Автореферат и диссертация по медицине (14.01.01) на тему:Окислительный стресс и антирадикальная защита при беременности, осложненной преэклампсией и эплепсией

На правах рукописи

ИВАНОВА ТАТЬЯНА АЛЕКСЕЕВНА

ОКИСЛИТЕЛЬНЫЙ СТРЕСС И АНТИРАДИКАЛЬНАЯ ЗАЩИТА ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ, ОСЛОЖНЕННОЙ ПРЕЭКЛАМПСИЕЙ И ЭПИЛЕПСИЕЙ

14.01.01 - акушерство и гинекология

і 2 щр т

Автореферат на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва-2012

005015623

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном

учреждении высшего профессионального образования «Российский

национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И.

Пирогова Минздравсоцразвития России»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор

Научный консультант:

кандидат биологических наук

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук, профессор

Ведущая организация:

ГУЗ «Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии Министерства здравоохранения Московской области»

Защита состоится «_» _2012 г. в _ часов на заседании

диссертационного совета Д 208.072.12 при ГОУ ВПО РГМУ по адресу: 117997, Москва, ул. Островитянова, д.1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО РГМУ по адресу: 117997, Москва, ул. Островитянова, д.1.

Автореферат разослан «_»_2012 г.

Доброхотова Юлия Эдуардовна Онуфриев Михаил Валерьевич

Савченко Татьяна Николаевна Ордиянц Ирина Михайловна

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук,

профессор Хашукоева Асият Зульчифовна

ВВЕДЕНИЕ

Ежегодно у 200 миллионов женщин в мире наступает беременность, у 137,6 миллионов из них она заканчивается родами. Каждый год около 585 тысяч женщин умирает от причин, связанных с беременностью [Кулаков В.И.,и соавт., 2000 г.]. Показателем качества оказания медицинской помощи в акушерско-гинекологической практике и показателем социального благополучия населения является материнская смертность (МС). Ее величина различна в развитых и развивающихся странах. Среднеевропейский показатель МС - 52 государств-членов Европейского региона ВОЗ составляет 15,6 на 100 000 живорожденных, а в западной или северной Европе - 10 или ниже [ВОЗ. 2004г.]. В развивающихся странах МС довольно высока, составляя в среднем 440 на 100 000 живорожденных.

Одной из основных причин материнской смертности являются гипертензивные расстройства. В отношении гипертензивных нарушений, осложняющих беременность, в Российской Федерации не существует единой терминологии и классификации, нет четких стандартов лечения, тактики ведения и выбора лекарственной терапии.

В связи с тем, что ведущие мировые акушерские школы пользуются терминологией и классификацией артериальной гипертонии у беременных, предложенной экспертами Международной классификации болезней, нами использована следующая адаптированная к практике классификация [European Society of Hypertension and of the European Society of Cardiology, 2007]: хроническая артериальная гипертензия, гестационная артериальная гипертензия, преэклампсия (ПЭ), сочетанная преэклампсия (преэклампсия на фоне экстрагенитальной патологии), эклампсия

В Российской Федерации преэклампсия занимает одно из первых трех мест в структуре материнской смертности, периодически уступая первенство кровотечениям и септическим осложнениям и смертности от экстрагенитальных заболеваний. В последние годы отмечается увеличение

частоты преэклампсии за счет ее тяжелой формы [Макаров О.В.и соавт., 2010]. В большинстве случаев формирование тяжелой формы преэклампсии происходит постепенно в результате запоздалой диагностики и отсутствия полноценной патогенетической терапии [Шифман Е.М. и соавт., 2001].

Одним из основных патогенетических механизмов развития преэклампсии является нарушение функции эндотелия, что некоторые авторы рассматривают как результат повышения активности окислительного стресса [Репина 2005 г.].

Практически отсутствуют комплексные исследования соотношения систем генерации АФК, антирадикальной защиты и элиминирования АФК у беременных как здоровых, так и с преэклампсией и судорожной активностью различного генеза. В современной литературе отсутствуют данные по особенностям окислительного стресса и антирадикальной защиты в плаценте как у здоровых родильниц, так и с преэклампсией и преэклампсией на фоне эпилепсии.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Улучшение течения и исхода беременности и родов при умеренной степени преэклампсии и преэклампсии на фоне эпилепсии с учетом интенсивности окислительного стресса и антирадикальной защиты в системе мать-плацента-плод.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Исследовать интенсивность окислительного стресса и антирадикальной защиты в крови рожениц при физиологическом течении беременности, при преэклампсии умеренной степени и преэклампсии на фоне эпилепсии и их плодов, а также в ткани и сосудах плаценты;

2. Оценить состояние нитрэргической системы путем определения метаболитов оксида азота (нитратов, нитритов) в крови рожениц при физиологическом течении беременности, у рожениц, страдающих преэклампсией умеренной степени и преэклампсией на фоне эпилепсии и их

плодов, а также в ткани и сосудах плаценты наряду с определением активности КЮ-синтазы.

3. Проанализировать влияние антиоксидантной терапии на напряженность окислительного стресса, антирадикальной защиты и функцию нитрэргической системы у рожениц, страдающих преэклампсией умеренной степени и преэклампсией на фоне эпилепсии.

4. Оценить влияние антиоксидантной терапии на состояние фетоплацентарного комплекса и перинатальные исходы при беременности с преэклампсией умеренной степени и преэклампсией на фоне эпилепсии

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Впервые проведено комплексное исследование активности окислительного стресса и нитрэргической системы в крови здоровых беременных и их плодов, а также в плаценте.

