Автореферат и диссертация по медицине (14.01.05) на тему:Оптимизация лечения больных инфарктом миокарда с использованием тромболитической терапии и транслюминальной коронарной ангиопластики

на правах рукописи

САДЫКОВ Толкунбек Токтоматович

ОПТИМИЗАЦИЯ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ ИНФАРКТОМ МИОКАРДА С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ТРОМБОЛИТИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ ЦТРАНСЛЮМИНАЛЬНОЙ КОРОНАРНОЙ АНГИОПЛАСТИКИ

14.01.05- Кардиология

14.01.13 - Лучевая диагностика и лучевая терапия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

МОСКВА 2014 1 6 ОКТ 2014

005553439

005553439

Работа выполнена в отделе неотложной кардиологии и отделе рентгенэндоваскулярных методов диагностики и лечения НИИ клинической кардиологии им. А.Л. Мясникова ФГБУ «Российский кардиологический научно-производственный комплекс» МЗ РФ.

Научные руководители:

Доктор медицинских наук Староверов Игорь Иванович

Доктор медицинских наук, профессор Самко Анатолий Николаевич

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, заведующий региональным сосудистым центром ГБУЗ ГКБ №1 им Н.И. Пирогова ДЗ г. Москва

Гиляров Михаил Юрьевич Доктор медицинских наук, профессор кафедры лучевой диагностики и лучевой терапии ГОУ ВПО ММА им.И.М. Сеченова

Кондрашин Сергей Алексеевич

Ведущая организация

ФГБУ "Государственный научно-исследовательский центр профилактической медицины" Минздрава России

Защита диссертации состоится « Р^Д и 2014 г.

В 13.30 на заседании диссертационного совета Д 208.073.04

ФГБУ «РКНПК» МЗ РФ по адресу: 121552, Москва, 3-я Черепковская, 15-А

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ и на сайте «РКНПК» МЗ РФ Автореферат разослан «_»_2014 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета, к. м. н. Т.Ю. Полевая

СПИСОК ПРИМЕНЯЕМЫХ СОКРАЩЕНИЙ

АГ - артериальная гипертензия

АКШ - аорто-коронарное шунтирование

АЧТВ - активированное частичное тромбопластиновое время

ГП - гликопротеиновые (рецепторы тромбоцитов)

ИБС - ишемическая болезнь сердца

ИМ - инфаркт миокарда

ИСА - инфаркт-связанная артерия

КА - коронарная артерия

КАГ - коронарная ангиография

КФК - креатинфосфокиназа

ЛЖ - левый желудочек

ЛКА - левая коронарная артерия

МКШ - маммаро-коронарное шунтирование

НС - нестабильная стенокардия

НТГ - нитроглицерин

OA - огибающая артерия

ОИМ - острый инфаркт миокарда

ОКС - острый коронарный синдром

ПКА - правая коронарная артерия

ПНА - передняя нисходящая (межжелудочковая) артерия

САД - систолическое артериальное давление

ТАП - тканевой активатор плазминогена

ТКА - транслюминальная коронарная ангиопластика, она же ЧТКА

TJIT- тромболитическая терапия, тромболизис, фибринолизис

ФВ ЛЖ - фракция выброса левого желудочка

4KB - чрескожное коронарное вмешательство

ЧСС - частота сокращений сердца

ЭКГ - электрокардиография/электрокардиограмма

TIMI - Trombolysis In Myocardial Infarction — классификация восстановления кровотока при

ИМ

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность исследования. Ишемическая болезнь сердца (ИБС) является одной из актуальных социально-медицинских проблем современности. По данным Американской ассоциации сердца, ежегодно инфаркт миокарда (ИМ) развивается у 1,5 миллионов человек [Heart Disease and Stroke Statistics—2014 Update]. В России от сердечно-сосудистых заболеваний ежегодно умирает около 1 миллиона 200 тысяч человек, среди них более 50% -от ИБС, вернее, от ее осложнений - острого инфаркта миокарда и внезапной остановки сердца. Ежегодно эта цифра увеличивается на 1-2% [Чазов Е.И., Бойцов С.А., 2009].

Патогенетическим методом лечения острого ИМ с подъемом сегмента ST является восстановление коронарного кровотока по окклюзированным коронарным артериям, которое может быть достигнуто назначением тромболитической терапии (ТЛТ) и/или транслюминальной коронарной ангиопластики (ТКА). Каждый из этих методов имеет свои достоинства и недостатки. Успешный тромболизис происходит у 50-60% больных с ИМ, при этом сохраняется остаточный стеноз в поврежденном сегменте коронарной артерии. При проведении ТКА коронарная реперфузия достигается более чем в 90% случаев, а резидуальный стеноз устраняется в ходе вмешательства. В первые 3 часа от начала ангинозного приступа влияние ТЛТ и первичной ТКА на течение заболевания и смертность одинаковы [Steg PG, 2002].

Идеальной стратегией лечения инфаркта миокарда является раннее (в том числе и на догоспитальном этапе), и как можно более полное восстановление просвета коронарной артерии, соответствующей локализации ИМ с нормализацией капиллярного кровотока [Antman ЕМ, 2008; O'Gara РТ, 2013]. Такого эффекта можно достичь при сочетании фибринолитической терапии с последующим, независимо от наличия коронарной реперфузии, проведением немедленной ТКА. Этот метод как стратегия «облегченной/подготовленной» ТКА в настоящее время используется в ряде стран Европы. К потенциальным преимуществам «облегченной/подготовленной» ТКА относятся: ранняя по времени реперфузия; уменьшение осложнений ИМ; более высокая частота успешных процедур и степень коронарного кровотока по TIMI и более высокая выживаемость [Gibson М, 2000; Montalescot G, 2002; Ellis SG, 2008].

