Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Способы усовершенствования лечения повреждений двенадцатиперстной кишки

На

л Г г-Н

КЕДРИН МИХАИЛ ЮРЬЕВИЧ

СПОСОБЫ УСОВЕРШЕНСТВОВАНИЯ ЛЕЧЕНИЯ ПОВРЕЖДЕНИЙ ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ

14.00.27 - хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Казань-1999

Работа выполнена в Казанском государственном медицинском университете и Военно-медицинском институте федеральной пограничной службы РФ при Нижегородской государственной медицинской академии.

Научный руководитель - доктор медицинских наук, профессор А_Х.Давлетшин

Научный консультант - доктор медицинских наук, профессор С.Г.Измайлов

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор И.А.Салихов, кандидат медицинских наук, доцент Р.Ш.Шаймарданов

Ведущая организация: Московский городской научно-исследовательский институт скорой помощи им. Н.В.Склифосовского (г.Москва)

Защита состоится "_"_ 1999 г. в_часов на заседании

диссертационного Совета Д.074.12.01. Казанской государственной медицинской академии (420012, г.Казань, ул Муштари, д. 11)

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Казанской государственной медицинской академии по адресу: 420012, г.Казань, ул. Муштари, д. 11.

Автореферат разослан "_"_1999 г.

Ученый секретарь диссертационного Совета кандидат медицинских наук,

доцент Л.М. Тухватуллина

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Повреждения двенадцатиперстной кишки (ДПК) встречаются в 0,93-10% случаев при открытых и закрытых травмах живота (Горшков С.З., Волков B.C., 1978; Вагнер Е.А. и др., 1983; Баймышев Е.С. и др., 1985; Абакумов М.М. и др., 1989; Благитко Е.М. и др., 1990; Измайлов ПА. и др., 1990; Николаев Е.В., Бояринцев Н.И., 1990; Асланян А.А. и др., 1993; Bourez J. et al., 1983; Fama R. et al., 1995). В последние годы наблюдается тенденция к увеличению этих цифр в связи с развитием технических средств передвижения (Нагнибеда А.Н., Зайцев Е.И., 1984; Девятое В.Я. и др., 1993; Ефремов Н.И., Сегида В.Ф., 1994; McKenney M.G. et а!., 1996). Повреждения ДПК являются серьезной и нерешенной проблемой неотложной хирургии. Достаточно редко встречаясь в хирургической практике, они являются одними из наиболее сложных повреждений пищеварительного тракта в плане выбора лечебной тактики. Послеоперационный период при данном виде травмы в 25-60% случаев сопровождается ранними осложнениями, из которых наиболее грозным и часто встречающимся является несостоятельность швов дуоденальной раны с развитием перитонита или наружных свищей, а в ряде случаев - за-

брюшинной флегмоны. В связи с этим летальность при повреждениях ДПК является очень высокой и колеблется в пределах 11-30%, а при развившейся за-брюшинной флегмоне достигает 100% (Гуща А.Л. и др., 1980; Девятов В.Я., 1985; Красильников Д.М. и др., 1991; Барыков В.Н. и др., 1994; Мишуров Н.В. и др., 1996; Carrel Т. et al., 1990).

Существующие способы оперативного лечения данной патологии не предполагают учета различных вариантов ангиархитектоники ДПК, играющей важную роль при выборе способа ушивания повреждений органа для профилактики несостоятельности швов и связанных с этим тяжелых послеоперационных осложнений. В послеоперационном периоде необходимо применение препаратов, стимулирующих репаративные процессы в организме, в частности в области ушитого повреждения ДПК. С этой целью применяются различные ле-

карственные препараты, в том числе, пиримидиновые производные (Кочнев О.С., Измайлов С.Г., 1990; Измайлов Г.А. и др., 1994; Измайлов С.Г. и др., 1996; Измайлов С.Г., Шарафисламов И.Ф., 1996).

Цель и задачи исследования.

Цель - усовершенствование методов лечения повреждений органов желудочно-кишечного тракта в частности двенадцатиперстной кишки.

