Автореферат и диссертация по медицине (14.00.22) на тему:Спондилолистез. Передние малотравматичные операции

На правах рукописи

ДОЦЕНКО Владимир Валентинович

Спондилолистез Передние малотравматичные операции

14.00.22.- травматология и ортопедия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание учёной степени доктора медицинских наук

Москва, 2004 г.

Работа выполнена на кафедре травматологии и ортопедии Российского университета дружбы народов.

Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор Загородний Николай Васильевич Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук, профессор

Ветрилэ Степан Тимофеевич Глазырин Дмитрий Иванович Митбрейт Иосиф Моисеевич

Ведущая организация: Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф.Владимирского.

Защита состоится « 2004г.

в / У "час, на заседании диссертационного совета Д 212.203.09 при

Российском университете дружбы народов (117198, г. Москва, ул. Миклухо-Маклая, 8)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Российского университета дружбы народов.

Автореферат разослан

2004г.

Учёный секретарь диссертационного совета Д 212.203.09

доктор медицинских наук,

профессор Смирнова Э.Д.

Актуальность работы. Спондилолистез встречается не менее чем у 4%-7% людей (Ф.Л. Нейгебауэр, 1882; А.Г. Елецкий, 1935; P. Marigue, 1951). Данная патология достаточно часто наблюдается как у детей, так и у взрослых. Так D.R. Baker и W. McHollick (1956) при обследовании 400 детей в возрасте 6-7 лет выявили у 5% спондилолиз. T.D. Stewart (1953) исследовал трупы эскимосов и обнаружил спондилолиз у 4,3% детей до 6 лет и у 33,9% в возрасте старше 40лет.

Смещение тела вышележащего позвонка называется спондилолистезом. Данный термин в 1853 г. предложил венский врач H.F. Kilian. Первое сообщение о смещении позвонков относится к 1782 г. и принадлежит бельгийцу G. Herbineaux. Ранее в 1741 г. N. Andri описал поясничный гиперлордоз. В тот период спондилолистез интересовал в основном гинекологов, так как с ним связывали одну из причин, затруднявших роды. Большой вклад в изучение этой патологии внес Д.Ф. Лямбль. Он ввёл термин спондилолиз, который означает деструкцию в межсуставной части дуги. Его заслугой также является указание на удлинение межсуставной части дуги L5 позвонка при спондилолистезе. Прорыв в диагностике спондилолистеза стал возможным благодаря открытию немецким физиком Конрадом Рентгеном лучей, которые впоследствии были названы его именем. A. Codivill (1908) впервые увидел и описал смещение позвонка на рентгенограмме. Г. И. Турнер получил мировое признание за работы, посвященные патогенезу, клинике, диагностике спондилолистеза. Ученик В.Д. Чаклина И.М. Митбрейт обобщил исторические аспекты данной проблемы, добавил свой клинический опыт лечения свыше 500 больных и издал в 1978 году первую отечественную фундаментальную работу, написанную ортопедом-травматологом. Его монография «Спондилолистез» является и по настоящее время настольной книгой отечественных вертебрологов.

Оперативное лечение спондилолистеза и особенно его тяжёлых форм является нерешённой проблемой, требующей дальнейших исследований. В настоящее время осталось мало сторонников заднего спондилодеза при спондилолистезе. Большинство хирургов понимают, что успех оперативного лечения заложен в достижении переднего спондилодеза между смещённым позвонком и нижерасположенным. Одни при этом используют задний доступ, другие передний. Сторонники заднего доступа считают, что вентральный подход является травматичным I р^^'^Я цВн/Йи>»Ж^ЛЫХ интраоперационных осложнений. Сторонники

.ЭД

что выполнять межтеловую стабилизацию через позвоночный канал опасно, как в плане интраоперационных осложнений, так и развития в последующем рубцово-спаечного процесса. Вышеизложенные положения и определили направление наших исследований. Нас больше привлекают преимущества, которые даёт вентральный доступ в хирургии спондилолистеза, чем его недостатки, а точнее один недостаток - травматичность. Именно устранение этого недостатка и определило стратегию данной работы.

Цель исследования.. Настоящая работа направлена на решение проблемы, связанной с хирургическим лечением различных видов смещений позвонков, внедрением в клиническую практику новых передних малотравматичных операций с целью достижения в кратчайшие сроки максимального функционального результата при минимальном количестве осложнений.

Для достижения поставленной - цели сформулированы > следующие задачи.

1.Выявить причины неудовлетворительных результатов оперативного лечения спондилолистеза.

2.Сформулировать основополагающие принципы хирургического лечения различных видов смещений позвонков.

3.Разработать клиническую классификацию смещений поясничных позвонков.

4.Внедрить. новую методику обследования - объёмную лазерную спондилолитографию. На её основе разработать дооперационное планирование оптимального способа стабилизации и декомпрессии.

5.Внедрить в клиническую практику методику передней вентральной нейрохирургической декомпрессии с использованием микрохирургической техники и видеоподдержки при спондилолистезе, осложнённым неврологическими нарушениями.

6.Разработать стабилизирующие конструкции при умеренной степени смещения позвонков.

7.Разработать индивидуальные стабилизирующие конструкции при тяжёлой степени смещения позвонков.

8.Разработать передний внебрюшинный мини-доступ к вентральным отделам поясничных позвонков и набор инструментов для его выполнения.

9.На практике осуществить принцип ранней реабилитации при минимальной хирургической агрессии у пациентов со спондилолистезом различной степени выраженности.

Научная новизна. Разработаны и внедрены в практику стандартные и индивидуальные стабилизирующие системы собственной конструкции (патент Р.Ф. М2197914 от 10 февраля 2003г.). Они позволяют проводить оперативное вмешательство с минимальной травматичностью у пациентов с различными видами спондилолистеза. Впервые для диагностики спондилолистеза применён метод объёмной лазерной спондилолитографии. Этот метод даёт возможность спланировать ход операции и изготовить индивидуальную стабилизирующую конструкцию по литографическим

моделям, что особенно актуально при тяжелых формах смещении позвонков (патент Р. Ф.М 2197912 от 10 февраля 2003г.).

Разработан и впервые применён внебрюшинный вентральный мини-доступ к передней поверхности тел L3-S2 позвонков и соответственно для этого создан набор инструментов (патент Р. Ф. № 2145199 от 10 февраля 2000г., патент Р. Ф. № 2146110 от 10 марта 2000г.).

Разработана и впервые применена при осложнённых формах спондилолистеза методика безопасного вскрытия позвоночного канала спереди.

Впервые разработана клиническая классификация смещений поясничных позвонков.

Положения, выносимые на защиту.

1.Современные отечественные стабилизирующие системы для переднего спондилодеза являются эффективным способом лечения больных со спондилолистезом, не уступающим зарубежным аналогам.

2.Передняя стабилизация превосходит по результатам лечения заднюю фиксацию при всех нестабильных формах спондилолистеза.

3.Разработанный передний внебрюшинный мини-доступ является менее травматичным, чем существующие способы фиксации из заднего доступа при смещении позвонков.

4.Разработанная методика вскрытия позвоночного канала спереди, с целью устранения сдавления при осложнённых формах спондилолистеза, является более эффективным и с точки зрения радикальности более обоснованным оперативным вмешательством, чем задние декомпрессивные операции.

5.Проблему оперативного лечения тяжелых степеней смещений поясничных позвонков позволяет решить новая методика -предоперационное планирование и создание индивидуальных передних стабилизирующих конструкций из титана на основе объёмных спондилолитографических моделей.

6.Разработанная клиническая классификация позволяет выработать адекватную лечебную тактику и оценить эффективность лечения.

7.Передние малотравматичные вмешательства на основе мини-доступа, видеоподдержки и нейрохирургического подхода в лечении спондилолистеза позволяют воплотить в клиническую практику возможность ранней реабилитации при минимальной хирургической травме.

Практическая значимость и реализация результатов исследования.

Настоящая работа является комплексным исследованием, которое посвящено анализу существующих методов оперативного лечения спондилолистеза, их положительным и отрицательным сторонам. Убедительно, на основании анализа современных данных отечественных и зарубежных вертебрологов, а также собственных исследований показано преимущество переднего спондилодеза при спондилолистезе. Предложенный внебрюшинный вентральный мини-доступ позволяет решить проблему травматичности при такого рода операциях.

Разработанные методики обследования, оперативные доступы, стабилизирующие системы внедрены в практику травматологических, ортопедических, хирургических и нейрохирургических отделений НИИ нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко, ГУН ЦИТО им. Н.Н. Приорова, НИИ трансплантологии, Главного клинического госпиталя МВД, Клинической больницы Федерального Управления биологических и экстремальных проблем МЗ РФ №6, Г КБ №13, ГКБ №31 (Москва), больницы Святой Преподобномученицы Елизаветы (Санкт-Петербург), Alamal Hospital (Khartoum - Sudan).

Внедрение в практическое здравоохранение новых отечественных систем стабилизации позвоночника позволяет решить актуальную проблему оперативного лечения больных с различными формами спондилолистеза. Автором внедрены в практическое здравоохранение 6 патентов на изобретения. Материалы диссертации широко используются в ходе учебного процесса на кафедре травматологии и ортопедии Российского университета дружбы народов при подготовке студентов, ординаторов, а также в циклах усовершенствования травматологов-ортопедов, проводимых в рамках факультета постдипломного образования.

Апробация диссертационной работы. Основные положения и результаты диссертации доложены и обсуждены на V Российском национальном конгрессе с международным участием «Человек и его здоровье» (Санкт-Петербург, 4-8 декабря, 2000г.), на 716-ом заседании общества травматологов-ортопедов и протезистов Москвы и Московской области (25 января 2001г.), на конференции «Передний доступ на позвоночнике» (Либерец, Чехия, апрель 25-26, 2002г.), на 13-ой научно-практической конференция SIKOT (май 23-25, 2002г., Санкт- Петербург), на III Съезде нейрохирургов России (июнь 4-8, 2002г., Санкт-Петербург), на VI Интернациональном конгрессе по хирургии позвоночника (Анкара, Турция, сентябрь 4-7, 2002г.), на V городской научно-практической конференции «Медицинская реабилитация пациентов с заболеваниями и повреждениями опорно-двигательной и нервной систем» (ноябрь 23, 2002г., Москва), на конференции «Новые технологии в травматологии» (Хартум, Судан, октябрь 8-9, 2002г.), на международном конгрессе «Травматология и ортопедия: современность и будущее» (апрель 7-9, 2003г., Москва), на Всероссийском конгрессе ревматологов (май 20-23, 2003г., Саратов), на конференции «Новые технологии в лечении повреждений и заболеваний опорно-двигательной системы» (сентябрь 17-18, 2003г., Свердловск). Апробация диссертации проведена на кафедре травматологии и ортопедии РУДН (15 октября 2003г., Москва).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 26 работ и получено 6 патентов РФ на изобретения.

