Автореферат и диссертация по медицине (14.01.18) на тему:Спонтанная назальная ликворея

На правах рукописи

МАХМУРЯН Мери Степановна

СПОНТАННАЯ НАЗАЛЬНАЯ ЛИКВОРЕЯ (ПРЕДРАСПОЛАГАЮЩИЕ ФАКТОРЫ, ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ)

14.01.18 - нейрохирургия 14.01.03 - болезни уха, горла и носа

8 АПР 2015

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

Москва 2015

005566938

Работа выполнена в ФГБНУ «НИИ нейрохирургии имени акад. H.H. Бурденко»

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор Кравчук Александр Дмитриевич

доктор медицинских наук, профессор Капитанов Дмитрий Николаевич

Официальные оппоненты:

Шагинян Гия Гарегинович доктор медицинских наук, профессор,

ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования» Минздрава РФ, профессор кафедры нейрохирургии

Козлов Владимир Сергеевич доктор медицинских наук, профессор

ФГБУ «Центральная клиническая больница с поликлиникой» Управления делами Президента Российской Федерации, научный руководитель по оториноларингологии, заслуженный врач РФ

Ведущая организация: ФГБУ «Эндокринологический научный Центр» Минздрава РФ.

Защита состоится « »_2015 года в 13:00 часов на заседании

диссертационного совета Д 001.025.01 ФГБНУ «НИИ нейрохирургии им. акад. H. Н. Бурденко» по адресу: 125047, г. Москва, ул. 4-ая Тверская-Ямская, д. 16.

С диссертацией и авторефератом можно ознакомиться в библиотеке ФГБНУ «НИИ нейрохирургии км. акад. Н. Н. Бурденко» и на сайте Института: www.nsi.ru

Автореферат разослан « »

2015 г.

Ученый секретарь диссертационного совета Д 001.025.01

доктор медицинских наук, профессор

^^Яерекаев

Василий Алексеевич

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность

Спонтанная назальная ликворея (CHJI) - истечение цереброспинальной жидкости (ЦСЖ) из полости черепа в полость носа вследствие образовавшихся дефектов в костях основания черепа и твердой мозговой оболочке (ТМО), не связанная с травмой, хирургическим вмешательством, мальформациями, опухолями или радиотерапией [Gacek R.R. et al., 1999; Shetty P.G et al., 2000]. CHJI встречается не часто, по разным данным в 4-39% среди всех причин назальных ликворей [Fister М., Miller T.R., 2000; Lindstrom R.D. et al., 2004; Lopatin A.S. et al., 2003; McMains K.C. et al., 2004; Tuntiyatorn L., Laothammatas J., 2004].

Общепризнанными этиологическими факторами являются: врожденные дефекты основания черепа, гиперпневматизированный клиновидный синус, синдром пустого турецкого седла (СПТС), ожирение [Seth R. et al., 2010; Woodworth B.A. et al., 2008]. Значимую роль могут играть состояния, сопровождающиеся повышением внутричерепного давления (ВЧД), остеопорозом (ОПЗ), нарушением свертывающей системы крови [Seth R. et al., 2010]. Среди факторов риска выделяют возраст старше 45, женский пол, ожирение III-IV степени, гипертоническую болезнь, хронические заболевания верхних дыхательных путей [Капитанов Д.Н. и соавт., 2007; Ricchetti A. et al., 2004; Woodworth B.A. et al., 2008]. Также возможное влияние оказывают метаболический синдром (МС), синдром ночного обструктивного апноэ (СНОА), синдром Иценко-Кушинга, генетические патологии [Yamaguchi Т., Sugimoto Т., 2008].

Патогенез спонтанной ликвореи (CJI) сложен и разнообразен. Чаще всего СЛ обусловлена сочетанием множества факторов, часть из которых до сих пор остается неизвестной. В отечественной литературе мало работ посвящено изучению возможных факторов, приводящих к возникновению СЛ, а существующие публикации в основном посвящены единичным клиническим случаям или небольшой серии наблюдений.

Недостаточно описана клиническая симптоматика СНЛ. Редкость данной патологии и схожесть её с другими заболеваниями ЛОР-органов приводят к ошибочной диагностике, назначению неадекватного лечения и развитию тяжелых внутричерепных осложнений [Давыдов Р.С., 2009]. Отсутствие явных причин, приводящих к СНЛ, недостаточная ориентированность ЛОР-врачей, терапевтов, аллергологов в проблеме назальной ликвореи (НЛ) не позволяют вовремя установить диагноз и начать своевременное лечение. Высокая вероятность развития осложнений нелеченной СНЛ обуславливает необходимость своевременного хирургического лечения заболевания. Консервативная терапия при СНЛ часто неэффективна в связи со склонностью к её рецидивированию.

Ввиду недостаточной изученности этиологии и патогенеза СНЛ на настоящий момент нет единого общепризнанного алгоритма диагностики и лечения пациентов с данным заболеванием. Диагностика при незначительном

или периодическом истечении ликвора остается проблематичной. Локализацию ликворного свища не всегда удается определить даже с использованием современных диагностических методик. Не разработаны варианты лечения в зависимости от сопутствующей патологии у пациентов со CHJI. По данным авторов [Охлопков В.А. и соавт., 2002], проблему хирургического лечения ликвореи также нельзя считать полностью решенной. Даже при применении микрохирургической техники, аутопластики, фибрин-тромбиновых клеевых композиций, а также системы длительного наружного дренирования ЦСЖ возможны рецидивы ликвореи (от 1,7 % до 27 % наблюдений после первой попытки закрытия ликворной фистулы и до 10 % - после повторных операций), что требует повторных хирургических вмешательств.

Наибольшее распространение получают трансназальные методы хирургического лечения СНЛ, пришедшие на смену более сложным и травматичным транскраниальным [Лопатин A.C. и соавт., 2002]. Эндоскопическая эндоназальная методика эффективна для первичного восстановления дефектов решетчатой пластинки, лобного кармана; пластики в решетчатой и клиновидной областях. Высокая эффективность и низкая травматичность метода позволяет расширить показания к применению этой методики в лечении СНЛ.

Хотя СНЛ является хирургической проблемой в течение многих десятилетий, до сих пор не существует её всеобъемлющая клиническая классификация. Это затрудняет сравнение результатов лечения и их исходов в различных нейрохирургических и отоларингологических учреждениях. В литературе отсутствуют специальные исследования катамнеза оперированных больных со СЛ, что препятствует объективной оценке различных методов лечения.

Все вышеизложенное определяет необходимость углубленного изучения проблемы и обусловило актуальность нашего исследования.

Цель исследования

Разработать клиническую классификацию, оптимальный алгоритм диагностики и дифференцированного лечения спонтанной назальной ликвореи в зависимости от этиопатогенеза, клинических особенностей заболевания и локализации ликворной фистулы.

Задачи исследования

1. Уточнить предрасполагающие факторы и особенности патогенеза спонтанной ликвореи.

2. Изучить клинические особенности течения спонтанной назальной ликвореи.

3. Разработать клиническую классификацию спонтанной назальной ликвореи.

4. Оптимизировать комплекс методов диагностики спонтанной назальной ликвореи, оценить их информативность.

5. Детализировать анатомические особенности структур основания

черепа у пациентов со спонтанной ликвореей по данным лучевых методов исследований.

6. Уточнить показания к различным вариантам лечения спонтанной ликвореи с учетом этиопатогенеза, клиники и локализации ликворных фистул.

7. Проанализировать и оценить ближайшие и отдаленные результаты хирургического лечения спонтанной назальной ликвореи (по данным катамнеза за 20 лет): 1) люмбоперитонеальное шунтирование (ЛГПИ); 2) транскраниальная операция (эпи- и/или субдуральным доступом в зависимости от локализации ликворной фистулы); 3) эндоскопическая эндоназальная пластика ликворных фистул основания передней черепной ямки (ПЧЯ).

Новизна исследования

В работе впервые в отечественной и зарубежной практике обобщен многолетний опыт обследования и лечения большой группы пациентов со спонтанной назальной ликвореей (116 больных).

Спонтанная назальная ликворея представлена как отдельная многофакторная нозология с подробной оценкой возможных этиологических причин и клинических проявлений заболевания.

Доказана значимость метаболического синдрома, остеопении и остеопороза в развитии спонтанной назальной ликвореи.

Разработана клиническая классификация спонтанной назальной ликвореи, дающая возможность наиболее полно сформулировать диагноз, определяющий тактику лечения пациента и обосновывающий выбор хирургического вмешательства при решении вопроса о проведении операции.

Разработан оптимальный алгоритм и целостный подход к диагностике и хирургическим методам лечения пациентов с рецидивирующей и/или прогрессирующей спонтанной ликвореей на основе проведения систематизации и оценки результатов диагностики и хирургических методов лечения данного заболевания, анализа рецидивов.

Показана необходимость исследования анатомических особенностей структур основания черепа и лицевого скелета у пациентов со спонтанной ликвореей с учетом локализации ликворной фистулы, предоперационной диагностики на основе данных лучевых методов исследования (краниография, компьютерно-томографическая цистернография с/без магнитно-резонансной цистернографией, компьютерная томография височных костей).

