Автореферат и диссертация по медицине (14.00.37) на тему:Прогнозирование и оценка тяжести преэклампсии и эклампсии. Выбор тактики интенсивной терапии

На правах рукописи

КУЛИКОВ Александр Вениаминович

ПРОГНОЗИРОВАНИЕ И ОЦЕНКА ТЯЖЕСТИ ПРЕЭКЛАМПСИИ И ЭКЛАМПСИИ. ВЫБОР ТАКТИКИ ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ

14.00.37 - анестезиология и реаниматология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Екатеринбург 2003

Работа выполнена на кафедре анестезиологии и реаниматологии ФПК и ГО" Уральской государственной медицинской академии (ректор - академик РАЕН, докто[ медицинских наук, профессор А.П. Ястребов), Городской клинической больнице № 40, г Екатеринбург.

Научные консультанты:

доктор медицинских наук, профессор Егоров Владимир Михайлович доктор медицинских наук, заслуженный деятель науки РФ, профессор Бенедиктов Иван Иванович

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Шифман Ефим Муневич

Доктор медицинских наук, заслуженный деятель науки РФ, профессор Николаев Эдуард Константинович

Доктор медицинских наук, профессор Кулавский Василий Агеевич

Ведущее учреждение: Уральская государственная медицинская академии дополнительного образования, г. Челябинск

Защита состоится «_»_2003 г. в _ ч на заседание

диссертационного совета Д.208.102.01 при Уральской государственной медицинское академии (620119, Екатеринбург, Репина 3)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Уральской государственной медицинской академии (г. Екатеринбург, Ключевская, 17).

Автореферат разослан «_»_2003 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор

Руднов В.А.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы. На сегодняшний день ни одна проблема в акушерстве не вызывает к себе столь пристального внимания как проблема преэклампсии и эклампсии.. В обшей популяции беременных женщин частота преэклампсии составляет 510%, а эклампсии - 0,05%. В структуре мировой материнской смертности доля преэклампсии и эклампсии составляет 12%, а в развивающихся странах этот показатель достигает 30% (Ариас Ф, 1986, Зильбер А.П., 1997, Серов В Н., 1997, Пипкин Б.,1998, Токова 3.3., 1998, Кулаков В.И, 2000, Шифман Е.М., 2002, Dekker G.A.,1998, Duley L.,2001, Kullberg G.,2002, Lipstein H.,2003) В России показатель материнской смертности, связанной с преэклампсией и эклампсией достигает 20% и занимает второе место после кровотечений. В Свердловской области преэклампсия и эклампсия на протяжении последних шести лет в структуре материнской смертности также занимает второе-третье место. 4

В развитых странах показатели материнской смертности, связанной с преэклампсией и эклампсией на порядок ниже - до 1% (Lara Gonzalez A.L.,1999, .Mahran M.,2001, MacKay А.Р.,2001, Chang J.,2003). что свидетельствует об управляемости тяжелой преэклампсии и о возможности эффективного влияния на исход при системном подходе к данной проблеме.

Трудности в прогнозировании, диагностике, профилактике и лечении в первую очередь связаны с тем, что в настоящее время не решены вопросы этиологии и патогенеза преэклампсии (Зильбер А.П., 1994, 1997, Кулаков В.И., 1997, 1998, Савельева Г.М.,1998, Серов В.Н., 1998, Шифман Е.М., 2002, Zunker Р.,2001, Roberts J.M., 2002, Alimed A.S.,2003). Многочисленные теории развития преэклампсии так и не смогли получить всеобщего признания, а многие методы лечения не подтвердили своей эффективности при мультицентровых рандомизированных исследованиях (Palma Gamiz J.L.,1998, Norwitz E.R.,2000, Conz P. A..2003 ).

Большинство исследователей на сегодняшний день признает, что одним из пусковых механизмов развития и прогрессирования преэклампсии является нарушение кровообращения в плаценте, плацентарная ишемия и плацентарная недостаточность (). Именно она служит пусковым механизмом развития так называемого материнского системного воспалительного ответа - maternal systemic inflammatory response -MSIR (Faas M.M.,2001, Haddad В.,2001, Redman C.W., Sargent I.L., 2003), который и является основой формирования полиорганной дисфункции/недостаточности при преэклампсии и эклампсии (Marshall J.C., 2001).

Современные методы прогнозирования, диагностики и оценки степени тяжести преэклампсии не всегда информативны, особенно в отношении развития эклампсии. Диагностическая ценность многих критериев и интегральных показателей на основе шкал оценки степени тяжести преэклампсии не имеет статистического подтверждения. Несмотря на различные методы прогнозирования и профилактики многими авторами признается, что примерно в 30% случаев развитие эклампсии является внезапным, а 25% женщин с эклампсией до развития судорог не имели клиники тяжелой преэклампсии (Chesley L.C.,2000, Roberts J.M.,2003, Lipstein H„ 2003).

Также недостаточно изучена патоморфологическая картина полиорганной недостаточности (за исключением морфологии плаценты) при преэклампсии и эклампсии, что требует рассмотрения этого вопроса с современных позиций (Каньшина Н.Ф.,1986, Ожиганова И.Н.,1994, Granger J.P.,2002, Li С.,2003).

Роль тромбоцитов в патогенезе преэклампсии и эклампсии в настоящее время не вызывает сомнений (Howarth S .,1999, Hayashi М.,1999, Minakami Н.,2000, Jaremo P.,2000, Harlow F.H.,2002), изучено их участие во многих физиологических и патологических процессах: функционировании системы гемостаза, иммунной системы, обмене нейромедиаторов, воспалении, анафилаксии, заживлении ран, развитии атеросклероза, регуляции сосудистого тонуса, апопгоза эндотелиальных клеток и нейтрофилов, метастазировании опухолей (Шитикова A.C.,2000, BallegeerV.C., 1992, Bar J., 1997, Dockreil M.T., 1999, Klein В., 1999, Koner В.С.Д998). Эти особенности функционирования позволяют использовать тромбоциты как доступную нативную клеточную модель для оценки эффектов вазоконетрикторов в ранней диагностике и оценке степени тяжести преэклампсии.

Таким образом, на сегодняшний день не решены вопросы этиологии и патогенеза преэклампсии, отсутствует единая терминология, классификация, достоверные единые методы ранней диагностики преэклампсии, оценки её степени тяжести, прогнозирования и профилактики развития осложненных форм (эклампсия). Не разработана также система интенсивного этапа лечения преэклампсии и эклампсии, что обусловливает высокие показатели материнской заболеваемости и смертности.

Все вышеизложенное и определило актуальность проблемы, цель и задачи настоящегс исследования.

Цель работы: Обоснование и разработка критериев прогнозирования и оценки степеш тяжести преэклампсии и эклампсии для выбора тактики интенсивной терапии и снижени: материнской смертности.

Задачи исследования:

1. Изучить клинико-лабораторные особенности течения тяжелой преэклампсии и эклампсии, установить основные факторы риска неблагоприятного исхода и разработать модель прогнозирования эклампсии.

2. Изучить структуру и патоморфологические особенности полиорганной недостаточности при тяжелых формах преэклампсии и эклампсии.

3. На основе клинико-лабораторных показателей разработать математическую модель прогнозирования и оценки тяжести преэклампсии.

4. Разработать интегральный показатель степени тяжести преэклампсии - индекс тяжести преэклампсии (ИТП) и провести оценку его информативности у беременных женщин.

5. На основе системного подхода определить пути снижения материнской смертности/ связанной с преэклампсией.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

На основе комплексного изучения клинико-лабораторных особенностей течения преэклампсии и эклампсии выявлены наиболее информативные критерии развития осложненных форм. Разработано решающее правило прогнозирования эклампсии и у беременных женщин, а также выявлены основные факторы риска неблагоприятного исхода при этом осложнении беременности.

На основании патоморфологических данных установлена ведущая роль нарушений кровообращения, ДВС-синдрома и воспаления в формировании полиорганной недостаточности при преэклампсии и эклампсии. Разработана концепция последовательности патоморфологических изменений при преэклампсии и эклампсии.

Впервые на основе корреляционно-регрессионного анализа проведена оценка прогностического значения параметров системы гемостаза, чувствительности тромбоцитов к адреналину, показателей гемодинамики у женщин с преэклампсией.

Предложен метод ранней диагностики преэклампсии на основе оценки клеточной реакции на вазопрессоры с использованием нативной модели - тромбоцита.

Разработан интегральный показатель - индекс тяжести преэклампсии (ИТП), включающий в себя оценку различных уровней регуляции сосудистого тонуса: клеточно-молекулярного (количество тромбоцитов, адреналин-стимулированная агрегация, ОФТ) и органного (среднее артериальное давление), имеющий высокую корреляционную взаимосвязь со степенью тяжести преэклампсии.

На основе индекса тяжести преэклампсии создано решающее правило для

прогнозирования степени тяжести преэклампсии с высоким уровнем достоверности.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ Дана комплексная оценка информативности традиционных клинико-лабораторны: критериев степени тяжести преэклампсии в прогнозировании эклампсии и разработан! лечебно-диагностические протоколы профилактики осложненных форм преэклампсии.

Предложена методика оценки степени тяжести преэклампсии на основе исследовани адгезивно-агрегационных функций тромбоцитов при стимуляции вазопрессорами.

В клиническую практику предложен индекс тяжести преэклампсии (ИТ1Г позволяющий с высокой степенью достоверности оценивать степень тяжесп преэклампсии.

Разработаны лечебно-диагностические протоколы для оказания помощи беременны» женщинам с преэклампсией на различных стадиях формирования патологическоп процесса, в том числе при развитии критических состояний.

Разработаны принципы организации интенсивного этапа лечения при осложнении формах преэклампсии, что позволило в системе оказания помощи беременным групш риска не иметь материнской смертности от причин, связанных с преэклампсией i эклампсией, на протяжении шести лет.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Разработанные технологии прогнозирования преэклампсии и оценки его стелем

тяжести доложены и обсуждены на заседаниях научно-практических обшест анестезиологов-реаниматологов, акушеров-гинекологов, областных и городски: конференциях анестезиологов-реаниматологов, акушеров-гинекологов г. Екатеринбурга i Свердловской области - 1996, 1997, 1998, 1999, 2000, 2001 г.. Всероссийской конференцш анестезиологов-реаниматологов, Санкт-Петербург, 1997 г., V пленуме Российско. ассоциации анестезиологов-реаниматологов, г. Омск, 1997, VI съезде анестезиологов реаниматологов, г. Москва, 1998, VII Всероссийском съезде анестезиологоЕ реаниматологов в г. С-Петербурге, 2000, конференции Российской ассоциации гестозоЕ Москва, 1997 г., расширенном бюро объединенного Ученого Совета УРО РАН п< математике, механике и информатике «Медицина и математика», Екатеринбург, 2000 г. на научно-практических конференциях «Актуальные проблемы акушерства i гинекологии» в г.г. Ижевске, Оренбурге, Уфе 2001, межрегиональной конференции семинаре ассоциации «Здравоохранение Сибири» «Репродуктивная медицина на рубеж веков», г. Омск, 2002, VIИ Всероссийском съезде анестезиологов-реаниматологов, г Омск, 2002 г.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ

Предложенные варианты оценки степени тяжести преэклампсии, эффективности интенсивной терапии у беременных группы риска внедрены в практику работы роддома ГКБ № 40, ЦГБ № 5, ЦГБ № 1, ГКБ № 14 г. Екатеринбурга, Областного центра медицины катастроф и несчастных случаев Свердловской области, учреждениях родовспоможения республики Коми. В г. Екатеринбурге организовано скрининговое обследование беременных женщин группы риска по указанной технологии на базе лабораторий ОДКБ № 1 и ГКБ № 40. На Всероссийской выставке производителей медицинской техники и средств медицинского назначения в г. Екатеринбурге 1998 г. по направлению «Медицинские технологии» получен диплом 111 степени за «Систему снижения перинатальных и младенческих потерь».

Материалы диссертации используются при проведении лекций и практических занятий

v _

по анестезиологии и реаниматологии для студентов, интернов и курсантов ФУВ УГМА,

По материалам диссертации создан сайт в Internet по анестезиологии и реанимации http:/kulikov-av.boom.ru, имеющий высокий рейтинг на «Русском анестезиологическом сервере» и «Русском медицинском сервере», что позволяет пользоваться изложенной на нём информацией в любой точке мира.

