Автореферат и диссертация по медицине (14.01.11) на тему:Дифференцированное лечение больных с компрессионными пояснично-крестцовыми радикулопатиями на амбулаторном этапе

005006959

Третьяков Артем Владимирович

ДИФФЕРЕНЦИРОВАННОЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ С КОМПРЕССИОННЫМИ ПОЯСНИЧНО-КРЕСТЦОВЫМИ

РАДИКУЛОПАТИЯМИ НА АМБУЛАТОРНОМ ЭТАПЕ

14.01.11 - нервные болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 2 ПИВ ¿012

Казань-2012

005006959

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении дополнительного профессионального образования «Казанская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор Георгий Александрович Иваничев

Научный консультант: доктор медицинских наук, профессор Ренат Фазылович Акберов

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Фарит Ахатович Хабиров доктор медицинских наук, профессор Рашид Асхатович Алтунбаев

Ведущая организация: ГБОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Защита состоится "_"_2012 года в_часов на заседании

диссертационного совета Д 208.033.02 ГБОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (420012, г. Казань, ул. Муштари д. 11).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГБОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации по адресу: 420012, г. Казань, ул. Муштари, 11.

Автореферат разослан "_" ___2012 г.

Ученый секретарь диссертационного совета,

кандидат медицинских наук, доцент Е.К. Ларюкова

Общая характеристика работы

Актуальность темы. Пояснично-крестцовая радикулопатия (ПКР), одна из самых частых причин выраженных, продолжительных и рецидивирующих болей в пояснице и ноге, с изменениями чувствительности, двигательными нарушениями, стойкой утратой трудоспособности, невозможностью выполнять трудовые обязанности в полном объеме. Оказание медицинской помощи этим больным требует громадных материальных затрат (Попелянский Я.Ю., 2003; Хабиров Ф.А., 2006; Ситель А.Б., 2008; Скоромец A.A. и др., 2008; Алексеев В.В. и др., 2009; Яхно H.H. и др., 2009; Подчуфарова Е.В., 2010; Corey M.J., 2006; TarulliA.W. et al., 2007; Carreon L.Y. et al., 2008; Zhang J.M. et al., 2008). Все это подчеркивает актуальность проблемы в медицинском и в социальном плане.

Высокая степень достоверности и специфичности нейровизуализацион-ных методов нашли широкое применение для диагностики причин поражения спинальных корешков и дурального мешка при люмбальном стенозе позвоночного канала (ПК) [Клюшкин И.В., 1998; Акберов Р.Ф. и др., 2001; Камапов И.И. и др., 2001; Алтунбаев P.A., 2002; Михайлов М.К. и др., 2002; Камалов И.И., 2003; Штульман Д.Р. и др., 2007; Труфанов Г.Е. и др., 2008; Богданов Ш.Э.и др., 2009; Russo R.B., 2006; Zhou Y. et al., 2006].

Неврологические осложнения при грыжах межпозвонковых дисков и спондилоартрозах возникают на трех нижних поясничных уровнях (Алтунбаев P.A., 2002; Камалов И.И.,2003; Алтунбаев P.A. и др., 2009). Примерно у трети пациентов с радикулопатией интенсивная боль, ограничивающая трудоспособность, сохраняется более 6 недель. Хронический болевой синдром представляет каскад болезненных проявлений, избирательная или тотальная задержка которых вызывает хронизацию боли до 6 месяцев у 15% пациентов (Алтунбаев P.A. и др., 2005; Есин Р.Г., 2008; Подчуфарова Е.В., 2010; Melkumova К.А., 2009).

Клиника дегенеративных поражений диско-суставного комплекса может иметь рецидивирующий, стабильный и прогредиентный тип течения с неуклонной сменой болевых синдромов. Эти стадии болезни изучены достаточно полно (Веселовский В.П. и др., 1990; Попелянский Я.Ю., 2003; Хабиров Ф.А., 2006; Парфенов В.А., 2009; Подчуфарова Е.В., 2009, 2010; Яхно H.H., 2009; Яхно H.H. и др., 2009; Есин Р.Г., 2010; Подчуфарова Е.В. и др., 2010).

Остается недостаточно изученной причина хронизации острой пояснич-но-крестцовой радикулопатии при обычно проводимой более трех месяцев консервативной терапии. Не разработана комплексная дифференцированная схема патогенетической терапии для предупреждения хронизации острой и сокращения сроков обострения хронической радикулопатии при амбулаторном лечении.

Цель исследования: выявление клинических и нейровизуализационных факторов хронической пояснично-крестцовой радикулопатии с обоснованием дифференцированного подхода к терапии каскада ее болевых проявлений в ус- , л; ловиях амбулаторного приема. ^ Г)

Задачи исследования:

1. Провести оценку клинических патогенетических факторов, способствующих развитию хронизации пояснично-крестцовой радикулопатии.

2. Выделить ведущие нейровизуализационные факторы, вызывающие поражение невральных структур дегенеративно измененного поясничного диско-суставного комплекса.