Впервые проведено комплексное исследование активности окислительного стресса и функции нитрэргической системы в крови матерей, страдающих преэклампсией умеренной степени и преэклампсией на фоне эпилепсии, а также в плаценте.

Впервые доказана необходимость оценки интенсивности окислительного стресса и состояния нитрэргической системы у пациенток при преэклампсии умеренной степени и преэклампсии на фоне эпилепсии для проведения патогенетической терапии.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

Определение интенсивности окислительного стресса и состояния нитрэргической системы у беременных с преэклампсией умеренной степени и преэклампсии на фоне эпилепсии позволит своевременно проводить патогенетически обоснованную терапию и улучшать исходы беременности и родов. В составе комплексной терапии преэклампсии предложен метод коррекции окислительного стресса и нарушений функции

нитрэргической системы у беременных при умеренной степени преэклампсии и преэклампсии на фоне эпилепсии антиоксидантами (корилип, фолиевая кислота, витамин Е).

Применение антиоксидантов в составе комплексной терапии у беременных с преэклампсией и преэклампсией на фоне эпилепсии позволит уменьшить интенсивность окислительного стресса и активировать антирадикальную защиту, что стабилизирует течение преэклампсии и предотвратит ее переход в более тяжелые формы, способствуя снижению акушерских осложнений, материнской и перинатальной смертности.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. У рожениц с преэклампсией умеренной степени и преэклампсией на фоне эпилепсии выявлено достоверное увеличение ТБК-АП в плазме крови по сравнению с контрольной группой (при преэклампсии - 6,62±0,23 мкмоль МДА/л, при преэклампсии, на фоне эпилепсии - 6,47±0,24 мкмоль МДА/л, у здоровых матерей - 4,82±0,23 мкмоль МДА/л, р< 0.05), что объясняется активацией окислительного стресса в основных группах. Уровень ТБК-АП в плазме пуповинной крови плодов от матерей с преэклампсией умеренной степени и преэклампсией на фоне эпилепсии выше, чем у плодов от здоровых матерей - 5,30±0,50, 4,76±0,31, 4,0±0,24 мкмоль МДА/л, р< 0.05 соответственно, что вызывает у них адаптивное повышение супероксидперехватывающей и нитрэргической активности.

2. При высокой интенсивности окислительного стресса в основных группах активируется антирадикальная защита с достоверным увеличением СПА эритроцитов крови у рожениц с преэклампсией (с 62,81±1,70 до 72,10±3,28 Ед/г НЬ, р< 0.05) и ЫО-синтазы в ткани плаценте в группе преэклампсии на фоне эпилепсии по сравнению с контролем (0,69±0,05 пмоль Ь-цитруллина/час/мг ткани и 0,45±0,04, соответственно, р<0,05).

3. Применение антиоксидантов в составе традиционной терапии у беременных с преэклампсией и преэклампсией на фоне эпилепсии

способствует снижению уровня ТБК-АП в системе мать-плод, что сопровождается улучшением перинатальных исходов.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ

Результаты исследования внедрены в работу акушерского отделения Московской городской клинической больницы №1 им. Н.И. Пирогова, атак же используются для обучения студентов, врачей-интернов, ординаторов, аспирантов и слушателей ФУВ.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Основные положения и результаты работы доложены на IX и X Всероссийском научном форуме «Мать и дитя» (Москва, 6-10 октября 2008 г., 12-15 октября 2009 г).

Апробация диссертации состоялась на объединенной научно-практической конференции сотрудников кафедры акушерства и гинекологии лечебного факультета №2 ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова Минздравсоцразвития России» и сотрудников акушерско-гинекологического объединения Московской городской клинической больницы №1 им. Н.И. Пирогова 4 октября 2011 г.

ПУБЛИКАЦИИ

По теме диссертации опубликованы 8 научных работ, отражающие её основное содержание, из них 4 - в изданиях, рекомендованных ВАК РФ.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация построена по традиционной форме, представлена на 123 листах компьютерного текста и состоит из введения, обзора литературы (глава 1), клинической характеристики групп и методов исследования (глава 2), результатов собственных исследований (глава 3), обсуждения полученных

результатов (глава 4), выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована 11 таблицами и 15 рисунками. Библиографический указатель включает 227 источников, из них 96 - на русском и 131 - на иностранных языках.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Нами было обследовано 115 рожениц в родах через естественные родовые пути, из них 60 - с преэклампсией умеренной степени (группа I), 30 - с преэклампсией умеренной степени на фоне эпилепсии (группа И). Все пациентки с ПЭ были госпитализированы в родильный дом ГКБ №1 им. Н.И. Пирогова в 34-36 недель. Контрольную группу составили 25 пациенток с физиологически протекающей беременностью и нормальными родами (группа III). Каждая из групп путем случайной выборки была разделена на 2 подгруппы, соответственно проводимому лечению. Первой подгруппе к стандартной схеме лечения преэклампсии добавляли корригирующий комплекс состоящий из ректальных свечей «Корилип» (1 раз в день) и перорально фолиевой кислоты (1 мгхЗ раза в день), витамин Е (100 мгх2 раза в день). Курс лечения составлял 10 дней. Остальные беременные получали стандартное лечение умеренной преэклампсии.

Пациентки всех обследованных нами групп были сопоставимы по возрасту, основным данным анамнеза, репродуктивной функции.

Возраст обследованных колебался от 18 до 43 лет, средний возраст составил 27,4±5,2 года.

В нашей работе мы использовали предложенную экспертами Международную классификацию болезней, адаптированную к использованию в Российской Федерации [European Society of Hypertension and of the European Society of Cardiolody, 2007].

