Автореферат и диссертация по медицине (14.00.44) на тему:Динамика нарушений сердечного ритма и ишемии миокарда до и после хирургического лечения ишемической болезни сердца по данным холтеровского мониторирования электрокардиограммы

российская академия медицинских наук российский научный центр хирургии

I

[ На правах рукописи

Клименко Василий Сергеевич

Динамика нарушений сердечного ритма и ишемии миокарда до и после хирургического лечения ишемической болезни сердца по данным холтеровского мониторирования электрокардиограммы

14.00.44 - сердечно-сосудистая хирургия 14.00.06 — кардиология

автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва - 2005 г.

Работа выполнена в Российском Научном Центре Хирургии РАМН

НАУЧНЫЕ КОНСУЛЬТАНТЫ:

Академик РАМН, профессор Член - корр. РАМН, профессор

Б.А. Константинов В.А. Сандриков

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ: Доктор медицинских наук, профессор Член-корр. РАМН, профессор Доктор медицинских наук, профессор

Э.Н.Казаков Ю.И. Бузиашвили В.Т. Селиваненко

ВЕДУЩЕЕ УЧРЕЖДЕНИЕ: Институт хирургии им. А.В.Вишневского РАМН

Зашита диссертации состоится ^» 2005 г. в 15 часов на

заседании Диссертационного Совета РНЦХ РАМН (Д. 001.027.01) Адрес: 119992, Москва, Абрикосовский пер., д.2

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке РНЦХ РАМН Автореферат разослан 2005 года

Ученый секретарь Диссертационного Совета

Доктор медицинских наук, профессор Е.Б.Свирщевский

мтъч

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Хирургическая реваскуляризация миокарда остается приоритетным методом лечения у больных ишемической болезнью сердца с многососудистым поражением коронарного русла атеросклероти чес кого генеза. Внедрение в клиническую практику новых оперативных вмешательств и расширение показаний к хирургическому лечению сердечно-сосудистой патологии диктуют необходимость совершенствования диагностики (В.И. Шумаков и Э.Н. Казаков, 1999; Б.В. Шабалкин, 2001, 2002, 2004; Л.А. Бокерия, B.C. Работников и Ю.И. Бузиашвили, 2001; И.В. Жбанов, 2001,2004).

Установлено, что дисфункция миокарда левого желудочка у больных ишемической болезни сердца может быть обусловлена не только его необратимыми фиброзными изменениями, но и обратимой асинергией (Б.А. Сидоренко, 1997; Э.У. Асымбекова, 1998; Л.А Бокерия, Ю.И. Бузиашвили, 1999; В.И. Шумаков, 1999; Anderson J.et al., 1983; Camici P. et al„ 1997;).

Усилия клиницистов направлены на поиск ранних и чувствительных маркеров коронарной недостаточности (Н.Р. Палеев, 1999; В.А. Сандриков, 2000, 2002; К.С. Другова, 2002; Н.Л. Черепенина, 2002 и др.). Ключом к решению проблемы ранней диагностики коронарной недостаточности и оценки функционального резерва миокарда является интерметодическая кооперация.

Известно, что основной причиной внезапной смерти больных ишемической болезнью сердца являются аритмии высоких градаций, поэтому выявление больных с высоким риском развития жизнеопасных аритмий является актуальной задачей. Согласно существующим представлениям, риск внезапной смерти больных ишемической болезнью сердца зависит от комплексного взаимодействия следующих факторов: ишемия миокарда, дисфункция левого желудочка, электрическая нестабильность миокарда и нарушения вегетативной регуляции деятельности сердцу (M^erbur^ R.-,-l 997;Zipts D., 1998).

h г/ 1

В настоящее время окончательно не решен вопрос о достоверности неинвазивных методов оценки состояния коронарного русла и прогнозирования осложнений на этапах обследования и хирургического лечения больных ишемической болезнью сердца. Все вышесказанное и определяет актуальность данного исследования.

Цель исследования: Оценить и разработать прогностические критерии возникновения нарушений ритма сердца высоких градаций и ишемии миокарда до и после операции аортокоронарного шунтирования по данным холтеровского мониторирования в сочетании с нагрузочными тестами.

Задачи исследования

1. Изучить возможности холтеровского мониторирования электрокардиограммы и нагрузочных тестов в выявлении факторов риска развития жизнеопасных нарушений ритма сердца и острой коронарной недостаточности у больных ишемической болезнью сердца с дисфункцией левого желудочка до и после операции аортокоронарного шунтирования.

2. С помощью холтеровского мониторирования электрокардиограммы и нагрузочных тестов оценить и изучить функцию миокарда у больных постинфарктным и атеросклеротическим кардиосклерозом на этапе подготовки пациентов к хирургическому лечению.

3. С целью определения факторов риска на этапе подготовки пациента к хирургической реваскуляризации миокарда, проанализировать результаты комплексного клинико - функционального обследования больных ишемической болезнью сердца с атеросклеротическим и постинфарктным кардиосклерозом

4. Разработать и оценить диагностические и прогностические критерии, полученные при обследовании больных ишемической болезнью сердца во время нагрузочных тестов и в посленагрузочном периоде для оценки нарушений ритма и ишемических повреждений миокарда.

5. Провести анализ нарушений ритма сердца после операции

аортокоронарного шунтирования и определить прогностическое значение электрической нестабильности миокарда в послеоперационном периоде.

Научная новизна

Впервые в России с помощью комплексного использования холтеровского мониторирования электрокардиограммы, эхокардиографии и нагрузочных проб выявлены основные закономерности взаимосвязи функции миокарда и электрической активности сердца у больных ишемической болезнью сердца.

Доказано, что электрическая нестабильность миокарда, выявляемая у больных ишемической болезнью сердца с выраженными проявлениями коронарной недостаточности при холтеровском мониторировании, является биоэлектрическим маркером дисфункции миокарда левого желудочка.

С помощью холтеровского мониторирования электрокардиограммы с одновременным выполнением нагрузочных тестов, доказано, что у больных ишемической болезнью сердца с недостаточностью кровообращения, мультифокальным атеросклеротическим поражением коронарного русла и низкой толерантностью к физическим нагрузкам, существуют так называемые «отсроченные реакции», проявляющиеся в виде появления или учащения эпизодов ишемии миокарда и нарушений ритма сердца высоких градаций.

Доказано, что «отсроченные реакции» после проведения нагрузочных проб являются следствием дисфункции ишемизированного миокарда левого желудочка, индуцированной пробой с физической нагрузкой.

Обосновано понятие «рациональной этапности» и избирательности комплексного неинвазивного обследования больных ишемической болезнью сердца различного течения.

Показано, что данные холтеровского мониторирования электрокардиограммы позволят своевременно назначать и коррегировать антиаритмическую и коронаролитическую терапию для предотвращения осложнений на этапах обследования и лечения больных с коронарной патологией.

Доказана значимость выявления и оценки нарушений ритма сердца высоких градаций в раннем послеоперационном периоде в прогнозе осложненного течения послеоперационного периода у больных ишемической болезнью сердца различного течения.

Практическая значимость диссертационной работы

Предложенный комплекс неинвазивных исследований, включающий холтеровское мониторирование электрокардиограммы, эхокардиографию и функциональные нагрузочные пробы позволяет повысить качество оценки клинико-функционапьного состояния больных с поражением коронарного русла атеросклеротического генеза.

Высокая информативность и доступность комплекса неинвазивных диагностических методик расширяет и объективизирует представление о состоянии и функциональном резерве сердечно-сосудистой системы пациентов с выраженными проявлениями коронарной недостаточности при отборе больных для терапевтического и хирургического лечения.

На основе анализа данных клинико - инструментального обследования доказано, что холтеровское мониторирование электрокардиограммы является высокочувствительным и специфичным методом прогнозирования угрозы осложнений на этапе подготовки пациентов к хирургическому лечению ишемической болезни сердца и в послеоперационном периоде.

При проведении нагрузочных проб у больных ишемической болезнью сердца с выраженными проявлениями коронарной недостаточности следует контролировать нарушения ритма сердца и ишемию миокарда не только при выполнении проб, но и не менее 12 часов после их завершения.

По данным холтеровского мониторирования электрокардиограммы доказана целесообразность и необходимость пролонгированной дооперациоиной медикаментозной подготовки и коррекции терапии на послеоперационном этапе у пациентов с выраженными проявлениями коронарной недостточностн.

Анализ данных клинико - инструментально! о обследования больных

ишемической болезнью сердца доказал, что предложенный комплекс иеинвазивных методик является высокочувствительным и специфичным методом оценки состояния миокарда, эффективности медикаментозной терапии, определения показаний и противопоказаний к оперативному лечению, риска оперативного вмешательства и прогноза послеоперационного течения заболевания.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

1. Хирургическая реваскуляризация миокарда является высокоэффективным методом лечения ишемической болезни сердца у пациентов с мультифокальным атеросклеротическим поражением коронарного русла.

