Автореферат и диссертация по медицине (14.00.04) на тему:Повышение эффективности лечения экссудативного фронтита методом эндоназального зондирования

На правах рукописи

Неровный Александр Иванович

ПОВЫШЕНИЕ ЭФФЕКТИВНОСТИ ЛЕЧЕНИЯ ЭКССУДАТИВНОГО ФРОНТИТА МЕТОДОМ ЭНДОНАЗАЛЬНОГО ЗОНДИРОВАНИЯ

14.00.04 - болезни уха, горла и носа

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

14 эд

Воронеж - 2009

003469661

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Воронежская государственная медицинская академия им. H.H. Бурденко Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (ГОУ ВПО ВГМА им H.H. Бурденко Росздрава).

Научный руководитель: доктор медицинских наук

Машкова Т. А.

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук,

член - корреспондент РАМН профессор Пискунов Г.З.

доктор медицинских наук, профессор Антонив В. Ф.

Ведущая организация: ГОУ ВПО «Российский государственный

медицинский университет Росздрава».

Защита состоится «¿Л » ¿¿¿'¿^£ 2009 г. в часов на заседании

диссертационного совета Д.208.071.03 в ГОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования Росздрава» по адресу. 123995, Москва, ул. Баррикадная, д.2/1.

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ГОУ ДПО РМАПО Росздрава (125445, г. Москва, ул. Беломорская, 19).

Автореферат разослан « З'О,_^ ^ • 2009 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

Мосин И.М.

Общая характеристика работы.

Актуальность темы: Проблема лечения воспалительных заболеваний лобных пазух, несмотря на её интенсивную разработку, на протяжении длительного времени и сегодня остаётся одной из наиболее сложных и актуальных в ринологии.

Согласно эпидемиологическим исследованиям последних лет, от 5% до 15% процентов населения страдают синуситами в той или иной форме, а среди больных, находящихся в оториноларингологическом стационаре, около 40% составляют пациенты с воспалением околоносовых пазух (Гюсан А.О. 2004; Рязанцев C.B., 2006).

Особое место в структуре этой патологии принадлежит фронтитам, почти не встречающимся изолированно, а чаще протекающим в сочетании с другими синуситами (Хоменок П.П. 1973; Грисько В.Ю., 1999; Машкова Т.Д., 2002; Сергеев C.B., 2002).

Нечёткость общей картины заболевания, скудность, а порой и полное отсутствие свойственных фронтиту клинико-риноскопических признаков затрудняют распознавание болезни.

Топографо-анатомическое положение лобной пазухи таково, что при ее воспалении она может стать источником орбитальных и внутричерепных осложнений, что подчёркивает важность своевременной эвакуации из неё патологического содержимого (Пальчун В.Т., с соавт.,1982; Ярлыков С.А., Никольская JI.M., 1986; Янборисов Т.М., Арефьева H.A., 1997; Зайцев B.C. с соавт., 1998; Кравченко Д.В. с соавт., 1999; Портенко Г.М., Козлова Е.Р., 2000; Лучихин JI.A., Завгорродний А.Э., 2001; Машкова Т.А., 2002; Сергеев C.B., 2002; Пискунов И.С., с соавт.,2004; Лиманский С.С., 2007).

Анатомическое многообразие и сложность лобно-носового сообщения, а также неоднозначные представления о путях вентиляции и дренирования лобной пазухи, являются причиной того, что нередко для получения экссудата и более точной информации о состоянии лобных пазух прибегают к их

экстраназальному вскрытию, зачастую завершающемуся так называемой радикальной операцией, частота рецидивов после которой продолжает оставаться на уровне 40%-60% (Помухина А.Н. 1989; Евдощенко Е.А., Витер В.К., 1990; Пальчун В.Т. с соавт., 1994; Дерепа В.К.,1997; Гюсан А.О. с соавт., 2001; Машкова Т.А., 2002; Becker D.G. et al.,1995; Dedo H.H. et al., 1998).

Существующие малоинвазивные методы диагностики и лечения экссудативного фронтита (зондирование лобной пазухи, пункция через глазничную стенку, трепанопункция через переднюю стенку) дают возможность получить содержимое пазухи и косвенно оценить состояние лобно-носового сообщения (Устьянов Ю.А., 1990; Погосов B.C., с соавт., 1999; Бобров В.М., 2002; Бондарева JI.A., с соавт., 2005; Яценко В.В., Король И.М. 2005).

Несмотря на популярность пункции и трепанопункции лобных пазух у нас в стране и за рубежом, ряд авторов, в частности Ю.А.Устьянов (1972), В.М.Бобров (2002), H.Reichel (1974), W.Mann (1980), указывают на возможность тяжёлых осложнений при выполнении этих манипуляций.

Наиболее физиологичным и атравматичным является предложенный в 1883 году A. Yrash и усовершенствованный впоследствии Никитиным В.Н. (1898), Ландсбергом Е.А. (1967), Мальцевым А.Г., (1974) метод эндоназального зондирования, который, к сожалению, до настоящего времени остаётся недостаточно изученным и не получил широкого распространения.

Данные о возможности выполнения эндоназального зондирования лобных пазух противоречивы и колеблются в довольно широких пределах, от 10,8% до 98,5% (Никитин В.Н., 1897; Ландсберг Е.А.,1967; Дайняк Л.Б., Мальцев А.Г., 1974; Волков А.Г., 2000; Лиманский С.С., 2001; Машкова Т.А.,2002).

Сведения об эффективности лечения фронтита с использованием эндоназального зондирования для инструментальной эвакуации экссудата из лобной пазухи и введения в неё лекарственных препаратов носят единичный характер.

В доступной нам литературе мы не встретили сообщений о путях эвакуации содержимого лобной пазухи при различных типах лобно-носового сообщения. В литературе отсутствуют данные о влиянии путей эвакуации экссудата на особенности клинических проявлений фронтита и вовлечение в процесс других околоносовых пазух.

Вышеизложенное свидетельствует о том, что проблемы диагностики и лечения экссудативного фронтита решены не полностью, и определяет необходимость их дальнейшей разработки.

