Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Хирургическое лечение нестабильности поясничных позвонков при дегенеративном спондилолистезе с помощью диодного лазера

На правах рукописи

Косарева

Ольга Васильевна

Хирургическое лечение нестабильности поясничных позвонков при дегенеративном спондилолистезе с помощью диодного лазера.

14 00 27 - хирургия

Автореферат

Диссертации на соискани' кандидата медицт

□ОЗ173027

Владивосток - 2007

003173827

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Владивостокский Государственный медицинский университет федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель

доктор медицинских наук, профессор

Невожай Владимир Иванович

Научный консультант:

доктор биологических наук Чудновский Владимир Михайлович

Официальные оппоненты.

доктор медицинских наук, профессор

Костив Евгений Петрович

доктор медицинских наук Павлюк Евгений Геннадьевич

Ведущая организация: ГОУ ВПО «Дальневосточный государственный медицинский университет федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (г Хабаровск)

диссертационного совета К 208 007 01 при Владивостокском государственном медицинском университете (690002, Владивосток, пр Острякова 2)

С диссертацией можно ознакомится в библиотеке Владивостокского государственного медицинского университета (690600, г Владивосток, проспект Острякова, 2)

Автореферат разослан «_»_200_года

Ученый секретарь диссертационного совета

кандидат медицинских наук, доцент Шестакова Н. В.

Защита состоится «_»

200_года в «_» часов на заседании

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ДИССЕРТАЦИИ Актуальность работы

В настоящее время интенсивно развивается вертеброневрология - учение об остеохондрозе позвоночника и его неврологических проявлениях Это обусловлено широким распространением этой патологии Свыше 80% населения страдают болями в спине Высока частота обращаемости за медицинской помощью в связи с утратой трудоспособности и ограничением физической активности людей наиболее активной социальной группы в возрасте 30-50 лет (В П Веселовский, 1986, А А Скоромец, 1989, Н М Жулев, 2001, Я Ю Попелянский, 2003, В А Епифанов, 2004, Э В Ульрих, 2004, В А Шустин, 2006) Лечением болевого синдрома занимаются врачи разных специализаций неврологи, реабилитологи, мануальные терапевты, нейрохирурги, травматологи, ортопеды, хирурги, что осложняет выбор единой тактики, а по многим теоретическим и практическим вопросам до настоящего времени имеются противоречивые взгляды На начальном этапе лечения болей в спине предпочтение отдают различным способам консервативной терапии При выявлении грыж межпозвонковых дисков, смещении позвонков II-IV степени выбор падает на открытые оперативные вмешательства (А И Осна, 1962, X М Шульман,1980, Д И Глазырин, 1980, И А Мовшович, 1983, Г С Юмашев, 1984, А А Корж, 1985, С В Бровкин, 1994, А Г Епифанцев, 1995, М Корнилов, 1997, В П. Берснев, 1998, Ю А Шулев, 2000, В В Доценко, 2005, Monteiro А , 1989, Kim N Н, 1991, Lehmer S М , 1994, Marchetti Р G , 1994, Moon М S, 1994)

Традиционные хирургические методы лечения имеют ряд недостатков высокую травматизацию окружающих тканей, необходимость глубокой анестезии, риск повреждений корешков спинного мозга и твердой мозговой оболочки, спинальных и корешковых сосудов, кровопотерю, развитие рубцово-спаечных процессов, инфекционные осложнения

Основной задачей операций на позвоночнике является устранение сдавливания корешков спинного мозга и стабилизация позвонков В последние

годы взгляды многих ученых обращены на различные пункционные методы воздействия на межпозвонковые диски (М X Кариев, 1997, А Ф Танасейчук, 1998, С П Миронов, 1999, Р Ф Акберов, 2001, В М Казначеев, 2002, А Ю Васильев, 2005, Ascher Р ,1991, Hellxnger J, 1991, Choy D S, 1997)

Особого внимания при выборе тактики лечения заслуживает дегенеративный спондилолистез поясничного отдела позвоночника Смещение позвонков, как правило, достигает лишь I-II степени, но возникают значительные статико-динамические, неврологические, висцеральные нарушения, часто приводящие к длительной утрате трудоспособности и инвалидности Пациентам, имеющим смещение позвонков до 5-6 мм, небольшие пролапсы и протрузии межпозвонковых дисков, при болевом синдроме в пояснице и в нижних конечностях назначают различные виды консервативной терапии, которые не дают существенного эффекта Это обусловлено, как правило, наличием нестабильности позвоночных двигательных сегментов (Н И Хвисюк, 1986, X М Шульман, 1998, Ю А Шулев, 2000, В А Шустин, 2006, Davis R А, 1994)

На сегодняшний день способы лечения дегенеративного спондилолистеза не могут быть признаны универсальными Продолжается поиск новых, в том числе малоинвазивных, технологий для стабилизации позвонков и устранения компрессии корешков спинномозговых нервов Цель исследования

Разработать методику малоинвазивной хирургической стабилизации позвонков с помощью воздействия диодного лазера на межпозвонковые диски при дегенеративном спондилолистезе для устранения клинических проявлений заболевания

Задачи исследования

1 Изучить клинические проявления и рентгенологические особенности при смещении и нестабильности поясничных позвонков

2 В эксперименте исследовать морфологические изменения в межпозвонковом диске после воздействия излучения полупроводникового (диодного) лазера с длиной волны 970 нм

3 Разработать малоинвазивный метод пункционного воздействия на межпозвонковый диск, применяя диодный лазер средней мощности с длиной волны 970 нм, для восстановления его фиксирующей функции и устранения компрессии спинномозговых корешков

4 Определить показания к применению пункционных лазерных операций при дегенеративном спондилолистезе

5 Оценить эффективность метода лазерного лечения нестабильности поясничных позвонков в ближайшие и отдаленные сроки по клинико-неврологическим и рентгенологическим данным

6 Разработать тактику реабилитации больных после лазерного воздействия на межпозвонковые диски при дегенеративном спондилолистезе

Научная новизна

Изучены в эксперименте морфологические изменения, возникающие в тканях межпозвонкового диска при воздействии лазерного луча с длиной волны 970 нм Впервые в условиях использования малоинвазивных, атравматичных, лазерных хирургических манипуляций, производимых с помощью полупроводникового лазера средней мощности, достигнута стабилизация позвоночных двигательных сегментов с одновременным устранением компрессии корешков, дурального мешка и, соответственно, клинических проявлений дегенеративного спондилолистеза (получено решение о выдачи патента на изобретение «Способ лечения спондилолистеза»)

