Автореферат и диссертация по медицине (14.00.22) на тему:Применение аппарата наружной транспедикулярной фиксации при лечении больных с осложненным спондилолистезом в поясничном отделе позвоночника

На правах рукописи

Россик Олег Сергеевич

ПРИМЕНЕНИЕ АППАРАТА НАРУЖНОЙ ТРАНСПЕДИКУЛЯРНОЙ ФИКСАЦИИ ПРИ ЛЕЧЕНИИ ОСЛОЖНЕННОГО СПОНДИЛОЛИСТЕЗА В ПОЯСНИЧНОМ ОТДЕЛЕ ПОЗВОНОЧНИКА

14.00.22 травматология и ортопедия 14.00.28 - нейрохирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Курган - 2005

Работа выполнена в ФГУН РНЦ «ВТО» "Восстановительная травматология и ортопедия" им академика Г А. Илизарова (генеральный директор -заслуженный деятель науки РФ, член-корр РАМН, доктор медицинских наук, профессор В.И Шевцов).

Научные руководители.

Доктор медицинских наук Дьячков Александр Николаевич Доктор медицинских наук, профессор Худяев Александр Тимофеевич

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук Кирсанов Константин Петрович Доктор медицинских наук, профессор Валеев Ельгизар Касимович

Ведущее учреждение' Уральская Государственная медицинская академия

Защита диссертации состоится juG. Q 2005 года на заседании

диссертационного совета Д 208 079 01 при ФГУН РНЦ «ВТО» "Восстановительная травматология и ортопедия" им. академика Г А Илизарова (640014, г Курган, ул. М. Ульяновой, 6)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Федерального государственного учреждения науки Российского научного центра «Восстановительная травматология и ортопедия» им академика Г А Илизарова.

Автореферат разослан " ( <? " w \р. Л 2005 г.

Ученый секретарь диссертационного совета -доктор медицинских наук, профессор Г В Дьячкова

£693

Л4ШЗ

3

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы.

Проблема лечения осложненного спондилолистеза в поясничном отделе позвоночника приобретает большую социальную значимость в связи с распространённостью больных во всех странах мира, длительной нетрудоспособностью и инвалидностью населения. Частота встречаемости данной патологии составляет от 2% до 50% в зависимости от расовых и половых различий: у европеоидных мужчин 5-6% и 2-3% - у женщин, среди эскимосов патология встречается до 50% населения, в то время как у афроамериканцев — менее чем в 3%. (Э.В.Ульрих, А Ю. Мушкин, 2002; G. Rowe et al. 1953).

Из общего числа больных, обследованных по поводу поясничных болей, у 2,2%-24,2% выявляются смещения поясничных позвонков у лиц трудоспособного возраста от 20 до 40 лет (В.В. Доцен-ко, 2004; И.Л. Тагер, И.С. Мазо, 1968; Г.С. Юмашев, М.А. Федосеева, 1977; Т. Stewart, 1953; Т. Willis, 1976 и др ). У детей и подростков данная патология встечается у 1-4%, преимущественно в возрасте 710 лет (И М. Митбрейт, 1978; И.А. Мистиславская, К.И. Шапиро, 1996, Н. Zippel, 1967; L.L. Wilste, E.H. Widell, D.W. Jackson, 1975).

Консервативное лечение пациентов с осложненным спонди-лолистезом (сухое и подводное вытяжение, массаж, рентгенотерапия, корсеты и др.) редко дает хорошие результаты 37,1%-48,8% больных нуждаются в оперативном лечении (А.А Корж. Н И Хвисюк, 1968; И.М. Митбрейт, Н В. Загородний, В В. Доценко, 2002).

Передняя стабилизация смещенного позвонка путем межтело-вого спондилодеза (Н И. Хвисюк, 1968; И М Митбрейт, 1978; В.А. Костин, 1988 и др.) крайне травматична, сопровождается большой кровопотерей, нередки случаи миграции и лизиса трансплантатов. По данным некоторых авторов (В.Н Гусарец, Э А. Рамих, 1992; И.М. Митбрейт, 1978; D. Goutallier, J.M. Postel, J.P. Vigroux, 1990) в 6,615,5% случаев после межтелового спондилодеза необходимы повторные операции по поводу псевдоартроза

Применение различных способов заднего спондилодеза (ауто-трансплантаты, металлические погружные фиксаторы, пластины, транспедикулярные внутренние конструкции) по мнению других авторов является более эффективным прр ~ спонди-

лолистезом различной степени выраженности Внутренние фиксаторы позволяют более прочно удерживать смещенный позвонок после репозиции (М Aebi, J.S Thalgott, J К Webb, 1998; R Louis, 1988; W Noack, G Raetzel, 1988; A K. Petersen, R Hägen, 1988; A.D Steffee. D.J Sitkowski, 1988).

Однако погружные металические конструкции через определенное время деформируются вследствие усталости металла, могут быть переломы стержней, пластин, нагноения, кроме того, необходимы повторные операции для их удаления

Остаётся проблема необходимости полной или частичной редукции смещенных позвонков при операциях по поводу спондилолисте-за Некоторые авторы (Д И Глазырин. 1981; НИ Хвисюк. А С Чи-кунов, А К Арсений, 1986; А И Швец, Г И Фадеев, 1990; M Aebi. J.S Thalgott, J К Webb, 1998; WT. Dick, В. Schnebel, 1988; PJ Marchetti, R Binazzi, V Vaccari et al. 1994; W Noack, G Raetzel, 1988) считают необходимым вправление смещенного позвонка перед стабилизацией Другие же не настаивают на полной 100% редукции, (ЕБ. Волков, А.И Продан, 1997; В В Доценко, 2004; ЯЛ Цивьян, 1966, J R Bowen, 1983; К. Zielke, В Pellin, 1975) или считают вправление не нужным, поскольку фиксация "in situ" дает хорошие клинические результаты.

В начале 80-х годов сотрудниками РНЦ «ВТО» под руководством академика Г А Илизарова стали проводиться экспериментальные исследования, направленные на изучение возможности применения метода чрескостного остеосинтеза в хирургии позвоночника

Благодаря проведенным в течение многих лет исследованиям в эксперименте был доказан и научно обоснован метод чрескостного остеосинтеза при патологии позвоночника Цель исследования:

Разработать и обосновать систему лечения пациентов с осложненным спондилолистезом в поясничном отделе позвоночника аппаратом наружной транспедикулярной фиксации

Задачи исследования: 1 Определить показания и противопоказания к применению аппарата наружной транспедикулярной фиксации при лечении больных с осложненным спондилолистезом

2. Выбрать оптимальную компоновку аппарата наружной транспе-дикулярной фиксации при осложненном спондилолистезе Отработать оптимальные режимы работы аппарата.

