБЕННОСТИ СОСТОЯНИЯ СИСТЕМЫ ГЕМОСТАЗА ПОСЛЕ РОДОВ У ЖЕНЩИН, БЕРЕМЕННОСТЬ КОТОРЫХ ОСЛОЖНИЛАСЬ ПРЕЭКЛАМПСИЕЙ

14.01.01 — Акушерство и гинекология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

4О48770

2 ИЮН 2011

Казань-2011

4848770

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Казанский государственный медицинский университет» Министерства Здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук, профессор

Фаткуллин Ильдар Фаридович

Зефирова Татьяна Петровна Серебренникова Клара Георгиевна

Ведущая организация: Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Защита состоится « »_2011 года в 10 часов на заседании

диссертационного Совета Д 208.033.01 Государственного образовательного учреждения дополнительного профессионального образования «Казанская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу: 420012, г. Казань, ул. Муштари, 11.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Государственного образовательного учреждения дополнительного профессионального образования «Казанская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (420012, г. Казань, ул. Муштари, 11)

Автореферат разослан «_»_2011 года

Учёный секретарь диссертационного Совета кандидат медицинских наук, доцент

Тухватуллина Л.М.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Преэклампсия остается важной проблемой современного акушерства (Айламазян Э.К., Мозговая Е.В., 2008; Вихляева Е.М., 2009), что связано не только с ее частотой, но и с теми осложнениями для матери и ребенка, которые наблюдаются при этой патологии (Кахраманова В .А., Торчинов A.M., Кузнецов В.П., 2007; Серов В.Н, 2007). По данным разных авторов, частота развития гестоза у беременных в нашей стране колеблется от 7 до 21% (Мальцева Л.И., 2006; Качалина Т.С., Лебедева Н.В., 2010).

До настоящего времени в этиологии и патогенезе гестоза остается много неясного. Предполагают, что преэклампсия - это комплексная эндотелиальная дисфункция (эндотелиоз), при которой происходят нарушения роста, дифференцировки и функционирования сосудов плаценты, связанные с неадекватной продукцией сосудисто-эндотелиального фактора роста, а также нарушение свертывающего потенциала крови с развитием хронического синдрома ДВС (Макацария А.Д., Бицадзе В.О., Акиньшина C.B., 2006; Айламазян Э.К., Зайнуллина М.С., 2007). Данные изменения в системе гемостаза сопровождаются расстройствами микроциркуляции в различных органах и тканях, приводят к появлению полиорганной недостаточности (Рапильбекова Г.К., Мамедалиева Н.М., Исраилова М.З., 2008; Сидорова И.С., Турина О.И., Милованов А.П., 2008; Сгрижаков А.И., Макацария А.Д., Тимохина Е.В., 2009; Трунова Л.А и др., 2011). Обширные научные данные свидетельствуют о непосредственной связи нарушений в системе гемостаза с преэклампсией (Баркаган З.С., Котовщикова Е.Ф., Сердюк Г.В., 2004; Замалеева P.C. И др., 2007; Стрижаков А.Н., Макацария А.Д., Игнатко И.В. и др., 2007).

К настоящему времени всесторонне исследованы особенности течения преэклампсии во время беременности и выработаны основные методы диагностики и лечения данной патологии. Имеются данные о состоянии центральной, церебральной и почечной гемодинамики (Мурашко Л.Е., Ильинский И.М., Мойсюк Я.Г. и др., 2001; Стрижаков А.Н., Пицхелаури Е.Г., 2004; Фаткуллин И.Ф., Юпатов Е.Ю., 2006), функциональных изменениях печени (Кахраманова В.А., Торчинов А.М., Маев И.В., 2008) на всех этапах восстановления после перенесенной преэклампсии. Однако, нет данных о динамике изменений в системе гемостаза после родов у женщин, беременность которых осложнился гестозом, в то время как роль гемостазиологических нарушений в его патогенезе достаточно изучена (Стрижаков А.Н., Макацария А.Д., Игнатко И.В. и др. 2007; Шестакова О.И., Баранов И.И., 2011).

Все вышесказанное позволило определить цель и задачи исследования.

Цель исследования: оптимизация ведения послеродового периода родильниц, беременность которых осложнилась преэклампсией на основе изучения особенностей состояния системы гемостаза.

Задачи исследования:

1. Изучить состояние системы гемостаза в поздние сроки беременности и в динамике послеродового периода у женщин, беременность которых осложнилась преэклампсией.

2. Выявить взаимосвязь между параметрами гемостаза и клиническими проявлениями преэклампсии после родов.

3. На основании анализа клинических и анамнестических данных установить факторы риска развития нарушений в системе гемостаза после родов у женщин с преэклампсией.

4. Обосновать лечебные мероприятия в послеродовом периоде у женщин с нарушениями в системе гемостаза.

Научная новизна.

Впервые установлена частота нарушений в системе гемостаза после родов у женщин, беременность которых осложнилась преэклампсией. Обнаружено, что у женщин с преэклампсией накануне родов патология гемостаза имеет место в 58,7% случаев, в первые сутки послеродового периода - в 50%, на 7 - в 17,6% случаев.

Впервые определен характер изменений гемостаза у данной категории женщин. Для рожениц с преэклампсией в послеродовом периоде характерным является наличие лабораторных признаков синдрома ДВС в течение недели после родов и гиперкоагуляционный синдром для родильниц с умеренной преэклампсией - 3 месяца, для тяжелой — 6 месяцев.

Впервые изучена взаимосвязь между нарушениями гемостаза и клиническими проявлениями преэклампсии после родов. Доказано, что гиперкоагуляционный синдром после родов ассоциирован с изменением показателей центральной и периферической гемодинамики, а также с длительной протеинурией.

Впервые обозначены факторы риска длительных нарушений показателей системы гемостаза после родов у женщин с преэклампсией. К ним отнесены -нейроциркуляторная дистония по гипертоническому типу, рецидивирующая герпесвирусная инфекция, ожирение.