Практическая ценность

Патологическая подвижность поясничных позвонков в результате дистрофических изменений в межпозвонковых дисках, смещение их относительно друг друга способствует появлению длительного выраженного болевого синдрома в пояснице и нижних конечностях Консервативная терапия часто не приносит облегчения Полученные результаты лечения больных с нестабильным дегенеративном спондилолистезе в сочетании с протрузией или пролапсом дисков позволяют считать метод пункционного лазерного воздействия на межпозвонковые диски эффективным

Метод является малотравматичным, выполняется в условиях безопасной анестезии Позволяет снизить материальные затраты Значительно сокращаются сроки послеоперационной реабилитации и возвращения к трудовой деятельности Учитывая технику исполнения, лечение может проводиться во всех лечебных учреждениях, оснащенных рентгеновской аппаратурой

Положения, выносимые на защиту:

1 Нестабильность позвоночных двигательных сегментов является основным патоморфологическим субстратом болевого синдрома и клинических проявлений при дегенеративном спондилолистезе

2 Новые отечественные полупроводниковые лазерные устройства средней мощности, генерирующие излучение с длиной волны 970 нм, могут успешно применяться при пункционном лечении дегенерированных межпозвонковых дисков

3 Разработанный оригинальный вариант пункционного лазерного воздействия на межпозвонковые диски позволяет избежать тотальных разрушений ткани диска (нуклеотомии), поскольку реализуется механизм, в котором основными физическими носителями воздействия являются разогретый водный раствор и перегретый пар

4 Действие лазера средней мощности на межпозвонковые диски при нестабильном дегенеративном спондилолистезе в сочетании с протрузией или пролапсом диска до 8 мм является эффективным методом лечения, приводит к реконструкции диска и стабилизации позвоночного двигательного сегмента

Внедрение в практику

Разработанный метод лазерного воздействия на межпозвонковые диски с использованием полупроводниковых лазерных аппаратов средней мощности с длиной волны 970 нм применяется в лечебных заведениях г Владивостока и в некоторых лечебных учреждениях России (г Санкт-Петербург, Хабаровск, Новосибирск, Самара, Благовещенск)

Апробация диссертации

Основные материалы доложены

1 В сборнике «Ученые записки Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им академика И П Павлова», 2004, том XI, №4

2 На Дальневосточной региональной конференции «Медицинская физика и новейшие медицинские технологии», Владивосток, 30-31 мая, 2005г

3 На научно-практической конференции «Применение полупроводниковых лазеров в медицине»- Санкт-Петербург, 25-26 мая, 2006 г

4 На III Международном Тихоокеанском конгрессе по традиционной медицине - Владивосток, 12-14 сентября 2006 г

5 На научно-практической конференции «Современные технологии в ортопедии и нейрохирургии» - Владивосток, 19 апреля 2007

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 7 научных работ, в том числе 1 статья в журнале, 1 монография Получено решение о выдачи патента на изобретение «Способ лечения спондилолистеза» № 2006109613/14(010455) от 27 03 2006

Объем и структура диссертации

Диссертационная работа состоит из введения, 5 глав, обсуждения полученных результатов лечения, выводов, списка литературы Диссертация изложена на 120 страницах машинописного текста, иллюстрирована 20 таблицами, 37 рисунками, 3 графиками Список литературы включает 123 отечественных и 124 зарубежных источника

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИОННОЙ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования.

В работе представлен анализ диагностики и лечения 150 больных с нестабильным дегенеративным спондилолистезом поясничных позвонков, которым за период с 2001 по декабрь 2005 года включительно в отделении амбулаторной хирургии Приморского Краевого диагностического центра г Владивостока была выполнена пункционная лазерная операция на межпозвонковых дисках

Оперативному вмешательству чаще подвергались мужчины (64,0 + 3,9%), чем женщины (36,0 + 3,9%) (р < 0,001) Младшему по возрасту было 17 лет, старшему - 70 лет При рассмотрении возрастного спектра оперированных больных видно, что нестабильный дегенеративный спондилолистез достоверно чаще проявляется у людей наиболее трудоспособного возраста - от 30 до 49 лет (66,0 + 3,9%) В возрасте от 60 до 70 лет пролечено 6 больных (4,1 + 1,6%) Это можно объяснить тем, что со временем нарастание дегенеративных изменений в позвоночнике сменяется ограничением подвижности в сегменте и уменьшением болевого синдрома

В работе применена классификация спондилолистезов по Мейердингу (1932) Он выделял 4 степени смешений позвонков на основании спондилографии Смещение до 1/4 части позвонка соответствует I степени, от 1/4 до 1/2 - II степени, от 1/2 до 3/4- III степени и от 3/4 и далее - IV степени Нестабильность позвоночных сегментов различалась по данным Н И Хвисюка (1978) дискогенная, дискартрогенная и дискартроостеогенная, что соответствует I, II и III стадии нестабильности позвоночника при остеохондрозе Основные клинические проявления-синдромы у исследуемых больных представлены на основе унифицированной клинической классификации заболеваний периферической нервной системы И П Антонова (1987)

Всем больным проводилось ортопедическое, неврологическое и рентгенологическое обследование

Спондилография выполнялась на аппарате «Компакт - Диагност» фирмы Fillips (Голландия) Компьютерная томография поясничного отдела на уровне 2 или 3 сегментов проводилась на аппарате «АРТ» фирмы Simens в стандартных укладках шагом 3 мм Для интерпретации полученных результатов выполнялась реконструкция в мультипланарных проекциях (2D)

Исследование периферического кровообращения (рэовазография) нижних конечностей проводилось с помощью аппарата Реоспектр-2, «Нейрософт» с компьютерной обработкой данных

Для сравнительной оценки результатов лечения выделены 2 группы больных дегенеративным спондилолистом, имеющих разные проявления в неврологическом статусе 1 группа - люмбоишалгический синдром (9¡человек) 2- rpyntia - корешковый синдром (45 человек)

По вертебральным изменениям на уровне исследования различали больных

1 с передним (28 пациентов) и задним —(122 пациента) смещением позвонков,

2 с I (140 пациентов) и II (Юпациентов) степенями спондилолистеза

Результаты обследования и лечения больных подвергли статистической обработке Рассчитывался интенсивный показатель (на 100 госпитализированных больных), определялась достоверность результата с помощью ошибки репрезентативности (тр) и достоверность различий показателей через коэффициент достоверности Стьюдента « t » и уровня достоверности «Р» Необходимое число наблюдений (п) определялось по формуле n = (t2 х р х q) / Д, где t - критерий достоверности (при Р = 95,0%, t = 2), Р и q принимались по 50%, А- предельная ошибка за 10%, получили п = 100 Проведенное выборочное обследование 150 больных имеет статистическую достоверность

