Автореферат и диссертация по медицине (14.00.28) на тему:Внутриносовые эндоскопические методики в диагностике и лечении патологии основания черепа

На правах рукописи

КАПИТАНОВ ДМИТРИЙ НИКОЛАЕВИЧ

ВНУТРИНОСОВЫЕ ЭНДОСКОПИЧЕСКИЕ МЕТОДИКИ В ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИИ ПАТОЛОГИИ ОСНОВАНИЯ ЧЕРЕПА

14.00.28 - нейрохирургия 14.00.04 - болезни уха, горла, носа

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

МОСКВА-2004

Работа выполнена в Научно-исследовательском институте нейрохирургии им. акад.Н.Н.Бурденко РАМН.

Научные консультанты:

Доктор медицинских наук, профессор, Член-корреспондент РАМН,

Потапов Александр Александрович

Ведущая организация:

Научно-исследовательский институт неврологии РАМН.

Защита состоится «14» декабря 2004 г. в «13» часов на заседании диссертационного совета Д.001.025.01 при НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н.Бурденко РАМН по адресу: 125047, г.Москва, ул. 4-я Тверская-Ямская, д. 16 Телефоны 251-35-42, 251-65-26).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НИИ нейрохирургии им акад. Н.Н.Бурденко РАМН

Автореферат разослан « »_2004 г.

Доктор медицинских наук, профессор

Лопатин Андрей Станиславович

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Доктор медицинских наук, профессор Доктор медицинских наук, профессор

Древаль Олег Николаевич Горелышев Сергей Кириллович Гофман Виктор Робертович

Ученый секретарь

диссертационного совета,

доктор медицинских наук, профессор

Лошаков В А.

3LQ0

™i?7?b

Общая характеристика работы.

Актуальность темы. Последнее десятилетие было отмечено значительным расширением возможностей эндоскопической эндоназальной хирургии, что связано с совершенствованием аппаратуры и инструментария для внутриносовых вмешательств. Теперь показаниями к применению этого метода являются не только любые формы хронического и рецидивирующего риносинусита, полипоз околоносовых пазух (ОНИ), но и многие доброкачественные опухоли, патология слезоотводящих путей, назальная ликворея, злокачественный экзофтальм, травматическая компрессия зрительного нерва, инородные тела околоносовых пазух (M.E.Wigand 1981, D.E.Mattox, D.W.Kennedy, 1990, H.Stamberger 1991, E.E.Dodson et al., 1994; A.G.Zeitouni et al., 1994; M.Gjuric et al., 1996; S.P.Hao, 1996; D.C.Lanza et al., 1996). Явными преимуществами данного метода является высокая эффективность, полный визуальный контроль выполняемых манипуляций, минимальная травматичность для пациента и отсутствие кожных разрезов.

Эндоскопический эндоназальный доступ для пластики интраоперационных повреждений твердой мозговой оболочки впервые применил M.E.Wigand в 1981 г. В настоящее время большинство авторов признают этот подход наименее инвазивной методикой при манипуляциях в области ситовидной пластинки, пазухах решетчатой кости, клиновидной пазухе, а также в полости турецкого седла (D.E.Mattox, D.W.Kennedy, 1990; E.E.Dodson et al., 1994; A.G.Zeitouni et al., 1994; M.Gjuric et al., 1996; S.P.Hao, 1996; D.C.Lanza et al., 1996). Оптическое увеличение, хорошее освещение и обзор операционного поля определяют преимущества эндоскопической техники по сравнению со стандартными экстракраниальными вмешательствами.

Существуют и ограничения для применении эндоскопического метода при лечении назальной ликвореи (D.E.Mattox, D.W.Kennedy, 1990). Например, ликворный свищ в задней стенке лобной пазухи невозможно закрыть эндоскопически. Пластику очень больших костных дефектов целесообразнее выполнять с использованием нейрохирургического или трансэтмоидального доступа с формированием мукопериостального лоскута из перегородки носа (M.Friedman et al., 1995). Также затруднительно закрыть эндоскопическим методом ликворный свищ в области латеральной стенки клиновидной пазухи, особенно если она хорошо пневматизированна и имеет большие размеры и дополнительные бухты. Черепно-мозговая травма с интракраниальными повреждениями, сопровождающаяся травмой головного мозга,

зачастую требует нейрохирургической

[енно выполняется

ревизия основания черепа и пластика фистулы, если в этом есть необходимость. В случаях повышенного внутричерепного давления также нет смысла выполнять эндоскопическую пластику свища, прежде чем не будут скорректированы цифры ликворного давления. Эта цель, в свою очередь, может быть достигнута шунтирующими операциями.

Тем не менее, эндоскопическая эндоназальная хирургия назальной ликвореи, несмотря на все ее преимущества, на сегодняшний день не является очевидной и однозначной по многим пунктам. Целый ряд вопросов носит спорный характер, что находит свое отражение в последних публикациях по этому разделу ^^ойай:, MJorissen et а1. 2000, H.Stambeгgeг et а1. 2001)

В последние годы в связи с совершенствованием методов диагностики отмечается увеличение числа больных с опухолями краниофациальной локализации. По данным НИИ нейрохирургии им. Н.Н.Бурденко, за последние 5 лет более чем в 2 раза возросло количество пациентов, оперированных по поводу первичных краниофациальных новообразований. Так, в 1998 г. их число составило 39, в 2002 - 84 пациента. В настоящее время большинство больных со злокачественными опухолями этой локализации (75-90%) поступает для специализированного лечения в Ш-]У стадиях заболевания, когда опухоль распространяется на несколько анатомических зон (АМ.Сдвижков, 1997; P.Bгidgeг й а1., 1989; G.Guinto й а1., 1996)

Подход к лечению злокачественных опухолей является многоплановым. Комбинированный метод лечения включает в себя хирургические, лучевые и химиотерапевтические методы. Выбор способа лечения, комбинация их и последовательность применения зависят от распространения и гистологической природы патологического процесса (В.О.Ольшанский с соавт., 1998; В.НЛесняк, 1994; Г.М.Пеньковский с соавт., 1996)

Эндоскопическая техника в случае опухолей краниофациальной локализации дает возможность визуально оценить степень анатомических изменений при распространении опухоли в полость носа и ОНП, дифференцировать опухолеподобные заболевания. Она также позволяет осуществить дооперационный забор биопсийного материала для гистологического исследования.

Эндоскопическое исследование в послеоперационном периоде при удалении опухолей краниофациальной локализации позволяет оценить степень радикальности удаления опухоли из воздухоносных путей, определить состояние послеоперационной полости, выявить целый ряд ранних и поздних послеоперационных осложнений.

Лечение мукоцеле ОНП относят к расширенным показаниям для эндоскопической хирургии, так как'кистозное растяжение пазух обычно сопровождается разрушением их

костных стенок с последующим интракраниальным и интраорбитальным распространением. Эндоскопический доступ является идеальным для лечения большинства мукоцеле ОНП, даже если они распространяются интракраниально, интраорбитально или в крылонебную ямку. Минимально инвазивная эндоназальная хирургия особенно незаменима в случаях мукоцеле клиновидной пазухи, когда транссептальный и трансэтмоидальный доступы вызывают гораздо более серьезные последствия. В тех случаях, когда требуется комбинированный (эндоназальный+наружный) доступ, эндоскопический этап операции позволяет удалить патологически измененные ткани из области блокированного естественного соустья и обеспечить адекватный дренаж и аэрацию пораженной пазухи. Тем не менее, по ряду вопросов при эндоскопическом лечении мукоцеле ведется дискуссия, не до конца отработаны вопросы послеоперационного ведения пациентов (H.Moriyama et э1, 1992; M.Benningeг et э1., 1995).

В последнее время проблема лечения огнестрельных ранений головы становится все более актуальной как нашей стране, так и во всем мире. Примечательно, что и в лечении огнестрельных инородных тел эндоскопические методики также нашли свое место. Инородные тела, попадающие в околоносовые пазухи и граничащие с ними отделы основания черепа, нередко бывают сложны для диагностики и локализации и чреваты развитием серьезных угрожающих жизни осложнений. До появления эндоскопических методов эти инородные тела требовали транскраниальных нейрохирургических вмешательств, влекущих за собой риск повреждения структур основания черепа и возможность развития базальной ликвореи (ХА.Алиметов, Е.В.Петушков 1983, А.В.Староха, 1985).

По имеющимся разрозненным публикациям нельзя объективно оценить возможности использования эндоскопии при хирургии основания черепа. Тем не менее, нельзя не заметить, что все авторы единодушно признают ее перспективным направлением, формирующим базу для развития малоинвазивных технологий. Однако, необходимо более точно определить показания к использованию эндоскопических операций, выработать критерии рационального применения диагностической и лечебной эндоскопии при патологии основания черепа.

Все вышесказанное определяет необходимость углубленного изучения проблемы использования эндоскопической техники при хирургии основания черепа

Цель исследования.

Разработать целостный подход и принципы эндоскопической эндоназальной диагностики и лечения патологии основания черепа.

Задачи исследования:

1. Разработать принципы эндоскопической эндоназальной диагностики и лечения назальной ликвореи. Определить показания и разработать оптимальные алгоритмы эндоскопического закрытия ликворных фистул передних отделов основания черепа в зависимости от их этиологии и локализации.

2. Более детально изучить причины спонтанной назальной ликвореи и разработать методы ее эндоназального хирургического лечения.

3. Разработать принципы эндоскопической эндоназальной диагностики краниофациальных опухолей, оценить информативность эндоскопической эндоназальной биопсии.

4. Изучить возможность оптической эндоназальной эндоскопии как метода в ведении пациентов после нейрохирургических вмешательств и обширных кранио-фациальных резекций.

5. Разработать эндоскопическую методику удаления инородных тел полости носа и ОНП при черепно-лицевой травме.

6. Изучить эффективность эндоскопического эндоназального доступа в лечении мукоцеле

онп.

7. Оценить преимущества и недостатки использования интраоперационной навигации в ходе внутриносовых хирургических вмешательств.

Научная новизна.

• Впервые обоснована концепция применения эндоскопических технологий в хирургии основания черепа, разработаны принципы ведения больных после эндоскопических операций,

• Впервые проведена разработка критериев, систематизация и оценка результативности диагностической эндоскопии полости носа при различной патологии передних отделов основания черепа,

• Впервые разработаны показания и технология эндоскопического пластического закрытия ликворных фистул и менинго(энцефало)целе передних отделов основания черепа. Разработаны оригинальные методы хирургического лечения назальной ликвореи,

• Изучена эффективность эндоназальных методов пластического закрытия ликворных свищей различных отделов основания черепа, описана неизвестная ранее форма спонтанной назальной ликвореи глубоких латеральных карманов клиновидной пазухи,

• Впервые описаны типичные характеристики эндоскопических изображений краниофациальных образований при распространении процесса в полость носа и ОНП,

• Впервые разработаны показания и техника эндоскопической эндоназальной биопсии краниофациальных опухолей в зависимости от локализации и распространения патологического процесса. Определены эффективность и достоверность метода эндоскопической эндоназальной биопсии,

• Впервые определена роль эндоскопии полости носа в раннем и отдаленном периодах после хирургического лечения опухолей краниофациальной локализации,

• Эндоскопический внутриносовой подход впервые использован для удаления некоторых редких опухолей, таких как цементома и менинготелиоматозная менингиома,

• Впервые проведен анализ серий эндоскопических вмешательств по поводу мукоцеле, а также инородных тел (револьверных пуль), располагающихся на границе околоносовых пазух с основанием черепа, орбитой,

• Впервые в России при эндоскопических внутриносовых вмешательствах использована навигационная хирургическая система, изучены ее возможности в локализации источника назальной ликвореи, определении границ опухолей и положения инородных тел основания черепа.

Практическая значимость работы.