Все беременные были госпитализированы в стационар с 36-37 недель, где проводилось комплексное обследование и лечение ПЭ согласно Московским стандартам.

Беременные с преэклампсией умеренной степени (группа I) в большинстве случаев (62,3%) были госпитализированы в стационар ОПБ ГКБ №1 впервые на родоразрешение по направлению женской консультации. Первая половина беременности у незначительной части (15%) осложнилась токсикозом и угрозой прерывания (18%).

Что касается беременных с преэклампсией (ПЭ) на фоне эпилепсии (группа II), то все они наблюдались у районного эпилептолога по месту жительства, который верифицировал диагноз (височная эпилепсия) и имели эпилептические припадки во время беременности. В большинстве случаев их частота увеличивалась до 1 раза в месяц и даже чаще, особенно если они отказывались принимать противосудорожные препараты, из-за боязни их негативного действия на плод (6 человек не вошли в группу исследования). Остальные выполняли рекомендации и получали противосудорожную терапию в различных вариантах: полиглюферал получали 8 пациенток, финлепсин - 18, депакин-хромо - 2, сочетание финлепсина и ламиктала получали 2 пациентки. У всех пациенток с эпилепсией беременность была незапланированной.

В обсервационном отделении ГКБ №1 им. Н. И. Пирогова беременных с эпилепсией при поступлении консультировал невролог, прием противоэпилептических препаратов осуществлялся в обычном режиме.

Течение второй половины беременности в I и II группах осложнилось умеренно выраженной преэклампсией (ПЭ) с 36 недель. У всех беременных отмечалась артериальная гипертензия в пределах 140-150/90-100 мм. рт. ст., протеинурия в суточной моче - от 0,3 до 0,6 г/л. У большинства беременных (53,3%) АД составляло 140/90 мм.рт.ст., протеинурия - 0,3 г/л в суточной моче.

Обследование всех больных, помимо общего клинического, включало молекулярно-биологические и микробиологические методы исследования, УЗИ малого таза.

Молекулярно-биологические методы исследования применялись для выявления ДНК вирусных и бактериальных агентов.

Микробиологическое исследование применялось для выявления условно-патогенных микроорганизмов в цервикальной слизи с одновременным определением их чувствительности к антибиотикам.

Ультразвуковое исследование всем пациенткам выполнялось в III триместре беременности и в родах, при котором оценивалась степень нарушения маточно-плацентарного кровотока (по данным А.Н. Стрижакова и соавт., 1990; С.Л. Воскресенского и соавт. 2004): I степень - нарушения маточно-плацентарного кровотока при сохраненном плодово-плацентарном кровотоке; II степень - одновременное нарушение маточно-плацентарного и плодово-плацентарного кровотока, не достигающее критических изменений (сохранен конечный диастолический кровоток).

СМАД (суточное мониторирование АД) проводилось всем пациенткам с преэклампсией.

Кардиотокография плода выполнялась в динамике беременности и родов.

Определение суточного белка в моче выполнено по иммунотурбидиметрическому методу.

Получение биологического материала для исследований. Кровь рожениц из локтевой вены и пуповинная кровь была собрана во втором периоде родов с использованием в качестве антикоагулянта 5% ЭДТА. В дальнейшем после центрифугирования при 1500§ полученная плазма и эритроцитарная масса были аликвотированы и до биохимических исследований хранились при -80°С. Выделяли сосуды плаценты первой степени ветвления от пуповины длиной не менее 3 см., а также ткань плаценты, которую перфузировали для удаления остатков крови охлажденным 0,9% №С1.

Все дальнейшие исследования производились в лаборатории функциональной биохимии центральной нервной системы НИИ ВЫСШЕЙ

НЕРВНОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ И НЕЙРОФИЗИОЛОГИИ РАН (зав. лабораторией функциональной биохимии нервной системы - д.б.п., проф. Н.В. Гуляева) ведущим научным сотрудником, к.б.н. М.В. Онуфриевым. Гомогенизация образцов ткани плаценты и сосудов Биохимические методы исследования: радиометрический метод измерения активности NOC; флюориметрический метод измерения концентрации NOx; определение содержания ТБКАП; определение интенсивности перехвата супероксидных радикалов, измерение концентрации белка.

Статистическую обработку и анализ результатов проводили при помощи пакета программ STATISTICA 6.0, StatSoft, Inc., США. При расчете достоверности различий между двумя выборками использовали непараметрические методы: U-тест Манна-Уитни. Корреляционный анализ проводили, рассчитывая г - коэффициент корреляции Спирмана. Данные представлены в виде среднего арифметического (М) ± стандартное отклонение (SD).

Объем проведенных исследований

№ п/п Методы исследования и изученные параметры Количество исследований

1. Общеклиническое обследование (анализ крови на группу и Юьфактор, ВИЧ, НСУ, НВЭ, клин. ан. крови, общ. ан. мочи, биохимический ан. крови, коагулограмма, ЭКГ, КТГ, СМАД) 180

2. Консультации врачей смежных специальностей (эндокринолога, терапевта, невролога) при необходимости 35

