Автореферат и диссертация по медицине (14.00.04) на тему:Новые возможности в лечении больных фронтитом трепанопункцией

На правахрукописи

ПОПЕЛЬ СЕРГЕЙ ЕВГЕНЬЕВИЧ

НОВЫЕ ВОЗМОЖНОСТИ В ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ ФРОНТИТОМ ТРЕПАНОПУНКЦИЕЙ

14.00.04 - болезни уха, горла и носа

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Ростов-на-Дону, 2005

Работа выполнена в Ростовском государственном медицинском университете (ректор - проф. В.Н. Чернышев)

Научный руководитель: Доктор медицинских наук, профессор

Волков Александр Григорьевич

Официальные оппоненты: Доктор медицинских наук, профессор

Плужников Мариус Стефанович

Доктор медицинских наук Кирасирова Елена Анатольевна

Ведущееучреждение: Российская Медицинская Академия

Последипломного образования Министерства здравоохранения и социального развития РФ

Защита состоится « ^^ » 2005 г. на заседании

Диссертационного совета Д 850.003. при Московском научно-практическом центре оториноларингологии Департамента Здравоохранения Москвы (125101, Москва, 2-йБоткинский проезд, 5-14)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московского научно-практического центра оториноларингологии Департамента Здравоохранения Москвы по адресу: 125101, Москва, 2-й Боткинский проезд, 5-14

Автореферат разослан

Ученый секретарь Диссертационного совета кандидат медицинских наук

Ю.В. Лучшева

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования

Воспалительные заболевания околоносовых пазух являются одной из самых актуальных проблем оториноларингологии, количество больных с данной патологией сохраняется на высоком уровне во всех регионах нашей страны (Ю.К. Янов, 2004), в специализированных стационарах их число составляет 15-36% (СВ. Рязанцев и соавт., 2003).

Среди параназальных синуситов значительное место занимает воспаление лобных пазух (А.Г. Волков, 2000; Р.Х. Узденова, 2004). В нашей стране метод пункции остается актуальным при лечении гнойных процессов в околоносовых пазухах при отсутствии эффекта от консервативных способов восстановления их естественного дренажа (А.И. Крюков и соавт., 2002; СВ. Рязанцев и соавт., 2003; Ю.К. Янов, 2004). Наиболее щадящим способом хирургического лечения неосложненных фронтитов является трепанопункция лобных пазух.

Трепанопункция лобных пазух при лечении больных фронтитом сохраняет в настоящее время свою актуальность, надежность и щадящий характер у взрослых (Р.Д. Карал-Оглы, Ю.Р. Карал, 2001; А.О. Гюсан, Р.Х. Узденова, 2002; СЗ. Ямпольский, 2002) и детей (А.А. Лайко и соавт., 2000).

Трепанопункция является полноправным способом в комбинированном лечении воспалительных заболеваний лобных пазух при наличии патологии в среднем носовом ходе и остиомеатальном комплексе. Появляются работы, авторы которых считают, что сочетание щадящей трепанации пазухи и эндоскопической санации среднего носового хода позволяет точно идентифицировать состояние устья лобно-носового канала, состав микробной флоры и проводить направленную терапию по санации пораженной пазухи (В.Ю. Грисько, 1999; R.M. Gallagher, C.W. Gross, 1999). При хроническом фронтите применение щадящих хирургических методик - трепанопункции лобной пазухи и эндоскопической этмоидо-томии позволяет добиться излечения у большинства больных (ТА. Маш-

коваи соавт., 1997; В.В. Лонский, Е.В. Донская, 2001; R.M. Gallagher, C.W. Gross, 1999).

Одним из важнейших элементов трепанопункции лобных пазух является инструмент для проведения вмешательства. С начала 50-х годов XX столетия в нашей стране для этой цели предлагались самые различные устройства. Одним из наиболее удачных инструментов был трепан, предложенный М.Р. Антонюк (1958,1960).

Известно достаточно много устройств, предложенных исследователями для проведения данного вмешательства (Б.В. Шеврыгин, В.И. Сига-рев, 1978, 2001; Б.М. Цецарский, А.О. Гюсан, 1986, 1987; J. Lemoyne, 1947,1974), некоторые со временем модифицировались авторами.

Один из щадящих вариантов устройства для проведения трепанопункции лобных пазух был предложен А.Г. Волковым и соавт. (1981), при этом его конструкция постоянно совершенствовалась (А.Г. Волков, 1986, 2000; А.Г. Волков и соавт., 2002).

Спектр микробной флоры верхних дыхательных путей весьма разнообразен. В последние годы представители микроорганизмов некокковой природы - Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis, Neisseria sp. и некоторые другие стали принимать активное участие в развитии воспалительных процессов в дыхательных путях с осложнениями и неблагоприятными исходами (СВ. Рязанцев, 1997; А.Ю. Ерошенко, 2000; А.Ю. Миронов и соавт., 2000; А.И. Крюков и соавт., 2002; A. Verbon et al., 1996). Постоянно увеличивается число штаммов микроорганизмов, устойчивых к пенициллину и ампициллину, что нередко связано с образованием ими b-лактамазопродуцирующих форм (S.W. Schwarzmann, 1998) и заставляет клинициста задуматься об изменении диапазона препаратов, используемых на этапе добактериологической диагностики (A.L. Barry, 1995). Это должны быть препараты, обладающие весьма широким спектром действия, в некотором роде - «универсальные». Некоторые клиницисты используют куриный яичный белок в качестве антимикробного препарата при лечении заболеваний носа и околоносо-

вых пазух (К. Hisamatsu et а1., 1985; А.Г. Волков, 2000).

Данные литературы показывают, что в диагностике и лечении больных воспалительными заболеваниями лобных пазух и в настоящее время имеется много нерешенных проблем.

Цель исследования: повышение эффективности диагностики и лечения неосложнённых форм фронтита путем совершенствования тре-панопункции и использования антимикробной терапии.

Основные задачи исследования:

1. Усовершенствовать существующий вариант канюли для трепа-нопункции лобных пазух и отработать методику ее применения.

2. Уточнить особенности проявления и динамики локальной головной боли у больных неосложнёнными фронтитами и сочетанными синуситами в процессе лечения.

3. Изучить состав микробной флоры у больных неосложнёнными параназальными синуситами.

4. Обосновать способ лечения воспалительных заболеваний лобных пазух местным введением эмульсии куриного яичного белка.

5. Определить наибольшую эффективность терапевтического действия различных разведений эмульсии куриного яичного белка на воспалительный процесс в околоносовых пазухах.

6. Выявить особенности кровоснабжения мягких тканей лобной области и слизистой оболочки лобных пазух в условиях воспаления по данным реофронтографии.