Разработанный оптимальный алгоритм и целостный подход к эндоскопической эндоназальной диагностике и лечению патологии основания черепа. Определенна этапность, технология, показания и противопоказания к эндоскопическим эндоназальным операциями при различных видах назальной ликвореи, мукоцеле околоносовых пазух, инородных телах передних отделов основания черепа. Проведена клиническая оценка эффективности эндоскопических операций при патологии основания черепа, разработаны правила послеоперационного ведения таких больных. Разработана, усовершенствована и внедрена в практику методика эндоскопической эндоназальной диагностики с прицельной биопсией опухолей краниофациальной локализации. Данная техника является эффективной, малоинвазивной и позволяет верифицировать гистологический диагноз на дооперационном этапе с целью определения рациональной тактики ведения больного, тем самым повышая качество диагностики и лечения данной патологии. Внедрена в практику эндоскопическая эндоназальная диагностика и профилактика ранних и поздних послеоперационных осложнений при удалении опухолей краниофациальной локализации, распространяющихся в полость носа и ОНП. На основании проведенного анализа

рекомендованы менее травматичные методы хирургического лечения, которые позволяют значительно снизить морбидность, процент осложнений при лечении различной патологии основания черепа и, как следствие, сократить сроки послеоперационного пребывания больных в стационаре.

Результаты выполненного исследования могут быть использованы в практической деятельности крупных нейрохирургических и оториноларинглогических отделениях г. Москвы, крупных нейрохирургических центрах России.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Предложенные методы малоинвазивных вмешательств па основе использования эндоскопических технологий являются новым перспективным направлением хирургии основания черепа.

2. Эндоскопическая диагностика патологии основания черепа отличается высокой информативностью, физиологичностью и малой травматичностью.

3. При планировании тактики лечения больных с краниофациальными опухолями целесообразно применять диагностическую эндоскопию полости носа, позволяющую установить локализацию и распространенность патологического процесса, дифференцировать псевдоопухолевые поражения, одномоментно оценить состояние полости носа и околоносовых пазух.

4. Для установления гистологической природы краниофациальной опухоли, в случае ее локализации в полости носа и ОНИ необходимо проведение эндоскопической эндоназальной биопсии. ЭЭБ отличается минимальной травматичностью, безопасностью, эффективностью и достоверностью полученных результатов.

5. Использование метода эндоназальной эндоскопии после удаления опухолей краниофациальной локализации расширяет возможности выявления ранних и поздних послеоперационных осложнений, позволяет проводить дополнительные лечебные манипуляции, тем самым, повышая качество послеоперационного ведения больных.

6. Разработанные методы эндоназальной эндоскопической хирургии назальной ликвореи, включая менинго(энцефало)целе передних отделов основания черепа, мукоцеле околоносовых пазух, инородных тел полости носа и околоносовых пазух обеспечивают высокий анатомо-функциональный и эстетический результаты лечения.

7. Эндохирургические методы лечения патологии основания черепа в сравнении с традиционными методами малотравматичны, физиологичны, снижают частоту послеоперационных осложнений, исключают образование рубца на коже лица.

8. Применение навигационной системы при эндоскопических эндоназальных вмешательствах позволяет повысить радикальность и точность операции, снизить их

инвазивность и избежать повреждения структур основания черепа, в особенности в условиях измененной анатомии.

Внедрение результатов в практику.

Разработанный комплекс эндоскопического эндоназального обследования больных с патологией основания черепа, основные методы эндоскопического хирургического лечения пациентов с указанными заболеваниями в настоящее время в полной мере используются в повседневной практике работы НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н.Бурденко РАМН.

Апробация работы

Результаты работы, содержание отдельных ее этапов, основные теоретические положения и выводы изложены и обсуждены на конференциях и симпозиумах в России и за рубежом: 5 Российский курс "Современная эндоназальная функциональная хирургия" (ноябрь 1999 г. Ярославль); Конференция «Спорные вопросы в оториноларингологии» (декабрь 1999 г. Москва); Второй Сибирский курс эндоскопической функциональной ринохирургии (февраль 2001 г. Новосибирск); конференция молодых ученых «Актуальные вопросы нейрохирургии» (июнь 2001 г. Москва); 20-й международный симпозиум "Инфекция и аллергия носа", 4-ый конгресс Российского общества ринологов (июнь 2001 г. Ярославль); III съезд нейрохирургов России (июнь 2002 г. Санкт-Петербург); 11 международный курс по эндоскопической хирургии носа и околоносовых пазух (апрель 2002 г. Сеул, Корея); Третий Сибирский курс "Современная эндоназальная функциональная хирургия" (март 2002 г. Новосибирск); конференция, посвященная десятилетию Российского общества ринологов (май 2002 г.Курск); Международная конференция "Новые горизонты в оториноларингологии" (май- июнь 2002 г.Анкара, Турция); 67 Московское обществе нейрохирургов (сентябрь 2002 г.Москва); Конференция «Актуальные вопросы неврологии и нейрохирургии» (октябрь 2002 г. Ростов-на-Дону); Мастер-Класс «Избранные вопросы микроэндоскопической оториноларингологии», шестой Российский курс «Современная функциональная эндоназальная хирургия», (ноябрь 2002 г. Ярославль); Российская конференция оториноларингологов (ноябрь 2002 г. Москва); 3 международный семинар Греческого ринологического общества «Опухоли носа, околоносовых пазух и носоглотки: Диагностические и лечебные дилеммы» (январь 2003 г. Афины, Греция); Первая Украинская научно-практическая школа «Современные вопросы микроэндоскопической хирургии полости носа, околоносовых пазух и уха», (февраль 2003 г.Киев); 2 международный мастер-класс «Эндоскопическая хирургия носа, пазух и основания черепа» (март 2003 г.Милан, Италия); Первый Белорусский курс «Эндоскопическая

ринохирургия» (май 2003 г.Минск); V конгресс Российского общества ринологов (июнь 2003 г.Новосибирск); 4 международная конференция «Редкие опухоли и аномалии головы и шеи» (в рамках 50 конгресса Словацкого ЛОР-общества) (октябрь 2003 г. Братислава, Словакия); 5 международная Саудовская конференция по оториноларингологии -хирургии головы и шеи (октябрь 2003 г. Дахран, Саудовская Аравия); 10 Международный ринологический конгресс (октябрь 2003 г.Сеул, Южная Корея); X съезд медицинских и фармацевтических работников Ярославской области, посвященном 225-летию губернского здравоохранения 85-летию департамента здравоохранения (октябрь 2003 г. Ярославль); VII научно-практическая нейроофтальмологическая конференция "Актуальные вопросы нейроофтальмологии" (январь 2003 г. Москва); 20-й конгресс Европейского ринологического общества (июнь 2004 г.Стамбул, Турция), 5 (Родос, Греция, сентябрь 2004 г.), 4 Балканском конгрессе оториноларингологов (Солнечный Берег, Болгария, октябрь 2004).

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 32 научные работы.

Структура и объем диссертации.

Диссертационная работа изложена на 297 страницах машинописного текста. Состоит из введения, семи глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя, иллюстрирована 95 рисунками и 51 таблицей. Указатель литературы содержит 278 публикаций (63 отечественных и 215 иностранных).

Содержание работы Клинические наблюдения и методы исследования

С 1989 по 2004 год в институте нейрохирургии им. Н. Н. Бурденко нами были обследованы и пролечены 235 пациента с различной патологией основания черепа: 60 больных с назальной ликвореей, оперированных эндоскопическим эндоназальным методом; 128 больных с кранио-фациальными опухолями, включая эндоскопические исследования до и после операции, а также эндоскопические эндоназальные биопсии; 11 больных с ограниченными опухолями основания черепа; 5 пациентов с инородными телами околоносовых пазух, граничащих с основанием черепа и оперированных эндоскопическим эндоназальным методом; 21 больной с мукоцеле ОНП, 10 внутриносовых операций с применением навигационной системы.

Для диагностики патологии основания черепа использовался весь комплекс современных методов обследования больных, принятых и внедренных в Институте нейрохирургии, в том числе всем больным - ЛОР-осмотр и отоневрологическое обследование. Для рентгенологической диагностики патологии основания черепа

применялся весь необходимый диагностический комплекс: компьютерная томография и магнитно-резонансная томография во фронтальной и аксиальной проекциях, в отдельных случаях компьютерная и магнитно-резонансная томография с трехмерной реконструкцией. Для диагностики назальной ликвореи применялись исследование уровня глюкозы в выделениях из носа, КТ- и МР-цистернография. При использовании навигационной системы выполняли КТ основания черепа за сутки до операции по специальной программе.

Компьютерная томография проводилась на томографах "СТ-МАХ"," Sytec 1800i" (General Electric, USA), "Tomoscan LX" (Philips, Holland), спиральном КТ (Hi-Speed CT, General Electric, USA). Сканирование проводилось в аксиальной и фронтальной проекциях с толщиной среза 3-10 мм. Магнитно-резонансная томография проводилась на томографах "Magnetom 42SP" 1,0 Т (Siemens, Germany), "Sigma" 1,0 Т, "Sigma" 1,5 Т (General Electric, USA) в режимах Tl и Т2». С целью прицельной визуализации ликворных фистул использовали КТ-цистернографию и МРТ цистернографию с предварительным интратекальным введением рентгеноконтрастных неионных препаратов: Iopamiro (Bracco, Italy), Omnipaque (Nycomed Imaging, Norge), Ultrovist, Isovist (Sherring, Germany). Контраст вводился из расчета 0,15 мл / кг массы тела, Magnevist с последующим положением больного в позе Тренделенбурга в течение 30-40 мин. до начала сканирования. Трехмерная реконструкция костных структур черепа проводилось на спиральном КТ (Hi-Speed CT, General Electric, USA) с использованием программного обеспечения фирмы GE.

В своей работе мы использовали эндоскопическую стойку фирмы «Stryker», состоящую из галогенового осветителя, эндовидеокамеры, цветного монитора, видеомагнитофона, микродебридер «Хаммер-2» (Stryker Endoscopy, Santa Clara, CA, США), а также цифровую эндоскопическую стойку фирмы «KARL STORZ», включающую в себя те же составляющие. Применялись ригидные эндоскопы длиной 18см 0 4мм с углом зрения 0°, 30°, 45°, а также эндоскопы 0 2,7мм с углом зрения 30°, в отдельных случаях применялся также жесткий эндоскоп с углом зрения 70°. Во время работы использовались эндоскопы фирмы «Stryker» и "Karl Storz".

Набор ручного инструментария для эндоназальной хирургии фирмы "KARL STORZ" включал в себя стандартные инструменты, необходимые для осуществления доступа к ОНП. Для пластического закрытия ликворных фистул кроме стандартных инструментов, использовался набор для микрохирургических операций, который состоял из захватывающих шипцов, распаторов и лопаток различной конфигурации для работы в области основания черепа. Эти инструменты имели большую рабочую длину (около 17

см) и позволяли манипулировать на максимальном от преддверия носа расстоянии вплоть до задне-верхней стенки клиновидной пазухи.

Для остановки кровотечения во время операции использовались небольшие марлевые турунды, смоченные 5% раствором кокаина и небольшим количеством адреналина. Кроме этого применялся специальный биполярный коагулятор фирмы "Karl Storz", а также монополярная коагуляция, комбинированная с отсосом. В случае необходимости резекции костных структур использовалась дрель для эндоскопических эндоназальных операций с алмазными наконечниками и защитным кожухом. В сложных случаях для ориентирования в атипичных анатомических условиях использовали навигационную систему Stealth StationTM (Medtronic-Sofamor Danek, США).

Для тампонады носовой полости в раннем послеоперационном периоде использовались стерильные эластичные тампоны, приготовленные из перчаточной резины и поролона, прошитые шелковой нитью для удобства их удаления, а также тампоны «Mcrocel», приготовленные из пористых впитывающих влагу материалов. В сухом состоянии - эго тонкая пластинка, которую можно безпрепятственно поместить в любой носовой ход. После смачивания физиологическим раствором, тампон начинает увеличиваться в объеме и прочно фиксирует окружающие структуры

Назальная ликворея

С 1998 по 2004 гг. с использованием эндоскопической эндоназальной техники нами были оперированы 60 пациентов в возрасте от 10 до 82 лет. Большинство больных (30) было в возрасте от 45 до 59 лет, значительно преобладали женщины. Причиной назальной ликвореи у оперированных больных в 9 случаях явилась черепно-мозговая травма с переломом костей основания черепа. В 30 случаях ликворея носила спонтанный характер, т.е. возникла без какой-либо явной причины и, наконец, в 21 наблюдении причиной ликвореи явились операции, проведенные в НИИ нейрохириругии либо за его пределами.

