Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Диагностика и лечение повреждений двенадцатиперстной кишки

САНКТ-ПЕТЕРБУРГСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ

СИГУ А Бадри Валериевич

ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ПОВРЕЖДЕНИЙ ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ

Специальность 14 00 27 — хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 2008

003164724

Работа выполнена на кафедре хирургии медицинского факультета Федерального Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Санкт-Петербургский государственный университет» Федерального агентства по образованию

Научный руководитель:

доктор медицинских наук профессор Михайлов Андрей Потапович

Официальные оппоненты.

доктор медицинских наук профессор Яблонский Петр Казимирович

доктор медицинских наук профессор Королев Михаил Павлович

Ведущая организация: Военно-медицинская академия им С М Кирова

Защита состоится <¿¿/9 » Ил к "У-4- 2008 г в /^У Стасов на заседании диссертационного совета Д 212 232 60 Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Санкт-Петербургский государственный университет» Федерального агентства по образованию (199106, Санкт-Петербург, В О , 21 линия, д 8а, Медицинский факультет, актовый зал)

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке им М Горького Санкт-Петербургского государственного университета (199034, Санкт-Петербург, Университетская набережная, д 7/9).

Автореферат разослан

года

Ученый секретарь диссертационного совета

кандидат медицинских наук А✓ /

доцент К^гАг ^ АН Напалков

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность исследования

Диагностика и лечение повреждений двенадцатиперстной кишки (ДПК) остается одной из наиболее сложных и не до конца решенных проблем неотложной хирургии Диагностические и тактические ошибки при оказании помощи пострадавшим с повреждениями ДПК нередко приводят к развитию жизнеугрожающих осложнений в раннем послеоперационном периоде, частота которых колеблется от 25,0 до 72,5% (Садуакасов А Ж, 1988, Иванов П А и соавт, 2003, Уе1шаЬоз в С е1 а1, 1999, Ьшеп М е[ а1, 2002) и высокой летальности (Винник Ю С и соавт, 2000, Томнюк Н Д и соавт, 2000, Комаров Н В с соавт, 2004, АЬегпе NI е1 а!, 2003)

При изолированных травмах ДПК летальность составляет 11,8-30,5%, а при сочетанных 46,6-80,0% (Попов В О с соавт, 1994, Давлетшин А X с соавт, 1997, Уегта вИ е! а1, 1994) В случаях развития забрюшикной флегмоны летальность может достигать 100% (Мишуров Н В с соавт, 1996) Смертность при закрытых травмах почти в 3 раза выше, чем при ранениях ДПК (Новиков АС и соавт, 1998) Высокая летальность обусловлена несостоятельностью швов, постгравматическим панкреатитом и развитием гнойных осложнений - забрюшинной флегмоны, перитонита и сепсиса (Попов О В и соавт, 1994, Давлетшин А X и соавт, 1997, Уегта в Я е1 а1,1994)

Наибольшие затруднения в своевременной постановке диагноза отмечаются при повреждениях забрюшинной части ДПК, которые не диагностируются у 10-30% пострадавших (Цуман В Г с соавт, 1986, Хасанов А Г и соавт, 2002)

В последние годы наметилась тенденция к увеличению частоты повреждений ДПК, что в первую очередь связано с увеличением ранений живота холодным и огнестрельным оружием, количества автодорожных травм, падений с высоты (кататравма) (Алисов ПГ, Цыбуляк ГН, 1995, Бисенков ЛН, Зубарев ПН, 1997, Оранский А В , 2000, Быков В П, 2003, Ое§1апшз Е е1 а1, 2000)

До настоящего времени нет единых подходов в определении характера и объема оперативного вмешательства при повреждениях ДПК (Новиков АС и соавт, 1998, Молитвословов А Б и соавт, 2000) Некоторые авторы рекомендуют 01раничиться наложением двухрядного шва на дефект ДПК (Белозерцев А А и соавт, 1985, Табатадзе К Г , Варданян В К, 1989, Новиков А С и соавт, 1998, Бисенков Л Н и соавт, 2002), другие дополняют первичный шов дренирующими желудок операциями (Иупп V/ 3 ¡т е( а], 1990) Ряд хирургов отдают предпочтение операциям на «выключение» ДПК (Иванов ПА и соавт, 2003), а в отдельных случаях прибегают к ее резекции (Наливайко В Ф, 1986, Одинак В М, 1986, Абакумов ММ соавт, 1989, Красильников Д М и соавт, 1991, Иванов П А , Садретдинов Э X, 2000) или же используют серозно-мышечно-подслизистый лоскут большой 1фивизны желудка на сосудистой ножке для укрытия линии швов ДПК (Ярославцев Б А, 1995, Вальтер В Г и соавт, 1997, Зурнаджьянц В А, Кутуков В Е , 2001)

Больные с повреждениями ДПК преимущественно поступают в общехирургаческие отделения различных стационаров Анализ причин неудовлетворительных результатов диагностики и лечения повреждений ДПК показал недостаточную информированность врачей об особенностях клинических проявлений повреждений ДПК, их диагностики, а так же принципах хирургического лечения Учитывая отсутствие единых подходов в вопросах диагностики и хирургической тактики при повреждениях ДПК, разработка алгоритма диагностики и лечения травм ДПК является актуальной проблемой хирургии

Цель исследования

Улучшение результатов диагностики и лечения пострадавших с повреждениями двенадцатиперстной кишки

Задачи исследования

1 Определить частоту и характер повреждений двенадцатиперстной кишки при ранениях и закрытых травмах

2 Изучить особенности клинических проявлений повреждений двенадцатиперстной кишки и оценить информативность различных диагностических методов

3. Разработать оптимальную хирургическую тактику у пострадавших с ранениями и закрытыми травмами двенадцатиперстной кишки

4 Оценить непосредственные результаты хирургического лечения больных с ранениями и закрытыми травмами двенадцатиперстной кишки