Научная новизна

Научная новизна работы определяется следующими положениями: предложена оригинальная полезная модель канюли для трепанопункции лобных пазух, улучшающая механизм введения её в просвет пазухи и фиксации со стенкой, а также - возможности этого способа лечения (Сви-

детельство РФ на полезную модель № № 1497, 2000 год); разработан новый способ лечения параназальных синуситов (Патент РФ на изобретение №2191551 «Способ лечения заболеваний лобной пазухи», 2002 год).

Проведенное исследование позволяет судить об особенностях применения оригинального варианта канюли для трепанопункции лобных пазух. Разработана схема этиопатогенетического воздействия на слизистую оболочку лобной пазухи при упорной головной боли с наличием в анамнезе параназального синусита. Предложена и разработана схема местного лечения больных фронтитом с помощью эмульсии куриного яичного белка в разведении 1:4. Обозначена роль ринореографического исследования в диагностике односторонних неосложненных фронтитов и возможности контроля над качеством лечения заболевания.

Внедрение результатов работы

Разработаны практические рекомендации, посвященные хирургическому лечению неосложненных фронтитов и сочетанных парана-зальных синуситов с помощью канюли оригинальной конструкции и внутрипазушного введения эмульсии куриного яичного белка, внедрённые в практику работу ЛОР отделений МЛПУЗ «Городская больница № 1 им. Н.А. Семашко» и областной детской клинической больницы г. Ростова-на-Дону.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены на: III съезде рино-логов РФ (Курск, 2000), научно-практической конференции, посвященной 65-летию МНИИ уха, горла и носа (Москва, 2000), 48 и 49 конференциях молодых учёных Российской Федерации (Санкт-Петербург, 2001, 2002), 55, 56, 58 научных итоговых конференциях студентов и молодых учёных (Ростов-на-Дону, 2001), IV Конгрессе Российского общества ри-нологов и XX Международном Конгрессе Инфекции и аллергии носа (Ярославль, 2001), V Конгрессе Российского общества ринологов (Курск,

2002), 8 Российском национальном конгрессе «Человек и его здоровье» (Санкт-Петербург, 2003), 1 Межрегиональной научно-практической конференции оториноларингологов Южного Федерального Округа (Ростов-на-Дону, 2004), заседании Ростовского отделения Всероссийского научного общества оториноларингологов (Ростов-на-Дону, 2004).

Основные положения, выносимые на защиту

1. Предложенная полезная модель канюли для трепанопункции лобных пазух позволяет усиливать сцепление ее трубки и стенки костного трепанационного канала, сохраняя жёсткую фиксацию и исключая подвижность канюли в стенке пазухи на весь период лечения больных;

2. Оптимальный терапевтический эффект достигается ежедневным введением в просвет воспаленной пазухи 25% эмульсии куриного яичного белка, разведённого физиологическим раствором при комнатной температуре.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 12 печатных работ, из них 8 -в центральной печати. Получено свидетельство РФ на полезную модель № 1497 «Канюля для трепанопункции лобных пазух» (2000) и Патент РФ на изобретение № 2191551 «Способ лечения заболеваний лобной пазухи» (2002).

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 118 страницах и состоит из введения, обзора литературы, 7 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографического указателя, включающего 153 отечественных и 44 зарубежных источников, приложения. Работа иллюстрирована 8 таблицами и 12 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Характеристика больных и методы исследования

В период с 1998 по 2001 гг. под нашим наблюдением в клинике ЛОР болезней Ростовского государственного медицинского университета на базе ЛОР отделений МЛПУЗ «Городская больница № 1 им. Н.А. Семашко» находилось ПО больных с неосложненным фронтитом (в воспалительный процесс были вовлечены и другие околоносовые пазухи) в возрасте от 16 до 60 лет. Из них мужчин было - 79 (71,8%), женщин- 31 (28,2%).

Кроме того, нами было проведено лечение группы из 20 больных в возрасте 24-40 лет, в анамнезе которых было воспаление околоносовых пазух. Их основные жалобы были на боль в области лба, а данные обследования не позволяли убедительно трактовать заболевание как воспалительный процесс.

Распределение больных по возрасту: 16-20 лет-18 человек; 21-30 лет - 37; 31-40 лет - 30; 41-50 лет - 16; 51-60 лет - 9. У 52 больных (47,3%) фронтит был изолированным, у 58 (52,7%) сочетался с верхнечелюстным синуситом, из них - у 4 и с воспалительным процессом в клиновидной пазухах, а у 2 воспаление распространялось на все околоносовые пазухи.

Половина больных страдала поражением правой лобной пазухи -59 (53,6%), левой - у 42 (38,2%), двухсторонний воспалительный процесс имелся у 9 (8,2%).

У 12 больных (10,9%) имелось острое воспаление в лобных пазухах с длительностью заболевания от 2 дней до 1,5 месяца, у 98 (53,7%) - обострение хронического процесса с давностью заболевания от 6 месяцев до 10 лет и продолжительностью последнего обострения 2 дня-2 месяца.

Основной жалобой при поступлении в стационар была головная боль в области пораженной лобной пазухи (105 больных - 92,7%). У 43 больных (из 105 - 40,95%) отмечалась иррадиация боли - из них, в височную область у 16 (из 105 - 15,2%), в височно-теменную у 10 (9,5%). 60 боль-

ных страдали затруднением носового дыхания, выделениями из носа сли-зисто-гнойного характера- 26, слизистого - у 4. Слезотечение и боль при движении глаз имелись у 11 больных, усиление боли и «давление за глазом» на стороне пораженной пазухи при наклоне головы - у 72, тошнота и общая слабость - у 14, головокружение - у 4 больных.

При пальпации и перкуссии передней стенки пораженной лобной пазухи болезненность и усиление локальной боли отмечены у 109 больных (99,09%).

Оценку интенсивности и выраженности локального болевого симптома проводили по классификации А.Г. Волкова (1992).

При поступлении в клинику ЛБС IV степени выявлен у 43 (39.09%) больных; ЛБС III степени - у 22 (20 %), ЛБС II степени у 40 (36.36%), ЛБС I степени у 4 (3,63%), головная боль отсутствовала у 1.

При передней риноскопии: отек и гиперемия слизистой оболочки полости носа - у 38 больных; гнойный экссудат - у 51, слизисто-гной-ный - у 29, у 30 - отделяемое в полости носа отсутствовало.

Искривление перегородки носа в сторону пораженных пазух отмечено у 79 больных, в противоположную сторону - у 5; гипертрофия нижних носовых раковин - у 32, гипертрофию переднего конца средней носовой раковины - у 4, из них у 3 - на стороне воспалительного процесса в околоносовых пазухах.

Обследование больных состояло из: осмотра, пальпации доступных стенок околоносовых пазух и перкуссии передней стенки лобной пазухи, инструментального исследования, при необходимости- эндоскопического изучения остиомеатального комплекса эндоскопами, общего анализа крови с показателями свертывающей системы, общего анализа мочи.