Несмотря на потенциальные преимущества данного метода, результаты некоторых клинических исследований не продемонстрировали каких-либо преимуществ в сокращении площади инфаркта или исходов заболевания [Jemberg Т, 2011]. Также дискутабельным остается вопрос о преимуществах «подготовленной» ТКА по сравнению со «спасительной» ТКА после безуспешной ТЛТ, которая выполняется в сопоставимый с подготовленной ТКА срок.

Учитывая противоречивые данные в оценке клинической эффективности непосредственных и отдаленных результатов, у пациентов с ИМ, которым после ТЛТ проведена ТКА, представляется актуальным продолжение исследования этого вопроса. Цель исследования:

Оптимизация лечения больных инфарктом миокарда с использованием догоспитальной тромболитической терапии и последующей немедленной транслюминальной коронарной ангиопластикой. Задачи исследования:

1. Оценить непосредственные клинические, ангиографические результаты ТКА после успешной догоспитальной тромболитической терапии у больных с инфарктом миокарда с подъемом сегмента БТ в зависимости от сроков транслюминальной коронарной ангиопластики и тромболитической терапии от начала болевого синдрома и контакта с медицинским персоналом.

2. Проанализировать госпитальные результаты транслюминальной коронарной ангиопластики после успешного догоспитального тромболизиса у больных с инфарктом миокарда с подъемом сегмента БТ.

3. Оценить непосредственные клинические, ангиографические результаты транслюминальной коронарной ангиопластики после безуспешной тромболитической терапии у больных с острым инфарктом миокарда в зависимости от сроков транслюминальной коронарной ангиопластики и тромболитической терапии от начала болевого синдрома и контакта с медицинским персоналом.

4. Проанализировать госпитальные результаты транслюминальной коронарной ангиопластики после безуспешного тромболизиса у больных с инфарктом миокарда с подъемом сегмента БТ.

5. Сравнить годичные исходы транслюминальной коронарной ангиопластики после успешной и безуспешной тромболитической терапии (смерть, возврат стенокардии, аортокоронарное шунтирование или повторная транслюминальная коронарная ангиопластика).

Научная новизна:

Впервые в отечественной кардиологии выполнено проспективное сравнение двух фармакоинвазивных стратегий восстановления коронарного кровотока у больных инфарктом миокарда с подъемом сегмента 5Т с использованием догоспитальной тромболитической терапии и госпитальной транслюминальной коронарной ангиопластики с имплантацией коронарных стентов в срок до 4 часов от развития симптомов заболевания. Сопоставлены

результаты ТКА, проведенной в интервале от 90 до 140 минут после начала тромболизиса, вне зависимости от его успешности или безуспешности.

Показано что использование фармакоинвазивной стратегии существенно улучшает исход как ИМ в период госпитализации, так и в течении первого года болезни вне зависимости от результатов ТЛТ.

Данный подход к лечению больных является высокоэффективным и достаточно безопасным. Он не сопровождается существенным увеличением ишемических или геморрагических осложнений ИМ.

Практическая значимость:

В современных условиях, когда результаты рандомизированных исследований одних стран не всегда строго приложимы к реальной клинической практике других стран, высока роль местных данных, полученных в обсервационных условиях. Потому, оптимизация лечения больных инфарктом миокарда с использованием догоспитальной тромболитической терапии и последующей немедленной транслюминальной коронарной ангиопластикой остается важной народнохозяйственной проблемой, и когда в условиях мегаполиса или удаленных от стационара с ангиографией территорий невозможно провести первичную ангиопластику в пределах 90 минут от первого медицинского контакта, целесообразно использовать фармакоинвазивный подход для всех пациентов, который включает в себя ранний догоспитальный тромболизис и немедленное проведение ангиопластики при поступлении в стационар. Эндоваскулярное вмешательство на инфаркт-связанной артерии разумно выполнять сразу после поступления больного в стационар вне зависимости от факта наступления коронарной реперфузии.

Внедрение в практику. Результаты диссертационного исследования внедрены в практическую работу НИИ кардиологии им. А.Л. Мясникова «РКНПК» МЗ РФ.

Апробация диссертации состоялась 07.02.2014 г. на заседании Ученого Совета НИИ кардиологии им. АЛ. Мясникова ФГБУ «РКНПК» МЗ РФ.

Материалы работы доложены на III Всероссийской конференции «Неотложная кардиологня-2010», Четвертом российском съезде интервенционных кардиоангиологов, 2011, III международном конгрессе «Кардиология на перекрестке наук» совместно с VII международным симпозиумом по эхокардиографии и сосудистому ультразвуку, Тюмень, 2012, Российском национальном конгрессе кардиологов, 2012.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 6 работ, в том числе 2 из них в журналах, рецензируемых ВАК.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 117 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, материала и методов,

б

результатов исследования и их обсуждения, заключения, выводов и практических рекомендаций, библиографического указателя, включающего 190 литературных источников (из них 18 отечественных и 172 зарубежных). Диссертация иллюстрирована 18 рисунками, содержит 13 таблиц.

МАТЕРИАЛ II МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Настоящая работа выполнялась полностью проспективно. В исследование включались мужчины и женщины в возрасте от 28 до 79 лет, поступившие в клинику с диагнозом острого инфаркта миокарда с подъемом сегмента БТ в течение первых 6 часов от начала заболевания.

С октября 2009 года по октябрь 2011 года из пациентов, поступивших по "скорой медицинской помощи" в отдел неотложной кардиологии НИИ кардиологии имени А.Л.Мясникова, в настоящее исследование было включено 90 больных, имевших устойчивый подъем сегмента БТ на исходной ЭКГ, зафиксированный бригадой "скорой медицинской помощи" и подтвержденный при поступлении в клинику. Все включенные в работу пациенты догоспитально получили ТЛТ с последующей госпитальной ТКА, дополненной имплантацией одного или нескольких коронарных стентов в пораженный сегмент инфаркт-связанной коронарной артерии.