2. Высокая информативность и доступность иеинвазивных методов диагностики, а в особенности, их комплексное использование, расширяет представление о функциональном состоянии сердечно-сосудистой системы больных ишемической болезнью сердца.

3. Холтеровское мониторирование электрокардиограммы и пробы с дозированной физической нагрузкой обладают высокой чувствительностью и специфичностью в диагностике ишемической болезни сердца и оценке функционального состояния миокарда. Комплексное использование холтеровского мониторирования электрокардиограммы и стресс-(естов позволит объективизировать прогноз неблагоприятного течения ишемической болезни сердца.

4. Факторами риска неблагоприятного течения ишемической болезни сердца являются «отсроченные реакции» ишемизированного миокарда, возникающие после проведения нагрузочных проб.

5. Причиной «отсроченных реакций» у больных ишемической болезнью сердца с дисфункцией миокарда левого желудочка, проявляющихся возникновением или усугублением эпизодов ишемии миокарда и нарушений ритма сердца высоких градаций в течение нескольких часов после проведения нагрузочных проб, являются гибернация и миокардиальный стаининг.

6. Использование холтеровского мониторирования электрокардиограммы в раннем послеоперационном периоде после операции аортокоронарного шунтирования позволит выявлять жизнеопасные аритмии, своевременно проводить коррекцию медикаментозной терапии и прогнозировать вероятность осложнений на этом этапе лечения.

Апробация работы Материалы диссертации доложены на:

3 симпозиуме «Клинико-инструментальная диагностика в хирургии»,- М.-1994.-21-22.09.

2 Международном Славянском конгрессе по электростимуляции и клинической электрофизиологии сердца,- С. - Петербург,- 1995,- 02-04.02. Республиканской научно - практической конференции «Вахидовские чтения». Ташкент.- 1997. Всероссийском научно - практическом семинаре "Избранные лекции по функциональной и ультразвуковой диагностике." М.- 2002.-18-23.03.

7 симпозиуме «Ультразвуковая, лучевая и функциональная иагностика»,-М.- 2002,- 25-26.09.

8 съезде сердечно - сосудистых хирургов. ИССХ им. Бакулева,- М.-2002.-19-22.11.

8 симпозиуме «Современные методы инструментальной диагностики»,-М,- 2004,- 29-30.09.

Совместной межклинической конференции отдела хирургии сердца, отдела анестезиологии, отдела клинической физиологии, лучевой и функциональной диагностики РНЦХ РАМН, кафедры функциональной и ультразвуковой диагностики ФППО ММА им. И.М.Сеченова.- М.- 2004.22.10.

Публикации по теме диссертации По теме диссертации опубликовано 17 научных работ в центральной печати и тезисах, в которых отражено содержание диссертации.

Внедрение в практику

Результаты диссертационного исследования внедрены в клиническую практику и находят применение при обследовании и лечении больных с атеросклеротическим поражением миокарда в отделе хирургии сердца, отделе клинической физиологии, функциональной и лучевой диагностики, отделении реанимации РНЦХРАМН.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на/^^ листах машинописного текста и состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего российские и иностранные источники. Работа иллюстрирована ^таблицами и^^рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Клиническая характеристика больных и методы исследования

Обследовано 170 больных (165 мужчин и 5 женщин) ишемической болезнью сердца, атеросклеротическим и/или постинфарктным кардиосклерозом, стенокардией напряжения и покоя 1 - IV функциональных классов (по классификации Нью-Йоркской ассоциации кардиологов (>Ш[А)), поступивших в клинику Российского Научного Центра Хирургии РАМН для хирургической реваскуляризации миокарда. Возраст пациентов составил 30 - 82 года (средний возраст 54,8 ± 8,8 лет). В дальнейшем всем больным было выполнено аортокоронарное шунтирование (АК111).

Всем пациентам проводили электрокардиографию в покое с регистрацией 12 стандартных отведений на этапе предваршелыюго обследования н на последующих этапах. Выполнялись непрерывные или ступенчатые нагруючпые

пробы с нарастающей физической нагрузкой в положении полулежа. Развиваемая мощность измерялась в ваттах (Вт). На всех этапах нагрузочной пробы и в период восстановления велось мониторное наблюдение электрокардиограммы, регистрация артериального давления и частоты сердечных сокращений. За 24 часа до исследования отменялись лекарственные препараты, способные изменить толерантность к физическим нагрузкам: препараты депо - нитроглицерина, бета - адреноблокаторы и другие препараты, влияющие на конечную часть желудочкового комплекса (сердечные гликозиды, диуретики, препараты калия, кордарон, хинидин и др.). Проба считалась положительной при регистрации в ходе пробы или в восстановительном периоде депрессии сегмента ЯТ > 1 мм, а также в случае возникновения типичного ангинозного приступа, купирующегося приемом нитратов.

Стресс - эхокардиографию осуществляли с помощью системы СИМ-

725 (Германия) в парастернальной и апикальной позициях. Нагрузочные пробы проводили на велоэргометре фирмы «Е^оНпе» (Германия). Оптимальным являлось полугоризонтальное положение пациента с ротацией влево на 30 - 45°.

Холтеровское мониторирование электрокардиограммы проводили в течение 24 часов до и после нагрузочных проб с помощью аппаратов «Икар» (Россия), «ВигсИск» и «О^Тгак - Р1ия 24, 48» (США). При анализе результатов мониторирования использовали следующие критерии для определения истинности ишемических изменений:

- косонисходящая или горизонтальная депрессия сегмента БТ > 1 мм;

- элевация сегмента БТ > 2 мм;

- депрессия сегмента БТ косовосходящего характера >1,5 - 2 мм;

- изменения зубца Т (за исключением ортостатических).

Результаты клинико - инструментального обследования пациентов, представлены в таблице 1.

Таблица 1

Клиническая характеристика и результаты обследования пациентов а (п = 170)

Признак Характеристика Число Число

признака больных больных в %

Ф.К. (ЫУНА) 1 4 2,3

2 7 4,1

3 64 38.6

4 95 55,8

ИМс(} 99 58,2

ЭКГ ИМ без д 18 10,6

без ИМ 53 31,1

наличие 8 4,7

Аневризма ЛЖ отсутствие 162 95,3

Сахарный диабет 9 5,3

Сопутствующие АГ 107 63

заболевания ОНМК 8 4,7

< 30 Вт 87 51,1

Толерантность к физ. 31-60 Вт 60 35,3

нагрузкам (НП) 61-100 Вт 21 12,9

> 100 Вт 2 1,2

Болевой эпизод 82 48.2

Причины Депрессия вТ 61 35,9

прекращения НП Достижение Р)УС 21 12,9

Физ. усталость и др. 6 3,5

< 30% 1 0,6

ФИ (%) 31-45% 18 10,6

46-60% 131 77

> 60% 20 11,7

Результаты ХМ нормокардия 113 66,5

Среднесуточная ЧСС тахикардия 24 14,1

брадикардня 33 19,4

Одиночная ЭС 96 56,5

Нарушения синусового Частая ЭС, мерцание-

ригма трепетание преде. 74 43,5

0 1 0,6

Желудочковая 1 42 24,7

экстрасистолия 2 26 15,2

класс по Лауну) 3 66 38,8

4 32 18,8

5 3 1,7

1 15 8.8

Результаты КАГ (количество 2 68 40

пораженных КА) 3 58 34,1

4 и более 29 17

Результаты АКШ (количество 2 27 15,9

реваскуляризированных КА) 3 66 38,8

4 н более 77 45,3

Для исключения ложноположительных оценок динамики сегмента ST при холтеровском мониторировании использовались дополнительные критерии, адаптированные для данного исследования (P.Cohn, 1980; T.Tanabe, 1983): депрессия сегмента ST > 1 мм от изолинии через 0,08 секунды после точки J (точка ишемии);

продолжительность эпизода депрессии не менее одной минуты.

Для оценки нарушений ритма при холтеровском мониторировании электрокардиограммы использовали известную классификацию Lown, в которой критерием выраженности электрической нестабильности миокарда является количественная и качественная характеристика желудочковой экстрасистолии. Для оценки изменений сердечного ритма на этапах обследования использовали среднесуточную частоту сердечных сокращений.

Результаты исследований

Пациенты были разделены на 3 самостоятельные группы:

Первую (1) группу составили 99 пациентов с крупноочаговыми рубцовыми изменениями миокарда различной локализации («Q- волновой» инфаркт миокарда). Возраст пациентов в группе колебался в пределах 33 - 82 года (средний возраст 54,7 + 9,0 лет).

Вторую (2) группу составили 18 пациентов с мелкоочаговыми Рубцовыми изменениями миокарда (не «Q-волновой» инфаркт миокарда). Возраст пациентов составил 30 - 77 лет (средний возраст - 54,5 ± 12,2 лет).

Третью (3) группу - 53 пациента без инфаркта миокарда в анамнезе и неизмененной электрокардиограммой покоя, в возрасте 41-69 лет (средний возраст 55,3 ± 7,3 лет).

Данные клинико функциональною обследования 3-х самостоятельных групп больных ишемической болезнью сердца представлены в таблице 2.