Цель работы:

Повышение эффективности лечения экссудативных фронтитов методом эндоназального зондирования.

Задачи исследования:

1. Уточнить топографо-анатомические особенности различных типов лобно-носового сообщения.

2. Изучить пути эвакуации экссудата из лобной пазухи при различных типах лобно-носового сообщения.

3. Дать топографо-анатомическое обоснование выбора формы инструмента для эндоназального зондирования лобных пазух при различных типах лобно-носового сообщения.

4. Разработать канюли для эндоназального зондирования лобных пазух, оптимально соответствующие форме лобно-носового сообщения.

5. Провести сравнительную оценку эффективности различных методик эндоназального зондирования лобных пазух в комплексном лечении больных экссудативным фронтитом.

6. На основании полученных результатов дать рекомендации для практических врачей.

Научная новизна:

Впервые изучены пути эвакуации содержимого из лобных пазух при различных типах лобно-носового сообщения.

Впервые особенности клинических проявлений экссудативного фронтита и степень распространённости сопутствующего поражения других околоносовых пазух рассмотрены с позиций типов сообщения лобной пазухи с полостью носа.

Впервые на основании уточненных сведений о вариантной анатомии лобно-носового сообщения дано топографо-анатомическое обоснование выбора инструмента для эндоназального зондирования лобных пазух при различных типах её открытия в полость носа.

Практическая значимость:

Избирательный подход к выбору инструмента для эндоназального зондирования лобных пазух позволяет сохранить анатомическую целостность и функциональную полноценность структур остиомеатального комплекса, обеспечивает адекватную санацию пораженных лобных синусов и тем самым повышает эффективность консервативного лечения экссудативного фронтита. Это позволяет рекомендовать разработанный метод в широкую клиническую практику.

В процессе работы была усовершенствована канюля для эндоназального зондирования лобных пазух (удостоверение на рационализаторское предложение №834 от «07» октября 2008г., модифицированная канюля для зондирования лобной пазухи выданное Воронежской государственной медицинской академией).

Внедрение результатов:

Разработанный и апробированный метод лечебных мероприятий при экссудативном фронтите внедрён в клиническую практику и используется в клиниках оториноларингологии ВГМА им Н.Н.Бурденко, Курского

государственного медицинского университета, Лор отделениях 17-ой городской больницы г. Воронежа, Воронежской ОКБ №1, Курской областной клинической больницы и МУЗ Городской больницы №1 г. Старый Оскол.

В процессе работы была усовершенствована канюля для эндоназального зондирования лобных пазух (рационализаторское предложение №834 от «07» октября» 2008г., выданное Воронежской государственной медицинской академией им. Н.Н.Бурденко Росздрава «Модифицированная канюля для зондирования лобной пазухи»).

Апробация работы.

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на пленарных заседаниях Воронежского отделения Российского научно-практического общества оториноларингологов (г. Воронеж 2007; 2008г.), на Воронежской областной научно-практической конференции оториноларингологов «Современные вопросы оториноларингологии» (г. Воронеж 2008 г.), на конференции Российского общества ринологов (г. Калуга 29-31мая 2008г.), на совместном заседании кафедр оториноларингологии, челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии, нормальной анатомии человек а Воронежской государственной медицинской академии им. Н.Н.Бурденко (г. Воронеж-май 2008г.), на заседании кафедры оториноларингологии РМАПО (г. Москва — ноябрь 2008г.).

Публикации:

По теме диссертации опубликовано 9 научных работ.

Структура диссертации:

Диссертация изложена на 140 страницах, даны ссылки на 135 отечественных и 94 иностранных источников. Работа состоит из введения, обзора литературы, и 3-х глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографического указателя,

включающего 229 источников. Работа иллюстрирована 22 таблицами, и 29 рисунками.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Вариантная анатомия лобно-носового сообщения — основа для инструментальной эвакуации экссудата из лобной пазухи при эндоназальном её зондировании.

2. Клинические проявления, характер течения экссудативного фронтита и распространенность сопутствующего синусита находятся в прямой зависимости от типа лобно-носового сообщения.

3. Результативность различных методик эндоназального зондирования лобных пазух у больных экссудативным фронтитом неодинакова и зависит от соответствия геометрических форм инструмента и дренажно-вентиляционного хода при различных типах лобно-носового сообщения.

Содержание работы

Настоящее исследование проведено на базе клиники оториноларингологии и кафедры оперативной хирургии и топографической анатомии Воронежской государственной медицинской академии им. Н.Н.Бурденко.

В основу работы положены материалы собственных топографо-анатомических исследований 37 препаратов лобно-решетчатого блока, взятых от фиксированных трупов людей, а также собственных клинических наблюдений 164 больных экссудативным фронтитом в возрасте от 14 до 70 лет.

Проведенные топографо-анатомические исследования подтвердили наличие 2-х типов лобно-носового сообщения.

На 40,5% препаратах обнаружена рецессуальная, или прямая, форма лобно-носового сообщения. Выводное отверстие лобной пазухи открывалось кпереди от крючковидного отростка.

На 59,5% препаратах имела место инфундибулярная, или непрямая, форма лобно-носового сообщения. Лобная пазуха открывалась в верхних отделах полулунной щели.

Редкая ретробулярная форма лобно-носового сообщения, на взятьгх для исследования препаратах, нам не встретилась.

На всех препаратах лобная пазуха сообщалась с полостью носа посредством отверстия, что соответствует данным А.ИЛкушевой (1954), Е.А.Ландсберга (1967) и Т.А.Машковой (2002). На 70,3% препаратов отверстие имело округлую форму, на 29,7% овальную.

Лобные пазухи при рецессуальном лобно-носовом сообщении на 93,3% препаратах, а при инфундибулярном на 63,6% препаратах имели выводное отверстие более 3-х мм в диаметре, т.е. достаточные, как для дренажа, так и для эндоназального зондирования и промывания их при воспалении.

