Автореферат и диссертация по медицине (14.01.05) на тему:Сравнение эффективности методов хирургической коррекции сердечной недостаточности ишемического генеза

На правах рукописи

Айманов Руслан Васильевич

СРАВНЕНИЕ ЭФФЕКТИВНОСТИ МЕТОДОВ ХИРУРГИЧЕСКОЙ КОРРЕКЦИИ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ ИШЕМИЧЕСКОГО ГЕНЕЗА

14.01.05 — кардиология 14.01.26 — сердечно-сосудистая хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

005570027

1 О Ш! 2015

Томск - 2015

005570027

Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном научном учреждении «Научно-исследовательский институт кардиологии»

Научные руководители:

Шипулин Владимир Митрофанович,

заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор

Ваизов Валерий Харисович, кандидат медицинских наук

Официальные оппоненты:

Семенова Юлия Владимировна,

доктор медицинских наук, заведующая отделением консультативно-диагностического центра № 2 Северской клинической больницы Сибирского федерального научно-клинического центра ФМБА России, г. Северск

Попов Вадим Анатольевич,

доктор медицинских наук, профессор, главный научный сотрудник отделения мультифокального атеросклероза ФПБУ «Научно-исследовательский институт комплексных проблем сердечнососудистых заболеваний», г. Кемерово

Ведущая организация:

Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Московской области Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского, г. Москва.

Защита состоится "_" 2015 г. в 900 часов на заседании диссертационного

совета Д 001.036.01 на базе ФГБУ «НИИ кардиологии» СО РАМН (634012, г. Томск, ул. Киевская, 111а).

С диссертацией можно ознакомиться в научно-медицинской библиотеке ФГБУ «НИИ кардиологии» г. Томска.

Автореферат разослан "_"_2015 г.

Ученый секретарь _

диссертационного совета, М&Л*^*---

д-р мед. наук, профессор / Ворожцова И.Н.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы исследования

Долгое время для пациентов с сердечной недостаточностью ишемического генеза «золотым стандартом» хирургического лечения считалась трансплантация сердца [Hosenpud J.D., 1996]. Однако, в последнее время количество пересадок сердца в мире уменьшается, так как сохраняются основные для проблемы пересадки сердца — ограниченное количество донорских органов и необходимость иммуносупрессии [Stehlik J., 2011]. Учитывая увеличивающееся влияние ишемической кардиомиопатии (ИКМП) на здоровье населения, экономическую и социальную сферы жизни, необходим поиск более доступных методов лечения.

Коронарное шунтирование (КШ) является наиболее распространенной операцией в кардиохирургической практике.

Относительно новой является концепция комплексного хирургического лечения — хирургическая реконструкция левого желудочка (ХРЛЖ). ХРЛЖ представляет собой сочетание реваскуляризации миокарда, вентрикулопластики и восстановления запирательной функции митрального клапана [Buckberg G.D., 2006; Di Donato М., 2010]. Целями ХРЛЖ являются восстановление нормального объема и формы ЛЖ, и, как следствие, уменьшение симптомов сердечной недостаточности и улучшение выживаемости пациентов [Махеу Т., 2004].

В современной хирургии постинфарктных аневризм используются линейные методики с простой резекцией аневризмы ЛЖ и линейным ушиванием дефекта [Cooley D.A., 1958; Stoney W.S., 1973] и более продвинутые методики геометрической реконструкции ЛЖ [Jatene A.D., 1958; DorV., 1995], позволяющие воздействовать на дилатацию во всех ее компонентах и более точно восстанавливать форму и размер ЛЖ. Из методик геометрической реконструкции, наибольшее распространение полутала методика Dor [Dor V., 1985, Dor V., 1995]. С нашей точки зрения наиболее оптимальной является модифицированная методика ХРЛЖ предложенная Menicanti [Menicanti L., 2002], так как позволяет более точно определить объем и восстановить физиологичную эллиптическую форму ЛЖ. Вопрос эффективности хирургического лечения в зависимости от использования той или иной методики ХРЛЖ в иностранной и отечественной литературе не освещен.

У больных ИБС с тяжелым нарушением функции левого желудочка часто встречается митральная недостаточность (МН). Хирургическая коррекция выраженной и тяжелой ишемической митральной недостаточности, сопровождается улучшением показателей размера и функции ЛЖ [Badhwar V., 2002]. Недавно

опубликованы результаты исследований, подтверждающие эффективность восстановления функции митрального клапана в сочетании с КШ у больных ИКМП, имеющих умеренную митральную регургитацию [Chan K.M., 2012; Di Mauro М., 2006]. Влияние ХРЛЖ на результаты митральной аннулопластики у больных с хронической ишемической митральной недостаточностью до сих пор не изучено.

На сегодняшний день вопрос сравнительной эффективности различных методик геометрической реконструкции ЛЖ исследован недостаточно. Неизвестно как влияет ХРЛЖ на эффект от митральной аннулопластики в сочетании с КШ, поэтому этот вопрос остается открытым.

Вышеизложенное подтверждает актуальность цели и задач и является предметом дальнейшего изучения.

Цель исследования

Сравнить эффективность различных методик хирургической коррекции хронической сердечной недостаточности по клиническим и эхокардиографическим показателям у больных с ишемической кардиомиопатией в среднесрочном периоде наблюдения.

Задачи исследования

■ Сравнить эффективность хирургической реконструкции левого желудочка по методикам Dor и Menicanti с помощью эхокардиографии.