Для реализации поставленной цели было необходимо решить следующие задачи:

1. Изучить особенности ангиоархитектоники различных частей ДПК в эксперименте для определения их влияния на выбор способа ушивания повреждений органа

2. Изучить влияние нового препарата пиримидинового ряда - ксимедона на заживление ран пищеварительного тракта в эксперименте;

3. Обосновать целесообразность клинического применения ксимедона для улучшения заживления ран пищеварительного тракта, в частности ДПК и снижения числа послеоперационных осложнений.

Научная новизна. Изучены варианты ангиоархитектоники различных частей двенадцатиперстной кишки.

Верифицирован шов, показанный для ушивания повреждений различных частей ДПК с учетом особенностей их ангиоархитектоники.

Впервые изучено влияние нового препарата пиримидинового ряда - кси-медон на заживление ран пищеварительного тракта.

Обоснована целесообразность клинического применения ксимедона для лечения повреждений ДПК.

Разработано оригинальное устройство для санации забрюшинного пространства при повреждениях ДПК с использованием кристаллов ксимедона.

Практическая значимость. Предложенные нами способы усовершенствования лечения повреждений ДПК позволили решить следующие практические задачи:

1. Выбор способа ушивания ран органа общепринятым двухрядным швом или прецизионным способом с учетом ангиоархитекгоники частей органа позволило добиться повышения надежности шва ДПК и значительного снижения вероятности несостоятельности.

2. Предложенное нами устройство для обработки ран гарантирует надежную санацию забрюшшшой клетчатки в случаях ее выраженной имбибиции кровью (забрюшшшая гематома) или дуоденальным содержимым.

3. Применение препарата ксимедон в послеоперационном периоде значительно ускоряет сроки репаративно-регенераторных процессов в ушитых ранах ДПК, что способствует уменьшению количества осложнений.

Внедрение результатов исследований. Результаты исследований внедрены в практику работы отделений неотложной хирургии и хирургичнеской гастроэнтерологии городской многопрофильной клинической больницы №7, а также используются при чтении лекций в Казанском государственном медицинском университете.

Апробация работы. Результаты проведенных исследований были доложены на Всероссийской научно-практической конференции «Оперативная микрохирургия и микрохирургическая анатомия» (Оренбург, 1997); научно-практической конференции молодых ученых КГМА (Казань, 1997); научно-практической конференции, посвященной 60-летию городской клинической больницы №5 «Актуальные вопросы диагностики и лечения» (Казань 1997); V Всероссийской студенческой конференции по детской хирургии (Казань, 1998); межкафедральной конференции сотрудников кафедр хирургии и онкологии, общей и неотложной хирургии, общей и эндоскопической хирургии, клинической анатомии и оперативной хирургии Казанской государственной медицинской академии, кафедры общей хирургии, оперативной хирургии с топографической анатомией Казанского государственного медицинского университета (Казань. 1999).

Публикадин. По теме диссертации опубликовано 14 печатных работ (в том числе монография и два учебно-методических пособия). Приоритетная справка и положительное решение о выдаче патента РФ по двум изобретениям.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 107 страницах машинописного текста, содержит 35 рисунков и 3 таблицы. Работа состоит из введения; 5 глав, в которых излагаются обзор литературы, материал и методы исследований, результаты исследований; выводов; практических рекомендаций и списка литературы, который содержит 216 источников.

Положения, выносимые на защиту.

1. Отдельные части двенадцатиперстной кишки имеют свои особенности топографии и ангаоархитекгоники, что определяет выбор типа кишечного шва;

2. Повреждения двенадцатиперстной кишки, ушитые адаптационньм двухрядным швом с использованием атравматического шовного материала, в отличие от традиционного двухрядного шва, регенерируют быстрее и с лучшей адаптацией слоев органа;

3. Применение ксимедона в послеоперационном периоде достоверно улучшает заживление ушитой раны дигестивного тракта.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Экспериментальные исследования морфологии сосудов двенадцатиперстной кишки и заживления рай пищеварительного тракта.