3. Определить показания для переднего спондилодеза пористым ни-келидом титана после редукции аппаратом.

4. Определить сроки лечения и фиксации аппаратом при данной патологии.

5. Оценить ближайшие и отдаленные результаты лечения пациентов с осложненным спондилолистезом поясничного отдела позвоночника с применением аппарата наружной транспедикулярной фиксации.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Предложенные компоновки и режимы работы аппарата наружной транспедикулярной фиксации позволяют осуществлять при спондилолистезе одномоментную или постепенную редукцию позвонка и прочную стабилизацию поврежденного сегмента позвоночника.

2. Разработанная система лечения пациентов с осложненным спондилолистезом аппаратом наружной транспедикулярной фиксации обеспечивает получение положительных клинических и анатомо-функциональных результатов, что приводит к их более ранней активизации и реабилитации.

Материал и методы исследования:

Для выполнения поставленной цели произведен анализ клинических наблюдений 50 больных с осложненным спондилолистезом, которым было проведено комплексное хирургическое лечение в отделении нейрохирургии Российского научного центра «Восстановительная травматология и ортопедия» им. акад. Г.А. Илизарова.

Для решения поставленных задач использовали клинический, рентгенологический, физиологический и электрофизиологический методы исследования.

Научная новизна:

Впервые на основании комплексного исследования (клинического, рентгенологического, физиологического, электрофизиологического) обосновано применение аппарата наружной транспедикулярной фиксации и разработана система лечения больных с осложненным спондилолистезом

Разработан способ диагностики состоятельности спондилодеза (Заявка на изобретение № 2003126978 РФ, МГЖ 7 А 61 В 10/00 В И Шевцов, AT. Худяев, С.В Люлин, ОС. Россик, П.В. Нецветов, заявлено 04.09.03 г ), позволивший, используя компьютерную томографию, определить наличие костного блока между телами позвонков и имплантатом из никелида титана

Выбрана компоновка аппарата наружной фиксации при лечении больных со спондилолистезом.

Отработаны режимы работы аппарата наружной фиксации при осложненном спондилолистезе Определены сроки лечения и фиксации аппаратом.

Практическая значимость:

Полученные результаты хирургического лечения больных с осложненным спондилолистезом позволяют рекомендовать применение аппарата наружной транспедикулярной фиксации в широкую клиническую практику.

Результаты лечения больных с осложненным спондилолистезом подтверждают необходимость полной и частичной постепенной редукции, с последующей стабилизацией патологического сегмента Внедрение результатов исследования: Результаты проведенных исследований используются при выполнении плановых научно-исследовательских работ в Российском научном центре «Восстановительная травматология и ортопедия» им акад Г А. Илизарова, включены в программу кафедры усовершенствования врачей по чрескостному остеосинтезу РНЦ «ВТО»

Результаты исследования также внедрены в нейрохирургическом отделении больницы скорой медицинской помощи г Кургана, нейрохирургическом отделении медсанчасти г Нижневартовска Апробация работы и публикации:

Основные положения диссертации доложены на научно -практической конференции, посвященной Европейскому и Российскому году инвалидов, 60-летию Кемеровской обл. 25-летию Федерального гос учреждения «Новокузнецкий научно - практический центр медико-социальной экспертизы и реабилитации инвалидов» (Новокузнецк. 2003). на ежегодной научно - практической конференции «Неотложные состояния в неврологии и нейрохирургии» (Омск. 2003), на Всероссийской научно - практической конференции «Со-

временные технологии диагностики, лечения и реабилитации больных с заболеваниями и повреждениями позвоночника, спинного мозга и периферической нервной системы» (Курган, 2005) Материалы исследования опубликованы в пяти работах.

Объем и структура диссертации:

Диссертация изложена на 130 страницах машинописного текста Состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов и приложения. Спиоэк литературы включает 125 отечественных и 74 иностранных источника Работа содержит 11 таблиц и 24 рисунка.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Общая характеристика больных, методы обследования

Работа основана на анализе результатов хирургического ле-ченш 50 пациентов с осложненным спондилолистезом в поясничном отдела позвоночника (корешковый синдром или компрессия корешков 'донского хвоста"), оперированных в РНЦ "ВТО" им акад Или-зарова Г.А с применением аппарата наружной фиксации позвоночника

Из 50 пациентов с осложненным спондилолистезом в поясничном отделе позвоночника было 27 женщин - 54% и 23 мужчины -46% в возрасте от 13 до 62 лет. Преобладали лица трудоспособного возраста - от 20 до 49 лет (54%) Детей и подростков в возрасте от 13 до 18 лет было 12 (24%).

Никто из поступивших пациентов ранее не был оперирован. Мы использовали классификацию Н W Meyerding (1932) по степеням смешения и патогенетическую классификацию L.L. Wiltze с соавт (1977).

По классификации H.W Meyerding пациентов с I степенью смещения среди наших больных было шесть (12%), со II степенью -25 (50%), с III степенью - 12 (24%) и IV степень обнаружена у семи больжых (14%).

По классификации спондилолистеза L L Wiltze с соавт. с дисппастическим спондилолистезом среди наших пациентов было 10 (20%), со спондилолизным спондилолистезом - 24 (48%), дегенера-тивним - 10 (20%), с травматическим - 6 (12%).

Всем больным при посту плении произведено функциональное рентгенологическое исследование на рентгеновском аппарате Рснекс-

50-6-2-МП с измерением степени линейного смещения позвонка в сантиметрах при сгибании, разгибании и в обычном физиологическом положении Измерялась также разница между крайними положениями смещенного позвонка (кпереди - при сгибании и возвращение назад - при разгибании)

По обзорным спондилограммам в 2 проекциях выявлены следующие степени смещения позвонков' - 0,5 - 1,0 см - 19 больных (36%) более 1,0 см - 31 больной (62%). При сгибании обнаружено'

смещение от 0,5 до 1,0 см - 19 больных (38%); смещение от 1,1 до 2,0 см - 24 больных (48%); смещение от 2,1 до 3,0 см - 5 больных (10%); смещение более 3,0 см - 2 (4%). При сравнении степени смещения при сгибании и разгибании было отмечено, что у трёх пациентов (6%) спондилолистез был фиксированным, у 21 (42%) разница в смещении (подвижность позвонка) составила 0,2 см, у девяти человек (18%) - 0,3 см, у пяти (10%) - 0,4 см и у 12 пациентов (24%) - 0,5 см.

