Оптимизация диагностики и тактико-технологических приемов при хирургическом лечении назальной ликвореи

Давыдов, Роман Сергеевич

Диссертации по медицине → Болезни уха, горла и носа

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.04) на тему:Оптимизация диагностики и тактико-технологических приемов при хирургическом лечении назальной ликвореи

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Давыдов, Роман Сергеевич Санкт-Петербург 2009 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.04

Автореферат диссертации по медицине на тему Оптимизация диагностики и тактико-технологических приемов при хирургическом лечении назальной ликвореи

003484760

На правах рукописи

Давыдов Роман Сергеевич

ОПТИМИЗАЦИЯ ДИАГНОСТИКИ И ТАКТИКО-ТЕХНОЛОГИЧНСКИХ ПРИЕМОВ ПРИ ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ НАЗАЛЬНОЙ ЛИКВОРЕИ

14.00.04. - болезни уха, горла и носа

2 6 НОЯ 2009

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Екатеринбург - 2009

003484760

Работа выполнена в государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Уральская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Абдулкеримов Хийир Тагирович

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Киселев Алексей Сергеевич

доктор медицинских наук, профессор Кофанов Роберт Васильевич

Ведущая организация:

Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Защита состоится » 2009г. в часов на

заседании диссертационного совета Д 208.091.01 при Федеральном государственном учреждении «Санкт-Петербургский НИИ уха, горла, носа и речи Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи» по адресу 190013, Санкт-Петербург, ул. Бронницкая, дом 9.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Санкт-Петербургского НИИ уха, горла, носа и речи.

Автореферат разослан « ^ » /-¿^¿^<^1-^2009 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук

М.В. Дроздова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность. Проблема диагностики и лечения назальной ликвореи (HJI) остается актуальной на современном этапе развития здравоохранения. Год от года мы наблюдаем неуклонный рост заболеваемости, а также все больше тяжелых внутричерепных осложнений этого состояния.

Одной из ведущих причин развития назальной ликвореи являются черепно-мозговые травмы, травматическая ликворная фистула локализуется чаще всего в области ситовидной пластинки решетчатой кости (Потапов А.А., 2002; Шеврыгин В.Б., 1998).

Кроме того, в последние годы в связи с появлением новейших медицинских технологий нейрохирурги стали более радикально удалять новообразования полости черепа и смежных с ними структур — околоносовых пазух, поэтому свою актуальность приобрел вопрос пластики ликворных свищевых ходов ятрогенного генеза (Nishioka Н., 2005, Olszewski J., 1995).

Скудность симптоматики назальной ликвореи и схожесть ее с другими заболеваниями ЛОР органов (аллергический, нейро-вегетативный риниты и др.) приводят к ошибочной диагностике заболевания, назначению неадекватного лечения и развитию тяжелых внутричерепных осложнений. По некоторым данным до 20 % гнойных менингитов вызваны инфицированием полости черепа через ликворный свищ, а смертность в таких случаях составляет от 25 до 50% (Durand M.L. et al, 1993).

Дискуссионным остается вопрос диагностики заболевания. На сегодняшний день не существует четкого алгоритма диагностических мероприятий. На амбулаторном приеме у оториноларинголога далеко не всегда делается биохимический анализ носового отделяемого, современные лучевые методики исследования здесь также применяются не часто. Кроме того, невнимательное отношение к здоровью со стороны пациентов, отсутствие настороженности врачей амбулаторного звена, а также

несовершенство и малая доступность современных диагностических мероприятий также приводят к запоздалому выявлению назальной ликвореи.

Существует множество хирургических методик, направленных на закрытие ликворных свищевых ходов, имеющих свои положительные и отрицательные стороны. Однако, не смотря на разработку в последние десятилетия новых хирургических способов, внедрение эндоскопических технологий, использование операционного микроскопа, в проблеме хирургического лечения назальной ликвореи остается много нерешенных вопросов. Одним из основных является далеко не стопроцентная эффективность хирургических методик закрытия ликворного свищевого хода, количество рецидивов заболевания по данным литературы колеблется от 15 до 25% (Лопатин A.C., и др., 2002; Briggs R.J., Wormald P.J., 2004; Lanza D.C., 1996; Oberascher G., 1986).

В связи с этим проблему хирургического лечения назальной ликвореи нельзя назвать полностью решенной. И в литературе, и среди собственных наблюдений встречаются пациенты, перенесшие неоднократные хирургические вмешательства на основании черепа без существенного клинического эффекта. Кроме того, до настоящего времени нет единого мнения как в выборе способа и объема хирургического лечения, так и в вопросах постоперационного ведения таких больных, что требует дальнейших исследований и поиска в этой области медицины, находящейся на границе двух специальностей - оториноларингологии и нейрохирургии.

Цель настоящего исследования

Повышение эффективности лечения больных назальной ликвореей путем комплексной оптимизации диагностики и тактико-технологических приемов при хирургическом закрытии ликворных свищевых ходов.

Задачи исследования:

1. Выработать и обосновать алгоритм диагностики назальной ликвореи с использованием современных медицинских технологий

в комплексном обследовании больных (в т.ч. и КТ с ЗЭ и УЛТ реконструкцией в режиме ангиографии).

2. Обосновать выбор оптимального хирургического доступа и оперативно-технических приемов подхода к ликворному свищевому ходу, а также определение объема и методики вмешательства с учетом индивидуальных особенностей каждого пациента.

3. Разработать комплекс мер профилактики вероятных интра- и послеоперационных осложнений.

4. Изучить ближайшие и отдаленные результаты хирургического лечения больных с назальной ликвореей.

5. Сформулировать рекомендации для практического применения полученных результатов.

Научная новизна исследования

Впервые систематизирован алгоритм диагностики назальной ликвореи с применением метода компьютерной томографии с 3 Э и УЮТ реконструкцией для виртуальной визуализации ликворного свищевого хода, а также иммунологический метод выявления фракций р2-трансферрина — специфичного только для ликвора белка.

На достаточном клиническом материале подробно изучены причины назальной ликвореи, локализация ликворных фистул, причины рецидивов заболевания после хирургического лечения пациентов с данной патологией.

Предложен комбинированный способ пластики ликворного свищевого хода (заявка на изобретение № 2009115490/14(021200)) и проведена комплексная оценка его внедрения на базах 1 нейрохирургического и ЛОР отделений МУ ГКБ №40, Екатеринбург.

Обоснованы мероприятия, направленные на контролируемую нормализацию ликворного давления в раннем послеоперационном периоде лечения больных назальной ликвореей, создающие оптимальные условия для репаративных процессов в оперируемой зоне.

Практическая значимость работы

Разработан и обоснован комплексный алгоритм диагностики назальной ликвореи, с помощью которого возможно своевременно поставить диагноз и выработать оптимальные тактико-технологические мероприятия.

Расширен спектр способов хирургического лечения назальной ликвореи, проведена оценка эффективности внедрения предложенного комбинированного способа пластики ликворного свищевого хода, сравнение результатов лечения с другими известными методиками хирургического закрытия дефектов основания черепа.

Доказана эффективность контролируемой нормализации ликворного давления, способствующая созданию оптимальных условий для репаративных процессов в оперируемой зоне.

Положения, выносимые на защиту

1. Применение стандартизированного алгоритма комплексной диагностики назальной ликвореи позволяет своевременно поставить диагноз и определить тактику лечения пациента.

2. Применение комплексного лучевого исследования, в том числе компьютерной томографии с 3 О и УЯТ реконструкцией позволяет визуализировать ликворный свищевой ход размерами даже менее 2х мм, оценить его взаиморасположение по отношению к другим значимым анатомическим структурам основания черепа, а также определить объем и тактику хирургического вмешательства.

3. Использование высокоспецифичного иммунологического метода обнаружения фракций (Зг-трансферрина в носовом отделяемом позволяет верифицировать диагноз назальной ликвореи в сомнительных случаях.

4. Комбинированный способ пластики дефекта основания черепа - это эффективный способ закрытия ликворного свищевого хода даже при значительных его размерах.

5. Контролируемая нормализация давления спинномозговой жидкости в послеоперационном периоде создает оптимальные условия для репаративных процессах в оперируемой области, что является профилактикой развития возможных рецидивов заболевания.

Внедрение результатов исследования в практику

Основные положения диссертационного исследования внедрены в практическую работу оториноларингологического и нейрохирургического отделений МУ ГКБ №40, г. Екатеринбург, а также используются в научной и учебной деятельности кафедры JlOP-болезней ГОУ ВПО УГМА Росздрава.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены на Международной консенсусной конференции по полипозному риносинуситу, 16 мая 2006 в г. Москва, на Уральской региональной конференции «Актуальные вопросы оториноларингологии», г. Екатеринбург, 2007, 2008, 2009, а также на 61, 62 и 63 Всероссийской научно-практической конференции молодых ученых и студентов с международным участием «Актуальные вопросы современной медицинской науки и здравоохранения», г. Екатеринбург, 2006, 2007,2008.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 148 страницах машинописного текста, проиллюстрирована 42 рисунками, 20 таблицами, состоит из введения, обзора литературы, трех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, состоящего из 69 отечественных и 125 зарубежных источников.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы

Проведено комплексное клинико-инструментальное и лабораторное исследование 74 больных назальной ликвореей, из них 34 мужчин и 40 женщин средний возраст больных 39,49+1,81 лет (данные представлены в виде М+т).

Методики обследования пациентов в обязательном порядке включали в себя эндоскопию ЛОР органов, общеклинические методы исследования (общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимическое исследование крови с учетом показателей фосфорно-кальциевого обмена, ЭКГ, группа крови и др.), исследование отделяемого из носа на содержание сахара (данное исследование позволяет качественно подтвердить диагноз назальной ликвореи), иммунологическое исследование носового отделяемого на наличие фракции р2-трансферрина (по показаниям) лучевые методики исследования (КТ, МРТ). Впервые примененный в ходе исследования основания черепа метод компьютерной томографии с 3D и VRT реконструкцией в режиме ангиографии, позволил визуализировать дефект основания черепа, его расположение и размеры.

Выбор метода лечения осуществлялся с учетом локализации ликворного свищевого хода и его размеров, а также индивидуальных анатомо-физиологических особенностей каждого пациента. Использовались ликворошунтирующие мероприятия (ЛПШ, ВПШ, ВЦШ), пластика дефекта основания черепа интракраниальным способом, закрытие ликворного свищевого хода трансназально, а также комбинированный способ пластики дефектов основания черепа.

После всех хирургических вмешательств выполнялись ликвородренирующие мероприятия, а также, медикаментозная регуляция ликвородинамики под контролем ликворного давления.

Для анализа результатов все пациенты условно разделены на четыре группы (табл. 1).

В первую группу, состоящую из 15 пациентов, включены больные назальной ликвореей, которым выполнены ликворошунтирующие мероприятия (люмбальный дренаж, люмбоперитонеальное шунтирование, вентрикулоперитонеалыюе шунтирование).

