Автореферат и диссертация по медицине (14.00.22) на тему:Оперативное лечение спондилолистеза с применением транспедикулярных фиксаторов

На правах рукописи

ВЕТРИЛЭ Марчел Степанович

ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ СПОНДИЛОЛИСТЕЗА С ПРИМЕНЕНИЕМ ТРАНСПЕДИКуЛЯРНЫХ ФИКСАТОРОВ

14.00.22. - Травматология и ортопедия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва, 2004

Работа выполнена в ГУН Центральном научно-исследовательском институте травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный руководитель:

академик РАН и РАМН

Миронов Сергей Павлович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

Митбрейт Иосиф Моисеевич

доктор медицинских наук, профессор

Малахов Олег Алексеевич

Ведущая организация:

Московская медицинская академия им. И.М.Сеченова

Защита состоится 22. 10. 2004 года в 1 5 часов на заседании диссертационного совета К 208.112.01 в ГУН Центральном научно-исследовательском институте травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова МЗ РФ (127299, г. Москва, ул. Приорова, д. 10).

С диссертацией можно ознакомится в библиотеке ГУН ЦИТО. Автореферат разослан 16.09. 2004 года. Ученый секретарь

диссертационного совета Родионова С.С.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность научной работы

Спондилолистез, является тяжелой патологией, вызывающей значительную деформацию пояснично-крестцового отдела позвоночника, перестройку опорно-двигательного аппарата в целом, что приводит к выраженным страданиям пациентов, их инвалидизации и невозможности вести адекватно активный образ жизни.

Распространенность спондилолистеза по разным источникам составляет от 2,2% до 24,2% всех больных обследованных по поводу поясничных болей, причем заболевание наблюдается во всех возрастных группах, поражая наиболее работоспособную и активную категорию (от 20 до 40 лет) (Глазырин Д.И., 1981).

Пояснично-крестцовый отдел является важной анатомо-функциональной областью, происходящие при спондилолистезе нарушения в данном отделе приводят к перестройке всего позвоночного столба с развитием адаптационных изменений (Duval-Beaupere G., Boisaubert B.2002; Latta L., Biedermann L. 2002). Находящиеся на данном уровне нервные образования обуславливают клиническую картину заболевания и требуют особого подхода к диагностике и лечению.

Оперативное лечение спондилолистеза остается сложной и многосторонней проблемой вертебральной хирургии, требующей как индивидуального подхода к каждому случаю, так и точно разработанной и клинически оправданной тактики. Разнообразие и зачастую противоречивость методик лечения говорят лишь о недостаточной глубине знаний современной медицины об этиопатогенезе спондилолистеза. Об этом также свидетельствует отсутствие общепринятой единой классификации спондилолистеза.

Одним из современных методов хирургической стабилизации позвоночника является применение транспедикулярных конструкций, что позволяет выполнить из заднего доступа жесткую посегментарную первично-стабильную фиксацию и трехшюскостное моделирование позвоночника. Roy-Camille, Steffee и другие в 70-80-ые годы прошлого столетия внедрили в практику вертебрологии транспедикулярную фиксацию, которая стала широко применяться не только при лечении травматических повреждений позвоночника, но и ортопедических заболеваний, в том числе и спондилолистеза. Модифицирование транспедикулярных конструкций позволило производить не только фиксацию, но и вправление смещенного позвонка с устранением анатомо-биомеханических нарушений пояснично-крестцового отдела происходящих при спондилолистезе. При этом не меньшую актуальность имеет вопрос фиксации передней опорной колонны (Доценко В.В.2004, Bartolozzi P. 2003). Разработка методов переднего спондилодеза до настоящего момента является актуальной задачей. Практически не освещены вопросы относительно протяженности фиксации при применении транспедикулярных систем при спондилолистезе, влиянии этого момента на исходы лечения. Не решены также вопросы о необходимости декомпрессии позвоночного канала при спондилолистезе и редукции смещенного позвонка, что особо актуально при тяжелых степенях смещения (Edwards С, Bradford D. 1994 и др.).

Таким образом, оперативное лечение больных со спондилолистезом остается сложной и многосторонней проблемой вертебральной хирургии. Нет единой классификации и способа оценки исходов лечения. Множество научных исследований, выводы которых часто противоречат друг другу, не дают четкого руководства для практического вертебролога. Разные подходы к данной проблеме среди отечественных и зарубежных школ ортопедии и нейрохирургии вносят дополнительные сложности.

Цель исследования

Определить возможности применения транспедикулярных конструкций для коррекции деформации и фиксации позвоночника при спондилолистезе различных типов и оценить эффективность данного метода хирургического лечения.

Задачи исследования

1. Определить необходимый объем и ценность различных диагностических методов обследования (функциональная рентгенография, миелография, компьютерная томография, магниторезонансная томография) больных спондилолистезом в зависимости от клинико-рентгенологической картины заболевания.

2. Оценить биомеханические изменения поясничного отдела позвоночника до и после оперативного лечения.

3. Выработать показания и оптимальную хирургическую тактику при лечении различных степеней спондилолистеза.

4. Изучить динамику клинико-неврологической, рентгенологической и биомеханической картины до и после оперативного лечения.

5. Изучить отдаленные результаты хирургического лечения и дать оценку возникших трудностей, ошибок и осложнений.

Научная новизна

Комплексное обследование пациентов со спондилолистезом, включающее современные методы лучевой диагностики и рентгенометрический анализ доказало наличие у пациентов со спондилолистезом характерных диспластических изменений костно-связочных структур позвоночника, тяжелых нарушений взаимоотношений пояснично-крестцового отдела с деформацией позвоночного канала.

На основании полученных данных и анализа результатов лечения обоснован выбор хирургической техники с применением транспедикулярных конструкций в сочетании с костно-пластической фиксацией переднего опорного комплекса для лечения спондилолистеза в зависимости от типа, тяжести деформации и клинических проявлений заболевания.

Разработаны показания к выбору протяженности фиксации и метода межтелового спондилодеза в зависимости от типа спондилолистеза и тяжести деформации.

Рентгенометрическими исследованиями доказано определенное ограничение возможности коррекции при применении транспедикулярных конструкций с сохранением остаточной деформации пояснично-крестцового отдела позвоночника, на основании чего аргументирована необходимость дополнения транспедикулярной фиксации межтеловым спондилодезом.

Разработан новый метод транссакрального межтелового спондилодеза L5-S1 позвонков, применение которого в сочетании с транспедикулярной фиксацией позволяет производить первичную стабильную фиксацию пояснично-крестцового отдела позвоночника при спондилолистезе тяжелой степени.

Определена ценность компьютерной томографии с мультипланарной реконструкцией для оценки фиксации передней опорной колонны после проведенного межтелового спондилодеза, степени формирования костного или костно-фиброзного блока.

Практическая значимость

Разработана оптимальная хирургическая тактика лечения спондилолистеза с коррекцией и фиксацией пояснично-крестцового отдела позвоночника при помощи транспедикулярных конструкций.

Определен необходимый объем обследования больных со спондилолистезом, включающий клинико-неврологическое обследование,

лучевые методы диагностики, что позволяет обоснованно планировать объем хирургического вмешательства. Показана информативность каждого метода лучевой диагностики и доказано, что комплексное обследование больных со спондилолистезом позволяет определить оптимальную тактику лечения.

Установленная эффективность лечения спондилолистеза

транспедикулярными конструкциями в сочетании с костно-пластической фиксацией, возможность ранней активизации больных, сокращение сроков лечения и нетрудоспособности, позволяет рекомендовать внедрение данного метода в лечебно-практические учреждения.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Применение транспедикулярных конструкций в сочетании с костнопластической фиксацией переднего опорного комплекса является методом выбора при лечении спондилолистеза, позволяя выполнять первично-стабильную фиксацию позвоночных сегментов, что дает возможность ранней активизации больных после операции.

2. Всестороннее обследование пациентов со спондилолистезом, сочетающее клинико-неврологический анализ, рентгенометрические исследования и современные методы лучевой диагностики позволяют определить вид спондилолистеза, наличие неврологических нарушений, характер и тяжесть деформации пояснично-крестцового отдела позвоночника с целью выбора оптимальной тактики оперативного лечения.

