Автореферат и диссертация по медицине (14.00.04) на тему:Предпосылки формирования фронтита. Диагностика и лечение заболевания

Санкт-Петербургский медицинский институт им. академика И. П. Павлова

На правах рукописи

ВОЛКОВ Александр Григорьевич

ПРЕДПОСЫЛКИ ФОРМИРОВАНИЯ ФРОНТИТА. ДИАГНОСТИКА II ЛЕЧЕНИЕ ЗАБОЛЕВАНИИ

14.00.04 — болезни уха, горла и носа.

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Санкт-Петербург, 1902.

Диссертация выполнена в Ростовском ордена Дружбы народов медицинском институте Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор М. С. Плужников,

доктор медицинских наук, профессор О. П. Большаков,

доктор медицинских наук, профессор Э. А. Цветков.

Ведущее учреждение — Московская медицинская академия имени И. М. Сеченова.

Защита состоится « сМСи^^Т^_ 1999 рода в

/часов на заседании специализированного совета (Д.07-1.37.02) при Санкт-Петербургском медицинском институте им. акад. И. II. Павлова С197089, Санкт-Петербург, ул. Л. Толстого, 6/8).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке институт а.

Автореферат разослан « /£> » 1992 года.

Ученый секретарь специализированного совета доктор медицинских наук, профессор

В. Н. Трезубое.

!

. I ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Соверленствование диагностики и лечения воспалительных заболеваний лобных пазух, а такяа предупреждение их рецидива - одна из важнейших проб.ч 'м современной оториноларингологии. Удельный вес фронтита среди гмранаэалышх синуитов значителен и в последнее десятилетие не имеет тенденции к снижению. Заболевание развивается преимущественно у людей молодого, наиболее трудоспособного возраста (Черных В.Г.,1974;оексп К.-',;. ,1986), большую часть которых составляют муячины (Лнтонюк М.Р.,1962; Ландсберг Е.А., 196?; Сяопина Э.Л. и соавт. ,1991;Рог1;о А. ,1966). Воспа-

лительные заболевания лобных пазух становятся основной причиной риносинусогенных внутричерепных осложнений у взрослых (Калинкин ' В.3.,1975; Благовещенская Н.С..Мухсмеджанов Н.З.,198а; згшо,}а г. et а1.,1966). Объяснение такой предрасположенности поражения лобных пазух у мужчин большими, чем у женщин, их размерами, нельзя считать обоснованными (Шапиро Ы.П.,1961). В доступной литературе отсутствуют сообщения о других причинах такого полового диморфизма.

Тяжелим осложнением фронтита, протекающий с развитием панос-тита и поражением значительных участков лобной кости, является источник большинства внутричерепных риносинусогетшх осложнений -хронический диффузный остеомиелит (Рейнберг С.А.,1954; Гринчук В.И. и соавт., 1967; ОгипяаМ Ь.,1912; тЬоиаз ,Т.,?{о1 ,1.,1977), часто маскирующийся клиническими проявлениями хронического фронтита.

Профилактика осложнений состоит в ранней диагностике воспалительных заболеваний лобных пазух, рациональной тзрапип, своевременном выборе и использовании адекватного хирургического вмешательства. В последние годы, по мнению ряда клиницистов, уменьшилась значимость классических признаков воспаления лобных пазух. Так, Ананич М.И.,Ананич И.И. (1953) утверкдают, что даже основной приз-

нак заболевания - локальная головная боль теряет свое ведущее значение в распознавании этого вида синуита, a Rosenberg P.,Tickent-soher P. (1970), Porto D.,Duvall A. (1966) отмечают ее отсутствие y значительного числа больных. Другие риноскопические признаки фронтита, в основном, утратили свою диагностическую ценность. Приведенные данные требуют уточнения значимости ведущих клинических признакоЕ фронтита и одновременно повыаавт значение инструментальных способов исследования.

Наиболее современные и информативные способы инструментального исследования околоносовых пазух - компьютерная- и ЯМР-томогра-фия дорогостоящи и не всегда доступны большинству больных. Эхография и термодиагностика лобных пазух, как правило, наиболее действенны в сочетании друг с другом (Плужников М.С..Меркулов В.Г., 1986), однако, не всегда достаточно информативны (Константинова Н.П. .Худиев A.M. ,1989; Рябова Ы.А. ,19Ь9; Zenner H.-P.,I9i)6). Другие методики дополнительного исследования фронтита, появившиеся в последнее время, не всегда эффективны или недостаточно разработаны.

Распространенный вид хирургического лечения фронтита - трепа-нопункция лобных пазух не носит еще щадящего характера. Многие годы не пересматривались и не уточнялись показания и противопоказания к этой операции. Отсутствуют разработки наиболее эффективного инструментария для выполнения трепанопункции. Операция производится при осложнениях фронтита (Бобров В.Ы..Малых В.Л.,1988), с нарушением анатомических структур стенки пазухи (Цецарский Б.М..Гюсан А.0.,1967), нередко сопрововдаясь осложнениями Шукушев К.M.,1983; Peytrnl С. et al.,1988).

В д-.иературе нет достаточных сведений о признаках и клиническом течении хронического диффузного остеомиелита лобной кости. Заболевание часто сопровождается массивными костными деструкциями, в

том числе и задних стенок лобных пазух с обнажением твердой мозговой оболочки. Используемые способы хирургического лечения больных с этой патологией дают большой процент рецидивов заболевания (болев 505? по Воз1ву И.,1972) и вызывают необходимость в повторно операциях с наружным подходом. Длительное течение хронического диффузного остеомиелита лобной кости и перенесенные хирургические вмешательства иногда приводят к формированию значительны?: дефектов тканей лобной области. Использовать существующие способы пластики при выраженных Рубцовых изменениях в месте локализации дефектов крайне затруднительно.

Эти положения не могут больше удовлетворять клиницистов и требуют их совершенствования.

Цель и задачи исследования. Целью настоящей работы является установление значения особенностей онтогенеза лицевого скелета для определения частоты, характеристики клиники воспаления лобных пазух, его диагностики и лечения.

Для достижения указанной цели поставлены следующие конкретные задачи.

1.Провести анализ развития лобных пазух в различных возрастных группах для выявления асинхронии.

2.Выявить возможные причины более частого формирования в лобных пазухах воспалительного процесса в зависимости от возраста и пола.

3.Уточнить диагностическую ценность локального болевого симптома.

4.Изучить возможности диагностики фронтита с помощью кристаллографии промывной жидкости и звукового тестирования лобных пазух.

5.Определить клинические показания и противопоказания к трепа-нопункции лобных пазух.

6.Разработать новый комплекс устройств для проведения трепано-пункции.

7.Разработать универсальный ранорасширитель для операций на околоносовых пазухах и лице, позволяющий оперировать в ранах сложной конфигурации.

8.Выявить основные клинические проявления хронического диффузного остеомиелита лобной кости и разработать способ его лечения.

9.Разработать новые эффективные варианты пластики дефектов лоб-рой области у больных хроническим диффузнш остеомиелитом лобной кости в условиях рубцовой деформации мягких тканей.

Научная новизна работы.

1.Установлена зависимость развития структурных элементов лобных пазух от пола ребенка и стороны расположения пазухи.

2.Выявлены "критические" точки в формировании лобных пазух и частота развития заболевания в зависимости от возраста.

3.Разработан новый способ дифференциальной диагностики одностороннего неосложненного фронтита.

4.Предложены щадящий вариант трепанопункции лобных пазух у больных фронтитом с помощью оригинального инструмента и методика профилактики рецидива хронического диффузного остеомиелита лобной кости.

5.Разработан новый способ пластики мягких тканей лобной области в условиях рубцовой деформации.

Основные положения диссертации, которые выносятся на защиту.

I.Значительная неравномерность постнатального развития лобных пазух у лиц мужского пола является основой для более частого поражения их воспалительна.! процессом.

2,В возрасте 4, 10 и 12 лет происходит сближение абсолютных значения параметров структурных элементов лобных пазух и силы их взаимосвязи с формированием "критических" периодов учащения вое-

паягния в 10 и 12 лет.

3.Цетоди дополнительной диагностики - кристаллография промы&ноЙ ггидкоста л звукс^ое тестирование лобшк пазух позволяет дифференцировать характер воспалительного процесса в них без дополнительной лучевой нагрузки.

4.Локальный болеБой симптом остался единственным клиническим признаком нессло.'шеннзго фронтита, а при хроническом диффузном остеомиелите он сочетается с отеком кожи над пораженной лобной пазухой.

