Автореферат и диссертация по медицине (14.01.03) на тему:Преимущества эндоскопической ринохирургии в комплексном лечении назальной ликвореи и сочетанной патологии полости носа и околоносовых пазух

На правах рукописи

ВОРОНОВ АЛЕКСЕЙ ВЛАДИМИРОВИЧ

ПРЕИМУЩЕСТВА ЭНДОСКОПИЧЕСКОЙ РИНОХИРУРГИИ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ НАЗАЛЬНОЙ ЛИКВОРЕИ И СОЧЕТАННОЙ ПАТОЛОГИИ ПОЛОСТИ НОСА И ОКОЛОНОСОВЫХ ПАЗУХ

14.01.03 — болезни уха, горла и носа 14.01.18 - нейрохирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 9 ¿НГ 2015

Санкт-Петербург 2015

005561460

005561460

Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном военном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Военно - медицинская академия имени С.М. Кирова» Министерства обороны Российской Федерации.

Научные руководители:

Гофман Виктор Робертович доктор медицинских наук профессор. Черебилло Владислав Юрьевич доктор медицинских наук профессор.

Официальные оппоненты:

Артюшкин Сергей Анатольевич, доктор медицинских наук, доцент, ГБОУ ВПО «Северо-Западный государственный медицинский университет имени И.И.Мечникова» заведующий кафедры оториноларингологии. Улитин Алексей Юрьевич, доктор медицинских наук, «РНХИ им. проф. A.JI. Поленова» - филиал ФГБУ «СЗФМИЦ им. В.А. Алмазова», заместитель директора по научно-лечебной работе.

Ведущая организация:

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Защита диссертации состоится 12 октября 2015 года в 10 часов на заседании диссертационного совета Д. 215.002.09 на базе ФГБВОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» МО РФ (194044, Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, д.6).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке и на сайте www.vmeda.org ФГБВОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» МО РФ. л^

Автореферат разослан <г~ ' » ^ 2015

2015 года

Учёный секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук Куликов Алексей Николаевич

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. На сегодняшний день развитие ринологии, внедрение в клиническую практику новых высоких технологий, позволило добиться существенного улучшения качества лечения пациентов с назальной ликвореей.

Актуальность данной темы обусловлена, во-первых, прогрессивным увеличением частоты этого осложнения, встречающегося в 1,5 - 6,8% случаев всех черепно-мозговых травм, вследствие огнестрельных ранений, автодорожных, бытовых травм, по данным X. Т. Абдулкеримова (2006), д' Н. Капитанова (2000), Н. С. Благовещенской (1995), В. Р. Гофмана (1992) H.A. Brodie (1997), L.M.Levy (1995), К. Hisamatsu (1992).

Во-вторых, существует угроза последующего инфицирования ликворных пространств, как утверждают В.В. Лебедев (2001), В.Р. Деменков (1998), М.О. Данилевич (1996), В.Р. Гофман (1995), В.А. Хилько (1994), Н.С. Благовещенская (1993), Ю.К. Янов (1993), в связи с чем развиваются гнойные внутричерепные осложнения, что приводит к стойкой инвалидизации пациентов, а в ряде случаев к летальному исходу.

В-третьих, прогрессивное развитие функциональной эндоскопической хирургии околоносовых пазух и основания черепа, что известно из работ В.Ю. Черебилло (2007), В.Е. Парфенова, Д.В. Свистова (2002), G.H.Chee (2001), M.Samii (2000), W.T. Couldwell (2004), D.R. Lindstrom (2004) и, как следствие, повышение вероятности интраоперационных осложнений в виде ликвореи.

Как показывают исследования Х.Т. Абдулкиримова (2006), Д.Н. Капитанова (2001), В.Ю. Чербилло (2001), В.А. Андроненкова (1999), ранние проявления назальной ликвореи начинаются с жалоб, маскирующихся именно под заболевания слизистой оболочки верхних дыхательных путей.

Исследования отечественных авторов показали, что у пациентов с назоликвореей, при проведении эндоскопического исследования всегда определяется сопутствующая патология полости носа, хронические изменения слизистой оболочки верхних дыхательных путей. Вместе с тем, по данным Г.З. Пискунова, С.З. Пискунова (1991), воспалительные заболевания носа и околоносовых пазух - одна из наиболее актуальных проблем практической оториноларингологии.

Вместе с тем, в литературе не освещена тактика комбинированного хирургического лечения пациентов с назальной ликвореей и патологией полости носа и околоносовых пазух. Открытым остается вопрос организации лечебных мероприятий в послеоперационном периоде и в ходе реабилитации прооперированных пациентов. Также в литературе остается дискугабельным вопрос показаний к выполнению люмбального дренирования и шунтирующих операций, их влияние на течение

послеоперационного периода пациента. Вместе с тем, по данным Д.Н. Капитанова, A.C. Лопатина (2001), В.А. Андроненкова (1999), В.Р. Гофмана (1998), у специалистов нейрохирургического и оториноларингологического профиля кардинально отличается тактика ведения послеоперационного периода после внутриносовых хирургических вмешательств.

До настоящего времени, не существует единого алгоритма выбора лечебной тактики и показаний для выполнения оперативного вмешательства транскраниальным или эндоскопическим трансназальным способом для выполнения пластики ликворной фистулы.

Степень разработанности темы исследования. Исследования этиологии, патогенеза диагностики и клинический опыт лечения пациентов с назальной ликвореей описаны в многочисленных работах отечественных и зарубежных авторов. Практически во всех случаях назальной ликвореи, в ходе применения лучевых методов для определения фистулотопики, выявляется сопутствующая патология полости носа и околоносовых пазух. При обобщении подходов к хирургическому лечению назальной ликвореи и заболеваний полости носа и синусов возможна разработка методики одномоментного комплексного лечения этих патологических состояний.

Цель исследования. Повышение эффективности и качества лечения пациентов с назальной ликвореей, имеющих сопутствующую патологию полости носа и околоносовых пазух.

Задачи исследования.

1. Изучить современную тактику диагностики и лечения пациентов с назальной ликвореей и сопутствующими ринологическими заболеваниями.

2. Определить показания и противопоказания к выбору ринохирургического доступа для устранения назальной ликвореи.

3. Усовершенствовать методику периоперационного лечения ринологической патологии у пациентов с назальной ликвореей, позволяющую создать благоприятные условия для восстановления функций носа в ближайшем послеоперационном периоде.

4. Оценить эффективность методики периоперационного лечения у пациентов с назальной ликвореей и сопутствующей патологией полости носа.

Научная новизна исследования. В результате проведённого диссертационного исследования была изучена современная тактика клинико-инструментальной диагностики пациентов с назальной ликвореей и сопутствующими ринологическими заболеваниями.

Разработаны показания и противопоказания к одномоментному выполнению эндоскопичекой эндоназальной пластики ликворной фистулы

и хирургических вмешательств по поводу патологии полости носа. Проведено сравнительное изучение результатов изолированного ринохирургического метода пластики ликворных свищей и одномоментных, симультанных операций в полости носа и околоносовых пазухах, с целью лечения сопутствующей внутриносовой патологии вместе с фистулопластикой.

