Автореферат и диссертация по медицине (14.01.05) на тему:Клинические и тактические аспекты коррекции постинфарктной недостаточности митрального клапана

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ

В настоящее время в Российской Федерации насчитывается более 8,1 миллионов человек с четкими признаками хронической сердечной недостаточности (ХСН), из которых 3,4 миллиона имеют терминальный III—IV функциональный класс заболевания. Эти цифры скрывают за собой реальные материальные затраты на лечение этих пациентов и потенциальные затраты государства в связи с потерей этими людьми трудоспособности [12].

Декомпенсация ХСН стала причиной госпитализаций в стационары, имеющие кардиологические отделения, почти каждого второго больного (49%), а ХСН фигурировала в диагнозе у 92% госпитализированных в такие стационары больных [82].

Хроническая ишемическая митральная недостаточность (ХИМН) - одна из наиболее сложных и трудно разрешимых проблем хирургического лечения ИБС и кардиологического лечения это группы пациентов. ХИМН - широкое понятие, включающее патологическую функцию неизмененных створок митрального клапана (за счет снижения функции левого желудочка при его дилата-ции), нарушение сократимости миокарда (за счет гипокинеза или акинеза), а также нарушение коаптации створок (при расширении фиброзного кольца). Все это может привести к нарушению закрытия створок. Эта патология встречается примерно в 20-25% случаев после острого инфаркта миокарда (ОИМ) и более чем у 50% пациентов, у которых после ОИМ имеются проявления застойной сердечной недостаточности.

Наличие митральной регургитации при ИБС отрицательно влияет на выживаемость пациентов. Смертность в течение первого года составляет от 40 до 70% [108]. По данным Grigioni F. et al. наличие даже умеренной постинфарктной митральной недостаточности значительно ухудшает пятилетнюю выживаемость. Выживаемость при хирургическом лечении и отсутствии отрицательной динамики колеблется от 8 до 20% [107]. Прогрессирование же регургита-ции является независимым предиктором внезапной смерти.

На сегодняшний день проведено множество исследований, изучающих механизмы ишемической митральной регургитации, но единых тактических подходов в лечении этого прогностически неблагоприятного состояния нет.

Терапия этого состояния направлена на уменьшение степени ишемии миокарда и предупреждении повторного инфаркта миокарда. Наиболее распространенной хирургической стратегией до настоящего времени является коронарное шунтирование и рестриктивная аннулопластика жестким опорным кольцом. Однако это вмешательство не является патогенетически обоснованным и его эффективность признаётся не всеми авторами [ТНс1опа1:о М. е1 а1., 2004; МШаЦеую Т., ОППпоу А. а1., 2007]. В настоящее время в разработке находится ряд патогенетически обоснованных и паллиативных методик лечения ХИМН (процедура репозиции папиллярных мышц, пликация межпапиллярной рубцовой зоны, использование опорных колец специального профиля, резекция хорд передней створки митрального клапана, процедура Альфиери и др.), однако рекомендаций по их применению нет вообще. Несколько лучшие результаты, как в ближайшем так и в отдаленном послеоперационном периоде, даёт протезирование митрального клапана с сохранением подклапанных структур в сочетании с коронарным шунтированием. Однако, даже вопрос предпочтения стандартных подходов (аннулопластика или протезирование МК) в настоящее время относится к нерешённым. Одной из наиболее вероятных причин такой неоднозначности, очевидно, является сложность патогенеза ХИМН, где основную роль играют процессы постинфарктного ремоделирования ЛЖ, влекущие за собой пространственно-структурные и кинетические изменения подклапан-ного аппарата и, в конечном итоге, створок митрального клапана. Именно не изученность морфологического аспекта проблемы, который лежит в основе дисфункции ЛЖ, и приводит к многообразию и неоднозначности как терапевтических, так и хирургических подходов к лечению.

