Автореферат и диссертация по медицине (14.01.23) на тему:Способы формирования механизма удержания мочи во время радикальной простатэктомии у пациентов с локализованным раком предстательной железы

005005574

ТОЛКАЧ Юрий Владимирович

СПОСОБЫ ФОРМИРОВАНИЯ МЕХАНИЗМА УДЕРЖАНИЯ МОЧИ ВО ВРЕМЯ РАДИКАЛЬНОЙ ПРОСТАТЭКТОМИИ У ПАЦИЕНТОВ С ЛОКАЛИЗОВАННЫМ РАКОМ ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

14.01.23 - урология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

-8 ДЕК 2011

Санкт-Петербург 2011

005005574

Работа выполнена в ФГВОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» МО РФ

Научный руководитель: доктор медицинских наук ШЕСТАЕВ Александр Юрьевич

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук профессор КОМЯКОВ Борис Кириллович

доктор медицинских наук профессор КОРНЕЕВ Игорь Алексеевич

Ведущая организация: ГОУ ВПО «Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия».

Защита диссертации состоится декабря 2011 г. в на заседании

диссертационного совета Д 215.002.05 в зале заседаний Ученого Совета при ФГВОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» МО РФ (194044, Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, д. 6).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ФГВОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» МО РФ.

Автореферат разослан « » ноября 2011 года

Ученый секретарь совета доктор медицинских наук профессор ДОЛГОВ Геннадий Викторович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования

Рак предстательной железы занимает 4-е место в структуре онкологической заболеваемости мужского населения в России и составляет 24.8 случая на 100000 населения. По величине прироста числа вновь выявленных больных рак предстательной железы в России занимает первое место (в период с 2002 по 2007 гг. прирост составляет 52,7%), при этом на втором месте находятся опухоли ЦНС со значительно меньшим приростом в 18,9% (Давыдов М.И., Аксель Е.М., 2009). Во многом факт такого быстрого прироста связан с внедрением скрининговых программ, направленных на раннюю диагностику опухолей предстательной железы. Применительно к урологической практике это также означает, что количество вновь выявленных случаев рака предстательной железы будет увеличиваться, в основном, за счет локализованных форм заболевания (Велиев Е.И., Голубцова E.H., Котов C.B., 2011).

Несмотря на широкое внедрение малоинвазивных методов лечения (сфокусированный ультразвук высокой интенсивности, криоаблация, радиочастотная аблация, брахитерапия и конформная лучевая терапия, трансуретральная радикальная простатэктомия) на настоящий момент радикальная простатэктомия продолжает быть «золотым» стандартом лечения для пациентов с локализованным раком предстательной железы и наиболее часто используемым методом лечения в этой группе пациентов, демонстрируя отличные онкологические результаты (Аполихин О.И., Сивков A.B., Катибов М.И., 2010).

В последнее время к качеству выполнению радикальной простатэктомии применяется термин «трифекта» (TRIFECTA), который, с одной стороны, характеризует радикальность выполненной операции, а с другой стороны, два наиболее частых послеоперационных осложнения (функциональный результат операции), связанных с техническими особенностями выполнения радикальной простатэктомии, - недержание мочи и эректильную дисфункцию (Heidenreich А. и соавт., 2011).

Частота недержания мочи после простатэктомии может достигать 87%, у многих пациентов удержание мочи восстанавливается в течение года, тем не менее, это осложнение серьезно ухудшает качество жизни (Morash C.G., Cagiannos I., Bella A.J., 2009), заставляя многих пациентов прибегать к методам социальной адаптации, связанных с изменениями в их режиме дня, работе, семейной жизни и любой другой привычной активности.

Техника анатомической радикальной простатэктомии не является «застывшей», она постоянно совершенствуется с момента ее предложения в 1982 году (Walsh P.C., Donker PJ„ 1982). Так, существуют, с одной стороны, модификации доступов к операции (позадилонная, промежностная, лапароскопическая, робот-ассистированная техники), с другой стороны, -,

существует много интраоперационных модификаций, целью которых является как сохранение эректильной функции, так и функции удержания мочи.

Однако, не существует как идеального операционного доступа, так и идеальной интраоперационной методики, позволяющей добиться 100% функциональных результатов. Кроме того, имеющиеся научные данные о эффективности тех или иных методик зачастую носят противоречивый характер. В этой области по-прежнему публикуются результаты сотен исследований ежегодно, что также отражает актуальность темы сохранения функции удержания мочи у пациентов после радикальной простатэктомии и необходимость во внедрении и испытании новых операционных техник. Именно поэтому данная ситуация диктует необходимость постоянного совершенствования техники радикальной простатэктомии.

Цель исследования

Повысить эффективность лечения пациентов с клинически локализованным раком предстательной железы путем использования нового способа реконструкции шейки мочевого пузыря во время радикальной простатэктомии, направленной на улучшение удержания мочи после операции.

Задачи исследования

1. Провести анализ периоперационных факторов, имеющих отношение к способу реконструкции шейки мочевого пузыря, у пациентов в исследуемой (новый способ реконструкции) и контрольной (стандартный способ реконструкции) группах пациентов.

2. Обосновать эффективность новой методики реконструкции шейки мочевого пузыря с использованием анатомического моделирования и рентгенологической оценки.

3. Оценить частоту послеоперационного недержания мочи у пациентов, которым была выполнена радикальная простатэктомия по поводу клинически локализованного рака предстательной железы с использованием стандартной и новой техник реконструкции шейки мочевого пузыря.

4. Сравнить скорость восстановления удержания мочи в ранние и отдаленные сроки (до 12 месяцев) после операции у пациентов в исследуемых группах.

5. Исследовать и сравнить частоту послеоперационных осложнений (стриктура везико-уретрапьного анастомоза) после выполнения операции по стандартной и изучаемой методикам.

6. Оценить влияние различных клинических параметров (предоперационные данные, периоперационные параметры) на скорость восстановления удержания мочи после операции.

Научная новизна исследования

В рамках настоящего исследования изучена принципиально новая техника реконструкции шейки мочевого пузыря во время радикальной простатэктомии у пациентов с клинически локализованным раком предстательной железы. В экспериментальной и клинической частях исследования показано, что данная техника легко воспроизводима и эффективна, позволяя добиться лучших функциональных результатов (удержание мочи) после операции в сравнении с традиционно используемой методикой, не оказывая влияние на радикальность операции.

Впервые показана значимость анатомического моделирования операционной техники для оценки эффективности реконструкции шейки мочевого пузыря в отношении удержания мочи, что может быть рекомендовано и для последующих научных исследований. Полученные в ходе исследования доказательства эффективности реконструкции шейки мочевого пузыря позволяют судить о существенном вкладе зоны шейки мочевого пузыря в удержание мочи после операции, что свидетельствует о необходимости и перспективности проведения дальнейших исследований в этой области.

Практическая значимость исследования

Исследуемая методика реконструкции шейки мочевого пузыря является более эффективной в сравнении со стандартной техникой операции в отношении послеоперационного удержания мочи, позволяя улучшить функциональные результаты радикальной простатэктомии у пациентов с клинически локализованным раком предстательной железы. Тем самым, это подтверждает роль не только дистального сфинктерного комплекса в удержания мочи после операции, но также и зоны шейки мочевого пузыря, а также ее анастомоза с уретрой, что позволяет рекомендовать широкое рутинное применение методик реконструкции шейки мочевого пузыря, в частности, изученной новой методики.