Изучены аэродинамические показатели полости носа у пациентов с назальной ликворееей, с использованием компьютерной риноманометрии, до и после хирургического лечения эндоскопическим трансназальным способом. Выполнена оценка эффективности методики периоперационного лечения у пациентов с назальной ликвореей и сопутствующей патологией полости носа, что подтверждается сравнительной клинико-социальной оценкой результатов в отдаленном послеоперационном периоде.

Теоретическая н практическая значимость работы. Доказана эффективность предлагаемого метода периоперационного лечения пациентов с назальной ликвореей и сопутствующей ринологической патологией. Данный метод позволяет выполнить пластику ликворной фистулы и ускорить восстановление функции полости носа в ближайшем послеоперационном периоде, что снижает сроки госпитализации пациентов и амбулаторное лечение в поликлиническом звене.

Оптимизирована техника эндоскопического эндоназального способа, разработаны показания к хирургическим доступам для выполнения фистулопластики, применению люмбального дренажа.

На основании клинического опыта показано преимущество трансназальной эндоскопической хирургии, которое заключается не только в лучшей переносимости пациентами оперативного вмешательства, но и в более быстрой реабилитации в раннем и позднем послеоперационном периодах, а также в экономических преимуществах, которые отражаются в значительном сокращении койко-дней, проведенных в стационаре.

Методология и методы исследования. Методологической основой диссертационного исследования явились современные подходы в естествознании: проблемного, последовательного, интегрированного и системного применения методов научного познания. Работа выполнена в дизайне проспективного продольного исследования с использованием клинических, лабораторных и статистических методов исследования.

Положения диссертации, выносимые на защиту.

1. Алгоритм дифференциальной диагностики ликворной фистулы позволяет выявить сопутствующую патологию полости носа и околоносовых пазух, которая влияет на качество жизни пациента не только в до -, но и послеоперационном периодах.

2. Выполнение симультанных операций по поводу пластики ликворной фистулы и лечения хронических заболеваний полости носа и околоносовых пазух может являться операцией выбора.

3. Эндоскопическая хирургия является преимущественным методом в комплексном лечении назальной ликвореи и сочетанной патологии полости носа.

Степень достоверности и апробация результатов. Достоверность результатов исследования подтверждена достаточным объёмом наблюдений. Обследовано 77 пациентов с назальной ликвореей и сопутствующей патологией полости носа и околоносовых пазух. Выполнено комплексное клиническое обследование, проведена оценка оториноларингологического, неврологического статуса пациентов с назальной ликвореей. Применены дополнительные методы лучевой диагностики фистулотопики и патологии полости носа и околоносовых пазух. А также проведено обследование 20 лиц контрольной группы практически здоровых людей.

Апробация работы. Основные результаты работы доложены и обсуждены на 7-й международной научной конференции «Донозология-2011 Здоровый образ жизни и вредные для здоровья факторы» (Санкт -Петербург, 2011 г.), международной научно-практической конференции «Актуальные вопросы челюстно - лицевой хирургии и стоматологии» (Санкт - Петербург, 2011 г.), 59-й научно-практической конференции молодых ученых-оториноларингологов (Санкт-Петербург, 2012 г.), 5-ом Всемирном конгрессе по эндоскопической хирургии головного мозга, основания черепа и позвоночника (Вена, 2012 г.), 27-й международной конференции молодых оториноларингологов (Санкт-Петербург, 2012 г.), Всероссийской научно-практической конференции «Поленовские чтения» (Санкт-Петербург, 2012 г.), Всероссийской научно- практической конференции «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения больных в многопрофильном лечебном учреждении» (Санкт-Петербург, 2014г.), Всероссийской научно-практической конференции оториноларингологов «120 - летие первой кафедры оториноларингологии в России» (Санкт-Петербург, 2014 г.).

Внедрение результатов исследования в практику. Научные положения и выводы, сделанные в диссертационной работе на основании всестороннего анализа полученных результатов обследования, разработанные методики оперативного лечения, алгоритм диагностики, полученный клинический опыт используются в профильных клиниках ФГБВОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» МО РФ и в системе Здравоохранения города Санкт-Петербурга.

Основные научно-практические положения диссертации используются в педагогическом процессе на кафедре

оториноларингологии и нейрохирургии для курсантов факультетов подготовки врачей и слушателей факультета усовершенствования врачей ФГБВОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» МО РФ.

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 28 печатных работ в центральной и местной печати, из них 3 - в рецензируемых журналах, входящих в Перечень Высшей Атестационной Комиссии Минобразования и науки Российской Федерации, получено четыре удостоверения на рационализаторские предложения №12726/4, №12726/4 от 24.10.2011 г., № 13166/5 от 25.10.2012 г., № 13533/4 от 16.10.2013 г.

Личный вклад автора. Автор является инициатором поисковых исследований по улучшению результатов лечения пациентов с назальной ликвореей и патологией полости носа и околоносовых пазух. Проведён анализ отечественной и зарубежной литературы по изучаемой проблеме. Комплексно обследовано 20 практически здоровых лиц и 77 пациентов с назальной ликвореей, которые были прооперированы в клинике нейрохирургии ФГБВОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» МО РФ. Доля личного участия автора в проведении исследований - 80%, в систематизации, анализе и обобщении материала - 100%.

Объём и структура работы. Диссертация изложена на 199 страницах машинописного текста и состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 199 отечественных и 78 иностранных источников, 3 приложения. Результаты исследований представлены в 15 таблицах, работа иллюстрирована 27 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

В процессе выполнения исследования, с 2010 по 2014 годы, было обследовано 97 пациентов. Первую группу сравнения составили 37 пациентов, которые были разделены на две подгруппы: первая, которым выполнялась операция эндоскопическим эндоназальным доступом; во вторую подгруппу вошло 7 пациентов, оперированных транскраниальным доступом. Вторая, основная группа - 33 пациента, проходили периоперационное лечение патологии полости носа и околоносовых пазух одномоментно с выполнением пластики ликворной фистулы, операции выполнялись эндоскопическим эндоназальным доступом.

Для выявления исходных показателей состояния полости носа и околоносовых пазух нами были обследованы 20 человек, которые составили контрольную группу. Это были практически здоровые люди, которые не предъявляли жалоб, не указывали в анамнезе на перенесённые хронические заболевания верхних дыхательных путей, не имели

клинических признаков острых, либо хронических заболевании полости носа и околоносовых пазух.

Основную ipynny составили пациенты с установленным диагнозом «назальная ликворея», «искривление перегородки носа», «вазомоторный ринит», «кистоподобное образование околоносовых пазух», «хронический риносинусит», «аденоидные вегетации 1-2 степени», «буллёзно-измененная средняя носовая раковина», «синехии полости носа», «дисфункция носового клапана», находившиеся на стационарном обследовании и лечении в клиниках оториноларингологии и нейрохирургии ФГБВОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» МО РФ, отделении нейрохирургии СПб ГБУЗ «Городская больница № 17».

Пациентам всех групп выполнялось стандартное обследование, которое включало общеклинический анализ крови, биохимический анализ крови, общсклинический анализ мочи, определение групповой принадлежности крови и резус-фактора, коагулограммы, анализа крови на реакцию Вассермана, форму 50, маркеры вирусных гепатитов В и С.

