Автореферат и диссертация по медицине (14.00.13) на тему:Спондилогенный миофасциальный альгический синдром нижних конечностей вне обострения вертебральных проявлений

Р ра^аваС^у^иси

0 5 ЯНВ 2004

Бойко Светлана Петровна

СПОНДИЛОГЕННЫЙ МИОФАСЦИАЛЬНЫЙ АЛЬГИЧЕСКИЙ СИНДРОМ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ ВНЕ ОБОСТРЕНИЯ ВЕРТЕБРАЛЬНЫХ ПРОЯВЛЕНИЙ

14.00.13 - Нервные болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Казань - 2004

Работа выполнена в Казанской государственной медицинской академии Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Научный руководитель: доктор медицинских наук,

профессор Иваничев Георгий Александрович

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук

профессор Хабиров Фарит Ахатович доктор медицинских наук профессор Хасанова Дина Рустемовна

Ведущая организация: Московская медицинская академия (г. Москва).

Защита состоится « » &А<$>сХ-р£1- 2004 г. в 13.00 часов на заседании Диссертационного совета Д. 208. 033.02 Казанской государственной медицинской академии Министерства здравоохранения Российской Федерации (420012, г. Казань, ул. Муштари, д.11).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Казанской государственной медицинской академии (г. Казань, ул. Муштари, д. 11).

Автореферат разослан_ 2004 г.

Ученый секретарь Диссертационного совета кандидат медицинских наук, доцент

Е.КЛарюкова

з

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Проблемам болей в спине посвящено много исследований. В основном, они отражают клинические, рентгенологические/и хирургические аспекты заболевания, а так же вопросы реабилитации и трудоустройства. В то же время, ремиссия заболевания -- поясничного остеохондроза, дегенеративных заболеваний суставов, состояние миофасцнального аппарата изучены недостаточно.

Согласно теории патогенеза позвоночного остеохондроза клинические синдромы могут исчезать в стадии ремиссии за счет адекватности компенсаторных реакций и репаративных процессов, как в пораженном двигательном сегменте, так и в экстравертебральных зонах опорно-двигательного аппарата. Стойкое исчезновение болей в покое в области поясничного отдела позвоночника является клиническим признаком начинающейся ремиссии вертебрального синдрома (Веселовский В.П., 1984, 1991). Неосложненные компенсаторные процессы при ремиссии заболевания проявляются отсутствием признаков дискомфорта, осложненные характеризуются формированием вторичных туннельных компрессионных сосудистых и невральных синдромов, дискоординированной деятельностью мускулатуры таза и нижних конечностей и функциональной недостаточностью стоп (КрамаренкоГ.Н., 1972; Иваничев Г.А., 1997).

[3 настоящее время достаточно много внимания уделяется дискогенной природе срывов саногенетических реакций у больных поясничным остеохондрозом и укорочения периодов ремиссии за счет продолжающихся нейродистрофических изменений в структурах позвоночно-двигательного сегмента, тазового пояса и нижних конечностей (Попелянский Я.Ю., 1974, 1997: Веселовский В.П.. 1977,1991; Фарбер М.А., Маджидов Н.М., 1986; Антонов И.П., Шанько Г.Г., 1989; Хабиров Ф.А., 2000 и др.), в то же время недостаточное внимание уделяется неврологическим синдромам спондилоартроза, а так же дисфункции суставов позвоночника и таза. Не определены звенья срыва компенсации за счет функциональных блокад

межпозвонковых суставов пресакрального позвоночно-двигательного сегмента. При этом четко не определены различия функциональных блокад от явлений периартроза, которые так же могут вызывать самостоятельную патологическую импульсацию, приводящую к изменению функционирования биокинематической цепи позвоночник-нижние конечности.

Не учтен периферический компонент миофасциальных альгических синдромов в срыве координационных взаимоотношений мышечных групп и возникновении ниж них перекрестных синдромов, нарушающих процессы построения движений и статики ^Левит К., 'Заксе И., Янда В., 1993). Не ясны связи люмбоишиальгии с миофасциальными альгическими синдромами.

Целью настоящего исследования явилось уточнение патогенеза и изучение клинических и нейрофизиологических особенностей спондилогенных миофасциальных альгических синдромов нижних конечностей у больных вне обострения вертебральных проявлений.

Задачи исследования:

1. Дать клиническую и вертеброневрологическую характеристику больных со слондилогенным миофасциальным альгическим синдромом нижних конечностей вне обострения вертебральных проявлений.

2. Провести инструментальную оценку пораженных и функционально заблокированных структур поясничного отдела позвоночника, тазового пояса и нижних конечностей и оценить их влияние на развитие функциональной недостаточности нижних конечностей.

3. Выявить и оценить степень влияния дегенеративного поражения позвоночно-двигательных сегментов и кресгцово-подвздошного сочленения (по данным клинико-спондилографических исследований и компьютерной томографии) на патогенез функциональной недостаточности нижних конечностей.

4. Дать нейрофизиологическую оценку миофасциальных триггерных пунктов, нарушающих координационные взаимоотношения мышц поясничного отдела позвоночника и нижних конечностей.

5. Разработать и оценить эффективность предлагаемого способа лечения функциональной недостаточности нижних конечностей.

Научная новизна. Изучены механизмы срыва компенсаторных реакций у больных спондилогенным миофасциальным альгическим синдромом в стадии ремиссии.

Изучены условия рассогласования программы построения движения за счет регионарного постурального дисбаланса мыши тазового пояса - и нижних конечностей.

Подтверждена инициальная роль миофасцнальных триггерных пунктов в генезе функциональной недостаточности нижних конечностей.

Выявлена существенная роль суставных блокад пресакральных позвоночно-двигательных сегментов и крестцово-нодвздошных сочленений в развертывании функциональной недостаточности нижних конечностей и лгомбоишиальгического синдрома.

Практическая значимость. Проведенные исследования позволили предложить диагностические критерии и схемы эффективного лечения и физической реабилитации больных поясничным остеохондрозом методами мягкой техники мануальной и кинезотерапии. Они могут быть использованы для устранения мышечных альгически.х дискоординационных нарушений и восстановления оптимального двигательного стереотипа.

Устранение периферических факторов, формирующих

люмбоишиальгический синдром, предполагает устранение суставных функциональных блокад и релаксацией активных миофасцикулярных гипертонусов и пунктурной аналгезией триггерных пунктов.

Разработанные диагностические критерии и лечебные схемы для устранения выявленных расстройств рассчитаны на повышение эффективности лечения, сокращения сроков временной утраты трудоспособности и увеличение этапа ремиссии.