Впервые поиски морфологических предикторов («предвестников», «предсказателей») послеоперационного ремоделирования сердца при кардио-миопатиях зарубежные исследователи начали вести 10-12 лет назад, анализируя течение послеоперационного периода и оценивая морфофункциональное состояние миокарда ЛЖ по данным интраоперационных биопсий [117, 152, 202]. Широким охватом анализа морфометрических параметров эти работы также не отличаются [30], а некоторые авторы и вовсе ограничиваются только описательной морфологией, не вникая в механизмы возможного патогенеза ремоделирования сердца [53].

Таким образом, комплексных фундаментальных научных исследований, касающихся изучения ишемической митральной недостаточности и напрямую опирающихся на клинико-морфологические данные, до настоящего дня не проводилось.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

На основании клинических и морфологических сопоставлений оптимизировать кардиологические и тактические аспекты в коррекции хронической ишемической митральной недостаточности. ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Провести анализ отдаленного послеоперационного периода у пациентов после рестриктивной аннулопластики и протезирования митрального клапана.

2. Выявить клинико-инструментальные предикторы прогрессирования митральной недостаточности ишемического генеза в послеоперационном периоде после рестриктивной аннулопластики и протезирования митрального клапана.

3. Выявить морфологические факторы, определяющие неблагоприятный исход хирургического лечения ишемической митральной недостаточности.

4. На основании полученных результатов определить дифференцированный подход к лечению пациентов с хронической митральной недостаточностью, вызванной постинфарктным ремоделированием левого желудочка.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

• Впервые проведен сравнительный анализ хирургической коррекции недостаточности митрального клапана у пациентов с ХИМН на основании кли-нико-инструментальных факторов и морфологического исследования миокарда JDK и ушка 1111, в результате чего определены факторы неблагоприятного исхода в хирургическом лечении ишемической митральной недостаточности.

• Выявлены новые показания к рестриктивной аннулопластике (при пограничной митральной недостаточности и отсутствии ответа гибернирован-ного миокарда) и протезированию митрального клапана (при глубине коапта-ции створок более 10мм) у больных с ХИМН на основании полученных отдаленных результатов и морфологии миокарда ЛЖ и ушка ПЛ.

• Впервые выявлена взаимосвязь между морфологическими признаками и результатами хирургического лечения, заключающаяся в наличии признаков воспаления в миокарде ЛЖ и ушка ПП, которое обусловливает дальнейшее ремоделирование ЛЖ и рецидив митральной недостаточности в отдаленном послеоперационном периоде.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

Проанализированы методы комплексного лечения ишемической митральной недостаточности при её различной степени выраженности. На основании полученных данных определена предпочтительная тактика лечения ишемической митральной недостаточности, заключающаяся в комплексном доопе-рационном обследовании, выборе правильной хирургической тактики и дальнейшем индивидуальном консервативном лечении.

Определены клинические (отсутствие ответа от гибернированного миокарда при проведении стресс ЭхоКГ, измерение глубины коаптации створок) и морфологические факторы (ПСО < 1,5; ТИ < 0,010; ЗПкД > 1000 мкм и ИнК >

1,6) развития неблагоприятного исхода хирургического лечения недостаточности митрального клапана и развития ремоделирования ЛЖ в послеоперационном периоде.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Адекватная консервативная терапия с использованием современных методов лечения в послеоперационном периоде, направленная на устранение симптомов ХСН, и своевременная коррекция лечения, направленная на торможение развития миокардита, позволяет улучшить качество жизни и выживаемость пациентов с ХИМН.

2. При пограничной митральной недостаточности ишемического ге-неза и отсутствии признаков миокардита с хорошим ответом гибернированно-го миокарда в ближайшем и отдаленном периоде не отмечается прогрессиро-вания митральной недостаточности после проведения изолированного коронарного шунтирования.

3. При отсутствии ответа гибернированного миокарда на стресс-ЭхоКГ с добутамином необходимо проведение рестриктивной аннулопласти-ки для предотвращения прогрессирования митральной недостаточности в отдаленном послеоперационном периоде.