Вторая группа состояла из 15 лиц, подвергшихся пластике дефекта основания черепа традиционным классическим способом посредством нейрохирургического интракраниального вмешательства.

Третья группа состояла из 23 больных, подвергшихся пластике ликворного свищевого хода эндовидеоскопически эндоназальным подходом. В эту группу вошли больные назальной ликвореей, вызванной дефектом основания черепа небольшого размера, а так же лица, свищевой ход у которых находился в клиновидной пазухе.

Четвертую группу составил 21 человек, перенесший пластику ликворного свищевого хода комбинированным способом, сочетающим подходы к дефекту основания черепа как со стороны полости носа (интраназально), так и со стороны полости черепа (интракраниально).

Таблица 1

Распределение исследуемых больных по группам

Группы больных Количество больных

мужчин женщин всего

I. Пациенты, которым произведены ликворо-шунтирующие мероприятия. 8 7 15

II. Пациенты, которым произведены нейрохирургические операции. 9 6 15

III. Пациенты, которым произведена эндоназальная пластика ликворного свища. 6 17 23

IV. Пациенты, которым произведена пластика ликворного свища комбинированным способом. 11 10 21

Всего: 34 40 74

Сравнивались результаты хирургического лечения: прекращение назальной ликвореи, наличие или отсутствие рецидивов в раннем и позднем послеоперационном периоде в сроках наблюдения от 6 месяцев до 7 лет в 4 группах пациентов.

Результаты собственных исследований и обсуждение Нами проведен анализ осложнений назальной ликвореи. Частота развития менингитов в зависимости от формы назальной ликвореи была следующей: больные с кранионазальной формой НЛ гнойный

менингит в анамнезе перенесли в 23 случаях, а с краниосинусоназальной - в 11 (табл. 1).

Таблица 1

Количество гнойных менингитов у пациентов различными формами НЛ

Форма назальной ликвореи Кранионазальная НЛ (п=42) Краниосинусоназальная НЛ (п=32)

Перенесенный гнойный менингит 54,7% (п=23) 34,4% (п=11)*

НЛ без внутричерепных осложнений 45,3% (п=19) 65,6% (п=21)*

Примечание. * - р< 0,05 достоверные различия по сравнению с пациентами с кранионазальной формой риноликвореи.

□ НЛбез внутричервпньк осложнений

□ Перенесенный гнойный менингит

Графически это можно представить следующим образом (рис. 1). 120,00% 100,00% 80,00% -60.00% ■ 40,00% 20,00% 0,00%

45,30% 65,60%

И,70%

34,40%

кранионазальная форма краниосинусоназапьная форма

Рис. 1. Количество гнойных менингитов у пациентов различными формами НЛ

Таким образом, исходя из данных наблюдений можно сказать, что кранионазальная форма риноликвореии осложняется гнойными менингитами достоверно чаще краниосинусоназальной.

Кроме того, мы проанализировали частоту развития гнойных менингитов у пациентов в зависимости от причин назальной ликвореи. Так, у больных с посгтравматической ликвореей в анамнезе отмечались перенесенные гнойные менингиты у 16 человек, а в группе больных со спонтанной риноликвореей - у 18 (табл. 2).

Таблица 2

Количество гнойных менингитов в зависимости от причины развития НЛ

НЛ Травматическая НЛ (п=24) Спонтанная НЛ (п=50)

Перенесенный гнойный менингит 66,6% (п=16) 36% (п=18)*

НЛ без внутричерепных осложнений 33.3% (п=8) 64% (п=32)*

Примечание. * - р< 0,05 достоверные различия по сравнению с пациентами посттравматической назальной ликвореей.

Графически это можно представить следующим образом (рис. 2).

120,00% 100,00% 80,00% 60,00% 40,00% 20,00% 0,00%

□ НЛ без внутричерепных осложнений

□ Перенесенньм гнойньм менингит

33%

66%

64%

36%

травматическа НЛ спонтанная НЛ

Рис. 2. Количество гнойных менингитов в зависимости от причины развития НЛ

Таким образом, по нашим данным можно сказать, что посттравматическая назальная ликворея достоверно чаще осложняется гнойными менингитами по стравнению со спонтанной назальной ликвореей, что соответсвует данным литературы.

Наши исследования осуществлялись в следующих направлениях.

1. Сравнивалась эффективность диагностики назальной ликвореи на догоспитальных и госпитальных этапах оказания квалифицированной помощи.

2. Анализировалась эффективность различных методов хирургической пластики ликворных свищевых ходов при лечении назальной ликвореи, в том числе и комбинированного способа.

Трудности диагностики назальной ликвореи наблюдались нами в 16 случаях.

Троим пациентам, несмотря на профузные постоянные выделения из одной половины носа, ЛОР - врачом по месту жительства были выставлены диагнозы «вазомоторный ринит», двоим - «аллергический риносинусит», всем назначено соответствующее лечение, эффект от проведения которого достигнут не был. Все трос обследованных перенесли гнойный менингит, один из них двукратно.

У5-х пациентов с периодическими профузными выделениями из носа, двоих со скрытой ликвореей и одного с подозрением на дефект основания черепа (для исключения мозговой грыжи) при проведении линейной КТ основания черепа со стандартным шагом 5 мм дефект обнаружить не удалось, в связи с чем больнее не подвергались адекватному лечению.

Еще у одного пациента с ошибочным диагнозом «полипоз носа», несмотря на предоперационное обследование, включавшее в себя КТ основания черепа с шагом 5 мм дефект основания черепа и мозговая грыжа диагностированы не были. В связи с этим, после удаления «полипа» из носа у пациента развился гнойный менингит.

Анализируя эти ошибки, можно сделать вывод, что 5 мм - это слишком большой шаг, для визуализации ликворного свищевого хода на основании черепа размерами менее 2 мм.

Используемый нами алгоритм диагностики назальной ликвореи позволил во всех случаях точно диагностировать заболевание, визуализировать костный дефект основания черепа и запланировать объем оперативного вмешательства.

Стандартизированный алгоритм диагностики назальной ликвореи должен включать в себя:

■ эндовидеоскопическое исследование полости носа;

■ комплексное лучевое исследование основания черепа, в том числе КТ свода и основания черепа в 2- или 3-х проекциях с контрастным усилением на мультислайсном томографе с 30 и \ПТ реконструкцией;

■ биохимическое исследование отделяемого из носа;

■ в сомнительных случаях определение фракции (Зг-транеферрина в носовом отделяемом;

■ компьютерная денситометрия.

Комплексное клинико-лабораторное и лучевое исследование каждого пациента, а также учет его индивидуальных анатомо-физиологических особенностей позволял верифицировать диагноз назальной ликвореи в сомнительных случаях, а также визуализировать дефект основания черепа для решения вопроса о выборе тактико-технических приемов лечения заболевания.

Ликвородренирующим вмешательствам подверглись больные первой группы: 12 пациентов со спонтанной назальной ликвореей и трое лиц, перенесших черепно-мозговую травму и имевших дефект основания черепа небольших размеров.

15 лицам из второй группы, произведена пластика дефекта основания черепа классическим традиционным нейрохирургическим интракраниальным доступом. Из них у 8 пациентов в анамнезе была черепно-мозговая травма, у 3 опухолевое образование полости черепа, у 3 - спонтанная назальная ликворея и у 1 - окклюзионная гидроцефалия, осложнившаяся назальной ликвореей.

Показанием к транскраниальному методу закрытия ликворного свищевого хода являлись:

1. неэффективность ликворошунтирующих вмешательств;

2. посттравматические дефекты мозговых и нижних стенок лобной пазухи, ситовидной пластинки и решетчатых клеток;

3. новообразования полости черепа.

Третья группа состояла из 23 пациентов, подвергшихся пластике ликворного свищевого хода эндоназальным подходом. В эту группу вошли больные назальной ликвореей, вызванной дефектом основания черепа в области ситовидной пластинки решетчатой кости или стенок клиновидных пазух. В эту группу вошли также и те пациенты, которым ранее выполнялись ликворошунтирующие вмешательства без клинического эффекта.

В этой группе больных спонтанная НЛ отмечена в 13 случаях. Причиной назальной ликвореи у 8 пациентов стали различные новообразования в полости черепа. 2 пациентов имели в анамнезе черепно-мозговую травму, четко предшествующую началу назальной ликвореи.

Четвертую группу составил 21 пациент, перенесший пластику ликворного свищевого хода комбинированным способом, сочетающим подходы к дефекту основания черепа как со стороны полости носа (интраназально), так и со стороны полости черепа (интракраниалыю).

Комбинированный способ пластики дефекта основания черепа (заявка № 2009115490/14(021200)), предусматривает одно оперативное вмешательство с комбинацией двух этапов.

В результате пластики назокраниальных ликворных свищевых ходов данным способом обеспечивается надежное закрытие костного дефекта основания черепа и, следовательно, ликвидация ликворного свища.

Таким образом, ауто костно-мышечно-фасциальные лоскуты с двух сторон прикрывают дефект основания черепа, герметизируя его и, тем самым, препятствуя рецидиву ликвореи и развитию менингоэнцефалита. Аутожировая ткань резорбирует ликвор, выделяющийся из дефекта твердой мозговой оболочки, тем самым способствуя приживлению фасциальномышечного лоскута и герметизации дефекта основания черепа (рис. 3).

где: 1- прослойка аутожировой ткани; 2,5 - фасция; 3- аутокостъ;

4-мышечная ткань

Показаниями к комбинированному способу пластики ликворных свищевых ходов являлись:

1. Неэффективность ликворошунтирующих мероприятий.

2. Неэффективность пластики ликворного свищевого хода классическим транскраниальным подходом.

3. Обширные посттравматические дефекты основания черепа.

4. Удаление обширных опухолевых новообразований основания черепа, требующее пластики дефекта основания после их удаления.

В послеоперационном периоде пациентам III, IV групп проводились мероприятия, направленные на нормализацию ликворного давления, а также мониторинг ликворного давления с использованием инвазивного измерителя низкого давления ИиНД 500/75 «Тритон». Уровень «ликворного давления» в ходе лечения не должен превышать 11,5+0,5 мм рт.ст.

Анализ причин рецидивов НЛ. Главным образом, несостоятельность пластики была обусловлена неадекватным ранним послеоперационным ведением больного, а именно - отсутствием проведения мероприятий, направленных на нормализацию ликворообращения и отсутствием контроля ликворного давления.

Один пациент с дефектом основания черепа после травмы подвергался интракраниальной пластике ликворного свища двукратно. В связи с обширностью дефекта и особенностями его локализации - верхняя стенка лобной пазухи, верхняя стенка решетчатого лабиринта и ситовидная пластинка - адекватного его закрытия традиционным нейрохирургическим подходом осуществить не удалось.

Рецидивы назальной ликвореи в исследуемых группах представлены следующим образом.

Неэффективность лечения больных I группы ликворошунтирующими вмешательствами наблюдалась нами в 6 случаях.