Предварительно действие лазерного излучения было апробировано в эксперименте В качестве материала для исследования были использованы межпозвонковые диски L2-L5 уровня, произвольно взятые при аутопсии 20 умерших от соматических заболеваний в возрасте от 53 до 80 лет Материал подвергался пункционному воздействию излучения полупроводникового лазера с длиной волны 970 нм и мощностью 3 Вт В зависимости от методики, было проведено разделение полученных образцов на группы 1 группа подверглась действию лазерного излучения в непрерывном режиме при экспозиции 30 - 180 сек Разделена на подгруппы а) экспозиция 30 сек, б) - 60 сек и в) - 180 сек 2 группа была представлена образцами, где экспозиция лазерного излучения составила 180 сек, предварительно в диск вводили 2 мл физиологического раствора 3 группа - лазерное излучение включалось дробными порциями по 30 сек с интервалом 5-6 сек с предварительным введением в зону лазерного воздействия 2 мл физиологического раствора

общей длительностью 240 - 300 сек Материал фиксировали в 10% нейтральном формалине, заливали в парафин. Гистологические срезы окрашивали гематоксилином и эозином, пикрофуксином по Ван-Гизону, пикрофуксином и фукселином по Маллори, орсеином, альшановым синим

Проведенные морфологические исследования показывали, что оптимум лазерного воздействия на ткань межпозвонкового диска с мощностью излучения 3 Вт возникает при прерывистом (дробном) с перерывами 5-6 сек и длительностью 30 сек режиме подачи излучения в диск Предварительно в зону лазерной активности целесообразно вводить 1-2 мл физиологического раствора Выбранный режим лазерного воздействия не приводит к тотальным разрушениям ткани межпозвонкового диска В процессе формирования «лазерных» каналов объем удаленной ткани межпозвонкового диска составляет менее 1% Только 5%-7% объема диска подвержены в той или иной мере деструктивным воздействиям, а более 90% ткани диска остается сохранной

Для лечения больных с компрессионными формами поясничного остеохондроза был разработан оригинальный вариант пункционной неэндоскопической лазерной операции, который успешно применен для стабилизации позвонков при нестабильном дегенеративном спондилолистезе

Принципиальная новизна метода состоит в том, что он не преследует цели создания в диске так называемых «резервных» полостей, куда под действием «отрицательного» давления должна перемещаться ткань грыжевого выпячивания Вместо объемных полостей в диске формируются узкие каналы, объем которых составляет менее 1% объема диска С этой целью используются новые отечественные полупроводниковые лазерные устройства, генерирующие излучение с длиной волны 960-970 нм Выбор данной длины волны оптимален, поскольку в этом спектральном интервале имеется локальный максимум поглощения воды, что приводит к значительно большему (в 4 раза) поглощению данного излучения в тканях диска, чем излучения широко используемого в лазерной пункционной и эндоскопической нуклеотомии Nd YAG лазера, и в 100 раз слабее, чем у Но YAG лазера. Такая особенность излучения с длиной волны

970 нм позволяет, с одной стороны, понизить мощность воздействия всего до 3 Вт, с другой - избежать тотальных разрушений тканей диска в большом объеме В методе используется гибкий и тонкий стальной проводник, который позволяет проникать в сниженные диски через межпозвонковые отверстия и при этом избегать травмы спинномозгового нерва Новым в отношении лазерных пункционных операций является использование специальным образом изогнутой иглы, что позволяет формировать несколько каналов в диске для расширения площади лазерного воздействия А также введение в диск физиологического раствора в процессе манипуляций, что смягчает действие лазерного излучения мощностью 3 Вт, уменьшая разрушение, и в большей степени сохраняет пограничные ткани

Результаты исследования и их обсуждение.

Для удобства клинической характеристики больных в картине заболевания выделено три основных синдрома вертебральный, корешковый и вегетативный Ведущим был вертебральный синдром Анталгические установки позвоночника в виде искривлений его во фронтальной и сагиттальной плоскостях выявлены у 148 больных (98,6 + 1,0%) В большинстве наблюдений был выпрямлен поясничный лордоз (42,5 + 4,0%) Для удержания туловища в вертикальном положении при смещении и нестабильности позвонков часто развивался гипертонус ягодичных мышц (64,6 + 3,9%) Ограничение объема движений в поясничном отделе позвоночника имелось у всех больных Сгибание было резко ограничено у 18,7 + 3,2% больных, разгибание у 90,0 + 2,4%, когда измененный диск дополнительно усиливает компрессию образований спинномозгового канала Боль при пальпации остистых отростков, т к надавливание на остистый отросток вызывает чрезмерное перемещение соответствующего позвонка при его нестабильности в горизонтальной плоскости, выявлена у 98,0% больных Проявлением статической несостоятельности позвоночника является стремление больных к его разгрузке Пациенты опирались руками на сиденья стульев (45,9 + 4,1%), 16 (10,7 + 2,5%) больных при ходьбе пользовались костылями, 10 (6,7 + 2,7%) передвигались с посторонней помощью

Боль только в поясничном отделе позвоночника отмечали 14 пациентов (9,3%)

Люмбоишалгический синдром был выражен у 91 больного (60,7 + 4,0%) с наличием мышечно-тонических, вегетативно-сосудистых или нейро-дистрофических проявлений Двухсторонняя его локализация отмечена у 19 больных (12,6 + 2,7%), односторонняя у 72 больных (48,0 + 4,1%) Среди вызванных болевых феноменов симптом Ласега определялся у 113 больных (75,3 ±3,5%)

Корешковый синдром выявлен у 45 больных (30 + 3,7%) Основными симптомами корешкового синдрома являлись снижение силы в различных мышечных группах нижних конечностей, расстройства чувствительности Чаще страдали ахилловы рефлексы - 25,0 + 3,5% Изменение подошвенных рефлексов имелось у 21,0 + 3,3% больных Сравнительно негрубая компрессия нервных корешков, при ограниченном их числе (не более 2), сопровождалась мышечной слабостью, выявляемой лишь при исследовании с помощью нагрузочных проб и тестов на утомление (23,0+ 3,4%) При более грубой компрессии корешков развивались парезы разгибателей стопы и пальцев - 16 больных (10,6 + 2,5%) и парезы подошвенных сгибателей - 11 больных (7,3 + 2,1%) Изменения поверхностной и глубокой видов чувствительности имели место у 26,0 + 3,6% больных