Апробация работы. Основные положения диссертации были доложены и обсуждены на: 8-ом Всероссийском съезде неврологов (Казань, 2001),

Российской научно-практической конференции «Клинические и теоретические аспекты острой и хронической боли» (Н. Новгород, 2003). на конференции молодых ученых Казанской медицинской академии (Казань, 2003), на совместном заседании кафедры неврологии и рефлексотерапии, кафедры вертеброневрологии и мануальной терапии Казанской государственной медицинской академии и кафедры неврологии Казанского государственного медицинского универси icra (Казань, 2003).

Публикации. По материалам исследований опубликовано 6 научных

работ.

Внедрение pcjy.ii, пион работы. Результаты диссертационного исследования и основные рекомендации внедрены в практическую деятельность неврологических отделении городской больницы №?. г. Краснодара, городской больницы №18 г. Казани и Республиканской клинической больницы Л1>3 .Минздрава Республики Татарстан и используются в учебном процессе на кафедре неврологии и рефлексотерапии Казанской государственной медицинской академии МЗ РФ.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 150 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственного исследования, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, содержащего 136 отечественных и 131 зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 26 рисунками и 40 таблицами.

Положения, змнпенмме на защшу:

1. Миофдаш.шьный альгический синдром нижних конечностей возникает не только за счет патологической импульсации из пораженного межпозвонкового диска, но и вследствие блокад нресакрапького сегмента и крестцового-подвздошного сустава. Активные и латентные миофасциальные триггерные пнкты играют ведущую роль в формировании патологического двигательного стереотипа и составляют патогенетическую основу функциональной недостаточности нижних конечностей.

2. Лечение больных с неврологическими проявлениями поясничного остеохондроза с применением мягких техник мануальной терапии в сочетании с кинезотерапией и воздействием физических факторов должно быть дифференцированным, учитывающим степень выраженности проявлений нейродисгрофического процесса и активного миофасциального болевого синдрома, составляющего основу функциональной недостаточности нижних конечностей.

Автор глубоко признателен доценту КГМА В.П.Третьякову за полученную консультацию при выполнении и обсуждении результатов работы.

Материал и методы исследования

Состав больных и их общая характеристика. Всего было обследовано 110 больных поясничного остеохондроза в стадии ремиссии и 20 пациентов с гипермобильностью и функциональными суставными блокадами позвоночника и таза. Среди обследованных было 66 мужчин и 64 женщины, при этом 89% составляли лица трудоспособного возраста - 25-50 лет. Продолжительность заболевания (хномбоишиалы ического синдрома) колебалась от 1 до 12 лет. Продолжительность последнего обострения составляла от 15 до 24 дней. Продолжительность последней неполной ремиссии наблюдалась у пациентов от I до 6,5 месяцев. Сопутствующие заболевания центральной нервной системы были у 37 пациентов, кишечника - у 28, плоскостопие - у 25. Условия груда: работа стоя - 38 человек, работа стоя в наклон вперед - 32 человека, работа с подъемом и переноской тяжестей - 31 человек, работа сидя - 24 человека, работа, связанная с длительной ходьбой - 6 человек.

Все эти больные в стадии видимой ремиссии спондилогенного дистрофиического процесса не предъявляли жалоб на спонтанные боли в пояснице в покое и при выполнении легко» физической нагрузки. Они жаловались на дискомфорт, зябкость, повышенную утомляемость, периодические судорожные, болезненные стягивания в определенных мышцах задней поверхности бедра, голени и реже на передней поверхности голени и

H

подошвенной поверхности стопы, вызывающих судорожное сведение пальцев стопы. Ряд молодых пациентов жаловались на периодически возникающую острую боль после слышимого " хруста или щелчка" в зоне крестца-ягодицы или в определенном суставе ноги в момент рывкового движения, чаще при длительных статических и динамических нагрузках.

Методы исследования. Визуальная диагностика статики. В положении стоя визуально оценивалось состояние ягодичной области (атрофии мышц, уровень ягодичной складки), талия и симметричность треугольника между свисающими руками, состояние ромба Михаэлиса и выраженность поясничного лордоза, состояние боковых контуров спины, выраженность и симметричность контуров квадратной мышцы .поясницы и широчайшей мышцы спины. Изменения конфигурации при наклонах туловища вперед и в стороны также определялось вначале визуально. Объем движений в норме, при легкой и выраженной гипермобильности оценивался по J.Saches (1976). Всем больным проводилось исследование ротаторной синкинезии таза при боковом наклоне по F.Gaymmans ( 1980).

Спонтанная боль миофасциального альгического синдрома оценивалась по 4 степеням ее выраженности. Оценка состояния скелетных мышц проводилась при пальпаторном кинестезическом исследовании, при котором количественно (в баллах) определялась выраженность спонтанных и отраженных болей, тонуса укороченных мышц, степень мышечной гипотонии, количество болезненных миофасциальных уплотнений, степень иррадиации и продолжительности боли, выраженности триггерныхе феноменов при локальном и рычаговом растяжении мышц газового пояса и нижних конечностей.

Диагностика функций таза и нижних конечностей. Тестовая диагностика суставов и мышц тазового пояса и нижних конечностей проводилась по классической методике К. Левит ( 1997).

Инструментальные методы исследования. Определение выраженности лордоза и кифоза, а также подвижности позвоночника в сагитальной плоскости

проводилось с помощью курвиметрии по Ф.Ф. Огиенко (1966). Локальная боль и отраженная болезненность из триггерных пунктов различных мышечных групп тазового пояса и ноги оценивалась тензоальгиметром В.П. Веселовского (1975). Исследование мышечного тонуса проводилось миотонометром Г.А. Иваничева (1990). позволяющим оценить упругость мышц на различных участках при помощи индикатора.

Взвешивание двумя напольными весами проводилась всем пациентам, имеющим клинические признаки нарушения функционирования таза и функциональной асимметрии ног. Косое расположение таза оценивалось как пальпаторно, так и с помощью уровня воздушного пузырька ватерпаса.

Исследование электрической активности миофасциальных триггерных пунктов проводилось методом многоканальной интерференционной ЭМГ на 2-х канальном электромиографе «Medclec» (Англия) и «Медикор-М440». Биоэлектрическая активность исследов;тлась по стандартной методике с погружением концентрических электродов с межэлектродным расстоянием в 0,1 мм в центр ЛМГ и в нормальный участок той же мышцы.