Практическая значимость:

Выявлено, что у 10,3% женщин, перенесших преэклампсию, гиперкоагуляционный синдром сохраняется до 6 месяцев после родов. Для данной категории женщин характерен замедленный темп регрессирования симптомов преэклампсии в послеродовом периоде. Их следует относить к группе риска по развитию тромботических осложнений.

Установлено, что риск нарушений в системе гемостаза после родов у женщин с преэклампсией определяется присутствием ряда анамнестических и клинических предрасполагающих факторов. В частности, нейроциркуляторной дистонией по гипертоническому типу, хроническим пиелонефритом, ожирением, самопроизвольными выкидышами, хронической рецидивирующей

герпесвирусной инфекцией, беременностью, осложненной угрозой выкидыша, хронической фетоплацентарной недостаточностью и задержкой роста плода.

Подтверждена целесообразность назначения низкомолекулярных гепаринов при гиперкоагуляционном синдроме после родов; они способны ускорить нормализацию показателей системы гемостаза и уменьшить риск тромботических осложнений и, соответственно, сократить пребывание в стационаре в 1,4 раз.

Внедрение результатов исследования.

Результаты исследования внедрены в практическую деятельность акушерского отделения МУЗ ГКБ №7 г. Казани. Материалы исследования используются в учебном процессе на кафедре акушерства и гинекологии №2 Казанского государственного медицинского университета.

Апробация работы.

Основные результаты работы доложены и обсуждены на: заседании Общества акушеров и гинекологов Республики Татарстан (Казань, 2007); XIII Всероссийской научно-практической конференции «Молодые ученые в медицине» (Казань, 2008); XIV Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Молодые ученые в медицине» (Казань, 2009); X Международном конгрессе «Здоровье и образование в XXI веке» (Москва, 2009); научно-практической конференции с международным участием, посвященной 30-летию родильного дома ГУЗ РКДЦ МЗ УР «Высокие технологии в акушерстве и гинекологии» (Ижевск, 2010); совместном заседании сотрудников кафедр акушерства и гинекологии №1 и 2 Казанской государственной медицинской академии и Казанского государственного медицинского университета (Казань, 2011).

Публикации.

По теме диссертации опубликовано одиннадцать научных работ, в том числе 3 статьи в журналах, реферируемых ВАК.

Структура и объем диссертации.

Диссертация изложена на 128 листах машинописного текста. Состоит из введения, обзора литературы, результатов собственных исследований и их обсуждения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована 30 таблицами, 16 рисунками. Библиография содержит 181 источник, из них 98 на русском и 83 на иностранных языках.

Положения, выносимые на защиту.

1. Накануне родов 58,7% беременных с преэклампсией имеют нарушения в системе гемостаза, проявляющиеся гиперкоагуляцией на фоне хронического ДВС - синдрома. У женщин с умеренной преэклампсией этот показатель составляет 54,5%, при тяжелой преэклампсии - 68,4%. В послеродовом периоде

гемостазиологические сдвиги в виде гиперкоагуляции определяются в течение 3 месяцев после умеренной преэклампсии и до 6 месяцев - при тяжелой.

Патология гемостаза у беременных с преэклампсией сопровождается высокой частотой акушерских кровотечений (8%) и послеродовых инфекционно-воспалительных осложнений (14,9%), а также худшими гемодинамическими показателями в послеродовом периоде и стойкой протеинурией.

2. Выявлены факторы риска нарушений гемостаза в послеродовом периоде. Нейроциркуляторная дистония по гипертоническому типу увеличивает риск этих нарушений в 40 раз, хронический пиелонефрит - в 21, ожирение - в 5, самопроизвольные выкидыши - в 5,4, беременность, осложненная фетоплацентарной недостаточностью и задержкой развития плода в 24 и 18,5 раз, соответственно. Факторами риска, длительных нарушений показателей системы гемостаза после родов, являются рецидивирующая герпесвирусная инфекция, нейроциркуляторная дистония по гипертоническому типу, ожирение.

3. Терапия низкомолекулярными гепаринами, начатая с 1 суток после родов у родильниц с нарушениями в системе гемостаза, беременность которых была осложнена преэклампсией, позволяет сократить сроки нормализации параметров гемостаза до 30 суток после родов, ускорить инволюцию клинических проявлений преэклампсии и достоверно уменьшить длительность послеродового пребывания в стационаре с 6,4±0,5 до 5,8±0,5 койко-дня для умеренной и с 7,9±0,4 до 7,4±0,3 для тяжелой преэклампсии.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

В основу настоящей работы положены результаты обследования 157 женщин, проведенного за период с 2005 по 2010 г. на базе акушерского отделения МУЗ ГКБ № 7 г. Казани.

В настоящей работе, с учетом изменений гемостаза в послеродовом периоде, для обозначения специфичного для беременности синдрома, который клинически проявляется после 20-й недели гестации артериальной гипертензией и протеинурией, использовали термин преэклампсия. В основную группу вошли 126 женщин с преэклампсией на сроках беременности 28-40 недель. В зависимости от степени клинических проявлений они были распределены в I и II группы. Умеренно выраженная преэклампсия была диагностирована у 88 женщин (I группа), тяжелая - у 38 пациенток (II группа). В группу сравнения вошла 31 пациентка с неосложненной гестозом беременностью. Все женщины находились в одинаковом возрастном, социально-экономическом статусе. При этом выявлено отсутствие достоверных различий в менструальной и репродуктивной функциях.

Обследование пациенток было проведено во время беременности непосредственно перед родоразрешением и в послеродовом периоде на 1,3,7 сутки, далее через 1, 3, 6 месяцев после родов.

