Автореферат и диссертация по медицине (14.00.04) на тему:Способ хирургического лечения фронтита

рте о* 1 6 ли «36

ЯНЬОРПСОВ Тимур Марсовнч

На правах рукописи

СПОСОБ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ФРОНТИТА

14.00.04 - болезни уха, горла и носа

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Уфа -1996

. Работа вьшолнена в Башкирском Государственном медицинском университете.

Научный руководитель -доктор' медицинских наук профессор Н. А. Арефьева.

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук профессор С. В. Рязанцев доктор медицинских наук профессор Г. 3. Пискунов

Ведущая организация - Санкт-Петербургский медицинский университет им. И. П. Павлова.

Защита состоится " " С&сяЛ^уС! 1996 года в часов на заседании специализированного Совета Д 084.50.01 при Санкт-Петербургском научно-исследовательском институте уха, горла, носа и речи (198013, Санкт-Петербург, ул. Броницкая, 9).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Санкт-Петербургского НИИ уха, горла, носа и речи.

Автореферат разослан " £ " Н^кЯ^д/н'5 1996 года.

Ученый секретарь специализированного совета, кандидат медицинских наук

Г. С. Мальцева

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. В настоящее время отмечается значительный рост заболеваемости фронтитом. При этом происходит изменение структуры этой патологии, все больший удельный вес занимают сочетанные поражения околоносовых пазух, а также хронические и вялотекущие процессы в лобных пазухах (Абдурашитов Р.Ш.,1990).

Особую проблему в лечении хронического фронтита представляют частые рецидивы заболевания после пункционного и хирургического лечения. Причины рецидивирования хронического фронтита достаточно хорошо известны. Ведущее место грсди них отводится сужению и рубцо-вому заращению соустья лобных пазух с полостью носа (Белова Л.Н., 1966., Евдощенко Е.А., Втер В.К., 1990., Хоменок П.П., 1990., Скопина Э.Л., Егорова Е.Г., Новикова В.В., 1991). В тоже время формирование лобно-носового соустья является завершающим и наиболее сложным этапом операции на лобной пазухе. Большинство классических экстраназальных методов операций обеспечивают хороший доступ к лобной пазухе, но не решают проблему адекватного лобно-носового соустья и во многих случаях не дают стойкой ремиссии (Помухина А.Н., 1989, Пальчун В.Т., Устьянов Ю.А., Дмитриев Н.С., 1982, Евдощенко Е.А., Витер В.К., Мельник М.А., 1992).

В полном соответствии с концепцией риногенного характера большинства риносинуитов была разработана, так называемая, функциональная эндоскопическая хирургическая техника для операций на боковой стенке полости носа и околоносовых пазухах (Messerklinger W., 1972, 1978, Stammberger Н., 1986, Zinreich S.J., 1987). Метод дает хорошие отдаленные результаты при хронических и рецидивирующих синуигах, особенно, при хроническом экссудативном воспалении верхнечелюстной и решетчатой пазух. Формирование соустья при эндоназальном вскрытии лобных пазух осложняется более сложным и вариабельным анатомич'ес-

ким строением лобно-решетчатой зоны по сравнению с верхнечелюстной пазухой. Недостаточно определены возможности предоперационного уточнения индивидуальных анатомических особенностей лобно-решетчатой. зоны, и то, как они влияют на технику и отдаленные результаты функциональной эндоскопической хирургии (Kennedy D.W., 1985, Schatz C.J., Becker T.S., 1984, Wallace R., Salazar J.E., Cowles S., 1990, Zinreich S.J. и др., 1987).

В настоящее время предлагается большое количество вариантов формирования лобно-носового соустья, как при наружном, так и при внутриносовом доступе к лобной пазухе. Однако, существуют только единичные работы, в которых лобно-носовое соустье оценивается с точки зрения состоятельности мукоцилиарного клиренса выстилающей его слизистой оболочки (Староха A.B. и др., 1990, Ogura J.H., Watson R.K., Jurema A.A., 1960).

Все вышеизложенное обуславливает актуальность проблемы лечения хронического фронтита.

Цель исследования. Целью исследования явилось изучение причин рецидивирования фронтита после хирургического лечения, оценка современных методов операций на лобной пазухе с точки зрения функции лобно-носового соустья для разработки нового противорецидивного способа хирургического лечения больных хроническим фронтитом.