Четверо больных из них получали лечение в острый период ЧМТ, неэффективность ликвородренирующих вмешательств была связана с обширностью посттравматического дефекта основания черепа. Безуспешность консервативного лечения спонтанной назальной ликвореи у двух пациентов очевидно связана с обширностью дефекта латеральной стенки клиновидной пазухи. Все 6 лиц в дальнейшем подверглись хирургическому лечению назальной ликвореи.

Во второй группе наблюдалось 5 рецидивов у больных с постгравматической НЛ с сочетанным поражением стенок околоносовых пазух. Не смотря на контроль ликворного давления в послеоперационный период, наличие люмбального дренажа и адекватных методов снижения продукции ликвора, рецидив ликвореи наступал в сроки от 1 до 5 месяцев. У четверых пациентов рецидив заболевания наступил в связи с несостоятельностью пластического закрытия дефекта основания черепа, в том числе у троих прооперированных пациентов для пластики дефекта использовался протакрил. У одного пациента рецидив назальной ликвореи возник в связи с неточной диагностикой заболевания. Так, у больного наблюдались множественные посттравматические ликворные свищевые ходы, не связанные между собой. При дооперационном обследовании

больного с помощью КТ не удалось выявить дополнительный дефект боковой стенки клиновидной пазухи.

В третьей и четвертой группах больных рецидивов назальной ликвореи не наблюдалось. Профилактика несостоятельности пластики ликворного свища была обусловлена следующими моментами.

1. На догоспитальном этапе после комплексного обследования пациентов планировался оптимальный объем хирургического вмешательства.

2. В ходе хирургической операции использовались адекватные тактико-технологические приемы закрытия ликворного свищевого хода.

3. В послеоперационном периоде применялся мониторинг ликворного давления с адекватной его нормализацией.

Все пациенты выписаны домой по выздоровлении, сроки послеоперационного наблюдения варьируют от 3 месяцев до 6 лет.

Относительное количество рецидивов назальной ликвореи в сравниваемых группах.

а Рецидив назальной ликвореи

□ успешно пролеченные больные

I II III* IV»

Рис. 4. Относительное количество рецидивов назальной ликвореи в сравниваемых группах.* р<0,05 достоверные различия по сравнению с количеством рецидивов в I и II группах Количество рецидивов назальной ликвореи у больных III и IV группы, подвергшихся пластике дефектов основания черепа достоверно отличается от количества рецидивов в I и II группах (рис. 4).

100%-80% ' 60% j 40% У 20% i

33,3:

PWI

I 30' '<

DO'

:0°/i

,66 е

ВЫВОДЫ

1. Использование систематизированного и стандартизированного алгоритма диагностики позволяет своевременно поставить диагноз назальной ликвореи.

2. Применение КТ с ЗО и УЯТ реконструкцией позволяет обнаружить и визуализировать дефект основания черепа, определить его размеры и соотношение с соседними анатомическими структурами.

3. При множественных, а также значительных по размеру ликворных свищевых ходах наиболее эффективным и оптимальным является комбинированный подход с мониторированием ликворного давления.

4. Оптимизация хирургического лечения назальной ликвореи, применение высокотехнологичных хирургических приемов и современных расходных материалов с учетом индивидуальных особенностей каждого пациента позволяет добиться хороших результатов в лечении данной патологии.

5. Контролируемое снижение внутричерепного давления создает благоприятные условия для усиления репаративных процессов в оперируемой зоне, что в свою очередь приводит к минимизации рецидивов назальной ликвореи.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Стандарты диагностики назальной ликвореи должны включать современные методики лучевой диагностики в 3 проекциях с минимальным шагом, при скрытой ликворее - иммунологическое исследование носового отделяемого на наличие р2-трансферрина.

2. При выборе оптимальной хирургической тактики необходимо учитывать размеры и локализацию ликворного свищевого хода, а также индивидуальные анатомо-физиологические особенности каждого пациента.

3. При множественных дефектах основания черепа, а также при больших размерах ликворного свищевого хода предпочтительнее применять комбинированные подходы.

4. В ранний послеоперационный период у больных с назальной ликвореей целесообразно проводить мероприятия, направленные на нормализацию ликворного давления. Пациенты должны находиться на динамическом наблюдении с периодическим (1 раз в год) лучевым контролем.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Гипофизарная ринохирургия на современном этапе развития ринологии / Давыдов, O.B. Х.Т. Абдулкеримов, С.А. Суслов, P.C. Салий, A.B. Пыхтеев, К.С. Субханов // Вестник Первой областной клинической больницы. Екатеринбург, 2005. - С. 5-8.

2. Давыдов P.C. К вопросу о дифференциальной диагностики назальной ликвореи / P.C. Давыдов, Х.Т. Абдулкеримов, A.B. Пыхтеев // Российская ринология. - 2006. - №2. - С. 18-19.

3. Давыдов P.C. Назальная ликворея - аспекты диагностики и лечебной тактики / P.C. Давыдов, Х.Т. Абдулкеримов, Е.В. Чернядьева, О.В. Салий // Сборник научных трудов сотрудников МУ «ГКБ №40». Екатеринбург. 2005. - С. 93 - 94.

4. Давыдов P.C. О фиброзной остеодисплазии костей черепа / P.C. Давыдов Х.Т. Абдулкеримов, , B.C. Заец // Вестник Первой областной клинической больницы. Екатеринбург. - 2005. - С. 31-32.

5. Давыдов P.C. Патогенетические аспекты в лечении назальной ликвореи / P.C. Давыдов, Х.Т. Абдулкеримов, A.B. Пыхтеев // Российская оториноларингология. - 2008. - Мат. всеросс. конференции оториноларингологов. - с. 371.

6. Давыдов P.C. Современные тенденции в лечении синуситов / P.C. Давыдов, Х.Т. Абдулкеримов, A.B. Пыхтеев // Российская ринология. -2005,-№2.-С. 124-125.

7. Давыдов P.C. Стандартизация диагностики назальной ликвореи / P.C. Давыдов, Х.Т. Абдулкеримов, Е.В. Чернядьева, A.B. Пыхтеев // Российская оториноларингология. Приложение. 2007. - С. 242-243.

8. Давыдов, P.C. О диагностике и лечении заболеваний клиновидной пазухи Г P.C. Давыдов II Актуальные вопросы современной медицинской науки и здравоохранения. Материалы 58 межвузовской научно-практической конференции молодых ученых и студентов. Екатеринбург: изд-во УГМА, 2003. - С. 124-125.

9. Давыдов, P.C. Современные методы диагностики назальной ликвореи / P.C. Давыдов // Актуальные вопросы современной медицинской науки и здравоохранения. Материалы 60 межвузовской научно-практической конференции молодых ученых и студентов. Екатеринбург: изд-во УГМА, 2005. - С. 117-118.

10. Давыдов, P.C. Дифференциальная диагностика назальной ликвореи / P.C. Давыдов, Е.В. Чернядьева // Актуальные вопросы современной медицинской науки и здравоохранения. Материалы 61 межвузовской научно-практической конференции молодых ученых и студентов. Екатеринбург: изд-во УГМА, 2007. - С. 124-125.

11. Давыдов, P.C. Использование компьютерной томографии С 3D И VRT реконструкцией в диагностике назальной ликвореи / P.C. Давыдов // Российская оториноларингология. - 2006. -№1. - С. 109-110.

12. Давыдов, P.C. К вопросу о рационализации диагностики назальной ликвореи / P.C. Давыдов // Актуальные вопросы современной медицинской науки и здравоохранения. Материалы 62 межвузовской научно-практической конференции молодых ученых и студентов. Екатеринбург: изд-во УГМА, 2007. - С. 128-129.

13. Диагностика и лечение риноликвореи на современном этапе / Х.Т. Абдулкеримов, H.H. Асваров, Г.М. Григорьев, Т.Н. Тарасевич, A.B. Пыхтеев // Вестник оториноларингологии. - 2004. - Отд. Выпуск. - с. 61.

14. Компьютерная томография в диагностике назальной ликвореи / P.C. Давыдов, Х.Т. Абдулкеримов, A.B. Пыхтеев, А.И. Пивень, Д.М. Зенин // Вестник Первой областной клинической больницы. Екатеринбург, 2005.-С. 136-137.

15. Мультипланарная компьютерная томография с 3D и VRT реконструкцией в диагностике назальной ликвореи / P.C. Давыдов, Х.Т. Абдулкеримов, A.B. Пыхтеев, А.И. Пивень, Д.М. Зенин // Российская ринология. - 2005.-№ 2. -С. 136-137.

СПИСОК ИСПОЛЬЗУЕМЫХ СОКРАЩЕНИЙ

3D - трехмерное изображение

VRT - виртуальная реконструкция изображения

ВПШ - вентрикуло-перитонеальное шунтирование

ВЦШ - вентрикулоцистернальное шунтирование

KT - компьютерная томография

ЛПШ - люмбо-перитонеальное шунтирование

МРТ - магнито-резонансная томография

НЛ - назальная ликворея

Давыдов Роман Сергеевич

ОПТИМИЗАЦИЯ ДИАГНОСТИКИ И ТАКТИКО-ТЕХНОЛОГИЧНСКИХ ПРИЕМОВ ПРИ ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ НАЗАЛЬНОЙ ЛИКВОРЕИ

14.00.04. - болезни уха, горла и носа

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Подписано в печать 22.10.2009г. Формат 60x84 1/16 Усл. печ. л. 1,0. Тираж ¡00 экз. Заказ № 201. Отпечатано в типографии ГОУ ВПО УГМА Росздрава, г. Екатеринбург, ул. Репина, д. 3.

Оглавление диссертации Давыдов, Роман Сергеевич :: 2009 :: Санкт-Петербург

Список используемых сокращений.

Введение.

Глава 1. Обзор литературы.

1.1 Основные понятия.

1.2. Варианты классификаций назальной ликвореи.

1.3 Причины назальной ликвореи.

1.3.1 Посттравматическая назальная ликворея.

1.3.2 Спонтанная назальная ликворея.

1.4 История и актуальные вопросы диагностики назальной ликвореи.

1.5 Лечение назальной ликвореи.

1.5.1 Консервативное лечение назальной ликвореи.

1.5.2 Хирургическое лечение назальной ликвореи.

1.6. Р е з ю м е.

Глава 2. Общая характеристика наблюдений и методы исследования лечения.

2.1. Общая характеристика обследованных больных.

2.2. Методики обследования пациентов.

2.3. Характеристика различных методов хирургического закрытия ликворных свищевых ходов.

2.3.1 Ликворошунтирующие операции.

2.3.2 Классический нейрохирургический способ интракраниальной пластики ликворного свищевого хода.

2.3.3 Эндоскопический способ пластики.

2.3.4 Комбинированный способ.

2.4. Разделение исследуемых пациерггов на группы.

2.5. Резюм е.

Глава 3. Клинические проявления назальной ликвореи.

