Автореферат и диссертация по медицине (14.00.13) на тему:Шейный миофасциальный болевой синдром (клиника, механизмы развития, лечение)

На правах рукописи

Барташевич Владимир Владимирович

ШЕЙНЫЙ МИОФАСЦИАЛЬНЫЙ БОЛЕВОЙ СИНДРОМ (клиника, механизмы развития, лечение)

14. 00. 13 - нервные болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Казань - 2005

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждения дополнительного профессионального образования «Казанская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный консультант: доктор медицинских наук, профессор

Георгий Александрович Иваничев

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Николай Николаевич Яхно доктор медицинских наук, профессор Фар ит Ахатович Хабиров доктор медицинских наук, профессор Дина Рустемовна Хасанова

Ведущая организация: Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Московский медико-стоматологический университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

заседании диссертационного совета Д.208.033.02 при ГОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (420012, г.Казань, ул.Мупггари, д. 11).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (420012, г.Казань, ул.Муштари, д.11)

Автореферат разослан " " 2005 года

Ученый секретарь диссертационного совета

кандидат медицинских наук, доцент Ларюкова Е.К.

Защита диссертации состоится

№6-4 ичшх

Общая характеристика работы

Актуальность проблемы. Миофасциальные боли - одно из наиболее распространенных и недостаточно изученных патологических состояний (Simons D.G., 2004). Экономические потери при миофасциальном болевом синдроме (МФБС) вследствие его широкой распространенности и выраженности клинических проявлений, результатом которых является утрата трудоспособности в течение длительного времени, подчеркивают актуальность проблемы не только в медицинском, но и в социальном плане (Беляев А.Ф., 2001; Галлямова А.Ф., 2004; Harden R.N., Bruehl S.P., Gass S. et al., 2000). При этом особое значение придается шейным болевым синдромам (Шмидт И.Р., 2001; Попелянский Я.Ю., 2003; Галлямова А.Ф. 2004; Ситель А.Б., Беляков В .В., Паршин B.C. и др., 2005; Vermon Н.Т., Humphreys В.К., Hagino С.А., 2005).

Поскольку лечением больных с миофасциальной болью занимаются врачи различных специальностей (Mense S., 2003; Wheeler А.Н., 2004), в настоящее время недостаточно разработан комплексный подход к диагностике МФБС как единого стадийного патологического процесса с оценкой нарушений двигательного стереотипа, вегетативных реакций, психо-эмоционального состояния, альгических проявлений.

Наиболее тяжелым проявлением заболевания является генерализованный МФБС или фибромиалгический синдром. Эта стадия болезни изучена достаточно полно (Иваничев Г.А., Старосельцева Н.Г., 2002; Wolfe F., Smythe H.A., Yunus M.B., 1990; Yunus M.B., 1994; 1996; Patarka-Montero R., 2002; Bruckle W., Zeidler H., 2004; Pearce J.M., 2004; Tuzun E.H., Albayrak G., Eker L. et al., 2004). В то же время клинические проявления начальных стадий МФБС, как и некоторых вертеброгенных заболеваний нервной системы, изучены недостаточно (Хабиров Ф.А., Попелянский Я.Ю., 2002). Часто в этот период активное лечение больных не проводится, однако, сохраняющаяся

неадекватность двигательного стереотипа, огра

плоскостях и регионах тела, неоптимальность статик$'}^|9й!^ики,|возника-

09

чшх

ющей у пациентов с различными мышечно-фасциальными и спондилогенными заболеваниями на ранних стадиях (Коган О.Г., Васильева Л.Ф., 1991; Васильева Л.Ф., 2001, 2003; Хабиров Ф.А., 2003; Levit К., 1989), способствуют переходу к более тяжелым формам патологического процесса (Иваничев Г.А., Старосель-цева Н.Г., 2002).

Недостаточно изучены причинно-следственные связи появления мышечных гипертонусов (МГ) при функциональных блоках позвоночно-двигатель-ных сегментов (ПДС) и дегенеративно-дистрофических изменениях шейного отдела позвоночника (Fryer G., Morris Т., Gibbons P., 2004).

В комплексной терапии мышечных болевых синдромов большое значение придается коррекции патологически измененного двигательного стереотипа (Шмидт И.Р., 1991; Аухадеев Э.И., Иваничев Г.А., 1997; Саховская Е.А., 2000; Ситель А.Б., 2001; Епифанов В.А., Епифанов A.B., 2004; Janda V., 1991). Однако работы по применению компьютерных аналогово-цифровых технологий в системе объективной оценки нарушений двигательного стереотипа при шейном МФБС отсутствуют.

Важнейшим проявлением шейных болевых синдромов являются сегментарные и надсегментарные вегетативные расстройства, которые утяжеляют течение заболевания (Шмидт И.Р., 2001; Жулев Н.М., Кандыба Д.В., Яковлев Н.Я., 2002; Вейн A.M., 2003; Иваничев Г.А., 2003; Попелянский Я.Ю., 2003; Беляев А.Ф., 2005; Chung J.W., Ohrbach R., McCall W.D., 2004). В доступной нам литературе мы не нашли комплексной характеристики вегетативного гомеостаза больных с шейным МФБС.

В последние годы появилось большое число публикаций по медикаментозной терапии клинических проявлений МФБС (Девликамова Ф.И., 2004; Грибова Н.П.,2005; Меркулова Д.М., Меркулов Ю.А., Мясоедова В.А., Горчакова Т.В.,2005; Baldry P.E., 2001; Holtedahl R., 2004; Lang F., 2004). Наряду с лекарственными подходами к лечению функциональной дезорганизации нервной системы при различных заболеваниях существуют и хорошо зарекомендовавшие себя способы активного биоуправления (Ивановский Ю.В.,

Сметанкин A.A., 2000). Одним из них является метод, основынный на принципе биологической обратной связи (БОС) (Быков А.Т., Питерская Я.А., Поддубная Р.Ю., Черноусова Л.Д., 2003; Smania N., Corato Е., Tinazzi М., 2003; Ryan М., Gevirtz R., 2004). Однако отсутствуют данные об использовании указанного метода в лечении клинических проявлений шейного МФБС.

Терапия миофасциальной боли в настоящее время заключается в коррекции одного-двух из наиболее значимых проявлений заболевания; чаще всего это болевой синдром, являющийся одним из основных проявлений МФБС (Голубев B.JL, Вейн A.M., 2002; Simons D.G., Travell J.G., Simons L.S., 1999; Graff-Radford S.B., 2001; Pearce J.M., 2004; Simons D.G., 2004). При этом не учитываются тип вегетативного реагирования, функциональное состояние локомоторной системы, психологические особенности личности пациентов и отсутствует комплексный подход к лечению МФБС.