Также, проведена углубленная оценка частоты послеоперационного недержания мочи и развития стриктур везико-уретрального анастомоза у большой группы пациентов из одной клиники в ранние и поздние сроки после радикальной простатэктомии, что является важным методом обратной связи для интерпретации параметров эффективности уже используемой техники операции в целом и отправной точкой для ее дальнейших модификаций как в клинике, где выполнено исследование, так и для других клиник, где на потоке применяется радикальная простатэктомия.

Полученные данные также имеют значение для проведения предоперационного консультирования пациентов с раком предстательной железы в отношении выбора оптимального метода лечения.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Предложенная методика реконструкции шейки мочевого пузыря глубоким швом является простой, легко воспроизводимой и эффективной, не оказывая существенного влияния на основные периоперационные факторы.

2. По результатам анатомического моделирования и рентгенологической оценки основной причиной улучшения удержания мочи является создание проксимального замыкательного механизма в зоне шейки мочевого пузыря, создающего положительное запирательное давление без сужения выходного отверстия шейки мочевого пузыря.

3. Использование новой методики реконструкции шейки мочевого пузыря способствует значительно более раннему восстановлению полного удержания и улучшению параметров удержания мочи у пациентов после радикальной простатэктомии, нежели, чем при использовании стандартной методики.

4. Изучаемая методика реконструкции шейки мочевого пузыря обладает значительно большей скоростью восстановления удержания мочи в ранние сроки после операции (до 6 месяцев), не оказывая влияние на отдаленные функциональные результаты в сроки наблюдения более 9 месяцев.

5. Частота осложнений (стриктура везико-уретрального анастомоза) при использовании исследуемой методики не превышает таковую для стандартной техники реконструкции шейки мочевого пузыря.

6. Единственным фактором, оказывающим влияние на скорость восстановления удержания мочи (независимо от техники реконструкции шейки мочевого пузыря), является присутствие затека контрастного препарата при выполнении контрольной цистографии.

7. Реконструкция шейки мочевого пузыря является важной частью операции, оказывающей существенное влияние на послеоперационные функциональные результаты (главным образом, способствуя более раннему восстановлению полного удержания мочи).

Апробация работы

Материалы диссертации доложены и обсуждены на X Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения в многопрофильном лечебном учреждении» (г. Санкт-Петербург, 2011), на заседании Военно-научного общества слушателей I факультета Военно-медицинской академии имени С.М. Кирова, г. Санкт-Петербург (2010), на V Конгрессе Российского общества онкоурологов (г Москва, 2010).

Внедрение

Практические рекомендации диссертации успешно применяются в клинике урологии Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова, Научно-исследовательском институте онкологии им. H.H. Петрова (г. Санкт-Петербург) и в урологических центрах и отделениях госпиталей Министерства обороны РФ при лечении пациентов с раком предстательной железы.

Публикации по теме диссертации

По теме диссертации опубликовано 5 работ, в том числе 2 в изданиях, рекомендованных ВАК РФ.

Объем и структура диссертации

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, результатов анатомического моделирования и рентгенологической оценки методик реконструкции шейки мочевого пузыря, результатов наблюдения пациентов, их анализа, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и двух приложений. Диссертация изложена на 143 страницах машинописного текста, иллюстрирована 10 таблицами и 20 рисунками. Библиографический указатель включает 154 работы, из них 35 отечественных и 119 зарубежных публикаций.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследований

Исследование состоит из клинической части, анатомического моделирования исследуемых методик и их рентгенологической оценки.

Клиническая часть исследования проведена на 84 пациентах мужского пола, проходивших лечение в Клинике урологии Военно-Медицинской академии им. С.М. Кирова с 2008 по 2010 гг. по поводу гистологически-верифицированного клинически локализованного рака предстательной железы всех степеней риска. Средний возраст пациентов составил - 60,2±5,7 лет. Медиана объема предстательной железы и медиана уровня общего простатического специфического антигена (ПСА) крови составили соответственно 31,9 куб.см. и 7,8 нг/мл.

В таблице 1 представлено распределение пациентов в зависимости от клинической стадии рака предстательной железы, а также представлены данные о степени дифференцировки опухоли по результатам патоморфологического исследования после биопсии предстательной железы.

Всем пациентам, включенным в исследование, была выполнена радикальная позадилонная простатэктомия в условиях клиники урологии Военно-медицинской академии, основные этапы операции выполнялись с использованием экстрафасциальной техники (без сохранения нервных пучков для концептуальной изоляции исследуемой техники реконструкции шейки мочевого пузыря) по оригинальной анатомической методике, описанной Walsh Р.С. etal. (1982).

Таблица 1

Распределение пациентов в зависимости от степени дифференцировки опухоли (сумма коэффициентов Глисона двух наиболее часто встречающихся степеней дифференцировки опухоли) и клинической стадии рака предстательной железы

Показатель Абсолютное число Доля пациентов, %

пациентов

Распределение пациентов в

зависимости от суммы

Глисона

2-4 10 11,8

5-7 68 81.0

8-10 6 7,1

Распределение пациентов в

зависимости от

клинической стадии

заболевания

Tic 43 51,2

Т2а 5 6,0

Т2Ь 8 9,5

Т2с 12 14,3

ТЗа И 13,1

ТЗЬ 5 6,0

N0 79 94,0

N1 5 6,0

МО 84 100

М+ 0 0

Описание стандартной методики реконструкции шейки мочевого пузыря После удаления предстательной железы выполнялась эверсия слизистой мочевого пузыря монофиламентным рассасывающимся атравматичным шовным материалом (ПДС II 4/0), шейка мочевого пузыря ушивалась непрерывным швом рассасывающимся полифиламентным атравматичным шовным материалом (Викрил 2/0), начиная от дорсального угла образовавшейся после удаления простаты апертуры (реконструкция шейки в виде «теннисной ракетки»). Оставляемое для анастомоза отверстие соответствовало диаметру изогнутого уретрального бужа 28 Шр, введенного в просвет мочевого пузыря. Накладывались дополнительные провизорные швы на переднюю полуокружность мембранозной отдела мочеиспускательного канала, в провизорные швы включалась стенка мочевого пузыря на соответствующих позициях условного циферблата. Дополнительный узловой шов рассасывающимся полифиламентным атравматичным шовным материалом

(Викрил 2/0) использовался для реконструкции заднего листка рабдосфинктера путем его сшивания с остатками везико-простатической мышцы на задней поверхности шейки мочевого пузыря. Для формирования анастомоза использовалось от 4 до 7 узловых швов. После затягивания швов, проверялась герметичность анастомоза путем введения через катетер Фолея в мочевой пузырь 200-250 мл стерильного физиологического раствора.

Описание новой методики реконструкции шейки мочевого пузыря глубоким швом (рис. 1) После удаления предстательной железы первоначальный этап реконструкции шейки мочевого пузыря выполнялся как при стандартной методике путем ушивания ее в виде «теннисной ракетки».