13

Таблица 2.

Сравнительная характеристика групп больных ИБС (п - 170)

Признак Группа 1 (п= 99) Группа 2 (п= 18) Группа 3 (п= S3)

(в%) (в%) (в%)

Возраст по выборке (годы) 54,7±9,0 54,5±12,2 55,3+7.3

Сопутствующая АГ 62,6 50* 69,8

Мультифокальный атеросклероз 51,5 44* 49

ФК по NYHA (по выборке) 3,5 3,4 3,4

1 1 0 5,6

2 2 II 5,6

3 40,4 39 32,1

4 56,5 50 56,6

Толерантность к физ. н. (Вт) 48,3± 23,7 52,8± 27 49,7± 24,2

0-30 52,5 50 58,5

31 -60 36,6 27,8 35,8

61 - 100 9,1 22 5,6

> 100 2 0 0

ФИ (%) 49.8 ±6,2 51,0 ±6,2 52,0 ±6,0

<30% 0 0 0

31-45% 17,2* 5,5 13,2

46-60% 80,8 89 77,3

>61 % 2 5,5 9,4

Класс по Лауну (ХМ до НП) 2,611,1 1,8±1,1* 2,7±1,0

0 0 5.5 0

1 24,2 50 22,6

II 15.1 IU 15,1

III 36,4 27,8 45,3

IV 21,1 5,5 17

V 3,3 0 0

НРВГдоНП 24,2 5,5* 18,8

НРВГ после НП 30,3 28 41,5*

НРВГ, возникшие после НП 15,1 22,2 28,3

Ишемия миокарда в ходе НП 77,8 83 85

Ишемия при ХМ до НП 30,3 16,7* 32

Посленагрузочная ишемия 44,4 16,7* 50,9

Впервые возникшая ишемия 17,2 0 24,5

Количество пораженных КА 2,6±0,9 2,2±0,7 * 2,9±1,1

1 КА 10,1 11,1 7,5

2 КА 40,4 61,1* 35,8

3 КА 36,4 22,2 28,3

4 КА 10,1 5,5* 20,7

5 КА 3.0 0 7,5

ИР и реваскуляризированные КА 3,3±0,9 3,0±0,6 3,6±1,0

2 16,2 16,7 13,2

3 39,4 61,1 32,1

4 35,3 22,2 41,5

5 9,1 0 9,4

6 0 0 3.8

*р< 0,05

В группе 1 («О-волновой» инфаркт миокарда) после завершения нагрузочных тестов нарушения ритма сердца высоких градаций имели место у 30,3% пациентов, по сравнению с 24,2% до проведения проб. Рост числа пациентов с нарушениями ритма высоких градаций после завершения физических нагрузок составил 6,1%. Пациенты с впервые возникшими нарушениями ритма высоких градаций после завершения нагрузочных тестов составили в группе 15,1%.

В группе 2 (не «р-волновой» инфаркт миокарда) в посленагрузочный период Нарушения ритма сердца высоких градаций зарегистрированы у 27,8% пациентов, по сравнению с 5,5% до проведения нагрузочных проб. Пациенты с впервые возникшими нарушениями ритма высоких градаций после завершения физических нагрузок составили 22,2%.

В группе 3 (без инфаркта миокарда в анамнезе) в посленагрузочный период нарушения ритма сердца высоких градаций имели место у 41,5% пациентов, по сравнению с 18,8% до проведения проб. После завершения нагрузочных проб нарушения ритма высоких градаций имели на 22,7% пациентов больше, чем до их проведения. Пациенты с впервые возникшими нарушениями ритма высоких градаций составили в группе 28,3%.

Абсолютный рост числа пациентов с нарушениями ритма сердца высоких градаций после проведения нагрузочных проб отмечен во всех обследованных группах больных ишемической болезнью сердца и составил от 6,1% до 22,7%, а максимальным он был у пациентов без инфаркта миокарда в анамнезе (группа 3). Пациенты с впервые возникшими нарушениями ритма сердца высоких градаций в посленагрузочном периоде составили в группах 15,1%, 22,2% и 28,3% соответственно.

Связь посленагрузочных нарушений ритма сердца у больных ишемической болезнью сердца с толерантностью пациентов к физическим нагрузкам и фракцией изгнания представлена на рис. 1.

с

•С

V.

I

Рис. 1. Зависимость посленагрузочных нарушений ритма и фракции изгнания от толерантности к физическим нагрузкам у больных ишемической болезнью сердца.

Как следует из рис. I, у больных с низкой толерантностью к физическим нагрузкам и низкой фракцией изгнания нарушения ритма сердца высоких градаций в посленагрузочном периоде возникали чаше, отмечена тенденция к более позднему возникновению посленагрузочных реакций.

У 44,4% пациентов 1 группы при холтеровском мониторировании электрокардиограммы после завершения нагрузочных проб зафиксированы достоверные эпизоды депрессии сегмента БТ различной локализации, чю оказалось на 14,1% больше, чем до нагрузочных проб.

Во 2 группе у 16,7% больных до нагрузки и после завершения пробы были зарегистрированы достоверные эпизоды депрессии сегмента БТ. Таким образом, после завершения нагрузочных проб в этой группе динамики не отмечено.

У 50,9% пациентов 3 группы после завершения нагрузочных проб были зафиксированы достоверные эпизоды депрессии сегмента 8Т различной локализации. После завершения нагрузочных проб эпизоды ишемии миокарда имели на 18,9% пациентов больше, чем до их проведения.

Таким образом, в группах с трансмурапьными Рубцовыми изменениями миокарда (группа 1) и без инфаркта миокарда (группа 3) в посленагрузочный

период отмечено увеличение числа пациентов с эпизодами ишемии миокарда на 14,1% и 18,9% соответственно (р < 0,05), а у больных с интрамурапьными Рубцовыми изменениями (группа 2) динамика отсутствовала (р > 0,05). Пациенты с впервые возникшими эпизодами ишемии миокарда после нагрузочных проб составили в группах 17,2%, 0% и 24,5% соот ветствемно.

На рис.2 представлена динамика ишемии миокарда в обследованных группах больных до и после проведения нагрузочных тестов. Отдельно представлены пациенты, у которых ишемия миокарда была выявлена с помощью холтеровского мониторирования электрокардиограммы только после проведения нагрузочных тестов.

ишемия миокарда

ВО волновой ИМ Вне (Э волновой ИМ ЕЭбез ИМ | ,

Рис.2. Пациенты 1-ой группы ((^-волновой ИМ), 2-ой группы (не 0-волновой ИМ) и 3-ей группы (без ИМ) с эпизодами ишемии миокарда до (А) и после проведения нагрузочных проб (Б), а также пациенты с впервые возникшими эпизодами ишемии после проведения нагрузочных проб (В)

После проведения нагрузочных проб отмечен достоверный рост (р < 0,05) числа больных с выявленными при холтеровском мониторировании электрокардиограммы эпизодами ишемии миокарда в группах 1 и 3, а наибольшим он оказался в группе 3 (больные без инфаркта миокарда). В группе 2 число больных с эпизодами ишемии миокарда до и после проведения нагрузочных проб, не изменилось.

Отмечена связь посленагрузочной ишемии миокарда с количеством пораженных и реваскуляризированных коронарных артерий, причем у пациентов с недостаточностью кровообращения и без нее характер лих взаимоотношений имел существенные отличия (Рис. 3).

без нк с нк

Рис. 3. Связь посленагрузочной ишемии миокарда с количеством пораженных и реваскуляризированных коронарных артерий у больных ишемической болезнью сердца с недостаточностью кровообращения и без нее.

Как следует из рис. 3, у больных ишемической болезнью сердца с недостаточностью кровообращения посленагрузочная ишемия возникала при меньшем числе пораженных и реваскуляризированных коронарных артерий. При равном количестве пораженных и реваскуляризированных коронарных артерий, у больных с недостаточностью кровообращения посленагрузочная ишемия возникала чаще, чем у больных без недостаточности кровообращения.

Для оценки влияния количества пораженных коронарных артерий на динамику функционального состояния пациентов в посленагрузочном периоде, мы сгруппировали больных в соответствии с числом пораженных коронарных артерий. Пациентов с поражением одной коронарной артерии оказалось 15, с

поражением двух коронарных артерий - 67 и с поражением трех и более - 88. Толерантность к физическим нагрузкам у пациентов с поражением одной коронарной артерии составила 50 ± 24 Вт, у пациентов с поражением двух коронарных артерий - 51 ±25 Вт, а у пациентов с поражением трех и более коронарных артерий - 47 ± 23 Вт. Таким образом, толерантность к физической нагрузке у пациентов с поражением 1 и 2 коронарных артерий практически не отличалась, а у пациентов с поражением 3 и более коронарных артерий оказалась незначительно и недостоверно ниже. По результатам холтеровского мониторирования электрокардиограммы анализировали средний уровень сегмента БТ и продолжительность интервала Я - Я, среднюю частоту сердечных сокращений, желудочковые нарушения ритма (класс по Лауну). В качестве исходных величин использовали результаты суточного мониторирования до проведения нагрузочной пробы. Далее отслеживали динамику показателей в течение 6 часов после проведения нагрузочной пробы, от 6 до 12 часов, от 12 до 18 часов и от 18 до 24 часов после нагрузочной пробы (Рис. 4).