Установлено, что при инфундибулярном лобно-носовом сообщении лобная пазуха открывается в полость носа двумя путями - латерально или медиально по отношению к костной перемычке между крючковидным отростком и решетчатым пузырьком. Эти варианты обозначены нами, как инфундибулярный медиальный и инфундибулярный латеральный. Медиальнее перемычки отверстие лобной пазухи открывалось в 63,6% наблюдений, латеральнее в 36,4% случаях.

Латеральнее этой перемычки на препаратах с инфундибулярным лобно-носовым сообщением была обнаружена дополнительная костная перемычка между крючковидным отростком и большим решётчатым пузырьком различной степени выраженности, наличие которой практически не влияло на величину выводного отверстия лобной пазухи.

Упоминание о таких вариантах открытия лобной пазухи в полость носа мы находили в работах М.В.Милославского (1903) и А.И.Якушевой (1954).

В доступной нам литературе мы не встретили сообщений о влиянии типов лобно-носового сообщения на пути эвакуации экссудата из лобного синуса. Экспериментально были изучены пути эвакуации содержимого из лобной пазухи при различных типах лобно-носового сообщения с помощью красителя - бриллиантового зелёного, вводимого в пазуху через переднюю или медиальную стенку.

При рецессуальном лобно-носовом сообщении краситель, вытекая из лобной пазухи, огибает бугор носа, округлая форма основания которого придает дренажно-вентиляционному пути форму дуги, открытой кпереди. При этом типе лобно-носового сообщения краситель стекал в передние отделы полости носа, окрашивая передние отделы среднего носового хода, и обозревался при передней риноскопии.

Наши наблюдения за эвакуацией красителя показали, что при инфундибулярном лобно-носовом сообщении дренажно-вентиляционный ход в лобную пазуху, проходящий по полулунной щели, имеет в верхних отделах прямолинейную форму, расположен перпендикулярно к нижней стенке лобной пазухи и направлен сверху вниз, спереди назад.

При инфундибулярном медиальном лобно-носовом сообщении краситель стекал в задние отделы полости носа и частично попадал в верхнечелюстную пазуху.

При инфундибулярном-латеральном лобно-носовом сообщении краситель также направлялся в задние отделы полости носа, доходя до устья слуховой трубы. Значительная часть красителя попадала в верхнечелюстную пазуху.

На препаратах с инфундибулярным лобно-носовым сообщением при передней риноскопии краситель не определялся и мог быть визуализирован только при задней риноскопии.

Наблюдения за истечении красителя из лобной пазухи свидетельствуют о том, что при экссудативном фронтите отсутствие экссудата в передних отделах среднего носового хода не является показателем обструкции лобно-носового сообщения. Полученные результаты указывают на возможность

развития сопутствующих экссудативному фронтиту синуситов и средних отитов у больных с инфундибуллярным лобно-носовым сообщением.

При изучении возможности эндоназального зондирования лобных пазух, при различных типах её сообщения с полостью носа дугообразной канюлей Е.А.Ландсберга толщиной 1,5 мм установлено, что на всех 15 препаратах с рецессуальным лобно-носовым сообщением зондирование лобных пазух было свободным, что подтверждает дугообразную форму дренажно-вентиляционного пути (табл.1).

Таблица 1

Результаты зондирования лобных пазух дугообразной канюлей

Форма сообщена Возможность эндоназального зондирования Кол-во наблюдений

свободное затруднено невозможно

Чис. % Чис. % Чис. %

Рецессуальный 15 100,0 - - 15

Инфунди-буллярный 3 13,6±7,3 15 68,2±9,9 4 18,2+8,2 22

ИТОГО 18 48,6+8,2 15 40,5+8,1 4 10,8+5,1 37-100%

Эндоназальное зондирование лобных пазух при инфундибулярном лобно-носовом сообщении дугообразной канюлей выполнялось свободно только на 13,6% препаратов. На 68,2% препаратов этой группы эндоназальное зондирование лобных пазух было затруднено, а на 18,2% было невозможно, вследствие несоответствия дугообразной формы инструмента прямолинейному дренажно-вентиляционному ходу, и сопровождалось повреждением слизистой оболочки крючковидного отростка и большого решетчатого пузыря.

Результаты эндоназального зондирования лобных пазух при инфундибулярном типе лобно-носового сообщения прямоугольной канюлей представлены в (табл. 2).

Таблица 2

Результаты зондирования лобных пазух прямоугольной канюлей

Форма сообщения Возможность эндоназального зондирования Кол-во наблюдений

свободное затруднено невозможно

Чис. % Чис. % Чис. %

Рецессуальный 5 33,4+12,2 8 53,3±12,9 2 13,3±8,8 15

Инфунди-буллярный 21 95,5±4,4 1 4,5±4,4 22

ИТОГО 26 70,3±7,5 9 24,3±7,1 2 5,4±±3,7 37- 100%

Результаты эндоназального зондирования лобных пазух прямоугольной канюлей показали, что только на 33,4% препаратов с рецессуальным типом лобно-носового сообщения эта манипуляция выполнялась свободно, на 53,3% была затруднена, на 13,3% невозможна, что подтверждает несоответствие прямоугольной канюли дугообразной форме лобно-носового сообщения.

На всех 22 препаратах с инфундибулярным лобно-носовым сообщением зондирование лобных пазух канюлей с прямоугольным рабочим концом проходило свободно, т.к. дренажно-вентиляционный ход, проходящий по полулунной щели, имеет в верхних отделах прямолинейную форму и расположен перпендикулярно к нижней стенке лобной пазухи, что соответствует форме прямоугольной канюли.

Результаты проведенных нами исследований показали, что ни дугообразная канюля Е.А.Ландсберга, ни прямоугольная В.Н.Никитина не являются универсальными и не могут использоваться для эндоназального зондирования лобных пазух при всех типах лобно-носового сообщения.

Таким образом, полученные в ходе экспериментальных исследований результаты явились топографо-анатомическим обоснованием распространенности сопутствующего фронтиту синусита и избирательного

подхода в выборе инструмента для эндоназального зондирования лобных пазух.