3. УЗИ органов малого таза 120

4. Определение ТБК-АП в крови матерей и плодов 360

5. Определение СПА плазмы крови матерей и плодов 360

6. Определение СПА эритроцитов крови матерей и плодов 360

7. Определение нитратов и нитритов в крови матерей и плодов 360

8. Количественное определение уровня гемоглобина в крови матерей и плодов 360

9. Определение уровня ТБК-АП в ткани плаценты 180

№ п/п Методы исследования и изученные параметры Количество исследований

10 Определение уровня СПА в ткани плаценты 180

11. Определение уровня нитратов и нитритов в ткани плаценты 180

12. Определение активности МО-синтазы в ткани плаценты 180

13. Определение уровня содержания белка в ткани плаценты 180

14. Определение уровня содержания ТБК-АП в сосудах плаценты 18 0

15. Определение уровня СПА в сосудах плаценты 180

16. Определение содержания нитратов и нитритов в сосудах плаценты 180

17. Определение уровня активности ГТО-синтазы в сосудах плаценты 180

18. Количественное определение содержания белка в сосудах плаценты 180

19. Бактериологический посев материала из цервикального канала на неспецифическую флору 20

20. Выявление вирусных и бактериальных агентов методом ПЦР 20

Всего 3975

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Исследование фетометрических и допплерометрических показателей по данным УЗИ продемонстрировало, что нарушение ФПК имелось у 46,7% беременных с преэклампсией средней степени: у 10,2% пациенток -нарушение ФПК 2 ст., наряду с СЗРП 1 степени, у 36,7% наблюдалось нарушение ПК 1 ст. У беременных с преэклампсией средней степени и эпилепсией нарушение ФПК выявлено у 16 (53,3%): у 14 (46.7 %) беременных нарушение кровотока 1 степени и только у 2 (6.7%) нарушения 2 степени с СЗРП 1 ст.

Все беременные I и II группы были родоразрешены при сроке 37-39 недель. У 34 (56,7%) беременных I группы и 12 (40%) - II группы проводилась подготовка мягких родовых путей к родам с помощью ламинарий и препедил геля. У всех пациенток проведены

программированные роды путем амниотомии, в родах проводилось лечение ПЭ, эпидуральная анестезия. У большинства рожениц АД в родах отмечалось в пределах 120/80-130/80 мм. рт. ст. У рожениц с эпилепсией в целях профилактики судорожного синдрома в первом периоде внутривенно капельно вводился реланиум 0.5% 2,0 мл в 200,0 мл физиологического раствора. Прием противоэпилептических препаратов осуществлялся в обычном режиме. Среди акушерских осложнений во втором периоде родов отмечались острая гипоксия плода у 6,7% в I группе и у 6,7% - во II группе рожениц, в связи с чем им выполнена эпизиотомия.

В I группе родилось 28 новорожденных с оценкой по шкале Апгар 7/8 баллов и 2 детей с оценкой 5/8 и 6/7 баллов. Масса детей в этой группе составила 3317, Ш 0 гр.

Новорожденные от матерей с преэклампсией на фоне эпилепсии родились с массой 3220,3±11 гр., с оценкой по шкале Апгар 8-9 баллов, за исключением 1 новорожденного, родившегося в асфиксии с оценкой 5-6 баллов.

Среди других акушерских осложнений отмечались: асфиксия новорожденного (6,7 % в I и II группах) и разрывы мягких родовых путей (8,7% в 1 и 9,3% -во 2 группе).

Анализируя течение настоящей беременности и родов в группе контроля, нами выявлено, что 19 (76%,2) - первородящие, 6 (24,1%) -повторнородящие. У всех беременных беременность протекала без осложнений и закончилась своевременными спонтанными родами без особых осложнений через естественные родовые пути с массой новорожденного 3400,31±12 гр., с оценкой по шкале Апгар 8-9 баллов. Среди осложнений в родах отмечались незначительные разрывы мягких родовых путей - 5 (20,4%), а у 3 (12,1%) - эпизиотомия в связи с угрозой разрыва промежности. Кровопотеря в родах была физиологической и составила 208,2±13 мл. Продолжительность родов составила 9 ч 30мин±27 минут. В постнатальном

периоде состояние новорожденных оценивалось как удовлетворительное. Родильницы с новорожденными были выписаны на 4-5 сутки.

Определение уровня тиобарбитуровая кислота-активных продуктов (ТБК-АП) в крови в родах в системе мать-плод при физиологическом течении беременности показало, что содержание ТБК-АП у потомства достоверно ниже, чем у матерей и составляет 4,0±0,24 мкмоль МДА/л (уровень ТБК-АП у матерей - 4,82±0,23 мкмоль МДА/л соответственно при р< 0.05).

Полученные результаты указывают на то, что окислительный стресс в крови плодов достоверно ниже, чем у матерей, что может объясняться особенностями метаболизма плода в родах и использованием им компенсаторных механизмов организма матери.

Сравнительный анализ ТБК-активных продуктов (ТБК-АП) в плазме крови здоровых рожениц, с преэклампсией умеренной степени и преэклампсией на фоне эпилепсии показал достоверное увеличение ТБК-АП в основных группах. Так, содержание ТБК-АП при преэклампсии - 6,62±0,23 мкмоль МДА/л, при преэклампсии на фоне эпилепсии- 6,47±0,24 мкмоль МДА/л, у здоровых рожениц - 4,82±0,23 мкмоль МДА/л (р< 0,05).

Уровень ТБК-АП в плазме пуповинной крови плодов здоровых матерей и плодов от матерей с преэклампсией показал достоверное увеличение содержания ТБК-АП у последних (уровень ТБК-АП у плодов от матерей с преэклампсией - 5,30±0,50 мкмоль МДА/л, у плодов от здоровых матерей -4,0±0,24 мкмоль МДА (р< 0,05).

В то же время уровень ТБК-АП у плодов от матерей с преэклампсией на фоне эпилепсии также имел тенденцию к увеличению по сравнению с плодами здоровых матерей и составил 4,76±0,31 мкмоль МДА/л 0=1,96), что представлено на рисунке 1.