Выполнялось определение сахара в отделяемом из носа, в двух случаях скрытой ликвореи выполнялся тест на наличие р2-трансферрина.

Предоперационное обследование и лечение пациенты проходили в нейрохирургических стационарах, находясь под постоянным динамическим наблюдением врача нейрохирурга и оториноларинголога.

В обязательном порядке проводилась санация полости рта, с целью исключения наличия скрытых одонтогенных очагов инфекции.

Результаты лечения оценивались по трем параметрам: выздоровление, улучшение и без эффекта. Динамическое наблюдение осуществлялось в сроки 1, 3, 6, 12 месяцев с выполнением контрольной компьютерной томографии, а далее один раз в год.

Всем пациентам проводилась стандартная эндовидеоскопия ЛОР органов с использованием жестких эндоскопов диаметром 2,7 либо 4,0 с утлом обзора 0 и 45 градусов.

В ходе предоперационного обследования и на разных этапах послеоперационного периода пациентам группы сравнения и основной групп выполнялась оценка дыхательной функции полости носа методом передней активной риноманометрии с использованием компьютерного риноманомстра. После обработки данных в автоматическом режиме результаты измерений получали в цифровом и графическом виде.

Согласно рекомендациям по стандартизации риноманометрии P.A. Clement, F. Gordts (2005), динамика суммарного объема потока и суммарного коэффициента носового сопротивления была проанализирована по результатам оценки при градиенте давления 150 Па,

так как при этом значении воздушный поток становится максимально ламинарным.

Обонятельная функция носа определялась по методу В.И. Воячека.

Пациентам всех групп проводилось неврологическое обследование, которое включало: исследование вестибулярной системы, вкусовой чувствительности. Вкусовосприятие определяли при помощи стандартных растворов сахара, поваренной соли, аскорбиновой кислоты.

Всем пациентам применяли метод спиральной компьютерной томографии. При диагностике ликворной фистулы обращалось особое внимание на «толщину» срезов - не более 0,5 мм.

Углублённое изучение полученных изображений и их анализ осуществляли при помощи программ многоплоскостной реконструкции (MPR). Мы использовали также трёхмерное изображение зоны интереса (SSD) и проекции максимальной интенсивности (MIP). Примененная методика позволяет с точностью до 1 мм локализовать свищевой ход.

Магнитно-резонансная томография использовалась для дополнительной диагностики, как правило, дополняя данные компьютерной томографии. Абсолютным показанием для выполнения являлась диагностика энцефалоцеле.

Статистическую обработку и анализ полученных данных проводили с использованием математико-статистического пакета StatSoft STATISTICA v. 6.0 в. Обработка статистических данных проводилась с использованием современных методов медицинской математической статистики. Производился расчёт средней величины, среднего квадратичного отклонения, расчёт средней ошибки средней величины (с применением критерия Стьюдента), доверительных интервалов для зависимых и независимых выборок по различным группам обследованных пациентов. Различие считалось статистически значимым с вероятностью ошибки р <0,05 и с вероятностью ошибки р < 0,01.

Результаты собственных исследований и их обсуждение.

В процессе оценки общесоматического статуса пациентов (77 человек) на основании подробного сбора жалоб, анамнеза, оценки общесоматического статуса, а также после консультаций врачей: нейрохирурга, терапевта, офтальмолога у пациентов выявлена сопутствующая патология различных систем и органов. Все выявленные сопутствующие заболевания находились в стадии компенсации, абсолютных противопоказаний для хирургических вмешательств выявлено не было.

Одним из самых важных этапов обследования пациентов с назальной ликвореей является передняя риноскопия. Визуальные находки

при эндоскопической риноскопии позволяли выявлять вторичные анатомические изменения в полости носа, носоглотке, околоносовых пазухах (100%) и морфофункциональные изменения до (65%).

Нами проводилась передняя риноскопия и оценивалось состояние слизистой оболочки полости носа, характер отделяемого, в случае наличия длительно существующей ликвореи удавалось определить атрофию и мацерацию слизистой оболочки полости носа. Эндоскопический осмотр средних, верхних носовых ходов, области обонятельной щели позволил выявить полипозно-измененную слизистую оболочку у 7 пациентов (9%), добавочные отверстия в проекции задней фонтанеллы у 18 пациентов (24%).

При оценке носовых раковин у 56 пациентов (73%) выявлена гипертрофия задних концов нижних и средних носовых раковин, различной степени выраженности. Смещение перегородки носа, разное по степени деформации, выявлено у 75 пациентов (98%). При выраженных искривлениях перегородки носа, а также явлениях застойного изменения слизистой оболочки носовых раковин проводилась анемизация сосудосуживающими носовыми каплями для улучшения возможности осмотра полости носа, оценки наличия синехий в глубоких отделах. Синехии между перегородкой носа и носовыми раковинами выявлены у 3 пациентов (4%), которым ранее были выполнены внутриносовые операции. При выявлении нарушений наружного и внутреннего носовых клапанов у 29 пациентов (37%) проводилась проба Котла.

Всем пациентам выполнялась эндоскопия после пробы с натуживанием, кашлем, чтобы усилить или выявить незначительную ликворею. На дне полости носа у 8 (10%) человек скапливалось "озерцо" влаги с одной стороны. У пациентов с незначительной ликворей, 39 (51%) человек, истечение ликвора возникало только по утрам, когда пациент вставал с постели.

В процессе эндоскопии носоглотки у 15 (20%) пациентов выявлены аденоидные вегетации (у 12 человек - первой степени, у 2 человек -второй, у 1 пациента - сумка Торнвальдта).

Проведенное предоперационное обследование также позволило обнаружить неврологические симптомы (снижение обоняния, вкуса, нарушение вестибулярной функции), которые чаще наблюдались у пациентов, перенесших менингит, черепно-мозговую травму после чего возникала назальная ликворея с синдром ликворной гипотензии.

В результате оценки обонятельной функции по методу Воячека нарушение обоняния II степени было выявлено у 36 (48%) и III степени у 5 (6%) обследованных. Гипосмия и аносмия встречались у пациентов не только с посттравматической назальной ликвореей, но и в 8 (10%) случаях

при ятрогенной ликворее, а также у 2 (3%) пациентов с менинго-(энцефало-) целе.

У всех пациентов с искривлением перегородки носа по данным передней активной риноманометрии до лечения дыхательная функция была нарушена. После проведения тестов величина суммарного носового сопротивления, составила 0,9±0,12 Па*с/см3. Асимметрия носового сопротивления составила 59±11,3%. После выполнения анемизации слизистой оболочки произошло уменьшение величины носового сопротивления на 10-20%, при этом изменения степени асимметрии не произошло, а суммарный объемный поток до оперативного вмешательства у пациентов первой подгруппы группы сравнения и основной группы составил 39б,9±83,4 см'/с.

В ходе проведения диагностики и предоперационного обследования пациентам выполнялась компьютерная томография у 77 (100%) пациентов, спиральная компьютерная томография в условиях контрастирования субарахноидальных пространств основания черепа в 77 (100%) случаях, магнитно-резонансная томография с рентгенконтрастным веществом у 21 (28%) пациентов. Все радиологические исследования выполнялись с адаптацией под навигационную систему, которая применялась в 9 (12%) случаях.