Для подтверждения полученных в ходе топографо-анатомических и экспериментальных исследований результатов нами проведен сравнительный анализ клинико-эндоскопических и рентгенологических показателей у 164 больных экссудативным фронтитом при различных типах лобно-носового сообщения. Возраст более 67,1% из них - не превышал 40 лет.

У 113 из 164 (68,9%) больных анамнестически установлено острое, у 51 (31,1%) - хроническое воспаление лобных пазух, что соответствует данным В.М.Боброва (1999), В.Ю.Грисько (1999).

У 89,6% больных воспалительный процесс локализовался с одной стороны, у 10,4% пациентов были поражены обе лобные пазухи.

Изолированный фронтит имел место у 9,2% больных, у 12,2% -этмоидофронтит, у 64,6% пациентов фронтит сочетался с воспалением передней группы околоносовых пазух, у 14,0% диагностирован геми- или пансинусит.

Клинико-эндоскопические исследования показали, что у 46,3% больных имел место рецессуальный, а у 53,7% пациентов инфундибулярный тип лобно-носового сообщения, что коррелирует с данными собственных топографо-анатомических наблюдений.

Согласно данным эксперимента, направление эвакуации экссудата из лобных пазух, у больных экссудативным фронтитом определялось по его визуализации в полости носа (табл. 3).

Таблица 3

Визуализация экссудата в полости носа у больных экссудативным

фронтитом

Типы лобно-носового сообщения Всего

Передние отделы Задние отделы Передние и задпж отделы

число % число % число %

Рецесуальный 29 100 - - 29

Инфундибулярньн медиальный 20 57,1+8,4 15 42,9+8,4 35

Инфундибулярньп латеральный 18 4,7+5,1 1 5,3±5,19 19

ИТОГО 29 34,9 38 45,8+5,5 16 19,2 83 -100°Л

Результаты передней риноскопии показали, что у всех больных с рецессуальным типом лобно-носового сообщения экссудат определялся в передних отделах среднего носового хода (табл. 3).

У 57,1% больных с инфундибулярным медиальным лобно-носовым сообщением экссудат определялся при задней риноскопии, у 42,9% при передней и задней риноскопии.

У 94,7% больных с инфундибулярным латеральным лобно-носовым сообщением экссудат определялся только при задней риноскопии, у 5,3% пациентов этой группы экссудат определялся и при передней риноскопии.

Наши исследования показали, что отсутствие экссудата в передних отделах среднего носового хода свидетельствует не только о нарушении оттока содержимого из лобной пазухи, но и о различных путях эвакуации из лобного синуса.

Таким образом, проведенные клинико-эндоскопические исследования подтвердили данные эксперимента, согласно которым, направление эвакуации экссудата из лобной пазухи находится в соответствии с типом лобно-носового сообщения.

В доступной нам литературе мы не встретили сообщений о зависимости распространенности синусита от типа лобно-носового сообщения.

Учитывая особенности путей эвакуации красителя из лобной пазухи при различных типах её сообщения с полостью носа в эксперименте, нами проведен анализ распространенности синусита в клинике при различных типах лобно-носового сообщения.

Согласно клиническим и рентген-диагностическим показателям о распространенности синусита с учётом типа лобно-носвого сообщения, больные распределились следующим образом (табл.4.).

Таблица 4

Распространенность синусита в зависимости от типа лобно-носового

сообщения

Распространенность синусита

Тип сообщения Изолир. фронтит Этмоидо-фронтит Этмоидо-гайморо-фронтит Гемисин. Всего

Чис. % Чис. % Чис. % Чис. %

Рецессуальный 13 17,1 ±4,3 14 18,4 ±4,4 42 55,3 ±5,7 7 9,2 ±3,1 76

Инфундибулярный 2 2,3 ±1,6 6 6,8 ±2,7 64 72,7 +4,7 16 18,2 ±3,8 88

ИТОГО 15 9,2 +2,3 20 12,2 ±2,6 106 64,6 +3,7 23 14,0 ±2,5 164100%

У пациентов с рецессуальным лобно-носовым сообщением изолированный фронтит имел место у 17,1% из них, а при инфундибулярном у 2,3%, т.е. в 8 раз реже. У 97,7% больных с инфундибулярным лобно-носовым сообщением экссудативному фронтиту сопутствовало воспаление других околоносовых пазух.

Таким образом, результаты наших топографо-анатомических исследований нашли своё отражение в клинико-рентгенологических показателях о значительном преобладании распространенных форм синусита у больных с инфундибулярным лобно-носовым сообщением.

С целью определения наиболее адекватного и результативного способа инструментальной эвакуации экссудата из лобной пазухи в комплексном лечении больных экссудативным фронтитом проведен анализ собственных клинических наблюдений, касающихся 164 больных, находившихся на лечение в Лор отделении Воронежской областной клинической больницы.

Инструментальная эвакуация экссудата из лобных пазух путём их эндоназального зондирования дугообразной канюлей без учёта типа лобно-носового сообщения проводилась 81 больному (контрольная группа).

Избирательная тактика в выборе инструмента для эндоназального зондирования с учетом типа лобно-носового сообщения применена у 83 пациентов (основная группа).

Наши клинические исследования показали, что возможность выполнения эндоназального зондирования лобных пазух при различных типах лобно-носового сообщения не всегда одинаково успешна, на что указывают в своих работах Е.А.Ландсберг (1967) и Т.А.Машкова (2002) (Табл. 5 и 6). Одним из признаков нахождения дистального конца канюли в лобной пазухе Е.А.Ландсберг (1967) считает прилежание её проксимальной части к верхней губе.

Данные рекомендации явились определяющими в оценке нахождения дистального конца дугообразной канюли и подтверждены рентгенологически.

Результаты эндоназального зондирования лобных пазух дугообразной канюлей представлены в таблице 5.