Ангиоархшектоника ДПК изучена нами на 100 коррозионных препаратах панкреатодуоденальной области трупов взрослых людей в возрасте от 29 до 76 лет, погибших от причин, не связанных с повреждениями пищеварительного тракта и заболеваниями сердечно-сосудистой системы. Взятие материала проводилось во время вскрытая трупа по общепринятой методике. Обращалось внимание на топографо-анатомические взаимоотношения органов верхнего

этажа брюшной полости, в частности ДПК, поджелудочной железы, желудка и поперечной ободочной кишки. Определялись форма и размеры отдельных частей ДПК. Кишка извлекалась из трупа в одном блоке с поджелудочной железой, желудком, селезенкой, частью брюшной аорты и ее ветвями. Изучались особенности архитектоники артериальных сосудов ДПК (33 препарата), венозных сосудов (29 препаратов), а также взаимоотаошения между артериальными и венозными сосудами органа (38 препаратов).

Исследования регенерации тканей двенадцатиперстной кишки при различных способах ушивания ее повреждений проведено нами на 5 беспородных кошках. Под внутривенным наркозом выполнялась срединная латаротомия. На двенадцати-перстной кишке животного на расстоянии 4 см одна от другой наносились лезвием две линейные раны длиной 1,5 см, которые затем ушивались различными способами. На одну рану накладывался обычный двухрадный шов, другая ушивалась следующим образом: первый ряд - внутриузелковые швы без захвата слизистой оболочки синтетическими нитями 4/0 на атравматической игле, и второй ряд - серозно-мьпнечные швы также с использованием атравма-тического шовного материала. На 7-е сутки проводилось сравнительное гистологическое исследование регенерирующих тканей двенадцатиперстной кишки в зоне ушитых повреждений.

С целью изучения влияния ксимедона на заживление ран пищеварительного тракта нами проведены исследования на 11 б кроликах самцах массой 2-3,5 кг.

Поскольку среди всех отделов желудочно-кишечного тракта желудок крупного лабораторного животного наиболее близок по топографо-анатомическим и морфологическим характеристикам к желудку человека, нами наносились и ушивались повреждения желудка подопытным кроликам под внутривенным гексеналовым наркозом.

В послеоперационном периоде с первого дня животным внутрижелудоч-но через зонд вводился ксимедон в виде водного раствора из расчета 100 мг/кг в

сутки (1-я подгруппа опытной группы, 45 животных). Вторая подгруппа опытной группы (38 животных) в послеоперационном периоде получала водный раствор метилурацила в таких же дозировках. Контрольную группу составили 33 кролика, получавших в послеоперационном периоде физиологический раствор хлорида натрия.

На 3, 5, и 7-е сутки после эвтаназии животных передозировкой тиопента-ла натрия (согласно приказу Минздрава СССР N 755 от 12.08.77) проводилось исследование прочности на разрыв тканей желудка и ДПК в зоне ушитых повреждений методом пневмопрессии. Методика заключалась в следующем: желудок извлекался из органокомплекса. Через привратник вводилась резиновая трубка, соединенная с резиновой грушей для нагнетания воздуха и манометром. На область кардии и пилороаетрального отдела накладывались и туго затягивались два турникета, обеспечивающих герметичность желудка. Желудок помещался в прозрачный сосуд, заполненный водой. Далее производилось нагнетание воздуха в полость желудка под манометрическим контролем, до получения разрыва (о чем свидетельствовало появление пузырьков газа).

Кроме исследования физической прочности тканей нами проводились па-тогистологические исследования тканей желудка с происходящими в них изменениями- на 3, 5, и 7-е сутки. Окраска препаратов проводилась гематоксилин-эозином и по Ван-Гизону.

Клинические исследования

Ксимедон в клинике получали 240 больных в возрасте от 15 до 54 лет, оперированных по поводу неосложненного острого аппендицита, язвенной болезни и других хирургических заболеваний пищеварительного тракта. Основная группа 102 больных, начиная с первого дня после операции получала внутрь ксимедон по 0,5 г 4 раза в сутки. Контрольная группа больных, но в послеоперационном периоде получала метилурацид в общепринятой дозировке.