Разработана научная концепция, повышающая эффективность лечения и снижения вероятности развития рецидивов и/или прогрессирования спонтанной назальной ликвореи.

Практическая значимость

1. Проведенная оценка потенциальных предрасполагающих факторов спонтанной ликвореи поможет при планировании обследования данного контингента больных и поможет избежать возможных ошибок

при их лечении, от которых зависит скорость выздоровления и исход хирургического лечения.

2. Анализ предварительных диагнозов, а также сроков установления верного диагноза указывает на необходимость пристального внимания к пациентам при наличии жалоб на выделения из носа, головной боли, затекания жидкости в носоглотку, кашля в горизонтальном положении.

3. Предложенная нейровизуализационная оценка пациентов со спонтанной назальной ликвореей поможет уделять более пристальное внимание локализации ликворных фистул при лучевых методах диагностики, а также интраоперационно и может использоваться для оценки эффективности проводимых лечебных мероприятий.

4. Предложенная клиническая оценка эффективности хирургических методов и обоснование показаний к различным вариантам лечения спонтанной ликвореи сделали эндоскопический эндоназальный метод приоритетной в большинстве случаев для пластики ликворных фистул.

5. Анализ рецидивов спонтанной назальной ликвореи после хирургического вмешательства поможет снизить вероятность ошибок при планировании схемы ведения пациентов и рецидивирования заболевания.

Основные положения, выносимые на защиту

1. В основе развития спонтанной назальной ликвореи лежит ряд факторов, в каждом конкретном случае может наблюдаться различное их сочетание.

2. При отсутствии явной причины ликвореи, постановка диагноза «Спонтанная назальная ликворея» в большинстве случаев вызывает трудности и требует использование современных методов диагностики.

3. Для повышения эффективности диагностики, лечения и снижения рецидивов необходим дифференцированный подход к каждому пациенту со спонтанной назальной ликвореей с учетом его сопутствующей патологии (повышенного ВЧД, MC, ОПЗ и др.).

Апробация диссертации

Результаты работы доложены на российских и международных конференциях: «3rd International Conference of Otology, Rhinology & Skull Base Surgery» (New York, 2009), «ICRAN-2010. Neurotrauma: basic and applied aspects» (St-Peterburg, 2010), всероссийская научно-практическая конференция «Наука и практика в оториноларингологии» (Москва, 2007), отчетная научная конференция НИИ нейрохирургии им. акад. H.H. Бурденко РАМН (Москва, 2008).

Апробация диссертационной работы проведена на заседании проблемной комиссии «Патогенез, клиника и лечение черепно-мозговой травмы» в ФГБНУ «НИИ нейрохирургии имени академика H.H. Бурденко» 22 октября 2014 г.

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 10 печатных работ, которые отражают основные положения, результаты и выводы диссертационного исследования. Из них статьи в научных журналах, рецензируемых ВАК для кандидатских диссертаций, - 2, в виде статьи и тезисов в материалах съездов и конференций-8.

Объем и структура диссертации

Диссертационная работа состоит из оглавления, списка сокращений и условных обозначений, введения, семи глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, приложений. Первую главу составляет обзор литературы по изучаемой проблематике, вторая - посвящена характеристике клинических наблюдений и методам исследования, в остальных главах приводятся результаты собственных исследований. В заключении анализируются полученные в исследовании результаты. Диссертация изложена на 256 страницах машинописного текста, включающего 52 таблиц, 24 рисунков. Библиографический указатель содержит 300 источников, включающих 25 работ отечественных и 275 зарубежных авторов.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА КЛИНИЧЕСКИХ НАБЛЮДЕНИЙ, МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЙ

1. Организация работы и клинико-диагностическая характеристика

В исследование было включено 116 пациентов со СИЛ. Данные пациентов, находящихся на лечении с 1990 по 2005 гг., анализировались ретроспективно, а с 2006 по 2010 гг. было проведено проспективное исследование. Работа выполнена на базе 9-го клинического отделения «нейротравма» совместно с группой отоневрологических исследований НИИ нейрохирургии имени академика H.H. Бурденко.

Возраст больных составил от 10 до 75 лет (средний возраст 47,3±1,2 года), женщин - 101(87,1%), мужчин - 15 (12,9%).

Критериями включения в исследование были: 1) наличие СНЛ, подтвержденной данными анамнеза и объективного обследования; 2) добровольное согласие на участие в исследовании (пациенты, наблюдавшиеся проспективно).

Критериями исключения были: 1) наличие НЛ травматического, ятрогенного генеза, 2) нейрохирургические операции на головном мозге, 3) опухоли основания черепа, 4) гидроцефалии, 5) врожденные дефекты и аномалии черепа.

2. Характеристика использованных методов

Для обследования пациентов со СНЛ использовался комплекс современных методов обследования больных, принятых и внедренных в Институте нейрохирургии (рисунок 1).

Рисунок 1. Характеристика использованных методов диагностики. (ИМТ - индекс массы тела, МС - метаболический синдром, РЦГ -радионуклидная цистернография, СНЛ - спонтанная назальная ликворея, ТКДГ — транскраниальная допплерография).

Хирургическое лечение (методика, пластические материалы, клеевые композиции)

Оперативное вмешательство при первичной госпитализации было выполнено у 106 (91,4%) пациентов, из них: люмбоперитонеапьный шунт установлен в 38 (32,8%) случаях, эндоскопическая эндоназальная операция произведена у 59 (50,9%) больных, из них у троих - в сочетании с люмбоперитонеальным шунтом. Транскраниальный доступ применен в девяти (7,7%) случаях и в двух - при повторной госпитализации. Наблюдение и консервативное лечение проводили в десяти (8,6%) случаях. 94 (81%) пациентов были госпитализированы однократно, 22 (19%) из 116 - два и более раз (до шести раз).

Распределение больных в зависимости от типа хирургического лечения представлены в таблице 1.

Таблица!. Распределение пациентов в зависимости от типа хирургического вмешательства (при первичной госпитализации)_

Тип вмешательства Число пациентов (%), п=116

Люмбоперитонеальный шунт 38 (32,8%)

Транскраниальный доступ: 9 (7,7%)

субдуральный 4 (3,4%)

эпидуральный 1 (0,9%)

эпи- и субдуральный 4 (3,4%)

Эндоскопическое эндоназальное 56 (48,3%)

Эндоскопическое эндоназальное 3 (2,6%)

+ Люмбоперитонеальный шунт

Не оперировали 10(8,6%)

Для пластики дефектов основания передней черепной ямки использовали аутоткани в сочетании с фибрин-тромбиновыми композициями. Основными пластическими материалами были широкая фасция бедра в сочетании с жировой клетчаткой при эндоскопических эндоназальных операциях и свободный надкостничный лоскут при транскраниальных вмешательствах.

Послеоперационное ведение пациентов

Всем больным после операции назначался постельный режим. На вторые сутки - постельный режим заменяли на общий с ограничением передвижений. Наружный люмбальный дренаж в большинстве случаев использовали в течение 4-6 суток.

Каталтестические данные, оценка рецидивов и осложнений

Катамнез оценивался в сроки от 6 месяцев до 20 лет после проведенной операции. Большинство пациентов осматривались при повторных визитах в Институт нейрохирургии, при этом выясняли динамику жалоб, проводился стандартный JIOP-осмотр, эндоскопическое исследование полости носа.

После первичных хирургических вмешательств чаще пациенты наблюдались от 1 до 3 лет (35 пациента, 30,2%), из них с рецидивирующей ликвореей - восемь (22,9%). От 10 до 20 лет после первичной операции наблюдались 13 (11,2%) пациентов, при этом с рецидивирующей ликвореей — в девяти (25,7%) случаях после ЛПШ. В остальные периоды можно отметить примерно одинаковую частоту катамнестического наблюдения с/без рецидивирующей ликвореей.

Все данные заносились в электронные таблицы Microsoft Excel 2010. Полученные в ходе исследования показатели проанализированы с использованием программ для статистической обработки данных (Statistica 8.0, Attestat v. 13.0).

ПРЕДРАПОЛАГАЮЩИЕ ФАКТОРЫ, КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ, КЛАССИФИКАЦИЯ СПОНТАННОЙ НАЗАЛЬНОЙ ЛИКВОРЕИ

1. Зависимость частоты встречаемости спонтанной назальной ликвореи от пола и возраста, связь с показателями индекса массы тела

При анализе частоты встречаемости СНЛ в разных возрастных группах выявлено, что данная патология встречается чаще у женщин, чем у мужчин во всех возрастных группах кроме группы «21-30 лет». Также отмечено, что подавляющее число пациентов были в возрасте от 41 до 60 лет (рисунок 2).

Рисунок 2. Распределение по полу и возрасту пациентов со спонтанной назальной ликвореей.

Полученные данные согласуются с данными литературы [Сальков Н.Н., 2004; \Voodworth В.А. ег а!., 2008; ЗсЬикпесЫ В. е1 а1., 2008], где указывается, что СНЛ встречается преимущественно у женщин старше 40 лет.

Индекс массы тела (ИМТ) определен у 81 пациента. Средние показатели ИМТ составили - 33,85 кг/м2 (17,43-56,89 кг/м2).