1.4

исход 6 часов 18 часов

нагрузка 12 часов 24 часа

КА кд

и более кд

Рис. 4. Динамика сегмента БТ у больных с поражением 1, 2, 3 и более коронарных артерий в течение суток после нагрузочной пробы

Как следует из рис. 4, исходные значения депрессии сегмента БТ у пациентов с поражением I и 2 коронарных артерий отличались незначительно, а

у больных с поражением 3 и более коронарных артерий депрессия была более выражена. В то же время, на фоне нагрузочных тестов депрессия сегмента БТ наиболее значимой оказалась у пациентов с поражением одной коронарной артерии, а у больных с многососудистым поражением коронарного русла она была менее выражена и отличалась незначительно. Этот феномен связан с тем, что среди пациентов с поражением 2, 3 и более коронарных артерий было больше больных, у которых нагрузочная проба была остановлена в связи с достижением предельно допустимых значений частоты сердечных сокращений и артериального давления, одышкой, усталостью и др. до появления изменений на электрокардиограмме. Через 6 часов мониторирования электрокардиограммы после завершения нагрузочной пробы, у больных с поражением I коронарной артерии уровень депрессии сегмента БТ практически вернулся к исходному значению, а у пациентов с поражением 2, 3 и более коронарных артерий оставался достоверно выше и практически не отличался. К исходу 12 часов наблюдения депрессия сегмента БТ у пациентов всех обследованных групп оказалась близка к исходному уровню и практически не изменялась по истечении 18 и 24 часов наблюдения.

Наибольший интерес представил период наблюдения от б до 12 часов после проведения нагрузочной пробы, который продемонстрировал достоверные различия уровня депрессии сегмента БТ между больными с поражением одной коронарной артерии и больными у которых были поражены две, а также три и более коронарных артерий.

На рис. 5 представлена динамика средней продолжительности интервала Я-И у больных с поражением 1, 2, 3 и более коронарных артерий в указанные временные интервалы.

Как следует из рис. 5, исходные значения продолжительности интервала Я - Я у пациентов с поражением 2 и 3 и более коронарных артерий практически не отличались, а у больных с поражением 1 коронарной артерии этот показатель был незначительно и недостоверно выше.

1,10

0,65

исход

6 часов

12 часов

18 часов

24 часа

I

1 КА

2 КЛ

3 и более КА

Рис. 5. Динамика продолжительности интервала Я-Я у больных с поражением 1, 2, 3 и более коронарных артерий артерий в течение суток после нагрузочной пробы

По истечении 6 часов наблюдения после завершения нагрузочной пробы у всех пациентов продолжительность интервала Я - Я оказалась ниже, чем в исходе, причем наименьшей она была у больных с поражением 3 и более коронарных артерий, а у пациентов с поражением I и 2 коронарных артерий практически не отличалась. К исходу 12 часов наблюдения средняя продолжительность интервала Я - Я во всех группах была близка к исходной, а у пациентов с поражением 3 и более коронарных артерий она оставалась наименьшей. По истечении 18 часов наблюдения продолжительность интервала Я - Я во всех группах больных оказался выше, чем в исходе, а различия между группами были незначительными. Этот феномен мы связываем с тем, что период наблюдения от 12 до 18 часов пришелся на ночной сон, когда преобладали парасимпатические воздействия в регуляции сердечно-сосудистой системы (ночная ваготония). Это предположение подтверждается тем, что к исходу 24 часов наблюдения (сон и утренняя активизация) средняя продолжительность интервала Я - Я в обследованных группах вернулась практически к исходному уровню и отличалась незначительно. Таким образом,

динамика интервала К - Я в посленагрузочном периоде у больных ишемической болезнью сердца с поражением различного числа коронарных артерий оказалась малоинформативной.

На рис. 6 представлена динамика средних значений частоты сердечных сокращений у больных с поражением I, 2, 3 и более коронарных артерий в указанные временные интервалы.

1 КА

2 КА

3 и более КА

Рис. 6. Динамика частоты сердечных сокращений у больных ишемической болезнью сердца с поражением 1, 2, 3 и более коронарных артерий в течение суток после нагрузочной пробы

Исходные значения частоты сердечных сокращений у пациентов с поражением 1, 2, 3 и более коронарных артерий отличались незначительно, а наименьшей средняя частота сердечных сокращений оказалась у больных с поражением 1 коронарной артерии. По истечении 6 часов наблюдения после завершения НП у всех пациентов средняя частота сердечных сокращений оказалась достоверно выше, чем в исходе, а наибольшей она была у пациентов с поражением 3 и более коронарных артерий. К исходу 12 часов наблюдения средняя частота сердечных сокращений у пациентов с поражением 1 и 2 коронарных артерий была близка к исходной, а у пациентов с поражением 3 и более коронарных артерий она была выше исходной. По истечении 18 часов

наблюдения у всех категорий больных частота сердечных сокращений отличалась незначительно и была ниже исходной. Как уже было отмечено, мы связываем это с тем, что данный период наблюдения пришелся на ночной сон. К исходу 24 часов мониторирования электрокардиограммы во всех группах больных средняя частота сердечных сокращений оказалась близка к исходной.

Исследуя динамику признаков электрической нестабильности миокарда (класс по Ьо\чп) у больных с поражением 1, 2, 3 и более коронарных артерий в указанные временные интервалы, мы отметили следующие изменения (рис. 7).

5

| 4

-1

и

I'

2

Рис. 7. Динамика признаков электрической нестабильности миокарда (класс по Ьошп) у больных с поражением 1, 2, 3 и более коронарных артерий в течение суток после нагрузочной пробы

Так, исходные средние значения класса по Лауну у пациентов с поражением 1 и 2 коронарных артерий отличались незначительно, а у больных с поражением 3 и более коронарных артерий класс был существенно и достоверно выше (р < 0,05). В течение 6 часов мониторирования электрокардиограммы после завершения нагрузочной пробы у пациентов с поражением 1 коронарной артерии класс по Лауну увеличился незначительно, а у больных с поражением 2, 3 и более коронарных артерий вырос значительно, причем наибольшим он был у пациентов с поражением 3 и более коронарных

исход

б часов

12 часов

18 часов

24 часа

1 КА

2 ХА

3 и более КА

артерий (р< 0,05). К исходу 12 часов признаки электрической нестабильности миокарда у пациентов с поражением 1 и 2 коронарных артерий оказались на исходном уровне, а у пациентов с поражением 3 и более коронарных артерий они оказались даже ниже исходных, но выше, чем у больных с поражением 1 и 2 коронарных артерий. По истечении 18 часов (ночной сон) во всех группах больных признаки электрической нестабильности миокарда были практически идентичны. К исходу 24 часов мониторирования у пациентов с поражением 1 и 2 коронарных артерий признаки электрической нестабильности миокарда были практически идентичны исходным, а у пациентов с поражением 3 и более коронарных артерий они оказались ниже исходных, но выше, чем у больных с поражением 1 и 2 коронарных артерий.

Полученные результаты свидетельствуют о том, что после проведения нагрузочной пробы мониторирование электрокардиограммы у больных ишемической болезнью сердца с выраженными проявлениями коронарной недостаточности следует проводить не менее 12 часов.

На рис. 8 представлена взаимосвязь количества пораженных коронарных артерий и средней глубины депрессии сегмента БТ у пациентов с поражением 1, 2, 3 и более коронарных артерий по данным холтеровского мониторирования электрокардиограммы.

В пораженные КА

^депрессия сегмента вТ(мм)

Рис. 8. Количество пораженных коронарных артерий и глубина депрессии сегмента ЯТ у пациентов с поражением 1, 2, 3 и более коронарных артерий

Как следует из рис. 8, толерантность к физическим нагрузкам определяется не только количеством пораженных коронарных артерий. 4

Для определения предиктивной ценности в раннем послеоперационном периоде желудочковых эктопий (класс по Лауну), динамики сегмента БТ (

(максимальная депрессия) и продолжительности среднесуточного интервала Я- 1

Я, мы провели холтеровское мониторирование электрокардиограммы 25 больным ишемической болезнью сердца до операции, в I сутки и через 7 дней после операции. В исследование были включены прогностически -неблагоприятные пациенты с функциональным классом IV (по классификации Нью-Йоркской ассоциации кардиологов), многососудистым поражением коронарного русла, мультифокальным атеросклерозом, артериальной гипертонией и другими сопутствующими заболеваниями.

На рис. 9 представлена динамика нарушений ритма (класс по Лауну), сегмента БТ (максимальная депрессия) и интервала Я - Я (среднесуточного) у больного с осложненным послеоперационным течением заболевания до операции, в 1 сутки и через 7 дней после операции.