Далее применялась исследуемая методика наложения глубокого узлового шва в области задней полуокружности сформированного отверстия толстым полифиламентным атравматичным шовным материалом (Викрил, размер 0) через все слои стенки мочевого пузыря над линией предыдущего шва. При этом в отверстие шейки мочевого пузыря вводился уретральный изогнутый буж 28 Шр, который предотвращал возможное сужение этого отверстия во время наложения шва. После затягивания этого шва буж извлекался из мочевого пузыря, осуществлялось наложение провизорных швов, задняя реконструкция рабдосфинктера (шов Г<оссо), установка уретрального катетера Фоли, завершение формирования анастомоза как при стандартной методике.

Рис. 1. Этапы исследуемой реконструкции шейки мочевого пузыря глубоким швом: А - вид шейки мочевого пузыря после удаления предстательной железы, Б - вид шейки мочевого пузыря после эверсии слизистой. В, Г - реконструкция шейки мочевого пузыря в виде «теннисной ракетки», Д - наложение глубокого шва по дорсальной поверхности через все слои стенки, Е - окончательный вид шейки мочевого пузыря. Этапы А - В соответствуют стандартной методике реконструкции. Этапы А - Е соответствуют новой технике

реконструкции.

Таким образом, отверстие шейки оказывалось как бы заключенным в окружающие ткани, находилось в сомкнутом виде, но тем не менее диаметр его оставался прежним. Кроме того, шейка мочевого пузыря приобретала конусовидную форму, имитирующие ее обычный вид. Следствием использования исследуемого типа реконструкции шейки мочевого пузыря является формирование проксимального пассивного «замыкательного механизма» (название выбрано нами в противовес дистальному сфинктерному комплексу, играющему значительную роль в послеоперационном удержании мочи у пациентов после радикальной простатэктомии), в работе мы приводим подробное анатомическое и рентгенологическое обоснование его роли.

Методика реконструкции шейки мочевого пузыря глубоким швом была предложена доктором Сонни Шелин (Sonny Schelin, Section of Urology, Department of Surgery, Kalmar County Hospital, Kalmar, Sweden) из Швеции и применяется в его клинике с 1995 года. Описание данной техники и результаты ее использования никогда ранее не публиковались. Согласие на выполнение исследования с использованием данной техники в России было получено в устном и письменном виде.

Все операции были выполнены одним хирургом. Пациенты, операции которым были выполнены другими хирургами, не включались в исследования для предотвращения возникновения погрешностей, связанных с различиями в технике операции и опыте хирурга.

Оценка удержания мочи и программа наблюдения за пациентами

Первичная оценка статуса удержания мочи пациентами проводилась в первые 7 дней после удаления уретрального катетера.

В качестве полного удержания мочи мы принимали «строгое» определение в виде полного отсутствия подтекания мочи при каждодневной активности. '

В нашей работе мы использовали опросник ICIQ-UI SF (International Consultation on Incontinence Questionnaire Urinary Incontinence Short Form) (Приложение 1), который является валидизированным для применения в России инструментом для оценки степени и типа недержания мочи, а также влияния недержания мочи на качество жизни. Достоинством этого опросника является то, что он содержит небольшое количество существенных вопросов (4 вопроса), которые позволяют точно оценить степень недержания мочи и обеспокоенность пациента этой проблемой.

В дальнейшем наблюдение пациентов строилось из оценка статуса удержания мочи в 5 контрольных точках: 1, 3,6,9,12 месяцы после операции.

Параметры наблюдения были следующими:

1. Достигнуто ли полное удержание мочи? (Да / нет)

2. На каком месяце достигнуто полное удержание 1иочи?

3. Количество используемых в день прокладок.

4. Результат анкетирования валидизированным опросником ICIQ-UI SF.

5. Детализация, имеются ли у пациента расстройства мочеиспускания иные, нежели недержание мочи (скрининг развития стриктуры везико-уретрального анастомоза).

Все указанные параметры наблюдения были получены в ходе контрольных визитов пациентов в клинику или по телефону (при невозможности визита в клинику в силу проживания в другом городе или иных обстоятельств) и вносились в базу данных, выполненную в программе MS Office Excel 2007 для последующей оценки.

Материалы и методы анатомического исследования Одной из задач проводимого исследования являлось воспроизведение на трупном материале исследуемых методик реконструкции шейки мочевого пузыря, выполняемых перед формированием везико-уретрального анастомоза, и анализ причин их эффективности в отношении сохранения функции удержания мочи. Для решения задач анатомического моделирования нами были использованы 2 свежих трупа мужчин в возрасте 52 и 58 лет, умерших от причин, не связанных с заболеваниями органов мочевыделительной системы.

Методы статистической обработки полученных данных Для описания количественных переменных, эмпирический закон распределения которых не противоречил теоретическому закону нормального распределения^использованы среднее арифметическое значение и стандартное отклонение - х ± от; для описания прочих количественных переменных средняя тенденция оценена медианой, а особенности закона распределения уточнялись границами интерквартильного размаха - Me [Q25%; Q75%]. Оценка значимости различий средних значений количественных показателей в независимых выборках выполнена по t-тесту Стьюдента или с использованием U-критерия Манна-Уитни. Проверка гипотезы о происхождении групп, сформированных по качественному признаку применялся критерий у2 Пирсона, при его неустойчивости использовался двусторонний точный тест Фишера. Анализ продолжительности состояния недержания мочи проводился с использованием таблиц времени жизни и метода Каплана-Мейера, сравнение функций сохранения данного состояния в группах выполнен с помощью теста Гехана-Вилкоксона. Анализ прогностической значимости клинических параметров на продолжительность недержания мочи после операции проводился с помощью F-критерия Кокса и теста Гехана-Вилкоксона (качественные биномиальные признаки), теста %2 Пирсона (качественных признаков с числом уровней более 2-х) и построения регрессионной модели пропорциональных рисков (количественные признаки). Для каждого параметра выполнялся анализ выживаемости (survival analysis) и формировались «таблицы жизни» (lifetables) с построением кривых Каплана-Мейера. Статистический анализ осуществлялся с использованием пакета программ Statistica 6.0 (StatSoft®, Inc., USA).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Анатомическое моделирование исследуемых методик Целью анатомического моделирования являлись поиск и изучение вероятных причин эффективности новой методики реконструкции шейки мочевого пузыря.

На основании результатов проведенного анатомического моделирования можно утверждать, что эффективность новой методики с использованием глубокого шва для реконструкции шейки мочевого пузыря в отношении послеоперационного удержания мочи наиболее вероятно связано с образованием пассивного проксимального замыкательного механизма (сдавление выходного отверстия шейки мочевого пузыря тканями без изменения его диаметра), который может препятствовать потерям мочи из мочевого пузыря при небольшом гидростатическом давлении, которое создается в мочевом пузыре при изменении положения тела, повышении внутрибрюшного давления и может быть значимым окончательной функциональной перестройки сфинктера в новых условиях работы (которое, как правило, происходит к концу первого года после операции).

Рентгенологическая оценка исследуемых методик Нами проведена оценка результатов восходящей цистографии у 22 пациентов в контрольной группе и у 21 пациента в исследуемой группе реконструкции шейки мочевого пузыря глубоким швом состоянии зоны везико-уретрального анастомоза для того, чтобы подтвердить возможные предпосылки для эффективности новой методики, полученные при анатомическом моделировании. Найденные нами закономерности перечислены в таблице 2 и отражены на рисунке 2. Указанные в таблице 2 анатомические особенности подтверждают присутствие пассивного проксимального замыкательного механизма в области шейки мочевого пузыря при использовании новой техники реконструкции шейки мочевого пузыря.