Состояние системы гемостаза оценивали по следующим параметрам: уровень фибриногена в плазме, активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ), протромбиновое время (ПТВ), активность антитромбина Ш (AT III), активность протеина С (ПрС), уровень протеина S (ПрБ), растворимые фибрин-мономерные комплексы (РФМК), Д-димер, количество тромбоцитов в периферической крови, адгезивно - агрегационная функция тромбоцитов, волчаночный антикоагулянт, фактор фон Виллебранда (vWF), плазминоген, ХПа зависимый фибринолиз.

Уровень фибриногена определяли по весу высушенного сгустка фибрина по методике Рутберга. Протромбиновое время оценивали по Quick с помощью тромбопластин-кальциевого реагента (Сидельникова В.М., Кирющенков П.А. 2004). Для определения остальных параметров гемостаза использовали коагуляционный метод, для чего инкубировали исследуемую плазму и реагенты НПО «Ренам» (Россия) в течение 3 минут при температуре 37°С, затем фиксировали время свертывания на коагулологическом анализаторе АСКа 2-01-«АСТРА» (Россия).

На данное исследование получено одобрение Республиканского Комитета по Этическим вопросам при проведении клинических испытаний-исследований при Министерстве здравоохранения Республики Татарстан.

Всем пациенткам во время беременности и после родов до 10 суток проводилась объемная компрессионная осциллометрия. Метод дает возможность одновременной оценки АД, показателей сердца, состояния сосудистой стенки и пропускной способности сосудистого русла. Использовали анализатор параметров кровообращения «АПКО-8-РИЦ» (ООО «Экология. Здоровье. Жизнь», Россия).

Статистическая обработка полученных данных производилась в соответствии с технологиями современного компьютерного анализа с использованием приложений Microsoft «Excel» пакета Office ХР Pack 2 и Statistica (StatSoft) версии 6.0, функционировавших в операционной среде Windows ХР Professional (Боровиков В.П., 2003). Уровень достоверности различий цифровых параметров определялся по критерию Стьюдента (р). Статистический анализ непараметрических данных проводился с использованием точного метода Фишера, х2 (Пирсона). Межгрупповые различия для нескольких групп сравнения выявлялись с помощью однофакторного дисперсионного анализа. Вычисляли показатель относительного риска (ОР) по методике В.П. Стоногиной (1980), (Подольная М.А., Кобринский Б.А., 2000), который показывает во сколько раз заболеваемость лиц, подвергшихся воздействию или имеющих определенный фактор риска, выше, чем не подвергшихся. Для определения силы связи использовали коэффициент ассоциации Каминского Q.

Результаты собственных исследований и их обсуждение

В результате исследований было выявлено, что 74 (58,7%) беременные с преэклампсией имели нарушения в системе гемостаза накануне родов, из них 48 (54,5%) женщин с умеренно выраженной преэклампсией и 26 (68,4%) - с тяжелой. Нарушения в системе гемостаза включали гиперфибриногенемию, повышение количества РФМК, снижение антитромбина III, протеина С, что сопровождалось укорочением АЧТВ. Это состояние было оценено как хронический ДВС- синдром. У 2 беременных с тяжелой преэклампсией был выявлен высокий уровень Д-димера (нормальные значения 63,8-246,4 мг/л). Следует отметить, что Д-димер у этих женщин уже с 1 суток и в последующие дни послеродового периода не превышал нормальных значений.

У 6 (8,1%) беременных с преэклампсией, имевших нарушения гемостаза, беременность и роды осложнились патологической кровопотерей более 1 литра. Причинами кровотечения были: преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты у 4 женщин, гипотония матки у 2. Все эти беременные были родоразрешены путем кесарева сечения. Характерными особенностями гемостазиограммы, которые наблюдались у всех 6 пациенток, были укорочение протромбинового времени (в среднем оно составило 12,4+0,4с при нормальных значениях 14-18 с) и снижение уровня протеина С (0,58+0,06 но при нормальных значениях 0,7-1,4 но). Проведенные позже исследования не выявили мутации фактора V (Лейден) у этих женщин. Указанные изменения параметров гемостаза начинали определяться за 1-4 дня до кровотечения (в среднем 2,2+0,87дня). У двух беременных были выявлены высокие значения Д-димера. Благодаря контролю и адекватной коррекции гемостаза при кровотечении, в послеродовом периоде у этих женщин нарушений гемостаза не было выявлено.

Проводился анализ клинического течения послеродового периода у женщин обследуемых групп. В основной группе послеоперационный период воспалительными заболеваниями был осложнен у 11 (8,7%) родильниц. При умеренно выраженной преэклампсии послеоперационные осложнения имели 8 (13,6%) родильниц, и при тяжелой преэклампсии - 3 (7,9%). Т.е. из 74 женщин с нарушениями гемостаза послеродовые воспалительные осложнения развились у 14,9%. Структура воспалительных заболеваний в послеродовом периоде выглядела следующим образом. В I группе эндометрит развился у 5, и раневая инфекция - у 3 родильниц. Во II группе эндометрит был диагностирован наблюдался в 3 случаях.

Патологические изменения параметров гемостаза накануне родов отсутствовали у 52 (41,3%) беременных с преэклампсией, из них у 40 (45,5%) с умеренной преэклампсией и у 12 (31,6%) - с тяжелой. В результате исследований было выявлено, что в послеродовом периоде у этих пациенток нарушения в системе гемостаза вновь не возникают. У них, также как у здоровых родильниц, происходят изменения, характеризующие переход системы гемостаза в состояние, свойственное для небеременных женщин.

Важное значение имела оценка клинических проявлений преэклампсии после родов и их возможная связь с нарушениями гемостаза. В послеродовом периоде наблюдали инволюцию клинических проявлений преэклампсии: артериальной гипертензии и протеинурии.