динамика показателей

Рис. 9. Динамика нарушений ритма сердца и сегмента 5Т с оценкой продолжительности интервала Я - Я в 1 сутки и через 7 дней после операции.

Как следует из рис. 9, у больных ишемической болезнью сердца с многососудистым поражением коронарного русла, мультифокальнным атеросклерозом, сопутствующей артериальной гипертонией и осложненным послеоперационным течением заболевания (почечная и дыхательная недостаточность, энцефалопатия), в указанные временные интервалы динамика интервала Я - Я оказалось незначительной и малоинформативной. Заслуживает внимания динамика сегмента БТ. На дооперационном этапе при холтеровском мониторировании электрокардиограммы на фоне признаков гипертрофии левого желудочка зафиксированы эпизоды депрессии сегмента до -1,5 мм. Наиболее выраженные эпизоды депрессии выявлены в 1 сутки после операции (-2,7 мм), однако и через 7 дней после операции зарегистрирована депрессия 8Т до -2,0 мм. Наиболее динамичным показателем оказалась электрическая нестабильность миокарда (класс по Лауну), который до операции составил 0, в первые сутки - 5 и через 7 дней - 1 соответственно.

У 48 произвольно выбранных больных ишемической болезнью сердца мы провели стресс - эхокардиографию с велоэргометрией. Оптимальная визуализация структур сердца отмечена в 75% случаев (36 пациентов). У 86% из этих пациентов (31 больной), что составило 64,6% от всей группы, в ответ на нагрузку от 30 до 100 Вт были выявлены эхокардиографические признаки ишемии миокарда в виде появления или усугубления нарушений сократимости передне-перегородочных и верхушечных сегментов левого желудочка.

У 25 пациентов из числа обследованных, была выполнена многосрезовая спиральная компьютерная томография. При сопоставлении результатов исследования с данными коронаровентрикулографии отмечено совпадение Полученных данных в 80% случаев.

При оценке возможных факторов риска осложнений, выявленных с помощью корреляционного анализа данных обследования трех самостоятельных групп больных ишемической болезнью сердца установлено следующее:

У пациентов с (}- волновым инфарктом миокарда предикторами возможных осложнений на этапе подготовки к хирургической реваскуляризации миокарда,

в первую очередь, явились ишемия миокарда и нарушения ритма сердца высоких градаций, выявленные при холтеровском мониторировании электрокардиограммы на предварительном этапе обследования, а также наличие множественного атеросклеротического поражения коронарных артерий. Низкая фракция изгнания обладала меньшей предиктивной ценностью. У пациентов с не (} - волновым инфарктом миокарда предикторами возможных осложнений также явились ишемия миокарда и нарушения ритма высоких градаций на предварительном этапе обследования и недостаточность кровообращения. Больные с низкой толерантностью к физическим нагрузкам, низкой фракция изгнания и сопутствующей артериальной гипертензней также представляют группу риска. У пациентов без инфаркта миокарда в анамнезе предикторами возможных осложнений явились нарушения ритма высоких градаций и ишемия миокарда на донагрузочном этапе, а также множественное поражение коронарного русла.

С учетом частоты выявления факторов риска осложнений в трех самостоятельных группах больных ишемической болезнью сердца, построена «шкала рисков» осложнений на этапе дооперационного обследования пациентов. Универсальными факторами риска возможных осложнений для всех обследованных групп больных явились нарушения ритма высоких градаций и ишемия миокарда на донагрузочном этапе, выявленные при холтеровском мониторировании электрокардиограммы. Следующим по значимости фактором риска было мультифокапьное поражение коронарного русла. Больные с недостаточностью кровообращения, низкой толерантностью к физическим нагрузкам, низкой фракцией изгнания и сопутствующей артериальной гипертензней также представляют группу риска и нуждаются в проведении холтеровского мониторирования электрокардиограммы до назначения стресс-тестов и в течение не менее 12 часов после их завершения.

Таким образом, нами доказано, что холтеровское мониторирование электрокардиограммы и функциональные нагрузочные пробы являются

неотъемлимой частью диагностического протокола при подготовке больных ишемической болезнью сердца к операции аортокоронарного шунтирования.

При холтеровском мониторировании электрокардиограммы после проведения проб с физической нагрузкой у больных с выявленными эпизодами ишемии миокарда и нарушениями ритма высоких градаций в анамнезе, низкой фракцией выброса (< 35%), низкой толерантностью к физическим нагрузкам, недостаточностью кровообращения и сопутствующей артериальной гипертонией, зафиксированы «посленагрузочные реакции» в виде усугубления класса желудочковых эктопий и учащения эпизодов ишемии миокарда, что диктует необходимость длительного мониторирования электрокардиограммы у этих пациентов после проведения нагрузочных тестов. При сочетании нескольких факторов риска правомерен отказ от проведениия нагрузочных проб в связи с высоким риском для больного.

Как уже было отмечено, значительной вехой в понимании процессов, происходящих в ишемизированном миокарде, стало появление таких понятий, как гибериация (спящий миокард) и миокардиальный станнинг (оглушенный миокард) (Braunwald Е.,1981; Rahimtoola S.,1985). В эксперименте, а затем в клинических условиях с помощью радиоизотопных и ультразвуковых методов было установлено, что дисфункция миокарда левого желудочка при ишемической болезни сердца может быть обусловлена обратимой асинергией миокарда (Э.У. Асымбекова, 1998; J1.A Бокерия, Ю.И. Бузиашвили с соавт., 1999; В.И. Шумаков с соавт.,-1999; Anderson J.et al., 1983; Camici Р. et al., 1997).

По нашему мнению, у больных ишемической болезнью сердца с выраженными проявлениями коронарной недостаточности формируется гибернация ишемизированных участков миокарда. При проведении стресс-тестов у этих пациентов может развиться миокардиальный станнинг (оглушение). Посленагрузочные реакции, выявленные у части больных с помощью холтеровского мониторирования электрокардиограммы являются электрофизиологическими проявлениями оглушенного миокарда.

Выводы

1. Комплексное неинвазивное обследование больных ишемической болезнью сердца, включающее холтеровское мониторирование, эхокардиографию и нагрузочные пробы позволяет объективизировать информацию о состоянии сердечно-сосудистой системы и ее функциональном резерве, оптимизировать отбор пациентов для оперативного и консервативного лечения, снизить риск осложнений в до и послеоперационном периодах наблюдения.

2. Доказано, что при проведении нагрузочных проб у больных ишемической болезнью сердца с одно- и многососудистым поражением коронарного русла, на высоте нагрузки наблюдается достоверная инверсия сегмента БТ. Через 6 часов после нагрузки у больных с однососудистым поражением коронарного русла наблюдается возврат сегмента ЯТ к исходному уровню, тогда как у пациентов с многососудистым поражением уровень депрессии сегмента БТ остается на 40% выше и его нормализация происходит только через 12 часов после проведения теста.

3. У больных ишемической болезнью сердца, в течение 6 часов после нагрузочной пробы наблюдался рост электрической нестабильности миокарда. Так у пациентов с многососудистым поражением коронарного русла и постинфарктным кардиосклерозом существенно возрастает угроза нарушений ритма сердца (узловой ритм, пароксизмы фибрилляции предсердий, частая политопная желудочковая экстрасистолня). Возврат к исходному состоянию у этих пациентов отмечен через 12 часов после нагрузки. У больных ишемической болезнью сердца с выраженными проявлениями коронарной недостаточности при проведении стресс-тестов развивается миокардиальный станнинг (оглушение), а выявляемые при холтеровском мониторировании посленагрузочные реакции являются

электрофизиологическими проявлениями оглушенного миокарда.

4. Частота сердечных сокращений в посленагрузочном периоде у больных ишемической болезнью сердца, вне зависимости от числа пораженных коронарных артерий и бассейна патологии коронарного русла, существенно не отличалась.

5. До операции аортокоронарного шунтирования факторами риска осложнений у больных ишемической болезнью сердца с С?- волновым и без С? - волнового инфаркта миокарда, а также у пациентов со стенокардией напряжения и покоя, явились нарушения ритма сердца высоких градаций и ишемия миокарда, выявляемые при холтеровском мониторировании еще на донагрузочном этапе обследования. В раннем послеоперационном периоде нарушения ритма сердца высоких градаций наблюдались у больных, страдающих нестабильной стенокардией до операции, с перенесенным крупноочаговым инфарктом миокарда в анамнезе, а также у пациентов с многососудистым поражением коронарного русла и низкой толерантностью к физическим нагрузкам.

6. Больные с недостаточностью кровообращения, низкой толерантностью к физическим нагрузкам, низкой фракцией изгнания (<35%) и артериальной гипертонией представляют группу повышенного риска и нуждаются в проведении мониторирования электрокардиограммы до назначения стресс-тестов и в течение не менее 12 часов после их завершения.

7. Основным предиктором осложненного течения послеоперационной? периода у больных ишемической болезнью сердца является нарастание электрической нестабильности миокарда в первые сутки после операции.