Публикации и апробация работы

По теме диссертации опубликовано 7 научных работ.

Основные положения диссертации обсуждались на:

1. Совещании главных детских ортопедов-травматологов России, г.

Москва, 29-30 мая 2002г.;

2. VII съезде травматологов-ортопедов России, г. Новосибирск, 1820 сентября 2002г.;

3. XVI научно-практической конференции детских ортопедов-травматологов г. Москвы по экспертизе отдаленных результатов лечения травм и ортопедических заболеваний у детей, г. Москва, 12-13 февраля 2003г.;

4. Международном конгрессе «Травматология и ортопедия: современность и будущее», г. Москва, 7-9 апреля 2003г.

Объем и структура работы

Диссертация состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, указателя литературы. Материал изложен на 163 страницах, иллюстрирован 26 таблицами и 61 рисунками. Указатель литературы включает 45 отечественных и 106 зарубежных авторов.

Содержание работы

Материалом для нашей работы послужило наблюдение за 60 пациентами со спондилолистезом, прооперированными в период с 1992 по 2004 годы в отделении патологии позвоночника ГУН ЦИТО (заведующий - проф., д.м.н. Ветрилэ СТ.) с применением транспедикулярных конструкций.

Основываясь на анализе и обобщении трех наиболее известных и применяемых классификаций спондилолистеза (И.М. Митбрейт (1969), Wiltse, Newman и Macnab (1976), Marchetti и Baitolozzi (1982)), нами, для характеристики собственного материала, была разработана следующая рабочая классификация:

1. Диспластический сповдилолисгез - или иначе онтогенетический или врожденный спондилолистез, возникновение которого в первую очередь обусловлено носящими врожденный характер особенностями развития

пояснично-крестцового отдела, включающими как аномалии данной области, так и изменения в связочном аппарате, в положении и форме крестца и др. В зависимости от выраженности изменений и соответственно тяжести и времени развития переднего смещения в данной группе выделено две подгруппы:

- Острый диспластический спондилолистез — для которого

характерно раннее начало заболевания - в детском возрасте, выраженные диспластические изменения, такие как незаращение или гипоплазия задних элементов позвонков, вертикальное положение крестца, закругленная форма позвонка и трапециевидная форма L5 позвонка и др. При данной форме смещается только L5 позвонок. Характерно быстрое прогрессирование и высокие степени смещения. Возможно наличие как спондилолизного дефекта, так и утонченной удлиненной дужки L5 позвонка без её анатомического перерыва.

- Истмический спондилолистез — клиническое проявление и постановка диагноза происходит в более старшем возрасте. Характерен дефект межсуставной части дужки (pars iterarticularis или istmus) в виде удлинения и уплощения последней или спондилолиза, за счет чего и становится возможным переднее соскальзывание позвонка. Может быть смещение как L5, так и L4 позвонка.

2. Дегенеративный спондилолистез - заболевание характерно для

пожилого возраста и связано с дегенеративными изменениями, происходящими в связочном аппарате позвоночника, дисках и межпозвонковых суставах, развитием нестабильности на уровне позвоночно-двигательных сегментов, чаще L4-L5, с последующей перестройкой суставных отростков или даже формирования спондилолизного дефекта, что в результате приводит к переднему смещению позвонка. Характерны начальные степени смещения без тенденции к прогрессированию соскальзывания.

3. Травматический - редко встречающийся вид спондилолистеза, связанный с травматическим воздействием, в результате чего происходит перелом костных структур позвонка, образующих так называемый «костный крючок» (bone hook) - суставных отростков, дужки, ножек дужки.

Таким образом, согласно вышеописанной рабочей классификации у 24 пациентов имелся острый диспластический, у 20 - истмический и у 15 -дегенеративный спондилолистез. У одного пациента спондилолистез являлся следствием полученной при дорожно-транспортном происшествии травмы.

Пациенты с острым диспластическим спондилолистезом представлены самой молодой возрастной категорией (средний возраст 15,6 лет), при этом наблюдаются выраженные диспластические признаки и наиболее тяжелые степени смещения. Для пациентов с истмическим спондилолистезом не характерны такие тяжелые степени смещения, но, учитывая тот факт, что данная группа представлена наиболее работоспособной возрастной категорией (средний возраст 35,7 лет), их лечение и социально-трудовая адаптация имеет большое значение. Средний возраст пациентов с дегенеративным спондилолистезом составил 55,7 лет.

Для изучения и анализа особенностей спондилолистеза, а также для лечебного планирования нами использовались как классические клинические методы, включающие анамнез, осмотр, пальпацию, так и инструментальные методы исследования - прежде всего стандартная рентгенография и миелография, которые выполнялись всем больным, компьютерная томография, выполняемая также с контрастным усилением с последующей мультипланарной реконструкцией. Кроме этого в ряде случаев выполняли магниторезонансную томографию и дистанционную термографию.

Для характеристики происходящих при спондилолистезе анатомо-биомеханических изменений в пояснично-крестцовом отделе позвоночника и их изменения после оперативного лечения 30 больным с острым диспластическим и истмическим спондилолистезом производили

рентгенометрическое исследование. Оценивали ряд параметров, предложенных как в отечественной литературе (Митбрейт И.М, 1978), так и зарубежными авторами (Wiltse L., Winter R., 1983; Marchetti P., Bartolozzi P., 1985 и др.): 1) степень смещения в процентом выражении; 2) величина поясничного лордоза в градусах, измеряемая методом Cobb по верхним замыкательным пластинкам L1 и L5 позвонков; 3) угол сагиттальной ротации, измеряемый между перпендикуляром, проведенным к касательной к крестцу и линией, проведенной по переднему краю тела L5 позвонка; 4) угол смещения по Митбрейту; 5) угол наклона L5 позвонка - угол между линией, проходящей через центры переднего и заднего края тела L5, и горизонтальной линией; 6) наклон поясничного отдела позвоночника - угол между линией, соединяющей центры тел L1 и L5 позвонков, и горизонталью; 7) наклон крестца - угол между касательной к крестцу и вертикалью; 8) межзвенный угол L5 - угол между линиями, соединяющими центры тел L4-L5 и L5-S1 позвонков и 9) межзвенный угол S1 — между линиями, соединяющими центры тел L5-S1 и S1-S2. Для определения субъективных результатов лечения применяли модифицированный опросник Общества по изучению сколиоза (Modified SRS Outcome Instrument). Полученные результаты были статистически обработаны по t-критерию Стьюдента.

Смещение L5 позвонка имелось в общей сложности у 40 пациентов (66,7%), L4 соответственно у 19 (31,7%) и лишь в одном случае мы наблюдали смещение L3 позвонка у пациента с дегенеративным спондилолистезом. Выявлена характерная зависимость уровня смещения от типа спондилолистеза. Более тяжелые степени смещения наблюдались при спондилолистезе L5 позвонка, особенно в группе с острым диспластическим спондилолистезом. Также выявлено характерное распределение по полу и возрасту в зависимости от вида спондилолистеза, с практически равным распределением в группе с диспластическим спондилолистезом, преобладанием мужского пола в группе с истмическим и женского - в группе

с дегенеративным спондилолистезом. Таким образом, общая характеристика собственного материала в целом совпадает с данными литературы, выявляя характерную зависимость тяжести и уровня смещения, а также пола и возраста пациентов и вида спондилолистеза (Митбрейт И.М., 1978; Fiediickson В., Baker D., 1984; Ganju A., 2002 и др.).

Основными жалобами пациентов являлись боли в пояснично-крестцовой области и иррадиация болей в нижние конечности. У пациентов с истмическим спондилолистезом отмечается зависимость жалоб от уровня смещения - если при смещении L4 позвонка частота жалоб на боли в пояснице, одной или обеих ногах примерно одинаковая, то при смещении L5 позвонка явно преобладает односторонняя люмбоишиалгия.