3.1. Общая характеристика больных.

3.2. Клиника травматической назальной ликвореи.

3.3. Клиника спонтанной назальной ликвореи.:.

3.4 Физиология ликворообращения.

3.5. Симптоматика назальной ликвореи.

3.6. Диагностика назальной ликвореи.

3.7. Р е з ю м е.

Глава 4. Результаты диагностики и лечения назальной ликвореи и их обсуждение.

4.1. Систематизация алгоритма диагностики.

4.2. Анализ осложнений назальной ликвореи.

4.3. Лечение назальной ликвореи.

4.4. Анализ причин рецидивов назальной ликвореи.

4.5. Р е з ю м е.

Введение диссертации по теме "Болезни уха, горла и носа", Давыдов, Роман Сергеевич, автореферат

Назальная ликворея — это тяжелое заболевание, характеризующиеся истечением цереброспинальной жидкости из носа, в результате нарушения целостности естественных анатомических барьеров основания черепа.

Первые упоминания об этом заболевании описаны в литературе в XVII веке, а в 1899 г. С. Томпсоном (С. Thompson) было представлено 20 клинических случаев спонтанной назальной ликвореи.

Проблемы назальной ликвореи не перестают быть актуальными, особенно на современном этапе развития здравоохранении. Обусловлены они следующими факторами. Количество пациентов с назальной ликвореей в последнее время неуклонно растет. Год от года мы наблюдаем все больше тяжелых внутричерепных осложнений этого заболевания. Объяснение этого факта кроется в причинах назальной ликвореи.

Чаще всего причинами риноликвореи являются черепно-мозговые травмы, так, по данным литературы назальная ликворея обусловлена ЧМТ приблизительно в 80-90% случаев [8, 39, 52, 194]. Количество травм в мирное время в течение последних лет имеет четкую тенденцию к росту. Травматическая лик-ворная фистула локализуется чаще всего в области ситовидной пластинки решетчатой кости [65]. Это связано с малой прочностью ситовидной пластинки, тесным ее взаимоотношением оболочек мозга с перфорацией ее обонятельными волокнами. Грубые хирургические манипуляции в полости носа и околоносовых пазух также могут являться причиной риноликвореи.

Кроме того, в последние годы в связи с появлением новейших медицинских технологий нейрохирурги стали более радикально удалять новообразования полости черепа и смежных с ними структур - околоносовых пазух, поэтому свою актуальность приобрел вопрос профилактики и лечения назальной ликвореи ятрогенного генеза [7, 14, 19, 91, 153, 155, 159].

Отдельную группу составляют больные со спонтанной назальной ликвореей, развитие которых может быть вызвано патологическим процессом воспалительного, дегенеративного, опухолевого и дисэмбриогенетического генеза головного мозга и черепных костей." Так например, с каждым годом увеличивается количество больных остеопорозом [54, 57]. Одной из причин спонтанной назальной ликвореи является опухолевый процесс [7, 142, 150, 170]. По мнению ряда нейрохирургов, в ряде случаев, спонтанная назальная ликворея является патогномоничными симптомом опухоли мозга [121, 144, 150].

Скудность симптоматики назальной ликвореи и схожесть ее с другими ЛОР заболеваниями (аллергический, нейро-вегетативный риниты и др.) приводят к ошибочной диагностике заболевания, назначению неадекватного лечения, что может приводить к развитию внутричерепных осложнений. Клинические проявления заболевания, кроме истечения ЦСЖ из полости носа, характеризуется рядом неспецифических симптомов: головной болью непостоянного характера, слабостью, астенизацией.

Наибольшую опасность представляют внутричерепные осложнения, возникшие вследствие назальной ликвореи. По данным M.L. Durand et al, 1993 до 20 % гнойных менингитов вызваны инфицированием полости черепа через ли-кворный свищ. Смертность в таких случаях составляет от 25 до 50% [101].

Дискуссионным остается вопрос диагностики заболевания. На сегодняшний день не существует четкого алгоритма диагностических мероприятий. В доступной литературе и среди собственных наблюдений имеются случаи ошибок в диагностике назальной ликвореи, ставшей причиной развития гнойных внутричерепных осложнений. На амбулаторном приеме у оториноларинголога далеко не всегда делается биохимический анализ носового отделяемого, современные лучевые методики- исследования здесь также применяются не часто. Кроме того, невнимательное отношение к здоровью со стороны пациентов, отсутствие настороженности со стороны врачей амбулаторного звена, а также несовершенство или малая доступность современных диагностических мероприятий играют свою роль в запоздалом выявлении назальной ликвореи.

Поэтому актуальным на сегодняшний день также является вопрос о систематизации алгоритма диагностики этого заболевания. Для верификации наб зальной ликвореи в сомнительных случаях мы применяли специфический иммунологический метод - исследование фракций р2-трансферрина, специфичного для ликвора белка в носовом отделяемом, а также лучевое исследование основания черепа с 3 D и VRT реконструкцией для визуализации ликворного свищевого хода.

Другой стороной проблемы назальной ликвореи является лечение заболевания. Существует множество хирургических методик, направленных на закрытие ликворных свищевых ходов, имеющих свои положительные и отрицательные стороны. Однако, не смотря на разработку в последние десятилетия новых хирургических методик, внедрение эндоскопических технологий, использование операционного микроскопа, в проблеме хирургического лечения назальной ликвореи остается много нерешенных вопросов. Одним из основных является далеко не стопроцентная эффективность хирургических методик закрытия ликворного свищевого хода, количество рецидивов заболевания по данным литературы колеблется от 15 до 25%. [41, 86, 136, 167].

Кроме того, послеоперационное ведение таких больных также имеет свои особенности, а именно - далеко не всегда производится мониторинг показателей давления ликвора и мероприятия, направленные на нормализацию ликво-рообращения [98, 102, 145, 194].

В связи с этим проблему хирургического лечения назальной ликвореи нельзя назвать полностью решенной. И в литературе, и среди наших собственных наблюдений встречаются пациенты, перенесшие неоднократные хирургические вмешательства на основании черепа без существенного клинического эффекта [3, 86, 94].

Таким образом, проблемы успешного лечения назальной ликвореи, несмотря на стремительное развитие медицинской науки, появление новых современных и совершенных технологий, а также разработку множества методик лечения, сохраняют свою актуальность.

Кроме того, до настоящего времени нет единого мнения как в выборе способа и объема хирургического лечения, так и в вопросах послеоперационного ведения таких больных, что требует дальнейших исследований и поиска в этой области медицины, находящейся на границе двух специальностей - оториноларингологии и нейрохирургии.

Вышеизложенные факты подвигли нас к постановке цели настоящей ра

• 'I боты. ' s'l

Цель работы: повышение эффективности лечения больных назальной ликвореей путем комплексной оптимизации диагностики и тактико-технических приемов при хирургическом закрытии ликворных свищевых ходов.

Для достижения вышеуказанной цели нами решались следующие задачи.

Задачи исследования:

1. Выработать и обосновать алгоритм диагностики назальной ликвореи с использованием современных медицинских технологий в комплексном обследовании больных (в т.ч. и КТ с 3D и VRT реконструкцией в режиме ангиографии).

3. Разработать комплекс мер профилактики вероятных интра- и послеоперационных осложнений.

4. Изучить ближайшие и отдаленные результаты хирургического лечения больных с назальной ликвореей.

5. Сформулировать рекомендации для практического применения полученных результатов.

Научная новизна исследования состоит в следующем.

Впервые систематизирован алгоритм диагностики назальной ликвореи. Впервые применен метод компьютерной томографии с 3 D и VRT реконструкцией для виртуальной визуализации ликворного свищевого хода. Кроме того, в сомнительных случаях использовался иммунологический метод выявления фракций р2-трансферрина — специфичного для ликвора белка.

На достаточном клиническом материале подробно изучены причины назальной ликвореи, локализация ликворных фистул, причины рецидивов после хирургического лечения у пациентов с данной патологией.

Кроме того, предложен комбинированный способ пластики ликворного свищевого хода (заявка на изобретение № 2009115490/14(021200)) и проведена комплексная оценка его внедрения на базах I нейрохирургического и JIOP отделений МУ ГКБ №40, г. Екатеринбург.

Обоснованы мероприятия, направленные на контролируемую нормализацию ликворного давления в раннем послеоперационном периоде лечения больных назальной ликвореей, что создает оптимальные условия для репаративных процессов в оперируемой области.

Практическая значимость работы.

Проведена оценка эффективности внедрения предложенного комбинированного способа пластики ликворного свищевого хода, сравнение результатов лечения с другими известными методиками хирургического закрытия дефектов основания черепа.

Сформулированы рекомендации для практических врачей.

Положения, выносимые на защиту.

2. Применение комплексного лучевого исследования, в том числе компьютерной томографии с 3 D и VRT реконструкцией позволяет визуализировать ликворный свищевой ход размерами даже менее 2х мм, оценить его взаиморасположение по отношению к другим значимым анатомическим структурам основания черепа, а также определить объем и тактику хирургического вмешательства.

3. Использование высокоспецифичного иммунологического метода обнаружения фракций (32-трансферрина в носовом отделяемом позволяет верифицировать диагноз назальной ликвореи в сомнительных случаях.

5. Контролируемая нормализация давления спинномозговой жидкости в послеоперационном периоде создает оптимальные условия для репаратив-ных процессах в оперируемой области тем самым является профилактикой развития возможных рецидивов заболевания.

Заключение диссертационного исследования на тему "Оптимизация диагностики и тактико-технологических приемов при хирургическом лечении назальной ликвореи"

Выводы

2. Применение КТ с 3D и VRT реконструкцией позволяет обнаружить и визуализировать дефект основания черепа, определить его размеры и соотношение с соседними анатомическими структурами.

Практические рекомендации

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2009 года, Давыдов, Роман Сергеевич

1. Абдулкеримов, Х.Т. Диагностика и лечение риноликвореи на современном этапе / Х.Т. Абдулкеримов, Г.М. Григорьев, Т.Н. Тарасевич, А.В. Пыхтеев // Вестник оториноларингологии. — 2004. — Отд. выпуск. -С. 61-62.

2. Абдулкеримов, Х.Т. Ринологические аспекты хирургии гипофиза / Х.Т. Абдулкеримов, Н.Н. Асваров, С.А. Суслов, А.В. Пыхтеев // Вестник оторинолар. 2004. - Отд. выпуск. - С. 67-68.

3. Абдулкеримов, Х.Т. Оптимизированные методы лечения назальной ликвореи / Х.Т. Абдулкеримов, Т.Н. Тарасевич // Российская ринология. 2002. - №2. - С. 35-36.

4. Азизян, И.Б. Случай спонтанной ликвореи из носа / И.Б. Азизян, Н.В. Григорян // Журн. ушн., нос. и горл. Болезней. 1970. - №5. - С. 102-103.