Цель исследования: изучение механизмов развития, клинических проявлений и разработка системы патогенетической терапии шейного миофасциаль-ного болевого синдрома при отсутствии актуальной органической патологии позвоночника.

В соответствии с поставленной целью были определены следующие задачи исследования.

1. Изучить патогенез и стадийность течения шейного миофасциапь-ного болевого синдрома.

2. Исследовать нарушения двигательного стереотипа и определить их патогенетическое значение в формировании шейного миофасциального болевого синдрома.

3. Дать характеристику вегетативных и психоэмоциональных нарушений в зависимости от стадии шейного миофасциального болевого синдрома и определить их патогенетическую роль.

4. Разработать систему лечения и профилактики миофасциального болевого синдрома шейной локализации с учетом особенностей клинических проявлений и механизмов развития заболевания.

5. Оценить эффективность метода БОС-терапии в коррекции психовегетативных проявлений шейного миофасциального болевого синдрома.

6. Оценить клиническую эффективность и изучить катамнез предлагаемой системы терапии и профилактики шейного миофасциального болевого синдрома.

Научная новизна. С помощью клинических и инструментальных методов исследования изучены патогенез, закономерности развития, клинические проявления и представлена комплексная оценка трех стадий шейного МФБС.

• Особенности болевого синдрома. Дана количественная и качественная характеристика миофасциальных гипертонусов в зависимости от стадии заболевания и локализации процесса. Установлено, что миофасциальные триггеры возникают в мышцах, метамерно соответствующих позвоночно-дви-гательным сегментам, имеющим вертебральную дисфункцию. Показано, что на I и II стадиях шейный МФБС развивается как спондилогенный процесс.

• Нарушения двигательного стереотипа. Выявлены и описаны нарушения статической и динамической составляющих локального, регионарного и генерализованного этапов нарушения двигательного стереотипа больных с шейным МФБС в зависимости от стадии и локализации процесса. Определено значение локомоторных дисфункций в механизмах развития трех стадий изучаемого заболевания.

• Психовегетативные реакции. Проведена комплексная оценка вегетативного гомеостаза (вегетативный тонус, вегетативная реактивность и вегетативное обеспечение ортостаза) больных с шейным МФБС; описаны симпатикотонические и парасимпатикотонические вегетативные реакции организма в зависимости от уровня локализации патологического процесса и стадии заболевания; установлено, что тип вегетативного реагирования зависит от уровня локализации вертебральной дисфункции; определено значение типа вегетативного реагирования в формировании генерализованных форм заболевания. Дана характеристика психоэмоциональной сферы обследованных пациентов. Установлено, что в генезе III стадии основное значение имеют

психовегетативные и двигательные дисфункции.

Выделены две клинические формы III (генерализованной) стадии заболевания: медленно развивающаяся и острая; описаны различия в их генезе и течении.

На основании полученных данных о клинических проявлениях и механизмах развития трех стадий шейного МФБС разработана система лечения больных.

Показан высокий терапевтический эффект метода биологической обратной связи (БОС) в лечении психовегетативных нарушений при шейном МФБС.

Изучение катамнеза пролеченных больных подтвердило эффективность схем терапии, разработанных с учетом механизмов развития и стадийности течения исследуемого патологического процесса.

Практическая значимость. Выявлена роль различных патогенетических звеньев в возникновении и течении шейного МФБС, что способствует оптимизации терапии изучаемого заболевания в условиях лечебно-профилактических и санаторно-курортных учреждений.

Описаны клинические и инструментальные признаки нарушений двигательного стереотипа в зависимости от стадии и локализации патологического процесса, что позволяет улучшить диагностику миоадаптивных реакций и статодинамических локомоторных дисфункций у больных шейными болевыми синдромами.

Разработан способ диагностики локального, регионарного и генерализованного этапов развития патологического двигательного стереотипа у больных шейным МФБС методом светооптической ортоспондилографии на основе компьютерных аналогово-цифровых технологий.

Предложен метод определения степени активности миофасциальных гипертонусов с помощью спектрального анализа ритма сердца.

Модифицирован метод активной ортостатической пробы для оценки вегетативной реактивности и вегетативного обеспечения деятельности

(ортостатической нагрузки) организма.

Адаптированы методики коррекции вегетативных и психоэмоциональных нарушений при шейном МФБС по принципу биологической обратной связи для использования в практической деятельности лечебно-профилактических и санаторно-курортных учреждений.

Предложен комплекс лечебной физической культуры с элементами реедукации (переобучения) неоптимальных двигательных и поведенческих стереотипов.

Разработана и обоснована система проведения лечебно-оздоровительных мероприятий с учетом интенсивности, длительности, уровней локализации и стадий шейного миофасциального болевого синдрома.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на: Российской научно-практической конференции с международным участием «Клинические и теоретические аспекты острой и хронической боли» (Н. Новгород, 2003); научно-практической конференции молодых ученых КГМА (Казань, 2004, 2005); Российской научно-практической конференции «Актуальные вопросы острой и хронической боли» (Самара, 2005); заседании городского общества неврологов «Проблема боли в неврологии» (Казань, 2005);Ш съезде мануальных терапевтов России (С-Петер-бург, 2005); межкафедральной конференции кафедр неврологии и рефлексотерапии, вертеброневрологии и мануальной терапии ГОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия ФА 3 и СР» и кафедры неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики ГОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет ФА 3 и СР» (Казань, 2005).

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 34 печатных работы, в том числе 4 монографии.

Внедрение в практику. Результаты работы внедрены в лечебно-профилактическую работу неврологического отделения ГМУ «Республиканская клиническая больница №3» (г.Казань), Сочинского центрального военного санатория, санаториев «Тихий Дон» (г.Сочи), «Морская звезда» (г.Сочи) и

«Бирюза» (г.Сочи), пансионата «Лазана» (г. Сочи), а также в учебный процесс кафедры неврологии и рефлексотерапии ГОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Объем и структура работы. Работа изложена на 238 страницах машинописного текста. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 5 глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 392 источника, в том числе 212 отечественных и 180 зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 32 рисунками и 35 таблицами.

Положения, выносимые на защиту:

1. Шейный миофасциальный болевой синдром развивается как стадийный типовой патологический процесс вследствие накопления и усложнения неоптимальных локомоторных, вегетативных, психологических изменений путем закрепления по принципу положительной обратной связи.