Боль при перкуссии и пальпации передней стенки лобной пазухи различной степени интенсивности выявлена у 105 больных (95,5%).

Рентгеновское исследование включало в себя рентгенографию околоносовых пазух в полуаксиальной проекции, которую проводили всем больным в рентгеновском кабинете ЛОР клиники РостГМУ Рентгеногра-

фию в боковой проекции на стороне пораженной пазухи выполняли для контроля положения канюли в лобной пазухе после трепанопункции 11 больным. При небольших размерах пазух перед вмешательством выполняли рентгенотопографическую разметку лобной области.

24 больным (из 110 - 21,82%) для уточнения особенностей патологического процесса в околоносовых пазухах проводили компьютерную (КТ)- и/или магниторезонансную (МР)-томографии.

У 68 больных (61,8%) снижение прозрачности поражённой лобной пазухи/пазух на рентгенограммах носило гомогенный характер, у 17 (15,5%) отмечено затемнение большинства бухт, у остальных - нарушение прозрачности было «пятнистым», неоднородным или пристеночным.

Диафаноскопия лобных пазух использовалась как вспомогательный метод диагностики с помощью световолоконной оптики. Снижение интенсивности свечения лобных пазух выявлено у всех больных с изменениями прозрачности этих же лобных пазух на рентгенограммах и у 2 -при отсутствии таковых.

Регионарная реография выполнялась с помощью компьютерного реографа «Реоанализатор РЕАН-131» (г. Таганрог, РФ), работающего в блоке с ПК и программным обеспечением, позволяющим автоматизировать анализ и статистическую обработку имеющегося банка данных. Методика реоринографии и реофронтографии программным обеспечением не предусмотрены, что заставило нас взять данные параметров РРГ и РФГ здоровых людей, проживающих в Ростовской области из работы Т.Ю. Стуковиной (2001).

Контакты фиксировали у внутреннего и наружного краев брови с каждой стороны и на сосцевидном отростке. Запись реограммы проводилась дважды - до и после локальной адреналиновой пробы раствора адреналина гидрохлорида в лобную пазуху через канюлю. Проводилась качественная и количественная оценка реограмм. При качественной оценке учитывали регулярность РГ-кривой, крутизну и форму анакроты, характер вершины, форму катакроты, количество и выраженность дополни-

тельных волн, наличие венозной волны. Количественная обработка включала просмотр записанных РГ-кривых, оценку расстановки маркеров, просмотр диагностически значимых параметров выбранного реоцикла и запись 10 реоциклов в библиотеку для групповой статистики. Полученные результаты вносились в сводные таблицы и повторно подвергались статистической обработке.

Мы провели статистический анализ 5 наиболее информативных параметров РГ:

1. реографический индекс (РИ) - отношение амплитуды реографи-ческой волны к величине калибровочного сигнала;

2. показатель периферического сопротивления сосудов (ППС) -параметр, получаемый при двухкомпонентном анализе реограммы;

3. дикротический индекс (ДКИ) - отношение амплитуды реогра-фической волны на уровне инцизуры к максимальной амплитуде систолической волны в %. Характеризует тонус сосудов начальной части мик-роциркуляторного русла (артериол и прекапилляров);

4. диастолическип индекс (ДСИ) - отношение амплитуды дикроти-ческого зубца к максимальной амплитуде РГ-волны в %;

5. индекс венозного оттока (ИБО) - отношение амплитуды РГ-вол-ны в момент времени, равный 4/5 периода реоцикла к амплитуде систолической волны в %. ИВО определяется тонусом венозных сосудов исследуемой области.

Микробиологическое исследование промывной жидкости из лобных пазух после трепанопункции выполнялось для изучения микрофлоры. Материал получали при промывании пазухи стерильным физиологическим раствором с помощью специальной приставки, фиксирующейся на канюле. Кроме того, микробиологическому исследованию подвергались куриные яйца от одних и тех же кур, белок которых вводился в просвет лобных пазух как лечебный препарат.

Трепанопункция лобных пазух осуществлялась всем больным с диагностической и лечебной целью. Вначале использовалась конструкция

канюли для трепанопункции по а.с. 1209184 (А.Г. Волков, А.А. Тумбаков, 1986), а затем - предложенная нами оригинальная канюли для трепанопункции лобных пазух (Свидетельство РФ на полезную модель № 1497,2000).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Обоснование модернизации новой модели канюли для трепанопункции лобных пазух

До появления устройства оригинальной (в соавт.) конструкции операция в ЛОР клинике РостГМУ проводилась канюлей по авторскому свидетельству № 1209184 (А.Г. Волков, А.А. Тумбаков, 1986), выполненной в виде шляпки и трубки, внутрь которой введен стружкосбор-ник, с размещением на торцах трубки и стружко сборника режущих лезвий. Указанной конструкцией канюли нами были проведены вмешательства у 42 больных.

При проведении трепанопункций указанным устройством, мы заметили, что во время длительного нахождения канюли в стенке лобной пазухи, нередко появлялась её подвижность и недостаточно жёсткая фиксация в костном трепанационном канале. Указанная подвижность могла привести к развитию остеита передней стенки лобной пазухи, а смещение канюли - к попаданию промывной жидкости и вводимых лекарственных препаратов под надкостницу и мягкие ткани лобной области, вызывая различные осложнения.

Это было учтено нами при разработке оригинальной конструкции канюли, которая позволяла бы жёстко фиксировать её в костном трепана-ционном канале на весь период лечения. С этой целью трубчатый корпус канюли был выполнен в форме усечённого конуса, на поверхность верхних двух третей которого нанесена коническая резьба. Данная конструкция канюли сохранила все отличительные признаки и достоинства предыдущей модели как прототипа и улучшила ее технические возможности. Для введения канюли в просвет лобной пазухи мы использовали механическую дрель, в которой фиксировали канюлю, а стружкосборник вводили в просвет ее трубчатого корпуса, устанавливая на передней стенке

лобной пазухи режущими лезвиями. Начинали трепанацию кости стенки пазухи, при этом нижняя треть трубчатого корпуса канюли, на которой отсутствует резьба, погружалась в кость передней стенки пазухи. При вращении ручки дрели трубчатый корпус канюли углублялся в стенку пазухи и коническая резьба, нанесённая на поверхность верхних двух третей трубчатого корпуса канюли, формировала резьбу в костном трепана-ционном канале.

Трубчатый корпус канюли, погружаясь в трепанационный канал, фиксировался в нём, обеспечивал плотное сцепление между его стенкой и резьбой нанесенной на поверхность канюли. После введения канюли в лобную пазуху, из трубчатого корпуса извлекали стружкосборник, заполненный стружкой, и просвет канюли становился проходимым для манипуляций. Канюля после трепанации жёстко фиксировалась в стенке костного трепанационного канала за счёт своих конструктивных особенностей, не смещалась во время манипуляций и не обнаруживала подвижности в течение всего периода лечения.

