Автореферат и диссертация по медицине (14.00.22) на тему:Чрескожное эндоскопическое хирургическое лечение больных с грыжами поясничных межпозвонковых дисков и спондилолистезом

На правах рукописи

ЛЮЛИН СЕРГЕЙ ВЛАДИМИРОВИЧ

ЧРЕСКОЖНОЕ ЭНДОСКОПИЧЕСКОЕ ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ С ГРЫЖАМИ ПОЯСНИЧНЫХ РЛЕЖП0310НК0ВЫХ ДЙСКОВ И СПОНДИЛОЛИСТЕЗОМ

14 00 22 - травматология и ортопедия ¡4 00 28 - нейрохирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Курган - 2007

003061080

Работа выполнена в ФГУН «Российский научный центр «Восстановительная травматология и ортопедия» им академика ГА Илизарова Росздрава РФ»

Научные консультанты:

заслуженный деятель науки РФ, член-корр РАМН, доктор медицинских наук, профессор Шевцов Владимир Иванович,

доктор медицинских наук, профессор Худяев Александр Тимофеевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Норкин Игорь Алексеевич,

доктор медицинских наук Сак Леонид Давыдович, доктор медицинских наук Сергеев Константин Сергеевич

Ведущее учреждение Центральный научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии имени Н Н.Приорова, г Москва

Защита диссертации состоится « 19 » июля 2007 г в 9°° часов на заседании диссертационного совета Д 208 079 01 при Российском научном центре «Восстановительной травматологии и ортопедии» им академика Г А Илизарова (640014, г Курган, ул М Ульяновой, 6)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке РНЦ «ВТО» им академика Г А Илизарова (640014, г Курган, ул М Ульяновой,

6) Г

Автореферат разослан «.-у у » 2007 г

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор! ^Н Дьячков

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

Остеохондроз позвоночника - одно из наиболее распространенных заболеваний Упорный болевой синдром является причиной ин-валидизации и преждевременного ухода из активной производственной деятельности 14% лиц трудоспособного возраста, что причинявi огромный материальный ущерб обществу (Кушнирук П И , Древаль О Н,2006)

В дегенеративный процесс у 75% пациентов вовлекается поясничный отдел позвоночника (Шустин В А, Панюшкин АЛ, 1985, Шапиро К И, 1993) Грыжи межпозвонковых дисков являются наиболее тяжелой формой поясничного остеохондроза (Бротман М К, 1975, Юмашев ГС, Фурман М L , 1984, Шустин В А, Панюшкин А И , 1985, Алтунбаев Р А , 1993)

Хирургические методы лечения неврологических проявлений остеохондроза позвоночника предс1авлены большим спектром оперативных вмешательств, направленных на различные звенья патогене ¡а болевого синдрома

Золотым стандартом хирургическою лечения грыжи межпозвонкового диска в поясничном отделе на сегодняшний момент является открытая дискэктомия путем щацящею микрохирур! ического вмешательства (Самотоким Б А„ Верчовский А И, 1983, Лухимская В Г, 1984, Мусалатов ХА, Аганесов А Г , 1998, Симонович A F , Байкалов А А , 2005, Кушнирук П И , Древаль ОН, 2006)

Несмотря на совершенствование хирур!ической техники, процент неудовлетворительных результатов лечения поясничных болевых синдромов остается высоким - от 2% до 16% (Лебедев А С , 2002, Самотокин Б А , Верховский А И , 1983 Симонович А Е , Байкалов А А , 2005) Hou Tie Sheng et al (1991) пришли к выводу, что удельный вес благоприятных отдаленных результатов дискэктомий составляет от 50% до 85% Другие ученые (Шульман X М , Данилов В И , 1986) считают, что стойкие хорошие результаты можно получить лишь у 50-60% оперированных По данным Продана А И с соавт (1987), Лабаша А Т (1992), lbana-lsun/a (1989) от 3 до 15% больных вынуждены оперироваться повторно

Приводимые в отечественной литературе сообщения о малоин-вазивных методах лечения немногочисленны (Соваков А Н , А Д 1984, Бровкин СВ, 1994, Шелякин СЮ, 1996, Мусалатов ХА, Ai анесов А Г , 1998, Щедренок В В , Сак Л Д ,2000, Зубаиров Е X ,

2002) Нет консенсуса в вопросах показаний и противопоказаний Остаются открытыми для модификации некоторые методики эндоскопического оперативного лечения в связи со сложностью их исполнения и недостаточно удовлетворительными результатами лечения (Benazet J Р et ai , 2000) До сих пор остается не решенным окончательно вопрос о применении метода чрескожной эндоскопической хирургии при лечении больных, перенесших открытую операцию с развитием эпидурального рубцевания (Сак J1 Д , 2000, Зубаиров Е X , 2002) Большинство авторов считают, что стеноз позвоночного канала и наличие нестабильности являются противопоказанием для чрескожной эндоскопической нуклеотомии (Сак Л Д , 2000. Wemzierl F , 2000)

Для определения лечебной тактики при спондилолистезе имеют значение такие показатели, как степень смещения позвонка, характер неврологических нарушений, частота обострении и причины их появления, степень потери трудоспособности, профессия и возраст больного, эффективность консервативного лечения, сопутствующие заболевания

Сегодня предлагается большое количество методик переднего, заднего, ?аднебокового спондилодеза, а также различных устройств для вправления и стабилизации смещенного позвонка Однако анализ литературы показывает вариацию положительных результатов от 57% до 90% (Митбрейт ИМ, 1978, Глазырин ДИ Мухачев В А, 1994, Худяев Л 1 , 1998, Доценко В В , Шевелев И Н , 2004, Меу-erding Н W , 1938)

В последнее десятилетие активно разрабатываются вентральные малотравматичные вмешательства С одной стороны, хирурги разработали лапароскопические методы С другой - традиционный вентральный доступ был уменьшен в размере и дополнен микрохирургической техникой (Доценко В В , Шевелев И Н , Загородний Н В и др , 2004) Тем не менее, процент грозных осложнений при их использовании пока остается достаточно высоким (13,5%) ранение подвздошной вены, повреждение брюшины, ранение дурального мешка при декомпрессии, симпатические расстройства (Доценко В В , Шевелев И Н , Загородний Н В и др , 2004)

Выполнение межтелового спондилодеш одновременно должно решать несколько задач восстановление высоты межтелового промежутка, оси позвоночника, удержание позвонка в положении устраненного соскальзывания кпереди, устранение нестабильности в пораженном позвоночном двигательном сегменте К сожалению, ис-

пользуемые имплантаты малого размера не удовлетворяют этим требованиям «Минимальная инвазия не должна быть связанной с минимальной эффективостью», - образно высказались R D Guyer et al (Продан А И , Грунтовский А Г , Куценко В А , 2004)

Проблема репозиции позвонков при спондилолистезе в последние 10-15 лет привлекает все большее внимание исследователей

Транспедикулярную фиксацию впервые применили для сохранения коррекции при спондилолистезе R Roy-Camille et all, Y Su-ezawa et ail, A D Steffe и D.Y Sitkowsky , R Louis и С. Maresca, D Schollner Именно система транспедикулярной фиксации стала основой всех современных способов репозиции позвонков и удержания коррекции после операции (Pous J G , Karger С , Milon E , 1995)

Однако через определенное время внутренние транспедикуляр-ные фиксаторы деформируются вследствие усталости металла, могут быть переломы стержней, пластин, нагноения, кроме того, необходимы повторные операции для их удаления (Глазырин Д И Мухачев В А , 1994, Pous J G , Karger С , Milon E , 1995) Частота осложнений колеблется от 9% (Глазырин Д И Мухачев В А , 1994) до 25% (Продан А И , Грунтовский А Г , Куценко В А , Колесниченко В А , 2004) По данным некоторых исследователей неврологические осложнения вследствие как самой дистракции позвоночника с целью вправления смещенного позвонка, так и спондилодеза с помощью внутренних фиксаторов и винтов встречаются у 30-50% больных (Dick W , 1987)

В Российском научном центре «Восстановительная травматология и ортопедия» им Г А Илизарова благодаря исследованиям в эксперименте был разработан и научно обоснован метод чрескостного остеосинтеза при лечении различной патологии позвоночника, заключающийся в безопасной и стабильной фиксации, дозированном воздействии на ткани позвоночного столба, создании условий для репаративной регенерации и целенаправленного моделирования позвонков, тенденции к полному анатомо-функциональному восстановлению нервных и сосудистых структур позвоночного канала (Кирсанов К П , 1997, Шевцов В И , Мархашов A M , Худяев А Т , 1994)

Сотрудниками РНЦ «ВТО» им акад Г А Илизарова было предложено и применено в клинике оригинальное устройство для вправления вывихов позвонков, с помощью которого возможно одномоментно или ноыепенно в послеоперационном периоде под контролем неврологического статуса пациента устранять смещение позвонка при спондилолистезе Речь идет об аппарате наружной транспедикулярной фиксации В ходе научного исследования было доказано, что

при постепенной редукции смещенного позвонка под контролем неврологического статуса пациента можно добиться максимального вправления без усугубления неврологической симптоматики (Худяев АТ, 1998)

В связи с реалиями сегодняшнего времени остается открытой проблема длительного пребывания больного в стационаре при лечении с применением аппарата наружной транспедикулярной фиксации При спондилолистезе средний срок лечения составляет 122 дня (Россик О С , 2005)

В отечественной и зарубежной литературе отсутствуют сведения о возможности осуществления межтелового спондилодеза в поясничном отделе методом чрескожной эндоскопической хирургии при спондилолистезе

Отсутствует система лечения больных с дегенеративно-дистрофическими заболеваниями позвоночника путем применения чрескожной эндоскопической хирургии поясничных межпозвонковых дисков

Анализ литературы по хирургическому лечению больных с заболеваниями поясничного отдела позвоночника позволил подтвердить актуальность избранной темы исследования

Цель исследования

Научно обосновать, разработать и внедрить систему лечения больных с грыжами поясничных межпозвонковых дисков и спонди-лолистезом путем применения чрескожной эндоскопической хирургии

Задачи исследования

1 Определить показания для выполнения чрескожных эндоскопических операций при лечении грыж поясничных межпозвонковых дисков

2 Обосновать различные варианты чрескожных эндоскопических операций при лечении грыж поясничных межпозвонковых дисков

3 Определить показания для чрескожных эндоскопических операций при лечении больных со спондилолистезом

4 Внедрить новый способ чрескожного эндоскопически ассисти-руемого межтелового спондилодеза имплантатом из пористого никелида титана при лечении больных со спондилолистезом

5 Оценить ближайшие и отдаленные результаты лечения больных с применением чрескожных эндоскопических операций при лечении грыж поясничных межпозвонковых дисков и спондилолисте-зом

6 Провести анализ ошибок и осложнений при эндоскопическом хирургическом лечении грыж поясничных межпозвонковых дисков и спондилолистеза

Основные положения, выносимые на защиту

! Разработанная система чрескожного эндоскопического хирургического лечения больных с грыжами поясничных межпозвонковых дисков и спондилолистезом предупреждает серьезные осложнения, повторные оперативные вмешательства, включая конверсию в открытую операцию, позволяет избежать инвалидиза-ции пациентов

2 Способ чрескожной трансфораминальной экстрадурапьной гер-ниоэктомии дает возможность удалять секвестрированные грыжи заднебоковои и парамедианной локализации, что позволяет избежать открытых операций, которые применялись ранее

3 Разработанный способ чрескожного эндоскопически ассистируе-мого межтелового спондилодеза является высокоэффективным и малотравматичным при лечении спондилолистеза как в сочетании с аппаратом наружной транспедикулярной фиксации, так и без него

Материал и методы исследования

Для выполнения поставленной цели произведен анализ клинических наблюдений 80 больных с грыжами поясничных межпозвонковых дисков и 30 больных со спондилолистезом, которым было осуществлено комплексное эндоскопическое хирур!ическое лечение в отделении нейрохирургии Российского научного центра «Восстановительная травматология и ортопедия» им Г А Илизарова Для решения поставленных задач использовали клинический, рентгенологический, физиологический и электрофизиологический методы исследования, МРТ

Для оценки анализируемых количественных характеристик использовали методы описательной, параметрической и непараметрической статистики

Научная новизна

Впервые на основании комплексных методов исследования (клинического, рентгенологического, физиологического, электрофизиологического) обосновано применение метода чрескожного эндоскопического хирургического лечения и разработана система лечения больных с грыжами поясничных межпозвонковых дисков и спонди-лолистезом

Разработаны и внедрены методики А чрескожной трансфораминальной экстрадуральной герниоэкто-мии при лечении секвестрированной грыжи поясничных межпозвонковых дисков заднебоковой и парамедианной локализации, что позволило избежать открытых оперативных вмешательств, В чрескожной эндоскопической нуклеотомии при лечении оссифи-цированной фораминальной грыжи поясничных межпозвонковых дисков,

С чрескожного эндоскопически ассистируемого межтелового спон-дилодеза при лечении спондилолистеза

Предложено и обосновано комплексное хирургическое лечение спондилолистеза, включающее применение нового способа чрескожного эндоскопически ассистируемого межтелового спондилодеза и аппарата наружной транспедикулярной фиксации

В результате проведенного комплексного исследования определены показания к применению метода чрескожного эндоскопического хирургического лечения больных с грыжами поясничных межпозвонковых дисков и спондилолисгезом

Научная новизна данного исследования подтверждена двумя патентами на изобретение («Способ лечения грыжи межпозвонковою диска», патент РФ на изобретение №2281055, «Способ диагностики состоятельности спондилодеза» патент РФ на изобретение №2295288), патентом на полезную модель («Устройство для выполнения чрезкожного межтелового спондилодеза», патент РФ на полезную модель №48750), заявкой на изобретение («Способ чрескожного межтелового спондилодеза» Заявка на изобретение № 2005113402 РФ от 03 05 2005 г, Опубл 10 11 2006) и тремя удостоверениями на рационализаторское предложение

Практическая значимость

На основании проведенной работы предложены новые малоин-вазивные методики лечения заболеваний поясничного отдела позвоночника Определены показания к операции на основании комплекс-пых методов исследования, отмечены особенности чрескожной эндоскопической нуклеотомии и чрескожного эндоскопически ассисти-руемого межтелового спондилодеза

Описаны стандарты проведения чрескожной эндоскопической нуклеотомии моно- и бипортальным доступом, чрескожной трансфо-раминальной экстрадуральной герниоэктомии, чрескожного эндоскопически ассистируемого межтелового спондилодеза

Применение чрескожного эндоскопически ассистируемого спондилодеза позволило осуществлять чрескожное малоинвазивное эндоскопическое лечение при нестабильности в пораженном сегменте, наличии спондилолистеза