Объём и структура диссертации. Диссертационная работа состоит из введения, 7 глав, заключения, выводов, списка литературы и приложения. Текст диссертации изложен на 300 страницах машинописи, иллюстрирован

22 таблицами, 61 рисунками, 2 диаграммами. Список литературы включает 113 отечественных и 378 зарубежных источника.

Содержание работы.

Диссертация включает оглавление, введение, 7 глав, заключение, выводы и приложение.

В первой главе приведен обзор литературы в четырёх разделах, отражающий пути развития хирургического лечения спондилолистеза. Отмечена противоречивость некоторых представлений о способах стабилизации и оперативных доступах. Показана нерешённость многих аспектов этой сложной проблемы.

Во второй главе представлены методы обследования 114 больных со спондилолистезом.

В третьей главе приведена клиническая классификация, принципы оперативного лечения и дифференциальная диагностика спондилолистеза. Предложенная клиническая классификация спондилолистеза позволяет выбрать оптимальную хирургическую тактику, оценить результаты операции. Рассмотрены показания к редукции смещённого позвонка.

В четвёртой главе подробно описан и иллюстрирован передний внебрюшинный малоинвазивный доступ к поясничным позвонкам. Предложены и описаны способы стабилизации и методика вентральной декомпрессии при смещениях поясничных позвонков, осложнённых сдавлением невральных структур. Показаны преимущества вентральной нейрохирургической декомпрессии по сравнению с ортопедической (осуществляемой по «опорной» технологии). Предложенный кольцевой имплантат большого диаметра имеет высокую резьбу и пескоструйную обработку наружной поверхности. В хирургии позвоночника имплантатов с такой высокой резьбой не было (внутренний диаметр 20мм, наружный 27мм). Их установка технически более сложна и возможна только с помощью переднего доступа. Но зато для них не существует проблемы миграции и «псевдоартроза». Дооперационное планирование на основе создания объёмных копий сегментов позвоночника и стабилизация индивидуальными пластинами позволяет решать проблему ранней реабилитации у пациентов с тяжёлыми формами спондилолистеза.

В пятой главе приведены результаты хирургического лечения пациентов основной группы с различными видами спондилолистеза с помощью передних малотравматичных операций.

В шестой главе приведены результаты хирургического лечения спондилолистеза в контрольной группе, где операции выполнялись с помощью костной пластики без стабилизирующих конструкций.

В седьмой главе проводится сравнительный анализ лечения больных основной и контрольной групп.

В заключении кратко суммированы результаты хирургического лечения спондилолистеза с помощью предложенных методов.

Материалы и методы исследования.

Основой работы послужил анализ 114 больных оперированных по поводу спондилолистеза. 64 пациента составили основную группу (таблица № 1) и 50 пациентов - контрольную (таблица № 2). Выбор контрольной группы обусловлен тем, что в основе предложенных нами методов оперативного лечения спондилолистеза лежит тот же принцип -создание костного сращения между телами позвонков на основе аутокостной пластики. Мы в своих исследованиях пошли по пути усовершенствования метода, который доказал свою эффективность многолетней практикой. Основные отличия заключаются в том, что в основной группе использовались фиксирующие конструкции для создания оптимальных условий для костного сращения и ранней реабилитации, был уменьшен размер классического внебрюшинного подхода до мини-доступа, внедрена нейрохирургическая методика вентральной декомпрессии при спондилолистезе, осложнённым неврологическими нарушениями.

Таблица Ml

Распределение оперированных больных со спондилолистезом по уровню и степени смещения позвонка (основная группа)

Степень смещения Число больных Уровень смещения

Ь6 Ь5 1А ЬЗ Ь4-Ь5, Ь5-Б1

I 37 - 12 21 2 2

II 19 - 13 6 - -

III 6 1 5 - - -

IV 1 - 1 - - -

V 1 - 1 - -

Всего 64 1 32 27 2 2

Таблица№ 2

Распределение оперированных больных со спондилолистезом по уровню и степени смещения позвонка (контрольная группа)

Степень смещения Число больных Уровень смещения

Ь5 Ь4 ЬЗ

I 30 10 18 2

II 13 11 2 -

III 4 4 - -

IV 2 2 - -

V 1 1 - -

Всего 50 28 20 2

Решение вопроса о хирургической тактике при спондилолистезе невозможно без предоперационной диагностики. Мы использовали следующие методы исследования.

Обзорная спондилография. Стандартные методы диагностики включали рентгенографию в переднезадней, боковой, проекциях и функциональные спондилограммы в положении максимального сгибания и разгибания.

Компьютерная томография. С помощью рентгеновской компьютерной томографии получали информацию о костных структурах позвоночника. Для нас особенно ценным исследованием явилась спиральная компьютерная томография, которую мы выполняли у пациентов с выраженными смещениями позвонков. На основании данного исследования возможно создание объёмных моделей патологически изменённых сегментов позвоночника, как виртуальных, так и на основе стереолитографии.

Магнитно-резонансная томография. Магнитно-резонансная

томография (МРТ) является на сегодняшний день наиболее информативным и безвредным методом диагностики. Метод позволяет получать изображение больших участков позвоночника, является наилучшим при оценке состояния межпозвонковых дисков, невральных образований позвоночного канала, паравертебральных тканей. Он имеет мало противопоказаний (искусственный водитель ритма, клаустрофобия, наличие ферромагнитных имплантатов). При спондилолистезе МРТ позволяет получить ценную информацию и является обязательным методом обследования. При инволютивном спондилолистезе, в связи с формированием поясничного стеноза, на первый план выходят неврологические нарушения. МРТ-исследование в этом случае является методом выбора. Оно позволяет установить уровень компрессии, её протяжённость. Роль МРТ очень важна в оценке послеоперационных изменений. Поскольку для стабилизации позвоночника используются конструкции из титана, метод не имеет противопоказаний для обследования пациентов после оперативного вмешательства.

Объёмная лазерная спондилолитография. В Институте проблем лазерных и информационных технологий Российской Академии наук создана установка (рис. 6г), которая позволяет на основе данных спиральной томографии получать объёмные модели костей скелета (лазерная стереолитография). В нашей стране наибольший опыт по использованию данной методики при реконструктивных операциях имеют челю,стно-лицевые хирурги. Мы впервые применили данный метод при тяжелых формах спондилолистеза. Он дал возможность до попадания больного на операционный стол иметь точную объёмную копию патологического участка позвоночника и в трудных ситуациях спланировать и выполнить вмешательство на модели. Очевидно, что спланированная заранее операция будет короче и менее травматичной, а период реабилитации более ранним.

Ультразвуковая костная денситометрам, выполнялась у пациентов пожилого возраста с целью измерения минеральной плотности костной ткани и подтверждения рентгенологического диагноза остеопороза.

Клиническая классификация спондилолистеза.

С тех пор как появились первые исследования, посвященные спондилолистезу, предпринимались многочисленные попытки его систематизации. Наибольшее распространение получила классификация Мейердинга (1932), которая является рентгенологической, и классификация Newman, Wiltse, Macnab (1976), в основу которой положен этиопатогенетический фактор. Существующие классификации обладают одним существенным недостатком, они не отражают клинические проявления заболевания. В тоже время современные классификации в других разделах хирургии позволяют не только понять причину болезни, но и, исходя из поставленного диагноза, выбрать соответствующую тактику лечения. У части пациентов смещение позвонка никак не проявляется клинически и диагноз выставляется случайно, когда больной обследуется по поводу другого заболевания. У других больных с таким же смещением мы видим грубые неврологические нарушения, требующие обязательной операции. Очевидно, что только знание этиологии, патогенеза и степени смещения позвонка недостаточно для выбора метода лечения. Больной со спондилолистезом попадает на приём к врачу из-за боли, которая мешает работать, нарушает уклад жизни, вызывает необходимость принимать обезболивающие препараты. Поэтому в основу предложенной классификации положены клинические проявления болезни (боль, физическая активность, лекарственная зависимость), которые зависят от двух факторов: стабильности позвоночного сегмента и компрессионного неврологического синдрома. Клиническая классификация позволяет определить показания к операции, выбрать тактику оперативного вмешательства, дифференцированно подойти к вопросу о редукции позвонка, оценить эффективность лечения, выработать единую концепцию построения диагноза. Следует отметить, что предлагаемая классификация является дополнением к вышеизложенным и общепринятым во всём мире классификациям (Meyerding, 1932, Newman, Wiltse, Macnab, 1976). Мы предлагаем строить диагноз из четырех составных частей, таким образом, чтобы он отражал клинические проявления, этиологию, степень смещения позвонка в следующей последовательности.

1. Вариант смещения (стабильный, нестабильный).

2. Этиология смещения (спондилолиз, дисплазия, дегенеративный процесс).

3. Хровень и степень смещения (I-II-IH-IV-V).

4. Компрессионный неврологический синдром (выраженный, умеренный, отсутствует).

Компрессионный неврологический синдром имеет очень много вариантов клинического течения. Мы считаем, что его подробное описание должно быть отражено в соответствующем разделе истории болезни, а диагноз должен быть кратким. Говоря о нестабильном спондилолистезе, мы подразумеваем в первую очередь его клинические проявления. Рентгенологические признаки нестабильности не всегда совпадают с

клиническими и имеют ценность только как дополнительный метод диагностики, который подтверждает клинические данные.

В клинической классификации мы выделяем основные четыре типа спондилолистеза (таблица № 3).