Для определения уровня инвазивности канюли оригинальной конструкции на секционном материале проведены трепанопункции 10 лобных пазух. После трепанации передней стенки лобной пазухи канюлю вводили в ее просвет, затем часть передней стенки вырезали и проводили фотосъёмку отверстий в кости передней стенки. Оказалось, что фрагменты задней компактной пластинки передней стенки лобной пазухи, имеют небольшие размеры. «Коэффициент инвазивности» (А.Г. Волков, 2000) был 5,1 ± 0,22, что указывает на малую степень повреждения костной ткани.

С помощью канюли оригинальной конструкции нами было проведено лечение трепанопункцией без осложнений 68 больным.

Динамика локального болевого симптома (ЛЕС) при лечении больных неосложненными фронтитами

Под нашим наблюдением находились 110 больных 16-60 лет с острыми параназальными синуситами, из них 52 (47,3%) - с изолированным фронтитом, а у 58 (52,7 %) в воспалительный процесс были вовлечены и верхнечелюстные пазухи.

При поступлении в стационар ЛБС IV ст. выявлен у 22 больных (из ПО - 20,0%), из них у больных фронтитом - 16 (из 52 - 30,8%); ЛБС III ст. - у 32 (из ПО - 29,1%), из них 12 - у больных с фронтитом, 16 - у больных с гемисинуситом; ЛБС П ст. - у 38 (из ПО - 34,5%), из них 18 -у больных с фронтитом, у 14 - гемисинусит; ЛБС I ст. — у 13 (из 110 — 11,8%), из них у 3 - фронтит. У 5 больных (из ПО - 4,5%, из них 3-с фронтитом) локальная головная боль отсутствовала.

В течение 1-3 дня госпитализации после консервативного лечения, включающего в себя пункции верхнечелюстных пазух с введением антимикробных препаратов или - только эмульсии куриного яичного белка, из 58 больных гемисинуситами ЛБС исчез у 37 (63,8%), а после 4-5 дней - у остальных. В то же время у этих больных боль при перкуссии и пальпации передней стенки лобной пазухи на стороне поражения сохранялась, несмотря на интенсивное противовоспалительное лечение.

Из 58 больных - 41 (70,1%) трепанопункции лобных пазух произведены в 1-3 дни после госпитализации. При наличии ЛБС IV ст. он исчезал через 4-12 часов после вмешательства, при ЛБС ЫП ст. - через 9-36 часов. 52 больных изолированным фронтитом трепанопункция была произведена в течение 2-12 часов после госпитализации, у 45 (86,5%) из них ЛБС исчез через 2-12 часов после вмешательства.

У 7 больных ЛБС I ст. исчез сразу после начала консервативного лечения, у 2 заболевание протекало без локальной боли. Данные объективного исследования указывали на наличие в лобных пазухах этих больных экссудата Во время трепанопункций в их лобных пазухах обнаружен гнойный экссудат (у 4 из 7 - в значительном количестве). После восстановления проходимости лобно-носового канала ЛБС исчез у всех больных.

Таким образом, ЛБС при поражении лобных пазух имелся у 56 (из 58 - 96,6%) больных с вовлечением в процесс лобных и верхнечелюстных пазух, был менее выражен по интенсивности, чем у больных с изолированным фронтитом и дольше сохранялся при проведении консервативного лечения.

Безуспешность консервативного лечения больных с длительными и упорными болями в надбровье, нередко с иррадиацией, требует от оториноларинголога принятия более действенных мер. Эта большая группа больных длительное время обращается к врачам различного профиля, не получая от них реальной помощи (В.А. Карлов и соавт., 1980). Данные дополнительного исследования указывают на отсутствие содержимого в просвете лобной пазухи на стороне боли J. Zange, F. Moser (1940) считали, что локальная головная боль в этих случаях зависит от нарушения давления воздуха в просвете пазухи.

Нами было проведено лечение 20 больных в возрасте от 24 до 40 лет (ж-8, м-12). Основные жалобы 16 больных были на боль в надбровье с одной стороны, с ее иррадиацией-у 11. Другие жалобы отсутствовали. Ранее все больные в разные сроки перенесли воспалительные заболевания околоносовых пазух, по поводу которых лечились без хирургических вмешательств.

Сделано предположение, что данные клинические признаки связаны с вторичной невралгией тройничного нерва вследствие нарушения воздухообмена и изменения характера мукоцилиарного транспорта в лобных пазухах, что приводило к уменьшению количества кислорода в тканях.

Всем больным произведены трепанопункции лобных пазух, во время которых ни в одной из них патологического отделяемого не обнаружено, у 12 больных проходимость лобно-носового канала восстановилась почти сразу после промывания, у остальных она свободно выделялась из соответствующей половины носа.

У 9 больных головная боль исчезла и больше не возобновлялась через 2-12 часов после трепанопункции, у 5 - через 22-48 часов, а у 4 -через 3 суток. У 2 больных локальная головная боль не изменила свой характер и интенсивность и сохранилась после вмешательства и выписки из стационара.

В течение 3 дней послеоперационного периода ежедневно каждому больному в лобные пазухи вводили капельно 200,0 стерильного изо-

тонического раствора хлористого натрия при температуре 35еС в течение 40-45 мин., который выделялся из соответствующей половины носа. Другие виды медикаментозного или физиотерапевтического лечения не проводились.

Использование при лечении больньх фронтитом эмульсии куриногояичного белка (ЭКЯБ)

С нашей точки зрения, для лечения параназальных синуситов необходимо использовать средства, обладающие широким спектром действия на патогенную флору, в некотором роде - «универсальные». Куриный яичный белок обладает многими антимикробными свойствами воздействия прямо и опосредствовано на микробную флору.

Перед использованием куриного яичного белка больные были опрошены для выявления возможной аллергии. Куриные яйца, используемые в работе с больными, были взяты от известной группы кур, которым заранее было проведено бактериологическое исследование кишечника и смывов со свежих яиц.

После введения канюли в просвет лобной пазухи ей промывали тёплым физиологическим раствором. Промывную жидкость исследовали на наличие возбудителя. Затем из куриного яйца извлекали белок, в стерильной посуде его смешивали с физиологическим раствором комнатной температуры в пропорциях 1:2,1.4 и 1:8. Полученную эмульсию куриного яичного белка вводили в просвет лобной пазухи через канюлю ежедневно, после чего больной находился в положении лёжа на спине в течение 20 мин.