■ Сравнить течение сердечной недостаточности у больных через 12 и 24 месяца после хирургической реконструкции левого желудочка по методикам Dor, Menicanti и изолированного коронарного шунтирования у больных с ишемической кардиомиопатией.

■ Оценить эффективность реконструкции левого желудочка по методикам Dor, Menicanti и изолированного коронарного шунтирования по данным эргоспирометрии.

■ Оценить результаты митральной аннулопластики в сочетании с хирургической реконструкцией левого желудочка и коронарным шунтированием в сравнении с митральной аннулопластикой в сочетании только с коронарным шунтированием.

Положения, выносимые на защиту

1. У пациентов с ишемической кардиомиопатией реконструкция левого желудочка по методике Menicanti лучше восстанавливает объем и форму левого

желудочка по сравнению с методикой Dor, что подтверждается КСИ, КДИ и ИС в периоде наблюдения 2 года после операции.

2. Процедура Menicanti в сочетании с коронарным шунтированием гемодинамически более эффективна по сравнению с изолированным коронарным шунтированием, что отражено в уменьшении функционального класса ХСН и увеличении максимального потребления кислорода в среднесрочном периоде наблюдения.

3. У пациентов с ишемической митральной регургитацией митральная аннулопластика в сочетании с хирургической реконструкцией левого желудочка и коронарным шунтированием имеет лучший результат по сравнению с митральной аннулопластикой в сочетании только с коронарным шунтированием в периоде наблюдения 2 года после операции.

Научная новизна

1. Впервые получено клиническое и эхокардиографическое подтверждение большей эффективности методики хирургической реконструкции левого желудочка по Menicanti по сравнению с методикой Dor в плане восстановления формы и объема левого желудочка.

2. Выявлено, что пациенты после процедуры Menicanti имеют больший уровень пикового потребления кислорода по сравнению с пациентами перенесшими коронарное шунтирование, что свидетельствует о большей гемодинамической эффективности процедуры Menicanti.

3. Доказана большая эффективность митральной аннулопластики в сочетании с ХРЛЖ и КШ по сравнению с митральной аннулопластикой в сочетании только с КШ в плане возврата митральной регургитации в среднесрочном периоде наблюдения.

Практическая значимость

При выборе метода ХРЛЖ выбор необходимо делать в пользу методики Menicanti, так как она сопровождается лучшими клиническими и эхокардиографическими характеристиками в сравнении с методикой Dor в периоде 2 года после операции.

При возможности выполнения ХРЛЖ у больных с ИКМП показана процедура Menicanti, как более гемодинамически эффективная по сравнению с коронарным шунтированием, что подтверждается данными эргоспирометрии.

Больным с выраженной ишемической митральной регургитацией показано проведение митральной аннулопластики в сочетании с ХРЛЖ и КШ, что оказалось более эффективно, чем митральная аннулопластика в сочетании с КШ.

Внедрение результатов исследования в практику

Результаты исследования внедрены в практическую деятельность отделения сердечно-сосудистой хирургии Федерального государственного бюджетного научного учреждения «Научно-исследовательский институт кардиологии».

Апробация

Основные положения работы доложены и обсуждены: на международном конгрессе 60th JUBILEE INTERNATIONAL CONGRESS of the European Society for Cardiovascular and Endovascular Surgery (ESCVS), May 20—22, 2011, Moscow, Russia; на четвертом всероссийском съезде аритмологов, 16—18 июня 2011, Москва; на восемнадцатом всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов, 25—28 ноября 2012, Москва; на десятом международном славянском конгрессе по электростимуляции и клинической электрофизиологии сердца «КАРДИОСТИМ», 16—18 февраля 2012, Санкт-Петербург; на международном конгрессе 61th INTERNAHONAL CONGRESS of the European Society for Cardiovascular and Endovascular Surgery (ESCVS), April 26—28, 2012, Dubrovnilc, Croatia; на восемнадцатом всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов, 25—28 ноября 2012, Москва; на восемнадцатом всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов, 24—27 ноября 2013, Москва;

Личный вклад автора

Весь материал, представленный в диссертации, получен, обработан, проанализирован и описан лично автором. Автор самостоятельно проводил спирометрию, курировал пациентов, участвовал в операциях. Эхокардиография проводилась совместно с сотрудниками отделения ультразвуковой и функциональной диагностики. Лично автором проведена статистическая обработка полученного материала с помощью современных статистических методов и интерпретация полученных данных.

Все научные результаты получены автором или при его личном участии.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 21 печатная работа, из них 4 статьи в журналах рецензируемых ВАК, а также глава в зарубежной коллективной монографии.

Объем и структура диссертации

Диссертация представлена на 130 страницах машинописного текста, содержит 17 таблиц и иллюстрирована 20 рисунками. Состоит из введения, обзора литературы, трех глав собственных исследований, материала и методов, обсуждения результатов исследования, выводов и списка использованной литературы. Список литературы включает 165 источников (30 - на русском и 135 - на английском языках).

Материал и методы исследования

Объект исследования

Работа является открытым проспективным когортным клиническим исследованием. Объектами исследования были пациенты с ИКМП, перенесшие хирургическое лечение в объеме коронарного шунтирования, хирургической реконструкции ЛЖ и коррекции хронической ишемической митральной недостаточности (при наличии показаний).

В исследование было включено 80 больных ишемической болезнью сердца с сердечной недостаточностью. Больные находились на обследовании и лечении в «НИИ кардиологии» с 2008 по 2012 гг.