Задачи исследования:

1) исследовать частоту и причины рецидивирования фронтита;

2) изучить функциональное состояние лобно-носового соустья у больных хроническим фронтитом после современных операций на лобной пазухе;

3) изучить возможности компьютерной томографии носа и околоносовых пазух для уточнения анатомии лобно-решетчатой зоны и выбора способа хирургического лечения;

4) разработать новый противорецидивный способ хирургического лечения больных хроническим фронтитом.

Научная новизна. Впервые проведена оценка отдаленных результатов лечения больных хроническим фронтитом после трепанопункции, эндоскопического и экстраназального вскрытия лобных пазух на основе исследования функционального состояния слизистой оболочки лобно-носового соустья в различные сроки после операции. Показана прямая зависимость между состоянием мукоцилиарного клиренса слизистой оболочки в области сформированного лобно-носового соустья и отдаленным результатом хирургического лечения при хроническом фронтите.

Для предоперационного уточнения анатомических особенностей лобно-решетчатой зоны, в частности, строения лобно-носового массива, впервые предложено использовать сагигальную электронную реконструкцию компьютерных томограмм в коронарной проекции в парасагиталь-ных плоскостях, которая позволяет выявить некоторые топографо-анатомические варианты строения лобно-решетчатой зоны, определяющие неблагоприятные условия для эндоскопического вскрытия лобной пазухи.

Для предупреждения рецидива у больных хроническим фронтитом разработан способ хирургического лечения, заключающийся в наружном вскрьгтии лобной пазухи с пластикой лобно-носового соустья слизисто-надкостничным лоскутом с передним основанием.

Практическая значимость. Определены наиболее частые причины рецидива хронического фронтита после хирургического лечения, проведена оценка современных методов хирургического ле'чения по функции лобно-носового соустья. Уточнены возможности компьютерной томографии для изучения анатомии лобно-решетчатой зоны и-для выбора способа хирургического лечения, определены топографо-анатомические варианты строения лобно-решетчатой зоны, неблагоприятные для эндоскопического вскрытия лобной пазухи.

Разработан и внедрен в практику способ хирургического лечения больных хроническим фронтитом, позволивший уменьшить количество рецидивов, а также сокращающий сроки госпитализации.

Внедрение результатов исследований в практику здравоохранения. Результаты исследования причин рецвдива после хирургического лечения позволили оптимизировать тактику лечения больных хроническим фронтитом в оториноларингологических отделениях Республиканской клинической больницы им. Г.Г.Куватова, городской больницы скорой помощи №22. Усовершенствовано компьютерно-томографическое обследование больных с заболеваниями лобных пазух в отделениях лучевой диагностики выше названых медицинских учреждений, а также Республиканской детской клинической больницы. Предложенный хирургический метод прошел апробацию и внедрен в практику работы оториноларингологиче-ского отделения Республиканской клинической больницы им. Г.Г.Куватова.

Материалы работы включены в учебный процесс для студентов лечебного факультета и курсантов факультета усовершенствования врачей Башкирского государственного медицинского университета.

По материалам диссертации опубликовано 5 научных работ. По материалам исследований подготовлена и принята к рассмотрению заявка на патент "Способ хирургического лечения фронтита" №96104239/14(007563) от 11.03.1996., изданы методические рекомендации "Диагностика и лечение хронического фронтита" (Уфа, 1996).

Положения, выносимые на защиту.

1. Основной причиной рецидива фронтита после хирургического лечения является функциональная недостаточность слизистой оболочки лобно-носового соустья. Ведущими факторами, определяющими функциональную несостоятельность лобно-носового соустья в послеоперационном периоде являются: сохраняющееся воспаление передних решетча-

тых клеток, наличие аномалий анатомического строения полости носа и рубцовое заращсние соустья.

2.- Больные хроническим к рецидивирующим фронтитом должны обследоваться с использованием эндоскопа н компьютерной томографии носа л околоносовых пазух в коронарной проекции с электронной саги-тальной реконструкцией-лобно-рсшетчатой зоны. Такая диагностическая комбинация позволяет выявить рее предрасполагающие факторы неуспешного лечения фронтита и правильно определить оптимальный метод лечения.

3. При наружном вскрытии лобной пазухи с формированием соустья пластика лоскутом слизистой оболочки носа обеспечивает сохранение мукоцилиарного клиренс! в области лобно-носового соустья, уменьшает рубцовое заращение его и предупреждает рецидив фронтита.