Причиной ятрогенной ликвореи в большинстве случаев (8) явилось трассфеноидальное удаление опухолей гипофиза и хиазмально-селярных образований. В 3 случаях ликворея возникла после обширной резекции структур основания черепа по поводу злокачественных новообразований. В 4 наблюдениях ликворея возникла после эндоназальных вмешательств, проводимых на околоносовых пазухах в других ЛОР-отделениях, и в 3 - в нашем институте после эндоскопической эндоназальной биопсии обширных кранио-фациальных опухолей и санации околоносовых пазух у пациента после многооскольчатого перелома основания черепа. Наконец, в 3 наблюдениях ликворея

возникла после неоднократных нейрохирургических операций по удалению интракраниальных образований средней и задней черепной ямок.

Сроки между началом заболевания и проведением операции колебались от 1-2 недель до нескольких лет. Это связано, во - первых с трудностью диагностики, особенно при периодически возникающей ликворе, когда пациент длительное время наблюдается ЛОР-врачом с диагнозом «вазомоторный ринит». Во-вторых, часто операции предшествует длительное консервативное лечение. В то же время при диагностике ятрогенной ликвореи операцию старались делать по возможности в ранние сроки (Таблица 1).

Таблица 1. Сроки между началом заболевания и операцией у больных с назальной ликвореей.

Продолжительность заболевания Кол-во больных

Меньше 2 недель 7

От 2 недель до 1 месяца 2

От 1 до 2 месяцев 7

От 2 до 6 месяцев 17

От 6 месяцев до 1 года 7

Больше 1 года 20

Всего: 60

У 18 больных фистула локализовалась - в ситовидной пластинке, у 13 - в ячейках решетчатого лабиринта, у 25 - в клиновидной пазухе. Последняя цифра объясняется как большим числом ятрогенных ликворей после транссфеноидального удаления аденом гипофиза, так и преимущественной локализацией спонтанных ликворных фистул в клиновидной пазухе. В 1 наблюдении нам встретился множественный дефект основания черепа. При этом были обнаружены две отдельные фистулы. У 1 больного большой дефект распространялся как на ситовидную пластинку так и на крышу передних решетчатых клеток, поэтому был расценен как одна фистула. И, наконец, у 2 пациентов мы не смогли точно определить локализацию фистулы, как при рентгенологическом исследовании, так и во время проведения эндоскопической операции

В наших наблюдениях осложненный вариант течения заболевания встречался у 35 пациентов, у 25 - НЛ протекала без осложнений. По характеру осложнений оперированные больные распределялись следующим образом: менингит у 28, пневмоцефалия у 3, бронхит у 14. Достаточно часто наблюдалась комбинация нескольких видов осложнений (Таблица 2). Развитие осложнений зависит от многих причин:

характера ликвореи, длительности заболевания, сопутствующей патологии, реактивности организма, развития острых и хронических заболеваний ЛОР-органов, в первую очередь воспалительных заболеваний верхних отделов респираторного тракта.

Таблица 2. Характер осложнений у оперированных больных с назальной ликвореей до проведения эндоскопической операции

Характер осложнений Кол-во больных

Менингит 28

Пневмоцефалия 3

Бронхит 14

Комбинированные осложнения 10

Нет осложнений 25

Большая часть пациентов (45) были оперированы впервые. 15 больным в целях купировования ликвореи ранее были проведены различные хирургические вмешательства, представленные в таблице 3. Все они приводили к временному улучшению состояния от недели до одного года, после чего ликворея рецидивировала. Кроме этого, практически все иногородние больные проходили курс лечения в нейрохирургических стационарах по месту жительства, который включал в себя люмбальный дренаж, а также повторные люмбальные пункции с введением воздуха в отдельных случаях.

Таблица 3. Характер предшествующего лечения у оперированных больных с назальной ликвореей

Характер предшествующего лечения Кол-во больных

Люмбо-перитониальное шунтирование 8

Транскраниальная пластика 1

Эндоскопическая эндоназальная пластика 2

Трансназальная микроскопическая пластика 1

Двукратная трансназальная микроскопическая пластика 1

Трансназальная + транскраниальная пластика + люмбо-перитониальное шунтирование 1

Санирующая операция на ОНП 1

Всего: 15

Все проведенные нами операции выполнены эндоназальным доступом. При этом оперативное лечение дополнялось люмбальным дренажом или люмбоперитонеальным шунтированием. 55 пациентов оперировано однократно, у 5 больных эндоназальные вмешательства выполнены дважды в связи с рецидивом ликвореи. Всего было сделано 65 операций (Таблица 4).

Таблица 4. Характер хирургического лечения у больных с назальной ликвореей.

Характер лечения Кол-во больных

Только эндоскопическая операция 6

Эндоскопическая операция + люмбоперитониальный шунт 12

Эндоскопическая операция + люмбоперитониальный дренаж 45

Эндоназальная пластика с использованием микроскопа 2

Всего 65

Всем больным проводилась люмбальная пункция в типичном месте перед операцией, при этом измеряли давление цереброспинальной жидкости. Люмбальный дренаж устанавливали перед операцией после введения больного в наркоз и перекрывали вентиль. Открывали дренаж непосредственно в момент пластики дефекта основания черепа, после того как расположение и размеры фистулы были четко определены. Во всех случаях люмбальный дренаж выполнялся туннельным способом. В 11 наблюдениях эндоскопическая эндоназальная пластика была дополнена установкой постоянного люмбального шунта. Это связано с хроническим повышением у пациентов внутричерепного давления, которое диагностировалось на основании клинических и рентгенологических данным и подтверждалось при люмбальной пункции.

Нами разработаны алгоритмы эндоскопических манипуляций при различных локализациях ликворных фистул.

Техника эндоскопического эндоназального вмешательства при расположении фистулы в крыше решетчатого лабиринта и ситовидной пластинке включает в себя следующие этапы:

- Латерализация средней носовой раковины, резекция крючковидного отростка;

- вскрытие передних и задних решетчатых клеток, визуализация ликворной фистулы, менинго(энцефало)целе крыши решетчатого лабринта

- визуализация ликворной фистулы, менинго(энцефало)целе ситовидной пластинки

- локальное удаление слизистой оболочки и определение истинных (костных) размеров дефекта основания черепа

- проведение пластики костного дефекта различивши способами, в зависимости от размеров дефекта

- резекция и смещение половины средней носовой раковины латерально или медиально в зависимости от места расположения дефекта с целью дополнительной фиксации трансплантата

- фиксация трансплантатов и лоскутов фибриновым клеем и тампонами

Техника вмешательства при расположении фистулы в области клиновидной пазухи включает в себя следующие этапы:

- латеропозиция средней носовой раковины;

- расширение естественного соустья клиновидной пазухи;

- обнаружение ликворной фистулы

- удаление менингоцеле и слизистой оболочки с краев дефекта

- поэтапное пластическое закрытие дефекта в зависимости от ее формы и расположения

- фиксация трансплантатов и лоскутов фибриновым клеем и тампонами .

Этапы пластического закрытия ликворных фистул различались в зависимости от их размеров. Если максимальный размер костного дефекта основания черепа был меньше 5 мм, применяли следующий вид пластики (рис. 1В).

После скарификации слизистой на область фистулы накладывали лоскут из широкой фасции бедра таким образом, чтобы пластина лежала ровно, без складок и полностью закрывала края костного дефекта. После установки открывался люмбальный дренаж, место пластики при необходимости подсушивалось сухими марлевыми турундами и проводилось приклеивание фрагмента фасции быстротвсрдеющим фибрин-тромбиновым клеем «Тиссукол». После этого область пластики тампонировалась кусочком жировой клетчатки, также взятой в бедренной области. Жировой лоскут также фиксировался фибрин-тромбиновым клеем. На последнем этапе проводили дополнительную фиксацию установленных материалов ротированной средней носовой раковиной. Для этого раковину или разрезали ножницами на две части или удаляли медиальную (или латеральную) стенку при наличии буллезных изменений. В любом случае слизистую оболочку раковины скарифицировали микродебридером. Разворот раковины проводился или латерально или медиально в зависимости от места расположения дефекта основания черепа (рис. 2).

Рис.1. Схемы возможной пластики ликворной фистулы основания черепа в зависимости от размеров дефекта (А - более 5 мм., В - менее 5 мм.)

Если размер костного дефекта был больше 5 мм. выполнялся следующий вид пластики (рис. 1А).

Первоначально, также как и в предыдущем варианте, удалялась слизистая оболочка или менинго(энцефало)целе, прикрывающие костный дефект. После этого визуализировались костные края ликворной фистулы и оболочки мозга. Микрораспатором отслаивали твердую мозговую оболочку от костных структур основания черепа. После этого проводили первичный этап пластики. Для этого моделировали фрагмент хряща, взятый из перегородки носа, по размерам и форме дефекта. После этого плотную хрящевую пластину устанавливали интракраниально между твердой мозговой оболочкой и костными структурами основания черепа. Чаще всего приходилось устанавливать две или три пластины в виде черепицы.

После плотной тканевой фиксации хряща открывали люмбальный дренаж и проводили дополнительное укрепление места пластики фибрин-тромбиновым клеем «Тиссукол». Далее на операционное поле укладывали фрагмент широкой фасции бедра, предварительно смоделировав ее ножницами или скальпелем по размерам дефекта. После сопоставления, лоскут также фиксировался фибрин-тромбиновым клеем. Средняя носовая раковина разворачивалась и укреплялась также как и в первом варианте пластического закрытия. Если при этом все же создавались предпосылки для возможного блока лобно-носового кармана, проводилась установка дренажной силиконовой трубки. При этом

стент устанавливали в лобно-носовое соустье под контролем 30° эндоскопа, каудальний конец фиксировали одинарным швом к перегородке носа.

Рисунок 2. Схема разворота средней носовой раковины для фиксации трансплантата во время эндоскопической пластики ликворной фистулы (А - дефект в области ситовидной пластинки, Б - дефект в крыше решетчатых клеток)

Все операции выполнены под общим эндотрахеальным наркозом. Во время операции проводился постоянный мониторинг основных жизненных функций и газового состава крови.

Краниофациальные новообразования

За период с 1998 по 2004 год на базе отоневрологического отделения НИИ нейрохирургии им. НН. Бурденко с применением эндоскопического метода было обследовано 128 больных с различными новообразованиями краниофациальной локализации, из которых 77 мужчин и 51 женщин, в возрасте от 2 до 82 лет. Первично до операции метод диагностической эндоскопии полости носа был использован при обследовании у 93 пациентов. В послеоперационном периоде динамическому эндоскопическому наблюдению подверглись 35 пациентов. При этом было выполнено 77 диагностических эндоскопических исследований в различные сроки после перенесенного хирургического вмешательства (табл.5).

Таблица 5. Сроки проведения диагностических эндоскопических исследований в послеоперационном периоде

Сроки после операции Число проведенных эндоскопии

1-е сутки 4

5-7 сутки 7

12 -14сутки 13

1 месяц 5

3 месяца 8

6 месяцев 6

1 год 16

2 года 10

Свыше 2 лет 8

Эндоскопическая эндоназальная биопсия (ЭЭБ) опухолей на дооперационном этапе была применена в 90 случаях (53 мужчинам, 37 женщинам). Большинство больных (59%) составили лица наиболее трудоспособного возраста - от 30 до 60 лет. 41 пациент обследовался амбулаторно, 49 находились на стационарном лечении, 80 больных проходили первичное обследование, 10 - повторное, среди них 8 были оперированы ранее и обследовались с целью исключения рецидива заболевания.

Вопрос о распространенности опухоли и возможности проведения ЭЭБ решался по данным КТ, МРТ и предварительного эндоскопического исследования. Методика ЭЭБ позволяет осуществить забор материала для гистологического исследования из полости носа, носоглотки, околоносовых пазух (передних и задних клеток решетчатого лабиринта, клиновидной и верхнечелюстной пазух), а также медиальных отделов орбиты.

Нами определены возможности ЭЭБ для диагностики гистологической природы краниофациальных опухолей, разработаны показания и противопоказания к ее проведению.