Научная новизна исследования

На основании анализа результатов лечения 68 пострадавших с повреждениями двенадцатиперстной кишки в условиях многопрофильного стационара обоснован комплексный диагностический подход, включающий рентгенологическое, ультразвуковое исследование, эндоскопическое исследование, а также обзорную диагностическую лапароскопию Доказана высокая эффективность диагностической лапароскопии с одновременным выпотнением эндоскопии проксимальных отделов желудочно-кишечного тракта для выявления повреждений забрюшинного отдела двенадцатиперстной кишки

Обоснован индивидуализированный подход к выбору способа оперативного вмешательства и ведения послеоперационного периода в зависимости от степени повреждений двенадцатиперстной кишки при ранениях и закрытых травмах

Предложенный подход при лечении пострадавших с повреждениями двенадцатиперстной кишки позволил снизить послеоперационную летальность в 4,5 раза

Практическая значимость работы

Обоснована эффективность диагностической лапароскопии для выявления повреждений двенадцатиперстной кишки у больных с закрытой травмой живота

Доказана целесообразность'одновременного проведения обзорной лапароскопии с дуоденоскопией при повреждениях забрюшинного отдела двенадцатиперстной кишки

Обоснована необходимость выполнения холецистостомии с декомпрессией проксимальных отделов желудочно-кишечного тракта у пострадавших с повреждениями двенадцатиперстной кишки вследствие закрытой травмы с последующим комплексным консервативным лечением травматического панкреатита Доказана эффективность дренирующих желудок операций при повреждениях более половины окружности двенадцатиперстной кишки

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Повреждения двенадцатиперстной кишки у большинства пострадавших сочетаются с повреждениями других органов и анатомических областей

2 Диагностика повреждений двенадцатиперстной кишки должна носить комплексный характер Наиболее информативным является сочетание диагностической лапароскопии с эндоскопическим исследованием

3 Разрыв двенадцатиперстной кишки вследствие закрытой травмы живота сопровождается травматическим панкреатитом, клинические проявления которого отмечаются в раннем послеоперационном периоде

4 Предложенный лечебно-диагностический алгоритм позволяет снизить летальность при повреждениях двенадцатиперстной кишки в 4,5 раза

Личный вклад автора в проведенное исследование

Участвовал в планировании и организации научной работы, сборе и статистической обработке клинического материала Автор непосредственно участвовал в оперативных вмешательствах и лечении пострадавших с травмами ДПК

Апробация работы

Результаты исследования представлены на Всероссийской медико-биологической конференции «Человек и его здоровье» (2005, 2006, 2007 гг, Санкт-Петербург), на международном хирургическом конгрессе «Новые технологии в хирургии» (2005 год, Ростов-на-Дону) По теме диссертации опубликовано 20 научных работ

Внедрение в практическое здравоохранение

Результаты исследования используются в учебном процессе на кафедре хирургии Медицинского факультета СПбГУ и внедрены в работу хирургических отделений больницы Святой Преподобномученицы Елизаветы, Александровской и Мариинской больниц Санкт-Петербурга

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 138 страницах машинописного текста и состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов и практических рекомендаций Указатель литературы содержит 315 источников, из них 163 иностранных авторов Текст иллюстрирован 43 таблицами и 6 рисунками

Материал и методы исследования

За период с 1990 по 2004 гг в Елизаветинской больнице Санкт-Петербурга находилось на лечении 3077 пациентов с травмами и ранениями живота и поясничной области Из них у 1378 (44,8 %) были колото-резаные, у 58 (1,9 %) - огнестрельные ранения живота С закрытой травмой живота были доставлены 1458 (47,4 %) пострадавших В 183 (5,9%) случаях наблюдались ранения поясничной области Из общего количества пациентов с травмами и ранениями живота и поясничной области повреждение ДПК выявлено у 65 (2,1%) пострадавших В эти же годы мы наблюдали еще 2 пациентов с ятрогенным повреждением ДПК, и 1 пациент был переведен в Елизаветинскую больницу для лечения поздних осложнений после производственной травмы

Закрытые повреждения ДПК выявлены у 30 (44,1%), а ранения у 38 (55,9%) пострадавших Повреждения ДПК при колото-резаных ранениях живота отмечены у 31 (45,6%) пациента, при огнестрельных ранениях - у 4 (5,9%), у лиц с закрытой травмой живота - в 30 (44,1%) наблюдениях, при ранениях поясничной области - у 1 (1,5%) пострадавшего, ятрогенное повреждение возникло в 2 (2,9%) наблюдениях

Среди пострадавших- мужчин - 55 (80,9 %), а женщин - 13 (19,1%) При этом средний возраст мужчин составил 34,8±9,9 лет, женщин - 34,5±14,6 лет В основном повреждения ДПК носили криминогенный характер, встречаясь у 53 (77,9%) пострадавших, в результате падения с высоты (кататравма) - в 4 (5,9%) наблюдениях, автодорожные происшествия - в 3 (4,4%) случаях, производственные травмы - в 3 (4,4%) и суицидные попытки - в 3 (4,4%) наблюдениях Среди криминогенных травм наиболее часто встречались ранения холодным оружием (нож) - 29 (42,7%) пострадавших, огнестрельные ранения отмечались у 4 (5,9%) пациентов, избиение - у 20 (29,4%) Большинство ранений ДПК носили колото-резаный характер (криминогенная травма и суицидные попытки) - 32 (47,1 %) наблюдения

В первые 6 часов с момента травмы в стационар поступило 45 (68,2%) пациентов В сроки от 6 до 24 часов поступили 14 (21,2%) Позже 24 часов были госпитализированы 7 (10,6%) пострадавших Распределение по срокам госпитализации в зависимости от характера травмы представлено в таблице 1

Сроки госпитализации пострадавших

Таблица 1

* до 6 часов 16-24 часов

□ более 24 часов

□ до 6 часов ■ 6-24 часов

Закрытая травма ДПК

Ранения ДПК

Изолированной травма оказалась в 16 (23,5%) наблюдениях. На долю сочетанных и множественных травм пришлось 76,5 %, которые чаще выявлялись при ранениях ДПК., что влияло на степень тяжести данного вида повреждений. Наиболее часто повреждения ДПК сочетались с травмой поджелудочной железы - 19 (27,9%) и печени - 12 (17,6%), учитывая топографо-анатомическими взаимоотношениями в этой зоне.