СТРУКТУРА И ОБЪЁМ ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация изложена на 230 страницах, содержит 70 таблиц и 39 рисунков и состоит

из введения, обзора литературы, характеристики больных и методов исследования, 4-х глав собственных исследований, заключения, выводов и списка литературы, содержащего 132 отечественных и 253 зарубежных источников.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:

1. Традиционные клинические критерии тяжести преэклампсии недостаточно информативны у 30% женщин и не позволяют прогнозировать развитие тяжелой преэклампсии и эклампсии, обусловливая высокую частоту медико-технологических причин в структуре материнской смертности, связанной с преэклампсией и эклампсией. Только использование клинико-биохимических и гемостазиологических параметров позволяет прогнозировать развитие эклампсии с удовлетворительной степенью аппроксимации.

2. Тяжелые формы преэклампсии и эклампсии сопровождаются развитием полиорганной недостаточности, морфологическим эквивалентом которой являются нарушение кровообращения, признаки воспаления и ДВС-синдром.

3. Прогнозирование и оценка степени тяжести преэклампсии с удовлетворительной степенью аппроксимации возможна при определении параметров системы гемостаза, функциональной активности тромбоцитов и показателей артериального давления.

4. Интегральный показатель - индекс тяжести преэклампсии (ИТП) позволяет с высокой степенью достоверности оценивать степень тяжести состояния беременных женщин с преэклампсией.

5. Профилактика развития тяжелой преэклампсии и эклампсии и снижение материнской смертности от причин, связанных с преэклампсией возможна только при системном подходе к данной проблеме. Этот подход включает организацию раннего выявления и лечения преэклампсии, оптимизацию оценки степени тяжести, разработку протоколов интенсивной терапии и анестезии в акушерстве, выбор адекватного срока и способа родоразрешения, а также подготовку специалистов анестезиологов-реаниматологов

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования

Для решения поставленных задач исследования проведены у 481 беременной женщины, основная масса которых наблюдалась в родильном доме МУ ГКБ № 40 г. Екатеринбурга. Также использовались данные других родильных домов г. Екатеринбурга (№ 27, № 14, № 27) и Свердловской области за 10-летний период (1992-2002 г.г.).

К основным принципам формирования групп обследованных женщин относились:

- однородность возрастного состава (детородный возраст, пределы колебаний: 15-36 лет);

- сопоставимость сроков беременности и паритета;

- сопоставимость характера экстрагенитальной патологии (исключены варианты декомпенсации экстрагенитальной патологии и её редкие формы);

- однородность сроков и способа родоразрешения; однородность проводимой терапии в различные сроки беременности;

- сопоставимость диагноза акушерской патологии с МКБ X пересмотра.

Для характеристики артериальной гипертензии во время беременности мы руководствовались данными Joint National Committee on Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Pressure (Объединенный национальный комитет по выявлению, оценке и лечению высокого кровяного давления) и ACOG - American College of Obstetricians and Gynecologists (Американская коллегия акушеров и гинекологов).

Для определения степени тяжести преэклампсии в данной работе нами

использовались клинико-лабораторные критерии, основанные на традиционных, общепринятых в мировой практике симптомах преэклампсии и широко распространенной в России шкале Ооиске в модификации Г.М. Савельевой.

На основании общепринятых в мировой практике критериев диагностики преэклампсии мы предложили следующую градацию для оценки степени тяжести (табл.1) и ниже приводим её соответствие шкале Ооиске в модификации Г.М.

Савельевой.

Таблица 1.

Критерии оценки степени тяжести преэклампсии.

Степень тяжести преэклампсии

Легкая Средняя Тяжелая

Отеки + Протеинурия Отеки + Протеинурия + АД диаст > 90 мм рт.ст. Отеки + Протеинурия + АД диаст > 90 мм рт.ст. + Неврологическая симптоматика (головная боль, фотопсии, мышечные фибрилляции) Или ДДдиаст.> 110 мм рт.ст. Олигурия, желтуха, отек легких, НЕЬЪР-синдром, ПОНРП, судорожный синдром (эклампсия).

По шкале Goucke-Савельевой 5-6 баллов По шкале Goucke-Савельевой 9-10 баллов По шкале войске- Савельевой 13-14 баллов

Диагноз полиорганной недостаточности был основан на клинико-лабораторных признаках, предложенных R. Bone et al. (1992). На основании вышеуказанных критериев нами выделены следующие группы беременных женщин:

Контрольную группу (п=75) составили женщины с физиологическим течением беременности, родившие доношенных, физиологически зрелых детей Все дети от матерей данной группы выписаны домой в удовлетворительном состоянии. Этапы исследований включали 1,11 и 111 триместры беременности.

Группа женщин с преэклампсией и эклампсией (п=154). Для общей характеристики клинико-лабораторных особенностей течения тяжелых форм преэклампсии проведен ретро- и проспективный анализ случаев преэклампсии (п=80) и эклампсии (п=70) и 4-х случаев развития HELLP-синдрома в г. Екатеринбурге и Свердловской области. Патоморфологическое исследование органов проведено у 20 женщин, основной причиной смерти которых явился преэклампсия. Анализ клинико-лабораторных особенностей течения тяжелых форм преэклампсии проводился по 56 параметрам.

Группа женщин с генитальным инфицированием, развернувшие клинику преэклампсии различной степени тяжести (п=72).

Группа женщин с преэклампсией легкой (п=72), средней (п=62) и тяжелой степени тяжести (п=46).

Комплекс интенсивной терапии проводился в зависимости от степени тяжести преэклампсии в соответствии с протоколами 1-12.

ЛАБОРАТОРНЫЕ И ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Определение адреналин-стимулированной агрегации тромбоцитов. В качестве нативной клеточной модели чувствительности к вазопрессорам и вазодилятаторам нами использовался тромбоцит и его функциональные свойства: определялась величина адреналин-стимулированной агрегации тромбоцитов в агрегационном тесте по Born G.V.R.

Концентрации адреналина отличались друг от друга в 1000 раз и были подобраны эмпирически, обеспечивая в максимальной концентрации необратимую агрегацию тромбоцитов - 60-90%, а в минимальной - агрегация тромбоцитов практически не отличалась от показателей спонтанной агрегации у здоровых доноров - 5-10%.

В стандартных пробах для получения необратимой агрегации тромбоцитов используются концентрации адреналина 10"6 - 10"5 моль/л.

Проводились следующие пробы:

1. CA - определение спонтанной агрегации (без индуктора) тромбоцитов в богатой тромбоцитами плазме;

2. АСАТтах - адреналин-сгимулированная агрегация тромбоцитов в конечной концентрации - 2,1 * 10"4 моль/л;

3. 3. ACATmm - адреналин-стимулированная агрегация тромбоцитов в конечной концентрации - 2,1 * 10"7 моль/л;

Определение гемостазиологических параметров унифицированными методами:

- количество тромбоцитов в периферической крови методом фазово-контрастной микроскопии по Brecher, концентрация фибриногена по P.A. Рутберг, тест паракоагуляции - ортофенотролиновый, характеризующий накопление в плазме крови РКМФ и ПДФ, АПТВ, протромбиновый индекс, тромбоэластография цельной крови с е-аминокапроновой кислотой и без неё на тромбоэластографе «ГКГМ-1Ц».

Определение показателей кислотно-основного состояния и газов крови на аппарате «ABL -500» (Дания).

Определение АД, ЧСС, САД и пульсокснметрия монитором "Puritan Bennet -4000"(США).

Общеклинические и биохимические методы исследования (общий анализ крови, мочи, биохимические исследования, электролитный состав плазмы).

Определение МОК, СП, УО, ОПСС методом тетраполярной реографии по Кубичеку в модификации Ю.Т. Пушкаря на аппарате «РПГ 2-02» с регистрацией на самописце «Н338-4П».

Магнитно-резонансная томография головного мозга на аппарате «Philips Gyroscan» (Германия) в стандартных проекциях: фронтальной, сагиттальной и поперечной проводилась в первые сутки после развития преэклампсии и эклампсии.

Исследование генитального инфицирования. Микроскопия мазков осуществлялась путем окрашивания 1% раствором метиленового синего. Материал из цервикального канала подвергали бактериологическому исследованию. Диагностика хламидиоза проводилась прямым иммунофлюоресцентным методом с использованием теста "Chlamiset Antibody", Orion Diagnostica (Финляндия), теста "ХламиСкан", Диаплюс (Россия), методом ДНК-зондов гибридизации. Наличие уреоплазм и микоплазм определяли с помощью теста на уреазу путем культивирования на специальных жидких средах. Материал для исследования брали из двух локализаций: уретры и цервикального канала.

Патоморфологическое исследование. Проанализированы 20 наблюдений смерти беременных, рожениц и родильниц погибших от преклампсии и эклампсии в разные сроки беременности.

Статистическая обработка. Статистическая обработка полученных данных проводилась при помощи пакета анализа программ MS «Excel 7» и "STATISTICA V 6.0" (StatSoft, USA) с расчетом средних величин, ошибки средней, корреляционно-регрессионного анализа с определением достоверности отличий и значимости взаимосвязи по критерию «t» Стьюдецта и критерия "F* - Фишера при доверительном интервале 95%.

Дисперсионный анализ проводился с использованием пакета анализа STATISTICA V 6.0" (StatSoft, USA) модуль «ANOVA/MANOVA» с определением критерия Фишера и его значимости при уровне р<0,05. Непараметрические методы статистики включали определение критерия согласия -¿ при уровне значимости р<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ

Как показал проведенный анализ 154 случаев преэклампсии и эклампсии на этапе поступления беременных женщин с преэклампсией в стационар имелась явная недооценка степени тяжести преэклампсии и отсутствие прогноза развития осложненных форм.

Выявлено две группы причин: одна - субъективная, связанная с недостаточным знанием врачами критериев тяжести преэклампсии, а другая - объективная, обусловленная тем, что традиционные критерии тяжести преэклампсии (отеки, протеинурия, артериальная гипертензия, тромбоцитопения, олигурия, неврологическая симптоматика, HELLP-синдром) в 30-40% случаев либо отсутствовали накануне развития преэклампсии и эклампсии, либо не позволяли охарактеризовать состояние беременной женщины как тяжелое. Используемые врачами в практической работе клинические критерии преэклампсии были нечеткими, что приводило к опозданию с оказанием квалифицированной акушерской и реанимационно-анестезиологической помощи. Этот факт послужил основанием для дальнейшей разработки клинико-лабораторных критериев степени тяжести преэклампсии, улучшения качества дородового наблюдения и повышения квалификации врачей, оказывающих неотложную помощь в акушерстве.

Эклампсия в большинстве случаев развивалась у молодых первородящих женщин на фоне клиники преэклампсии любой степени тяжести и в подавляющем большинстве случаев (82%) - после поступления в стационар. Острота развития клинической картины, отсутствие предвестников судорожного синдрома связаны с острым нарушением мозгового кровообращения на фоне спазма сосудов головного мозга, преимущественно в затылочно-теменных областях, что подтверждено нами при магнитно-резонансной томографии. В этих условиях прогнозирование эклампсии, основанное только на клинических симптомах чрезвычайно затруднено.

При оценке рутинных лабораторных показателей у беременных женщин накануне развития преэклампсии и эклампсии мы установили достоверное снижение уровня гемоглобина и концентрации альбумина по отношению к контрольной группе. Достоверно выше в данной группе женщин количество лейкоцитов, концентрация билирубина, ACT и АЛТ, амилазы крови, мочевины, креатинина плазмы и уровня белка в моче в сравнении с контрольной группой. Эти изменения характеризуют полиорганность поражения при тяжелых формах преэклампсии и высокую информативность клинико-биохимических параметров при оценке его степени тяжести. Следует отметить, что нами не выявлено тромбоцитопении накануне развития преэклампсии и эклампсии, в то время, как при развернутой клинической картине тромбоцитопения присутствовала в 100%

случаев.

В результате корреляционно-регрессионного анализа 56 клинико-лабораторных показателей нами установлены наиболее информативные критерии прогнозирования эклампсии (судорожного приступа) у женщин с тяжелыми формами преэклампсии и разработано соответствующее решающее правило.