Апробация работы. Результаты диссертационной работы доложены на 15 Российском съезде отоларингологов (Санкт-Петербург, 1995); Первом Конгрессе Российского общества ринологов (Санкт-Петербург, 1994); Втором Конгрессе Российского общества ринологов (Сочи, 1996); заседаниях Башкирского научного общества оториноларингологов (1995, 1996).

Объем и структура работы. Диссертация состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа изложена на 134 страницах, иллюстрирована 11-рисунками, содержит 18 таблиц. Список литературы содержит 235 источников, из них 108 отечественных и 127 иностранных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Клиническая характеристика больных и методы исследования.

В плане изучения причин рецидивирования фронтита после современных методов хирургического лечения нами было обследовано 188 человек с различными формами хронического фронтита, находящихся на стационарном лечении в JTOP-кпинике Республиканской клинической

больниды им. Г.Г.Куватова (г. Уфа) в 1992-1995 годах. Среди больных хроническим фронтитом преобладали лица мужского пола (79,3%). Основную группу обследованных (82,9%) составили пациенты в возрасте от 21 до 50 лет.

Для обследования больных хроническим фронтитом нами была разработана специальная карта обследования больного, которая включала, наряду с обычными анкетными данными, жалобами больных, сведениями. анамнестического характера и результатами общеклинического обследования, также данные осмотра ЛОР органов, результаты дополнительных методов исследования.

Для определения причин рсцидивирования после хирургического лечения и сравнения применяемых методов операций, все больные по тип}' операции были объединены в 3 группы: 1) больные, которым проводилась трепанопункция и дренирование лобной пазухи по методу М.Р.Ангонюка (1958); 2) больные, оперированные по методике Messerklinger (функциональная эндоскопическая фронтоэтмоидотомия); 3) больные, подвергнутые наружному вскрытию лобной и решетчато? пазух по методу Н.В.Белоголовова (1926) с, последующим дренированием лобной пазухи силиконовой трубкой в течении 3-х недель;

В послеоперационном периоде больные обследовались в сроки 1, 6 12 месяцев и 2 года. Наряду' с обычным осмотром ЛОР органов для об следования среднего носового хода, лобно-носового соустья и лобно] пазухи всем больным проводилось эндоскопическое исследование с ис пользованием жестких риноскопов ("Karl Storz" (Германия) диаметром < мм, "R.Wolf' (Германия) диаметром 2,7 мм и утлом зрения 30° и 90°) гибкого эндоскопа ("Olimpus" (Япония) диаметром 4 мм). Рентгеногра фия околоносовых пазух в прямой носо-подбородочной, лобно-носовой 1 боковой проекциях, прицельная рентгенография решетчатых пазух про водилась всем больным для оценки информативности этих методов сравнении с компьютерной томографией. Для более детального изучени

харакгера и распространенности воспалительного процесса в околоносовых пазухах, а также для уточнения анатомии лобно-решетчатой зоны у 81 больного произведена компьютерная томография околоносовых пазух в коронарной, реже в аксиальной, проекции на томографе "TOSHIBA СТ SCANNER-500", а в 48 случаях была применена сагитальная электронная реконструкция лобно-решетчатой зоны в нескольких' парасагитальных плоскостях в интервале от срединной плоскости до медиальной стенки орбиты.

Оценка мукоцилиарного клиренса эпителия лобно-носового соустья проведена методом определения процентного содержания мерцательных клеток с функционирующими ресничками во время прижизненной микроскопии соскобов со слизистой оболочки по метод}' Ф.В.Семенова (1987), а также при помощи метода беспункционной контрастной полисинусографии с использованием синус-катетера иЯМИКн-2 (Марков Г.И. и соавт., 1988) и "ЯМИК"-3 (Козлов B.C. и соавт., 1991).

Все результаты подвергали статистической обработке с использованием традиционных методов вариационного анализа на персональном компьютере IBM 486 с использованием программных средств MS EXCEL 4,0, MS WORD 6,0.

Результаты клинического и рентгенологического обследования больных. При обследовании большинство больных жаловались на сли-зисто-гнойные выделения из носа и на постоянную или периодически возникающую головную боль ограниченного или диффузного характера. Необходимо отметить, что у части больных этот симптом отсутствовал (13,8%).