Критерии включения пациентов в исследование:

• фракция выброса левого желудочка менее либо равная 40 %;

• наличие в анамнезе инфаркта миокарда давностью более 6 месяцев;

• и/или стеноз более 75% ствола левой коронарной артерии, либо проксимальный стеноз передней нисходящей артерии;

• и/или стенозы более 75% двух и более коронарных артерий;

• КСИ ЛЖ более 60 мл/м2.

Критерии исключения пациентов из исследования:

• наличие органических пороков сердца ревматической и инфекционной этиологии;

• острый инфаркт миокарда;

• острое нарушение мозгового кровообращения;

• правожелудочковая недостаточность;

• тяжелая легочная гипертензия не связанная с митральной недостаточностью.

В первую группу (I) вошли 24 пациента, которым была выполнена

хирургическая реконструкция левого желудочка по методике Бог, во вторую группу (II) вошли 32 пациента, которым была проведена хирургическая реконструкция левого

желудочка по методике Menicanti, в третью группу (III) были включены 24 пациента, которым было проведено только коронарное шунтирование.

Методы исследования

Всем больным выполнялась ЭхоКГ с допплерографией на ультразвуковой системе En Visor С HD Philips (США) до операции и в сроки через 1, 12, 24 месяца после оперативного лечения.

ЭхоКГ проводилась в соответствие с рекомендациями Американского общества эхокардиографии (ASE) [Lang R.M., 2005]. С целью оценки размеров и функции ЛЖ измерялись следующие показатели: конечно-диастолический размер (КДР), конечно-систолический размер (КСР), конечно-диастолический объем (КДО) ЛЖ, конечно-систолический объем (КСО) ЛЖ, ударный объем (УО), фракция выброса (ФВ) ЛЖ. Рассчитывались конечно-систолический индекс (КСИ) ЛЖ, конечно-диастолический индекс (КДИ) ЛЖ, сердечный индекс (СИ), индекс сферичности (ИС). В соответствие с Европейскими рекомендациями по вальвулярной патологии сердца для количественной оценки тяжести митральной недостаточности проводилось изучение площади проксимальной зоны регургитации (PISA) с расчетом эффективной площади отверстия регургитации (ERO) [Vahanian А., 2012; Zoghbi W.A., 2003].

Диагностическая коронаровентрикулография выполнялись на ангиографических установках Philips maximus С1250, Philips polydiagnost C20, Siemens Cardioscop-V. Селективная коронарография проводилась по методике Judkins [Judkins М.Р. 1967], при наличие у больных окклюзионного поражения бедренных артерий применялась методика Sones [Sones F.M., 1958].

Левая вентрикулография выполнялась в правой косой проекции на субтракционной системе «Дигитрон 3 NAC», по ее данным оценивались следующие показатели глобальной сократимости ЛЖ: КДО ЛЖ, КСО ЛЖ, УО, ФВ ЛЖ.

Также проводилось зондирование полостей сердца с измерением конечного диастолического давления (КДД) ЛЖ и давления в легочной артерии.

Кардиореспираторное тестирование проводилось с использованием эргоспирометрической системы SHILLER CARDIOVIT CS-200 Ergo-Spiro.

Исследование проводилось по ramp-протоколу с непрерывно возрастающей физической нагрузкой с начальной ступенью 50 Вт с постоянным постепенным увеличением нагрузки на 8 Вт каждую минуту. Тест прекращался и считался информативным при достижении субмаксимальной ЧСС либо плато потребления

кислорода. При появлении клинических и/или ЭКГ-признаков ухудшения перфузии миокарда, утомлении пациента тест прекращался и считался неинформативным.

Оперативное лечение проводили в условиях искусственного кровообращения и кардиоплегии раствором «Кустодиол». В качестве кондуитов использовались левая внутригрудная артерия и аутовены. Доступ к митральному клапану осуществлялся путем проведения атриосептотомии через овальную ямку, коррекцию МР проводили после формирования дистальных анастомозов коронарных шунтов.

Следующим этапом выполнялась хирургическая реконструкция левого желудочка по методикам Dor и Menicanti. Реконструкцию ЛЖ проводили пациентам с хорошей сократимостью базальных отделов левого желудочка. Вентрикулотомия проводилась в наиболее истонченной части левого желудочка. Иссекался фиброзированный, покрытый пристеночными тромбами эндокард. Объем остаточной полости левого желудочка определялся с помощью специальных устройств — сайзеров. В случае применения методики Dor сайзер представлял собой воздушный шар, заполненный физиологическим раствором натрия хлорида в объеме 60 мл на 1 м2 площади поверхности тела пациента.

В случае применения методики Menicanti использовался специальный сайзер — Mannequin (Chase Médical, США), который имеет физиологичное отношение продольной оси к длинной оси и эллиптическую форму. Объем сайзера определялся в соответствие с руководством по подбору размера «манекена». Во время ЭхоКГ измерялся размер левого желудочка выше папиллярных мышц и ниже митрального клапана в конце диастолы. При вычислении необходимого размера «манекена» использовались следующие конверсионные коэффициенты: 50 — нет базальной дилатации ЛЖ. 55 — умеренная базальная дилатация ЛЖ, 60 — выраженная базальная дилатация ЛЖ. Умножением полученного коэффициента на площадь поверхности тела больного выраженную в квадратных метрах определялся окончательный объем необходимого сайзера для конкретного пациента (рисунок 1 ).