3. Оценить эффективность и продолжительность предложенного алгоритма патогенетической терапии пояснично-крестцовых радикулопатий на основании ранних и отдаленных результатов лечения.

Научная новизна. Определены комбинированные клинические и нейровизуализационные ведущие факторы, сочетание которых вызывает хроническое течение различных проявлений пояснично-крестцовой радикулопатии.

Разработаны два алгоритма дифференцированного лечения: первый, предупреждающий хронизацию острой, и второй, устраняющий торпидность регресса и удлиняющий продолжительность ремиссии основных проявлений хронической пояснично-крестцовой радикулопатии.

Оценена эффективность комплексной терапии и отдельных методов дифференцированного лечения с учетом основных клинико-нейровизуализационных факторов, формирующих клинические синдромы.

Установлено (по данным пятилетнего катамнеза), что проведение на протяжении трех месяцев двух курсов патогенетического лечения прекращает торпидность регресса острой пояснично-крестцовой радикулопатии у 97,3% пациентов. Ремиссия радикулопатии после комплексного патогенетического лечения продолжается в среднем на 3 месяца длиннее, чем после обычной обезболивающей терапии, сокращая в два раза частоту ее последующих обострений.

Практическая значимость. Выявленные клинические, инструментальные и нейровизуализационные критерии поражения корешков позволяют применять дифференцированный подход к лечению радикулопатий в амбулаторных условиях.

Эффективным способом устранения миофасциального альгического синдрома является применение локальных медикоментозных блокад, мануальной изометрической и постреципрокной релаксации, пунктуры МФТП сухой иглой или фасциотомом.

Неадекватное лечение функциональных суставных блокад, стойкого миофасциального и невропатического болевых синдромов является прогностически неблагоприятным фактором хронизации радикулопатии.

Безуспешность обычно проводимого трех месячного обезболивающего комплекса (селективных и неселективных НПВП, ненаркотических аналгети-ков, миорелаксантов, противоотечных и сосудистых препаратов) в условиях поликлинического лечения не является показанием к хирургическому вмешательству и вызывает необходимость пересмотра алгоритма лечения с целью предупреждения хронизации пояснично-крестцовой радикулопатии.

Апробация работы. Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на: Российской научно-практической конференции с международным участием (Новосибирск, 2007), Республиканской научно-

практической конференции с международным участием «Актуальные вопросы традиционной медицины» (Казань, 2011), межкафедральной конференции кафедры неврологии, рефлексотерапии и остеопатии и кафедры неврологии и мануальной терапии ГБОУ ДПО «Казанской медицинской академии» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (Казань, 2011).

Публикации. Основные результаты диссертации опубликованы в 12 печатных работах, в том числе 6 статьях, из них 3 в рецензируемых научных журналах, определенных ВАК Министерства образования и науки РФ, 2 методических рекомендациях, 1 учебном пособии для врачей-курсантов и 3 тезисах докладов на конференциях.

Внедрение в практику. Результаты диссертационного исследования внедрены в лечебно-профилактическую работу неврологического отделения МУЗ «Центральная городская клиническая больница №18» и неврологического отделения ГАУЗ «Республиканская клиническая больница №3» МЗ РТ, а также в учебный процесс кафедры неврологии, рефлексотерапии и остеопатии и кафедры неврологии и мануальной терапии ГБОУ ДПО «Казанской медицинской академии» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Объем и структура работы. Работа изложена на 156 страницах машинописного текста. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 3-х глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 207 источников, в том числе 119 отечественных и 88 зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 45 рисунками и 20 таблицами.

Положения, выносимые на защиту:

1. Хронизация пояснично-крестцовых радикулопатий часто возникает при недостаточном учете врачом каскада болезненных вертебральных и экстравер-тебральных проявлений. Не адекватный алгоритм лечения острой радикулопа-тии способствует частичной или тотальной задержке регресса ее болевых проявлений.

2. В патогенезе невральных нарушений радикулопатии (по данным МРТ) лежат полифакторные механизмы диско-радикулярных и диско-дуральных конфликтов, вызывающие развитие вторичного стеноза позвоночного канала двух нижних поясничных сегментов. Наиболее часто выявляются артро-невральные конфликты, усугубленные развитием асептиковоспалительного процесса в стенозированном позвоночном канале или в его боковом кармане. Утолщение желтых и задней продольной связок, костные задние остеофиты, дислоцирующие корешки, наблюдаются значительно реже.

3. Предложен дифференцированный алгоритм лечения корешковой и туннельной невропатической боли. Лечение целесообразно начинать с методов тракционной, мануальной терапии, эпидуральных и паравертебральных блокад растворами анестетиков и стероидных препаратов, которые при выраженных грыжевых спаечных процессах предложено сочетать с лидазой, тогда как при

многоуровневых спондилоартрозах необходимо периартикулярно вводить ал-флутоп в лекарственных смесях на всех уровнях поражения суставов.

4. Прием антиконвульсантов и антидепрессантов мало эффективен для ликвидации вертебрального и миофасциального синдромов, а также функциональных суставных блокад позвоночника и нижних конечностей.