С помощью ЭКЯБ было проведено лечение 45 больных изолированным неосложнённым фронтитом. Для достижения оптимальных результатов лечения больные были разделены на три группы по 15 человек в каждой. Во всех группах для лечения больных использовали только местное введение в лобные и другие пораженные пазухи куриного яичного белка, разведённого соответственно по группам - 1:2,1:4,1:8.

I группа (50% ЭКЯБ). Из 15 больных у 8 из лобных пазух был удалён гнойный экссудат, у 4 - слизисто-гнойный, у 1 - слизисто-гной-

ные сгустки, у 2 - промывная жидкость оказалась чистой. Патологическое содержимое из промывной жидкости исчезло на вторые сутки у 7 больных (из 13), у 5 - на третьи и у 1 - на четвертые. У 13 из 15 больных (86,7%) промывная жидкость становилась стерильной на четвёртые сутки пребывания канюли в лобной пазухе, у 2 - на пятые. Среднее время пребывания больных в стационаре составило 7,67 койко-дня, а время ка-нюленошения - 3,2.

II группа (25% ЭКЯБ). Гнойный экссудат был обнаружен в лобных пазухах у 6 (из 15) больных, у 5 - слизисто-гнойный, у 1 - слизисто-гнойные сгустки, у 3 - промывная жидкость оказалась чистой. Патологическое содержимое из промывной жидкости исчезло на вторые сутки у 9 больных (из 12), у 3 - на третьи. У 12 из 15 больных (86,7%) на третьи сутки пребывания канюли в лобной пазухе микрофлора из промывной жидкости не выделялась, у 3 - на четвёртые. Среднее время пребывания больных в стационаре составило 6,27 койко-дня, а время канюленошения - 2,8.

III группа (12,5% ЭКЯБ). Гнойное отделяемое из лобных пазух было получено у 7 больных, слизисто-гнойное - у 3, слизисто-гнойные сгустки - у 3. Промывная жидкость была чистой у 2 больных. Исчезновение патологического содержимого из промывной жидкости наблюдали на третьи сутки у 5 больных (из 13), у 2 - на четвёртые, у 3 - на пятые, у 2 - на шестые, у 1 - на восьмые. У 2 больных промывная жидкость стала стерильной на четвёртые сутки после операции, у 9 - на пятые, у 2 - на шестые. Среднее время пребывания больных в стационаре составило 6,53 койко-дня, а время канюленошения - 4,9.

В качестве контрольной группы использовали данные, полученные в ЛОР клинике РостГМУ в 1995-2000гг при лечении больных после трепанопункции традиционными способами. При остром фронтите время канюленошения составляло 3,96 койко-дня, а пребывание в стационаре - 10,47; при хроническом фронтите соответственно - 3,53 и 11,81 (А.Г Волков, 2000). Так как в наших наблюдениях не различали воспалительные процессы по времени их развития, то мы провели их ус-

реднение: время пребывания в стационаре считали равным 11,14 койко-дням, а канюленошения — 3,75. По сравниваемым показателям, а главное -по наиболее раннему времени исчезновению микробной флоры из промывной жидкости лобных пазух, наилучшие результаты получены во второй группе больных (6,27 - 2,8 койко-дней).

Следовательно, при введении 25% ЭКЯБ получен наилучший лечебный эффект, что позволило: 1)улучшить качество лечения больных неосложненным фронтитом с уменьшением времени канюленошения и пребывания в стационаре; 2)применять только местное лечение в виде ЭКЯБ; 3)подавлять различную микробную флору, как одиночную, так и в ассоциациях; 4)рекомендовать данный препарат всем категориям населения вследствие его доступности и простоты применения.

Бактериальнаямикрофлорасодержимоголобныхпазух

Нами проведено 67 исследований микробной флоры патологического содержимого околоносовых пазух у 52 больных неосложнёнными параназальными синуситами (52 - из лобных пазух, 13 - из верхнечелюстных, 2 - из клиновидных). Выделены следующие микроорганизмы в 89 штаммах: Staph. aureus (49-55,06%), Stap. Epidermidis (5-5,62%), Staph. Saprophyticus (2-2,25%), Str. viridans (6-6,74%), Str. Haemolyticus (5-5,62%), Neisseria sp. (6-6,74%), M. catarrhalis (4-4,49%), H. influenzae (1-1,12%), K. pneumoniae (9-10,11%), грибы рода Candida (2-2,25%); а их ассоциации в различных сочетаниях - по 2 микроорганизма - 4, по 3 - 2.

В работе А.Г. Волкова, Е.В. Хачкиевой (1981) указывалось, что в 93,18% случаев в лобных пазухах больных фронтитом преобладала кокковая микрофлора. Весьма близкие цифры представлены И.О. Чистюхи-ной (1998), проводившей исследование на базе Ростовской ЛОР клиники. Следовательно, хотя кокковая микробная флора и остается преобладающей в качестве возбудителя параназальных синуситов, отмечается тенденция к смещению возбудителей синуситов в сторону условно патогенной микрофлоры.

Исследование кровоснабжения лобных пазух

Мы привели анализ РФГ 42 больных односторонним фронтитом в возрасте до 40 лет до начала лечения и после клинического выздоровления.

Анализ фоновых РФГ по величине РИ у больных с односторонним фронтитом позволил выделить две группы: 1 - больные, у которых не выявлено асимметрии РИ (8 человек); 2-е асимметричными значениями РИ (34 человека). Вторая группа подразделена на две подгруппы: 2А -больные, у которых асимметрия была обусловлена высокими значениями РИ на стороне патологии (11 человек), и 2Б - с низкими значениями РИ (23 человека).

Анализ РГ больных 1 группы показал, что РГ-волны были регулярными, с крутым подъемом и острой вершиной, что соответствует возрастной норме. Статистически значимо изменился только показатель РИ, повышенный как на стороне воспаления, так и на стороне здоровой пазухи. Перед выпиской РИ снизился с обеих сторон, другие показатели практически не изменились.

РГ-волны РЭГ и РФГ больных, вошедших в группу 2А были без патологических признаков с статистически значимым повышением показателя РИ на стороне патологии, значение остальных показателей не превышало норму. Перед выпиской все показатели РФГ нормализовались, уменьшилась асимметрия РИ.

Анализ РГ-волн больных 2Б группы выявил изменения их формы на стороне патологии за счет пологого подъема и смещения дикротичес-кого зубца к верхушке; отмечены - статистически достоверное снижение РИ и повышение показателей ППС, ДКИ и ДСИ на стороне поражения. Выявленные изменения свидетельствуют об изменении кровообращения за счет спазма сосудов и нарушения микроциркуляции на стороне патологии. Перед выпиской асимметрия РИ уменьшилась, а показатели приблизились к нормальным.