Для умеренно выраженной преэклампсии систолическое артериальное давление определялось в пределах 140-159 мм рт. ст., для тяжелой - более 160 мм рт. ст., диастолическое артериальное давление составляло 90-110 мм рт. ст. и более 110 мм рт. ст. соответственно. Накануне родов у всех пациенток определялось артериальное давление в указанных выше пределах. После родоразрешения доля женщин с артериальной гипертензией уменьшалась (рис.1). Среди пациенток с умеренно выраженной преэклампсией доля женщин с артериальной гипертензией начинала уменьшаться с 1 суток послеродового периода и к 10 суткам у всех происходила нормализация артериального давления. Иначе выглядела ситуация у женщин при тяжелой преэклампсии: частота высокого артериального давления начинает уменьшаться только с 3 суток. На 10 день наблюдения у 3 родильниц сохранялась артериальная гипертензия.

---—-—__ Ик86,4

^«69,5

» 1 группа —в—11 группа

\ \

13,6 0

исходно 1 сутки 3 сутки 5 сутки 7 сутки 10 сутки

сроки исследования

Рис. 1. Доля женщин с артериальной гипертензией в обследуемых группах после родов.

Протеинурия являлась другим значимым проявлением преэклампсии. Доля женщин с протеинурией после родоразрешения оставалась довольно высокой при тяжелой преэклампсии. К 10 суткам после родов белок в моче не определялся (рис. 2). В группе сравнения протеинурии в суточной моче не было выявлено.

\ ^*88,2

—♦—1 группа ■ИИ группа

\ \

435,6 \ ^ч Ж22.7

исходно 1 сутки 5 сутки С сутки 7 сутки Юсугш сроки исследования

Рис. 2. Динамика выявления протеинурии в послеродовом периоде у пациенток обследуемых групп.

Корреляционный анализ показателей системы гемостаза и значений гемодинамики позволил выявить наличие достоверной корреляционной связи между АЧТВ, ПТВ, РФМК, АТ-П1, адгезивно-агрегационной активностью тромбоцитов у женщин I и П групп с показателями артериального давления, общего периферического сопротивления сосудов и минутным объемом сердца (табл.1).

Таблица 1

Корреляционная зависимость между средними значениями показателей гемостаза и показателями гемодинамики у женщин II и III

групп

Показатели АЧТВ г ПТВ г АТШ г ПрС г Фибрин оген г РФМК г Адгезивно-агрегацион ная активность Тг,г

I группа

САД

ДАД 0,53 0,5

мое 0,49 0,74 0,5

опсс 0,47 0,49 0,48

II г руппа

САД -0,77 -0,34 0,45 0,44 -0,44

ДАД -0,4 -0,76 -0,4

мое 0,44 -0,35 0,52 0,44 0,62

опсс -0,33 0,79

Указанные параметры гемостаза коррелируют с уровнем суточного белка в моче после родов (табл.2). Возможно, нарушения в системе гемостаза определяют выраженность клинических проявлений преэклампсии. Возможно, эти процессы идут параллельно и обуславливают тяжесть преэклампсии.

Таблица 2

Корреляционная зависимость менаду средними значениями показателей гемостаза и уровнем протеинурии в суточной моче у

женщин с преэклампсией

Группы АЧТВ АТIII РФМК Адгезивно-

г;р г;р г;р агрегационная активность Тг ПР

I группа -0,18; 0,97 -0,29; 0,99 0,2; 0,95

II группа -0,25; 0,99 0,2; 0,95 -0,21; 0,98

В процессе выполнения работы была проведена оценка значимости факторов риска нарушений гемостаза в послеродовом периоде у женщин с преэклампсией. Оценка факторов риска осуществлялась с помощью определения показателя относительного риска (ОР) и коэффициента ассоциации Каминского (0).

При анализе соматической патологии достоверно значимыми в развитии нарушений гемостаза в послеродовом периоде у женщин были заболевания нервной системы, а именно нейроциркуляторная дистония по гипертоническому типу (ОР=40,(2=0,95), из заболеваний почек и мочевыделительной системы - хронический пиелонефрит (ОР=21,1; (2=0,91), из заболеваний эндокринной системы - ожирение (ОР=5; (2=0,67).

В гинекологическом анамнезе наиболее значимым фактором риска явилось прерывание беременности в виде самопроизвольных выкидышей (ОР=5,36; 0=0,69).

При анализе течения беременности у пациенток основной группы нарушениям в системе гемостаза в послеродовом периоде сопутствовали угроза выкидыша (ОР=5,76; 0=0,7), хроническая фетоплацентарная недостаточность (ОР=24; (2=0,92), задержка роста плода (ОР=18,5; (2=0,9) и хроническая рецидивирующая герпесвирусная инфекция (ОР=6,35; (2=0,73).

Таким образом, полученные данные подтвердили положение о зависимости степени риска нарушений в системе гемостаза от наличия отягощенного соматического, акушерско-гинекологического анамнезов и позволили определить наиболее значимые факторы, оказывающие влияние на развитие патологии.

В послеродовом периоде 13 пациенток, беременность которых была осложнена преэклампсией, имели длительные нарушения в системе гемостаза. При умеренной преэклампсии длительность нарушений гемостаза составила 3

месяца, при тяжелой преэклампсии - до 6 месяцев. У 7 пациенток I группы эти нарушения определялись до родов и были выявлены вновь на 7 сутки после родов. Проведена оценка факторов риска длительных нарушений гемостаза в послеродовом периоде у данных пациенток (рис. 3).

Самопроизвольный выкидыш

Хронический пиелонефрит

НЦДпо гипертоническому типу

Ожирение

ВПГ инфекция

О 2 4 6 8 10 12 14

Рис. 3. Показатель относительного риска длительных нарушений гемостаза после родов у пациенток основной группы.

Наиболее значимым фактором риска в длительно сохраняющихся нарушениях системы гемостаза явилась хроническая рецидивирующая герпесвирусная инфекция (ОР=13,3; <3=0,86, р<0,01).