Таблица §

Зондирование лобных пазух дугообразной канюлей Е.АЛандсберга

Тип сообщения Эндоназальное зондирование лобных пазух Всего

Свободное Затруднено Невозможно

Чис. % Чис. % Чис. %

Рецессуал. 42 89,4±4,5 5 10,6±4,5 - - 47

Инфундибул. 7 20,6±6,9 18 52,9±8,6 9 26,5±7,6 34

ИТОГО 49 60,5±5,4 23 28,4+5,0 9 11,1±3,5 81 -100%

Из приведенной таблицы следует, что в контрольной группе больных экссудативным фронтитом наиболее успешно зондирование дугообразной канюлей проходило у пациентов с рецессуальным лобно-носовым сообщением (89,4%). Лишь у 10,6% больных с рецессуальным лобно-носовым сообщением оно было затруднено из-за деформации носовой перегородки. У больных с инфундибулярным лобно-носовым сообщением канюля свободно проходила в лобную пазуху только у 20,6% больных этой группы. У половины больных (52,9%) проведение канюли в пазуху было затруднено, а у 26,5% -

невозможно, вследствие несоответствия канюли форме дренажно-вентиляционного пути.

Риноскопически установлено, что у больных с инфундибулярной формой лобно-носового сообщения, в первые сутки после вмешательства дугообразной канюлей, наблюдалось усиление воспалительных изменений слизистой оболочки передних отделов среднего носового хода. Это затрудняло естественный дренаж из лобных пазух и повторное зондирование, ставя под сомнение эффективность данной манипуляции.

Базируясь на данных эксперимента по изучению формы дренажно-вентиляционного хода лобной пазухи при различных типах лобно-носового сообщения, больным основной группы применялась избирательная тактика в выборе инструмента для эндоназального зондирования лобных пазух в соответствии с типом лобно-носового сообщения. Больным с рецессуальным лобно-носовым сообщением зондирование пораженных лобных пазух производилось дугообразной канюлей. У 89,7% из них оно проходило свободно, у 6,9% было затруднено и у 3,4% пациентов невозможно в виду деформации остиомеатального комплекса III степени.

У больных с инфундибулярным лобно-носовым сообщением для инструментальной эвакуации экссудата использовалась прямоугольная канюля (табл. 6.).

Таблица 6

Зондирование лобных пазух канюлей В.Н.Никитина с прямым рабочим концом

Тип сообщения Эндоназальное зондирование лобных пазух Всего

Свободное Зат! зуднено Невозможно

Чис. % Чис. % Чис. %

Инфундибулярный медиальный 33 94,2 ±3,9 1 2,9 +2,8 1 2,9 ±2,8 35

Инфундибулярный латеральный 17 89,4 ±7,0 1 5,3 ±5,1 1 5,3 +5,1 19

ИТОГО 50 92,6 ±3,1 2 3,7 ±2,4 2 3,7 ±2,0 54 -100%

При её использовании эндоназальное зондирование лобных пазух у 94,2% больных с инфундибулярным медиальным лобно-носовым сообщением и у 89,4% с инфундибулярным латеральным было свободным. У остальных пациентов зондирование было затруднено, из за деформации остиомеатального комплекса II и III степени.

Использование адекватного инструмента для эвакуации экссудата у больных основной группы способствовало раннему купированию воспалительных изменений слизистой оболочки полости носа и улучшало естественное дренирование поражённой лобной пазухи.

Эндоназальное зондирование лобных пазух больным экссудативным фронтитом проводилось до прекращения экссудации. Среднее количество зондирований лобных пазух в контрольной группе составило 5,3, а в основной 3,2. Эти данные свидетельствуют о более быстром разрешении воспалительного процесса в лобных пазухах у больных основной группы.

Анализ рентгенограмм, выполненных после прекращения экссудации, показал отсутствие экссудата в лобных пазухах у больных первой и второй групп. Однако у пациентов контрольной группы с инфундибулярным типом лобно-носового сообщения, которым проводилось эндоназальное зондирование дугообразной канюлей, сохранялось снижение пневмотизации лобных пазух.

У больных основной группы, которым промывание лобных пазух выполнялось с помощью канюли, соответствующей типу лобно-носового сообщения, воздушность лобных пазух была восстановлена.

Риноскопическая оценка состояния слизистой оболочки остиомеатального комплекса после эндоназальных вмешательств у больных экссудативным фронтитом и данные контрольной рентгенографии свидетельствуют о том, что индивидуальный подбор инструмента для эндоназального зондирования фронтального синуса создаёт наиболее благоприятные условия для опорожнения поражённых лобных пазух от экссудата и восстановления их аэрации в более ранние сроки.

Подтверждением вышесказанному является средняя продолжительность пребывания больных в стационаре, которая в контрольной группе составила 12,6 койко-дней, а в основной группе 10,8.

Известно, что рецидивы заболевания являются объективным критерием оценки эффективности проведенного лечения (Табл.7).

Таблица 7.

Частота рецидивов при различных методиках эвакуации экссудата из пораженных лобных пазух.

№ Эвакуация экссудата Число больных Частота рецидивов

абсолют, число %

1. Без учета лобно-носового сообщения 81 11 13,6

2. С учетом лобно-носового сообщения 83 3 3,6

Динамическое наблюдение взятых для исследования больных в течение четырех лет показало, что у больных контрольной группы рецидив заболевания диагностирован у 11 из 81 (13,6%).

Рецидивирование экссудативного фронтита у этих больных наблюдалось в течение первого года после завершения лечения.

У 4 из 11 больных с рецидивом экссудативного фронтита был рецессуальный тип лобно-носового сообщения при деформации остио-меатального комплекса III степени, по поводу чего им были проведены эндоназальные эндоскопические санирующие операции на структурах остиомеатального комплекса с последующим промыванием пазух растворами антисептиков до прекращения экссудации. У 7 из 11 пациентов с рецидивами заболевания имел место инфундибулярный тип лобно-носового сообщения. После повторного комплексного лечения с применением для эндоназального зондирования прямоугольной канюли, т.е. соответствующей по форме лобно-носовому сообщению, в течение трёх лет рецидива заболевания не наблюдалось.