При эндоскопическом обследовании больных обнаруживались такие объективные признаки хронического воспаления передних околоносовых пазух, как наличие гнойного отделяемого в среднем носовом ходе (65,4%) и гипертрофия слизистой оболочки в области полу лунной щели и переднего конца средней носовой раковины (74,5%). У 78 (41,5%) паци-

ентов отмечались лолнпозные изменения в области среднего носового хода, выраженные в той или иной степени.

Отсутствие изменений на обзорной рентгенограмме околоносовых пазух в прямой носо-подбородочной проекции отмечалось у 24 больных, что составило 12,8%. Еще в 16% случаев не было корреляции между клиническими и рентгенологическими данными, что в целом, вместе с ложно-отрицательными результатами, снижало информативность этого метода исследования. В большинстве таких случаев при сравнительно небольших изменениях на рентгенограмме выявлялись выраженные воспалительные изменения в лобных пазухах, определяемые в ходе операции.

Компьютерная томография позволила существенно дополнить данные эндоскопии и обычного рентгенологического исследования. Во-первых, это касалось характера изменений в самой лобной пазухе. Результаты компьютерной томографии и интраоперационные находки совпали в большинстве случаев. Она позволила уточнить индивидуальные анатомические особенности строения лобной пазухи до операции и оказалась хорошим методом для оценки состояния лобной пазухи в послеоперационном периоде, т.е. оценки эффективности хирургического лечения. Компьютерная томография в совокупности с эндоскопическим исследованием показала, что хронический фронтит редко протекает изолировано (10,6%) и чаще сочетается с поражением передних клеток решетчатой пазухи и верхнечелюстной пазухи (89,4%). При этом у 1/3 больных имели место отклонения от нормального анатомического строения боковой стенки полости носа и носовой перегородки на одноименной с поражением лобной пазухи стороне.

Результаты изучения причин рецидивирования фронтита после хирургического лечения. Литературные данные свидетельствуют, что муко-цилиарный клиренс обеспечивает движение слизи из околоносовых пазух и из полости носа в носоглотку, и играет роль первой линии зашиты ели-

зистой оболочки. Считается доказанным, что воспалительная патология околоносовых пазух во многом связана с несостоятельностью мукоцили-арного клиренса, особенно в области наиболее узких участков на путях движения слизи (МевБегкИ^ег \У„ 1966, 1973, Пискунов С.З., Пискунов Г.З., 1989, 1991). В доступных литературных источниках сведений о функциональном состоянии лобно-носового соустья нам обнаружить не удалось.

Логично предположить, что определяя функциональное состояние лобно-носового соустья в отдаленном послеоперационном периоде, можно оценить эффективность данного способа лечения. С другой стороны, если у больных хроническим фронтитом с рецидивом после операции на лобной пазухе сопоставить данные о мукоцилиарном клиренсе с клини-ко-ретгенологическими данными, то, вероятно, можно будет выявить факторы, определяющие его несостоятельность.

Исследования функционального состояния лобно-носового соустья и их сопоставление с клинико-рентгенологическими данными проведено в 3-х группах больных, объединенных по способу лечения.

В 1-ой группе лечение проводилось методом трепанопункции и дренирования лобной пазухи (Антонюк М.Р., 1958). Трепанопункция лобной пазухи как метод лечения хронического фронтита, несмотря на удовлетворительные непосредственные результаты, в отдаленном периоде не обеспечивала восстановления нормальной функции лобно-носового соустья у всех больных. В наших исследованиях у 27,3% больных наблюдались очень низкие функциональные показатели слизистой оболочки полости носа, поэтому именно в этой группе больных в последующем развилось обострение заболевания.. Анализ клинических и рентгенологических данных выявил у этих больных два фактора, способствующих функциональной несостоятельности лобно-носового соустья после лечения методом трепанопункции. Это несанированное, продолжающееся воспаление передних решетчатых клеток и анатомические аномалии бо-

ковой стенки полости носа, диагностика которых наилучшим образом обеспечивается комбинацией оптической эндоскопии носа и компьютерной томографии околоносовых пазух в коронарной проекции. Точная предоперационная диагностика этой сопутствующей патологии позволила выделить группу больных, у которых лечение методом трепанопунк-ции не обеспечивало стойкого длительного результата. Поэтому всем больным хроническим и рецидивирующим острым фронтитом показана оптическая эндоскопия и компьютерная томография околоносовых пазух в коронарной проекции, а лечение должно быть направлено не только на санацию лобной пазухи, но и на устранение этих сопутствующих факторов;