Повреждения нисходящего отдела ДПК выявлены в 38 (55,9 %) случаях, горизонтальной части - в 16 (23,5%) случаях, верхней части ДПК - в 10 (14,7%), а двенадцатиперстно-тощекишечного изгиба - у 4 (5,9%) пострадавших. Повреждение дуоденального сосочка было выявлено только у 1 (1,5%) больного. В 1 наблюдении отмечалось одномоментное ранение двух анатомических зон. Локализация повреждений ДПК представлена в таблице 2.

Таблица 2

Локализация повреждений ДПК

Локализация повреждения Закрытая травма Ранения

Абс. % Абс. %

Верхняя часть 3 4,4 7 10,3

Нисходящая часть 17 25 21 30,9

Горизонтальная часть 6 8,8 10 14,7

Двенадцатиперстно-тощекишечный изгиб 3 4,4 1 1,5

Дуоденальный сосочек 1 1,5 - -

В состоянии шока поступили 27 (39,7%) пациентов. Из них шок I степени отмечен у 2 (2,9%) пациентов; шок II степени - у 13 (19,1%) пациентов; шок III степени - у 7

(10,3%) пострадавших, в терминальном состоянии (шок IV) были доставлены 2 (3,0%) потерпевших. Эндотоксический шок имел место в 3 (4,4%) случаях

Анализ клинических наблюдений больных с повреждениями ДПК производился на основании изучения анамйеза, жалоб больного, данных объективного и инструментального обследования При сборе анамнеза особое внимание обращалось на обстоятельства получения травмы, направление и силу удара, характер ранящего предмета, прошедшее после ранения время, особенности предъявляемых жалоб

При поступлении в отделение неотложной помощи всем больным с травмами живота и поясничной области выполняли клинический и биохимический анализы крови, общий анализ мочи, ЭКГ, УЗИ органов брюшной полоста и забрюшинного пространства. Производили рентгенологическое исследование грудной клетки, брюшной полости, консультации смежных специалистов У подавляющего большинства пациентов с закрытыми травмами и ранениями живота обследование выполнялось непосредственно в операционной на фоне проведения противошоковых мероприятий

Результаты лечения больных с повреждениями ДПК оценивались по частоте несостоятельности швов ушитой дуоденальной раны, несостоятельности швов анастомоза, формированию дуоденального свища, развитию забрюшинной флегмоны, перитонита, панкреатита Состояние пациентов в послеоперационном периоде оценивалось комплексно с акцентом на три критерия интоксикации частоте сердечных сокращений (ЧСС), температуре тела, лейкоцитарному индексу интоксикации по Кальф+Калифу (ЛИИ) в динамике - на 1-е, 3-е, 5-е и 7-е сутки после операции Также оценивались длительность пребывания в стационаре и исход лечения (выздоровление, смерть)

Все клинические показатели и данные инструментальных исследований у больных с повреждениями ДПК, были адаптированы для математической обработки Использовались статистические методы, обеспечивающие возможность получения достоверных данных при работе с малыми выборками Методы описательной статистики включали в себя оценку среднего арифметического (М), стандартная ошибка среднего (т), стандартное отклонение (БЭ) Для оценки межгрупповых различий при сравнении 2-х групп и более использовались ^критерий Стьюдента, коэффициент корреляции Пирсона, коэффициент выборочных долей Фишера Критический уровень достоверности (р) нулевой статистической гипотезы (отсутствие значимых различий или факторов различий) принимали равным 0,05

Результаты исследования и их обсуждение

Результаты исследования не выявили патогномоничных симптомов, характерных для повреждений ДПК. В 7,7% случаев больные вообще не предъявляли никаких жалоб Кроме того, клиническая картина повреждений ДПК у многих больных

была стертой или «замаскированной» сочетанными повреждениями других органов и анатомических областей, отсутствием сознания и алкогольным опьянением

При подозрении на травму ДНК большое значение имеет последовательное применение различных диагностических методов Из 30 пострадавших с закрытой травмой ДНК рентгенологическое исследование органов брюшной полости проводилось только в 7 случаях, когда клиническая картина повреждения внутренних органов была сомнительной Всем больным с закрытой травмой живота, а так же при подозрении на разрыв забрюшинного отдела ДНК, выполнялась обзорная рентгенография органов брюшной полости Информативность рентгенологического метода составила всего 14,7%

Ультразвуковое исследование органов брюшной полости выполнялось только в 6 случаях при закрытой травме ДНК В 1 (16,6%) наблюдении в брюшной полости под печенью была обнаружена жидкость, что в дополнение к клинической картине позволило заподозрить повреждение ДПК

Диагностическая лапароскопия была выполнена 15 пациентам с закрытой травмой живота при неясном диагнозе В 7 наблюдениях были выявлены показания к лапаротомии, более того, в 1 случае диагностировано повреждение ДПК до начала оперативного вмешательства В 8 случаях при наличии забрюшинной эмфиземы, гематомы и пропитывания желчью в проекции ДПК, диагностическая лапароскопия дополнялась эндоскопическим исследованием пищевода, желудка и ДПК, что позволило в 8 (100%) случаях выявить повреждения забрюшинного отдела ДПК при закрытой травме

При первичной операции повреждение ДПК не было выявлено в 8 случаях (11,7%) Причинами недиагностированных повреждений ДПК явились закрытая травма ДПК с забрюшинным разрывом в 1 (12,5%) наблюдении, ятрогенный характер повреждения ДПК в 2 (25%) случаях У 4 (50%) пострадавших не было диагностировано ранение ДПК в связи с повреждением других органов брюшной полости, а в 1 (12,5%) наблюдении не установлен сквозной характер ранения При этом в 5 случаях из 8 в проекции ДПК определялась забрюшинная гематома

I. Результаты лечения больных с закрытой травмой ДПК

С 1990 по 1998 гг (I группа) при лечении пострадавших с закрытой травмой ДПК использовали в основном ушивание разрыва ДПК двухрядными швами, а при сочетанной травме поджелудочной железы формировали холецистостому

Анализ результатов лечения в этой группе заставил провести дополнительные исследования, в результате чего были разработаны диагностические подходы