У подавляющего большинства пациентов (76,5%) ИМТ был свыше 30 кг/м2, т.е. эти пациенты имели ожирение (рисунок 3). Несколько чаще встречалось ожирение I (33,3%) и III степени (27,2%). Только в 11,2% случаев ИМТ соответствовал норме или был ниже её. Ожирение один из компонентов метаболического синдрома.

■ Недостаточная масса (ИМТ 1й.5-18.4!> и м2.|

и Нормальная масса (ИМТ 18.5-24.99 КГ.М2)

«Избыточная масса

Рисунок 3. Индекс массы тела у пациентов со спонтанной назальной ликвореей.

Полученные нами данные согласуются с данными публикаций других авторов. Так, по данным В. ХУоос^огЛ и соавт., 2008, 46 (82,1%) из 56 обследованных пациентов со СИЛ имели ожирение, при этом ИМТ в среднем соответствовал 36,2 кг/м2.

2. Анализ анамнестических данных пациентов со спонтанной назальной ликвореей

Сроки между появлением первых симптомов СИЛ и её диагностикой значительно варьировали.

В большинстве случаев диагноз СНЛ был установлен в сроки от 2 до 12 и более месяцев. Это свидетельствует о несвоевременной диагностике СНЛ на раннем этапе её проявлений (рисунок 4).

» Количество пациентов

Маке2 (>г2недель Ог1,то2 0г2яп6 О»6 0г1 ндалоО*Шяо 20 Воя« 20 дет nc.ic.il. до! меезий меаие» мгаще» мсс»»е» 10 йст лег

ДО I !ХШ

Рисунок 4. Сроки первичного установления диагноза «Спонтанная назальная ликворея» у обследованных пациентов.

Наряду с поздней диагностикой важно отметить большой процент неверно установленных диагнозов. Так, среди всех наблюдаемых больных 63 (54,3%) проходили лечение с диагнозом по поводу различных ЛОР-заболеваний. Наиболее частым диагнозом при СНЛ был вазомоторный (24 пациента, 20,7%), аллергический ринит и верхнечелюстной синусит (по 9 пациентов, 7,7%, соответственно).

Сроки между началом заболевания и проведением первичной операции также варьировали. Так, подавляющее большинство пациентов были оперированы (ЛПШ, транскраниальный, эндоназальный эндоскопический) в сроки свыше двух месяцев после начала СНЛ, но это зависело не только от поздней диагностики заболевания, но и от общепринятой традиции начинать лечение ликвореи с консервативных методик (рисунок 5).

Число анцнсшон

-------------- ----¿здо •-

1

--1 Т.0'/ 1

5.7% ■

..........1.»% - ........... .........яш ...................X.')"/..........

От 2 недель (X 1 до 2 От 2 до 6 От 6 месяце» От 1 годило От Юле 20 Более 20 лет д» 1 месяца месяце» месяцев до I шла 10 лет лег

Рисунок 5. Сроки между началом заболевания и первичным проведением оперативного вмешательства у пациентов со спонтанной назальной ликвореей.

3. Длительность спонтанной назальной ликвореи и частота развития интракраниальных гнойно-воспалительных осложнений

Проанализирована частота менингитов (менингоэнцефалитов) у пациентов со СНЛ. Данное осложнение было в анамнезе у 21 (18,1%) пациентов, при этом в 10 (8,6%) случаях - однократный эпизод, а в 11 (9,5%) -рецидивирующий менингит (таблица 2).

Таблица 2. Менингиты в анамнезе у пациентов, как осложнение спонтанной назальной ликвореи__

Менингит в анамнезе Число пациентов (%), п=116

Не было 95 (81,9%)

Однократно 10(8,6%)

Рецидивирующий 11 (9,5%)

Нами проанализирована зависимость частоты данного осложнения от длительности заболевания (рисунок 6). Прослежена тенденция по увеличению числа пациентов с менингитом в анамнезе при увеличении срока болезни, более выраженное в период «от года до 10 лет», однако данные различия не достигали статистической достоверности (р>0,05), (рисунок 6).

' Шцаяга с иашшоя в ножнх * Никиты с [»зыэияииэ! течазкм жагытсЗ зжторн

От!¡к-1 ыеяцев

От2д»6 Отбякяц» От 1 гад?до отЮдего БомеЖч «СЯЦМ ДЗ : ШДД 10 ЖТ МТ

Рисунок 6. Взаимосвязь наличия/отсутствия менингита в анамнезе у пациентов со спонтанной назальной ликвореей от длительности заболевания.

12

о,ок

От2кдяь 011 гс.2 От2дов Отбима« О I гоядэ От !0др20 Бая«20ат до 1 меня меаск» нескив до1гедг 10 зя яа Дтмиосп ибалгмм!

35,054

5 30^ ;

5 2ДО

I

I ¡0,94 I 5.0К

Так, если в период до 6 месяцев менингит перенесли 3,4% от всех обследованных больных, то в период от 6 мес. и более - 14,7% от всех больных.

Кроме того, у 29 (25%) пациентов периодически наблюдались эпизоды подъема температуры тела от субфебрильной до 40 С (без катаральных явлений); у восьми (27,6%) из 29 - с головной болью, головокружением, тошнотой, рвотой, светобоязнью; четверо (13,8%) из 29 в последующем перенесли менингит.

4. Клинические проявления спонтанной назальной ликвореи

Клинические проявления СНЛ носили разнообразный характер. Основными были жалобы на истечение прозрачной жидкости из носа, увеличивающееся при наклоне головы вниз (90,5%), стекание жидкости по задней стенке ротоглотки в горизонтальном положении тела (70,7%), ночной кашель, захлебывание, поперхивание (36,2%), головную боль (55,2%).

Несколько реже пациенты отмечали головокружение, усиливающееся при вертикализации, перемене положения тела в пространстве и ходьбе (16,4%), ощущение тяжести в голове (9,5%), шум в голове (8,6%) и/или ушах (12,9%), тошноту (12,9%). Другие жалобы были неспецифичны и наблюдались у небольшого числа пациентов.

Правосторонняя НЛ встречалась одинаково часто (45,7%), как и левосторонняя (45,7%). Двусторонняя НЛ встречалась у восьми (6,8%) пациентов, из них в четырех (3,4%) случаях - больше слева, в четырех (3,4%) -больше справа. Смешанная ликворея наблюдалась в двух (1,8%) случаях (рисунок 7).

Рисунок 7. КТ-цистернография (фронтальные срезы — А, Б) и КТ правой височной кости (в двух проекциях - В, Г) пациентки со смешанной краниальной (явная назальная справа, носоглоточная, парадоксальная) ликвореей с локализацией фистул в области задних решетчатых клеток справа (А), в правой половине лобной пазухи (Б), крыши барабанной полости справа (В, Г).

Двусторонняя и смешанная НЛ были связаны с наличием множественных ликворных фистул, двусторонним расположением дефектов.

Постоянное истечение ликвора наблюдалось у 69 (59,5%) пациентов, интермиттирующее - у 47 (40,5%) пациентов.

По интенсивности истечение частой каплей -пациентов.

выделения ликвора наиболее часто выявляли у 68 (58,6%) пациентов и профузное - у 26 (22,4%)

5. Классификация нетравматической/спонтанной назальной ликвореи

Нетравматическая базальная ликворея (НБЛ) - истечение ЦСЖ из полости черепа вследствие врожденных и различных нетравматических причин образовавшихся дефектов в костях основания черепа и ТМО.

I. По этиологии:

1) при нормальном ВЧД (опухоли основания черепа, врожденные дефекты и аномалии черепа, заболевания соединительной ткани, остеопения (ОПЯ), ОПЗ и др.);

2) при повышенном ВЧД (опухоли головного мозга, гидроцефалия, доброкачественная внутричерепная гипертензия (ДВГ) и др.);

3) многофакторные.

II. По источнику ликвореи:

1) субарахноидальный;

2) желудочковый;

3) цистернальный;

4) смешанный.

Спонтанная (идиопатическая) назальная ликворея - истечение ЦСЖ из субарахноидального пространства головного мозга в полость носа вследствие образовавшихся дефектов в костях основания черепа и ТМО неизвестной этиологии. Диагноз «Спонтанная назальная ликворея» (СНЛ) устанавливают путем исключения НЛ травматического и ятрогенного генеза, а также вторичных нетравматических назальных ликвореи (ННЛ) (рисунок 8).

/

Ликворея

\

Травматические

Нетравматическиа

Посттравматическая (акцидентная)

Ятрогенняя

Первичная (спонтанная 1 идиопатическая) Вторичная

|

При нормальном ВЧД |

1

При повышенном ВЧД

- опухоли основания черепа ■ опухоли головного мозга

- врожденные дефекты и аномалии черепа - гидроцефалия

• заболевания соединительной ткани - ДВГ и др.

• ОПЯАЭПЗ и др.

Рисунок 8. Классификация ликвореи по этиологии.

£ВЧД - внутричерепное давление, ДВГ — доброкачественная внутричерепная гипертензия, ОПЗ - остеопороз, ОПЯ - остеопения).

Выявляется целый ряд факторов в развитии CHJI: ожирение, длительная гипоксия, повышенное тромбообразование, атеросклероз, эндокринные патологии, прием некоторых лекарственных средств (гормонов, сосудосуживающих, антибиотиков), хронический стресс, психоэмоциональное и/или физическое перенапряжение и другие.