5.Для осуществления малотравматического вмешательства на лобных пазухах, снижения числа осложнений и рецидивов заболевания, необходимо строго соблюдать уточненные показания и противопоказания к трепанопункции, а операцию проводить канюлей с резьбой на стенке

и стружкосборником.

6.Лечение хронического диффузного остеомиелита лобной кости включает использование ранорасширителя специальной конструкции, тампонирование рани в послеоперационном периоде оксигенированным белково-антибиотиковым комплексом с последующей облитерацией пазухи трансплантатом и пластикой кожно-подкожножировым лоскутом из неизмененных отделов лица.

Практическая значимость результатов исследования. Данные анато-мо-физиологических особенностей развития лобных пазух в постната-льном периоде найдут применение в проведении профилактических мероприятий по контролю за правильностью формирования организма ребенка в зависимости от возраста и пола, анализе причин, вызывающи более частые воспалительные заболевания у лиц мужского пола.

Установлено значение локального болевого симптома в настоящее время у больных неосложненным фронтитом и при развитии хронического диффузного остеомиелита лобной кости, что улучшает прогноз.

Предложена классификация локального болевого ciuni-jra фронтита в зависимости от степени его сыракдаиости. Обобщен показания к тропанопункции лобных пазух по дина:н;ко локального болевого симптома в процессе лечения.

Разработана оригинальная методика диагностики одностороннего фронтита с помощью анализа звуковых сигналов - а.с. 1648379. Звуковое тестирование и кристаллография промывной жидкости кз лобных Пазух дает возможность установить форму фронтита и заменить небезразличные для больного методы исследования. С помочью кристаллографии промывной жидкости из лобных пазух появляется возможность контролировать процессы стихаш:я воспаления в них или констатировать отсутствие воспаления в слизистой оболочке пазухи.

Внедрен в практику инструмент для выполнения трепьнопункции лобных пазух, защищенный а.с. I209I84. Коррекция ряда показаний и противопоказаний к трепанопункции, использование оригинального инструментария для ее выполнения позволяет проводить эту операцию максимально щадящим способом.

Предложенный раноргсширитель (а.с. 1393407) дает возможность оперировать на околоносовых пазухах и лице, в ранах сложной конфигурации, вводить в рану дополнительные крючки, обходиться без ас-систенции.

Разработан способ лечения больных хроническим диффузным остеомиелитом лобной костя, основным элементом которого является облитерация просвета лобной пазухи с помощью белково-антибиотикового комплекса иль, после формирования на стенках пазухи слоя грануляционной ткани - ее хирургическую облитерацию. Способ защищен b.c. 1245302.

Предло-кенн эффективные варианты пластики дефектов мягких тка-неЯ лобной области у больных хроническим диффузным остеомиелитом

лобной кости, кот^рцз могут наГгл; примонгниэ в пластической л1.р>р-гии лица. Один из них признан изобретением - а.с. 1Ь1СС£3.

На 10 технических резений получсш удостоверения о внедр::»-рационализаторских предложениях В работе получили развитие цад.'пдое способы диагностики и лечения фронтита и его осложнений.

Экономическая объективность работы. Использование оптимального рэхима диагностики и лечения заболевания у больных неослоаненнда фронтитом за счет сокращения времени канюлзноаения втазилось ь экономическом эффекте - 48 руб.47 коп., а у больных хроническим диффузным остеомиелитом лобной кости за счет сокращения времени пребывания в стационаре - 1672 руб. 08 коп. в пересчете на I больного (по состоянию на 01.01.19Ь9 года).

Внедрение результатов работы. Устройства для проведения трепа-копуикции внедрены в практическую деятельность ЛОР отдалений ЕШ1 »1 им. Н.А.Семашко, МСЧ ГС«, МСЧ СКЖД г.Ростова-нз-Дону, №3 г.Волгодонска Ростовской области и ряда других лечебных учреждений РСФСР. Способ лечения хронического диффузного остеомиелита лобной кости - в ЛОР отделениях ЕСМТ №1 им. Н.А.Сзмашко и МСЧ РСМ.

Информация о варианте трепанопуннции лобних пазух и инструментарии нашей конструкции для ее производства представлена в методических рекомендациях "Трепанопуакция лобных пазух. Показания, противопоказания и методика".- Ц.,1966 и "Экспресс-информация ВНИИМТ "Внедрение достижений медицинской науки в практическое здравоохранение",- М.,19Ь6.- № 12.

Основные положения диссертации используются в лекциях н практических занятиях студентов и врачей факультета усовершенствования врачей РОДШИ. Поданы методические рекомендации я проведении лекции и практического занятия с курсантами цикла тематического усо-

вершенствовашя ФУВ "Неотложная помощь в оториноларингологической Крактике" (1988).

Апробация результатов работы. По томе исследований опубликовано 30 научных работ, из них 18 - в центральной печати, I - в международной. Основные положения диссертации доложены на -заседаниях Ростовского отделения ВНОЛО в 1962-1991гг., областных научно-практических конференциях "Экстремальные состояния организма. Скорая и неотложная помощь" (Ростов-на-Дону,1985,1989), областных научно-Практических конференциях оториноларингологов (Ростов-на-Дону, 1984,1985,1991), областной научно-практической конференции оториноларингологов (Курск,1987), областных научно-практических конференциях Харьковского правления ВШТО и Северо-Восточного центра АН'УССР (Харьков,1987,1990), 2-ой областной научно-практической конференции "Научно-техническийгрогресс в медицине и медицинской технике" (Ростов-на-Дону,1989), IX Краснодарской краевой ЛОР конференции (Геленджик,1989).

В завершенном виде диссертация апробирована на конференциях сотрудников кафедры ЛОР болезней, курса ®УВ РОДНМИ, ЛОР отделений БСМП И им. Н.А.Семашко и заседаниях Ростовского отделения ВНОЛО.

Объем работы и ее структура. Диссертация выполнена на 272 листах машинописного текста и иллюстрирована 69 рисушшми и 14 таблицам/..

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, четырех Х'лав собственных исследований, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы и приложения. Указатель литературы содержит 238 работ отечественных и 122 - иностранных авторов.

- II -РЕЗУЛЬТАТА ИССЛЕДОВАНИЯ Ч ИХ ОБОедШИЕ.

Матерпнл ч нетолчка исследований. В исследование зкг'пэкл нате-риали изучения развития лобных лэзух, а такие дашш-з ана;мл» историй болезни 300 больных с воспали.ельнши заболеваниями околэноео-сих пазух (с обязательные вовлече :ием в процесс лобных пазух), которым проводилось хирургическое лечение фронтита в ЛОР клинике Ростовского ордена Дружбы народов медицинского института с 19о0 по 1390 годы.

Из 300 больных мухчии было 200, женщин - 100 (;редч них 10 -беременных) от 18 до 88 лет, наиболее значительной била группа до 40 лет (184 - 61,3%).

В настоящей работе представлены: 1/исследования данных рентгенограмм у -

- 900 детей и подростков от I года до 15 лет;

- 2500 больных в возрасте 16-88 лет;

2/анализ историй болезни клинической группы из 300 больных, среди которых -

- 278 больных иеосложненным фронтитом (сочетаннш - 130, изолированным - 14В), которые разделены на три подгруппы:

1 подгруппа - 195 больных, у которых во время трепанопункции лобных пазух при их промывании обнаружено патологическое отделяемое;

2 подгруппа - 39 больных с "выраженным локальным болевым симптомом" фронтита. Средний возраст - 39 лет, мужчин - 28, женщин -II;

3 подгруппа - 44 больных, у которых во время промывания лобных гтазух при трепанопункции в промывной жидкости отсутсчвсьпло патологическое отделяемое, причем 21 из них операцию проЕоди.г.и о диагностической целью.

- 22 бояышх хронические ди$$уэ1!ым остеомиелитом лобной кости.

Вс? больше - в возрасте 17-59 лет, мужчин срсдч них 20, ясн-- щкн - 2;

З/изученпа секционного матсризла на 15 трупа:': (20 лобных пазухах).