Благодаря проведенным организационным мероприятиям в Елизаветинской больнице в 1998 году была создана круглосуточная эндовидеохиругическая служба, оснащенная современным оборудованием и квалифицированным персоналом, что позволило значительно расширить диагностические возможности и сократить время

обследования больных поступающих по экстренным показаниям с закрытыми травмами и ранениями живота и острой хирургической патологией

Для определения наиболее оптимальной лечебно-диагностической программы и преемственности в оказании специализированной хирургической помощи нами предложена рабочая классификация повреждений ДПК, учитывающая обширность травмы, а так же факторы, увеличивающие риск возникновения несостоятельности дуоденальных швов (панкреатит и забрюшинная флегмона) За основу была принята общепризнанная классификация Е Мооге е1 а1 (1990)

I степень повреждения - наличие гематомы/гематом, занимающей не более двух

анатомических частей, или непроникающего дефекта стенки ДПК

II степень повреждения - наличие дефекта стенки до Уг окружности кишки с сопутствующим повреждением поджелудочной железы/ наличием забрюшинной флегмоны

III степень повреждения - наличие обширного дефекта стенки ДПК (свыше Уг окружности) с сопутствующим повреждением поджелудочной железы/наличием забрюшинной флегмоны

ГУ степень повреждения - отрыв Фатерова сосочка, холедоха или головки поджелудочной железы от стенки ДПК, массивное повреждение панкреато-дуоденальной зоны вследствие размозжения ДПК и головки поджелудочной железы

С 1998 по 2004 гг (II группа) первичный шов раны ДПК дополняли формированием холецистостомы и дренированием сальниковой сумки при любых закрытых травмах ДПК Осуществляли назогастродуоденальную декомпрессию на активной аспирации и проведение зонда для питания за связку Трейтца При повреждениях более половины окружности ДПК первичный шов дополнялся дренирующей желудок операцией В I и П 1руппах было по 15 пострадавших Кроме различия в хирургической тактике, другие виды лечения были идентичны Распределение пострадавших по полу, возрасту, характеру травмы, срокам выполнения оперативного вмешательства с момента повреждения в обеих группах было равнозначным, что позволило провести сравнительный анализ результатов применения различной хирургической тактики у этих пациентов

В I группе у 5 (40%) пациентов ограничились первичным швом раны, а в 3 (20 %) наблюдениях первичный шов раны ДПК был дополнен холецистостомией Во П группе еси.1 больным первичный шов ДПК дополняли холецистостомией и дренированием сагьчиковой сушси, трансназально устанавливали декомпрессивный зонд в ДПК на активной аспирата и проводили за связку Трейтца интестинальный зонд для питания -11 (73,3 %) наблюдений Кроме того, осуществляли формирование обходного г^строэнтероакастомоза с Брауновским соустьем при ранении более Уг. окружности ДПК е 3 (20%) наблюдениях В 1 (6,7%) случае в I группе была выполнена резекция 2/3

и

желудка по Бильрот-П в модификации Гофмейстера-Финстерера с холецистостомией При гематомах ДПК в I группе ограничивались эвакуацией гематомы с последующим дренированием забрюшинной клетчатки - 5 (33,3%) наблюдений, во П группе -эвакуация гематомы с последующим дренированием забрюшинной клетчатки дополнялась холецистостомией - 1 (6,7%) наблюдение Характер оперативных вмешательств в I и во П группах, выполненных по поводу закрытой травмы ДПК, представлен в таблице 3

Таблица 3

Характер оперативных вмешательств при закрытых травмах ДПК

Вид операции I группа (п = 15) II группа (п = 15)

Абс % Абс %

Шов ДПК 6 40 - -

Шов ДПК Холецистостомия 3 20 - -

Шов ДПК+Интубация+ Холецистостомия+ дренирование сальниковой сумки - - 11 73,3

Шов ДПК+Интубация+ Холецистостомия+ дренирование сальниковой сумки + ГЭА с Брауновским соустьем - - 3 20

Резекция 2/3 желудка по Бильрот-П (Г-Ф) + холецистостомия 1 6,7 - -

Эвакуация гематомы Холецистостомия - - 1 6,7

Эвакуация гематомы Дренирование забрюшинной клетчатки 5 33,3 - -

При анализе хирургического лечения пациентов с закрытыми травмами ДПК были получены следующие результаты в I группе осложнения после хирургического лечения возникли у 12 (80%) больных, а во II группе - у 5 (33,3%) (р<0,05) Характер осложнений представлен в таблице 4

Проведенный анализ показал, что такое осложнение как панкреатит в I группе встречалось достоверно чаще, чем во II (73,3 % и 20,0%, р<0,05) Панкреонекроз был диагностирован только в 1 (6,7 %) наблюдении в I группе Также в I группе наблюдались такие осложнения, как несостоятельность дуоденальных швов у 5 (33,3%, р<0,05) пострадавших, забрюшинная флегмона - у 3 (20,0%), кровотечение из острых язв желудочно-кишечного тракта у 1 (6,7%) и сепсис у 4 (26,6 %) Во II группе вышеперечисленные осложнения не встречались Дуоденальный свищ (6,7%) и дуоденальная непроходимость (6,7%) наблюдались только во II груше

Таблица 4

Осложнения после хирургического лечения закрытых травм ДПК

Осложнение I группа (п = 15) II группа (п = 15)

Панкреатит 11 (73,3%) 3 (20%)

Панкреонекроз 1 (6,7%) -

Несостоятельность Швов 5 (33,3%) -

Кровотечение из острых язв желудочно-кишечного тракта 1 (6,7%)

Флегмона забрюшинная 3 (20%) -

Сепсис 4 (26,7%) -

Дуоденальный свищ - 1 (6,7%)

Дуоденальная непроходимость - 1 (6,7%)

При этом всего наблюдалось 25 осложнений в I группе и 5 осложнений во II группе (р<0,01) Частота осложнений увеличивалась в зависимости от степени повреждения ДПК, что представлено в таблице 5.