Таблица 2

Сравнительный анализ рентгенологического представления зоны везико-уретрального анастомоза у пациентов контрольной и опытной группы с

Опытная группа Контрольная группа

Нет широкого открытия шейки мочевого пузыря Шейка мочевого пузыря «зияет»

Присутствие локального сужения (замыкательный механизм) в области шейки мочевого пузыря Локальное сужение в области шейки мочевого пузыря отсутствует

Присутствие тканевого компонента (меньшая плотность контраста) в зоне везико-уретрального анастомоза Менее выраженный тканевой компонент в зоне везико-уретрального анастомоза

Рис. 2. Восходящие цистограммы после операции у пациентов контрольной (А) и опытной группы (Б). I Стрелками показана шейка мочевого пузыря: широко открыта у пациента из контрольной группе; признаки наличия «замыкательного механизма» у пациента из опытной группы.

Сравнительная оценка результатов лечения в группах наблюдения и их | обсуждение

В исследование были включены 84 пациента, из которых 45 пациентам (контрольная группа) была выполнена радикальная позадилонная простатэктомия с реконструкцией шейки мочевого пузыря по стандартной методике в виде «теннисной ракетки», а 39 пациентам была выполнена радикальная позадилонная простатэктомия с реконструкцией шейки мочевого пузыря по новой методике (опытная группа).

В ходе исследования на начальном этапе у пациентов обеих групп мы проанализировали ряд предоперационных и периоперационные параметров | (табл. 3 и 4).

В группах пациентов не было статистически значимых различий по предоперационным параметрам.

Анализ клинических параметров, имеющих непосредственное отношение к операции, показал наличие достоверных различий между группами по ряду показателей. Так, слабо выраженное достоверное различие (р=0,044) присутствовало в отношении продолжительности операции. Следует сказать, что выполнение более сложной реконструкции шейки мочевого пузыря в опытной группе не требует значительных затрат времени, так, сам процесс наложения глубокого шва в области дорсальной полуокружности выходного отверстия шейки занимает не более 5 минут. На наш взгляд, данная модификация не является технически сложной, она легко воспроизводима и не требует специальных навыков. В руках хирурга достаточно трехкратного ее выполнения для освоения всех деталей данной реконструкции, после чего время на наложение глубокого дорсального шва значительно сокращается.

Таблица 3

Характеристика предоперационных клинических параметров у пациентов _ исследуемых групп_

Показатель Исследуемая группа Группа I (п=39) Контрольная группа Группа II (п=45) Уровень значимости различия, р

Возраст пациента, лет' 60,1+4,7 60,3±6,5 0,851*

Продолжительность госпитализации, дни2 17 [15; 21] 16 [14; 23] 0,449***

Количество пациентов с заболеванием, абс. ч. (%): Сахарный диабет ИБС Артериальная гипертензия 3 (7,7) 19 (48,7) 13 (33,3) 4(8,9) 31 (68,9) 22 (48,9) 0,843** 0,060** 0,149**

Уровень общего ПСА, нг/мл2 7,5 [5,3; 11,2] 9,4 [6,1; 15,0] 0,117***

Распределение пациентов в зависимости от суммы Глисона, абс. ч. (%) 2-4 5-7 8-10 3 (7,7) 32 (82,1) 4 (10,2) 7 (15,6) 36 (80) 2(4,4) 0,353**

Объем предстательной железы (УЗИ), куб. см.2 31 [20,9; 36,3] 33,95 [22; 48] 0,202***

Количество пациентов с объемом простаты более 25 куб.см., абс. ч. (%) 23 (59) 26(57,8) 0,43**

Неоадьювантная терапия до операции, абс. ч. пациентов (%) 10 (25,6) 14 (31,1) 0,579**

Уровень креатинина, мкмо ль/мл1 92,2±17,7 90,7+17,8 0,764*

Уровень мочевины, ммоль/л1 5,97+1,7 6,25±1,7 0,552*

Распределение пациентов в зависимости от клинической стадии заболевания, абс. ч. (%) Tic Т2а Т2Ь Т2с ТЗа ТЗЬ 22(56,4) 2(5,1) 5 (12,8) 5 (12,8) 3 (7,7) 2(5,1) 21 (46,7) 3 (6,7) 3 (6,7) 7 (15,6) 8 (17,8) 3 (6,7) 0,682**

N0 N1 37 (94,9) 2 (5,1) 42 (93,3) 3 (6,7)

МО М+ 39(100) 0 45 (100) 0

Примечание:1 - описание с использованием X ± <Т;1 - описание с использованием Ме [<225%; С>75%); использованы методы: * - мест Стьюдента. ** - тест х2 Пирсона. *** - 11-тсст Манна-Уитни.

Таблица 4

Характеристика периоперационных клинических параметров у пациентов ____исследуемых групп_

Показатель Исследуемая группа (п=39) Me [Q„: Q„]' Контрольная группа (п=45) Me [Q,5; Q„! Уровень значимости

Продолжительность операции, мин 180 [150; 205) 200(180:250] 0,044**»

Объем кровопотери, мл 300 [200; 500) 300 [200; 500] 0,635***

Количество швов на анастомоз, абс. ч. пациентов (%) 4 шва 5 швов 6 швов 7 швов 10(25,6) 22 (56,4) 7(18) 0 10(22,2) 14(31,1) 20 (44,5) 1 (2,2) 0,034**

Тип шовного материала, абс. ч. пациентов (%) Викрил 3/0 Викрил 2/0 Монокрил 3/0 пдс т 36 (92,3) 0 3 (7,7) 0 41(91,1) 1 (2,2) 0 3 (6,6) 0,074**

Герметичность анастомоза после завершения, абс. ч. пациентов(%) 100 100 -

Про должитель ность дренировании мочевого пузыря катетером, дней 12 [10; 13] 13 (12; 15] 0,038***

Сутки выполнения контрольной цистографии, день И [10; 12] 12(10; 13] 0,058***

Наличие затека по результатам контрольной цистографии, человек (%) 8 (20,5) 15 (33,3) 0,188**

Продолжительность дренирования малого таза, дней б [4; 8] 6 [4; 7,5] 0,649***

Примечание:1 - описание с использованием Ме - медиана показателя, СЬ, <}„ _ процент™ 25% 75%; использованы методы: ** - тест х" Пирсона. *** - 1Г-тест Манна-Унтни.

Как видно из таблицы 4 в исследуемых группах присутствует достоверное различие в отношении количества наложенных для формирования везико-уретрального анастомоза швов. При этом техника наложения швов в группах не различалась. Следует отметить, что в более ранних операциях (контрольная группа) мы стремились накладывать большее количество швов для формирования анастомоза. Так, практически у половины пациентов контрольной группы было использовано 6 швов, тогда как больше в двух третьих случаев в опытной группе было использовано менее 5 швов. По нашему опыту, для большей части пациентов в обычных технических условиях выполнения операции достаточно 4 швов, однако к настоящему моменту стремимся накладывать 5 швов, полагая, что это увеличивает надежность анастомоза. При анализе мы не отмечали зависимости продолжительности

катетеризации или частоты затека контрастного вещества при контрольной восходящей цистографии в условиях наложения меньшего числа швов на анастомоз.