В то же время у пациентов основной группы, которым для инструментальной эвакуации экссудата использовались канюли, соответствующие форме дренажно-вентиляционного хода, рецидив заболевания имел место у 3 из 83 (3,6% больных). Так же, как и у больных группы сравнения, рецидив заболевания у пациентов основной группы развился в течение первого года наблюдения. Учитывая хронический характер заболевания, всем 3 из 83(3.6%) больным с рецидивом экссудативного фронтита были проведены эндоназальные эндоскопические санирующие операции, после чего рецидива заболевания в течение трёх лет наблюдения не установлено.

Использование избирательного подхода в выборе канюли для инструментальной эвакуации экссудата из лобных пазух у больных экссудативным фронтитом позволило сократить процент рецидивов этого заболевания с 13,6% до 3,6% и снизить продолжительность стационарного периода лечения на 2 койко-дня.

Полученные в процессе топографо-анатомических, экспериментальных и клинических исследований данные свидетельствуют о высокой эффективности и безопасности предлагаемой методики лечения больных экссудативным фронтитом, что по нашему мнению, имеет большое практическое значение, т.к. обеспечивает стабильность и надежность результатов лечения, в связи с чем может быть рекомендована для широкого использования в практической оториноларингологии.

Выводы

1. Выводное отверстие лобной пазухи при инфундибулярном типе лобно-носового сообщения не имеет постоянной топографии.

2. Риноскопическая картина воспалительных заболеваний лобных пазух и пути эвакуации экссудата из фронтального синуса находятся в соответствии с типом лобно-носового сообщения. У больных с рецессуальным лобно-носовым сообщением экссудат эвакуируется в передние отделы полости

носа и хорошо виден при передней риноскопии. У пациентов с инфундибулярным лобно-носовым сообщением эвакуация экссудата происходит преимущественно в задние отделы полости носа и носоглотку.

3. Распространенность сопутствующих экссудативному фронтиту синуситов зависит от типа лобно-носового сообщения. Изолированное поражение лобного синуса чаще встречается у пациентов с рецессуальным лобно-носовым сообщением. При инфундибулярном лобно-носовом сообщении у 97,7% больных воспалению лобной пазухи сопутствует поражение других околоносовых пазух.

4. Форма и направление дренажно-вентиляционного хода в лобную пазуху зависят от типа лобно-носового сообщения. При рецессуальном лобно-носовом сообщении он имеет дугообразную форму и направлен вперёд и вниз. При инфундибулярном лобно-носовом сообщении дренажно-вентиляционный ход имеет прямолинейную форму и направлен вниз и назад.

5. Адекватность эндоназального зондирования лобных пазух зависит не от величины структур, формирующих лобно-носовое сообщение, а от его типа, при котором это сообщение имеет всегда соответствующую форму, а именно: при рецессуальном - дугообразную, при инфундибулярном -прямолинейную.

6. Отсутствие универсального инструмента для эндоназального зондирования лобных пазух диктует необходимость применения избирательной тактики при выборе инструмента для этой манипуляции и использование при рецессуальном лобно-носовом сообщении дугообразной канюли, а при инфундибулярном канюли с прямоугольным рабочим концом. У 89,4% больных с рецессуальным лобно-носовым сообщением зондирование лобных пазух дугообразной канюлей свободно выполнимо. У 94,2% больных с инфундибулярным медиальным типом лобно-носового сообщения и у 89,4% пациентов с инфундибулярным латеральным типом

лобно-носового сообщения зондирование лобных пазух свободно выполняется канюлей с прямоугольным рабочим концом.

7. Эффективность лечения экссудативного фронтита зависит от адекватности методики инструментальной эвакуации экссудата из пораженной лобной пазухи. При лечении фронтита с использованием традиционной методики эндоназального зондирования лобных пазух рецидивы составили 13,6%, а при использовании избирательной тактики подбора канюли для эндоназального зондирования рецидивы заболевания не превышают 3,6%.

8. Предлагаемая методика инструментальной эвакуации экссудата из лобных пазух у больных экссудативным фронтитом безопасна, легко воспроизводима и может быть рекомендована для широкого практического применения.

Практические рекомендации

1. Воспаление лобной пазухи с наличием в ней экссудата при отсутствии орбитальных и внутричерепных осложнений является показанием к эвакуации содержимого из фронтального синуса методом эндоназального зондирования.

2. Для уточнения типа лобно-носового сообщения больным с патологией лобных пазух показано К.Т. околоносовых пазух, эндо и микрориноскопия.

3. Направление эвакуации экссудата из лобного синуса зависит от типа лобно-носового сообщения и определяет риноскопические показатели. При рецессуальном лобно-носовом сообщении экссудат обозревается в передних отделах среднего носового хода, а при инфундибулярном - в задних отделах полости носа и носоглотке, что косвенно указывает на тип сообщения лобной пазухи с полостью носа.

4. Для адекватного инструментального опорожнения лобных пазух от экссудата рекомендуется использование канюль, соответствующих по

форме лобно-носовому сообщению. При рецессуальном лобно-носовом сообщении эндоназальное зондирование лобных пазух целесообразно производить дугообразной канюлей, а при инфундибулярном - канюлей с прямоугольным рабочим концом.

5. Для оценки эффективности лечения экссудативного фронтита необходимо учитывать не только риноскопические показатели (купирование воспалительных явлений в области среднего носового хода), но и данные рентгенографии, указывающие на характер пневмотизации пораженной лобной пазухи. Снижение пневмотизации может свидетельствовать о неполном выздоровлении.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Т.А. Машкова, А.И. Неровный / Эндоназальная эндоскопическая санация решетчатого лабиринта у больных хроническим рецидивирующим фронтитом // Российская ринология. - 2005. - №2. - С. 106.

2. Т.А. Машкова, A.B. Исаев, А.И. Неровный / Редкие варианты строения боковой стенки полости носа // Вестник оториноларингологии. - 2005. -Приложение №5. - С. 227-228.

3. Т.А.Машкова, А.И. Неровный, A.B. Исаев / Эндоназальное зондирование лобных пазух у больных фронтитом с различной формой лобно-носового сообщения // Вестник оториноларингологии. - 2005. - Приложение №5. -С. 228-229.