5. Беневоленская, Л.И. Остеопороз: эпидемиология, диагностика. Кальцитонин в лечении остеопороза. Методические рекомендации для врачей. / Л.И. Беневоленская. М.: Наука, 1997. - с.3-32.

6. Благовещенская, Н.С. Внутричерепные осложнения и пневмоцефа-лия при остеомах лобных пазух, врастающих в полость черепа /Н.С. Благовещенская // Вестник оторинолар. 1970. — №4. — С. 29-36.

7. Благовещенская, Н.С. Остеомы лобных пазух, врастающие в полость черепа / Н.С. Благовещенская // Вопросы нейрохирургии. 1969. -вып. З.-С. 48-51.

8. Благовещенская, Н.С. Сочетания поражения лобных пазух и мозга / Н.С. Благовещенская. М.: Медицина, 1972. - 272 с.

9. Благовещенская Н.С. Черепно-мозговая травма / Н.С. Благовещенская. М.: Медицина, 1962. - 345 с.

10. Благовещенская, Н.С. Ринологические и отоневрологические данные в диагностике носовой ликвореи и значение их для выбора вида129оперативного вмешательства / Н.С. Благовещенская // Вестник отори-нолар. — 1995. №2. - С. 14—19.

11. Бова, Е.А. Хирургическое лечение ушной и назальной ликвореи // Е.А. Бова // Журн. ушн. нос. и горл. бол. 1970. - №2. - С. 36-37.

12. Бокштейн, Ф.С. Внутриносовая хирургия / Ф.С. Бокштейн. М.: Медгиз. - 1966.-230 с.

13. Бондарь, И.А. Идиопатический гипопаратиреоз с эпилепсией, атрофией зрительных нервов и синдромом "пустого" турецкого седла / И.А. Бондарь, В.В. Климонтов, Л.Д. Сорогина // Пробл. эндокринол. — 2004.3. С.32-34.

14. Вайнштейн, Т.А. Ликворея, возникшая при этмоидотомии / Т.А. Вайнштейн // Журн. ушн. нос. и горл. бол. 1959. - №6. - С. 79 -80.

15. Вальтер, В.В. Остеома лобных пазух, прорастающая в переднюю черепную ямку и орбиту / В.В. Вальтер // Здравоохранение Белоруссии. 1996.-№11. - С. 88-89.

16. Войнов, В.И. Случай ликвореи после полипотомии носа / В.И. Вой-нов, B.C. Коротин, Г.К. Петречко // Вестник оторинолар. 1972. - №3. -С. 109-110.

17. Войтына, С.В. Применение низкочастотного ультразвука в хирургическом лечении назальной ликвореи / С.В. Войтына, Р.А. Карамышев // Вопросы нейрохирургии. 1995. -№2. - С. 33-34.

18. Волков, А.Г. Лобные пазухи // А.Г. Волков. Ростов-на-Дону, 2000.- 509 с.

19. Волков, А.Г. Осложнения при трепанопункциях лобных пазух и возможности и излечения / А.Г. Волков // Вестник оториноларингологии. 1981. - №6.-С. 41-44.

20. Волобуев, Ю.М. Закрытие назального ликворного свища интраду-ральной пластикой лоскутом фасции бедра / Ю.М. Волобуев // Здравоохранение Туркменистана. 1981. - № 8. - С. 18-19.

21. Гольдберг, Б.Е. Спонтанная носовая ликворея как осложнение вирусного гриппа / Б.Е. Гольдберг // Журн. ушн., нос. и горл, болезней. -1974.-№2.-С. 103-104.

22. Гольдфарб, И.В. Поздние черепно-мозговые осложнения после ранения лобных пазух / И.В. Гольдфарб // Тр. Ивановского мед. инстит. — 1949.-т. 8.-С. 265-271.

23. Горбань, И.В. Длительная назальная ликворея и ее осложнения / И.В. Горбань, С.Ф. Барсуков // Военно-медицинский журнал. 1989. -№2. - 60 с.

24. Гофман, Р.В. Значение топографо-анатомических особенностей клиновидной пазухи при транссфеноидальной хирургии / Р.В. Гофман, А.В. Полежаев, В.Ю. Черебилло // Сборник научных работ, посвященный 60-летию кафедры ЛОР-болезней КГМА. 2002. - С. 56-63.

25. Добровольский, Г. Ф. Морфологические основы патологии системы ликворообращения при черепно-мозговой травме / Г.Ф. Добровольский // Врач. 1997. - №1. - С.6-8.

26. Добровольский, Г. Ф. Морфологические основы функционирования системы ликворообращения в норме и при патологии / Г.Ф. Добровольский // Врач. 1995. - №1. - С. 4-8.

27. Добротин, В.Е. Определение показаний и объема хирургического вмешательства или деструктивных поражений полости носа, околоносовых пазух и уха с учетом данных компьютерной томографии /В.Е. Добротин // Автореф. дисс. . д-ра мед. наук. М. - 1997. — 43 с.

28. Добротин, В.Е. Роль компьютерной томографии в диагностике заболеваний клиновидной пазухи / В.Е. Добротин // Мат-лы XVI съезда оториноларингологов РФ. — 2001. С. 559-564.

29. Задойко, B.C. Случай спонтанной ликвореи из носа / B.C. Задойко // Вестник оторинолар. 1985. - №2. - С. 67-68.

30. Зарицкий, JI.А. Хирургическое лечение травматической носовой ликвореи / Л.А. Зарицкий // Журн. ушн., нос. и горл, болезней. 1962. -№9. с. 35-38.

31. Капитанов, Д.Н. Эндоскопическая диагностика и лечение назальной ликвореи и энцефалоцеле передних отделов основания черепа / Д.Н. Капитанов, А.С. Лопатин // Российск. ринолог. 1999. - №3. - С. 3039.

32. Караповский, М.И. Оперативное лечение назальной ликвореи / М.И. Караповский, А.И. Верховский // Военно-медицинский журнал. 1981. - №2. - С. - 53-54.

33. Карпова, Л.Г. К казуистике спонтанной назальной ликвореи / Л.Г. Карпова// Журн. ушн., нос. и горл, болезней. — 1975. — №9. — С. 101— 102.

34. Киселев, А.С. Варианты и аномалии развития области клиновидной пазухи и их клиническое значение / А.С. Киселев // Российская ринология. 1998. - №2. - С.21-22.

35. Киселев, А.С. Нос и околоносовые пазухи / А.С. Киселев В кн. Оториноларингология // Под ред. И.Б. Солдатова, В.Р. Гофмана. СПб. -2000.-С. - 149-329.

36. Косицкий, Г.И. Филиология человека / Г.И. Косицкий. — М. 1985. — 560 с.

37. Красникова, Е.Я. Спонтанная назальная ликворея / Е.Я. Красникова, А.Л. Леонович // Здравоохранение Белорусии. 1963. — №6. — С.81-82.

38. Кругляченко, А.А. Длительная носовая ликворея после открытой ЧМТ / А.А. Кругляченко, Р.Д. Карал-оглы // Журн. ушн. нос. и горл, бол. 1975.-№2.-С. 108-110.

39. Лебедев, В.В. Диагностика ликвореи в остром периоде ЧМТ / В.В. Лебедев, В.А. Карамышев // Хирургия. 1985. - №11. - С. 34-37.

40. Лопатин, А.С. Магнитно-резонансная томография в исследованиях полости носа и околоносовых пазух / А.С. Лопатин, М.В. Арцыбашева // Российская ринология. 1996. - №5. — С. 3-14.

41. Лопатин, А.С. Диагностика и хирургическое лечение спонтанной назальной ликвореи / А.С. Лопатин, Д.Н. Капитанов, А.А. Потапов, А.А. Бородин // Российская ринология. 2002. - №2. - С. 29-33.

42. Мосийчук, Н.М. Способ лечения спонтанной назальной ликвореи / Н.М. Мосийчук, А.С. Сон // Вестник оториноларингологии. 1985. -№5. -С. 59-61.

43. Овчаренко, Т.М. Спонтанная носовая ликворея при параселлярной опухоли / Т.М. Овчаренко, А.А. Коновалов // Здравоохранение Белоруссии. 1982. - №10. - С.69-70.

44. Овчинников, Ю.М. Атлас компьютерной томографии / Ю.М. Овчинников, В.Е. Добротин. М. - 1997. - 65 с.

45. Педаченко, Г.А. Травматическая носовая ликворея / Г.А. Педаченко, М.В. Куликова // Журн. ушн. нос. и горл. бол. 1980. - №4. - С. 35-39.

46. Педаченко, Г.А., Диагностика поздней травматической назальной ликвореи / Г.А. Педаченко, А.И. Путилин // Журн. ушн. нос. и горл, бол. 1984. - №2. - С. 52-56.

47. Пискунов, Г.З. Компьютерная томография в оториноларингологии. Компьютерная томография в клинике / Г.З. Пискунов, С.А. Агеева // Тез. I Всесоюзн. симпозиума. — М., 1987. — С. 51-52.

48. Пискунов, Г.З. Клиническая ринология / Г.З. Пискунов, С.З. Пискунов. М.: Медицинское информационное агентство, 2006. — 526 с.

49. Пискунов, Г.З. Заболевания носа и околоносовых пазух. Эндомик-рохирургия / Г.З. Пискунов, С.З. Пискунов, B.C. Козлов, А.С. Лопатин. -М., 2003.-202 с;

50. Пискунов, И.С. Изолированное поражение клиновидной пазухи у больных с черепно-мозговой травмой / И.С. Пискунов, А.С. Лопатин // Российская ринология. 1997. -№1. - С. 38-39.

51. Пискунов, С.З. Использование средней носовой раковины в эндона-зальной хирургии / С.З. Пискунов, B.C. Пискунов // Российская ринология. 2002. - №2. - С. 33-34.

52. Потапов, А.А. Посттравматическая базальная ликворея / А.А. Потапов // Медицинская газета. — 2002. №81. - С. 3-5.

53. Путилин, А.И. Диагностика и лечение ятрогенной назальной ликвореи /А.И. Путилин // Клиническая хирургия. 1984. - №12. - С. 36-37.

54. Родионова, С.С. Остеопороз: патогенез, диагностика и лечение / С.С. Родионова, Л.Я. Рожинская, Е.И. Марова // Регионарная организация врачей и ученых по изучению проблем, связанных с остеопоро-зом.-М., 1997. -С.11-17.

55. Рутенбург, М.Д. Лечение назальной ликвореи с пневмоцефалией при переломах лобных пазух и основания черепа / М.Д. Рутенбург // Вестник оторинолар. 1976. - №2. - С. 75-78.

56. Рыбак, А.А. Врожденные внутриносовые мозговые грыжи / А.А. Рыбак, Т.В. Матвеева // Российская ринология. 2002. - №3. - С. 35837.

57. Силман, А. А. Европейское исследование остеопороза позвоночника / А.А. Силман // Тезисы лекций и докладов I Российского симпозиума по остеопорозу. — М.,1995. — С. 56—58.