Таблица 5

Осложнения после хирургического лечения закрытых травм ДПК

Степень повреждения I группа (п = 15) П группа (п = 15)

Пациенты Осложнения Пациенты Осложнения

Степень I 6 5 2 -

Степень II 4 9 8 2

Степень III 4 9 5 3

Степень IV 1 2 - -

Летальный исход в I группе среди пострадавших с травмой ДПК наступил у 9 (60,0%) пациентов Во II группе погибли 2 пострадавших, при этом летальность составила 13,4% (р<0,05) Преимущественно летальность отмечалась среди пациентов с III степенью повреждения по предложенной классификации

Причиной летальных исходов в I группе были несостоятельность дуоденальных швов у 4 больных; развитие забрюшинной флегмоны в 3 наблюдениях и, как следствие, молниеносный сепсис в 4 случаях, панкреонекроз у 1 пациента. В 2 случаях причиной смерти явилась интоксикация с полиорганной недостаточностью на фоне

прогрессирующего перитонита Двухсторонняя пневмония привела к летальному исходу в 1 наблюдении, и у 1 пациента имела место травма несовместимая с жизнью

Во II группе причиной летальных исходов в 1 наблюдении стала острая кровопотеря и, как следствие, ДВС-синдром, а в другом случае - травма несовместимая с жизнью

II. Результаты лечения больных с ранениями ДПК

При ранениях ДПК в рассматриваемых периодах времени так же были пересмотрены лечебно-диагностические подходы Если с 1990 по 1998 гг (I группа) ушивание раны ДПК производилось двухрядными швами, а при сочетанном ранении поджелудочной железы формировалась холецистостома, то с 1998 года (II группа) ушивание раны ДПК во всех случаях дополняли назогастродуоденальной декомпрессией и проведением зонда для питания за связку Трейтца При повреждениях более половины окружности ДПК первичный шов дополнялся дренирующей желудок операцией Холецистостомия и дренирование сальниковой сумки осуществлялись при любых сочетанных повреждениях поджелудочной железы, а так же при повреждениях более половины окружности ДПК

В послеоперационном периоде всем пациентам проводили терапию, направленную на подавление внешнесекреторной функции поджелудочной железы

I группа состояла из 21 пациента, И группа из 17 Кроме различия в хирургической тактике, другие виды лечения были идентичны

Распределение пострадавших по полу, возрасту, срокам выполнения оперативного лечения с момента ранения, характера, а так же сочетание ранений ДПК с другими органами и системами в обеих группах было одинаковым, что позволило провести сравнительный анализ результатов применения различной хирургической тактики у этих пациентов

Первичным швом ограничились у 18 (85,7%) пациентов в I группе и у 4 (23,5 %) во II группе Первичный шов был дополнен холецистостомией в 2 (9,5 %) наблюдениях в I группе Во II группе первичный шов ДПК дополняли холецистостомией и дренированием сальниковой сумки, назогастродуоденальной декомпрессией ДПК на активной аспирации и проведением за связку Трейтца интестинального зонда для питания в 6 (35,3 %) наблюдениях Так же осуществляли формирование обходного гастроэнтероанастомоза (ГЭА) на длинной петле с Брауновским соустьем при ранениях более '/г окружности ДПК в 5 (29,4%) наблюдениях В 1 (5,9%) случае во II группе была выполнена резекция 2/3 желудка по Бильрот-И в модификации Гофмейстера-Финстерера (Г-Ф) с холецистостомией Циркулярная резекция ДПК - у 1 (5,9%) пациента во II группе Холедоходуоденоанастомоз был сформирован у 1 (4,8%) пациента в I группе (таблица 6)

Таблица 6

Характер оперативных вмешательств при ранениях ДПК

Вид операции I группа (п = 21) П группа (п = 17)

Абс % Абс %

Шов ДПК 18 85,7 4 23,5

Шов ДПК+Холецистостомия 2 9,5 - -

ШовДПК+Интубадия+ Холецистостомия+ дренирование сальниковой сумки - - 6 35,3

Шов ДПК+Интубация+ Холецистостомия+дренирование сальниковой сумки + ГЭА с Брауновским соустьем - - 5 29,4

Резекция 2/3 желудка по Бильрот-Н (Г-Ф) + холецистостомия - - 1 5,9

Циркулярная резекция ДПК + декомпрессия+ зонд для питания - - 1 5,9

Холедоходуоденоанастомоз 1 4,8 - -

Итого 21 100 17 100

В I группе осложнения после хирургического лечения возникли у 12 (57,1%) больных, а во II группе - у 3 (17,6%) (р<0,05) Анализ осложнений после хирургического лечения показывает, что в I группе чаще, чем во II, встречались такие осложнения, как панкреатит (47,6% и 11,8% соответственно, р<0,05) и панкреонекроз (19,0% и 5,9% соответственно) Частота развития аррозивного кровотечения в I группе составила 9,5%, а во И группе - 5,9% Также в I группе наблюдались такие осложнения, как несостоятельность дуоденальных швов (28,6%) (р<0,05), забрюшинная флегмона (9,5%), дуоденальный свищ (4,8%) и дуоденальная непроходимость (4,8%), которые во II группе не наблюдались (таблица 7)

Таблица 7

Осложнения хирургического лечения ранений ДПК

Осложнение I группа (п = 21) II группа (п = 17)

Панкреатит 10 (47,6%) 2 (11,8%)

Панкреонекроз 4 (19%) 1(5,9%)

Несостоятельность швов 6 (28,6%) -

Аррозивное кровотечение 2 (9,5%) 1 (5,9%)

Флегмона Забрюшинная 2 (9,5%) -

Дуоденальный свищ 1 (4,8%) -

Дуоденальная непроходимость 1 (4,8%) -

Сепсис 3 (14,3%) -

При этом всего выявлено 29 осложнений в I группе и 4 осложнения во II группе (р<0,01). Частота осложнений находилось в прямой зависимости от степени повреждения ДПК и представлена в таблице 8

Таблица 8

Осложнения после лечения ранений ДПК

Степень повреждения I группа (п = 21) II группа (п = 17)