Контроль

Преэклампсии Преэклампсия + эпилепсия

Примечание:* - р < 0,05 уровень ТБК-АП по сравнению с плодом;** - р < 0,05 по сравнению с контролем.

Рис. 1. Уровень ТБК-АП в крови беременных здоровых и с преэклампсией умеренной степени.

Изучение накопления ТБК-активных продуктов в гомогенатах ткани плаценты показало увеличение их в 1,25 раза в ткани плаценты у матерей с преэклампсией умеренной степени по сравнению со здоровыми беременными (уровень ТБК-АП в гомогенатах ткани плаценты у матерей при преэклампсии - 120,51 ±6,62 мкмоль МДА/г ткани, у здоровых матерей -96,62±4,95 мкмоль МДА/г ткани, р<0,05) (рис. 3), что указывает на повышение интенсивности окислительного стресса в ткани плаценты при преэклампсии и подтверждает необходимость в использовании антиоксидантов в составе комплексной терапии преэклампсии. Однонаправленные изменения наблюдались и в сосудах плаценты (табл.1).

Таблица № 1.

Накопление ТБК-активных продуктов в ткани и сосудах плаценты

Группы обследованных (п=115) Сосуды плаценты (МДА/г ткани) Ткань плаценты (МДА/г ткани)

Умеренная преэклампсия (п=60) 55,09±5,68 !20,51±6,62*

Умеренная преэклампсия на фоне эпилепсии (п=30) 41,19±5,26 108,20±10,47

Контрольная группа (п=25) 42,45±3,18 96,62±4,95

Примечание:* - р<0,05 при сравнении уровня ТБК-АП с контролем.

Учитывая повышение активности окислительного стресса в системе мать-плод при преэклампсии, для предотвращения нарастания его тяжести нами с целью коррекции метаболических нарушений проведено лечение беременных с преэклампсией препаратом «Корилип», фолиевой кислотой и витамином Е.

Применение антиоксидантной терапии во время беременности, направленной на снижение активности окислительного стресса у матерей на фоне стандартного лечения преэклампсии умеренной степени, привело к снижению ТБК-АП в родах в системе мать-плод при преэклампсии и преэклампсии на фоне эпилепсии. Причем, уровни ТБК-АП в системе мать-плод при преэклампсии после проведенной терапии достоверно не отличались от уровней ТБК-АП здоровых матерей и их плодов. Так, содержание ТБК-АП у матерей и плодов при преэклампсии составило 5,76±0,33 и 4,82±0,41 соответственно, при преэклампсии на фоне эпилепсии - 5,65±0,24 и 4,44±0,30 соответственно, у здоровых матерей и их плодов -4,82±0,23 и 4,0±0,24 мкмоль МДА/л соответственно (р>0.05).

Как показали наши результаты, применение антиоксидантов у этой группы привело к достоверному снижению содержания ТБК-АП в плаценте до 109,23±10,04 мкмоль МДА/г ткани (р>0.05), при этом полученный уровень ТБК-АП также достоверно не отличался от содержания ТБК-АП в плаценте у здоровых рожениц: 96,62±4,95 мкмоль МДА/г ткани.

У родильниц с преэклампсией на фоне эпилепсии статистически значимых различий ТБК-АП в плаценте в зависимости от применения антиоксидантов не наблюдалось -уровень ТБК-АП в плаценте матерей с преэклампсией на фоне эпилепсии составил 108,20±10,47 мкмоль МДА/г ткани, при добавлении к стандартной терапии антиоксидантов - 102,37±9,18 мкмоль МДА/г ткани (р>0,05). Недостаточный эффект антиоксидантной терапии, по-видимому, обусловлен тяжестью патологического процесса на фоне высокой степени окислительного стресса при сочетанной патологии: ПЭ на фоне эпилепсии, с одной стороны, и относительной сохранностью процессов компенсации при преэклампсии как менее тяжелом и длительном осложнении беременности, с другой. Можно предположить, что любая хроническая экстрагенитальная патология приводит к ухудшению течения преэклампсии и создает фон для декомпенсации процессов антирадикальной защиты, вызывая тканевую гипоксию и ацидоз. По-видимому, при преэклампсии процессы компенсации окислительного стресса (ОС) сохранены в большей степени, чем при ее сочетании с эпилепсией.

На окислительные процессы в сосудах плаценты получены следующие данные. Так, значительное снижение окислительного стресса отмечалось в группе ПЭ при назначении дополнительно антиоксидантов по сравнению с традиционной терапией (рис. 2) 60.00

| Стандартная терапия

I Стандартная терапия + АО

Контроль

Преэклампспя

Преэю1ампс1м+ чтпптеттстгя

Примечание:* - отличия от контроля уровня ТБК-АП при р<0,05; ** - р < 0,05 по сравнению со стандартной терапией.

Рис. 2. Содержание ТБК-активных продуктов в сосудах плаценты у основных групп и в группе контроля в зависимости от проводимой терапии во время беременности.

Уровень супероксидперехватывающей активности эритроцитов крови плодов здоровых рожениц также достоверно превышал соответствующий показатель крови матерей и составлял 73,45±2,37 Ед/г НЬ, а у матерей 62,81±1,70 Ед/г НЬ (р< 0,05).

С нашей точки зрения, повышение у плодов СПА эритроцитов пуповинной крови является вариантом нормального состояния антирадикальной защиты при физиологических родах.