58. Стародубцев, А.И. Скрытая ликворея при переломах основания черепа / А.И. Стародубцев // Вестник хирургии им. Грекова. 1971. — №8.-С. 123-124.

59. Супрунов, В.К. Заболевания верхних дыхательных путей / В.К. Супрунов. М.: Медицина, 1963. - 153 с.

60. Тарасова, Н.В. Хирургическое лечение спонтанной назальной ликвореи / Н.В. Тарасова, А.К. Велиханов, С.М. Сергеев, С.Л. Барыкин // Российская ринология. 2005. -№ 2. - С. 158-159.

61. Франке, Ю. И. Остеопороз / Ю.И. Франке, Г.М. Рунге. М., Медицина, 1995.-236 с.

62. Шагинян, Г.Г. Некоторые вопросы хирургического лечения проникающих огнестрельных черепно-мозговых ранений / Г.Г. Шагинян, А.А. Потапов, Л.Б. Лихтерман // Вестник практической неврологии. — 1998.-№4.-С. 86-89.

63. Шамов, В.Н. Ликворея и ликворные свищи / В.Н. Шамов // Опыт советской медицины в Великой Отечественной Войне 1941-1945 г.г. -М., 1950.-т. 4.-С 432-445.

64. Шапуров, В.В. Анатомия уха, горла и носа / В.В. Шапуров. Свердловск, 1939.-282 с.

65. Шеврыгин, Б.В. Синусит у детей и взрослых / Б.В. Шеврыгин. М.: Медицина, 1998. - 256 с.

66. Щербакова, Е.Я. Радионуклидная диагностика патологии ликворных путей при посттравматических состояниях / Е.Я. Щербакова, В.А. Лошаков, B.C. Снигирев, Ф.В. Олешкевич // Вопросы нейрохирургии. — 1994.-№1. С. 18-22.

67. Щербакова, Е.Я. Радиологическая диагностика базальных ликворей различного генеза / Е.Я. Щербакова, B.C. Снигирев, Н.С. Благовещин-ская, С.В. Кулакова // Вопросы нейрохирургии. 1994. - №4. - С. 2527.

68. Щербатов, И.И. К вопросу о спонтанном истечении ликвора через нос / И.И. Щербатов // Вестник оториноларингологии. — 1948. — №6. — С. 48-52.

69. Яшан, И.А. Спонтанная ликворея и пневмоцефалия у больного с остеомой решетчатого лабиринта / И.А. Яшан, Р.В. Ивашкевич // Вестник оториноларингологии. 1972. — №1. — С. 92-93.

70. Al-Sebeih, К. Non-traumatic cerebrospinal fluid rhinorrhea: diagnosis and management / K. Al-Sebeih, K. Karagiozov, A. Elbeltagi, F. Al-Qattan // Ann. Saudi Med. 2004. - vol. 24(6). - P. 453-458.

71. Arrer, E. p-Trace protein as a marker for cerebrospinal fluid rhinorrhea / E. Arrer, C. Meco, G. Oberascher, W. Piotrowski // Clin. Chem. 2002. -vol. 48.-P. 939-941.

72. Bachert, C. Endoscopic endonasal surgery (EES) in skull base repairs and CSF leakage / C. Bachert, B. Verhaeghe, P. van Cauwenberge, J. Daele // Acta. Otorhinolaryngol. Belg. 2000. - vol. 54(2). - P. 179-189.

73. Bachmann, G. Clinical experience with p-trace protein as a marker for cerebrospinal fluid fistula / G. Bachmann, R. Achtelik, M. Nekic // HNO. — 2000. vol. 48. - P. 496-500.

74. Bachmann, G. Clinical experience with p—trace protein as a marker for cerebrospinal fluid / G. Bachmann, M. Nekic, O. Michel // Ann. Otol. Rhi-nol. Laryngol. 2000. - vol. 109. - P. 1099-1102.

75. Badilla, J. Cerebrospinal Fluid Leaks Complicating Orbital or Oculoplas-tic Surgery / J. Badilla, P. Dolman // Arch, ophthalmol. — 2007. vol. 125(12).-P. 1631-1634.

76. Bagheri, A. Cerebrospinal fluid leakage during dacryocystorhinostomy in a patient with meningoencephalocele / A. Bagheri, J. Naghibozakerin, S. Yazdani // Eur. J. Ophthalmol. 2005. - vol. 15(4). - P. 500-503.

77. Bartley, J. Extracranial repair of cerebrospinal fluid rhinorrhoea / J. Bart-ley // Aust. N. Z. J. Surg. 1998. - vol. 68(5). - P. 359-362.

78. Bateman, N. Rhinorrhoea feigning cerebrospinal fluid leak: nine illustrative cases / N. Bateman, N.S. Jones // J. Laryngol. Otol. 2000. - vol. 114. -P. 462-464.

79. Bateman, N. The use of fluorescein for delineating CSF rhinorrhoea: a safe technique for intrathecal injection / N. Bateman, R. Nowicki, J. Mason, N.S. Jones // Otorhinolaringologie. 1999. - vol. 61. - P. 131-132.

80. Bell, R.B. Management of cerebrospinal fluid leak associated with cra-niomaxillofacial trauma / R.B. Bell, E.J. Dierks, L. Homer, B.E. Potter // J. Oral Maxillofac. Surg. 2004. - vol. 62(6). - P. 676-684.

81. Bernal-Sprekelsen, M. Closure of cerebrospinal fluid leaks prevents ascending bacterial meningitis / M. Bernal-Sprekelsen, I. Alobid // Rhinology. 2005. - vol. 43(4). - P. 277-281.

82. Bernal-Sprekelsen, M. Ascending meningitis secondary to traumatic cerebrospinal fluid leaks / M. Bernal-Sprekelsen, C. Bleda-Vazquez, R.L. Carrau // Am. J. Rhinol. 2000. - vol. 14(4). - P. 257-259.

83. Berroir, S. Early epidural blood patch in spontaneous intracranial hypotension / S. Berroir, B. Loisel, A. Ducros // Neurology. 2004. - vol. 63(10).-P. 1950- 1951.

84. Bhatjiwale, M. Spontaneous cerebrospinal fluid (CSF) rhinorrhoea in spongiform dysplasia of the cranium: an unusual presentation of neurofibromatosis / M. Bhatjiwale, A. Goel, D. Muzumdar // Br. J. Neurosurg. -1998.-vol. 12(6).-P. 592-593.

85. Bootz, F. Repair of anterior base of skull with free latissimus dorsi flap / F. Bootz, J. Gawlowski // Acta Neurochir (Wien). 1995. - vol. 133(3-4). -P. 195-200.

86. Briggs, R.J. Endoscopic transnasal intradural repair of anterior skull base cerebrospinal fluid fistulae / RJ. Briggs, P.J. Wormald // J. Clin. Neurosci. -2004. vol. 11(6). - P. 597-599.

87. Burns, J. Transnasal endoscopic repair of cranionasal fistulae: a refined technique with long-term follow-up / J. Burns, E.E. Dodson, C.W. Gross // Laryngoscope. 1996. - vol. 106.-P. 1080-1083.

88. Cansiz, H. Spontaneous cerebrospinal fluid rhinorrhea associated with empty sella: a transnasal-transsphenoidal repair of the fistula / H. Cansiz, E. Inci, N. Sekercioglu // Kulak Burun Bogaz Ihtis Derg. 2003. - vol. 10(3). -P. 110-113.

89. Cestari, D. M. Intracranial hypertension following epidural blood patch / D. M. Cestari, J. F. Rizzo III // Neurology. 2003. - vol. 61(9). - P. 1303 -1303.

90. Charabi, S. Results of suboccipital removal of acoustic neurinomas in Denmark 1979-1990 / S. Charabi, J.C. Thomsen, M. Tos, S.E. Borgesen // Ugeskr. Laeger. 1993. - vol. 15. - P. 452^156.

91. Choi, D. Traumatic cerebrospinal fluid leakage: risk factors and the use of prophylactic antibiotics / D. Choi, R. Spann // Br. J. Neurosurg. 1996. -vol. 10(6).-P. 571-575.

92. Clark, D. Benign intracranial hypertension: a cause of CSF rhinorrhoea / D. Clark, P. Bullock, T. Hui, J. Firth // J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry. -1994. vol. 57(7). - P. 847-849.

93. Costantino, P.D. Sphenoethmoid cerebrospinal fluid leak repair with hy-droxyapatite cement / P.D. Costantino, D.H. Hiltzik, C. Sen // Arch. Otolaryngol. Head Neck Surg. 2001. - vol. 127(5). - P. 588-593.

94. Daudia, A., Risk of meningitis with cerebrospinal fluid rhinorrhea / A. Daudia, D. Biswas, N.S. Jones // Ann. Otol. Rhinol. Laryngol. 2007. - vol. 116(12).-P. 902-905.

95. Delaroche, O. Perilymph detection by Pi-transferrin immunoblotting assay. Application to the diagnosis of perilymphatic fistulae / O. Delaroche, P. Bordure, E. Lippert, M. Sagniez // Clin. Chim. Acta. 1996. - vol. 245. - P. 93-104.

96. Dendy, W. Treatment of Rhinorrea and otorea / W. Dendy // Arch. surg. 1944.-vol. 49.-P. 75-85.

97. Dessi, P. Major complications of sinus surgery: a review of 1992 procedures / P. Dessi, F. Castro, J.M. Triglia, M. Zanaret // J. Laryngol. Otol. -1994.-vol. 108(3).-P. 212-215.

98. Donald, P.J. Frontal sinus ablation by cranialisation: a report of 21 cases / P.J. Donald//Arch. Otolaryngol. 1982. - vol. 108. - P. 590-595.

99. Durand, M.L. Acute bacterial meningitis in adults. A review of493 episodes / M.L. Durand, S.B. Calderwood, D.J. Weber //N. Engl. J. Med. 1993. - vol. 328. - P. 21-28.

100. Dusick, J.R. BioGlue for prevention of postoperative cerebrospinal fluid leaks in transsphenoidal surgery: A case series / J.R. Dusick, C.A. Mattozo, F. Esposito, D.F. Kelly // Surg. Neurol. 2006. - vol. 66(4). - P. 371-376.

101. Ehrenberger, K. The rhinosurgical management of nasal liquorrhoea / K. Ehrenberger, H. Fruhwald // Wien Klin Wochenschr. 1975. - vol. 2 - P. 113-116.

102. Eljamel, M.S. Acute traumatic CSF fistulae: the risk of intracranial infection / M.S. Eljamel, P.M. Foy // Br. J. Neurosurg. 1990. - vol. 4(5). - P. 381-385.

103. Eljamel, M.S. Endoscopic endonasal approaches to anterior skull base defects in pediatric patients / M.S. Eljamel, P.M. Foy // Childs Nerv. Syst. -2006.-vol. 22(11).-P. 1411-1418.

104. Eljamel, M.S. The role of surgery and beta-2-transferrin in the management of cerebrospinal fluid fistula / M.S. Eljamel // Liverpool: University of Liverpool. -1993.-P. 2-3.