Во 2-ой группе лечение проводилось по методике Мекегкй^ег -функциональная эндоскопическая хирургия носа и околоносовых пазух (МеБзегкИ^ег \У.,196б) Опираясь на точную предоперационную диагностику поражения околоносовых пазух, больным планировались и проводились эндоскопические операции на лобной пазухе и других околоносовых пазухах при их сочетанном поражении, одновременно производилась коррекция внутриносовых структур при аномалиях полости носа. Таким образом, устранялись два фактора, ухудшающих функцию лобно-носового соустья, выявленных в первой группе. Тем не менее, и в этой группе у. определенной части больных (20,2%) имело место резкое снижение функции лобно-носового соустья, определяемое как при подсчете относительного количества мерцательных клеток с подвижными ресничками в соскобе слизистой оболочки, так и при проведении беспункцион-ной контрастной полисинусографии.

Анализ клинико-рентгенологических данных основанный на сопоставлении компьютерных томограмм и данных эндоскопического исследования, а также скрупулезном отражении в истории болезни операционных находок и технических особенностей самой операции, позволил выявить взаимосвязь между особенностями анатомического строения лобно-

- и -

решетчатой зоны и отдаленными результатами функциональной эндоскопической хирургии при хроническом фронтите.

Были выявлены следующие особенности анатомического строения лобно-решетчатой зоны, которые затрудняли, а в некоторых случаях) делали невозможным, проведение эндоскопической операции на лобной пазухе: выраженность лобно-носового массива, когда он распространялся далеко кзади, максимально приближаясь к дну передней черепной ямки в том ее участке, где задняя стенка лобной пазухи переходит в крышу полости носа; глубокое внедрение передних решетчатых клеток в просвет лобной пазухи, достигающее в некоторых случаях верхней границы пазухи; смещение межпазушной перегородки в базальных отделах в сторону пораженной стороны, что значительно уменьшает максимально достижимые в ходе операции размеры лобно-носового соустья; наличие в пазухе дополнительных перегородок, которые хотя и не являются сплошными, «о в случае воспаления разделяют лобную пазуху на несколько плохо дренируемых полостей. Во всех перечисленных случаях, особенно, когда приходилось прибегать к эндоназальному удалению лобно-носового массива, операция была травматична, не отвечала в полной мере щадящим и функциональным принципам эндоскопической техники вмешательств по МеБзегЫп^ег, так как сопровождалась значительным повреждением слизистой оболочки вновь создаваемого лобно-носового соустья и лобно-решетчатой зоны в целом, травматизацней и оголением надкостницы и кости. Вследствие обширной деэпителизации созданного лобно-нос'ового соустья и, в связи с этим, длительным репаративным периодом, у этих больных трудно было ожидать восстановления хорошей дренажной функции. Кроме того, деэпителизация приводила к развитию грануляций, грубой соединительной ткани и быстрому' рубцовому сужению первоначально широкого лобно-носового соустья.

Необходимо отметить, что для эндоскопической хирургической техники перечисленные анатомические особенности имели принципиаль-

ное отличие от таких аномалий в полоста носа, как, пневматизированная средняя носовая раковина (Concha bullesa), увеличение или неправильное положение крючковидного отростка, увеличенный решетчатый мешок, искривление носовой перегородки. Эти, последние, были достаточно легко устранимы под непосредственным эндоскопическим контролем с наименьшей травмой для слизистой оболочки полости носа. Манипуляции же в самой лобной пазухе, когда использовался эндоскоп 70° или 90° и инструменты с большим изгибом, были очень травматичными и порой производились без достаточного эндоскопического контроля.

В 3-ей группе больных лечение проводилось методом наружного вскрытия лобной пазухи (Белоголовое Н.В., 1926) с последующим дренированием лобной пазухи силиконовой трубкой в течении 3-х недель.