Таблица № 3 Клиническая классификация спондилолистеза

Тип смещения Стабильность позвоночного сегмента Неврологически й синдром Лечебная тактика

А Стабильное смещение Отсутствует или умеренный Консервативное лечение

В Нестабильное смещение Отсутствует или умеренный Стабилизация

С Стабильное смещение Выражен Декомпрессия

ъ Нестабильное смещение Выражен Декомпрессия и стабилизация

Стабильное смещение с умеренным компрессионным

неврологическим синдромом (А). У части пациентов спондилолиз и спондилолистез выявляются случайно. Динамическое наблюдение в течение некоторого времени, и отсутствие прогрессирующего смещения являются благоприятным прогностическим признаком. Мы наблюдали больных, имеющих достаточно выраженные клинические проявления болезни, но с течением времени боли самостоятельно регрессировали. Это было связано в некоторых случаях с формированием консолевидного позвонка под сместившимся позвонком, а в других случаях происходило уменьшение межтелового промежутка и образование фиброзного блока. Иначе говоря, с течением времени произошла стабилизация смещения без операции. Но этот процесс достаточно длителен. У другой части больных могут быть боли, которые носят периодический характер и не нарушают его физическую активность соответствующую возрасту. Таким больным показано консервативное лечение и профилактика.

Нестабильное смещение с умеренным компрессионным неврологическим синдромом (В). У пациентов этой группы неврологическая симптоматика отсутствует или выражена незначительно. Поэтому важно, не получить неврологический дефицит после операции. Для этого необходимо соблюдение двух правил. Нельзя выполнять редукцию (особенно при выраженном смещении) и нельзя вскрывать позвоночный канал. Почему нельзя выполнять редукцию? Позади смещённого позвонка формируется плотная фиброзная ткань и при редукции возможна компрессия корешков конского хвоста. Вторая причина - суженные межпозвонковые отверстия между смещённым позвонком и

нижележащим. При данном типе смещения нужна стабилизация передней колонны без редукции. Эту группу составляют в основном спондилолизные и диспластические формы спондилолистеза.

Стабильное смещение с выраженным компрессионным неврологическим синдромом (С). При этой форме спондилолистеза в первую очередь необходима декомпрессия спинномозговых корешков. После этапа декомпрессии возможна редукция и стабилизация позвоночного сегмента. Мы отдаём предпочтение вентральной декомпрессии, так как при смещении позвонка компрессия возникает не только за счёт протрузии диска, но и за счёт тела нижележащего позвонка при антелестезе. При ретролистезе компрессия происходит за счёт самого сместившегося позвонка. Имеет ли значение при дегенеративном спондилолистезе вариант смещения позвонка? Мы считаем, что принципиальных отличий нет. Как заднее, так и переднее смещение обусловлено дегенерацией диска. Отличие лишь в том, что при антелестезе межпозвонковое отверстие суживается за счёт задневерхнего края тела нижележащего позвонка. При ретроспондилолистезе сужение обусловлено задненижним краем самого сместившегося позвонка.

Нестабильное смещение с выраженным компрессионным неврологическим синдромом ф). Данный тип спондилолистеза может встретиться при любой этиологической форме. Он объединяет в себе клинические проявления спондилолистеза типа В и типа С. При планировании оперативного вмешательства у данной группы пациентов необходимо учитывать фактор компрессии. Успех лечения зависит от того, насколько полноценно будет выполнена декомпрессия содержимого позвоночного канала и стабилизация смещённого позвонка.

Редукция смещённого позвонка.

Под редукцией позвонка понимают устранение смещения не только по длине, но и уменьшение наклона сместившегося позвонка по отношению к • нижерасположенному позвонку. Проблема редукции при спондилолистезе имеет давнюю историю и не решена до настоящего времени. J.E.Lonstein (1999) отмечает, что при обсуждении лечения спондилолистеза всегда поднимается вопрос о редукции. Существует большое количество статей с описанием различных способов редукции, но в них не подтверждается факт клинического улучшения после её выполнения. Мы не являемся ни сторонниками, ни противниками редукции при спондилолистезе. Как и ко всякой процедуре здесь имеются свои показания и противопоказания. Принимая решение о редукции смещенного позвонка придерживаемся следующих положений:

• проблема стабилизации смещённого позвонка является более важной задачей, чем вопрос редукции;

• чем больше степень смещения и чем дольше она существует у пациента, тем меньше показаний для устранения смещения позвонка;

• чем старше пациент, тем больше риск получить осложнения при редукции;

• при стабильном спондилолистезе процедура редукции позвонка приводит к нестабильности сегмента, что влечёт за собой необходимость в стабилизирующей операции;

• качество операции не должно определяться степенью устранения смещения позвонка;

• редукцию можно проводить только после декомпрессии спинномозговых нервов;

• после выполнения редукции необходима надёжная стабилизация и создание условий для образования костного блока между телами позвонков.

Новые способы оперативного лечения спондилолистеза.

Передний открытый внебрюшшшый мини-доступ. Передний внебрюшинный мини-доступ к сегменту L4-L5. Разрез в левой подвздошной области отступя на 2-Зсм внутрь от верхней передней ости подвздошной кости. Длина разреза 5-6см (рис. 1). Послойно рассекаются апоневроз наружной косой мышцы, затем мышцы передней брюшной стенки и далее необходимо попасть в тонкий слой забрюшинной клетчатки. Для того чтобы подойти к передней поверхности тела поясничного позвонка нужно рассечь поперечную фасцию, после чего обнажается участок межпозвонкового диска на границе с большой поясничной мышцей (рис. 2). Именно эта зона свободна от магистральных и сегментарных сосудов. Далее тупо обнажается левая часть фиброзного кольца. Большая поясничная мышца не смещается, как при переднебоковом доступе. Это позволяет избежать травматизации симпатических нервных стволов и нервов поясничного сплетения. Первый защитный ретрактор внедряется латерально в тела L4 и L5 позвонков таким образом, чтобы межпозвонковый диск оказался между его зубцами. Его задача - защита симпатических нервов и большой поясничной мышцы с находящимися в ней сосудами и нервами. Следующий этап наиболее ответственный. Необходимо сместить общую левую подвздошную вену таким образом, чтобы освободить центральную часть диска и 1/3 тела L5 позвонка. Иногда вена мобилизуется достаточно легко, но чаще приходится её смещать. В технически сложных случаях можно рассекать переднюю продольную связку до костной ткани и вместе с передней продольной связкой смещать вену. Нужно ли перевязывать подвздошно-поясничную вену при мобилизации общей подвздошной вены? Мы считаем, что использование оптики и вышеописанных приёмов позволяет обходиться без легирования данного анастомоза. Следующий ретрактор внедряется в тело L5 позвонка Его задача защитить левую общую подвздошную вену и отходящую от неё подвздошно-поясничную вену. Третий ретрактор вводится одним зубом в тело L5, а другим в тело L4 позвонка справа. Он защищает развилку подвздошных вен, нижнюю полую

вену и участок брюшной аорты. Последний ретрактор внедряется в тело L4 позвонка и защищает от повреждения брюшину. Таким образом, формируется безопасное операционное пространство на весь период операции (рис. 3). Оно должно быть не менее 35мм в диаметре при установке полого имплантата. При установке титановых пластин на один сегмент, безопасное операционное пространство составляет 50 мм на 35 мм, на два - 80мм х 35мм. При этом мы используем шесть защитных ретракторов.

Передний внебрюшинный мини-доступ к сегменту L5-S1. Подход к сегменту L5-S1 разные авторы выполняли по-разному. Я.Л. Цивьян (1966) использовал левосторонний внебрюшинный доступ и рекомендовал смещать подвздошные сосуды вправо, предварительно перевязав подвздошно-поясничную вену. А.И. Осна, А.А. Корж предпочитали доступ между подвздошными сосудами, перевязывая срединные сакральные вену и артерию. И.М. Митбрейт (1966) предложил правосторонний внебрюшинный доступ к сегменту L5-S1. Мы всегда использовали доступ в развилке между подвздошными сосудами. В отличие от уровня подвздошные вены

достаточно свободно смещаются. Далее тупо обнажается передняя поверхность диска. Особую осторожность следует соблюдать при операциях у мужчин. Необходимо максимально щадить сосуды и симпатические образования этой области.

Рис. 1. Линия разреза и положение на операционном столе при переднем внебрюшинном мини-доступе.

»т* "гр-тгр «"»

левая общоа подвиошнпя артерия

левая обшая мочвглошная вена г

мыль«

межпозвоночный диск £

чч»-" гу^ Ч

3 ¡.мл*. У |

ло1В1дошно«поясничная вена л ! ]

»т—* 7 и™ -*7 «- V } Г ~ >- Л

~ ^ ^ »а _ я«. и-»- »/ Г 3

ноясннчная вена ^ )

и /г»г г* V* и 3

■л* <4 W 4 л 1/+. V V

большая поясничная мышца г ;

нерв половых органов п бедра

, Анатомические взаимоотношения между крупными артериальными 1 и венозными сосудами на передней > к/ поверхности тел позвонков

Рис.2 Передний внебрюшинный мини-доступ к Ь4-Ь5 до установки защитных ретракторов.

(

леш1я общая полпгдошняи вена | ]

1 мс*н0)П0110чн1.1й диск ^

Е «с* -о Я * + * *

^ т' ^ большая ноясннчнаямышца ¡.

злшигные огрплсаемпя

% } ;

* Формирование безопасного 1 операционного пространства с помощью защитных ограждений

-А

Рис.3 Передний внебрюшинный мини-доступ к Ь4-Ь5 после установки защитных ретракторов.

Передний внебрюшинный мини-доступ, спондилодез полым титановым имплантатом (25х27мм.) с высокой резьбой и аутокостью. Эта методика применялась у пациентов с умеренным смещением, а также при наличии выраженного компрессионного неврологического синдрома. Следует подчеркнуть, что использование кейджей по ВАК-технологии (установка пары кейджей в межтеловой промежуток передним или задним доступом в виде распорки) и предлагаемая нами операция - совершенно разные вмешательства, хотя имеют схожие цели. Винтовые кейджи Bagby a. Kuslich (ВАК) и Ray создавались для решения двух основных задач: создания прочного межтелового анкилоза и разгрузки спинномозговых нервов путем увеличения межтелового промежутка. ВАК-технология это ни что иное, как ортопедическая декомпрессия. Обязательным условием является сохранение целостности замыкательных пластин, как опор для увеличения межтелового промежутка и соответственно межпозвонковых отверстий (рис. 4а). Условий для образования костного блока нет, поскольку замыкательные пластины не резецируются. Следовательно, лучшим вариантом является образование фиброзного блока. Успех ортопедической декомпрессии зависит от того, удастся ли сохранить высоту межтелового промежутка. Это является серьезной проблемой. Разность в плотности кости и материала используемых имплантатов приводит к постепенной потере высоты межтелового промежутка и возврату боли.