Врожденные аномалии развития позвоночника встретились у 30 больных (60%) Двухсторонний спондилолиз был у 18 (36%) больных, односторонний - у шести (12%) больных, в пяти случаях (10%) выявлена дисплазия 1.5-81 позвонков, переходный Ьб позвонок - три случая (6%) У одного больного (2%) было сочетание незаращения дуг Ь6 позвонков и в четырех случаях (8%) - дуг Ь5 и 8, позвонков Чаще всего встречался спондилолистез Ь4 и позвонков Значительного расхождения наших данных с данными литературы не обнаружено (И.М. Митбрейт,1978)

Миелография с омнипаком произведена 10 больным из 50 У всех обследованных обнаружена деформация дурального мешка на 1/3 его передне-заднего размера

При поступлении компьютерная томография перед операцией произведена 42 пациентам (84%). В 35 случаях (70%) обнаружена деформация позвоночного канала разной степени выраженности' на х1ъ передне-заднего размера канала - 27 (52%). на 'Л канала - у четырех (8%), на 2/3 - у двух (4%) больных, а ещё у двух пациентов (4%) деформации не обнаружено.

Исследование темпиратурно-болевой чувствительности с помощью электрического эстезиометра при поступлении проведено у 32 (64%) пациентов Следует отметить, что при смещении Ь4 позвонка кпереди клинически определялась только гипальгсзия в дерматомах Ь_<; или Ь5 - с одной или двух сторон При эстезиометрии же у 13 (26%) больных со смещением Ь4 позвонка обнаружено снижение температурной и болевой чувствительности в дерматоме Ь4 с одной или двух сторон Клинически никаких признаков раздражения, тем более компрессии Ь4 корешка, не отмечалось При обследовании остальных 19 (38%) пациентов значительных расхождений в определении нарушений чувствительности при эстезиометрии и клинически не было.

ЭМГ - исследование проведено у 22 (44%) больных с осложненным спондилолистезом в поясничном отделе пзвоночника. Выявлены в той или иной степени выроженности электромиографические признаки компрессии корешков «конского хвоста» Отмечались изменения структуры ЭМГ в виде снижения произвольной и вызванной активности М - ответов мышц бедра, голени и стопы, уменьшение уровня рефлекторной возбудимости икроножной и камбаловидной мышц.

Клиническая характеристика больных с осложненным спондилолистезом.

Клиническая картина осложненного спондилолистеза в поясничном отделе позвоночника представляет значительную изменчивость в зависимости от типа, стадии и длительности течения процесса.

Среди двигательных расстройств в шести случаях (12%) встречался легкий дистальный нижний вялый парапарез, у одного пациента (2%) - грубый равномерный нижний вялый парапарез, ещё у одного (2%) - умеренный равномерный вялый парапарез, в 16 случаях (32%) определялась слабость мышечных групп, иннервируемых Ь4, Ь5, Б] корешками и у остальных 26 больных (52%) двигательных нарушений при поступлении не было.

В таблице 1, представлена характеристика жалоб больных с осложненным спондилолистезом

Таб 1

Характеристика жалоб больных со спондилолистезом при поступлении в стационар __

Жалобы Количество % от общ. числа

боли в поясничном отделе 49 98%

позвоночника

иррадиация болей в нижние 41 82%

конечности

иррадиация болей в живот 6 12%

иррадиация болей в наруж- 3 6%

ные половые органы

слабость мышц нижних ко-

нечностей 12 24%

-с двух сторон

- справа или слева 9 18%

снижение чувствительности

в нижних конечностях 12 24%

- с двух сторон

- справа или слева 6 12%

снижение чувствительности 2 4%

в области промежности

Характеристика расстройств чувствительности у больных со спондилолистезом при поступлении в стационар

Таб.2

Вид расстройств чувствительности Кол-во больных % от общ. числа

1. Гипальгезия в дерматоме Ь4 3 6%

2. Гипальгезия в дерматоме Ь.ГЬ5 1 2%

3. Гипальгезия в дерматомах 1^-1^-51 4 8%

4 Гипальгезия в дерматоме Ь5 6 12%

5 Гипальгезия в дерматомах Ь5-81 8 16%

6 Гипальгезия в дерматоме 19 38%

7. Нарушений нет 9 18%

Итого 50 100%

Как видно из таблицы 2, у данных больных была только ги-пальгезия в различных дерматомах соответственно уровню смещенного позвонка Чаще других отмечалось нарушение болевой чувствительности в дерматомах и Я] (66%)

Нарушения функции тазовых органов диагностированы у 14 (28%) человек. 8 (16%) имели легкие дизурические растройства, у 6 (12%) пациентов были проблемы в сексуальной сфере (у 4 мужчин была эректильная дисфункция, у 2 женщин - снижение либидо)

Ликворные пробы проведены семерым пациентам из 50. Во всех случаях данных за нарушение проходимости ликворных путей найдено не было, но при исследовании ликвора определялось повышение белка от 0,033 до 0,33% и увеличение реакции Панди до (++)

Хирургическое лечение больных с осложненным спонди-лолистезом

Наши разработки совпадают с мнением многочисленных авторов (Митбрейт И М., 1978, Зарецков В В , 1988, Костин В А., 1988, Цивьян Я Д., 1993; Zippel Н., 1980; Marchetti P.G et all., 1994), которые считают показаниями к оперативному лечению при спондилоли-стезе следующие.

Показания к операции

1. Прогрессирующее смещение позвонков, когда уже имеется смещение II степени;

2 Прогрессирующее смещение L5 позвонка I степени, при наличии двухстороннего спондилолиза или аплазии задней части крестца;

3. Травматический спондилолистез;

4. Спондилолистез любой степени с нестабильностью, стойким болевым синдромом при неэффективности консервативной терапии в течение 3-6 месяцев

5. Нижний парапарез и нарушение функции тазовых органов;

6. Спондилолистез с анталгическим сколиозом;

7. Спондилолистез со стенозом позвоночного канала,

Противопоказания для применения аппарата наружной транспедикулярной фиксации

Учитывая тот факт, что при лечении пациентов с осложненным спондилолистезом применяли метод наружной транспедикулярной фиксации, то для достижения положительных результатов и уменьшения неблагоприятных исходов в виде перелома стержней, инфекционного воспаления мягких тканей вокруг стержней, остео-

миелита, наряду с показаниями к применению метода требуется выделить и противопоказания

Абсолютными противопоказаниями являются.

1 Инкурабельные заболевания, интоксикации, кахексия;

2. Психические заболевания (включая наркоманию и алкоголизм);

3. Септические состояния;

4 Гнойно-воспалительные процессы в области предполагаемого оперативного вмешательства;

5. Стадия декомпенсации при заболеваниях дыхательной и сердечно-сосудистой систем.

К относительным мы отнесли пациентов младше 12 лет, так как диаметр ножки дуги позвонка в этом возрасте ещё недостаточен для проведения стержня-шурупа. Хотя данный показатель индивидуален.