Причем, выбор лучевых методов исследования во всех случаях зависел от эндоскопической картины. Первым этапом при подозрении на назальную ликворею и хронические заболевания полости носа и околоносовых пазух выполнялась спиральная компьютерная томография. Благодаря этому исследованию выявлена следующая патология носа и околоносовых пазух:

1. Добавочное отверстие в задней фонтанелле - у 17 (22,1%) пациентов.

2. Рентгенологическая картина латентного риносинусита - у 4 (5,2%) пациентов.

3. Буллёзно-измененная средняя носовая раковина - у 17 (22,1%) пациентов.

4. Снижение пневматизации клеток решетчатого лабиринта - у 9 (11,7%) пациентов.

5. Кистоподобное образование верхнечелюстной пазухи - у 6 (7,8%) пациентов.

6. Пристеночный отек слизистой клиновидной пазухи (сфеноидит) - у 2 (2,6%) пациентов.

7. Гипертрофия лимфоидной ткани задней стенки носоглотки - у 7 (9,1%) пациентов.

8. Искривление перегородки носа - у 75 (97,4%) пациентов.

9. Кистоподобное образование клиновидной пазухи - у 1 (1,3%) пациента.

10. Клетка Галлера - у 3 (3,9%) пациентов.

11. Гипертрофия задних концов нижних и средних носовых раковин - у 28 (36,4%) пациентов.

12. Дисфункция носового клапана (сужение преддверия, слабость) - у 5 (6,5%) пациентов.

13. Рентгенологическая картина хронического полипозного риносинусита выявлена у 8 (10,4%) прациентов.

14. Клетка Оноди - у 1 (1,3%) пациента.

Спиральная компьютерная томография, в том числе с возможностью ЗЭ реконструкции, оказалась ценной для выявления сопутствующих заболеваний носа и околоносовых пазух, но фистулотопику и назальную ликворею удалось установить только у 27 (36%) пациентов. После чего появились показания для выполнения следующего, уже инвазивного исследования - спиральной компьютерной томографии в условиях контрастирования субарахноидальных пространств основания черепа. В результате у 68 (89%) пациентов удалось диагностировать назальную ликворею и определить фистулотопику:

1. Решетчатая кость — 43 пациента (56%).

2. Клиновидная пазуха - 21 пациент (27%).

3. Комбинированное повреждение стенок клиновидной пазухи и решетчатой кости - 5 пациентов (6%).

4. Лобная пазуха - 4 пациента (5%).

5. Комбинированное повреждение стенок лобной пазухи и решетчатой кости - 2 пациента (3%).

6. Комбинированное повреждение стенок лобной пазухи, решетчатой кости и клиновидной пазухи - 2 пациента (3%).

Магнитно-резонансная томография в условиях контрастирования использовалась нами у 15 (19%) пациентов для проведения дифференциальной диагностики внутриносовых образований. Применение МРТ с рентгенконтрастным веществом позволило диагностировать энцефалоцеле в 2 (3%) случаях с локализацией в клиновидной пазухе и в области крыши носа.

В ходе анализа литературных источников, медицинской документации, длительного изучения данной патологии, распознания звеньев этиопатогенеза, различных видов диагностики, вариантов клинического течения, осложнений, нами предложена классификация назальной ликвореи.

Целью оперативного вмешательства у пациентов с назальной ликвореей является прекращение сообщения полости носа и полости черепа, т.е. закрытие свищевого хода, максимальное восстановление

и

внутриносовых структур после выполнения реконструктивных операций на основании черепа и улучшение качества жизни пациента в послеоперационном периоде.

Для пациентов первой подгруппы группы сравнения (37 человек) выполнение оперативного вмешательства планировалось на основании задачи закрытия ликворной фистулы с целью профилактики внутричерепных осложнений в послеоперационном периоде.

У пациентов основной группы (33 человека) показания к объему симультанного вмешательства по поводу фистулопластики рассматривались с учетом функциональной эндоскопической хирургии полости носа и околоносовых пазух и определялись в зависимости от формы заболевания, либо патологического процесса, выявленных при сборе жалоб, эндоскопии полости носа, результатов спиральной компьютерной томографии. А также с учетом комплексной оценки анатомических особенностей полости носа и клинического течения заболевания, сопутствующего назальной ликворее.

При составлении плана оперативного вмешательства трансназальным доступом уделялось внимание следующим вопросам:

1. Локализации ликворной фистулы, сопоставлению эндоскопической картины и данных компьютерной томографии.

2. Выбора трансназального доступа.

3. Необходимого объема и техники хирургического вмешательства в полости носа и околоносовых пазухах для лечения сопутствующей патологии (у пациентов основной группы).

4. Показаний для использования интраоперационной навигационной станции.

5. Вида пластического материала, техники его укладки и способа реконструкции внутриносовых структур и основания черепа.

6. Показаний к люмбальному дренированию.

Предпочтение отдавалось применению оптик 0°, 45° и эндоскопа с изменяемым углом зрения.

Также в работе использовалась моторная система с микродебридером и алмазными высокоскоростными борами со встроенной ирригацией и аспирацией. Мы применяли навигируемые насадки для микродебридера калибровка которых выполнена производителем, что значительно сокращало время оперативного вмешательства с применением интраоперационной навигационной станции, исключало погрешность и влияние человеческого фактора.

Для достижения дополнительной ориентации во время хирургических вмешательств мы применяли электро-магнитную интраоперационную навигационную станцию.

У пациентов первой подгруппы группы сравнения мы выделяли два этапа оперативного вмешательства: создание доступа к ликворной фистуле и, непосредственно, этап выполнения пластики. А у пациентов основной группы оперативное вмешательство проводилось в три этапа: выполнение функционального хирургического пособия в полости носа и на околоносовых пазухах, затем создание доступа к дефекту в основании черепа и выполнение пластики дефекта.

Исходя из данных эндоскопического осмотра и компьютерной томографии, после визуализации дефекта, по показаниям, мы выбирали эндоназальный доступ к основанию черепа.

Площадь и локализация костного дефекта диктовали условия для выбора пластического материала и техники укладки трансплантата. В ходе 48 (62,34%) оперативных вмешательств, выполненных эндоназальным способом, применялась комбинация техники наложения (overlay technique) и тампонирования. У 12 (20%) пациентов комбинировались техники подложки (underlay technique), наложения (overlay technique) и тампонирования.

При выборе пластического материала предпочтение отдавалось аутотканям. Преимущественно использовались следующие аутотрансплантаты: хрящевой трансплантат из участка четырехугольного хряща, хрящевая ткань чаши ушной раковины, фрагмент височной фасции и широкой фасции бедра, слизистая оболочка полости носа, средние носовые раковины на питающих «ножках», лоскут Hadad-Bassagasteguy.

Таким образом, методологию фистулопластики по комбинированной технике мы применяли в случае наличия костного дефекта более 10 мм.

Для адекватного доступа к дефекту в области ситовидной пластинки, крыши решетчатого лабиринта (fovea ethmiodalis), задних клетках решетчатого лабиринта мы выполняли трансназальный, трансэтмоидальный доступы.