«Г

0Г

г

Практические рекомендации

1. Проведение холтеровского мониторирования электрокардиограммы и функциональных нагрузочных проб является неотъемлемой частью диагностического протокола при подготовке больных ишемической болезнью сердца к операции аортокоронарного шунтирования.

2. После проведения проб с дозированной физической нагрузкой у больных ишемической болезнью сердца с выраженными проявлениями коронарной недостаточности в течение нескольких часов возможно появление «посленагрузочных реакций» в виде усугубления класса желудочковых эктопий и учащения эпизодов ишемии миокарда, что требует проведения у этих пациентов холтеровского мониторирования электрокардиограммы до назначения стресс - тестов и не менее 12 часов после их завершения.

3. Главными факторами риска возможных осложнений при проведении нагрузочных тестов на этапе дооперационного обследования больных ишемической болезнью сердца являются нарушения ритма сердца высоких градаций и ишемия миокарда, выявляемые при холтеровском мониторировании, а также мультифокальное поражение коронарного русла. Пациенты с недостаточностью кровообращения, низкой толерантностью к физическим нагрузкам, низкой фракцией выброса (<35%) и сопутствующей артериальной гипертензией также представляют группу повышенного риска.

4. Для снижения риска осложнений на этапе дооперационного обследования больных ишемической болезнью сердца с выраженными проявлениями коронарной недостаточности, в первую очередь, должны быть проведены холтеровское мониторирование электрокардиограммы и трансторакальная эхокардиография.

5. У больных ишемической болезнью сердца с выявленными при холтеровском мониторировании электрокардиограммы нарушениями

ритма сердца высоких градаций и эпизодами ишемии миокарда малых нагрузок и покоя, в особенности, при их сочетании с другими факторами риска, правомерен отказ от проведения нагрузочных проб в связи с высоким риском для больного.

6. Обследование больных ишемической болезнью сердца на этапе подготовки к оперативному лечению следует разделить на три этапа:

1 этап - оценка состояния миокарда в условиях ограниченной активности пациента (холтеровское мониторирование, трансторакальная эхокардиография);

2 этап - определение функционального резерва миокарда, жизнеспособности пораженных участков миокарда и «зон интереса» для оперативного вмешательства (пробы с дозированной нагрузкой, стресс-эхокардиография);

3 этап - оценка состояния коронарного русла для окончательного определения показаний к хирургическому лечению, а также объема и топики вмешательства (компьютерная томография).

Только у больных с выявленными в ходе комплексного неинвазивного обследования объективными показаниями к оперативному лечению следует проводить коронарографию и другие инвазивные исследования.

7. Предиктором осложненного течения послеоперационного периода у больных ишемической болезнью сердца является нарастание электрической нестабильности миокарда. Эти пациенты нуждаются в повышенном внимании персонала и коррекции терапии.

8. Высокая информативность и доступность предложенного комплексного неинвазивного обследования позволит врачам практического здравоохранения объективно оценить состояние сердечно-сосудистой системы больных ишемической болезнью сердца и своевременно направлять их на хирургическое лечение, а также выявлять предвестники осложнений на послеоперационном этапе обследования и проводить коррекцию терапии.

ш

V 0Г

* *!Г

^ ПК.

# ш

Список научных работ Клименко B.C., опубликованных по теме диссертации

1. Л.Ф. Николаева, B.C. Клименко, О.Ф. Ковалева, Ю.Н. Беленков, Т.Е. Макарова. Применение препарата рибоксин в восстановительном периоде у больных, перенесших острый инфаркт миокарда. //Новые лекарственные препараты.-1980.-№9.-с.23-26.

2. B.C. Клименко, М.К. Курдов, А.И. Чижов, Б.В. Шабалкин, Н.Л. Баяндин, В.А. Сандриков, Ю.В. Белов. Состояние электрической активности миокарда у больных ИБС в раннем послеоперационном периоде после АКШ по данным холтеровского мониторирования. //Материалы 3 симпозиума «Клинико-инструментальная диагностика в хирургии». М.- 1994.- 21-22.09.-с.43-44.

3. B.C. Клименко, В.А. Сандриков, М.К. Курдов, А.И. Чижов. Оценка электрической активности миокарда у больных ИБС до операции и в раннем послеоперационном периоде после АКШ по данным холтеровского мониторирования. // Материалы «2 Международного Славянского конгресса по электростимуляции и клинической электрофизиологии сердца. С-Петербург.- 1995,- 02-04.02. Вестник аритмологии.- 1995.- №4.- с. 112.

4. В.А. Сандриков, B.C. Клименко, М.К. Курдов, Б.В. Шабалкин, Ю.В. Белов. Холтеровское мониторирование в хирургической клинике. // Материалы «2 Международного Славянского конгресса по электростимуляции и клинической электрофизиологии сердца. С-Петербург.-1995.-02-04.02. Вестник аритмологии.- 1995.- №4.- с. 204 - 205.

5. B.C. Клименко, О.М. Богопольская, A.B. Коротеев, М.К. Курдов. Холтеровское мониторирование ЭКГ в отдаленном периоде трансплантации сердца. //В сборнике «Клинико-инструментальная диагностика в хирургии». М.- 1996.- с 67 - 72.

6. М.К. Курдов, B.C. Клименко, Ю.Н. Барышненков. Современные аспекты реконструктивно - восстановительных операций в сердечно - сосудистой хирургии. И Материалы Республиканской научно-практической конференции «Вахидовские чтения». Ташкент.- 1997.- с. 53.

7. М.Г. Гордон, М.К. Курдов, В.А. Сандриков, Б.В. Шабалкин, Ю.В. Белов, И.В. Жбанов, B.C. Клименко. Неинвазивная оценка автономного регулирования сердечно-сосудистой системы у больных ИБС при хирургическом лечении. //В кн. «Клиническая физиология. Диагностика -новые методы». М.-1998.- с.30-35.

8. М.К. Курдов, В.А. Сандриков, М.Г. Гордон, B.C. Клименко. Вариабельность длительности кардиоцикла у пациентов с ИБС до и после АКШ. И Вестник РАМН.-1998.- с.28-32.

9. В.А. Сандриков, B.C. Клименко, Н.Л. Черепенина. Холтеровское мониторирование ЭКГ в оценке предикторов осложнений при остром трансмуральном инфаркте миокарда. // Материалы научно-практических конференций "ММА им. И.М.Сеченова и здравоохранение Тульской области" Москва-Тула.- 2002. -с.259-260.

10. В.А. Сандриков, B.C. Клименко, Ю.В. Левина, Н.Л. Черепенина. Предикторы внезапной смерти у больных острым инфарктом миокарда по результатам холтеровского мониторирования ЭКГ. // Вестник РАМН. -2002.-№. 5.- с.26 - 28.

11. Н.Л. Черепенина, B.C. Клименко, Ю.В. Левина, В.А. Сандриков. Холтеровское мониторирование ЭКГ в оценке риска осложнений у пациентов с острым трансмуральным инфарктом миокарда. //В книге «Ультразвуковая, лучевая и функциональная диагностика».- М.-2002.- с. 372381.

12. В.А. Сандриков, А.Г. Кротовский, B.C. Клименко, Н.Л. Черепенина. Холтеровское мониторирование ЭКГ в оценке состояния сердечнососудистой системы в отдаленные сроки после АКШ. // Материалы 8 съезда сердечно-сосудистых хирургов. ИССХ им. Бакулева.- М.-19-22 ноября 2002.

13. B.C. Клименко. Диагностика нарушений ритма сердца у больных ИБС в ближайшем посленагрузочном периоде. //Функциональная диагностика.-2004.- №.1.- с. 13-18.

14. В.А. Сандриков, Б.В. Шабалкин, А.Г. Кротовский, В.В. Ховрин, B.C. Клименко, Т.А. Буравихина, Н.Л. Черепенина, Е.Ф. Дутикова. Неинвазивная оценка отдаленных результатов операции реваскуляризации миокарда. //Ультразвуковая и функциональная диагностика,- 2004.- №.2,- с. 126 - 130.

15. B.C. Клименко. Холтеровское мониторирование ЭКГ и нагрузочные пробы у больных ИБС на этапе подготовки к хирургической реваскуляризации миокарда. // Хирургия.-2004.- №. 11.- с.62-64.

16. В.А. Сандриков, B.C. Клименко, Н.Л. Черепенина. Холтеровское мониторирование ЭКГ. Аппаратура, показания, методика проведения, трактовка результатов и современные возможности исследования у больных ИБС. //Учебное пособие.

17. В.А. Сандриков, Б.В. Шабалкин, А.Г. Кротовский, В.В. Ховрин, B.C. Клименко, Т.А. Буравихина, Н.Л. Черепенина, Е.Ф .Дутикова. Неинвазивная оценка отдаленных результатов операции реваскуляризации миокарда. // В сб. «Лучевые и функциональные методы исследования (кардиология, ангиология, гепатология, нефрология)». Материалы 8 симпозиума «Современные методы инструментальной диагностики» РНЦХ РАМН. Москва,- 29-30.09.-2004. - с.117-123.