Эффективность применения ксимедона оценивалась по таким показателям, как общее состояние и субъективное ощущение больных, сроки нормализации общей температуры тела и стихание местных воспалительных признаков в области раны (боль, гиперемия, отек, динамика показателей периферической крови, сроки снятия швов и пребывания больных в стационаре, количество нагноений и инфильтратов со стороны послеоперационной раны, сроки нормализации работы ЖКТ, количество случаев несостоятельности швов желудочно-кишечного тракта.

Поскольку, травмы ДПК сопровождаются образованием забрюшинной гематомы, а в ряде случаев осложняются развитием забрюшинной флегмоны, нами разработано оригинальное устройство для обработки ран, в основном предназначенное для санации забрюшинной жировой клетчатки. В предлагаемом нами устройстве с целью очищения раны от некротических тканей используется абразивный кристаллический материал, посредством которого отбиваются некротические ткани. В качестве абразивного кристаллического материала используется ксимедон, который легко растворяется в воде. При местном применении он оказывает антибактериальное действие, а также выраженный ранозаживляющий эффект.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Изучение артериального русла ДПК на коррозионных препаратах показало, что основным источником кровоснабжения этого органа являются верхние и нижние панкреатодуоденальные артерии, образующие в области головки поджелудочной железы две артериальные дуги: переднюю и заднюю. Обе нижние панкреатодуоденальные артерии следуют в восходящем направлении навстречу верхним панкреатодуоденальным артериям, с которыми в пределах

средней трети нисходящей части ДПК, образуя анастомозы, формируют переднюю и заднюю панкреатодуоденальные дуги.

Анализ проведенных исследований позволил нам выделить четыре типа анастомозов панкреатодуоденальных артерий: «конец в конец», «кольцевидный», «конец в бок» и «бок в бок». Изучение коррозионных препаратов выявило три типа ангиоархитектоники сосудов вогнутого края двенадцатиперстной кишки.

В 10% случаев обнаружили верхнюю срединную панкреатодуоденальную артерию. На нашем материале эта артерия в 7 случаях отходила от верхней задней панкреатодуоденальной артерии и ,в трех случаях - непосредственно от же-лудочно-двенадцатиперстной. Как правило, данный сосуд от места своего начала идет в нисходящем направлении по вогнутому краю ДГЖ. На пути эта артерия вступает в редкие анастомотические связи с передней и задней панкреато-дуоденальными артериальными дугами по типу «конец в бок».

В большинстве случаев (87%) архитектоника сосудов вогнутого края органа представлена непрерывными поперечными соустьями расположенными между передней и задней панкреатодуоденальными артериальными дугами. Соустья располагаются друг от друга на одинаковом расстоянии по всей длине кишки. При этом их количество равняется 6-7, а интервал между ними - 9-10 мм. В 10% случаев на вогнутом крае ДПК имеются более редкие и слаборазвитые поперечные анастомозы. Следует отметить, что такие артериальные соустья встречаются при наличии верхней срединной панкреатодуоденальной артерии. Указанные поперечные анастомозы, направляясь на соединение с передней и задней артериальными дугами, в центральных отделах вогнутого края кишки анастомозируют с верхней срединной панкреатодуоденальной артерией.

В 3% случаев поперечные артериальные анастомозы были хорошо развитыми только в начальной части вогнутого края ДПК и формировали артериальное сплетение.

Исследование архитектоники венозных сосудов ДГОС показало, что кровь от большей ее части (за исключением околопривратникового и восходящего отделов), как правило, оттекает в панкреатодуоденальные вены, впадающие в систему воротной вены. Количество их непостоянно и варьирует от 3 до б.

Архитектоника кровеносного русла, подвержена значительным вариациям. Нами предлагается три варианта взаимного расположения панхреатодуоде-нальных артерий и вен.