Решающее правило для прогнозирования эклампсии у беременных женщин с преэклампсией выглядит следующим образом:

Развитие эклалтсии = 9,92- 0,02*возраст + 0,01 *срок беременности -0,04*тромбиновое время -0,12*время свертывания крови + 1,36*АЛТ~ 0,12*эритроциты - 0,003*тромбоциты - 0,01*креатинин - 0,01*ПТИ

При результате расчетов более 5,5 - вероятность эклампсии составляет 83% (11=0,83, М=0,80 и Р-критерий - 5,95, р<0,00001) и у этой категории беременных женщин необходима проводить комплекс интенсивной терапии (протокол № 1), направленный на профилактику развития судорожного синдрома и ставить вопрос о родоразрешении.

Указанные лабораторные показатели являются легко выполнимыми в большинстве ЛПУ, оказывающих неотложную помощь беременным женщинам. Это решающее правило предназначено для использования у беременных женщин с преэклампсией средней или тяжелой степени тяжести для прогнозирования эклампсии и проведения соответствующих профилактических и лечебных мероприятий по предложенным нами протоколам.

Суммируя результаты анализа случаев материнской смертности, связанной с преэклампсией, можно говорить, что ни особенности течения беременности, ни тяжесть преэклампсии, ни особенности развития преэклампсии и эклампсии в большинстве случаев не позволяли выделить на этапе поступления в стационар женщин с последующим неблагоприятным исходом из общего потока пациенток с преэклампсией. Это подтвердил дисперсионный и корреляционно-регрессионный анализ, который не выявил статистически значимой взаимосвязи 56 клинико-лабораторных параметров с неблагоприятным исходом.

Выяснилось, что основной причиной невозможности прогнозирования неблагоприятного исхода является большой удельный вес (35%) медико-технологических осложнений в структуре материнской смертности при тяжелых формах преэклампсии. К развитию осложнений приводили такие факторы, как недооценка степени тяжести преэклампсии, недостаточная квалификация акушеров-гинекологов и анестезиологов-реаниматологов, незнание ими особенностей течения преэклампсии и его возможных

осложнений, несогласованность действий медицинского персонала и отсутствие единых подходов к интенсивной терапии и анестезии при преэклампсии и эклампсии.

С другой стороны, все вышеизложенное указывает на то, что практически у трети беременных женщин с тяжелыми формами преэклампсии причины материнской смертности были управляемыми и при соответствующих организационных, методических и лечебно-диагностических мероприятиях можно предотвратить неблагоприятный исход.

Развернутая клиническая картина преэклампсии тяжелой степени уже свидетельствует о полиорганной недостаточности и требует родоразрешения и комплексной интенсивной терапии. Все вышеизложенное диктовало необходимость разработки новых информативных критериев диагностики и оценки степени тяжести преэклампсии на более ранних стадиях с целью предотвращения развития осложненных форм.

Для решения этой задачи были изучены клинико-морфологические особенности формирования полиорганной недостаточности при осложненных формах преэклампсии и эклампсии.

Таблица 2

Стадии формирования полиорганной дисфункции/недостаточности при

преэклампсии

СТАДИЯ Патофизиология Клиника

Воздействия повреждающего фактора Развитие беременности, ускоренный апоптоз трофобласта, нарушение развития спиральных артерий, плацентарная ишемия Нет

Материнского системного воспалительного ответа (\fSIR) Активация нейтрофилов, адгезивных молекул, лимфоцитов, тромбоцитов, системы гемостаза, калликреин-кининовой системы, ПОЛ, протеолиза, простагландинов, острофазовых белков и т.д. Повреждении л даггелюг сосудов и нарушение кровообращения Соответствующие лабораторные изменения, отеки, протеинурия, артериальная гипертензия, гипотрофия и гипоксия плода

Органных повреждений Грубые нарушения кровообращения, тромбообразование в сосудах микроциркуляции, системное воспаление Клиника преэклампсии, эклампсии, РДСВ, ОПН, ОпечН, ДВС-синдрома, НЕШР-синдрома, ПОНРП, АГП

Восстановления Развивается после устранения очага-плацсты после родоразрешения Регресс симптомов лреэхламлсня

Как показали наши исследования, формирование полиорганной недостаточности при преэклампсии проделывает те же этапы, как и при других критических состояниях(табл.

2). Начальный этап - нарушение развития спиральных артерий и плацеятзочой кшемип. следующий этап - по мере роста очага ишемии - плаценты со стороны материнского организма начинает развиваться генерализованная реакция в Биде материнского синдрома системного воспалительного ответа (МЗЖ) с нарушением кровообращения в различных органах, признаками нарушений в системе гемостаза и воспаления.

Далее следует этап повреждения функции органов и систем с яркими проявлениями полиорганной дисфункции/недостаточности в зависимости от вовлеченных органов «мишеней» (судорожный синдром, ДВС-синдром, НЕНР-синдром, ОПН, ПОНРП, РДСВ). После прерывания беременности и удаления плаценты наступает стадия восстановления с регрессом симптомов преэкяампсии.

Основной особенностью полиорганной дисфункции/недостаточности яри преэклампсии является недостаточность фетоплацентарного комплекса, которая проявляет себя хронической гипоксией и гипотрофией плода, преждевременной отслойкой нормально расположенной плаценты и антенатальной гибелью плода.

Клинический анализ показал, что при благоприятном исходе преэклампсии и эклампсии имеется сочетание дисфункции/недостаточности ФПН-ЩНС+ССС, а при неблагоприятном - сочетание: ФПН+ЦНС+ССС+ОПН+ДВС+РДСВ. Клинические проявления МОД/СПОН при преэклампсии и эклампсии представлены в табл.3.

Таблица 3

Проявления полнорганной дисфункции/недостаточности при преэклампсии и

эклампсии

цнс Головная боль, фотопсии, парестезии, фибрилляции, судороги

Сердечно-сосудистая система Артериальная гипертензия, сердечная недостаточность, гиповолемня

ФПН Гипотрофия плода, ПОНРП, АГП

Почки Протеинурия, олигурия, ОПН \ - ' * 1

Гемостаз Активация фибринолиза, тромбоцитопения, ДВС- ! синдром, тромбофилия

Легкие РДСВ, отек легких, пневмония 1

Печень Гепатоз, НЕЬЬР-синдром, некрозы и разрыв печени, 1

ЖКТ Изжога, тошнота, рвота, боли в эпигастральной области

При изучении морфологических особенностей МОДСПОН при тяжелых формах преэклампсии выявлено, что общими для всех органов были патоморфологические изменения в виде нарушения кровообращения с формированием очаговых некрозов, ДВС-синдром и воспаление. Эти изменения являются морфологическим эквивалентом MSIR и являются основой неблагоприятного исхода.

Патоморфологическое исследование плаценты позволили прижизненно проследить стадии формирования преэклампсии, но уже после родоразрешения.

Роль нарушений кровообращения в патогенезе преэклампсии ярко иллюстрирует магнитно-резонансная томография (МРТ) головного мозга при тяжелых формах преэклампсии и эклампсии. Как показали наши исследования, в первые часы развития преэклампсии и эклампсии при проведении МРТ выявляются множественные очаги нарушения кровообращения в затылочно-теменных областях головного мозга, а признаки отека головного мозга, как в большинстве случаев описано в литературе, не выявлены ни в одном наблюдении (рис. 1).

Рис.1 Магнитно-резонансная томография головного мозга при преэклампсии. Стрелками отмечены очаги нарушения кровообращения в затылочно-теменных областях.

С учетом стадийности формирования МОД/СПОН при преэклампсии, своевременная диагностика и прогнозирование нарушения тонуса сосудов и расстройств в системе гемостаза на ранних стадиях имеет большое значение в профилактике развития полиорганной недостаточности и неблагоприятного исхода для матери, плода и новорождённого при преэклампсии и эклампсии.

На основе проведенного нами анализа клинико-лабораторных особенностей течения

преэклампсии и эклампсии и формирования МОД/СПОН, морфологических эквивалентов материнского воспалительного ответа при преэклампсии были определены основные направления для ранней диагностики и оценки степени тяжести преэклампсии -исследование параметров системы гемостаза и функциональной активности тромбоцитов при воздействии вазопрессоров.

Проведенные нами исследования показали, что преэклампсия сопровождается значительными изменениями в системе гемостаза и функциональном состоянии тромбоцитов, подтвержденное высокой статистической достоверностью полученных результатов. Этот уровень диагностики важен для акушера-гинеколога и анестезиолога-реаниматолога как на ранних, доклинических стадиях развития преэклампсии, так и при формировании тяжелых форм, когда соответствующая клиническая картина практически отсутствует накануне декомпенсации у трети беременных женщин.

Повышение чувствительности тромбоцитов к вазопрессорам - адреналину уже на начальных стадиях преэклампсии (табл. 4,5,6) во втором триместре беременности (рис. 2) обусловлено сложным многофакторным влиянием изменений в системе гемостаза, воспалительной реакцией, нарушением функции эндотелия сосудов, изменением концентрации соответствующих медиаторов и рецепторного аппарата мембран. Исследуя конечный, результирующий эффект этих факторов на нативной модели тромбоцита, мы показали возможность прогнозирования развития преэклампсии на стадии функциональных расстройств, что позволяет своевременно проводить профилактические мероприятия.

Примечание: *- р<0,05 Рис. 2. Адреналин-стимулированная агрегация в минимальной концентрации в исследуемых группах женщин в динамике беременности.

Таблица 4

Адреналин-стнмулированная агрегация тромбоцитов у женщин в первом триместре

беременности (М+т).

Параметры Контроль Степень тяжести преэклампсии

Легкая Средняя Тяжелая

1 2 3 4

Тромбоциты, 10* 177,5+19,8 167,5+14,5 168,4±7,7 185,0±6,1

СА,% 9,2+1,1 8,8+1,3 15,Ш,2 р и<0,05 10,2±1,1

АСАТшах, % 54,5±4,4 60,5±3,3 67,9±4,5 Р 1<0,05 67,7±2,5 р 2 <0,05

АСАТшш,% 12,1+3,3 12, Ш,6 12,4±4,4 13,2±0,5

Примечание: Р1-достоверность по отношению к контролю, р2 -достоверность по отношению к легкой степени. р3- достоверность по отношению к средней степени

Таблица 5

Адреналин-стнмулированная тромбоцитов у женщин во втором триместре __беременности (М+т)._

Параметры Контроль Степень тяжести преэклампсии

Легкая Средняя Тяжелая

1 2 3 4

Тромбоциты, 10" 175,7±10,2 160,5±7,0 153,0+19,8 148,1±10,2

СА,% 10,1+2,5 10,2+3,2 12,6+2,1 12,3±0.8

АСАТшах, % 52,2±5,5 65,8+4,7 66,5+3,8 р 1<0,05 70,2±7,4 р 1<0,05

АСАТтт,% 10,9±2,1 42,5±3,9 р 1<0,05 48,1±3,9 р 1<0,05 46,5±1,2 р 1<0,05

Примечание: ргдостоверность по отношению к контролю, р2 -достоверность по отношению к легкой степени, р3- достоверность по отношению к средней степени.

Таблица 6

Адреналин-стнмулированная агрегация тромбоцитов у женщин в третьем триместре

беременности (М±ш).

Параметры Контроль Степень тяжести преэклампсии

Легкая Средняя Тяжелая

1 2 3 4

Тромбоциты, 109 196,8±10,3 150,8±7,2 Р 1<0,05 168,6+14,0 136,9±14,3 р 1<0,05

СА,% 11,3±1,8 10,5±2,2 13,4±3,1 14,5±0,7

АСАТшах, % 55,3±2,9 68,1 ±4,2 Р 1<0,05 72,1 ±3,7 Р 1<0,05 67,7±4,6 р 1<0,05

АСАТт1П,% 11,8±2,1 45,8+5,5 р 1<0,05 46,7±5,5 р 1<0,05 20,8±7,3 р 2з<0,05

Примечание: д-достоверность по отношению к контролю, рз -достовджость по отношению к легкой степени, рз- достоверность по отношению к средней степени.