Для пациентов с острым диспластическим спондилолистезом характерна наиболее тяжелая деформация пояснично-крестцового отдела позвоночника, что сопровождается грубыми нарушениями анатомо-биомеханических взаимоотношений в данной области и проявляется, зачастую, видимыми косметическими дефектами, связанными с усиленным лордозом, подчеркнутостью пояснично-крестцового перехода. У пациентов с истмическим спондилолистезом данные изменения носят менее грубый характер. Для пациентов обеих групп характерным является отсутствие грубой неврологической симптоматики, корешковых выпадений. Из неврологических проявлений наиболее частыми были положительные симптомы натяжения, снижение сухожильных рефлексов, нарушения чувствительности в виде гипестезии. У пациентов с дегенеративным спондилолистезом тяжесть деформации определялась в первую очередь выраженными дегенеративными изменениями позвоночника. Степень смещения в данной группе наименьшая, но при этом характерно стенозирование позвоночного канала. Неврологическая симптоматика более выраженная: в 20% случаях наблюдали двигательный дефицит в виде слабости разгибателя большого пальца, в 33% случаях - сегментарная

гипестезия. Таким образом, необходимо отметить, что грубая неврологическая симптоматика не является характерной для спондилолистеза, а имеющиеся неврологические нарушения зависят в первую очередь не от степени смещения, а от вида спондилолистеза, и являются более выраженными при дегенеративном спондилолистезе.

При обследовании пациентов мы убедились, что комплексное обследование, включая инструментальные методы, такие как компьютерная томография с контрастным усилением и МРТ, позволяют точно определить характер патологических изменений и оценить степень вертебро-медуллярного конфликта.

Рентгенометрическое исследование пациентов с острым диспластическим и истмическим спондилолистезом выявило наличие изменений всех взаимоотношении пояснично-крестцового отдела, с выраженными изменениями практически всех угловых характеристик, что подтверждает крайнюю тяжесть деформации, особенно у пациентов с острым диспластическим спондилолистезом. Данные результаты свидетельствуют о декомпенсации сагиттального пояснично-крестцового баланса, что, безусловно, является плохим прогностическим признаком, и определяет в том числе показания к оперативному лечению.

Оперативное лечение преследовало следующие основные цели: устранение болевого синдрома, восстановление нормального объема физической активности в наиболее короткие сроки, восстановление нормальных биомеханических взаимоотношений в пояснично-крестцовом отделе позвоночника, устранение нестабильности и профилактика прогрессирования смещения позвонка и связанного с этим нарастания клинико-неврологических расстройств. Задачами оперативного лечения больных являлись: вправление и первично-стабильная фиксация смещенного позвонка с созданием условий для формирования спондилодеза, а при наличии показаний - проведение адекватной декомпрессии невральных структур.

Показания к оперативному лечению для детей и подростков были следующими: наличие смещения более I степени, с тенденцией к прогрессированию, даже в случае отсутствия выраженной клинической картины; наличие смещения более II степени; наличие выраженного болевого синдрома и ограничение физической активности; сочетание спондилолистеза и сколиоза; сочетание спондилолистеза с аномалиями развития пояснично-крестцовой области. Оперативное лечение взрослым пациентам было показано при спондилолистезе L5, L4, L3 позвонков любой степени смещения с нестабильностью позвоночника, неподдающийся консервативному лечению и значительно снижающему трудоспособность больного, а также при частых проявлениях диско-радикулярного синдрома и наличии неврологического дефицита.

При оперативном лечении всем пациентам применяли транспедикулярные конструкции. В 14 случаях использовали фиксаторы VSP system (Steffee), в 19 - CDI, в 11 - Tenor и в 16 - Moss-Miami. Особенностью фиксатора VSP system (Steffee) является то, что введенные через корни дужек в тела позвонков винты фиксируются к пластинам. Остальные конструкции состоят из системы транспедикулярный винт-стержень, что позволяет более простое моделирование и установку. Кроме этого в конструкциях CDI и Moss-Miami применялись мультиаксиальные винты, а в 16 случаях - специальные редукционные винты с удлиненным корпусом.

Редукция смещенного позвонка осуществлялась за счет моделирования пластин или стержней, дистракционного воздействия на введенные винты, а при применении редукционных винтов - за счет так называемого «эффекта штопора», когда при фиксации винта к стержню происходит подтягивание смещенного позвонка (рис. 1).

Рис. 1 Схема редукции смещенного позвонка при применении стержневых систем с редукционными винтами.

Планирование оперативного лечения, включающее выбор протяженности транспедикулярной фиксации позвоночника, необходимость выполнения ревизии позвоночного канала и декомпрессии его содержимого, а также необходимость и выбор метода межтелового спондилодеза, зависело как от характерных для каждой из выделенных групп особенностей, так и от клинико-рентгенологической характеристики каждого пациента в отдельности. Кроме этого, по мере накопления опыта и изучения результатов оперативного лечения спондилолистеза, вносился ряд изменений в лечебную тактику.

Практически всем пациентам с острым диспластическим спондилолистезом и истмическим спондилолистезом L5 позвонка проводили как дорсальную коррекцию и фиксацию транспедикулярными системами, так и межтеловой спондилодез L5-S1. Обоснованность такого подхода лежала в тяжести деформации при данном виде, сочетающейся с диспластическими явлениями. Первым этапом всегда производили дорсальное вправление и фиксацию пояснично-крестцового отдела транспедикулярными конструкциями. Протяженность фиксации была различной. В 10 случаях фиксировали сегменты Ь4-Ь5-81, в 4 -Ь3-Ь4-Ь5-Б1, в 5 - Ь3-Ь5-Б1 и в 4 ЬЗ-

L4-S1. При дальнейшем анализе результатов лечения пациенты были соответственно разделены на четыре группы. В одном случае при сочетании спондилоптоза с грудопоясничным сколиозом фиксация была более протяженной - Th6-Sl. Выбор протяженности и способа фиксации зависел от тяжести деформации, а в дальнейшем и от накопления опыта по мере предварительного анализа результатов. Первоначально мы стремились произвести как можно более короткую по протяженности фиксацию, винты вводили в L4-L5-S1 позвонки. При I-II и начале III степени данный тип фиксации технически не вызывал проблем и являлся оптимальным. При более тяжелых степенях смещения в связи с наличием выраженной деформации пояснично-крестцового перехода с формированием ступени требовалось производить сильное моделирование стержней для их фиксации к введенным таким образом винтам. В такой ситуации проведение дистракции и редукции являлось крайне затруднительным, что побудило нас производить более длинную фиксацию, начиная с L3 позвонка. При этом при введении винтов в L3-L5-S1 позвонки, минуя L4 позвонок, моделирование и фиксация стержня была наиболее простой, чем при введении винтов подряд в L3-L4-L5-S1. В 4 случаях винты в смещенный L5 позвонок не вводились в связи с техническими трудностями, связанными с тяжестью деформации.

Межтеловой спондилодез выполняли применяя различные методики.

В большинстве случаев выполняли передний спондилодез путем введения кортикального аллотрансплантата по методу Burns из внебрюшинного доступа. Также данная методика у 4 больных сочеталась с введением в межтеловое пространство аутотрансплантатов, а у 2 пациентов - только аутотрансплантатов. 4 пациентам выполнили транссакральный межтеловой спондилодез по разработанному нами оригинальному методу.

Bohlman H., Cook S. в 1982 году описали технику одноэтапной операции из заднего доступа, которая включала невральную декомпрессию, двухсторонний задне-боковой спондилодез и межтеловой спондилодез

аллотрансплантатом. В зарубежной литературе опубликован ряд статей, анализирующих применение данного метода, в которых в том числе указывается на оптимальность сочетания данной методики с транспедикулярной фиксацией (Roca J., Ubiema M., Bradford D., 1999 и др.).

Преимуществом данного метода является то, что все необходимые задачи решаются в одну операцию и из одного доступа. Но, на наш взгляд данная методика обладает существенным недостатком — введение трансплантата осуществляется через позвоночный канал, что соответственно повышает риск, как интраоперационного повреждения нервных структур, так и развитие в послеоперационном периоде рубцово-спаечных процессов, которые зачастую являются причиной неврологической симптоматики. Таким образом, нашей целью было разработать более безопасный метод транссакрального спондилодеза. Данную задачу мы решили путем введения кортикальных трансплантатов через боковые массы крестца в тело смещенного L5 позвонка (рис. 2).

Рис. 2 Схема выполнения транссакрального спондилодеза

Разработанная оригинальная методика транссакрального спондилодез на наш взгляд является эффективным и сравнительно безопасным способом костно-пластической фиксации передней опорной колоны при лечении тяжелых степеней спондилолистеза.