Разделение больных по группам было проведено по первоначальному результату ТЛТ. У части больных через 90 минут от начала ТЛТ на ЭКГ имелись признаки успешной реперфузии (снижение сегмента БТ в отведении с его исходно максимальным подъемом) -эти пациенты сформировали группу подготовленной (облегченной) ТКА. У остальных больных через 90 минут от начала ТЛТ достоверных признаков реперфузии на ЭКГ не было, и им проводилась спасительная ТКА со стентированием - эти больные вошли в группу спасительной ТКА.

Основным критерием включения больных в данную работу был первый в жизни ИМ без предшествующих сердечных операций и эндоваскулярных вмешательств. В работу не включались больные, доставленные позднее 12 часов от начала болевого синдрома в грудной клетке и не получившие, таким образом, догоспитально ТЛТ. Также в настоящее исследование не включались больные с противопоказаниями к проведению ТЛТ, назначению блокаторов рецепторов тромбоцитов ПЬ/Ша, назначению аспирина и тиенопиридинов (клопидогрела), выполнению ТКА и коронарного стентирования. Кроме того, в работу не включались больные с постинфарктным кардиосклерозом, (т.е. перенесшие ИМ ранее) и пациенты, перенесшие любые открытые операции на сердце, в том числе - операцию коронарного шунтирования.

В обеих группах ЧКВ (ТКА с имплантацией стента) проводилось после 90 минут от начала ТЛТ, т.е. ТЛТ на догоспитальном этапе была стандартной процедурой из-за непредсказуемого времени доставки в стационар, обусловленного трафиком в Москве и ближайшем Подмосковье, сформировавшимся на протяжении последних лет.

После госпитализации больные наблюдались с проведением контрольного инструментального и инвазивного обследования. У всех больных, включенных в работу, был оценен катамнез в сроке до 12 месяцев после реперфузии.

Все больные были информированы о методах лечения и давали письменное согласие. Протоколы проведения всех видов реперфузии, и особенно катетерных методов лечения: ТКА, стентирования, были одобрены Этическим комитетом клиники.

Методы обследования и лечения

Всем пациентам проводилось общеклиническое обследование с верификацией диагноза и определением тактики лечения. Диагноз ИМ с подъемом сегмента ЭТ на ЭКГ устанавливался на основании клиники, динамики ЭКГ и изменений специфических ферментов некроза миокарда, согласно универсальному определению ИМ, дополненному в 2012 году.

Купирование болевого синдрома осуществлялось исходно и при необходимости в дальнейшем наркотическими анальгетиками (морфин). Нитраты, р-блокаторы, ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента, статины и другие группы препаратов применялись в соответствии с существующими стандартами оказания помощи больным ИМ.

Все больные получали около 300 мг незащищенного аспирина при первом контакте с врачом скорой помощи. Все больные догоспитально получили клопидогрел (плавике) в нагрузочной дозе 300 мг, повторно перед ТКА в стационаре почти все больные получили клопидогрел в нагрузочной дозе 300 мг, таким образом, суммарная нагрузочная доза до ТКА составила 600 мг. После ТКА с имплантацией стента клопидогрел в суточной дозе 75 мг принимался до 12 месяцев.

Нефракционированный гепарин (НФГ) или его низкомолекулярные фракции (НМГ) назначались всем больным. Начальную дозу НФГ вводили при первом контакте на догоспитальном этапе. Далее в стационаре перед ТКА доза НФГ титровалась по АЧТВ. Если исходно на СМП использовался НМГ эноксапарин (клексан), то его дозу определяли по массе пациента в пересчете 1 мг препарата на 1 кг массы, т.е. вводили от 60 до 100 мг.

Блокагор гликопротеиновых ПЬ/Ша рецепторов тромбоцитов монафрам применялся в условиях катетерной операционной при визуализации массивного тромбоза коронарной артерии, либо при развитии тромботических осложнений во время чрескожного вмешательства.

Тромболитическая терапия (ТЛТ) проводилась как рутинная процедура оказания помощи больным на догоспитальном этапе бригадой СМП. Выполнение ТЛТ было исходным критерием для включения больных в данную работу. Использовался имеющийся в укладке СМП фибринолитический препарат, а именно: 1-го поколения - стрептокиназа, или 2-го поколения: тканевой активатор плазминогена (альтеплаза, актилизе) или 3-го поколения: проурокиназа (пуролаза).

Введение тромболитика начиналось бригадой скорой медицинской помощи на догоспитальном этапе и продолжалось в стационаре в случае быстрого поступления.

Более того, у всех больных, вошедших в данную работу, в зависимости от результата фибринолиза ТЛТ переводилась либо в подготовленную (облегченную, усиленную) ТКА со стентированием, либо в спасительную ТКА со стентированием.

Показаниями для проведения ТЛТ (и условиями для включения в настоящее исследование) на догоспитальном этапе служили 1) полный контакт с больным, понимание цели проводимой терапии и согласие с ней; 2) четкие симптомы боли в грудной клетке, ангинозный приступ продолжительностью более 20-30 минут; 3) типичная клиника ИМпЗТ, если время от начала ангинозного приступа не превышает 12 часов, 4) данные ЭКГ: а) элевация сегмента ЭТ > 1мВ, как минимум в двух последовательных отведениях или в двух отведениях от конечностей, либо появление новой блокады ЛНПГ. б) также введение тромболитического препарата может быть начато в те же сроки при ЭКГ признаках истинного заднего ИМ (высокие зубцы К в правых прекордиальных отведениях и депрессия сегмента БТ в отведениях VI-У4 с направленным вверх зубцом Т).

Стрептокиназу вводили в дозе 1500000 Ед в 90 мл физиологического раствора. При лечении альтеплазой (Актилизе) использовали стандартную схему введения: препарат вводили в дозе 15 мг внутривенно струйно, после чего проводили в/в инфузию - 50 мг в течение получаса, затем инфузию 35 мг в течение часа до дозы в 100 мг. У больных с весом меньше 65 кг доза препарата рассчитывалась в зависимости от массы их тела. При этом учитывали, что доза не должна быть больше 1.5 мг/кг.