Статистическую обработку результатов исследования производили с использованием критериев Стьюдента и точного метода Фишера.Проводилось вычисление показателей точности и достоверности разницы показателей результатов исследований по каждой группе до лечения, после одного сеанса и курсового лечения. При статистической обработке данных исследований использован пакет программ Statisfiva и Microsoft Exel 5,0 версии для Windows.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Для выявления патогенетически значимой болевой импульсации, приводящей к функциональным сдвигам статики и динамики кинематической цепи позвоночник - нижние конечности и создающей алгический симптомокомплекс функциональной недостаточности нижних конечностей (ФННК) обследуемые больные были разделены на 4 группы:

1-я группа (30 больных) поясничным остеохондрозом с вялой осанкой (имеющих выдвинутый вперед подбородок, покатые либо выдвинутые вперех( плечи, выбухающий живот, пояснично-крестиовый гиперлордоз, опрокинутые вперед крылья таза, прогнутость назад коленнык суставов и функциональную гипермобильность суставов позвоночника и конечностей). У этих больных визуально, а также методами кинестезической пальпации и мышечного тестирования в положении стоя, сидя и лежа выявлялась гипотония, утомляемость к статическим нагрузкам прямых мышц живота и большой ягодичной мышиы, реже средней и четырехглавой мышц бедра. При выполнении несложных двигательных актов (простая и .ходьба на носочках и пятках) обнаруживались те или иные кординационные нарушения движений между сгибателями бедра и разгибателями спины, качание либо смещение таза в сторону сколиотической вогнутости поясничного отдела позвоночника.

2-я группа (40 больных) с функциональной (мышечно-суставной) гипомобильностыо суставов пояснично-крестцового отдела и нижних конечностей, имеющих функциональную недостаточность нижних конечностей средней степени тяжести (мышечно-дистонического синдром, осложненный наличием миофасциального триггерного пункта в мышцах-антагонистах таза и нижних конечностей и вызывающих в ряде случаев туннельные нейропатии.

3-я группа (40 больных) с органичехкой гипомобильностыо межпозвонковых суставов и дисков. имеющих функциональную недостаточность нижних конечностей с периодическими возникающими болезненными судорожныхми стягиваниями отдельных мышц и при наличии в них миофиброза и активных миофасциальных триггерных пунктов.

4-я контрольная группа (20 пациентов) с вялой осанкой и конституциональной пшермобилыюстыо как позвоночника, так и конечностей, у которых рывковые нагрузки с врашательно-разгибательным движением позвоночника часто вызывали ущемления суставных менискоидов. У этих пациентов имелись признаки легкой и реже средней степени тяжести

функциональную недостаточность нижних конечностей на фоне частых, обычно не леченных, стойких суставных функциональных блокад.

Функциональная недостаточность нижних конечностей проявлялась повышенной утомляемостью при умеренных нагрузках, дискомфортными ощущениями в ногах при длительном стоянии, ходьбе по пересеченной местности, подъемах по лестнице выше 4-5 этажей. У них выявлялись рефлекторные вертебро-сенсорные расстройства, регионарный постуральный дисбаланс мышц нижних конечностей !-3 степени, чаще на фоне визуально регистрируемого неоптимального двигательного стереотипа.

Клинические варианты вертебральных синдромов у всех больных в приведенных выше группах имели незначительные различия.

Таблица I

Продолжительность ремиссии у обследованных больных в группах

1 г

Группы

Число Продолжительность (в месяцах) 1

больных М+м Р2 РЗ ! Р4 1

и 30 ^ 3,5+0,3 <005 <0,001 | > 005 :

40 6.8+0,2 - <0,001 <005 :

¡^Третья__

I Четвертая

40

4,3+0,5

20

Л?±М

<005

Как видно из таблицы 1 наибольшая продолжительность ремиссии представлена у больных с функциональной (6,810,5 мес.) и органической (43+0.5 мес.) гипомобилыюстыо, а наименьшей у гипермобильных (около 3 месяцев). Разница статистически достоверна (Р<005).

У 24 из 40 пациентов (1-я группа) с функциональной блокадой (ФБ) на уровне ЫУ-ЬУ или ЬУ'-Б! наблюдайся Э-образный сколиоз только в момент сгибательно-разгибателъных движений. Выпуклая сторона сколиоза всегда соответствовала стороне функциональной блокады. У других 13 пациентов первой и 8 пациентов четвертой групп Я-образнын сколиоз 2 степени наблюдался при блокадах крестцово-подвздошного сочленения (КрПС) с вогнутостью на стороне укороченной и болезненной пояснично-подвздошной, квадратной и многораздельной мышц.

Сглаженность поясничного лордоза и Б образный сколиоз I степени наблюдался только в положении стоя у 7 пациентов первой группы и 19 пациентов второй. Кифосколиоз 2 степени с болезненной фиксацией при наклонах в больную сторону и разгибании наблюдалась у 26 больных третьей группы с органической и > 4 больных второй группы с функциональной гипомобильностыо. Он возникал после подъема по лестнице выше 6 этажа. В 3-й группе органическая гипомобильность со сглаженным лордосколиозом чаще возникала за счет двустороннего суставного блокирования пресакральных позвоночно-двигательных сегментов (27 больных) с наличием грыжевых выпячиваний (14 пациентов) и переходных позвонков (сакрализация - у 6, люмбализация у 5 пациентов) и сопутствующей висцеральной патологии.

Фиксированный поясничный гиперлордоз наблюдался в основном у больных с грубыми дистрофическими поражениями нижних двух поясничных сегментов. Суставные блокады пресакралыюго позвоночно-двигательного сегмента значительно чаще наблюдались у лиц с нормальным положением таза и нарушением суставного тропизма (100%). У пациентов (80%) с ассимилированным загруженным тазом, с наличием 6 крестцовых позвонков или с частичной ассимиляцией поперечного отростка 5 поясничного позвонка с подвздошной костью чаще (90%) наблюдались блокады крестиово-подвздошного сочленения.

Общая клинико-инструментальная оценка показателя вертебрального синдрома (Г1ВС) У обследованных определялась суммированием выше приведенных показателей: ограничения функционирования (ПОФ), показателя мышечного тонуса паравергебральной мускулатуры (ПМ'Г), выраженности болезненности структур ПДС (ПВБпдо, показателя деформации поясничного лордоза (ПДЛ) и степени сколиоза (СО. Каждый из этих показателей оценивался в баллах: при легкой степени - 1 балл, при средней - 2 балла, при тяжелой - 3 балла. Таким образом. ПВС= ПОФ+ ПМТШВБпдс 4 ПДЛ +СС.

В норме показатель вертебрального синдрома оценивается по состоянию мышечного тонуса в 1 балл; Легкая степень выраженности вертебрального

синдрома в стадии ремиссии покупатель вертебрального синдрома менее 5 баллов. Средняя степень выраженности - показатель вертебрального синдрома от 6 до 10 баллов. Резко выраженные (тяжелые) клинические проявления (люмбаго) от I 1 до 15 баллов.