Показаниями для проведения ЭЭБ в амбулаторныхусловиях являлись:

1. выявляемое по данным КТ и МРТ присутствие опухолевой массы в полости носа и околоносовых пазухах в объеме, достаточном для забора биопсийного материала;

2. визуализация патологически измененной слизистой оболочки или самого узла опухоли при проведении эндоназального эндоскопического исследования, либо наличие подозрительной деформации анатомических образований носовой полости и придаточных пазух.

ЭЭБ в условиях стационара проводилась по следующим показаниям: 1. отсутствие у пациента с рентгенологически установленным диагнозом краниофациального новообразования каких-либо изменений в полости носа по данным диагностической эндоскопии; например, когда опухоль локализуется в одной или нескольких околоносовых пазухах и для забора биопсийного материала требуется выполнить эндоскопический доступ, спланировав его по данным КТ и/или МРТ;

2. подозрение на наличие опухоли сосудистого генеза, когда существует риск

выраженного кровотечения во время манипуляции;

3. детский возраст, тяжелое соматическое состояние больного, наличие психических

расстройств и выраженного болевого синдрома.

Противопоказанием к выполнению ЭЭБ считалось отсутствие видимой ткани опухоли (по данным КТ и/или МРТ) в зонах, доступных эндоскопическому доступу.

В условиях ЛОР-кабинета с использованием только местной анестезии ЭЭБ выполнена 72 пациентам (75%). В операционной, под общим обезболиванием доступ к опухоли с биопсией осуществлен у 18 больных (25%). При этом у 5 больных применен ультракороткий внутривенный наркоз (у детей, при расположении опухоли в полости носа), у 13 - эндотрахеальный наркоз с ИВЛ. Забор материала на гистологическое исследование осуществлялся из различных анатомических зон.

Под общим обезболиванием ЭЭБ выполнялась в следующих случаях: при проведении биопсии у детей - 3, у лиц с психическими нарушениями - 2, при осуществлении доступа к верхнечелюстной пазухе - 5, к основной пазухе - 8. Передняя микрогайморотомия для забора материала из верхнечелюстной пазухи была применена в 3 случаях. При значительном распространении опухоли вопрос о предпочтительных точках биопсии решался на основании данных эндоскопии. Забор материала для гистологического исследования осуществлялся мультифокально из глубинных отделов опухоли или измененных, подозрительных участков слизистой оболочки, выявляемых при эндоскопии.

Выполнялось как срочное (60), так и плановое гистологическое исследование (90). В 14 наблюдениях для уточнения гистологического диагноза проводился иммуногистохимический анализ.

Мукоцеле околоносовых пазух и основания черепа

С 1998 по 2004 гг. с использованием эндоназального эндоскопического метода оперирован 21 пациент (12 мужчин и 9 женщин) с мукоцеле и мукопиоцеле околоносовых пазух различной локализации. Возраст оперированных больных колебался от 6 лет до 81 года и в среднем составлял 41 год. Длительность заболевания колебалось от 2 недель до нескольких лет (табл. 6) При этом, истинный период заболевания у большинства больных скорее всего был больше, так как мукоцеле может в течение долгого времени протекать без симптоматики.

Таблица 6. Сроки между началом заболевания и операцией у больных с мукоцеле околоносовых пазух.

Давность заболевания

Количество больных

От 2 недель до 1 месяца 1

От 1 до 2 месяцев 2

От 2 до 6 месяцев 2

От 6 месяцев до 1 года 1

Больше 1 года 15

Всего 21

Возможные причины возникновения мукоцеле установить трудно: у 3 пациентов в анамнезе была травма лицевого скелета, у 3 - аллергический ринит/полипозный риносинусит. У остальных пациентов мы не нашли явной причины, которая могла бы послужить пусковым механизмом заболевания. В 14 наблюдениях направительный диагноз из других медицинских учреждений в той или иной мере предусматривал онкологическое заболевание околоносовых пазух. Состояние 20 пациентов перед операцией расценивалось как удовлетворительное, 1 как средней тяжести. Локализация мукоцеле гораздо чаще была односторонняя и затрагивала следующие околоносовые пазухи (табл. 7)

Таблица 7. Локализация мукоцеле у оперированных больных

Локализация мукоцеле Количество больных

Лобная пазуха 5

Передние решетчатые клетки 6

Задние решетчатые клетки 6

Клиновидная пазуха 9

Верхнечелюстная пазуха 6

Полость мукоцеле располагалась в нескольких смежных пазухах в 8 случаях. В 7 наблюдениях мукоцеле было ограничено только околоносовыми пазухами, у 9 пациентов патологический процесс распространялся в полость орбиты, у 4 - в полость черепа, и у одного было обширное распространение, которое включало как интракраниальное, так и орбитальное поражение. Во всех случаях диагноз муко(пио)целе был установлен на основании данных КТ и МРТ, эти методы позволяли уточнить степень деструкции костных стенок пазух и распространенности мукоцеле за пределы ОНП (Рис. 10, 11) В 2 наблюдениях проводился дифференциальный диагноз с опухолью основания черепа.

Техника эндоскопического вскрытия мукоцеле во многом повторяет стандартные приемы, необходимые для санации ОНП. Перед операцией в полость носа устанавливали тампоны с кокаином и адреналином на 15-25 минут. После введения больного в

наркозный сон проводилась дополнительная анестезия 1% раствором лидокаина в типичные точки (место прикрепления средней носовой раковины, задне-нижний конец средней носовой раковины, крючковидный отросток). Доступ к верхнечелюстной пазухе начинали с латеропозиции средней носовой раковины медиально. После этого зондировали соустье верхнечелюстной пазухи. Обратным выкусывателем либо скальпелем резецировали нижнюю треть крючковидного отростка. Естественное соустье верхнечелюстной пазухи расширяли до размеров 8x8 мм, используя кусачки Блексли или микродебридер. Вскрытие мукоцеле лобной пазухи и решетчатых клеток также выполнялось после латеропозиции средней носовой раковины. В случаях буллезно-измененной средней носовой раковины проводили первоначальную резекцию раковины с удалением латеральной стенки. После идентификации и вскрытия блокированного соустья в большинстве случаев в полость носа под давлением начинало поступать содержимое мукоцеле. В дальнейшем в большинстве случаев после аспирации содержимого можно было определить полость мукоцеле с гладкими ровными стенками Обязательным условием является широкое вскрытие (марсупиализация) полости мукоцеле для создания ее адекватного дренажа.

Доступ к клиновидной пазухе начинался с латеропозиции средней носовой раковины лагерально. После идентификации естественного соустья клиновидной пазухи проводили его расширение до размеров 6x8 мм. Эту манипуляцию первоначально выполняли микродебридером, а затем костными круговыми выкусывателями либо кусачками Керрисона. После расширения соустья становилось возможным промыть и удалить остатки содержимого мукоцеле из латеральных карманов. Радикальность удаления оценивалась также при эндоскопическом контроле - при этом отчетливо визуализировалась слизистая оболочка на задней, латеральной и медиальной стенках клиновидной пазухи. Операцию заканчивали установкой эластичных тампонов в носовые ходы, либо рыхлой тампонадой полости мукоцеле гемостатической губкой. Выраженного кровотечения, а также осложнений во время проведения операции не было.

Инородные тела полости носа и околоносовых пазух

С 1998 по 2004 гг. нами с использованием методики эндоназальной эндоскопии оперировано 5 пациентов (все мужчины) с инородными телами полости носа и ОНП различной локализации. Возраст оперированных больных колебался от И до 56 лет и в среднем составлял 24 года. В 4 случаях причиной попадания инородного тела (пули) служило огнестрельное ранение. У 1 пациента - ребенка 11 лет инородное тело (ринолит) явилось находкой при проведении КТ околоносовых пазух. Давность заболевания

колебалось от 9 до 45 суток и зависела в основном от предшествующего лечения в других стационарах (табл. 8)

Таблица 8. Характер ранения лицевого скелета, локализация инородного тела и сроки межцу началом заболевания и операцией у больных с инородными телами полости носа и ОНП.

Диагноз и локализация инородного тела Возраст пациентов Давность заболевания

Огнестрельное проникающее слепое ранение в левой скуло-глазничной области. Открытый перелом скуловой кости слева, нижнего края и дна левой орбиты. Инородное тело (пуля) левой верхнечелюстной пазухи. 29 4 суток

Огнестрельное слепое проникающее ранение правой орбиты. Тупая травма правого глазного яблока. Инородное тело (пуля) передних решетчатых клеток справа 14 18 суток

Инородное тело (пуля) передних решетчатых клеток и орбиты слева 11 45 суток

Огнестрельное проникающее слепое ранение в левой височно-орбитальной области. Амавроз слева. Инородное тело (пуля) медиальной стенки орбиты и решетчатых клеток 56 9 суток

Инородное тело (ринолит) правой половины носа 11 Неизвестно

Всем больным с огнестрельным ранением до поступления в институт нейрохирургии была проведена первичная хирургическая обработка огнестрельной раны в других медицинских учреждениях. Состояние четырех пациентов перед операцией расценивалось как удовлетворительное и одного как средней тяжести.

Локализация инородного тела была всегда односторонняя и затрагивала в 2 случаях ОНП и орбиту, в одном наблюдении пуля располагалась в области крыши решетчатого лабиринта на границе с интракраниальным пространством, в одном наблюдении в верхнечелюстной пазухе и в одном - в общем носовом ходе в области хоаны с полной ее обтурацией.

Во всех случаях диагноз и точная локализация инородного тела были установлены на основании данных КТ и МРТ, эти методы позволяли уточнить степень деструкции костных стенок пазух и распространенности повреждения структур лицевого скелета и орбиты. Диагностическая эндоскопия полости носа выполнялась всем пациентам. При этом в ранних сроках наблюдения отмечались изменения в полости носа, характерные для травматического ринита - отек слизистой полости носа, слизистые выделения. В более поздних сроках наблюдения (больше 10 дней) эндоскопическая картина соответствовала норме. Все пациенты были оперированы под эндотрахеальным наркозом. В одном случае эндоскопическое удаление пули проводилось в комбинации с использованием электронно-оптического преобразователя, еще в одном применялась навигационная система. Нами подробно разработан алгоритм эндоскопического эндоназального удаления инородных тел основания черепа.

Техника эндоскопического эндоназального удаления инородных тел ОНП и основания черепа. Доступ к верхнечелюстной пазухе начинают с определения естественного соустья пазухи. Это достигается при зондировании пазухи пуговчатым крючком, изогнутым на 90 градусов. После этого проводится расширение естественного соустья пазухи кпереди обратным выкусывателем. При этом резецируются костные фрагменты крючковидного отростка. Лоскуты слизистой оболочки удаляют микродебридером или щипцами Блексли. Стандартный размер окна медиальной стенки верхнечелюстной пазухи в среднем носовом ходе 8x8 мм. Тем не менее, в случаях инородного тела максимальный размер окна диктуется условиями, необходимыми для свободного удаления постороннего предмета из пазухи. Непосредственно удаление проводится изогнутыми на 90 градусов и более щипцами.

Доступ к решетчатым клеткам начинается со вскрытия решетчатой буллы и передней группы решетчатых клеток после резекции крючковидного отростка. Изогнутым крючком или прямыми щипцами Блексли удаляют медиальную стенку решетчатой буллы, вскрывая полость последней. Затем изогнутый на 90° пуговчатый крючок заводят глубже, в латеральный синус и находят соустье буллы, открывающееся кзади. После этого вскрывают решетчатые клетки. Микродебридером или прямыми кусачками удаляют остатки латеральной стенки решетчатой буллы и костные перемычки решетчатых клеток таким образом, чтобы полностью визуализировать крышу решетчатого лабиринта и бумажную пластинку. Если инородное тело не обнаруживается в области передних решетчатых клеток, проводится ревизия задней группы решетчатых клеток. Этот доступ выполняется путем перфорации базальной пластики, так и вскрытием задних решетчатых клеток через верхний носовой ход после смещения средней носовой раковины латерально.

Тем не менее, в большинстве случаев можно предсказать объем хирургического эндоскопического вмешательства, ориентируясь на данные КТ (по точной локализации инородного тела)

После создания хорошего обзора стенок решетчатого лабиринта под контролем торцевого эндоскопа визуализируется инородное тело. Непосредственные манипуляции по удалению инородного тела должны носить деликатный характер в целях предотвращения возникновения травматической или ятрогенной назальной ликвореи. Если инородное тело плохо визуализируется, целесообразно установить во вскрытые решетчатые ячейки небольшой марлевый тампон, смоченный кокаином с адреналином на 5-7 мин. Для остановки кровотечения также можно использовать биполярные эндоназальные щипцы для коагуляции.