Приведенные данные свидетельствуют о том, что изменения РФГ у больных односторонним фронтитом неоднозначные: у 80,95% больных

процесс был асимметричен со снижением кровенаполнения в области проекций лобных пазух. Но после лечения, в случаях клинического выздоровления, четко наблюдалась тенденция к нормализации показателей РФГ во всех трех группах.

Отдаленныерезультатылечения больных

В течение 1,5-4 лет наблюдения за представленной в работе группой больных отмечено, что заболевание рецидивировало и потребовало проведения повторной трепанопункции лишь у 2 (1,81%). Рецидив заболевания был у больных с гемисинуситами, а обострение воспалительного процесса было связано с нарушениями режима и начиналось с воспаления верхнечелюстной пазухи. 92 из этой группы больных (83,6%) осмотрены через 1 год после лечения и жалоб не имели. В полости носа у них воспалительного процесса обнаружено не было.

выводы

1. В регионе Ростовской области и в настоящее время преобладающим возбудителем заболеваний околоносовых пазух сохраняется кокковая микрофлора.

2. Локальный болевой симптом при поражении лобных пазух имеется у всех больных. При вовлечении в процесс верхнечелюстных пазух интенсивность его менее выражена, но в этих случаях он дольше сохраняется.

3. Наибольшей терапевтической эффективностью обладает 25% эмульсия куриного яичного белка (разведение 1:4), позволяющая использовать ее в качестве монотерапии и исключить системную направленную антибиотикотерапию.

4. Воспалительный процесс в лобных пазухах у обследованных больных проявлялся нарушениями кровенаполнения, а у 80,95% односторонним фронтитом - снижением амплитуды реографических кривых. После выздоровления показатели РФГ нормализуются у всех больных.

5. Эффективность разработанной методики лечения неослож-ненного фронтита подтверждается катамнестическими результатами -отсутствием рецидивов заболевания.

6. Трепанопункция лобных пазух у больных, перенёсших воспалительные заболевания и страдающих болями в области лба, позволила провести щадящее патогенетическое лечение, в результате которого головная боль исчезала у 90% больных.

7. Разработанная оригинальная модель канюли для трепано-пункции лобной пазухи позволяет усиливать сцепление трубки канюли и стенки костного трепанационного канала лобной пазухи, обеспечивая жёсткую фиксацию и исключая ее подвижность на весь период лечения больных.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Трепанопункцию с помощью оригинальной канюли осуществлять следующим образом: на передней стенке лобной пазухи у внутреннего края брови, после инфильтрационной анестезии 0,25% раствором новокаина и разреза мягких тканей начинать трепанацию кости, при этом нижняя треть трубчатого корпуса канюли погружается в кость передней стенки пазухи, а коническая резьба формирует ее в костном трепанационном канале. После введения канюли в лобную пазуху, из трубчатого корпуса извлечь стружкосборник, заполненный стружкой.

Больным с неосложнёнными фронтитами вводить в лобные пазухи 25% эмульсию куриного яичного белка в объёме 2-4 мл ежедневно в положении лёжа.

Запись РФГ проводить в фронтофронтальном отведении. Синхронно с основной реограммой, отражающей объемные пульсовые колебания исследуемого участка тела регистрировать дифференциальную реограм-му - первую производную объемной РГ и ЭКГ во 2 стандартном отведении. При качественной оценке учитывать регулярность РГ-кривой, крутизну и форму анакроты (подъем может быть крутым, пологим, уступами с зазубринами), характер вершины (закругленная, плоская, куполообразная, двугорбая, острая, в виде петушиного гребня), форму катакроты (выпуклая, пологая), количество и выраженность дополнительных волн.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Волков А.Г., Попель СЕ., Новый вариант канюли для трепа-нопункции лобных пазух. // Совр. вопр. аудиологии и ринологии (Тез. докл. научно-практ. конф.- Курск, 2000).-М., 2000. -С. 70-71.

2. Волков А.Г., Сариуш-Залесский Ю.Ф., Попель СЕ. Канюля для трепанопункции лобных пазух. // Свидетельство РФ на полезную модель № 1497, опубл. в БИ.- 2000.- № 22.

3. Волков А.Г., Попель СЕ. Некоторые возможности канюли нового типа при трепанопункции лобных пазух. // Острое и послеоперационное воспаление в оториноларингологии (Тез. научно-практ. конф.,-посв.65-летию МНИИ уха, горла и носа). -М., 2000. -С. 136-137.

4. Попель СЕ. Использование куриного яичного белка при лечении неосложненных фронтитов. //Нов. оторинолар. и логопатол. -2001. -№1(25). -С 82-84.

5. Попель СЕ. Состав микробной флоры у больных фронтитом в 1999-2000гг. //Матер.55 научн. итог. конф. молодых ученых РостГМУ -Ростов н/Д, 2001.-С. 73.

6. Попель СЕ. Локальная боль и ее динамика при фронтите. // Российск. ринология (Te3.IV Конгресса Росс, общ-ва ринологов и XX Межд. конгресса инфекции и аллергии носа). -2001. -№2. -С. 129.

7. Попель С Е. Возможности трепанопункции лобных пазух при лечении неэкссудативных фронтитов. // Нов. оторинолар. и логопатол. -2002. -№1(29). -С 85-86.

8. Попель СЕ. Эмульсия куриного яичного белка при лечении больных фронтитом трепанопункцией. // Российск. ринология. -2002. -№ 2. -С. 135-136.

9. Волков А.Г., Попель СЕ. Соблюдение органосохраняющего принципа при лечении неосложненных фронтитов // Тез. 8 Российск. нац. конгресса «Человек и его здоровье». -СПб, -2003. -С 217-218.

10. Попель СЕ. Изучение травматического повреждения тканей во время трепанопункции канюлей нашей конструкции. // Матер, пятьдесят шестой научн. итог. конф. молодых ученых РостГМУ - Ростов н/Д, -2002. -С. 76-77.

11. Попель С Е. Опыт использования нового варианта канюли во время трепанопункции лобных пазух. // Матер, пятьдесят восьмой научн. итог. конф. молодых ученых РостГМУ -Ростов н/Д, -2004. -С. 91.

12. Волков А.Г., Попель СЕ. Третье поколение канюли для трепанопункции лобных пазух // Тез. докл. I Межрегион, научно-практ. конф. оторинол. ЮФО.- Ростов н/Д, -2004. -С 24-25.

Подписано в печать 17.03 05 Зак.154 Тир 100 Типография ИПТК "Логос" 129164 Москва, ул Маломосковская, дом 8, корп 2

22

fi 'Л

» ( I

Ui

1577

Л ктуа л ьность иссл едо ва н и я.