Мы также выполняли межтеловой спондилодез из заднего доступа кейджами (РЫБ). Данный метод, по нашему мнению, эффективен при небольших степенях смещения у пациентов с истмическим и дегенеративным спондилолистезом. Кроме этого, данный метод эффективен и показан когда имеется выраженное снижение высоты межтелового пространства. У пациентов с диспластическим спондилолистезом в связи с изменениями как верхней замыкательной пластинки позвонка, так и нижней Ь5 позвонка, а также в связи с характерной тяжестью деформации и возрастом больных, применение данного метода не оправданно.

При небольших степенях смещения у пациентов с истмическим и дегенеративным спондилолистезом фиксация одного позвоночно-двигательного сегмента на наш взгляд является достаточной. При этом сохранялись интактными функционально неизмененные соседние двигательные сегменты, что предупреждает нарастание дегенеративных изменений.

Ревизию позвоночного канала производили из интерламинарного доступа при наличии очаговой неврологической симптоматики, а также в случаях выраженного спондилолиза с нестабильностью дужки, последняя удалялась единым блоком для предотвращения возможной компрессии дурального мешка.

Результаты лечения оценивали по ряду критериев: клинический эффект, а именно динамика болевого синдрома и неврологических расстройств; ортопедический результат: достижение стабильности на уровне патологических изменений как за счет металлофиксации, так и за счет образования костного блока, отсутствие в дальнейшем прогрессирования листеза, а также степень редукции смещенного позвонка

В ближайшем послеоперационном периоде у 46 (76,7%) пациентов произошло полное купирование болевого синдрома, благодаря первичной жесткости фиксации пациенты были активизированы, занимались

восстановительным лечением, учащиеся и люди занимающиеся интеллектуальным трудом в течении месяца вернулись к свом занятиям. У 14 пациентов (13,3%) в связи с развившимися осложнениями и сохраняющимся болевым синдромом адаптационно-восстановительный период протекал более длительно. Отдаленные результаты были прослежены у 38 пациентов, средний срок наблюдения составил 3,3 года (от 9 месяцев до 6 лет). Все пациенты с острым диспластическим и истмическим спондилолистезом вернулись после операции к полноценной физической активности, продолжили учебную и трудовую деятельность. При опросе все больные, за исключением двух, у которых сохранялись возникшие после операции неврологические осложнения, были полностью удовлетворены проведенным лечением. Данные результаты подтверждены проведенным у 14 пациентов анкетированием при помощи опросника 8Я8. Уровень удовлетворенности оперативным лечением, включающий в себя оценку регресса болевой симптоматики и функциональное восстановление, составил в среднем 85,2%. Рентгенологически, за исключением пациентов с переломами металлоконструкций, фиксация пояснично-крестцового отдела была стабильной, прогрессирования смещения не наблюдалось. 12 пациентам в среднем через год после проведенного оперативного лечения производили КТ с мультипланарной реконструкцией, по данным которой оценивали состояние задней, и в большей степени передней, костно-пластической фиксации. Была выявлена медленная перестройка аллотрансплантатов в телах Ь5 и 81 позвонков (до 5 лет в отдаленном периоде) с формированием в 5 случаях костного и в 7 костно-фиброзного блока Ь5-81.

Рентгенометрический анализ результатов выявил, что при 1-11 степенях смещения применение транспедикулярных конструкций позволяет практически полностью вправить смещенный позвонок. При более тяжелых степенях смещения редукция является более трудной задачей. Даже при относительно выраженном устранении переднего смещения позвонка

происходит лишь улучшение показателей, характеризующих пояснично-крестцовые взаимоотношения, но не их полное восстановление (таблица 1).

Таблица 1 Среднее значение измеряемых рентгенометрических параметров у 30 пациентов.

показатели норма до операции после операции

смещение, % 0 61,2 36,7

лордоз, гр. 20-60 46,6 42

сагиттальная ротация, гр. 90 102,6 91,7

наклон крестца, гр. >30 32,9 36,7

угол Митбрейта, гр. <45 77,4 64,2

наклон поясничного отдела, гр. 78 98,3 95

наклон Ь5 позвонка, гр. 15 48,6 41,9

межзвенный угол Ь5, гр. 153 126,6 134,9

межзвенный угол в!, гр. 157 218,5 203

Также была выявлена зависимость коррекции деформации пояснично-крестцового отдела от способа установки транспедикулярного фиксатора. Если при небольших степенях смещения достаточным является фиксация двух позвоночно-двигательных сегментов, то при тяжелых смещениях, по полученным данным сравнительного анализа четырех основных групп, наиболее оптимальной является фиксация трех позвоночно-двигательных сегментов с введением винтов в 13-Ь5^1 позвонки.

Неврологические осложнения после оперативного лечения возникли у 7 пациентов, у 5 из которых они были связаны с сосудистыми нарушениями после проведенной редукции и после проведения курса медикаментозной терапии были полностью купированы. У 2 пациентов (3,3%) неврологические осложнения в виде пареза мышц разгибателей стопы и пальцев возникли в результате неправильного введения винта в одном случае и кортикального аллотрансплантата в другом. В отдаленном периоде у них

произошло лишь частичное восстановление с сохранением неврологического дефицита.

Переломы металлоконструкций произошли у 9 пациентов (15%) с острым диспластическим и истмическим спондилолистезом. Учитывая данные рентгенометрического исследования, свидетельствующие лишь о частичной коррекции анатомо-биомеханических взаимоотношений пояснично-крестцового отдела позвоночника после транспедикулярной фиксации, и следовательно, сохранении в определенной степени сагиттального дисбаланса, а также тот факт, что переломы металлоконструкций произошли у пациентов с отсутствующим передним спондилодезом, мы пришли к заключению о крайней важности стабилизации передней опорной колонны даже на фоне транспедикулярной фиксации. Также необходимо отметить, что только в одном случае перелом металлоконструкции привел к клиническому ухудшению и потребовал удаления фиксатора. При этом пациенту был произведен транссакральный спондилодез. Хороший клинико-рентгенологический результат при дальнейшем наблюдении, позволяет говорить об эффективности данного метода как вариант сохранных операций при переломах металлоконструкций. Также необходимо отметить, что за исключением одного случая, переломы металлоконструкций не сказались на клинических результатах лечения.

Таким образом, наблюдение в отдаленные сроки за 38 пациентами выявило в 81,5% случаев хорошие результаты лечения, в 13,2% -удовлетворительные и в 5,3% - неудовлетворительные.

Выводы

1. Оперативное лечение спондилолистеза является одной из актуальных и сложных проблем вертебрологии. Одним из наиболее эффективных методов оперативного лечения является транспедикулярная фиксация в сочетании с различными видами костно-пластической фиксации.

2. Клинико-рентгенологические методы обследования являются ведущими в диагностике, позволяют определить вид спондилолистеза, характер и тяжесть деформации пояснично-крестцового отдела позвоночника и выработать тактику оперативного лечения. Рентгенометрические исследования позволяют оценить степень нарушения анатомо-биомеханических взаимоотношений пояснично-крестцового отдела позвоночника, как до операции, так и после лечения, и определить степень сагиттального дисбаланса.

3. Применение транспедикулярных фиксаторов при оперативном лечении спондилолистеза позволяет произвести при 1-11 степени смещения полную, а при больших степенях - частичную редукцию смещенного позвонка и одновременно обеспечить стабильную фиксацию.

4. Протяженность фиксации необходимо определять с учетом вида спондилолистеза и тяжести смещения. Выбор уровня транспедикулярной фиксации при спондилолистезе Ь5 позвонка зависит от степени смещения и выраженности деформации пояснично-крестцового перехода. При 1-Й степени достаточной является фиксация двух сегментов, при Ш-1У степени смещения с выраженной ступенеобразной деформацией более протяженная фиксация позволяет добиться лучшего вправления. Применение редукционных винтов позволяет значительно улучшить результаты вправления.

5. Ревизию позвоночного канала необходимо выполнять только при наличии неврологических показаний.

6. При спондилолистезе III-V степени транспедикулярную фиксацию необходимо сочетать во всех случаях с передним спондилодезом. Плотное введение кортикального трансплантата по методу Bums, либо из заднего транссакрального доступа, обеспечивает первично-стабильную фиксацию переднего опорного комплекса на уровне смещения.