Способ Н.В.Белоголовова при лечении больных хроническим фронтитом позволил во всех случаях создать достаточно широкое лобно-носовое соустье за счет удаления лобно-носового массива и вскрытия прилегающих к лобной пазухе пораженных клеток решетчатого лабиринта. Однако, в отдаленном периоде более чем у половины больньрс отмечалось значительное снижение мукоцилиарной активности эпителия слизистой оболочки лобно-носового соустья, рецидив фронтита развился у 30,3% больных. Причем большинство больных (80%) обратились по повод)' рецидива фронтита в течении первого года после операции. Послеоперационный период характеризовался выраженным гранулированием и последующим рубцеванием в области лобно-носового соустья, лишенного эпителиального покрова, что приводило к его резкому сужению или полному рубцовому заращению. В случаях сохраненного просвета, функциональная активность эпителия, выстилающего лобно-носовое соустье, все равно была очень низка, и даже в группе больных с улучшением в отдаленном послеоперационном периоде не достигала контрольных величин.

Значение компьютерной томографии околоносовых пазух для уточнения особенностей анатомии лобно-решетчатой зоны и выбора сп-

особа хирургического лечения хронического фронтита. При обследовании больных и во время операций на лобной пазухе мы столкнулись с большим многообразием строения лобно-решетчатой зоны. Анатомические особенности значительно влияли на технику операций, особенно эндоскопических, их травматичность и, в конечном счете, на результат. Поэтому представляло большой интерес углубить возможности компьютерной томографии для предоперационной диагностики таких аномалий. Известно применение компьютерной томографии с электронной реконструкцией для исследования боковой стенки носа и остиомеатального комплекса (2тгс1сЬ Б.]., 1987), но нет упоминаний о применении данной методики для исследования лобно-решетчатой зоны.

С этой целью компьютерная томография в коронарной проекции применена у 81 пациента, а в 48 случаях - произведена сагитальная элетронная реконструкция в парасагнгальных плоскостях.

Необходимо подчеркнуть, что наиболее полное представление о взаимоотношениях лобной пазухи и крыши полости носа дает серия реконструкций из 3-4-х снимков, сделанных равномерно в парасагнгальных плоскостях в интервале от срединной плоскости до плоскости, проходя-шей через медиальную стенку орбиты на стороне поражения. Выраженный лобно-носовой массив и уменьшение расстояния между ним и мозговой стенкой лобной пазухи в месте перехода ее в дно передней черепной ямки являлись наиболее неблагоприятными анатомическими условиями для эндоскопической операции на лобной пазухе, так как наложение лоб-но-носового соустья в этих условиях сопряжено со значительной травмой кости и слизистой оболочки и опасностью повреждения мозгового черепа. Такие условия были выявлены у 16,7% больных.

При тщательном соблюдении методики обследования больных сагитальная электронная реконструкция в комплексе с другими проекциями предоставляла наиболее полную информацию не только о характере и распространенности воспалительного процесса в околоносовых пазухах,

но и об индивидуальных особенностях лобно-решетчатой зоны» проявляющихся в различных сочетаниях таких анатомических струюур, как лобно-носовой массив, передние решетчатые клетки, межпазушная перегородка, дополнительные перегородки и задняя стенка лобной пазухи, дно передней черепной ямки. Точное выявление неблагоприятных для эндо-сокопического оперирования анатомических условий заставило отказаться от данного вмешательства в пользу наружного доступа.

Способ наружной фронтоэтмоидотомии с пластикой лобно-носового соустья слизисто-надкостничньш лоскутом с передним основа-нигм. Как было показано, отдаленные результаты хирургического лечении фронтита зависят от функционального состояния слизистой оболочки лобно-носового соустья. Поэтом)' из большого разнообразия методов, направленных на восстановление соустья лобной пазухи с полостью носа, наиболее физиологичны те варианты, при которых используется пластика соустья слизистой оболочкой полости носа.

Для лечения больных хроническим фронтитом нами предложен способ наружного вскрытия лобной и решетчатой пазух с пластикой лобно-носового соустья слизисто-надкостничным лоскутом с передним основанием. Формирование лоскута на верхне-боковой стенке полости носа осуществляется с использованием эндоскопа после предварительного удаления наружным доступом лобно-носового массива. Лоскут с передним основанием имеет хорошее кровоснабжение за счет анастомоза концевых ветвей передней решетчатой артерии с задними боковыми носовыми артериями. При перемещении лоскут закрывает наиболее травми-

1

руемую в ходе операции область передней стенки соустья, частично закрывая дефект передней стенки. Слизистая оболочка с сохраненной функцией мерцательного эпителия с одной стороны обеспечивает нормальную биомеханику слизи, а с другой - предотвращает развитие соединительной ткани и рубцовое сужение соустья.