5. Безуспешность обычно назначаемого трех месячного обезболивающего комплекса селективных и неселективных НПВП, ненаркотических аналгетиков, миорелаксантов, противоотечных и сосудистых препаратов в условиях поликлиники не является показанием к хирургическому вмешательству и вызывает необходимость пересмотра алгоритма лечения острой радикулопатии.

Содержание работы Материал и методы исследования

Общая характеристика материала. Под наблюдением за период с 2005 по 20II гг. находилось 124 пациента с ПКР, проживающие на территории Республики Татарстан. Комплексное обследование проводилось в условиях неврологического отделения и неврологического кабинета поликлиники МУЗ «Центральная городская клиническая больница №18» и неврологического отделения ГАУЗ «Республиканская клиническая больница №3» МЗ РТ и кабинета-невролога «ИП Третьяков В.П.» (г. Казани).

Материалом проведенного исследования послужили, данные клинического неврологического, вертеброневрологического и нейровизуализационного обследования 124 больных с поражением корешков ЬЗ, Ь4, Ь5 и Б1. Хронически рецидивирующий тип течения наблюдался у 74 пациентов (1-я группа). Они прошли трех месячный курс обычно проводимого обезболивающего лечения в условиях поликлиники и стационара. Для всех 74 больных была характерна тотальная или избирательная задержка регресса вертебральной, миофасциальной, корешковой невропатической и артрогенной боли. На момент исследования у 37 больных имелось регрессирование вертебрального синдрома при селективной задержке корешкового невропатического синдрома и миофасциальной боли.

Группой сравнения (вторая группа) послужили 50 пациентов, однородных по полу и возрасту, с продолжительностью последнего обострения до двух месяцев. Мужчины составили 50,5%, женщины - 49,5% от всех обследованных.

В возрасте 39-40 лет чаще болели женщины (43% случаев). Число больных мужчин старше 50 составило 31% случаев, число женщин составило 17% наблюдений. Средний возраст мужчин и женщин существенно не отличался (41,0+9,0 и 40,0+7,0 лет).

Методы исследования. Клиническое обследование проводилось по общепринятой методике неврологического осмотра и вертеброневрологического исследования состояния позвоночника и окружающих его мягких тканей с использованием диагностических тестов, описанных в руководствах для врачей

(Веселовский В.П., 1991; Есин Р.Г. и др., 2003; Попелянский Я.Ю., 2003; Хаби-ров Ф.А., 2006) и мануальных терапевтов (Левит К. и др., 1993; Левит К., 1997; Иваничев Г.А., 2007,2008; Ситель А.Б., 2008, Алексеев В.В., и др.,2009).

Клиническая оценка признаков невропатической боли проводилась с использованием вопросника DN4 (Данилов А.Б. и др., 2007) и методических рекомендаций по диагностике и лечению невропатической боли (Алексеев В.В. и др., 2006; Teede R.D. etal., 2008).

Определение выраженности лордоза и кифоза проводилось с помощью курвиметра. Степень локальной болезненности мышечных групп тазового пояса и ноги, содержащих МФТП, оценивалась тензоальгезиметром В.П. Веселов-ского (1991).

Состояние самочувствия больного оценивалось по выраженности спонтанной боли по визуальной и вербальной аналоговым шкалам методом самооценки (Белова А.Н. и др., 2002).

В целях оценки мышечного тонуса использован миотонометр Г.А. Ива-ничева (2007).

Для выявления клинических признаков нарушения функционирования таза и наличия функциональной асимметрии ног использован диагностический тест взвешивания на двух напольных весах (Lewit К. et al., 1987).

Нейровизуализация состояния дегенеративно измененных структур поясничных ПДС и выраженность стеноза ПК проводилась на магнитно-резонансном томографе фирмы «SIEMENS» MAGNETOM Symphony-1,5 Т (Германия).

Исследование пораженных невральных структур проведено на томографе «Tomikon ВМТ-1100S» фирмы Bruker с резистивностью магнитного напряжения 02 Т.

Статистическая обработка полученных результатов проводилась на ПВЭМ Dell-Celeron с использованием программного обеспечения Widows ХР, приложения Statistica 6.0. Использовался метод вариационной статистики с вычислением средней арифметической (М), стандартного отклонения (SD) и критерия достоверности (t). За достоверные принимались различия на уровне значимости 95% при Р<0.05 (Ребров О.Ю., 2002).

Результаты собственных исследований и их обсуждение

У всех обследованных больных (основной группы - 74 человека и группы сравнения - 50 человек) основными клиническими проявлениями была спонтанная и вызванная движением ноцицептивная и невропатическая боль.

Пациенты всех групп предъявляли жалобы на боль, сопровождающуюся расстройствами чувствительности в виде онемения, ползания мурашек, зябкости, жжения, мучительной стягивающей боли при волнении или возникающей без видимой причины в дерматомах пораженных корешков.

Жалобы сопровождались похолоданием, побледнением нижней конечности.

Локализация боли у пациентов с хронической и острой ПКР представлена в таблице 1.