Материалом для анатомо-физиологичзского исследования развития лобных пазух служили рентгенограммы в носо-подО'ородочной проекции 900 детей я подростков, среди них мальчиков было 452, девочек - 448. Минимальное число наблюдений для получения достоверных результатов нашей работы по общепринятой формуле (Серенко АД'., Ермаков В.В.,1977) должно было составить 600 человек. Всех детой и подростков в дальнейшем обозначали как "детей" и разделяли по пслу на "нальчиков" и"деЕочек". На рентгенограммах регистрировали: отклонения от срединного полозения перегородки носа и межпизушной перегородки в лобных пазухах, количество лобных пазух с отклонениями от правильного развития.

Все рентгенограммы раздалони на дво группы, из которых 229 принадлежали детям 1-5 лет, 671 - детям 6-15 лет. В основу выделения рентгенограмм первой группы положены результаты наблюдений, выявивших, что проекция лобной и решетчатой пазух, обозначенная нами кок "решетчато-лобная структура /РЛС/" не выходила за пределы верхнего края глазницы в 93,7$ случаев. В этой группе определяли следующие параметры: 1/метопический шов, в %\ максимальные значения величин - 2/ширшщ и 3/высоты глазниц; 4/высоты РЛС; 5/расстоянлз от верхнего края глазницы до вершины РЛС; 6/ширины РЛС; 7/расстояние между внутренними краями орбит. Во второй группе изучали: 1-б/одноименные с параметрами первой группы; 8/еысоту лобных пазух на срединной линии черепа от уровня верхнего края глазницы.

Приннуалг. во внимание, что рентгенограммы производили дгтям

с патологией верхних дихительнгк путей, а полученные цифры относительны и не в полной мере отражают краниометрические величины. Тем не менее, однородность первичного материала, измерений и мэ-тодов обработки данных позволяет составить представление о системе параметров. Обработку материалов проводили на Ж* ЕС 1020 статистическими методами с корреляционным анализом и изучением взаимосвязи параметров на специальных схемах. Величины, полученные в результате обработки материала, формировали условно взаимосвязанную систему, состоящую из комплексов, фрагментов и структур. Под понятием комплекс подразумевали взаимосвязанные блоки параметров, фрагмент - часть структуры из блоков или единичные, не связанные с остальными, параметры. Структура - завершенное формирование взаимосвязи всех параметров, в том числе - фрагментов и комплексов, т.е. математическая модель лобной пазухи для каадой возрастной группы.

Анализ и сопоставление рентгенограмм взрослых, выполненных в носо-подбородочной проекции, производили прямым измерением, а площадь пазух вычисляли по Süsse Н. et all 1968).

В клинических подгруппах изучали данныо анамнеза и объективного исследования по общепринятой схеме с ориентацией на основные клинические признаки синуита - локальную головную боль и наличие патологического отделяемого. Исследовали ЛОР органы с помощью эндоскопии, а лобные пазухи - пальпацией и перкуссией их стенок.

Методы вспомогательного исследования включали в себя: I/'диа-фаноскопию и диафанографию лобных пазух; ü/кристаллогргфию промывной жидкости; 3/звуковое тестирование лобных пазух.

Диафаноскопию и диафанографию осуществляли с помощью акционерного источника света и волоконных световодов, подводимых к стенкам пазух. Полученные данные объек1ивизировались фоюгрз}>ироаинл-

- 14 -

ей с помощью специальной приставки.

Для получения кристаллограф.! применяли методику вирас;иванпн кристаллов хлорной меди по Каликитейну Д,Б. и соавт. (1901), используя в качестве промывной жидкости изотонический раствор хлористого натрия. Его приметали и для контроля процессов кристаллизации. Оценка результатов макро- и микроскопии кристаллограмм производилась по разработанной нами карте.

Диагностику одностороннего неосложнениого фронтита производили с помощью предложенного нами способа, названного звуковым тсс-

I

■гиросанием. Сн основан на звукопроведении костей черепа и оценко интенсивности сигналов в зависимости от содержимого полостей лобной кости. Способ заключается в подаче звукового сигнала на ткани середины затылочной области и приеме его на симметричных точках передних стенок лобных пазух. Приемники звуковых сигналов представлены пьезокристаллическими элементами (тип керамики - ЦГС-19), а регистрацию сигналов осуществляли чувствительными вольтметрами (классом точности не хуже 0,1).

В данной работе предстаьлено лечение больных наосложненным фронтитом с помощью трепанопункции инструментарием нашей конструкции, основным элементом которого является канвля со стружкосборни-ком. Хирургическое лечение проводили на фоне активной противовоспалительной терапии.

Экстраназальное вскрытие лобных пазух выполняли как санирующий этап лечения 22 больных хроническим диффузк м остеомиелитом лобной кости с вовлечением в процесс стенок лобных пазух и чешуи лобной кости. Диагноз, поставленный во время клинического обследования и хирургического вмешательства, подтвержден гистологически.

Во время операций использовали предложенный нами (в соавт.) ранорасииритель, позволяющий изменять сложную конфигурацию опера-

циониоП рани. Дп лечения ^лышх хроническим ди^узк^и остеомиелитом лобной кости нямя разработан комплекс мероприятий, осиозздо элыепток которого гсляетея тампонирование опера:;:!оннэ2 .-хцк-геиировашад« белкэво-внтзбиотиксвь»! :омалексо;: (БЛЮ, со-чо::2<'л из куршпго яичного бел.са а раствор-, антибиотика и^прсол'.'йчлч-длЧстпия. Скаи». та' яснов в ррио приводило к разьитга на ^ гичках гронулрцпениз!! ткани, а в дальнейшем - к обл:д':-рап/.и просвета лобной пазухи. Черзз некоторое время стате исаол. .овель ¿ьуэтап-пий способ лочо1Шя с формированием слоя гранулкщюшоГ ткет» на стенках пазухи и последующи хирургическую облитерации просвета пазухи аутотрансплантатом кз жировой клетчатки передней бркшн;.;! стенки или ягодицы больного.

Для закрытия дефектов мягких тканей у больных хреничеек;»! ДЧ-Йузтш.! остеомиелит«»« лобной кости в условиях шражеи-юй руйцо-Вой деформации, нами предложены два варианта пластики со смещением кохно-подкожкокирсвих лоскутов из неизменэнных отделов лица.

Результаты исследований и их обсукденче. При визуальном изучении рентгенограмм детей обнаружили: 1/искривлений костного отдела перегородки носа - 33, из них у мальчиков-59, у девочек-40;2/смз-щенлй межпазуаноЯ перегородки - 115, из них у мальчиксв-60, у де-вочек-ээ, Еправо-ой, влево-47. По мере роста лобннх пазух возникают новые отдели анатомических образований лицевого скелета и определенные аномалии их развития. Роль возрастных закономерностей в половых группах прослежена по изменению средней Еариации ведущих параметров (длина, ¡лир.ша, высота РЛС), которая оценивалась по их значениям, усредненным по сторонам раздельно для мальчиков и девочек. Выявлена значительная вариация показателей в половых группах до 7-легнего возраста, после чего она уменьшается, но размах колебаний остается синхронным, с большей амплитудой у мальчиков. Н пер-

боЯ группе детей 1-5 лет РЛС не выходила за предел! варх::зго крап глязнинм е 93,7$ случаев, что расцеингалось нами ко:, правильность яг. развития, Бо второй группе детей 6-.Т.5 лет в 9,3£ 1-ыявили недостижение вершиной РЛС верхнего края глазницы, причем в 112 случаях 16В (66,735) оно выявлено у мальчиков.