Многофакторный регрессионный анализ у 327 пациенток позволил получить удовлетворительную математическую модель прогнозирования и оценки степени тяжести преэклампсии с использованием параметров системы гемостаза, функциональной активности тромбоцитов и артериального давления. Эта модель, благодаря включению клеточно-молекулярных критериев (количество тромбоцитов, их спонтанная агрегация и чувствительность к адреналину, продукты паракоагуляции, фибриноген) позволяет выявить беременных группы риска на ранних сроках беременности, провести дополнительное обследование и определить лечебную тактику.

Решающее правило для оценки степени тяжести преэклампсии у беременных женщин выглядит следующим образом:

Степень тяжести преэклампсии = -0,031 *Тромбоциты -0,044*СА-0,005*АСАТтах + 0,011*АСАТтгп - 0,152*ОФТ+0,259*Фибршюгем + 0,022*АД сист + 0,076*АД днаст +

0,043*САД- 4,860,

V

где:

- АСАТтах - адреналин-стимулированная агрегация тромбоцитов в максимальной концентрации, %;

- АСАТтт - адреналин-стимулированная агрегация тромбоцитов в минимальной концентрации, %;

- ОФТ - оргофенонтролиновый тест;

САД - среднее артериальное давление, мм рт.ст.;

- АДсист -систолическое АД, мм рт. ст.;

- АДдиаст - диастолическое АД, мм рт.ст.;

- Тромбоциты - количество тромбоцитов * 109;

- Фибриноген - концентрация фибриногена, г/л.

Величина коэффициента множественной линейной корреляции 11=0,91, Ш - 0,88, V-критерий =3,8, р=0,033 свидетельствует об удовлетворительной аппроксимации - данная модель в целом адекватна описываемому явлению. Оценка тяжести преэклампсии: нет преэклампсии - балл менее 0,5, легкая степень - 0,6-1,4, средняя степень -1,5-2,4 и тяжелая степень преэклампсии - более 2,5.

Сложность в определении необходимых компонентов для данной математической модели, нелинейный характер взаимосвязи ряда показателей со степенью тяжести преэклампсии определили необходимость разработки интегрального показателя - индекса тяжести преэклампсии (ИТП), который рассчитывается по следующей формуле:

АСАТпип+ОФТ +САД

Индекс тяжести преэклампсии ~ ~

(ИТП) количество тромбоцитов

где:

- АСАТтт - адреналин-стимулированная агрегация тромбоцитов в минимальной концентрации;

- ОФТ - ортофенонтролиновый тест;

- САД - среднее артериальное давление.

При ИШ менее 0,65 балла - нет данных за преэклампсию; при 0,66-0,95 баллах -легкая степень; при 0,96-1,25 балла - средняя степень; более 1,26 баллов - тяжелая степень преэклампсии.

Предложенный нами ИТП учитывает клеточно-молекулярные критерии и может с высокой достоверностью использоваться на ранних стадиях развития преэклампсии.

Величина ИТП более 1,0 указывает на развитие преэклампсии средней или тяжелой степени (табл.7). Благодаря высокой прямой корреляционной зависимости ИТП и степени тяжести преэклампсии (г=0,96), нами разработана математическая модель на основе регрессионного анализа, позволяющая с высокой степенью аппроксимации (11=0,96, 111=0,93, Р-критерий=113,39, р=0,0000053) описывать тяжесть состояния пациентки и прогнозировать развитие осложненных форм преэклампсии.

Таблица 7

Показатели индекса тяжести преэклампсии у беременных женщин (М±ш).

Срок беременности Контроль п=75 Степень тяжести преэклампсии

Легкая п-72 Средняя п=62 Тяжелая п=46

1 2 3 4

1 триместр 0,56±0,02 0,7±0,01 Рх<0,001 0.63 ±0,01 Р1<0,001 0,59±0,02 р23<Я,001

11 триместр 0,64±0,01 0,93*0,015 Р1<0,001 1,1±0,02 Р1<0,001 1,2±0,03 Р1<0,001

111 триместр 0,46±0,01 0,55±0,01 Р1<0,001 0,66+0,03 р 1,2<0,001 1,07+0,02 Р 1,2.з<0,001

Примечание: р!-достоверность по отношению к контролю, рг -достоверность по отношению к легкой степени, рз - достоверность по отношению к средней степени.

Проведенный регрессионный анализ позволил получить решающее правило для оценки степени тяжести преэклампсии («1» - нет преэклампсии, «2»- легкая степень, «3» -средняя степень, «4» - тяжелая степень), которая была принята за зависимый фактор, а ИТП - за независимый.

Полученное решающее правило выглядит следующим образом: -•

Степень тяжести преэклампсии=3,3*ИТП - 0,14 Данную модель характеризуют следующие показатели: 11=0,96, Ы=0,93 Б-критерий=113,39, р=0,0000053, свидетельствующие о высокой точности аппроксимации и о том, что данная модель хорошо описывает степень тяжести преэклампсии (рис.3). При

количестве баллов менее 2,0 - нет данных за преэклампсию; 2,0-2,9 - легкая степень; 3,03,9 - средняя степень; более 4,0 баллов - тяжелая степень преэклампсии.

Рис. 3. Взаимосвязь индекса тяжести преэклампсии и степени тяжести преэклампсии на основе корреляционного-регрессионного анализа.

В целом, нами предложены решающие правила для прогнозирования развития преэклампсии, оценки его степени тяжести и прогнозирования развития осложненных форм, позволяющие с высокой степенью достоверности своевременно выявлять беременных женщин группы риска и проводить соответствующие профилактические мероприятия для снижения материнской смертности.

Однако столь сложная и многогранная проблема, как снижение материнской смертности, не может быть решена только за счет внедрения одной или двух передовых технологий. Положительного результата можно достичь, используя лишь системный подход. С участием кафедр анестезиологии и реаниматологии ФПК и ПП, акушерства и гинекологии, перинатологии УГМА разработана «Система снижения перинатальных и младенческих потерь в условиях крупного промышленного региона», которая включает:

1. Звено угрозометрической сортировки беременных женщин на всех этапах гестации.

2. Звено неотложной помощи беременным женщинам при развитии критических состояний.

3. Оптимизацию анестезиологического пособия при консервативном и оперативном родоразрешении.

4. Оптимизацию родоразрешения в интересах плода и новорожденного.

5. Звено реанимационной и неотложной помощи новорождённым.

6. Систему обеспечения уровня медицинского обслуживания новорождённых и детей раннего возраста в соответствии со степенью риска возникновения осложнений.

7. Систему реабилитации больных детей в зависимости исходного клинического состояния.

За разработку данной системы коллектив авторов удостоен диплома 111 степени МЗ РФ на Всероссийской выставке производителей медицинского оборудования и средств медицинского назначения (г. Екатеринбург), 1998.

В г. Екатеринбурге на протяжении последних шести лет (1997-2003 г.г.) внедрена система оказания помощи беременным женщинам группы риска. Система включает догоспитальный этап, представленный женскими консультациями и консультативным акушерским центром, позволяющий обеспечить прогнозирование и раннее выявление преэклампсии с детальным клинико-лабораторным обследованием и комплексом профилактических мероприятий, проводимых амбулаторно или в условиях стационара -отделений патологии малых сроков.

Госпитальный этап представлен родильными домами, каждый из которых имеет собственную реанимационно-анестезиологическую службу с квалифицированным персоналом, прошедшим тематическую специализацию по интенсивной терапии и анестезии в акушерстве и неонатологии.

Интенсивному этапу принадлежит решающая роль в лечении осложненных форм преэклампсии. В этой связи на основе полученных результатов исследований и клинического опыта нами разработаны и внедрены в практику родильных домов г. Екатеринбурга лечебно-диагностические протоколы при критических состояниях, связанных с преэклампсией и эклампсией (протоколы 1-12).

К основным задачам реанимационно-анестезиологической службы в акушерстве, помимо интенсивной терапии критических состояний и проведения анестезиологических пособий, относится профилактическое направление, включающее в себя:

- госпитализацию беременных группы риска по развитию критического состояния в ОАР роддома и их обследование, проведение консилиумов и определение тактики ведения;

- подготовка к родоразрешению в условиях ОАР;

- минимизация фармакологического формуляра;

- преимущественное (до 70-90%) использование методов регионарной анестезии (спинальной, эпидуральной) при оперативном родоразрешении;

- неинвазивный мониторинг во время нахождения пациентки в ОАР и во время

родоразрешения (консервативного и оперативного).

Подобное профилактическое направление в работе реанимационно-анестезиологической службы в родильном доме позволило в подавляющем большинстве случаев предотвра-шть развитие критического состояния. Так, при 3500 родах в год в роддоме ГКБ № 40 лишь 5 пациенток находились на продленной ИВЛ до 3 суток; только 7 пациенткам выполнена катетеризация подключичной вены, несмотря на концентрацию в роддоме беременных группы высокого риска (обсервационный профиль, неврологическая, нейрохирургическая, инфекционная, сердечно-сосудистая, почечная, печеночная и эндокринологическая патология).

При необходимости к ведению беременных женщин, находящихся в критическом состоянии, подключаются выездная бригада городской станции переливания крови «Сангвис» для оценки и коррекции расстройств в системе гемостаза и выездная экспертная служба терминальных состояний (ЭСТС), проводящая оценку функции ЦНС и мозгового кровотока. Разработана система перегоспитализации пациенток реанимационного профиля в зависимости от необходимости проведения различных методов интенсивной терапии и возможностей ЛПУ (плазмаферез, гемодиализ, нейрохирургические вмешательства, продленная ИВЛ, бронхоскопия и др.).

Мы считаем, что проблема подготовки кадров анестезиологов-реаниматологов — одна из важнейших в системе снижения материнских и перинатальных потерь. На кафедре анестезиологии и реаниматологии ФПК и ПП УГМА на протяжении более 10 лет проводится цикл тематического усовершенствования «Избранные вопросы анестезии и интенсивной терапии в акушерстве и неонатологии», на котором прошли обучение более 250 врачей анестезиологов-реаниматологов, неонатологов и акушеров-гинекологов.

Программа обучения освещает вопросы организации реанимационно-анестезиологической службы в акушерстве, принципы интенсивной терапии при геморрагическом, септическом, гемотрансфузионном, анафилактическом шоке, ОПН, печеночной недостаточности, РДСВ, осложненных формах преэклампсии, ДВС-синдроме. Особое внимание уделяется обучению регионарным методам обезболивания родов и акушерских операций (спинадьная, эпидуральная анестезия). Изданы методические материалы по оказанию неотложной помощи при критических состояниях в акушерстве и неонатологии.

На протяжении более 10 лег автор проводит консультативную помощь в родильных домах города и области по вопросам акушерской анестезиологии и интенсивной терапии. Опыт работы показал, что своевременная и квалифицированная консультативная помощь,

оперативное решение тактических и лечебных вопросов в подавляющем большинстве случаев позволяет предотвратить развитие неблагоприятного исхода при тяжелой преэклампсии и эклампсии.

В целом, благодаря системному подходу в г. Екатеринбурге нет случаев материнской смертности от причин связанных с анестезией на протяжение 11 лет, острым пиелонефритом - 11 лет, акушерским сепсисом - 6 лет, медико-технологическими причинами - 4 года, послеродовыми кровотечениями - 4 года и преэклалшсией и эклампсией в течение 7,5 лет (рис.4).

Рис. 4. Динамика показателей общей' и связанной с преэклампсией и эклампсией материнской смертности в г. Екатеринбурге за период 1991-2003 г.г.

Подобные результаты получены благодаря реализации системного подхода к решению проблемы материнской смертности, связанной с преэклампсией, а также тесному взаимодействию акушеров-гинекологов, анестезиологов-реаниматологов, неонатологов и врачей смежных специальностей.

ВЫВОДЫ

1. Традиционные клинические критерии степени тяжести преэклампсии недостаточно информативны у 30% женщин не позволяют прогнозировать развитие тяжелой преэклампсии и эклампсии. Только включение клинико-биохимических и гемостазиологических параметров (тромбиновое время, время свертывания крови, АЛТ,

эритроциты, тромбоциты, креатинин плазмы и ПТИ) позволяет прогнозировать эклампсию с удовлетворительной степенью аппроксимации (R=0,83, RI=0,80 и F-критерия = 5,95, р<0,00001).