Таблица 1

Локализация спонтанной боли у обследованных больных в группах

Локализация боли Группы больь и ост 1ых хронической рой ПКР

первая (п=74) вторая (п=50)

абс. % абс. %

Поясница 67 90,5% 50 100%

Крестцово-подвздошный сустав 51 68,9% 23 46%

Латеральная поверхность бедра 56 75,6% 34 68%

Медианная поверхность бедра 11 14,8% 6 12%

Латеральная поверхность голени 49 66,2% 38 76%

Задняя поверхность голени 20 27,0% 29 58%

Голеностопный сустав 13 17,5% 23 46%

Латеральная поверхность стопы 39 52,7% 27 54%

Большой палец стопы 37 50,0% 25 50%

Пациенты с острой радикулопатией могли точно описать болевые ощущения: простреливающую боль от поясницы до большого пальца стопы (50% случаев), наружного края стопы и мизинца (76% случаев). Боль в области голеностопного сустава при двигательных нагрузках и резких непроизвольных движениях, кашле или чихании наблюдалась в 46% случаев (таблица 2).

Глубинная, мучительная боль в спине и ноге была характерна для больных хронической радикулопатией. Для больных обеих групп отмечено незначительное превалирование боли в латеральной поверхности стопы (зона дерматома корешка при острой (54%) и хронической (52,7%). Боль с одинаковой частотой иррадиировала в большой палец (зона дерматома корешка Ь5) и при острой, и при хронической радикулопатии.

Таблица 2

Факторы, усиливающие спонтанную боль у обследованных по группам

Факторы усиления боли Группы хронической и острой ПКР

первая (п=74) вторая (п=50)

абс. % абс. %

Активные движения позвоночника 71 95,9% 50 100%

Кашель 69 93,2% 50 100%

Быстрая ходьба и наклоны 67 90,5% 50 100%

Вызывание симптомов натяжения 65 87,8% 49 98%

Статическая нагрузка 64 86,4% 44 88%

Длительная неудобная поза 60 81,0% 40 80%

Стрессовые ситуации 37 50% 25 50%

Согласно проведенным данным (таблица 2) четким диагностическим критерием провоцирующим сильную корешковую боль у пациентов 1 и 2 групп явились активные движения позвоночника и вызывание симптомов натяжения.

В структуре миофасциального альгического синдрома (MAC) преобладал миофасциальный триггерный пункт (МФПТ). При обследовании области поясницы и нижней конечности у 124 пациентов с ПКР выявлено 756 МФТП, из них - 395 латентных и 361 - активных. Наибольшее число латентных и активных МФТП обнаружено в мышцах тазовой области - 292 (39,5%) точки, среди них преобладала локализация в грушевидной и средней ягодичной мышцах. Второе место по количеству точек принадлежало ишиокруральным мышцам ноги - 169 (22,7%) точек. Третье место по числу МФТП заняли мышцы в поясничной области - 118 (15,8%) точек из них обнаружено в квадратной поясничной (44), в многораздельной (40), в разгибателях туловища (21). Четвертое место по числу МФТП заняли приводящая мышца бедра и напрягатель широкой фасции бедра - 111 (14,9%) точек. Значительно меньшее количество МФТП обнаружено в мышцах передней группы голени - 32 (4%) точки и в четырехглавой мышце бедра - 22 (2,9%) точки. В больших ягодичных мышцах наблюдалось самое малое число МФТП - 12, что составило 1,6% от их общего числа. Количество и средняя частота встречаемости МФТП у пациентов ПКР представлены в таблице 3.

У больных хронической радикулопатией в зоне активных МФТП периодически возникали болезненные крампи. Дневные судороги икроножных мышц имелись у 22,9% пациентов, ночные - у 18,9%, стеносолия - у 16,2%, судорожное сведение пальцев стопы - у 9,4%, судороги двуглавой и полусухожильной мышц бедра наблюдались - у 4%.

Таблица 3

Количество и средняя частота встречаемости МФТП в группах

Виды МФТП Количество/частота встречаемости МФТП в группах Достоверность различия частоты/ встречаемости МФТП Pi-2

первая (п=74) вторая (п=50) всего (п= 124)

Латентные 225/2,9 170/3,4 395/3,2 Р<0,05

Активные 273/3,7 88/1,8 361/2,9 Р<0,05

Всего 498/6,6 258/5,2 756/6,0 Р<0,05

Миофасциальный алгический синдром (MAC) оценивался по сумме 7 показателей (в баллах): спонтанной боли (ПСБ), мышечного тонуса (ПМТ), количества пальпируемых триггерных пунктов (КМФТП), толерантности боли к давлению тензальгезиметром, продолжительность болезненности (ПБ), степень иррадиации боли (СИ), симптома натяжения (СН) - ограничение подъема ноги при выполнении теста Jlacera.

По сумме баллов: вертебрального (ВБС), миофасциального (MAC) и невропатического (НБ) болевых синдромов выделены три степени тяжести прояв-

ления болезни (ПВБ) - легкая до 12 баллов, средняя - до 28 и тяжелая до 42 баллов.

Данные 7 показателей MAC у пациентов хронической и острой ПКР приведены в таблице 4.