В формировании клинической картины при смещении и нестабильности позвонков весьма существенно участие вегетативного отдела нервной системы Вегетативный компонент является непременным составляющим люмбоишалгического и корешкового синдромов Нарушение трофики кожных покровов дистальных отделов нижних конечностей различной степени выраженности наблюдалось у 78,0 + 3,4% больных Ощущение похолодания в стопе беспокоило 46,0 + 4,1% больных Чувство «жара» в дистальных отделах отмечали 12,6 ± 2,7% больных, гипергидроз - 11,3 + 2,6% Гипотрофия ягодичных мышц и мышц нижних конечностей выявлена у 57,3 + 4,0% Наибольшее беспокойство больным доставляли судорожные стягивания мышц, преимущественно голеней (18,0 + 3,1%) Интенсивность болевых ощущений,

воспроизводимых с зон нейроостеофиброза, находилась в прямой зависимости от выраженности болевого синдрома корешкового генеза Болезненность в области крестцово-подвздошных сочленений выявлена у 122 больных (81,3 + 3,2%), в зоне прикрепления ягодичных мышц - у 94 (62,6 + 4,0%), трехглавой мышцы голени -у 69 (46,0 + 4,1%) больных Боль в крупных суставах нижних конечностей, усиливающуюся при нагрузках и пальпации отмечали 45 (30,0 + 3,7%) пациентов К наиболее тяжелым проявлениям расстройств вегетативной иннервации относятся нарушения функций тазовых органов Расстройства мочеиспускания различного характера выявлены у 24,6 + 3,5% больных У 20 из них периодически возникали затруднения мочеиспускания, 17 пациентов в период обострения отмечали недержание мочи Задержка акта дефекации имелась у 40 больных (26,6 ± 3,6%)

При анализе обзорных спондилограмм у всех 150 (100%) анализируемых больных были выявлены признаки дегенеративно-дистрофического поражения поясничного отдела позвоночника Более выраженные изменения наблюдались у пациентов с передним смещением позвонков (78,6 + 7,6%), у них чаще развивались остеофиты тел позвонков (67,8 + 8,8%) На боковой рентгенограмме определялось смещение позвонков По направлению смещения основная масса больных имели ретроспондилолистез, что является характерным для I стадии или дискогенной нестабильности - 122 пациента (81,3 + 3,2%) 28 больных имели передний спондилолистез (18,7 + 3,2%), из них смещение позвонков II степени зарегистрировано у 10 больных (6,7 + 2,0%)

Величина смещения при I степени дегенеративного спондилолистеза варьировала от 3 до 9 мм Наибольшее количество позвонков было смещено от 4 до 6 мм - 78 наблюдений (47,6 ± 4,1%) В 49 случаях (29,9 ± 3,7%) смещение позвонков составляло до 4 мм, но, вследствие нестабильности позвоночного сегмента, играло значительную роль в развитии болевого синдрома

На функциональных рентгенограммах на уровне смещения во всех случаях выявлена нестабильность позвоночного двигательного сегмента, проявляющаяся

патологической подвижностью позвонков в горизонтальной плоскости, в ряде случаев с ротационным элементом смещения вокруг фронтальной оси

Исследование позвоночника и межпозвонковых дисков с помощью компьютерного и магнитно-резонансного томографа выявило наличие деформаций межпозвонкового диска с выпячиванием фиброзного кольца в просвет позвоночного канала - протрузию диска в 96 случаях (58,6 ± 3,8%), с разрывом фиброзного кольца и выпадением фрагментов пульпозного ядра — грыжу диска (пролапс) в 68 случаях (41,4 + 4,0%) По направлению выпячивания наиболее часто выявлялись парамедианные грыжи (25,7 + 3,4%) У 136 больных (90,6+2,4%) по данным обследования имелась компрессия спинномозговых корешков и дурального мешка деформированным диском

По результатам обследования большинство больных имели смещение Ь5 позвонка (54,7 + 4,0%) в сочетании с грыжей межпозвонкового диска, размер которой не превышал 8 мм Смещение Ь4 позвонка выявлено у 38 больных (25,3 + 3,5%) Деформация межпозвонкового диска на данном уровне была чаще в виде протрузии (57,9 ± 8,0%)

Показанием для проведения пункционной лазерной операции на межпозвонковых дисках являлось наличие всех нижеперечисленных признаков

1 Смещение поясничного позвонка I и II степени с явлениями нестабильности позвоночного двигательного сегмента 2 Изменения межпозвонкового диска дегенеративного характера по типу пролапса или протрузии 3 Выраженный или умеренно выраженный болевой синдром в пояснице и нижних конечностях, а также синдромы раздражения либо сдавления корешков спинного мозга 4 Продолжительность обострения болевого синдрома более 6 недель 5 Неэффективность консервативной терапии

Операция выполнялась под местной анестезией с внутривенным потенцированием Флюороскопический контроль за проведением иглы в межпозвонковый диск осуществлялся с помощью электронно-оптического преобразователя

Через сутки после операции больного поднимали с постели Поясничный отдел фиксировался съемным ортопедическим корсетом Сидеть разрешалось через 10-14 дней Для устранения регионального постурального дисбаланса мышц 24 больным через 7-10 дней после операции была проведена мануальная терапия с применением миофасциальных техник и постизометрической реласации мышц В течение месяца ограничивались активные движения в поясничном отделе позвоночника Спустя месяц назначали лечебную физкультуру, направленную на укрепление мышц живота, спины, конечностей Ортопедический корсет пациенты носили до трех месяцев при физической нагрузке, езде в транспорте, ходьбе на длинные расстояния Тяжелый физический труд ограничивался до 6 —8 месяцев

Осмотр и рентгенологический контроль проводились через три, шесть месяцев и в дальнейшем 1 раз в год