4. У пациентов с митральной недостаточностью при глубине коапта-ции створок митрального клапана более 10 мм. протезирование дает лучший отдаленный результат по сравнению с рестриктивной аннулопластикой, предотвращая прогрессирование митральной недостаточности в отдаленном послеоперационном периоде.

5. Протезирование митрального клапана необходимо выполнять с сохранением подклапанных структур для предотвращения в отдаленном периоде прогрессирования ремоделирования ЛЖ.

6. Морфологические признаки миокардита, по данным биоптатов миокарда ЛЖ и ушка ПП, в сочетании с выраженным фиброзом, низким трофическим индексом, высокими значениями зоны перикапиллярной диффузии и индекса Керногана, являются морфологическими факторами, связанными с неблагоприятными отдаленными результатами хирургического лечения ХИМН, и требуют в дальнейшем индивидуальной медикаментозной терапии, направленной на замедление развития этого процесса.

ЛИЧНЫЙ ВКЛАД АВТОРА

При выполнении работы автор лично выполнял оценку морфологических и гистологических результатов. Принимал непосредственное участие в обследовании больных, операциях и ведении пациентов в послеоперационном периоде. Вел медицинскую документацию. Координировал обследование больных в контрольные сроки после операции. Статистически обработал полученные данные с применением пакета программ Statistica 6.0., выполнил анализ и дал научную интерпретацию полученных результатов. Опубликовал положения, выводы диссертации и практические рекомендации.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ И ПУБЛИКАЦИИ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

Основные результаты диссертационной работы были доложены:

• на 12-ом, 13-ом, 14-ом Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (Москва 2006, 2007, 2008).

• на VII ежегодном семинаре молодых учёных «Актуальные вопросы диагностики, фармакотерапии и хирургического лечения заболеваний сердечно-сосудистой системы» г. Томск, 2006.

• на международном конгрессе 58th International Congress The European Society for Cardio-Vascular Surgery, Warsaw, Poland, April 30-May 2, 2009.

На результаты работы получен патент на изобретение № 2360626 от 10 июля 2009г. «Модифицированный микрососудистый зажим для наложения анастомоза при коронарном шунтировании на работающем сердце» (Шипулин В.М., Вечерский Ю.Ю., Шандаков П.И.).

По теме диссертации опубликовано 13 печатных работ, из них 2 статьи в журнале перечня ВАК.

СТРУКТУРА И ОБЪЁМ ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация изложена на 137 страницах машинописного текста, содержит 22 таблицы и иллюстрирована 19 рисунками, из которых 20 микрофотографий. Состоит из введения, обзора литературы, 3 глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и списка цитируемой литературы. Список литературы включает 255 источников (72 на русском и 183 на иностранных языках).

3.8. МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ МИОКАРДА УШКА ПП И МИОКАРДА ЛЖ У ПАЦИЕНТОВ С ХИМН

В ходе исследования морфофункционального состояния миокарда ЛЖ и ушка ПП больных с ишемической митральной недостаточностью было обнаружено, что плотность распределения сосудов резко уменьшена по сравнению с контрольным материалом аутоптатов. Независимо от диаметра кровеносных сосудов повсеместно наблюдались явления нарушения гемодинамики: перива-скулярный отек (рис. 2а), венозное полнокровие (рис. 26), запустевание и спазм артериол и мелких артерий (рис. За).

Ядра эндотелиоцитов в спазмированных артериолах визуально «выдавлены» в просвет сосудов. Микроциркуляторное звено сосудистого русла полнокровно, нередко отмечали явления стаза эритроцитов в капиллярах, прека-пиллярах, венулах и артериолах (рис. 2,6).