При первом варианте имеются вертикально расположенные передние и задние панкреатодуоденальные венозные и артериальные дуги, ход которых полностью соответствует друг другу. При этом указанные венозные дуги находятся несколько латеральнее артериальных. Такой вариант взаимоотношения артерий и вен мы обнаружили в 50% случаев.

При втором варианте взаимоотношения между вертикально идущими панкреатодуоденальными артериями и венами имеется совпадение хода только на одной из поверхностей головки поджелудочной железы: или спереди, или сзади. На противоположной ее поверхности артерии, идущие в вертикальном направлении, сопровождаются венами, расположенными радиально. Такой вариант встретился в 43% случаев

При третьем варианте панкреатодуоденальные артерии и вены имеют радиальное направление и одинаковый ход на обеих поверхностях головки поджелудочной железы (7%).

Сравнительное исследование прецизионного и обычного шва в эксперименте

Сравнительные гистологические исследования тканей в зонах повреждений двенадцатиперстной кишки у лабораторных живот-ных показали, что при использовании прецизионного шва процессы регенерации были выражены намного лучше, чей при использовании обычного шва. Это проявлялось в том,

что уже на 7-е сутки выраженная перифохальная реакция в виде клеточной инфильтрации прекращала свое развитие и уступала место фибропластическим процессам. На определенных участках развитие соединительной ткани было достаточно выраженным.

Следует отметить, что при применении прецизионного шва в отличие от общепринятого деструктивные гнойно-некротические процессы были выражены незначительно и только в отдельных случаях.

Важным моментом в плане восстановления нормальной физиологии кишки после ушивания ее раны является наименьшая травматизация и сохранение структуры слизистой оболочки. При применении прецизионного шва, по сравнению с общепринятым, можно отметить лишь небольшое увеличение количества бокаловидных клеток, что объясняется повышения слизеобразования, как фактора, способствующего нормальной регенерации.

Эксяернменталыюые исследование общего применения ксимедона дли улучшения заживления ран пищеварительного тракта

После применения ксимедона разрывы стенки желудка и ДПК в зоне рубца получены на 5-е сутки у 83% животных при пневмопрессии 140±10 мм рт.ст. В подгруппе, получавшей метилурацил у 87,1% животных на 5-е сутки рубец выдержал пневмопрессию в среднем 125±15 мм рт.ст. В контрольной группе животных данные показатели были заметно меньшими, чем во второй и особенно в первой подгруппах опытной группы. На 7-е сутки показатели пневмопрессии распределились следующим образом. В группе животных, получавших метилурацил разрывы желудка и ДПК в области рубца получены у 80% животных при пневмопрессии до 130±10 мм рт.ст, а в группе, получавшей кси-медон - у 76,6% при давлении до 155±15 мм рт.ст.

Представляют интерес данные, полученные при анализе разрывов желудка и ДПК вне ранее нанесенного повреждения, полученные при различном дав-

лении. На 5-е сутки в группе животных, получавших ксимедон разрывы вне рубца наблюдались при пневмопрессии 180±15 мм рт.ст., на 7-е сутки эти цифры колебались в пределах от 170 до 240 мм рт.ст. н составили в среднем 200+10 мм рт.ст.

В группе животных, получавших метилурацил, в большинстве случаев разрывы вне рубца получены на 5-е сутки при пневмопрессии 160±15 мм рт.ст., а на 7-е сутки эти показатели составили в среднем 180±10 мм рт.ст.

Данные, полученные при анализе этого явления в контрольной группе животных, получавших физиологический раствор хлорида натрия, практически не отличались от результатов применения метилурацила (таблица 1).

Таблица 1

Данные исследования физической прочности методом пневмопрессии (мм рт.ст.).

Группа животных 3-й день 5-й день 7-й день

Рубец Вне рубца Рубец Вне рубца Рубец Вне рубца

Контроль 100±10 140±10 120±10 150±10 145±15 150±10

Метилурацил Н5±10 150±10 125±15 160±15 130±10 180±10

Ксимедон 125±15 150±15 140±10 180±15 155±15 200±10

Р <0,05 <0,05 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001

Примечание: Р — критерий достоверности

Повышение физической прочности исследуемых тканей желудка после применения пиримидиновых производных наиболее достоверно проявлялось, начиная с пятых суток послеоперационного периода. На ранних сроках (до 3-х

суток) существенной разницы между пневмопрессией в исследуемых группах лабораторных животных не выявлялось.