Все оперативные вмешательства разделены на методики. I Методика. Ламинэктомия, дискотомия. остеосинтез аппаратом наружной транспедикулярной фиксации с последующей полной или частичной редукцией.

Операцию производили под эндотрахеальным наркозом из заднего доступа в положении больного лёжа на животе. Основными внешними ориентирами являлись подвздошная и крестцовая кости, остистые отростки поясничных позвонков. Оперативное вмешательство заключалось в выполнении следующих хирургических манипуляций" производили линейный разрез кожи вдоль линии остистых отростков от Ь4 до 82. апоневроз рассекали паравертебрально с 2-х сторон, разгибатели спины отсепаровывали распатором, осуществляли гемостаз Производили ламинэктомию смещенного позвонка, иссечение рубцов и мобилизацию дурального мешка Затем осуществляли дискотомию на патологическом уровне с захватом обеих замы-кательных пластинок двух смежных тел позвонков Следующим этапом производили остеосинтез аппаратом наружной транспедикулярной фиксации Аппарат накладывали следующим образом- стержни-шурупы вводили с Б,2 позвонка до Ь<* включительно Отдельно проводили 2 пары стержней-шурупов в крылья подвздошных костей

Стержни-шурупы устанавливали транспедикулярно с двух сторон в тело позвонка через микронадрезы кожи под углом 45-47°

друг к другу, в зависимости от особенностей строения позвоночника каждого пациента. В некоторых случаях для уточнения угла введения стержней - шурупов в тела позвонков до операции применяли КТ.

Монтаж аппарата производили так, чтобы уровень верхних краев пластин располагался в лестничном порядке сверху вниз, чтобы пластина на уровне смещенного позвонка была ниже остальных. Стержни-шурупы крепили к пластинам с помощью Г-образных зажимов Пластины соединяли между собой резьбовыми стержнями. После монтажа аппарата при помощи микрошвеллера производили тракцию смещенного и трех-четырех выше расположенных позвонков кзади в лестничном порядке (больше L5, меньше L4, чуть меньше L^ и так далее).

Одномоментно на операционном столе производили вправление смещенного позвонка на 1,0 - 1,5 см при помощи микрошвеллера. После операции осуществляли постепенную редукцию со скоростью 1 мм в сутки за один прием под контролем спондилограмм в боковой проекции. Это связано с тем. чю при значительной одномоментной редукции смещенного позвонка возникают резкие боли в области операции, боли в нижних конечностях, дизурические расстройства.

II Методика. Ламинэктомия, дискотомия, передний спонди-лодез из заднего доступа аутотрансплантатом или имплантатом из пористого никелида титана, остеосинтез аппаратом наружной транс-педикулярной фиксации.

Операцию производили под эндотрахеальным наркозом из заднего дос!уиа в положении больно! о лёжа на животе

Основными внешними ориеширами яв (ялись подвздошная и крестцовая косiи, остис1ые отросikh поясничных позвонков Оперативное вмеша1сльств0 заключалось в выполнении следующих хирургических манипуляций: производили линейный разрез кожи вдоль линии ociHcibix отростков 01 I 4 до S2. апоневроз рассекали паравер-тебрально с 2-х сгорон. раз(ибатели спины отсепаровывали распатором, осуществляли гемостаз Производили ламинэкюмю смещенною позвонка, иссечение рубцов и мобилизацию дуральною мешка. Следующим лапом осуществляли дискотомию на патоло!ичсском уровне с захваюм обеих замыкательных пластинок двух смежных тел позвонков С ici'.a или справа от туральното мешка в смежных телах позвонков с помощью долота и 1и сверла формировали паз. в полосчь

диска туго забивали аутотрансплантат или имплантат из пористого никелида титана

Производили остеосинтез аппаратом наружной транспедику-лярной фиксации Аппарат накладывали следующим образом- стержни - шурупы вводили с Dj2 позвонка до L5 включительно Отдельно проводили 2 пары стержней-шурупов в крылья подвздошных костей Послойно ушивали послеоперационную рану и устанавливали активный дренаж Затем осуществляли монтаж аппарат наружной фиксации

III Методика. Ламинэктомия, дискотомия, остеосинтез аппа- <

ратом наружной транспедикулярной фиксации Нижне-срединная лапаротомия. передний спондилодез аутотрансплантатом из крыла подвздошной кости или имплантатом из пористого никелида титана

Операцию производили в два этапа I этап- под эндотрахеальным наркозом из заднего доступа в положении больного лёжа на животе

Основными внешними ориентирами являлись подвздошная и крестцовая кости, остистые отростки поясничных позвонков. Оперативное вмешательство заключалось в выполнении следующих хирургических манипуляций- производили линейный разрез вдоль линии остистых отростков от L4 до S2, апоневроз рассекали паравертеб-рально с 2-х сторон, разгибатели спины отсепаровывали распатором, осуществляли гемостаз Производили ламинэктомю смещенного позвонка, иссечение рубцов и мобилизацию дурального мешка. Производили остеосинтез аппаратом наружной транспедикулярной фиксации Аппарат накладывали следующим образом- стержни-шурупы вводили с D12 позвонка до L5 включительно Отдельно проводили 2 ,

пары стержней-шурупов в крылья подвздошных костей Одномоментно на операционном столе производили вправление на 1,0 - 1,5 » см. После операции осуществляли постепенную редукцию со скоростью 1 мм в сутки за один прием под контролем спондилограмм в боковой проекции. После полной или частичной редукции позвонка осуществляли 2 этап- производили нижне-срединную лапаротомию, передний спондилодез аутотрансплантатом или имплантатом из пористого никелида титана

II этап производили под эндотрахеальным наркозом в положении больного лёжа на спине

Осуществляли линейный разрез кожи по средней линии живота от уровня пупка до лобка Рассекали брюшину, петли кишечника отодвигали в сторону для облегчения доступа к задней стенке брюшной полости на уровне Ь5-81 С помощью корончатой фрезы в телах смежных позвонков высверливали паз В него забивали аутотранс-плантат или имплантат из пористого никелида титана. Выполняли гемостаз, используя электрокоагулятор Затем осуществляли послой-, ное ушивание послеоперационной раны.

IV Методика. Закрытый остеосинтез аппаратом наружной " транспедикулярной фиксации, передний спондилодез имплантатом из

пористого никелида титана из внебрюшинного доступа.

Операцию производили под эндотрахеальным наркозом из заднего доступа в положении больного лёжа на животе.

Через микронадрезы кожи в ножки дуг вводили стержни-шурупы с Ой позвонка и до включительно Отдельно устанавливали 2 пары стержней-шурупов в крылья подвздошных костей с двух сторон. Монтаж аппарата Одномоментно производили тракцию кзади смещенного позвонка до достижения полной редукции, накладывали асептические повязки. Затем пациента переворачивали на левый бок.