Проурокиназу (Пуролазу) у больных с массой тела от 60 до 75 кг препарат вводили внутривенно в общей дозе 6000000 МЕ (2000000 МЕ болюсно, затем 4000000 МЕ в виде инфузии в течение 60 мин). У больных с массой тела более 75 кг пуролазу вводили внутривенно в общей дозе 8000000 МЕ (2000000 МЕ болюсно, затем 6000000 МЕ в виде инфузии в течение 60 мин). У больных с массой тела менее 60 кг препарат вводили внутривенно по схеме: 2000000 МЕ болюсно, затем в виде инфузии в течение 60 мин, дозу для инфузии рассчитывали по формуле: 100000 МЕ/кг х [масса тела в кг] минус 2000000 МЕ.

При оценке исходного (до реперфузии) кровотока в вызвавшей инфаркт КА и эффекта от медикаментозного или инвазивного лечения применялась классификация (шкала) TIMI.

Диагностические и контрольные коронарные ангиографии (КАГ) проводились в катетерной лаборатории на аппаратах "Axiom Artis dFC" фирмы "Siemens" (Германия). Исследование проводилось после стандартной премедикации. КАГ выполнялась по методике M.Judkins диагностическими катетерами 4F-6F (USCI, Cordis, Bard) радиальным доступом. Перед пункцией артерии у всех больных проводили пробу Алена для исключения катетеризации лучевой артерии в случае ведущего или единственного сосуда, кровоснабжающего кисть. Контрастное вещество (0мнипак-350, Nycomed, Норвегия; Ультравист-370, Shering, Германия) вводили от руки в количестве от 5-ти до 7-ми мл на каждую инъекцию в КА. В течение всего исследования регистрировали ЭКГ в 12 общепринятых отведениях.

Изменения в сосудистом русле анализировались по 11 сегментам: проксимальный, средний и дистальный отделы правой КА; ствол ЛКА; проксимальный, средний и дистальный отделы передней нисходящей артерии; проксимальный, средний (при левом типе кровоснабжения сердца) и дистальный отделы огибающей артерии; ветви 2-го порядка.

ТКА по методу A.Gruentzig проводилась непосредственно после выполнения диагностической КАГ. Пациентам с многососудистым поражением коронарного русла выполнялась ТКА только ИСА. Диагностический катетер меняли на проводниковый катетер Judkins или Amplatz размером 5F-6F. По данному проводниковому катетеру проводили коронарный проводник диаметром 0.014 дюйма, которым осуществляли механическую реканализацию тромботической окклюзии ИСА. Перед проведением баллонного катетера интракоронарно вводили нитроглицерин (НТГ) в дозе 200-250 мкг. Баллонный катетер доставлялся в место стеноза/окклюзии КА по коронарному проводнику. Баллонный сегмент дилатационного катетера подбирали по диагностической КАГ. Середина баллона устанавливалась в место максимального сужения, дилатация проводилась давлением от 4 до 12 атмосфер, продолжительность раздуваний - от 30 до 60 сек. Затем производилась контрольная КАГ, по возможности в двух ортогональных проекциях. При достижении оптимального результата интракоронарно повторно вводился НТГ в дозе 250 мкг.

Коронарное стентирование выполнялось после ТКА. Диаметр стента подбирался после балонной предилатации по контрольной КАГ в соотношении 1:1 к должному диаметру стентируемого сегмента. Стент имплантировался дилатацией в течение 20-30 секунд под давлением 8-12 атмосфер. Конгруэнтность стента и артериальной стенки достигалась последующими дилатациями под давлением 13-20 атмосфер. Использовались обычные (металлические) коронарные стенты (ОМС) Presillion, Driver Sprint, Genesis, BX Sonic,

Ю

Eucatech, либо стенты, выделяющие антипролиферативные лекарства (СВЛ), Cyhper, Promus, TAXUS, Endeavor, BioMatrix, Xience V, Genous длиной от 8 до 38 мм и диаметром от 2.25 до 4.0 мм.

При использовании догоспитально НФГ далее, во время ТКА инфузии гепарина повторялись ежечасно под контролем ACT. ACT поддерживался на уровне 250-300 сек, если применяли руциромаб (монафрам) или на уровне 300-350 сек, если во время ТКА не вводились блокаторы гликопротеиновых Ilb/IIIa рецепторов тромбоцитов. В случае неосложненной ТКА интродьюсер удалялся сразу после окончания процедуры.

• Клинические результаты оценивались по выживаемости и частоте (в %) повторного ИМ и стенокардии, связанной с ИСА; операции коронарного шунтирования или повторной коронарной ангиопластики в ИСА.

• Ангиографические результаты определялись по частоте рестеноза (повторного сужения артерии в месте проведения ТКА-стентирования на 50% по диаметру или более) и последующей реваскуляризации ИСА.

Результаты обработаны при помощи пакетов прикладных программ BioStat (S.Glanz ©, США 1999), Statistica for Windows 6.0 (StatSoft Inc., США 2001), а также - пакета статистического анализа программы Excel 2003 (Microsoft, США 2003). Определялся характер распределения выборок. Показатели, имеющие сильно скошенные вправо распределения, как правило, анализировались в логарифмической шкале. Для всех видов анализа проводилась оценка репрезентативности полученных результатов. Статистически значимыми считались значения р<0.05. В таблицах и рисунках значения по группам представлены как среднее ± стандартное отклонение.

При нормальном распределении для первичного сравнения данных между группами использовался однофакторный дисперсионный анализ с применением методов множественного сравнения или t-критерия Стьюдента в случае выявления достоверных различий. Если не подтверждалась нормальность распределения, то применялись порядковые критерии. В этом случае значения по группам представлялись как медиана и квартили (25 и 75 процентили). При оценке качественных признаков использовали критерий «X2» или точный критерий Фишера.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Всего было обследовано и пролечено 90 больных с инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST на ЭКГ в возрасте от 28 до 79 лет (средний возраст 54,7±10,3 лет). Мужчин было 72 (80%), женщин - 18 (20%).