Устойчивость тканей желудка и ДПК к пневмопрессии после использования ксимедона в большей степени проявлялась на более ранних сроках, чем после применения метилурацила.

Данные, полученные при анализе разрывов вне рубца, свидетельствуют о том, что ксимедон в большей степени, чем метидурацил увеличивает прочностные параметры здоровых участков стенки желудка, значительно повышая ее толерантность к растяжению, вызываемому пневмопрессией.

Результаты исследования физической прочности тканей подтверждаются гистологическими методами. Таким образом, регенерация тканей при оперативном вмешательстве с разрезом стенки желудка характеризуется улучшением пролиферация клеток эпителиальной и соединительной тканей при применении метилурацила и ксимедона. При этом следует отметить лучшее влияние ксимедона на регенераторные процессы и васкуляризацию, что свидетельствует о перспективности применения этого препарата в качестве стимулятора репара-тивной регенерации ран пищеварительного тракта, в частности, при повреждениях ДПК.

Клинические исследования ксимедона

Клинические результаты применения ксимедона в послеоперационном периоде у больных, оперированных по поводу различных заболеваний пищеварительного тракта показали, что в первые дни после операции больные основной группы вели себя спокойнее, лучше спали, были активны, температурная реакция была выражена значительно меньше и внешние признаки воспаления со стороны послеоперационной раны проходили значительно быстрее. Больные контрольной группы чувствовали себя хуже. Боли и неприятные ощущения со стороны раны, усиливающиеся при смене положения тела, у них держались до

4-5 дня после операции. Кроме того температурная реакция на операционную травму у них была более выражена (таблица 2).

Таблица 2

Сроки (в днях) нормализации температуры (Т) и стихания местных воспалительных признаков (В) в области раны

Группа больных Катаральный аппендицит Флегмонозный аппендицит

Т В Т В

контроль 3,42 0,42 5,04 0,21 3,61 0,27 4,91 0,21

основная 2,20 0,21 2,87 0,15 2,36 0,14 2,69 0,12

Р <0,05 <0,001 <0,001 <0,001

Примечание: Р - критерий достоверности

Из таблицы видно, что у больных основной группы общая температура тела нормализовалась на 1,2 дня раньше, чем в контрольной. Стихание местных воспалительных процессов в области раны в основной группе наступало на 2,1 дня раньше, чем в контроле. Достаточно прочное срастание краев операционной раны в основной группе, возникающее раньше, чем в контроле, позволяло снимать кожные швы на 1-2 дня раньше (на 5-е - б-е сутки). Ни в одном случае не отмечено несостоятельности швов ран пищеварительного тракта.

Исследуя в динамике показатели периферической крови нами было констатировано, что в основной группе больных имеет место значительное увеличение лимфоцитов (ЛФ) к 4-5 дню после операции с одновременной нормализацией соотношения сегментоядерных нейтрофилов (СН), эозинофилов и моноцитов. У пациентов, получавших ксимедон, наблюдалось наиболее благоприятное соотношение между ЛФ и СН, чгго указывало на повышение сопротив-:

ляемости защитных сил организма к инфекции в послеоперационном периоде. В отличие от этого, в кошрольной группе больных выявлено значительно меньшее содержание ЛФ, а также менее благоприятное соотношение между ЛФ и СН (ЛФ/СН).

Известно, что лимфопения может служить одним из тестов в развитии осложнений. Считается, что падение содержания ЛФ до 5-7% свидетельствует о том, что нужно ожидать нагноения. Следовательно, для предупреждения развития инфекционного процесса в ране и профилактики несостоятельности швов пищеварительного тракта необходимо назначать препараты, способствующие повышению содержания ЛФ в крови. Одним из таких эффективных препаратов по результатам наших исследований является ксимедон (таблица 3).