Число больных с воспалительными заболеваниями околоносовых пазух сохраняется на высоком уровне во всех регионах нашей страны (Ю.К.Янов, 2004) и за её пределами, несмотря на разработку и внедрение новых прогрессивных методов лечения заболеваний. Согласно эпидемиологическим исследованиям последних лет 5-15% взрослого населения и 5% детей страдают той или иной формой острого бактериального синусита (А.И.Крюков и соавт., 2002).

Среди параназальных синуситов значительное место занимает воспаление лобных пазух (А.Г.Волков, 2000; Р.Х.Узденова, 2004).

Треианопункция лобных пазух у взрослых при лечении больных фронтитом сохраняет в настоящее время свою актуальность, надежность и щадящий характер (В.М.Бобров, 1999; В.Ю.Грисько, 1999; Р.Д.Карал-Оглы, Ю.Р.Карал, 2001; А.О.Гюсан, Р.Х.Узденова, 2002; С.З.Ямнольский, 2002) и детей (А. А. Лай ко и соавт., 2000).

Треианопункция становится полноправным способом в комбинированном лечении воспалительных заболеваний лобных пазух при наличии патологии в среднем носовом ходе и остиомеаталыюм комплексе. С помощью приёмов функциональной эндоназальной хирургии выполняется вскрытие лобного кармана с коррекцией структур полости носа для восстановления нормальной аэродинамики (С.З.Пискунов и соавт., 1998; С.З.Пискунов и соавт., 2004). Появляются работы, авторы которых считают, что сочетание щадящей трепанации пазухи и эндоскопической санации среднего носового хода позволяет точно идентифицировать состояние устья лобно-носового канала, состав микробной флоры и проводить направленную терапию по санации пораженной пазухи (В.Ю.Грисько, 1999; R.M.Gallagher, C.W.Gross, 1999). При хроническом фронтите применение щадящих хирургических методик — трепанопупкции лобной пазухи и эндоскопической этмоидотомии позволяет добиться излечения у большинства больных (Т.А.Машкова и соавт., 1997; В.В.Лонский, Е.В.Лонская, 2001; R.M.Gallagher, C.W.Gross, 1999).

Одним из важнейших элементов треианонункции лобных пазух является инструмент для проведения этого вмешательства. С начала 50-х годов XX столетия в нашей стране для этой цели предлагались самые различные устройства. Одним из наиболее удачных инструментов был трепан, предложенный М.Р.Антонюк (1958, 1960), до настоящего времени выпускаемый отечественной промышленностью. В то же время, несмотря на щадящий характер трепанопункции лобных назух при лечении неосложненных фронтитов, в западных журналах в последние два десятилетия крайне редко можно встретить публикации об использовании этого вмешательстве (J.Sipilla at al., 1996), при этом авторы ссылаются на возможность осложнения в виде попадания сверла в полость черепа (И.Германн, 1995).

В нашей стране метод пункции остается актуальным при лечении гнойных процессов в околоносовых пазухах при отсутствии эффекта от консервативных способов восстановления их естественного дренажа (Ю.К.Янов, 2004).

Один из щадящих вариантов устройства для проведения трепанопункции лобных пазух был предложен А.Г.Волковым и соавт. (1981), при этом его конструкция постоянно совершенствовалась (А.Г.Волков, 1986, 2000; А.Г.Волков и соавт., 2002). Известно достаточно много устройств, предложенных другими исследователями (Б.В.Шеврыгин, В.И.Сигарев, 1978, 1983, 1997, 2001; Б.М.Цецарский, А.О.Гюсан, 1986, 1987; Г.А.Котов, М.М.Лукьянов, 1989; А.Н.Лыгун, 1988; J.Lemoyne, 1947, 1964, 1974), некоторые также со временем модифицировались авторами.

Успех лечения не в меньшей степени зависит от вида и вирулентности микробной флоры.

Возбудителями воспалительных процессов в околоносовых пазухах и в настоящее время в регионе Ростовской области, чаще всего, являются представители бактериальной микробной флоры, хотя имеются сообщения об обнаружении грибов и различных вирусов (А.Ю.Ерошенко, 2000; П.А.Кондратов, 2004).

Спектр микробной флоры верхних дыхательных путей весьма разнообразен. В последние годы представители микроорганизмов некокковой природы - Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis, Neisseria sp. и некоторые другие стали принимать активное участие в развитии воспалительных процессов в дыхательных путях с осложнениями и неблагоприятными исходами (С.В.Рязанцев, 1997; А.Ю.Ерошенко, 2000; В.Ф.Кравченко и соавт., 2000; А.Ю.Миронов и соавт., 2000; A.Verbon et al., 1996). Постоянно увеличивается число штаммов микроорганизмов, устойчивых к пенициллину и ампициллину, что нередко связано с образованием ими (З-лактамазопродуцирующих форм (S.W.Schwarzmann, 1998) и заставляет клинициста задуматься об изменении диапазона препаратов, используемых на этапе добактериологической диагностики (A.L.Barry, 1995). Это должны быть препараты, обладающие весьма широким спектром действия, в некотором роде - «универсальные». Некоторые клиницисты используют куриный яичный белок в качестве антимикробного препарата при лечении заболеваний носа и околоносовых пазух (K.Hisamatsu et al., 1985; А.Г.Волков, 2000). Однако, вопрос не получил должного освещения в литературе. Все изложенное и явилось основанием для проведения настоящего исследования.

Цель исследования: повышение эффективности диагностики и лечения не-осложнённых форм фронтита путем совершенствования трепанонункции и использования антимикробной терапии.

Задачи исследования:

1. усоверЕпенствовать существующий вариант канюли для трепанонункции лобных пазух и отработать методику ее применения;

2. уточнить особенности проявления и динамики локальной головной боли у больных неосложнёнными фронтитами и сочетанными синуситами в процессе лечения;

3. изучить состав микробной флоры у больных неосложнёнными парана-зальными синуситами;

4. обосновать способ лечения воспалительных заболеваний лобных пазух местным введением эмульсии куриного яичного белка;

5. определить наибольшую эффективность терапевтического действия различных разведений эмульсии куриного яичного белка на воспалительный процесс в околоносовых пазухах;

6. выявить особенности кровоснабжения мягких тканей лобной области и слизистой оболочки лобных пазух в условиях воспаления по данным ре-офронтографии.

Научная новизна определяется следующими положениями: предложена оригинальная полезная модель кашоли для трепанопункции лобных пазух, улучшающая механизм введения её в просвет пазухи и фиксации со стенкой, а также - возможности этого способа лечения (Свидетельство РФ на полезную модель № № 1497, 2000 год); разработан новый способ лечения парана-зальных синуситов (Патент РФ на изобретение № 2191551 «Способ лечения заболеваний лобной пазухи», 2002 год).

Впервые показано, что исчезновение локальной боли у больных неос-ложненным фронтитом после начала проведенного антимикробного лечения не всегда коррелирует с ликвидацией в лобной пазухе воспалительного процесса и, наоборот, может служить показанием для трепанопункции лобных пазух.