Рис 4. Отличие ВАК-технологии от метода стабилизации полым

кольцевым титановым имплантатом большого диаметра. а- установка кейджей по «опорной» технологии; б - дегенеративный спондилолистез; в - установка полого имплантата большого диаметра (25х27мм) по заместительной» методике.

а

б

в

В своих исследованиях мы пошли по другому пути. Нами была предложена, разработана и внедрена в клиническую практику методика нейрохирургической вентральной декомпрессии на поясничном уровне из внебрюшинного открытого мини-доступа (рис. 4в). После выполнения доступа, фрезой выбирается паз с обязательным захватом замыкательных пластин смежных позвонков. Производится декомпрессия с использованием видеоподдержки. Полнота декомпрессии определяется осмотром дурального мешка и спинномозговых корешков. Так же необходимо создать для них резервное пространство за счёт резекции задневерхнего края нижележащего позвонка и задненижнего края вышележащего. Таким образом, расширяются межпозвонковые отверстия, что позволяет не опасаться снижения межтелового промежутка в последующем. В этом суть нейрохирургической декомпрессии. Далее метчиком нарезается резьба для имплантата, после чего он специальным инструментом ввинчивается в паз. Полость имплантата заполняется аутостружкой, полученной при резекции замыкательных пластин и закрывается крышкой с защёлкам. Предлагаемая конструкция в первую очередь служит для закрытия паза после вентральной декомпрессии. В тоже время она даёт достаточный стабилизирующий эффект при умеренных степенях нестабильности за счёт большой площади сцепления с костью.

Передний внебрюшинный мини-доступ, спондилодез индивидуальными титановыми пластинами с костной пластикой. Эта методика применялась при нестабильном спондилолистезе II - V степени. Поскольку у многих пациентов неврологическая симптоматика отсутствовала или была умеренно выражена, производить редукцию смещенного позвонка было опасно по причинам, изложенным выше. Задачей оперативного лечения в этом случае является стабилизация смещённого позвонка в исходном положении. На сегодняшний день операцией выбора при тяжёлых степенях смещений позвонков является сочетание переднего межтелового спондилодеза аутокостъю и задней винтовой транспедикулярной фиксации. Эта методика требует двух операций. Предложенная нами технология с использованием индивидуальных конструкций (рис. 5) позволяет добиться такой же степени стабилизации с помощью одного вмешательства, выполненного из переднего мини-доступа. Применение пластин на поясничном уровне спереди является редким вмешательством не только у нас в стране, но и за рубежом. Но сам принцип переднего спондилодеза основанный на фиксации с помощью аутокости и пластины широко используется на шейном и грудном уровнях и является на сегодня самым надёжным способом стабилизации позвоночника. Следует отметить, что применение аутокостной пластики в сочетании со стабилизирующей пластиной, создаёт наиболее оптимальные условия для создания костного блока.

Для реализации принципа «аутокость плюс пластина» спереди на поясничном уровне в условиях выраженного смещения одного позвонка относительно другого необходимо было решить несколько задач:

• в сложной анатомической зоне создать безопасное операционное пространство на передней поверхности тел позвонков;

• пластина должна быть точно адаптирована к имеющейся деформации, и плотно прилегать к позвонкам;

• пластина устанавливается под магистральными сосудами забрюшинного пространства, поэтому фиксирующие винты не должны смещаться, во избежание ранения сосуда;

• должно быть исключено попадание винтов в позвоночный канал.

Рис. 5. Схема стабилизации смещённого позвонка при тяжелых формах спондилолистеза. Для смещённого позвонка создается дополнительная опорная площадка (консоль) из аутокости, которая фиксируется индивидуальной конструкцией.

Первая задача была решена с помощью созданного набора инструментов и переднего внебрюшинного мини-доступа. Последующие три - с помощью индивидуальных пластин на основе предоперационного геометрического планирования. Благодаря методике объёмной лазерной спондилолитографии стало возможным получать копии участков позвоночного столба пациента (рис. 6). Далее создавался чертёж пластины применительно к конкретному смещению. Операцию предварительно можно было воспроизвести на стереолитографической модели (рис. 7). Те трудности, которые связаны с индивидуальной разработкой стабилизирующей конструкции, компенсируются возможностью выполнить операцию в один этап из мини-доступа с быстрой последующей реабилитацией пациента.

Рис б. Технология создания объёмных стереолитографических моделей позвоночника.

а, б - спиральная томография; в - компьютерная обработка данных спиральной томографии; г - установка для выращивания моделей ЛС-250/Э; д - объемная копия участка позвоночника.

в г

Рис. 7. Планирование операции на стереолитографической модели.

а - этап вентральной декомпрессии; б - создание костной консоли под смещённым позвонком; в - установка индивидуальной пластины; г - спондилодез с помощью аутокости и индивидуальной пластины.

Операции переднего спондилодеза с применением стабилизирующих конструкций в сочетании с аутокостной пластикой.

Применялись следующие оперативные методики с применением переднего внебрюшинного мини-доступа у 64 больных основной группы:

1.Полый кольцевой титановый имплантат (25х27мм, 20х27мм) с высокой резьбой в сочетании костной аутопластикой (38 больных).

2.Индивидуальная вентральная пластина в сочетании с костной аутопластикой (19 больных).

3.Комбинированный переднезадний доступ (полый кольцевой имплантат, аутокостная пластика, транспедикулярная винтовая фиксация (7 больных).

Передний мини-доступ, межтеловоп спондилодез аутокостью и полым кольцевым титановым имплантатом. Разрабатывая конструкцию имплантата, мы хотели, чтобы он отвечал следующим требованиям: имел прочное сцепление с костным ложем, исключающим возможность смещения при ранней реабилитации; имел биологическую совместимость при отсутствии токсичности; был совместимым со всеми методиками обследования и методами консервативной терапии; технология его установки должна была быть малотравматичной, с минимальным количеством осложнений. При выборе металла для имплантата мы отдали предпочтение чистому титану (содержание вещества 99,75%), который хорошо зарекомендовал себя в травматологии, ортопедии, дентальной имплантации и широко применяется в других областях медицины. Его способность к остеоинтеграции, биоинертность, малая токсичность, прочность сделали его мировым лидером в имплантологии. Для нас стало очевидным, что основное внимание надо сосредоточить на покрытии имплантата, которое будет соприкасаться с губчатой костью тела позвонка. Как добиться наибольшей площади соприкосновения имплантата с костью? Первое что мы сделали, это применили высокую резьбу. При внутреннем диаметре имплантата в 20мм, его наружный диаметр равен 27мм. (рис. 8)._

а б

Рис. 8. Полый титановый имплантат.

а - спондилолизный спондилолистез L5 II степени, стабилизация титановым имплантатом; б - титановый имплантат (внутренний диаметр -20мм, наружный - 27мм, высота - 25мм).

Следует отметить, что имплантатов с такой высокой резьбой в клинической практике не было. Их установка создает дополнительные технические трудности и требует повышенных мер безопасности во время операции. Компенсацией за это является надёжная фиксация и исключение

возможности миграции. Высокий профиль резьбы уже даёт прочное сцепление с костью. Но площадь соприкосновения удалось увеличить ещё в несколько раз за счёт пескоструйной обработки и плазменного напыления. Плазмапористое покрытие создавалось путем распыления титановой пыли по неровной наружной поверхности имплантата. Параметры распыления были определены таким образом, чтобы не получилось тонкое покрытие, и при этом надо было создать неровную, грубую и пористую наружную поверхность. Это создает возможность циркуляции крови внутри покрытия и способствуют быстрой биологической фиксации имплантата за счет прорастания костной ткани. Исследования показали, что между имплантатом и окружающей костной тканью образуется настолько крепкая связь, что отдельные участки кости при удалении имплантата в эксперименте отрываются вместе с ним. В тоже время результаты исследований показали, что сила соединения между губчатой костью и металлом почти нулевая при гладкой поверхности металла. Техника операции также имеет большое значение для создания первоначальной стабильности и фиксации. Необходимо соблюдать следующие условия: не должно быть посторонних примесей между костным ложем и имплантатом; формирование костного ложа осуществляется с помощью инструмента из титана; не должно быть контакта титановых имплантатов с любыми материалами и инструментами, выполненными не из титана. Полый имплантат заполняется аутокостной стружкой. Всё это способствует формированию костного сращения в последующем. Пятилетний клинический опыт показал, что наш выбор был оправдан. Мы не разу не наблюдали миграцию имплантатов. Провели исследования, которые убедительно доказали, что эпидуральный фиброз не развивается, после вентральной нейрохирургической декомпрессии и установки данной конструкции.

Передний енебрюшинный мини-доступ, межтеловой спондилодез аутокостъю из крыла подвздошной кости и индивидуальной титановой пластиной. Операция выполнялась пациентам с выраженными степенями смещений. При данной методике редукция не производилась из-за опасности получения неврологических осложнений. Задачей оперативного вмешательства являлось достижение костного сращения в условиях имеющегося смещения (рис. 9а). У пациентов с нестабильным спондилолистезом и одновременно имеющих неврологические нарушения выполнялась вентральная декомпрессия, после этого паз закрывался полым титановым имплантатом с высокой резьбой. Далее производилась фиксация аутокостью и индивидуальной пластиной (рис. 96). Предоперационное планирование на основе стереолитографии позволяет рассчитать изгиб стабилизирующей пластины, адаптированный к имеющейся деформации, рассчитать длину и направление винтов. Таким образом, данная методика позволяет 'до попадания пациента на операционный стол выбрать оптимальный и наиболее надёжный способ фиксации для конкретного больного и выполнить операцию из мини-доступа (рис. 1).

Рнс.9 Варианты переднего спонднлодеза при помощи индивидуальных конструкций в сочетании с костной аутопластикой.

а - межтеловой спондилодез аутокостью и индивидуальной титановой пластиной при спондилолистезе не осложнённым неврологическими нарушениями; б - межтеловой спондилодез аутокостью, полым имплантатом (20х27мм) и индивидуальной пластиной при спондилолистезе осложнённым неврологическими нарушениями.