Рисунок 2. Миокард ЛЖ больных с ишемической недостаточностью митрального клапана: а — периваскулярный отек; б — венозное полнокровие. Окр. гематоксилином и эозином. У в. 450 (а) и 400 (б)

Рисунок 3. Миокард ЛЖ больных с ишемической недостаточностью митрального клапана: а — спазм артериол; б — стаз эритроцитов в капиллярах и венулах. Окр. гематоксилином и эозином. У в. 1000 (а) и 420 (б)

В миокарде ЛЖ и ушка ПП больных с ишемической недостаточностью митрального клапана строма увеличена в объеме, отечна, коллагеновые волокна извитые, иногда набухшие (рис. 4).

Проникновению воспалительного инфильтрата в строму миокарда предшествовал период краевого стояния лейкоцитов (рис. 5а) и собственно диапе-дез иммунокомпетентных клеток (рис. 56).

Рисунок 4. Миокард ЛЖ больных с ишемической недостаточностью митрального клапана: а — массивный интерстициальный отек; б — извитые и набухшие коллагеновые волокна. Окр. гематоксилином и эозином (а) и по методу Маллори (б). Ув. 480 (а) и 550 (б)

Инфильтрация в 60% случаев носила диффузный характер, реже - очаговый или сливной. При этом отмечали интересную особенность: наличие инфильтрата в миокарде ушка ПП дает 100% гарантию присутствия воспалительного инфильтрата и в миокарде ЛЖ, но не наоборот. В контрольной группе исследования случаев воспалительной инфильтрации стромы миокарда не наблюдалось.

Рисунок 5. Миокард ЛЖ больных с ишемической недостаточностью митрального клапана. Краевое стояние (а), диапедез эозинофилов (б). Окр. гематоксилином и эозином. У в. 630 (а) и 850 (б)

Рисунок 6. Миокард ЛЖ у больных с ишемической недостаточностью митрального клапана. Скопления гемосидерина (а) и сидерофагов (б) в строме миокарда. Окраска гематоксилином и эозином. У в. 500

Фиброз в миокарде ЛЖ у больных с ишемической недостаточностью митрального клапана с патоморфологической картиной миокардита был, как правило, выраженным (неблагоприятным), реже - умеренным (по Марбургской классификации [246]). В миокарде ушка ПП фиброз также имел место, но был чаще всего на одну степень ниже по той же классификации: умеренным и незначительным соответственно.

Помимо наличия смешанного воспалительного инфильтрата в строме миокарда, регулярно встречали скопления гемосидерина и сидерофагов на месте предшествующих кровоизлияний (рис. 6).

Рисунок 7. Миокард ЛЖ больных с ишемической недостаточностью митрального клапана. Гипертрофированные кардиомиоциты в полях фиброзной ткани (а); оксифилъные включения внутри ядер кардиомиоцитов (б). Окр. гематоксилином и эозином. У в. 180 (а) и 920 (б)

Кардиомиоциты ЛЖ у этих больных были, как правило, гипертрофированы, располагались поодиночке или небольшими очагами, окруженными полями рубцовой ткани, сформированной на месте предшествующих инфарктов (рис. 7а). Описанная морфология ядер соответствует светооптическим признакам апоптоза клеток, к которым относятся, в частности, маргинация хроматина - наиболее специфический признак [10, 25, 31, 33, 108, 113], неровность контуров ядер и конденсация хроматина. Вблизи некоторых ядер или внутри них встречались оксифильные включения, похожие на апоптотические тельца (рис. 76). Цитоплазма таких кардиомиоцитов эозинофильна, контуры клетки неровные, что также признается некоторыми авторами за признаки апоптоза [14].

Чаще всего на продольных срезах миокарда наблюдали небольшие участки эозинофилии, между которыми четко определялась поперечнополосатая ис-черченность сократительного аппарата кардиомиоцитов (рис. 8а). Внутриклеточный отек в кардиомиоцитах миокарда ЛЖ встречался повсеместно, причем выраженность его значительно варьировала между соседними клетками (рис. 86). Отдельные кардиомиоциты миокарда ЛЖ содержали вокруг ядра пигмент липофусцин, встречающийся довольно часто и в контрольной группе людей, погибших в результате острой травмы без признаков сердечно-сосудистой патологии.