На основании данных литературы и анализа материала НИИ нейрохирургии им. акад. H.H. Бурденко предложена следующая клиническая классификация спонтанной назальной ликвореи:

I. По локализации ликворной фистулы: 1) решетчатая пластинка; 2) ячейки решетчатой кости; 3) клиновидная пазуха; 4) лобная пазуха; 5) пирамида височной кости; 6) множественная.

II. По латерализации фистулы: 1) односторонняя; 2) двусторонняя; 3) по средней линии.

III. По количеству фистул: 1) одна; 2) две; 3) три (и больше).

IV. По месту наружного истечения ликвора CHJI может быть в сочетании с 1) носоглоточной (скрытая); 2) ушной: а) через перфорированную барабанную перепонку, б) через устье слуховой трубы в носовую часть глотки при целостности барабанной перепонки (парадоксальная ринорея) или 3) смешанная (спонтанная кранильная ликворея).

V. По характеру истечения ликвора: 1) скудный (до 1 мл в сутки); 2) умеренный (до 30 мл в сутки); 3) профузный (больше 30 мл в сутки).

VI. По интенсивности выделения ликвора: 1) увлажнение носовых ходов; 2) "редкие капли"; 3) "частые капли"; 4) профузная; 5) "порционная" (симптом "чайника").

VII. По типу ликвореи: 1) явная (истечение ЦСЖ во внешнюю среду); 2) скрытая (отсутствуют внешние признаки истечения ЦСЖ).

VIII. По варианту истечения ЦСЖ: 1) постоянное; 2) интермиттирующее или периодическое (со светлым промежутком). IX. По состоянию ликворного давления (при HJI): 1) гипотензия (до 50 мм водн. ст.); 2) нормотензия (среднее значение от 90 до 150 мм водн. ст.); 3) гипертензия (свыше 200 мм водн. ст.). X. По звеньям преимущественного нарушения системы ликворообращения (требует дальнейшего изучения и накопления результатов) 1) ликворопродукция; 2) ликвороциркуляция; 3) ликворорезорбция. XI. По клиническим формам ликвореи: 1) неосложненная; 2) осложненная.

XII. Прогностические варианты течения ликвореи: 1) благоприятный (спонтанное прекращение ликвореи); 2) неблагоприятный (непрекращающаяся или рецидивирующая и/или прогрессирующая ликворея).

Разработанная классификация дает возможность наиболее полно сформулировать диагноз, определяющий тактику лечения больного и обосновывающий выбор хирургического вмешательства.

МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ ПРИ СПОНТАННОЙ НАЗАЛЬНОЙ

ЛИКВОРЕЕ

1. Данные лабораторно-инструментальных методов исследования

Определенную роль в развитии СИЛ может играть МС, включающий ожирение, артериальную гипертонию, дислипидемию, гипергликемию натощак, нарушение толерантности к глюкозе. Гипергликемия при МС приводит к деминерализации костей и развитию ОПЗ [Уап^исЫ Т., 8^1ток) Т., 2008], гиперинсулинемия — к замедлению скорости расщепления фибрина и формированию тромбозов [уоп Капе1 II. й а1., 2007].

1.1. Определение уровня биохимических показателей и гормонов крови

В нашей работе нарушенная гликемия натощак (глюкоза в плазме крови 5,6-6,0 ммоль/л) выявлена у 36 (31,9%) из 113 обследованных; гипергликемия натощак (глюкоза в плазме крови > 6,1 ммоль/л) - у 32 (28,3%), при этом высокий уровень липопротеинов низкой плотности (ЛПНП) и холестеринемия — у 10 (100%) из 10 больных, гиперинсулинемия выявлена у одного (12,5%) из восьми пациентов. Кроме того, инсулинопотребный вариант сахарного диабета II типа отмечена в анамнезе у одного (3,1%), артериальная гипертония (АД >140/90 мм рт.ст.) - у 27 (84,4%) из 32 больных; избыточная масса тела была выявлена у четырех (12,5%), ожирение - у 21 (65,6%), ИМТ не определен у семи (21,9%) из 32 пациентов. Согласно классификации Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), при объеме талии более 94 см у мужчин и более 80 см у женщин возрастает риск развития сопутствующих ожирению заболеваний.

Гипертриглицеридемия (> 1,69 ммоль/л) была выявлена у 10 (45,5%) из 22 обследованных, при этом наблюдался высокий уровень ЛПНП и холестеринемия - у 10 (100%), низкий уровень липопротеинов высокой плотности (ЛПВП < 1,04 ммоль/л для мужчин, и < 1,29 ммоль/л для женщин ) у четырех (40%), гипергликемия натощак - у двух (20%) из 10 пациентов.

Низкий уровень ЛПВП был выявлен у 10 (45,5%) из 22 обследованных, при этом наблюдался высокий уровень ЛПНП — у шести (60%), холестеринемия - у двух (20%), гипергликемия натощак - у двух (20%) из 10 пациентов. Повышение индекса атерогенности (> 3,5) наблюдалось в 22 (100%) из 22 случаях.

Критерии МС у пациентов со СНЛ представлены в таблице 3.

Таблица 3. Клинико-диагностические критерии метаболического синдрома согласно рекомендациям ВОЗ и ATP III у пациентов со спонтанной назальной ликвореей___

Компоненты МС ВОЗ/ ATP III Число пациентов (%)

Артериальная гипертензия (до ликвореи) > 160/90 мм рт.ст. 58 (50%) (п=116)

> 130/85 мм рт.ст.

Общее ожирение ИМТ> 30 кг/м2 62 (76,5%) (п=81)

-

Абдоминальное ожирение ОТ/ОБ > 0,90 для мужчин, > 0,85 для женщин Имеет место

ОТ > 102 см для мужчин, > 89 см для женщин

Дислипидемия Триглицериды > 1,7 ммоль/л и/или ХС ЛПВП < 0,9 ммоль/л для мужчин, и < 1,0 ммоль/л для женщин 10 (45,5%) и/или 3 (13,6%) (п=22)

Триглицериды > 1,69 ммоль/л; ХС ЛПВП < 1,04 ммоль/л для мужчин, и < 1,29 ммоль/л для женщин 10 (45,5%); 10 (45,5%) (п=22)

Нарушения углеводного обмена Сахарный диабет II (до ликвореи) 13 (11,2%) (п= 113)

Глюкоза натощак > 6,1 ммоль/л 32 (28,3%) (п=113)

Микроальбуминурия (протеинурия) > 20 мкг/мин. 18(16,1%) (п= 112)

-

Принятые сокращения: ВОЗ - Всемирная организация здравоохранения, ИМТ -индекс массы тела, ОТ - окружность талии, ОТ/ОБ - отношение окружности талии к окружности бедер, ХС ЛПВП - холестерин липопротеинов высокой плотности, ATP III - Adult Treatment Panel III (критерии для взрослых) Национального института здоровья США.

По данным литературы у больных с МС отмечается повышение уровня кортизола, тестостерона (у женщин), норадреналина, снижение уровня прогестерона (у женщин), тестостерона (у мужчин) и соматотропного гормона [Казека Г.Р., 2000]. В нашем исследовании повышение уровня кортизола и снижения уровня соматотропного гормона не выявлено ни в одном случае. Адреналин был повышен у 17 (89,5%) из 19 обследованных, норадреланин - в

одном (5,3%) случае. Снижение уровней прогестерона выявлено у 14 (77,8%) из 18 пациенток (средний возраст 51,3 года), эстрадиола - у пяти (31,3%) из 16 обследованных пациенток (средний возраст 50,7 года). Повышение уровня тестостерона у женщин - в одном из пяти случаев, снижение тестостерона у мужчин - в одном случае. Кроме того, гипофизарно-карликовый или церебрально-гипофизарный нанизм, первичный гипогонадизм, гирсутизм отмечены в анамнезе у троих пациенток. Эндокринный и гинекологический анамнез был отягощен у более половины пациенток.

При MC также повышается уровень провоспалительных цитокинов -фактора некроза опухолей-альфа и интерлейкина-6 [Eckel R.H. et al., 2005]. Мы выявили повышение интерлейкина-6 у шести (60%) из 10 обследованных.

Таким образом, у пациентов со CHJI выявляются клинико-диагностические критерии, подтверждающие диагноз MC: общее и/или абдоминальное ожирение, артериальная гипертония, гипергликемия натощак, дислипидемия. Кроме того, выявляются изменения цитокиновых и некоторых гормональных показателей, также свойственных MC, у пациентов со CHJI.

1.2. Краниовертебральные объемные соотношения, ликвородинамика и венозное кровообращение головного мозга

Изменения краниовертебрапьных объемных соотношений, ликвородинамики и венозного кровообращения мозга, взаимосвязанных с величиной ВЧД, являются важными звеньями патогенеза СИЛ.

Оценивались динамика показателей, полученные при транскраниальной допплерографии (ТКДГ): упругость, резервная емкость (РЕ), сопротивление оттоку ликвора, систолическая скорость кровотока в прямом синусе в горизонтальном положении (ССГП), венозный кровоток в зоне пространственной компенсации у 22 пациентов (21 женщина; средний возраст 53 года) до операции, через 7 дней, 2-3 месяца и через 6 месяцев после эндоскопической эндоназальной пластики ликворных фистул передних отделов основания черепа с последующим наружным дренированием ликвора. В 27,3% случаев отмечены рецидивы и/или прогрессирование СИЛ.