Степень согласованности параметров дпя каждой воарастнсП группы изучали на основе парнчх коэффициентов корреляции, позволяющих наблюдать связь параметров с динамикой других в системе. Это дрет возможность ныявить различные варианты особенностей системной организации процессов роста. При согласованных (коррелиро-ра;:."ьг<) изменениях группы пярямотров имеются основания счиг/иь, что о!!-° развивав!ся под воздействием общего механизма. Сели группа параметров не имеет значимых связей с остальными, можно пргдчо-лагать, что ее развитием управляет механизм, дсйстиувщий несогласованно с развитием других параметров, Изменение силы взаимосвязи в системе дня групп мальчиков и девочек (таблица I) имеет полнообразный характер с частотой 1-2 года, особенно выраженный н группах мальчиков. Средняя сила корреляционных связей в группах то нарастает, то убывает, для сторон эти изменения близки друг другу в 9 лег, более синхронны у девочек. Имеется рассогласованность значений среднего коэффициента корреляции для сторон: вначале его уровень низкий справа, а слева - высокий, после 12 лет возникают обратные отношения. Это указывает на необходимость развития лобных пазух, поскольку снижение среднего коэффициента корреляции системы сопоставляется с фазой ее очередной перестройки. В возрасте 10 лет значения среднего коэффициента корреляции, находясь на относительно низком уровне, практически совпадают, что также может означать будущую перестройку и развитие для всех групп системы. Б 4 и 12 лет отмечены аналогичные совпадения при <1слео стабильной систе-

Таблица I

Изменение с возрастом значений среднего коэффициента корреляции

Значения среднего коэффициента корреляции

Возрастная группа: П о л

мальчики девочки : мальчики девочки

Сторона : прав а я : л е в а я

1-2 лет 0,32 0,64 0,46 0,57

3 лет 0,46 0,35 0,37 0,39

4 лет 0,29 0,39 0,46 0,36

5 лет 0,33 0,60 0,33 0,65

6 лет 0,44 0,Ы 0,51 0,37

7 лет 0,52 0,35 0,44 0,55

8 лет 0,49 0,37 0,49 0,34

9 лет 0,42 0,49 0,51 0,34

10 лет 0,37 0,32 0,39 0,39

II лет 0,47 0,59 0,45 0,54

12 лет 0,4В 0,52 0,48 0,46

13 лет 0,51 0,55 0,69 0,47

14 лет 0,66 0,50 0,63 0,49

15 лет 0,62 0,40 0,66 0,50

ме. По-видимому, в этих возрастных группах индивидуальные отличия в значительной степени подавлены общевозрастными закономерностями. На протяжении первых четырех лет жизни структура взаимосвязи параметров представляет собой, как правило, единый комплекс, а фрагментация происходит в 5 лет. Фрагментация трактуется как результат

влития различных факторов на развитие образовании лицевого скелета. В 4 года происходит сближение параметров структурных элементов лобных пазух, что подтверждается как изучением их абсолютных значений, так и уровнем системной организации.

В 6-7 лет схемы параметров значительно разнятся по полу и сторонам, что приводит к образован:«) четырех различных структур. В 8 лет структуры взаимосвязи различна, однако, у мальчиков они схожи по сторонам, что можно рассматривать как предпосылку структурных и пространственных изменений лобных пазух, увеличения числа факторов, влияющих на этот процесс. Сравнивая схемы взаимосвязи детей 12 и 14 лет, находим их значительное сходство - большинство связей повторяется, комплексы ведущих параметров близки друг другу. Это подтверждает наши наблюдения, что по мере развития анатомических образований наблюдаются периоды сближения характеристик . системной организации параметров и гетерохрония их уменьпается. В 13 лет плавно изменявшиеся до сих пор схемы взаимосвязи взрывным

образом перестраиваются с образованием новых связей* Этот процесс "Л

приводит к формированию значительного числа новых комплексов, что может свидетельствовать о действительно произошедшем в 12 лет качественном скачке в развитии параметров пазух. В 14 лет наметившиеся ранее комплексы стабилизируются, число их увеличивается, а в 15 лет структуры можно сравнить с аналогичными в II лет.

Исследование динамики основных (с сильными связями) комплексов системы показывает, что из II их - 4 встречаются только в группе девочек, а в 5 - представлены комплексы, типичные для обоих полов, характерные только для групп мальчиков - отсутствуют. Эти данные также указывают на значительную неравномерность развития структурных элементов параметров лобных пазух у мальчиков.

При рассмотрении всей совокупности данных наших исследований

истаю считать доказанной /~л-.?рг.льнуэ и по.югув асинлронив с спор-з-жзгзщкм ростом лезой /:о5ной пазухи. Рост правой лобпо.1 пя^ухк происходит более свободно, т.е. каждиД из изучгеаых пар-шегрсз подвергается нсньаему воздействии со гороны других.

Развитие отруктурньос оброловр."яй лобких пазух и блиаложацих образований лицевого скелета происходит белее неравномерно у мальчиков со асах возрастных группах, что нодтверядгется получзннши данными - сравнительно большим числом искривлен/л перогорздки носа, особенностями динамики, среднзй вариации ведущих паре етров пазух, отсутствием сильных комплексов для их групп, а таняе - большим числом РЛС с отставанием а развитии после 5 лет.

Ооъективнцм педтьерчщением данных нашей работы .чо»ет служить сопостг.влешо их с некоторыми $кзиологнчееккчи процч-оаии, выявлен-in-ta другими нсследозыелямл. Так, нааш наблюдения показывают, что возрастная динамика параметров побит, ннзух приводит к сближению их средних значений и взаимосвязи в возрасте 4 лет и достижений б 5 лег пергпноП РЛС надглазничного крал, что совпадает с завершением в зтот период смени грубоьолокнистсГ. костной ткани на пластинчатую (Д'.тувалпкоп Г.II. ,19710. Распад структур в 5 ле~ и начало их перестройки определяется насематически - построена») специальна: схем взаимосвязи, вероятно, объясним процессами резорбции губчатого вещества че.яуи ;:-;6noil кости я прорастания в нее слизистой оболочки лобной пазухи (ГЗзлькер *.И,,19ии), что для. РЛС означает возможность дальнейшего роста. Умеренное сближение параметров лобных пазух и силы их взаимосвязи с замедлением их роста по сторонам после 5 лет связано с окончанием роста лобной доли мозга и прекращением вследствие этого смещения стенок лобных пазух кпереди ( Shapiro R.,Schorr 8. ,19Ь0).

Нами установлено, что имеются периоды п 4 и лет, когда

система параметров путем их сближения готовится к перестройке. К этим периодам можно отнести и 10 лет, т.к. в этом возрасте происходят аналогичное обличаете всех параметров, хотя и менее активное, чем в основных периодах.

С целью уточнения возрастных периодов наибольшего вовлечения лобных пазух в воспалительный процесс, ми изучали заболеваемость фронтитом (изолированным и сочетанным) всех детей и подростков, находившихся на стационарном лечении в детском отделении ЛОР клиники РОДНМИ за 12 лет (таблица 2).

Таблица 2

Количество детей и подростков с изолированным 11 сочетании» фронтитом, находившихся на лечении в детском отделении ЛОР клиники РОДШИ за 12 лет

Количество больных фронтитом

В о з р а о т, лет : Пол

мальчики девочки

й 2 2

9 I 2

10 9 5

II 3 4

12 14 14

13 4 2

14 7 2

То 14 4

Примечание: у детей в Бозрасте до В лет воспалительных заболеваний лобных пззух не выявлено.

В таблица 2 заметно нарастание с возрастом количества фронтитов с преобладанием их у лиц муясяого пола. В 10 и 12 лет число заболевших значительно увеличивается по сравнению с ближайшими возрастными периодами, что может указывать на повышенную уязьл -мость лобных пазух воспалительному процессу в периоды подготовки их структур к перестройке, названные нами "критическими". Вероятно, следующие за ними в II и 13 лет периоды усиления активности роста костной ткани связаны с резким повышением в крови концентрации половых гормонов (Карш Ф. и соавт.,1967).

Данные наших исследований, полученные измерением и качественным анализом взаимоотношений образований лобных пазух и близлежащих структур лицевого скелета, совпадают с возрастными периодами развития черепа и организма, выявленные другими исследователями с помощьп различных методик. Это указывает на закономерную связь развития околоносовых пазух с ростом черепа и всего организма и подтверждает правильность методики, использованной при обработке данных, и достоверность наших выводов.

Для уточнения дальнейших тенденций в развитии и взаимоотношениях лобных пазух рассматривали рентгенограммы околоносовых пазух больных 16-88 лет. Их оценку производили по модифицированной нами классификации Шейх-Задэ Р.Н. (1960): 1/пазухи больших размеров с вертикальными и фронтальными размерами свыше 3,0 см, сагиттальными свыше 1,2 см; 2/средних - с вертикальными и фронтальными размерами 3,0-1,5 см, сагиттальными 1,2-0,Ьсм; 3/малых - с вертикальными и фронтальными 1,5-1,0 см, сагиттальными 0,8-0,4см; 4/не-доразвитые - с вертикальными и фронтальными меньше 1,0 см, сагиттальными меньше 0,4 см. Кроме того, учитывали одно- или двустороннее отсутствие лобных пазух, пазухи чрезмерно больших размеров, а также резкую асимметрию расположенных рядом пазух. Было изучено

4612 изображений лобных пазух, из них пазухи больчих размеров встречались с 51,средних - с 43,3/5, малых - в '1,1%, итдоразси-тьх - в 2,6%. Были выделены лобные пазухи с большим числом камер й бухт ("аномалии" - по Барышникову И.И.,1930; Сатрап С.С.,1919; Urken И. ct al. ,190?) в 103 случаях, из них: у мужчин - в 67 (6о£). Лобгек пазух чрезмерно больших размеров в сочетании друг с другом выявлено 27, из них у мужчин - 20. Выраженная асимметрия площадей при двустороннем развитии лобных пазух имелась на 150 рентгено -граммах, из них мужчинам принадлежало 118 (78,7£). Отсутствие лобных пазух обнаружено в 388 случаях, из них в 298 (76,3£) - у лиц мужского пола.