Межтеловой спондилодез полым титановым имплантатом (передний внебрюшинный мини-доступ) в сочетании с транспедикулярной фиксацией (задний доступ). Межтеловой спондилодез с фиксацией на 360 градусов (рис. 10) в нашем исследовании дал хорошие результаты в плане ранней реабилитации. В тоже время само оперативное вмешательство занимает 5-6 часов, требует смены положения пациента на операционном столе. Сравнивая результаты операций

кругового спондилодеза и стабилизации индивидуальными передними конструкциями, мы пришли к выводу, что эти вмешательства одинаково надёжны, но второй вариант значительно менее травматичен для пациента, так как выполняется с помощью одного внебрюшинного мини-доступа

Рис.10 Передний межтеловой спондилодез полым титановым имплантатом в сочетании с транспедикулярной фиксацией.

Осложнения.

Повреждение левой общей подвздошной вены - 2. В обоих случаях повреждение было получено на уровне Ы-Ь5. В одном эпизоде, после мобилизации вены и установки защитного ретрактора, мы не заметили, что один зуб защитного ограждения вошёл в тело позвонка через стенку вены. Причём в этот момент кровотечения не было. После завершения всех этапов операции, при удалении ограды возникло довольно сильное кровотечение. Следует отметить, что ошибкой в этой ситуации является попытка наложить пристеночный шов на вену. Зуб ограды имеет поперечный размер Змм, такой дефект в вене закрывается в результате образования пристеночного тромба в течение 5-7 минут после прижатия вены горячей салфеткой. Также можно использовать перекись водорода. Второй случай также связан с защитной оградой. Повреждение вены возникло после резкого удаления ретрактора, в результате чего возникло массивное кровотечение. Выше и ниже места повреждения был наложены сосудистые зажимы. В стенке вены имелся дефект протяжённостью около 10мм. Поскольку стенка очень тонкая, при наложении шва мы захватывали половину её диаметра. Для избежания данного осложнения необходимо

выполнить простую процедуру. Защитный ретрактор перед извлечением необходимо раскачать в стороны, после чего плавно удалить.

Повреждение брюшины -2. Оба раза повреждения брюшины имели место в верхней части раны. В этом случае мы брали брюшину на зажимы и ушивали.

Повреждение твёрдой мозговой оболочки (ТМО) — 1. Произошло у

пациентки, которая была оперирована повторно. Повреждение возникло из-за рубцово-спаечного процесса. Ушить дефект в ТМО из вентрального доступа технически сложно. Мы использовали кусочек мышцы с рассасывающейся гемостатической марлей. Далее закрыли паз имплантатом с костной стружкой, таким образом, чтобы слегка прижать мышцу к дефекту в ТМО.

Симпатические расстройства - 2. Проявлялись потеплением ноги на стороне операции.

Смещение крышки имплантата - /. После заполнения имплантата аутокостной стружкой он закрывается круглой крышкой. Произошло смещение крышки на Змм кпереди.

Из имевших место осложнений клинически проявилось одно, связанное с ранением и ушиванием подвздошной вены. Возникший отёк левой ноги регрессировал в течение двух месяцев.

Клинические исходы оперативного. лечения спондилолистеза с помощью переднего внебрюшинного мини-доступа, вентральной декомпрессии и стабилизации конструкциями из титана в сочетании с костной аутопластикой. Динамика двух ведущих клинических синдромов (ортопедического и неврологического) прослежена от 6 месяцев до 5 лет. Через 24 месяца после операции жалобы на периодические умеренные постоянные боли в поясничном отделе позвоночника в покое и при нагрузках предъявляли 5 (7,8%) пациентов, в то время как в предоперационном периоде выраженные постоянные боли в поясничном отделе позвоночника наблюдались у 43 больных. Пять пациентов в отдаленном периоде предъявляли жалобы на боли при нагрузках, ощущение скованности и усталости в мышцах спины, появляющиеся в вечернее время. До оперативного лечения эти жалобы были у всех 64 больных. 23 пациента отмечали нарушение осанки, гиперлордоз, а 44 больных жаловались на нарушение походки (таблица № 4). В послеоперационном периоде только три пациента отмечали нарушение походки, а двое продолжали постоянно при нагрузках пользоваться пояснично-крестцовыми корсетами. Динамика неврологической симптоматики через два года представлена в таблице № 5. После операции жалобы на умеренные боли, стреляющего характера, возникающие после физической нагрузки, предъявляли 5 пациентов, а в предоперационном периоде выраженный корешковый болевой синдром был у 15 больных, одновременно отмечавших снижение силы в мышцах нижних конечностей в предоперационном периоде.

Таблица № 4

Динамика ортопедических синдромов в основной группе

№ Ортопедические симптомы до операции после операции

1 Люмбалгия:

-в покое. 43 1

- при статической нагрузке 64 5

- при динамической нагрузке 48 5

2 Изменение походки 54 3

3 Использование дополнительной опоры (трость, костыль) 20 4

4 Вынужденная позовая установка. 23 2

5 Гипертонус околопозвоночных мышц 47 5

6 Ограничение движений в поясничном

отделе позвоночника 64 5

7 Применение корсета (постоянное) 45 2

Таблица №5

Динамика неврологических синдромов в основной группе

№ Неврологические симптомы до после

операции операции

1 Корешковые боли:

-односторонние 28 2

-двухсторонние 19 3

2 Двигательные расстройства:

-гипотрофия мышц нижних конечностей 12 5

-снижение силы в мышцах бедра, голени 17 8

3 Нарушения чувствительности:

-гиперстезия 5 1

-гипестезия 12 2

-анестезия 5 5

4 Нарушение рефлексов:

-коленных 3 2

-ахиловых 9 6

-подошвенных 5 3

5 Нарушения функций органов таза:

-мочеиспускания 3 0

-дефекации 1 0

Сравнительный анализ отдаленных результатов хирургического лечения у больных основной и контрольной группы. Применение малотравматичных доступов, предоперационное планирование, использование индивидуальных стабилизирующих конструкций, позволило достичь положительных результатов оперативного лечения, значительно отличающихся от тех, которые получены в контрольной группе. Отличие это не касалось процесса образования костного сращения в отдалённом периоде. Костный блок в сроки от 9 месяцев до 18 месяцев после операции диагностирован в обеих группах у всех пациентов. Отсутствие случаев «псевдоартрозов» объясняется соблюдением технических оперативных приемов, направленных на создание условий для образования костного сращения (тотальное удаление дегенеративного диска в патологическом сегменте, удаление замыкательных пластин, использование аутокости и т.д.). Но значительно отличались сроки реабилитации, травматичность операции. В основной группе в два раза меньше осложнений, что связано именно с малотравматичными методами оперативного вмешательства и ранней активизацией пациентов.

Таблица № б

Некоторые показатели основной и контрольной групп

№ Оценочные критерии Основная Контрольная

п/п группа группа

1 Продолжительность операции 1,5ч. 2,5ч.

2 Разрез 5см 20см

3 Кровопотеря 180 мл 450 мл

4 Постельный режим 4,5 дня 48дней

5 Срок пребывания в стационаре 13,2 дня 76 дней

6 Возвращение трудоспособности 4,1 мес. 10,5 мес.

7 Стойкая инвалидность 4,8% 9,1%

8 Осложнения 13,5% 25,5%

9 Реоперации 0 2

10 Летальность 0 0

Рентгенологические результаты операций. Основной задачей оперативного лечения спондилолистеза является достижение сращения сместившегося позвонка и нижележащего. Именно поэтому много исследований посвящено проблеме диагностики межтелового сращения. В наших конструкциях отчетливо визуализируется костная ткань внутри имплантата, что проблематично для кейджей малого диаметра (рис. 11,12).

Рис.11. Сформированный костный блок (КТ).

в

Рис. 12 Формирование костного блока после операции.

а - нестабильный спондилолистез Ь5 позвонка с компрессионным неврологическим синдромом; б - положение имплантата на рентгенограмме сразу после операции; в - на спиральной КТ через 6 месяцев после операции определяется костная ткань внутри имплантата, над имплантатом, а также визуализуруется полнота передней декомпрессии.

Выводы.

1.Причины неудовлетворительных результатов оперативного лечения спондилолистеза очень часто связаны с нарушением принципов хирургии позвоночника или иначе говоря тех положений, которые доказаны фундаментальными исследованиями и подтверждены многолетней клинической практикой.

2.Наиболее надёжным оперативным способом достижения стабильности при спондилолистезе является образование костного блока между телом смещённого позвонка и нижележащим. Аутокость, взятая во время операции, является лучшим материалом для межтелового спондилодеза.

3.Клиническая классификация смещений позвонков также необходима, как и классификации в других разделах хирургии. Клинические проявления должны определять показания к операции и служить критериями в оценке результатов.

4Лазерная спондилолитография - новый метод исследования, который позволяет создавать точные объёмные копии патологически изменённых сегментов позвоночного столба.

5.Вентральная декомпрессия обладает значительными преимуществами по сравнению с задней при лечении больных со спондилолистезом, осложнённом неврологическими нарушениями. Во-первых она осуществляется через патологически изменённый межпозвонковый диск, тем самым не ослабляется опороспособность позвоночника. Во-вторых в послеоперационном периоде не возникает эпидуральный фиброз, поскольку при декомпрессии нет необходимости в тракции дурального мешка.

6.Стабилизирующие конструкции (полые титановые имплантаты с высокой резьбой) позволяют добиться спондилодеза за счёт остеоинтеграции поверхности имплантата с костью, периостальной оссификации (над имплантатом), прорастания костных трабекул через отверстия в конструкции. Эти имплантаты могут быть использованы при остеопорозе. Для них не существует проблемы дислокации в послеоперационном периоде, благодаря оригинальному техническому решению, связанному с обработкой наружной поверхности имплантата.

7.Дооперационное планирование оптимального способа стабилизации с помощью индивидуальных конструкций по данным стереолитографии значительно уменьшает травматичность операции. Эта уникальная технология, которая не имеет мировых аналогов в хирургии спондилолистеза, позволяет выполнить операцию из переднего мини-доступа и рано активизировать больного при тяжёлых степенях смещений.

8.Передний открытый внебрюшинный мини-доступ к телам поясничных позвонков с использованием видеоподдержки и элементов микрохирургии, позволяет прекратить дискуссию о более высокой травматичности переднего доступа в сравнении с задним.