Использование навигации при эндоскопических операциях

С 1999 по 2004 гг.нами в НИИ нейрохирургии оперировано 10 пациентов (7 мужчин и 3 женщин) с различной патологией ОНП и основания черепа с одновременным использованием методики эндоназальной эндоскопии и интраоперациошюй навигации. Возраст больных колебался от 11 до 53 лет. Основным показанием для применения интраоперационной навигации было изменение нормальных анатомических соотношений в полости носа, ОНП, орбите и структурах основания черепа, (табл. 9).

Таблица 9. Диагноз и точная локализация патологического процесса у пациентов, оперированных с использованием навигационной системы

Диагноз Локализация процесса

Инородное тело (пуля) решетчатого лабиринта Передние отделы основания черепа

Инвертированная папиллома основания черепа, назальная ликворея, состояние после попытки удаления опухоли наружным доступом Решетчатый лабиринт, лобно-носовой карман

Киста основания черепа Нижние отделы клиновидной пазухи с переходом на среднюю часть ската

Мукоцеле лобных пазух. Полипозный пансинусит. Состояние после восьми предшествующих операций на ОНП и основании черепа Обе лобные, верхнечелюстные и клиновидные пазухи, решетчатый лабиринт, полость левой орбиты

Полипозный пансинусит, мукоцеле лобных пазух. Состояние после множественных операций на ОНП и носовой перегородке Лобные пазухи, решетчатый лабиринт

Опухоль решетчатого лабиринта (цементома) Полость носа, решетчатый лабиринт, клиновидная пазуха, стенка орбиты

Спонтанная назальная ликворея Ситовидная пластинка

Мукоцеле клиновидной пазухи и основания черепа Нижние отделы клиновидной пазухи с переходом на скат

Полипозный пансинусит, состояние после множественных операций на ОНП Лобные, верхнечелюстные и клиновидные пазухи, решетчатый лабиринт, полость левой орбиты

Остеома решетчатого лабиринта и основания черепа Передние решетчатые клетки, основание черепа, медиальная стенка орбиты, лобно-носовое соустье

РЕЗУЛЬТАТЫ ЭНДОСКОПИЧЕСКОГО ЭНДОНАЗАЛЬНОГО ЛЕЧЕНИЯ НАЗАЛЬНОЙ ЛИКВОРЕИ

В ближайшие сроки после операции ликворея прекратилась у всех оперированных. В отдаленном периоде при максимальном сроке наблюдения от 3 до 58 мес. стойкий положительный результат (отсутствие ликвореи) был отмечен у 54(90.0%) больных, у 6(10%) развился рецидив заболевания. Сроки рецидива составили: менее 1 месяца - у 1, от 3 до 6 месяцев - у 1, от 7 до 12 месяцев - у 3, от 1 до 2 лет - у 1 пациента.

В двух случаях источник рецидива ликвореи находился в глубоком латеральном кармане гиперпневматизированной клиновидной пазухи. Тем не менее, объем выделений из носа у этих больных заметно уменьшилось, НЛ стала носить умеренный, непостоянный характер и не сопровождалась менингитами. В 1 наблюдении рецидив ликвореи с атакой менингита в первый месяц после операции развился у пациента, оперированного по поводу инвертированной папилломы основания черепа. До эндоскопической пластики дефекта пациент был дважды оперирован наружным доступом. При этом возник обширный множественный дефект основания черепа. Четко определить источник ликвореи во время эндоскопической эндоназальной операции не удалось. В одном случае рецидив с развитием менингита возник у пациента с тяжелой ЧМТ и множественными переломами костей основания черепа. Достоверно судить о точной локализации ликворной фистулы (зона операционного вмешательства или дополнительный дефект) не представлялось возможным. КТ-цистернография также не выполнялась по тяжести

состояния пациента. В 1 случае рецидив возник у больной на фоне стойкого повышения внутричерепного давления в результате блока сильвиевого водопровода опухолью четверохолмной пластинки. При этом ранее наложенный люмбоперитонеальный шунт перестал функционировать, что клинически проявилось головной болью, болевыми ощущениями в проекции дистального конца шунта (в брюшной полости), а также появлением жидких выделений из носа. И, наконец, в одном случае рецидив развился у пациента после пластики ликворной фистулы ситовидной пластинки на фоне длительной тяжелой физической нагрузки. При этом менингитов не отмечалось.

Трудоспособность у оперированных больных оценивалась либо при контрольном осмотре, либо на основании присланных анкет (Таблица 10).

Таблица 10. Трудоспособность у пациентов в послеоперационном периоде после эндоскопического пластического закрытия ликворных фистул

Трудоспособность после операции Количество наблюдений (%)

Полное восстановление 35 (58.3%)

Ограничение физической нагрузки 13 (21.6%)

III группа инвалидности 2 (3.3%)

II группа инвалидности 6(10%)

I группа инвалидности 4(6.6%)

В отдельную группу наблюдений необходимо также выделить пациентов со спонтанной НЛ. Приводимая серия наблюдений является, по-видимому, самой большой из описанных в мировой литературе, по крайней мере, среди сообщений о ринохирургических методах ее лечения. К развитию этого заболевания могут приводить разнообразные факторы. Полученные нами данные, во-первых, свидетельствуют о том, что спонтанная НЛ не является исключительно редким заболеванием. Во-вторых, интерес представляет выявленная нами, преимущественная локализация дефекта при спонтанной НЛ. У половины наблюдавшихся больных ликворный свищ находился не в ситовидной пластинке, которую считают местом наиболее типичной локализации для спонтанной НЛ, а в клиновидной пазухе, стенки которой были истончены вследствие чрезмерной пневматизации. Это позволяет в определенной степени говорить о неописанной ранее нозологической форме, характеризующейся совокупностью следующих признаков:

1. гиперпневмагазация клиновидной пазухи с наличием выраженных боковых отрогов

2. наличие менингоцеле или менингоэнцефалоцеле, проникающего в пазуху через

небольшой дефект в костной стенке

3. наличие спонтанной первичной НЛ.

Эффективные методы хирургического лечения данной формы пока находятся в стадии разработки.

РЕЗУЛЬТАТЫ ЭНДОСКОПИЧЕСКОЙ ЭНДОНАЗАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ КРАНИОФАЦИАЛЬНЫХ ОБРАЗОВАНИЙ

Из 93 больных с опухолями краниофациальной локализации по данным КТ и /или МРТ у 73 (78.5%) пациентов опухоль располагалась в полости носа и/или носоглотке. При проведении эндоскопического диагностического исследования опухолевая ткань была выявлена во всех 73 случаях. У 20 (21.5%) пациентов по данным КТ и/или МРТ опухолевый процесс располагался преимущественно в ОН П. Из них при эндоскопии у 3 больных ткань опухоли выявлена в проекции естественного соустья основной пазухи, у 1 пациента опухоль прорастала из верхнечелюстной пазухи в нижний носовой ход, у 1 больного с опухолью решетчатого лабиринта патологическая ткань выявлена в верхнем носовом ходе с одной стороны. У 15 пациентов никаких патологических изменений и признаков опухолевого процесса при эндоскопии в полости носа не выявлено.

Помимо локализации опухоли, при эндоскопическом исследовании нами оценивался ряд характеристик выявляемой опухолевой ткани, таких как цвет, отношение к слизистой оболочке и окружающим тканям, поверхность, консистенция, кровоточивость. В дальнейшем эти данные были сопоставлены с результатами гистологических исследований (табл. 11).

Таблица 11. Эндоскопические характеристики опухолей в зависимости от гистологического строения

Характеристика ткани опухоли (прорастающей слизистую) Злокачественные опухоли Доброкачественные опухоли

Число набл. % Число набл. %

Цвет Белесоватый 5 7,4 2 8

Оттенки розового 52 76,5 16 64

Красный 3 4,4 2 8

Желтоватый 5 7,4 1 4

Грязно-зеленый 2 2,9 2 8

Синюшный 1 1,5 2 8

Отношение к слизистой оболочке Покрыта неизмененной слизистой 18 26,5 8 32

Покрыта измененной слизистой 12 17,7 3 12

Прорастает слизистую 38 55,9 14 56

Поверхность Ровная 23 33,8 18 72

Бугристая 38 55,9 6 24

Узлы 7 10,3 1 4

Консистенция Плотная 1 15 5 20

Мягкая 44 64,7 8 32

Эластичная 23 33,8 12 48

Кровоточивость Минимальная 25 36,8 17 68

Умеренная 33 48,5 5 20

Выраженная 10 14,7 3 12

Всего 68 73,1 25 26,9

Как показало проведенное исследование, судить о степени злокачественности опухолевого процесса только по эндоскопической картине не представляется возможным. Тем не менее, по нашим наблюдениям прослеживаются некоторые внешние отличия доброкачественных и злокачественных опухолей при эндоскопии. Так, злокачественные опухоли чаще подвержены распаду, для них более характерны высокая кровоточивость и сопутствующие явления гнойного воспаления. Сопоставление этих данных с другими характеристиками заболевания (длительность анамнеза, клинические проявления, данные КТ/МРТ) позволяет с высокой степенью вероятности делать суждения о доброкачественной или злокачественной природе новообразования. И все же решающее значение для точной дифференциальной диагностики на дооперационном этапе имеет гистологическое исследование биопсийного материала.

Опухоли краниофациальной локализацией с распространением в полость носа при эндоскопическом исследовании необходимо дифференцировать с псевдотуморозными поражениями, такими как кисты, мукоцеле, полипы, костно-фиброзная дисплазия, менингоцеле, аденоиды. В ходе проведенного исследования нами были описаны

эндоскопические дифференциально-диагностические признаки перечисленных новообразований.

РЕЗУЛЬТАТЫ ЭНДОСКОПИЧЕСКОЙ ЭНДОНАЗАЛЬНОЙ БИОПСИИ

Из обследованных нами пациентов с опухолями краниофациальной локализации на дооперационном этапе в 90 случаях была произведена эндоскопическая эндоназальная биопсия (ЭЭБ).

Морфологическое исследование полученного биопсийного материала выявило доброкачественные опухоли у 23 (25,5%) больных, злокачественные - у 54 (60,0%), опухоль не идентифицирована у 13 (14,5%).

Из злокачественных новообразований наиболее часто встречался низкодифференцированный рак - 29 наблюдений (32,2%). Из 13 случаев, когда опухоль была не идентифицирована, в 8 (8,8%) наблюдениях было получено описательное заключение гистологов без верификации гистологического диагноза. Причиной являлись технические погрешности на начальном этапе освоения методики: забор недостаточного количества материала, взятие образца ткани из поверхностных слоев, монофокально, из граничащих с опухолью участков слизистой оболочки носовых раковин, при неточном определении локализации патологического процесса. В 3 (3,3%) случаях имело место мукоцеле, и при гистологическом исследовании был получен участок фиброзной ткани (стенка мукоцеле). В 1(1,1%) случае у ранее оперированной по поводу краниофациальной опухоли больной была выявлена полипозно измененная слизистая оболочка и удалено инородное тело (турунда). В 1 (1,1%) случае пациент обследовался с подозрением на рецидив лимфомы, который не подтвердился.

Для правильного определения участка забора биопсийного материала рекомендуется проведение срочного гистологического исследования. В данной группе больных материат направлялся на срочное гистологическое исследование в 60 случаях. Сравнение результатов экспресс-биопсии с результатами планового гистологического и иммуногистохимического исследований выявило совпадение диагнозов в 42 случаях (70%), у 15 (25%) больных при срочном анализе был установлен факт наличия опухоли без уточнения ее гистологической структуры, в 3 (5%) случаях срочная биопсия оказалась неинформативной.

В исследуемой группе 45 больным в последующем было выполнено удаление опухоли с ее гистологическим исследованием. Сравнение этих данных с результатами ЭЭБ выявило совпадение гистологических диагнозов в 95,6% случаев, расхождение - в

4,4%. В одном из них большая менингиома передней черепной ямки вызывала сдавление и дислокацию в полость носа мозговой ткани, которая пролиферировала в условиях ишемии. При микроскопии биоптата был выявлен глиоз, что расценено как фрагмент астроцитарной глиомы. Во втором случае вместо плазмоцитомы была диагностирована аденома гипофиза.