Анализ ближайших клинических результатов лечения 150 больных показал, что у 70,6 + 3,7% пациентов на операционном столе или на следующий день после операции отмечался регресс болевого синдрома, симптомов натяжения нервных корешков, восстановление силы в мышцах в нижних конечностях, уменьшение или исчезновение нарушений кожной чувствительности Практически у всех больных проходили боли в покое Симптом нейрогенной перемежающей хромоты или клаудикации исчезал в первые сутки или переходил в мягкую, стертую форму Данные результаты были обусловлены вапоризацией либо «фрагментацией» выпячивания межпозвонкового диска под действием высокотемпературного пиролиза и локального действия импульса давления (микровзрыва), создаваемого перегретым паром Происходило обезвоживание тканей, выпячивание (протрузия или пролапс) уменьшалось в объеме, наступала одномоментная декомпрессия спинномозгового корешка

Ближайшие и отдаленные клинические результаты пункционной лазерной операции оценивались по модифицированной шкале Nunck (ШН), где 1 уровень -регресс неврологической симптоматики, 2 - улучшение, 3 - состояние без изменений, 4 - ухудшение неврологического статуса

Таблица 1

Оценка клинического состояния больных на следующий день после лазерной операции

Уровень шкалы Норик Абсолютное число Р ±шр,%

1 106 70,6 ± 3,7

2 26 17,4 + 3,1

3 14 9,3 ±2,4

4 4 2 7+1,3

Всего 150 100,0 + 0

Получены положительные результаты по регрессу неврологических нарушений Восстановление силы подошвенных разгибателей и сгибателей стопы и пальцев отмечено непосредственно во время операции (соответственно у 10 и 6 больных) Легкая слабость мышц нижних конечностей в основном трехглавой мышцы голени сохранялась у 6 из 35 пациентов (17,0 + 6,3%) Изменения со стороны рефлексов были незначительными Восстановление поверхностной чувствительности зарегистрировано у 20 (51,3 + 8,0%) из 39 больных с ее нарушениями У остальных пациентов уменьшились зоны и глубина расстройств

При сравнительном анализе установлено, что у больных с рефлекторными болевыми синдромами в нижних конечностях восстановление после операции происходило быстрее В случае выраженной компрессии и нарушения проводимости корешков до операции период реабилитации удлинялся, что

обусловлено более глубоким поражением спинномозговых корешков в *

дооперационном периоде

Боль в пояснице сохранялась у 33 пациентов (22 + 3,4%) с выраженным напряжением паравертебральных мышц до операции Боль в нижних конечностях при ходьбе и поворотах в постели отмечали 14 пациентов (9,3 + 2,4%)

Ухудшением неврологического статуса считались операционные осложнения в виде радикулопатии с парезом стопы или голени (2,6 + 1,3%), которые

возникали во время или в первые часы после лазерной операции Симптомы радикулопатии полностью купировались во всех случаях в течение двух недель Случаев развития послеоперационного дисцита не наблюдалось

Восстановление статики и биомеханики позвоночника происходило более медленно, поэтому у части больных сохранялись боли в пояснице до нескольких недель, но интенсивность их во всех случаях уменьшалась

Контроль над пациентами проводился непосредственно и по телефону Суммарно эффективность хирургического лечения оценивалась по шкале выздоровление (практическое выздоровление), хороший эффект, удовлетворительный эффект и неудовлетворительные результаты

Через 3-6 месяцев после операции 102 (68 + 3,8%) пролеченных пациента жалоб не предъявляли, неврологический статус их был без особенностей, практически все вернулись к трудовой деятельности Они отнесены к I группе У 28 больных (18,7 + 3,2%) сохранялась боль в пояснице, в основном, после физической нагрузки, но боли в конечностях не было У 5 больных (3,3 + 1,5%) за прошедший период отмечался рецидив болевого синдрома в нижних конечностях, что было связано с нарушением щадящего режима Им проводилась повторная лазерная операция У 3 получен отличный результат, у 2 - хороший Успешное проведение повторных пункционных лазерных вмешательств позволяет улучшить отдаленные результаты лечения Одной больной со спондилолистезом II степени 5 поясничного позвонка произведена открытая операция - передний спондилодез, в дальнейшем определена инвалидность II группы

Отдаленные результаты пункционной лазерной операции на межпозвонковых дисках изучены у 93 пациентов (62 + 3,6%) При ортопедическом осмотре внимание уделялось наличию анталгических поз, объему движений в позвоночнике сгибанию, разгибанию, ротации, нарушению походки Выпрямление поясничного лордоза сохранялось у 21,5 + 4,2% пациентов, но амплитуда и структура движений поясничного отдела позвоночника нормализовалась Гиперлордоз сохранялся у пациентов со II степенью спондилолистеза, у 3 из них был снижен объем сгибания

Кифотической установки позвоночника не отмечено ни в одном случае Сколиоз имел место у 16 + 3,8% больных, как аномалия развития позвоночника Амплитуда движений в поясничном отделе, преимущественно «сгибание», была умеренно ограничена у 26,9 + 4,6% больных, в остальных случаях объем движений был полный. Напряжение длинных мышц спины (15 + 3,7%) и ягодичных мышц (6,5 + 2,5%) сохранялось у пациентов, на рентгенограммах которых оставались к тому времени явления нестабильности позвоночных сегментов Значительно изменились проявления вегетативного синдрома Нарушение трофики кожных покровов сохранялось у 12,8% больных Судорожные стягивания мышц по ночам беспокоило 4 из 27 больных (14,8 +5,8%) По данным реографического обследования больных после лазерной операции нарушений кровообращения в заинтересованной нижней конечности не выявлено Интенсивность болевых ощущений из зон прикрепления мышц и на их протяжении (зоны нейроостеофиброза) у всех больных уменьшилась 2 больных отказались от ранее предложенной им ортопедами операции по поводу артрозов коленных суставов Положительный результат получен у больных, имеющих до операции в различной степени выраженные тазовые нарушения Расстройства мочеиспускания в виде затруднения сохранялась лишь у 1 больного (1%) Нарушение акта дефекации по типу задержки - у 10 больных (10,8 + 3,2%)

При рентгеновском обследовании у 22 больных (23,7 + 4,4%) отмечено возвращение смещенных позвонков в физиологическое положение Это пациенты, у которых до операции смещение позвонков не превышало 6 мм, деформация дисков была в виде протрузий и пролапсов до 6 мм У 15 больных со смещением более 8 мм, величина его оставалась прежней, но значительно уменьшились ортопедические и неврологические нарушения в результате стабилизации позвоночного двигательного сегмента

При анализе функциональных рентгенограмм через 3-6 месяцев у 87 (93,5 + 2,6%) обследованных наблюдалась стабилизация позвонков В 20 случаях (20,2 + 4,0%) высота диска увеличилась на 1-2 мм На контрольных компьютерных томограммах у 6 больных (6,5 + 2,5%) сохранялась грыжа диска до 5-6 мм В