Другими достоверно значимыми факторами риска оказались нейроциркуляторная дистония по гипертоническому типу и ожирение (ОР=9; (3=0,8; р<0,05). Относительный риск при хроническом пиелонефрите составил 5,45, однако достоверного отличия от группы сравнения не имел (р>0,05). Осложненный самопроизвольным выкидышем анамнез не оказывал влияния на длительность нарушений гемостаза в послеродовом периоде (ОР=1,2; <2=0,09, р>0,05).

Проведена оценка средних значений показателей гемостаза в послеродовом периоде у женщин обследуемых групп. Для объективизации оценки изменений системы гемостаза в послеродовом периоде, были исключены факторы, оказывающие влияние на параметры системы гемостаза: акушерские кровотечения, послеродовые воспалительные осложнения, терапия низкомолекулярными гепаринами.

Достоверные изменения средних значений в сравнении со здоровыми беременными были выявлены непосредственно перед родами у женщин с тяжелой преэклампсией. Выявлена активация прокоагулянтного звена гемостаза (фибриноген, РКМФ, фактор Виллебранда) с укорочением ПТВ, снижение антитромбина III и удлинение длительности ХПа-зависимого фибринолиза. После родов наблюдалась нормализация параметров гемостаза, однако в I группе она происходила длительно и достоверно восстанавливались только к 30 суткам. У женщин с умеренной преэклампсией достоверные изменения параметров гемостаза в сопоставлении со здоровыми беременными наблюдались по отдельным параметрам и в разные сроки наблюдения: фактор Виллебранда на 7 сутки после родов, РФМК - на 30 сутки.

Учитывая значительные колебания индивидуальных показателей системы гемостаза в послеродовом периоде, в каждой группе был определен процент женщин, имевших отклонения от нормальных значений.

Для активированного частичного тромбопластинового времени, отражающего дефекты внутреннего пути свертывания, интервал нормальных значений колебался в пределах 25-32 с. У женщин, беременность которых осложнилась преэклампсией, было выявлено укорочение АЧТВ, что свидетельствовало о гиперкоагуляции, связанной с активацией плазменных факторов свертывания, и развитии тромбофилического состояния. Процент женщин с укорочением АЧТВ определялся степенью клинических проявлений при преэклампсии и длительностью послеродового периода. Так, при тяжелой преэклампсии непосредственно перед родами тромбофилическое состояние имела практически каждая вторая беременная (45,5%), тогда как при умеренной преэклампсии - 32,2%. Начиная с первых суток после родов, количество женщин, имевших отклонения от нормы, постепенно уменьшалось. Но даже к 30 суткам после родов у 6,8% женщин I группы и 22,7% II группы сохранялось тромбофилическое состояние. Укорочение АЧТВ через 3 месяца в I группе наблюдали у 1 женщины (1,7%), во П - у 13,6%. К 6 месяцам после родов у 1 женщины, перенесшей тяжелую преэклампсию, сохранялись изменения АЧТВ.

Аналогичные результаты были получены для протромбинового времени. При беременности было выявлено значительно меньше нарушений во внешнем пути свертывания: у 5 (8,5%) женщин с умеренно выраженной преэклампсией и у 3 (13,6%) - с тяжелой. За норму были приняты значения ПТВ 14-18 с.

Проводилась оценка частоты нарушений гемостаза в прокоагулянтном звене. Перед родами повышенный уровень фибриногена (более 6 г/л), что отражало активацию прокоагулянтного звена, имели 4 (6,8%) беременные с умеренной преэклампсией и 4 (18,2%) с тяжелой преэклампсией. В группе сравнения патологическую гиперфибриногенемию не наблюдали. На первые сутки после родов уровень фибриногена падал во всех группах, вследствие его потребления, и повышенных значений не отмечалось. Однако уже к 3 суткам были выявлены высокие значения фибриногена у женщин с преэклампсией с уменьшением их частоты в последующие дни послеродового периода. Так, на 3 сутки гиперфибриногенемия отмечалась у 6 (10,2%) I группы и 5 (22,7%) II

группы. Нормализация значений фибриногена происходила при умеренно выраженной преэклампсии к 3 месяцам, при тяжелой - к 6 месяца после родов.

Другой показатель прокоагулянтного звена - растворимые фибрин-мономерные комплексы. Известно, что при физиологической беременности количество растворимых фибрин-мономерных комплексов возрастает с увеличением срока беременности. По данным лаборатории, в которой проводилось исследование РФМК, нормальными в третьем триместре беременности считались значения до 12,5 мг/100 мл. Повышение РФМК выше указанного значения расценивалось как проявление хронического ДВС-синдрома. У женщин с физиологически протекавшей беременностью повышенные уровни РФМК не определялись. У женщин, беременность которых осложнилась преэклампсией, частота выявления повышенного количества РФМК составила 32,2% и 45,5% соответственно для умеренной и тяжелой. Уже с первых суток после родов количество женщин с повышенным РФМК постепенно снижалось. При умеренной преэклампсии РФМК было повышено у 11 (18,6%), 5 (8,5%), 7 (11,9%) женщин соответственно на 1-е, 3-й, 7-е сутки, при преэклампсии тяжелой степени у 9 (40,9%), 9 (40,9%) и 7 (31,8%) женщин соответственно. Обращает на себя внимание повышение частоты отклонений РФМК на 7 сутки после родов у пациенток I группы. При отсутствии антикоагулянтной терапии повышенный уровень РФМК через месяц после родов сохранялся у 5 (8,6%) женщин с умеренной преэклампсией и у 6 (27,3%) с тяжелой, через 3 месяца соответственно у 1 (1,7%) и 3 (13,6%) пациенток. Через 6 месяцев у 1 пациентки II группы сохранялся повышенный уровень РФМК.