7. Дополнение транспедикулярной фиксации задним межтеловым спондилодезом кейджами показано при истмическом спондилолистезе когда имеется небольшая степень смещения или достигнута выраженная коррекция, а также при дегенеративном спондилолистезе с резким снижением высоты межтелового пространства.

8. Оперативное лечение спондилолистеза с применением транспедикулярных фиксаторов и костно-пластической фиксации позволяет обеспечить первично-стабильную фиксацию позвоночника и проводить раннюю активизацию пациентов и возвращение к активному образу жизни, что выражается в высокой оценке эффективности лечения в 81,5% случаев.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Тактика хирургического лечения спондилолистеза // Вестник травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова. 2002 г., № 3, с. 3-12 (в соавт. С.П.Миронов, С.Т.Ветрилэ, ААКулешов).

2. Лечение спондилолистеза у детей и подростков // Актуальные вопросы детской травматологии и ортопедии. Материалы совещания главных детских ортопедов-травматологов России, г. Светлогорск, С-Пб., 2002 г., с. 184-185 (в савт. С.Т.Ветрилэ, А. А. Кулешов).

3. Хирургическое лечение и реабилитация больных спондилолистезом // Материалы У городской научно-практической конференции Медицинская реабилитация пациентов с заболеваниями и повреждениями опорно-двигательной и нервной систем, 2002 г., часть И, с. 201-202 (в соавт. А.А.Кулешов).

4. Хирургическое лечение спондилолистеза с применением транспедикулярных фиксаторов // Актуальные вопросы детской ортопедии. Сборник тезисов научно-практической конференции, посвященной 55-летию Центральной больницы №4 МПС России, Москва, 2002 г., с. 27-28 (в савт. А.А.Кулешов).

5. Оперативное лечение спондилолистеза у детей и подростков с применением транспедикулярных конструкций // Материалы XVI научно-практической конференции детских ортопедов-травматологов г. Москвы по экспертизе отдаленных результатов лечения травм и ортопедических заболеваний у детей, Москва, 2003 г., с.22-23 (в соавт. А.А.Кулешов, С.Т.Ветрилэ).

6. Оперативное лечение различных форм спондилолистеза // Материалы международного конгресса «Травматология и ортопедия: современность и будущее», Москва, РУДН, 2003 г., с. 183-184 (в соавт. В.В.Швец, С.Т.Ветрилэ).

7. Оперативное лечение спондилолистеза Ь5 позвонка с применением транспедикулярных фиксаторов // Хирургия позвоночника, 2004 г., №1, с. 3946 (в соавт. С.П.Миронов, С.Т.Ветрилэ, А.А.Кулешов).

»16411

Актуальность научной работы

Спондилолистез, является тяжелой патологией, вызывающей значительную деформацию пояснично-крестцового отдела позвоночника, перестройку опорно-двигательного аппарата в целом, что приводит к выраженным страданиям пациентов, их инвалидизации и невозможности вести адекватно активный образ жизни.

Распространенность спондилолистеза по разным источникам составляет от 2,2% до 24,2% всех больных обследованных по поводу поясничных болей, причем заболевание наблюдается во всех возрастных группах, поражая наиболее работоспособную и активную категорию (от 20 до 40 лет) (Глазырин Д.И., 1981).

Пояснично-крестцовый отдел является важной анатомо-функциональной областью, происходящие при спондилолистезе нарушения в данном отделе приводят к перестройке всего позвоночного столба с развитием адаптационных изменений (Duval-Beaupere G., Boisaubert В.2002; Latta L., Biedermann L. 2002). Находящиеся на данном уровне нервные образования обуславливают клиническую картину заболевания и требуют особого подхода к диагностике и лечению.

Оперативное лечение спондилолистеза остается сложной и многосторонней проблемой вертебральной хирургии, требующей как индивидуального подхода к каждому случаю, так и точно разработанной и клинически оправданной тактики. Разнообразие и зачастую противоречивость методик лечения говорят лишь о недостаточной глубине знаний современной медицины об этиопатогенезе спондилолистеза. Об этом также свидетельствует отсутствие общепринятой единой классификации спондилолистеза.

Одним из современных методов хирургической стабилизации позвоночника является применение транспедикулярных конструкций, что позволяет выполнить из заднего доступа жесткую посегментарную первично-стабильную фиксацию и трехплоскостное моделирование позвоночника. Roy-Camille, Steffee и другие в 70-80-ые годы прошлого столетия внедрили в практику вертебрологии транспедикулярную фиксацию, которая стала широко применяться не только при лечении травматических повреждений позвоночника, но и ортопедических заболеваний, в том числе и спондилолистеза. Модифицирование транспедикулярных конструкций позволило производить не только фиксацию, но и вправление смещенного позвонка с устранением анатомо-биомеханических нарушений пояснично-крестцового отдела происходящих при спондилолистезе. При этом не меньшую актуальность имеет вопрос фиксации передней опорной колонны (Доценко В.В. 2004, Bartolozzi Р. 2003). Разработка методов переднего спондилодеза до настоящего момента является актуальной задачей. Практически не освещены вопросы относительно протяженности фиксации при применении транспедикулярных систем при спондилолистезе, влиянии этого момента на исходы лечения. Не решены также вопросы о необходимости декомпрессии позвоночного канала при спондилолистезе и редукции смещенного позвонка, что особо актуально при тяжелых степенях смещения (Edwards С., Bradford D. 1994 и др.).

Таким образом, оперативное лечение больных со спондилолистезом остается сложной и многосторонней проблемой вертебральной хирургии. Нет единой классификации и способа оценки исходов лечения. Множество научных исследований, выводы которых часто противоречат друг другу, не дают четкого руководства для практического вертебролога. Разные подходы к данной проблеме среди отечественных и зарубежных школ ортопедии и нейрохирургии вносят дополнительные сложности.

Цель исследования

Определить возможности применения транспедикулярных конструкций для коррекции деформации и фиксации позвоночника при спондилолистезе различных типов и оценить эффективность данного метода хирургического лечения.

Задачи исследования.

1. Определить необходимый объем и ценность различных диагностических методов обследования (функциональная рентгенография, миелография, компьютерная томография, магниторезонансная томография) больных спондилолистезом в зависимости от клинико-рентгенологической картины заболевания.

2. Оценить биомеханические изменения поясничного отдела позвоночника до и после оперативного лечения.

3. Выработать показания и оптимальную хирургическую тактику при лечении различных степеней спондилолистеза.

4. Изучить динамику клинико-неврологической, рентгенологической и биомеханической картины до и после оперативного лечения.

5. Изучить отдаленные результаты хирургического лечения и дать оценку возникших трудностей, ошибок и осложнений.

Научная новизна

Комплексное обследование пациентов со спондилолистезом, включающее современные методы лучевой диагностики и рентгенометрический анализ доказало наличие у пациентов со спондилолистезом характерных диспластических изменений костно-связочных структур позвоночника, тяжелых нарушений взаимоотношений пояснично-крестцового отдела с деформацией позвоночного канала.

На основании полученных данных и анализа результатов лечения обоснован выбор хирургической техники с применением транспедикулярных конструкций в сочетании с костно-пластической фиксацией переднего опорного комплекса для лечения спондилолистеза в зависимости от типа, тяжести деформации и клинических проявлений заболевания.

Разработаны показания к выбору протяженности фиксации и метода межтелового спондилодеза в зависимости от типа спондилолистеза и тяжести деформации.

Рентгенометрическими исследованиями доказано определенное ограничение возможности коррекции при применении транспедикулярных конструкций с сохранением остаточной деформации пояснично-крестцового отдела позвоночника, на основании чего аргументирована необходимость дополнения транспедикулярной фиксации межтеловым спондилодезом.

Разработан новый метод транссакрального межтелового спондилодеза L5-S1 позвонков, применение которого в сочетании с транспедикулярной фиксацией позволяет производить первичную стабильную фиксацию пояснично-крестцового отдела позвоночника при спондилолистезе тяжелой степени.

Определена ценность компьютерной томографии с мультипланарной реконструкцией для оценки фиксации передней опорной колонны после проведенного межтелового спондилодеза, степени формирования костного или костно-фиброзного блока.