Выявлены и описаны типичные ошибки и осложнения при чре-скожных эндоскопических операциях, предложены способы их предупреждения

Применение компьютерной томографии в динамике позволяет избежать неврологических осложнений при применении аппарата наружной транспедикулярной фиксации, а также определять состоя-]ельность межтелового спондилодеза

Применение чрескожного эндоскопически ассистируемого спондилодеза при лечении спондилолистеза как в сочетании с методом чрескостного остеосинтеза, так и отдельно позволило сократить сроки пребывания больных в стационаре, уменьшить травматичность операции, улучшить результаты лечения

Внедрение результатов исследования

Результаты проведенных исследований используются при выполнении плановых научно-исследовательских работ в Российском научном центре «Восстановительная травматология и ортопедия» им Г А Илизарова, а также внедрены в нейрохирургическом отделении Российского научного центра «Восстановительная травматология и ортопедия» им ГА Илизарова

Апробация работы и публикации

Основные положения диссертации доложены на Российской научно-практической конференции с международным участием «Современные технологии диагностики, лечения и реабилитации больных с заболеваниями и повреждениями позвоночника, спинного мозга и периферической нервной системы» (Курган, 2005), Юбилейной научно-практической конференции «Актуальные вопросы неврологии и нейрохирургии» посвященной 80-летию Лауреата Государственной премии РФ, Заслуженного врача России, д м н , профессора Ю Н Савченко (Омск, 2005), Международном конгрессе AOLF (Канада, Монреаль, 2006), Всероссийской Юбилейной конференции, посвященной 50-летию Омской нейрохирургии (Омск, 2006), Всероссийской научно-практической конференции «Поленовские чтения» (Санкт Петербург, 2005, 2006), IV съезде нейрохирургов России (Москва, 2006)

Материалы исследования изложены в 26 печатных работах, из них 4 статьи опубликованы в журналах, рекомендованных ВАК

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 280 страницах машинописного текста Состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и приложения Список литературы включает 159 отечественных и 133 иностранных источника Работа содержит 28 таблиц и I 13 рисунков

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Общая характеристика больных, методы обследования

Работа основана на анализе результатов обследования и хирургического эндоскопически ассистируемого лечения 80 больных с грыжей поясничного межпозвонкового диска и 30 больных с осложненным спондилолистезом

Все пациенты находились на лечении r отделении нейрохирургии Российского научного центра «Восстановительная травматология и ортопедия» им академика Г А Илизарова

Общая характеристика больных с грыжей поясничного межпозвонкового диска

95% в этой группе составляли люди периода наибольшей социальной активности в возрасте от 20 до 60 лет Среди них незначительно преобладали мужчины 43 (53,75%) Средний возраст этих пациентов составил у женщин 42,2±12,2 года, у мужчин - 43,7±10 лет

Длительность заболевания до 1 года была у 33 пациентов (41,25%), у 41 пациента (51,25%) колебалась от 1 года до 10 лет Стаж заболевания у 6 пациентов (7,5%) составлял более 10 лет

Срок от момента последнего обострения до поступления в стационар у большинства больных был от 2 недель до 2 месяцев (60 пациентов - 75%), более 2 месяцев - у 20 пациентов (25%)

Всем 80 пациентам была произведена рентгенография поясничного отдела позвоночника

Снижение высоты межпозвонковых дисков в той или иной мере присутствовало у всех больных Симптом фиксированной распорки выявлен в 30% (24) наблюдений Сглаженность поясничного лордоза наблюдалась у 65 пациентов (81,25%), сколиотическая деформация -у 23 (28,75%)

Аномалии развития позвоночника в виде врожденного стеноза позвоночного канала обнаружены у 12 больных (15%), переходного L6 позвонка (2 больных - 2,5%), сакрализации L5 (1 пациент - 1,25%), незаращения дуги L5 позвонка у 3 (3,75%) пациентов

С целью определения степени грыжевого выпячивания в позвоночный канал 3 (3,75%) пациентам была проведена дискография, 8 пациентам (10%) - миелография с омнипаком КТ-дискография произведена 50 (62, 5%) больным Данный метод позволил уточнить диагноз и выбрать правильную тактику лечения

Компьютерная томография производилась на томографе «Somaton» фирмы «Siemens» (Германия) всем 80 пациентам, КТ миелография 12 (15%) У 12 (15%) больных из 80 сагиттальный размер позвоночного канала не превышал 12 мм Преобладали лица с грыжами поясничных межпозвонковых дисков на уровне L4.5 - 62 пациента (77,5%) и L34 - 14 (17,5%) пациентов Диско-радикулярный конфликт на уровне L5-S1 был у трех (3,75%), Ь2_з - у одного (1,25%) Преобладающая часть оперированных (49) имела парамедианную

11

грыжу, что составило 61,25% от общего числа больных Грыж срединной локализации было 15 (18,75%), фораминальных - 12 (15%) и боковых - 4 (5%) Стеноз позвоночного канала был на 1/3 передне-заднего размера - у 49 (61,25%) и '/2 - у 25 (31,25%) человек Меньшее количество больных с большими степенями компрессии (6 -7,5%) связано с тем, что использование малоинвазивной техники при столь больших дислокациях имеет ограничения

Исследование температурно-болевой чувствительности при поступлении проведено 76 пациентам, что составило 95% от общего числа больных Температурные ощущения распределялись по двум градациям «тепло» и «боль от горячего» Исследование проводили на электрическом эстезиометре с одновременной регистрацией температуры кожных покровов («Nihon Kohden», Япония) Полученные данные были подвергнуты статистической обработке по общепринятым методам вариационной статистики PC Pentium II Excel 6 0 "Statistic for Windows 4 5" Рассчитывались показатели среднее арифметическое, стандартное отклонение, ошибка средней арифметической, достоверность различий Оценка достоверности различия средних производилась с помощью параметрического t-критерия Стьюдента и непараметрического U - критерия Манна-Уитни

Все измерения проводились симметрично справа и слева на дерматомах, которые соответствовали определенным корешкам У 40 (52,6%) больных изменения выражались в преимущественном нарушении тепловой чувствительности, пороги же болевой были изменены незначительно Негативные изменения тепловой чувствительности проявлялись в виде отсутствия (21), либо резкого повышения порогов (19) В 49 (64,5%) случаях уровень чувствительных расстройств соответствовал уровню компрессии, у 27 (35,5%) пациентов имелись признаки заинтересованности соседних корешков спинного мозга В 60 (79%) наблюдениях регистрировались изменения как тепловой, так и болевой чувствительности У 41 (54%) обследованного больного уровень чувствительных расстройств был на 1 - 2 дермато-ма выше локализации грыжи

Электромиографическое исследование с использованием ЭМГ-системы Viking Ile (фирма «Nicolet», США) проведено 50 больным Использован метод глобальной электромиографии (ЭМГ) в условиях выполнения теста «максимальное произвольное напряжение» Объект исследования - m tibialis anterior,

m rectus femoris, m gastrocnemius (с I), m biceps femoris Для отведения биоэлектрической активности указанных мышц использован биполярный тип отведения (диаметр электродов — 8 мм, межэлектродное расстояние - 10 мм) Анализируемый показатель - средняя амплитуда (СА) суммарной ЭМГ, зарегистрированной на пике максимального произвольного напряжения тестрируемой мышцы Для анализа отбирались максимальные значения, полученные при выполнении двух-трех попыток Больные обследовались до операции (П|=10), перед выпиской из стационара (п2=6) и в контрольные сроки - от 4 мес до 24 мес после окончания лечения (п3=10) Всего было проведено 26 обследований В процессе обработки полученных результатов ЭМГ-данные были сгруппированы в соответствии с латерализа-цией корешкового синдрома 9 больных имели левостороннюю компрессию, а 1 человек - правостороннюю Определение тяжести нарушений рассматриваемых электрофизиологических параметров проводилось при использовании контрольных величин (N), полученных при ЭМГ-обследованиях 32 неврологически здоровых лиц, сопоставимых по возрасту, полу с исследуемой выборкой больных Для оценки достоверноеги изменения анализируемых количественных характеристик использовался пакет непараметрических методов статистики «MegaStat for Exel» с привлечением критерия рандомизации компонент для независимых, а также для связанных выборок

До операции по всем оi ведениям от мышц нижних конечностей было выявлено разновыраженное (от незначительного до умеренного) снижение СА ЭМГ Так, по отведению от m tibialis anterior на пораженной стороне данный показатель был умеренно снижен относительно нормативных значений и составил 0,45±0,10 мВ при норме 0,65±0,03 мВ, то есть снижение составило 30,8% Аналогичный показатель на контратагералыюй конечности был снижен незначительно

- на 10,8%) (абсолютное значение 0,58±0,08 мВ) В отведении от m rectus femoris на пораженной стороне СА составила в среднем 0,23±0,05 мВ (ниже N на 43,9%), а на контралатерапьной конечности

- 0,26±0,05 мВ (на 36,6%) Для этой мышцы норма составляет 0,41 ±0,04 мВ До операции в отведении от m gastrocnemius (с I ) на пораженной стороне СА составила в среднем 0,21±0,04 мВ, а на кон-тралатеральной конечности - 0 32±0,08 мВ, то есть была снижено соответственно на 47,5%о и 20,0% (N=0,40±0,05 мВ) Умеренным снижением характеризовался показатель СА по отведению от m bi-

ceps ferrions пораженной конечности - 0,42±0,10 мВ при норме 0,62±0,08 мВ (снижение на 32,3%), в то время как на противоположной конечности снижение было выражено незначительно (на 16,1%), так как показатель составил 0,52±0,10 мВ Представленные данные свидетельствует о том, что у больных с грыжами межпозвонкового диска страдают обе нижние конечности, несмотря на предъявляемые пациентами жалобы лишь на боли и слабость мышц одной из конечностей

При динамометрии установлено, что при поступлении в стационар максимальные моменты силы мышц были значительно снижены относительно показателей здоровых сверстников Так сила мышц разгибателей голени была снижена на 54% (р < 0,05), сгибателей голени - на 62% (р < 0,05), тыльных сгибателей стопы - 20% (р 5 0,05), подошвенных сгибателей стопы - на 54,1% (р < 0,05) Момент силы тыльных сгибателей стопы как индикаторной группы мышц был снижен на 22% (р < 0,05)

Общая характеристика больных со спондилолистезом

Из 30 пациентов со спондилолистезом было!5 женщин - 50% и 15 мужчин - 50% Преобладали лица трудоспособного возраста от 20 до 60 лет - 18 (60%) Восемь (26,67%) - были лица старше 60 лет Среди них трое (10%) - в возрасте более 70 лет Это та группа больных, которая обычно лечится консервативно по причине своего «преклонного возраста»

Подавляющее большинство обследованных данной группы (96,67%) ранее не были оперированы

По классификации Me>erding H W (1932) пациентов с I степенью смещения было 5 (16,67%), со II степенью - 15 (50%), с III степенью-3 (10%)

Кроме того, в эту группу вошли 7 (23,33%) пациентов с задним смещением позвонка - ретролистезом Все ретролистезы были I (2 -6,67%) и И (5 - 16,67%) степени

Со спондилолизным (истмическим) спондилолистезом было 14 (46,67%), дегенеративным - 16 (53,33%) Все ретролистезы данной группы были отнесены к разряду дегенеративных

При сравнении степени смещения при сгибании и разгибании было установлено, что во всех случаях спондилолистез не был фиксированным Разница в смещении (подвижность позвонка) составила 14

0,3 см - у трех (10%) человек, 0,4 см - у семи (23,3%) пациентов, 0,5 см - у 14 (46,67%) и 0,6 см и более - у шести пациентов (20%)

Врожденные аномалии развития позвоночника в этой группе встретились у 20 больных (66,67%) Это незаращение межсуставной части дуги смещенного позвонка (спондилолиз) - 14 (46,67%), переходный Ь6 позвонок - 1 случай (3,33%), незаращение дуги Ь5 позвонка - в 1 (3,33%), врожденный стеноз позвоночного канала - 6 (20%)

Чаще встречался спондилолистез Ь4 (60%) и ^ (36,67%) позвонков

Миелография с омнипаком произведена 6 больным из 30 У всех обследованных обнаружена деформация дурального мешка на '/3 его передне-заднего размера

Компьютерная томография перед операцией произведена 24 пациентам (80%) В 5 случаях (16,63%) обнаружена деформация позвоночного канала на 'Л его передне-заднего размера, у 16 пациентов (53,33%) деформации была на У2, и у трех (10%) - на 2Л передне-заднего размера позвоночного канала

Методика проведения эсгезиомегрии была такой же, как и в предыдущей группе Обследованы 25 пациентов, поступивших на лечение Следует отметить, чю при смещении Ь4 позвонка клинически определялась гипальгезия в дермагомах только или и с одной или двух сторон При эстезиометрии же у 14 больных со смещением Ь4 позвонка обнаружено снижение температурной и болевой чувствительности и в дермаюме Ц с одной или двух сторон Клинически никаких признаков раздражения, тем более компрессии Ц корешка не отмечалось Клинические проявления поражения Ь4 корешка могут быть обусловлены не только непосредственной компрессией, но и натяжением его (при компрессии соседнего), спаечными и дисциркуляторными нарушениями

Нейрофизиологический контроль сосюяния нервно-мышечного аппарата нижних конечностей осущеовлялся у 8 больных Определение тяжести нарушений рассматриваемых электрофизиологических параметров проводилось при использовании критериев нормы, полученных при ЭМГ-обследованиях 32 неврологически здоровых лиц, сопоставимых по возрасту полу с исследуемой выборкой больных Для оценки достоверности изменения анализируемых количественных характеристик использовался пакет непараметрических методов

статистики «MegaStat for Ехе!» с привлечением критериев рандомизации компонент для связанных, а также для независимых выборок

В процессе анализа дооперационных значений произвольной ЭМГ-активности было установлено, что по боаьшинству отведений отмечалось умеренное снижение амплитуды миограммы, выраженное примерно в равной степени В частности, данный показатель в отведении от m rectus femons был снижен относительно нормативных значений (0,41 ±0,04 мВ) на 31,7% слева и на 36,6% - справа Абсолютные значения составили 0,28±0,05 мВ и 0,26±0,04 мВ соответственно Аналогичный показатель m gastrocnemius (с 1) слева был зарегистрирован на уровне 0,25±0,04 мВ (снижение составило 37,5%) при норме 0,40±0,05 мВ и справа - на уровне 0 27±0,04 мВ (32,5%) Максимальный же моторный дефицит был выявлен в отношении m biceps femoris справа - здесь амплитуда суммарной ЭМГ была снижена на 43,5% (абсолютное значение 0,35±0,09 мВ при нормативных 0,62±0,08 мВ), в то время как слева амплитуда была несколько выше - 0,38±0,05 мВ (снижена на 37,1%) Минимально пострадали функциональные возможности m tibialis anterior - слева показатель был снижен всего на 20,0% (0,52±0,07 мВ при норме 0,65±0,03 мВ), а справа - даже несколько превышал норму (0,72±0,09 мВ) Вместе с тем, необходимо отметить, что в большинстве случаев сколько-нибудь существенной асимметрии по данному показателю между конечностями выявлено не было