2. В патогенезе I стадии заболевания роль пусковой афферентации выполняет локальная вертебральная дисфункция; системообразующим фактором развития первой стадии заболевания является сегментарно-интрарегионарный мышечный дисбаланс с формированием миофасциальных гипертонусов. Во II стадии пусковой афферентацией с положительной обратной связью становятся миоадаптивные реакции; качество системообразующей афферентации на этом этапе приобретает патологический регионарный и полирегионарный двигательный стереотип. В III стадии качество системообразующей афферентации, наряду с альгическими проявлениями и генерализованными изменениями двигательного стереотипа, приобретают психологические и вегетативные нарушения.

3. Метод БОС-терапии является эффективным способом коррекции психовегетативных нарушений в комплексном лечении шейного МФБС.

4. Схемы лечения больных шейным миофасциальным болевым синдромом, разработанные с учетом выявленных особенностей клинических

проявлений и механизмов развития заболевания, являются эффективными, что подтверждено изучением катамнеза пролеченных пациентов в течение пятилетнего цикла наблюдения.

Содержание работы Материал и методы исследования Общая характеристика материала. Под наблюдением за период с 1999 по 2005 годы находилось 919 пациентов шейным МФБС, находившихся на лечении в пансионате «Лазана» (г.Сочи), не имевших на момент обследования и лечения актуальной органической патологии позвоночника (артрит, артроз, дискоз, спондилез, лигаментоз и т.п.). Мужчин обследовано 418, женщин - 501. Средний возраст пациентов - 36,4±12,4 года. Рецидивирующий характер течения заболевания отмечен у 71,3% больных, прогредиентный - у 28,7%.

С учетом установленного в процессе исследования факта, что на начальных стадиях шейный МФБС представляет собой, в основном, спондилогенный процесс, а МГ локализуются в мышцах, метамерно соответствующих ПДС, имеющим вертебральную дисфункцию, пациенты были разделены на три группы в зависимости от преимущественной локализации патологически измененного ПДС. В первую группу вошли 294 пациента с преимущественной локализацией функциональных блоков и дегенеративно-дистрофических изменений позвоночника на верхнешейном уровне и кранио-цервикальном переходе (144 мужчин и 150 женщин). Состав второй группы -391 пациент с преимущественной локализацией патологических изменений на среднешейном уровне (186 мужчин и 205 женщин). Третья группа - 234 пациента с преимущественной локализацией процесса на нижнешейном уровне (109 мужчин и 125 женщин).

Группу сравнения составили 259 больных с шейным МФБС, выделенных из основной группы, которые прошли курс лечения по общепринятым стандартным схемам, используемым в поликлинической практике. Средний возраст пациентов группы сравнения составил 33,4±13,2 года.

Для определения нормальных вариаций состояния психологического

статуса и вегетативного гомеостаза была сформирована контрольная группа из 100 добровольцев (50 мужчин и 50 женщин), средний возраст 34,6±12,9 года, признанных по результатам клинического обследования практически здоровыми. Для сравнения результатов светооптической ортоспондилографии при изучаемом заболевании была создана вторая группа контроля, которую составили 60 человек (30 мужчин и 30 женщин) в возрасте от 16 до 50 лет без патологии опорно-двигательной системы и периферического нейромоторного аппарата.

Методы исследования. Все пациенты обследованы по стандартизированной программе исследований. Клиническое обследование проводилось по общепринятой методике и включало неврологический осмотр с привлечением консультантов терапевтов, эндокринологов, гинекологов и других специалистов.

Рентгенография шейного отдела позвоночника выполнялась в соответствии со стандартными принципами диагностики дегенеративно-дистрофических изменений ПДС (Юмашев Г.С., Фурман М.Е., 1984)

Состояние позвоночника и окружающих его мягких тканей изучалось методами вертеброневрологии и мануальной терапии'(Попелянский Я.Ю., 1984; Веселовский В.П., 1991; Хабиров Ф.А., 1995; Ситель А.Б., 1998; Васильева Л.Ф., 2001, 2003; Шмидт И.Р., 2001; Иваничев Г.А., 2003; Magne R., 1989; Lewit К., 1993).

Исследование двигательного стереотипа и анализ выполнения пациентами типичных моторных паттернов проводились методом визуальной кинематической диагностики и кинестетической оценки последовательности включения мышц в выполнение движения (Коган О.Г., Васильева Л.Ф., 1991; Шмидт И.Р., 2001; Васильева Л.Ф.. 2003). Полученные данные вносили в разработанную нами на основании литературных данных (Васильева Л.Ф., 2001, 2003; Шмидт И.Р., 2001; Иваничев Г.А., 2003; Magne R., 1989) «Карту исследования двигательного стереотипа и локализации МФТП».

Для оценки статической составляющей динамического двигательного

стереотипа организма был использован метод компьютерной оптической топографии (светооптической ортоспондилографии). Исследование проводилось на аппаратно-программном комплексе «Супер-М» (Москва). Перед обследованием на кожу задней поверхности шеи, спины и нижних конечностей в области ортопедически значимых точек наносились цветные маркерные наклейки из светоотражающей пленки размером 4x4 мм. Обследуемого ставили на предварительно сориентированную во фронтальной, горизонтальной и сагиттальной плоскостях площадку. Затем на тело пациента проецировалось изображение прямолинейных эквидистантных полос, форма которых деформировалась в соответствии с рельефом обследуемой поверхности. С помощью фотокамеры производилась съемка этого изображения и ввод его в компьютер в цифровом виде. Путем специальной программной обработки восстанавливалась форма дорсальной поверхности пациента в каждой точке введенного изображения. По цифровой модели поверхности и выделенным на ней маркерными наклейками анатомическим ориентирам костных структур рассчитывались репрезентативные топографические параметры, описывающие количественно форму поверхности и оценивающие деформацию позвоночника в трех плоскостях - фронтальной, горизонтальной и сагиттальной (Сарнадский В.Н., Фомичев Н.Г., Вильбергер С.Я., 2001, 2003).

Тонус мягких тканей, подвижность, локальное напряжение и болезненность изучали методом пальпирования послойно по J. Mitchell, P.S. Moran, N.F.Pruzzo (1979) и V.Janda (1991). Наличие локальных болезненных гиперто-нусов определяли на основании жалоб и методом кинестезической пальпации (Иваничев Г.А., Старосельцева Н.Г., 2002).