Частота определяемого затека контрастного вещества при контрольной восходящей цистографии достоверно не различалась по группам (р=0,188), тем не менее отмечалась некоторая тенденция к большему числу случаев затека в контрольной группе. Однако, следует отметить, что в данный анализ были включены пациенты, у которых определяющийся в зоне анастомоза затек был настолько незначительным, что катетер был удален сразу же после выполнения цистографии. В контрольной группе таких пациентов четыре, тогда как лишь у одного пациента опытной группы затек был признан незначимым по результатам цистографического исследования.

Таким образом, сравнительный статистический анализ важных предоперационных и периоперационных параметров у исследуемых групп, показал, что группы были однородными по большинству показателей.

Результаты анализа параметров удержания мочи после операции приведены в таблицах 5 и 6.

При оценке степени недержания мочи мы использовали опросник 1С1(2-Ш БР, который не только количественно отражает степень выраженности недержания мочи, но также дает и субъективную оценку степени недержания мочи самим пациентом. Как видно из таблицы 5, как сразу же после удаления катетера, так и к первому и третьему месяцам наблюдения между группами имелись выраженные статистически значимые различия по результатам анкетирования (р<0,001) у пациентов, которые к данным контрольным точкам все еще не достигли удержания мочи. Так, бальная оценка (средняя тенденция, оцененная медианой) различалась существенно и в первых трех точках наблюдения в опытной группе была на 5 баллов меньше, чем в контрольной группе.

Эта тенденция подтверждается и количеством используемых для гигиены прокладок. В опытной группе медиана данного показателя на протяжении всего периода наблюдения оставалась равной 1 (одна прокладка в сутки). Следует сказать, что большая часть пациентов опытной группы в действительности испытывали недержание мочи в очень легкой степени и для большинства из них данная прокладка была контрольной, защитной от редких эпизодов недержания мочи, связанных со значительной физической нагрузкой. Тогда как в контрольной группе субъективно степень недержания мочи была весьма значительной, 12 пациентов из 45 использовали более трех прокладок в сутки, тогда как в опытной группе лишь два пациента из 39 сразу же после операции использовали до 3 прокладок в сутки, а пациентов, которые использовали более 3 прокладок в сутки не было. К первому месяцу после операции в контрольной группе оставалось 7 пациентов, которые использовали более 3 прокладок в сутки, тогда, как в опытной группе все пациенты использовали не более 1 или 2 прокладок.

Таблица 5

Сравнительная оценка параметров удержания мочи у пациентов опытной и

Время оценки / параметры оценки Исследуемая группа Группа I(п=39) Ме [(Ъ; 075]' Контрольная группа Группа II (п=45) Ме КЬ5; 075] Уровень значимости различия, р

1-7 сутки после удаления катетера

Количество пациентов: не удерживающих мочу / под наблюдением 28/39 38/45

Доля пациентов, полиостью удерживающих мочу, % 28,2 15,6 0,159**

]С10-Ш баллы 10 [9; 13,5] 15 [13; 17] <0,001***

Количество прокладок, за сутки 1 [1;2] 2 [2; 3] 0,001***

1 месяц после операции

Количество пациентов: не удерживающих мочу / под наблюдением 22/39 33/45

Доля пациентов, полностью удерживающих мочу, % 43,6 26,7 0,103**

1СК2-1Л ЭР, баллы 10 [9; 13] 15 [13; 16] <0,001***

Количество прокладок, за сутки 41:2] 2 [2; 2] <0,001***

3 месяца после операцииг

Количество пациентов: не удерживающих мочу / под наблюдением 14/35 28/45

Доля пациентов, полностью удерживающих мочу, % 60,0 37,8 0,048**

1СК2-Ш баллы 9[8; 10] 14 [12; 15] <0,001***

Количество прокладок, за сутки 1[1; 1] 2 [1,5; 2] 0,003***

группы I цензурирована (выбыла из анализа), не достигнув удержания мочи I наблюдения на момент анализа. ** - тест Пирсона; *** - 11-тест Манна-Уитни.

связи с коротким периодом

В первые три месяца как результаты анкетирования, так и показатель количества используемых прокладок сохраняли очень высокий уровень достоверности различий (р<0,005). В более отдаленные сроки наблюдения по-прежнему сохраняются различия между группами по результатам анкетирования: к 9 месяцам после операции медиана данного показателя в контрольной группе на 3,5 балла выше, чем в опытной группе (р=0,048), к 6 месяцу также есть тенденция к статистически достоверному различию.

Различия же по количеству используемых прокладок сохраняется до 6 месяцев после операции, к 9 и 12 месяцам эти различия стираются.

Таблица 6

Сравнительная оценка параметров удержания мочи у пациентов опытной и

Время оценки / параметры оценки Исследуемая группа Группа I(п=39) Ме [(225; (375] 1 Контрольная группа Группа II (п=45) Ме [(}25; (275] Уровень значимости различия, Р

6 месяцев после операции2

Количество пациентов: не удерживающих мочу / под наблюдением 7/34 16/45

Доля пациентов, полностью удерживающих мочу, % 7 9А 64,4 0,175**

1СК2-Ш баллы 9 [9; 13] 12 [10; 13,5] 0,077***

Количество прокладок, за сутки 1[1;1] 2 [1; 2] 0,033***

9 месяцев после операции2

Количество пациентов: не удерживающих мочу / под наблюдением 5/34 8/45

Доля пациентов, полностью удерживающих мочу, % 85,3 82а 0,770**

1С10-Ш ЭР, баллы 9 [9; 10] 12,5 [10; 13,5] 0,048***

Количество прокладок, за сутки 1[1;1] 111; 2] 0,558***

12 месяцев после операций

Количество пациентов: не удерживающих мочу / под наблюдением 2/34 4/45

Доля пациентов, полностью удерживающих мочу, % 94,1 91,1 0,670**

1С1<2-Ш БЕ баллы 10,5 [7; 14] 13 [10,5; 13,5] 0,817***

Количество прокладок, за сутки 1[1;П 1,5 [1; 2,5] 0,345***

группы 1 цензурирована (выбыла из анализа), не достигнув удержания мочи в связи с коротким периодом наблюдения на момент анализа. ** - тест х' Пирсона; *** - Ц-тест Манна-Уитни.

Таким образом, в первые 6 месяцев после операции анализ результатов анкетирования и количества используемых прокладок по поводу недержания

мочи показал значительные различия между группами пациентов. В более поздние сроки, к 9-му и 12-му месяцу, значимость анкетирования может существенно снижаться в связи с уменьшением количества пациентов, не достигших удержания мочи, кроме того, результат анкетирования может быть недостоверным в силу того, что в каждой из групп остаются лишь пациенты с изначально сильно выраженным недержанием мочи, вероятно связанным с недостаточным функциональным резервом дистального сфинктерного комплекса.