Практическая значимость

Разработана оптимальная хирургическая тактика лечения спондилолистеза с коррекцией и фиксацией пояснично-крестцового отдела позвоночника при помощи транспедикулярных конструкций.

Определен необходимый объем обследования больных со спондилолистезом, включающий клинико-неврологическое обследование, лучевые методы диагностики, что позволяет обоснованно планировать объем хирургического вмешательства. Показана информативность каждого метода лучевой диагностики и доказано, что комплексное обследование больных со спондилолистезом позволяет определить оптимальную тактику лечения.

Установленная эффективность лечения спондилолистеза транспедикулярными конструкциями в сочетании с костно-пластической фиксацией, возможность ранней активизации больных, сокращение сроков лечения и нетрудоспособности, позволяет рекомендовать внедрение данного метода в лечебно-практические учреждения.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Применение транспедикулярных конструкций в сочетании с костно-пластической фиксацией переднего опорного комплекса является методом выбора при лечении спондилолистеза, позволяя выполнять первично-стабильную фиксацию позвоночных сегментов, что дает возможность ранней активизации больных после операции.

2. Всестороннее обследование пациентов со спондилолистезом, сочетающее клинико-неврологический анализ, рентгенометрические исследования и современные методы лучевой диагностики позволяют определить вид спондилолистеза, наличие неврологических нарушений, характер и тяжесть деформации пояснично-крестцового отдела позвоночника с целью выбора оптимальной тактики оперативного лечения.

Объем и структура работы

Диссертация состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, указателя литературы. Материал изложен на 163 страницах, иллюстрирован 26 таблицами и 61 рисунками. Указатель литературы включает 45 отечественных и 106 зарубежных авторов.

Выводы

1. Оперативное лечение спондилолистеза является одной из актуальных и сложных проблем вертебрологии. Одним из наиболее эффективных методов оперативного лечения является транспедикулярная фиксация в сочетании с различными видами костно-пластической фиксации.

2. Клинико-рентгенологические методы обследования являются ведущими в диагностике, позволяют определить вид спондилолистеза, характер и тяжесть деформации пояснично-крестцового отдела позвоночника и выработать тактику оперативного лечения. Рентгенометрические исследования позволяют оценить степень нарушения анатомо-биомеханических взаимоотношений пояснично-крестцового отдела позвоночника, как до операции, так и после лечения, и определить степень сагиттального дисбаланса.

3. Применение транспедикулярных фиксаторов при оперативном лечении спондилолистеза позволяет произвести при I-II степени смещения полную, а при больших степенях - частичную редукцию смещенного позвонка и одновременно обеспечить стабильную фиксацию.

4. Протяженность фиксации необходимо определять с учетом вида спондилолистеза и тяжести смещения. Выбор уровня транспедикулярной фиксации при спондилолистезе L5 позвонка зависит от степени смещения и выраженности деформации пояснично-крестцового перехода. При I-II степени достаточной является фиксация двух сегментов, при III-IV степени смещения с выраженной ступенеобразной деформацией более протяженная фиксация позволяет добиться лучшего вправления. Введение в смещенный позвонок редукционных винтов позволяет значительно улучшить результаты вправления.

5. Ревизию позвоночного канала необходимо выполнять только при наличии неврологических показаний.

6. При спондилолистезе III-V степени транспедикулярную фиксацию необходимо сочетать во всех случаях с передним спондилодезом. Плотное введение кортикального трансплантата по методу Burns, либо из заднего транссакрального доступа, обеспечивает первично-стабильную фиксацию переднего опорного комплекса на уровне смещения.

7. Дополнение транспедикулярной фиксации задним межтеловым спондилодезом кейджами показано при истмическом спондилолистезе когда имеется небольшая степень смещения или достигнута выраженная коррекция, а также при дегенеративном спондилолистезе с резким снижением высоты межтелового пространства.

8. Оперативное лечение спондилолистеза с применением транспедикулярных фиксаторов и костно-пластической фиксации позволяет обеспечить первично-стабильную фиксацию позвоночника и проводить раннюю активизацию пациентов и возвращение к активному образу жизни, что выражается в высокой оценке эффективности лечения в 81,5% случаев.

Заключение

Оперативное лечение спондилолистеза остается сложной и многосторонней проблемой вертебральной хирургии, требующей как индивидуального подхода к каждому случаю, так и точно разработанной и клинически оправданной тактики. Разнообразие и зачастую противоречивость методик лечения говорят лишь о недостаточной глубине знаний современной медицины об этиопатогенезе спондилолистеза. Об этом также свидетельствует отсутствие общепринятой единой классификации спондилолистеза.

Одним из современных методов хирургической стабилизации позвоночника является транспедикулярная многоуровневая фиксация, которая позволяет выполнить из заднего доступа жесткую посегментарную первично-стабильную фиксацию и трехплоскостное моделирование позвоночника. Roy-Camille, Steffee, Magerl, Dick и другие внедрили транспедикулярную фиксацию в широкую практику вертебрологии. Транспедикулярная фиксация стала широко применяться не только при лечении травматических повреждений позвоночника, но и ортопедических заболеваний, в том числе и спондилолистеза. Модифицирование транспедикулярных фиксаторов позволило производить не только фиксацию, но и вправление смещенного позвонка с устранением анатомо-биомеханических нарушений пояснично-крестцового отдела происходящих при спондилолистезе. При этом не меньшую актуальность имеет вопрос фиксации передней опорной колонны. Разработка методов переднего спондилодеза до настоящего момента является актуальной задачей. Практически не освещены вопросы относительно протяженности фиксации при применении транспедикулярных систем при спондилолистезе, влиянии этого момента на исходы лечения. Не решены также вопросы о необходимости декомпрессии позвоночного канала при спондилолистезе и необходимости редукции смещенного позвонка, что особо актуально при тяжелых степенях смещения.

Таким образом, большое количество нерешенных вопросов относительно оперативного лечения спондилолистеза определили актуальность нашего исследования, основанного на анализе лечения 60 пациентов с различными видами спондилолистеза, оперированных с применением погружных систем транспедикулярной фиксации в отделении патологии позвоночника ЦИТО с 1992 по 2004 год.

Основываясь на анализе и обобщении трех наиболее известных и применяемых классификаций спондилолистеза (И.М. Митбрейт (1969), Wiltse, Newman и Macnab (1976), Marchetti и Bartolozzi (1982)) нами, для характеристики собственного материала, была разработана рабочая классификация, согласно которой пациенты были разделены на три основные группы - 24 пациента с острым диспластическим спондилолистезом, 20 с истмическим и 15 с дегенеративным спондилолистезом. У одного пациента спондилолистез являлся следствием полученной при дорожно-транспортном происшествии травмы. Пациенты с острым диспластическим спондилолистезом представлены самой молодой возрастной категорией (средний возраст 15,6 лет), при этом наблюдаются выраженные диспластические признаки и наиболее тяжелые степени смещения. Для пациентов с истмическим спондилолистезом не характерны такие тяжелые степени смещения, но, учитывая тот факт, что данная группа представлена наиболее работоспособной возрастной категорией (средний возраст 35,7 лет), их лечение и социально-трудовая адаптация имеет большое значение. Средний возраст пациентов с дегенеративным спондилолистезом составил 55,7 лет. Для изучения и анализа особенностей спондилолистеза, а также для лечебного планирования нам использовались как классические клинические методы, включающие сбор анамнеза, осмотр, пальпацию, так и инструментальные методы исследования - прежде всего стандартная рентгенография и миелография, которые выполнялись всем больным, компьютерная томография, выполняемая также с контрастным усилением с последующей мультипланарной реконструкцией. Кроме этого также в ряде случаев выполняли магнито-резонансную томографию, дистанционную термографию. Для характеристики происходящих при спондилолистезе анатомо-биомеханических изменений в пояснично-крестцовом отделе позвоночника и их изменения после оперативного лечения 30 больным с острым диспластическим и истмическим спондилолистезом производили рентгенометрическое исследование. Оценивали ряд параметров, предложенных как в отечественной литературе (И.М. Митбрейт), так и зарубежными авторами (Wiltse L., Winter R, Marchetti P., Bartolozzi P. и др.): 1) степень смещения в процентом выражении; 2) величина поясничного лордоза в градусах, измеряемая методом Cobb по верхним замыкательным пластинкам L1 и L5 позвонков; 3) угол сагиттальной ротации, измеряемый между перпендикуляром, проведенным к касательной к крестцу и линией, проведенной по переднему краю тела L5 позвонка; 4) угол смещения по Митбрейту; 5) угол наклона L5 позвонка - угол между линией, проходящей через центры переднего и заднего края тела L5, и горизонтальной линией; 6) наклон поясничного отдела позвоночника - угол между линией, соединяющей центры тел L1 и L5 позвонков, и горизонталью; 7) наклон крестца - угол между касательной к крестцу и вертикалью; 8) межзвенный угол L5 - угол между линиями, соединяющими центры тел L4-L5 и L5-S1 позвонков и 9) межзвенный угол S1 - между линиями, соединяющими центры тел L5-S1 и S1-S2. Для определения субъективных результатов лечения применяли модифицированный опросник Общества по изучению сколиоза (Modified SRS Outcome Instrument). Полученные результаты были статистически обработаны по t-критерию Стьюдента.