В случае обнаружения фистулы в клиновидной пазухе доступ выбирался в зависимости от локализации дефекта на стенке пазухи. При расположении на латеральных стенках, либо на границе верхней и латеральной стенке предпочтение отдавалось

трансэтмоидосфеноидальному доступу

При локализации ликворного свища в клиновидной пазухе ближе к средней линии (в области турецкого седла, медиального кавернозного синуса, клиновидной площадки) мы выполняли транссфеноидальный доступ в трех его модификациях.

В процессе диссекции важное значение уделялось возможности расширенного подхода к клиновидной пазухе и, при необходимости применения техники оперирования в «три или четыре руки».

У пациентов основной группы, помимо пластики ликворной фистулы и прекращения ликворен, нами выполнялся комплекс оперативных вмешательств, направленный на восстановление нормальной анатомии полости носа, носового дыхания и хирургическое лечение хронической патологии слизистой оболочки носа и околоносовых пазух. Как следствие, выполнение первым этапом функционального оперативного вмешательства в полости носа и околоносовых пазухах, облегчало доступ к области фистулопластики.

Исходя из частоты встречаемости внутриносовой патологии, выявленной в ходе предоперационного обследования, нами выполнялся следующий перечень функциональных эндоскопических вмешательств в полости носа и околоносовых пазух, предшествующий фистулопластике:

1. Септопластику - 31 (98%) пациент основной группы, а у 16 (40%) пациентов первой подгруппы группы сравнения выполнялись элементы этой операции в ходе забора хрящевого трансплантата.

2. Расширение естественного соустья верхнечелюстной пазухи у 12 (36,36%) пациентов основной группы.

3. Аналогичное оперативное вмешательство проводили при рентгенологически выявленной клетки Галлера 3 (3,9%).

4. Пластику средней носовой раковины при concha bullosa у 7 (21%) пациентов основной группы.

5. Удаление кистоподобного образования верхнечелюстной пазухи у 6 (18%) пациентов.

6. Шейверную аденоидэктомию у 2 (6%) пациентов, при аденоидных вегетациях 2 степени.

7. Ультразвуковую дезинтеграцию нижних носовых раковин и частичную конхотомия задних концов у 49 (63%) пациентов.

Всем пациентам основной группы, впервые проводилось периоперационное пособие, ключевыми звеньями которого являются лечебные мероприятия, применяемые в пред-, интра-, послеоперационном периодах:

1. Предоперационная фармакологическая коррекция (подготовка слизистой оболочки полости носа и организма в целом к оперативному вмешательству).

2. Применение анестезиологической техники управляемой гипотонии.

3. Минимально инвазивная, щадящая хирургическая техника с использованием специального инструментария.

4. Интраоперационное применение двухкомпонентного фибрин-тромбинового клея не только для выполнения фистулопластики, но и для облитерации всех послеоперационных полостей.

5. Антибактериальная терапия.

6. Не выполнение передней тампонады носа, либо удаление тампонов из полости носа в максимально возможно ранние сроки.

После выполненного оперативного вмешательства в послеоперационном периоде мы ставили две главные задачи. Все консервативные лечебные мероприятия были направлены на профилактику возникновения назальной ликвореи и восстановление носового дыхания в наиболее короткие сроки.

Чтобы добиться ликворной гипотензии пациентам, по показаниям, устанавливался люмбальный дренаж. В случае постановки дренажа, выполнялся суточный мониторинг давления ликвора и производилось порционное ежедневное удаление церебро-спинальной жидкости (до 4-6 мл/час) с последующим лабораторным исследованием дважды в сутки. Люмбальный дренаж закрывали на 4-5 - е сутки, затем в течение суток наблюдали за пациентом, проводили эндоскопию полости носа, в условиях нормального ликворного давления, после чего, удаляли дренаж.

Эти мероприятия проводились в комплексе с дегидратационной, симптоматической, системной антибактериальной терапией, которая продолжалась не менее пяти суток после операции.

Контрольные осмотры проводили через 1, 3, 6, 12, 36 месяцев после операции. Компьютерную томографию мы рекомендовали выполнять через 6 месяцев и 1 год после оперативного вмешательства.

Рецидив назальной ликвореи наблюдался у 3 (3,8% от общего числа всех групп) пациентов первой подгруппы группы сравнения, в раннем послеоперационном периоде. В двух случаях ликворея была купирована консервативными мероприятиями, в одном случае выполнялось повторное оперативное вмешательства эндоскопическим эндоназальным доступом, что позволило добиться стойкого результата в послеоперационном периоде.

Пациенты основной группы проходили периоперационное лечение патологии полости носа и околоносовых пазух одномоментно с выполнением фистулопластнки, операции выполнялись эндоскопичческим эндоназальным способом.

Послеоперационный период у всех пациентов основной группы протекал гладко, но в 2-х случаях (2,5% всех пациентов), был отмечен рецидив назальной ликвореи на вторые сутки после операции, купирование которой было достигнуто, в первом случае, консервативными методиками, во втором - повторным оперативным вмешательством эндоскопическим эндоназальным доступом, что привело к прекращению назальной ликвореи.

Пациентам, которым оперативное вмешательство выполнялось транскранильным доступом, повторные вмешательства не проводились, рецидив назальной ликвореи не наблюдался.

Таким образом, достоверно значимых различий в отношении послеоперационных осложнений, а именно рецидивирующей назальной ликвореи, у пациентов первой подгруппы группы сравнения и основной группы не было.

Восстановление мукоцилиарного клиренса к нормальным показателям, у пациентов обеих групп, происходило от 2 до 6 месяцев. Достоверная разница между пациентами первой подгруппы группы сравнения и основной группой, определилась к 6-му месяцу после вмешательства, а первая статистически достоверная разница восстановления транспортной активности у пациентов исследуемой группы была выявлена уже к 5-м суткам после операции (табл.1).

Таблица 1

Исследование транспортной функции слизистой оболочки полости носа у пациентов первой подгруппы группы сравнения и основной группы

Параметр До операции После операции

1-е сут. 5-е сут. 10-е сут. 6 мес.

1-я подгруппа группы сравнения (мин.) 8,6±0,58* 9,4±0,87* 9,1±0,76* 8,4±0,65* 7,9±0,45*

Основная группа (мин.) 8,7±0,59* 9,1±0,74* 8,0±0,64* 6,9±0,53** 5,4±0,32**

Примечание: * - отличается достоверно (р<0,05) от значений двигательной активности мерцательного эпитетам у практически здоровых лиц контрольной группы (5,3±0,32 мин.);

** - не отличается достоверно (р>0,05) от значений двигательной активности мерцательного эпителия у практически здоровых лиц контрольной группы (5,3±0,32 мин.).

По данным передней активной риноманометрии, восстановление и улучшение суммарного объемного потока у основной группы пациентов происходило значительно быстрее, нежели чем у первой подгруппы группы сравнения табл. 2.

Из представленных данных видно, что показатели суммарного объемного потока в послеоперационном периоде у пациентов основной группы были достоверно выше уже на первые сутки после операции, а в последующем наблюдалась тенденция к значительному улучшению показателей суммарного объемного потока у пациентов основной группы.