9.Малотравматичные способы оперативного вмешательства, дооперационное планирование дают возможность добиваться раннего функционального результата при минимуме осложнений.

Практические рекомендации.

1.Хирургическое лечение спондилолистеза необходимо планировать исходя в первую очередь из клинических проявлений заболевания. Сам факт смещения позвонка ни в коей мере не должен служить показанием к операции. Клиническое мышление всегда должно предшествовать инструментальному методу. Главной задачей обследования является установка связи клинических проявлений заболевания с данными дополнительных методов исследования.

2.При любой форме спондилолистеза страдает межпозвонковый диск и соответственно передний опорный комплекс, поэтому стабилизация передней колонны является необходимым условием успешного лечения спондилолистеза.

3.Стабилизацию передней колонны можно выполнить как с помощью заднего доступа, так и с помощью переднего. Предпочтение следует отдавать вентральному доступу, так как он имеет неоспоримые преимущества перед задними подходами. Его единственным недостатком считалась травматичность, но с внедрением микрохирургической техники и видиоподдержки стало возможным выполнять его из мини-доступа с минимальной травматичностью. Стабилизация передней колонны из заднего доступа обеспечивает надёжную стабилизацию, но чревата неврологическими осложнениями, поскольку доступ осуществляется через позвоночный канал.

4.При принятии решения о редукции смещённого позвонка следует придерживаться правила: «Семь раз отмерь - один раз вправь». Особенно это касается пациентов со спондилолистезом без неврологических нарушений. Клинический результат при оперативном лечении спондилолистеза более важен, чем рентгенологический. Достижение костного блока при тяжёлых степенях смещения в большинстве случаев даёт хороший результат, в то время как вправление «любой ценой» может привести к тяжёлым неврологическим нарушениям при хорошей рентгенологической картине.

5.Применение стабилизирующих конструкций без удаления патологически изменённого диска и костной пластики не оправдано, поскольку она обеспечивает лишь временную стабильность.

6.Для межтелового спондилодеза лучше всего использовать аутокость. Её можно применять как самостоятельно, так и в сочетании со стабилизирующими конструкциями.

7.При выборе стабилизирующей конструкции предпочтенье следует отдавать системам, выполненным из чистого титана.

8.Хирургическое лечение спондилолистеза является одной из самых сложных проблем в ортопедии. Знание всех существующих подходов к поясничному отделу позвоночника является необходимым. Нельзя всерьёз заниматься оперативным лечением спондилолистеза, владея лишь задними доступами.

9.3нание и применение принципов хирургического лечения спондилолистеза позволяет добиваться хороших клинических результатов.

Работы, опубликованные по теме диссертации.

1. Дифференцированный подход в выборе метода оперативного вмешательства при поясничном остеохондрозе // Московский медицинский журнал, 1997.-№4.- С. 41-43.

2. Значение рентгенологического исследования при некоторых операциях на позвоночнике // Диагностика и реабилитация физического состояния человека. Сб. науч. трудов. - Рязань, 1997.-С. 134-135 (соавт. Афтаева Е.В., Крылова Е.А.).

3. .Передний забрюшинный доступ к поясничным межпозвонковым дискам // Материалы II съезда нейрохирургов Российской федерации. - Нижний Новгород, 1998.-С. 283-284 (соавт. Стариков А.С.).

4. Дифференцированный подход в выборе метода оперативного вмешательства при поясничном остеохондрозе // Актуальные вопросы неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики. Материалы конференции. - Уфа, 1998.-С. 79-80 (соавт. Сергеев С.А.).

5. Первый опыт лечения поясничного стеноза // Актуальные вопросы неврологии и нейрохирургии. Материалы научно-практической конференции. - Рязань, 1999.-С. 12-13. (соавт. Бербенёв СВ., Стариков Н.А.).

6. Вентральный доступ в хирургическом лечении поясничного остеохондроза // Материалы научно-практической, конференции. -Рязань, 1999.- С. 40-41 (соавт. Стариков Н.А. Бербенёв СВ.).

7. Результаты различных методов хирургического лечения поясничного остеохондроза // Современные диагностические и восстановительные технологии. Сб. науч. трудов. - Рязань, 2000.- С 71-73 (соавт. Сигаев А.А.).

8. Вентральный доступ в хирургическом лечении поясничного остеохондроза // Современные медицинские технологии и переспективы развития военной травматологии и ортопедии. Мат. конференции. -Санкт-Петербург, 2000.- С. 92-93. (соавт. Карякин Н.Н., Стариков Н.А., Бербенёв СВ., Емелин М.И.).

9. Использование вентрального доступа при хирургическом лечении поясничного остеохондроза // Нейрохирургия, 2000.- №1-2.- С. 12-15 (соавт. Карякин Н.Н., Стариков Н.А., Бербенёв СВ.).

Ю.Использование вентрального доступа при хирургическом лечении поясничного остеохондроза // Актуальные вопросы имплантологии и остеосинтеза. Сб. науч. трудов. - Новокузнецк, 2000.-С 83-86 (соавт. Карякин Н.Н., Стариков Н.А., Бербенёв СВ.).

11. Повторные операции на поясничном отделе позвоночника при FBS-синдроме // Человек и его здоровье. Мат. конгресса. - Санкт-Петербург, 4-8 декабря 2000г.-С 162-163.

12.Передние декомпрессивно-стабилизирующие операции при центральных межпозвонковых грыжах // Тезисы III Съезда ревматологов России. -Рязань, 22-25 мая 2001г. - С. 100-101 (соавт. Загородний Н.В., Сампиев М.Т.).

В.Передний мини-доступ при спондилолистезе // Тезисы I конгресса ревматологов Айзербайжана. - Баку, 5-6 ноября 2001г. - С. 28-29 (соавт. Загородний Н.В.).

Ы.Костная пластика в хирургии позвоночника // Костная пластика в современной травматологии и ортопедии. Мат. науч. конференции посвященной 75-летию проф. Имаммалиева А.С. - Москва, 2001г. - С. 27-28 (соавт. Загордний Н.В., Сампиев М.Т., Мартынов В.А.).

15.Минимально-инвазивный передний доступ в хирургии поясничного отдела позвоночника // Вестник Российского Университета Дружбы Народов, № 3, 2001г. - С 99-103 (соавт. Загородний Н.В., Сампиев М.Т., Сергеев СВ., Васильев Ф.В.).

16.Объёмная лазерная спондилолитография - новый метод исследования позвоночника// 13-я научно-практическая конференция SIKOT. - Санкт-Петербург, Россия, май 23-25,2002г.- С.42.

П.Повторные операции при дегенеративных заболеваниях поясничного отдела позвоночника// 13-я научно-практическая конференция SIKOT. -Санкт-Петербург, Россия, май 23-25, 2002г.- С.43-44 (соавт. Загородний Н.В., Сергеев СВ., Сампиев М.Т., Васильев Ф.В.).

18.Хирургическое лечение спондилолистеза с применением переднего мини-доступа // 13-я научно-практическая конференция SIKOT. (соавт. Загородний Н.В., Сергеев СВ., Сампиев М.Т., Васильев Ф.В.).

19.Объёмная лазерная спондилолитография - новый метод исследования позвоночника // III Съезд нейрохирургов России. - Санкт-Петербург, Россия, июнь 4-8,2002г.- С 246-247.

20.Хирургическое лечение спондилолистеза с применением переднего мини-доступа // III Съезд нейрохирургов России. — Санкт-Петербург, Россия, июнь 4-8, 2002г. - С 247 (соавт. Загородний Н.В., Сергеев СВ., Сампиев М.Т., Васильев Ф.В.).

21.Малотравматичное хирургическое лечение спондилолистеза // Медицинская реабилитация пациентов с заболеваниями и повреждениями опорно-двигательной и нервной систем. Мат. V городской научно-практической конференции. - Москва, 23 сентября, 2002г. - С. 212-213 (соавт. Митбрейт И.М., Загородний Н.В.).

22.Минимально инвазиный передний доступ в хирургии дегенеративого стеноза поясничного отдела позвоночника // Вестник Российского Университета Дружбы Народов, № 2, 2003г. - С 113-117 (соавт. Загородний Н.В., Сампиев М.Т.).

23.Передние малотравматичные операции при тяжёлых формах спондилолистеза на основании стререолитографического планирования // Травматология и ортопедия: современность и будущее. Мат. Международного конгресса. - Москва, апрель 7-9, 2003г. - С. 58-59 (соавт. Евсеев А.В., Коцюба Е.В., Загородний Н.В., Панченко В.Я.).

24.Клиническая классификация спондилолистеза // Травматология и ортопедия: современность и будущее. Мат. Международного конгресса.

- Москва, апрель 7-9,2003г. - С.59-61 (соавт. Загородний Н.В., Митбрейт И.М.).

25.Хирургическая реабилитация больных с синдромом неудачных оперативных вмешательств на позвоночнике // Новые технологии в лечении повреждений и заболеваний опорно-двигательной системы. Мат. Республиканской научно-практической конференции. -Екатеринбург-Ревда, сентябрь 17-18, 2003г.- С. 156-157 (соавт. Сампиев М.Т., Васильев Ф.Д., Кошеварова О.В.).

26. Болезни позвоночника и их диагностика // Качество жизни. Медицина .-2003.-№3.-С. 14-20.

Патенты на изобретения.

1. Пат. Р.Ф. № 2145199 от 10 февраля 2000г. «Имплантат для операций на позвоночнике» (соавт. Козлов Е.Н., Шмелёв М.В.).

2. Пат. Р.Ф. № 2146110 от 10 марта 2000г. «Способ фиксации сосудов и тканей при операциях на позвоночнике и устройство для фиксации сосудов и тканей при операциях на позвоночнике» (соавт. Козлов Е.Н., Маринич Г.Г., Силаев А.Б.).

3. Пат. Р.Ф. № 2197912 от 10 февраля 2003г. «Способ хирургического лечения спондилолистеза и устройство для его осуществления» (соавт. Сампиев М.Т., Крашенинеков Л.А., Козлов Е.А.).

4. Пат. Р.Ф. № 2197914 от 10 февраля 2003г. «Устройство для стабилизации позвоночника» (соавт. Сампиев М.Т., Силаев А.Б., Тетюхин Д. В.).