Сравнение функций сохранения состояния недержания мочи в опытной и контрольной группах с помощью математико-статистической модели выживаемости (Survival analysis) и теста Гехана-Вилкоксона показало наличие статистически значимого различия (р=0,041). Графическая оценка представлена с помощью метода Каплана-Мейера (рис. 2). Доля пациентов, у которых произошло восстановление полного удержания мочи, была больше в группе с новой техникой, чем в группе со стандартной техникой сразу же после операции, к 1, 3 и 6-му месяцу с минимальными различиями к 9-му и 12-му месяцам. Построенный с использованием метода Каплана-Мейера график функции сохранения состояния недержания мочи для каждой из групп позволяет оценить зависимость доли пациентов, которые не будут удерживать мочу, от времени, прошедшего после операции. Его можно использовать также с прогностической целью и для консультирования пациентов перед операцией.

1.0

0.9

| 0.8 2

Ъ 0.7

|

? 0.5

| Of I 0,3

о.о

^ 0 2 4 6 8 10 12 14 16 Время, меснцы

Рис. 2. График функции сохранения состояния недержания мочи в исследуемых группах (метод Каплана-Мейера). Группа I - опытная группа, Группа II -

контрольная группа.

Таким образом, при анализе восстановления удержания мочи после радикальной простатэктомии по поводу клинически локализованного рака предстательной железы у пациентов со стандартной и новой техниками реконструкции шейки мочевого пузыря можно сделать следующие выводы:

о Восстановление полного удержания m + Цензурирование

- В первые 6 месяцев после операции восстановление удержания мочи в опытной группе происходит быстрее, различия по показателям функций сохранения состояния недержания мочи статистически значимые (тест Гехана-Вилкоксона, р=0,041).

- Степень выраженности недержания мочи (оцениваемая по результатам анкетирования и по количеству используемых гигиенических прокладок) у пациентов опытной группы на протяжении всего периода наблюдения значительно меньше таковой в контрольной группе.

- Среднее время до полного удержания мочи составляет 2,4 месяца в опытной группе и 4,4 месяца в контрольной группе.

Оценка влияния клинических факторов на восстановление удержания мочи . после операции в исследуемых группах

Результаты проверки гипотезы о влиянии качественных клинических факторов на продолжительность недержания мочи представлены в таблице 7, количественных - в таблице 8.

Таблица 7

Качественные клинические факторы и их влияние на продолжительность

Факторы Влияние на продолжительность недержания мочи Уровень значимости критерия, р

Наличие гипертонической болезни нет 0,989***

Наличие ишемической болезни сердца нет 0,515***

Наличие сахарного диабета нет 0,324***

Наличие затека контрастного препарата при контрольной цистографии да 0,018*

Количество швов на анастомоз нет 0,895**

Неоадъювантная терапия нет 0,873***

Клиническая стадия (Т) нет 0,598**

Тип шовного материала нет 0,993**

Факт увеличения объема предстательной железы простаты (более 25 куб.см.) нет 0,747***

Примечание: * - Р-крнтерия Кокса, ** - тест X2 Пирсона, *** - тест Гехана-Вилкоксона.

Таблица!

Количественные клинические факторы и их влияние на продолжительность

Факторы Влияние на продолжительность недержания мочи Уровень значимости критерия х2 Пирсона, р

Возраст нет 0,630

Уровень общего ПСА нет 0,732

Объем простаты нет 0,133

Сумма Глисона нет 0,587

Продолжительность операции нет 0,827

Объем кровопотери нет 0,513

Продолжительность катетеризации нет 0,299

Продолжительность госпитализации нет 0,423

В ходе работы удалось идентифицировать лишь один прогностически значимый показатель с достоверным уровнем влияния (р=0,018) на продолжительность сохранения недержания мочи после операции - наличие затека контрастного препарата при контрольной восходящей цистографии. На рисунке 3 показаны кривые Каплана-Мейера для пациентов независимо от типа реконструкции шейки мочевого пузыря (п=84) при наличии (п=23) или отсутствия (п=61) затека при цистографии.

Как видно из таблицы 8, ни один из количественных параметров в проведенном нами анализе не оказывал достоверного влияния на функцию сохранения недержания мочи после радикальной простатэктомии у пациентов с локализованным раком предстательной железы.

Время, месяцы

Рис. 3. Зависимость функции сохранения недержания мочи от наличия затека контрастного препарата при контрольной цистографии.

Оценка частоты осложнений (стриктура везико-уретрального анастомоза) после операции в исследуемых группах

За время наблюдения стриктура везико-уретрального анастомоза развилась у 3 пациентов (7,7%) в опытной группе и у 4 пациентов (8,9%) в контрольной группе. Среднее время до развития данного осложнения составило 2,3 месяца в группе с модифицированной техникой реконструкции и 3 месяца в группе со стандартной техникой. Статистически значимые различия в частоте данного осложнения между группами отсутствовали (тест %2 Пирсона, р= 0,825).

ВЫВОДЫ

1. Новая методика реконструкции шейки мочевого пузыря является легко воспроизводимой и эффективной, не оказывая существенного влияния на основные периоперационные параметры (длительность операции, объем кровопотери, продолжительность катетеризации, дренирования малого таза и госпитализации, присутствие затека контрастного вещества при цистографии).

2. Эффективность исследуемой методики обусловлена созданием пассивного проксимального замыкательного механизма (сдавление выходного отверстия окружающими тканями) в области шейки мочевого пузыря без сужения диаметра отверстия для анастомоза.

3. В ранние сроки после операции (первая неделя после удаления катетера) реконструкция шейки мочевого пузыря глубоким швом позволяет добиться полного удержания мочи у 29,2% пациентов в сравнении с 15,6% пациентов при стандартной методике. Внедренная методика позволяет добиться лучших результатов восстановления полного удержания мочи у пациентов в первые шесть месяцев после операции. В более поздние сроки (позднее шести месяцев после операции) число пациентов, полностью удерживающих мочу, достоверно не различается между группами.

4. Степень недержания мочи у пациентов, еще не достигших полного удержания мочи к контрольным точкам наблюдения, значительно меньше у пациентов с новой техникой реконструкции шейки мочевого пузыря до девятого месяца после операции.

5. Новая методика демонстрирует низкую частоту развития стриктуры везико-уретрального анастомоза, достоверно не отличающуюся при сравнении с таковой у пациентов со стандартной техникой реконструкции шейки мочевого пузыря.

6. Среди клинических параметров (предоперационные данные, периоперационные параметры) единственным фактором, влияющим (негативно) на скорость восстановления полного удержания мочи после операции, является наличие затека контрастного вещества по результатам контрольной цистографии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Реконструкция шейки мочевого пузыря с применением глубокого шва перед формированием везико-уретрального анастомоза является эффективной и может быть рекомендована для широкого использования при выполнении радикальной простатэктомии.

2. Глубокий шов для реконструкции необходимо использовать после формирования шейки мочевого пузыря по типу «теннисной ракетки» с введенным в просвет мочевого пузыря бужом для предупреждения уменьшения диаметра апертуры анастомоза, шовным материалом с

длительным сроком рассасывания (и метрическим размером равным или более 0).

3. Для освоения описанной новой методики необходимо не менее 3 правильно выполненных реконструкций.

4. Использование глубокого шва для реконструкции шейки мочевого пузыря применимо у всех групп пациентов независимо от типа операции, способа удаления предстательной железы и пред- и периоперационных параметров.