Смещение L5 позвонка имелось в общей сложности у 40 пациентов (66,7%), L4 соответственно у 19 (31,7%) и лишь в одном случае мы наблюдали смещение L3 позвонка у пациента с дегенеративным спондилолистезом. Выявлена характерная зависимость уровня смещения от типа спондилолистеза. Более тяжелые степени смещения наблюдались при спондилолистезе L5 позвонка, особенно в группе с острым диспластическим спондилолистезом. Также выявлено характерное распределение по полу и возрасту в зависимости от вида спондилолистеза, с практически равным распределением в группе с диспластическим спондилолистезом, преобладанием мужского пола в группе с истмическим и женского - в группе с дегенеративным спондилолистезом. Таким образом, общая характеристика собственного материала в целом совпадает с данными литературы, выявляя характерную зависимость тяжести и уровня смещения, а также пола и возраста пациентов и вида спондилолистеза (И.М.Митбрейт, и др.).

Основными жалобами пациентов являлись боли в пояснично-крестцовой области и иррадиация болей в нижние конечности. У пациентов с истмическим спондилолистезом отмечается зависимость жалоб от уровня смещения - если при смещении L4 позвонка частота жалоб на боли в пояснице, одной или обеих ногах примерно одинаковая, то при смещении L5 позвонка явно преобладает односторонняя люмбоишиалгия.

Для пациентов с острым диспластическим спондилолистезом характерна наиболее тяжелая деформация пояснично-крестцового отдела позвоночника, что сопровождается грубыми нарушениями анатомо-биомеханических взаимоотношений в данной области и проявляется, зачастую, видимыми косметическими дефектами, связанными с усиленным лордозом, подчеркнутостью пояснично-крестцового перехода. У пациентов с истмическим спондилолистезом данные изменения носят менее грубый характер. Для пациентов обеих групп характерным является отсутствие грубой неврологической симптоматики, корешковых выпадений. Из неврологических проявлений наиболее частыми были положительные симптомы натяжения, снижение сухожильных рефлексов, нарушения чувствительности в виде гипестезии. У пациентов с дегенеративным спондилолистезом тяжесть деформации определялась в первую очередь выраженными дегенеративными изменениями позвоночника. Степень смещения в данной группе наименьшая, но при этом характерно стенозирование позвоночного канала. Неврологическая симптоматика более выраженная: в 20% случаях наблюдали двигательный дефицит в виде слабости разгибателя большого пальца, в 33% случаях - сегментарная гипестезия. Таким образом, необходимо отметить, что грубая неврологическая симптоматика не является характерной для спондилолистеза, а имеющиеся неврологические нарушения зависят в первую очередь не от степени смещения, а от вида спондилолистеза, и являются более выраженными при дегенеративном спондилолистезе.

При обследовании пациентов мы убедились, что комплексное обследование, включая инструментальные методы, такие как компьютерная томография с контрастным усилением и МРТ, позволяют точно определить характер патологических изменений и оценить степень вертебро-медуллярного конфликта.

Ренгенометрическое исследование пациентов с острым диспластическим и истмическим спондилолистезом выявило наличие изменений всех взаимоотношении пояснично-крестцового отдела, с выраженными изменениями практически всех угловых характеристик, что подтверждает крайнюю тяжесть деформации, особенно у пациентов с острым диспластическим спондилолистезом. Данные результаты свидетельствуют о декомпенсации сагиттального пояснично-крестцового баланса, что, безусловно, является плохим прогностическим признаком, и определяет в том числе показания к оперативному лечению.

Оперативное лечение преследовало следующие основные цели: устранение болевого синдрома, восстановление нормального объема физической активности в наиболее короткие сроки, восстановление нормальных биомеханических взаимоотношений в пояснично-крестцовом отделе позвоночника, устранение нестабильности и профилактика прогрессирования смещения позвонка и связанного с этим нарастания клинико-неврологических расстройств. Задачами оперативного лечения больных являлись: вправление и первично-стабильная фиксация смещенного позвонка с созданием условий для формирования спондилодеза, а при наличии показаний - проведение адекватной декомпрессии невральных структур. Показания к оперативному лечению для детей и подростков были следующими: наличие смещения более I степени, с тенденцией к прогрессированию, даже в случае отсутствия выраженной клинической картины; наличие смещения более II степени; наличие выраженного болевого синдрома и ограничение физической активности; сочетание спондилолистеза и сколиоза; сочетание спондилолистеза с аномалиями развития пояснично-крестцовой области. Оперативное лечение взрослым пациентам было показано при спондилолистезе L5, L4, L3 позвонков любой степени смещения с нестабильностью позвоночника, неподдающийся консервативному лечению и значительно снижающему трудоспособность больного, а также при частых проявлениях диско-радикулярного синдрома и наличии неврологического дефицита.

При оперативном лечении всем пациентам применяли транспедикулярные конструкции. В 14 случаях использовали фиксаторы VSP system (Steffee), в 19 - CDI, в 11 - Tenor и в 16 - Moss-Miami. Особенностью фиксатора VSP system (Steffee) является то, что введенные через корни дужек в тела позвонков винты фиксируются к пластинам. Остальные конструкции состоят из системы транспедикулярный винт-стержень, что позволяет более простое моделирование и установку. Кроме этого в конструкциях CDI и Moss-Miami применялись мультиаксиальные винты, а в 16 случаях - специальные редукционные винты с удлиненным корпусом.

Редукция смещенного позвонка осуществлялась за счет моделирования пластин или стержней, дистракционного воздействия на введенные винты, а при применении редукционных винтов - за счет так называемого «эффекта штопора», когда при фиксации винта к стержню происходит подтягивание смещенного позвонка.

Планирование оперативного лечения, включающее выбор протяженности транспедикулярной фиксации позвоночника, необходимость выполнения ревизии позвоночного канала и декомпрессии его содержимого, а также необходимость и выбор метода межтелового спондилодеза, зависело как от характерных для каждой из выделенных групп особенностей, так и от клинико-рентгенологической характеристики каждого пациента в отдельности. Кроме этого, по мере накопления опыта и изучения результатов оперативного лечения спондилолистеза, вносился ряд изменений в лечебную тактику.

Практически всем пациентам с острым диспластическим спондилолистезом и истмическим спондилолистезом L5 позвонка проводили как дорсальную коррекцию и фиксацию транспедикулярными системами, так и межтеловой спондилодез L5-S1. Обоснованность такого подхода лежала в тяжести деформации при данном виде, сочетающейся с диспластическими явлениями. Первым этапом всегда производили дорсальное вправление и фиксацию пояснично-крестцового отдела транспедикулярными конструкциями. Протяженность фиксации была различной. В 10 случаях фиксировали сегменты L4-L5-S1, в 4 - L3-L4-L5-S1, в 5 - L3-L5-S1 и в 4 L3-L4-S1. При дальнейшем анализе результатов лечения пациенты были соответственно разделены на четыре группы. В одном случае при сочетании спондилоптоза с грудопоясничным сколиозом фиксация была более протяженной - Th6-Sl. Выбор протяженности и способа фиксации зависел от тяжести деформации, а в дальнейшем и от накопления опыта по мере предварительного анализа результатов. Первоначально мы стремились произвести как можно более короткую по протяженности фиксацию, винты вводили в L4-L5-S1 позвонки. При I-II и начале III степени данный тип фиксации технически не вызывал проблем и являлся оптимальным. При более тяжелых степенях смещения в связи с наличием выраженной деформации пояснично-крестцового перехода с формированием ступени требовалось производить сильное моделирование стержней для их фиксации к введенным таким образом винтам. В такой ситуации проведение дистракции и редукции являлось крайне затруднительным, что побудило нас производить более длинную фиксацию, начиная с L3 позвонка. При этом при введении винтов в L3-L5-S1 позвонки, минуя L4 позвонок, моделирование и фиксация стержня была наиболее простой, чем при введении винтов подряд в L3-L4-L5-S1. В 4 случаях винты в смещенный L5 позвонок не вводились в связи с техническими трудностями, связанными с тяжестью деформации.