2. Тяжелые формы преэклампсии и эклампсии сопровождаются развитием полиорганной дисфункции/недостаточности, морфологическим эквивалентом которой являются нарушение кровообращения, признаки воспаления и ДВС-синдром. Инициирующим фактором и основной особенностью в развитии МОД/СПОН при преэклампсии и эклампсии является фетоплацентарная недостаточность. При благоприятном исходе имеется сочетание недостаточности ФПН+ЦНС+ССС, а при неблагоприятном - ФПН+ЦНС+ССС+ ОПН+ДВС+РДСВ.

3. На основе многофакторного анализа клеточно-молекулярных критериев (тромбоциты, спонтанная и адреналин-индуцированная агрегация тромбоцитов, ОФТ, фибриноген) и показателей артериального давления у беременных женщин разработано решающее правило, позволяющее с удовлетворительной степенью аппроксимации прогнозировать и оценивать степень тяжести преэклампсии (R=0,91, RI 0.88, F-критерий =3,8, р=0,033).

4. Разработанный интегральный показатель: «индекс тяжести преэклампсии» (ИТП) имеет высокую прямую корреляционную связь (г=0,96, р<0,001) со степенью тяжести преэклампсии и позволяет с высокой степенью достоверности прогнозировать тяжесть преэклампсии как на ранних стадиях, так и при развитии осложненных форм (R=0,96, RI=0,93, F-критерий^! 13,39, р=0,0000053).

5. Системный подход к снижению материнской и перинатальной смертности, включающий организацию раннего выявления и лечения преэклампсии, оптимизацию оценки степени тяжести, разработку протоколов интенсивной терапии и анестезии, выбор адекватного срока и способа родоразрешения, а также подготовку специалистов позволяет эффективно влиять на управляемые причины материнской смертности, связанные с преэклампсией.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В структуру скринингового обследования беременных женщин с клиникой преэклампсии во 11 и 111 триместрах необходимо включать такие лабораторные показатели, как тромбиновое время, время свертывания цельной крови, ПТИ, количество тромбоцитов, количество эритроцитов, креатинин плазмы, АЛТ. На основе результатов исследования проводится расчет решающего правила: «развитие эклампсии = 9,92 -0,02*возраст + 0,01*срок беременности - 0,04*тромбиновое время -0,12*время

свертывания крови + 1,36*АЛТ - 0,12'эритроциты - 0,003"тромбоциты - 0,01*креатинин - 0,01 *ГГЩ». При результате расчета более 5,5 риск развития эклампсии составляет 83%.

2. Комплексная оценка показателей артериального давления, некоторых параметров системы гемостаза (фибриноген, количество тромбоцитов, ОФТ) и функциональной активности тромбоцитов при стимуляции адреналином, позволяющая построить решающее правило: «степень тяжести преэклампсии =-0,031 *Тромбоциты -0,044*СА-0,005*АСАТтах + 0,011*АСАТтт - ОД52*ОФТ + 0,259*Фибриноген + 0,022*АДсист + 0,07б*АДдиаст + 0,043*САД - 4,860». Оценка тяжести преэклампсии: нет преэклампсии -балл менее 0,5, легкая степень - 0,6-1,4, средняя степень -1,5-2,4 и тяжелая степень преэклампсии - более 2,5.

3. Определение интегрального показателя - индекса тяжести преэклампсии (ИТП) позволяет с высокой степенью аппроксимации выявить степень тяжести состояния и своевременно проводить профилактические мероприятия. Индекс тяжести преэклампсии рассчитывается по следующей формуле: «индекс тяжести преэклампсии (ИТП) — АС АТт'т+ОФТ+С АД/количество тромбоцитов» При ИТП менее 0,65 балла - нет данных за преэклампсию; при 0,66-0,95 баллах - легкая степень; при 0,96-1,25 балла - средняя степень; более 1,26 баллов - тяжелая степень преэклампсии.

4. Объективная оценка степени тяжести преэклампсии может также проводится на основе расчета решающего правила: «степень тяжести преэклампсии=3,3*ИТП-0,14». При количестве баллов менее 2,0 - нет данных за преэклампсию; 2,0-2,9 - легкая степень; 3,0-3,9 - средняя степень; более 4,0 баллов - тяжелая степень преэклампсии.

Протокол № 1.

Базисная терапия преэклампсии.

Манипуляции:

1. Катетеризация периферической вены.

2. Почасовой контроль диуреза.

3. Неинвазивный мониторинг: АД, ЧСС, ЗрОг, ЭКГ.

4. Ингаляция увлажненного кислорода.

Обследование:

Инструментальное:

1. УЗИ плода, КТГ.

2. Транскраниапьная доппдерометрия сосудов головного мозга.

Лабораторный контроль:

1. Гемоглобин.

2. Общий белок.

3. Количество тромбоцитов, время свертывания крови, ПТИ, фибриноген.

4. Определение белка в моче.

Терапия:

1. Внутривенно магния сульфат со скоростью 2 г/ч.

2. Бензодиазепины (седуксен 20 мг).

3. Барбитураты (фенобарбитал 0,2/сутки, при судорожной готовности внутривенно или внутримышечно тиопентал натрия 50-100 мг).

4. Допегит до 1,5 г/сутки, нифедипин до 80 мг/сутки, при ЧСС более 100 в мин -атенолол.

5. Эуфиллин 120-240 мг внутривенно капельно.

6. Но-шпа 2,0 3- 4 раза в сутки внутривенно.

7. Инфузионная терапия в объеме до 15-20 мл/кг (кристаллоиды).

В случае отсутствия других показаний для экстренного родоразрешения (кровотечение) интенсивная терапия проводится в течение 12-24 ч для стабилизации гемодинамики (АД менее 170/110 мм рт.ст.), устранения головной боли и достижения противосудорожного эффекта, увеличения темпа диуреза. Родоразрешение (оперативное или консервативное) на фоне достижения положительного эффекта проводимой терапии. Если не происходит нормализации АД (т.е. менее 140/90 мм рт.ст.) то при исходном АД менее 170/110 мм рт.ст. не следует усиливать гипотензивную терапию сильными периферическими вазодилятаторами (нитроглицерин, гидралазин). Эти препараты используются только при гипертоническом кризе (АД более 170/110 мм рт.ст.), не поддающемуся коррекции другими препаратами.

При ухудшении состояния (нарастание АД более 170/110 мм рт.ст., усиление головной боли, появление судорожной готовности, тошноты, рвоты, болей в эпигастральной области) -немедленное родоразрешение.

Обезболивание родов через естественные родовые пути: эпидуральная анестезия маркаином 0,25% или наропином 0,2% в сочетании с фентанилом 50-100 мкг.

Обезболивание операции кесарева сечения:

1. При преэклампсии легкой или средней степени тяжести методом выбора является спинальная анестезия маркаином Спинал 12,5-15 мг.

2. При тяжелой преэклампсии показана общая анестезия на основе тиопентала натрия.

Послеродовая (послеоперационная) терапия:

1. Ранняя активизация: в первые 6-12 ч после операции.

2. С первых часов после операции энтеральная нутритивная поддержка лечебными питательными смесями (Берламин Модуляр, Нутризон) в объеме до 1,0-1,5 л (2000 ккал).

3. Обезболивание: промедол 60 мг/сут, морфин 30 мг/сут, анальгин.

4. Антибактериальная терапия: цефалоспорины 11-111 поколения в сочетании с аминогликозидами.

5. Инфузия в объеме 15-20 мл/кг, включая глюкозо-солевые растворы, НЕ8.

6. Утеротоники - окситоцин 5 ЕД.

7. Магния сульфат внутривенно 2 г/ч.

8. Фенобарбитал 0,2/сут энтерально.

9. При АД более 140/90 мм рт.ст.: допегит до 1,5 гУсутки, нифедипин до 80 мг/сутки.

Протокол № 2.

Интенсивная терапия церебральной дисфункции/недостаточности у женщин с преэклампсией и эклампсией

Базисная терапия преэклампсии проводится в соответствии с протоколом № 1 и дополнительно следующие мероприятия:

1. При появлении очаговой неврологической симптоматики (парезы, параличи, анизокория) или комы - магнитно-резонансная или компьтерная томография для исключения патологии, требующей немедленного нейрохирургического вмешательства.

2. При ясном сознании - базисная терапия преэклампсии.

3. При появлении головной боли, фотопсий, парестезии, судорожной готовности транскраниальная допплерометрия сосудов головного мозга. При выявлении спазма

сосудов головного мозга проводится комплекс интенсивной терапии преэклампсии в течение 6 ч и решается вопрос о родоразрешении. Для устранения спазма сосудов головного мозга используются:

- магния сульфат 2 г/ч;

- эуфяллин 240-480 мг;

- нимодипин внутривенно капельно.

В случае отсутствия спазма сосудов головного мозга интенсивная терапия проводится в течение 12-24 ч и при положительном эффекте решается вопрос о родоразрешении.

4. При судорожном приступе - эклампсии:

- Обеспечение проходимости дыхательных путей.

- Масочный наркоз фторотаном в течение 15-30 мин.

Препараты первой очереди включают:

- Внутривенно магния сульфат со скоростью 2 г/ч.

- Бензодиазепины (седуксен 20 мг).

- Барбитураты (фенобарбитал, при сохранении судорожной готовности тиопентал натрия 100-200 мг).

- Инфузионная терапия в объеме до 15 мл/кг (кристаллоиды).

После приступа определение уровня сознания:

При сохраненном сознании - продолжать консервативную терапию в течение б ч с насыщением магния сульфатом.

При отсутствии сознания - коме непосредственно после приступа эклампсии или при повторных судорогах перевод на ИВЛ до родоразрешения в условиях седации тиопенталом натрия. Та же тактика при нарастании общемозговой или очаговой неврологической симптоматики, артериальной гипертензии (выше 170/110 мм рт.ст.).

Резким ИВЛ при эклампсии: при судорожном синдроме CMV в условиях тотальной миоплегии, при отсутствии судорог и восстановлении спонтанного дыхания - SIMV. Артериальное рСОг поддерживается на уровне 30-40 мм рт.ст., Fi02 -0,3-0,4.

После родоразрешения. Если родоразрешение проведено в условиях общей анестезии, то непосредственно после операции необходима оценка неврологического статуса при отмене миорелаксантов, а также седативной терапии. В случае восстановления сознания и отсутствия судорожной готовности о прекращение ИВЛ на фоне внутривенного введения магния сульфата.

При сохранении коматозного состояния или судорожной готовности - продолжение ИВЛ в режиме CMV. Если после отмены миорелаксантов и всех седативных препаратов сознание не восстанавливается в течение 24 ч - требуется консультация невролога или нейрохирурга, проведение магнитно-резонансной или компьютерной томографии.

Протокол № 3.

Интенсивная терапия сердечно-сосудистой дисфункции/недостаточности у женщин с преэклампсией и эклампсией

Базисная терапия преэклампсии проводится в соответствии с протоколом № 1 и дополнительно следующие мероприятия:

1. Определение УО, МОК, ОПСС.

2. При АДаиаст более 110 мм рт.ст. гипотензивная терапия:

- Клофелцн 150 мкг энтерально или 300 мкг в/м.

- Нитропруссид капельно (микроструйно) - начальная доза 8-400 мкг/мин.

- Гидралазин по 5 мг дробно до получения гипотензивного эффекта или 20 мг в/в капельно (в сутки - 60 мг).

- Лабетолол в дозе 200-300 мг капельно.

- Атенолол 25-100 мг/сут. или анаприлин 10-20 мг per os при ЧСС более 100 в мин.

Чем тяжелее преэклампсия, тем опаснее значительное снижение АД (менее 140/90 мм

рт. ст.) до родсразрешешм.

При хронической артериальной гипертензии - стабилизация АД без значительного его снижения.

3. При АДдиаст. менее 110 и более 90 мм рт.ст. гипотензивная терапия;

- Нифедипин 120 мг/'суг, нимодипин 240 мг/сут.

- Метиддопа (допегит) - 500-2000 мг/сугки внутрь.

- Но-шпа 6 мл/сут.

- Эуфиллин 240-480 мг/сут.

- Магния сульфат 1-2 г/ч в/в.

Неэффективность гипотензивной терапии в любом сроке беременности и при любом генезе артериальной гипертензии (преэклампсия, существовавшая ранее гипертензия, индуцированная беременностью гипертензия) - основание для прерывания беременности.