МФБС диагностировали на основании следующих признаков: связь возникновения болей с физической нагрузкой, сдавлением или переохлаждением мышц, длительным пребыванием в нефизиологической позе; наличие болезненных уплотнений в мышце в виде тяжа; выявление триггерных точек при пальпации тяжа с получением характерной болевой и вегетативной реакции при надавливании; возникновение спазма исследуемой мышцы при поперечной

пальпации; воспроизводимость боли в виде повторяющейся картины болевого синдрома при раздражении триггерной точки.

Вегетативный профиль обследуемых больных изучали согласно рекомендациям А.М.Вейна (2003). Результаты регистрировались в разработанной нами на основании литературных данных «Карте исследования вегетативного статуса».

Исследование функционального состояния вегетативной нервной системы проводили методом спектрального анализа ритма сердца на аппаратно-программном комплексе «Валента» (С-Петербург). Относительный вклад каждой колебательной составляющей в общую мощность спектра кардиоритма (нормализованные показатели) оценивали по формуле:

Х% = (Хг / (CKORR)2)x 100, где X - мощность спектра волны; CKORR-среднеквадратическое отклонение интервалов R-R (Хаспекова Н.Б., 1996).

Анализ полученных результатов проводили в соответствии с международными стандартами. Весь измеряемый диапазон разделен на четыре градации: HF (high frequency) - высокочастотный (0,15-0,4 Гц); LF (low frequency) - низкочастотный (0,04-0,15 Гц); VLF - очень низкочастотный (0,003-0,04 Гц); ULF - ультранизкочастотный (<0,003 Гц). Клиническое значение определено для первых трех диапазонов (Malliani А., 1996, 1999). LF и HF-волны отражают роль сегментарного, a VLF - надсегментарного уровней вегетативной регуляции (Хаспекова Н.Б., 1996). Отношение спектральных мощностей LF/HF (индекс вагосимпатического взаимодействия) количественно характеризовало текущее состояние симпатического и парасимпатического контура регуляции вегетативной нервной системы; по отношению VLFVLF2 (индекс централизации) судили о напряжении центральных и сегментарных систем вегетативной регуляции (Баевский P.M., Иванов Г.Г., Чирейкин Л.В. и др., 2000; Баевский P.M., Иванов Г.Г., 2004; Михайлов В.М., 2002). Изучение вегетативной реактивности и вегетативного обеспечения ортостаза проводилось по методикам М.Б. Кубергер, Н.А.Белоконь, Е.А.Соболевой и др. (1985), И.В.Бабунц, Э.М.Мириджанян, Ю.А. Машаех (2001), В.М.Михайлова (2002).

Исследование психологических свойств личности включало изучение истории жизни, анамнеза заболевания, преморбидных особенностей личности.

Для оценки параметров высшей нервной деятельности применяли субшкалы теста «Черты характера и темперамента». Количественная и качественная оценка депрессивных состояний проводилась по шкалам самооценки W. Zung (1965). Уровень личностной и реактивной тревоги оценивали методом Ч.Д. Спилбергера в адаптации Ю.А.Ханина (1976). Уровень нервно-психиче-ского напряжения при стрессовых состояниях (слабый, средний, высокий) определяли по методике Т.А.Немчина (1983). Для выявления доболезненных, субклинических форм психических расстройств и их количественной характеристики использовали метод оценки уровня невротизации и психопатизации (Личко А.Е., 1980). Состояние самочувствия пациентов оценивали методом описательного определения боли (Данилов А.Б., 1999) по визуально-аналоговой шкале.

БОС-тренинг проводился на биотехнической системе «Кардиотренинг» («Биосвязь», г. С-Петербург).

Мануальная терапия шейного МФБС включала постизометрическую релаксацию с использованием дыхательных и глазодвигательных синергий (Иваничев Г.А., 2003), методы сегментарного позиционирования (Чикуров Ю.В., 2003), ритмическую, толчковую, позиционную мобилизацию и/или мобилизацию ротацией в положении лежа (Ситель А.Б., 1998; Иваничев Г.А., 2003; Maigne R., 1989).

Лечебная физкультура была рекомендована больным МФБС I и И стадий с самого начала проведения лечебных мероприятий. Реедукации (переобучению) движений подвергались основные стато-кинематические акты и поведенческие стереотипы: осанка, ходьба и бег, работа, сон (Ситель А.Б., 2001; Janda V., 1991). При III стадии заболевания реедукацию движения начинали после купирования острого болевого синдрома. Медикаментозную терапию подбирали индивидуально, с учетом наиболее значимых симптомов заболевания.

Статистическая обработка результатов исследования проводилась с помощью ПЭВМ методами вариационной и корреляционной статистики параметрических и непараметрических данных при 95% и 99% доверительных интервалах с использованием статистических программ StatSoft, Microsoft Excel (1998), Statistica, версия 6.0.

Результаты собственных исследований и их обсуждение

Проведенные исследования показали, что для больных с поражением верхнешейного отдела позвоночника факторами, инициирующими шейный МФБС, чаще всего был эмоциональный стресс (69,5%), для больных с поражением среднешейного отдела позвоночника - физические перегрузки (58,5%), а для больных с поражением нижнешейного отдела позвоночника - длительное вынужденное положение, связанное с профессиональной деятельностью (62,7%). Из числа всех обследованных пациентов 56,3% указали на сочетание провоцирующих факторов. Частой причиной, ведущей к началу клинически оформленного МФБС, явилось сочетание нервно-эмоцио-нальных перегрузок (89,9% больных) с длительным профессиональным вынужденным положением (55,4%) и физическими перегрузками (у 34,9%).

Клиническая синдромология, полученная в результате исследования больных шейным МФБС, позволила выделить в зависимости от локализации патологического процесса три уровня поражения (верхне-, средне- и нижнешейный), в зависимости от степени развития - три стадии (первую, вторую и третью). Основные клинические симптомы и синдромы заболевания в зависимости от стадии представлены на рис. 1.

В результате исследования выявлены клинические особенности альгических функциональных расстройств двигательной системы у больных с наличием миофасциальных проявлений в шее, плечевом поясе и верхних конечностях. Патогенетическая структура, оформляющая выраженность и стойкость болевого синдрома, многокомпонентна, с преобладанием индивидуальных особенностей в реализации МГ. Наши наблюдения показывают, что

к'ранналгия Цервнкалгня Синдром Bartschi-Rochali Цервньобрахналгия Дорсалгия Гипералгеэня Парестезия Несистемное головокружение Вестибуло-коыеарные нарушения Быстрая утомляемость Синдром позвоночной артерии Сннлром нижней косой мышцы Синдром передней лестничной мышиы Синдром малой грудной мышцы Лопаточно-реберный синдром Синдром "мраморной кожи" Плече-лопаточный синдром Слоистый этажный синдром Синдром тазового дна Синдром грушевидной мышцы Синдром беспокойных ног

О 10 20 30 40 50 80 70 80 90 100 |il стадия Dit стадия Dili стадия]

Рис.1. Основные клинические проявления шейного миофасциального болевого синдрома у наблюдаемых больных.