Таким образом,неравномерность развития структурных элементов лобных пазух у мальчиков проявляется значительным числом отклонений от правильного развития их в зрелом возрасте.

В доступной литературе не обнаружено исследований, сообщающих о факторах, которые вызывали бы воспалительные заболевания околоносовых пазух у мужчин чаще, чем у женщин. На лиц обоих полов в одинаковой степени действуат экзогенные факторы - окружающая среде, повышение агрессивности микроорганизмов, активация условно патогенной микрофлоры и др. Такие эндогенные причины, как снижение реактивности организма за счет нарушения его иммунных свойств, ослабления защитных барьеров, степени и выраженности интоксикации, типы реакции нервной системы на воспаление могут проявляться в различной степени. Однако, резкой диспропорции в возникновении других видов параназального синуита у мужчин и женщин на отмечено, что возможно, сьязано с относительной симметрией развития верхнечелюстных, решетчатых и клиновидных пазух, которые не несут на себе вотаченных черт индивидуальности, что в полной мере относится к aoSHtsf, C'fHvw из важных фактсров, способных повлиять на формиро-

вякие такого полового диморфизма, становятся выявленные) анатсмо-*иаиологичссяяв особенности развития лобных позух в постнатадьном периоде со значктслыпг« числом отклонении от правильного развития в зрелом возрасте. Вероятно с этим связано и большее число воспалительных заболеваний лобных пазух у мальчиков. Принимая во внимание эти данные, можно предположить, что выявленные анатомо-физио-логнческие особенности постнатяльного развития лейгд пазух у лиц мужского пола становятся основной причиной пореженип их воспалительным процессом, а частота их зависит не только от пола, ко и от возраста.

Локальная головная боль с комплексом своих проявлений, названная нами локалыпм болевым симптомом (ЛВС), выявлена у 98,Ц? больных, Распознавания особенностей ЛВС способствовала пальпация и перкуссия передней стенки воспаленной лобной пазухи, а его выраженность оценивали по предложенной нами классифиаации: 1ст. - спотан-ная локальная боль в надбровье отсутствует, а при пальпации и перкуссии передней стенки воспаленной лобной пазухи появляется болезненность; 2ст. - спонтанная локальная боль умеренная, усиливается при обследовании; Зет. - спонтанная боль в надбровье постоянная или приступообразная, резко усиливается при обследовании; 4ст. -(или выраженный локальный болевой симптом) перкуссия и пальпация стенок пазух невозможна из-за сильной боли и рассматривается как реакция на прикосновение. При поступлении в стационар ЛЕС 1-Зст. отмечали у 239 больных, 4ст. - у 39.

Выраженным локальным болевым симптомом мы обозначали сильную постоянную или приступообразную головную боль в области надбровной дуги, либо умеренную, усиливающеюся при наклоне головы или дотрагивакии я стенкам пазухи. ЗДекта от введения анальгетиков мояет на быть или наступает временное уменьшение боли, усиливаю-

щейся после окончания их действия. Боль характеризовалась ими как жгучая и распиращая, усиливалась у 13 при наклоне головы.

На 3-5 день пребывания больных в стационаре и консервативного лечения интенсивность ЛВС значительно уменьшалась, усиливаясь при обследовании и сохранялась до момента операции у всей группы больных неосложненным фронтитом. При диафаноскопии важным признаком считали асимметрию свечения лобных пазух за счет уменьшения интенсивности свечения воспаленной лобной пазухи. Диефаноскопичзс-кув картину фотографировали на обычную фотопленку, документируя исследование, отим способом обследовали 10 беременных с неослож-ненньм фронтитом, проводя с его помощью и предоперационную разметку в месте предполагаемой трепанации. У 7 больных 16-18 лет ЛВС проявлялся необычно - у 3 отсутствовал, у 4 - исчез после начала консервативного лечения, появляясь при обследовании. Рентгенография и диафаноскопия лобных пазух подтвердили изменения, характерные для эксудатиьного процесса, что и явилось основанием для проведения трепанопункций, во время которых в каждой из них обнаружили патологическое отделяемое. Таким образом, сохранение как спонтанной локальной боли, так и индуцированной пальпацией и перкуссией передних стенок воспаленных лобных пазух, асимметрии их свечения при диафаноскопии имели решающее значение в определении показаний к трепанопункции при одностороннем фронтите.

В литературе последних лет появились сообщения о специфических изменениях кристаллограмм хлорной меди при заболеваниях различных органов. В связи с этим было решено провести кристаллографическое исследование у 60 больных параназальным синуитом (40 - с изолированным фронтитом, 20 - с сочетанным). Кроме микроскопии кристаллограмм, используемой для этого метода диагностики, мы применили макроскопию со съемкой всей поверхности кристаллизации.

Сразнение кристаллограмм, полученных исследователями при воспалительных заболеваниях различных органов, выявили их сходство с кристаллограммами промыв.юй жидкости при параназальшгх синуитах. Кристаллографической картины, патогном >ничной тому или иному виду параназального синуита, не выявлено.

Выраженный гнойный процесс в крис. аллограшдах микроскопически проявлялся частой поломкой лучей кристаллов и "звездчатыми" фигурами. Хроническому воспалению была свойственна более густая, чем острому, сеть лучей кристаллов с расположением на периферии кристаллограмм их пакетов в виде песочных часов.

Прослежена динамика кристаллографии в промыэной жидкости у 5 больных после трепанопункции лобных пазух со значительным количеством отделяемого в просвете. Обнаружено, что в период стихания воспалительного процесса и уменьшения количества отделяемого в промывной жидкости при иакроскопии на периферии кристаллограмм формировалась зона повышенной плотности кристаллизации с четкими границами. При этом число центров кристаллизации уменьшается, заметно смещение их к центру, кристаллы истончаются и меньше ветвятся. 3 периоде реконвалесценции, при отсутствии отделяемого в промывной жидкости, в просвете между ветвями кристаллов обнаруживали более тонкуд прозрачную кристаллическую сеть и элементы, названные "звездочками" - формирования с коническими лучами различной величины, расположенные по всей площади кристаллограмм. Ранее, при изучении промывной жидкости, "звездочки" не встречались, обнаруживаясь лишь при микроскопии контрольных кристаллограмм. Отсутствие патологического отделяемого в промывной жидкости при трепанопункции может указывать или на инфильтративную /пролиферативную/ форму фронтита (Колобов В.Т.,1979) или на отсутствие воспаления в слизистой оболочке лобных пазух. Нагаи исследования показали, что макро- и пик-

роскопические данные кристаллограмм реконваяесцэнтоп близки таковым при инфильтратизной форме фронтита, Так, у больных: с рентгенологически подтверчденним отсутствием воспаления слизистой оболочки лобных пазух, в кристаллограммах обнаруживали изменения, близкие к контрольным, вклячая "звездочки". Следовательно, наличие "звездочек" в кристоллогр ммах указывает на отсутствие воспаления в слизистой обо.чочке пазух. Кристаллография промывной жидкости позволяет выявить стадию воспалительного процесса, заменить небезразличное для больного рентгеноконтрастное исследование и особенно' результативна при выборе тактики лечения у больных с отсутствием содержимого в промывной жидкости при трепанопуикции.

Нами предложен и апробирован способ диагностики одностороннего неосложненного фронтита, который был свободен от недостатков, присущих аналогам. С помощью диафаноскопа определяли точки па передних стенках лобных пазух, симметричные срединной линии лица и отмечали их красителем. В середину затылочной области подавали звуковые сигналы, а их регистрацию осуществляли одновременно чувствительными вольтметрами, расположенными соответственно стороне расположения приемника. Разница в показаниях приборов в 1,3-1,5 раза указывала на иифильтративную форму фронтита на стороне с большими показаниями прибора, а в 1,6 и более раз - на наличие в лобной пазухе жидкого содержимого. Серия предварительных испытаний на 20 добровольцах не выявила разницы в показаниях приборов. У 100 больных односторонним неосложненным фронтитом диагноз, установленный с помощью клинического обследования и звукового тестирования, был подтвержден во время трепанопункции. Этот простой и безвредньй для больного способ диагностики заболевания осуществим с помощью стандартной аппаратуры, дает возможность проводить дифференциальную диагностику между формами фронтита и может использоваться на

лтзпе консервативного лечения заболевания для контроля за его аффектом.