До операции (по сравнению с референтными значениями в норме) отмечались снижение упругости в 1,6 раза у 25%, истощение РЕ при ортостатической нагрузке в 2,5 раза у 81,3% и увеличение сопротивления оттоку ликвора в 1,9 раза у 26,7%, ССГП в 1,6 раза у 76,5%, венозный кровоток в зоне пространственной компенсации в 1,3 раза у 52,9%.

При расчете динамики показателей: упругость (р=0,3956), резервная емкость (р=0,3368), сопротивление оттоку ликвора (р=0,3682), венозный кровоток в зоне пространственной компенсации (р=0,1803), до операции и в разные сроки после нее не получены статистически достоверных различий.

На рисунке 9 представлена динамика данных показателя ССГП До и в разные сроки после операции.

1S

Л> Г-Я «I

'ЛиП

Рисунок 9. Динамика показателя «систолическая скорость кровотока в прямом синусе в горизонтальном положении» (ССГП) до операции и в разные сроки после неё.

При расчете ССГП отмечено статистически значимые изменения на седьмые сутки после операции, т.е. данный показатель не нормализовался (значимо снизился) на седьмые сутки у 7 (43,8%) из 16 пациентов (р=0,03), у 5 из них до и/или через 7 дней после операции было зафиксировано выраженное истощение РЕ (у 1 РЕ была в норме, у 1 - не измерялась) и у 3 из них отмечалось нарастание упругости (у 3 динамика не прослежена, у 1 РЕ повысилась) по сравнению с данными до операции. Однако не было достоверных различий при сравнении через 2-3 месяца и 6 месяцев.

Таким образом, после пластики ликворных фистул при СНЛ из всех показателей чаще и заметнее изменяется ССГП. Однако нормализации ССГП не происходит при изначально выраженном истощении РЕ и нарастанием упругости в динамике, что обуславливает необходимость более тщательного контроля ВЧД таких пациентов.

1.3. Ультразвуковая допплерография сосудов головного мозга (УЗДГ)

22 пациентам в возрасте от 37 до 72 лет до первичного оперативного вмешательства проведена ультразвуковая допплерография сосудов головного мозга.

Только у семи (31,8%) пациентов при первичном обследовании, у одного из них в послеоперационном периоде, и у одного с рецидивом ликвореи были выявлены признаки затруднения венозного оттока из полости черепа, косвенно свидетельствующие о повышении ВЧД.

ТКДГ позволяет контролировать состояние венозного оттока из полости черепа и может косвенно свидетельствовать о состоянии ВЧД у пациентов со СНЛ.

IV. МЕТОДЫ РЕНТГЕНОЛОГИИ ПРИ СПОНТАННОЙ НАЗАЛЬНОЙ

ЛИКВОРЕЕ

1. Краниография

Краниография была выполнена 37 пациентам со СИЛ. У 14 (37,8%) из 37 обследованных были выявлены увеличение размеров, расширение, углубление турецкого седла, двухконтурность, истончение дна, порозность, истончение стенок и спинки.

У 19 (51,3%) пациентов со СИЛ выявляются рентгенографические признаки длительного развития внутричерепной гипертензии и/или деструкции костной ткани, что указывает на возможное вовлечение этих процессов в патогенез СИЛ.

2. Сравнительная характеристика лучевых методов диагностики

Для уточнения локализации ликворной фистулы в 78 случаях была выполнена компьютерная томография (КТ)/спиральная компьютерная томография (СКТ), компьютерно-томографическая цистернография (КТЦГ) - в 92. Результаты рентгенологической диагностики локализации ликворной фистулы до хирургического лечения СИЛ представлены в таблице 4.

Таблица 4. Рентгенологическая диагностика локализации ликворной фистулы до оперативного вмешательства при спонтанной назальной ликворее_

Описание Число пациентов (%)

КТ/СКТ КТЦГ МРТ МРЦГ

Выявлен(ы) дефект(ы) 24 (30,7%) 59 (64,1%) 4 (10,5%) 4 (66,6%)

Подозрение на дефект (четко не выявлен) 17 (21,8%) 15 (16,3%) 3 (7,9%) 0

Дефект не выявлен 37 (47,5%) 18(19,6%) 31 (81,6%) 2 (33,4%)

Всего 78 (100%) 92 (100%) 38 (100%) 6 (100%)

Принятые сокращения: ОНП - околоносовые пазухи.

КТ/СКТ позволила четко локализовать дефект у 24 (30,7%) из 78 пациента, а КТЦГ - у 59 (64,1%) из 92.

Магнитно-резонансная томография (МРТ) и магнитно-резонансная цистернография (МРЦГ), как правило, дополняли данные СКТ, КТЦГ и были выполнены в 38 и шести случаях соответственно. Хотя при МРТ нечетко определяются костные дефекты основания черепа (только у четырех из 38 пациентов; 10,5%), энцефалоцеле или менингоцеле диагностировалось достаточно точно.

Однако у 29 (49,1%) из 59 пациентов со СИЛ, оперированных эндоскопическим эндоназальным способом были выявлены несоответствия характеристик (наличие, количество, латерализация и локализация) ликворных фистул во время операции и дефектов, обнаруженных при лучевых методах обследования, из них при применении СКТ — в 20 (25,6%) из 78 случаев, КТЦГ

- в 26 (28,3%) из 92 случаев, МРЦГ - в одном (16,7%) из шести случаев.

У 10 (34,5%) из 29 пациентов развился рецидив ликвореи, у половины из 10 пациентов обнаруживали множественные дефекты. При рецидивах ликворные фистулы на операции наиболее часто локализовались в области латерального кармана клиновидной пазухи и задне-верхней стенки основной пазухи (50%), передних и задних клеток решетчатой кости (30%), решетчатой пластинки (20%).

Следовательно, при обследовании и хирургическом лечении пациентов с НЛ необходимо учитывать, что локализацию ликворной фистулы не всегда удается определить даже с использованием современных диагностических методик и не каждый обнаруженный дефект при лучевых методах, является ликворной фистулой.

3. Компьютерная томография височных костей

КТ височных костей была выполнена девяти пациенткам. У четырех (44,4%) пациентов были выявлены четкие признаки дефектов пирамид височных костей, однако при отоларингологическом обследовании двух пациентов, дефекты не являлись ликворной фистулой. У других двух пациентов

- выявлены данные за ушную (парадоксальную) ликворею.

Рентгенологически выявленный костный дефект не всегда является ликворной фистулой, но говорит о деструкции костной ткани, что указывает на возможное вовлечение данного процесса в патогенез СИЛ.

4. Определение КТ-толщины и -плотности стенок лобных, клиновидных пазух и решетчатой пластинки КТ-толщину и -плотность стенок лобных, клиновидных пазух и решетчатой пластинки определяли 10 пациентам (9 женщина; средний возраст 52,8 года) со СИЛ (при локализации ликворной фистулы в области решетчатой пластинки, решетчатых клеток, клиновидной пазухи), у троих из которых были отмечены рецидив и/или прогрессирование заболевания.

При определении толщины стенок лобных, клиновидных пазух и решетчатой пластинки выявлена значительная вариабельность показателей. То же касалось и при сравнении значений КТ-плотности. Следовательно, для определения роли данного метода исследования не могут быть использованы в выявлении возможных факторов СИЛ.

5. Денситометрия поясничного отдела позвоночника и проксимальных отделов бедренных костей

Для выявления ОПЯ/ОПЗ, денситометрия была выполнена 15 пациентам (14 женщина; средний возраст 53,7 года) со СИЛ.

На рисунке 10 представлены данные пациентки с ОПЗ. Показатели минеральная плотность костной ткани (МПКТ) поясничного отдела позвоночника соответствуют 0,813 г/см2, Т-критерий поясничного отдела Ь1-Ь4 = -3,1 (ОПЗ), МПКТ бедренной кости - 0,874 г/см , Т-критерий = -1,1 (ОПЯ).

Рисунок 10. Денситометрические данные поясничного отдела позвоночника (L1-L4) и бедренной кости пациентки с остеопорозом

Принятые сокращения: BMD - Bone Mineral Density (минеральная плотность костной ткани).

При анализе остеоденситометрических признаков были получены следующие результаты: при оценке МПКТ поясничных позвонков по Т-критерию признаки ОПЗ (значения Т-критерия менее -2,5 80) были выявлены в двух случаях; показатели МПКТ проксимального отдела бедренной кости соответствовали ОПЗ в одном случае.

Денситометрические признаки ОПЯ (значения Т-критерия от -1,0 до -2,5 8Э) и/или ОПЗ (значения Т-критерия менее -2,5 80) были выявлены у 8 (53,3%) из 15 обследованных пациентов: показатели МПКТ шейки бедра соответствовали ОПЯ у троих пациентов, треугольника Варда - у шести больных, трохантера — у двух пациента, поясничных позвонков - у шести больных. Рецидив и/или прогрессирование ликвореи наблюдались у шести (40%) из 15 пациенток, у четырех из них были выявлены денситометрические признаки ОПЯ и/или ОПЗ.