у больных прослеживается поэтапное прохождение трех стадий формирования шейного МФБС. Стадии МФБС отражают степень функциональных и морфологических изменений в мышцах, связках и сухожилиях; интенсивность, характер болевых ощущений; выраженность психологических, вегетативных и двигательных нарушений.

Во всех группах больных в структуре болевого синдрома преобладал триггерный компонент; МГ располагались в определенных мышцах или группах мышц. Локализация и частота встречаемости МГ в мышцах шеи и пояса верхней конечности представлена на рис. 2.

Миофасциальные гипертонусы у 27,1% больных локализовались слева, у

□ Больнье М<№С 1 группы ■ Больны; МФБС 2 группы □ Больные МФБС 3 группы

Рис. 2. Распространенность миофасциальных гипертонусов в мышцах шеи и пояса верхней конечности (по оси ординат - распространенность миофасциальных гипертонусов (в %) у пациентов с локализацией вертебральной дисфункции в верхне-, средне- и нижнешейном (соответственно первая, вторая и третья колонки) отделах позвоночника; по оси абсцисс - порядковые номера мышц: 1. mm. extensoris cervicis brevis; 2. mm. flexoris cervicis brevis; 3. M. stemocleidomastoideus; 4. M. trapezius (pars superior); 5. M. scalenus anterior; 6. M. scalenus med.; 7. M. latissimus dorsi; 8. M. deltoideus; 9. M.pectoralis major; 10. M. levator scapule; 11. M. supraspinatus; 12. M.coracobrachialis; 13. M. biceps brachii; 14. M. infraspinatus; 15. M. serratus anterior; 16. M. trapezius (pars inferior), 17. M. teres major; 18. M. triceps brachii).

39,4% - справа, а у 64,7% - с обеих сторон.

У больных шейным МФБС I стадии чаще выявлялись латентные МГ (72,2% справа и 68,4% слева). У больных II стадии при наличии часто встречающихся латентных (43,4% справа и 41,3% слева) наблюдалось преобладание активных МГ (56,6% справа и 58,7% слева). У больных III стадии отмечено преобладание активных МГ (75,8% справа и 81,2% слева). Миофасциальные гипертонусы чаще встречаются в мышцах, выполняющих постуральную работу в неоптимальных условиях. В связи с тем, что функциональные блоки чаще встречались справа, поражения мышечно-фасциальных структур чаще наблюдались на правой стороне шеи и пояса верхних конечностей (Р<0,05), что согласуется с литературными данными (Као N.T., Chang R.S., 2004).

Установлено, что в 89,4% случаев на I стадии МФБС, в 67,8% - на II, в 37,7% - на III стадии заболевания миофасциальные гипертонусы возникают в

мышцах, метамерно соответствующих позвоночно-двигательным сегментам, имеющим функциональные блоки (рис. 3).

Рис. 3. Распространенность функциональных блоков и дегенеративно-дистрофических изменений позвоночно-двигательных сегментов у больных шейным миофасциальным болевым синдромом I, II и III стадий

При этом дегенеративно-дистрофические процессы в соответствующих ПДС выявлены при I стадии заболевания у 48,6% больных, при II - у 65,5%, при III - у 74,2%. Электрофизиологическим механизмом формирования шейных рефлекторных синдромов, приводящих к возникновению миофасциальной боли, является повышение возбудимости сегментарного нейромоторного аппарата спинного мозга, возникающее вследствие ослабления механизмов надсегментарного торможения, вызываемого несбалансированным афферентным потоком (Беляков В.В., Шарапов И.Н., Елисеев Н.П., 2005; Ситель А.Б., Беляков В.В., Паршин B.C. и др., 2005). Учитывая приведенные данные, а также тот факт, что в результате устранения функциональных блоков мануальными методами лечения у 88,6% больных при I и II стадиях шейного МФБС отмечен регресс 82,5% МГ шейного региона, формирование миофасциальных триггерных пунктов на начальных стадиях заболевания можно рассматривать в основном как спондилогенный процесс.

Таким образом, был установлен принцип сегментарности формирования МГ. Клинические особенности и течение МФБС находятся в прямой

□ Дегенеративно-дистрофические изменения

□ Функциональные блоки ПДС

I стадия II стадия III стадия

зависимости от уровня формирования функциональных блоков ПДС на начальных стадиях заболевания и более тесно связаны с наличием дегенеративно-дистрофи-ческих изменений ПДС на поздних стадиях процесса.

Для понимания причинно-следственных связей сформировавшееся устойчивое состояние (стадия заболевания) может быть рассмотрено как детерминантная патологическая система, самоорганизующаяся на основе закрепления неоптимальных изменений по принципу положительной обратной связи (Крыжановский Г.Н., 1980). В патогенезе I стадии МФБС, пусковой (первичной) афферентацией были рефлекторные нарушения сегментарного аппарата спинного мозга, вызываемые функциональными блоками соответствующих ПДС. Функциональные и органические нарушения локомоторной функции шейного отдела позвоночника приводят к возникновению атипичных моторных паттернов в структуре движения головы, шеи и плечевого пояса (рис. 4). Спондилогенный локальный мышечный дисбаланс в виде атипичных моторных паттернов становился фактором системообразующей афферентации, базой формирования миофасциальных гипертонусов. Происходящие изменения нарушали механизм исполнения двигательного стереотипа как системы активных целенаправленных движений, являющихся средством реализации цели.

Нарастание искажений паттернов движения, распространение сегментарно-локальных мышечных дистоний, активация МГ и сопровождающий их альгический синдром, формирование регионарной стадии патологического двигательного стереотипа означают начало качественных изменения в патогенезе шейного МФБС - переход заболевания во II стадию.

Патологический двигательный стереотип на II стадии шейного МФБС проявляется в виде синдромов отдельных мышц - передней и средней лестничной, нижней косой головы, синдрома передней грудной стенки, лопаточно-реберного синдрома и т.д.