3 настоящем исследовании представлено лечение больных неос-ложкеиным фронтитом трепанопункциой, а хроническим диффузнш остеомиелитом лобной кости - комплексом лечебных мер.

На начальном этапе работы для трепанопупкции лобных пазух использовали канюлю с наконечником л стружкосборником. Однако, при трепанации указанным инструментом, в наконечнике канюли стали обнаруживать остатки костной стружки. Ото привело к созданию нами (в соаэт.) другого типа канюли, трубчатый корпус которой снабжен наружной цилиндрической резьбой, о на торце размещены режущие лезвия. В просвете трубчатого корпуса канюли соосно установлен манд-рен, состояний из головки и стружкосборника, выполненного в виде спирали, и имеющего на торце режущее лезвие. Стружкосборник накапливает стружку, образующуюся при сверлении стенки и предотвращает нарушения, вызванные попаданием ее в просвет пазухи. В просвет пазухи канюлю вводили специальной механической дрелью - трепаном. Ниже приведены некоторые технические характеристики описываемых

устройств:

длина канюли 24, 26, 28 мм

диаметр трубчатого корпуса канюли ' 3 мм

длина трубчатого корпуса канюли 12, 14, 16 мм

масса канлли со стружкосборником 3,5 Г

масса трепана 100 Г

длина корпуса трепана 120 мм

диаметр корпуса трепана 20 мм

Рассечение мягких тканей в месте предполагаемой трепанации производили пуансоном со сменными ножами. Во время диагностической трепанопункции для разреза мягких тканей использовали ноя с капле-

видным дефектом режущей части, позволяющим формировать вырезанный участок тканей на нояке, который после завершения диагностических манипуляций укладывали на место.

Для уточнения характера и объема травмы при трепанопункции не секционном материале (§0 лобных пазух трупов) проводили трепанация с помощью острого четырехгранного троакара, иглы Дюфо и канюли нашей конструкции. После формирования трепанационного канала в стенке лобной пазухи инструмент из него извлекали, а данный участок кости выпиливали и проводили микрофотографирование. Оказалось, чтс в области выходного отверстия трепанационного канала происходит 01 лом части внутренней пластинки стенки пазухи с фиксацией отломков различной формы на слизистой оболочке-надкостнице. Для определения степени травмирования стенок пазухи указанными инструментами измеряли .отношение величины трепанационного отверстия к максимальной длине костного отломка. При трепанации кости четырехгранным троакаром отношение составило 1,43+0,42, иглой Дюфо - 1,27+0,25, канюлей нашей конструкции - 4,60+р,5б. Таким образом, исследование установило, что наименьшую травму костной стенке наносит канюля нашей конструкции.

Апробация указанного устройства у больных фронтитом показала его высокую надежность в работе, простоту использования и возможность предупревдения: 1/смещения канюли на стенке лобной пазухи, от чего зависит точность ее введения; 2/инфицирования тканей лобной области содержимым лобной пазухи; 3/проникновения сверла в переднюю черепную ямку; 4/попадания костной стружки в пазуху. Канюлей со стружкосборником и наконечником проведено 104 операции 103 больным, канюлей со стружкосборником - 176 у 175. В 141 случае из лобных пазух удален гной, в 46 - слиэисто-гнойное отделяемое, в 34 - сгустки гноя и слизи, в 14 - слизь. В 45 случаях промывная

- 29 -

:ящкость осталась чистой.

При анализе начесть» ша*х показателей лечения больню: в стац"о-иарз с использованием во время операцш- канала с наконечником (¡(-I) и капали со струякос.Зорни.чом (!(-■ ' из таблицы 3 преимущества последней замегны по сгиаенлн ьрсмени \,J коавния. Отот показатель стал возможен в результате .юысепнл качества всех оненье^ лечебно-диагностического процесса и соверч;е!'стнован'!я иншрумента для проведения операции.

Таблица 3

Качественные показателе лечения больных фронтите!" с использованием во время операции двух типов канюль

Типи:Количество:Предопераци-:Врсмя канюле-:Послсоперсцл-:11ребкванисг ка- :больных :онный период:ношонпя, с. :онный период :в ствцио-ннль: :с к/д :к/д :с.к/д :наре,с.к/д

К-1 103 4,22 ¡3,02 2,72 13,39

К-2 175 4,01 3,42 2,06 10,22

с.к/д - средний коПко-день

Лечение больных фронтитом трепанспунгщией лобнше пазух, несмотря на цэдяпрй характер операции - одномоментность рмелательст-ва, отсутствие повреждения слизистой оболочки лобно-посового канала и осложнений, иногда оказывается безуспешным. Это происходит при хронических продуктивных изменениях слизистой оболочки, чацэ всего, в устье лобно-носового канала, когда,по нашему мнению, процесс развития осложнений прерЕан трепанопункцией. Число больных, безуспешно леченных трепанопункцией, которым проводили экстраназальное вскрытие лобных пазух составило 2,9^ (для К-1) и 1,1$ (для К-2) от общего числа больных. Рецидивы заболевания за II лет наб-

- 30 -

лццйиия отмечены у 6 к а 278 больных (2,2;?).

Проведена коррекция некоторых показаний и проткгопояазаний к трепзнопупкции - прздложеин конкретные разу.гсл: для Бшизлгнпя недоразвитые лобных пазух. В случае обнаружения пазух средних и малых размеров рекомендована топографическая размотка песта предстоящей трепанации с псмоцьи модифицированной координатной сетки-ориентира с уменьшенной площадью парлценгральних ячеек. Нами предложено понятие "срочная трепанопункция" лобных пазух как хирургическое вмешательство в течение 2-12 часов с момента госпитализации больного неосложненны..: фронтитом с вырачсенным локальным болевым симптомом. В результате трепанопупкций во 2 подгруппз патологическое содержимое обнаружено и удалено из лобных пазух у ЗЬ из 39 больных, головная боль прекратилась в течение 2 часов после операции у 64;1% больных, время пребыванья в стационаре сократилось до 8,86 средних койко-дня, что меньше сроков лечения всей группы бо-лыслс.

Особого внимания заслуживает лечение трепанопункцинй больных во время беременности. Мы наблюдали 10 бальных неослочсненнын фронтитом с сроками беременности 9-36 недель. Консервативное лечение в течение 3 дней было безуспешным, а во время трепанопункций у всех больных удалено из лобных пазух значительное количество патологического отделяемого. Сроки стихания воспалительного процесса били увеличены почти вдвое по сравнению с обычным контингентом больных. Родовой катамнез у всех беременных был благоприятным. Все эти данные указывают на более тяжелое течение параназального синуита при беременности и необходимость,при отсутствии эффекта от консервативного лечения, раннего проведения трепанопункции.

При хроническом диффузном остеомиелите лобной кости преобладает два клинических признака - локальный отек и болевой симптом.

Отек мягких тканей передней стенки пораженной лобной пазухи без гиперемии имелся у всех больных, спонтанная боль отсутствовала у 5-е дефектами кости и мягких тканей передних стенок лобных пазух. Другие IV больных отмечали, что обострение заболевания начиналось с нарастания распирающей боли в области лба на стороне пораженной лобной пазухи, через 5-0 часов боль становилась нестерпимой, спустя несколько часов - значительно уменьшалась у 15 из 17 больных, исчезла у 2. При пальпации и перкуссии передних стенок лобных пазух у всех больных боль усиливалась и сохранялась в течение 2-3 часов после обследования.

16 из 22 больных хроническим диффузным остеомиелитом лобной кости ¡мели в анамнезе по 2-9 операций с экстраназальным подходом и неудачными попытками формирования воздухоносных лобных пазух. Рецидив заболевания после выписки из стационара наступал через 2 мес.-1 год.

Во время операций использовали предложенный нами (в соавт.) ранорасширитель на основе стационарной стержневой системы с уравновешиванием наложенных на нее механических связей, позволяющий вводить в рану дополнительные крючки при изменении сложной конфигурации раны, не зависеть от случайных смещений головы больного, оперировать одновременно на обеих половинах лица и без ассистенции.