При проведении ЭЭБ мы столкнулись со следующими осложнениями. У 21 больного (23,3%) началось кровотечение из места биопсии, потребовавшее проведения тампонады полости носа. У 2 (2,2%) больных после взятия биопсии в послеоперационном периоде возникла назальная ликворея, что было обусловлено значительной деструкцией опухолью структур основания черепа. Статистическая обработка результатов подтвердила информативность методики ЭЭБ, так как ее эффективность с учетом доверительного интервала составляет от 85% до 95%.

РЕЗУЛЬТАТЫ ЭНДОНАЗАЛЬНОЙ ЭНДОСКОПИИ В РАННЕМ И ОТДАЛЕННОМ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ ПОСЛЕ КРАНИОФАЦИАЛЬНЫХ РЕЗЕКЦИЙ

Особое место при эндоскопическом эндоназальном исследовании в позднем послеоперационном периоде занимает диагностика рецидивов заболевания. Из 35 обследованных нами пациентов у 13 был выявлен продолженный рост опухоли (табл. 13).

Таблица 13. Гистологический диагноз рецидивов и сроки их выявления

Гистологический диагноз 12мес. 2 года 7 лет 30 лет

Менингиома 2

Ангиофиброма 1 1

Злокачественная лимфома 1 1

Плоскоклеточный рак 2

Низкодифференцированный рак 4 1

Общее число рецидивов 9 2 1 1

Таким образом, эндоскопическое исследование в послеоперационном периоде после удаления опухолей краниофациальной локализации способствовует выявлению ранних и поздних послеоперационных осложнений, а так же рецидивов заболевания. В свою очередь это может существенно улучшить качество послеоперационного ведения больных и сократить сроки их пребывания в стационаре.

РЕЗУЛЬТАТЫ ЭНДОСКОПИЧЕСКОГО ЭНДОНАЗАЛЬНОГО ЛЕЧЕНИЯ МУКОЦЕЛЕ ОКОЛОНОСОВЫ1Х ПАЗУХ.

Наши опыт эндоскопической эндоназальной хирургии при мукоцеле ОНП убедительно доказывает, что адекватный дренаж пораженной пазухи даже без удаления всей выстилки полости дает хорошие результаты. Излечение было достигнуто у всех больных (100%), что подтверждалось динамическими эндоскопическими исследованиями и данными КТ в ближайшие сроки после операции.

Таким образом, мы начинаем лечение мукоцеле с эндоскопической эндоназальной операции, которая в большинстве случаев позволяет добиться санации пазухи без использования наружного доступа. При подозрении на опухолевый характер заболевания эндоскопия носит диагностический характер. При идентификации опухолевой ткани операцию следует завершить взятием биопсии, результат которой определяет дальнейшую тактику ведения пациента. В тех случаях, когда требуется комбинированный (эндоназальный + наружный) доступ, эндоскопическое вмешательство позволяет удалить патологически измененные ткани из области блокированного естественного соустья и обеспечить адекватный дренаж и аэрацию пораженной ОНП. Мы не прибегаем к тампонаде оперированной пазухи фрагментами жировой клетчатки в связи с тем, что это не дает, на наш взгляд, никаких преимуществ и затрудняет диагностику рецидива заболевания после операции.

РЕЗУЛЬТАТЫ ЭНДОСКОПИЧЕСКОГО УДАЛЕНИЯ ИНОРОДНЫ1Х ТЕЛ ПОЛОСТИ НОСА И ОНП

Эндоскопы являются отличным инструментом не только для диагностики, но и для удаления инородных тел, как из полости носа, так и из глубоких карманов всех околоносовых пазух. В описываемых нами наблюдениях все манипуляции проводились через полость носа. Частично это было связано с локализацией процесса в структурах, граничащих с основанием черепа, частично с большим размером инородного тела (пластиковой пули) в верхнечелюстной пазухе. Эндоскопическое вмешательство при этом виде патологии также обладает всеми преимуществами эндоназальной хирургии: малой травматичностью, функциональностью. В этой группе пациентов не наблюдалось операционных осложнений. Как следствие, при таких операциях удается уменьшить срок госпитализации до 3 суток. К сожалению, не у всех больных удалось добиться восстановления зрения, что скорее связано с характером и степенью повреждения орбиты во время огнестрельного ранения, нежели с самой эндоскопической операцией.

Мы склонны проводить подобные вмешательства под общей анестезией, хотя в литературе описана методика удаления инородных тел под местным обезболиванием

(И^аштЬе^ег, 1991). Необходимость общей анестезии, на наш взгляд, диктуется сложностью прогнозирования времени операции и интраоперационного кровотечения. Инородное тело может вклиниться в костные структуры основания черепа или орбиты, при доступе может повредиться крупный сосуд. Все это увеличивает время операции, хотя не делает ее более травматичной.

ПРИМЕНЕНИЕ НАВИГАЦИОННОМ СИСТЕМЫ ПРИ ЭНДОСКОПИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЯХ

Рассматривая все аспекты использования компьютерной интраоперационной навигации при эндоназальных эндоскопических вмешательствах на околоносовых пазухах и передних отделах основания черепа, необходимо четко представлять показания к применению этих дорогостоящих систем, а также знать их ограничения. Эндоназальные манипуляции на основании черепа с использованием эндоскопа или микроскопа достаточно сложны и опасны сами по себе. Успех операции в большей части зависит от способностей и опыта хирурга. Навигационная система призвана облегчить его работу, сделать операцию наименее травматичной, добиться максимально радикального удаления опухоли (М.ОШЬош е1 а1., 2001; М.Иеё е1 а1., 2002).

Несомненно, главным условием безопасности эндоназальных вмешательств остается хорошее знание нормальной анатомии, а также вариантов строения околоносовых пазух и структур основания черепа. Распространенные новообразования, ранее проведенные хирургические вмешательства, массивный полинозный процесс могут в значительной степени изменить нормальные анатомические соотношения, что приводит нередко к потере ориентации в операционном поле, а значит увеличивает риск операции.

Наша серия наблюдений как раз включает различные патологические состояния, в той или иной степени изменяющие нормальную анатомическую структуру околоносовых пазух, латеральной стенки полости носа, передних отделов основания черепа. На данной группе пациентов мы убедились, что при указанных состояниях применение навигации было вполне оправданным, особенно в случае реоперации и при опухолевой природе заболевания. На основании этого опыта можно сформировать преимущества и недостатки применения навигационных систем при эндоназальной хирургии основания черепа:

Преимущества

1. Точное определение локализации патологического процесса

2. Увеличение безопасности пациента

1. Предоперационная компьютерная (или МР) томография

2. Необходимость выполнять исследования за сутки до операции

3. Дополнительная лучевая нагрузка на пациента

4. Увеличение времени операции

5. Опасность самоуспокоения

В заключение можно отметить, что компьютерные навигационные системы являются новым полезным инструментом, используемым при проведении эндоскопических операций. Тем не менее, оперирующий хирург должен хорошо знать базовую анатомию носа, околоносовых пазух и основания черепа, а также владеть разнообразными хирургическими навыками. Безусловно, навигационная система очень полезна начинающему хирургу, который не имеет большого опыта эндоскопических операций. Для опытных эндоскопистов навигационная система представляет лишь один из дополнительных инструментов, позволяющих улучшить качество операции и облегчить работу хирурга. Наряду с другими авторами (W.Koele et al., 2002; M.Fried et al., 2002) мы считаем, что интраоперационная навигация поднимает эндоназальную эндоскопическую хирургию на новый уровень и представляет собой эффективную методику для стереотаксического наведения во время эндоскопических эндоназальных операций при комбинированной патологии околоносовых пазух и передних отделов основания черепа. Использование навигации позволяет не только добиться радикальности операции, но и сделать хирургические манипуляции минимально травматичными, избежать повреждения важных анатомических структур основания черепа (зрительный нерв, ситовидная пластинка, область турецкого седла). При операциях на основании черепа нет серьезных недостатков в работе навигационной системы. Рассматривая применение указанной методики в ЛОР-практике, показанием к ее использованию следует считать сочетанную патологию околоносовых пазух и основания черепа. В стандартных случаях успех операции больше зависит от личного опыта и навыков оперирующего хирурга. ВЫВОДЫ:

1. Оптическая эндоскопия полости носа расширяет возможности диагностики заболеваний основания черепа, позволяет установить характер, локализацию и распространенность патологического процесса, одномоментно оценить состояние околоносовых пазух и носоглотки.

2. Эндоназальная эндоскопическая хирургия является эффективным методом пластического закрытия ликворных фистул основания черепа, конкурирующая с нейрохирургическими вмешательствами. Она позволяет добиться стойкого

положительного результата у 90% оперированных пациентов после первой операции.

3. Показаниями для эндоскопических пластических операций являются спонтанная, ятрогенная и травматическая назальная ликворея, в том числе сочетающаяся с менинго- и энцефалоцеле. Размеры дефекта в основании черепа и наличие менинго(энцефало)целее не ограничивают показания к эндоскопическому пластическому закрытию ликворных фистул.

4. Впервые описанная форма спонтанной ликвореи, сочетающаяся с менингоэнцефалоцеле глубоких латеральных карманов клиновидной пазухи, представляет собой наиболее сложный вариант для эндоназального доступа.

5. Эндоскопическая эндоназальная биопсия позволяет верифицировать диагноз опухолей околопосовых пазух и краниофациальных опухолей в 95.6% случаев, отличается малой инвазивностью и минимальным риском осложнений.

6. Метод эндоназальной эндоскопии позволяет своевременно выявлять осложнения после нейрохирургических операций по поводу базальных и краниофациальных опухолей и осуществлять необходимые лечебные манипуляции.

7. Широкое вскрытие (марсупиализация) полости мукоцеле путем эндоназального эндоскопического вмешательства и без удаления всей эпителиальной выстилки полости является достаточным для выздоровления даже при больших интракраниальных и интраорбитальных мукоцеле, что позволяет добиться 100 % излечения.

8. Эндоскопический эндоназальный доступ вполне достаточен для эффективною и минимально инвазивного удаления инородных тел околоносовых пазух, граничащих с основанием черепа и стенками орбиты.

9. Использование интраоперационной навигации при внутриносовых вмешательствах позволяет повысить радикальность и точность операции, снизить их инвазивность и избежать повреждения орбиты, зрительного нерва и основания черепа, в особенности в условиях измененной анатомии после предшествующих операций.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Оптическая эндоскопия является надежным методом в диагностике и лечении патологии основания черепа. В связи с этим ее следует шире применять.

2. Рассматривать внутриносовой эндоскопический доступ как метод выбора при лечении назальной ликвореи, мукоцеле, инородных тел ОНП и передних отделов основания черепа.

3. Учитывать высокую вероятность развития спонтанной назальной ликвореи и менингоцеле при наличии гиперпневматизации клиновидной пазухи.

4. Использовать методику эндоназальной эндоскопии при краниофациальных опухолях в до- и после операционном периодах.

5. Всегда использовать метод внутриносовой биопсии при наличии или распространении опухолевого процесса в полость носа, решетчатый лабиринт, верхнечелюстную и клиновидную пазухи. В сложных и спорных случаях для верификации гистологического диагноза применять метод иммуногистохимического анализа.

6. При реконструктивных эндоскопических внутриносовых операциях в области основания черепа в качестве пластического материала лучше использовать широкую фасцию бедра, и хрящ перегородки носа.

7. Целесообразно использовать интраоперационную навигацию при проведении внутриносовых операций по поводу граничащих с орбитой и основанием черепа новообразований в условиях измененных после предшествующих вмешательств анатомических соотношений в полости носа и ОНП.

8. Оснастить современные нейрохирургические стационары необходимым оборудованием и инструментарием для внутриносовых эндоскопических операций, проводить подготовку специалистов.