105. Esposito, F. Graded repair of cranial base defects and cerebrospinal fluid leaks in transsphenoidal surgery / F. Esposito, J.R. Dusick, N. Fatemi, D.F. Kelly // Neurosurgery. 2007. - vol. 60(4 Suppl 2). - P. 295-303.

106. Fain, J. Frontobasal injuries and csf fistulas. Attempt at an anatomoclini-cal classification. Therapeutic incidence / J. Fain, J. Chabannes, G. Peri, J. Jourde // Neurochirurgie. 1975. - vol. 21. - P. 493-506.

107. Fayet, B. Cerebrospinal fluid leakage after endonasal dacryocystorhinostomy / B. Fayet, E. Racy, M. Assouline // J. Fr. Ophtalmol. 2007. - vol. 30(2).-P. 129-134.

108. Felgenhauer, K. p-trace protein as marker for cerebrospinal fluid fistula / K. Felgenhauer, H.J. Schadlich, M. Nekic // Klin. Wochenschr. 1987. -vol. 65.- P. 764-768.

109. Fishman, R.A. Spontaneous intracranial hypotension causing reversible frontotemporal dementia / R.A. Fishman, W. P. Dillon, N.L. Foster // Neurology. 2002. - vol. 59(5). - P. 787 - 787.

110. Fliss, D.M. The subcranial approach for the treatment of cerebrospinal fluid rhinorrhea: a report of 10 cases / D.M. Fliss, G. Zucker, J.T. Cohen, A. Gatot // J. Oral. Maxillofac Surg.-2001.-vol. 59(10).-P. 1171-1175.

111. Freedman, H.M. Complications of intranasal ethmoidectomy: a review of 1,000 consecutive operations / H.M. Freedman, E.B. Kern // Laryngoscope. 1979. - vol. 89(3). - P. 421-433.

112. Freek, W.C. Detection of CSF leakage by isoelectric focusing on poly-acrylamide gel, direct immunofixation of transferrins, and silver staining / W.C. Freek, N. Roelandse // Clin. Chem. 1998. - vol. 44. - P. 351-353.

113. Friedman J.A. Persistent posttraumatic cerebrospinal fluid leakage / J.A. Friedman, MJ. Ebersold, L.M. Quast // Neurosurg. Focus. 2000. - vol. 9(1).-P. 12-13.

114. Gendeh, B.S. Endoscopic repair of spontaneous cerebro-spinal fluid rhi-norrhoea: a report of 3 cases / B.S. Gendeh, P.J. Wormald, M. Forer, B.S. Goh // Med. J. Malaysia. 2002. - vol. 57(4). - P. 503-508.

115. Giess, R. MRI after thoracic epidural blood patch / R. Giess, P. Land-wehr, F. Heidenreich // Neurology. 2003. - vol. 61(10). - P. 1449 - 1449.

116. Grunewald, S. j3-trace protein in human cerebrospinal fluid: a diagnostic marker for N-glycosylation defects in brain / S. Grunewald, K. Huyben, J.G. de Jong // Biochim. Biophys. Acta. 1999. - vol. 1455. - P. 54-60.

117. Hadad, G. A novel reconstructive technique after endoscopic expanded endonasal approaches: vascular pedicle nasoseptal flap / G. Hadad, L. Bas-sagasteguy // Laryngoscope. 2006. - vol. 116(10).-P. 1882-1886.

118. Har-El, G. What is "spontaneous" cerebrospinal fluid rhinorrhea? Classification of cerebrospinal fluid leaks / G. Har-El // Ann. Otol. Rhinol. Laryn-gol. 1999. - vol. 108. - P. 323-326.

119. Harvey, R.J Intracranial complications before and after endoscopic skull base reconstruction / R.J. Harvey, J.E. Smith, S.K. Wise, S.J. Patel, // Am. J. Rhinol. 2008. - vol. 22(5). - P. 516-521.

120. Hegazy, H.M. Transnasal endoscopic repair of cerebrospinal fluid rhinor-rhoea: a meta-analysis / H.M. Hegazy, R.L. Carrau, C.H. Snyderman // Laryngoscope. 2000. - vol. 110. - P. 1166-1172.

121. Hoffmann, A. Purification and chemical characterization of (3-trace e protein from human cerebrospinal fluid: its identification as prostaglandin D synthase / A. Hoffmann, H.S. Conradt, G. Gross // J. Neurochem. 1993. -vol. 61.-P. 451-456.

122. Hosemann, W. Endonasal, endoscopically controlled repair of dura defects of the anterior skull base / W. Hosemann, N. Nitsche, G. Rettinger, M.E. Wigand // Laryngorhinootologie. 1991. - vol. 70(3). - P. 115-119.

123. Hull, H.F. Prolonged promulgation of another plastic pearl / H.F. Hull, G. Morrow//JAMA. 1975.-vol. 234.-P. 1052-1053.

124. Irjala, K. Identification of CSF leakage by immunofixation / K. Irjala, J. Suonpaa, B. Laurent // Arch Otolaryngol. 1979. - vol. 105. - P. 447-448.

125. Ishikawa, S. Epidural Blood Patch Therapy for Chronic Whiplash-Associated Disorder / S. Ishikawa, M. Yokoyama, S. Mizobuchi // Anesth. Analg. 2007. - vol. 105(3).-P. 809-814.

126. Kaufman, В. Acquired spontaneous, nontraumatic normal-pressure cerebrospinal fluid fistulas originating from the middle fossa / B. Kaufman, F.E. Nulsen, M.H. Weiss, J.S. Brodkey // Radiology. 1977. - vol. 122(2). - P. 379-387.

127. Keir, G. Immunoblotting of transferrin in the identification of cerebrospinal fluid otorrhea and rhinorrhea / G. Keir, A. Zeman, G. Brookes, E.J. Thompson // Ann. Clin. Biochem. 1992. - vol. 29. - P. 210-213.

128. Kelley, G. CSF hypovolemia vs intracranial hypotension in "spontaneous intracranial hypotension syndrome" / G. Kelley // Neurology. 2004. - vol. 62(8).-P. 1453 - 1453.

129. Kirchner, F.R. Method for identification and localization of cerebrospinal fluid / F.R. Kirchner // The Laryngoscope. 1960. - vol. 7. - P. 921-930.

130. Kuge A. A successfully treated case of cerebrospinal fluid fistula caused by fracture of the sella turcica / A. Kuge, T. Kinjo, T. Kayama // No Shinkei Geka.-2003.-vol. 31(5).-P. 557-561.

131. Landeiro, J.A. Endonasal endoscopic repair of cerebrospinal fluid rhinorrhea / J.A. Landeiro, B. Lazaro, M.H. Melo // Minim Invasive Neurosurg 2004. - vol. 47(3).-P. 173-177.

132. Lanza, D.C. Endoscopic repair of cerebrospinal fluid fistulae and encephalocoeles / D.C. Lanza, D.A. O'Brien, D.W. Kennedy // Laryngoscope. 1996. - vol. 106. - P. 1119-1125.

133. Leong, J.L. Reconstruction of skull base defects after minimally invasive endoscopic resection of anterior skull base neoplasms / J.L. Leong, M.J. Ci-tardi, P.S. Batra // Am. J. Rhinol. 2006. - vol. 20(5). - P. 476-482.

134. Lewandowski, B. Assessment of surgical-orthopaedic management incraniofacial injuries complicated with nasal liquorrhoea / B. Lewandowski,142

135. Surmacz, J. Wizimirska, Z. Wicentowicz // Czas. Stomatol. 1990. -vol. 8.-P. 487-491.

136. Lindstrom, D.R. Management of cerebrospinal fluid rhinorrhea: the Medical College of Wisconsin experience / D.R. Lindstrom, R.J. Toohill, T.A. Loehrl, T.L. Smith // Laryngoscope. 2004. - vol. 114(6). - P. 969974.

137. Locatelli, D. Endoscopic endonasal approaches for repair of cerebrospinal fluid leaks: nine-year experience / D. Locatelli, F. Rampa, I. Acchiardi // Neurosurgery. 2006. - vol. 58(4)(suppl 2). - P. 246-257.

138. Lopatin, A.S. Endonasal endoscopic repair of spontaneous cerebrospinal fluid leaks / A.S. Lopatin, D.N. Kapitanov, A.A. Potapov // Arch. Otolaryngol. Head Neck Surg. 2003. - vol. 8. - P. 859-863.

139. Lund, V.J. Optimum imaging and diagnosis of cerebrospinal fluid rhinorrhoea / V.J. Lund, L. Savy, G. Lloyd, D. Howard // J. Laryngol. Otol. -2000. -vol. 114(12).-P. 988-992.

140. Mangiola, A. Cerebrospinal fluid rhinorrhea: pathophysiological aspects and treatment / A. Mangiola, C. Anile, A. Di Chirico, G. Maria // Neurol. Res.-2003.-vol. 25(7).-P. 708-712.

141. Marshall, A.H. An algorithm for the management of CSF rhinorrhoea illustrated by 36 cases / A.H. Marshall, N.S. Jones, J.A. Robertson // Rhinol-ogy.-1999.-vol. 37.-P. 182-185.

142. Martin, T.J. Endoscopic CSF leak repair / T.J. Martin, T.A. Loehrl // Cum Opin. Otolaryngol. Head Neck Surg. 2007. - vol. 15(1). - P. 35-39.

143. McMains, K.C. Endoscopic management of cerebrospinal fluid rhinorrhea / K.C. McMains, C.W. Gross, S.E. Kountakis // Laryngoscope. 2004. -vol. 114(10).-P. 1833-1837.

144. Melegos, D.M. Prostaglandin D synthase concentration in cerebrospinal fluid and serum of patients with neurological disorders / D.M. Melegos, M.S. Freedman, E.P. Diamandis // Prostaglandins. 1997. - vol. 54. - P. 463-474.

145. Mick, G. Skull base reconstruction utilizing titanium mesh in chronic CSF leakage repair / G. Mick // J. Ky. Med. Assoc. 1999. - vol. 97(11). -P. 525-527.

146. Muzumdar, D. Spontaneous cerebrospinal fluid rhinorrhea as a presenting symptom of aqueductal stenosis / D. Muzumdar, T. Nadkarni, A. Goel // Neurol. Med. Chir. (Tokyo). 2003. - vol. 43(12). - P. 626-629.

147. Nachtigal, D. Endoscopic repair of cerebrospinal fluid rhinorrhea: is it the treatment of choice? / D. Nachtigal, S. Frenkiel, A. Yoskovitch, G. Mohr // J. Otolaryngol. 1999. - vol. 28(3). - P. 129-133.

148. Nandapalan, V. Beta-2-transferrin and cerebrospinal fluid rhinorrhoea / V. Nandapalan, I.D. Watson, A.C. Swift // Clin. Otolaryngol. 1996. - vol. 21. -P. 259-264.