Таблица 4

Показатели индекса миофасциального альгического синдрома (в баллах) у обследованных по группам

Показатели Пояснично-крестцовая радикулопатия Достоверность

хроническая (п=74) острая (п=50)

М±ш М±ш Pl-2

1 ПСБ 8,5±0,8 6,7±0,8 <0,05

2. ПМТ 2,7±0,2 1,8±0,3 <0,05

3. КМФТП 3,0 3,0

4. ПТБ 7,1 ±0,8 6,4±0,7 <0,05

5.ПБ 2,5±0,1 2,7±0,2 >0,05

6. СИ 2,8±0,2 2,6±0,2 >0,05

7. ПСН 2,2±0,2 2,8±0,2 <0,05

Индекс MAC 29,2±2,2 26,0±2,4 <0,05

Оценка тяжести ПВБ проводилась в динамике в процессе лечения и спустя 3 месяца после курсового лечения у 45 пациентов с избирательной задержкой регресса. Рецидивы радикулопатии у 29 пациентов с торпидной задержкой регресс вызвали необходимость повторного проведения МРТ и патогенетической терапии, спустя 6 или 12 месяцев после первого курса лечения.

Сопоставлены комбинированные клинические и нейровизуализационные факторы, определяющие тяжесть клинических проявлений ПВБ. Тяжелая степень болезни чаще наблюдалась у пациентов с острой ПКР (56% случаев). У пациентов хронической ПКР частота случаев тяжелой и средней степени тяжести клинических проявлений болезни была одинаковой.

Основными повреждающими невральные структуры факторами в порядке убывания частоты были. Грыжи 2-3 степени нижних ПДС (100% случаев) с деформацией дурального мешка (92% случаев), спондилоартрозы в сочетаниях с диффузными протрузиями (46% случаев), врожденная узость позвоночного канала (38% случаев), асептиковоспапительные эпидуриты (31% случаев), стенозы боковых карманов (13 случаев). Утолщенные желтые связки (8%) и задние остеофиты (6%) были самыми редкими среди сопутствующих повреждающих факторов.

Тяжесть клинических и нейровизуализационных факторов, выявленных при первом визите к неврологу, отразилась на результатах комплексного лечения больных острой и хронической пояснично-крестцовой радикулопатией.

Выявленные данные динамики трех показателей болезни: вертебраль-ного, миофасциального алгического болевых синдромов и корешковой невропатической боли, формирующие суммарный показатель ПВБ, регистрирова-

лись у каждого пациента хронической радикулопатией при 1-ом, 2-ом, 3-ем и 4-ом визитах в процессе комплексного лечения, представлены в таблице 5.

Таблицам

Динамика показателей выраженности болезни (в баллах) у пациентов хронической пояснично-крестцовой радикулопатией

Показатели выраженности болезни хронической ПКР До лечения Динамика ПВБ в процессе лечения: после 1сеанса, после 5 сеанса, после 10 сеанса

1 -й визит 2-й день 5-й день 10-й день

М±т М±т М±т М±т

1.ВБС 8,3±1,0 6,2±1,1* 2,3±0,9* 2,0±0,8

2. MAC 29,2±2,2 25,3±2,0 12,9±2,0* 10,1±2,1*

3. Корешковая НБ 8,4±0,9 7,2±0,9* 3,4±0,9* 2,4±0,8*

Средний ПВБ 45,9±4,1 39,0±4,0* 18,6+3,8* 14,5±3,7*

Выявленная разница исходных показателей выраженности болезни (1-й и 2-й визиты) с выявленными показателями после 5-го и 10-го дней лечения * статистически достоверна (Р<0,01).

Как видно из данных (таблица 5) регресс ПВБ (в среднем на 6 баллов) наблюдался через час после первого сеанса комплексной терапии, который держался на протяжении суток до второго визита. Значительное улучшение MAC (до 12,9 баллов), вертебрального болевого синдрома (до 2,3 балла) и в меньшей степени корешковой невропатической боли (до 3,4 балла) зарегистрировано после пятидневного курса лечения. При визите после десятидневной терапии у больных остались единичные латентные МФТП, уменьшилось количество активных МФТП 2-Зей степени (у 85% пациентов). Стойкая болезненность к растяжению ригидных ишиокруральных мышц с наличием оставшихся МФТП 2-3-й степени имитировали (15% случаев) корешковую боль и мышечную слабость.

Регресс позитивных и негативных признаков невропатической боли и ряда вегетативных феноменов проявился нормализацией утолщения кожной складки, исчезновения феномена прилипания и температурных асимметрий нижних конечностей, увеличением силы (до 4-5 баллов) в пораженных корешковых миотомах после ликвидации МФТЗ 2-3-й степени болезненности к давлению. Значительно (на 6-8 баллов) уменьшился поясничный болевой синдром и двигательные дезадаптации.