Пациенты Осложнения Пациенты Осложнения

Степень I 1 1 1 0

Степень II 18 22 8 2

Степень III 2 6 8 2

Степень IV - - - -

Летальный исход в I группе, среди пострадавших с ранениями ДПК, наступил у 11 (52,4%) пациентов Во II группе погибли 2 пострадавших, при этом летальность составила 11,8% (р=0,022) Наибольшая летальность отмечалось среди пациентов с III степенью повреждения

Причиной летальных исходов в I группе были молниеносный сепсис в 3 наблюдениях, причем у 2 из них сепсис явился следствием забрюшинной флегмоны, панкреонекроз у 3 пациентов, острая кровопотеря и, как следствие, ДВС-синдром у 2 пострадавших Полиорганная недостаточность явилась причиной смерти у 2 раненых, и 1 пациент скончался от травмы несовместимой с жизнью Причиной летальных исходов во II группе в обоих случаях стала острая кровопотеря и, как следствие, ДВС-синдром

Выводы

1 Частота повреждений двенадцатиперстной кишки при закрытой травме живота составила 2,1%, а при ранениях 2,2%, при этом у 76,5% больных отмечались сочетанные повреждения двенадцатиперстной кишки с другими органами и анатомическими областями

2 Диагностика повреждений двенадцатиперстной кишки должна носить комплексный характер и включать рентгенологическое, ультразвуковое исследование, а также обзорную лапароскопию, которую необходимо дополнять эндоскопическим исследованием Сочетание лапароскопического и эндоскопического методов исследований позволяет в 100% случаев выявить

повреждение забрюшинного отдела двенадцатиперстной кишки при закрытой травме

3 Закрытая травма двенадцатиперстной кишки сопровождается посправматаческим панкреатитом в 73,3% случаев, клинические проявления которого отмечаются в раннем послеоперационном периоде

4 При повреждениях более половины окружности двенадцатиперстной кишки ушивание дефекта необходимо дополнять дренирующей желудок операцией, декомпрессивной холецистостомией и дренированием сальниковой сумки

5 Разработанный лечебно-диагностический подход при закрытых травмах и ранениях двенадцатиперстной кишки позволяет снизить послеоперационную летальность в 4,5 раза

Практические рекомендации

1 Больные с закрытой травмой и ранениями живота должны поступать в многопрофильные стационары для проведения комплексного диагностического обследования, что позволяет своевременно выявлять повреждения двенадцатиперстной кишки и оказать адекватную помощь пострадавшим

2 Диагностика повреждений двенадцатиперстной кишки должна включать сочетание диагностической лапароскопии с эндоскопическим исследованием, особенно, для выявления повреждений забрюшинной части двенадцатиперстной кишки

3 При любых закрытых травмах и ранениях более половины окружности двенадцатиперстной кишки, а также при сочетанных ранениях поджелудочной железы целесообразно выполнять холецистостомию и дренирование сальниковой сумки

4 При повреждениях более половины окружности двенадцатиперстной кишки первичный шов следует дополнять дренирующей желудок операцией

5 Трансназальная декомпрессия двенадцатиперстной кишки с проведением зонда для энтерального питания за связку Трейтца позволяют снизить вероятность несостоятельности дуоденальных швов, а так же осуществлять профилактику послеоперационного пареза кишечника путем проведение раннего энтерального питания

6 Лечение повреждений двенадцатиперстной кишки должно включать хирургический метод в сочетании с комплексной консервативной терапией, направленной на подавление внешнесекреторной функции поджелудочной железы

Список научных публикаций

1 Снгуа Б В Закрытые повреждения двенадцатиперстной кишки /Б В Сигуа, И А Цибульская, А В Старовойтов // Человек и его здоровье Тезисы восьмой Всероссийской медико-биологической конференции молодых исследователей -СПб , 2005 - С 108

2 Сигуа Б В Релапаротомия в хирургии повреждений двенадцатиперстной кишки /А П Михайлов, А М Данилов, А Н,Напалков, Б В Сигуа, И А Цыбульская // Новые технологии в хирургии Материалы международного хирургического конгресса. - Ростов-на-Дону, 2005 - С 130-131

3 Сигуа Б В Хирургия повреждений двенадцатиперстной кишки /Б В Сигуа // Конференция молодых исследователей, посвященная 10-летию Медицинского факультета Санкт-Петербургского Государственного Университета Сборник тезисов -СПб, 2005 -С 72-74

4 Сигуа Б В Ранения двенадцатиперстной кишки /Б В Сигуа // Человек и его здоровье Тезисы девятой Всероссийской медико-биологической конференции молодых исследователей - СПб , 2006 - С 304-305

5 Сигуа Б В Закрытая травма двенадцатиперстной кишки /Б В Сигуа, Л В-Ямов // Человек и его здоровье Тезисы девятой Всероссийской медико-биологической конференции молодых исследователей - СПб , 2006 - С 305-306

6 Сигуа Б В Повторные операции при повреждениях двенадцатиперстной кишки /Б В Сигуа, И А Цыбульская // Современные диагностические и лечебные технологии в многопрофильной клинике Материалы конференции, посвященной 145-летию ФГУ «Северо-западный окружной медицинский центр Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию». - СПб , 2006 - С 166

7 Сигуа Б В Эндоскопическая диагностика закрытой травмы двенадцатиперстной кишки /Б В Сигуа, И А Цыбульская // Современные диагностические и лечебные технологии в многопрофильной клинике Материалы конференции, посвященной 145-летию ФГУ «Северо-западный окружной медицинский центр Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» - СПб, 2006 - С 167.