Результаты компьютерной светооптической ортоспондилографии позволили выделить варианты механизмов развития патологического двигательного

Рис. 4. Патогенез I стадии шейного миофасциального болевого синдрома. ПАС - первичный афферентный синтез; САС - системообразующий афферентный синтез; ЛМГ - латентные миофасциальные гипертонусы; ЭС - эфферентный синтез.

стереотипа у больных шейным МФБС в зависимости от уровня локализации

функциональных блоков ПДС, дегенеративно-дистрофических

изменений шейного отдела позвоночника и стадии патологического процесса.

У больных 1-й группы I стадии шейного МФБС при ортоспондилографии было выделено два варианта изменений в структуре патологического двигательного стереотипа. Вариант 1 формировался за счет гиперлордоза в шейном отделе и смещения точки максимума шейного изгиба вверх, вследствие повышения тонуса коротких экстензоров шеи. В этом случае у больных увеличивалась глубина шейного лордоза (22,7±2,22 мм) и его протяженность (80,3±9,08 мм), а точка максимума смещалась вверх (3,82±0,36 мм). Этот вариант встречался в 58,4% наблюдений. Одновременно отмечалось изменение тонуса коротких гомолатеральных флексоров шеи, что приводило к латерофлексии в противоположном направлении (за счет нормально функционирующих мышц противоположной стороны). Поскольку в этом отделе позвоночника латерофлексия протекает с обязательной ротацией, происходило изменение угла ротации головы в шейном регионе на 1,27±0,16°.

Двусторонняя локализация патологического процесса (вариант 2) встречалась в 32,3% случаев. Характер изменений имел ту же направленность, но более выраженной была глубина (28,6±3,26 мм) и протяженность (89,9±9,64 мм) шейного лордоза, а точка максимума еще более смещена вверх (3,32±0,31 мм), уменьшалась ротация в шейном отделе (1,06±0,14°).

В среднешейном (2-я группа) отделе позвоночника выявлено два варианта изменений двигательного стереотипа. Первый вариант диагностирован в 56,6%, второй - в 28,2% случаев.

Вариант 1 характеризовался преимущественно односторонними функциональными изменениями ПДС. На ортоспондилограммах это проявлялось уменьшением шейного лордоза, опусканием плеча гомолатерально, незначительной ротацией в сторону поражения, отклонением головы назад. Отмечалось отклонение осей плечевого пояса (1,95±0,21°; 5,88±0,61 мм) и в меньшей степени - угла лопаток (1,22±0,21°; 4,99±0,51 мм). Точка максимума шейного лордоза фиксировалась ниже C(V (4,98±0,55). Наблюдалось отклонение верхней фронтальной оси (2,22±0,20°; 5,95±0,54 мм).

Вариант 2 патологического двигательного стереотипа среднешейного отдела позвоночника (2-я группа) проявлялся преимущественно двусторонними функциональными изменениями. При этом отмечалось незначительное уменьшение глубины шейного лордоза (10,3±1,12 мм), увеличение его протяженности (83,8±7,99мм), отклонение головы назад и смещение точки максимума шейного лордоза ниже Cv (5,03±0,52 мм).

У больных 3-й группы I стадии шейного МФБС выделено три варианта изменений статики. Вариант 1 проявлялся преимущественно односторонними функциональными изменениями ПДС. Выявлялись активные МГ в передней лестничной мышце на стороне поражения. Отмечалось опускание плеча, отклонение осей плечевого пояса (3,28±0,66°; 24,3±2,21 мм), угла лопаток (6,91± 0,76°; 22,4±2,12 мм). Точка максимума шейного лордоза фиксировалась ниже Civ (5,31±0,44), отмечалась ротация в заинтересованном шейном ПДС (до 2,08± 0,15°), снижалась глубина шейного лордоза (до 11,4±1,16 мм). Наблюдалась

тенденция отклонения верхней фронтальной оси (1,44±0,22°; 4,95±0,58 мм).

Вариант 2 патологического двигательного стереотипа нижнешейного отдела позвоночника проявлялся увеличением глубины шейного лордоза (24,6±2,21мм), снижением его протяженности (48,6±5,89мм) и смещением точки максимума шейного лордоза ниже Су (6,41 ±0,40).

Для варианта 3 было характерно снижение глубины шейного лордоза (10,4±2,03 мм) и, следовательно, его протяженности (72,8±6,81 мм). Этот вариант чаще встречался у лиц гиперстенического телосложения, поэтому на компьютерных ортоспондилограммах выявлялось смещение центров тяжести назад во всех отделах позвоночника и некоторое увеличение глубины грудного кифоза (45,5±4,12 мм).

При количественном накоплении активных МГ происходит дальнейшее искажение паттернов движения вследствие распространения миоадаптивных реакций на регион плечевого пояса и рук. Вследствие продолжающейся дискоординации мышечных усилий и формирования аномального положения костных структур диагностируется снижение подвижности плечевого пояса. Сформировавшиеся блоки ПДС выключают этот отдел позвоночника из движения. Постепенно, компенсаторно, возникают гипер- и гипомобильность выше и нижележащих ПДС. Вследствие преобладания силы сгибателей над силой разгибателей органическая деформация позвоночника усугубляется функциональной. Создаются условия для нефизиологического функционирования мышц шеи и плечевого пояса как в статике, так и в динамике. Накапливающиеся изменения приводят к формированию регионарной стадии патологического двигательного стереотипа, то есть II стадии шейного МФБС.

У больных 1-й группы II стадии шейного МФБС при светооптической ортоспондилографии установлено смещение точки максимума лордоза вверх (вследствие повышения тонуса коротких экстензоров шеи) и уменьшение шейного лордоза (за счет компенсаторной гипермобильности в сред нешейном локомоторном узле в Сщ-С|у) со снижением тонуса мышц, поднимающих

лопатку. При этом за счет рефлекторных влияний в С4-С5, вызванных гипермобильностью указанных сегментов, происходило снижение экскурсии диафрагмы во время вдоха. Параллельно отмечалась компенсаторная гомолатеральная перегрузка мышц, поднимающих грудную клетку и участвующих в активном вдохе, и последующая их функциональная слабость (вследствие формирования в них МГ).

У больных 2-й группы II стадии шейного МФБС при ортоспондилографии было выделено два варианта изменений статической составляющей регионарной стадии патологического двигательного стереотипа. Вариант 1 формировался в 45,7% случаев. При этом отмечался подъем плеча на стороне поражения за счет гипертонуса мышц, поднимающих лопатку. За счет формирования МГ в указанных мышцах на одноименной стороне возникал более выраженный силуэт спазмированной трапециевидной мышцы. Изменения (в виде латерофлексии гомолатерально и ротации в противоположную сторону) отмечались в верхне-, средне- и нижнешейном отделах, и в 12,6% случаев - в верхнегрудном отделе и носили регионарный характер. Вариант 2 встречался в 39,3% случаев. Выявлялось опущение плеча на стороне поражения с его приведением. Отмечались МГ в мышцах, осуществляющих приведение плеча. Происходила ротация нижнешейного и верхнегрудного отделов позвоночника в одноименную сторону.