Рисунок 8. Миокард ЛЖ больных с ишемической недостаточностью митрального клапана. Субсегментарные контрактуры (а); внутриклеточный отек кардиомиоцитов (б). Окр. гематоксилином и эозином. Ув. 350

Некротизированные кардиомиоциты постоянно подвергаются процессам лизиса (рис. 9а), конечным результатом которых является формирование нежных коллагеновых рубчиков, что подтверждается неодинаковой окраской коллагеновых волокон при окраске по методу Маллори. По сравнению со зрелыми коллагеновыми волокнами они имеют сиренево-фиолетовый оттенок. На усиленный процесс образования коллагеновых волокон указывает и наличие в строме большого количества фибробластов.

Рисунок 9. Миокард ЛЖ больных с ишемической недостаточностью митрального клапана: а — резорбция некротизированного кардиомиоцита; б — «таяние» миофибрилл в гибернированном миокарде. Окр. гематоксилином и эозином. Ув. 350

Миокардиальные клетки, находящиеся в ишемизированных областях, находятся в состоянии гибернации [213], общим проявлением которой является редукция сократительного аппарата, часто обозначаемая как «таяние» миофибрилл (рис. 96).

При исследовании морфофункционального состояния миокарда ЛЖ больных с ишемической недостаточностью митрального клапана отмечали очень интересные особенности: нарушение организации кардиомиоцитов в мышечных волокнах и нарушение ориентации сердечных волокон относительно друг друга, дезинтеграцию миокардиальных клеток по вставочным дискам, элиминацию кардиомиоцитов по ходу мышечных волокон. Миокард в таких случаях имел не волокнистую, а ячеистую структуру, что приводило к нарушению его сократимости [236]. Иногда сердечные миоциты приобретали звездчатую форму (рис. 1 Оа). Кроме того, на продольных срезах миокарда ЛЖ наблюдали волнообразную деформацию КМЦ по ходу миокардиальных волокон (рис. 106).

Рисунок 10. Миокард ЛЖ больных с ишемической недостаточностью митрального клапана. Нарушение ориентации мышечных волокон, звездчатые кардиомиоциты (а); волнообразная деформация мышечных волокон (б). Окр. гематоксилином и эозином. Ув. 370 (а) и 330 (б)

Все описанные изменения встречались и в миокарде ушка ПЛ. Внутриклеточный отек, дистрофия кардиомиоцитов с редукцией сократительного аппарата чаще встречались и были более очевидными именно в миокарде ушка ПЛ. Этот факт можно объяснить нейрогуморальными влияниями, которым подвергается ушко ПП, поскольку этиологический фактор ИКМП (ишемия) на данный отдел органа не воздействует. Это не противоречит имеющимся литературным данным, которые однозначно свидетельствуют о том, что кардиомиоциты ушка ПП - самая стабильная популяция клеток сердца и морфофунк-циональное состояние миокарда ушка ПП вполне отражает морфофункцио-нальное состояние миокарда в целом [39, 43, 46, 49, 107].

3.9. ТЕРАПИЯ ХСИ У ПАЦИЕНТОВ С ХИМН В ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ.

Эффективность терапии в послеоперационном периоде оценивали по улучшению качества жизни, клинической симптоматике, уменьшении либо замедлении симптомов ХСН. В целом, терапия сердечной недостаточности у больных перенесших данное вмешательство, основывалось на стандартных рекомендациях по лечению ХСН.

Пациенты 1а группы имели достоверно лучшие клинические симптомы и качество жизни по сравнению с пациентами из Па группы. Потребность в сердечных гликозидах, диуретиках и антагонистах рецепторов ангиотензина не отмечалось в 1а группе (таб.20).