Кроме того, ОПЗ также был диагностирован у пяти из шести обследованных пациенток (средний возраст 51,7 года), денситометрические показатели которых не были представлены. Рецидив ликвореи наблюдался у двух из пяти пациенток.

Таким образом, денситометрические признаки ОПЯ и/или ОПЗ выявлены у более половины (13 пациентов, 61,9%) обследованных, что указывает на возможное значение процессов в патогенезе СИЛ. В этой же группе больных у 8 (80%) из 10 при краниографии были выявлены расширение и углубление турецкого седла, истончение его дна, порозность стенок и спинки.

Таким пациентам необходима своевременная и адекватная коррекция ОПЯ/ОПЗ для предупреждения развития рецидивов и/или прогрессирования НЛ.

ЛЕЧЕНИЕ СПОНТАННОЙ НАЗАЛЬНОЙ ЛИКВОРЕИ, ПРЕИМУЩЕСТВА И НЕДОСТАТКИ РАЗЛИЧНЫХ МЕТОДОВ ХИРУРГИЧЕСКИХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ (ВЫБОР ТАКТИКИ), ОСЛОЖНЕНИЯ

Среди 116 пациентов со СНЛ 106 (91,4%) проводилось хирургическое лечение, 10 (8,6%) пациентов находились под наблюдением: на момент госпитализации не было показаний к хирургическому лечению (нет явной ликвореи или НЛ скудная, периодическая), (рисунок 11).

С

СНЛ п=116

}........►

Й I

3 §

« в

ш 5

§ 2

й -е

Люмбоперитонеальный шунт _38 (32.8%)_

Транскраниальный доступ: 9(7,7%) эпидуральный 1 (0,9%)

субдуральный 4(3,4%) эпи- и субдуральный 4 (3,4%)

Эндоскопическое эндоназальное _56 (48,3%)_

Эндоскопическое эндоназальное + люмбоперитонеальный шунт

_3 (2,6%)_

\

Не оперировали 10 (8,6

Рисунок 11. Виды хирургического лечения спонтанной назальной ликвореи.

1. Люмбоперитонеальное шунтирование

Люмбоперитонеальный шунт был установлен 38 (32,8%) пациентам, при этом в 26 (68,4%) случаях пациенты оперировались до 2000 г., когда эндоскопическое эндоназальное вмешательство при НЛ в России не получило своего развития. Рецидив при первичном ЛПШ достигал 20 (52,6%) из 38 случаев. Повторно были оперированы 11 (55%) из 20 пациентов с развившимся рецидивом после первой попытки ЛПШ.

Пациентам с рецидивирущей СНЛ после эндоскопических эндоназальных вмешательств и/или люмбоперитонеостомии были выполнены 11 ЛПШ повторно или ревизии шунта, при этом рецидив НЛ наблюдался в восьми (72,7%) случаях.

У шунтирующих операций есть недостатки: сохранение ликворной фистулы, перераспределение ликворного баланса (нарушается естественный процесс ликвородинамики) при стоянии шунта длительное время, нарушение функционирования шунта с течением времени.

2. Транскраниальные операции

Транскраниальные операции (эпи- и/или субдуральным доступом) к ликворной фистуле первично были проведены в девяти случаях, при этом пять из девяти пациентов были прооперированы до 2000 года. Двум пациентам с рецидивом НЛ после ЛПШ выполнялись транскраниальные операции. Только в одном (11,1%) случае через месяц отмечен рецидив ликвореи.

У транскраниального доступа есть существенные недостатки, среди них значительное удлинение сроков госпитализации в связи с травматичностью операции, по сравнению с эндоназальным доступом, и как следствие удлинение сроков восстановления, гипосмия или аносмия после операции. Преимуществами данного метода являются хороший обзор. Однако в некоторых случаях указанный доступ обоснован. К таким случаям относят: локализация фистулы в области задней стенки лобной пазухи, множественные дефекты, а также большие размеры фистулы. Следовательно, для транскраниального доступа существуют определенные показания, в остальных случаях необходимо выполнять эндоназальный эндоскопический доступ.

3. Эндоскопические эндоназальные операции

Эндоскопическая эндоназальная операция первично была выполнена 56 (48,3%) пациентам, трем (2,6%) - в сочетании с ЛПШ. В 23 (39%) случаях пациенты оперировались с 2000 по 2005 гг., из них двое - в сочетании с ЛПШ, При этом рецидив и/или прогрессирование НЛ возникли у семи (30,4%) из 23 пациентов, из них у одного - при сочетании с ЛПШ. В то время как с 2006 по 2010 гг. эндоскопическое эндоназальное вмешательство произведено у 36 (61%) больных, из них у одного - в сочетании с ЛПШ. Рецидив и/или прогрессирование НЛ при этом наблюдались у семи (19,4%) из 36 первично оперированных пациентов.

Таким образом, в последующем рецидив и/или прогрессирование НЛ при первичной попытке эндоскопической эндоназальной пластики ликворной фистулы возникли у 13 (23,2%) из 56 пациентов и у одного - при сочетании с ЛПШ. Всего рецидивы после первой эндоскопической операции составили 23,7% (14 пациентов). Повторных обращений не было в 5 (8,9%) случаях. Повторно были оперированы восемь (61,5%) из 13 пациентов с развившейся ликвореей после первой попытки эндоскопической эндоназальной операции.

При эндоскопических эндоназальных операциях в сочетании с ЛПШ фистулы локализовались в одном случае в латеральном кармане клиновидной пазухи (рецидив НЛ), во втором случае - дефект не определился, было обнаружено менинго(энцефало)целе латеральной бухты клиновидной пазухи (без рецидива), (рисунок 12), в третьем - в лобной пазухе или верхних отделах лобно-носового хода (точно не определено, при осмотре среднего носового хода определялась ликворная дорожка, исходящая из области лобно-носового соустья - без повторных обращений).

Пациентам с рецидивирущей С НЛ после эндоскопических эндоназальных и люмбоперитонеальных шунтирующих (ЛПШ) вмешательств повторно выполнены 17 эндоскопических эндоназальных операций, из них 4 - в

сочетании с ЛПШ или ревизией шунта, а также 2 пластики ликворных фистул крыши барабанной полости. При этом рецидив ликвореи наблюдался в восьми (47,1%) из 17 случаев после эндоназальной операции, из них в двух - при сочетании с ЛПШ, а также в 1 случае после пластики ликворных фистул крыши барабанной полости.

Рисунок 12. КТ-цистернография (фронтальный срез) пациентки со спонтанной явной назальной справа (носоглоточной) ликвореей с локализацией фистулы в области правой клиновидной пазухи. На операции дефект не определился, было обнаружено менинго(энцефало)целе латеральной бухты клиновидной пазухи.

В настоящее время эндоскопический эндоназальный доступ является наименее инвазивной методикой при вмешательствах в области решетчатой пластинки, пазух решетчатой кости, в полости турецкого седла. Существует ряд ограничений для применения эндоскопического эндоназального доступа, например, локализация фистулы в области задней стенки лобной пазухи, а также при неоднократной неудачной эндоназальной пластики фистул больших размеров [Капитанов Д.Н., Лопатин A.C., 1999].

4. Характеристика ликворных фистул при первичных транскраниальных и эндоскопических эндоназальных операциях

Проанализированы наличие, локализация и размер фистул во время первичных операций (транскраниальных и эндоскопических эндоназальных) у пациентов со СНЛ. Определение фистулы во время операции имело решающую роль, т.к. это позволяло провести пластику непосредственно в зоне дефекта. В нашей работе фистула выявлялась у 52 (76,4%) из 68 пациентов, при этом у шести пациентов определялось по две фистулы.

В шести случаях не удалось четко определить локализацию дефекта интраоперационно. При этом у четырех из шести пациентов дефект располагался в глубоком латеральном кармане клиновидной пазухи, плохо доступным для обзора эндоскопом, даже при использовании боковой оптики 30° и 45°.

Наиболее часто ликворная фистула при первичном вмешательстве локализовалась в решетчатой пластинке (50%) и клиновидной пазухе (25%),

25

реже - в решетчатых клетках (13,2%). Остальные локализации фистул встречались значительно реже.

Размеры фистул варьировали от 1 до 20 мм. Но в большинстве случаев (55,9%) не превышали 7 мм. Наблюдалось примерно одинаковое количество фистул в группах «до 3 мм» и «4-7 мм» (17 и 19 пациентов соответственно).

Наряду с этим проанализирована частота наличия менинго(энцефало)целе при первичных оперативных вмешательствах. Этот показатель составил 58,8% (40 пациентов), подтверждены результатами биопсии — 45% (18 из 40 пациентов).

Таким образом, выбор метода лечения, варианта доступа и вида пластики зависит от таких факторов, как место расположения и размеры костного дефекта, количества фистул, длительности НЛ, осложненного течения заболевания (наличия менингита, менигоэнцефалита), предшествующего лечения.

5. Анализ осложнений хирургического лечения спонтанной назальной ликвореи

Всего было выполнено 136 хирургических вмешательств, из них ЛПШ -49, транскраниальных - 11, эндоскопических эндоназальных операций (с/без ЛПШ) - 76.