Нами выявлено, что при преэклампсии супероксидперехватывающая активность эритроцитов крови достоверно увеличилась у матерей с преэклампсией и имела тенденцию к повышению у рожениц с преэклампсией на фоне эпилепсии - 72,10±3,28 (р< 0,05) и 69,80±2,90 Ед/г НЬ (1=1,82) соответственно, в контрольной группе данный показатель составил 62,81±1,70 Ед/г НЬ. Полученные данные свидетельствуют о напряженности процессов антирадикальной защиты у рожениц с преэклампсией и преэклампсией на фоне эпилепсии.

Применение антиоксидантной терапии в стандарте лечения преэклампсии умеренной степени сопровождалось увеличением супероксидперехватывающей активности эритроцитов в крови у рожениц с преэклампсией и преэклампсией на фоне эпилепсии. Так, после лечения антиоксидантами уровень СПА эритроцитов у рожениц с преэклампсией и преэклампсией на фоне эпилепсии составлял 77,78±1,92 и 76,78±2,46 Ед/г НЬ, соответственно.

Применение антиоксидантной терапии у беременных приводило к улучшению антирадикальной защиты и у потомства. После лечения антиоксидантами матерей с преэклампсией уровень СПА эритроцитов крови плодов от матерей с преэклампсией и преэклампсией на фоне эпилепсии

составлял 78,06±6,49 и 79,07±5,15 Ед/г НЬ соответственно. Уровень СПА эритроцитов крови плодов после стандартной терапии преэклампсии без антиоксидантов - 74,99±5,35 и 73,41±3,39 Ед/г НЬ (р< 0,05).

Применение комплексной корригирующей терапии у беременных с ПЭ способствовало не только улучшению антирадикальной защиты рожениц, но и их плодов, что позволило улучшить функциональное состояние плодов в родах. Так, у них не отмечалось явлений гипоксии и асфиксии после рождения, в то же время, как в подгруппах, не получавших антиоксидантную терапию, асфиксия новорожденных достигала 6,7%.

В супернатантах плаценты от здоровых матерей, с преэклампсией умеренной степени и преэклампсией на фоне эпилепсии эффективность перехвата супероксидного радикала составила соответственно 39,99±0,92%, 40,83±1,79% и 38,87±1,16% от исходной скорости генерации супероксидного радикала в модельной системе, но существенных различий между группами не выявлено. Действие антиоксидантов достоверно не влияло на эффективность перехвата супероксидного радикала супернатантами плаценты в группах рожениц с преэклампсией и преэклампсией на фоне эпилепсии (эффективность перехвата супероксидного радикала в группах составила - 41,65±1,35% и 40,09±1,62% соответственно, р>0,05).

Полученные данные о недостаточной эффективности влияния проведенного лечения антиоксидантами на компенсаторные возможности плаценты, по-видимому, обусловлены необходимостью применения более длительного курса корригирующей терапии, что также указывает на необходимость разработки не только лечебного, но и профилактического курса антиоксидантов у беременных группы риска по возникновению преэклампсии.

Определение количества Ж)х в системе мать-плод при физиологической беременности выявило достоверное увеличение этого показателя у здоровых матерей по сравнению со здоровыми плодами (уровень Ж)х у матерей - 15,81 ±0,84 мкмоль >Юх/л, у плодов - 12,30±0,46

мкмоль Ж)х/л, р<0,05), что можно рассматривать как вариант нормы при неосложненной беременности.

В системе мать-плод при преэклампсии достоверных изменений Ж)х не выявлено, хотя соотношение между этими показателями было противоположным (уровень Ж)х у матерей составил - 12,47±1,25 мкмоль Ж)х/л, а у их потомства - 13,08±1,55 мкмоль ЫОх/л, р>0,1). При преэклампсии на фоне эпилепсии взаимоотношения в системе мать-плод изменяются: у плодов от матерей с преэклампсией на фоне эпилепсии уровень Г\Юх в плазме пуповинной крови достоверно превышало соответствующий уровень у матерей (содержание МОх у плодов - 14,22±0,52 мкмоль ЫОх/л против 10,87±1,14 мкмоль 1ЧОх/л у матерей, р<0,05). Таким образом, по нашим наблюдениям, у матерей с преэклампсией на фоне эпилепсии содержание нитритов уменьшалось по сравнению с плодами в 1,3 раза (р<0,05), по сравнению со здоровыми беременными - в 1,45 раз (р<0,05). Уменьшение МОх в плазме крови рожениц с преэклампсией на фоне эпилепсии свидетельствует об истощении нитрэргической системы при сочетанной патологии. По-видимому, эти изменения в системе мать-плод обусловлены усилением синтеза и/или утилизации 1ЧО-синтазы при эпилепсии и преэклампсии умеренной степени. Это подтверждается и тем, что анализ активности Ж)-синтазы в супернатантах плаценты показал достоверное увеличение активности фермента только в плаценте у рожениц с преэклампсией средней степени на фоне эпилепсии по сравнению со здоровыми. Так в ткани плаценты рожениц с преэклампсией и эпилепсией активность фермента увеличивалось в 1,53 раза по сравнению с контролем и составила 0,69±0,05 пмоль Ь-цитруллина/час/мг ткани. Содержание N0-синтазы в плаценте у здоровых пациенток - 0,45±0,04 пмоль Ь-цитруллина/час/мг ткани, р<0,05. У рожениц с преэклампсией уровень N0-синтазы в плаценте хотя и повышался в 1,22 раза, но достоверно не отличался от здоровых и составил - 0,55±0,08 пмоль Ь-цитруллина/час/мг ткани, р>0,1 (рис. 3). Таким образом, нитрэргическая активность плаценты

компенсаторно усиливается для обеспечения улучшения внутриутробного состояния плода. Об этом же свидетельствуют и значения активности N0-синтазы у пациенток с преэклампсией и преэклампсией на фоне эпилепсии, хотя при ПЭ отмечено снижение активности этого фермента. Возможное влияние АЭТ на нитрэргическую систему заключается в увеличении активности фермента МО-синтазы.