Как видно из таблицы 2. показатели вертебрального синдрома имели среднюю степень выраженности у больных с гипомобильностыо (2 и 3 группы), тогда как у пациентов с конституциональной и функциональной гипермобильностыо (1 и 4 группы) они были слабовыраженны. Следует иметь в виду, что пациенты в момент обследования практически на боль в спине не жаловались. Выявленные болевые феномены обнаружены при специальном исследовании.

Таблица 2

Показатели выраженности вертебрального синдрома у обследованных в группах

Группы Число больных Показатели (в баллах)

М±м Р2 РЗ i Р4 ;

Первая 30 4.4+0,4 ^ <0,05 ~1 <0,01 ; >0,05 ! >

Вторая 40 6,3+0,3 ^ - <0.05 : <0,01 ;

Третья 40 7,6+0,5 - ; <0,01 :

Четвертая 20 4,5+0,4 ! - :

Люмбоишиальгпческие синдромы у обследуемых нами больных имели признаки слабовыраженной провоцированной тестовой диагностикой хронической пельвио-мембральной боли с различными нарушениями статики и динамики поясничного отдела позвоночника. У всех больных с функциональными блокадами пресакральных позвоночпо-двигатсльных сегментов на стороне болей при опоре на одну ногу наблюдался симптом ипсилатерального напряжения паравертебральной мускулатуры.

Оценка состояния скелетных мышц конечностей проводилась по методике И.Г.Салихова, P.A. Хабирова (1487), которая позволяла количественно в определить выраженность спонтанных болей (ВСБ), тонуса укороченных мьгшц (ТУМ), тонуса расслабленных мышц (TP/vi), количество миофаашальных триггерных пунктов (МФТП). их болезненность (Б),

продолжительность болезненности (ПБ). степень иррадиации боли (СИ), выраженность и болезненность сгибания ноги (техника Лаесга| и ра!гибания ноги (техника Васссрмана). отражающих выраженность регионарного постурадьного мышечного дисбаланса (РПМЛ).

Индекс показателей выраженности миофасциалыюго альгического синдрома нижних конечностей (ИПМФАСНК) оценивался нами по совокупности баллов этих 9 признаков - ИПМФАСНК - ВСБ 4ТУМ+ТРМ + Б +ПБ + КБМУ * СИ ■> ПСН^ПРН. Этот индекс в норме соответствовал I баллу, при легкой степени он не превышал 9 баллов, при средней - 18 баллов, при тяжелой - выше 19 баллов.

Сводная характеристика 9 показателен МФАСНК по группам представлена в таблице 3.

Приведенные выше количественные данные также определены исходя из специфических приемов исследования, даже без отсутствия активных жалоб пациентов. Исходя из показателен приведенных выше 9 признаков МФАСНК прослеживается статистически достоверная закономерность его нарастания от стадии конституциональной гипермобнльности (4-я группа) к стадии дегенерации лиска (1-я и 2-я группы) и к завершающей стадии спондилеза, спондидоартроза и периартроза суставов нижних конечностей.

Для изучения состояния поясничного отдела позвоночника всем больным в положении стоя производилась спондилография в стандартных прямой и боковой проекциях. 45 больным для уточнения клинической гипермобильности и ФБ позвоночно-двигательного сегмента произведена функциональная рентгенография в положении максимального сгибания и разгибания. 30 пациентам с подозрением на периартроз и блокаду крестцово-подвздошного сочленения проведена рентгенография костей таза в прямой проекции. Рентгенографически у 1 10 из 130 обследованных были выявлены те или иные признаки поясничного остеохондроза, которые у 38 пациентов сочетались со спондилоартрозом, у 26 - с деформирующим спондилезом,

Таблица 3

Показатели миофасциального альгического синдрома нижних конечностей у обследованных в группах

; Признаки 1 группа - 2 группа 3 группа 4 группа ДосТоверност ь

М+т М+т М+т М+т Р2 РЗ 1 Р4

■ Выраженность спошанныч болей 1.2-0.1 "1 2,0+0,1 2,6+0,1 0.8+0.1 <0,05 <0,01 <0.05

Тончс )КОрОЧСН1]Ы\ V1ЫШЦ 1,4^0,3 1.8+0,2 2,410,1 1,2+0,2 <0,05 <0,01 <0,05

1 Тонус расслабленных мышц 2,5+0,1 1,9+0.2 1,3+0,2 1.8+ 0.1 >0,05 <0,01 <0.01

| Количество мнофасциальны.ч трштерпыч \ 2,1+0,1 3,3±0,1 4,210,1 0,910.1 <0.01 <0.01 <0,01

; ичнктов

Ьолетнсиность миофасциального 1,310.1 1.810.1 2.6+0,1 1,110,2 ■>0,05 <0,05 <0,01

; трип ерного тнкта

! 1 [родолжи гелыюегь болезненности 1.4+0,1 2.3+0,1 ^ 2,7+0.1 1,2+0,3 >0,05 <0,05 <0,01

1 Показатель сгибания ноги [ 1,1+0,3 1.3+0,2 1.5+0,1 0,8+0,1 >0,05 >0,05 <0,05

| Показатель разгибания ноги 1,1 +-0,2 1,4+0.1 1,8+0,1 03+0,1 <0,01 <0,05 <0,01

; Степень иррадиации 1.2+0,3 011.4+02 2,1-0,1 1,1+0,4 . <0,05 <0,01 >0,05

1 Индекс показателей выраженности 13,3±0,3 17,2±0,5 21,2±0,5 9,4+0,2 <0,01 <0,01 <0.05

] мнофаецнального иы ического синдрома

нижних конечнооеи

у 9 - с грыжей Шморля, \ 47 - с аномалиями тропизма высоких (24 наблюдения) и низких (23 наблюдения) суставных отростков и переходными (сакрализаиия-16 наблюдений, частичная ассимиляция поперечного отростка 5 поясничного позвонка к крестцу 8 наблюдений и к крылу подвздошной кости - 3 наблюдения) позвонками. Высокий ассимилированный (расшатанный) таз с 6 крестцовыми позвонками и вертикально расположенным крестцом, образующим гиполордозирование имели 16 пациентов. Горизонтальный перегруженный газ с крупными и ассимилированными поперечными отростками (11 наблюдений) и гиперлордозом за счет большого угла наклона крестца обнаружен у 47 больных, нормальный средний тип таза (по СиЦпагт О.. ¡965) имели 49 пациентов.