У больных шейным МФБС II стадии 3-й группы выявлено 4 варианта изменений на ортоспондилограммах. Вариант 1 выявлялся в 26,6% случаев. У больных отмечался подъем грудной клетки с одноименной стороны за счет повышения тонуса средней и передней лестничной мышц, со снижением контура верхней порции трапециевидной мышцы, которая при этом могла быть функционально слабой вследствие включения реципрокных механизмов регуляции мышечного тонуса. При этом увеличивался угол между шеей и надплечием (образование «ступеньки»), в вершине которого на вентральной поверхности формировался отек мягких тканей (псевдоопухоль Ковтуновича). Вариант 2 встречался в 19,2% случаев. Он характеризовался более выраженным

гипертонусом дорсальных мышц надплечия с одной стороны (с реципрокным ослаблением мышц, приводящих плечо, иннервируемых С4-Сб) и компенсаторной ротацией верхнегрудных осей туловища в противоположную сторону. При этом в нижнешейном отделе позвоночника выявлялся гиперлордоз (происходило опускание точки максимума шейного лордоза до Cvi) со сглаживанием грудного кифоза и тенденцией к снижению поясничного лордоза. При варианте 3, встречавшемся в 25,5% случаев, отмечался двусторонний гипертонус дорсальных мышц надплечия с приведением плеча с обеих сторон. При этом происходило увеличение шейного лордоза и грудного кифоза со смещением точки максимума последнего вверх. В области верхних грудных позвонков формировался бугорок. В поясничном отделе проявлялась тенденция к снижению лордоза. В 17% наблюдений при этом варианте статических изменений двигательного стереотипа выявлялся верхний перекрестный синдром. Вариант 4 третьей группы II стадии шейного МФБС наиболее часто встречался у гиперстеников. Отмечался в 23,8% случаев нарушений статической составляющей динамического стереотипа в нижнешейном отделе позвоночника. Характеризовался снижением шейного и увеличением поясничного лордоза.

При анализе статической составляющей динамического стереотипа больных III стадией МФБС выявлено два типа изменений. Вариант 1 формировался в 48,3% случаев (71 человек) при острой генерализации процесса и характеризовался возникновением МГ во всех локомоторных регионах, чаще всего с одной стороны. Вариант 2 наблюдался у 40,1% больных (59 человек) и характеризовался постепенным, поэтажным и разносторонним чередованием расслабленных и укороченных мышц. Укорочение и болезненность косых мышц головы сочетались с МГ в мышцах, поднимающих грудную клетку при форсированном вдохе и наличием МГ в ягодичных мышцах на противоположной стороне, со спазмированием купола диафрагмы и напряжением (болезненностью) сакротуберальной связки гомолатерально. Контрлатерально на соответствующих уровнях выявлены функционально

слабые мышцы. У 17 пациентов (11,6%) при остром начале заболевания отмечена двусторонняя распространенная локализация МГ, которую невозможно было отнести к перечисленным двум вариантам нарушений статической составляющей локомоции.

При анализе динамической составляющей двигательного стереотипа установлено, что для I стадии шейного МФБС характерны наличие частичных блокад активных движений, отсутствие полных, их односторонняя локализация (приоритетно); сохраненных в норме пассивных движений; наличие в основном временных (в 82,4% случаев), а не стойких (в 11,6% случаев) атипичных локомоторных паттернов, локальный и интрарегионарный тип нарушения локомоции, наличие миоадаптивных реакций и атипичных моторных паттернов. Во II стадии выявлены частичные блокады активных движений у 100% больных, полные - у 26,8%, их двусторонняя локализация (приоритетно); частичные блокады пассивных движений у 48 -61% пациентов, полные - у 1721%; одинаковое количество временных (48,6%) и стойких (51,4%) атипичных локомоторных паттернов. У больных отмечено формирование качественно другого этапа локомоторных нарушений - неоптимального (патологического) двигательного стереотипа. III стадия характеризуется неоптимальным (патологическим) двигательным стереотипом с изменением не менее 10 из 15 изучаемых нами типичных моторных паттернов. При этом атипичные моторные паттерны в 68,8% случаев были стойкими и лишь в 31,2% -временными. Нарушения локомоции приобретали свойства генерализованного этапа двигательных нарушений.

При изучении вегетативного гомеостаза у больных шейным МФБС нами исследовано состояние вегетативного тонуса, реактивности и вегетативного обеспечения выполнения ортостатической нагрузки в зависимости от стадии заболевания и уровня выявленной вертебральной дисфункции.

В результате проведенных исследований установлено, что при локализации заинтересованного ПДС в верхнешейном отделе наиболее часто у больных отмечали отечность лица (в 24,3; 41,1 и 51,2% случаев соответственно

при I, II, и III стадиях МФБС), понижение артериального давления (в 27,1 и 37,6% случаев при I и II стадиях), брадикардия (в 17,8 и 26,2% случаев при I и II стадиях), экстрасистолия (в 18,7 и 26,2% случаев при I и II стадиях), влажные ладони (в 37,4; 46,1 и 29,3% случаев при I, II и III стадиях), красный дермографизм (в 12,2; 33,3 и 9,8% случаев при I, II и III стадиях), нарушался сон и было затруднено просыпание (в 43,9, 46,1% случаев при I и II стадиях), отмечались редкие глубокие вдохи (в 32,7 и 43,3% случаев при I и II стадиях).

При возникновении вертебральной дисфункции на нижнешейном уровне наиболее характерно повышение артериального давления (в 40,1 и 48,4% случаев соответственно при II и III стадиях), тахикардия (в 48,0 и 77,4% случаев при II и III стадиях), похолодание конечностей (в 57,2 и 64,2% случаев при II и III стадиях), белый дермографизм (в 25,7 и 48,4% случаев при II и III стадиях), повышение возбудимости (в 56,6 и 87,1% случаев при II и III стадиях).