Поскольку забрюшишше разрывы ДГОС сопровождаются образованием забрюшинной гематомы, а в ряде случаев осложняются развитием забрюшин-ной флегмоны, нами предложено устройство для обработки ран, которое подходит для осуществления санации забрюшинной жировой клетчатки.

Таблица 3

Показатели периферической крови в основной, и кошрольной группах больных на 5-й день после операции

Группа Больных Лимфоциты % Сегментоядерные нейтрофилы % Соотношение ЛФ/СН

Основная 29,9 ±1,3 58,9 ±1,2 29,5/58,9

Контроль 19,9 ±2,0 69,3 ±2,1 19,9/69,3

Р <0,05 <0,001

Примечание: Р - критерий достоверности

Устройство предназначено для повышения эффективности лечения ран путем дополнительной некрэктомии и извлечения инородных тел, что достига-

ется использованием абразивного композиционного материала с включением кристаллов лекарственных препаратов, например, ксимедона. Ксимедон обладает не только стимулирующим влиянием на репаративные процессы, но и имеет доказанные антисептические свойства, что позволяет применять его для санации загрязненного забрюшинного пространства.

ВЫВОДЫ

1. 131,(явлены три типа архитектоники артериальных сосудов вогнутого края двенадцатиперстной кишки: «лестничный тип» с наличием непрерывных поперечных соустий между панкреатодуоденальными артериальными дугами (87%); б)с наличием верхней срединной панкреатодуоденальной артерии и слабо развитыми поперечными анастомозами между дугами (10%); в)развитое артериальное сплетение (3%), находящееся в области вогнутого края начальной части двенадцатиперстной кишки.

2. Ушивание ран двенадцатиперстной кишки следует производить с учетом аншоархитектоники органа. Раны вогнутого края двенадцатиперстной кишки, интимно сращенного с головкой поджелудочной железы и имеющего выраженную интраорганную и экстраорганную сосудистую архитектонику, следует ушивать общепринятым двухрядным швом. Раны передней, задней стенки и выпуклого края органа следует ушивать прецизионным швом.

3. Применение ксимедона в послеоперационном периоде у больных, оперированных по поводу различных хирургических заболеваний пищеварительного тракта, в частности, двенадцатиперстной кишки, значительно ускоряет заживление раны органа и повышает прочностные характеристики рубца.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Ушивание повреждений ДПК следует проводить с учетом ангиоархи-тектоники различных частей органа.

2. Повреждения выпуклого края, а также передней и задней стенок ДПК рекомендуем ушивать прецизионным швом с использованием атравматаческо-го шовного материала, а вогнутого края - общепринятым способом.

3. Во время операции для санации забрюшинного пространства имбиби-рованного дуоденальным содержимым и кровью рекомендуем использовать предложенное нами устройство для обработки ран с применением в качестве абразивного материала кристаллов ксимедона,

4. В послеоперационном периоде больным, оперированным по поводу различных заболеваний пищеварительного тракта рекомендуем назначение ксимедона, как неспецифического стимулятора заживления ран .пищеварительного тракта.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1.Хирургия повреждений двенадцатиперстной кишки //Каз. мед. журнал,-1997.- Ш,- С. 290-292 (Соавторы: А.Х.Давлетшин, Г.А.Измайлов, С.Г.Измайлов, И.А.Ким и др.).

2. Диагностика забрюишнных разрывов двенадцатиперстной кишки /Учебно-методическое пособие,- Казань, 1997.-18 с (Соавторы: С.Г.Измайлов, А.Х. Давлетшин, В.Н.Гараев и др.).

3. К вопросу классификации повреждений двенадцатиперст-ной кишки //Тез. докл. региональной научно-практ. конференции. Хирургов и травматологов-ортопедов: Актуальные вопросы военно-полевой хирургии.- И.Новгород, 1997.- С. 37 (Соавтор: С.Г.Измайлов).