Выявленные изменения частотной характеристики глобальной ЭМГ свидетельствовали об умеренной дисфункции спинальных мотонейронов Так, отмечено, что частота ЭМГ до операции по отведениям от m gastrocnemius на обеих конечностях была в пределах нормы - слева 270,0±18,2 кол/с и справа - 263,8±19,7 кол /с, при значении, зарегистрированном у здоровых субъектов в 268,0±21,7 кол/с По остальным же рассматриваемым отведениям наблюдалось незначительное снижение данного показателя

Еще одним показателем, характеризующим степень денерваци-онных изменений в мышцах, является М-ответ Снижение амплитуды данной характеристики наблюдалось в диапазоне от легкой до умеренной степени выраженности, за исключением m tibialis anterior слева и справа, где значения были близки к норме (7,32±0,48 мВ и 7,39±0,67 мВ соответственно, при нормативных - 7,85±0,17 мВ) Максимально же были снижены значения, полученные от m flex dig

br : на 31,5% - слева и на 36,1% - справа (12,41±3,11 мВ и 11,59±3,36 мВ при норме в 18,13±0,67 мВ)

Анализ соотношения максимальных амплитуд М-ответа и Н-рефлекса, дающего представление о том, какую часть общего мотонейронного пула составляют мотонейроны, возбуждающиеся под воздействием IA-афферентной стимуляции (то есть, возбудимость персднсроговых мотонейронов), выявил, что уровень данного соотношения во всех случаях был ниже нормативов, что является признаком снижения возбудимости спинальных мотонейронов В частности, соотношение Н/М в отведении от m gastrocnemius слева зафиксировано 16,7% при норме 23,0%, справа - 14,2%, а от m soleus слева 21,8% при норме 36,4%, а справа - 24,8%

Клиническая характеристика больных

Клиническая характеристика больных с грыжей поясничного межпозвонкового диска

Наиболее частыми жалобами были боли в поясничном отделе позвоночника - 70 (87,5%), иррадиация в одну - 67 (83,75%) или обе нижние конечности - 8 (10%) Нарушения чувствительности по частоте встречаемости стояли на втором месте - 58 (72.5%) Часть больных отмечала наличие слабости мышц нижних конечностей без болей

- 5 (6.25%) и в сочетании с болевым синдромом - 35 (43,75%) На нарушение функции тазовых органов в виде дизурических расстройств обратили внимание 5 (6,25%) пациентов

Для объективизации оценки интенсивности болевого синдрома мы использовали схему ТА Бобровниковой (1967) Наиболее часто встречался выраженный - 30 (37,5%) и резко выраженный болевой синдром - 20 (25%), чуть реже умеренный - 18 (22,5%), у 12 (15%) пациентов боли носили слабовыраженный характер

Двигательные нарушения были выявлены у 58 (72,5%) поступивших Наиболее часю встречалась недостаточность одновременно корешков L5 и S| - 30 (51,72%), изолированное поражение L5 корешка отмечено в 8 (13,79%) случаях, поражение L4 корешка - у 7 пациентов

- 12,1% от общего числа больных с двигательными нарушениями Преобладал легкий - 40 (50%) и умеренный - 13 (16,25%) парез мышц нижних конечности

Всего нарушения чувствительности были выявлены при неврологическом осмотре у 80 больных, что составило 100% от общего числа Локализация расстройств чувствительности часто совпадала с зоной распространения боли В данной группе преобладали негрубые расстройства чувствительности в виде гипестезии - 58 (72, 5%) Наиболее часто у пациентов встречалось нарушение болевой чувствительности-41 (51,25%)

При поступлении в стационар у 53 (66,25%) обследованных имел место компрессионный корешковый синдром, у 3 (3,75%) пациентов выявлен компрессионный корешково-сосудистый синдром, у 2 (2,5%) - компрессионный сосудистый корешково-спинальный синдром, у 22 (27,5%) ирритативный корешковый синдром

Клиническая характеристика больных со спондилолистезом

Самыми часто встречающимися жалобами в этой группе были боли в поясничном отделе позвоночника (86,67%) и иррадиация болей в нижние конечности (93,33%) Нередкими были жалобы на нарушение функции тазовых органов (40%) в виде учащенного мочеиспускания - 4 (13,33%), периодического недержания мочи -4(1 3,33%), нарушение потенции - 4 (13,33%)

Чаще всего встречался умеренный болевой синдром - 18 (60%) Двигательные нарушения различной степени выраженности диагностированы у всех 30 (100%) пациентов

Наиболее часто встречалась недостаточность корешка Ь<; - 12 (40%о), двустороннее поражение корешка - в 6 (20%) случаях, двустороннее поражение 5, корешка - у 5 пациентов (17%) от общею числа больных с двигательными нарушениями Реже наблюдалось поражение Ь4 - 1 (3%) корешка Преобладал легкий - 11 (36,67%) и умеренный - 12 (40%) парез мышц нижних конечностей У 3 (10%) пациентов имелся нижний дистальный вялый парапарез, который сочетался с нарушением функции тазовых органов Данный вид нарушений мы связываем с вовлечением в патологический процесс артерии Депрож-Готтерона, отвечающей за кровоснабжение конуса спинного мозга

Всего нарушения чувствительности были выявлены при неврологическом осмотре у 30 больных, что составило 100% от общего числа Преобладали умеренные чувствительные расстройства - 20 (66,67%) При поступлении в стационар у 22 (73,33%) обследованных 18

имел место компрессионный корешковый синдром, у 5 (16,67%) выявлен компрессионный корешково-сосудистый синдром и у трех (10%) - компрессионный сосудистый корешковый спинальный синдром

Хирургическое лечение

Хирургическое лечение больных с грыжей поясничного межпозвонкового диска

В большинстве случаев не предлагалось сразу оперативное лечение даже при установленном с помощью КТ и МРТ диагнозе дисковой компрессии Тактика заключалась в проведении комплексного консервативною лечения в стационарных или амбулаторных условиях в течение 4-6 недель, включающего постельный режим, нестероидные противовоспалительные препараты (диклофенак, мовалис, це-лебрекс), сосудорасширяющие (кавинтон, трентал). при отсутствии противопоказаний - физиолечение (электрофорез с новокаином, ультразвук с гидрокортизоновой мазыо) Вышеперечисленное лечение дополнялось медикаментозными блокадами (сакроспинальными, блокадами по Котелену, блокадами корешка при выходе из межпо-¡BOHKOBOIO отвестия) в количестве 5-6 с применением местных анестетиков и в ряде случаев - при наличии стойкого болевого синдрома - гормональных противовоспалительных препаратов «кенапог 40» или «дипросиан» одно- или двухкратно с перерывом в 7-10 дней Данная схема лечения применялась успешно на протяжении 15 лет Отсутствие эффекта от вышеописанною курса расценивалось как показание к оперативному лечению Показания к оперативному лечению

Операция чрескожною эндоскопического оперативного лечения показана при

1 Наличии точно локализованной протрузии или грыжи диска в поясничном отделе позвоночника, компремирующей дуральный мешок, корешок спинного моз!а, подтвержденной данными компьютерной томографии, миелотомографии, магнитно-резонансной томографии с клиническими проявлениями дискора-дикулярного конфликта (ирритативный корешковый, компрессионный корешковый, сосудистый корешковый синдром, сосудистый корешковый спинальный синдром)

2 Наличии стойких неврологических проявлений, не поддающееся консервативному лечению в течение 4 -6 недель

Наряду с показаниями к оперативному вмешательству требуется выделение абсолютных и относительных противопоказаний Абсолютными противопоказаниями к операции являются:

1 Инкурабельные заболевания, интоксикации, кахексии,

2 Психические заболевания (включая наркоманию и алкоголизм),

3 Септические состояния,

4 Гнойно-воспалительные процессы в области предполагаемого оперативного вмешательства,

5 Стадия декомпенсации при заболеваниях дыхательной и сердечно-сосудистой системы,

6 Наличие синдрома «конского хвоста»,

7 Непереносимость местных анестетиков,

8 Смещение грыжи краниально или каудально,

9 Уменьшение межтелового промежутка, не позволяющее установить рабочие трубки эндоскопа,

10 Ожирение не позволяющее произвести КТ, МРТ Относительными противопоказаниями к операции являются:

1 Наличие грыжи более '/г сагиттального размера позвоночного канала,

2 Сопутствующий стеноз позвоночного канала,

3 Предшествующие операции на том же уровне,

4 Секвестрация грыжи с выпадением в позвоночный канал,

5 Дополнительное воздействие на корешок остеофита, i ипертрофи-рованной желтой связки,

6 Психоэмоциональная неустойчивость пациента

Многие авторы (Сак Л Д, 2000, Зубаиров Е X , 2002) относят нестабильность в пораженном двигательном сегменте к противопоказаниям для выполнения чрескожного эндоскопического удаления грыжи диска Данный фактор мы не относим к противопоказаниям в связи с тем, что нами был разработан и успешно применен способ чрескожного эндоскопически ассистируемого спондилодеза

По мнению Сак Л Д, (2000), Зубаирова Е X , (2002) наличие врожденного стеноза позвоночного канала является противопоказанием к чрескожному эндоскопическому лечению Мы не относим данный фактор к абсолютным противопоказаниям При наличии

врожденного стеноза вопрос о чрескожном эндоскопическом лечении нужно решать индивидуально

Основные этапы чрескожного эндоскопического оперативного лечения и их характеристика

Все применяемые варианты вмешательств проводились под местной анестезией, дополненной нейролептаналгезией, из задне-бокового доступа чрескожно с применением эндоскопической техники фирмы «Karl Storz» (Германия) и заключались в декомпрессии ду-рального мешка и корешков спинного мозга

Операция проводилась в положении больного лежа на животе, на операционном столе под контролем электронно-оптического преобразователя (ЭОП) и КТ «Somatom» фирмы «Siemens» (Германия)

Пункция диска осуществлялась способом de Seze В наших исследованиях угол введения иглы варьировал от 30 до 65 градусов, а медиолагеральная дистанция введения от медианной линии изменялась от 11 до 16 см Данная разница расположения иглы связана как с антропометрическими данными пациента, так и со стремлением расположить иглу непосредственно в зоне грыжевого выпячивания по данным КТ

Путем измерения параметров введения иглы по данным КТ формировали стереоуюл определяющий направление введения иглы в трехплоскостной системе координат Чрескожная дискэктомия выполняется в треугольной рабочей зоне, расположенной в заднебоко-вых отделах межпозвонкового диска Процедура производится в кабинете компьютерной томографии, специально оборудованном для проведения хирургических манипуляций

Желательно, с профилактической целью, дооперационное введение антибиотика (клафоран 1 грамм, внутривенно или внутримышечно), с последующими двумя дополнительными дозами в послеоперационном периоде

Игла вводилась с предпосыланием местного анестетика, что необходимо для предотвращения возможности повреждения прилегающих органов и нервно-сосудистых образований После КТ контроля расположения иглы в области пульпозного ядра в полость межпозвонкового диска вводился 2% раствор лидокаина в количестве 0,5-0,7 мл, производилась дискография Для дискографии использовали водорастворимый контраст «Омнипак» фирмы «Никомед» 300 мг/мл После осуществления КТ дискографии и определения распо-

ложения секвестрированных фрагментов пульпозного ядра, заинтересованных в формировании грыжевого выпячивания, производилась коррекция установки иглы с учетом того, что она должна располагаться у этих фрагментов

Далее операционное поле вместе с иглой укрывалось и больной перемещался в операционную, оборудованную эндоскопической стойкой и электронно-оптическим преобразователем фирмы «Siemens»

Продвижение инструментов к межпозвонковому диску осуществлялось путем постепенной дилатации Установка инструментов заканчивалась расположением рабочей трубки в полости диска

В связи с исключением насильственных, грубых манипуляций при постепенном раздвигании мягких тканей вся процедура установки инструментов проходила бескровно и безболезненно Во время данного этапа операции и в последующем хирург находился в постоянном контакте с пациенюм который сообщал обо всех своих ощущениях

После осмотра артроскопом рабочей зоны, подтверждения расположения рабочей трубки в межпозвонковом диске, верификации секвестра пулыюзною ядра, причинною в формировании грыжевою выпячивания, производили промывание полости диска под давлением раствором фурациллина (I 5000) с последующей принудительной аспирацией Отрицательное давление способствует перемещению фрагментов ближе к зоне манипуляции механическими экстракторами, то есть к концевой (проксимальной) части трубки

Принцип экстракции фрагмешов пульпозного ядра состоял в удалении ядерною материала с помощью щипцов, попеременном вымывании под давлением свободных фрагментов Все этапы нук-леотомии сопровождались видеоосмогром полости диска Эффективность и достаточность нуклеотомии определялась по появлению свободного оптического коридора в полости диска С целью предотвращения рецидивирования грыжи в ряде случаев (8 пациентов) при невозможности сформировать свободный оптический коридор с помощью стандартного артроскопического инструментария прибегали к использованию разработанного нами «Устройства для выполнения чрезкожного межтелового спондилодеза» (патент РФ на полезную модель №48750 от 03 05 2005г). Оно предназначено для формирования паза при выполнении межтелового спондилодеза, что позволяет

производить более радикальное удаление фрагментов пульпозного ядра за счет возможности использования инструментов из стандартного нейрохирургического набора для выполнения открытого удаления грыжи межпозвонкового диска

Кроме того, применение данного устройства позволило выполнять чрескожное хирургическое лечение оссифицированной форами-нальной межпозвонковой грыжи, производить удаление остеофитов, , компремирующих корешок в области межпозвонкового отверстия (2

пациента) Данные манипуляции выполнялись путем высверливания с помощью дрели и выкусывания стандартными нейрочирургически-1 ми кусачками костных разрастаний Все манипуляции осуществля-

лись под контролем аргроскопии и ЭОГ1

После удаления рабочих инструментов и наложения асептической повязки на область послеоперационной раны операция считалась завершенной