4. Т.А. Машкова, А.И. Неровный / Коррекция структур остиомеатального комплекса, улучшающая качество лечения экссудативного фронтита, методом эндоназального зондирования // Материалы XVII съезда оториноларингологов России г. Нижний Новгород 7-9 июня 2006г. — СПб., 2006.-С.305.

5. Т.А. Машкова, А.И. Неровный / Пути повышения эффективности эндоназального зондирования лобных пазух при различных типах лобно-носового сообщения // Российская Ринология. - 2007. - №2. - С. 67-68.

6. Т.А. Машкова, А.И.Неровный, B.C. Шагова / Особенности дренирования фронтальных синусов при различных типах лобно-носового сообщения // Вестник оториноларингологии. - 2007. — Приложение №5. - С. 164-165.

7. Т.А.Машкова, А.И. Неровный, А.Б. Мальцев / Пути повышения эффективности лечения экссудативного фронтита методом эндоназального зондирования // Российская оториноларингология. -2008. - Приложение №3. - С. 256-259.

8. Т.А. Машкова, A.B. Черных, А.И.Неровный / Топографо-анатомические аспекты путей эвакуации содержимого из лобного синуса // Российская оториноларингология. -2008. - №2 (33). - С. 59-63.

9. Т.А. Машкова, А.И. Неровный / Оценка эффективности лечения экссудативного фронтита методом эндоназального зондирования инструментами различной формы // Российская ринология. — 2008. - №2. — С. 17.

Подписано в печать 10.04.09. Формат 60><84 Усл. печ. л. 1,4. Тираж 100 экз. Заказ 662

Отпечатано с готового оригинала-макета в типографии Издательско-полиграфического центра Воронежского государственного университета. 394000, Воронеж, ул. Пушкинская, 3.

Актуальность проблемы:

Проблема лечения воспалительных заболеваний лобных пазух, несмотря на её интенсивную разработку на протяжении длительного времени и сегодня остаётся одной из наиболее сложных и актуальных в ринологии.

Согласно эпидемиологическим исследованиям последних лет, от 5% до

-, S M

15% процентов населения страдают синуситами в той или иной форме, а среди больных, находящихся в оториноларингологическом стационаре, около 40% составляют пациенты с воспалением околоносовых пазух (Гюсан А.О. 2004; Рязанцев C.B., 2005).

Особое место в структуре этой патологии принадлежит фронтитам, почти не встречающимся изолированно, а чаще протекающим в сочетании с другими синуситами (Хоменок П.П. 1973; Грисько В.Ю., 1999; Машкова Т.А., 2002; Сергеев C.B., 2002).

Нечёткость общей картины заболевания, скудность, а порой и полное отсутствие свойственных фронтиту клинико-риноскопических признаков затрудняют распознавание болезни.

Топографо-анатомическое положение лобной пазухи таково, что при её воспалении она может стать источником орбитальных и внутричерепных осложнений, что подчёркивает важность своевременной эвакуации из неё патологического содержимого (Пальчун В.Т., с соавт.,1982; Ярлыков С.А., Никольская Л.П., 1986; Янборисов Т.М., Арефьева Н.А., 1997; Воронкин В.Ф. с соавт., 1998; Зайцев B.C. с соавт., 1998; Кравченко Д.В. с соавт., 1999; Балабанцев А.Г. с соавт., 2000; Портенко Г.М., Козлова Е.Р., 2000; Лучихин Л.А., Завгорродний А.Э., 2001; Машкова Т.А., 2002; Сергеев C.B., 2002; Пискунов И.С., с соавт.,2004; Лиманский С.С., 2007).

Анатомическое многообразие и сложность лобно-носового сообщения, а также неоднозначные представления о путях вентиляции и дренирования лобной пазухи являются причиной того, что нередко для получения экссудата и более точной информации о состоянии лобных пазух прибегают к их экстраназальному вскрытию, зачастую завершающемуся так называемой радикальной операцией, частота рецидива после которой продолжает оставаться на уровне 40%-60% (Помухина А.Н. 1989; Евдощенко Е.А., Витер В.К., 1990; Пальчун В.Т. с соавт., 1994; Дерепа В.К.,1997; Гюсан А.О. с соавт., 2001; Машкова Т.А., 2002; Becker D.G. et al.,1995; Dedo H.H. et al., 1998).

Существующие малоинвазивные методы диагностики и лечения экссудативного фронтита (зондирование лобной пазухи, пункция через глазничную стенку, трепанопункция через переднюю стенку) дают возможность получить содержимое пазухи и косвенно оценить состояние лобно-носового сообщения (Устьянов Ю.А., 1990; Акопян Р.Г. с соавт., 1997; Погосов B.C., с соавт., 1999; Бобров В.М., 2002; Бондарева JI.A., с соавт., 2005; Егоров В.И. с соавт., 2005; Яценко В.В., Король И.М. 2005).

Несмотря на популярность пункции и трепанопункции лобных пазух у нас в стране и за рубежом, ряд авторов, в частности Ю.А.Устьянов (1972), В.М.Бобров (2002), H.Reichel (1974), W.Mann (1980), указывают на возможность тяжёлых осложнений при выполнении этих манипуляций.

Наиболее физиологичным и атравматичным является предложенный в 1883 году A. Yrash и усовершенствованный впоследствии Никитиным В.Н. (1898), Ландсбергом Е.А. (1967), Мальцевым А.Г., (1974) метод эндоназального зондирования, который к сожалению до настоящего времени остаётся недостаточно изученным и не получил широкого распространения.

Данные о возможности выполнения эндоназального зондирования лобных пазух противоречивы и колеблются в довольно широких пределах от 10,8% до 98,5% (Никитин В.Н., 1897; Ландсберг Е.А.,1967; Дайняк Л.Б., Мальцев А.Г., 1974; Волков А.Г., 2000; Лиманский С.С., 2001; Машкова Т.А.,2002).

Сведения об эффективности лечения фронтита с использованием эндоназального зондирования для инструментальной эвакуации экссудата из лобной пазухи и введения в неё лекарственных препаратов носят единичный характер.