Тяжелая степень MAC в 60% наблюдений снизилась (с 29,2 до 10,1 баллов). Средняя степень тяжести ПВБ сменилась на легкую (до 8 баллов) у 80% пациентов. У 16% пациентов отмечен переход тяжелой степени ПВБ (от 45,9 балла) в среднюю (до 12 баллов), у 4% отмечена задержка регресса MAC при нормализации ВС и замены симптома Ласега - на симптом псевдоласега за счет оставшихся в пельвио-мембральной области МФТП. В 80% наблюдений отмечено хорошее восстановление болевой и вибрационной чувствительности, в 5,4% случаев сохранились позитивные признаки НБ.

Улучшение коленных, ахилловых и медиоплантарных рефлексов наблю-

далось у 63% больных параллельно с положительной динамикой деформации дурального мешка, восстановления ликворооттока, уменьшения размеров диффузных, многоуровневых протрузий и спаечного процесса.

Пример положительной динамики сдавленных двух корешков L5 и правого корешка S1 за счет грыжевых экструзий и межпозвонкового спондилоар-троза сегментов L1V-V и LV-S1 отмечен при повторном МРТ исследовании спустя год после первого десятидневного курса патогенетической терапии (больной Х.К., 47 лет). Лечение включало: подводное вытяжение, мануальную коррекцию суставных блокад, миофасциальных триггерных пунктов, эпиду-ральное введение смеси №1 (0,5% раствора новокаина, дипроспана, цианкоба-ламина, никотиновой кислоты, лидазы) на уровне грыжевых экструзий сегментов L1V-V и LV-S1 через межостистые промежутки и первое фораминальное отверстие. На уровне спондилоартроза сегментов L1V-V и LV-S1 периартику-лярно вводился алфлутоп в смеси №2.

Положительная динамика клинических проявлений после десяти дневного комплексного лечения сохранялась у данного пациента в течение года. Обострение хронической радикулопатии произошло после срыва компенсаторных реакций во время строительных работ с несоблюдением рекомендованного двигательного режима.

Больному Х.К., 48 лет, с диагностической целью проведено (спустя год после первого курса патогенетической терапии) повторное МРТ исследование. Положительная динамика МРТ представлена изменениями на 3 ниже приведенных сканах пораженных сегментов больного Х.К., 47 лет (рис. 1 до лечения, рис. 2 а, б после лечения).

Рис. 1. МРТ больного Х.К., 47 лет. Скан в аксиальной проекции сегмента LV-SI (до лечения 21.04.2010). Дорзальная медиально-парамедиальная грыжа диска LV-S1 глубиной 0,8 см, распространяющаяся в межпозвонковые отверстия с обеих сторон. Дуральный мешок не деформирован. Проявления спондилоартроза LV-S1. Просвет позвоночного канала умеренно сужен на уровне грыжи и протрузии дисков до 1,2 см.

Рис. За, б. МРТ больного Х.Р., 58 лет. На миелограммах в сагиттальных

Рис. 2 а, б. МРТ больного Х.К., 48 лет. Два скана в аксиальной проекции сегмента LV-SI (спустя год после первого курса терапии). На верхнем и нижнем скане - дорзапьная медиально-парамедиальная грыжа диска LV-SI уменьшилась с 0,8 см до 0,6 см (уменьшение размера на 0,2 см), умеренно распространяющаяся в межпозвонковые отверстия, больше вправо. Умеренные проявления сподилоартро-за LV-SI.

Пример положительной динамики деформированного дурального мешка с затруднением ликворооггока на уровне уменьшения размеров медианно-парамедианных грыж дисков L1V-V и LV-SI больного Х.Р., 58 лет при МРТ -

проекциях выявлена деформация ДМ с полной блокадой ликворооттока на уровне массивной медианно-парамедианной грыжи диска ЫУ-У. Снимок сделан до лечения (24.02.2006). Для устранения задержки регресса вертебрального синдрома, при недостаточно полном и непродолжительном лечении спондило-артроза больному был проведен второй курс паравертебрального введения в зоны спондилоаргроза смеси, содержащей 2 мл алфлутопа на фоне тракцион-ной и мануальной терапиии.

Положительная динамика вертебрального и корешковых Ь5 и компрессионных синдромов произошла на фоне уменьшения размеров грыжевых экструзий 2-й степени на при значительном уменьшении деформации дураль-ного мешка и восстановлении ликворооттока наблюдалась спустя 7 месяцев после повторных курсов патогенетической терапии: эпидуральных блокад (смесь №1), тракционной и мануальной терапии, воздействия на блокаду ликворооттока в деформированного ДМ остеопатическими краниосакральными техниками, магнитотерапией и циркулярным массажем стоп.

Положительная динамика патогенетических факторов воздействия на невральные структуры дискосуставного комплекса представлена на нижеприведенных сканах (рис. 4 а, б).

а б

Рис. 4 а, б. МРТ больного Х.Р., 58 лет. На повторных миелограммах в сагиттальной (а) и фронтальной (б) проекциях отмечено значительное уменьшение деформации дурального мешка, восстановление ликворооттока за счет уменьшения размера грыжи диска L1V-V. Снимок сделан спустя 7 месяцев после лечения (15.09.2006).

Данные динамики показателей выраженности болезни в процессе лечения больных острой ПКР приведены в таблице 6.