С применением монопортального доступа было оперировано 58 (72 5%) пациентов Данная операция выпошятаи, при > ^"¡¡м фр-раминальной плрамедианной, ¡аднебоковой локализации |рыжевого выпячивания без секвесфирования в позвоночный катпл а также при срединной 'юкализации несеквестрированнот о грыжевого выпячивания п случае одностороннего дискорадикулярного конфликта (5 па-циешов)

При наличии лвустороннего дискорлцнл тярчот 1-онфпигтл (иннои 1|1Ы/ки диска без ссквссIрировлпия в по шрчрчны" клнлл показано выполнение эндоскопической нуклеотомии бипортальным дос!упом

1е\ника выполнения данною вида оперативного вмешательства соответствует стандарту выполнения эндоскопической нуклеото-мии, изложенному ранее 4 Отличие состоит в том, что игла, расширители и рабочие труб-

ки устанавливаются с двух сторон в пораженный диск к основанию ) срединного грыжевого выпячивания После установки рабочих тру-

бок, рентгенконтроля, артроскопического осмолра рабочей зоны приступают к удалению фрагментов пульпозного ядра, формирующих грыжевое выпячивание попеременно с двух сторон Грыжевой фрагмент под контролем зрения дробится, отмывается и удаляется

Для хорошего визуального наблюдения необходимо удалить большое количество дискового материала Наличие свободного опти-

ческого коридора свидетельствует об эффективности процедуры Кроме того, необходимо добиться свободной аспирации промывной жидкости, вводимой через одну трубку и аспирируемой через кон-тралатеральную Это является профилактикой оставления центральных фрагментов пульпозного ядра в основании грыжевого выпячивания («Способ удаления срединной грыжи поясничного межпозвонкового диска при наличии врожденного стеноза позвоночного канала», удостоверение на рационализаторское предложение №72/2002г) С применением бипортального доступа было оперировано 10 (12,5%) пациентов

При лечении секвестрированной грыжи, блуждающей в позвоночном канале была разработана и успешно применена операция перкутанной артроскопической трансфораминальной экстрадураль-ной герниоэктомии («Способ лечения грыжи межпозвонкового диска», патент №2281055 РФ от 10 08 2006г ) Данный способ позволяет удалять грыжевой секвестр, расположенный экстрадурально, минуя позвоночный канал Эта операция представляет собой вариант чре-скожной эндоскопической нуклеотомии и осуществляется через рабочую трубку стандартного диаметра под контролем эндоскопа и KT Особенностью операции является проведение иглы, установка рабочих инструментов и, следовательно, удаление грыжевого секвестра трансфораминально, экстрадурально

Процедура выполняется в кабинете компьютерной томографии, специально оборудованном для проведения хирургических манипуляций, с использованием эндоскопического инструментария фирмы «Karl Storz» (Германия) Угол введения иглы варьировал от 70 до 85 градусов, а медиолатерапьная дистанция введения от медианной линии изменялась от 12 до 18 см Траектория движения иглы должна проходить через грыжевое выпячивание Рабочая трубка должна располагаться непосредственно перед грыжевым выпячиванием Для визуализации использовали эндоскоп диаметром 5 мм с прямым срезом При артроскопическом исследовании обычно не определяется корешок и дуральный мешок Они располагаются за грыжевым секвестром С помощью корешкового крючка производили смещение грыжевого секвестра в рабочую трубку Данную манипуляцию проводили осторожно, чтобы не сместить фрагмент диска краниально ли каудально, не повредить эпидуральные вены С помощью щип-ов выполняли удаление грыжевого секвестра Обычно удаление

осуществлялось одним, иногда двумя фрагментами Все этапы секве-стрэктомии обязательно сопровождались видеоосмотром рабочей области Эффективность и достаточность нуклеотомии определялась по появлению в оптической зоне корешка и дурального мешка Адекватность удаления грыжи по данным КТ определялась по исчезновению грыжи межпозвонкового диска, расправлению дурального мешка, появлению изображения корешка, увеличению объема свободного эпидурального пространства Данный вид оперативного лечения был осуществлен 12 (15%) пациентам с секвестрированной в позвоночный канал грыжей диска заднебоковой и парамедианной локализации

При выполнении этой методики в одном наблюдении (8,3%) не удалось удалить часть секвестра, расположенного каудапьно В связи с остаточным корешковым синдромом была осуществлена конверсия в открытую дискэктомию Наши данные согласуются с данными авторов, выполняющих перкутанную артроскопическую трансспиналь-ную экстрадуральную герниоэктомию при лечении секвестрированной грыжи (в 12,8% случаев конверсия в открытую микродискзкто-мию) (Зубаиров Е X 2002)

Тактика послеоперационного ведения больных, послеоперационные осложнения

Активизация больных осуществлялась после устранения влияния местной анестезии и нейролептанальгезии В течение первой недели рекомендовали ограничение нагрузок на позвоночник, ношение полужесткого съемного корсета Выписка больных происходила на 710 сутки после операции (средний срок пребывания в стационаре после операции составил 8 дней) Подъем тяжестей, сгибание туловища в течение первых 3-4 недель не допускается

В случае продолженного дискорадикулярного конфликта в 3 (3,75%>) наблюдениях вопрос о проведении открытой декомпрессии решался в течение первых нескольких суток после выполнения эндоскопического оперативного лечения В одном наблюдении (1,25%) потребовалась конверсия в открьпую операцию в связи с рецидивом грыжи в ближайшем послеоперационном периоде В одном случае (1,25%) получили осложнение — забрюшинную гематому, которое было связано с недооценкой необходимости тщательного гемостаза перед удалением рабочей трубки Данное осложнение было купировано путем проведения консервативных мероприятий В раннем по-

слеоперационном периоде было отмечено усиление слабости передней группы мышц голени в одном наблюдении (1,25%), которое было купировано после проведения консервативных мероприятий

Случаев дисцита, воспаления послеоперационной раны отмечено не было

По данным Е X Зубаирова (2002) после эндоскопического хирургического лечения грыж поясничных межпозвонковых дисков конверсия в открытую операцию требуется в 9,23% случаев, различные осложнения встречаются в 4,58% случаев

Хирургическое лечение больных со спондилолистезом

Мы полностью согласны с мнением авторов (Гдазырин Д И ,1981, Худяев А Т , 1998, Вепаге! J Р ег а] , 2000, 2фре1 Н, 1980), которые считают показаниями к оперативному лечению при спонди-лолистезе следующие

1 Про! рессирч ющес смещение позвонков, когда уже имееюя смещение 11 степени

2 Про) рессирмощее смещение Ц позвонка I степени, при наличии двучстроннего июпдилолиза или аплазии задней части креста,

3 Травматический спондилолистез,

-1 Снондило и п. тез побой С1епени с нестабильноегию при неэффективности консервативной терапии, " ' Иы'нни ч 'р.и1.1г><-з и нарушение функции та зовыч ор| анов

6 Спондилолииез (. ашшп ическим сколиозом,

7 Спондилолистез со стенозом позвоночного канала,

8 Спондилолистез со сюйким болевым синдромом, не поддающийся консервативной терапии в течение 6-12 месяцев

Противопоказания к операции

1 Инкурабельные заболевания, интоксикации, кахексия,

2 Психические заболевания (включая наркоманию и алкоголизм),

3 Септические состояния,

4 Гнойно-воспалигепьные процессы в области предполагаемого оперативного вмешательства,

5 Стадия декомпенсации при заболеваниях дыхательной и сердечно-сосудистой системы

Характеристика методов оперативного лечения

При Н-1П степени смещения позвонка, выраженной нестабильности, наличии неблагоприятных факторов, таких как избыточный

вес, остеопороз, оперативное лечение заключалось в закрытом остео-синтезе позвоночника аппаратом наружной транспедикулярной фиксации с последующим выполнением чрескожного межтелового спон-дилодеза

Операцию производили под эндотрахеальным наркозом в положении больного лежа на животе Основными внешними ориентирами являлись подвздошная и крестцовая кости, остистые отростки поясничных позвонков

Стержни-шурупы устанавтивали через микронадрезы кожи под контролем ЭОГТ транспедикулярно с двух сторон в тело смещенного позвонка и двух вышерасположенных под углом 45-47° друг к другу в зависимости от особенностей строения позвоночника каждого пациента Отдельно проводили 2 пары стержней-шурупов в крылья подвздошных костей Затем осуществляли монтаж аппарата Одномоментно на операционном стоте производили вправление смещенного позвонка при II степени смещения Накладывали асептические повязки При III степени осуществляли одномоментную частичную редукцию смещенного позвонка в операционной с последующим постепенным вправлением в послеоперационном периоде под контролем рентгенографии и неврологического статуса пациента

После выполнения всех манипуляций на позвоночнике с помощью аппарата наружной транспедикулярной фиксации приступали к следующему этапу оперативного печения - чрескожному эндоскопически ассистируемому межтеловому спондилодезу Данный способ является модификацией операции эндоскопической дискэктомии и обеспечивает снижение травматичное™ и продолжительности оперативного вмешательства за счет закрытого формирования межтелового спондилодеза («Способ чрескожного межтелового спондилодеза» Заявка на изобретение № 2005113402 РФ В И Шевцов, А Т Худяев, С В Люпин Заявлено 03 05 2005 г )

Способ чрескожного межтелового эндоскопически ассистируе-мого спондилодеза при лечении спондилолистеза был применен как в сочетании с остеосинтезом позвоночника аппаратом наружной транспедикулярной фиксации (14 пациентов), так и отдельно (16 пациентов с I степенью смещения позвонка)

Изолированное применение чрескожного эндоскопически асси-стируемого межтелового спондилодеза при лечении спондилолистеза применяли при наличии нестабильного смещения позвонка I степени

При этом в положении максимального сгибания или разгибания смещение позвонка должно устраняться

Все манипуляции производились в положении пациента на животе С целью максимального вправления смещенного позвонка под грудь (при антелистезе) или под таз (при ретролистезе) больному подкладываются валики, изготовленные из рентгеннеконтрастных материалов

Операция начиналась с пункции межпозвонкового диска Угол введения иглы варьировал от 65 до 85 градусов, а медиолатеральная дистанция введения от медианной линии изменялась от 12 до 18 см Данная особенность связана со стремлением максимально приблизить иглу к горизонтальной плоскости и расположить ее кпереди от корешка

После рентгенконтроля в двух стандартных проекциях расположения иглы в области пульпозного ядра производили разрез кожи 5 мм для введения дилататоров Затем иглу заменяли проводником После установки проводника выполняли введение рабочих инструментов (дилататоров и рабочих трубок) Все манипуляции осуществляли под контролем электронно-оптического преобразователя (ЭОП) в двух стандартных проекциях Продвижение инструментов к межпозвонковому диску осуществляли путем постепенной дилатации Установка инструментов заканчивалась, ко(да рабочая трубка располагалась в полости диска

После осмотра артроскопом рабочей зоны, подтверждения расположения рабочей трубки в межпозвонковом диске, производили промывание полости диска под давлением растворами антисептиков с последующей принудительной аспирацией электроотсосом Отрицательное давление способствовало перемещению фрагментов пульпозного ядра ближе к зоне манипуляции механическими экстракторами, то есть, к проксимальной часги рабочей трубки

Далее приступали к установке разработанного нами устройства («Устройство для выполнения чрескожного межтелового спондило-деза», патент РФ на полезную модель № 48750 от 03.05 2005г ) Данный набор инструментов включает специальную трубку с закругленным рабочим концом и съемный шток, установленный в ней с возможностью осевого перемещения и углового поворота

Устройство позволяет производить более радикальное удаление фрагментов пульпозного ядра за счет возможности использования

более крупного размера инструментов из стандартного нейрохирургического набора Это устройство предназначено и для формирования паза заданного размера, необходимого для установки имплантата путем высверливания при выполнении межтелового спондилодеза

В последнюю очередь устанавливалась рабочая трубка Она располагалась вплотную к месту предполагаемого спондилодеза и после рентген контроля осуществляли ее вращательное погружение между телами с захватом краев смежных позвонков За счет наличия заостренного края погружение проходит бескровно и малотравматично Дополнительная фиксация устройства обычно не требовалась так как оно располагалось жестко в телах позвонков В случае сомнений в стабильности положения возможна дополнительная фиксация рабочей трубки к наружным блокам аппарата наружной транспеди-кулярной фиксации, либо к операционному столу

Затем приступали к формированию паза в межтеловом промежутке путем высверливания с попеременной сменой сверел различного диаметра в порядке возрастания Процесс формирования паза заканчивали эндоскопическим контролем Убедившись в том, что отсутствуют источники кровотечения, на пути продвижения имплантата нет костных и мягкотканных образований, приступали к установке имплантата Для спондилодеза использовали имплантаты и? пористого никелида титана (регистрационное удостоверение МЗ РФ №29/12091299/0628-00 01 20 июня 2000 года) Имплангат устанавливали путем вколачивания с помощью импактора Данная процедура выполняется в несколько этапов Все этапы контролируются рентгенологически Перед завершением операции положение имплантата и прилегающих тканей контролировали эндоскопически В случае кровотечения производили тампонаду гемостатической губкой Положение губки и процесс остановки кровотечения также визуализировали эндоскопически В рану до дна через рабочую трубку под контролем эндоскопа устанавливали трубчатый активный дренаж После его установки рабочие инструменты поступательно извлекали Процесс извлечения контролировали эндоскопически В случае кровотечения из сосудов мелкого калибра производилась их коагуляция После удаления инструментов дренаж фиксировали к коже с помощью одного шва Кожная рана ушивалась двумя швами Средняя кровопотеря во время операции в этой группе составила 30 мл

В процессе работы отмечены технические особенности выполнения чрескожного межтелового спондилодеза в сегменте Ь5-8! Это связано с тем, что диск закрыт гребнем подвздошной кости и массивным поперечным отростком пятого поясничного позвонка В данном случае направление проведения иглы размечалось таким образом, чтобы траектория ее проходила в косопоперечном направлении через тело Ь5 позвонка в тело Игла продвигалась с предпосылани-ем местного анестетика При достижении тела позвонка через иглу вводился направитель, который внедрялся вращательными движениями в костную ткань Убедившись, что направитель хорошо фиксирован, иглу извлекали По направителю устанавливали расширители (систему трубок увеличивающегося диаметра) Все этапы контролировали рентгенологически В последнюю очередь к телу позвонка подводилась рабочая трубка После эндоскопического и рентгенологического контроля она углублялась в тело Ц позвонка поступательными вращательными движениями Убедившись в ее правильном положении, приступали к формированию паза путем высверливания Диамегр последнего сверла соответствовал диаметру имплантата Процесс установки имплантата аналогичен вышеописанному