В доступной нам литературе мы не встретили сообщений о путях эвакуации содержимого лобной пазухи при различных типах лобно-носового сообщения. В литературе отсутствуют данные о влиянии путей эвакуации экссудата на особенности клинических проявлений фронтита и вовлечение в процесс других околоносовых пазух.

Таким образом, актуальность проблемы определяется следующими факторами:

• Рост заболеваемости экссудативным фронтитом.

• Потенциальная опасность развития орбитальных и внутричерепных осложнений.

• Отсутствием строго специфической клинико-эндоскопической симптоматики воспалительной патологии лобной пазухи.

• Высоким процентом рецидива фронтита, особенно после экстраназальных хирургических вмешательств.

• Недостаточной эффективностью неинвазивных методов лечения экссудативного фронтита.

Основной целью исследования является повышение эффективности лечения больных экссудативным фронтитом методом эндоназального зондирования лобных пазух.

Для достижения поставленной цели должны быть решены следующие задачи:

1. Уточнить топографо-анатомические особенности различных типов лобно-носового сообщения.

2. Изучить пути эвакуации экссудата из лобной пазухи при различных типах лобно-носового сообщения.

3. Дать топографо-анатомическое обоснование выбора формы инструмента для эндоназального зондирования лобных пазух при различных типах лобно-носового сообщения.

4. Разработать канюли для эндоназального зондирования лобных пазух, оптимально соответствующие форме лобно-носового сообщения.

5. Провести сравнительную оценку эффективности различных методик эндоназального зондирования лобных пазух в комплексном лечении больных экссудативным фронтитом.

6. На основании полученных результатов дать рекомендации для практических врачей.

Научная новизна.

Впервые изучены пути эвакуации содержимого из лобных пазух при различных типах лобно-носового сообщения.

Впервые особенности клинических проявлений экссудативного фронтита и степень распространённости сопутствующего поражения других околоносовых пазух рассмотрены с позиций типов сообщения лобной пазухи с полостью носа.

Впервые на основании уточненных сведений о вариантной анатомии лобно-носового сообщения дано топографо-анатомическое обоснование выбора инструмента для эндоназального зондирования лобных пазух при различных типах её открытия в полость носа.

Практическая значимость.

Избирательный подход к выбору инструмента для эндоназального зондирования лобных пазух позволяет сохранить анатомическую целостность и функциональную полноценность структур остиомеатального комплекса, обеспечивает адекватную санацию пораженных лобных синусов и тем самым повышает эффективность консервативного лечения экссудативного фронтита.

Это позволяет рекомендовать разработанный метод в широкую клиническую практику.

Разработанный и апробированный метод лечебных мероприятий при экссудативном фронтите внедрён в клиническую практику и используется в работе лор-отделения Воронежской областной клинической больницы №1, лор-отделения 17 городской клинической больницы г. Воронежа, лор-отделения Курской областной клинической больницы, лор-отделения городской больницы №1 г. Старый Оскол.

Разработанная нами методика зондирования лобных пазух канюлями, адаптированными форме лобно-носового сообщения, преподаётся на семинарах и лекциях для студентов, ординаторов и врачей в ходе последипломного обучения по специальности оториноларингология в Воронежской государственной медицинской академии им. Н.Н.Бурденко, Курском государственном медицинском университете.

ВЫВОДЫ

1. Выводное отверстие лобной пазухи при инфундибулярном типе лобно-носового сообщения не имеет постоянной топографии.

2. Риноскопическая картина воспалительных заболеваний лобных пазух и пути эвакуации экссудата из фронтального синуса находятся в соответствии с типом лобно-носового сообщения. У больных с рецессуальным лобно-носовым сообщением экссудат эвакуируется в передние отделы полости носа и хорошо виден при передней риноскопии. У пациентов с инфундибулярным лобно-носовым сообщением эвакуация экссудата происходит преимущественно в задние отделы полости носа и носоглотку.

3. Распространенность сопутствующих экссудативному фронтиту синуситов зависит от типа лобно-носового сообщения. Изолированное поражение лобного синуса чаще встречается у пациентов с рецессуальным лобно-носовым сообщением. При инфундибулярном лобно-носовом сообщении у 97,7% больных воспалению лобной пазухи сопутствует поражение других околоносовых пазух.

4. Форма и направление дренажно-вентиляционного хода в лобную пазуху зависят от типа лобно-носового сообщения. При рецессуальном лобно-носовом сообщении он имеет дугообразную форму и направлен вперёд и вниз. При инфундибулярном лобно-носовом сообщении дренажно-вентиляционный ход имеет прямолинейную форму и направлен вниз и назад.

5. Адекватность эндоназального зондирования лобных пазух зависит не от величины структур, формирующих лобно-носовое сообщение, а от его типа, при котором это сообщение имеет всегда соответствующую форму, а именно: при рецессуальном - дугообразную, при инфундибулярном -прямолинейную.

6. Отсутствие универсального инструмента для эндоназального зондирования лобных пазух диктует необходимость применения избирательной тактики при выборе инструмента для этой манипуляции и использование при рецессуальном лобно-носовом сообщении дугообразной канюли, а при инфундибулярном канюли с прямоугольным рабочим концом. У 89,4% больных с рецессуальным лобно-носовым сообщением зондирование лобных пазух дугообразной канюлей свободно выполнимо. У 94,2% больных с инфундибулярным медиальным типом лобно-носового сообщения и у 89,4% пациентов с инфундибулярным латеральным типом лобно-носового сообщения зондирование лобных пазух свободно выполняется канюлей с прямоугольным рабочим концом.

7. Эффективность лечения экссудативного фронтита зависит от адекватности методики инструментальной эвакуации экссудата из пораженной лобной пазухи. При лечении фронтита с использованием традиционной методики эндоназального зондирования лобных пазух рецидивы составили 13,6%, а при использовании избирательной тактики подбора канюли для эндоназального зондирования рецидивы заболевания не превышают 3,6%.

8. Предлагаемая методика инструментальной эвакуации экссудата из лобных пазух у больных экссудативным фронтитом безопасна, легко воспроизводима и может быть рекомендована для широкого практического применения.