Таблица 6

Динамика показателей выраженности болезни (в баллах)

Показатели выраженности острой ПКР До лечения В процессе лечения

1 -й визит 2-й день 5-й день 10-й день

М±ш M±ni М±т М±т

1. ВБС 6,7±0,8 5,2±1,0 2,8±0,9* 1,9+08*

2. MAC 26,0±2,4 24,3+2,0* 12,5+1,1* 9,1+1,1*

3. Корешковая НБ 8,9±1,1 7,3±0,9* 4,0+0,9* 2,3+0,8*

Средний ПВБ 41,6±4,3 36,8±3,9* 19,3+2,9* 13,3±2,6*

Как видно из данных таблицы (6) регресс (в среднем на 4,8 балла) показателей выраженности радикулопатии наблюдался в течение суток после первого сеанса комплексной терапии. Значительное улучшение MAC (до 12,5 балла), ВБС (до 2,8 балла) и в меньшей степени корешковой НБ (до 4,0 баллов) зарегистрировано при визите - после пяти дней лечения. После 10 дня лечения у пациентов обнаружены лишь единичные БМУ, значительно (83% случаев) уменьшилось количество активных МФТП 2-3-й степени выраженности, их плотность и болезненность при локальном давлении и рычаговой техники растяжения мышц уменьшилась на 50%.

Регресс клинических и МРТ проявлений у 74 пациентов хронической ПКР в процессе лечения проходил медленнее, чем у 50 больных острой. У 78% пациентов отмечен регресс позитивных и негативных признаков НБ и ряда вегетативных феноменов (утолщения кожной складки, феномена прилипания, восстановление температурных асимметрий нижних конечностей), увеличилась сила (до 4-5 баллов) пораженных корешковых миотомов. Отмечено, что сокращение числа активных МФПТ значительное уменьшение (с 26,6 до 12,5 баллов) проявление тяжести MAC и мышечной слабости у 58% пациентов, у 80% средняя степень тяжести ПВБ сменилась на легкую (до 8 баллов), у 17% отмечен переход тяжелой степени в среднюю (до 12 баллов). У 3% пациентов торпид-ный регресс MAC сохранялся за счет наличия стойких МФТП (2-3-й степени) в сухожильных и периартикулярных тканях ноги. У 65 пациентов 1-й группы (90%) произошло полное восстановление болевой и температурной чувствительности, у 7 пациентов сохранилась вибрационная гипестезия в зонах пораженного корешкового дерматома. Утраченные ахилловы рефлексы не восстановились у 17 пациентов, имевшие компрессию корешка S1 парамедианными и реже медианными грыжами 2-3 степени сегментов LV-S1.

Избирательная задержка регресса ВБС, MAC и корешковой НБ наблюдалась у 26 из 35 больных с тяжелыми признаками хронической радикулопатии, у которых при МРТ были выявлены массивные грыжевые экструзии, деформация дурального мешка, спондилоартрозы и циркулярные протрузии, достигающие корешковых каналов. Этим больным срок курсовой терапии был продлен до 15 сеансов вплоть до уменьшения выраженности ПВБ с 42,1 до 16 баллов.

Из-за развития обострения 30 пациентам были проведены повторные курсы консервативного лечения спустя 3 месяца. У 7 пациентов с длительной

двухгодичной ремиссией острая радикулярная боль возникла на другой ноге после рывкового подъема тяжести и у 2-х других после падения на спину. Эти 9 больных вновь отказались от предложенного хирургического вмешательства и пожелали повторить курс консервативной терапии. Ухудшение состояния в процессе лечения полирадикулярного синдрома с преходящими тазовыми нарушениями вызвало необходимость хирургического лечения у 2 (2,7%) из 74 больных хронической ПКР.

Выводы

1. Развитию хронической пояснично-крестцовой радикулопатии способствуют не устраненные в стадии обострения факторы развития вертебральных, миофасциальных, корешковых и невропатических болей.

2. Повреждающими факторами невральных структур диско-суставного комплекса, выявленными при МРТ, являются: вторичный стеноз позвоночного и корешковых каналов вследствие парамедианных (67,7%), медианных (61,2%), и реже (7,2%) - латеральных грыж 2-3 степени; множественные (45,1%) протрузии дисков, внедряющиеся в корешковые каналы, с последующей дислокацией и компрессией содержимого костного футляра; грыжевые корешковые конгламерации, сочетающиеся с грубыми деформированными суставными отростками (64,3%), деформацией дурального мешка (88,7%) и полной блокадой ликворных путей (16,1%).

3. Предложенный алгоритм патогенетической терапии позволил в 88% случаев предотвратить переход острой пояснично-крестцовой радикулопатии в хроническую. Отпала необходимость в оперативном лечении «трудных пациентов» первой группы (97,3% наблюдений). Продолжительность ремиссии после проведенного десятидневного курса лечения пациентов с острой пояснично-крестцовой радикулопатией у 70% больных увеличилась до 1 года. Период ремиссий после проведенных трех циклов лечения продолжался до двух лет у 96,4% пациентов с острой и до 1,5 года у 97,3% с хронической радикулопатией.