Рисунок 1 — Сайзер в полости левого желудочка

По границе между неизмененным миокардом и рубцовой тканью накладывался эндовентрикулярный кисетный шов нитью «Prolene» 4-0. При выполнении ХРЛЖ по Menicanti в соответствие с положением верхушки «манекена» формировалась новая верхушка левого желудочка путем наложения нескольких П-образных швов нитью «Prolene» 2-0. Кисетный шов затягивался на сайзере.

Заплата овальной формы из материала Gore-Tex выкраивалась по размеру дефекта стенки ЛЖ, оставшегося после затягивания кисетного шва, и подшивалась к визуально неизмененному миокарду внутренней поверхности желудочка и кисетному шву. Заплата ориентировалась по длинной оси ЛЖ, для придания левому желудочку эллиптической формы и избегания деформации остаточной полости. Излишки тканей над заплатой частично иссекались и использовались для закрытия вентрикулотомного разреза с помощью двурядного шва нитью «Prolene» 2-0.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ОБСУЖДЕНИЕ

Больные были сопоставимы по исходным данным. Пациенты, включенные в данное исследование имели средний возраст в I группе 53,4 года, во II группе 56,1 лет, в III группе 57,3 года. Во всех трех группах преобладали больные мужского пола: 88%, 88% и 92% соответственно. Большинство больных имели стенокардию напряжения III функционального класса: в первой группе 70,8%, во второй группе 56,3%, в третьей группе 83,3%. Более чем у 80% больных во всех группах была диагностирована ХСН II и III функционального классов по классификации Нью-Йоркской ассоциации сердца.

У всех пациентов отмечалась выраженная систолическая дисфункция левого желудочка, ФВ составила: в I группе — 34,8 ± 3,9%, во II группе — 34,6 ± 4,6%, в III группе — 34,5 ± 4,8%. Во всех трех группах наблюдалась выраженная дилатация полости левого желудочка (рисунок 2). Среднее значение КДИ в I группе составило 111,7 ± 14,3 мл/м2, во II группе — 117,8 ± 18,0 мл/м2, в III группе — 110,2 ± 15,6 мл/м2. Наблюдалось значительное увеличение КСИ в первой группе до 73,0 ± 12,6 мл/м2, во второй группе до 77,3 ± 16,1 мл/м2, в третьей группе до 72,4 ±13,3 мл/м2. Стоит отметить что у всех пациентов КСИ был больше 60 мл/м2, что является неблагоприятным показателем в плане развития прогрессивного ремоделирования и ХСН [Yamaguchi А., 1995].

120 100 80 60 40 20

111,7

117,8

р > 0,05

р > 0,05

шя

яя

77,3

шш

Шж

р

L

110,2

■72,4

ЯР

ш

® кди

к-кси

Группа I Группа II Группа III

Рисунок 2 — Показатели КДИ и КСИ (мл/м") в группах до операции

В первой группе умеренная MP наблюдалась у 8 (33,3%), выраженная и тяжелая MP у б (25,0%) больных, во второй группе умеренная MP наблюдалась у 9 (28,1%), тяжелая и выраженная MP у 8 (25,0%) пациентов. В третьей группе оказалось значительно больше пациентов с выраженной и тяжелой MP (14 человек, 58,3%) по сравнению с первой и второй группами.

Велоэргоспирометрия проводилась 72 пациентам, которые не имели абсолютных противопоказаний к стресс-тесту. Минимум чем за трое суток до проведения кардиореспираторного тестирования больным отменялась терапия бета-блокаторами. Пикового потребления кислорода достигли всего 56 пациентов: 20 из I группы, 23 из II группы, 19 из III группы. Показатели VCKmax по группам составили 14,2 ± 3,4 мл/кг/мин, 14,7 ± 2,7 мл/кг/мин, 13,6 ± 3,0 мл/кг/мин.

Больным, проводилась стандартная предоперационная подготовка, показанная перед операцией с искусственным кровообращением.

Все пациенты были прооперированы в условиях искусственного кровообращения и фармакологической холодовой кардиоплегии раствором «Кустодиол». Операции проходили по методикам, принятым в нашей клинике. Прямую реваскуляризацию миокарда проводили с учетом общепризнанных принципов шунтирования коронарных артерий [Wijns W., 2010].

При необходимости восстановления запирательной функции митрального клапана предпочтение отдавалось рестриктивной митральной аннулопластике жестким опорным кольцом производства «МедИнж» (Россия) либо «SORIN GROUP» (USA) по методике Carpentier.

При хирургической реконструкции полости левого желудочка применялись методы Dor и Menicanti.

Для оценки ранних результатов через 1 месяц после операции всем больным проводилась ЭхоКГ. Пациенты госпитализировались повторно через 1 год и 2 года после оперативного лечения для клинического обследования, выполнения контрольных ЭхоКГ и эргоспирометрии.

Тридцатидневная летальность после операции в I группе составила 3,1% (1 больной), в I и III группах умерших в раннем послеоперационном периоде не было. ХРЛЖ по Menicanti сопровождалась большей ранней летальностью, чем ХРЛЖ по Dor, однако разлитая были недостоверными.

Выжившие после оперативного лечения пациенты, демонстрировали значительное улучшение клинических, эхокардиографических и эргоспирометрических показателей.