Межтеловой спондилодез выполняли применяя различные методики.

В большинстве случаев выполняли передний спондилодез путем введения кортикального аллотрансплантата по методу Burns из внебрюшинного доступа. Также данная методика у 4 больных сочеталась с введением в межтеловое пространство аутотрансплантатов, а у 2 пациентов - только аутотрансплантатов. 4 пациентам выполнили транссакральный межтеловой спондилодез по разработанному нами оригинальному методу.

Bohlman Н.Н., Cook S.S. в 1982 году описали технику одноэтапной операции из заднего доступа, которая включала невральную декомпрессию, двухсторонний задне-боковой спондилодез и межтеловой спондилодез аллотрансплантатом. В зарубежной литературе опубликован ряд статей, анализирующих применение данного метода, в которых в том числе указывается на оптимальность сочетания данной методики с транспедикулярной фиксацией (J.Roca, D.Bradford и др.).

Преимуществом данного метода является то, что все необходимые задачи решаются в одну операцию и из одного доступа. Но, на наш взгляд данная методика обладает существенным недостатком - введение трансплантата осуществляется через позвоночный канал, что соответственно повышает риск, как интраоперационного повреждения нервных структур, так и развитие в послеоперационном периоде рубцово-спаечных процессов, которые зачастую являются причиной неврологической симптоматики. Таким образом, нашей целью было разработать более безопасный метод транссакрального спондилодеза. Данную задачу мы решили путем введения кортикальных трансплантатов через боковые массы крестца в тело смещенного L5 позвонка. Несмотря на небольшое количество прооперированных по данной методике больных, мы считаем предложенный метод эффективным и безопасным при лечении тяжелых степеней спондилолистеза.

Мы также выполняли межтеловой спондилодез из заднего доступа кейджами (PLIF). Данный метод, по нашему мнению, эффективен при небольших степенях смещения у пациентов с истмическим и дегенеративным спондилолистезом. Кроме этого, данный метод эффективен и показан когда имеется выраженное снижение высоты межтелового пространства. У пациентов с диспластическим спондилолистезом в связи с изменениями как верхней замыкательной пластинки позвонка, так и нижней L5 позвонка, а также в связи с характерной тяжестью деформации и возрастом больных, применение данного метода не оправданно.

При небольших степенях смещения у пациентов с истмическим и дегенеративным спондилолистезом фиксация одного позвоночно-двигательного сегмента на наш взгляд была достаточной. При этом сохранялись интактными функционально неизмененные соседние двигательные сегменты, тем самым проводилась профилактика нарастания дегенеративных изменений.

Ревизию позвоночного канала производили из интерламинарного доступа при наличии очаговой неврологической симптоматики, а также в случаях выраженного спондилолиза с нестабильностью дужки, последняя удалялась единым блоком для предотвращения возможной компрессии дурального мешка.

Результаты лечения оценивали по ряду критериев: клинический эффект, а именно динамика болевого синдрома и неврологических расстройств; ортопедический результат: достижение стабильности на уровне патологических изменений как за счет металлофиксации, так и за счет образования костного блока, отсутствие в дальнейшем прогрессирования листеза, а также степень редукции смещенного позвонка

В ближайшем послеоперационном периоде у 46 (76,7%) пациентов произошло полное купирование болевого синдрома, благодаря первичной жесткости фиксации пациенты были активизированы, занимались восстановительным лечением, учащиеся и люди занимающиеся интеллектуальным трудом в течении месяца вернулись к свом занятиям. У 14 пациентов (13,3%) в связи с развившимися осложнениями и сохраняющимся болевым синдромом адаптационно-восстановительный период протекал более длительно. Отдаленные результаты были прослежены у 38 пациентов, средний срок наблюдения составил 3,3 года (от 9 месяцев до 6 лет). Все пациенты с острым диспластическим и истмическим спондилолистезом вернулись после операции к полноценной физической активности, продолжили учебную и трудовую деятельность. При опросе все больные, за исключением двух, у которых сохранялись возникшие после операции неврологические осложнения, были полностью удовлетворены проведенным лечением. Данные результаты подтверждены проведенным у 14 пациентов анкетированием при помощи опросника SRS. Уровень удовлетворенности оперативным лечением, включающий в себя оценку регресса болевой симптоматики и функциональное восстановление, составил в среднем 85,2%. Рентгенологически, за исключением пациентов с переломами металлоконструкций, фиксация пояснично-крестцового отдела была стабильной, прогрессирования смещения не наблюдалось. 12 пациентам в среднем через год после проведенного оперативного лечения производили КТ с мультипланарной реконструкцией, по данным которой оценивали состояние задней, и в большей степени передней, костно-пластической фиксации. Была выявлена медленная перестройка аллотрансплантатов в телах L5 и S1 позвонков (до 5 лет в отдаленном периоде) с формированием в 5 случаях костного и в 7 костно-фиброзного блока L5-S1.

Рентгенометрический анализ результатов выявил, что при I-H степенях смещения применение транспедикулярных конструкций позволяет практически полностью вправить смещенный позвонок. При более тяжелых степенях смещения редукция является более трудной задачей. Даже при относительно выраженном устранении переднего смещения позвонка происходит лишь улучшение показателей, характеризующих пояснично-крестцовые взаимоотношения, но не их полное восстановление. Также была выявлена зависимость коррекции деформации пояснично-крестцового отдела от способа установки транспедикулярного фиксатора. Если при небольших степенях смещения достаточным является фиксация двух позвоночно-двигательных сегментов, то при тяжелых смещениях, по полученным данным сравнительного анализа четырех основных групп, наиболее оптимальной является фиксация трех позвоночно-двигательных сегментов с введением винтов в L3-L5-S1 позвонки.

Неврологические осложнения после оперативного лечения возникли у 7 пациентов, у 5 из которых они были связаны с сосудистыми нарушениями после проведенной редукции и после проведения курса медикаментозной терапии были полностью купированы. У 2 пациентов (3,3%) неврологические осложнения в виде пареза мышц разгибателей стопы и пальцев возникли в результате неправильного введения винта в одном случае и кортикального аллотрансплантата в другом. В отдаленном периоде у них произошло лишь частичное восстановление с сохранением неврологического дефицита.

Переломы металлоконструкций произошли у 9 пациентов (15%) с острым диспластическим и истмическим спондилолистезом. Учитывая данные рентгенометрического исследования, свидетельствующие лишь о частичной коррекции анатомо-биомеханичесьсих взаимоотношений пояснично-крестцового отдела позвоночника после транспедикулярной фиксации, и следовательно, сохранении в определенной степени сагиттального дисбаланса, а также тот факт, что переломы металлоконструкций произошли у пациентов с отсутствующим передним спондилодезом, мы пришли к заключению о крайней важности стабилизации передней опорной колонны даже на фоне транспедикулярной фиксации. Также необходимо отметить, что только в одном случае перелом металлоконструкции привел к клиническому ухудшению и потребовал удаления фиксатора. При этом пациенту был произведен транссакральный спондилодез. Хороший клинико-рентгенологический результат при дальнейшем наблюдении, позволяет говорить об эффективности данного метода как вариант сохранных операций при переломах металлоконструкций. Также необходимо отметить, что за исключением одного случая, переломы металлоконструкций не сказались на клинических результатах лечения.

Таким образом, отдаленное наблюдение, за 38 пациентами выявило в 81,5% случаев хорошие результаты лечения, в 13,2% как удовлетворительные и в 5,3% как неудовлетворительные.