остальных случаях грыж межпозвонкового диска не выявлено, определялись протрузии до 3-4 мм без признаков сдавления спинномозговых корешков и дурального мешка

Таблица 2

Состояние трудоспособности пациентов на период изучения отдаленных

результатов лазерного лечения

Состояние трудоспособности Абс число Р ±шр,%

Трудоспособность восстановлена 129 92,2 ± 2,3

Трудоспособность ограничена (инв III гр ) 10 7,1+2,2

Инвалиды II группы 1 0,7 ±0,7

Инвалиды I группы - -

Всего 140 100

Одним из объективных критериев эффективности лечения являлась динамика восстановления трудоспособности оперированных При анализе не включены пациенты пенсионного возраста Практически все пациенты вернулись к труду -129 наблюдений (92,2 + 2,3%) Средняя продолжительность частичной или полной нетрудоспособности после операции была в пределах 2-3 месяцев, что зависело от тяжести заболевания и длительности предоперационного периода обострения процесса 50 пациентов (33,3 + 3,8%) вернулись к трудовой деятельности раньше этого срока У остальных качество жизни не страдало Более длительный реабилитационный период наблюдался у пациентов пожилого возраста (13,3 + 2,7%), у больных, имеющих смещение на 2/4 позвонка (4,0 + 1,6%) и у пациентов с выраженной компрессией корешка грыжей диска (5,3 + 1,8%)

Надо отметить, что существенной разницы в жалобах больных при переднем либо заднем смещениях позвонков, а также степени смещения в отдаленном периоде не выявлено У пациентов с минимальным ретролистезом и протрузией межпозвонкового диска в равной степени отмечались ограничения движений в

поясничном отделе и неврологические нарушения до стабилизации позвонков и устранения миофасциальных напряжений

При динамическом контроле через год 15 больных (10 + 2,4%) предъявляли жалобы на боль в поясничном отделе при физической нагрузке, что было связано с наличием у них распространенного остеохондроза На обострение люмбоишалгического синдрома не более 2 раз за год указывали 10 больных (6,7 + 2,0%), все они заняты физическим трудом После непродолжительного курса (до 2 недель) консервативного лечения болевой синдром купировался Постепенно восстанавливались ортопедические и неврологические нарушения При дальнейших рентгенологических исследованиях позвоночника величина смещения позвонков по сравнению с контрольными в течение первых 3-6 месяцев не изменялась На функциональных снимках во всех случаях отмечена стабильность позвоночного двигательного сегмента

В послеоперационном периоде наблюдений (от года до 4 лет) клинические результаты лечения улучшались При рентгенологическом контроле полученный результат сохранялся во все сроки наблюдения за пациентами Это можно объяснить тем, что при стабилизации позвоночного двигательного сегмента устраняются биомеханические (статико-динамические) факторы, приводящие к смещению позвонка

При всей относительности данных, представленных в таблице 3, обусловленной различным составом больных по тяжести заболевания, удается отметить снижение эффективности лечения в старшей возрастной группе Это может быть объяснено закономерностью развития дегенеративно-дистрофических процессов и заинтересованностью сразу нескольких сегментов позвоночника, что снижает компенсаторные возможности аппарата движения и позвоночника в частности У всех больных до 30 лет получен хороший результат и выздоровление (100%)

Таблица 3

Отдаленные результаты лечения больных дегенеративным спондилолистезом в разных возрастных группах

Результаты лечения Возрастные периоды

До 30 лет От 30 до 49 От 50 и старше

Абс Р±тр,% Абс Р±тр,% Абс Р±тр,%

Выздоровление 29 93,5+4,4 35 66,0+6,5 38 57,6+6,1

Хороший эффект 2 6,5+4,4 10 18,9+5,4 16 24,2+5,3

Удовлетворительный 8 15,1+4,3 11 16,7+4,6

Неудовлетворительный 1 1,5+1,5

Всего 31 100 53 100 66 100

В настоящей работе не ставилась цель сравнивать результаты лечения с группой больных, оперированных открытым способом с применением металлоконструкций Показана возможность использования лазерного луча средней мощности для реконструкции межпозвонкового диска, которая приводит к восстановлению фиксационной функции диска и в значительной степени лишена тех недостатков, которые сопутствуют открытым операциям

Предложенный метод лечения больных с нестабильным дегенеративным спондилолистезом в сроки от одного месяца до года после операции обеспечивает разрешение локальной патогенетической ситуации В результате минимальной склерогенности в области вмешательства сохраняется функциональная способность поясничного отдела позвоночника

ВЫВОДЫ

1 Выраженный болевой синдром и неврологические нарушения при дегенеративном спондилолистезе мало зависят от величины и направления смещения Клиническая картина обусловлена нарушением фиксационной функции межпозвонкового диска и выбуханием его в область спинномозгового канала

2 Действие излучения полупроводникового лазера мощностью 3 Вт с длиной волны 970 нм на межпозвонковые диски дробным методом обеспечивает сохранность тканей диска

3 Метод пункционного поликанального лазерного воздействия на межпозвонковые диски является малоинвазивным и щадящим Способствует устранению болевых и неврологических синдромов при дегенеративном спондилолистезе Обеспечивает стабилизацию позвоночных двигательных сегментов, и при этом сохраняются физиологические возможности организма для восстановления оптимального двигательного стереотипа

4 Показанием к лазерной операции на межпозвонковых дисках является нестабильный дегенеративный спондилолистез I и II степени в сочетание с протрузией или грыжей диска до 8 мм при наличии стойких неврологических осложнений

5 Регресс болевого синдрома и неврологической симптоматики после стабилизации позвоночного двигательного сегмента в результате пункционного лазерного воздействия подтверждает высокую роль нестабильности позвонков в клинической картине остеохондроза позвоночника

6 Хорошие результаты непосредственно после операции, активный и непродолжительный восстановительный период позволяют пациентом в сроки до 3 месяцев вернуться к трудовой деятельности

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 Использование рентгенологической диагностики, включающей обзорную, функциональную спондилографию и томографическое исследование (компьютерное и магнитно-резонансное) у больных с болью в пояснице и нижних конечностях позволяет верифицировать патологию и облегчает возможность выбора метода лечения

2 Соскальзывание и нестабильность позвонков обуславливают длительный, часто обостряющийся болевой синдром и неэффективность любых методов консервативной терапии Сочетание нестабильного дегенеративного