Исследование суммарного коэффициента носового сопротивления показало его уменьшение у пациентов основной группы, и эти показатели в течение всего времени наблюдения продолжали уменьшаться, по сравнению с первой подгруппой группы сравнения табл. 3.

Таблица 2

Показатели суммарного объемного потока по данным передней активной риноманометрии в до- и послеоперационном периодах

Сроки обследования Суммарный объемный поток, см3/с Достоверность различий

Основная группа (п=33) 1 -я подгруппа группы сравнения (п=37)

До операции 404,6±63,5 396,9±83,4 рХ),05

1 -е сут. после операции 349,4±65,3 212,8+56,2 р<0,05

2-е сут. после операции 392,5±53,6 273,5±68,4 р<0,05

3-й сут. после операции 434,3±56,9 324,34±43,8 р<0,05

5-е сут. после операции 572,7±33,8 364,2±29,3 р<0,05

10-е сут. после операции 688,9±32,1 387,3±33,2 р<0,05

6 мес. после операции 773,6±25,4 419,1±25,7 р<0,05

Таким образом, выявленные значительные изменения в скорости уменьшения носового сопротивления у пациентов основной группы подтверждают тот факт, что нормализация анатомии полости носа у пациентов с назальной ликвореей имеет значение для качества жизни и восстановления дыхательной функции в послеоперационном периоде.

Показатель носового сопротивления, у пациентов первой подгруппы группы сравнения начиная со 2-ых суток, начинал расти. Это связано с увеличением реактивного отека после удаления тампонов из общих носовых ходов. В дальнейшем происходило плавное уменьшение отека слизистой оболочки полости носа. Но, достоверные (р<0,05) различия данного показателя достигнуты при сопоставлении результатов исследования пациентов основной группы и первой подгруппы группы сравнения, начиная со 2-ых суток после операции и до конца наблюдения.

Таким образом, как показало исследование, по данным передней активной риноманометрии восстановление дыхательной функции носа у пациентов основной группы происходило быстрее, чем у пациентов первой подгруппы группы сравнения. Значительные различия суммарного объемного потока, суммарного носового сопротивления и асимметрии носового сопротивления были выявлены у пациентов основной группы, начиная со вторых суток, после эндоназального вмешательства и сохранялись в ходе всего послеоперационного периода.

Таблица 3

Показатели суммарного коэффициента носового сопротивления по данным передней активной риноманометрии в до- и послеоперационном периодах

Сроки обследования Суммарный коэффициент носового сопротивления, Па*с/см3

Основная группа (п=33) 1-я подгруппа группы сравнения (п=37) Цостоверность различий

До операции 0,89±0,35 0,9±0,12 р>0,05

1-е сут. после операции 0,51±0,03 0,бЗ±0,07 р>0,05

2-е сут. после операции 0,37±0,07 0,72±0,04 р<0,05

3-й сут. после операции 0,32±0,05 0,69±0,03 р<0,05

5-е сут. после операции 0,29±0,08 0,57±0,05 р<0,05

10-е сут после операции 0,22±0,02 0,41±0,02 р<0,05

6 мес. после операции 0,2±0,04 0,38±0,08 р> 0,05

Таблица 4 Показатели асимметрии носового сопротивления после эндоназального вмешательства у пациентов первой подгруппы группы сравнения и основной группы

Сроки обследования Асимметрия носового сопротивления, % Достоверность различий

Основная группа (п=33) 1-я подгруппа группы сравнения (п=37)

До операции 57±12,9 59±11,3 р>0,05

1-е сут. после операции 42,1±19,4 49,3±15,2 р>0,05

2-е сут. после операции 34,5±7,9 59,3±12,4 р<0,05

3-й сут. после операции 29,7±8,2 51,1±7,2 р<0,05

5-е сут. после операции 26,2±7,1 52,7±5,4 р<0,05

10-е сут. после операции 24,8±5,8 48,9±9,5 р<0,05

6 мес. после операции 19,4±6,3 31,2±5,3 р<0,05

Сравнительный анализ средней длительности оперативного вмешательства у пациентов с назальной ликвореей, оперированных трансназальным способом, показал, что среднее время вмешательства традиционным способом составляло 125,4 ± 10,8 минут, а по предложенной методике периоперационного лечения 162,8 ± 12,2 минут (р < 0,05).

Результаты оперативного вмешательства в раннем послеоперационном периоде у пациентов с назальной ликвореей, оперированных традиционным эндоназальным способом и проходивших периоперационное лечение, представлены на рис. 1.

Рис. 1. Результаты оперативного вмешательства в раннем послеоперационном периоде у пациентов с назальной ликвореей оперированных традиционным эндоназальным способом (ряд 1) и проходивших периоперационное лечение (ряд 2), (%). Примечание: * - отличия достоверны (р < 0,05), ** - отличия не достоверны (р > 0,05).

1 - затруднение носового дыхания (98%) и (34%); 2 - восстановление обоняния до II степени на пятые сутки после операции (32%) и (76%); 3 -обтурация носовых ходов фибрином до пятых суток (85%) и (12%); 4 -рецидив назальной ликвореи (3,8%) и (2,5%).

Отдаленные результаты оперативного вмешательства в позднем послеоперационном периоде (до 6 месяцев) у пациентов с назальной ликвореей, оперированных традиционным эндоназальным способом и проходивших периоперационное лечение представлены на рис. 2.

Рис. 2. Отдаленные результаты оперативного вмешательства в позднем послеоперационном периоде (до 6 месяцев) у пациентов с назальной ликвореей, оперированных традиционным эндоназальным способом (ряд 1) и проходивших периоперационное лечение (ряд 2), (%). Примечание: * - отличия достоверны (р < 0,05), ** - отличия не достоверны (р > 0,05).

1 - улучшение носового дыхания (24%) и (100%); 2 - улучшение обоняния (11%) и (51%); 3 - наличие рубцовых изменений полости носа, возникновение синехий (14%) и (3%); 4 - длительное образование корок, сухость полости носа (11%) и (6%); 5 - исчезновение клинических проявлений со стороны околоносовых пазух, глотки, других органов и систем (78%) и (89%).

Как видно из данных, представленных на рис. 2, у пациентов, которым проводилось периоперационное лечение полости носа и околоносовых пазух одномоментно с фистулопластикой получены статистически достоверные данные в отношении всех показателей, предложенных для сравнения и оказывающих влияние на качество жизни в отдаленном послеоперационном периоде.

ВЫВОДЫ

1. Комплексная оценка сопутствующей патологии полости носа и околоносовых пазух, на этапе выполнения диагностического алгоритма назальной ликвореи, является важным этапом планирования хирургического вмешательства и выбора дальнейшей тактики ведения пациента.

2. Выбор объёма планируемого хирургического вмешательства и способа пластики зависит от сопутствующей патологии полости носа и околоносовых структур и должен быть направлен на максимальное

сохранение нормальных анатомических взаимоотношений и функций внутриносовых структур в послеоперационном периоде.

3. Комбинированный способ пластики ликворной фистулы является приоритетным, в том числе с сочетанием синтетических и аутотрансплантатов.