В раннем периоде наблюдения у большей части больных ФК ХСН изменился с III на II. Через 1 месяц после операции по ФК ХСН группы достоверно не различались. Отмечалось достоверное уменьшение объема левого желудочка. КДИ уменьшился до 72,1 ± 14,5 мл/м2 в первой группе (z = -4,824; р < 0,001), до 77,4 ± 15,2 мл/м2 во второй группе (z = -5,232; р < 0,001) и до 98,2 ± 23,1 мл/м2 в третьей группе (z = -3,257; р = 0,001). КСИ уменьшился до 38,8 ± 11,3 мл/м2 в первой группе (z = -4,731; р < 0,001), до 40,4 ±11,1 мл/м2 во второй группе (z = -5,232; р < 0,001) и до 63,6 ±18,8 мл/м2 в третьей группе (z =-2,986; р = 0,002). Пациенты, которым проводилась ХРЛЖ, демонстрировали более значительное уменьшение КДИ и КСИ по сравнению с пациентами, которым проводилось только коронарное шунтирование Ср < 0,001). Уменьшение размеров левого желудочка сопровождалось значительным увеличением фракции выброса в первой группе 46,8 ± 8,1% (z = —4,561; р < 0,001), во второй группе 48,9 ± 6,4% (z = -5,100; р < 0,001), в третьей группе 38,1 ± 8,7% (z = -2,288; р = 0,021) по сравнению с исходными показателями. ФВ ЛЖ в группе II была значительно больше, чем в группе III (t = 3,921; р < 0,001).

В сроке наблюдения 1 месяц кардиореспираторное тестирование не проводилось, это было связано с послеоперационной астенией пациентов и неспособностью выполнить протокол нагрузки большинством больных. В сроке наблюдения 1 год после операции у пациентов из всех трех групп наблюдалось улучшение функционального статуса, что проявлялось увеличением пикового потребления кислорода по сравнению с исходным V02 max до 16,5 ±3,1 мл/кг/мин в группе I (z = -2,616; р = 0,009), до 16,8 ± 3,1 мл/кг/мин в группе II (z = -3,264;

р = 0,001) и до 15,0 ± 3,5 мл/кг/мин в группе III (z = -2,585; р = 0,010). У пациентов перенесших ХРЛЖ было более отчетливое увеличение потребления кислорода на максимуме нагрузки.

Летальность в среднесрочном периоде (за первый и второй год наблюдения) составила 2,4% в группе I, 3,1% в группе И, 2,4% в группе III. В структуре летальности основное место занимали кардиальные причины. Причиной смерти 1 больного из первой группы был периоперационный инфаркт миокарда, I больной из группы II умер через 1 год после операции от фатального нарушения ритма и 1 больной из группы III умер через 1 год после операции от декомпенсированной сердечной недостаточности.

Учитывая полученные данные можно сказать, что ХРЛЖ сопровождалась относительно высокой ранней послеоперационной летальностью по сравнению с изолированным КШ, вследствие большей длительности и трав.матичности операции. При дальнейшем наблюдении отмечается выравнивание показателей летальности у пациентов, перенесших ХРЛЖ и подвергнутых изолированному КШ, за счет развития прогрессивного послеоперационного ремоделирования и декомпенсации ХСН в среднесрочном периоде у больных, которым было выполнено только КШ. Такая тенденция описана и в зарубежной литературе [Pfeffer М.А., 1990; O'Neill J.О., 2006; Prucz R.B., 2008].

Через 2 года после оперативного лечения менее тяжелый ФК ХСН наблюдался в группе II по сравнению с группой I ('¡С = 15,401; р < 0,001) и группой III (х2 = 10,146; р = 0,001). В группе II не было пациентов с III—IV ФК ХСН, все больные из этой группы имели I—II ФК ХСН, в то время как в группах I и III большее количество больных имели II—III ФК ХСН. Значимых отличий по тяжести сердечной недостаточности между группами I и 1П найдено не было.

В группе пациентов прооперированных по методике Dor через 1 год после операции наблюдалось увеличение показателей КДИ до 79,0 ± 18,8 мл/м2 и КСИ до 47,2 ± 18,8 мл/м2, по сравнению с показателями полученными через 1 месяц после операции КДИ 72,1 ± 14,5 мл/м2 и КСИ 38,8 ± 11,3 мл/м2 (z = -2,328; р = 0,019 и z = -2,917; р = 0,003 соответственно). В группе II эти показатели практически не изменились по сравнению с данными полученными через 1 месяц после операции. Это говорит о том что процедура Menicanti позволяет достичь более стойкого эффекта в плане редукции полости ЛЖ и сохранения его нормальной геометрии. Через 2 года после операции КДИ в группе II составил 77,8 ± 14,9 мл/м:, что было незначительно меньше, чем в I группе 85,9 ± 20,0 мл/м2 (t = 1,663; р = 0,104). КСИ был статистически

достоверно меньше во группе II и составил 40,6 ± 9,9 мл/м, по сравнению с группой I 50,2 ± 16,2 мл/м2 (I = -2,536; р = 0,016). Более близкие к нормальным размеры левого желудочка у пациентов прооперированных по методике Метсапй обеспечили лучшие показатели эффективной фракции выброса по сравнению с пациентами, оперированными по методу Бог и перенесшими стандартное коронарное шунтирование (рисунок 3).

120 100 80 60 40 20

102,8

Группа I

Группа

Группа I

■ КДИ 'х КСИ

Рисунок 3 — Показатели КДИ и КСИ (мл/м ) в группах через 2 года после операции

Большее среднее значение ФВ ЛЖ регистрировалось в группе II — 47,6 ± 5,9%, по сравнению с группой I — 41,9 ± 8,2% (t = —2,836; р = 0,007) и группой III — 36,2 ± 10,3% (t = - 3,260; р < 0,001). Также в среднесрочном периоде наблюдения у пациентов из первой группы наблюдалась большая выраженность митральной регургитации (х2 = 6,314; р = 0,05).