спондилолистеза с деформацией межпозвонкового диска и сдавлением образований спинномозгового канала является показанием для оперативного устранения сдавления и стабилизации позвоночного двигательного сегмента

3 Пункционный малоинвазивный метод лазерного воздействия на межпозвонковые диски позволяет сохранить структуры позвоночника без применения металлоконструкций Учитывая технику выполнения, лазерная стабилизация может быть применена с наименьшим риском для пациента

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Действие лазерного излучения средней мощности на межпозвонковые диски в эксперименте / О В Косарева, В С Тимошенко, В И Невожай, JI Н Суляндзига//Сибирский медицинский журнал -2007 - №3 - С 105-107

2 Косарева, О В Мануальная терапия в реабилитации больных после пункционных лазерных операций на межпозвонковых дисках поясничного отдела позвоночника при нестабильности ПДС и смещении позвонков / О В Косарева // Материалы III Международного Тихоокеанского конгресса по традиционной медицине - Владивосток, Сеул, 2006 - С 115

3 Опыт применения лазерных операций в лечении смещений и нестабильности поясничных позвонков / О В Косарева, Б И Сандлер, В М Чудновский, В И Юсупов // Медицинская физика и новейшие медицинские технологии материалы Дальневосточной региональной конференции с всероссийским участием - Владивосток, 2005 - С 28-30

4. Опыт применения лазера в устранении болевого синдрома при нестабильном спондилолистезе поясничных позвонков II степени / О В Косарева, Б И Сандлер, В М Чудновский, В И Юсупов // Материалы научно-практической конференции. Применение полупроводниковых лазеров в медицине - СПб, 2006 - С 29-30

5 Перспективы лечения дискогенных компрессионных форм пояснично-крестцовых радикулитов с помощью пункционных неэндоскопических лазерных

операций / Б И Сандлер, Л Н Суляндзига, В М Чудновский, В И Юсупов, О В Косарева, В С Тимошенко - Владивосток Дальнаука, 2004 - 180с

6 Результаты лечения нестабильности нижних поясничных позвонков пункционными лазерными операциями / Б И Сандлер, О В Косарева, В М Чудновский, В И Юсупов // Ученые записки СПб государственного медицинского университета им академика И П Павлова, 2004 - Т XI, №4 - С 29-30

7 Результаты лечения грыж межпозвонковых дисков нижних поясничных позвонков пункционными лазерными операциями / Б И Сандлер, Л Н Суляндзига, О В Косарева, В М Чудновский, В И Юсупов // Применение полупроводниковых лазеров в медицине материалы научн—практ конф - СПб, 2006 - С 43-44

Автореферат

Диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Подписано в печать «05» октября 2007 г Формат 60x84/16 Тираж 100 экз Уел печ л 1 0 Уч изд л 10 Заказ № 14592

Отпечатано в Типографии «Краски» 690048, г Владивосток, пр-т 100-летия, 43, тел 36-26-16,55-95-31 www kpacku com

Актуальность темы

В настоящее время интенсивно развивается вертеброневрология — учение об остеохондрозе позвоночника и его неврологических проявлениях. Это обусловлено широким распространением этой патологии. Свыше 80% населения страдают болями в спине. Высока частота обращаемости за медицинской помощью в связи с утратой трудоспособности и ограничением физической активности людей наиболее активной социальной группы в возрасте 30-50 лет. Лечением болевого синдрома занимаются врачи разных специализаций: неврологи, реабилитологи, мануальные терапевты, нейрохирурги, травматологи, ортопеды, хирурги, что осложняет выбор единой тактики, а по многим теоретическим и практическим вопросам до настоящего времени имеются противоречивые взгляды. Все это диктует необходимость дифференцированного лечения неврологических осложнений и анатомических изменений в позвоночнике при дегенерации межпозвонковых дисков. На начальном этапе лечения болей в спине предпочтение отдают различным способам консервативной терапии. При выявлении грыж межпозвонковых дисков, смещении позвонков II-IV степени выбор падает на открытые оперативные вмешательства. Традиционные хирургические методы лечения имеют ряд недостатков: высокую травматизацию окружающих тканей, необходимость глубокой анестезии, риск повреждений корешков спинного мозга и твердой мозговой оболочки, спинальных и корешковых сосудов, кровопотерю, развитие рубцово-спаечных процессов, инфекционные осложнения.

Основной задачей операций на позвоночнике является устранение сдавливания корешков спинного мозга и стабилизация позвонков. В последние годы взгляды многих ученых обращены на различные пункционные методы воздействия на межпозвонковые диски.

Особого внимания при выборе тактики лечения заслуживает дегенеративный спондилолистез поясничного отдела позвоночника. Смещение позвонков, как правило, достигает лишь I-II степени, но возникают значительные статико-динамические, неврологические, висцеральные нарушения, часто приводящие к длительной утрате трудоспособности и инвалидности. Пациентам, имеющим смещение позвонков до 5-6 мм, небольшие пролапсы и протрузии межпозвонковых дисков, при болевом синдроме в пояснице и в нижних конечностях назначают различные виды консервативной терапии, которые не дают существенного эффекта. Это обусловлено, как правило, наличием нестабильности позвоночных двигательных сегментов. На сегодняшний день способы лечения дегенеративного спондилолистеза не могут быть признаны универсальными. Продолжается поиск новых, в том числе малоинвазивных, технологий для стабилизации позвонков и устранения компрессии корешков спинномозговых нервов.

Цель исследования

Разработать методику малоинвазивной хирургической стабилизации позвонков с помощью воздействия диодного лазера на межпозвонковые диски при дегенеративном спондилолистезе для устранения клинических проявлений заболевания.

Задачи исследования

1. Изучить клинические проявления и рентгенологические особенности при смещении и нестабильности поясничных позвонков.

2. В эксперименте исследовать морфологические изменения в межпозвонковом диске после воздействия излучения полупроводникового (диодного) лазера с длиной волны 970 нм

3. Разработать малоинвазивный метод пункционного воздействия на межпозвонковый диск, применяя диодный лазер средней мощности с длиной волны 970 им, для восстановления его фиксирующей функции и устранения компрессии спинномозговых корешков.

5. Оценить эффективность метода лазерного лечения нестабильности поясничных позвонков в ближайшие и отдаленные сроки по клинико-неврологическим и рентгенологическим данным.

6. Разработать тактику реабилитации больных после лазерного воздействия на межпозвонковые диски.