При лечении больных со спондилолистезом были произведены следующие оперативные вмешательства

1 Закрытое наложение аппарата наружной транспедикулярной фиксации позвоночника с одномоментной коррекцией деформации позвоночника, чрескожный эндоскопически ассистируемый меж-теловой спондилодез - 12 (40%)

2 Закрытое наложение аппарата наружной транспедикулярной фиксации позвоночника с пролонгированной коррекцией деформации позвоночника, чрескожный эндоскопически ассистируемый меж-теловой спондилодез - 2 (6,67%)

3 Чрескожный эндоскопически ассистируемый межтеловой спондилодез- 16 (53,33%)

Повторная операция выполнена 2 (6,66%) больным из 30 - закрытый остеосинтез поясничного отдела позвоночника аппаратом наружной транспедикулярной фиксации, удаление имплантата, межтеловой спондилодез из внебрюшинного доступа по Чаклину Данная операция была проведена в связи с миграцией имплантата в раннем послеоперационном периоде Оба больных были оперированы первоначально методом чрескожного эндоскопически ассистируемого

межтелового спондилодеза без остеосинтеза позвоночника аппаратом наружной транспедикулярной фиксации Причиной миграции в одном случае послужило не соблюдение больным строгого постельного режима в первые сутки после операции Во втором случае не было учтено наличие у пациентки остеопороза на фоне дисгормональной спондилопатии, сахарного диабета I типа

Тактика послеоперационного ведения больных, послеоперационные осложнения

В послеоперационном периоде пациенты получали курс комплексного консервативного лечения, включающий сосудистые препараты, анальгетики, антибиотики, массаж нижних конечностей, поверхностную стимуляцию мышц нижних конечностей (при наличии остаточных неврологических расстройств), занимались лечебной физкультурой с инструктором

Дренаж удаляли через 48 часов после операции Активизацию больного производили на следующий день после оперативного лечения с применением аппарата наружной транспедикулярной фиксации, на 14-15 сутки в корсете - после чрескожного межтелового спондилодеза, выполненного без дополнительной транспедикулярной фиксации позвоночника

Как правило, швы снимали на 10-11 сутки Демонтаж аппарата производили после стандартной премеди-кации промедолом с димедролом в перевязочном кабинете на 56 сутки (в среднем) после операции при верификации по данным КТ образования первичного блока в оперированном сегменте, после чего на раны накладывали спиртовые и асептические повязки После демонтажа аппарата рекомендовали ношение съемного жесткого корсета

Срок корсетной иммобилизации поясничного отдела позвоночника - 6 месяцев

Контрольные осмотры проводили 1 раз в полгода в течение первого года после выписки, затем - 1 раз в год

При лечении пациентов с использованием аппарата наружной транспедикулярной фиксации средний срок пребывания в стационаре составил 70±5 дней При лечении пациентов без применения аппарата наружной транспедикулярной фиксации средний срок пребывания в стационаре составил 23±4 дня

В одном случае (3,33%) после успешно проведенного оперативного лечения с полной редукцией смещенного позвонка в раннем

послеоперационном периоде увеличилась недостаточность L5 корешка В результате проведенного комплексного консервативного лечения удалось добиться регресса неврологических расстройств В двух случаях (6,66%) при лечении больных без использования дополнительной стабилизации позвоночника произошла миграция импланта-та, что потребовало провести повторное оперативное лечение

По данным А И Продана с соавт (2004) различные осложнения при хирургическом лечении спондилолистеза встречаются в 25% случаев По данным J G Pous с соавт (1995) в послеоперационном периоде в 25 % случаев происходит потеря фиксации из-за вывинчивания винтов и в 25 % - неврологический дефицит, причем у 12,5 % больных он стойкий По данным И М Митбрейт (1978) в 15,5 % случаев после межтелового спондилодеза необходимы повторные операции по поводу псевдоартроза По данным В В Доценко с соавт (2004) при выполнении передних малотравматичных открытых операций при спондилолистезе в 13,5 % случаев встречаются грозные осложнения ранение подвздошной вены, повреждение брюшины, ранение дурального мешка при декомпрессии, симпатические расстройства

ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ЛЕЧЕНИЯ

Результаты лечения больных с грыжами поясничных межпозвонковых дисков

Анализ эффективности оперативного лечения больных с грыжами поясничных межпозвонковых дисков производили в ближайшем (до 1 года) и отдаленном (более 1 года) периодах

Ближайшие результаты лечения изучены у всех 80 пациентов После выписки из стационара отмечен регресс неврологических расстройств Болевой синдром в поясничном отделе позвоночника полностью купирован у 68 пациентов, что составило 85% от общею числа больных этой группы

Исследование динамики болевого синдрома после лечения с помощью цифровой рейтинговой (NRS - 15 баллов) и визуально-аналоговой (VAS - 100 баллов) шкал показало, что после эндоскопического оперативного лечения грыжи диска отмечается значительное снижение интенсивности болевого синдрома (NRS - на 67%, VAS -на 75%)

Отмечено появление болевого синдрома в нижней конечности у I (1,25%) пациента, которому в раннем послеоперационном периоде было успешно проведено консервативное лечение по поводу остаточного корешкового синдрома Потребовалась повторная госпитализация Была произведена открытая дискэктомия по поводу рецидива грыжи диска

Расстройства чувствительности регрессировали у 50 пациентов этой группы, что составило 62,5% от общего числа больных Дизури-ческие расстройства, имевшиеся в 5 случаях при поступлении, были купированы к моменту выписки и не возобновились после выписки из стационара

Эстезиометрия при изучении ближайших результатов произведена 34 пациентам Процент больных, имеющих улучшение темпера-турно-болевой чувствительности в разные сроки после лечения был неодинаковым Так в первую неделю после лечения (7,9±0,8 дней) он составил 44,2%, через 5,1±0,5 месяцев - 86%

Биомеханика в поясничном отделе позвоночника восстановилась в полном объеме у 74 пациентов, что составило 92 5% от общего числа больных этой группы

Двигательные расстройства в виде снижения мышечной силы нижних конечностей сохранялись у 3 пациентов Таким образом, у 55 пациентов отмечался полный регресс двигательных расстройств, что составило 68,75% от общего числа больных этой группы

Результаты проведенного контрольного ЭМГ исследования в ближайшем послеоперационном периоде показали, что положительный эффект от хирургической декомпрессии спинномозгового корешка проявляется непосредственно сразу (или в ближайшие дни) после оперативного вмешательства и выражается в снижении или полном исчезновении клинико-нейрофизиологических признаков корешкового синдрома Прослеживая динамику СА тестируемых мышц было отмечено, что реактивные изменения, индуцированные проводимым оперативным лечением, затрагивают не только мышцы конечности, страдающей от компрессии иннервирующего их спинномозгового корешка, но и мышцы контралатеральной конечности В частности, в послеоперационнном периоде наблюдалась разнонаправленная динамика анализируемого показателя, заключающаяся как в возрастании значений СА, так и в их некотором снижении Так, на пораженной стороне по двум отведениям динамика характеризо-

валась некоторым снижением СА ЭМГ в отведении от m tibialis anterior - на 33,3% относительно дооперационного уровня, составив в сроки выписки больного из стационара 0,30±0,06 мВ, а в отведении от m biceps femoris - на 23,8% (0,32±0,10 мВ) А по отведениям от двух других мышц существенных изменений не произошло по отведению от m rectus femoris показатель зарегистрирован на уровне 0,23±0,06 мВ, а от m gastrocnemius (с I) - 0,19±0,05 мВ В то же время на контралатеральнои конечности значение СА имело тенденцию к снижению в трех отведениях m tibialis anterior, m gastrocnemius (с 1) и m biceps femoris на 36,2%, 21,9% и 26,9% соответственно, составив при этом 0,37±0,04 мВ, 0,25±0,06 мВ и 0,38±0,07 мВ Лишь в отведении от m rectus femoris показатель СА ЭМГ возрос в среднем на 23,1%, достигнув уровня 0,32±0,08 мВ

Оценка результатов проводилась по 4-х бальной системе Мс Nab (2002)

1 Отличный полное отсутствие болевого синдрома, регресс статических нарушений в поясничном отделе позвоночника, полный регресс двигательных и чувствительных расстройств

2 Хороший отсутствие болевого синдрома, увеличение биомеханики в поясничном отделе позвоночника и нижних конечностях, увеличение мышечной силы относительно дооперационного уровня, сохраняющиеся расстройства чувствительности, склонные к регрессированию

3 Удовлетворительный значительное уменьшение болевого синдрома в поясничном отделе позвоночника и нижних конечностях, в сравнении с дооперационным уровнем, сохранение неврологического дефицита в виде незначительного снижения мышечной силы и (или) чувствительных расстройств, склонных к регрессу

4 Неудовлетворительный сохранение болевого синдрома, выраженные ограничения движений в поясничном отделе позвоночника, значительно снижающие качество жизни

Таким образом, ближайшие результаты хирургического лечения больных после выписки из стационара расценены как отличные и хорошие у 71 (88,75%) пациента, как удовлетворительные - у 8 (10%) Неудовлетворительный результат отмечен у одного (1,25%) больного, которому потребовалось открытое оперативное вмешательство по поводу рецидива грыжи диска

Отдаленные результаты лечения изучены в сроки от I до 3 лет у 60 (75%) больных У 35 пациентов обследование было проведено через 1 год, у 22 — через 2, у 3 — через 3 года после выписки из стационара

Боли в поясничном отделе позвоночника беспокоили 4 (6,66%) пациентов из 60 обследованных До операции этот показатель был равен 87,5% Отмечается увеличение этого показателя относительно данных в ближайшем послеоперационном периоде (2,86%) Это изменение возможно связано с увеличением нагрузки на позвоночник вследствие отмены ограничительного режима и возвращением больных к обычной деятельности

Процент изменения интенсивности боли в этот период остается высоким (NRS - на 40%, VAS - на 56%) Это свидетельствует о том, что результат лечения в этот период остается стабильно положительным

Отсутствие иррадиирующих болей в нижние конечности можно расценить как отсутствие влияния на корешок таких неблагоприятных факторов, как грыжевое выпячивание, рубцово-спаечный эпиду-рит Данный показатель остается стабильным относительно ближайшего послеоперационного периода

Расстройства чувствительное!и в отдаленном периоде после операции сохранялись у 6 (10%) пациентов из 60 обследованных Этот показатель стабилен относительно ближайшего послеоперационного периода (10%), что свидетельствует о сохраняющихся, возможно труднообратимых, изменениях проводниковой функции корешка вследствие его длительной компрессии до операции

Эстезиометрия при изучении отдаленных результатов проведена 29 пациентам Анализ состояния температурно-болевой чувствительности показал, что усредненные показатели порогов всех пролеченных больных не имеют существенной динамики Однако при выделении группы больных с только положительными сдвигами показателей можно наблюдать достоверную динамику снижения порогов чувствительности В отдаленные сроки после лечения в 44-86% случаев наблюдалось улучшение температурно-болевой чувствительности

Двигательные расстройства в виде снижения мышечной силы нижних конечностей сохранялись у 1 (1,67%) пациента Данный показатель в ближайшем послеоперационном периоде был равен 3,75%

То есть, имеется положительная динамика в восстановлении двигательной функции

Результаты проведенного ЭМГ исследования в отдаленном послеоперационном периоде показали, что положительный эффект от хирургической декомпрессии спинномозгового корешка сохраняется Анализируя динамику рассматриваемого параметра в контрольные сроки обследований выявлено, что СА ЭМГ по всем отведениям от тестированных мышц нижних конечностей имела тенденцию к возрастанию, что привело не только к достижению значений доопераци-онного уровня, но в ряде отведений и с превышением его В частности, итоговый прирост СА относительно дооперационного уровня отмечался на пораженной стороне в отведениях от m tibialis anterior и m rectus femoris на 20,0% и 30,4% соответственно (абсолютное значение в этот период обследований 0,54±0,11 мВ и 0,30±0,07 мВ), а на контралатеральной конечности в отведении от m rectus femoris достоверно (р<0,05) значимое увеличение составило 53,8%, в результате чего СА ЭМГ этой мышцы (0,40±0,06 мВ) оказалась практически на нормативном уровне В отведениях от остальных тестированных мышц, увеличившиеся в контрольные скроки показатели, отличались от дооперационных незначительно - в пределах нескольких процентов Результаты проведенных исследований позволяют заключить, что восстановительные процессы в проводниковых структурах ком-примированных спинномозговых корешков начинают проявляться непосредственно сразу (или в ближайшие дни) после проведения оперативного вмешательства Кроме того, наблюдаемый регресс ЭМГ-симптоматики радикулопатии продолжает фиксироваться и в сроки отдаленного контроля, причем интенсивность восстановления показателей произвольной активности мышц нижних конечностей в этот период возрастает

По данным динамометрии у I 7 больных (89,5%) наблюдалась положительная динамика максимального момента силы мышц нижних конечностей Процент изменения был достаточно высок - от 64% до 92% При анализе индикаторной группы мышц из 16 обследованных больных только у 9 (56%) наблюдалось увеличение максимального момента силы в среднем на 64% (р < 0,05) Таким образом, в отдаленные сроки после операции в большинстве случаев наблюдается улучшение функции мышц нижних конечностей Функция индикаторной группы мышц позитивно изменяется у 56% больных

Таким образом, отдаленные результаты хирургического лечения больных после выписки из стационара расценены как отличные и хорошие у 53 (88,33%) пациентов, как удовлетворительные в 7 (11,66%) случаях Неудовлетворительных результатов отмечено не было

Результаты лечения больных со спондилолистезом

Ближайшие результаты лечения в этой группе изучены у всех 30 пациентов

Болевой синдром в поясничном отделе позвоночника полностью купирован у 22 пациентов, что составило 73,33% от общего числа больных Кроме того, сократилось число больных с болями в нижних конечностях с 28 (93,33%) до 3 (10%)

Процент изменения интенсивности боли в этот период высокий (55% по NRS и 63% по VAS)

Двигательные расстройства в виде снижения мышечной силы нижних конечностей сохранялись у 8 пациентов Таким образом, у 22 пациентов отмечался полный регресс двигательных нарушений, что составило 73,33% от общего числа больных этой группы