Предупреждение рецидива хронического диффузного остеомиелита лобной кости осуществляли следующим комплексом мероприятий: 1/са-ннруюцее экстраназальное вмешательство с удалением патологического содержимого и измененных тканей. При ревизии лобных пазух у 10 • больных в результате остесмиелитического процесса была обнажена твердая'мозговая оболочка, порой на значительном протяжении и за пределами пазух; 2/ежедневное введение в послеоперационную полость тампонов, пропитанных оксигенированной смесью куриного яичного бел-

ка и раствора антибиотика направленного действия, согласно снтибис-тикограиме, с образованием белкяпо-антибиотикоього комплекса (БАК}; 3/облитерация лобно-носового канала (или соустья).

По нашему мнению, в послеоперационном периоде у больных хроническим диффузным остеомиелитом лобной кости рана должна оставаться открытой, т.к. в ранние сроки на поверхности кости скапливается раневое отделяемое и сгустки крови, в закрытой полости невозможно обеспечить полноценную трофику костной я мягких тканей, а также осуществлять динамический контроль за репаративнши процессами.

Все удаленные ткани подвергали тщательному гистологическому исследования, которое установило, что распространение воспалительного процесса происходит через ыеябалочную соединительную ткань, а не по системе гаверсовых каналов. Таким образом, диагноз остеомиелита (паностита) лобной кости подтверждался.

Активное противовоспалительное, репаративное и стимулирующее действия компонентов куриного яичного белка (альбуминов, глобулинов, овомукоида, авидина, лизоцима и др.) сохраняется только при смешивании его с раствором антибиотика и введении на тампонах. Ежедневно, в послеоперационном периоде, из свежего куриного яйца, с соблюдением правил асептики и антисептики, извлекали белок, смешивали его с раствором антибиотика, помещали в предложенный нами аппарат для оксигенации, насыщали кислородом, полученным в виде пены БАК пропитывали тампоны, укладывая их на стенки пазухи. Образование ВАК и его оксигенация уменьшали первоначальную вязкость куриного яичного белка и увеличивали время воздействия его компонентов и кислорода на ткани лобной пазухи. Тпшюнада вызывала активный рост на стенках пазухи грануляционной ткани, которая постепенно замещалась рубцовой до облитерации просвета пазух у 8 больных. Вскоре мы убедились, что сроки облитерации лобных пазух больших

размеров могут быть значиюль:.;.:':; и предложу»! .цву&гышик способ. Способ состоит в фер-Яфс-гагаи равномерного слоя хоросо иискудерн-зировенной грануляционной ткани на стпшьх лобной пазухи прч та;..:;о-надо се оксигсшровагашм БАК б точони- II-2^ дней после онерациь и последующей хирургической трэнспла'гш. -и в ее просвет подкотиой клешчткя из переднэЯ- брааной стенки и.-ш ягодицы больного. Б дальнейшем просвет лобной пазухи подвергался облатераци' за счет за! е-щенпп грануляционной ткани и трансплантата рубцово;-- ткан'.н. Использование двузтапного способа позволило сократить время пребывания больного в стационаре на Г>5,68 средних койко-дня.

Все эти мероприятия осуществляли на фоне общего противовоспалительного лечения в 10-12 днэй послеоперационного периода, включающего массизнуп антимикробную терапип, а в последующем - использование иммуномодулятсров, стимулирующих и симптоматических средств У 3 больных во время операции и у 1 - пссле ее Проведения обнаружили эпидуральные абсцессы лобных долей мозга. <Эткм болылзл также проводили облитерацию лебкых пазух описанными способами.

У 4 больных хроническим диффузным остеомиелитом лобной кости и результате предшествующих операций на пазухах ткани лебной области были рубцово изменены с больаичи дефектами кости и кожи. Существующие способы пластики местными тканями не кегли быть удачно использованы из-за неспособности к трофике измененных краев лоскута и раш, а из отдаленных участков тела'филатовским стеблем - нежелательны по причине длительности послеоперационного периода, многократных операций и неудобств для больного. Нал« разработаны ■ и применены у этих больных два варианта пластики для закрытия дефектов ко^и с применением кожно-подкожнолшровых лоскутов, выкраиваемых из неизмененных отделов лица.

При ограниченных рубцовых деформациях области дефекта исполь-

зовали первый вариант пластики с перемещением лоскутов из надбровий с основанием в неизмененной части дефекта. Для пластики кокно-го дефекта с массивными Рубцовыми изменениями близлежащих мягких тканей использован второй вариант с перемещением частично декути-рованного кожно-подкожножирового лоскута в подкожном канале из неизмененных отделов надбровья с выведением в рану его участка, пре; назначенного для пластики.

У 21 из 22 больных хронических! диффузным остеомиелитом лобно! кости в результате проведенного лечения рецидивов заболевания не было в сроки от I года до 7 лет. I больной неоднократно оперировался по поводу рецидивирующего остеомиелита плоских костей череп;

Таким образом, ведущим, звеном лечения и реабилитации больных воспалительны;«! заболеваниями лобных пазух является ранняя диагностика, своевременная консервативная и хирургическая санация пазух как профилактика осложнений. Используемая нами тактика щадящей диагностики и лечения свела к минимуму необходимость экстраназального вскрытия лобных пазух при безуспешности лечения больных неос-ложненным фронтитом трепанопункцией, позволила предупредить рецидивы хронического диффузного остеомиелита лобной кости.

ВЫВОДЫ

1.Развитие структурных элементов лобных пазух различается в зависимости от пола: у лиц мужского пола в постнаталыюм периоде 0Н1 происходит более неравномерно, с нарушениями в их формировании, а в зрелом возрасте характеризуется значительным количеством пазух

с отклонениями в развитии. Данные анатомо-физиологические особенности развития лобных пазух у лиц мужского пола являются основой для более частого поражения их воспалительным процессом.

2.Асинхрония развития лобных пазух проявляется опережающим рос том левой лобной пазухи с сохранением разницы в размерах в зрелом

озрасте.

3.В 4, 10 и 12 лет показатели средних значений параметров струк-урных элементов лоб1шх пазух и силы их ¿эиносэязн сближаются, а етерохрония уменьшается, формируя в 10 лет "критические" ле-иоды учащения воспалительных заболевании

4.Локальная головная боль спонтанная, а также вызванная пальпа-иеЯ и перкуссией остается единственным клиническим признаком вос-алительных заболеваний лобных пазух и их осложнений.

5.Кристаллография промывной жидкости - безвредный для больного тособ дополнительной диагностики, позволяющий отличить воспаленную яизиступ оболочку лобной пазухи от неизмененной, установить объектные критерии реконвалесценции при лечении трепанопункцией.

6.Звуковое тестирование - безвредный для Сольного способ объектной диагностики неосложненного фронтита, дает возможность повч-1ть достоверность выявления одностороннего процесса, отличить ин-мьтративную форму воспаления от эксудативной, проводить контроль 1 лечешем и выздоровлением больного, при дальнейших разработках зжет быть использован в передовой технологии.

■ 7.Разработаны детали и последовательность приемов для осущест-иения щадящей тропанопункции лобных пазух, вклвчаэцчз в себя: лет предложенных показаний и противопоказаний к операции, предва-1тельную разметку лобной области, использование инструментов орн-п'альней конструкции.

0.Клинические симптомы хронического диффузного остеомиелита лоб-)й кости представлены своеобразной динамикой локального болевого мптома и отека кожи над пораженной лобной пазухой.

9.Применение при обширных операциях на околоносовых пазухах ра-

норасширителя собственной конструкции позволяет оперировать в ранах сложной конфигурации, с ьозмодаостьи введения в ¡их дополнительных крючков, одновременно на обеих половинах лица, без ассистенции и не зависеть от изменения положения головы больного.

10.Предупреждение рецидивов хронического диффузного остеомиелита лобной кости достигается комплексом лечебных мероприятий с тампонадой просвета лобной пазухи в послеоперационном периоде оксиге-нированным белково-антибиотиковым комплексом для проведения одно-или двуэтапной облитерации.

11.Для пластики дефектов кожи лобной области в условиях рубцовой деформации близлежащих участков мягких тканей и осложняющих заживление послеоперационной раны у больных хроническим диффузным остеомиелитом лобной кости показано смещение кожно-подкожножирових лоскутов из неизмененных отделов лица.