Практические рекомендации

1. Пояснично-крестцовая радикулопатия - это каскад болевых проявлений, вызванных различными патогенетическими факторами.

2. Для установления ведущих факторов, повреждающих невральные структуры ПДС пациентов ПКР рекомендуется проведение МРТ и PKT.

3. Для регресса миофасциального синдрома необходимо совместное назначение НПВП, локальных трансдермальных смесей димексида (33%), лидо-каина (2% раствора), никотиновой кислоты или пластыря «Версатис», совместно с разрушением их лекарственными блокадами и при необходимости фасцио-томом.

4. Для купирования невропатической боли необходимо раннее и продолжительное назначение антидепрессантов и антиковульсантов.

5. При прогредиентном типе течения с тотальной задержкой тяжелой ПКР в момент рецидива необходимо повторять курсовое лечение до двух раз в год.

Список научных работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Иваничев Г.А. Ручная тракционно-мобилизационная терапия вертебро-генных болевых синдромов Методические рекомендации для врачей-курсантов /Г.А. Иваничев, В.П. Третьяков, A.B. Третьяков. - Казань, 1999. - 23 с.

2. Третьяков В.П. Аппаратная тракционно-мобилизационная терапия болевых вертеброгенных ендромов Методические рекомендации для врачей-курсантов /В.П.Третьяков, А.В.Третьяков. - Казань, 1999. - 23 с.

3. Иваничев Г.А. Варианты спондилогенных миофасциальных синдромов нижних конечностей вне обострения вертебрапьных проявлений и способы их лечения: Учебное пособие /Г.А. Иваничев, В.П. Третьяков, A.B. Третьяков, О.В. Захарова. - Казань, 2004. - 44 с.

4. Третьяков A.B. Эпидуральное ведение лекарственных веществ при по-яснично-крестцовых радикулопатиях /A.B. Третьяков, В.П. Третьяков //Альтернативная медицина. - 2005. - №2 (5). - С.7-11.

5. Третьяков В.П. Дифференцированное лечение компрессионно-ишемических пояснично-крестцовых радикулопатий в зависимости от механизма стеноза позвоночного канала/В.П. Третьяков, A.B. Третьяков //Тез. докл. Российской научно-практ. конференции с международным участием «Хронические болевые синдромы». - Новосибирск, 2007. - С. 117-120.

6. Третьяков A.B. Не медикаментозная коррекция болевого синдрома у больных с пояснично-крестцовой радикулопаиией в амбулатлорных условиях /A.B. Третьяков, О.В. Захарова, В.П. Третьяков //Актуальные вопросы неврологии в гериартрии: Труды кафедры неврологии и рефлексотерапии. - Казань, 2009. -С.75-80.

7. Третьяков A.B. Консервативная терапия или хирургическая коррекция пояснично-крестцовых компрессионно-ишемических радикулопатий? /A.B. Третьяков, О.В. Захарова, В.П.Третьяков //Актуальные вопросы неврологии в гериартрии. Труды кафедры неврологии и рефлексотерапии. - Казань, 2009. -С.80-84.

8. Третьяков A.B. Клинико-нейровнзуализационные сопоставления болевого синдрома при пояснично-крестцовой радикулопатин /A.B. Третьяков, В.П. Третьяков // Неврологический вестник, журнал им. В.М. Бехтерева. - 2010. - Т. XL11, вып. 3. - С. 55-59.

9. Третьяков A.B. Алгоритм комплексной пролонгированной терапии пояснично-крестцовой радикулопатин /A.B. Третьяков, В.П. Третьяков //Каз. мед. журнал. - 2010. - Т.91. - №6. - С. 796-800.

10. Третьяков A.B. Тактические ошибки амбулаторного лечения мнофасциалыюи и невропатической боли у пациентов с пояснично-крекстцовой радикулопатиеи /A.B. Третьяков, В.П. Третьяков //Практическая медицина, журнал для практикующих врачей. - 2011. - №4 (52) - С.74-76.

11. Третьяков A.B. Интегративная терапия болевых синдромов пояснич-но-крестцовой радикулопатин с использованием энергонасыщающего прибора и электромассажера рефлекторных зон «Драгоценный свод» Кандадзя /A.B.

Третьяков, О.В. Захарова, В.П. Третьяков //Материалы иаучно-практ. конференции «Актуальные вопросы традиционной медицины». - Казань, 2011. - С.

12. Третьяков A.B. Комбинированная низкочастотная тепловая, магнитная и электро-акупунктурная стимуляция в восстановительном лечении пояс-нично-крестцовой радикулопатии /A.B. Третьяков, В.П. Третьяков //Материалы научно-практ. конференции «Актуальные вопросы традиционной медицины». -Казань, 2011. - С. 57-58.

53-56.

Подписано в печать 22.12.2011г. Формат 60х84'/|6. Печатных листов 1. Бумага офсетная, тираж 100. Заказ Н-102. Отпечатано в

г. Казань, ул. Муштари, 11, тел. 296-61-58. E-mail: meddok200S@mail.ru