Все больные поступили в стационар после фармакологической реперфузии в виде догоспитальной ТЛТ и были разделены на 2 группы по электрокардиографическим признакам эффективности фибринолитической терапии (ТЛТ).

• Первую группу - группа «подготовленной» ТКА - составили 38 пациентов, у которых к 90 минуте от начала ТЛТ наблюдались признаки реперфузии миокарда в виде снижения более чем на 50% зафиксированного исходно подъема сегмента ЭТ на ЭКГ.

• Во вторую группу - группа «спасительной» ТКА - вошли 52 (58%) пациента, у которых к 90-минуте от начала ТЛТ не наблюдалось убедительных ЭКГ-признаков реперфузии миокарда (сохранялся подъем сегмента ЭТ, либо его снижение было менее 50% от исходно зарегистрированной величины подъема).

Основные исходные данные по группам представлены в таблице 1. Таблица 1. Анамнез больных.

Группа Группа р

спасительной ТКА подготовленной ТКА

Количество больных 52 38

Возраст, лет 55±10 56±И НД

Женщины (%) 13 (25%) 4(11%) НД

Курение (%) 33 (64%) 22 (58%) НД

Сахарный диабет (%) 7 (13%) 5 (13%) НД

Гипертоническая болезнь (%) 46 (88%) 33 (87%) НД

Предшествующая сердечная недостаточность (%) И (21%) 7 (18%) НД

НД - недостоверные различия.

Большинство пациентов (75% в группе спасительной ТКА и 88% в группе подготовленной ТКА) были мужчины. Достоверных различий по полу и возрасту между группами не наблюдалось. Более половины больных в обеих группах были активными курильщиками (64% в группе спасительной ТКА и 58% в группе подготовленной ТКА). Все различия между грУппами не были значимыми. Таким образом, анамнез больных, разделенных на группы, был в достаточной степени однородным.

У всех больных обеих групп индексный (данный) ИМ был первым случаем обострения ИБС в жизни. Локализация ИМ, верифицированная по данным ЭКГ, приведена на рисунке 1.

В обеих группах превалировал ИМ передней локализации (58% в группе подготовленной ТКА и 69% в группе спасительной ТКА), отнесенные к переднему ИМ боковой и перегородочный ИМ были относительно редки в обеих группах (от 5 до 8% в группе подготовленной ТКА, и по 10% в группе спасительной ТКА). ИМ нижней локализации наблюдался значимо реже переднего ИМ в обеих группах (31% в группе спасительной ТКА и 42% в группе подготовленной ТКА). Из-за небольшой численности подгрупп межгрупповые отличия в локализации ИМ не достигли достоверных различий (р>0,05).

Рисунок 1. Локализация настоящего ИМ.

При биохимическом и клиническом анализе исходно взятой при поступлении крови у больных не было выявлено значимых межгрупповых различий за исключением большей активности МВ-КФК в группе спасительной ТКА. Показатели крови приведены в таблице 2. Согласно записям СМП о времени вызова, времени доезда бригады к больному,

времени начала тромболизиса, времени доставки в стационар, а также записям в истории

болезни о времени начала катетеризации/коронарографии и времени первой дилатации

инфаркт-связанной артерии были составлены интервалограммы. В графическом виде они

представлены по группам на рисунках 2 (от начала болевого синдрома до баллонной дилатации) и 3 (от первого медицинского контакта до баллонной дилатации). Таблица 2. Биохимические, клинические, реологические показатели крови.

показатель Группа Спасительной ТКА, п=52 Группа подготовленной ТКА, п=38 Р

Гемоглобин, г/л 153±14 143±13 нд

Гематокрит, % 44,3±3,5 41,9±4,0 нд

Тромбоциты, тыс. 265±61 257±66 нд

Глюкоза, ммоль/л 8,5±4,3 7,7±2,6 нд

Креатинин, мкмоль/л 88,5±15,4 88,5±1б,8 нд

Общий белок, г/л 70,8±5,4 69,8±5,6 нд

Фибриноген, г/л 2,42±0,84 2,43±0,99 нд

MHO 1,29±0,45 1,35±0,47 нд

СРБ, мг/дл 0,74±1,24 0,43±0,72 нд

Тропонин I или Т 7,23±8,33 6,60±4,64 нд

МВ-КФК активность 321±301 140±157 0,003

МВ-КФК, % 12,16±5,26 10,98±4,02 нд

Рисунок 2. Медианы временных интервалов по группам: «начало боли»-«вызов 03»-«первый медицинский контакт (ПМК)»-«начало ТЛТ»-«доставка до двери стационара (дверь)»-«диагностическая катетеризация (катетер)»-«баллонная дилатация (ТКА)». Группы: пТКА -подготовленная ТКА, сТКА - спасительная ТКА.

Рисунок 3. Медианы временных интервалов по группам: «первый медицинский контакт (ПМК)»-«начало ТЛТ»-«доставка до двери стационара (дверь)»-«диагносгическая катетеризация (катетер)»-«баллонная дилатация (ТКА)». Группы: пТКА - подготовленная ТКА, сТКА — спасительная ТКА.

Оказалось (рис. 3), что в каждом временном отрезке не было выявлено значимых

различий между группами, также оказалось сопоставимым и общее время ишемии (рис. 3) в обеих группах (менее 240 минут, т.е. менее 4 часов от развития боли).

Интересно отметить, что у большей части больных в обеих группах (на рис. 3 приведены медианы) от времени первого медицинского контакта до баллонной дилатации прошло менее 120 минут, т.о., значительная часть пациентов обеих групп была пролечена в соответствии со стандартами оказания помощи больным с ИМ, т.е. в первые 2 часа.