4. К патогенезу забрюшинных разрывов двенадцатиперстной кишки //Тез. докл. республиканской конференции, посвященной 60-летию городской клинической больницы №5 г.Казани: Актуальные вопросы диагностики и лечения.-Казань,1997.-Вып.1,- С.35 (Соавторы:А.Х.Давлегшин, С.Г.Измайлов, Ф. А. Дав летшин).

5. Влияние ксимедона на заживление ран пищеварительного тракта //Тез. докл. республиканской конференции, посвященной 60-летию городской клинической больницы Jfs5 г.Казани: Актуальные вопросы диагностики и лечения,-Казань,1997,-Вып.1.-С.3б (Соавторы: А.Х.Давлетшин, С.Г.Измайлов, Г.А,Измайлов, В.С.Резник).

6. Ушивание повреждений двенадцатиперстной кишки традиционным или прецизионным способом с учетом микрошшюархитегсгоники органа //Тез.докл, научно-практ. конференции молодых ученых КГМА.-Казань,1997,-С.12 (Соавторы: М.А.Борисов, А.А.Кормилин).

7. Значение микроангиоархитектоники двенадцатиперстной кишки при ушивании ее повреждений на различных участках //Тез. докл. Российской научной конференции: Вопросы оперативной микрохирургии и микрохирургической анатомии,- Оренбург, 1997.- С.В (Соавторы: А.Х.Давяетшин, С.Г.Измайлов, С.В.Доброквашин, Ф.В.Баширов, и др.).

8. Неспецифический стимулятор заживления повреждений пищеварительного тракта //Тез. докл. межвузовской научно-практ. конференции, посвященной 10-летию кафедры клинической фармакологии СГМУ.- Саратов, 1998.-С.83 (Соавторы: С.Г.Измайлов, А.Х.Давлетшин, В.С.Резник, МАКупкенов и ДР)-

9. Опыт применешя отечественного препарата ксимедон в хирургии //Тез. докл. Республиканской конференции, посвященной 60-летию городской клинической больницы №5 г.Казани: Актуальные вопросы диагностики и лечения.- Казань, 1998.-Вып.2,- С.58 (Соавторы: Измайлов Г.А, Резник B.C.,. Измайлов С.Г.,Терещенко В.Ю., и др.).

10. Роль микрохирургического шва и нового пиримидинового производного «ксимедон» в регенерации ран гладкомышечных органов //Тез докл. 5-й всероссийской студенческой конференции по детской хирургии.- Казань, 1998,-Ч.2.-С.76 (Соавторы: Н.А.Нигматуялина, ФАДавяетшин).

11. Использование ксимедона в хирургической практике /Учебно-методическое пособие.- Казань, 1998,- 17 с (Соавторы: В.Ю.Терещенко, С.Г.Измайлов, Г.А-йзмайлов.В.С.Резник, и др.).

12. Хирургия повреждений двенадцатиперстной кишки / Монография,-Казань, Изд-во КГТУ, 1998.- 200 с (Соавторы: АХДавлетшин, Г.А.Измайлов, С.Г.Измайлов, О.С.Кочнев, и др.).

13. Ксимедон - стимулятор заживления ран пищеварительного тракта //Материалы юбилейной конференции, посвященной 185-летию Казанского государственного медицинского университета: Новые медицинские технологии в хирургии. - Казань, 1999,- С, 155-157 (Соавторы: А,Х.Давлетшнн, С.Г.Измайлов).

14. Ушивание повреждений двенадцатиперстной кишки с учетом ангао-архитекгоники органа //Материалы юбилейной конференции, посвященной 185-летию Казанского государственного медицинского университета: Новые медицинские технологии в хирургии, - Казань, 1999,- С.161-162.

Список патентов но теме диссертации

Заявка на изобретение «Способ лечения ран пищеварительного тракта». Приоритетная справка №97120537 от 10.12.97 г.

Заявка на изобретение «Устройство для обработки ран», приоритетная справка Л'в97111423 от 01.07.97 г. Положительное решение о выдаче патента от 20.01.99 г.