Нарушения антикоагулянтного звена гемостаза оценивали по снижению активности антитромбина III и протеина С. За нормальные значения АТ-Ш был принят интервал 75 - 125%. При физиологически протекающей беременности патологического снижения активности антитромбина 1П не было выявлено. Уменьшение активности антитромбина III связано с его потреблением при развитии хронического ДВС-синдрома при преэклампсии и расценивается как тромбофилическое состояние. При тяжелой преэклампсии непосредственно перед родами патологическое снижение антитромбина П1 наблюдали практически у каждой второй беременной (45,5%), при умеренно выраженной преэклампсии - у 27,1% беременных. Начиная с первых суток после родов, количество женщин, имевших отклонения от нормы, постепенно уменьшалось. К 7 суткам у родильниц I группы при отсутствии антикоагулянтной терапии частота снижения активности АТ-Ш составила 11,9%, к 30 суткам - 10,2%, а к 3 месяцам наблюдения отклонений не наблюдалось. Во II группе к 30 суткам после родов у 22,7% женщин сохранялись признаки тромбофилии, через 3 месяца-у 9,1%.

Количество беременных с патологическим снижением активности системы протеина С при умеренной и тяжелой преэклампсии составило 8 (13,6%) и 5 (22,7%) соответственно. Норма для протеина С была определена в интервале 0,7-1,4 но. Нормализация показателя при умеренно преэклампсии

происходила к 7 суткам после родов. При тяжелой преэклампсии длительное снижение активности системы протеина С наблюдали у 1 (4,5%) женщин. Наличия мутантаого фактора V (Лейден) не выявлено.

При анализе частоты отклонений адгезивно-агрегадионной активности тромбоцитов было установлено, что в 1 сутки послеродового периода у 19,4% пациенток группы сравнения наблюдалась гиперагреция. На 3 сутки у 6,6% пациенток была выявлена гипоагрегация и у 12,9% - гиперагрегация. К 7 суткам после родов у всех родильниц определялась изоагрегация.

В I группе перед родоразрешением изоагрегация тромбоцитов была выявлена у 59,3%, нарушения адгезивно-агрегационной активности у 40,85%. На 1 сутки после родов частота повышения адгезивно-агрегационной активности тромбоцитов возрастала до 32,2% с последующим уменьшением частоты в последующие сутки наблюдения. Доля женщин с гипоагрегацией на 1 сутки также увеличивалась до 18,6%. Состояние изоагрегации тромбоцитов в этой группе определялась через месяц после родов.

Во П группе обращает на себя внимание высокая частота гиперагрегации тромбоцитов при беременности (45,5%) и в послеродовом периоде, особенно в первые сутки (40,9%). Нормализация адгезивно-агрегационной активности тромбоцитов у пациенток данной группы происходила медленно и завершалась к 3 месяцу после родов.

Изучалась взаимосвязь разных параметров гемостаза. В результате статистического анализа выявлена достоверная прямая сильная корреляционная связь частоты отклонений от нормальных значений показателя АЧТВ с протромбиновым временем (г=0,68; р<0,01), протеином С (г=0,79; р<0,001); прямая тесная связь с антитромбином Ш (г=0,81; р<0,001) и РКМФ (г=0,86; р<0,001); прямая тесная связь антитромбина Ш с протеином С (г=0,88; р<0,001) и РКМФ (г=0,95; р<0,001), протеина С с РКМФ (г=0,92; р<0,001). Полученные результаты показывают, что в клинической практике для оценки изменений состояния гемостаза после родов имеют значение следующие параметры: АЧТВ, ПТВ, антитромбин Ш, протеин С, РФМК.

Пациентки с проявлениями гиперкоагуляции с 1 суток послеродового периода получали антикоагулянтную терапию низкомолекулярными гепаринами. Инъекции надропарина кальция проводились ежедневно подкожно по 0,3-0,6 мл в зависимости от тяжести нарушений в системе гемостаза и массы пациентки, под контролем показателей гемостазиограммы и завершалась при достижении изокоагуляции.

Пациентки I группы, получившие НМГ в послеродовом периоде, были условно обозначены как I группа с НМГ (п=18), а не получавшие как I группа без НМГ (п=19). Во П группе соответственно: П группа с НМГ (п=10) и II группа без НМГ (п=10). Терапия НМГ проводилась под контролем показателей гемостазиограммы и завершалась при достижении изокоагуляции. В среднем для женщин, перенесших умеренную преэклампсшо, этот период составил 10 суток, и 18 суток для пациенток с тяжелой преэклампсией.

При использовании антикоагулянтной терапии достоверное повышение АЧТВ у женщин I группы наблюдали с 3 суток после родов, а во II группе с 7 суток (р<0,05), тогда как при отсутствии терапии НМГ достоверное повышение АЧТВ у женщин с тяжелой преэклампсией наблюдалось только на 30 сутки после родов.

Протромбиновое время достоверно повышалось в сопоставлении с исходными данными с 7 суток в I группе с НМГ и с 30 суток во II группе с НМГ (р<0,05). У женщин с преэклампсией без антикоагулянтной терапии на 1 сутки после родов наблюдалось укорочение ПТВ до 15,6±1,1 с

Уровень фибриногена у женщин без терапии НМГ после родов длительно оставался высоким. Статистически значимое снижение фибриногена при использовании надропарина кальция в I группе происходило с седьмых суток. Во II группе достоверно значимое снижение уровня фибриногена до 3,6±0,3 г/л (р<0,05) наблюдали через месяц после родов. Статистически достоверное снижение уровней РФМК при воздействии НМГ наблюдалось в те же сроки послеродового периода. У женщин, не получавших НМГ, наблюдалась тенденция к снижению указанных параметров, однако достоверной разницы не было выявлено. У женщин, перенесших умеренную преэклампсию, на третьи и седьмые сутки после родов на фоне НМГ адгезивно-агрегационная активность тромбоцитов достоверно снижалась (р<0,05).