Следует напомнить, что по критериям ЭКГ тромболизис оказался эффективным у 38 из 90 пациентов (и они сформировали группу подготовленной ТКА), а у 52 больных через 90 минут от начала ТЛТ не наблюдалось достоверных признаков реперфузии (и они сформировали группу спасительной ТКА). Однако (рис. 4), в обеих группах при диагностической катетеризации коронарных артерий, предшествовавшей ТКА, у части пациентов (от 38% до 82% по группам) был отмечен нормальный (TIMI III) или относительно сниженный (TIMI II) антеградный кровоток (всего у 51 из 90, т.е. в совокупности - в 57%), в то время как у остальных 39 больных (от 18% до 62% по группам) не наблюдалось сколь-либо значимого антеградного кровотока по инфаркт-связанной артерии (TIMI 0-1). Таким образом, при исследовании частоты восстановления коронарного кровотока прямым методом во время проведенной КАГ, оказалось что в группе без электрокардиографических признаков реперфузии (спасительная ТКА) ее фактическая частота до начала ТКА составила 38%.

При сравнении частоты нормального или незначительно сниженного исходного антеградного кровотока (TIMI II-III) между группами подготовленной ТКА и спасительной TICA была выявлена значимая разница (по точному критерию Фишера и критерию Хи-

квадрат), в группе подготовленной ТКА исходный кровоток TIMI II-III отмечался значимо чаще (82%) по сравнению с группой спасительной ТКА (38%, р<0,001).

Рисунок 4. Распределение по группам исходного (до ТКА) коронарного кровотока в инфаркт-связанной артерии согласно классификации Т1М1. Группы: пТКА - подготовленная ТКА, сТКА - спасительная ТКА.

Догоспитально использовали следующие тромболитические препараты:

стрептокиназа была применена у 9 больных, апьтеплаза - у 35 больных, а самым часто

используемым препаратом оказалась пуролаза - у 46 больных. Распределение применения

тромболитических препаратов по группам представлено на рис. 5. При анализе

межгрупповых отличий в частоте применения трех фибринолитических препаратов по

критерию Хи-квадрат значимой разницы выявлено не было (р=0,362).

100% 80% -' 60% Г'" 40% г 20% -0% ->

■ Пуролаза я Альте плаза ш Стрептокиназа

fPCI

Рисунок 5. Распределение использованных тромболитиков по группам. Группы: fPCI - подготовленная ТКА, rPCI - спасительная ТКА.

16

В группе подготовленной ТКА все 38 пациентов перенесли ТЛТ без побочных эффектов, а у 2 из 52 пациентов в группе спасительной ТКА ТЛТ вызвала выраженную брадикардию и гипотонию, потребовавшую введения атропина, после которого гемодинамика восстановилась.

При диагностической коронарографии, предшествовавшей ТКА со стентированием, у больных были выявлены поражения в одной или нескольких коронарных артериях. Анализ связанных с данным инфарктом миокарда пораженных сегментов артерий показал (рис. 6), что больше половины поражений в каждой из групп были сосредоточены в передней нисходящей артерии (ПНА).

Рисунок 6. Распределение инфаркт-связанных артерий и сегментов. Непосредственные результаты ТКА

Во всех случаях в обеих группах ТКА завершалась имплантацией стента. Всего в 52

пораженных сегмента в группе спасительной ТКА был имплантирован 71 стент (1,37±0,63

стентов на пациента), а в группе подготовленной ТКА в 38 сегментов было имплантировано

56 стентов (1,47±0,60 стентов на пациента). Имплантация более одного стента была в 20 из

52 случаев (38%) в группе спасительной ТКА, ив 18 из 38 случаев (47%) в группе

подготовленной ТКА. 69 больным были имплантированы стенты, выделяющие лекарство

(СВЛ), 10 больным - стандартные металлические стенты (CMC), а 11 больных получили

17

обычные и выделяющие лекарство стенты одновременно (СВЛ+СМС), распределение стентов по пациентам дано на рис. 7.

пТКА 31 ■ ¡1

Я СВЛ ■ СВЛ+СМС

wwmm ■ CMC

сТКА 38 S 6 •

) J

0% 50% 100%

Рисунок 7. Распределение больных по типам полученных стентов.

Группы: пТКА - подготовленная ТКА, сТКА - спасительная ТКА.

СВЛ - стенты, выделяющие лекарство; CMC - стандартные металлические стенты

Во время механической реканализации тромботической окклюзии проводником, ТКА

и имплантации стентов у 2 больных в группе спасительной ТКА и у 2 больных в группе

подготовленной ТКА развивалась выраженная брадикардия, что требовало введения

атропина, после которого восстанавливалась нормальная частота сердечных сокращений.

Также во время ТКА у 1 больного в группе подготовленной ТКА был отмечен значительный

подъем артериального давления, что потребовало применения антигипертензивной терапии.

Несмотря на догоспитальное применение наркотических анальгетиков для купирования

болевого синдрома у 4 больных в группе спасительной ТКА и у 1 больного в группе

подготовленной ТКА во время вмешательства болевой синдром рецидивировал, что

потребовало применение дополнительной дозы морфина. Но все эти дополнительные

мероприятия не имели межгрупповых различий и не сказались значимо на результате ТКА.

У всех больных ТКА с имплантацией стентов была успешно завершена,

непосредственный успех в обеих группах составил 100% и остаточный стеноз в месте

установки стента у всех больных оказался менее 20%, т.е. ангиографические результаты ТКА

у всех 90 пациентов были признаны оптимальными.

В первые сутки после ТКА у одного больного в группе подготовленной ТКА возник

повторно болевой синдром, больной был вновь доставлен в катетерную

рентгеноперационную и при контрольной ангиографии был выявлен острый тромбоз стента.

Больному была произведена повторная ТКА с имплантацией другого стента на фоне

введения монарфама. ТКА была успешно завершена, больной переведен в БИТ и дальнейшее

течение его ИМ было без рецидивов. У остальных 89 пациентов после завершения ТКА не отмечалось рецидивов основного заболевания в стационаре.