При рассмотрении ЭМГ характеристик отмечена временная дестабилизация функционального состояния нейромоторного аппарата, развивающаяся вслед за выполнением оперативного вмешательства с тенденцией к дальнейшему регрессу данных проявлений и выходом ЭМГ-показателей на уровень, более приближенный к нормативным значениям Так, отмечалось некоторое снижение амплитуды М-ответов относительно дооперационного уровня m. extensor dig. br слева на 16,1% (абсолютное значение - 6,60±1,98 мВ), а справа - на 10,9% (7,87±2,30 мВ), m rectus femoris слева - 14,2% (14,83±1,51 мВ) и 9,4% (14,69±1,49 мВ) - справа, m soleus - на 13,4% (показатель зарегистрирован на уровне 19,77±4,09 мВ) слева и на 7,4% (21,66±2,67 мВ) справа. Амплитуда Н-рефлекса ш gastrocnemius слева снизилась на 15,3%, составив 3,43±0,96 мВ (Н/М - 16,4%), а справа возросла на 19,4% до уровня 3,75-Ll,08 мВ (Н/М увеличилось до 16,3%)

Расстройства чувствительности регрессировали у 9 пациентов этой группы, что составило 30% от общего числа больных

Эстезиометрия была проведена 24 больным. Было отмечено, что влияние лечения у больных со спондилолистезом на температур-но-болевую чувствительность проявляется через определеный про-

межуток времени Так, в ближайшие сроки после лечения из 24 обследованных больных только у 5 (20,8%) наблюдалась слабо выраженная положительная динамика, что, по всей видимости, обусловлено замедленной перестройкой и адаптацией структур позвоночного канала к новым условиям

Дизурические расстройства, имевшиеся в 12 (40%) случаях при поступлении, были купированы у 8 (26,67%) после выписки из стационара

Для оценки результатов хирургического лечения пациентов с осложненным спондилолистезом мы использовали классификацию В В Зарецкова(1988), который выделяет

• положительный исход после операции (исчезают боли, либо боли носят неинтенсивный характер, исчезают нарушения походки и анталгическая установка туловища, пациенты длительное время могут находиться на ногах, полностью купируются или остаются незначительными неврологические нарушения,

• неудовлетворительный результат (сохраняется выраженный болевой синдром и неврологические расстройства)

Положительный результат достигнут в 96,66% случаев Спондилолистез после проведенного лечения купировался у 27 пациентов (90%), остаточное смещение в пределах I степени не более 0,3 см имелось у 3 пациентов (10%)

Нами разработан «Способ диагностики состоятельности спон-дилодеза» (Патент № 2295288 РФ), который позволил объективно оценить состоятельность спондилодеза путем измерения плотност-ных характеристик участков «имплантат-кость» с помощью компьютерной томографии Применение специальной программы при КТ позволяет устранить блики от металла, что способствует повышению информативности исследования Состоятельный спондилодез был подтвержден во всех 30 случаях

Отдаленные результаты лечения в этой группе изучены в сроки от 1 до 3 лет у 20 больных У 12 пациентов контрольное обследование проведено через 1 год, у 6 - через 2, у 2 - через 3 года после выписки из стационара

Отмечен дальнейший регресс клинических проявлений Болевой синдром в поясничном отделе позвоночника полностью купирован у 18 пациентов из 20, что составило 90% Кроме того, сократи-

лось число больных с болями в нижних конечностях с 28 (93,33%) до I (5%)

Процент изменения интенсивности боли в этот период остается высоким (NRS - 62%, VAS - 61%), что свидетельствовало о стабильно высоком результате лечения в данный период

Двигательные расстройства в виде снижения мышечной силы нижних конечностей сохранялись у 2 пациентов Таким образом, у 18 пациентов отмечался полный регресс двигательных нарушений, что составило 90% от общего числа обследованных больных этой группы

Оценка данных ЭМГ показателей производилась в контрольные сроки до 2 лет с момента выписки из стационара Всего было выполнено 20 обследований В контрольные сроки обследований нами было отмечено по большинству рассматриваемых отведений восстановление уровня значений амплитуды суммарной ЭМГ, в некоторых случаях - с превышением исходных цифр В частности, нормального уровня достигли показатели левой m tibialis anterior (0,63±0,12 мВ), увеличившись на 21,2% относительно дооперационных цифр, а также левой m rectus femons (0,38±0,10 мВ), увеличившись на 35,7% Возросли, но не достигли нормативных отметок значения правых m rectus femons (положительная динамика составила 19,2% при итоговом абсолютном значении 0,31 ±0,06 мВ) и m biceps femoris (31,4% при итоговом уровне 0,46±0,10 мВ) Представляют интерес и результаты анализа частоты следования колебаний суммарной ЭМГ Так, показатели m tibialis anterior достигли 357,5±19,3 кол/с слева и 316,0±12,9 кол/с - справа, увеличившись соответственно на 24,3% и 16 0% относительно дооперационного уровня, a m rectus femons -264,0±36,1 кол /с (на 49,7%) и 248,0±37,2 кол /с (23,2%) Кроме того, несколько возросла (на 15,6%) ЧСК m biceps femoris справа (до 234,0±24,4 кол /с), приблизившись к норме Таким образом, выявлено, что изменения частотной характеристики глобальной ЭМГ, свидетельствующие о минимальных дисфункциях спинальных мотонейронов, имеют тенденцию к регрессу в отдаленном послеоперационном периоде

Кроме того, была отмечена тенденция возрастания амплитуды М-ответов относительно ближайшего послеоперационного периода по 10 из 12 рассматриваемых отведений Так, амплитуда моторного ответа m gastrocnemius слева достигла нормативного уровня

(31,31 ±5,61 мВ), увеличившись при этом на 29,1% относительно до-операционного значения. Также до нормы (27,87±6,44 мВ) возросло усредненное значение ответа m soleus слева, увеличившись на 22,1%, значение М-ответа левой m flex dig br (15,23±2,54 мВ) превысило исходный уровень на 22,7%, правой m rectus femoris (19,39±1,67 мВ) - на 19,5% и правой m gastrocnemius (27,58±5,00 мВ) - на 24,6% Динамика Н-ответов была сходна с изменениями М-ответов

Расстройства чувствительности регрессировали у 15 пациентов этой группы, что составило 75% от общего числа обследованных Ди-зурические расстройства, имевшиеся в 12 (40%) случаях при поступлении, были купированы в отдаленном периоде

Эстезиометрия в этой группе произведена в сроки от 1 до 3 лет 1 8 пациентам Анализ состояния температурно-болевой чувствительности в очаге поражения (заинтересованных дерматомах) показал, что в отдаленном периоде лечения в 58% случаев наблюдалось снижение порогов температурно-болевой чувствительности, и у 4 больных появилась тепловая чувствительность

По данным контрольной спондилографии спондилолистез после проведенного лечения купировался у 19 пациентов (95%), остаточное смещение в пределах I степени - не более 0,2 см - имелось у одной (5%) пациентки Прогрессирования смещения позвонка мы не отметили Компьютерная томография произведена 18 больным У всех обследованных данных за компрессию дурального мешка не выявлено Резорбции костной ткани в зоне контакта имплангата с телами позвонков не выявлено ни в одном случае

Таким образом, результат лечения в отдаленном периоде расценен как положительный в 100% случаев

По данным В В Зарецкого (1988) положительные исходы у больных со спондилолистезом при применении различных способов фиксации получены у 94,9% больных, неудовлетворительные у 5.1%

Некоторые зарубежные авторы (Zippel Н , 1978, Pedersen А К , Hagen R, 1988, Steffee A D , Sitkowski D J 1988, Contanzo G , Spadoni G M , 1993) считают, что при лечении этой патологии с применением переднего спондилодеза в 83% случаев можно добиться удовлетворительных результатов

Отечественные исследователи (Костин В А , Корепанов П П , Колева С , 1988, Гусарец В Н , Рамих Э А , 1992) получили положительные результаты при применении декомпрессии корешков «кон-

скою хвоста», переднего спондилодеза и различных дистракторов при лечении больных со спондилолистезом в 93,4% - 97% случаев

ВЫВОДЫ

1 Чрескожная эндоскопическая нуклеотомия показана при безуспешности консервативной терапии в течение 4-6 недель, наличии дискорадикулярного конфликта, подтвержденного данными KT, MPT

2 Эндоскопическая нуклеотомия монодоступом выполняется при парамедианных, заднебоковых и фораминальных грыжах Бипор-тальный доступ необходим при срединной локализации грыж Трансфораминальная зкстрадуральная герниоэктомия может быть применена при секвестрированных грыжах заднебоковой и парамедианной локализации Чрескожная эндоскопическая нуклеотомия применима при грыжах диска на фоне врожденного стеноза позвоночного канала и нестабильности в пораженном двигательном сегменте

3 Чрескожные эндоскопические операции у больных со спондилолистезом показаны при нестабильном смещении позвонка I степени При II и III степени смещения необходимо сочетание аппарата наружной транспедикулярной фиксации и эндоскопического межтелового спондилодеза

4 Способ чрескожного эндоскопического межтелового спондилодеза, заключающийся в формировании паза между телами позвонков путем высверливания и установки имплантата из пористого никелида титана является высокоэффективным и малотравматичным при лечении спондилолистеза

5 Результаты лечения грыж поясничных межпозвонковых дисков методом чрескожной эндоскопической нуклеотомии расценены в ближайшем послеоперационном периоде как отличные и хорошие у 88,75% пациентов, как удовлетворительные - в 10% случаях Отдаленные результаты хирургического лечения расценены как отличные и хорошие у 88,33% пациентов, как удовлетворительные - в 1 1,66%) случаях

Положительные результаты лечения больных со спондилолистезом с применением метода чрескожного эндоскопического спондилодеза в ближайшем послеоперационном периоде получены в

96,66% случаев Отдаленные результаты лечения оценены как положительные в 100% случаев 6 При эндоскопическом хирургическом лечении грыж поясничных межпозвонковых дисков конверсия в открытую операцию была в 5% случаев, осложнения — в 2,5% случаев При эндоскопическом хирургическом лечении спондилолистеза осложнения отмечены в 10%) случаев

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Абсолютными противопоказаниями к проведению чрескожных эндоскопических операций являются

• инкурабельные заболевания,

• интоксикации,кахексии,

• психические заболевания (включая наркоманию и алкоголизм),

• септические состояния, гнойно-воспалительные процессы в области предполагаемого оперативного вмешательства,

• стадия декомпенсации при заболеваниях дыхательной и сердечно-сосудистой системы,

• наличие синдрома «конского хвоста»,

• непереносимость местных анестетиков,

• смещение грыжи краниально или каудально,

• уменьшение межтелового промежутка, не позволяющее установить рабочие трубки,

• ожирение не позволяющее произвести КТ, МРТ

В зависимости от локализации и вида грыжи диска, показаны различные типы оперативного вмешательства

А Чрескожная эндоскопическая нуклеотомия монодоступом показана при парамедианных, заднебоковых, фораминальных грыжах В Чрескожная эндоскопическая нуклеотомия бипортальным доступом показана при грыжах срединной локализации С Чрескожная эндоскопическая трансфораминальная экстрадураль-ная герниоэктомия показана при секвестрированных в позвоночный канал грыжах заднебоковой и парамедианной локализации D Разработанный способ чрескожного эндоскопически ассистируе-мого спондилодеза позволил производить оперативное лечение при нестабильности в позвоночном сегменте

Е Разработанная методика чрескожного эндоскопического удаления оссифицированной грыжи диска позволила выполнять оперативное лечение при компрессии нервных элементов остеофитами F Модифицированная методика чрескожной эндоскопической нук-леотомии позволяет выполнять удаление грыжи диска при стенозе позвоночного канала

Метод чрескожного эндоскопически ассистируемого спонди-лодеза показан при лечении спондилолистеза в случае

• прогрессирующего смещения позвонков, когда уже имеется смещение II степени, прогрессирующего смещения L5 позвонка I степени,

• при наличии двухстороннего спондилолиза или аплазии задней части крестца,

• травматического спондилолистеза, спондилолистезе любой степени с нестабильностью при неэффективности консервативной терапии,

• нижнем парапарезе и нарушении функции тазовых органов, спондилолистезе с анталгическим сколиозом,

• спондилолистезе со стенозом позвоночного канала,

• спондилолистезе со стойким болевым синдромом, не поддающийся консервативной терапии в течение 6-12 месяцев

Метод чрескожного эндоскопически ассистируемого спондилодеза противопоказан при

• инкурабельных заболеваниях, интоксикации, кахексии,

• психических заболеваниях (включая наркоманию и алкоголизм), септических состояниях, гнойно-воспалительных процессах в области предполагаемого оперативного вмешательства,

• стадии декомпенсации при заболеваниях дыхательной и сердечно-сосудистой системы

При больших степенях смещениях позвонка (II — III степень), выраженной нестабильности, наличии неблагоприятных факторов, таких как избыточный вес, остеопороз оперативное лечение осуществляется с использованием закрытого остеосинтеза позвоночника аппаратом наружной транспедикулярной фиксации с последующим выполнением чрескожного межтелового спондилодеза

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Определение уровня недостаточности кровоснабжения невраль-ных структур у больных со спондилолистезом / Щурова Е H , Худяев А Т, Люлин С В , Россик ОС// Методология флуомет-рии -2003 - Выпуск 7 - С 43-50

2 Применение аппарата наружной транспедикулярной фиксации в сочетании с передним спондилодезом при лечении пациентов с осложненным спондилолистезом в поясничном отделе позвоночника / Шевцов В И , Худяев А Т., Россик О С , Люлин С В // Неотложные состояния в неврологии и нейрохирургии Материалы ежегодной науч-практ. конф ОГМА -Омск, 2003 -С 132-135

3 Опыт применения аппарата наружной транспедикулярной фиксации при спондилолистезе в поясничном отделе позвоночника / Шевцов В И , Худяев А.Т , Россик О С , Люлин С В // Современные технологии диагностики, лечения и реабилитации больных с заболеваниями и повреждениями позвоночника, спинного мозга и переферической нервной системы Российская науч -практ конференция -Курган, 2005.-С 287-288

4 Шевцов В И , Худяев А Т., Люлин С В Отделение вертебрологии Итоги работы и перспективы И Гений Ортопедии - 1998 - №4 -С 84 -86

5 Shevtsov V I , Khoudiaev А Т., Lyulin S.V Spondylolisthesis traites par le fixateur externe et i'arthrodese postérieure // Rachis - 1998 -Vol 10, №6-P 213-214

6. Shevtsov V I, Khudiayev A T , Lyulin S V The department of verte-brology Results of work and prospects // Genij Orthopedii - 1998 -№4-P 84-86 (См реф Bull. Hosp Jt Dis - 1999 - Vol 58, N3 -P 169)

7 Шевцов В И , Худяев А Т , Люлин С В Лечение больных со спондилолистезом при помощи аппарата наружной транспедикулярной фиксации позвоночника // Новые технологии в медицине -Курган, 2000 - Ч 2 - С 144-145.