Список работ опубликованных по теме диссертации

1. Эндоскопическая диагностика и лечение назальной ликвореи и энцефалоцеле передних отделов основания черепа // Российская ринология. - 1999. - №3. - С.30-39. (В соавт. А.С.Лопатиным)

2. Эндоскопическая эндоназальная диагностика и лечение назальной ликвореи Материалы научно-практической конференции "Спорные вопросы в оториноларингологии"-1999, Москва, С.51-54 (В соавт. А.С.Лопатиным)

3. Инородное тело основания черепа: удаление при помощи хирургической навигационной системы // Российская ринология. - 2000. -№ 1. - С.37-39. (В соавт. А.СЛопатиным, Ю.В.Кушелем, ААПотаповым)

4. Эндоскопическая диагностика и лечение назальной ликвореи и энцефалоцеле передних отделов основания черепа // Вестн. оторинолар. - 2000. - №6. - С.51-54. (В соавт. А.СЛопатиным)

5. Использование навигационной системы Stealth StationTM при заболеваниях околоносовых пазух и основания черепа // Российская ринология. - 2000. - №4. -С.22-26. (В соавт. А.С.Лопатиным, Ю.В.Кушелем, АА.Потаповым)

6. Endoscopic Endonasal Surgical Treatment of SCF-leaks in a Neurosurgical Clinic // Материалы XX международного конгресса «Инфекция и аллергия носа» и IV конгресса Российского общества ринологов. Рос. Ринол. - 2001. - №2. - С.70. (В соавт. А.СЛопатиным, ААПотаповым)

7. Обзор литературы по эндоскопической диагностике и лечению назальной ликвореи и энцефалоцеле передних отделов основания черепа // Новости оториноларингологии и логопатологии. - 2001. - №4(28). - С.125-133. (В соавт.

A.С.Лопатиным)

8. Пластика дефектов основания черепа после удаления кранио-фациальных опухолей Вопросы нейрохирургии 2001 № 4, С.5-10 (в соавт. А.И.Белов.,

B.А.Черекаев, И.В.Решетов)

9. Endoscopic Endonasal Diagnosis of Craniofacial Tumors. // The 6-th Asian-Oceanian International Congress on Skull Base Surgery. Abstract and Adress List. Makuhari, Japan, 2001, P.75 (в соавт. Е.В.Шелеско, А.А.Шелеско)

10. Эндоскопическая эндоназальная диагностика краниофациальных новообразований. // Актуальные вопросы нейрохирургии, М.,2001; С.66-67 (В соавт. Е.В.Шелеско)

11. Диагностика и хирургическое лечение спонтанной назальной ликвореи // Рос. ринол. - 2002. - №2. - С.29-33. (В соавт. А.С.Лопатиным, А.А.Потаповым и А.А.Бородиным)

12. «Эндоскопическая эндоназальная диагностика и лечение базальной ликвореи и энцефалоцеле передних отделов основания черепа» В книге черепно-мозговая травма. Клиническое руководство, М.-2002.- том 3 - С.251-256

13. «Инородные тела полости носа и околоносовых пазух» в книге черепно-мозговая травма. Клиническое руководство, М.-2002.- том 3 - С.256-258

14. Modern trends in endoscopic sinus surgery // 5th International meeting "New horizons in ENT". Ankara, May 31 - June 2. Abstract Book. - P.10 (В соавт. А.С.Лопатиным)

15. Эндоскопическая эндоназальная диагностика и лечение базальной ликвореи и энцефалоцеле передних отделов основания черепа // Вопросы нейрохирургии им. Н.Н.Бурденко. - 2002. - №1. - С.26-30 (В соавт. А.СЛопатиным)

16. Спонтанная назальная ликворея // Кремлевская медицина. - 2002. - №3. - С.И-14. (В соавт. А.С.Лопатиным, ААПотаповым, ААБородиным.

17. Применение навигационных систем при ЛОР-операциях // Вестн. Оторинолар. -2002. - Материалы Российской конференции оториноларингологов. - С.55-56. (В соавт. А.СЛопатиным, ААПотаповым)

18. Эндоскопическое эвдоназальное хирургическое лечение назальной ликвореи // Вестн. Оторинолар. - 2002. - Материалы Российской конференции оториноларингологов. - С.228-229. (В соавт. с А.С.Лопатиным, А.АЛотаповым)

19. Роль эндоназальной эндоскопии в диагностике и лечении краниофациальных новообразований // Вестн. Оторинолар. - 2002. - Материалы Российской конференции оториноларингологов. - С.274-275. (В соавт. А.С.Лопатиным, Е.В.Шелеско)

20. Эндоскопическая диагностика и лечение назальной ликвореи. Конспект врача, Выпуск 77 (912) // Медицинская газета. - 20.11.2002. - №90. - С.8-9. (В соавт. с А.СЛопатиным)

21. Эндоскопическая эндоназальная диагностика краниофациальных новообразований. // III съезд нейрохирургов России, материалы съезда. СПб, 2002; С.625 (В соавт. Е.В.Шелеско)

22. Эндоскопическая эндоназальная диагностика и лечение назальной ликвореи. // III съезд нейрохирургов России, материалы съезда. СПб, 2002; С.613-614 (В соавт. А.Л.Потапов, А.С.Лопатин)

23. Эндоскопическая Эндоназальная диагностика краниофациальных новообразований. // Актуальные вопросы неврологии и нейрохирургии, сборник научных трудов. Ростов- на-Дону, 2002,2, С.47 (В соавт. Е.В.Шелеско)

24. Эндоназальная эндоскопическая биопсия опухолей основания черепа // Рос. ринол. - 2003. - №2. - С.103-104. (В соавт. А.СЛопатиным, Е.В.Шелеско)

25.Endonasal endoscopic repair of spontaneous cerebrospinal fluid leaks // Arch. Otolaryngol. Head Neck Surg. - 2003. - Vol.129, N8. P.859-863. (В соавт. А.СЛопатиным, ААПотаповым)

26. Spontaneous CSF leaks: A specific clinical entity associated with skull base malformations // 50th Congress SSO. October 8-11, 2003, Bratislava, Slovak Republic. Abstract book. P. 15-16. (В соавт. А.С.Лопатиным, А.А.Потаповым)

27. Endonasal surgical repair of CSF leaks // 5th International Saudi Arabia ORL H&N Surgery Conference. October 14-16, 2003, Dhahran, KSA. P.46 (в соавт. А.СЛопатиным)

28. Endonasal surgery for spontaneous CSF leaks // 10th Congress of IRS, 22nd ISIAN, 26th Congress of KRS. October 23-26 , 2003, Seoul, Korea. Abstracts. P.89. (В соавт. А.СЛопатиным, А. А. Потаповым)

29. Эндоскопическая диагностика и лечение назальной ликвореи // Вестн. оторинолар. - 2003. - №4. - С.20-24. (В соавт. А.С.Лопатиным, А.А.Потаповым)

30. Эндоназальная эндоскопическая техника лечения мукоцеле околоносовых пазух // Рос. ринол. - 2003. - №4. - С.15-19. (В соавт. А.СЛопатиным, Е.В.Шелеско, И.И.Акуличем)

31. Эндоназальная эндоскопическая хирургия при опухолях околоносовых пазух и основания черепа // Материалы III съезда онкологов и радиологов СНГ. Минск, 2528 мая 2004. Минск, ОДО «Тонпик», 2004. - Часть И. - С. 12-13. (В соавт. А.С.Лопатиным, Г.З.Пискуновым, И.ИАкуличем).

32. Endonasal removal of a large ethmoidal cementoblastoma. Poster presented at the 20th Congress of the European Rhinologic Society & 23 ISIAN. June 18-25 , 2004, Istanbul, Turkey. Abstract book. P.298 (PP-073). (В соавт. А.С.Лопатиным, ПА. Кочетковым)

IH 9 9 5 2

РНБ Русский фонд

2005-4 17173

Актуальность темы:

Последнее десятилетие было отмечено значительным расширением возможностей эндоскопической эндоназальной хирургии, что связано с совершенствованием аппаратуры и инструментария для внутриносовых вмешательств. Теперь показаниями к применению этого метода являются не только любые формы хронического и рецидивирующего риносинусита, полипоз околоносовых пазух (ОНП), но и многие доброкачественные опухоли, патология слезоотводящих путей, назальная ликворея, злокачественный экзофтальм, травматическая компрессия зрительного нерва, инородные тела околоносовых пазух (M.E.Wigand 1981, D.E.Mattox, D.W.Kennedy, 1990, H.Stamberger 1991, E.E.Dodson et al., 1994; A.G.Zeitouni et al., 1994; M.Gjuric et al., 1996; S.P.Hao, 1996; D.C.Lanza et al., 1996). Явными преимуществами данного метода является высокая эффективность, полный визуальный контроль выполняемых манипуляций, минимальная травматичность для пациента и отсутствие кожных разрезов.

Эндоскопический эндоназальный доступ для пластики интраоперационных повреждений твердой мозговой оболочки впервые применил M.E.Wigand в 1981 г. В настоящее время большинство авторов признают этот подход наименее инвазивной методикой при манипуляциях в области ситовидной пластинки, пазухах решетчатой кости, клиновидной пазухе, а также в полости турецкого седла (D.E.Mattox, D.W.Kennedy, 1990; E.E.Dodson et al., 1994; A.G.Zeitouni et al., 1994; M.Gjuric et al., 1996; S.P.Hao, 1996; D.C.Lanza et al., 1996). Оптическое увеличение, хорошее освещение и обзор операционного поля определяют преимущества эндоскопической техники по сравнению со стандартными экстракраниальными вмешательствами.

Существуют и ограничения для применении эндоскопического метода при лечении назальной ликвореи (D.E.Mattox, D.W.Kennedy, 1990). Например, Пластику очень больших костных дефектов основания черепа, вероятно, целесообразнее выполнять с использованием транскраниального или субкраниального доступа (M.Friedman et al., 1995). Также затруднительно закрыть эндоскопическим методом ликворный свищ в области латеральной стенки клиновидной пазухи, особенно если она хорошо пневматизированна и имеет большие размеры и дополнительные бухты. Черепно-мозговая травма с интракраниальными повреждениями, сопровождающаяся травмой головного мозга, зачастую требует нейрохирургической операции. При этом одновременно выполняется ревизия основания черепа и пластика фистулы, если в этом есть необходимость. В случаях повышенного внутричерепного давления лучше выполнять эндоскопическую пластическую операцию по поводу свища после того, как будут скорректированы цифры ликворного давления, что достигается люмбоперитонеальным шунтированием.

Тем не менее, эндоскопическая эндоназальная хирургия назальной ликвореи, несмотря на все ее преимущества, на сегодняшний день не является очевидной и однозначной по многим пунктам. Целый ряд вопросов носит спорный характер, что находит свое отражение в последних публикациях по этому разделу (Y.Goffart et al. 2000, H.Stamberger et al., 2001)

В последние годы в связи с совершенствованием методов диагностики отмечается увеличение числа больных с опухолями краниофациальной локализации. По данным НИИ нейрохирургии им. Н.Н.Бурденко, за последние 5 лет более чем в 2 раза возросло количество пациентов, оперированных по поводу первичных краниофациальных новообразований. Так, в 1998 г. их число составило 39, в 2002 - 84 пациента. В настоящее время большинство больных со злокачественными опухолями этой локализации (75-90%) поступает для специализированного лечения в III-IV стадиях заболевания, когда опухоль распространяется на несколько анатомических зон (А.М.Сдвижков, 1997; P.Bridger et al., 1989; G.Guinto et al., 1996)

Подход к лечению злокачественных опухолей является многоплановым. Комбинированный метод лечения включает в себя хирургические, лучевые и химиотерапевтические методы. Выбор способа лечения, комбинация их и последовательность применения зависят от распространения и гистологической природы патологического процесса (В.О.Ольшанский с соавт., 1998; В.Н.Лесняк, 1994; Г.М.Пеньковский с соавт., 1996)

Эндоскопическая техника в случае опухолей краниофациальной локализации дает возможность визуально оценить степень анатомических изменений при распространении опухоли в полость носа и ОНП, дифференцировать опухолеподобные заболевания. Она также позволяет осуществить дооперационный забор биопсийного материала для гистологического исследования.

Эндоскопическое исследование в послеоперационном периоде при удалении опухолей краниофациальной локализации позволяет оценить степень радикальности удаления опухоли из воздухоносных путей, определить состояние послеоперационной полости, выявить целый ряд ранних и поздних послеоперационных осложнений.