В положении больного лёжа на левом боку после обработки операционного поля выполняли правосторонний внебрюшинный доступ по нижнему краю XII ребра справа. Тупым и острым путем выделяли правую подвздошно-поясничную мышцу, обнажали тела позвонков Ь4, Ь5. Гемостаз осуществляли электрокоагуляцией на уровне спондилодеза Ь4-5 или Ь5-81 позвонков Под рентгенологическим » контролем с помощью контрастной метки устанавливали уровень

спондилодеза. Отсепаровывали мягкие ткани от тел указанных по" звонков С помощью набора долот производили дискотомию на указанном уровне и кюретаж полости диска набором ложек Используя импактор туго вводили имплантаты из пористого никелида титана за край фиброзного кольца в полость диска, осуществляли гемостаз ге-мостатической губкой В забрюшинное пространство вводили и подшивали к коже силиконовый дренаж для активной аспирации воздуха и жидкости Затем осуществляли послойное ушивание раны

Таким образом, у больных с осложненным спондилолистезом были произведены следующие оперативные вмешательства

1 Ламинэктомия, дискотомия, остеосинтез аппаратом наружной транспеднкулярной фиксации позвоночника - 11 (22%)

2 Ламинэктомия, дискотомия, передний спондилодез из заднего доступа аутотрансплантатом или имплантатом из никелида титана, остеосинтез аппаратом наружной транспеднкулярной фиксации позвоночника - 18 (36%)

3 Ламинэктомия, дискотомия. остеосинтез аппаратом наружной транспеднкулярной фиксации позвоночника Полная или частичная редукция позвонка Срединная лапоротомия, передний спондилодез аутотрансплантатом из пористого никилида титана - 16 (32%).

4 Закрытый остеосинтез аппаратом наружной транспеднкулярной фиксации, полная редукция позвонка, правосторонний внебрюшинный доступ, передний спондилодез имплантатом из пористого никилида титана - 5 (10%).

Повторная операция произведена одному больному (2%). это -закрытое перепроведение стержня-шурупа в крыло подвздошной кости, так как при первичном введении он вышел за пределы замыка-тельной пластинки.

Средний срок фиксации аппаратом составил 111 дней Средний срок лечения - 135 дней.

Среди пациентов со спондилолистезом осложнения после оперативного лечения имели место у 6 (12%) пациентов: остеомиелит тела позвонка в области проведения стержня-шурупа - 1 (2%), воспаление мягких тканей вокруг стержня-шурупа - 1 (2%), перелом стержня-шурупа - у 4 (8%)

Обсуждение результатов лечения Ближайшие результаты лечения изучен у 50 больных Для оценки результатов хирургического лечения пациентов с осложненным спондилолистезом мы использовали классификацию В В. Зарецкова 1988, который выделяет:

положительный исход после операции (исчезают боли, либо боли носят неинтенсивный характер, исчезают нарушения походки и анталгическая установка туловища, пациенты длительное время могут находиться на ногах, полностью купируются или остаются незначительными неврологические нарушения;

неудовлетворительный результат (сохраняется выроженный болевой синдром и неврологические расстройства), Положительный результат у пациентов со спондилолистезом после операции у нас получен у 48 больных (96%), неудовлетворительный (сохраняется неврологический дефицит) - у двух (4 %).

По данным В.В. Зарецкого (1988) положительные исходы у больных со спондилолистезом при применении различных способов фиксации получены у 94,9% больных, неудовлетворительные у 5,1%

Некоторые зарубежные авторы (Contanzo G., Spadoni G M, 1993, Pedersen A.K., Hagen R., 1988; Steffee AD., Sitkowski D.J. 1988, Zippel H , 1978) считают, что при лечении этой патологии с применением переднего спондилодеза в 83% случаев можно добиться удовлетворительных результатов.

Отечественные авторы (Гусарец В.Н., Рамих Э.А., 1992; Костин В.А., Корепанов П.П., Колева С., 1988) получили положительные результаты при применении декомпрессии корешков «конского хвоста», переднего спондилодеза и различных дистракторов при лечении больных со спондилолистезом в 93,4% - 97% случаев.

В наших наблюдениях спондилолистез при выписке купировался у 23 пациентов (46%), остаточное смещение в пределах I степени сохранялось у 17 больных (34%), П-й - у 6 (12%), IV-й - у 4 (8%) Следует отметить, что III степени при выписке не было ни у одного пациента, это связано с производимой редукцией позвонка. Что касается IV степени, то во всех 4 случаях редукцию позвонка не производили, и сращение произошло «in situ».

Костный блок диагносцирован у 21 больного (42%), костно-фиброзный - у 29 (58%).

Эстезиометрия При изучении в ближайшие сроки после снятия аппарата (через 1- 30 дней) из 32 обследованных больных только у 21 наблюдалась положительная динамика (эти больные имели небольшую степень подвижности позвонка - 0,1 и 0,3 см), в остальных случаях температурно-болевая чувствительность находилась практически на прежнем уровне с небольшими изменениями

ЭМГ-исследование после снятия аппарата проведено 22 пациентам Выявлено, что средняя амплитуда и частота следований колебаний через месяц после операции и в ближайшем периоде имеет

тенденцию к увеличению, что свидетельствует о нормализации функционирования нервных структур.

Отдаленные результаты лечения изучены у 22 (44%) пациентов, из них контрольное обследование проведено у двух - через 2 года, у пяти - через 3 года и у шести - через 5 лет, через 10 лет - у одного пациента после выписки из стационара

Если использовать классификацию В В. Зарецкова (1988), для оценки результатов хирургического лечения больных со спондилоли-стезом. который выделяет положительный исход после операции и неудовлетворительный результат, то среди обследованных пациентов в отдаленном периоде положительных исход получен у 21 больного (95.45%) и неудовлетворительный результат у одного (4.54%)

Кроме того, для оценки болевого синдрома, бытовой и социальной активности мы применяли шкалу, предложенную R G Wat-kins в 1986 году оценка боли, функционального и экономического состояния при хронических болях в спине Предложенный тест включает три блока утверждений (оценка боли, оценка экономического статуса, оценка функционального статуса больного).

В каждом блоке выбирается утверждение, в наибольшей степени соответствующие состоянию пациента на момент тестирования Затем подсчитывается баллы от 0 до 12

0 баллов было у 20 (90,92%) больных, 1 балл имел место у одного (4,54%) пациента, 5 баллов у одного (4,54%) пациента из 22 обследованных.