В раннем послеоперационном периоде у пациентов со СНЛ наблюдались осложнения, связанные с проведением оперативного вмешательства такие, как гипо- и гипертензионный синдромы, корешковый болевой синдром, ликворная подушка послеоперационной области, послеоперационная гематома, ликворные гидромы, гнойно-воспалительные процессы в ОНП и др.. При этом у многих пациентов наблюдались более одного осложнения.

Общее количество наблюдений в позднем послеоперационном периоде (в катамнезе) после различных видов хирургических вмешательств 114, из них ЛПШ - в 39, транскраниальных - в семи, эндоскопических эндоназальных операций — в 68 случаях.

Менингит после эндоскопического вмешательтва при первичной госпитализации возник у двух (3,4%) пациенток, при очередной госпитализации - у одной. В катамнезе данное осложнение наблюдалось у четырех (10,3%) пациентов после ЛПШ. В одном случае через 3 года после операции (ЛПШ) развился менингоэнцефалит, закончившимся летальным исходом.

ИСХОДЫ И ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ (КАТАМНЕЗ) СПОНТАННОЙ НАЗАЛЬНОЙ ЛИКВОРЕИ

1. Исходы хирургического лечения спонтанной назальной ликвореи

В ближайшие сроки после операции ликворея полностью прекратилась у 82 (77,4%) из 106 оперированных пациентов при первичной госпитализации, уменьшилась - у 21 (19,8%), не прекратилась - у троих (2,8%), (рисунок 13).

Успешность при первичном ЛПШ составила 47,4%, соответственно рецидивы после первой попытки ЛПШ достигают 52,6%. При транскраниальных операциях рецидив был зафиксирован в одном случае с множественными фистулами. Успешность эндоскопического эндоназального вмешательства, в том числе при применении комбинированной операции: эндоскопической эндоназальной пластики в сочетании с ЛПШ, после первой попытки составила 76,3%, соответственно рецидивы после первой эндоскопической операции составляют 23,7% (рисунок 13). При этом рецидив при применении комбинированной операции был зафиксирован в одном случае.

снл

п=106

Рисунок 13. Исходы хирургического лечения спонтанной назальной ликвореи.

Полученные нами данные сопоставимы с результатами, полученными в других исследованиях, где указывается на частоту рецидивов при эндоскопическом закрытии ликворных фистул при СНЛ от 25 до 87% [Mirza S. et al., 2005; Schick В. et al., 2001; Schlosser R.J., Böiger W.E., 2004]. При этом хотелось бы отметить высокий уровень удачных эндоскопических закрытий фистул травматической и ятрогенной этиологии, который составляет более 90% [Hegazy Н.М. et al., 2000; Mattox D.E., Kennedy D.W., 1990].

У пациентов с развившимся рецидивом и/или прогрессированием заболевания после первой попытки эндоскопической эндоназальной операции в пяти случаях дефект был обнаружен в области решетчатой пластинки, в четырех случаях — передних и задних клеток решетчатой кости, в трех случаях -в области латерального кармана клиновидной пазухи и в одном случае - задне

27

верхней стенки клиновидной пазухи. При первичном эндоскопическом эндоназальном вмешательстве в сочетании с ЛПШ, у пациента с рецидивом ликвореи, дефект был выявлен в области латеральной бухты клиновидной пазухи.

Причинами неудачных исходов эндоназальной пластики ликворной фистулы считаются: 1) неправильное определение местоположения источника ликвореи или множественные фистулы; 2) смещение или несостоятельность трансплантата; 3) плохое сопоставление трансплантата, краев дефекта и ТМО; 4) медленное заживление раневой поверхности; 5) присоединившаяся инфекция; повышение ВЧД [Капитанов Д.Н., 2004; Капитанов Д.Н., Лопатин A.C., 1999].

2. Анализ рецидивов спонтанной назальной ликвореи после хирургического вмешательства

Среди 106 первично оперированных рецидив и/или прогрессирование ликвореи развились у 35 (33%), в связи с чем 22 (19%) пациента были госпитализированы повторно, при этом однократно - И пациентов, 2 раза -шесть пациентов, 3 раза — три пациента, 4 раза — один пациент, 5 раз — один пациент, б раз - один пациент. Повторно были оперированы 19 (17,9%) пациентов, при этом всего ЛПШ или ревизии шунта выполнялись в 11 случаях, транскраниальных вмешательств - в 2, эндоскопических эндоназальных - в 17, из них 4 - в сочетании с ЛПШ или ревизией шунта; пластика ликворных фистул крыши барабанной полости (операция на ухе) — в 2. Рецидив при повторном ЛПШ или ревизии шунта наблюдался в восьми (72,7%) из 11 случаев, при повторных эндоскопических эндоназальных вмешательств - в восьми (47,1%) из 17 случаев, из них в двух - при сочетании с ЛПШ (рисунок 14).

f СНЛ "Ч

Рисунок 14. Рецидивы хирургического лечения спонтанной назальной ликвореи.

Возрастно-половые характеристики у пациентов с рецидивами и без них не отличались между собой. Можно отметить несколько большие средние показатели ВЧД в группе с рецидивами и/или прогрессированием заболевания — 198,2 мм водн.ст. в сравнении со 154,8 мм водн.ст. в группе без рецидивов.

В. Woodworth и соавт., 2008 наблюдали 77 пациентов со CHJI после эндоскопического закрытия фистулы; рецидив развился у шести (11%) пациентов, при этом в трех случаях были фистулы новой локализации и в трех случаях на фоне нефункционирующего шунта. Авторы делают выводы, что причиной всех указанных рецидивов является именно подъем ВЧД (в трех случаях на фоне дисфункции ЛПШ). В работе указывается, что всем пациентам оперативное вмешательство (эндоскопическое эндоназальное) необходимо проводить с использование люмбального дренажа, а в послеоперационном периоде при контроле на вторые сутки при повышении ВЧД свыше 150 мм водн.ст. медикаментозную коррекцию ВЧД ацетазоламидом, в случае повышения свыше 35 см водн.ст. — выполнять вентрикулоперитонеальное шунтирование.

У пациентов с рецидивами и/или прогрессированием заболевания «пустое» турецкое седло встречалось почти в трети (28,6%) случаев, у пациентов без рецидивов - только в 15,5%. Менинго(энцефало)целе у пациентов с рецидивами и/или прогрессированием заболевания выявляли всего в 14,3% случаев, в то время как у пациентов без рецидивов - в 49,3%.

Пациентам, у которых развился рецидив (и/или прогрессирование заболевания), чаще всего выполняли ЛПШ (57,1%). Этот факт объясняется тем, что при шунтировании не устраняется сама причина ликвореи (дефект), хотя в литературе описаны случаи, когда СЛ в сочетании с повышенным ВЧД прекращалась на фоне вентрикулоперитоенального шунтирования без закрытия фистулы (период наблюдения 1 год) [Ransom E.R. et al., 2006]. В некоторых исследованиях указывается на прекращение ликвореи, купировании головных болей на фоне снижения веса у пациентов с ожирением; при этом на фоне снижения веса отмечалось значительное снижение ВЧД с 35,3±3,5 до 16,8±1,2 см водн. ст. [Rudnick Е., Sismanis А., 2005; Sugerman H.J., 1995].

Проанализирована зависимость частоты возникновения рецидивов (и/или прогрессирования) ликвореи от длительности срока катамнестического наблюдения.

После эндоскопической эндоназальной операции рецидивы несколько чаще возникали в сроки от 6 месяцев до 1 года (4 пациента, 30,7%), свыше 4 лет после операции рецидивы не отмечались. В остальные периоды можно отметить примерно одинаковую частоту развития данного проявления заболевания. В случае ЛПШ рецидивы чаще наблюдали в сроки от 2 до 6 мес. и от 1 года до 4 лет, в остальные периоды - встречались одинаково часто, включая ранний послеоперационный период.

выводы

1. Спонтанная назальная ликворея чаще встречается у женщин 40-60 лет с индексом массы тела свыше 30 кг/м2 (76,5% больных), повышенным внутричерепным (67,6%) и артериальным давлением (67,2%), гипергликемией натощак (28,3%), а также с признаками остеопении/остеопороза по данным денситометрии (61,9%).

2. При спонтанной назальной ликворее истечение жидкости из носа выявлено в 90,5% случаях, стекание её по задней стенке ротоглотки в горизонтальном положении тела - в 70,7% и ночной кашель - в 36,2%; головная боль - в 55,2%. Преобладает профузная - в 81,9%, частой каплей - в 58,6% и постоянная - в 59,5% случаев назальная ликворея.

У более половины (64,6%) пациентов наблюдаются диагностические ошибки и поздние сроки диагностики спонтанной ликвореи, что чревато развитием гнойно-воспалительных осложнений - менингита, менингоэнцефалита (18,1%).

3. Разработана клиническая классификация спонтанной назальной ликвореи, дающая возможность наиболее полно сформулировать диагноз, определяющий тактику лечения больного и обосновывающий выбор хирургического вмешательства.

4. Приоритетом диагностики при спонтанной назальной ликворее является компьютерно-томографическая цистернография с фронтальными и аксиальными срезами всех отделов основания черепа. МРТ и МРЦГ, как правило, дополняют данные СКТ, КТЦГ. Компьютерная томография височных костей - наиболее чувствительный метод для верификации костных дефектов пирамид, ушной и/или парадоксальной ликвореи.