Лечение мукоцеле ОНП относят к расширенным показаниям для эндоскопической хирургии, так как кистозное растяжение пазух обычно сопровождается разрушением их костных стенок с последующим интракраниальным и интраорбитальным распространением. Эндоскопический доступ является идеальным для лечения большинства мукоцеле ОНП, даже если они распространяются интракраниально, интраорбитально или в крылонебную ямку. Минимально инвазивная эндоназальная хирургия особенно незаменима в случаях мукоцеле клиновидной пазухи, когда транссептальный и трансэтмоидальный доступы вызывают гораздо более серьезные последствия. В тех случаях, когда требуется комбинированный (эндоназальный+наружный) доступ, эндоскопический этап операции позволяет удалить патологически измененные ткани из области блокированного естественного соустья и обеспечить адекватный дренаж и аэрацию пораженной пазухи. Тем не менее, по ряду вопросов при эндоскопическом лечении мукоцеле ведется дискуссия, не до конца отработаны вопросы послеоперационного ведения пациентов (H.Moriyama et al., 1992; M.Benninger et al., 1995).

В последнее время проблема лечения огнестрельных ранений головы становится все более актуальной как нашей стране, так и во всем мире. Примечательно, что и в лечении огнестрельных инородных тел эндоскопические методики также нашли свое место. Инородные тела, попадающие в околоносовые пазухи и граничащие с ними отделы основания черепа, нередко бывают сложны для диагностики и локализации и чреваты развитием серьезных угрожающих жизни осложнений. До появления эндоскопических методов эти инородные тела требовали транскраниальных нейрохирургических вмешательств, влекущих за собой риск повреждения структур основания черепа и возможность развития базальной ликвореи (Х.А.Алиметов, Е.В.Петушков, 1983, А.В.Староха, 1985).

По имеющимся разрозненным публикациям нельзя объективно оценить возможности использования эндоскопии при хирургии основания черепа. Тем не менее, нельзя не заметить, что все авторы единодушно признают ее перспективным направлением, формирующим базу для развития малоинвазивных технологий. Однако, необходимо более точно определить показания к использованию эндоскопических операций, выработать критерии рационального применения диагностической и лечебной эндоскопии при патологии основания черепа.

Все вышесказанное определяет необходимость углубленного изучения проблемы использования эндоскопической техники при хирургии основания черепа

Цель исследования - разработать целостный подход и принципы эндоскопической эндоназальной диагностики и лечения патологии основания черепа.

Задачи исследования:

1. Разработать принципы эндоскопической эндоназальной диагностики и лечения назальной ликвореи. Определить показания и разработать оптимальные алгоритмы эндоскопического закрытия ликворных фистул передних отделов основания черепа в зависимости от их этиологии и локализации.

2. Более детально изучить причины спонтанной назальной ликвореи и разработать методы ее эндоназального хирургического лечения.

3. Разработать принципы эндоскопической эндоназальной диагностики краниофациальных опухолей, оценить информативность эндоскопической эндоназальной биопсии.

4. Изучить возможность оптической эндоназальной эндоскопии как метода в ведении пациентов после нейрохирургических вмешательств и обширных кранио-фациальных резекций.

5. Разработать эндоскопическую методику удаления инородных тел полости носа и ОНП при черепно-лицевой травме.

6. Изучить эффективность эндоскопического эндоназального доступа в лечении мукоцеле ОНП.

7. Оценить преимущества и недостатки использования интраоперационной навигации в ходе внутриносовых хирургических вмешательств.

Материал исследования: 235 пациентов с различной патологией основания черепа: 60 больных с назальной ликвореей, оперированных эндоскопическим эндоназальным методом; 128 больных с кранио-фациальными опухолями, включая эндоскопические исследования до и после операции, а также эндоскопические эндоназальные биопсии; 11 больных с ограниченными опухолями основания черепа; 5 пациентов с инородными телами околоносовых пазух, граничащих с основанием черепа и оперированных эндоскопическим эндоназальным методом; 21 больной с мукоцеле ОНП, 10 внутриносовых операций с применением навигационной системы.

Методы исследования: диагностическая эндоскопия полости носа с использованием жестких эндоскопов с торцевой и боковой оптикой. Эндоскопическая эндоназальная оперативная методика предполагает использование эндоскопического оборудования с возможностью видеодокументации, микродебридера и набора ринологического хирургического инструментария для эндоскопических операций. В отдельных случаях во время операции применялась навигационная система "Stealh station". Использовался также весь комплекс современных методов обследования больных, принятых и внедренных в Институте нейрохирургии, в том числе всем больным - JlOP-осмотр и отоневрологическое обследование. Для диагностики патологии основания черепа применялся весь необходимый диагностический комплекс: компьютерная томография и магнитно-резонансная томография во фронтальной и аксиальной проекциях, в отдельных случаях компьютерная и магнитно-резонансная томография с трехмерной реконструкцией. Для диагностики назальной ликвореи применялись исследование уровня глюкозы в выделениях из носа, КТ- и MP- цистернография, радионуклидная цистернография. При использовании навигационной системы выполняли КТ по специальной программе.

Научная новизна:

Впервые обоснована концепция применения эндоскопических технологий в хирургии основания черепа, разработаны принципы ведения больных после эндоскопических операций,

Впервые проведена разработка критериев, систематизация и оценка результативности диагностической эндоскопии полости носа при различной патологии передних отделов основания черепа, Впервые разработаны показания и технология эндоскопического пластического закрытия ликворных фистул и менинго(энцефало)целе передних отделов основания черепа. Разработаны оригинальные методы хирургического лечения назальной ликвореи,

Изучена эффективность эндоназальных методов пластического закрытия ликворных свищей различных отделов основания черепа, описана неизвестная ранее форма спонтанной назальной ликвореи глубоких латеральных карманов клиновидной пазухи,

Впервые описаны типичные эндоскопические признаки краниофациальных образований при распространении процесса в полость носа и ОНП, Впервые разработаны показания и техника эндоскопической эндоназальной биопсии краниофациальных опухолей в зависимости от локализации и распространения патологического процесса. Определены эффективность и достоверность метода эндоскопической эндоназальной биопсии,

Впервые определена роль эндоскопии полости носа в раннем и отдаленном периодах после хирургического лечения опухолей краниофациальной локализации,

Эндоскопический внутриносовой подход впервые использован для удаления некоторых редких опухолей, таких как цементома и менинготелиоматозная менингиома,

Впервые проведен анализ серий эндоскопических вмешательств по поводу мукоцеле, а также инородных тел (револьверных пуль), располагающихся на границе околоносовых пазух с основанием черепа, орбитой,

• Впервые в России при эндоскопических внутриносовых вмешательствах использована навигационная хирургическая система, изучены ее возможности в локализации источника назальной ликвореи, определении границ опухолей и положения инородных тел основания черепа.

Практическая значимость работы:

Разработанный оптимальный алгоритм и целостный подход к эндоскопической эндоназальной диагностике и лечению патологии основания черепа. Определенна этапность, технология, показания и противопоказания к эндоскопическим эндоназальным операциями при различных видах назальной ликвореи, мукоцеле околоносовых пазух, инородных телах передних отделов основания черепа. Проведена клиническая оценка эффективности эндоскопических операций при патологии основания черепа, разработаны правила послеоперационного ведения таких больных. Разработана, усовершенствована и внедрена в практику методика эндоскопической эндоназальной диагностики с прицельной биопсией опухолей краниофациальной локализации. Данная техника является эффективной, малоинвазивной и позволяет верифицировать гистологический диагноз на дооперационном этапе с целью определения рациональной тактики ведения больного, тем самым повышая качество диагностики и лечения данной патологии. Внедрена в практику эндоскопическая эндоназальная диагностика и профилактика ранних и поздних послеоперационных осложнений при удалении опухолей краниофациальной локализации, распространяющихся в полость носа и ОНП. На основании проведенного анализа рекомендованы менее травматичные методы хирургического лечения, которые позволяют значительно снизить морбидность, процент осложнений при лечении различной патологии основания черепа и, как следствие, сократить сроки послеоперационного пребывания больных в стационаре.

Результаты выполненного исследования могут быть использованы в практической деятельности крупных нейрохирургических и оториноларинглогических отделениях г. Москвы, крупных нейрохирургических центрах России.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Предложенные методы малоинвазивных вмешательств на основе использования эндоскопических технологий являются новым перспективным направлением хирургии основания черепа.

2. Эндоскопическая диагностика патологии основания черепа отличается высокой информативностью, физиологичностью и малой травматичностью.

3. При планировании тактики лечения больных с краниофациальными опухолями целесообразно применять диагностическую эндоскопию полости носа, позволяющую установить локализацию и распространенность патологического процесса, дифференцировать псевдоопухолевые поражения, одномоментно оценить состояние полости носа и околоносовых пазух.

4. Для установления гистологической природы краниофациальной опухоли, в случае ее локализации в полости носа и ОНП необходимо проведение эндоскопической эндоназальной биопсии. ЭЭБ отличается минимальной травматичностью, безопасностью, эффективностью и достоверностью полученных результатов.

5. Использование метода эндоназальной эндоскопии после удаления опухолей краниофациальной локализации расширяет возможности выявления ранних и поздних послеоперационных осложнений, позволяет проводить дополнительные лечебные манипуляции, тем самым, повышая качество послеоперационного ведения больных.

6. Разработанные методы эндоназальной эндоскопической хирургии назальной ликвореи, включая менинго(энцефало)целе передних отделов основания черепа, мукоцеле околоносовых пазух, инородных тел полости носа и околоносовых пазух обеспечивают высокий анатомо-функциональный и эстетический результаты лечения.

7. Эндохирургические методы лечения патологии основания черепа в сравнении с традиционными методами малотравматичны, физиологичны, снижают частоту послеоперационных осложнений, исключают образование рубца на коже лица.

8. Применение навигационной системы при эндоскопических эндоназальных вмешательствах позволяет повысить радикальность и точность операции, снизить их инвазивность и избежать повреждения структур основания черепа, в особенности в условиях измененной анатомии.

ВЫВОДЫ:

1. Оптическая эндоскопия полости носа расширяет возможности диагностики заболеваний основания черепа, позволяет установить характер, локализацию и распространенность патологического процесса, одномоментно оценить состояние околоносовых пазух и носоглотки.

2. Эндоназальная эндоскопическая хирургия является эффективным методом пластического закрытия ликворных фистул основания черепа, конкурирующая с нейрохирургическими вмешательствами. Она позволяет добиться стойкого положительного результата у 90% оперированных пациентов после первой операции.

3. Показаниями для эндоскопических пластических операций являются спонтанная, ятрогенная и травматическая назальная ликворея, в том числе сочетающаяся с менинго- и энцефалоцеле. Размеры дефекта в основании черепа и наличие менинго(энцефало)целее не ограничивают показания к эндоскопическому пластическому закрытию ликворных фистул.

4. Впервые описанная форма спонтанной ликвореи, сочетающаяся с менингоэнцефалоцеле глубоких латеральных карманов клиновидной пазухи, представляет собой наиболее сложный вариант для эндоназального доступа.

5. Эндоскопическая эндоназальная биопсия позволяет верифицировать диагноз опухолей околоносовых пазух и краниофациальных опухолей в 95.6%) случаев, отличается малой инвазивностью и минимальным риском осложнений.

6. Метод эндоназальной эндоскопии позволяет своевременно выявлять осложнения после нейрохирургических операций по поводу базальных и краниофациальных опухолей и осуществлять необходимые лечебные манипуляции.

7. Широкое вскрытие (марсупиализация) полости мукоцеле путем эндоназального эндоскопического вмешательства и без удаления всей эпителиальной выстилки полости является достаточным для выздоровления даже при больших интракраниальных и интраорбитальных мукоцеле, что позволяет добиться 100 % излечения.

8. Эндоскопический эндоназальный доступ вполне достаточен для эффективного и минимально инвазивного удаления инородных тел околоносовых пазух, граничащих с основанием черепа и стенками орбиты.

9. Использование интраоперационной навигации при внутриносовых вмешательствах позволяет повысить радикальность и точность операции, снизить их инвазивность и избежать повреждения орбиты, зрительного нерва и основания черепа, в особенности в условиях измененной анатомии после предшествующих операций.