Способ применен у 19 больных, наблюдались 17 человек в сроки от 14 до 21 месяца. Рецидива фронтита в указанные сроки в данной 1руп-пе больных не отмечено. Лобно-носовое соустье свободно проходимо для эндоскопического исследования. Исследование функции лобно-носового соустья показало сохранение мукоцилиарного клиренса в отдаленном послеоперационном периоде.

Таким образом, полученные данные свидетельствуют о достаточно высокой эффективности предложенного нами способа хирургического лечения больных хроническим фронтитом.

ВЫВОДЫ

1. Анализ частоты рецидивов после хирургического лечения фронтита показал, что она зависит от применяемого хирургического метода лечения и составляет 27,3% при лечении методом трепанопукции, 20,8%-при лечении по методике МеязегкИг^ег и 30,3%- по методу Н.В.Белоголовова.

2. Ведущими факторами, определяющими функциональную недостаточность лобно-носового соустья и развитие рецидива в отдаленном периоде после лечения методом трепанопункции являются: сохраняющееся воспаление передних решетчатых клеток и наличие аномалий анатомического строения боковой стенки полости носа. Причиной рецидива после наружного вскрытия лобной пазухи является нарушение функции лобно-носового соустья, обусловленное его деэпителизацней, выраженным гранулированием в раннем послеоперационном периоде и Рубцовым заращением.

3. На выбор способа хирургического лечения больных хроническим фронтитом наряду с другими факторами существенным образом влияют анатомические особенности строения лобно-решетчатой зоны, не выявляемые при обычной рентгенографии. Компьютерная томография околоносовых пазух в коронарной проекции с электронной реконструкци-

ей в нескольких парасапггальных плоскостях на стороне поражения дает наиболее полную информацию о строении лобно-решетчатой зоны.

4. Выраженный лобно-носовой массив и уменьшение расстояния между ним и мозговой стенкой лобной пазухи в месте перехода ее в дно передней черепной ямки являются наиболее неблагоприятными анатомическими условиями для эндоскопической операции на лобной пазухе, так как формирование лобно-носового соустья в этих условиях сопряжено со значительной травмой кости и слизистой оболочки и опасностью повреждения мозгового черепа, что диктует необходимость применения наружного доступа у этой группы больных. Такие условия были выявлены у 16,7% больных.

5. При наружном вскрытии лобной пазухи пластика лобно-носового соустья лоскутом слизистой оболочки носа обеспечивает сохранение мукоцилиарного клиренса в области лобно-носового соустья, уменьшает рубцовое заращение его и предупреждает рецидив фронтита.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Больные хроническим и рецидивирующим фронтитом должны обследоваться с использованием эндоскопа и компьютерной томографии в коронарной проекции с электронной сагитальной реконструкцией лоб-но-решегчатой зоны. Такая диагностическая комбинация позволяет выявить все предрасполагающие факторы неуспешного лечения фронтита и правильно определить оптимальный метод лечения.

2. При лечении больных хроническим фронтитом методом трепа-нопункции должно проводится санирование других околоносовых пазух, особенно, сопутствующего переднего этмоидита, а также коррекция аномалий боковой стенки и перегородки носа.

3. При показаниях к наружному вскрытию лобной пазухи целесообразно применять пластику лобно-нссового соустья олизисто-надкостничным лоскутом с передним основанием.

Спнсок работ, опубликованных по теме диссертации

1. О показаниях к эндоназальным хирургическим вмешательствам при хронических риносинуитах // Сборник научных работ Республиканской клинической больницы им. Г.Г.Куватова, Уфа, 1994. - Часть1. -С.33-35.

2. Особенности эндоназалыюй этмоидотомии в лечении рецидивирующего полипоза носа // Российская ринология. - 1994. - Прил. №2. -С.69-70.

3. Мукоцшшарный клиренс при полипозном риносинуите (соавт,-Н.А.Арефьева) // Новости оториноларингологии и логопатологии. - 1995. -№3(4).-С. 130.

4. Эндоназальная фронтоэтмоидотомия в лечении хронического фронтита // Российская ринология. - 1996. - №2-3. - С. 106-107.

5. Диагностика и лечение хронического фронтита (соавт,-Н.А.Арефьева) //Методические рекомендации для врачей. - Уфа., 1996. -12с.