4. Применение разработанной методики симультанной хирургии назальной ликвореи и внутриносовой патологии, в сочетании с периоперационным лечением пациентов, позволяет создать благоприятные условия для восстановления функций носа в ранние сроки после операции.

5. Использование методики периоперационного пособия для хирургического лечения назальной ликвореи и патологии полости носа позволяет ускорить реабилитацию и улучшить качество жизни пациентов в позднем послеоперационном периоде. Применение этого способа позволило во всех случаях нормализовать анатомию полости носа у пациентов с назальной ликвореей, что имеет важное значение для качества жизни и скорого восстановления дыхательной функции носа в послеоперационном периоде.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Лечение назальной ликвореи должно начинаться с определения топографии свищевого хода и всех причин, вызывающих это состояние, а также сопутствующей патологии носа и околоносовых пазух, в соответствии с алгоритмом определения фистулотопики.

2. Противопоказаниями для хирургического лечения пациентов с назальной ликвореей любым методом являются:

1) состояние пациента, обусловленное тяжестью основного заболевания (острый период черепно-мозговой травмы, не ранее чем через 3-4 недели с момента травмы, если ликворея не прекращается на фоне проводимого консервативного лечения и т.д.);

2) пшонатриемия, ДВС-синдром, неконтролируемые нарушения углеводного обмена;

3) окклюзия ликворных путей, без симультанного выполнения шунтирующей операции и фистулопластики;

4) ликворная гипертензия, посттравматическая гидроцефалия без предварительных шунтирующих операций;

5) признаки дислокации головного мозга;

6) острый, либо обострение хронического гнойного риносинусита.

В этих случаях оперативное вмешательство должно быть отсрочено до стабилизации общего состояния пациента, в связи с высоким риском осложнений.

3. Показаниями для выполнения эндоскопической эндоназальной пластики ликворных свищей являются:

1) одиночные дефекты основания черепа, особенно спонтанного или ятрогенного происхождения;

2) повторные операции при рецидиве назальной ликвореи в послеоперационном периоде;

3) при четкой визуализации дефекта основания черепа как в предоперационном периоде, так и интраоперационно;

4) размер костного дефекта не более 20 ммг;

5) локализация фистулы в медиальной группе передних, средних, задних клеток решетчатого лабиринта;

6) случаи ятрогенной ликвореи вследствие функциональной хирургии околоносовых пазух и трансназльных вмешательствах на хиазмо-селлярной области;

7) локализация фистулы в любых отделах клиновидной пазухи.

4. Противопоказанием к выполнению эндоскопической эндоназальной пластики ликворных фистул и показанием к транскраниальному доступу является:

1) локализация ликворной фистулы в области задней стенки лобной пазухи, а также пирамиды височной кости;

2) наличие образований передней и средней черепных ямок с прорастанием в клетки решетчатого лабиринта, орбиту, лобную, клиновидную пазуху с костным дефектом более 1 см2;

3) при травматических повреждениях ситовидной пластинки в области петушинного гребня с распространением на стенки лобной пазухи, обширные повреждениях твердой мозговой оболочки в лобно-базальных отделах;

4) при множественных травматических дефектах основания черепа, в передних, средних и задних клетках решетчатого лабиринта, расположенных латерально от средней линии;

5) в случае имеющегося значительного посттравматического дефекта костей свода черепа, чешуи лобной кости;

6) в некоторых случаях индивидуальных анатомических особенностей;

7) недостаточное оснащение медицинского учреждения для проведения эндоназальных операций на основании черепа;

8) недостаточная квалификация хирурга в отношении трансназальной хирургии основания черепа;

9) наличие у пациента хронического полипозного риносинусита с деструкцией костных структур полости носа и ОНП, по поводу которого неоднократно выполнялись оперативные вмешательства.

5. При составлении плана оперативного вмешательства трансназальным способом необходимо уделять внимание вопросам:

1) локализации ликворной фистулы, сопоставление эндоскопической картины и данных компьютерной томографии;

2) выбора трансназального доступа;

3) необходимого объема и техники хирургического вмешательства в полости носа и околоносовых пазухах для лечения сопутствующей патологии;

4) определения зон «хирургического риска»;

5) определения показаний для использования интраоперационной навигации;

6) выбора вида пластического материала, техники его укладки и способа реконструкции внутриносовых структур и основания черепа;

7) определения показаний к люмбальному дренированию.

6. При применении разработанной методики периоперационного лечения пациентов с назальной ликвореей и патологией полости носа и околоносовых пазух требуется выполнение комплекса мероприятий на предоперационном, интраоперационном и послеоперационном этапах.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Андроненков, В.А. Способ диагностики назальной ликвореи / В.А. Андроненков, A.B. Воронов // Усовершенствование способов и аппаратуры, применяемых в учебном процессе, медико-биологических исследованиях и клинической практике: сб. изобрет. и рац. предложений / Воен.-мед акад -СПб.: ВМедА, 2011. - Вып. 42. - С. 9-10.

2. Андроненков, В.А. Способ выбора оперативного доступа при закрытии ликворного свища / В.А. Андроненков, A.B. Воронов // Усовершенствование способов и аппаратуры, применяемых в учебном процессе, медико-биологических исследованиях и клинической практике: сб. изобрет. и рац. предложений / Воен.-мед. акад. - СПб.: ВМедА, 2011. - Вып. 42. - С. 10-11

3. Воронов, A.B. Алгоритм диагностики назальной ликвореи / A.B. Воронов, В.Ю. Черебилло, В.Р. Гофман // Усовершенствование способов и аппаратуры, применяемых в учебном процессе, медико-биологических исследованиях и клинической практике: сб. изобрет. и рац. предложений / Воен.-мед. акад. - СПб.: ВМедА, 2011. - Вып. 3. - С. 12.

4. Воронов, A.B. Диагностика назальной ликвореи в современных условиях / А.В.Воронов , В.Р. Гофман // Донозологая и здоровый образ жизни - 2011. -№ 2 (9). -С.159-161.

5. Воронов, A.B. Новые возможности хирургического лечения назальной ликвореи с применением эндоскопической техники / A.B. Воронов, В.Р. Гофман // Сб. науч. работ врачей 442 Воен. клинич. госпиталя МО РФ - СПб • [ б.и.], 2011. - С.96-99.

6. Воронов, A.B. Современные взгляды на методы диагностики и лечения пострадавших с назальной ликвореей вследствие черепно-мозговой травмы с повреждением челюстно-лицевой области / A.B. Воронов, В.Р. Гофман // Материалы междунар. науч.-практич. конф. «Актуальные вопросы челюстно-лицевой хирургии и стоматологии». - СПб.: [б.и.], 2011. - С.57-59.

7. Воронов, A.B. Современные методы диагностики назальной ликвореи / A.B. Воронов, В.Р. Гофман, А.Ю. Черебилло //Сборник «Актуальные вопросы диагностики и лечения в многопрофильном лечебном учреждении» / Воен -мед. акад. - СПб.: ВМедА, 2011. - С.46.

8. Воронов, A.B. Эндоназальная эндоскопическая хирургия назальной ликвореи / A.B. Воронов, В.Р. Гофман // Сборник военного научного общества курсантов и слушателей / Воен.-мед. акад. - СПб.: ВМедА, 2011. - С. 59-60.