Таким образом, оценивая экономический и функциональный статус можно сделать вывод, что 90,92% обседованных послеоперационных больных после операции не утратили экономической эффективности и способны работать на прежней работе

Костный блок определен у 15 больных (68,18%), костно-фиброзный - у 7 (31,82%).

При функциональном рентгенологическом исследовании этой категории пациентов выявлено, что спондилолистеза нет у 13 (57,86%) больных из 22 обследованных, смещение до 0,5 см обнаружено у 4 (18,18%), в пределах от 0,5 до 1,0 см - у 4 (18,18%) и у 1 больного (4,54%) - на 1,2 см.

Эстезиометрия произведена 17 пациентам в отдаленные сроки после лечения Полный регресс чувствительных расстройств обнару-

жен у 7 больных, восстановление болевой и сохранение нарушения только температурной чувствительности найдено у двух, отсутствие какой либо динамики у трёх, уменьшение количества дерматомов, в которых страдает чувствительность - у одного.

У четырех человек определялось восстановление чувствительных нарушений в тех дерматомах, в которых они были при поступлении, но появились чувствительные расстройства в соседних. Это хмо-жет быть связано с адаптацией корешков после сращения "in situ", либо после полного вправления и купирования какой - либо нестабильности в патологическом сегменте позвоночника.

ЭМГ-исследование после снятия аппарата проведено 22 пациентам Выявлено, что даже по истечении столь длительного срока (от одного года до пяти лет) сохраняются изменения ЭМГ - показателей, но в сравнении с дооперационным уровнем и данными после снятия аппарата определяется их изменение в сторону нормализации функционирования нервных структур ВЫВОДЫ

1 Показаниями для применения аппарата наружной транспедику-лярной фиксации служат все виды и степени осложненного спон-дилолистеза Противопоказаниями являются, психические заболевания, септические состояния, гнойно - восполительный процессы в области предполагаемого вмешательства, стадия декомпенсации при заболеваниях дыхательной и сердечно - сосудистой систем.

2 Оптимальной при лечении спондилолистеза является такая компоновка аппарата наружной транспедикулярной фиксации, при которой четыре опоры накладываются выше смещенного позвонка, одна опора на смещенный позвонок и две опоры на крылья подвздошных костей. Редукцию кзади смещенного и выше расположенных позвонков необходимо производить ступенеобразно, с помощью микрошвеллера

3 Показаниями для переднего спондилодеза служат смещения позвонка II - IV степени (исключение составляет фиксированный спондилолистез). При этом у детей, в связи с их дальнейшим ростом, используются аутотрансплантаты, у взрослых используются имплантаты из пористого никелида титана

Оптимальный срок лечения с помощью аппарата наружной транспедикулярной фиксации, по нашим данным, составляет 135 дней. Средний срок фиксации в аппарате 111 дней Применение аппарата наружной транспедикулярной фиксации при лечении пациентов с осложненным спондилолистезом в поясничном отделе позвоночника позволяет получить положительные исходы после операции у 96%, а в отдаленные сроки у 95,45% больных.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При осложненном спондилолистезе необходима точная верификация наличия или отсутствия компрессии корешков «конского хвоста» Это может быть осуществлено при помощи миелографии с омнипаком, компьютерной и магнитно-резонансной томографии.

2 Проведение полноценной декомпрессии корешков «конского хвоста» с последующей жесткой и управляемой транспедикулярной фиксацией позвоночника позволяет в ранние сроки активизировать пациентов, добиться более весомых сдвигов в неврологическом статусе, чем при применении традиционных способов оперативного лечения больных с указанной патологией.

3 При применении аппарата наружной транспедикулярной фиксации для лечения больных со спондилолистезом необходимым условием является проведение дискотомии на патологическом уровне, с последующим передним спондило-дезом аутотрансплантатом или имплантатом из пористого никелида титана. Вопрос полной или частичной редукции смещенного позвонка должен решаться индивидуально в зависимости от этиологии, неврологического статуса, давности заболевания и степени смещения позвонка.

4 В условиях применения аппарата наружной фиксации оптимальным является темп редукции смещенного позвонка 1 мм в сутки.

5 После оперативного лечения необходим комплекс консервативной терапии, включаюший сосудистые препараты, ноо-тропы, электростимуляцию и массаж нижних конечностей, а также индивидуальный комплекс лечебной физкультуры.

6 Применение компьютерной томографии в динамике позволяет избежать неврологических осложнений при применении аппарата наружной транспедикулярной фиксации, а также определить плотность блока между позвонками на уровне оперативного вмешательства и сроки снятия аппарата.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Худяев, А Т Применение аппарата наружной транспедикулярной фиксации позвоночника при лечении больных с осложненным спон-дилолистезом в поясничном отделе / А Т Худяев, О С. Россик, C.B. Люлин // Мат Науч.-практ конф , посвящ Европейскому и Российскому году инвалидов - 2003, 60-летию Кемеровской обл, 25-летию Федерального гос учреждения «Новокузнецкий науч.-практ. центр медико-соцальной эксперт и реабил инвалидов», 30 сентября-3 октября 2003, №2, Новокузнецк. - С 103-104.

2 Определение уровня недостаточности кровоснабжения невральных структур у больных со спондилолистезом / Е Н. Щурова, А.Т Худяев, С.В Люлин, О С Россик // Методология флурометрии - 2003. -Выпуск 7. - С. 43-50.

3 Применение аппарата наружной транспедикулярной фиксации в сочетании с передним спондилодезом при лечении пациентов с осложненным спондилолистезом в поясничном отделе позвоночника / В И Шевцов, А Т Худяев, О С Россик, С.В Люлин // Неотложные состояния в неврологии и нейрохирургии Материалы ежегодной науч -прак Конф ОГМА. - Омск, 2003. - С 132-135

4 Оперативное лечение детей и подростков с осложненным спондилолистезом в поясничном отделе позвоночника с применением аппарата наружной транспедикулярной фиксации / А.Т Худяев, О.С. Россик, И А. Мещерягина, О.Г. Прудникова // XXXVI Науч -практ конференция врачей Курганской области, посвященная 85-летию со дня рождения д м н , профессора Я Д. Витябского - Курган, 2004 - С 89-90.

5 Опыт применения аппарата наружной транспедикулярной фиксации при спондилолистезе в поясничном отделе позвоночника / В И Шевцов, А.Т. Худяев, О С Россик, С В Люлин // Современные технологии диагностики, лечения и реабилитации больных с заболева-

ниями и повреждениями позвоночника, спинного мозга и перефери-ческой нервной системы Российская науч.-практ конференция. -Курган, 2005. - С 287-288.

Изобретения по теме диссертации Заявка на изобретение № 2003126978 РФ, МПК 7 А 61 В 10/00. В.И Шевцов, АТ Худяев, С.В Люлин, ОС. Россик, П.В. Нсцвстов. «Способ диагностики состоятельности спондилодеза» Заявлено 04.09.03 г.