У остальных 28 обследованных, имевших функциональную недостаточность нижних конечностей, были выявлены элементы скрученного таза, суставной блокады крестцово-подвздошного сустава (21 пациент) и крестцово-подвздошного периартроза (7 пациентов) с асимметрично расположенными (краниально или дорзально смещенными крыльями полутаза со ступенеобразной деформацией симфиза на уровне приподнятой либо опущенной лобковой кости, с краниально смещенной вертлужной впадиной на стороне укороченной ноги, небольшими дистрофическими изменениями в области сочленения. У 19 из 47 больных с гиперлордозом были выявлены клинические и рентгенологические признаки коксо- и гониопериартроза с вальгусной и варусной деформациями (6 пациентов) бедер. Клиническая и рентгенологическая картина позволила выделить третью группу (40 больных), имеющую признаки органической гипомобильности позвоночника и с выраженной степенью функциональной недостаточности нижних конечностей. Контрольную группу с конституциональной гиперподвижностыо составили 20 пациентов без рентгенологических признаков поясничного остеохондроза. С целью детального исследования анатомических позвоночных структур нижнепоясничного уровня 45 больным (женщин - 15, мужчин - 30 в возрасте от

31 до 55 лет) в стадии клинической ремиссии поясничного остеохондроза проведена компьютерная томография. Исследование проводилось на компьютерном томографе «СТ Расе фирмы Дженерал Электрик») на базе 1 8 гор. больницы г. Казани н 2 городской многопрофильной больницы г. Краснодара. При осевом сканировании использовались срезы толщиной в 2 мм с интервалов в 2 мм.

У всех 45 больных исследованы рентгенометрические показатели фронтального н сагиттального размеров позвоночного канала (ПК). Этот канал у большинства больных на нижнем поясничном уровне в поперечнике имел правильную треугольную (15 наблюдений), овальную (9 наблюдений) и округлую (7 наблюдений) форму. У остальных 14 человек имелась неправильная устеообразная форма за счет спондилоартроза (7 наблюдений) нарушения тропизма (5 наблюдений), гипертрофии желтой связки .(2 наблюдения).

Из данных таблицы 4 видно, что сагиттальные размеры центральной части позвоночного каната на уровне подвижных меньше чем на уровне фиксированных сегментов.

Таблица 4

Компьютерно-томографическая характеристика сагиттальных размеров позвоночного канала в нижне-поясничных позвоночно-двигательных сегментах у 45 больных поясничным остеохондрозом в стадии ремиссии

Позвоночно-дви-гат ел ь ный_се гм ент

МУ ~ :.У IV-11

Сегмент

Диапазон Л?Р"ДЦИЙ (в мм)

фиксированный 11,9-20,7 | 45

подвижный фиксированный

IV - Б!

подвижный

6'Л- >А9

' 2! .4 9,2- 17,3 ~

45 45 "45~

X (в мм.)

14,8+2,3 1,9+2,1 ¡5,2; \2

13,6+2,8

Из данных таблицы 5 видно, что фронтатьный размер позвоночного канала у поясничных позвонков на 2.1-4,2 мм меньше (Р<0,05 и Р<0,01) крестцового за счет преобладания у них позвоночный канала овальной формы в отличии от треугольной и устьеобразной форм, образованных аномальными и артрозированными суставными отростками (45% наблюдений).

п

Таблица 5

Метрическая характеристика фронтальных размеров центральной части позвоночного канала четвертого и пятого поясничных и первого крестцового позвонков 45 больных поясничным остеохондрозом в стадии ремиссии

Позвонки Фронтальный размер позвоночного Достоверность ;

канала в мм 1

Диапазон вариаций N М±т Р! Р2 РЗ ;

1 IV 26- 29 2 8-3 2 5 45 28,3±2,4 30.2±2,5 <00,5 | ~ <6~оГ",

Ь V

Б ! 31-33 [ 45 32,5±2,3 ^ I <0.01 ;

Таким образом, проведенный нами анализ фронтальных и сагиттальных размеров ПК нижних поясничных ПДС в третьей группе обследованных позволяет считать, что плошадь поперечного сечения ПК у ! 1 из 45 пациентов в стадии ремиссии была сужена за счет уменьшения сагиттального размера на уровне межпозвонковых отверстий пресакралышх дисков, уменьшение фронтального размера происходило за счет межпозвонковых суставов (35 наблюдений) и гипертрофии желтых связок (2 наблюдения).

Результаты лечения

Учитывая патогенез возникновения функциональной недостаточности нижних конечностей и различную степень ее выраженности в зависимости от патологической функциональной активности различных звеньев локомоторного аппарата и его миофасциальных структур, мы проводили дифференцированное лечение больным каждой из 4 обследованных групп. Одним из методов устранения функциональной блокадой. МФТП и регионарного постурального мышечного дисбаланса является метод целенаправленной релаксации патогенетически значимых укороченных и стимуляции расслабленных мыши с восстановлением нормальных синергических и реципрокных отношений. Классическими приемами ручного воздействия на суставы являются мобилизация и манипуляиия.Для лечения больных И, 2 и 4 группы) с функциональной недостаточностью нижних конечностей мы отводили предпочтение мягкотканным техникам мануальной терапии. Ввиду ее меньшей

эффективности среди пациентов третьей группы при явлениях миофиброза, лериартроза. спондиоартроза, фиброза диска с грыжевыми протрузиями в комплексное лечение входило тракнионное, лекарственное (инъекционное и апликацнонное) и физиотерапевтическое воздействие на пораженные структуры опорно-двигательного аппарата, а также коррекция и обучение оптимальности движений по V.Janda (1067). У I 1 из 40 больных третьей группы имелись признаки остаточных явлений компрессионно-корешковых синдромов (I у б человек, 5 - у 4 человек и 4 - у I пациента). У 20 других

I

миофибротические изменения периартикулярных тканей осложнились туннельными нейропатиями (парестетической мералгией - у 8 человек, подгрушевидной - у 7 человек и бедренной - 5 человек). Так как проводимые ежедневно сеансы мануальной терапии в течение 5 дней не давали регресса туннельных невральиых синдромов и признаков викарно-постуральных перегрузок миофасциальных структур, с шестого дня им была назначена комплексная лекарственная терапия. Она включала только новокаиновые (0,25%, 0,5% и 2% растворы) инфильтрации или прокалывания миофасциального триггерного пункта сухой иглой по К. Левиту последующие два дня. При их слабой эффективности применялся "коктель" - 10 мл (0,5% раствора) новокаина + I мл В 12 + 2 мл (15% раствора) ксантинола никотината +2 мл (2,5% раствора) гидрокортизона или 64 Ед лидазы, который вводился ежедневно от I до 10 дней в перидуральное пространство по МБ. Фаберу(1975) через межостистые промежутки пресакральных позвоночно-двигательных сегментов, где были выявлены КТ пли МРТ грыжевые выпячивания 1-2 степени.Количество и частота проведения сеансов мягкой техники мануальной терапии и перидуральных блокад определялось в каждом случае индивидуально. При болевом синдроме, обусловленном функциональной блокадой или обострением МФАСНК за счет неадекватных статодинамических нагрузок мануальная терапия проводилась ежедневно в течение 2-3 дней. При средней степени выраженности интегрального показателя МФАСНК средний курс лечения составил 6 сеансов, мануальную терапию проводили через 1-2

дня. При легкой степени интегрального показателя МФАСНК мануальная терапия проводилась через 2-3 дня. Курсовое лечение составило 3 сеанса.