Применение разработанной нами антиоксидантной терапии как при преэклампсии, так и при преэклампсии на фоне эпилепсии приводило к некоторой стабилизации функции плаценты, однако не выявило значительного снижения ИОх, что указывает на то, что введение антиоксидантов в состав комплексной корригирующей терапии преэклампсии недостаточно влияет на функцию нигрэргической системы и биодоступность оксида азота, что диктует необходимость дальнейшей оптимизации курса антиоксидантной терапии для лечения и профилактики высокой интенсивности окислительного стресса при преэклампсии, а также у групп риска по развитию преэклампсии.

0,80

а о.то

а <А

Ь 0.60

■ Стандартная терагамПЭ

•Стандартная тераппя ПЭ +АО

Контроль Преэклампспя Преэмампсля+

эттепаш

%

Примечание - отличия содержания оШ-синтазы т контроля при р<0,05; И* ^

- при р<0,01

Рис.3. Активность ЫО-синтазы в плаценте при преэклампсии и преэклампсии на фоне эпилепсии.

Выявленное нами у пациенток с умеренной преэклампсией уменьшение содержания >ТО-синтазы в гомогенатах сосудов плаценты (в 1,4 раза) приводит к нарушению кровотока в плацентарных сосудах и сопровождается формированием плацентарной недостаточности (у 46,7%) и СЗРП (10,1%), которая, наряду с другими клиническими симптомами, может служить косвенным объективным показателем степени тяжести преэклампсии.

Данные допплерометрии в группе беременных с преэклампсией умеренной степени показали, что нарушение ФПК 2 ст. вместе с СВЗРП выявлены у 10,1% пациенток, у 26,7% они соответствовали 1 стадии. После лечения отмечалось улучшение кровотока в системе мать-плацента-плод в подгруппе со стандартной терапией - 36,3%, а при добавлении антиоксидантов - 64,1%.

В группе беременных с преэклампсией умеренной степени и эпилепсией у 46,7% пациенток зарегистрировано по данным допплерометрии нарушение маточно-плацентарного кровотока I стадии и у 6,7% - нарушение маточно-плацентарного кровотока II стадии и СЗРП 1 степени, таким образом, у 53,5% выявлялась плацентарная недостаточность. Все пациентки с изменением ФПК получали более двух препаратов АЭТ или были госпитализированы в связи с преэклампсией и частыми эпиприпадками. После соответствующей коррекции дозы АЭП и проведения стационарного лечения преэклампсии данные допплерометрии нормализовались у 33.3% пациенток.

Следовательно, более выраженное нарушение маточно-плацентарного кровотока, свидетельствующее о плацентарной недостаточности, отмечено у беременных с преэклампсией умеренной степени, что указывает на гипоксические изменения и напряженность окислительного стресса при умеренной степени преэклампсии. Выявленная связь между уменьшением

1\Ю-синтазы в гомогенатах сосудов плаценты и повышением частоты плацентарной недостаточности, позволяет использовать уровень ЫО-синтазы в гомогенатах сосудов плаценты как достоверный ретроспективный показатель выраженности плацентарной недостаточности и тем самым тяжести преэклампсии. Коэффициент корреляции между процентом плацентарной недостаточности и значением содержания N0 синтазы в сосудах плаценты равен -0,86 (сильный обратный характер корреляционной связи). Отмечается линейный характер взаимосвязи данных величин, при которой возможен расчет уравнения линейной регрессии. Предполагается, что процент плацентарной недостаточности при минимально допустимых значениях содержания N0 синтазы в сосудах плаценты не превышает 82,4% (рис.4).

Более частое возникновение плацентарной недостаточности при умеренной преэклампсии по сравнению с преэклампсией на фоне эпилепсии обясняется, на наш взгляд, большей несостоятельностью антирадикальной защиты при переэклампсии, в виду отсутвия антиоксидантного действия противоэпилептических препаратов.

Рис.4. Линейная регрессия между процентом плацентарной недостаточности и значением содержания Ыох в сосудах плаценты.

Таким образом, нами установлено, что включение антиоксидантов в состав комплексной корригирующей терапии у беременных с преэклампсией и преэклампсией на фоне эпилепсии способствует уменьшению интенсивности окислительного стресса и активации антирадикальной защиты, что улучшает перинатальные исходы

ВЫВОДЫ

1. При физиологической беременности уровень тиобарбитуровая кислота-активных продуктов (ТБК-АП) в крови рожениц достоверно выше, чем у плодов, что объясняется высоким уровнем антирадикальной защиты с достоверным увеличением супероксидперехватывающей активности (СПА) в эритроцитах крови плода и указывает на сохранность компенсаторной реакции на окислительный стресс.

2. У рожениц с преэклампсией умеренной степени выявлено достоверное увеличение ТБК-АП в плазме крови по сравнению со здоровыми роженицами, что объясняется высокой интенсивностью окислительного стресса. При этом также наблюдается достоверное увеличение уровня ТБК-АП в супернатантах и сосудах плаценты у пациенток с преэклампсией (ПЭ) и пуповинной крови их плодов. Высокая интенсивность окислительного стресса у матерей при преэклампсии приводит к активации антирадикальной защиты с достоверным увеличением СПА эритроцитов крови.