Через 2 года после операции системная гемодинамика лучше функционировала у больных, которым была выполнена ХРЛЖ по Menicanti. Об этом свидетельствуют статистически значимые разлитая по V02 max между группами II и III 17,4 ±3,0 мл/кг/мин и 15,0 ± 3,8 мл/кг/мин соответственно (t =-2,151; р = 0,038).

Данные полученные в нашем исследовании такие как: уменьшение объемов левого желудочка и улучшение его сократительной функции, сопровождающееся улучшением клинического состояния больных, перенесших ХРЛЖ, соответствуют результатам многих зарубежных исследований [Dor V., 1995; Hernandez A.F., 2006; Menicanti L., 2007; Sartipy U., 2007; Ueno T., 2007; Williams J.A., 2007; Yamaguchi A., 2005]. Однако в самом крупном на сегодняшний день многоцентровом рандомизированном исследовании STICH не было получено достоверной разницы

между группами ХРЛЖ+КШ и изолированного КШ по первичной конечной точке в пятилетнем периоде наблюдения [Jones R.H., 2009]. Отсутствие преимуществ ХРЛЖ в исследовании STICH могло быть связано с недостаточным уменьшением объема ЛЖ (19%), а также с использованием различных методик ХРЛЖ в разных клиниках. Для оптимизации подхода к ХРЛЖ, нами предпринята попытка выявления наиболее эффективного метода ХРЛЖ.

Для более точного сравнения эффективности методов реконструкции левого желудочка Dor и Menicanti и для уменьшения вероятности возникновения систематической ошибки при подготовке данных к анализу был использован метод propensity score matching (PSM). После проведения PSM было сформировано две когорты пациентов: первая группа — 16 пациентов после ХРЛЖ по методике Dor; вторая группа — 16 пациентов после ХРЛЖ по методике Menicanti. Восстановление запирателыюй функции митрального клапана было выполнено 1 пациенту из каждой группы. В раннем и среднесрочном периоде наблюдения между группами не было выявлено статистически значимых различий по тяжести ХСН и стенокардии, а также по тяжести митральной регургитации. В обеих группах наблюдалось снижение ФК ХСН и стенокардии напряжения, уменьшение степени митральной недостаточности. По показателям ЭхоКГ достоверные различия были получены в сроке наблюдения 2 года. Сердечный индекс в первой группе — составил 2,50 (2,20—2,75) л/мин/м2, а во второй группе СИ был значимо больше — 2,80 (2,60—3,00) л/мин/м2 (U = 30,000; р = 0,013). Также КСИ в первой группе 50,60 (39,50—62,20) мл/м2 был значительно больше чем, во второй группе — 43,30 (35,80—48,00) мл/м2 (U = 33,500; р = 0,025). Полученные результаты свидетельствуют, о том что, реконструкция ЛЖ по методике Menicanti действительно обеспечивает, лучшее восстановление геометрии левого желудочка по сравнению с методикой Dor, и обладает более стойким эффектом, что отражается в достоверно меньших значениях КСИ, который является наиболее значимым ЭхоКГ-показателем ремоделирования ЛЖ. Также после процедуры ХРЛЖ по Menicanti наблюдаются лучшие показатели системной гемодинамики, что проявляется в увеличении сердечного индекса в среднесрочном периоде наблюдения.

С целью оценки эффекта ХРЛЖ на результаты митральной аннулопластики было отобрано 28 пациентов с митральной регургитацией (площадь ERO более 0,29 см2; объем регургитации менее 30 мл). В группу А вошли 6 пациентов после митральной аннулопластики в сочетании ХРЛЖ по Dor и 8 пациентов после ХРЛЖ по Menicanti (больные из групп I и II). В группу Б были включены 14 пациентов,

которым была выполнена митральная аннулопластика в сочетании с КШ (больные из группы III).

Через 2 года после операции меньшая выраженность митральной регургитации наблюдалась в группе А по сравнению с группой Б (х2 = 7,260; р = 0,046). В сроке наблюдения 2 года в группе А у 4 пациентов не было МР, у 7 пациентов была МР 1 степени и у 2 пациентов была МР 2 степени. В группе Б наблюдалась большая тяжесть митральной недостаточности: у 3 пациентов МР не было, у 6 пациентов была выявлена МР 1 степени и у 5 пациентов МР 2 степени (рисунок 4).

8 -7

- р = 0,046 6 5

4 - —з— 2 jjiigggiggiii -

Группа А Группа Б

IIIIII 0 ст. в 1 ст. В 2 ст.

Рисунок 4 — Количество пациентов по степени митральной регургитации в группах А и Б в сроке наблюдения 2 года

ХРЛЖ уменьшает объем полости левого желудочка и возвращает его нормальную анатомическую форму, что улучшает и делает более стойким эффект от митральной аннулопластики в среднесрочном периоде наблюдения, несмотря на больший объем операции и больший период ишемии миокарда.

Учитывая изложенное выше тактика хирургического лечения пациентов с ИБС и выраженной систолической дисфункцией левого желудочка должна быть, ориентирована на метод ХРЛЖ по Menicanti. При выполнении митральной аннулопластики у пациентов с ИКМП необходимо сочетать ее с реконструкцией ЛЖ, если эта реконструкция возможна.