8 Сигуа Б В Диагностика и лечение повреждений двенадцатиперстной кишки (обзор литературы) /А П Михайлов, А М Данилов, Б В Сигуа // Вестник хирургии им ИИ Грекова -2006 -№3 -С 106-109

9 Сигуа Б В Ранения поясничной области (обзор литературы) /А П Михайлов, А М Данилов, Е В Рыбакова, А Н Напалков, Б В Сигуа // Вестник хирургии им ИИ Грекова -2006 -№5 -С 103-107

10 Сигуа Б В Особенности диагностики и хирургического лечения закрытой травмы двенадцатиперстной кишки /А П Михайлов, Б В Сигуа, А М Данилов, АН Напалков // Новые технологии в военно-полевой хирургии и хирургии

повреждений мирного времени Материалы международной конференции -СПб, 2006 -С 219-220

11 Сигуа Б В Диагностика и лечение ранений поясничной области /А П Михайлов, А АЛойт, Б В Рыбакова, А М Данилов, А Н Напалков, Б В Сигуа, Ю В Демьянова//Вестник хирургии им ИИ Грекова -2007 -№2 -С 86-88

12 Сигуа Б В Сепсис в хирургии повреждений двенадцатиперстной кишки /А П Михайлов, Б В Сигуа, А М Данилов // Инфекции в хирургии мирного и военного времени Материалы VI Всеармейской международной конференции -Москва, 2006 -С 107

13 Сигуа Б В Сепсис при травме двенадцатиперстной кишки /Б В Сигуа // Человек и его здоровье Тезисы десятой Всероссийской медико-биологической конференции молодых исследователей - СПб, 2007 - С 402-403

14 Сигуа Б В Повреждения двенадцатиперстной кишки при закрытой травме живота /Б В Сигуа, И А Цыбульская, И С Смирнова // Актуальные вопросы прикладной анатомии и хирургии Материалы XV Всероссийской конференции с международным участием - СПб , 2007 - С 133-135

15 Сигуа Б В Диагностика и хирургическое лечение ранений двенадцатиперстной кишки /Б В Сигуа, И А Цыбульская, И С Смирнова // Актуальные вопросы прикладной анатомии и хирургии Материалы XV Всероссийской конференции с международным участием - СПб, 2007 -С 141-143

16. Сигуа Б В Диагностика закрытой травмы двенадцатиперстной кишки /Б В Сигуа, А П Михайлов, А М Данилов, И С Смирнова П Первый Съезд хирургов Южного Федерального округа (с международным участием) Материалы съезда - Ростов-на-Дону, 2007 -С 75

17 Сигуа Б В. Релапаротомия при травмах двенадцатиперстной кишки /Б В Сигуа, А П Михайлов, А М Данилов, А Н Напалков, И А Цыбульская // Первый Съезд хирургов Южного Федерального округа (с международным участием) Материалы съезда - Ростов-на-Дону, 2007 -С 75-76

18 Сигуа Б В Абдоминальный сепсис при травме двенадцатиперстной кишки /А М Данилов, А П Михайлов, Б В Сигуа, А Н Напалков, А Л Ефимов // Первый Съезд хирургов Южного Федерального округа (с международным участием) Материалы съезда - Ростов-на-Дону, 2007 - С 42-43.

19 Сигуа Б В Повреждения двенадцатиперстной кишки (клиника, диагностика, лечение) /А П Михайлов, Б В Сигуа, А М Данилов, А Н Напалков // Вестник хирурпииим ИИ Грекова -2007 -Кг6 - С 36-40

20 Сигуа Б В Тактика при сочетанных повреждениях органов паякреатодуоденальной зоны /А П Михайлов, Б В Сигуа, А М Данилов // Проблемы хирургии в современной России Материалы Всероссийской научно-практической конференции -СПб, 2007 -С 105-106.

Подписано в печать 12 02 2008 Формат 60x841Д6 Бумага офсетная. Печать офсетная. Уел печ Листов 1,00 Тираж 100 экз Заказ № 12

ЦОП типографии Издательства СПбГУ 199061, С-Петербург, Средний пр, д 41.

Актуальность проблемы

Диагностика и лечение повреждений двенадцатиперстной кишки (ДПК) остается одной из наиболее сложных и не до конца решенных проблем неотложной хирургии. Диагностические и тактические ошибки при оказании помощи пострадавшим с повреждениями ДПК нередко приводят к развитию жизнеугрожающих осложнений в раннем послеоперационном периоде, частота которых колеблется от 25,0 до 72,5% [69, 124, 228, 306], и высокой летальности [42, 80, 135, 153].

При изолированных травмах ДПК летальность составляет 11,8-30,5%, а при сочетанных 46,6-80,0% [52, 111, 307]. В случаях развития забрюшинной флегмоны летальность может достигать 100% [98]. Смертность при закрытых травмах почти в 3 раза выше, чем при ранениях ДПК [105]. Высокая летальность обусловлена несостоятельностью швов, посттравматическим панкреатитом и развитием гнойных осложнений — забрюшинной флегмоны, перитонита и сепсиса [52,111, 307].

Наибольшие затруднения в своевременной постановке диагноза отмечаются при повреждениях забрюшинной части ДПК, которые не диагностируются у 10-30% пострадавших [144,145].

В последние годы наметилась тенденция к увеличению частоты повреждений ДПК, что в первую очередь связано с увеличением ранений живота холодным и огнестрельным оружием, количества автодорожных травм, падений с высоты (кататравма) [10, 22, 35,107,196].

До настоящего времени нет единых подходов в определении характера и объема оперативного вмешательства при повреждениях ДПК [99, 105]. Некоторые авторы рекомендуют ограничиться наложением двухрядного шва на дефект ДПК [21, 23, 105, 132], другие дополняют первичный шов дренирующими желудок операциями [214]. Ряд хирургов отдают предпочтение операциям на «выключение» ДПК [69], а в отдельных случаях прибегают к ее резекции [2, 68, 82, 102, 106] или же используют серозно-мышечноподслизистый лоскут большой кривизны желудка на сосудистой ножке для укрытия линии швов ДНК [37, 66,151].

Больные с повреждениями ДПК преимущественно поступают в общехирургические отделения различных стационаров. Анализ причин неудовлетворительных результатов диагностики и лечения повреждений ДПК показал недостаточную информированность врачей об особенностях клинических проявлений повреждений ДПК, их диагностики, а так же принципах хирургического лечения. Учитывая отсутствие единых подходов в вопросах диагностики и хирургической тактики при повреждениях ДПК, разработка алгоритма диагностики и лечения травм ДПК является актуальной проблемой хирургии.

Цель исследования

Улучшение результатов диагностики и лечения пострадавших с повреждениями двенадцатиперстной кишки.

Задачи исследования

1. Определить частоту и характер повреждений двенадцатиперстной кишки при ранениях и закрытых травмах.