3. У плодов от матерей с преэклампсией на фоне эпилепсии уровень >Юх в плазме пуповинной крови достоверно выше, чем у матерей, что обусловлено высокой активностью нитрэргической системы, а также, усилением утилизации 1\Ю-синтазы при эпилепсии. При этом, в группе с преэклампсией, отмечалось уменьшение ЫО-синтазы в гомогенатах сосудов плаценты в 1,4 раза по сравнению с контролем, что приводит к развитию плацентарной недостаточности у 46,7% и СЗРП в 10,1% наблюдений.

4. При физиологических родах отмечается достоверное уменьшение СПА матерей по сравнению с пуповинной кровью, что не наблюдается у родильниц с преэклампсией и преэклампсией на фоне эпилепсии, это свидетельствует о напряженности системы антирадикальной защиты при данных акушерских осложнениях. У родильниц с ПЭ и ПЭ на фоне эпилепсии отмечено увеличение СПА эритроцитов.

5. Применение антиоксидантов у беременных в составе традиционной терапии преэклампсии и преэклампсии на фоне эпилепсии способствует снижению уровня ТБК-АП в ткани плаценты, и увеличению СПА крови, а также увеличению активности ИО-синтазы в супернатантах плаценты, что свидетельствует о снижении окислительного стресса и нормализации механизмов антирадикальной защиты при этой патологии, что сопровождалось улучшением внутриутробного состояния плода и кровотока в системе мать-плацента-плод в 1,8 раза в подгруппе беременных с применением антиоксидантов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Беременным с умеренной преэклампсией и преэклампсией на фоне эпилепсии из-за активации окислительного стресса необходимо проводить комплексную антиоксидантную терапию, включающую корилип 1 свеча ректально 1 раз в день, вит. Е 100 мгх2 раза, фолиевая кислота 1 мгхЗраза,

длительностью 10 дней.

2. Дополнительным ретроспективным объективным критерием плацентарной недостаточности может служить выраженное снижение N0-синтазы в гомогенатах сосудов плаценты, которое коррелирует (индекс корреляции г= - 0,86) с выраженностью плацентарной недосточности.

3. Применение комплексной антиоксидантной терапии особенно показано у беременных с умеренной преэклампсией и преэклампсией на фоне эпилепсии при таких акушерских осложнениях как плацентарная недостаточность, СЗРП, хроническая гипоксия плода, что способствует

снижению интенсивности окислительного стресса, нормализации антирадикальной защиты в системе мать-плацента-плод.

4. Применение комплексной антиоксидантной терапии показано у беременных групп риска по преэклампсии для предотвращения ее формирования и развития плацентарной недостаточности при проведении прегравидарной подготовки.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Доброхотова Ю.Э., Иванова Т.А., ХейдарЛ.А., БоярЕ.А., Алехин М.В., Степанян A.B., Джобава Э.М. Факторы дисфункции эндотелия: гомоцистеин и оксид азота у беременных с гестозом на фоне сахарного диабета I типа. Современные подходы к терапии. Роль фолиевой кислоты // Журнал Проблемы репродукции 2009, том 15, №3 с. 104-110.

2. Иванова Т.А. Нейрохимические аспекты антиэпилептической терапии во время беременности // Журнал Нейрохимия, том 23, №3, 2006, стр. 254-255.

3. Доброхотова Ю.Э., Иванова Т.А., Бояр Е.А., Хейдар Л.Х., Джобава Э.М. Эпилепсия и беременность // «Актуальные вопросы невынашивания беременности», сборник клинических лекций.-2007.-000 «Адамант», М., с.76-84.

4. Доброхотова Ю.Э., Иванова Т.А., Онуфриев М.В., Лазарева H.A., Перегуд Д.И., Гехт А.Б, Локшина О.Б. Окислительный стресс и метаболиты оксида азота в крови при некоторых патологических состояниях в акушерстве // Материалы XIV Российского национального конгресса «человек и лекарство».-Москва.-2007.-с. 104.

5. Доброхотова Ю.Э., Иванова Т.А., Арбатская Н.Ю., Алиева Д.Н., Степанян A.B., Аминтаева Л.А., Денисова С.М., Джобава Э.М. Современные взгляды на диагностику и терапию сочетанных и осложненных форм гестоза

// Журнал акушерства и женских болезней специальный выпуск, материалы 3-го Международного Научного Конгресса «Новые технологии в акушерстве и гинекологии», 2007.-том ЬУН.- с. 19-20.

6. Доброхотова Ю.Э., Иванова Т.А., Локшина Л.А., Бояр Е.А., ГехтА.Б., КимА.Р., Шихмирзаева Э.Ш. Оценка электроэнцефалограмм у беременных с эпилепсией // Проблемы репродукции, 2008.-№1.- с. 85-90.

7. Доброхотова Ю.Э., Аминтаева Л.А., Иванова Т.А., ДжобаваЭ.М. Особенности концентрации фолатов и молекулярных факторов тромбофилии и гемостаза у беременных с эпилепсией и их потомства // Материалы 4-го съезда акушеров-гинекологов России, 2008, с. 72.

8. Доброхотова Ю.Э., Иванова Т.А., Гуляева Н.В., Онуфриев М.В., ДжобаваЭ.М., ГехтА.Б. Окислительный стресс в плаценте при физиологической и патологически протекающей беременности // Российский Вестник акушера-гинеколога, 2008,-том 8.-№6,- с. 33-37.

Заказ № 80-П/01/2012 Подписано в печать 27.01.2012 Тираж 50 экз. Усл. п.л. 1,25

ООО "Цифровичок", тел. (495) 649-83-30 www.cfr.ru; е-таИ:info@cfr.ru