Выводы

1. Реконструкция левого желудочка по методике Menicanti обеспечивает лучшее восстановление геометрии и объема левого желудочка по сравнению с методикой Dor, и обеспечивает более стойкий эффект, что отражается в меньших

значениях КСИ (43,30 мл/м2; р = 0,025), КДИ (76,2 мл/м2; р = 0,031) и ИС (0,68) в среднесрочном периоде наблюдения.

2. У пациентов, перенесших реконструкцию левого желудочка по Menicanti наблюдается лучший функциональный статус по сравнению с пациентами, перенесшими реконструкцию по Dor и коронарное шунтирование, что отражается в значительном достоверном снижении ФК ХСН до I—II класса спустя 2 года после операции (р < 0,001).

3. Гемодинамическая эффективность процедуры Menicanti выше по сравнению с изолированным коронарным шунтированием, что подтверждается увеличением пикового потребления кислорода относительно исходного уровня на 18,4% (17,4 ± 3,0 мл/кг/мин) после ХРЛЖ по Menicanti, на 13,7% (16,1 ±3,4 мл/кг/мин) после процедуры Dor и на 10,3% (15,0 ± 3,0 мл/кг/мин) после КШ.

4. Хирургическая реконструкция левого желудочка в сочетании с коронарным шунтированием стабилизирует эффект от митральной аннулопластики в среднесрочном периоде наблюдения у больных с ИКМП, что отражается в меньшей выраженности митральной регургитации после пластики митрального клапана в сочетании с ХРЛЖ и КШ, по сравнению с пластикой митрального клапана в сочетании только с КШ через 2 года после операции.

Практические рекомендации

1. Больным ИБС с ФВЛЖ менее 40% и КСИ более 60 мл/м2 отобранным дтя проведения ХРЛЖ, при выборе метода ХРЛЖ предпочтение необходимо отдавать методике Menicanti, так она обеспечивает лучшие эхокардиографические и клинические показатели по сравнению с методикой Dor через 2 года после операции.

2. У больных ИБС со значительным снижением систолической функции и выраженной митральной регургитацией пластику митрального клапана с коронарным шунтированием нужно сочетать с реконструкцией левого желудочка при возможности ее выполнения, так как ХРЛЖ стабилизирует результаты митральной аннулопластики в периоде наблюдения 2 года после операции.

Публикации в рецензируемых изданиях, рекомендуемых ВАК Минобрнауки России

1. Использование резекционных и нерезекционных технологий в реконструктивной хирургии митрального клапана / Евтушенко А.В., Евтушенко В.В., Петлин КА., Айманов Р.В., Ваизов В.Х. // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия.

— 2011. — № 4. — С. 27—29.

2. Радиочастотные метки в хирургическом лечении больных с постинфарктной аневризмой левого желудочка и желудочковыми тахикардиями / Бабокин В.Е., Шипулин В.М., Антонченко И.В., Баталов Р.Е., Лукьяненок П.И., Айманов Р.В., Попов С.В. / Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. —2011. — № 5.

— С. 23—28.

3. Прогнозирование клинической динамики у пациентов после операции аортокоронарного шунтирования и аневризмэкгомии по данным магнитно-резонансной томографии сердца с контрастным усилением / Богунецкий А.А., Шелковникова Т.А., Айманов Р.В., Бабокин В.Е. // Бюллетень сибирской медицины. — 2012, —№5, —С. 94—96.

4. Реконструкция левого желудочка при митральной аннулопластике и коронарном шунтировании / Айманов Р.В., Гутор С.С., Андреев С.Л., Ваизов В.Х., Шипулин В.М. / Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. — 2014. — № 5. — С. 9—12.

Другие публикации

5. Глава «Diagnostics and Surgical Treatment of Left Ventricular Aneurysm with Ventricular Tachycardia» в зарубежной коллективной монографии «Principles and practice of cardiothoracic surgery» под редакцией MD FACC Firstenberg M.S. - Croatia: InTech, 2013. — C. 321—338.

6. Результаты хирургического лечения желудочковой тахикардии у больных с аневризмой левого желудочка / Бабокин В.Е., Шипулин В.М., Антонченко И.В., Баталов Р.Е., Лукьяненок П.И., Айманов Р.В., Хлынин М.С., Попов С.В. // Вестник аритмологии. — Санкт-Петербург, 2012. — Приложение А. — С. 100.

7. Comparative analysis of the early outcomes of surgical ventricular restoration by Dor and Menicanti / Shipulin V.M., Lezhnev A.A., Babokin V.E., Aimanov R.V., Pavlukova E.N., Vaizov V.H. // Постерная презентация на международном конгрессе 60th JUBILEE INTERNATIONAL CONGRESS of the European Society for Cardiovascular and

Endovascular Surgery (ESCVS), May 20—22, 2011, Moscow, Russia — Interactive Cardiovascular and Thoracic Surgery. — 2011. — V. 12 (Supplement 1). - S. 86.

8. Myocarditis - A Key Factor of Unfavorable Surgical Outcomes of Heart Failure Treatment / Shipulin V., Kazakov V., Lezhnev A., Kozlov В., Babokin V., Aimanov R., Suhodulo I., Gutor S., Ogurkova O., Gusakova A. // Устный доклад на международном конгрессе 6 l,h INTERNATIONAL CONGRESS of the European Society for Cardiovascular and Endovascular Surgery (ESCVS), April 26—28, 2012, Dubrovnik, Croatia — Journal of Cardiovascular Surgery. — 2012. — V. 53 (Supplement 1), No. 2.