Изменения системы гемостаза при использовании антикоагулянтной терапии отразились и на аитикоагулянтных параметрах крови. Сокращение потребления антитромбина П1 и протеина С при использовании НМГ привело к достоверному повышению уровня указанных параметров у женщин с преэклампсией, начиная с 7 суток послеродового периода. Активность антитромбина III на 7 сутки после родов в I группе составила. 101±1,9 %, во II -98,8±1,2%; протеина С - 0,93±0,2 но и 0,92±0,3 но, соответственно (р<0,05). При отсутствии антикоагулянтной терапии достоверное повышение исследуемых параметров у женщин с тяжелой преэклампсией затягивалось и наблюдалось лишь к 30 суткам после родов.

Наиболее показательными были результаты оценки частоты отклонений исследуемых параметров от нормальных значений гемостаза. У женщин, беременность которых осложнилась преэклампсией, частота выявления повышенного количества РФМК составила 94,7% в I группе без НМГ и 90% во II группе без НМГ. В I и II группах с НМГ уровень РФМК был повышен у всех пациенток исходно, на первые сутки у 72,2% и 90% соответственно. На фоне лечения НМГ доля женщин с патологическим повышением уровня РФМК уменьшалась значительно быстрее и составила при умеренной преэклампсии 2 (11,1%) женщины на 3 сутки и 1 (5,6%) - на 7-е сутки. При тяжелой преэклампсии 8 (80 %), 4 (40 %) и 3 (30%) женщины соответственно. При отсутствии антикоагулянтной терапии повышенный уровень РФМК через месяц после родов сохранялся у 2 (10,5%) женщин с умеренной преэклампсией и у 2 (20%) с тяжелой. На фоне лечения НМГ через месяц после родов отклонений от нормальных значений РФМК не наблюдалось, тогда, как при

отсутствии антикоагулянтиой терапии длительность нарушений гемостаза в I группе составила 3 месяца и во II группе - 6 месяцев.

Нарушения в антикоагулянтном звене гемостаза оценивали по снижению активности антитромбина III. При тяжелой преэклампсии (группа II без НМГ) непосредственно перед родами патологическое снижение антитромбина III наблюдали у всех беременных (100 %), при умеренной преэклампсии (группа I без НМГ) - у 78,9%. В группах I и II с НМГ антитромбин III был ниже нормы у 83,3% и 100% беременных соответственно. Начиная с первых суток после родов, количество женщин, имевших отклонения от нормы, постепенно уменьшалось.

К 7 суткам среди женщин, беременность которых осложнилась умеренно выраженной преэклампсией, при отсутствии антикоагулянтиой терапии частота снижения активности AT-III составила 10,5%. К 30 суткам после родов отклонений Ат-Ш в этой группе не наблюдалось. У пациенток с тяжелой преэклампсией к 30 суткам после родов доля женщин с отклонениями составила 20 %, к 3 месяцам - 10%, в то время как у женщин, применявших НМГ, отклонений от норм к 30 суткам не наблюдали.

Терапия НМГ оказала эффект и на инволюцию клинических проявлений преэклампсии. Доля женщин с артериальной гипертензией уменьшалась значительно быстрее на фоне антикоахулянтной терапии и к 10 суткам родильниц с высоким артериальным давлением не наблюдалось (рис. 4).

120 ---

100 80 % 60 40 20 О

Uli группа без НМГ

■ I группа с НМГ

■ II группа без НМГ ИII группа с НМГ

исходно 1 сутки 3 сутки 5 сутки 7 сутки 10 сутки сроки исследования

Рис. 4. Доля женщин с артериальной гипертензией в обследуемых группах после родов на фоне терапии НМГ.

Тогда как у женщин с тяжелой преэклампсией, не принимавшим НМГ, высокое АД сохранялось до 10 дней.

Аналогичные результаты получены при исследовании суточного белка в моче у пациенток с преэклампсией после родов с той разницей, что к 10 суткам после родов белок в моче не определялся (рис.5).

исходно 1 сутки 3 сутки 5 сутки 7 сутки 10 сутки сроки исследования

□ 1 труппа без НМГ ВI группа с НМГ ■ II группа без НМГ ЕЗII группа с НМГ

Рис. 5. Доля женщин протеинурией в обследуемых группах после родов на фоне терапии НМГ.

Сравнительный анализ длительности койко-дня после родов позволил выявить достоверного отличия у родильниц, получавших терапию НМГ. В I группе длительность пребывания в стационаре после родов при отсутствии антикоагулянтной терапии составила 6,4±0,5 к/д, во II группе - 7,9±0,4 к/д. Родильницы, получавшие терапию НМГ, провели в стационаре соответственно в среднем 5,8±0,5 и 7.4±0,3 койко-дня (р<0,05).

Таким образом, назначение низкомолекулярных гепаринов после родов у женщин с преэклампсией позволяет сократить сроки нормализации параметров гемостаза, ускорить инволюцию клинических проявлений преэклампсии и достоверно уменьшить длительность послеродового пребывания в стационаре.

Выводы

1. Состояние системы гемостаза у беременных с преэклампсией накануне родов характеризуется высокой частотой гиперкоагуляционного синдрома на фоне хронического ДВС-синдрома, который отмечается в 54,5% случаев при умеренной преэклампсии и в 68,4% - при тяжелой. В послеродовом периоде патология гемостаза реализуется только в тех случаях, когда она имела место до родов. При этом у 27,1% родильниц с умеренной преэклампсией и у 40,9% с тяжелой преэклампсией наблюдаются лабораторные признаки хронического синдрома ДВС, а гиперкоагуляционный синдром - у 31% и 50%родильниц соответственно. Восстановление параметров гемостаза происходит к 30 суткам

послеродового периода. Изменения его отдельных показателей сохраняются в течение 3 месяцев после родов у женщин с умеренной преэклампсией и до 6 месяцев - при тяжелой преэклампсии.

2. Особенностью течения родов у женщин с преэклампсией на фоне гиперкоагуляционного синдрома, является высокая частота акушерских кровотечений (8%), послеродовых инфекционно-воспалительных осложнений (14,9%). Нормализация параметров центральной гемодинамики и периферического кровотока после родов связаны с состоянием системы гемостаза: у родильниц без нарушений системы гемостаза нормализация показателей гемодинамики происходит к 7 суткам после родов, у родильниц с гиперкоагуляционным синдромом при умеренной преэклампсии - к 10 суткам, при тяжелой - к концу 3 недели.