Результаты проведенного нами лечения больных в 4 обследованных группах обобщены и приведены в форме интегральных показателей выраженности вертебрального синдрома, МФАСНК (таблица 6).

Таблица 6

Динамика показателей выраженности вертебрального синдрома

Группы Число больных Показатели вертебрального синдрома (в балдах) в процессе лечения до лечения | после! сеанса j после курса ' Р2 j РЗ

Первая 30 4,4± 04 ¡ 2,3±0,4 1 1,2+0.4 : <001 j <001

Вторая 40 б,з±о,з ! 3,6+0,3 • 1,6+0,3 ; <001 j <001

Третья 40 ! 7,6±0.5 | 6,1+0,4 ! 4,3+0,5 ; <001 <001

Четвертая 20 1 4,510.4 1 2,2±0.4 ! 1,0± 0.4 1 <001 <001

Как видно из таблицы 6, даже один сеанс мануальной терапии значительно уменьшал, а после курсового лечения почти полностью нормализовал вертебральный синдром в I, 2 и 4 группах. Исключение составили больные 3 группы с органической гиломобильностыо, эффективность лечения которых наблюдалась только после комплексной терапии. Это увеличило их пребывание в стационаре в среднем на 7.5 дней.

Результаты эффективности лечения различных видов блокировок Г1ДС мягкой техникой М'Г больных в обследованных группах представлены в таблице 7.

Таблица 7

Результаты эффективности лечения (в %) мягкой техникой мануальной терапии больных с различными патобиомеханическими проявлениями

Группы Число Результаты эффективности

боль- отсутствовал значпгельп средним слабый

ных миогенный функ- ый арт- лискогепны деформируют

циональный блок рогенныи и ни спондплсз

Первая 30 22 (73.3%) 7(23.4%) 1 (3.3%)

Вторая 40 27 (67.5%) 8 (20%) 4(10%) 1 (2.5%)

Третья 40 9 (22.5%) 16(40%) 11(27.5%) 4(10%)

Четвертая 20 16(80%) 4 (20%)

В таблице 8 приведены данные динамики интегратквного показателя (в баллах) миофаециального алгического дискоординационного синдрома нижних конечностей (по сумме его 9 признаков, имитирующих люмбоишиалгнческий синдром ПОХ в стадии ремиссии) в процессе лечения больных.

Таблица 8

Динамика интегративных показателей миофаециального альгического синдрома нижних конечностей у обследованных в процессе лечения

Группы Число Выраженность интегративных показателей (в баллах) 1

соль- миофаециального альгического синдрома в процессе !

лечения I

ных до лечения после 1 сеанса ! после курса ' Р2 РЗ

Первая 30 13,3+0,3 1 6,8+0,2 | 4,1 ±0,3 ! <0,05 <0,01 ;

Вторая 40 17,2+0,5 П 12,3+0,3 | 7,1+0,2 , <0,05 <0,01 1

Третья 40 21,2+0,5 16,9+0,3 ': 12,1+0.2 : <0,05 <0,01

Четвертая 20 9,4+0,2 3,6±0.2 1 2,2±0,1 ; <0,05 <0,01 |

Таким образом, патогенетически обоснованный комплекс лечебных мероприятий был адекватно использован в лечении больных с функциональной недостаточностью нижних конечностей при спондилогенной патологии вне обострения. В процессе лечения отмечался значительный (в два раза после первого сеанса и в три раза - до нормы после курсового лечения) регресс интегративного показателя МФАСНК у пациентов () и 4 группы) с гипермобильными НДС. У больных с функциональной гипомобильностью (3 группа) этот показатель уменьшился на одну треть после первого сеанса и прешел в легкую степень выраженности после курсового лечения. Динамика показателей МФАСНК у больных с органической природой гипомобильности НДС была незначительной после одного сеанса и не столь выраженной от полного курса лечения. Естественно, что во время лечения морфологические параметры позвоночника и суставов не изменились, но существенно улучшились показатели функциональных параметров.

22

выводы

1. Клинические проявления функциональных нарушений локомоторной системы у больных сгюндилогенной патологией вне обострения складываются из функциональных блокад нижнепоясничных позвоночио-двт ательных сегментов, в особенности ггресакрального, крестпово-подвздошных суставов и миофасциальных триггерных пунктов, определяющих функциональную недостаточность нижних конечностей.

2. В ремиссии спондилогенных заболеваний структуру патогенеза люмбоишиалъгического синдрома определяют функциональные блокады нижнепоясничных позвоночно-двигательных сегментов, крестцово-подвздошных сочленений и миофасциальные триггсрные пункты, локализованные в определенных мышцах тазового пояса и нижних конечностей.

3. Выраженность рентгенологических и компьютерно-томографических проявлений дегенеративной патологии позвоночно-двигательных сегментов и крестцово-подвздошных сочленений не влияет на локализацию и клиническую активность миофасциальных триггерных пунктов и патогенез функциональной недостаточности нижних конечностей.

4. Электромнографически выявлена способность актуальных миофасциальных триггерных пунктов генерировать постоянную патологическую активность, дестабилизирующую нейромоторную систему мышц нижних конечностей. Эти изменения способны имитгнровать люмбоишиальгические синдромы.

5. В лечебный комплекс компенсации и устранении функциональной недостаточности нижних конечностей при спондилогенных заболеваниях вне обострения должны быть включены реабилитационные мероприятия по релаксации миофасцикулярных гипертонусов, устранению активных миофасциальных триггерных пунктов и восстановлению нормального оптимального двигательного стереотипа.

п р л к г 11 ч к с к и 1 ¡м-: ко м е пдлцип

1. В устранении функциональной мышечной недостаточности нижних конечностей при поясничном остеохондрозе вне обострения необходимы проведение мобилизация блокированных нижнепоясничных позвоночно-двнга-тельных сегментов, крсстцово-подвздошпых суставов и релаксация активных миофасиикулярнь/к гапергонусов.