5. Необходимым условием быстрого восстановления полного удержания мочи является тщательное сопоставление стенок мочевого пузыря и уретры швами при формировании анастомоза, необходимое для предотвращения образования затека мочи. Достаточным количеством при формировании анастомоза для достижения герметичности является 4-5 узловых швов.

СПИСОК ПЕЧАТНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Новый способ реконструкции шейки мочевого пузыря во время радикальной простатэктомии у пациентов с локализованным раком предстательной железы (клиническое исследование) // Онкоурология. - М., 2011 № 3 - С.99-106 (соавт. Петров С.Б., S.Schelin, Резванцев М.В.)

2. Новый способ реконструкции шейки мочевого пузыря во время радикальной простатэктомии: предпосылки эффективности и клинические результаты // Врач-аспирант. - Научная книга, 2011 №3.4(46). - С. 532-538 (соавт. Шестаев А.Ю., Петров С.Б., Schelin S., Костюк И.П., Крестьянинов С.С.).

3. Влияние нового механизма формирования везико-уретрального анастомоза во время радикальной простатэктомии на удержание мочи у пациентов с клинически локализованным раком предстательной железы // Сборник тезисов / VI Конгресс Российского общества онкоурологов: материалы - М., 2011. - С.139-140 (соавт. Петров С.Б.)

4. Использование аппаратной аспирации при несостоятельности везико-уретрального анастомоза после радикальной простатэктомии // Сборник тезисов / V Конгресс Российского общества онкоурологов: материалы -М., 2010. - С.97 (соавт. Петров С.Б., Король В.Д., Гаджиев Н.К.)

5. Клиническая оценка нового способа реконструкции шейки мочевого пузыря во время радикальной простатэктомии // Сборник тезисов / IX Всероссийская научно-практическая конференция «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения в многопрофильном лечебном учреждении». - М., 2010 г. - С. 108-109. (соавт. Петров С.Б.)

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ ПСА - простатический специфический антиген РПЖ - рак предстательной железы РПЭ - радикальная простатэктомия ЦНС - центральная нервная система

Подписано в печать io.ll.ll Формат 60x84/16

Обьем . 1 п.л. Тираж 100 экз. Заказ №749

Типография BMA, 194044, СПб., ул. Академика Лебедева, 6.

Актуальность исследования

Рак предстательной железы занимает 4-е место в структуре онкологической заболеваемости мужского населения в России и составляет 24.8 случая на 100000 населения. По величине прироста числа вновь выявленных больных рак предстательной железы занимает первое место (в период с 2002 по 2007 гг. прирост составляет 52,7%), при этом на втором месте находятся опухоли центральной нервной системы со значительно меньшим приростом в 18,9% [9]. Во многом факт такого быстрого прироста связан с внедрением скрининговых программ, направленных на раннюю диагностику опухолей предстательной железы.

Применительно к урологической практике это, как правило, означает, что количество вновь выявленных случаев рака предстательной железы будет увеличиваться, в основном, за счет локализованных форм заболевания.

Несмотря на широкое внедрение малоинвазивных методов лечения (сфокусированный ультразвук высокой интенсивности, криоаблация, радиочастотная аблация, брахитерапия и конформная лучевая терапия, трансуретральная радикальная простатэктомия), радикальная простатэктомия является «золотым» стандартом лечения для пациентов с локализованным раком предстательной железы и наиболее часто используемым методом лечения в этой группе пациентов, демонстрируя отличные онкологические результаты [46].

В последнее время к качеству выполнению радикальной простатэктомии применяется термин «трифекта» (ТЫРЕСТА), который, с одной стороны, характеризует радикальность выполненной операции, а с другой стороны, два наиболее частых послеоперационных осложнения (функциональный результат операции), связанных с техническими особенностями выполнения радикальной простатэктомии, - недержание мочи и эректильную дисфункцию.

Частота недержания мочи после операции может достигать 87%, у многих пациентов удержание мочи восстанавливается в течение года, тем не менее, это осложнение серьезно ухудшает качество жизни [113], заставляя многих пациентов прибегать к методам социальной адаптации, связанных с изменениями в их режиме дня, работе, семейной жизни и любой другой привычной активности.

Техника анатомической радикальной простатэктомии не является «застывшей», она постоянно совершенствуется с момента ее предложения Walsh P. et al. в 1982 году [148]. Так, существуют, с одной стороны, модификации доступов к операции (позадилонная, промежностная, лапароскопическая, робот-ассистированная техники), с другой стороны, существует много интраоперационных модификаций, целью которых является как сохранение эректильной функции, так и функции удержания мочи.

Однако, не существует как идеального операционного доступа, так и идеальной интраоперационной методики, позволяющей добиться 100% . / 1 функциональных результатов. Кроме того, имеющиеся научные данные о эффективности тех или иных методик зачастую носят противоречивый характер, что свидетельствует о их несовершенстве. В этой области попрежнему публикуются результаты сотен исследований ежегодно, что также отражает актуальность темы сохранения функции удержания мочи у пациентов после радикальной простатэктомии и необходимость во внедрении и испытании новых операционных техник.

Цель исследования: повысить эффективность лечения пациентов с клинически локализованным раком предстательной железы путем использования нового способа реконструкции шейки мочевого пузыря во время радикальной простатэктомии, направленной на улучшение удержания мочи после операции.

Задачи исследования:

1. Провести анализ периоперационных факторов, имеющих отношение к способу реконструкции шейки мочевого пузыря, у пациентов в исследуемой (новый способ реконструкции) и контрольной (стандартный способ реконструкции) группах пациентов.

2. Обосновать эффективность новой методики реконструкции шейки мочевого пузыря с использованием анатомического моделирования и рентгенологической оценки.

3. Оценить частоту послеоперационного недержания мочи у пациентов, которым была выполнена радикальная простатэктомия по поводу клинически локализованного рака предстательной железы с использованием стандартной и новой техник реконструкции шейки мочевого пузыря.

4. Сравнить скорость восстановления удержания мочи в ранние и отдаленные сроки (до 12 месяцев) после операции у пациентов в исследуемых группах.

5. Исследовать и сравнить частоту послеоперационных осложнений (стриктура везико-уретрального анастомоза) после выполнения операции по стандартной и изучаемой методикам.

6. Оценить влияние различных клинических параметров (предоперационные данные, периоперационные параметры) на скорость восстановления удержания мочи после операции.

Научная новизна исследования

В рамках настоящего исследования изучена принципиально новая техника реконструкции шейки мочевого пузыря во время радикальной простатэктомии у пациентов с клинически локализованным раком предстательной железы. В экспериментальной и клинической частях исследования показано, что данная техника легко воспроизводима и эффективна, позволяя добиться лучших функциональных результатов удержание мочи) после операции в сравнении с традиционно используемой методикой, не оказывая влияние на радикальность операции.

Впервые показана значимость анатомического моделирования операционной техники для оценки эффективности реконструкции шейки мочевого пузыря в отношении удержания мочи, что может быть рекомендовано и для последующих научных исследований. Полученные в ходе исследования доказательства эффективности реконструкции шейки мочевого пузыря позволяют судить о существенном вкладе зоны шейки мочевого пузыря в удержание мочи после операции, что свидетельствует о необходимости и перспективности проведения дальнейших исследований в этой области.