5. Пат. Р.Ф. № 2202298 от 20. апреля 2003г. «Способ хирургического лечения дегенеративных заболеваний позвоночника и устройство для его осуществления» (соавт. Загородний Н.В., Сампиев М.Т.).

6. Заявка № 201115879 «Фиксатор для позвоночника», (соавт. Аганезов А.Г., Багнавец B.C., Данков В.И., Загородний Н.В., Ильин А.А., Невзоров A.M., Сергеев СВ., Холявкин Д.А.).

РОС. НАЦИОНАЛ ЬИА,-БНБЛНОТЕКА I

Cnrttpiypr *

05 IM «it f

Доценко Владимир Валентинович (Россия)

Тема диссертации: «Спондилолистез. Передние малотравматичные операции».

Работа посвящена проблеме хирургического лечения различных видов смещений поясничных позвонков. Основная цель работы - достижение максимального функционального результата с помощью минимально инвазивных методик. Операции выполнялись с помощью открытого внебрюшинного переднего мини-доступа. Предложены новые решения проблемы стабилизации при тяжелых формах спондилолистезе, в том числе, не имеющий аналогов метод индивидуального изготовления передних фиксирующих пластин по стереолитографическим моделям. Разработана вентральная нейрохирургическая декомпрессии, которая использовалась при осложненных формах спондилолистеза. Предложенная клиническая классификация спондилолистеза позволяет определить показания к операции и оценить её эффективность.

Docenko Vladimir Valentinovich (Russia)

The topic of the work: «Spondylolisthesis. Mini-ALIF».

The study concerns the problem of surgical treatment of different types of lumbar vertebrae listhesis. The main purpose of the work — an achievement of maximum functional results using minimally invasive surgical techniques. The operations were fulfilled using the open extraperitoneal anterior approach. New solutions ofproblem of stabilization in severe cases of spondylolisthesis were suggested including the method of custom-made plates for anterior fixing on the base of stereolitographic models. The ventral neurosurgical decompression was worked out and was used in complicated forms of spondylolisthesis. A suggested clinical classification of spondylolisthesis allows to determine indications for the operation and to evaluate its effectiveness.

Подписано в печать,*?. 01 01/. Формат 60x84/16 Тираж (00 экз. Усл. печ. л. & .Заказ ¿(/О

Типография Издательства РУДН 117923, ГСП-1, г. Москва, ул. Орджоникидзе, д. 3

». -94 б

с РНБ Русский фонд

2004-4

22985

V >

Актуальность работы

Несмотря на интенсивное развитие хирургического лечения заболеваний позвоночника и достигнутые в этой области успехи, оперативное лечение спондилолистеза и особенно его тяжелых форм является нерешённой проблемой, требующей дальнейших исследований. Спондилолистез, встречается не менее чем у 4%-7% людей. (Ф.Л. Нейгебауэр, 1882; А.Г. Елецкий, 1935; P. Marigue, 1951). Данная патология встречается как у детей, так и у взрослых достаточно часто. Так D.R. Baker и W. McHollick (1956) при обследовании 400 детей в возрасте 6-7 лет выявили у 5% спондилолиз. T.D. Stewart (1953г.) исследовал трупы эскимосов и обнаружил спондилолиз у 4,3% детей до 6 лет и у 33,9% в возрасте старше 40лет. Мы обследовали 560 больных с болями в спине (жители Судана, Иордании, Саудовской Аравии, Сирии) в возрасте от 15 до 72 лет. Спондилолистез был выявлен у 42 пациентов (8%). Тяжёлые формы спондилолистеза .приводят к снижению трудоспособности человека, вплоть до инвалидности, снижая качество жизни уже в молодом возрасте, вызывая сложность социальной и психологической адаптации.

Смещение тела вышележащего позвонка называется спондилолистезом. Данный термин в 1853 г. предложил венский врач H.F. Kilian.

Первое сообщение о смещении позвонков относится к 1782 г. и принадлежит бельгийцу G. Herbineaux.

Ранее в 1741 г. N. Andri описал поясничный лордоз. В тот период спондилолистез .интересовал в основном гинекологов, так как с ним связывали одну из причин, затруднявших роды.

Большой вклад в изучение этой патологии внес Д.Ф. Лямбль. Он ввёл термин спондилолиз, который означает деструкцию в межсуставной части дужки. Его заслугой также является указание на удлинение межсуставной части дужки L5 позвонка при спондилолистезе. Наиболее известные анатомические исследования он изложил в работах «Das Wesen und die Entstehung Spondilolistesis» (1857-1858) и «Самовывих позвоночника» (1895).

Ф.Л. Нейгебауэр (1881) назвал основными условиями, при которых наступает смещение тела позвонка: врождённый недостаток окостенения, удлинение межсуставной части дужки, фактор тяжёлой физической нагрузки.

Прорыв в диагностике спондилолистеза стал возможным благодаря открытию немецким физиком Конрадом Рентгеном лучей, которые впоследствии были названы его именем.

A. Codivill (1908) впервые увидел и описал смещение позвонка на рентгенограмме.

Основатель отечественной школы ортопедов-травматологов Г.И. Турнер и его ученики P.P. Вреден (Ленинград), М.И. Ситенко (Харьков) получили мировое призвание за работы, посвященные патогенезу, клинике, диагностике спондилолистеза. Ученик В.Д. Чаклина И.М. Митбрейт обобщил исторические аспекты данной проблемы, добавил свой клинический опыт лечения (свыше 500 больных) и издал в 1978 году первую фундаментальную работу. Монография «Спондилолистез» является и по настоящее время настольной книгой многих отечественных вертебро логов. Большое количество больных со спондилолистезом, сложность и недостаточная изученность данного раздела ортопедии, противоречивость предлагаемых способов лечения, предопределили направление настоящей работы.

Цель исследования. Настоящая работа направлена на решение проблем, связанных с хирургическим лечением различных видов смещений позвонков, внедрением в клиническую практику новых передних малотравматичных операций с целью достижения в кратчайшие сроки максимального функционального результата при минимальном количестве осложнений.

Для достижения поставленной цели сформулированы следующие задачи:

1.Выявить причины неудовлетворительных результатов оперативного лечения спондилолистеза.

2.Сформулировать основополагающие принципы хирургического лечения различных видов смещений позвонков.

3.Разработать клиническую классификацию смещений поясничных позвонков.

4.Внедрить новую методику обследования - объёмную лазерную спондилолитографию и на ёё основе дооперационное планирование оптимального способа стабилизации и декомпрессии.

5.Внедрить в клиническую практику методику передней вентральной нейрохирургической декомпрессии на основе микрохирургической техники и видеоподдержки при листезах, осложнённых неврологическими нарушениями.

6.Разработать стабилизирующие конструкции при умеренной степени смещения позвонков.

7.Разработать индивидуальные стабилизирующие конструкции при тяжёлой степени смещения позвонков.

Б.Разработать передний внебрюшинный мини-доступ к вентральным отделам поясничных позвонков и набор инструментов для его выполнения.

9.На практике осуществить принцип ранней реабилитации при минимальной хирургической агрессии у пациентов со спондилолистезами различной степени тяжести.

Научная новизна.

Разработаны и внедрены в практику стандартные и индивидуальные стабилизирующие системы собственной конструкции. Они позволяют проводить оперативное вмешательство с минимальной травматичностью (при малом количестве осложнений) и осуществлять раннюю реабилитацию пациентов с различными по тяжести типами спондилолистеза (патент РФ М 2197914 от 10 февраля 2003г., патент РФ № 2202298 от 20. апреля 2003г.).

Впервые для диагностики спондилолистеза применён метод объёмной лазерной спондилолитографии. Этот метод даёт возможность спланировать ход операции и изготовить индивидуальную стабилизирующую конструкцию по литографическим моделям, что особенно актуально при тяжелых формах смещений позвонков (патент РФ № 2197912 от 10 февраля 2003г.).

Сформулированы принципы оперативного лечения различных форм спондилолистеза.

Разработан и впервые применён внебрюшинный вентральный мини-доступ к телам Ь3-Б2 при смещении позвонков и соответственно для этого создан набор инструментов (патент РФ № 2145199 от 10 февраля 2000г., патент РФ № 2146110 от 10 марта 2000г.).

Разработана и впервые применена при осложнённых формах спондилолистеза методика безопасного вскрытия позвоночного канала спереди.

Разработана" клиническая классификация смещений поясничных позвонков.

Положения, выносимые на защиту:

1 .Современные отечественные стабилизирующие системы для переднего спондилодеза являются эффективным способом лечения больных со спондилолистезом, не уступающим зарубежным аналогам.

2.Передняя стабилизация превосходит по результатам лечения заднюю фиксацию при всех нестабильных формах спондилолистеза.

3.Разработанный передний внебрюшинный мини-доступ является менее травматичным, чем существующие способы фиксации из заднего доступа при смещении позвонков.

4.Разработанная методика вскрытия позвоночного канала спереди с целью устранения сдавления при осложнённых формах листеза, является более эффективным и, с точки зрения радикальности, более обоснованным оперативным вмешательством, чем задние декомпрессивные операции.

5.Проблему оперативного лечения тяжелых степеней смещений поясничных позвонков позволяет решить новая методика -предоперационное планирование и создание индивидуальных передних стабилизирующих конструкций из титана на основе объёмных спондилолитографических моделей.

6.Разработанная клиническая классификация позволяет выработать адекватную лечебную тактику и оценить эффективность лечения.

7.Передние малотравматичные вмешательства, выполненные с помощью мини-доступа, видеоподцержки и нейрохирургического подхода в лечении спондилолистеза позволяют воплотить в клиническую практику возможность ранней реабилитации при минимальной хирургической травме.

Практическая значимость и реализация результатов исследования.