2. Изучить особенности клинических проявлений повреждений двенадцатиперстной кишки и оценить информативность различных диагностических методов.

3. * Разработать оптимальную хирургическую тактику у пострадавших с ранениями и закрытыми травмами двенадцатиперстной кишки.

4. Оценить непосредственные результаты хирургического лечения больных с ранениями и закрытыми травмами двенадцатиперстной кишки.

Научная новизна исследования

На основании анализа результатов лечения 68 пострадавших с повреждениями двенадцатиперстной кишки в условиях многопрофильного стационара обоснован комплексный диагностический подход, включающий рентгенологическое, ультразвуковое исследование, эндоскопическое исследование, а также обзорную диагностическую лапароскопию. Доказана высокая эффективность диагностической лапароскопии с одновременным выполнением эндоскопии проксимальных отделов желудочно-кишечного тракта для выявления повреждений забрюшинного отдела двенадцатиперстной кишки.

Обоснован индивидуализированный подход к выбору способа оперативного вмешательства и ведения послеоперационного периода в зависимости от степени повреждений двенадцатиперстной кишки при ранениях и закрытых травмах.

Предложенный подход при лечении пострадавших с повреждениями двенадцатиперстной кишки позволил снизить послеоперационную летальность в 4,5 раза.

Практическая значимость работы

Обоснована эффективность диагностической лапароскопии для выявления повреждений двенадцатиперстной кишки у больных с закрытой травмой живота.

Доказана целесообразность одновременного проведения обзорной лапароскопии с дуоденоскопией при повреждениях забрюшинного отдела двенадцатиперстной кишки.

Обоснована необходимость выполнения холецистостомии с декомпрессией проксимальных отделов желудочно-кишечного тракта у пострадавших с повреждениями двенадцатиперстной кишки вследствие закрытой травмы, с последующим комплексным консервативным лечением травматического панкреатита. Доказана эффективность дренирующих желудок операций при повреждениях более половины окружности двенадцатиперстной кишки.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Повреждения двенадцатиперстной кишки у большинства пострадавших сочетаются с повреждениями других органов и анатомических областей.

2. Диагностика повреждений двенадцатиперстной кишки должна носить комплексный характер. Наиболее информативным является сочетание диагностической лапароскопии с эндоскопическим исследованием.

3. Разрыв двенадцатиперстной кишки вследствие закрытой травмы живота сопровождается травматическим панкреатитом, клинические проявления которого отмечаются в раннем послеоперационном периоде.

4. Предложенный лечебно-диагностический алгоритм позволяет снизить летальность при повреждениях двенадцатиперстной кишки в 4,5 раза.

Личный вклад автора в проведенное исследование

Участвовал в планировании и организации научной работы, сборе и статистической обработке клинического материала. Автор непосредственно участвовал в оперативных вмешательствах и лечении пострадавших с травмами дпк.

Апробация работы

Результаты исследования представлены на Всероссийской медико-биологической конференции «Человек и его здоровье» (2005, 2006, 2007 гг., Санкт-Петербург), на международном хирургическом конгрессе «Новые технологии в хирургии» (2005 год, Ростов-на-Дону). По теме диссертации опубликовано 20 научных работ.

Внедрение в практическое здравоохранение

Результаты исследования используются в учебном процессе на кафедре хирургии Медицинского факультета СПбГУ и внедрены в работу хирургических отделений больницы Святой Преподобномученицы Елизаветы, Александровской и Мариинской больниц Санкт-Петербурга.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 138 страницах машинописного текста и состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Указатель литературы содержит 315 источников, из них 163 иностранных авторов. Текст иллюстрирован 43 таблицами и 6 рисунками.

Выводы

1. Частота повреждений двенадцатиперстной кишки при закрытой травме живота составила 2,1%, а при ранениях 2,2%; при этом у 76,5% больных отмечались сочетанные повреждения двенадцатиперстной кишки с другими органами и анатомическими областями.

2. Диагностика повреждений двенадцатиперстной кишки должна носить комплексный характер и включать рентгенологическое, ультразвуковое исследование, а также обзорную лапароскопию, которую необходимо дополнять эндоскопическим исследованием. Сочетание лапароскопического и эндоскопического методов исследований позволяет в 100% случаев выявить повреждение забрюшинного отдела двенадцатиперстной кишки при закрытой травме.

3. Закрытая травма двенадцатиперстной кишки сопровождается посттравматическим панкреатитом в 73,3% случаев, клинические проявления которого отмечаются в раннем послеоперационном периоде.

4. При повреждениях более половины окружности двенадцатиперстной кишки ушивание дефекта необходимо дополнять дренирующей желудок операцией, декомпрессивной холецистостомией и дренированием сальниковой сумки.

5. Разработанный лечебно-диагностический подход при закрытых травмах и ранениях двенадцатиперстной кишки позволяет снизить послеоперационную летальность в 4,5 раза.

Практические рекомендации

1. Больные с закрытой травмой и ранениями живота должны поступать в многопрофильные стационары для проведения комплексного диагностического обследования, что позволяет своевременно выявлять повреждения двенадцатиперстной кишки и оказать адекватную помощь пострадавшим.

2. Диагностика повреждений двенадцатиперстной кишки должна включать сочетание диагностической лапароскопии с эндоскопическим исследованием, особенно, для выявления повреждений забрюшинной части двенадцатиперстной кишки.

3. При любых закрытых травмах и ранениях более половины окружности двенадцатиперстной кишки, а также при сочетанных ранениях поджелудочной железы целесообразно выполнять холецистостомию и дренирование сальниковой сумки.

4. При повреждениях более половины окружности двенадцатиперстной кишки первичный шов следует дополнять дренирующей желудок операцией.

5. Трансназальная декомпрессия двенадцатиперстной кишки с проведением зонда для энтерального питания за связку Трейтца позволяют снизить вероятность несостоятельности дуоденальных швов, а так же осуществлять профилактику послеоперационного пареза кишечника путем проведение раннего энтерального питания.

6. Лечение повреждений двенадцатиперстной кишки должно включать хирургический метод в сочетании с комплексной консервативной терапией, направленной на подавление внешнесекреторной функции поджелудочной железы.