РНБ Русский фонд

2006-4 6693

Проблема лечения осложненного спондилолистеза в поясничном отделе позвоночника приобретает большую социальную значимость в связи с распространённостью больных во всех странах мира, их длительной нетрудоспособностью и инвалидностью. Частота встречаемости данной патологии составляет от 2% до 50% в зависимости от расовых и половых различий: у европеоидных мужчин - 5-6% и 2-3% - у женщин, среди эскимосов патология встречается до 50% населения, в то время, как у афроамериканцев - менее, чем в 3% [99].

Из общего числа больных, обследованных по поводу поясничных болей, у 2,2%-24,2% выявляются смещения поясничных позвонков, как правило у лиц трудоспособного возраста - от 20 до 40 лет [36, 54, 70, 75, 109, 111, 116].

У детей и подростков данная патология встречается у 1-4%, преимущественно в возрасте 7-10 лет [1, 72, 99, 112].

Одной из важных социальных задач является возвращение к труду данной категории больных. Для этого необходим радикальный метод оперативного лечения, целью которого является предотвращение дальнейшего смешения тела позвонка, его полная или частичная редукция, стабилизация пораженного отдела позвоночного столба, устранение болевого синдрома и регресс неврологических проявлений [10, 15, 116].

Консервативное лечение пациентов с осложненным спондилолистезом , (сухое и подводное вытяжение, массаж, рентгенотерапия, корсеты и др.) редко дает хорошие результаты, 37,1%-48,8% больных нуждаются в оперативном лечении [75, 105].

Среди способов задней стабилизации более эффективным является комбинированный спондилодез, предусматривающий применение фиксатора и костно-пластического материала [66, 116, 129, 131, 133, 137, 166, 180, 187, 193].

За рубежом широкое распространение получили такие методы задней фиксации позвоночника, как методы Харрингтона, Люка, Хартшилла, Цильке, Котреля-Дюбуссе [87, 109, 141, 146, 148, 169, 170, 190].

Основным недостатком перечисленных методов является отсутствие управляемой фиксации [109].

Передняя стабилизация смещенного позвонка путем межтелового спондилодеза [9, 55, 75, 104] крайне травматична, сопровождается большой кровопотерей, нередки случаи миграции и лизиса трансплантатов. По данным некоторых авторов [25, 75, 155] в 6,6-15,5% случаев после межтелового спондилодеза необходимы повторные операции по поводу псевдоартроза. Причем, после повторных операций сращение достигается только в 88% случаев на уровне L5-S1 и в 83% - на уровне L4-5. После операции радикулярная боль купировалась только у 75% больных, боль в поясничном отделе позвоночника - у 16,6-40% больных.

В настоящее время очень широкое распространение в хирургии позвоночника получили пластические материалы для переднего спондилодеза из керамики, различных полимеров, металлов, углеродсодержащих и композитных материалов [9, 20, 27, 28, 39, 41, 54, 92, 103, 130, 134, 135, 142, 154, 157, 187, 194].

Несмотря на положительные характеристики указанных пластических материалов, они имеют много недостатков, включая возможную потерю коррекции деформации позвоночного столба, нагноение, отторжение и переломы имплантатов [11].

Применение различных способов заднего спондилодеза (аутотрансплантаты, металлические погружные фиксаторы, пластины, транспедикулярные внутренние конструкции) по мнению других авторов является более эффективным при лечении больных со спондилолистезом различной степени выраженности. Внутренние фиксаторы позволяют более прочно удерживать смещенный позвонок после репозиции [167,174, 175, 177, 189].

Однако погружные металические конструкции через определенное время деформируются вследствие усталости металла, могут быть переломы стержней, пластин, нагноения, кроме того, необходимы повторные операции для их удаления.

Более широко в настоящее время применяется сочетание межтелового спондилодеза и задней внутренней фиксации [173, 189].

Этот метод по нашему мнению обладает теми же недостатками, что и межтеловой спондилодез, а также способ задней внутренней стабилизации позвоночника.

Остаётся проблема достижения полной или частичной редукции смещенных позвонков при операциях по поводу спондилолистеза. Некоторые авторы [14, 15, 81, 107, 113, 145, 150, 151, 156, 158, 159, 174, 175] считают необходимым вправление смещенного позвонка перед стабилизацией. Другие же не настаивают на полной, 100% редукции [13, 31, 32, 138, 139, 153, 163, 165, 195] или считают вправление не нужным, поскольку фиксация "in situ" дает хорошие клинические результаты.

По данным других исследователей [151] неврологические осложнения вследствие как самой дистракции позвоночника с целью вправления смещенного позвонка, так и спондилодеза с помощью внутренних фиксаторов и винтов встречаются у 30-50% больных. Эти авторы настаивают на медленной дистракции, последующей декомпрессии, вправлении и фиксации позвоночника [186].

В настоящее время имеется мало работ, посвященных применению аппарата наружной транспедикулярной фиксации при лечении пациентов с осложненным спондилолистезом.

Анализ накопленных в литературе данных, посвященных данной патологии, подтверждает необходимость совершенствования методов оперативного лечения путём внедрения аппарата наружной транспедикулярной фиксации.

Благодаря проведенным в Российском научном центре «Восстановительная травматология и ортопедия» им. Г.А. Илизарова в течение многих лет исследованиям в эксперименте, был доказан и научно обоснован метод чрескостного остеосинтеза при патологии позвоночника, заключающийся в безопасной и стабильной фиксации, дозированном воздействии на ткани позвоночного столба, создании условий для репаративной регенерации и целенаправленного моделирования позвонков, тенденции к полному анатомо-функциональному восстановлению нервных и сосудистых структур позвоночного канала [42, 43, 44, 45, 48, 49, 50, 51, 52, 64, 65, 67, 68, 69].

Анализ данных литературы по оперативному лечению больных с осложненным спондилолистезом, а также собственный клинический опыт позволили подтвердить актуальность избранной темы исследования и определить следующие цель и задачи:

Цель исследования:

Разработать и обосновать систему лечения пациентов с осложненным спондилолистезом в поясничном отделе позвоночника аппаратом наружной транспедикулярной фиксации.

Задачи исследования:

1. Определить показания и противопоказания к применению аппарата наружной транспедикулярной фиксации при лечении больных с осложненным спондилолистезом.

2. Выбрать оптимальную компоновку аппарата наружной транспедикулярной фиксации при осложненном спондилолистезе. Отработать оптимальные режимы работы аппарата.

3. Определить показания для переднего спондилодеза пористым никелидом титана после редукции аппаратом.

4. Определить сроки лечения и фиксации аппаратом при данной патологии.