149. Neuhaus, R.W. Cerebrospinal fluid leakage after dacryocystorhinostomy / R.W. Neuhaus, H.I. Baylis // Ophthalmology. 1983. - vol. 90(9). - P. 1091-1095.

150. Ni, D. The diagnosis and treatment of cerebrospinal fluid rhinorrhea / D. Ni, C. Xu, L. Zhang // Zhonghua Er Bi Yan Hou Ke Za Zhi. 1998. -vol. 33(5).-P. 303-305.

151. Nishioka, H. Risk factors of cerebrospinal fluid rhinorrhea following transsphenoidal surgery / H. Nishioka, J. Haraoka, Y. Ikeda // Acta. Neuro-chir. 2005. - vol. 147(11). - P. 1163-1166.

152. Normansell, D.E. Detection of |3-2 transferrin in otorrhea and rhinorrhea in a routine clinical laboratory setting / D.E. Normansell, E.K. Stacy, C.F. Booker // Clin. Diagn. Lab. Immunol. 1994. - vol. 1. - P. 68-70.

153. Oberascher, G. Efficiency of various methods of identifying cerebrospinal fluid in oto- and rhinorrhea / G. Oberascher, E. Arrer // J. Otorhi-nolaryngol. Relat. Spec. 1986. - vol. 48. - P. 320-325.

154. Oberascher, G. Immunologische Liquordiagnostik mittels 02-Transferrin. Grundlagen und Methodik / G. Oberascher, E. Arrer // Laryngology Rhinologie Otologie. 1986.-vol. 65.-P. 158-161.

155. Olszewski, J. A case of cerebrospinal rhinorrhea as a postoperative complication of nasal septum surgery / J. Olszewski, Z. Jagodzinski, M. Kopytek // Otolaryngol. Pol. 1995. - vol. 49. - P. 126-128.

156. Petereit, H.F. A new nephelometric assay for B-trace protein (prostaglandin D synthase) as an indicator of liquorrhoea / H.F. Petereit, G. Bachmann, H. Althaus, R. Pukrop // J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry. -2001.-vol. 9.-P. 347-351.

157. Ramsden, J.D. Bilateral cerebrospinal fluid rhinorrhea / J.D. Ramsden, R. Corbridge, G. Bates // J. Laryngol. Otol. 2000. - vol. 114. - P. 137-138.

158. Ray, B.S. Cerebrospinal fluid fistula: clinical aspects, techniques of localization, and methods of closure / B.S. Ray, R.M. Bergland // J. Neurosurg. -1969. vol. 30. - P. 399-405.

159. Reh, D.D. Sinus surgery in patients with previously repaired cerebrospinal fluid leaks / D.D. Reh, R. Metson, R. Sindwani // Arch. Otolaryngol. Head Neck Surg.-2008. vol. 134 (11).-P. 1187-1190.

160. Rouah, E. Transferrin analysis by immunofixation as an aid in the diagnosis of cerebrospinal fluid otorrhea / E. Rouah, B.B. Rogers, C.J. Buffone // Arch. Pathol. Lab. Med. 1987. - vol. 111. - P. 756-757.

161. Saafan, M.E. Topical intranasal fluorescein: the missing partner in algorithms of cerebrospinal fluid fistula detection / M.E. Saafan, S.M. Ragab, O.A. Albirmawy // Laryngoscope. 2006. - vol. 116(7). - P. 1158-1161.

162. Saso, L. Quantification of prostataglandin D synthase in cerebrospinal fluid: a potential marker for brain tumor / L. Saso, M.G. Leone, C. Sorren-tino // Biochem. Mol. Biol. Int. 1998. - vol. 46. - P. 643-656.

163. Schick, В. Dura-plasty in the area in the sphenoid sinus / B. Schick, R. Weber, R. Keerl, W. Draf // Laryngorhinootologie. 1996. - vol. 75(5). -P. 275-279.

164. Schievink, W. I. Spontaneous Spinal Cerebrospinal Fluid Leaks and Intracranial Hypotension / W. I. Schievink // JAMA, 2006. vol. 295(19). - P. 2286-2296.

165. Schievink, W.I. Diagnostic Criteria for Spontaneous Spinal CSF Leaks and Intracranial Hypotension / W.I. Schievink, M.M. Maya, C. Louy, F.G. Moser // Am. J. Neuroradiol. 2008. - vol. 29(5). - P. 853 - 856.

166. Schlosser R.J. Nasal cerebrospinal fluid leaks / R.J. Schlosser, W.E. Bol-ger // J. Otolaryngol. 2002. - vol. 31. - P. 28-37.

167. Schnabel, C. Comparison of B2-Transferrin and B-Trace Protein for Detection of Cerebrospinal Fluid in Nasal and Ear Fluids / C. Schnabel, E. Martino, J.M. Gilsbach, M. Axel // Clinical Chemistry. 2004. - vol. 50. -P. 661-663.

168. Scholsem, M. Martin D. Surgical management of anterior cranial base fractures with cerebrospinal fluid fistulae: a single-institution experience / M. Scholsem, F. Scholtes, F. Collignon // Neurosurgery. 2008. — vol. 62(2). - P. 463-469.

169. Sharif S. Transnasal penetrating brain injury with a ball-pen / S. Sharif, G. Roberts, J. Phillips // Br. J. Neurosurg. 2000. - vol. 14(2). - P. 159160.

170. Simkovics, M. Determination of nasal liquorrhoea by means of radionuclide cisternography / M. Simkovics, K. Borbely, E. Pasztor // Acta Neuro-chir. 1988. - vol. 93(1-2). - P. 45-49.

171. Skedros, D.G. 0-2 transferrin assay in clinical management of cerebro spinal fluid and perilymphatic fluid leaks / D.G. Skedros, S.P. Cass, B.E. Hirsch // Otolaryngol. 1993. - vol. 22. - P. 341-344.

172. Sloman A.J. Transferrin allelic variants may cause false positives in the detection of cerebrospinal fluid fistula / A.J. Sloman, R.H. Kelly // Clin. Chem. 1993. - vol. 39. - P. 1444-1445.

173. Stafford Johnson, D.B. Magnetic resonance imaging in the evaluation of cerebrospinal fluid fistulae / D.B. Stafford Johnson, P. Brennan, J. Toland, A.J. O'Dwyer // Clin. Radiol. 1996. - vol. 51. - P. 837-841.

174. Stammberger, H. Surgical occlusion of cerebrospinal fistulas of the anterior skull base using intrathecal sodium fluorescein / H. Stammberger, K. Greistorfer, G. Wolf, W. Luxenberger // Laryngorhinootologie. — 1997. -vol. 76(10).-P. 595-607.

175. Steedman, D.J. CSF rhinorrhea: significance of glucose oxidase strip test /D.J. Steedman//Injury. 1985.-vol. 5.-P. 327-328.

176. Tabaee, A. Algorithm for reconstruction after endoscopic pituitary and skull base surgery / A. Tabaee, V.K. Anand, J.W. Lin, Т.Н. Schwartz // Laryngoscope. 2007. - vol. 117(7). - P. 1133-1137.

177. Tabaee, A. Intrathecal fluorescein in endoscopic skull base surgery / A. Tabaee, D.G. Placantonakis, Т.Н. Schwartz, V.K. Anand // Otolaryngol. Head Neck Surg. 2007. - vol. 137(2). - P. 316-320.

178. Tarczon, B. Case of paranasal sinus osteoma with cerebrospinal rhinorrhea and pneumocephalus / B. Tarczon, T. Slowik, E. Mozolewski, A. Kos-ciuczyk // Neurol. Neurochir. Pol. 1980. - vol. 14(4). - P. 449-452.

179. Tolley, N.S. Surgical management of cerebrospinal fluid rhinorrhoea / N.S. Tolley, G.B. Brookes // J. R. Coll. Surg. Edinb. 1992. - vol. 37. - P. 12-15.

180. Tosun, F. Endonasal endoscopic repair of cerebrospinal fluid leaks of the sphenoid sinus / F. Tosun, R.L. Carrau, B. Schaitkin // Arch. Otolaryngol. Head Neck Surg. -2003. vol. 129(5). - P. 576-580.

181. Tse D.T. Cyanoacrylate adhesive used to stop CSF leaks during orbital surgery / D.T. Tse, W.R. Panje, R.L. Anderson // Arch. Ophthalmol. 1984. -vol. 102(9).-P. 1337-1339.

182. Tumani, H. (3-trace protein in cerebrospinal fluid: a blood-CSF-related evaluation in neurological diseases / H. Tumani, R. Nau, K. Felgenhauer // Ann. Neurol. 1998. - vol. 44. - P. 882-889.

183. Tumani, H. p-trace protein concentration in cerebrospinal fluid is decreased in patients with bacterial meningitis / H. Tumani, H. Reiber, R. Nau // Neurosci. Lett. 1998. - vol. 242. - P. 5-8.

184. Warnecke, A. Diagnostic relevance of (^-transferrin for the detection of cerebrospinal fluid fistulas / A. Warnecke, T. Averbeck, U. Wurster, M. Harmening // Arch. Otolaryngol. Head Neck Surg. 2004. - vol. 130(10). -P. 1178-1184.

185. Watson, W.D. MR imaging and post LP headache / W.D. Watson, C.E. Swallow, M.E. Landau // Neurology. -2003. vol. 61(10). - P. 1450 -1450.

186. Weber, S.M., Radial forearm free tissue transfer in the management of persistent cerebrospinal fluid leaks / S.M. Weber, J. Kim, J.B. Delashaw, M.K. Wax //Laryngoscope. 2005. - vol. 115(6). - P. 968-972.

187. Wulc, A.E. Cerebrospinal fluid leakage complicating orbital exenteration / A.E. Wulc, J.L. Adams, R.M. Dryden // Arch. Ophthalmol. 1989. - vol. 107(6) P.-827-830.

188. Yoo, H.-M. Detection of CSF Leak in Spinal CSF Leak Syndrome Using MR Myelography: Correlation with Radioisotope Cisternography / H.-M. Yoo, S.J. Kim // Am. J. Neuroradiol. 2008. - vol. 29(4). - P. 649 - 654.

189. Zaret, D.C. Immunofixation to quantify 132-transferrin in cerebrospinal fluid to detect leakage of cerebrospinal fluid from skull injury / D.C. Zaret, N. Morrison, R. Gulbranson, D.F. Keren // Clin. Chem. 1992. - vol. 38. -P. 1909-1912.

190. Zlab, M.K. Cerebrospinal fluid rhinorrhea: a review of the literature / M.K. Zlab, G.F. Moore, D.T. Daly, A.J. Yonkers // Ear Nose Throat J. -1992. Vol. 71 (7).-P. 314-317.

191. Автор выражает сердечную благодарность научному руководителю профессору Хийиру Тагировичу Абдулкеримову, коллегам по работе, а также своей семье за поддержку, проявленное внимание и оказанную помощь во время работы над диссертацией.