Протокол № 4.

Интенсивная тераппя почечной дисфункции/недостаточности у женщин с преэклампсией и эклампсией

Базисная терапия преэклампсии проводится в соответствии с протоколом Уг 1 и дополнительно следующие мероприятия: Манипуляции:

1. Катетеризация мочевого пузыря. Цистоскопия, катетеризация мочеточников, их стентирование, а также наложение нефростомы.

Дополнительное лабораторное обследование:

- Мочевина, креатинин плазмы и мочи.

- КОС.

- Электролиты плазмы и мочи.

- Осмолярность плазмы, мочи. Дополнительное инструментальное обследование:

- УЗИ почек и мочевыводящих путей.

- МРТ или КТ почек.

- Урография.

- ЭКГ.

2. Медикаментозная терапия олигурии:

В первую очередь устраняются преренальные причины олигоанурии:

1. При АД более 170/110 мм рт.ст. - гипотензивная терапия, при АД менее 70/40 мм рт.ст. - стабилизация АД на уровне не менее 100/60 мм рт.ст. (включая инфузию допмпна).

2. Инфузионная терапия до 30 мл/кг, включая HES.

3. Эуфиллин 240-480 мг в/в.

4. Фуросемид 20-200 мг в/в.

Постренальная олигоанурия требует хирургической коррекции. Родоразрешение проводится уже после устранения постренальных причин олигоанурии.

При ренальной форме ОПН (острый канальцевый некроз) интенсивная терапия включает:

1. Родоразрешение.

2. Ограничение инфузии до 600 мл + потери (диурез, отделяемое по желудочному зонду, дренажам).

3. Эуфиллин 240-480 мг, Но-шпа 6 мл/суг.

4. Фуросемид (лазикс) 600 мг капельно.

5. Фраксипарин 0,6 мл/сутки, трентал 400-600 мг.

6. Кальций (глюконат или хлорид) Ю%-10-20мл.

7. Натрет гядрокарбонат 4% - 400-600 мл.

8. Квамател, фамотидин.

9. Ингибиторы протеаз: контрикал 100000-200000 ЕД, гордокс. трасилол до 500000

ЕД.

10. Антибактериальная терапия по показаниям (противопоказаны аминогликозиды).

11. Нутритивная поддержка (нутризон, берламин модуляр) до 500 мл/сут.

При исключении пре- и постренальных причин олигоанурии проведение консервативной терапии ОПН в течение 2-3 сут. Показания для проведения ультрафильтрации и гемофильтрации - признаки гипергидратации, а для гемодиализа:

- Повышение мочевины более 30 ммоль/л.

- Повышение креатинина более 0,5 ммоль/л.

- Гиеперкалиемия более 7,0 ммоль/л с подтверждением ЭКГ.

- Гипергидратация при неэффективности других методов.

- Лекарственная интоксикация.

- Тяжелый ацидоз.

- Перикардит.

Протокол № 5.

Интенсивная терапия легочной дисфункции/недостаточности у женщин с преэклампсией и эклампсией

Базисная терапия преэклампсии проводится в соответствии с протоколом Ма 1 и дополнительно следующие мероприятия:

1. Показания к ИВ Л при преэклампсии и эклампсии:

- кома;

- кровоизлияние в мозг;

- сочетание с коагулопатическим кровотечением;

- сочетание с шоком (геморрагическим, септическим, анафилактическим и т.д.);

- альвеолярный отёк легких.

2. Дополнительное лабораторное обследование: КОС и газы в венозной и артериальной крови.

3. Дополнительное инструментальное обследование: рентгенография легких, ЭКГ.

4. Режим ИВЛ при РДСВ и альвеолярном отеке легких: CMV с PEEP при Fi02 от 0,3 до 1,0.

5. Срочное родоразрешение.

6. Медикаментозная терапия при РДСВ и альвеолярном отёке легких :

Ограничение объема инфузии до 400 мл.

- Инфузия нитроглицерина (нотропруссида) внутривенно капельяо или микроструйно только на период купирования альвеолярного отека легких.

Эуфиллин 480-960 мг в/в.

- Фуросемид 100-200 мг в/в, при недостаточном эффекте в течение 10 мин -повторить.

Преднизолон 600-1000 мг в/в.

При АД менее 100/70 мм рт.ст. - допмин 3-5 мкг/кг мин в/в. После родоразрешения перевод на спонтанное дыхание:

- Восстановление сознания.

- Стабилизация АД (не более 170/110 мм рт.ст.)

- Диурез более 50 мл/ч.

- Гемоглобин более 80 г/л.

- Положительная динамика по РДСВ. Нет кровотечения.

- р0г>80 мм рт.ст.

- рСО; - 30-40 мм рт. ст.

Протокол Л» б.

Интенсивная терапия печеночной дисфункции/недостаточности у женщин с преэклампсией и эклампсией

Базисная терапия преэклампсии проводится в соответствии с протоколом № 1 и дополнительно следующие мероприятия:

1. Консультация хирурга, инфекциониста, гастроэнтеролога.

2. Дополнительное инструментальное обследование:

УЗИ печени и жеячевыводящих путей.

- МРТ или КТ печени.

- Биопсия печени.

3. Дополнительное лабораторное исследование:

билирубин и его фракции;

- мочевина и креатинин;

- параметры системы гемостаза (ПТИ, фибриноген, тромбоциты, АТ-111, фибринолиз);

общий белок и его фракции;

- сахар крови, амилаза;

- осмолярность плазмы и мочи;

элейролиты плазмы (калий, натрий, хлор, кальций, фосфор);

свободный гемоглобин плазмы и мочи;

- АЛТ, АСТ, ЩФ, ЛДГ, КФК;

- исследование на носительство вирусов гепатита (А, В, С, Б, Е, Р, в, ТТУ, БепУ).

При появлении желтухи (билирубин более 30 мкмоль/л) на фоне преэклампсии

решается вопрос о родоразрешении.

Предоперационная подготовка в течение 6 ч включает:

- Преднизолон 600-1000 мг в/в в течение 2-3 сут.

- Инфузионная терапия в объеме 30-40 мл/кг (глюкозо-солевые растворы, НЕв) с умеренной стимуляцией диуреза фуросемидом 20-60 мг.

- При ПТИ менее 70%, а также удлинении времени свёртывания крови более 10 мин., концентрации фибриногена менее 1,5 г/л - введение свежезамороженной плазмы 15 мл/кг.

- При концентрации общего белка менее 50 г/л или концентрации альбумина менее 25 г/л - инфузия альбумина 10%-400 мл.

- Контрикал 100000 ЕД в/в, викасол 2-4 мл.

- Лакгулоза 15-20 мл 3-4 раза в сутки энтерально.

- Витамины группы В, С в/в.

- Квамател, фамотидин, гистодил в/в.

Родоразрешение в условиях общей анестезии.

- В послеоперационном периоде при неэффективности консервативной терапии -эфферентные методы заместительной терапии (плазмаферез, энтеросорбция, гемодиализ, постоянная гемофильтрация).

- Энтеральное питание (нутризон, берламин-модуляр в объеме 500-1000 мл).

- Инфузионная терапия в объеме 20-30 мл/кг (глюкозо-калиевые смеси, кристаллойды, НЕБ, по показаниям - альбумин и СЗП).

- Антибактериальная терапия: тиенам 1,5-2,0 г/сут, цефалоспорины 111-1У поколения.

При развитии геморрагического синдрома на фоне острой печеночной недостаточности необходимо:

- Свежезамороженная плазма не менее 15 мл/кг.

- Концентрат тромбоцитов не менее 7-8 доз.

- Криопреципитат не менее 7-8 доз.

- Гемотрансфузия

- Кошрикал 500000 ЕД гордокс 500000-1000000 ЕД в/в.

- Викасол 2-4 мл в/в.

Протокол № 7.

Нутритивная поддержка у женщин с преэклампсией и эклампсией.

Базисная терапия преэклампсии проводится в соответствии с протоколом № 1 i дополнительно следующие мероприятия:

1. Фиброгастроскопия при признаках желудочно-кишечного кровотечения.

2. До родоразрешения и непосредственно после него нутритивная поддержи лечебными питательными смесями: нутризон, берламин модуляр в объеме до 1000-150С мл (2000 ккал).

3. Для профилактики острых язв ЖКТ квамалет 20-40 мг, гистодил 100-300 мг.

Протокол № 8.

Интенсивная терапия ДВС-синдрома у женщин с преэклампсией и эклампсией

Базисная терапия преэклампсии проводится в соответствии с протоколом № 1 и дополнительно следующие мероприятия: 1. Лабораторное обследование:

- Количество тромбоцитов, ПДФФ (этаноловый тест, ОФТ, D-димер), концентрация фибриногена, ГГГИ, АПТВ, время свертывания крови, антитромбин 111.

2. Тактика интенсивной терапии без геморрагического синдрома (хронический, подострый):

- Лечение основного заболевания.

- Фраксипарин 0,3 мл/сут п/к.

- Аспирин 500 мг/сут энтерально.

3. Тактика интенсивной терапии с геморрагическим синдромом (острый):

- Хирургическая остановка кровотечения.

- Продленная ИВЛ.

- Свежезамороженная плазма не менее 15 мл/кг.

- Криопреципитат не менее 7-8 доз.

- Концентрат тромбоцитов не менее 7-8 доз.

- Контрикал 500000 ЕД трасилол, гордокс 500000 ЕД.

- Гемотрансфузия по показаниям (при кровопотере более 1500 мл).

В послеродовом/послеоперационном периоде - назначение фраксипарина 0,3 мл/сут для профилактики тромбоэмболических осложнений.

Протокол № 9.

Интенсивная терапия HELLP-синдрома у женщин с преэклампсией

Базисная терапия преэклампсии проводится в соответствии с протоколом № 1 и дополнительно следующие мероприятия: Критерии диагноспшки;

1. Определение свободного гемоглобина в сыворотке и моче.

2. Тромбоцитопения ( количество тромбоцитов менее 150* 10\ увеличение ПДФФ.

3. Повышение уровня билирубина, за счет непрямой фракции.

4. Увеличение ACT, АЛТ, ЩФ.

5. Метаболический ацидоз.

6. Протеинурия.

7. Увеличение концентрации мочевины, креатинина.

Тактика родоразрешения при HELLP-синдроме определяется конкретной клинической ситуацией. В случае быстрого регресса симптомов возможно пролонгирование

беременности и родоразрешение консервативным путем. Сочетание клиники тяжелой преэклампсии, массивного внугрисосудистого гемолиза, ДВС-синдрома требует срочного оперативного родоразрешения и проведения интенсивной терапии.

Медикаментозная терапия.

]. При сохраненном диурезе (более 30 мл/ч) - коррекция метаболического ацидоза, после чего форсированный диурез.

2. Инфузионная терапия 80-90 мл/кг массы тела (изотонические глюкозо-солевые растворы, маннитол, растворы гидрооксиэтилкрахмала). Стимулируется диурез салуретиками с темпом диуреза 200-250 мл/ч.

3. В случае развития anypira сокращение объема инфузионной терапии до 600 мл, проведение гемодиализа. Возможно использование плазмафереза.

4. Глюкокортикойды( преднизолон 300-600 мг, дексаметазон - 32-64 мг).

5. Спазмолитики ( но-шпа, баралгин, эуфиллин, платифиллин).

6. Ингибиторы протеаз: гордокс, трасилол до 500000 ЕД, контрикал 200000-500000 ЕД в/в.

7. Антикоагулянты и дезагреганты( низкомолекулярный гепарин - фраксипарин 0,30,6 мл/сут, трентал 300-600 мг/сут под контролем АГГТВ и количества тромбоцитов).

8. Искусственная вентиляция легких.

9. Антибактериальная терапи ( цефалоспорины 11-111 поколения, тиеам 1,5-2,0 г/л. Исключаются аминогликознды).

10. Заместительная терапия (эритроцитсодержащие среды и свежезамороженная плазма по показаниям, не применять на высоте внутрисосудистого гемолиза).

11. Анестезиологическое пособие при родоразрешении. При развернутой клинической картине HELLP-синдрома методом выбора является общая анестезия с ИВЛ. В более легких случаях - регионарная анестезия.

Протокол № 10.