ПРАКТИЧЕСКИЙ РйКОМЫадАЦЦИ

.Т.На этапе амбулаторного лечения. Проведение профилактической работы, диагностика и лечение неосложненного фронтита может осуществляться в условиях амбулаторного приема.

А.В детской поликлинике. Наличие трех "критических" возрастных периодов указывает на необходимость выделения групп риска и диспансеризации в 4, 10 и 12 лет с обязательны;.! включением в нее в два последних периода диафаноскопии для выявления патологической симметрии недоразвитых лобных пазух и нарушений их роста. Б.На поликлиническом приеме взрослого населения. Следить за динамикой локального болевого симптома во время консервативного лечения фронтита, его исчезновение связывать с выздоровлением только при отсутствии ЛВС во время перкуссии и пальпации стенок лобных пазух. Сохранение ЛВС фронтита является основанием для госпитализации.

- 3? - .

Контроль за ходом лечения осуществлять звуковым тестированием.

II.На отапе стационарного лечения. Дифференциальную диагностику во время консервативного лечения проводить звуковым тестированием, а при лечении трепанопункцией - кристаллографией промывной жидкости. Для уточнения тактики лечения во время тропанопункции при получении чистой промыЕНой лшдкостп проводить ее кристаллографию и при обнаружении характерных макро- и микроскопических изменений распознавать нкфильтративнуи форму заболевания или неизмененную слизистую оболочку лобной пазухи.

Показанием к срочной трепанопушецин в течение 2-12 часов после госпитализации служит неосложненный фронтит с выраженным локальным болевым симптомом. Операция позволяет в течение двух часов избавить больных от сильной головной боли, удалить из пазух патологическое содержимое, сократить время лечения и ускорить выздоровление. Операция обязательна при отсутствии эффекта от консервативного лечения у женщин с неосложненным фронтитом на любых сроках беременности. Щадящий характер трепанопункции достигается строгим соблюдением показаний и противопоказаний, тщательной предоперационной подготовкой, особенно в случаях пазух средних и малых размеров, использованием для ее проведения канюли со стружкосборником, снабженных режущими лезвиями.

Во время хирургического лечения хронического диффузного "остеомиелита яобной кости и в ранах сложной конфигурации, при вмешательстве на обеих половинах лица одновременно, необходимости введения дополнительных крючков, использовать ранорастиритель нашей конструкции.

Клиническими признаками хронического диффузного остеомиелита лобной кости считать сочетание характерного локального болевого симптома и отека кожи этой области. ЛВС развивается остро, в тече-

- за -

иле 5-6 часов интенсивность его нарастает, затем постепенно с ется, выявляясь при пальпации и перкуссии стенок пор&т.ешшх п Лзчеше больных хроническим диффузным остеомиелитом лобной ко проводить в комплексе мероприятий, основным из которых являет тампонада послеоперационной полости оксигенировашшм белково-биотиковим комплексом или куриным яичным белком, с последующе но- или двуэтапной облитерацией просвета пазух. При больших д тах тканей лобной области с рубцово измененными близлежащими кими тканями использовать варианты пластики с перемещением ло тов из неизмененных отделов лица.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО Т&1Ё ДИССЕРТАЦИИ

I.Выраженный локальный болевой синдром у больных фр„-ьтитом показание к трепанопункции лобных пазух //КУШ'Б,- 1964,- № С;б9-70.

2.Особенности пневматизации лобной кости в раннем детском расте по материалам обработки рентгенограмм /Киржнер В.М./.-Тез.обл.научно-практ.конф.оторинолар.Рост.обл.- Ростов-на-Дон 1985,- С.54-62.

3.Кристаллография как метод дополнительной диагностики вое тельных заболеваний околоносовых пазух /Агабабов В.Э./.- //1 же.- С.62-64.

4.Некоторые особенности строения лобных пазух по данным ре нограмм //Экстрем.сост.орг-ма. Скорая и неотл.помощь.- Рост на-Дону,1985,- С.104-105.

5.Трепанопункция лобных пазух в лечении сочетанных форм па зальных синуитов //Экстрем.сост.орг-ма. Скорая и неотл.помо Ростов-на-Дону,1986.- C.I09-II0.

6.Канхмя /А.А.Тумбаков/.- //A.c. СССР № I209I84.- Еюл.-* 27.

7.Способ лечения остеомиелита стенок лобной пазухи /Помухина 1.Н./.- //A.c. СССР * 1245302.- Бол.- 1986.- ff 27.

в.Диагностика и лечение хронического остеомиелита стенок лобной 1аэухи /Помухина А.Н./ //КУНГБ.- 1966.- № 6.- С.48-52.

Э.Пуансон для мягких тканей/Тумбаков A.A./ //ЖУНГБ.- 1986,» 4.- С.77-78. '

Ю.Трепанопункция лобных пазух. Показания, противопоказания и штодика. ЛЛетодич.рекомендац.- М.,1986.- 12с.

И.Трепанопункция лобных пазух. Показания, противопоказания и 1етодика //Экспресс-инф.ВНИИМТ"Внедр.достиж.мед.науки в практ. (дравоохр1:- М.,1966,- * 12,- C.II-I4.

12.Основные принципы лечения больных фронтитом //Совр.методы (иагн.и лечения эабол.верхн.дых.путей (Тез.докл.).- Курск,1987,-1.94-96.

13.Каноля для трепанопункции лобных пазух //ЖУНГБ.- 1987.' I,- С.72-73.

14.Наш опыт лечения больных фронтитом трепанопункцией //Иатер, t зональн.научно-практ.конф.оторинолар.и выездн.сессии МНИИ уха, •орла и носа (Тез.сообщ.).- Ч.1.- М.,1987,- C.I39-I4I.

15.Корреляционный анализ развития лобных пазух по данным рентге-гографии //Научно-техн.прогресс в медиц.и фунд.пробл.биологии Тез.сообщ.).- Харьков,1987.- С.172-173.

16.Корреляционный анализ возрастного развития лобных пазух по [анным рентгенографии /Дам же.- С.380-381.

17.Ранорасширитель /Табаков A.A./ //A.c. СССР № 1393407 Зил.- 1968,- » 17.

18.Лечение вялотекущих эпидуральных абсцессов мозга, возникших Iследствие хронического остеомиелита стенок лобных пазух • //Тез. ;окл.1Х Всес.съезда оторйнолар,- Кишинев:Штиинца,1988,- С.371.

10.Способ пластики дефектов кожи лобной области //A.c. СССР » I5II963.- Бил.- 1989.- » 41.

20.Эффективность внедрения новых приемов лечения больных фронтитов в ЛОР клинике РСДНМИ //Экстр.сост.в оторинолар.,сфт..нев-ропатол.и нейрохир.- Ростов-на-Дону,1989,- C.I5-I8.

21.Повышение надежности устройств для трепанопункции лобных пазух - условие эффективности лечения больных неосложненнш фронтитом //Научно-техн.прогресс в медиц.и иед.технике.- Ростов-на-До-ну,1989.- С.84-87.

22.Диафанография в диагностике неосложненного фронтита //Акт. вопр.оторинолар.- Краснодар,1939,- С.204-205.

23.Опыт лечения больных фронтитом //Тез.докл.УН съезда оторинолар.УССР.- Киев,19В9.- С.204-205.

24.Звуковое тестирование в диагностике неосложненного фронтита //Акт.вопр.оторинолар.(Тез.)Алма-Ата,1989,- С.7-9.

25.Трепанопунктията - щадещ способ за диагноза и лечение на не-услокните фронтита //Осма нац.конф.по УНТ болести.- (Рез.).-НРБ.- Пазарджик,1969.- С.67-68.

2Б.Трепанопункция как щадящая операция на лобных пазухах //Не-иедикаыентозн.способ.кед.реабилит.(Тез.).- Харьков,1990.- С.75.

27.Комбинированный способ лечения больных хроническим остеомиелитом стенок лобной пазухи /Дам же.- С.75-76.

28.Способ диагностики фронтитов //A.c. СССР » 1648379.- Бюл,-1991.- » 18.

29.Реализация щадящего эффекта при трепанопункции лобных пазух //Остр.хир.забол.(Тез.докл.Пленума комиссии АН СССР).- Ростов-на-Дону,1991.- C.IS8-I99.

30.Классификация болевого синдрома неосложненного фронтита //Тез.докл.1У обл.научно-практ.конф.оторинолар.- Ростов-на-Дону, 1991,- С.24-25.