В диагностический комплекс спонтанной ликвореи для пациентов с метаболическим синдромом, помимо стандартного обследования, необходимо исследовать ликвородинамику, уровни гормонов, а также проводить денситометрию для выявления остеопении/остеопороза.

5. При спонтанной назальной ликворее часто встречается «пустое» турецкое седло (37,8% по данным МРТ); увеличение размеров, расширение, углубление турецкого седла, двухконтурность и истончение дна, порозность, истончение стенок и спинки (37,8% по данным краниографии); деструкция костной ткани пирамид височных костей (44,4% по данным КТ височных костей).

6. Минимально инвазивное эндоскопическое эндоназальное вмешательство показано при локализации фистулы в области турецкого седла, клиновидной пазухи, клеток решетчатого лабиринта, решетчатой пластинки.

Транскраниальный доступ предпочтителен при локализации дефекта в области задней стенки лобной пазухи, множественных дефектах, фистулах больших размеров, а также при неэффективности эндоскопической эндоназальной операции.

Люмбоперитонеальное шунтирование показано при рецидивирующей и/или прогрессирующей спонтанной ликворее без четкой верификации

ликворной фистулы, неэффективности эндоскопического эндоназального и прямых хирургических вмешательств.

7. Рецидивы спонтанной ликвореи при первичном люмбоперитонеальном шунтировании достигают 52,6%, а при первичной эндоскопической эндоназальной операции - 23,7%. Они чаще возникают при локализации дефекта в клиновидной пазухе (35,7%) и решетчатой пластинке (35,7%), а также при их сочетаниях.

8. К основным причинам рецидивов спонтанной ликвореи относят локализация фистулы, трудности выявления дефекта при лучевых методах исследования и во время хирургической операции, повышение внутричерепного давления, сопутствующая патология (метаболический синдром, остеопороз). Выбор метода лечения, вариант доступа и вид пластики зависит от таких факторов, как место расположения и размеры костного дефекта, количества ликворных фистул, длительности назальной ликвореи, осложненного течения заболевания (наличия менингита), предшествующего лечения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

• При обследовании пациентов с длительным ОРЗ, вазомоторным или аллергическим ринитом при наличии некупирующихся симптомов заболевания и присутствием прозрачных выделений из носа преимущественно с одной стороны, головной боли, затекания жидкости в носоглотку, сопровождающейся кашлем, необходимо исключить НЛ.

• У пациентов со СНЛ необходимо тщательно собирать анамнез жизни и заболевания для выявления возможных причин заболевания, учитывая давние травмы головы, число родов у женщин, перенесенные недавно ОРВИ, наличие в анамнезе ОПЗ, МС, синдрома обструктивного апноэ сна и др.

• Для подтверждения наличия ликвора в выделениях из носа необходимо исследовать носовой секрет на наличие глюкозы (или р2-трансферина), а при положительном ответе - использовать лучевые методы диагностики для определения локализации фистулы, исключения или подтверждения наличия внутричерепной патологии.

• В диагностический комплекс спонтанной ликвореи для пациентов с МС, помимо стандартного обследования, необходимо исследовать ликвородинамику, уровни гормонов, а также проводить денситометрию для выявления ОПЯ/ОПЗ. При показаниях необходимо выполнение КТ височных костей для верификации костных дефектов пирамид, ушной и парадоксальной ликвореи.

• Выбор метода лечения должен зависеть не только от локализации фистулы, её размера и количества, но и от сопутствующей патологии (в частности, от уровня ВЧД).

• На фоне повышенного ВЧД эндоскопическая операция у пациентов со СНЛ, проведенная без учета этого фактора, может оказаться неэффективной, так как необходима коррекция ВЧД.

31

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. А. Потапов, Л. Лихтерман, А. Кравчук, М. Махмурян. Спонтанная краниальная ликворея // Медицинская газета.-2005.-№67.-С.9.

2. Капитанов Д.Н., Нерсесян М.В., Потапов А.А., Лопатин А.С., Кравчук А.Д., Махмурян М.С., Охлопков В.А. Эндоскопическое лечение назальной ликвореи. Отдалённые результаты // Вестник оториноларингологии. Материалы VI Всероссийской научно-практической конференции «Наука и практика в оториноларингологии». Москва.-2007.-С. 153.

3. М. Nersesyan, D. Kapitanov, A. Lopatin, A. Potapov, A. Kravchuk, V. Ohlopkov, М. Mahmuryan. Ten-Year Experience of Endoscopic Closure of Cerebrospinal Leak Rhinorrhea: What Have We Learned? // Skull Base - An Interdisciplinary Approach (3rd International Conference of Otology, Rhinology & Skull Base Surgery, Presentation Abstracts).- Thieme, New York.-2009.-Vol. 19 (May 2009).-Suppl.2.-P.34.

4. Махмурян M.C., Потапов A.A., Кравчук А.Д., Капитанов Д.Н., Лихтерман Л.Б., Захарова Н.Е., Шалагинова Т.В., Тенедиева В.Д., Александрова Е.В. Роль остеопении и остеопороза в этиологии спонтанной назальной ликвореи // Материалы V съезда нейрохирургов России. Уфа.-2009.-С.337-338.

5. Махмурян М.С., Кравчук А.Д., Потапов А.А., Капитанов Д.Н., Нерсесян М.В., Шахнович В.А., Абузаид С.М. Краниовертебральные объемные соотношения, ликвородинамика и венозное кровообращение головного мозга у пациентов со спонтанной назальной ликвореей // Материалы V съезда нейрохирургов России. Уфа.-2009.-С.45б.

6. Махмурян М.С., Потапов А.А., Кравчук А.Д., Капитанов Д.Н., Лихтерман Л.Б., Захарова Н.Е., Шалагинова Т.В., Астафьева Л.И. Остеопения и/или остеопороз как предрасполагающий фактор в возникновении спонтанной назальной ликвореи // Материалы 1-го съезда нейрохирургов Республики Казахстан с международным участием. Астана.-2009.-С.209.

7. Махмурян М.С., Кравчук А.Д., Потапов А.А., Шахнович А.Р., Капитанов Д.Н., Нерсесян М.В., Шахнович В.А., Абузаид С.М. Изменение показателей краниовертебральных объемных соотношений, ликвородинамики и венозного кровообращения головного мозга после оперативного закрытия фистулы у пациентов со спонтанной назальной ликвореей // Материалы 1-го съезда нейрохирургов Республики Казахстан с международным участием. Астана.-2009.-С. 210.

8. Nersesyan М., Kapitanov D., Potapov A., Kravchuk A., Ochlopkov V., Machmurian М. Endoscopic Treatment of CSF Leak Rhinorrhea: 12-years Experience // Book of abstracts. ICRAN-2010. Neurotrauma: basic and applied aspects. St-Peterburg, Russia.-2010.-P. 138.

9. Махмурян M.C., Кравчук А.Д., Капитанов Д.Н., Потапов А.А., Лихтерман Л.Б. Предрасполагающие факторы, этиология и патогенез спонтанной назальной ликвореи // Вопросы нейрохирургии имени Н.Н.

32

Бурденко.-2011.-№2,Т.75.-С.77-84. 10. Махмурян М.С., Кравчук А.Д., Капитанов Д.Н., Потапов A.A., Лихтерман Л.Б., Арутюнов Н.В., Литвицкий П.Ф. Диагностика и лечение спонтанной назальной ликвореи у больных с метаболическим синдромом // Вопросы нейрохирургии имени H.H. Бурденко.-2011.-№4,Т.75.-С.82-91.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

воз - Всемирная организация здравоохранения

вчд - внутричерепное давление

имт - индекс массы тела

KT - компьютерная томография

КТЦГ - компьютерно-томографическая цистернография

ЛПВП - липопротеины высокой плотности

ЛПНП - липопротеины низкой плотности

лпш - люмбоперитонеальное шунтирование

МПКТ - минеральная плотность костной ткани

МРТ - магнитно-резонансная томография

МРЦГ - магнитно-резонансная цистернография

MC - метаболический синдром

нл - назальная ликворея

ННЛ - нетравматическая назальная ликворея

ОНП — околоносовые пазухи

ОПЗ - остеопороз

опя - остеопения

ОТ - окружность талии

ОТ/ОБ - отношение окружности талии к окружности бедер

РЕ - резервная емкость

РЦГ - радионуклидная цистернография

скт - спиральная компьютерная томография

СЛ - спонтанная ликворея

СИЛ - спонтанная назальная ликворея

ССГП - систолическая скорость кровотока в прямом синусе в

горизонтальном положении

ткдг - транскраниальная допплерография

ТМО - твёрдая мозговая оболочка

ХС ЛПВП - холестерин липопротеинов высокой плотности

ЦСЖ - цереброспинальная жидкость

ATP III -Adult Treatment Panel III (критерии для взрослых)

Национального института здоровья США

BMD - bone mineral density (минеральная плотность костной ткани)

SD - standard deviation (стандартное отклонение)

Подписано в печать: 25.02.2015 Тираж: 100 экз. Заказ № 1256 Отпечатано в типографии «Реглет» г. Москва, Ленинградский проспектд.74 (495)790-47-77 www.reglet.ru