5. Оценить ближайшие и отдаленные результаты лечения пациентов с осложненным спондилолистезом поясничного отдела позвоночника с применением аппарата наружной транспедикулярной фиксации.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Предложенные компоновки и режимы работы аппарата наружной транспедикулярной фиксации позволяют осуществлять при спондилолистезе одномоментную или постепенную редукцию позвонка и прочную стабилизацию поврежденного сегмента позвоночника. 2. Разработанная система лечения пациентов с осложненным спондилолистезом аппаратом наружной транспедикулярной фиксации, обеспечивает получения положительных клинических и анатомо-функциональных результатов, что приводит к их более ранней активизации и реабилитации.

Материал и методы исследования:

Для выполнения поставленной цели произведен анализ клинических наблюдений 50 больных с осложненным спондилолистезом, которым было проведено комплексное хирургическое лечение в отделении нейрохирургии Российского научного центра «Восстановительная травматология и ортопедия» им. акад. Г.А. Илизарова.

Для решения поставленных задач использовали клинический, рентгенологический, физиологический и электрофизиологический методы исследования.

Научная новизна:

Впервые на основании комплексного исследования (клинического, рентгенологического, физиологического, электрофизиологического) обосновано применение аппарата наружной транспедикулярной фиксации и разработана система лечения больных с осложненным спондилолистезом.

Разработан способ диагностики состоятельности спондилодеза (Заявка на изобретение № 2003126978 РФ, МПК 7 А 61 В 10/00. В.И. Шевцов, А.Т. Худяев,

С.В. Люлин, О.С. Россик, П.В. Нецветов, заявлено 04.09.03 г.), позволивший, используя компьютерную томографию определить наличие костного блока между телами позвонков и имплантатом из никелида титана.

Выбрана компоновка аппарата наружной фиксации при лечении больных со спондилолистезом.

Отработаны режимы работы аппарата наружной фиксации при осложненном спондилолистезе. Определены сроки лечения и фиксации аппаратом.

Практическая значимость:

Полученные результаты хирургического лечения больных с осложненным спондилолистезом позволяют рекомендовать применение аппарата наружной транспедикулярной фиксации в широкую клиническую практику.

Результаты лечения больных с осложненным спондилолистезом, подтверждают необходимость полной и частичной постепенной редукции, с последующей стабилизацией патологического сегмента.

Внедрение результатов исследования:

Результаты проведенных исследований используются в клинической практике в Российском научном центре «Восстановительная травматология и ортопедия» им. акад. Г.А. Илизарова, включены в программу кафедры усовершенствования врачей по чрескостному остеосинтезу РНЦ «ВТО».

Результаты исследования также внедрены в нейрохирургическом отделении больницы скорой медицинской помощи г. Кургана, нейрохирургическом отделении медсанчасти г. Нижневартовска.

Апробация работы и публикации:

Основные положения диссертации доложены на научно - практической конференции, посвященной Европейскому и Российскому году инвалидов - 2003, 60-летию Кемеровской обл., 25-летию Федерального гос. учреждения «Новокузнецкий научно - практический центр медико-социальной экспертизы и реабилитации инвалидов» (Новокузнецк, 2003), на ежегодной научно -практической конференции «Неотложные состояния в неврологии и нейрохирургии» (Омск, 2003), на Всероссийской научно - практической конференции «Современные технологии диагностики, лечения и реабилитации больных с заболеваниями и повреждениями позвоночника, спинного мозга и периферической нервной системы» (Курган, 2005). Материалы исследования опубликованы в пяти работах.

Объем и структура диссертации:

Диссертация изложена на 130 страницах машинописного текста. Состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов и приложения. Список литературы включает 125 отечественных и 74 иностранных источника. Работа содержит 11 таблиц и 24 рисунка.

ВЫВОДЫ

1. Показаниями для применения аппарата наружной транспедикулярной фиксации служат все виды и степени осложненного спондилолистеза. Противопоказаниями являются: психические заболевания, септические состояния, гнойно — восполительный процессы в области предполагаемого вмешательства, стадия декомпенсации при заболеваниях дыхательной и сердечно — сосудистой систем.

2. Оптимальной при лечении спондилолистеза является такая компоновка аппарата наружной транспедикулярной фиксации, при которой четыре опоры накладываются выше смещенного позвонка, одна опора на смещенный позвонок и две опоры на крылья подвздошных костей. Редукцию смещенного кзади и выше расположенных позвонков необходимо производить ступенеобразно, с помощью микрошвелера.

3. Показаниями для переднего спондилодеза служат смещения позвонка II - IV степени (исключение составляет фиксированный спондилолистез). При этом у детей, в связи с их дальнейшим ростом, используются аутотрансплантаты, у взрослых используются имплантаты из пористого никелида титана.

4. Оптимальный срок лечения с помощью аппарата наружной транспедикулярной фиксации по нашим данным составляет 135 дней. Средний срок фиксации в аппарате 111 дней.

5. Применение аппарата наружной транспедикулярной фиксации при лечении пациентов с осложненным спондилолистезом в поясничном отделе позвоночника позволяет получить положительные исходы после операции у 96%, а в отдаленные сроки у 95,45% больных.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При осложненном спондилолистезе необходима точная верификация наличия или отсутствия компрессии корешков «конского хвоста». Это может быть осуществлено при помощи миелографии с омнипаком, компьютерной и магнитно-резонансной томографии.

2. Проведение полноценной декомпрессии корешков «конского хвоста» с последующей жесткой и управляемой транспедикулярной фиксацией позвоночника позволяет в ранние сроки активизировать пациентов, добиться более весомых сдвигов в неврологическом статусе, чем при применении традиционных способов оперативного лечения больных с указанной патологией.

3. При применении аппарата наружной транспедикулярной фиксации для лечения больных со спондилолистезом необходимым условием является проведение дискотомии на патологическом уровне, с последующим передним спондилодезом аутотрансплантатом или имплантатом из пористого никелида титана. Вопрос полной или частичной редукции смещенного позвонка должен решаться индивидуально в зависимости от этиологии, неврологического статуса, давности заболевания и степени смещения позвонка.

4. В условиях применения аппарата наружной фиксации оптимальным является темп редукции смещенного позвонка 1 мм в сутки.

5. После оперативного лечения необходим комплекс консервативной терапии включающие сосудистые препараты, ноотропы, электростимуляция и массаж нижних конечностей, а так же индивидуальный комплекс лечебной физкультуры.

6. Применение компьютерной томографии в динамике позволяет избежать неврологических осложнений при применении Зйкарата наружной транспедикулярной фиксации, а так же определить плотность блока между позвонками на уровне оперативного вмешательства и сроки снятия аппарата.