Типография РНЦХРЛМН.ЗаказТираж/&С

РНБ Русский фонд

2005-4 48016

Актуальность темы

Болезни системы кровообращения в течение последних десятилетий остаются одной из главных причин инвалидизации и смертности населения (Р.Г. Оганов, 2000; B.C. Жданов с соавт., 2001; Meesmann W., 1982; Goolieb S., 1988 и др.). Так по данным «Государственного доклада о состоянии здоровья населения РФ в 2002 г.», доля болезней системы кровообращения в общей структуре смертности населения РФ составила 55,8%- Основными причинами смерти явились ишемическая болезнь сердца (47,2%) и цереброваскулярные болезни (37,3%). Несмотря на достигнутые успехи в медикаментозном лечении ИБС, хирургическое лечение в настоящее время остается практически безальтернативным у больных с многососудистым атеросклеротическим поражением коронарного русла и стенозом ствола левой коронарной артерии (Л.А.Бокерия с соавт., 1999 и др.).

Большое внимание уделяется разработке и внедрению новых методов диагностики и лечения заболеваний сердечно-сосудистой системы (H.A. Мазур, 1986; Е. А. Бадалян, 1991; Н.Р. Палеев, 1999; В.Т.Селиваненко, 1998, 2000; Б.А. Константинов, 2002; JI.H. Иванова, 2003; В.А.Сандриков, 2004).

Основной задачей существующих терапевтических, хирургических и интервенционных методов лечения ИБС является воздействие на коронарную и миокардиальную недостаточность для устранения несоответствия между потребностью миокарда в кислороде и его доставкой. Выбор тактики лечения зависит от ряда причин, главными из которых считают количество пораженных коронарных артерий, состояние дистального сосудистого русла и наличие постинфарктных рубцов (Л.Г.Лозинский с соавт., 1982; B.C. Работников, 1996; Ю.В. Белов и Б.В. Шабалкин, 1998; Ю.И. Бузиашвили, 2001; и др.). Главными причинами снижающими положительный эффект реваскуляризации миокарда являются: степень исходного поражения коронарного русла, интраоперационное повреждение миокарда, частичная денервация сердечной мышцы и наличие зон нежизнеспособного миокарда (Ю.Л.Шевченко с соавт., 2001; Sellier P. et al., 2001, 2003 и др.)

Накопленный практический опыт и совершенствование хирургической техники способствуют значительному расширению показаний к хирургическому лечению ишемической болезни сердца и, одновременно, повышают требования к качеству оценки функционального резерва миокарда и состояния коронарного русла. В настоящее время необходима не только качественная, но и количественная оценка состояния сердечно сосудистой системы, что является чрезвычайно важным как для определения показаний и противопоказаний к хирургическому лечению и объективизации результатов лечения, так и для прогноза течения послеоперационного периода. В связи с этим значительно возросла потребность в чувствительных неинвазивных и малоинвазивных методах функционального обследования. К таким методам, в первую очередь, относятся холтеровское мониторирование ЭКГ (ХМ ЭКГ), Эхокардиография (Эхо-КГ), стресс — тесты, а также малоинвазивные рентгенорадиологические методики (КТ, МСКТ, МРТ).

Тем не менее, в настоящее время окончательно не решен вопрос о достоверности неинвазивных методов оценки состояния коронарного русла и прогнозирования осложнений на этапах обследования и хирургического лечения больных ишемической болезнью сердца. Все вышесказанное и определяет актуальность данного исследования.

Цель исследования: Оценить и разработать прогностические критерии возникновения нарушений ритма сердца высоких градаций и ишемии миокарда до и после операции аортокоронарного шунтирования по данным холтеровского мониторирования в сочетании с нагрузочными тестами.

Задачи исследования

1. Изучить возможности холтеровского мониторирования электрокардиограммы и нагрузочных тестов в выявлении факторов риска развития жизнеопасных нарушений ритма сердца и острой коронарной недостаточности у больных ишемической болезнью сердца с дисфункцией левого желудочка до и после операции аортокоронарного шунтирования.

2. С помощью холтеровского мониторирования электрокардиограммы и нагрузочных тестов оценить и изучить функцию миокарда у больных постинфарктным и атеросклеротическим кардиосклерозом на этапе подготовки пациентов к хирургическому лечению.

3. С целью определения факторов риска на этапе подготовки пациента к хирургической реваскуляризации миокарда, проанализировать результаты комплексного клинико-функционального обследования больных ишемической болезнью сердца с атеросклеротическим и постинфарктным кардиосклерозом.

4. Разработать и оценить диагностические и прогностические критерии, полученные при обследовании больных ишемической болезнью сердца во время нагрузочных тестов и в посленагрузочном периоде для оценки нарушений ритма и ишемических повреждений миокарда.

5. Провести анализ нарушений ритма сердца после операции аортокоронарного шунтирования и определить прогностическое значение электрической нестабильности миокарда в послеоперационном периоде.

Научная новизна

Впервые в России с помощью комплексного использования холтеровского мониторирования электрокардиограммы, эхокардиографии и нагрузочных проб выявлены основные закономерности взаимосвязи функции и электрической активности миокарда у больных ишемической болезнью сердца.

Доказано, что электрическая нестабильность миокарда, выявляемая при холтеровском мониторировании электрокардиограммы у больных ишемической болезнью сердца с выраженными проявлениями коронарной недостаточности, является биоэлектрическим маркером дисфункции миокарда левого желудочка.

Основываясь на холтеровском мониторировании электрокардиограммы с одновременным выполнением нагрузочных тестов, доказано, что у больных ишемической болезнью сердца и недостаточностью кровообращения, мультифокальным атеросклерозом, поражением коронарного русла, низкой толерантностью к физическим нагрузкам существуют, так называемые, «отсроченные реакции», проявляющиеся появлением или учащением эпизодов ишемии миокарда и нарушений ритма сердца высоких градаций.

Доказано, что «отсроченные реакции» после проведения нагрузочных проб являются следствием дисфункции ишемизированного миокарда левого желудочка, индуцированной пробой с физической нагрузкой.

Обосновано понятие «рациональной этапности» и избирательности комплексного неинвазивного обследования больных ишемической болезнью сердца различного течения. Показано, что данные холтеровского мониторирования позволят своевременно назначать лечение и проводить коррекцию антиаритмической и коронаролитической терапии для профилактики осложнений на этапах обследования и лечения больных с коронарной патологией.

Доказана значимость выявления нарушений ритма сердца высоких градаций в раннем послеоперационном периоде в прогнозе осложненного течения послеоперационного периода у больных ишемической болезнью сердца.

Практическая ценность

Предложенный комплекс неинвазивных исследований, включающий холтеровское мониторирование электрокардиограммы, эхокардиографию и функциональные нагрузочные пробы позволяет повысить качество оценки клинико-функционального состояния сердечно-сосудистой системы у больных с поражением коронарного русла атеросклеротического генеза.

Высокая информативность и доступность комплекса неинвазивных диагностических методик расширяет и объективизирует представление о состоянии и функциональном резерве сердечно-сосудистой системы пациентов с выраженными проявлениями коронарной недостаточности при отборе больных для терапевтического и хирургического лечения.

На основе анализа данных клинико-инструментального обследования доказано, что холтеровское мониторирование электрокардиограммы является высокочувствительным и специфичным методом прогнозирования угрозы осложнений на этапе подготовки пациентов к хирургическому лечению ишемической болезни сердца и в послеоперационном периоде.

При проведении нагрузочных проб у больных ишемической болезнью сердца с выраженными проявлениями коронарной недостаточности следует контролировать нарушения ритма сердца и ишемию миокарда не только при выполнении проб, но и не менее 12 часов после их завершения.

По данным холтеровского мониторирования электрокардиограммы доказана целесообразность и необходимость пролонгированной дооперационной медикаментозной подготовки и коррекции терапии на послеоперационном этапе у пациентов с выраженными проявлениями коронарной недостаточности.

Анализ данных клинико-инструментального обследования больных ишемической болезнью сердца доказал, что предложенный комплекс неинвазивных методик является высокочувствительным и специфичным методом оценки состояния миокарда, эффективности медикаментозной терапии, определения показаний и противопоказаний к оперативному лечению, риска оперативного вмешательства и прогноза послеоперационного течения заболевания.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

1. Хирургическая реваскуляризация миокарда остается высокоэффективным методом лечения ишемической болезни сердца у пациентов с мультифокальным атеросклеротическим поражением коронарного русла.

2. Высокая информативность и доступность неинвазивных методов диагностики, а в особенности, их комплексное использование, расширяет представление о функциональном состоянии сердечно-сосудистой системы больных ишемической болезнью сердца.

3. Холтеровское мониторирование электрокардиограммы и пробы с дозированной физической нагрузкой обладают высокой чувствительностью и специфичностью в диагностике ишемической болезни сердца и оценке функционального состояния миокарда. Комплексное использование холтеровского мониторирования электрокардиограммы и стресс-тестов позволит объективизировать прогноз неблагоприятного течения ишемической болезни сердца.