Применение лучевого доступа во всех 90 случаях позволило максимально активизировать больных после ТКА. Тем не менее, из-за массивной антитромботической и антикоагулянтной терапии, при том, что больные получили полную дозу тромболитика на догоспитальном этапе, после удаления интродьюсера из лучевой артерии у 7 больных наблюдались кровотечения в месте пункции в течение первых суток после ТКА. Это осложнение было отмечено у 5 больных в группе спасительной ТКА и у 2 больных в группе подготовленной ТКА. Объем кровопотери был незначительным у всех 7 пациентов, не привел к снижению гемоглобина и гематокрита и не потребовал гемотрансфузий или других вмешательств. Кровотечения были остановлены повторным тугим бинтованием места пункции с хорошим ближайшим и отдаленным эффектом (рецидивов кровотечений не было).

Запись ЭКГ в динамике показала, что, несмотря на быструю и эффективную реперфузию, у большинства больных сформировался зубец О. Тем не менее, были выявлены значимые отличия между группами в частоте развития трансмурального ИМ после ТКА. Так в группе спасительной ТКА после неэффективного тромболизиса трансмуральный ИМ с зубцом О на ЭКГ был в итоге зафиксирован у 51 из 52 больных, что составило 98,1%. А в группе подготовленной ТКА, где к моменту начала ТКА имелись ЭКГ признаки реперфузии и у 82% к началу ТКА уже имелся неплохой антеградный кровоток (Т1М1 2 или Т1М1 3), трансмуральный ИМ с зубцом 0 на ЭКГ был в итоге зафиксирован у 30 из 38 больных, что составило 78,9%. По критерию 2. эти различия оказались значимыми (р=0,004), что свидетельствует о пользе подготовленной ТКА.

Все госпитальные события после завершения ТКА приведены в табл. 3.

Таблица 3. Госпитальные результаты ТКА после ТЛТ.

Показатель /Событие Спасительная ТКА, п=52 Подготовленная ТКА, п=38 Р

Исх. КДР ЛЖ по Эхо-КГ, см 5,13±0,49 5,12±0,37 нд

Исх. КСРЛЖ по Эхо-КГ, см 3,18±0,32 3,17±0,32 НД

Исх. ФВ ЛЖ, % 43±7 46±7 НД

Сформировавшийся (2-ИМ 51 (98,1%) 30 (78,9%) 0,004

Острый тромбоз стента 1 НД

Кровотечение м/п 5 2 НД

Реинфаркт - - НД

Смерть до выписки - - НД

Без осложнений 47 (90,4%) 35 (92,1%) НД

При выписке все пациенты получали рекомендации приема АСК в дозе 75-100 мг/сут постоянно, клопидогрела в дозе 150 мг/сут в течение 2 месяцев от начала заболевания, и в дозе 75 мг/сут в дальнейшем (до 1 года), бета-блокаторов и статинов - постоянно.

Повторная ТКА через 7 суток (через сутки после выписки из стационара) из-за подострого тромбоза стента была успешно выполнена у 1 больного из группы спасительной ТКА. Данные отдаленного наблюдения до 12 мес по группам представлены в таблице 4. Значимых межгрупповых различий в отдаленных исходах выявлено не было.

Таблица 4. Отдаленные до 12 месяцев результаты ТКА после TJIT.

Событие/осложнение Группа спасительной ТКА, п=52 Группа подготовленной ТКА, п=38 Р

Подострый тромбоз стента 1 (2%) 0 нд

Стенокардия напряжения 8 (15%) 4(11%) нд

Рестеноз/ повторная реваскуляризация ИСА 8 (15%) 4(11%) нд

Смерть до 12 мес 3 (6%) 2 (5%) нд

Без осложнений 40 (77%) 32 (84%) нд

В целом, за 12 месяцев последующего наблюдения 5 (6%) пациентов умерли. У 3 пациентов была установлена сердечно-сосудистая причина смерти, у 2 пациентов причину смерти установить не удалось. У 12 (13%) возникла стенокардия, которая при коронарной ангиографии была обусловлена рестенозом ИСА, и они успешно были пролечены повторными 4KB (И) или операцией коронарного шунтирования (1). Все вмешательства были успешными. 72 (80%) больных не имели рецидива заболевания.

В общем, до 1 года наблюдения 12 пациентов имели клинические и ангиографические признаки рестеноза: положительные нагрузочные пробы, возвратную стенокардию и стеноз более 50% от просвета ИСА. Таким образом, уровень рестеноза в целом оказался 13% (12 из 90).

При анализе рестеноза по группам и подгруппам оказалось, что из 12 больных с рестенозом 4 получили стандартные металлические стенты, у 4 были имплантированы стенты, выделяющие лекарство, а еще 4 получили комбинацию СВЛ и CMC. Распределение рестеноза по группам больных и типам имплантированных стентов приведено на рис.8.

Рис. 8. Распределение рестеноза в ИСА за 12 мес после ТКА.

В подгруппе больных, получивших комбинацию СВЛ и CMC рестеноз наблюдался в 1 случае в месте имплантации CMC у больного в группе подготовленной ТКА, в 2 случаях в месте имплантации CMC у больных в группе спасительной ТКА и в 1 случае в месте имплантации СВЛ у больного в группе спасительной ТКА.

ОБСУЖДЕНИЕ

В настоящем исследовании мы показали, что раннее начало тромболитической терапии на догоспитальном этапе с последующей коронарной ангиопластикой при остром инфаркте миокарда с подъемом сегмента ST вне зависимости от результата тромболизиса сопровождается хорошим непосредственным и отдаленным эффектом.