2. При гипермобилыюсти гюзвоночно-двигательпых се* ментов поясничный отдел позвоночника нуждается в дополнительной по.ыержке внешним корсетом поясничного отдела на весь период лечения без применения технических приемов мануальной терапии. '

3. Мнофасцпопунктуру и миофасшюгомию триггерных зон сочетании с релаксационными методиками предлагается применять, при активации триггерных феноменов с появлением клинически актуальных симптомов функциональной недостаточности нижних конечностей. Продолжительность и схемы лечебных мероприятий определяются клиническими показателями.

Список работ,опубликованных но теме диссертации

1. Лечение люмбоиншлдьгии с периферическими вазодиляторными нарушениями ''/Материалы S Всероссийского съезда неврологов. - Казань, 200!. - С. ¡86 (соавт. Хусаипов P.P., Шакуров (МЛ.).

2. Алгнческий мнофасш.'атьный днекоордгшаштонный синдром при блокадах поясничио-крестцового перехода и крестново-подвзлошного сочленения у больных поясничным остеохондрозом в стадии ремиссии /'/'Материалы 8 Всероссийского еьезда неврологов. - Казань, 2001. - С.179 (соавт. Третьяков В.П.).

3. Тснзоальгеметрня миофаецнапьного болевого синдрома при поясничном остеохондрозе вне обострения '/Тез. докл. научно-практ. конференция молодых ученых. - Казань. 2002. - С. 32.

4. Клинические проявления функциональной недостаточности нижних конечностей при поясничном остеохондрозе в стадии ремиссии /Л ез. докл. Российской научно-практ. конференции с международным участием. - Н. Новгород, 2003. - С. 133 (соавт. Третьяков В.П.).

5. Личностный подход в понимании механизма особенности клинических проявлений остеохондроза позвоночника у лиц молодого возраста //Тез. докл. научно-практ. конференции с международным участием. - Н. Новгород, 2003. - С. 150 (соавт. Саховский П.И., ГЗль -- Аиюби Б.Р.).

6. Синдром беспокойных ног //Каз. мед/журнал. - 2003. - "Г.84, № 3 -С. 185-192 .(соавт. Чамсаев М.А., Иваничев Г.А.).

Актуальность темы. Литературные сведения о рефлекторных синдромах поясничного остеохондроза в стадии ремиссии в основном основываются на работах В.П. Веселовского (1972, 1977, 1991), Я.Ю. Попелянского (1974, 1983, 1997), Г.А. Иваничева (1975, 1998-2000), М.А. Фабера (1975),

A.П.Ладыгина (1983), Ф.Ф. Огиенко, И.А. Торчинов, Л.Н. Шуваева (1983),

B.П. Веселовского, Н.В. Наумовой (1983), М.А. Фабера, Н.М. Маджидова (1986), A.A. Лиева (1988, 1995), А.Б. Гришиной (1992), С.Н. Христофорова (1992), В.Н. Круглова, Г.А. Иваничева, М.Ф. Исмагилова (1995), Л.Ф. Васильевой (1999), В.Н. Круглова (1999), В.П.Третьякова, С.П. Бойко (2001).

Стойкое исчезновение болей в покое в области поясничного отдела позвоночника является клиническим признаком начинающейся ремиссии вер-тебрального синдрома (Веселовский В.П., 1984, 1991). При нейроостеофиб-розе, а также при разрастании соединительной ткани репаративные процессы в пораженном диске, межпозвонковых суставах и периартикулярных тканях крестцово-подвздошного сочленения протекают медленно и часто неадекватно, при этом пациенты в течение полугода каких либо жалоб не предъявляют и не считают себя больными. .

При развитии полных репараций исчезают очаги дистрофии, на рентгенограммах не выявляются признаки остеохондроза. При неполном репара-тивном процессе возникает безболезненное ограничение объема движений в поясничном отделе позвоночника, а на рентгенограммах в нижних позвонко-во-двигательных сегментах сохраняются признаки остеохондроза.

Неадекватные неосложненные компенсаторные процессы проявляются отсутствием признаков дискомфорта. При обследовании таких больных выявляются изменения походки (симптом затруднения широкого шага (Фарбера М.А., Маджидова Н.М., 1986), синдром снижения динамического и статического взаимодействия стоПы с опорой, вертебральные деформации, ограничения движений в различных плоскостях и различных регионах тела, возникновения неоптимальной статики и.динамики за счет регионарного посту-рального мышечного дисбаланса (Васильева Л.Ф., 1999). Осложненные неадекватные компенсаторные процессы характеризуются возникновением первичных дистрофических костных, суставных, связочных, сухожильных, дисковых и мышечных изменений, формированием функциональной недостаточности стоп (Иваничев Г.А., 1975), а также вторичными - компрессио-ными сосудистыми и невральными синдромами. При этом у ряда больных возникают фиксационные осложнения в'период как статических так и динамических нагрузок.

У лиц, с выраженными компенсаторными и неадекватными репаратив-ными процессами так же выделяют две стадии - неосложненную и осложненную (Веселовский В.П., 1991; В^селовский В.П., Хафизов Р.Т., Юсупова P.A., 1987).

В настоящее время достаточно много внимания уделяется дискогенной природе срывов саногенетических реакций у больных поясничным остеохондрозом и укорочения периодов ремиссии за счет продолжающихся нейроди-строфических изменений в структурах позвоночно-двигательного сегмента, тазового пояса и нижних конечностей (Попелянский Я.Ю., 1974, 1997; Веселовский В.П., 1977, 1991; Фабер М.А., Маджидов Н.М., 1986; Антонов И.П., Шанько Г.Г., 1989; Хабиров Ф.А., 2000. и др.), в то же время практически совершенно не уделяется внимания неврологическим синдромам поясничного спондилоартроза. Если ранее в период отсутствия дифференцированных методик воздействия на отдельные участки позвоночно-двигательного сегмента удовлетворял исследователей и вертеброневрологов, то сегодня, в период массового применения мануальной терапии, такой подход зачастую делает недостаточно эффективным указанные мероприятия (Веселовский В.П., Пшик С.С., 1994; Левит К., 1997; Иваничев Г.А.,2003).

Однако, не определены звенья патогенеза срыва компенсации за счет функциональных блокад межпозвонковых суставов пресакрального позвоночно-двигательного сегмента. При этом четко не определены различия функциональных блокад от явлений периартроза, которые так же могут вызывать самостоятельную патологическую импульсацию, приводящую к изменению функционирования биокинематической цепи позвоночник - нижние конечности. Не учтен периферический компонент миофасциального триггер-ного пункта в срыве координационных взаимоотношений мышечных групп и и возникновении нижних перекрестных синдромов (Левит К., Засхе И., Янда В., 1993). Не ясны связи люмбоишиальгии с фибромиалгией.