9. Воронов, A.B. Эндоназальная эндоскопическая хирургия назальной ликвореи / A.B. Воронов, В.Р. Гофман // Материалы УП междунар. науч. конф. «Донозология - 2011 Здоровый образ жизни и вредные для здоровья факторы».-2011.-С.159-161.

10. Воронов, A.B. Критерии выбора и методики выполнения хирургических доступов при трансназальной пластике ликворных свищей с использованием мнкроэндоскопической техники / A.B. Воронов,

АД. Морозов // Рос. оториноларингология. - СПб., 2012. - №1 (56). - С. 4349.

11. Воронов, A.B. Эндоназальные доступы и методики пластик ликворных фистул / A.B. Воронов, А.Д. Морозов // Сборник военного научного общества курсантов и слушателей / Воен.-мед. акад. - СПб.: ВМедА, 2012. - С. 43-44.

12. Воронов, A.B. Своевременная диагностика назальной ликвореи как фактор профилактики внутричерепных осложнений / A.B. Воронов, В.Р. Гофман, А.Ю. Черебилло // Донозология - 2013. Факторы риска и здоровье населения при использовании наноматериалов и нанотехнологий: материалы девятой Евразийской науч. конф. - СПб.:[ Крисмас+], 2013. - С.27-32.

13. Воронов, A.B. Преимущество эндоскопической хирургии в лечении назальной ликвореи / A.B. Воронов, В.Р. Гофман // Материалы II Петербургского форума оториноларингологов России. - СПб.: Полифорум., 2013-С. 236-237.

14. Воронов, A.B. Комплексный подход к хирургическому лечению назальном ликвореи и сопутствующей патологии полости носа и околоносовых пазух / A.B. Воронов, В.Р. Гофман, В.С.Исаченко // Рос. нейрохирург, жури. им. проф. АЛ.Поленова. - СПб., 2015. - Т.VII., № 1. -С. 13-19.

15. Гофман, В.Р. Применение эндоскопической ринохирургии как основного метода в лечение назальной ликвореи / В.Р. Гофман, A.B. Воронов, Ф.А. Сыроежкин // Сб. науч. работ врачей 442 Воен. клинич. госпиталя МО РФ.-СПб.: [б.и.],2011.-С.99-100.

16. Гофман, В.Р. Способ выбора операционного доступа при назальной ликвореи из клиновидной пазухи / В.Р. Гофман, A.B. Воронов, В.А. Андроненков // Усовершенствование способов и аппаратуры, применяемых в учебном процессе, медико-биологических исследованиях и клинической практике: сб. изобрст. и рац. предложений / Воен.-мед. акад. - СПб.: ВМедА, 2011.-Вып.4.-С. 24.

17. Гофман, В.Р. Обоснование доступа при эндоскопической хирургии назальной ликвореи / В.Р. Гофман, В.А. Андроненков, A.B. Воронов // Веста, оториноларингологии. - 2012. - №4, прил.: материалы XI Рос. конгр. оториноларингологов «Наука и практика практика в оториноларингологии». -С.16-17.

18. Гофман, В.Р. Возможности диагностики и лечения назальной ликвореи / В.Р. Гофман, В.Ю. Черебилло, A.B. Полежаев, A.B. Воронов // Материалы XI Всероссийской науч.-практ. конф. «Поленовские чтения». - СПб.: Человек и его здоровье, 2012. - С. 52-53.

19. Гофман, В.Р. Сочетание низковатного воздействия С02-лазера с клеем «Гистакрил» в лечении дегисценций ситовидной пластинки решетчатой кости при рецидивирующей назальной ликворее / В.Р. Гофман, В.Б. Князьков, A.B. Воронов // Вестн. морского врача. - Севастополь, 2013. - № 11- С. 32.

20. Дворянчиков, В.В. Способ пластики перфорации перегородки носа / В.В. Дворянчиков, В.Р. Гофман, А.В. Воронов // Усовершенствование способов и аппаратуры, применяемых в учебном процессе, медико-биологических исследованиях и клинической практике: сб. изобрет. и рац. предложений / Воен.-мед. акад. - СПб.: ВМедА, 2013. - Вып. 44. - С. 54-55.

21. Дворянчиков, В.В. Методика эндоскопической трансназальной пластики ликворной фистулы / В.В. Дворянчиков, В.Р. Гофман, А.В. Воронов // Вест, морского врача. - Севастополь, 2013. - № 11- С. 27-29.

22. Дворянчиков, В.В. Новый способ пластики перфорации перегородки носа хондрофасциальньм трансплантатом с использованием латексного клея / В.В. Дворянчиков, В.Р. Гофман, А.В. Воронов // Вестн. Рос. воен.-мед акад Прил. -2014. № 2. - С. 249.

23. Дворянчиков, В.В. Способ пластики средней носовой раковины при Concha bullosa с использованием латексного клея / В.В. Дворянчиков, В.Р. Гофман, А.В. Воронов // Материалы Ш Петербург. форума оториноларирнгологов России. - СПб.: Полифорум, 2014. - С. 244.

24. Ильясов, Д.М. Патоморфологические процессы посправматического синусита у пострадавших с тяжёлой сочетанной травмой головы / Д.М. Ильясов, В.Р. Гофман, А.В. Воронов // Материалы всероссийской науч. конф. с междунар. участием «Современная военно-полевая хирургия и хирургия повреждений». - СПб.: [б.и.], 2011. - С. 75-76.

25. Исаченко, B.C. Исследование мукоцилиарного транспорта слизистой оболочки полости носа у больных с тяжелой сочетанной травмой головы / B.C. Исаченко, А.В. Воронов, В.И. Багач, А.М.Мельник // Рос. оториноларингология. - СПб., 2015. - №3. - С. 48-52.

26. Черебилло, В.Ю. Актуальные вопросы современных методов диагностики и лечения назальной ликвореи / В.Ю. Черебилло, В. А. Андроненков, А.В. Воронов // Сборник «Актуальные вопросы диагностики и лечения в многопрофильном лечебном учреждении» / Воен.-мед. акад. - СПб.: ВМедА, 2011. - С. 47-48.

27. Gofman, V. The management of CSF leaks by combination of "HISTOACRYL" glue and C02 laser in case of congenital cribriform plate defects / V. Gofman, V. Knyazkov, M. Stahanov, A. Voronov, F. Syroezhkin // Abstracts 5 th world congress for endoscopic surgery of brain, skull base and spine combined with the first global update on FESS, the sinuses and the nose. - Vienna, 2012. - P. 108.

28. Gofman, V. The success of the CSF leak management precíese diagnostics and reliability of defect closure / V. Gofman, A. Voronov, F. Syroezhkin // Abstracts 5 th world congress for endoscopic surgery of brain, skull base and spine combined with the first global update on FESS, the sinuses and the nose. - Vienna, 2012-P.109.

Формат 60x90/16. Объем 1 усл.п.л. Печать ризографическая. Бумага офсетная. Тираж 120 экз. Заказ №133 Отпечатано в типографии ООО "Фирма "Стикс" 196128, Санкт-Петербург, ул. Кузнецовская, 19.