4. Факторами риска неблагоприятного течения ишемической болезни сердца являются «отсроченные реакции» ишемизированного миокарда, возникающие после проведения нагрузочных проб.

5. Причиной «отсроченных реакций» у больных ишемической болезнью сердца с дисфункцией миокарда левого желудочка, проявляющихся возникновением или усугублением эпизодов ишемии миокарда и нарушений ритма сердца высоких градаций в течение нескольких часов после проведения нагрузочных проб, являются гибернация и миокардиальный станнинг.

6. Использование холтеровского мониторирования электрокардиограммы в раннем послеоперационном периоде после операции аортокоронарного шунтирования позволит выявлять жизнеопасные аритмии, своевременно проводить коррекцию медикаментозной терапии и прогнозировать вероятность осложнений на этом этапе лечения.

Апробация работы

Материалы диссертации доложены на:

- III симпозиуме «Клинико-инструментальная диагностика в хирургии».-М.- 1994.-21-22.09.

II Международном Славянском конгрессе по электростимуляции и клинической электрофизиологии сердца.-С.-Петербург.-1995.-02-04.02. Республиканской научно-практической конференции «Вахидовские чтения». Ташкент.- 1997.

Всероссийском научно-практическом семинаре "Избранные лекции по функциональной и ультразвуковой диагностике." М.- 2002.-18-23.03.

VII симпозиуме «Ультразвуковая, лучевая и функциональная иагностика».- М.- 2002.- 25-26.09.

VIII съезде сердечно-сосудистых хирургов. ИССХ им. А.Н. Бакулева.-М.-2002.- 19-22.11.

VIII симпозиуме «Современные методы инструментальной диагностики».- М.- 2004.- 29-30.09.

Совместной межклинической конференции отдела хирургии сердца, отдела анестезиологии, отдела клинической физиологии, лучевой и функциональной диагностики РНЦХ РАМН, кафедры функциональной и ультразвуковой диагностики ФППО ММА им. И.М.Сеченова.- М.-2004.-22.10.

Публикации по теме диссертации

По теме диссертации опубликовано 17 работ, из них 6 в центральных журналах. Опубликовано учебное пособие «Холтеровское мониторирование ЭКГ. (Аппаратура, показания, методика проведения, трактовка результатов и современные возможности исследования у больных ишемической болезнью сердца)».

Внедрение в практику

Результаты диссертационного исследования внедрены в клиническую практику и находят применение при обследовании и лечении больных с атеросклеротическим поражением миокарда в отделе хирургии сердца, торакальном отделении, отделе клинической физиологии, лучевой и функциональной диагностики, отделениях реанимации РНЦХ РАМН.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 158 листах машинописного текста и состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы (289 источников), включающего российские и иностранные источники. Работа иллюстрирована 7 таблицами и 41 рисунком.

Выводы

1. Комплексное неинвазивное обследование больных ишемической болезнью сердца, включающее холтеровское мониторирование, эхокардиографию и нагрузочные пробы позволяет объективизировать информацию о состоянии сердечно-сосудистой системы и ее функциональном резерве, оптимизировать отбор пациентов для оперативного и консервативного лечения, снизить риск осложнений в до и послеоперационном периодах наблюдения.

2. Доказано, что при проведении нагрузочных проб у больных ишемической болезнью сердца с одно- и многососудистым поражением коронарного русла, на высоте нагрузки наблюдается достоверная инверсия сегмента БТ. Через 6 часов после нагрузки у больных с однососудистым поражением коронарного русла наблюдается возврат сегмента 8Т к исходному уровню, тогда как у пациентов с многососудистым поражением уровень депрессии сегмента БТ остается на 40% выше и его нормализация происходит только через 12 часов после проведения теста.

3. У больных ишемической болезнью сердца, в течение 6 часов после нагрузочной пробы наблюдался рост электрической нестабильности миокарда. Так у пациентов с многососудистым поражением коронарного русла и постинфарктным кардиосклерозом существенно возрастает угроза нарушений ритма сердца (узловой ритм, пароксизмы фибрилляции предсердий, частая политопная желудочковая экстрасистолия). Возврат к исходному состоянию у этих пациентов отмечен через 12 часов после нагрузки. У больных ишемической болезнью сердца с выраженными проявлениями коронарной недостаточности при проведении стресс-тестов развивается миокардиальный станнинг (оглушение), а выявляемые при холтеровском мониторировании посленагрузочные реакции являются электрофизиологическими проявлениями оглушенного миокарда.

4. Частота сердечных сокращений в посленагрузочном периоде у больных ишемической болезнью сердца, вне зависимости от числа пораженных коронарных артерий и бассейна патологии коронарного русла, существенно не отличалась.

5. До операции аортокоронарного шунтирования факторами риска осложнений у больных ишемической болезнью сердца с (^-волновым и без С)-волнового инфаркта миокарда, а также у пациентов со стенокардией напряжения и покоя, явились нарушения ритма сердца высоких градаций и ишемия миокарда, выявляемые при холтеровском мониторировании еще на донагрузочном этапе обследования. В раннем послеоперационном периоде нарушения ритма сердца высоких градаций наблюдались у больных, страдающих нестабильной стенокардией до операции, с перенесенным крупноочаговым инфарктом миокарда в анамнезе, а также у пациентов с многососудистым поражением коронарного русла и низкой толерантностью к физическим нагрузкам.

6. Больные с недостаточностью кровообращения, низкой толерантностью к физическим нагрузкам, низкой фракцией изгнания (<35%) и артериальной гипертонией представляют группу повышенного риска и нуждаются в проведении мониторирования электрокардиограммы до назначения стресс-тестов и в течение не менее 12 часов после их завершения.

7. Основным предиктором осложненного течения послеоперационного периода у больных ишемической болезнью сердца является нарастание электрической нестабильности миокарда в первые сутки после операции.

Практические рекомендации

1. Проведение холтеровского мониторирования электрокардиограммы и функциональных нагрузочных проб является неотъемлемой частью диагностического протокола при подготовке больных ишемической болезнью сердца к операции аортокоронарного шунтирования.

2. После проведения проб с дозированной физической нагрузкой у больных ишемической болезнью сердца с выраженными проявлениями коронарной недостаточности в течение нескольких часов возможно появление «посленагрузочных реакций» в виде усугубления класса желудочковых эктопий и учащения эпизодов ишемии миокарда, что требует проведения у этих пациентов холтеровского мониторирования электрокардиограммы до назначения стресс - тестов и не менее 12 часов после их завершения.

3. Главными факторами риска возможных осложнений при проведении нагрузочных тестов на этапе дооперационного обследования больных ишемической болезнью сердца являются нарушения ритма сердца высоких градаций и ишемия миокарда, выявляемые при холтеровском мониторировании, а также мультифокальное поражение коронарного русла. Пациенты с недостаточностью кровообращения, низкой толерантностью к физическим нагрузкам, низкой фракцией выброса (<35%) и сопутствующей артериальной гипертензией также представляют группу повышенного риска.

4. Для снижения риска осложнений на этапе дооперационного обследования больных ишемической болезнью сердца с выраженными проявлениями коронарной недостаточности, в первую очередь, должны быть проведены холтеровское мониторирование электрокардиограммы и трансторакальная эхокардиография.

5. У больных ишемической болезнью сердца с выявленными при холтеровском мониторировании электрокардиограммы нарушениями ритма сердца высоких градаций и эпизодами ишемии миокарда малых нагрузок и покоя, в особенности, при их сочетании с другими факторами риска, правомерен отказ от проведения нагрузочных проб в связи с высоким риском для больного.

6. Обследование больных ишемической болезнью сердца на этапе подготовки к оперативному лечению следует разделить на три этапа:

1 этап - оценка состояния миокарда в условиях ограниченной активности пациента (холтеровское мониторирование, трансторакальная эхокардиография);

2 этап - определение функционального резерва миокарда, жизнеспособности пораженных участков миокарда и «зон интереса» для оперативного вмешательства (пробы с дозированной нагрузкой, стресс-эхокардиография);

3 этап - оценка состояния коронарного русла для окончательного определения показаний к хирургическому лечению, а также объема и топики вмешательства (компьютерная томография).

Только больным с выявленными в ходе комплексного неинвазивного обследования объективными показаниями к оперативному лечению следует проводить коронарографию и другие инвазивные исследования.

7. Предиктором осложненного течения послеоперационного периода у больных ишемической болезнью сердца является нарастание электрической нестабильности миокарда. Эти пациенты нуждаются в повышенном внимании персонала и коррекции терапии.

8. Высокая информативность и доступность предложенного комплексного неинвазивного обследования позволит врачам практического здравоохранения объективно оценить состояние сердечно-сосудистой системы больных ишемической болезнью сердца и своевременно направлять их на хирургическое лечение, а также выявлять предвестники осложнений на послеоперационном этапе обследования и проводить коррекцию терапии.