8. Щурова Е H , Худяев А Т , Люлин С В К вопросу о нормативных и критических уровнях капиллярного кровотока спинного мозга человека // 2-я науч -практ конф «Общества спинной мозг» — Москва, 2003 - С 36-37

9. Худяев А Т, Россик О С , Люлин С.В Применение аппарата наружной транспедикулярной фиксации позвоночника при лечении больных с осложненным спондилолистезом в поясничном отде-

ле//Мат Науч -практ конф , посвящ Европейскому и Российскому году инвалидов - 2003, 60-летию Кемеровской обл, 25-летию Федерального гос учреждения «Новокузнецкий науч -практ центр медико-соцальной эксперт и реабил инвалидов» - Новокузнецк, 2003 - №2 -С 103-104

10 Khudiaev А Г , Shevtsov V 1, Lyuhn S V Treatment of Spondylolisthesis with Application of a Device for External Transpedicular Fixation //3rb Meeting of the A S A M 1 International - Instabul, Turkey, 2004 - P 255

11 Динамика неврологической симптоматики у больных , оперированных по поводу грыжи межпозвонковых дисков/ Худяев А Т, Михайлова ЕА, Люлин СВ, Прудникова О Г// Современные технологии диагностики, лечения и реабилитации больных и повреждениями позвоночника, спинного мозга и периферической нервной системы - Курган, 2004 - С 273-274

12 Шевцов В И, Худяев А Т , Люлин С В Метод чрескожной эндоскопической нуклеотомии при лечении больных с дегенеративно-дистрофическими изменениями поясничного межпозвонкового диска// Современные технологии диагностики, лечения и реабилитации больных и повреждениями позвоночника, спинного мозга и периферической нервной системы - Курган, 2004 - С 286

13 [Дурова Е А , Худяев А Т , Люлин С В Степень декомпенсации микроциркуляции оболочек спинного мозга при заболеваниях и повреждениях позвоночника // Современные технологии диагностики, лечения и реабилитации больных и повреждениями позвоночника, спинного мозга и периферической нервной системы -Курган, 2004 - С 308

14 Лечение спондилолистеза с применением аппарата наружной транспедикулярной фиксации позвоночника Шевцов В И , Худяев А Т , Люлин С В , Россик ОС// Хирургия позвоночника -2005 -№3 -С 97-100

15 Худяев А Т , ЦЦурова Е Н , Люлин С В Роль сосудистого фактора в формировании симптомокомплекса спондилолистеза подростков // Человек и его здоровье - Санкт-Петербург, 2005 - С 156

16 Шевцов В И , Худяев А Т , Люлин С В Анализ резулыаюв лечения больных с грыжами межпозвонкового диска в поясничном отделе с применением метода чрескожной эндоскопической нуклеотомии // Актуальные вопросы неврологии и нейрохирургии -Омск, 2005 - С 196-201

17 Худяев А Т , Россик О С , Люлин С В Анализ осложнений при лечении пациентов со спондилолистезом // Современные методы лечения больных с травмами и их осложнениями - Курган, 2006 -С 406-407

18 Худяев А Т , Люлин С В , Россик О С Особенности хирургического лечения пациентов с осложненным спондилолистезом с применением аппарата наружной транспедикулярной фиксации // Поленовские чтения Санкт-Петербур(, 2006 - С 111

19 Худяев AT, Щурова ЕН, Люлин С В Особенности функционального состояния больных с поясничной межпозвонковой грыжей диска при врожденном стенозе позвоночного канала // Нейрохирургия -2006 - №2 - С 33-38

20 Khudiaev А Т , Shevtsov V I, Lyulin S V Transosseous osteosynthesis in the spinal surgery // 4rb Meeting of the A S A M 1 International - Kyoto, Japan, 2006r - P 144

21 Lyulin SV La methode de nucleotomie endoscopique transcutanee dans le traitement des pathologies lombaires degeneratives // 10e Congres de Г AOLF - Montreal, Canada, 2006 - P 44-45

22 Худяев A T , Люлин С В , Куликов О А Анализ хирургического лечения больных с грыжами поясничных межпозвонковых дисков // Омский научный вест ник - 2006 - №7 - с 116-118

23 Худяев А Т , Люлин С В , Щурова Е H Метод чрескожной эндоскопической дискэктомии при лечении больных с дегенеративно-дистрофическими поражениями поясничного отдела позвоночника//Хирургия позвоночника -2006 -№2 - С 16-21

24 Патент №2281055 РФ, МКИ 7 А 61 В 17/70 Способ лечения грыжи межпозвонкового диска / Шевцов В И (RU), Худяев А.Т (RU), Люлин С В (RU), Васильева О В (RU), ФГУН «РНЦ «ВТО» им акад ГА Илизарова Росздрава» (RU) -№ 2002115850/14, Заявл 13 06 2002, Опубл 10 08 2006, Бюл 22

25 Патент №48750 РФ, МГ1К 7 А 61 В 17/70 Устройство для выполнения чрезкожного межтелового спондилодеза / Худяев А T (RU), Люлин С В (RU), Муштаева Ю A (RU), заявитель - патентообладатель РНЦ «ВТО» им Акад ГА Илизарова (RU) - № 2005113519/22, Заявл 03 05 2005, Бюл 31

26 Патент № 2295288 РФ, МКИ 8 А 61 В 6/03 Способ диагностики состоятельности спондилодеза / Шевцов В И (RU), Худяев А Т (RU), Люлин С В (RU), Россик О С (RU), Нецветов П В (RU), ФГУН РНЦ «ВТО» им акад ГА Илизарова Росздрава (RU) - № 2003126978/14, Заявл 04 09 2003, Опубл 20 03 2007, Бюл 8

ИЗОБРЕТЕНИЯ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Патент № 2295288 РФ, МКИ 8 А 61 В 6/03 Способ диагностики состоятельности спондилодеза / Шевцов В И (Я1_1), Худяев А Т (Я1Д Люлин С В (Яи>, Россик О С (Я13), Нецветов П В (Я11), ФГУН РНЦ «ВТО» им акад Г А Илизарова Росздрава (Яи) - № 2003126978/14, Заявл 04 09 2003, Опубл 20 03 2007, Бюл 8

2 Патент №2281055 РФ, МКИ 7 А 61 В 17/70 Способ лечения грыжи межпозвонкового диска / Шевцов В И (Яи), Худяев А Т (Яи), Люлин С В (Яи), Васильева О В (ЯЫ), ФГУН «РНЦ «ВТО» им акад ГА Илизарова Росздрава» (ЯЬ1) - № 2002115850/14, Заявл 13 06 2002, Опубл 10 08 2006, Бюл 22

3 Патент №48750 РФ, МПК 7 А 61 В 17/70 Устройство для выполнения чрезкожного межтелового спондилодеза / Худяев А Т (ЯЫ), Люлин С В (ЯГ!), Муштаева Ю А (Яи), заявитель - патентообладатель РНЦ «ВТО» им Акад Г А Илизарова (Я11) - № 2005113519/22, Заявл 03 05 2005, Опубл 10 11 2005, Бюл 31

4 Заявка № 2005113402 РФ, МПК 7 А 61 В 1 7/56 Способ чрезкожного межтелового спондилодеза / Шевцов В И (РФ), Худяев А Т (РФ), Люлин С.В (РФ), ФГУН «РНЦ «ВТО» им Акад ГА Илизарова Росздрава» (РФ) - Заявл 03 05 2005, Опубл 10 11 2006

РАЦИОНАЛИЗАТОРСКИЕ ПРЕДЛОЖЕНИЯ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Удостоверение на рационализаторское предложение №73/2002г Худяев А Т , Люлин С В , Митина Ю Л «Способ пункции межпозвонковых дисков и манипуляций с ними под контролем компьютерной томографии»

2 Удостоверение на рационализаторское предложение №72/2002г Худяев А Т , Люлин С В «Способ удаления срединной грыжи поясничного межпозвонкового диска при наличии врожденного стеноза позвоночного канала»

3 Удостоверение на рационализаторское предложение №70/2002г Худяев А Т , Люлин С В , Мухтяев С В «Плоскость с разметкой для определения проекции на поверхность тела костных образований»

Соискатель - Люлин С В Thpj л 100 экземпляров

В последние десятилетия отмечается значительный рост заболеваемости остеохондрозом позвоночника, при этом у 75% пациентов в дегенеративный процесс вовлекается поясничный отдел позвоночника [154]. Грыжи межпозвонковых дисков являются наиболее тяжелой формой поясничного остеохондроза [1,8, 154, 158].

Хирургические методы лечения неврологических проявлений остеохондроза позвоночника представлены большим спектром оперативных вмешательств, направленных на различные звенья патогенеза болевого синдрома.

Золотым стандартом хирургического лечения грыжи межпозвонкового диска в поясничном отделе на сегодняшний момент является открытая дискэктомия путем щадящего микрохирургического вмешательства [66, 77, 88, 168,276].

Несмотря на совершенствование хирургической техники, процент неудовлетворительных результатов лечения поясничных болевых синдромов остаётся высоким - от 2 % до 16 % [70, 104, 125]. Другие ученые считают, что стойкие хорошие результаты можно получить лишь у 50, - 60% оперированных [70, 104].

Причинами возникновения рецидивов болевых синдромов являются прогрессирующая дегенерация диска и рецидив грыжи, развитие эпиду-рального спаечного процесса в позвоночном канале с исходом в обширный фиброз эпидурального пространства, появление грыжи на смежном уровне и нестабильность позвоночно-двигательного сегмента [98, 112, 227].

Отрицательные результаты первичного открытого оперативного вмешательства, кроме того, обусловлены техническими погрешностями. Отсутствие полноценного визуального контроля на наиболее ответственных этапах операции зачастую приводит к грубой и продолжительной тракции дурального мешка и корешков, повреждению эпидуральных вен, неполному удалению подсвязочно расположенных мигрировавших секвестров. Истинные рецидивы грыжи диска составляют от 3 до 15 % [70]. I

Неудовлетворенность результатами оперативных вмешательств заставляет нейрохирургов вновь и вновь обращаться к проблемам совершенствования хирургической техники, внедрению средств визуального контроля полноты и качества выполняемого первичного оперативного пособия [40, 79, 88].

Малоинвазивная хирургия развивается как разумная альтернатива и дополнение классической хирургии позвоночника.

Чрескожная хирургия межпозвонкового диска появилась на свет около тридцати лет назад почти одновременно в США, Японии и Швейцарии, имея свои различия и особенности.

Приводимые в отечественной литературе сообщения о малоинвазив-ных методах лечения немногочисленны [13, 50, 88, 110, 155]. Нет консенсуса в вопросах показаний, противопоказаний. Остаются открытыми для модификации некоторые методики эндоскопического оперативного лечения в связи со сложностью их исполнения и недостаточно удовлетворительными результатами лечения [160].

До сих пор остается не решенным окончательно вопрос о применении метода чрескожной эндоскопической хирургии при лечении больных, перенесших открытую операцию с развитием эпидурального рубцевания [50, 110].

Большинство авторов считают, что стеноз позвоночного канала и наличие нестабильности являются противопоказанием для чрескожной эндоскопической нуклеотомии [50, 110].

Проблема лечения спондилолистеза актуальна до сих пор. Хирургическое лечение данной патологии является основным и издавна считается одной из наиболее сложных проблем хирургии позвоночника.

Для определения лечебной тактики имеют значение такие показатели, как степень смещения позвонка, характер неврологических нарушений, частота обострений и причины их появления, степень потери трудоспособности, профессия и возраст больного, эффективность консервативного лечения, сопутствующие заболевания.

Консервативные методы лечения зачастую не дают стойких положительных результатов, особенно у пациентов с продолжительным болевым синдромом и неврологическим дефицитом.

Основа вертебральной хирургии заложена работами F.H. Albee, R.A. Hibs по заднему костнопластическому спондилодезу [182, 250], а также отечественными исследованиями В.Д. Чаклина по разработке переднего межтелового спондилодеза [28, 65].

Сегодня продолжается дискуссия о выборе оптимального способа хирургического лечения. Предлагается большое количество методик переднего, заднего, заднебокового спондилодеза, а также различных устройств для вправления и стабилизации смещенного позвонка. Однако анализ литературы показывает вариацию положительных результатов от 57% до 90%.

Эффективность хирургического лечения при спондилолистезе определяется устранением компрессии нервных элементов и предотвращением в послеоперационном периоде дальнейшего смещения позвонков с сохранением достигнутой коррекции. Патогенетически и биомеханически целесообразен передний межтеловой спондилодез, но его использование на сегодняшний момент связано с интраоперационными трудностями, интра- и послеоперационными осложнениями.

В последнее десятилетие активно разрабатываются вентральные малотравматичные вмешательства. С одной стороны, хирурги разработали лапароскопические методы. С другой - традиционный вентральный доступ был уменьшен в размере и дополнен микрохирургической техникой, в результате чего этот доступ приобрел все преимущества малоинвазивного метода, известного как mini - ALIF (Anterior lumbar interbody fusion). Преимущества этого метода в уменьшении вероятности технических ошибок, минимальной травматизации тканей, малой кровопотере, небольшой продолжительности операции при малом числе осложнений.

Тем не менее, не смотря на столь впечатляющие перспективы мало-инвазивных способов переднего спондилодеза, процент грозных осложнений при их использовании пока остается достаточно высоким (13,5 %): ранение подвздошной вены, повреждение брюшины, ранение дурального мешка при декомпрессии, симпатические расстройства [119].

В 2001 г. R. Gepstein с соавт. сообщили о применении имплантатов системы B-TWIN для чрескожного межтелового спондилодеза. Эти им-плантаты небольших размеров устанавливаются в межтеловое пространство чрескожпо из заднебокового доступа [251, 252].

Хотелось бы отметить, что выполнение межтелового спондилодеза одновременно должно решать несколько задач: восстановление высоты межтелового промежутка, оси позвоночника, удержание позвонка в положении устраненного соскальзывания кпереди, устранение нестабильности в пораженном позвоночном двигательном сегменте. К сожалению, используемые имплантаты малого размера не удовлетворяют этим требованиям. «Минимальная инвазия не должна быть связанной с минимальной эффективностью», - образно высказались R.D. Guyer et al. [41].

Проблема репозиции позвонков при спондилолистезе в последние 10-15 лет привлекает все большее внимание исследователей.

Транспедикулярную фиксацию впервые применили для сохранения коррекции при спондилолистезе R. Roy-Camille et all. [255, 256], Y. Su-ezawa et all. [274], A.D. Steffe и D.Y. Sitkowsky [271, 272], R. Louis и С. Maresca [223], D. Schollner [195]. Именно система транспедикулярной фиксации стала основой всех современных способов репозиции позвонков и удержания коррекции после операции [250].