Практическая значимость исследования

Исследуемая методика реконструкции шейки мочевого пузыря является более эффективной в сравнении со стандартной техникой операции в отношении послеоперационного удержания мочи, позволяя улучшить функциональные результаты радикальной простатэктомии у пациентов с клинически локализованным раком предстательной железы. Тем самым, это подтверждает роль не только дистального сфинктерного комплекса в удержания мочи после операции, но также и зоны шейки мочевого пузыря, а также ее анастомоза с уретрой, что позволяет рекомендовать широкое рутинное применение методик реконструкции шейки мочевого пузыря, в частности, изученной новой методики.

Также, проведена углубленная оценка частоты послеоперационного недержания мочи и развития стриктур везико-уретрального анастомоза у большой группы пациентов из одной клиники в ранние и поздние сроки после радикальной простатэктомии, что является важным методом обратной связи для интерпретации параметров эффективности уже используемой техники операции в целом и отправной точкой для ее дальнейших модификаций как в клинике, где выполнено исследование, так и для других клиник, где на потоке применяется радикальная простатэктомия.

Полученные данные также имеют значение для проведения предоперационного консультирования пациентов с раком предстательной железы в отношении выбора оптимального метода лечения.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Предложенная методика реконструкции шейки мочевого пузыря глубоким швом является простой, легко воспроизводимой и эффективной, не оказывая существенного влияния на основные периоперационные факторы.

2. По результатам анатомического моделирования и рентгенологической оценки основной причиной улучшения удержания мочи является создание проксимального замыкательного механизма в зоне шейки мочевого пузыря, создающего положительное запирательное давление без сужения выходного отверстия шейки мочевого пузыря.

3. Использование новой методики реконструкции шейки мочевого пузыря способствует значительно более раннему восстановлению полного удержания и улучшению параметров удержания мочи у пациентов после радикальной простатэктомии, нежели, чем при использовании стандартной методики.

4. Изучаемая методика реконструкции шейки мочевого пузыря обладает значительно большей скоростью восстановления удержания мочи в ранние сроки после операции (до 6 месяцев), не оказывая влияние на отдаленные функциональные результаты в сроки наблюдения более 9 месяцев.

5. Частота осложнений (стриктура везико-уретрального анастомоза) при использовании исследуемой методики не превышает таковую для стандартной техники реконструкции шейки мочевого пузыря.

6. Клинические и периоперационные факторы: возраст, уровень простатического специфического антигена, клиническая стадия заболевания, патоморфологическая стадия заболевания, использование неоадъювантной терапии, объем предстательной железы, сумма Глисона, наличие сопутствующих заболеваний, особенности формирования анастомоза, продолжительность катетеризации, продолжительность нахождения дренажей в полости малого таза, время операции, объем кровопотери, продолжительность пребывания в стационаре, - не влияют на скорость восстановления удержания мочи после операции. Единственным фактором, оказывающим влияние на скорость восстановления удержания мочи (независимо от техники реконструкции шейки мочевого пузыря), является присутствие затека констрастного препарата при выполнении контрольной цистографии.

7. Реконструкция шейки мочевого пузыря является важной частью операции, оказывающей существенное влияние на послеоперационные функциональные результаты (главным образом, способствуя более раннему восстановлению полного удержания мочи).

Апробация и реализация работы

Материалы диссертации доложены и обсуждены на X Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения в многопрофильном лечебном учреждении» (г. Санкт-Петербург, 2011), на заседании Военно-научного общества слушателей I факультета Военно-медицинской академии имени С.М. Кирова, г. Санкт-Петербург (2010), на V Конгрессе Российского общества онкоурологов (г Москва, 2010).

Практические рекомендации диссертации успешно применяются в клинике урологии Военно-медицинской академии, Научно-исследовательском институте онкологии им. H.H. Петрова (г. Санкт-Петербург) и в урологических центрах и отделениях госпиталей Министерства обороны РФ при лечении пациентов с раком предстательной железы.

Публикации по теме диссертации

По теме диссертации опубликовано 5 работ, в том числе 2 в изданиях, рекомендованных ВАК РФ.

Структура и объем и работы

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, результатов анатомического моделирования и рентгенологической оценки методик реконструкции шейки мочевого пузыря, результатов наблюдения пациентов, их анализа, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и двух приложений. Диссертация изложена на 142 страницах машинописного текста, иллюстрирована 10 таблицами и 20 рисунками. Библиографический указатель включает 154 работы, из них 35 отечественных и 119 зарубежных публикаций.

120 ВЫВОДЫ

1. Новая методика реконструкции шейки мочевого пузыря является легко воспроизводимой и эффективной, не оказывая существенного влияния на основные периоперационные параметры (длительность операции, объем кровопотери, продолжительность катетеризации, дренирования малого таза и госпитализации, присутствие затека контрастного вещества при цистографии).

2. Эффективность исследуемой методики обусловлена созданием пассивного проксимального замыкательного механизма (сдавление выходного отверстия окружающими тканями) в области шейки мочевого пузыря без сужения диаметра отверстия для анастомоза.

3. В ранние сроки после операции (первая неделя после удаления катетера) реконструкция шейки мочевого пузыря глубоким швом позволяет добиться полного удержания мочи у 29,2% пациентов в сравнении с 15,6% пациентов при стандартной методике. Внедренная I методика позволяет добиться лучших результатов восстановления V полного удержания мочи у пациентов в первые шесть месяцев после ! операции. В более поздние сроки (позднее шести месяцев после операции) число пациентов, полностью удерживающих мочу, достоверно не различается между группами.

4. Степень недержания мочи у пациентов, еще не достигших полного удержания мочи к контрольным точкам наблюдения, значительно меньше у пациентов с новой техникой реконструкции шейки мочевого пузыря до девятого месяца после операции.

5. Новая методика демонстрирует низкую частоту развития стриктуры везико-уретрального анастомоза, достоверно не отличающуюся при сравнении с таковой у пациентов со стандартной техникой реконструкции шейки мочевого пузыря.

6. Среди клинических параметров (предоперационные данные, периоперационные параметры) единственным фактором, влияющим (негативно) на скорость восстановления полного удержания мочи после операции, является наличие затека контрастного вещества по результатам контрольной цистографии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Реконструкция шейки мочевого пузыря с применением глубокого шва перед формированием везико-уретрального анастомоза является эффективной и может быть рекомендована для широкого использования при выполнении радикальной простатэктомии.

2. Глубокий шов для реконструкции необходимо использовать после формирования шейки мочевого пузыря по типу «теннисной ракетки» с введенным в просвет мочевого пузыря бужом для предупреждения уменьшения диаметра апертуры анастомоза, шовным материалом с длительным сроком рассасывания (и метрическим размером равным или более 0).

3. Для освоения описанной новой методики необходимо не менее 3 правильно выполненных реконструкций.

4. Использование глубокого шва для реконструкции шейки мочевого пузыря применимо у всех групп пациентов независимо от типа операции, способа удаления предстательной железы и пред- и периоперационных параметров.

5. Необходимым условием быстрого восстановления полного удержания мочи является тщательное сопоставление стенок мочевого пузыря и уретры швами при формировании анастомоза, необходимое для предотвращения образования затека мочи. Достаточным количеством при формировании анастомоза для достижения герметичности является 4-5 узловых швов.