Настоящая работа является комплексным исследованием, посвящённым анализу существующих методов оперативного лечения спондилолистеза, их положительным и отрицательным сторонам, а также разработке и применению отечественных стабилизирующих конструкций. Убедительно, на основании анализа современных данных отечественных и зарубежных вертебрологов, а также собственных исследований показано преимущество переднего спондилодеза при нестабильных смещениях позвонков. Предложенный внебрюшинный вентральный мини-доступ позволяет решить проблему травматичности при такого рода операциях и таким образом избавиться от единственного преимущества заднего доступа перед передним. Разработанные методики обследования, оперативные доступы, стабилизирующие системы внедрены в практику травматологических, ортопедических и нейрохирургических отделений НИИ нейрохирургии им. акад. H.H. Бурденко, ГУН ЦИТО им. H.H. Приорова, ГУ НИИ трансплантологии, Главного клинического госпиталя МВД, больницы Федерального Управления биологических и экстремальных проблем МЗ РФ № 6, ГКБ № 13, ГКБ № 31 (Москва), больницы Святой Преподобномученицы Елизаветы (Санкт-Петербург), Alamal Hospital (Khartoum - Sudan).

Внедрение в практическое здравоохранение новых отечественных систем стабилизации позвоночника позволяет решить актуальную проблему оперативного лечения больных с различными формами спондилолистеза^ Материалы диссертации широко используются в ходе учебного процесса на кафедре травматологии и ортопедии Российского университета дружбы народов при подготовке студентов, ординаторов, а также в циклах усовершенствования травматологов-ортопедов, проводимых в рамках факультета постдипломного образования университета. По теме диссертации опубликовано 26 работ. Автором внедрены в практическое здравоохранение шесть патентов на изобретения. Материалы и основные положения диссертации освещены в докладах на пяти отечественных и пяти международных конференциях и съездах.

Апробация диссертационной работы

Основные положения и результаты диссертации доложены и обсуждены:

1.Доценко В.В. Доклад: «Повторные операции на поясничном отделе позвоночника». - V Российский национальный конгресс с международным участием «Человек и его здоровье», - 4-8 декабря 2000г., Санкт-Петербург.

2.Доценко В.В. Доклад: «Хирургическое лечение хронического болевого синдрома после оперативных вмешательств на поясничном отделе позвоночника». - 716-е заседание общества травматологов-ортопедов и протезистов Москвы и Московской области, 25 января 2001г.

3.Доценко В.В. Доклад: «Передний доступ в хирургическом лечении спондилолистеза». - Конференция «Передний доступ на позвоночнике», -апрель 25-26, 2002г., Либерец (Чехия).

4.Доценко В.В. Доклад: «Хирургическое лечение спондилолистеза с применением переднего мини-доступа». - 13-я научно-практическая конференция 81КОТ, - май 23-25, 2002г., Санкт- Петербург, Россия.

5.Доценко В.В., Загородний Н.В., Сампиев М.Т., Васильев В.Ф. Доклад: «Передние малотравматичные операции при спондилолистезе». -III Съезд нейрохирургов России, - июнь 4-8, 2002г., Санкт-Петербург.

6.Доценко В.В. Доклад: «Передние малотравматичные операции при спондилолистезе». - VI Интернациональный конгресс по хирургии позвоночника, - сентябрь 4-7, 2002г., Анкара (Турция).

7.Доценко B.B. Доклад: «Хирургическая реабилитация больных с синдромом неудачных оперативных вмешательств на позвоночнике». - V городская научно-практическая конференция «Медицинская реабилитация пациентов с заболеваниями и повреждениями опорно-двигательной и нервной систем», - ноябрь 23, 2002г., г. Москва.

8.Доценко В.В. Доклад: «Передний мини-доступ в хирургическом лечении спондилолистеза». - «Новые технологии в травматологии», -октябрь 8-9, 2002г., Хартум (Судан).

9.Доценко В.В., Евсеев A.B., Коцюба Е.В., Загородний Н.В., Панченко В.Я. Доклад: «Передние малотравматичные операции при тяжёлых формах спондилолистеза на основании стереолитографического планирования». -Международный конгресс «Травматология и ортопедия: современность и будущее», - апрель 7-9, 2003г., г. Москва.

Ю.Доценко В.В. Доклад: «Хирургия дегенеративных и воспалительных заболеваний позвоночника». - Всероссийский конгресс ревматологов, май 20-23, 2003г., г. Саратов.

П.Доценко В.В., Митбрейт И.М., Загородний Н.В. Доклад: «Малотравматичное хирургическое лечение спондилолистеза». - Новые технологии в лечении повреждений и заболеваний опорно-двигательной системы, сентябрь 17-18, 2003г., г. Свердловск.

Объём и структура диссертации.

Диссертационная работа «Спондилолистез. Передние малотравматчные операции» состоит из введения, семи глав, заключения, выводов, списка литературы и приложения. Текст диссертации изложен на 300 страницах машинописи, иллюстрирован 22 таблицами, 2 диаграммами и 61 рисунком. Список литературы включает 113 отечественных и 378 зарубежных источника.

244 Выводы

1.Имеющиеся на сегодняшний день в арсенале хирургов методы оперативных вмешательств и способы стабилизации позвоночника при спондилолистезе позволяют получать хорошие результаты с помощью малотравматичных операций. Причины неудовлетворительных результатов очень часто связаны с нарушением принципов хирургии позвоночника или иначе говоря тех положений, которые доказаны фундаментальными исследованиями и подтверждены многолетней клинической практикой.

2.Наиболее надёжным оперативным способом достижения стабильности при спондилолистезе является образование костного блока между телом смещённого позвонка и нижележащим. Аутокость, взятая во время операции, является лучшим материалом для межтелового спондилодеза, а задачей стабилизирующей конструкции при спондилолистезе является создание оптимальных условий для образования костного блока между сместившимся и нижележащим позвонком.

3.Предлагаемая нами клиническая классификация смещений позвонков также необходима, как и классификации в других разделах хирургии. Клинические проявления должны определять показания к операции и служить критериями в оценке результатов.

4.Объёмная лазерная спондилолитография позволяет создавать точные объёмные копии патологически изменённых сегментов позвоночного столба. Это позволяет осуществлять дооперационное планирование оптимального способа стабилизации и декомпрессии и значительно снижает травматичность операции.

5.Вентральная нейрохирургическая декомпрессия обладает значительными преимуществами по сравнению с задней при лечении спондилолистеза, осложнённого неврологическими нарушениями. Во-первых, она осуществляется через патологически изменённый межпозвонковый диск, тем самым не ослабляется опороспособность позвоночника. Во-вторых - в послеоперационном периоде не возникает эпидуральный фиброз, поскольку при декомпрессии нет необходимости в тракции дурального мешка. В-третьих - она является радикальным оперативным вмешательством, поскольку полностью устраняется не только фактор компрессии (грыжа межпозвонкового диска, остеофит и т.д.), но и его причина (патологически изменённый межпозвонковый диск).

6. Стабилизирующие конструкции при умеренных степенях смещений позвонков (полые титановые имплантаты с высокой резьбой) позволяют добиться спондилодеза за счёт остеоинтеграции поверхности имплантата с костью, периостальной оссификации (над имплантатом), прорастания костных трабекул через отверстия в конструкции. Эти имплантаты могут быть использованы при умеренной степени остеопороза. Для этих имплантатов не существует проблемы дислокации даже при самой ранней реабилитации больного.

7.Дооперационное планирование оптимального способа передней стабилизации при тяжелых формах спондилолистеза с помощью индивидуальных конструкций по данным стереолитографии значительно уменьшает травматичность операции. Эта уникальная методика, не имеющая мировых аналогов в хирургии спондилолистеза, позволяет выполнить операцию из переднего мини- доступа в один этап и рано активизировать больного. По надёжности достижения первичного спондилодеза она сравнима со спондилодезом на 360°, но значительно менее травматичнее.

8.Передний открытый внебрюшинный мини-доступ к телам поясничных позвонков с использованием видеоподдержки и микрохирургии, позволяет прекратить дискуссию о более высокой травматичности переднего доступа в сравнении с задним.

9. Неинвазивные методы исследования, малотравматичные способы оперативного вмешательства, дооперационное планирование дают I возможность добиваться функционального раннего результата при минимуме осложнений.

Практические рекомендации

1 .Хирургическое лечение спондилолистеза необходимо планировать, исходя в первую очередь из клинических проявлений заболевания. Сам факт смещения позвонка ни в коей мере не должен служить показанием к операции. Клиническое мышление всегда должно предшествовать инструментальному методу. Главной задачей обследования является установка связи клинических проявлений заболевания с данными дополнительных методов исследования.

2.При любой форме спондилолистеза страдает межпозвонковый диск и соответственно передний опорный комплекс, поэтому стабилизация передней колонны является необходимым условием успешного лечения спондилолистеза.

3.Стабилизацию передней колонны можно выполнить как с помощью заднего доступа, так и с помощью переднего. Предпочтение следует отдавать вентральному доступу, так как он имеет неоспоримые преимущества перед задними подходами. Его единственным недостатком считалась травматичность, но с внедрением микрохирургической техники и видиоподдержки стало возможным выполнять его из мини-доступа с минимальной травматичностью. Стабилизация передней колонны из заднего доступа обеспечивает надёжную стабилизацию, но чревата неврологическими осложнениями, поскольку доступ осуществляется через позвоночный канал.

4.Клинический результат при оперативном лечении спондилолистеза более важен, чем рентгенологический. Достижение костного блока при тяжёлых степенях спондилолистеза в большинстве случаев даёт хороший клинический результат, в то время как вправление «любой ценой» может привести к тяжёлым неврологическим нарушениям при хорошей рентгенологической картине.

5.Применение стабилизирующих конструкций без удаления патологически изменённого диска и костной пластики не оправдано, поскольку она обеспечивает лишь временную стабильность.

6.Для межтелового спондилодеза лучше всего использовать аутокость. Её можно применять как самостоятельно, так и в сочетании со стабилизирующими конструкциями.

7.При выборе стабилизирующей конструкции предпочтение следует отдавать системам, выполненным из чистого титана.

8.При принятии решения о редукции следует придерживаться правила: «Семь раз отмерь - один раз вправь». Особенно это касается пациентов со спондилолистезами без неврологических нарушений.

9.Хирургическое лечение спондилолистеза является одной из самых сложных проблем в ортопедии. Знание всех существующих подходов к поясничному отделу позвоночника является необходимым. Нельзя всерьёз заниматься оперативным лечением спондилолистеза, владея лишь задними доступами. Как избежать тупиковых направлений в хирургии спондилолистеза? Для этого нужны научные школы для подготовки хирургов с самостоятельным мышлением, которое должно быть основано на знании принципов хирурги позвоночника, или иначе говоря тех положений, которые доказали свою состоятельность большим клиническим опытом.