Таким образом, недостаточно изученными и требующими дальнейших исследований остаются соотношения периферических патологических механизмов и центральных регулирующих процессов построения движения и статики.

Целью настоящего исследования явилось уточнение патогенеза и изучение клинических и нейрофизиологических особенностей спондилогенных миофасциальных альгических синдромов в патогенезе функциональной недостаточности нижних конечностей у больных вне обострения вертебраль-ных проявлений.

Задачи исследования:

1. Дать клиническую и вертеброневрологическую характеристику больных со спондилогенным миофасциальным альгическим синдромом нижних конечностей вне обострения вертёбральных проявлений.

2. Провести инструментальную оценку пораженных и функционально заблокированных структур поясничного отдела позвоночника, тазового пояса и нижних конечностей и оценить их влияние на развитие функциональной недостаточности нижних конечностей.

3. Выявить и оценить степень влияния дегенеративного поражения по-звоночно-двигательных сегментов и крестцово-подвздошного сочленения (по данным спондилографии и компьютерной томографии) на патогенез функциональной недостаточности нижних конечностей.

4. Дать нейрофизиологическую оценку миофасциальных триггерных пунктов, нарушающих координационные взаимоотношения мыщц поясничного отдела позвоночника и нижних конечностей.

5. Разработать и оценить эффективность предлагаемого способа лечения функциональной недостаточности нижних конечностей.

Научная новизна. Изучены механизмы срыва компенсаторных реакций у больных поясничным остеохондрозом в стадии ремиссии.

Изучены условия рассогласования программы построения движения за счет регионарного постурального дисбаланса мышц тазового пояса - и нижних конечностей.

Подтверждена инициальная роль миофасциальных триггерных пунктов в генезе функциональной недостаточности нижних конечностей.

Выявлена существенная роль суставных блокад пресакральных позво-ночно-двигательных сегментов и крестцово-подвздошных сочленений в развертывании функциональной недостаточности нижних конечностей и люм-боишиальгического синдрома.

Практическая значимость. Проведенные исследования позволят предложить диагностические критерии и лечебные схемы эффективного лечения и физической реабилитации больных поясничным остеохондрозом методами мягкой техники мануальной и кинезотерапии. Они могут быть использованы для устранения мышечных дискоординационных нарушений и формирования оптимального двигательного стереотипа.

Устранение периферических факторов, имитирующих люмбоишиаль-гический синдром, предполагает устранение суставных функциональных блокад и миофасциальных триггерных пунктов релаксацией, физиопроцедурами и пунктурной аналгезией триггерных пунктов, если они даже латентны.

Разработанные диагностические критерии и лечебные схемы для устранения выявленных расстройств позволят повысить эффективность лечения, сократить сроки временной утраты трудоспособности и удлинить сроки ремиссии.

Апробация работы. Основные положения диссертации были доложены и обсуждены на: 8-ом Всероссийском съезде неврологов (Казань, 2001), Российской научно-практической конференции «Клинические и теоретические аспекты острой и хроническеой боли» (Н. Новгород, 2003),

Публикации. По материалам исследований опубликовано 6 научных работ.

Внедрение результатов работы. Результаты диссертационного исследования и основные рекомендации внедрены в практическую деятельность неврологических отделений городской больницы №2 г. Краснодара, городской больницы №18 г. Казани и Республиканской клинической больницы №3 Минздрава Республики Татарстан и используются в учебном процессе на кафедре неврологии и рефлексотерапии Казанской государственной медицинской академии.

Положения, выносимые на защиту:

1. Миофасциальный -альгический синдром нижних конечностей возникает не только за счет патологической импульсации из пораженного межпозвонкового диска, но и вследствие блокад пресакрального перехода, крестцо-во-подвздошного сочленения. Активные и латентные миофасциальные триг-герные пункты играют ведущую роль в формировании патологического двигательного стереотипа и составляют патогенетическую основу функциональной недостаточности нижних конечностей.

2. Лечение больных с неврологическими проявлениями поясничного остеохондроза с применением мягких техник мануалькой терапии в сочетании с кинезотерапией и воздействием физических факторов должно быть дифференциированным, учитывающим степень выраженности проявлений нейродистрофического процесса и миофасциального болевого синдрома, составляющего основу функциональной недостаточности нижних конечностей.

127 ВЫВОДЫ

1. Клинические проявления альгических функциональных нарушений локомоторной системы у больных спондилогенной патологией вне обострения складываются из функциональных блокад нижнепоясничных позвоноч-но-двигательных сегментов, в особенности пресакрального, крестцово-подвздошных суставов и миофасциальных гипертонусов, определяющих функциональную недостаточность нижних конечностей.

2. В ремиссии спондилогенных заболеваний структуру люмбоишиаль-гического синдрома определяют функциональные блокады нижнепоясничных позвоночно-двигательных сегментов, крестцово-подвздошных сочленений и миофасциальные тригтерные пункты, локализованные в определенных мышцах тазового пояса и нижних конечностей.

3. , Выраженность рентгенологических и компьютерно-томографических проявлений дегенеративной патологии позвоночно-двигательных сегментов и крестцово-подвздошных сочленений не влияет на локализацию и клиническую активность миофасциальных триггерных пунктов и патогенез функциональной недостаточности нижних конечностей.

3. Электромиографически выявлена способность актуальных миофасциальных триггерных пунктов генерировать постоянную патологическую активность, дестабилизирующую нейромоторную систему мышц нижних конечностей. Эти изменения способны иммитировать люмбоишиальгические синдромы.

4. В лечебный комплекс компенсации и устранения функциональной недостаточности нижних конечностей при спондилогенных заболеваниях вне обострения должны быть включены реабилитационные мероприятия по релаксации миофасцикулярных гипертонусов, устранения активных миофасциальных триггерных пунктов и восстановлению нормального двигательного координационного стереотипа.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В устранении функциональной мышечной недостаточности нижних конечностей при поясничном остеохондрозе вне обострения необходимы проведение мобилизация блокированных нижнепоясничных позвоночно-двигательных сегментов, крестцово-подвздошных сочленений и релаксация активных миофасцикулярных гипертонусов.

2. При гипермобильности позвоночно-двигательных сегментов поясничный отдел позвоночника нуждается в дополнительной поддержке внешним корсетом поясничного отдела на весь период лечения без применения технических приемов мануальной терапии.

3. Миофасциопунктуру и миофасциотомию триггерных зон в сочетании с релаксационными методиками предлагается применять при активации триггерных феноменов с появлением клинически актуальных симптомов функциональной недостаточности нижних конечностей. Продолжительность и схемы лечебных мероприятий определяются клиническими показателями.