Определена и клинически подтверждена возможность лечения больных параназальными синуситами введением 25% эмульсии куриного яичного белка (ЭКЯБ), дающей максимальный терапевтический эффект.

Доказано, что воспалительный процесс в лобных пазухах проявляется нарушениями их кровенаполнения.

Практическая значимость работы и реализация результатов исследования.

Разработаны практические рекомендации, посвященные хирургическому лечению неосложненных фронтитов и сочетанных параназальных синуситов с помощью канюли новой конструкции и внутрипазушного введения эмульсии куриного яичного белка, внедрённые в практическую работу ЛОР отделений МЛПУЗ «Городская больница № 1 им. Н.А.Семашко» и областной детской клинической больницы г. Ростова-на-Дону.

Основные положения диссертации доложены на: III съезде ринологов РФ (Курск, 2000), научно-практической конференции, посвященной 65-летию МНИИ уха, горла и носа (Москва, 2000), 48 и 49 конференциях молодых учёных Российской Федерации (Санкт-Петербург, 2001, 2002), 55, 56, 58 научных итоговых конференциях студентов и молодых учёных (Ростов н/Д, 2001), IV Конгрессе Российского общества ринологов и XX Международном Конгрессе Инфекции и аллергии носа (Ярославль, 2001), V Конгрессе Российского общества ринологов (Курск, 2002), 8 Российском национальном конгрессе «Человек и его здоровье» (Санкт-Петербург, 2003), 1 Межрегиональной научно-практической конференции оториноларингологов Южного Федерального Округа (Ростов н/Д, 2004), заседании Ростовского отделения Всероссийского научного общества оториноларингологов (Ростов-на-Дону, 2004).

По теме диссертации опубликовано 12 печатных работ, из них 8 — в центральной печати. Получены - свидетельство РФ на полезную модель № 1497 «Канюля для трепанопункции лобных пазух» (2000) и Патент РФ на изобретение № 2191551 «Способ лечения заболеваний лобной пазухи» (2002).

Положения диссертации, выносимые на защиту:

1. предложенная полезная модель канюли для трепанопункции лобных пазух позволяет усиливать сцепление ее трубки и стенки костного трепанацион-ного канала, сохраняя жёсткую фиксацию и исключая подвижность канюли в стенке пазухи на весь период лечения больных;

2. оптимальный терапевтический эффект достигается ежедневным введением в просвет воспаленной пазухи 25% эмульсии куриного яичного белка, разведённого физиологическим раствором при комнатной температуре.

ВЫВОДЫ

1. В регионе Ростовской области и в настоящее время преобладающим возбудителем заболеваний околоносовых пазух сохраняется кокковая микрофлора.

2. Локальный болевой симптом при поражении лобных пазух имеется у всех больных. При вовлечении в процесс верхнечелюстных пазух интенсивность его менее выражена, но в этих случаях он дольше сохраняется.

3. Наибольшей терапевтической эффективностью обладает 25% эмульсия куриного яичного белка (разведение 1:4), позволяющая использовать ее в качестве монотерапии и исключить системную направленную антибиоти-котерапию.

4. Воспалительный процесс в лобных пазухах у обследованных больных проявлялся нарушениями кровенаполнения, а у 80,95% односторонним фронтитом - снижением амплитуды реографических кривых. После выздоровления показатели РФГ нормализуются у всех больных.

5. Эффективность разработанной методики лечения неосложненного фронтита подтверждается катамнестическими результатами — отсутствием рецидивов заболевания.

6. Трепанопункция лобных пазух у больных, перенёсших воспалительные заболевания и страдающих болями в области лба, позволила провести щадящее патогенетическое лечение, в результате которого головная боль исчезала у 90% больных.

7. Разработанная оригинальная модель канюли для трепанопункции лобной пазухи позволяет усиливать сцепление трубки канюли и стенки костного трепанационного канала лобной пазухи, обеспечивая жёсткую фиксацию и исключая ее подвижность на весь период лечения больных.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Трепанопункцию с помощью оригинальной канюли необходимо осуществлять следующим образом. После местной инфильтрационной анестезии провести разрез мягких тканей в проекции передней стенки лобной пазухи до кости. В механической дрели зафиксировать канюлю, а стружкосборник ввести в просвет её трубчатого корпуса, режущими лезвиями устанавливая на передней стенке лобной пазухи. Дальнейшее вращение ручки дрели позволяет трубчатому корпусу канюли больше углублялся в стенку пазухи и коническая резьба, нанесённая на поверхность верхних двух третей трубчатого корпуса канюли, формирует резьбу в костном трепанационном канале. После введения канюли в полость лобной пазухи, из трубчатого корпуса извлечь корпус стружкосборника, заполненный стружкой, а просвет кашоли освобождается для дальнейших манипуляций.

Больным с длительной головной болыо в области лба, в анамнезе заболевания которых отмечены параназальные синуситы производить лечебно-диагностические трепанопункции лобных иазух. В течение 3 дней послеоперационного периода ежедневно в лобные пазухи вводить капельно 200,0 стерильного изотонического раствора хлористого натрия при температуре 35°С в течение 40-45 мин., который будет выделяться из соответствующей половины носа. Другие виды медикаментозного или физиотерапевтического лечения не проводить.

Больным с неосложнёнными фронтитами после проведения трепанопункции вводить в лобные пазухи 2-2,5 мл 25% эмульсии куриного яичного белка. Процедуру повторять ежедневно.

Реофронтографию (РФГ) проводить следующим образом. Запись РФГ проводить при экстраназальном наложении электродов фронтофронтальном (FF) отведении. Синхронно с основной реограммой, отражающей объемные пульсовые колебания исследуемого участка тела, следует регистрировать дифференциальную реограмму - первую производную объемной РГ и ЭКГ во 2 стандартном отведении.

Полученные результаты необходимо вносить в сводные таблицы и повторно подвергать статистической обработке с подсчетом средних величин и ошибки средней для каждого параметра.

Следует ориентироваться на наиболее информативные параметры РГ:

1. Реографический индекс (РИ) - отношение амплитуды реографиче-ской волны к величине калибровочного сигнала.

2. Показатель периферического сопротивления сосудов (ППС) — параметр, получаемый при двухкомпонентном анализе реограммы.

3. Дикротический индекс (ДКИ) - отношение амплитуды реографиче-ской волны на уровне инцизуры к максимальной амплитуде систолической волны в %.

4. Диастолический индекс (ДСИ) — отношение амплитуды дикротиче-ского зубца к максимальной амплитуде РГ — волны в %.

5. Индекс венозного оттока (ИБО) - отношение амплитуды РГ-волны в момент времени, равный 4/5 периода реоцикла к амплитуде систолической волны в %.