Однако через определенное время внутренние транспедикулярные фиксаторы деформируются вследствие усталости металла, могут быть переломы стержней, пластин, нагноения. Кроме того, необходимы повторные операции для их удаления [28, 62]. Частота осложнений колеблется от 9 [28] до 25% [41]. По данным некоторых исследователей, неврологические осложнения вследствие как самой дистракции позвоночника с целью вправления смещенного позвонка, так и спондилодеза с помощью внутренних фиксаторов и винтов встречаются у 30 - 50 % больных [188, 189].

В Российском научном центре «Восстановительная травматология и ортопедия» им. акад. Г.А. Илизарова благодаря исследованиям в эксперименте был разработан и научно обоснован метод чрескостного остеосинте-за при лечении различной патологии позвоночника, заключающийся в безопасной и стабильной фиксации, дозированном воздействии на ткани позвоночного столба, создании условий для репаративной регенерации и целенаправленного моделирования позвонков, тенденции к полному ана-томо-функциональному восстановлению нервных и сосудистых структур позвоночного канала [59, 265].

А.Т. Худяевым с соавт. (1996) было предложено и применено в клинике оригинальное устройство для вправления вывихов позвонков [96], с помощью которого возможно одномоментно или постепенно в послеоперационном периоде под контролем неврологического статуса пациента устранять смещение позвонка при спондилолистезе. Речь идет об аппарате наружной транспедикулярной фиксации. В ходе научного исследования было доказано, что при постепенной редукции смещенного позвонка под контролем неврологического статуса пациента можно добиться максимального вправления без усугубления неврологической симптоматики [139].

В связи с реалиями сегодняшнего времени остается открытой проблема длительного пребывания больного в стационаре при лечении с применением аппарата наружной транспедикулярной фиксации. При спондилолистезе средний срок лечения составляет 122 дня [107, 139].

В отечественной и зарубежной литературе отсутствуют сведения о возможности осуществления межтелового спондилодеза в поясничном отделе методом чрескожной эндоскопической хирургии при спондилолисте-зе.

Отсутствует система лечения больных с грыжами поясничных межпозвонковых дисков и спондилолистеза путем применения чрескожной эндоскопической хирургии.

Анализ данных литературы по хирургическому лечению больных с заболеваниями поясничного отдела позвоночника позволил подтвердить актуальность избранной темы исследования.

Цель и задачи исследования:

Цель настоящего исследования - научно обосновать, разработать и внедрить систему лечения больных с грыжами поясничных межпозвонковых дисков и спондилолистезом путем применения чрескожной эндоскопической хирургии.

Для реализации поставленной цели потребовалось решение следующих задач.

Задачи исследования:

1. Определить показания для выполнения чрескожных эндоскопических операций при лечении больных с грыжами поясничных межпозвонковых дисков.

2. Обосновать различные варианты чрескожных эндоскопических операций при лечении больных с грыжами поясничных межпозвонковых дисков.

3. Определить показания для чрескожных эндоскопических операций при лечении больных со спондилолистезом.

4. Внедрить новый способ чрескожного эндоскопически ассистируемого межтелового спондилодеза имплантатом из пористого никелида титана при лечении больных со спондилолистезом.

5. Оценить ближайшие и отдаленные результаты лечения больных с применением чрескожных эндоскопических операций при лечении грыж поясничных межпозвонковых дисков и спондилолистеза.

6. Провести анализ ошибок и осложнений при эндоскопическом хирургическом лечении грыж поясничных межпозвонковых дисков и спондилолистеза.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Разработанная система чрескожного эндоскопического хирургического лечения больных с грыжами поясничных межпозвонковых дисков и спондилолистезом предупреждает серьезные осложнения, повторные оперативные вмешательства, позволяет избежать инвалидизации пациентов.

2. Способ чрескожной трансфораминальной экстрадуральной герниоэкто-мии дает возможность удалять секвестрированные грыжи заднебоковой и парамедианной локализации, что позволяет избежать открытых операций, которые применялись ранее.

3. Разработанный способ чрескожного эндоскопически ассистируемого межтелового спондилодеза является высокоэффективным и малотравматичным при лечении спондилолистеза как в сочетании с аппаратом наружной транспедикулярной фиксации, так и без него.

Материал и методы исследования:

Для выполнения поставленной цели произведен анализ клинических наблюдений 80 больных с грыжами поясничных межпозвонковых дисков и 30 больных со спондилолистезом, которым было осуществлено комплексное эндоскопическое хирургическое лечение в отделении нейрохирургии Российского научного центра «Восстановительная травматология и ортопедия» им. Г.А. Илизарова. Для решения поставленных задач использовали клинический, рентгенологический, физиологический и электрофизиологический методы исследования, МРТ.

Для оценки анализируемых количественных характеристик использовали методы описательной, параметрической и непараметрической статистики.

Научная новизна:

Впервые на основании комплексных методов исследования (клинического, рентгенологического, физиологического, электрофизиологического) обосновано применение метода чрескожного эндоскопического хирургического лечения и разработана система лечения больных с грыжами поясничных межпозвонковых дисков и спондилолистезом.

Разработаны и внедрены методики:

A. чрескожной трансфораминальной экстрадуральной герниоэктомии при лечении секвестрированной грыжи поясничных межпозвонковых дисков заднебоковой и парамедианной локализации, что позволило избежать открытых оперативных вмешательств;

B. чрескожной эндоскопической нуклеотомии при лечении оссифици-рованной фораминальной грыжи поясничных межпозвонковых дисков;

C. чрескожного эндоскопически ассистируемого межтелового спонди-лодеза при лечении спондилолистеза.

Предложено и обосновано комплексное хирургическое лечение спондилолистеза, включающее применение нового способа чрескожного эндоскопически ассистируемого межтелового спондилодеза и аппарата наружной транспедикулярной фиксации.

В результате проведенного комплексного исследования определены показания к применению метода чрескожного эндоскопического хирургического лечения больных с грыжами поясничных межпозвонковых дисков и спондилолистезом.

Научная новизна данного исследования подтверждена двумя патентами на изобретение («Способ лечения грыжи межпозвонкового диска», патент РФ на изобретение №2281055; Опубл. 10.08.2006, Бюл. 22; «Способ диагностики состоятельности спондилодеза» патент РФ на изобретение

2295288; Опубл. 20.03.2007, Бюл. 8), патентом на полезную модель («Устройство для выполнения чрезкожного межтелового спондилодеза», патент РФ на полезную модель №48750; Опубл. 10.11.2005, Бюл. 31), заявкой на изобретение («Способ чрескожного межтелового спондилодеза» Заявка на изобретение № 2005113402 РФ от 03.05.2005 г., Опубл. 10.11.2006) и тремя удостоверениями на рационализаторское предложение.

Практическая значимость:

На основании проведенной работы предложены новые малоинвазивные методики лечения заболеваний поясничного отдела позвоночника. Определены показания к операции на основании комплексных методов исследования, отмечены особенности чрескожной эндоскопической пуклеото-мии и чрескожного эндоскопически ассистируемого межтелового спондилодеза.

Описаны стандарты проведения чрескожной эндоскопической нуклео-томии моно- и бипортальным доступом, чрескожной трансфораминальной экстрадуральной герниоэктомии, чрескожного эндоскопически ассистируемого межтелового спондилодеза.

Применение чрескожного эндоскопически ассистируемого спондилодеза позволило осуществлять хирургическое лечение больных с нестабильностью в пораженном сегменте и спондилолистезом.

Выявлены и описаны типичные ошибки и осложнения при чрескожных эндоскопических операциях, предложены способы их предупреждения.

Применение компьютерной томографии в динамике позволяет избежать неврологических осложнений при применении аппарата наружной транспедикулярной фиксации, а также определять состоятельность межтелового спондилодеза.

Осуществление чрескожного эндоскопического спондилодеза при лечении спондилолистеза как в сочетании с методом чрескостного остеосинте-за, так и отдельно позволило сократить сроки пребывания больных в стационаре, уменьшить травматичность операции, улучшить результаты лечения.

Внедрение результатов исследования:

Результаты проведенных исследований используются при выполнении плановых научно-исследовательских работ в Российском научном центре «Восстановительная травматология и ортопедия» им. Г.А. Илизарова, а также внедрены в нейрохирургическом отделении Российского научного центра «Восстановительная травматология и ортопедия» им. Г.А. Илизарова.

Апробация работы и публикации:

Основные положения диссертации доложены на Российской научно-практической конференции с международным участием «Современные технологии диагностики, лечения и реабилитации больных с заболеваниями и повреждениями позвоночника, спинного мозга и периферической нервной системы» (Курган, 2005); Юбилейной научно-практической конференции «Актуальные вопросы неврологии и нейрохирургии» посвященной 80-летию Лауреата Государственной премии РФ, Заслуженного врача России, д.м.н., профессора Ю.Н. Савченко (Омск, 2005); Международном конгрессе AOLF (Канада, Монреаль, 2006); Всероссийской Юбилейной конференции, посвященной 50-летию Омской нейрохирургии (Омск, 2006); Всероссийской научно-практической конференции «Поленовские чтения» (Санкт Петербург, 2005, 2006); IV съезде нейрохирургов России (Москва, 2006).

Материалы исследования изложены в 26 печатных работах, из них 4 статьи опубликованы в журналах, рекомендованных ВАК.

Объем и структура диссертации:

Диссертация изложена на 280 страницах машинописного текста. Состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и приложения. Список литературы состоит из 159 отечественных и 133 иностранных источника. Работа содержит 28 таблиц и 113 рисунков.

ВЫВОДЫ

1. Чрескожная эндоскопическая нуклеотомия показана при безуспешности консервативной терапии в течение 4-6 недель, наличии дискоради-кулярного конфликта, подтвержденного данными КТ, МРТ.

2. Эндоскопическая нуклеотомия монодоступом выполняется при па-рамедианных, заднебоковых и фораминальных грыжах. Бипортальный доступ необходим при срединной локализации грыж. Трансфораминальная экстрадуральная герниоэктомия может быть применена при секвестрированных грыжах заднебоковой и парамедианной локализации. Чрескожная эндоскопическая нуклеотомия применима при грыжах диска на фоне врожденного стеноза позвоночного капала и нестабильности в пораженном двигательном сегменте.

3. Чрескожные эндоскопические операции у больных со спондилолистезом показаны при нестабильном смещении позвонка I степени. При II и III степени смещения необходимо сочетание аппарата наружной транспедикулярной фиксации и эндоскопического межтелового спондилодеза.

4. Способ чрескожного эндоскопического межтелового спондилодеза, заключающийся в формировании паза между телами позвонков путем высверливания и установки имплантата из пористого никелида титана является высокоэффективным и малотравматичным при лечении спондилолистеза.

5. Результаты лечения грыж поясничных межпозвонковых дисков методом чрескожной эндоскопической нуклеотомии расценены в ближайшем послеоперационном периоде как отличные и хорошие у 88,75% пациентов, как удовлетворительные - в 10% случаях. Отдаленные результаты хирургического лечения расценены как отличные и хорошие у 88,33% пациентов, как удовлетворительные - в 11,66% случаях.

Положительные результаты лечения больных со спондилолистезом с применением метода чрескожного эндоскопического спондилодеза в ближайшем послеоперационном периоде получены в 96,66% случаев. Отдаленные результаты лечения оценены как положительные в 100% случаев.

6. При эндоскопическом хирургическом лечении грыж поясничных межпозвонковых дисков конверсия в открытую операцию была в 5% случаев, осложнения - в 2,5% случаев. При эндоскопическом хирургическом лечении спондилолистеза осложнения отмечены в 10% случаев.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Абсолютными противопоказаниями к проведению чрескожных эндоскопических операций являются:

• инкурабельные заболевания,

• интоксикации, кахексии,

• психические заболевания (включая наркоманию и алкоголизм),

• септические состояния, гнойно-воспалительные процессы в области предполагаемого оперативного вмешательства,

• стадия декомпенсации при заболеваниях дыхательной и сердечнососудистой системы,

• наличие синдрома «конского хвоста»,

• непереносимость местных анестетиков,

• смещение грыжи краниально или каудально,

• уменьшение межтелового промежутка, не позволяющее установить рабочие трубки,

• ожирение не позволяющее произвести КТ, МРТ.

В зависимости от локализации и вида грыжи диска, показаны различные типы оперативного вмешательства:

A. Чрескожная эндоскопическая нуклеотомия монодоступом показана при парамедианных, заднебоковых, фораминальных грыжах.

B. Чрескожная эндоскопическая нуклеотомия бипортальным доступом показана при грыжах срединной локализации.

C. Чрескожная эндоскопическая трансфораминальная экстрадуральная герниоэктомия показана при секвестрированных в позвоночный канал грыжах заднебоковой и парамедианной локализации.

D. Разработанный способ чрескожного эндоскопически ассистируемого спондилодеза позволил производить оперативное лечение при нестабильности в позвоночном сегменте.

E. Разработанная методика чрескожного эндоскопического удаления ос-сифицированной грыжи диска позволила выполнять оперативное лечение при компрессии нервных элементов остеофитами.

F. Модифицированная методика чрескожной эндоскопической нуклеотомии позволяет выполнять удаление грыжи диска при стенозе позвоночного канала.

Метод чрескожного эндоскопически ассистируемого спондилодеза показан при лечении спондилолистеза в случае:

• прогрессирующего смещения позвонков, когда уже имеется смещение II степени; прогрессирующего смещения L5 позвонка I степени;

• при наличии двухстороннего спондилолиза или аплазии задней части крестца;

• травматического спондилолистеза; спондилолистезе любой степени с нестабильностью при неэффективности консервативной терапии;

• нижнем парапарезе и нарушении функции тазовых органов; спондилолистезе с анталгическим сколиозом;

• спондилолистезе со стенозом позвоночного канала;

• спондилолистезе со стойким болевым синдромом, не поддающийся консервативной терапии в течение 6-12 месяцев.

Метод чрескожного эндоскопически ассистируемого спондилодеза противопоказан при:

• инкурабельных заболеваниях, интоксикации, кахексии;

• психических заболеваниях (включая наркоманию и алкоголизм); септических состояниях; гнойно-воспалительных процессах в области предполагаемого оперативного вмешательства;

• стадии декомпенсации при заболеваниях дыхательной и сердечнососудистой системы.

При больших степенях смещениях позвонка (II — III степень), выраженной нестабильности, наличии неблагоприятных факторов, таких как избыточный вес, остеопороз оперативное лечение осуществляется с использованием закрытого остеосинтеза позвоночника аппаратом наружной транспедикулярной фиксации с последующим выполнением чрескожного межтелового спондилодеза.