Научная новизна

Изучены в эксперименте морфологические изменения, возникающие в тканях межиозвонкового диска при воздействии лазерного луча с длиной волны 970 нм. Впервые в условиях использования малоинвазивных, атравматичных, лазерных хирургических манипуляций, производимых с помощью полупроводникового лазера средней мощности, достигнута стабилизация позвоночных двигательных сегментов с одновременным устранением компрессии корешков, дурального мешка и, соответственно, клинических проявлений дегенеративного спондилолистеза (получено решение о выдачи патента на изобретение «Способ лечения спондилолистеза»)

Практическая ценность

Патологическая подвижность поясничных позвонков в результате дистрофических изменений в межпозвонковых дисках, смещение их относительно друг друга способствует появлению длительного выраженного болевого синдрома в пояснице и нижних конечностях. Консервативная терапия часто не приносит облегчения. Полученные результаты лечения больных с нестабильным дегенеративном спондилолистезе в сочетании с протрузией или пролапсом дисков позволяют считать метод пункционного лазерного воздействия на межпозвонковые диски эффективным.

Метод является малотравматичным, выполняется в условиях безопасной анестезии. Позволяет снизить материальные затраты. Значительно сокращаются сроки послеоперационной реабилитации и возвращения к трудовой деятельности. Учитывая технику исполнения, лечение может проводиться во всех лечебных учреждениях, оснащенных рентгеновской аппаратурой.

Положения, вы нос и мыс на защиту:

1. Нестабильность позвоночных двигательных сегментов является основным патоморфологическим субстратом болевого синдрома и клинических проявлений при дегенеративном спондилолистезе.

2. Новые отечественные полупроводниковые лазерные устройства средней мощности, генерирующие излучение с длиной волны 970 нм, могут успешно применяться при пункционном лечении дегенерированных межпозвонковых дисков.

3. Разработанный оригинальный вариант пункционного лазерного воздействия на межпозвонковые диски позволяет избежать тотальных разрушений ткани диска (нуклеотомии), поскольку реализуется механизм, в котором основными физическими носителями воздействия являются разогретый водный раствор и перегретый пар.

4. Действие лазера средней мощности на межпозвонковые диски при нестабильном дегенеративном спондилолистезе в сочетании с протрузией или пролапсом диска до 8 мм является эффективным методом лечения, приводит к реконструкции диска и стабилизации позвоночного двигательного сегмента.

Внедрение в практику

Разработанный метод лазерного воздействия на межпозвонковые диски с использованием полупроводниковых лазерных аппаратов средней мощности с длиной волны 970 нм применяется:

1. В отделения амбулаторной хирургии ГУЗ ПКДЦ г. Владивостока;

2. В отделение травматологии ФГУ «СЗОМЦ» Росздрава г. Санкт-Петербурга.

3. В неврологическом отделении железнодорожной больницы г. Хабаровска;

4. В «Центре Вестибуло-Вертебральной патологии» г. Новосибирска;

5. В областной больнице г. Самара;

6. В нейрохирургическом отделении областной больницы г. Благовещенска.

Апробация диссертации

Основные материалы доложены:

1. В сборнике «Ученые записки Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. академика И. П. Павлова», 2004, том XI, №4.

2. На Дальневосточной региональной конференции «Медицинская физика и новейшие медицинские технологии», Владивосток, 30-31 мая, 2005г.

3. На научно-практической конференции «Применение полупроводниковых лазеров в медицине»- Санкт-Петербург, 25-26 мая, 2006 г.

4. На III Международном Тихоокеанском конгрессе по традиционной медицине - Владивосток, 12-14 сентября 2006 г.

5. На научно-практической конференции «Современные технологии в ортопедии и нейрохирургии» - Владивосток, 19 апреля 2007

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 7 научных работ, в том числе 1 статья в журнале, 1 монография. Получен решение о выдачи патента на изобретение «Способ лечения спондилолистеза».

Объем и структура диссертации Диссертационная работа состоит из введения, 5 глав, обсуждения полученных результатов лечения, выводов, списка литературы и публикаций. Диссертация изложена на 120 страницах машинописного текста, иллюстрирована 20 таблицами, 37 рисунками, 3 графиками. Список литературы включает 123 отечественных и 124 зарубежных источника.

выводы

1. Выраженный болевой синдром и неврологические нарушения при дегенеративном спондилолистезе мало зависят от величины и направления смещения. Клиническая картина обусловлена нарушением фиксационной функции межпозвонкового диска и выбуханием его в область спинномозгового канала.

2. Действие излучения полупроводникового лазера мощностью 3 Вт с длиной волны 970 нм на межпозвонковые диски дробным методом обеспечивает сохранность тканей диска.

3. Метод пункционного поликанального лазерного воздействия на межпозвонковые диски является малоинвазивным и щадящим. Способствует устранению болевого и неврологических синдромов при дегенеративном спондилолистезе. Обеспечивает стабилизацию позвоночных двигательных сегментов, и при этом сохраняются физиологические возможности организма для восстановления оптимального двигательного стереотипа.

4. Показанием к лазерной операции на межпозвонковых дисках является нестабильный дегенеративный спондилолистез I и II степени в сочетание с протрузией или грыжей диска до 8 мм при наличии стойких неврологических осложнений.

5.Регресс болевого синдрома и неврологической симптоматики после стабилизации позвоночного двигательного сегмента в результате пункционного лазерного воздействия подтверждает высокую роль нестабильности позвонков в клинической картине остеохондроза позвоночника.

6. Хорошие результаты непосредственно после операции, активный и непродолжительный восстановительный период позволяют пациентом в сроки до 3 месяцев вернуться к трудовой деятельности.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 Использование рентгенологической диагностики, включающей обзорную, функциональную спондилографию и томографическое исследование (компьютерное и магнитно-резонансное) у больных с болью в пояснице и нижних конечностях позволяет верифицировать патологию и облегчает возможность выбора метода лечения.

2. Сочетание нестабильного дегенеративного спондилолистез а с деформацией межпозвонкового диска и сдавлением образований спинномозгового канала является показанием для устранения сдавления и стабилизации позвоночного двигательного сегмента.

3. Хирургическое лечение спондилолистезов является одной из самых сложных проблем в ортопедии. Пункционный малоинвазивный метод лазерного воздействия на межпозвонковые диски позволяет сохранить структуры позвоночника без применения металлоконструкций. Учитывая технику выполнения, лазерная стабилизация может быть применена с наименьшим риском для пациента.