Общая анестезия у женщин с преэклампсией и эклампсией при операции кесарева

сечения

Перед операцией проводится базисная терапия преэклампсии в соответствии с протоколом № 1.

Подготовка: специальная подготовка, как правило, не проводится. Катетеризация периферической вены.

Мониторинг: Sp02, АД, ЧСС, ЭКГ, диурез

Премедикация: Холиноблокатор (атропин, метацин), антигнстаминные препараты (димедрол, тавегил, супрастин).

Профилактика аспирационного синдрома (опорожнение желудка, Ш-гистаминовые блокаторы (фамотидин, квамател, гистодил), применение антацидов, быстрая индукция и интубация трахеи (прием Селлика), герметизация трахеи манжетой).

Вводный наркоз до извлечения плода тиопентал Na 7-8 мг/кг, диприван 3 мг/кг, бритетал 1,5-2 мг/кг, N2O/O2 2:1, 3:1, этран, изофлюран до 0,7 об%.

Миоплегия: сукцинилхолин (дитилин, листенон) 2 мг/кг, тракриум 30 мг, ардуан, противопоказан тубокурарин.

ПВЛ: CMV, ЧД - 18-20 в мин, 1:Е -1:2.

Поддержание анестезин после извлечения плода: тиопентал натрия 7-8 мг/кг, кетамин 1,5-2,5 мг/кг, диприван 3 мг/кг, бриетал 1,5-2 мг/кг, N2O/O2 2:1, 3:1, этран, изофлюран до 0,7 об%, седуксен 10 мг, фентанил 100-200 мкг.

Инфузионная терапия: глюкозо-солевые растворы: общий объем 15-20 мл/кг.

Протокол № 11.

Спннальная анестезия у женщин с преэклампсией при операции кесарева сечения

Перед родоразрешением проводится базисная терапия преэклампсии в соответствии с протоколом № 1.

Применяются следующие схемы спинальной анестезии при операции кесарева сечения;

1. Маркаин Спинал 12,5-15 мг интратекально.

2. Маркаин Спинал 12,5-15 мг интратекально + седация (внутривенно тиопентал натрия 50-100 мг, пропофол 50-100 мг).

3. Маркаин Спинал 12,5-15 мг + фентанил 25 мкг интратекально с седацией или без неё.

Протокол № 12.

Эпидуральная анестезия у женщин с преэклампсией при родоразрешении через естественные родовые пути

Перед родоразрешением проводится базисная терапия преэклампсии в соответствии с протоколом № 1.

Используются следующие местные анестетики;

1. Лидокаик (ксилокаин) 1-2% раствор. Однократная доза 60-80 мг с интервалом 6090 мин.

2. Бупивакаин (маркаин, анекаин) 0,25-0,5% раствор. Однократная доза 20-25 мг с интервалом 90-120 мин.

3. Ропивакаин (наропин) 0,2% раствор. Однократная доза 20-25 мг с интервалом 90120 мин.

Для пролонгирования эффекта лидокаина и бупивакаина применяются их лекарственные формы с адреналином в разведении 1:200000.

Для усиления аналгетического эффекта - фентанил в дозе 50-150 мкг. Интервал между введениями анестетика определяется акушерской ситуацией и интенсивностью болевых ощущений.

После рождения ребенка в эпидуральное пространство вводится дополнительная доза местного анестетика для обезболивания малых акушерских операций.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Обоснование применения альфа-адреноблокатора пирроксана для коррекции гемокоагуляционных расстройств у беременных с сахарным диабетом и с нефропатией при подготовке к оперативному родоразрешению/ A.B. Куликов, H.H. Кузнецов, К.Ю. Анисимов, A.M. Якушев//Анестезия и интенсивная терапия в специализированных разделах медицины - Свердловск, 1990. - С. 122-132.

2. Интенсивная терапия синдрома ДВС крови у беременных женщин с тяжелыми формами позднего гестоза и сахарного диабета./А.В. Куликов, В.М. Егоров, Е Л. Гриншпун, H.H. Кузнецов, К.Ю. Анисимов, A.M. Якушев, Г.А. Верши нина//Информационное письмо для врачей области,- Свердловск, 1990. - 9 с.

3. Тромбоцит как тест-система для оценки выраженности нейро-гормоналыюго дисбаланса у беременных с сахарным диабетом /A.B. Куликов, H.H. Кузнецов В.М. Егоров К.Ю. Анисимов А.М Якушев Г.А. Вершинина//Вестник Российской АМН,- № 6,1992,- С. 50-53.

4. Куликов A.B. Ошибки анестезии и интенсивной терапии в акушерстве/ A.B. Куликов, В.М. Егоров, М.И. Пастухов//25 лет реанимационно-анестезиологическов службы Свердловской области -Екатеринбург.,1993.-С. 34.

5. Патогенетический подход к коррекции синдрома ДВС крови при осложнение»' беременности/ A.B. Куликов, В.М. Егоров, H.H. Кузнецов, A.M. Якушев К.Ю. Анисимов/ .//25 лет реанимационно-анестезиологической службы Свердловской области,-Екатеринбург.,1993 -С. 38.

6. Куликов A.B. Усовершенствование знаний анестезиолога-реаниматолога родильного дома - резерв снижения материнской смертности в акушерстве / A.B. Куликов, В.М. Егоров, В.А. Бабаев//Заболевания репродуктивной системы человека. -Екатеринбург., 1994-С.48.

7. Практическое руководство по анестезии и интенсивной терапии при критических состояниях в акушерстве./АВ. Куликов, В.М Егоров, H.H. Кузнецов, К.Ю. Анисимов,

A.М. Якушев //Екатеринбург.: Изд. Уральского мединститута. - 1994. - 50 с.

8. Патогенетический подход к коррекции синдрома ДВС крови при осложненной беременности /A.B. Куликов, А.М.Якушев, В.М.Егоров, П.И.Терешин, Н.Н.Кузнецов, К.Ю.Анисимов//Проблемы хирургии в акушерстве и гинекологии. 1 съезд Российской ассоциации акушеров-гинекологов,- М.: 1995.- С.54-55

9. Анализ материнской смертности и интенсивная терапия при осложненных формах преэклампсии/ A.B. Куликов, В.М. Егоров, П.И. Терешин, H.A. Коробейников // Проблемы хирургии в акушерстве и гинекологии. 1 съезд Российской ассоциации акушеров-гинекологов - M., 1995 -М., 1995,- С. 36

10. Куликов A.B. Прогностические критерии риска дистресса плода при беременности и инсулинозависимом сахарном диабете /A.B. Куликов, К.Ю. Анисимов//Аюуальные вопросы перинатологии. сб. науч. тр. - Екатеринбург. -1996.-|Екатеринбург, 1006.-С. 3334.

11. Гемореологические параметры в оценке адекватности вводного наркоза при операции кесарева сечения / A.B. Куликов, В.М. Егоров, H.H. Кузнецов, Г.А. Вершинина, H.A. Коробейников, ДА. Сысоев, В.С.Чайка, А.М. Якушев // Актуальные вопросы перинатологии. сб. науч. тр. - Екатеринбург, 1996,-Екатеринбург, 1996,- С. 62-63.

12. Куликов A.B. Гемостазиологические изменения при поздних гестозах и формирование синдрома эндогенной интоксикации в оценке течения беременности /A.B. Куликов, H.H. Кузнецов, А.М. Якушев// Актуальные вопросы перинатологии. сб. науч. тр. - Екатеринбург, 1996,-Екатеринбург,1996 - С. 33-34.

13. Сбалансированная спинальная анестезия в оперативном акушерстве/A.B. Куликов,

B.А. Бабаев, В.М. Егоров, C.B. Васькова,//Вестник интенсивной терапии. -1996. -№ 1- С. 41.

14. Степень тяжести эндогенной интоксикации (ЭИ) при осложненной беременности/

A.B. Куликов, H.H. Кузнецов, А.М. Якушев, Г.А. Вершинина, H.A. Коробейников //Вестник интенсивной терапии. -1996. - № 1. - С. 51.

15. Тромбоцит как тест-система для оценки адекватности анестезии у беременных с нефропатией при операции кесарева сечения. / A.B. Куликов, А.М. Якушев, Н.Н Кузнецов, Г.А. Вершинина, H.A. Коробейников//Современные аспекты неотложной помощи в акушерстве и гинекологии. Екатеринбург, 1996,-Екатеринбург, 1996. - с 27-31.

16. Исследование чувствительности адренорецепторов тромбоцитов к агонистам для оценки степени тяжести позднего гестоза. /A.B. Куликов, А.М. Якушев, H.H. Кузнецов, Г.А. Вершинина, Д.А_Сысоев// Современные аспекты неотложной помощи в акушерстве и гинекологии. Екатеринбург, 1996,-Екатеринбург, 1996. - с 36-40.

17. Оценка сахарного диабета при беременности/ A.B. Куликов, К.Ю. Анисимов, Ю.Ю. Харламов, H.H. Кузнецов// Современные аспекты неотложной помощи в акушерстве и гинекологии. Екатеринбург, 1996,-Екатеринбург, 1996. - с. 53-57.

18. Куликов A.B. Проблема профессиональной подготовки, усовершенствования врача анестезиолога-реаниматолога работающего в родильном доме/A.B. Куликов, В.А. Бабаев,

B.М. Егоров//Настоящее и будущее анестезиологии и реаниматологии" С.-Пб. 29-30 мая 1997. - С.-Пб., 1997,- С. 55.

19. Синдром полиорганной недостаточности при осложнённых формах позднего гестоз/ A.B. Куликов, В.М. Егоров, Якушев А.М, Бабаев В.А// Настоящее и будущее анестезиологии и реаниматологии" С.-Пб. 29-30 мая 1997. - С.-Пб., 1997,- С. 98.

20. Фазовые перестройки функциональной активности альфаг - и бетаг адренорецепторов тромбоцитов - объективный критерий адренореактивного дисбаланса в оценке тяжести нефропатии беременных / И.И. Бенедиктов, A.B. Куликов, A.M. Якушев H.H. Кузнецов//Акушерство и гинекология,-1991.- Ks 5. - С. 30-34.

21.Роль традиционных клинических и лабораторных критериев в прогнозе декомпенсации при поздних гестозах/ A.B. Куликов, A.M. Якушев, В.М. Егоров, H.H. Кузнецов, М.И. Пастухов //Уральское медицинское обозрение -1997,- № 2,- С. 59-61.

22.0шибки интенсивной терапии при тяжелых формах поздних гестозов, осложненных преэклампсией и эклампсией/А.В. Куликов, В.М. Егоров, В.А. Бабаев, М.И.Пасгухов//Уральское медицинское обозрение,- 1997,-№2.-С. 68-71.

23. Практическое руководство по анестезии и интенсивной терапии при критических состояниях в акушерстве /A.B. Куликов, В.М. Егоров, H.H. Кузнецов, A.M. Якушев, Д.П. Казаков, В.А. Бабаев, Е.В. Девайкин //Екатеринбург.: Издательство Уральской медакадемии, 1997,- 123 с.

24. Диплом 111 степени на Всероссийской выставке «Медицина -97» «Система снижения перинатальных и младенческих потерь в условиях крупного промышленного региона» / H.H. Кузнецов, A.B. Куликов, A.M. Якушев В.М. Егоров, Г.А. Вершинина, В.П. Маслов, Екатеринбург, - 1997.

25. Клинико-лабораторные методы оценки тяжести эндогенной интоксикации при инфекционно-воспалительных и соматических заболеваниях. / H.H. Кузнецов, Н.П. Макарова, И.Н. Коничева, A.B. Куликов, О.В. Киршина, М.С. Скляр, Г.А. Вершинина и др.//Острые отравления и эндогенные интоксикации, Екатеринбург, 1998-Екатеринбург,1998,- С.212-214.

26. Интенсивная терапия HELLP-синдрома / A.B. Куликов, В М. Егоров, A.B. Назаров, О.В. Бутунов, Т.А. Обоскалова//Вестник Уральской государственной медицинской академии. - 1998,- № 4,- С. 31-36.

27. Куликов A.B. Предоперационная оценка гемокоагуляционных расстройств и их коррекция бутироксаном у беременных с сахарным диабетом и с нефропатией: Дис. ... канд. мед. наук/Свердловский гос.мед. институт.- Свердловск, 1990. - 123 с.