9. The Outcomes of Surgical Treatment of Patients with Left Ventricular Postinfarction Aneurysm // Shipulin V., Babokin V., Aimanov R., Batalov R., Popov S.. // Устный доклад на международном конгрессе 61,h INTERNATIONAL CONGRESS of the European Society for Cardiovascular and Endovascular Surgery (ESCVS), April 26— 28, 2012, Dubrovnik, Croatia — Journal of Cardiovascular Surgery. — 2012. — V. 53 (Supplement 1), No. 2.

10. Prognostic role of contrast-enhanced MRI of the heart in patients after transmural myocardial infarction / Bogunetsky A.A., Shelkovnikova T.A., Babokin V.E., Aimanov R.V., Ussov W.Y. // Постерный доклад на международном конгрессе 29th Annual Scientific Meeting of the European Society for Magnetic Resonance in Medicine and Biology, October 4—6, 2012, Lisbon, Portugal — Magnetic Resonance Materials in Physics, Biology and Medicine. — 2012. — V. 25, Issue 1 Supplement. — P. 407—408.

11. Прогностическая значимость эхокардиографических показателей диастолической дисфункции левого желудочка в развитии митральной регургитации у пациентов после хирургической реконструкции левого желудочка / Айманов Р.В., Ваизов В.Х., Бабокин В.Е., Андреев C.JI., Шипулин В.М. // Устный доклад на Восемнадцатом Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов, 25—28 ноября 2012, Москва — Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. Москва — №6 (Том 13). —С.47.

12. Клинико-морфологическая оценка влияния сахарного диабета на исход реконструктивных операций на левом желудочке / Шипулин В.М., Бабокин В.Е., Казаков В.А., Андреев С.Л., Буховец И.Л., Айманов Р.В., Гутор С.С. // Устный доклад на всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Сахарный диабет, метаболический синдром и сердечно-сосудистые заболевания. Современные подходы к диагностике и лечению», 24—26 октября 2012, Томск.

13. Результаты митральной аннулопластики в сочетании с хирургической реконструкцией левого желудочка и изолированным коронарным шунтированием //

Айманов Р. В., Ваизов В. X., Андреев С. Л., Шипулин В. М. // Стендовый доклад на XIX Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов, Москва 23—27 Ноября 2013 года.

14. Прогностическая значимость эхокардиографических показателей диастолической дисфункции левого желудочка в развитии митральной регургитации у пациентов после хирургической реконструкции левого желудочка / Айманов Р.В., Ваизов В.Х., Бабокин В.Е., Шипулин В.М. // Тезисы III МЕЖДУНАРОДНОГО КОНГРЕССА «КАРДИОЛОГИЯ НА ПЕРЕКРЕСТКЕ НАУК» совместно с VII Международным симпозиумом по эхокардиографии и сосудистому ультразвуку, XIX ежегодной научно-практической конференцией «Актуальные вопросы кардиологии», г. Тюмень, 2012.— С. 43.

15. Результаты хирургического лечения постинфарктных аневризм сердца / Шипулин В.М., Бабокин В.Е., Айманов Р.В., Лежнев A.A., Минин С.М., Лукьяненок П.И., Ваизов В.Х. // Материалы научно-практической конференции с международным участием VII научные чтения, посвященные памяти академика РАМН E.H. Мешалкина «50 лет кардиоторакальной хирургии в Сибири», г. Новосибирск, 2011, —С. 127.

16. Сравнительный анализ ранних результатов хирургической реконструкции левого желудочка по методикам Dor и Menicanti / Айманов Р.В., Бабокин В.Е., Лежнев A.A., Ваизов В.Х., Шипулин В.М. // Материалы Отчетной научной сессии ФГБУ «НИИ кардиологии» СО РАМН, — Томск. — 2012. — С. 11—12.

17. Сравнительный анализ ранних результатов хирургической реконструкции левого желудочка по методикам Dor и Menicanti / Айманов Р.В. // «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной кардиологии»: Сборник статей / Под ред. Ю.Б. Лишманова. — 2012. — С. 6.

18. Влияние умеренной митральной регургитации на основные эхокардиографические показатели ремоделирования у пациентов после хирургической реконструкции левого желудочка / Айманов Р.В., Гутор С.С. // Материалы всероссийской конференции молодых ученых «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной кардиологии». — Томск. — 2013. — С. 17—18.

19. Деформация левого желудочка у больных с первым и вторым типами постинфарктного ремоделирования // Айманов Р.В. / Бюллетень северного государственного медицинского университета № 1 (выпуск XXVI), Архангельск. — 2011, —С. 129.

20. Роль магнитно-резонансной томографии с контрастным усилением в топической диагностике аритмогенного очага при желудочковой экстрасистолии // Богунецкий А. А., Айманов Р. В., Бабокин В. Е., Баталов Р. Е., Лебедев Д.И. / Программа. Пятый Всероссийский Съезд Аритмологов. Москва 13-15 июня 2013г. — С. 65.

21. Сравнительный анализ основных эхокардиографических показателей у больных после хирургической реконструкции левого желудочка по методикам Dor и Menicanti в раннем и среднесрочном периодах наблюдения // Материалы V Съезда кардиологов Сибирского федерального округа «СИБИРСКАЯ НАУКА — РОССИЙСКОЙ ПРАКТИКЕ» совместно с Региональной научно-практической конференцией «Катетерные методы лечения резистентной артериальной гипертонии» Барнаул, 10—11 октября 2013 г. — С. 22—23.

Тираж 120 экз. Заказ 308. Томский государственный университет систем управления и радиоэлектроники.

634050, г. Томск, пр. Ленина, 40. Тел. 533018.