Низкая госпитальная (0%) и отдаленная до 1 года смертность (6%), и малое количество иных осложнений 4KB как в случае подготовленной ТКА, так и в случае спасительной ТКА проведенной в одни и те же сроки (первые 4 часа от развития болевого синдрома) оказались сопоставимыми и даже превосходили результаты предыдущих исследований в других центрах. Данные 12-месячного наблюдения после облегченного или спасительного 4KB в настоящей работе также дали низкие уровни возврата стенокардии (13%) и повторных реваскуляризаций. Поскольку в современных условиях работы СМП в мегаполисе гарантировать своевременное проведение 4KB не представляется возможным, а затягивание времени начала первичного 4KB с избеганием догоспитального фибринолиза не приводит к улучшению результата, наоборот увеличивая летальность. Мы же смогли показать, что проведение ангиопластики со стентированием сразу после 90 минут от начала фибринолиза вне зависимости от его успешности, но в пределах 4 часов от начала болевого приступа, является выигрышной стратегией, и у больных с первым в жизни инфарктом даже не сопровождается госпитальной летальностью.

Стоит, однако, заметить, что при диагностической коронарографии, с которой мы начинали катетеризацию, антеградный кровоток был отмечен как в группе электрокардиографически-успешного фибринолиза, так и в группе безуспешного фибринолиза по данным ЭКГ. Интересен и тот факт, что далеко не все больные, у которых по данным контрольной ЭКГ достигалась реперфузия (группа подготовленной ТКА), имели на исходной коронарографии достаточный антеградный кровоток. У 82% из 38 больных кровоток по инфаркт-связанной артерии соответствовал ЭКГ-признакам реперфузии и был не менее Т1М1 II, однако у 18% из 38 больных не смотря на ЭКГ-признаки реперфузии (со снижением элевации сегмента БТ более чем на 50% от максимально зафиксированного значения) на ангиограмме антеградного кровотока не было (Т1М1 0), либо он был минимальным (Т1М1 I). Возможными причинами электрокардиографически-выявленной реперфузии в этих случаях оказались быстро формирующиеся межсистемные и внутрисистемные коллатерали к инфаркт-связанной артерии.

ВЫВОДЫ

1. Догоспитальный тромболизис является эффективным методом лечения у больных инфарктом миокарда с подъемом сегмента ЭТ. Использование его приводит к коронарной реперфузии в 57% случаев по результатом первой КАГ в выполненной при поступлении в стационар.

2. Транслюминальная коронарная ангиопластика со стентированием, выполняемая через 90 минут от начала фибринолиза вне зависимости от его результата, достигает в 100% оптимального коронарного кровотока по коронарной артерии, соответствующей локализации ИМ и не сопровождается серьезными непосредственными и госпитальными осложнениями.

3. Проведение немедленной ТКА у больных первичным ИМ после догоспитальной ТЛТ является высоко эффективным и достаточно безопасным методом лечения больных ИМ. Она сопровождается низкой частотой подострого тромбоза стента, и невысокой частотой малых кровотечений в месте пункции.

4. Фармакоинвазивный способ лечения больных ИМ улучшает прогноз заболевания в течение первого года ИМ. При этом выживаемость больных составляет 94%, а необходимость в повторной реваскуляризации не превышает 15% к 12 месяцу болезни.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

В тех случаях, когда невозможно проведение первичной ТКА в пределах 90 минут от первого медицинского контакта, всем больным целесообразно использовать фармакоинвазивный подход (догоспитальный тромболизис и немедленное проведение ТКА)

Эндоваскулярное коронарное вмешательство целесообразно проводить сразу после поступления больного в стационар независимо от факта наступления коронарной реперфузии.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ

1. Самко А.Н.,Меркулов Е.В., Левицкий И.В., Миронов В.М., Широков P.O., Садыков Т.Т., Староверов И.И., Руда М.Я. Стенты с лекарственным покрытие при лечении острого инфаркта миокарда.111 Всероссийская конференция «Неотложная кардиология-2010» Тезисы 20 Юг с. 43

2. Садыков Т.Т., Самко А.Н., Меркулов Е.В., Миронов В.М., Жамгырчиев Ш.Т., Староверов И.И. Непосредственные результаты лечения больных с острым инфарктом миокарда с использованием тромболитической терапии и ангиопластики. Четвертый российский съезд интервенционных кардиоангиологов Международный журнал интервенционной кардиологии. Тезисы 2011г №24, с. 102

3. Т.А Batyraliev.,L. Shulzhenko., A.Arystanova.,I.V pershukov.,D. Fettser., В. Sidorenko.,0. Avçar.,Tolkun Sadykov MD., Yu.N Belenkov. The influence of glomerular filtration rate in Outcomes of drug eluting stents implantation in Patients with coronary artery disease and chronic kidney disease. Türk giriçimsel kard. Der. 2011;15:1-10

4. Садыков T.T., Староверов И.И., Самко А.Н.,Меркулов Е.В., Влодзяновский В.В. Возможности восстановление коронарного кровотока у больных инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST (HMnST) с пользованием чрескожного коронарного вмешательства (4KB) у больных после догоспитального тромболизиса. III международного конгресса «кардиология на перекрестке наук» совместно с VII международным симпозиумом по эхокардиографии и сосудистому ультразвуку, XIX ежегодной научно-практической конференцией «Актуальные вопросы кардиологии» Тюмень Тезисы 2012г.с.204

5. Садыков Т.Т., Самко А.Н., Староверов И.И., Меркулов Е.В., Миронов В.М. Сочетание тромболитической терапии и чрескожных коронарных вмешательств в лечении острого инфаркта миокарда с подьемом сегмента ST. «Атеросклероз и дислипидемии» 2012; 4:77-83

6. Садыков Т.Т., Самко А.Н., Староверов И.И. Госпитальные результаты фармакоинвазивного подхода у пациентов с острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST. «Атеросклероз и дислипидемиии» 2014;2:23-32.

Подписано в печать: 11.09.14 Тираж: 100 экз. Заказ № 1197 Отпечатано в типографии «Реглет» . Москва, Ленинградский проспект, д. 74 (495)790-47-77; www.reglet.ru