28. Особенности анестезиологического пособия у женщин с тяжелыми формами гестоза при операции кесарева сечения /A.B. Куликов, В.М. Егоров, В.А. Бабаев, H.A. Коробейников/ЛВсероссийский пленум правления общества и федерации анестезиологов и реаниматологов-Омск, 1997,-Омск, 1997,-С. 129.

29. Система оказания реанимационно-анестезиологической помощи женщинам с тяжелыми формами гестоза / A.B. Куликов, В.М. Егоров A.M. Якушев, В.А. Бабаев, H.H. Кузнецов//Актуальные вопросы анестезиологии, реаниматологии и интенсивной терапии. Уфа, 16-18 ноября 1997 г.- Уфа, 1997,- С. 64-66.

30. Особенности формирования полиорганной недостаточности при осложненных формах гестоза /A.B. Куликов, В.М. Егоров, А.М. Якушев, В.А. Бабаев// Актуальные вопросы анестезиологии, реаниматологии и интенсивной терапии. Уфа, 16-18 ноября 1997 г.- Уфа, 1997,- С. 69-72.

31. Эпидурально-спинальная анестезия в акушерстве и педиатрии. /A.B. Куликов, В.А. Бабаев, В.М. Егоров, Д,П. Казаков, Е.В. Девайкин, В.В. Кузьмин, А.Е. Щербинов//Екатеринбург.: Издательство Уральской медакадемии - 1998 - 92 с.

32.Профессиональная подготовка врача анестезиолога-реаниматолога - важнейший фактор снижения материнской смертности/ A.B. Куликов В.М. Егоров, В.А. Бабаев, Д.П. Казаков, Е.В. Девайкин//! У Всероссийский съезд анестезиологов-реаниматологов. Москва, 7-10 октября, 1998 г.- Москва, 1998. -С. 106.

33. Оптимизация вводного наркоза при операции кесарева сечения у беременных с артериальной гилертензией/ A.B. Куликов, В.М. Егоров, H.A. Коробейников, Е.А. Храмуцшна//1У Всероссийский съезд анестезиологов-реаниматологов. Москва, 7-10

октября, 1998 г.- Москва, 1998. - С. 106.

34. Особенности формирования полиорганной недостаточности при гестозе и пути её профилактики/ A.B. Куликов, В.М. Егоров, В.А. Бабаев, H.H. Кузнецов, А.М. Якушев// 1У Всероссийский съезд анестезиологов-реаниматологов. Москва, 7-10 октября, 1998 г.Москва, 1998.-С. 146.

35. Особенности интенсивной терапии НЕ1АР-синдрома/А.В. Куликов, A.B. Назаров,

B.М. Егоров, Т.А. Обоскалова, О.В.Бутунов.//Острые отравления и эндогенные интоксикации. Екатеринбург, 1998 г.-Екатеринбург, 1998 -С. 212-214.

36. Прогнозирование артериальной гипертензии при родоразрешении/ A.B. Куликов, H.H. Кузнецов, А.М. Якушев, H.A. Коробейников, Е.А. Храмушина, B.C. Чайка// Острые отравления и эндогенные интоксикации. Екатеринбург, 1998 г.-Екатеринбург, 1998,-

C.211-212.

37. Влияние вводного наркоза при операции кесарева сечения у беременных с артериальной гипертензией на гемореологические показатели /A.B. Куликов, В.М. Егоров, В.А. Бабаев, H.A. Коробейников, Е.А. Храмушина, B.C. Чайка// Острые отравления и эндогенные интоксикации. Екатеринбург, 1998 г.-Екатеринбург, 1998 - С.205-206.

38. Полиорганная недостаточность при гестозе /A.B. Куликов, В.М. Егоров, H.A. Коробейников Е.А. Храмушина, Ю.В. Куликова//Острые отравления и эндогенные интоксикации. Екатеринбург, 1998 г.-Екатеринбург, 1998,-С.208-210.

39. Куликов A.B. Индекс гемореологических расстройств - интегральный показатель тяжести гестоза / A.B. Куликов //Острые отравления и эндогенные интоксикации. Екатеринбург, 1998 г.-Екатеринбург, 1998,- С.206-208.

40. Пути снижения материнской смертности при тяжелых формах преэклампсии /A.B. Куликов, В.М. Егоров, М.И. Пастухов, Т.А. Обоскалова, A.M. Якушев//Перспективы развития службы медицины катастроф Урала и Сибири: аспекты оказания ургентной медицинской помощи. Екатеринбург, 1999 г.- Екатеринбург, 1999,- С. 354-359.

41.Преэклампсия, осложненная HELLP-синдромом: тактика интенсивной терапии 'A.B. Куликов, В.М. Егоров, A.B. Назаров, Т.А. Обоскалова, О.В. Бутунов// Перспективы развития службы медицины катастроф Урала и Сибири: аспекты оказания ургентной медицинской помощи. Екатеринбург, 1999 г.- Екатеринбург, 1999,- С. 347-349.

42.Применение дипривана при операции кесарева сечения у женщин с ОПГ-гестозом 'A.B. Куликов, В.М. Егоров, В.А. Бабаев, H.A. Коробейников, Е.А. Храмушина// Перинатальная анестезиология и интенсивная терапия матери, плода и новорождённого. Екатеринбург, 1999 г.-Екатеринбург, 1999,- С. 84-90.

43. Роль реанимационно-анестезиологической помощи беременным женщинам в :нижении материнской смертности при гестозе /A.B. Куликов, В.М. Егоров, А Л. Левит, М.И. Пастухов, Т.А. Обоскалова// Перинатальная анестезиология и интенсивная терапия матери, плода я новорождённого. Екатеринбург, 1999 г. Екатеринбург, 1999 - С.133-138.

44. Пути снижения материнской смертности при тяжелых формах преэклампсии /A.B. Куликов, В.М. Егоров, М.И. Пастухов, Т.А. Обоскалова, AM. Якушев, H.H. Кузнецов//Состояние и перспективы организации неотложной специализированной медицинской помощи в Екатеринбурге и Свердловской области. Екатеринбург 2 декабря, 1999 г.-Екатеринбург, 1999,- С. 58-69.

45. Показатели адаптограммы при физиологически протекающей беременности /A.B. Куликов, А.М. Якушев, H.H. Кузнецов, С В. Вяткин //Репродуктивное здоровье населения Екатеринбурга в последнем пятилетии XX века. Екатеринбург, 1999 г.,- Екатеринбург, 1999,- С. 29-30.

46. Роль преэклампсии в формировании причин перинатальной смертности / A.B. Куликов, Т.А. Обоскалова, Г.И. Филипенко, H.H. Кузнецов// Репродуктивное здоровье «селения Екатеринбурга в последнем пятилетии XX века. Екатеринбург, 1999 г..-Зкатеринбург, 1999,- С. 58-59.

47. Чувствительность тромбоцитов к адреналину и артериальное давление у женщин i динамике операции кесарева сечения / A.B. Куликов, В.М. Егоров, H.A. Коробейников. Е.В. Корнаухова, Т.А. Богомолова, О.Ф. Филатова //Интенсивная терапия неотложны* состояний. Екатеринбург, 2000 г.- Екатеринбург, 2000,- С. 144-147.

48. Организация оказания лечебной помощи беременным женщинам с острьш пиелонефритом/А.В. Куликов, В.И. Мирошниченко, Т.А. Обоскалова//Достижения г перспективы развития урологии. Екатеринбург, б октября, 2000 г.-Екатеринбург, 2000,-С.101-102.

49. Преэклампсия, осложненная HELLP-синдромом: тактика интенсивной терапии /АВ. Куликов, В.М. Егоров, A.B. Назаров, Т.А. Обоскалова, О.В. Бутунов//Интенсивная терапия неотложных состояний. Екатеринбург, 2000 г.- Екатеринбург, 2000,- С. 147-149

50.Анестезия и интенсивная терапия в акушерстве и неонатологии. /A.B. Куликов. В.М. Егоров, H.H. Кузнецов, Казаков Д.П//М.: Медицинская книга, Н.Новгород.: Издательство НГМА.-2001. - 264 с.

51. Лекции по современным методам лечения болевых синдромов. / В.В. Кузьмин, В. А. Бабаев, С.А. Берзин, A.B. Куликов, Е.П. Бурлева, A.A. Герасимов//Екатеринбург.: Издательство Уральского университета.- 2002. - 128 с.

52. Методологический подход к диагностическим и прогностическим критерия!« синдрома системного воспалительного ответа при соматической, инфекционной и акушерской патологии /H.H. Кузнецов, Г.А. Вершинина, Т.Е. Аболина, В.М. Егоров,

A.M. Якушев, Н.П. Макарова, A.B. Куликов, О.В.Киршина//Материалы 1 конференцю иммунологов Урала. Екатеринбург, 4-6 декабря 2001 г.- Екатеринбург, 2001С. 64-65.

53. Куликов A.B. Эпидуральная анестезия /A.B. Куликов, В.А. Бабаев, В.М. Eropoi //Екатеринбург.: Издательство Уральского университета. - 2001. - 16 с.

54. Респираторная помощь в комплексной интенсивной терапии эклампсии Респираторная поддержка современными аппаратами искусственной вентиляции легких /A.B. Куликов, В.М. Егоров, В.Н. Лапшин, Е.В. Корнаухова, Т.А. Богомолова//Материаль Уральский региональный медико-технический семинар. Екатеринбург, 6-8 декабря, 2001 г., - Екатеринбург, 2001. - С. 114.

55. Искусственная вентиляция легких в комплексной интенсивной терапии эклампсш /A.B. Куликов, В.М. Егоров, В.А Бабаев, В.Н. Лапшин, Е.В. Бондарь, Т.А. Богомолов; //Здравоохранекние Урала. -2002. - № 1. -С. 20-24.

56. Современная тактика лечения острого гестационного пиелонефрита /A.B. Куликов. Т.А. Обоскалова, В.Н Мирошниченко, В.М. Егоров, Г.В. Брагина, АН. Старцев// Здравоохранекние Урала. -2002. - № 3. - С. 5-8.

57.Гемокоагуляционные (UI), тромбоцитарно-сосудистые и эндотоксэмическж эквиваленты системной воспалительной реакции при патологическом течение беременности / H.H. Кузнецов, A.M. Якушев, A.B. Куликов, Г.А Вершинина, Н.М Миляева, Е.А. Храмушина, C.B. Вяткин и др.//Новое в изучении патогенеза, диагностике профилактике и лечении патологии гемостаза. Москва, 27-29 марта, 2002 г.- Москва. 2002,- С.131-132.

58. Современная тактика интенсивной терапии при HELLP-синдроме /A.B. Куликов.

B.М. Егоров, Т.А. Обоскалова, О.В.Бутунов, ВН. Лапшин, Т.А Богомолова/Ддравоохранение Урала. -2002.-№ 6. -С. 9-11.

59. Куликов A.B. Особенности полиорганной недостаточности при преэклампсии и эклампсии./А.В. Куликов//У111 Всероссийский съезд анестезиологов-реаниматологов. Омск, 11-15 сентября, 2002 г.- Омск, 2002 - С.52-53.

60. Куликов AB. Роль интенсивного этапа лечения в снижении материнской смертности /A.B. Куликов/А'111 Всероссийский съезд анестезиологов-реаниматологов Омск, 11-15 сентября, 2002 г.- Омск, 2002,- С.53.

61. Острая почечная недостаточность в акушерстве/А.В. Куликов, Т.А. Обоскалова

61. Острая почечная недостаточность в акушерстве/A.B. Куликов, Т А. Обоскалова, М. Егоров, В.Н. Лапшнн, Т. А Богомолова, С.П. Занин, С.И. Блауман //Здравоохранение рала. -2003.-№3.-С.7-11.

62. Современные технологии регионарной анестезии в акушерстве/ A.B. Куликов, В.М. го роз, В.А. Бабаев, ДА. Серов, В.Н. Лапшин, Т.А. Богомолова, С.П, тин//3дравоохранение Урала - 2003.-№ 5,- С.17-21.

63.Прогнозирование и интенсивная терапия тяжелой преэклампсии и эклампсии, етодическое письмо МЗ Российской Федерации/А.В. Куликов, В.М. Егоров, H.H. узнецов, Г.А. Вершинина. -М., 2003. - 31 с.