3. Факторами риска нарушений в системе гемостаза после родов у женщин с преэклампсией явились: НЦД по гипертоническому типу, хронический пиелонефрит, ожирение, самопроизвольные выкидыши, артифициальные аборты, беременность, осложненная фетоплацентарной недостаточностью и ЗРП. Факторами риска длительных нарушений показателей системы гемостаза после родов явились рецидивирующая герпесвирусная инфекция, НЦЦ по гипертоническому типу, ожирение.

4. Терапия низкомолекулярными гепаринами после родов у женщин с преэклампсией позволяет сократить сроки нормализации параметров гемостаза, ускорить инволюцию клинических проявлений преэклампсии и достоверно уменьшить длительность послеродового пребывания в стационаре с 6,4±0,5 до 5,8±0,5 койко-дня для умеренной и с 7,9±0,4 до 7,4±0,3 койко-дня для тяжелой преэклампсии. Проведение антикоагулянтной терапии у пациенток с гемостатическими нарушениями снижает риск развиты инфекционно-воспалительных осложнений в послеродовом периоде.

Практические рекомендации

1. Женщин, беременность которых осложнилась преэклампсией, следует относить к группе высокого риска гемостазиологических нарушений (ДВС-синдром, синдром гиперкоагуляции) в послеродовом периоде и рекомендовать гемостазиологический контроль.

2. При наличии хронического синдрома ДВС и признаков гиперкоагуляции необходимо проведение антикоагулянтной терапии низкомолекулярными гепаринами с первых суток после родов до достижения лабораторных признаков изокоагуляции.

3. Родоразрешение беременных с преэклампсией, имеющих нарушения в системе гемостаза накануне родов должно предусматривать профилактическую антибактериальную терапию независимо от способа родоразрешения.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Каюмова Л.Х. Состояние системы гемостаза у беременных с гестозом / Л.Х. Каюмова // Тезисы докладов «Молодые ученые в медицине» XI Всероссийская научно-практическая конференция, КГМУ, Изд-во «Но^ое знание», 2006. - С. 25

2. Каюмова Л.Х. Система гемостаза в послеродовом периоде у женщин, перенесших гестоз / Л.Х. Каюмова // Тезисы докладов «Молодые ученые в медицине» XII Всероссийская научно-практическая конференция, КГМУ, Изд-во «Отечество», 2007. - С. 33

3. Каюмова Л.Х. Состояние системы гемостаза у рожениц, перенесших гестоз / Л.Х. Каюмова // Материалы первого регионального форума «Мать и Дитя», «МЕДИ Экспо», 2007. - С. 67

4. Каюмова Л.Х. Состояние системы гемостаза в послеродовом периоде у женщин с гестозом / Л.Х. Каюмова // Тезисы докладов «Молодые ученые в медицине» XIII Всероссийская научно-практическая конференция, КГМУ, Изд-во «Меддок», 2008 - С. 26

5. Каюмова Л.Х. Состояние системы гемостаза у женщин, перенесших гестоз / Л.Х. Каюмова, Е.Н. Валеева // Тезисы докладов XIV Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Молодые ученые в медицине», КГМУ, 2009 - с. 22

6. Каюмова Л.Х. Гемостаз при физиологической и осложненной гестозом беременности / Л.Х. Каюмова // Медицинский альманах, №4 (9) ноябрь 2009. - С. 63-65.

7. Каюмова Л.Х. Нарушения в системе гемостаза в послеродовом периоде у женщин, перенесших гестоз / Л.Х. Каюмова, Е.Н. Валеева // Материалы конференции XV Всероссийской научно-практической конференции «Молодые ученые в медицине», КГМУ, 2010. - С. 12-13

8. Каюмова Л.Х. Нарушения в системе гемостаза в послеродовом периоде у женщин, перенесших гестоз, и их коррекция / Л.Х. Каюмова // Мать и Дитя в Кузбассе, спецвыпуск №1 2010. - С. 63-66.

9. Каюмова Л.Х. Система гемостаза в послеродовом периоде у женщин, перенесших гестоз / Л.Х. Каюмова // Материалы XIV Международной научной конференции г. Римини, Италия. Изд-во ОТ и ДО, 2010 - С. 214215

10. Каюмова Л.Х. Система гемостаза у женщин, перенесших гестоз / Л.Х. Каюмова // Материалы научно-практической конференции с международным участием, посвященной 30-летию родильного дома ГУЗ РКДЦ МЗ УР «Высокие технологии в акушерстве и гинекологии», Ижевск, 2010. - С. 72-76

П.Исламова Л.Х. Состояние антикоагулянтной системы после родов у женщин, перенесших гестоз // Мать и Дитя в Кузбассе, спецвыпуск №1 2011. - С. 33-37

Список сокращений

Антитромбин III (AT III)

Артериальное давление (АД)

Диастолическое артериальное давление (ДАД)

Задержка роста плода (ЗРП)

Минутный объем сердца (МО)

Нейроциркуляторная дистония (НЦЦ)

Низкомолекулярные гепарины (НМГ)

Общее периферическое сопротивление сосудов (ОПСС)

Относительный риск (ОР)

Протеин С (Пр С)

Протромбиновое время (ПТВ)

Растворимые фибрин - мономерные комплексы (РФМК) Синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови (ДВС) Систолическое артериальное давление (САД) Фактор Виллебранда (ФВ)

Хроническая фетоплацентарная недостаточность (ХФПН)

Формат 60/84/16. Усл. печ. 1,0. Бумага офсетная

Печать ризографическая . Тираж 100 экз. Заказ №_

Отпечатано с готовых оригинал-макетов

420029г. Казань ул. Сибирский тр. 34 ЗАО «Альфа-Т»