При локализации заинтересованного ПДС в среднешейном отделе позвоночника пациенты наиболее часто отмечали колющие боли в области сердца (в 43,9 и 68,5% случаев соответственно при И и III стадиях), поверхностный сон (в 46,6% случаев), пароксизмы нехватки воздуха (в 16,2 и 16,6% при II и III стадиях), наличие вегетативных кризов (в 56,1 и 42,5% случаев при II и III стадиях соответственно).

Исследование спектрального анализа ритма сердца у больных шейным МФБС показало, что пациенты по направленности вегетативной саморегуляции представляют неоднородную группу. Показатели мощности волновых характеристик при ритмокардиографии представлены на рис. 5.

Данные о состоянии вегетативной реактивности (по анализу индекса напряжения) больных шейным МФБС в зависимости от уровня локализации вертебральной дисфункции представлены на рис. 6.

Таким образом, в результате проведенных исследований установлено, что для I стадии шейного МФБС характерно: наличие начального этапа

I стадия МФБС Истадия МФБС III стадия МФБС

Контроль ВЛи СЛ11 Н/Ш Контроль В/Ш Сли НУШ Контроль Ш СШ Ш

| □№.% ШМ'/. РУ1-Р,%~| №В ИЦ

«■И!

Кшгрспь 1СГЭДМ >сгадш Шстадия Кшгроль 1СТЭДИ) 1СГЭДМ Мсшм

I ПИЛ ИСШ ОНШ1

Рис. 5. Волновые характеристики спектрального анализа ритма сердца больных с шейным миофасциальным болевым синдромом и их соотношение: ИВВ - индекс вагосимпатического взаимодействия, ИЦ - индекс централизации. • *>• - результаты статистически достоверны (Р< 0,05).

формирования специфической и различной вегетативной симптоматики в зависимости от уровня локализации проблемного ПДС; отсутствие статистически значимых отличий от нормы вегетативного тонуса и реактивности организма, отмечается лишь тенденция к их изменению. На II стадии вертебральная дисфункция в верхнешейном отделе позвоночника сопровождается преимущественно парасимпатикотоническими нарушениями, а в нижнешейном - преимущественно симпатикотоническими. III стадия при вертебральной дисфункции всех регионов шеи характеризуется симпатикотонией с ареактивной или гиперреактивной направленностью изменений вегетативной нервной системы. Гиперреактивные реакции отмечены у 76,8% больных с острым развитием III стадии в первые 4-6 дней от начала обострения. Впоследствии гиперреактивная реакция сменялась ареактивной.

laue

Hill

cm

im

Krnpa

BT

Опш

нш

GUI

ДО

bitfu

аш

л

и

Контроль.

lOaun

i i_i i

Di

ВТ

1П31И11И»»

Uiwiniiuintfflimiie(änpeau(iii| КилтЬшсжапмрлрвшИ)

tum« бшш: ш тиши ршршш (i У<|

Рис. 6. Распределение по типу вегетативной реактивности больных I, II и III стадиями шейного МФБС в зависимости от локализации вертебральной дисфункции (в % в клинической группе).

Ваготоническая реактивность - темные колонки, эутоническая - серые колонки и симпати-котоническая - белые колонки. B/LLI - верхнешейный,С/Ш - среднешейный, Н/Ш - нижнешейный уровни.

Анализируя данные, полученные при изучении двигательного стереотипа и состояния вегетативного гомеостаза больных, можно сделать вывод, что функциональные и органические нарушения подвижности кинематической цепи, слабость сократительной способности мышц выполняют роль пусковой афферентации развития II стадии шейного МФБС. Системы афферентного синтеза включают в действие вспомогательные мышцы и изменяют само движение для достижения запрограммированного результата. Двигательный стереотип на этом этапе начинает реализоваться вследствие дефектности действия. Мышцы, участвующие в движении, становятся источником отраженных болей и туннельных нейропатий.

Системообразующим фактором II стадии шейного МФБС становится патологически измененный двигательный стереотип (рис. 7).

П> скгвая афференташ

Уровень синсргий В

Миаатаптивиме реаькни

Скстечообра!) юшая афферентацкя

Вегетативные нарушения

Рис.7. Патогенез II стадии шейного миофасциального болевого синдрома. ПАС - первичный афферентный синтез; САС - системообразующий афферентный синтез; АМГ - активные миофасциальные гипертонусы; ЭС - эфферентный синтез.

Сформировавшийся регионарный мышечный дисбаланс, искажение паттернов движения инициируют распространение активных МГ и закрепляются в регионарном патологическом двигательном стереотипе. Итогом происходящих процессов является хронизация МФБС, поддержание спонтанной боли и дальнейшая дезорганизация функции центральной нервной системы, проявляющаяся психовегетативными нарушениями.

Для выяснения значения психоэмоциональных дисфункций в стадийном развитии изучаемого заболевания нами исследован психологический профиль наблюдаемых пациентов.

При I стадии шейного МФБС у больных отмечены отдельные, не организованные в систему проявления психологических нарушений. Психологические расстройства возникали эпизодически, являлись обратимыми, были нестойкими, умеренно выраженными и не занимали в клинической картине МФБС заметного места. Подвижность динамики симптомов

психологических нарушений определяло ситуативное возникновение психоэмоциональных стрессов. У 18,7% больных разрешение ситуационной тревожности (получение положительного известия) приводило к самопроизвольному уменьшению болевых проявлений. При затянувшихся психотравмирующих ситуациях формировалось невротическое развитие личности. В этих случаях болевые проявления МФБС становились более выраженными и стойкими. У пациентов констатировалась быстрая утомляемость, нарушение концентрации внимания, повышенная фрустрируемость. У больных I стадии шейного МФБС снижалась самооценка и чувство уверенности в себе. По результатам теста ЛОБИ определялось формирование тревожного типа отношения к болезни. У больных повышался уровень невротизации (15,3±2,3 балла) и психопатизации (8,1±1,4 балла). В целом прослеживались апериодичность и полиморфизм психологических нарушений.

На этой стадии значимы врожденные и приобретенные индивидуально-психологические свойства личности. Число сердечных сокращений на этом этапе отрицательно коррелировало с показателем силы нервных процессов по возбуждению (г=-0,388; Р<0,01) и несколько меньше с силой нервных процессов по торможению (г=-0,326; Р<0,05). У больных МФБС со слабым типом высшей нервной деятельности отмечалась тенденция к более высокому числу сердечных сокращений, чем у больных с сильным типом.

При II стадии шейного МФБС симптомы психологических расстройств становились более выраженными и стойкими. Нарастание психологических нарушений происходило на фоне дезадаптации личности на невротическом уровне, что проявлялось в драматизации отношения к болезни, пессимистической оценке своего здоровья, неадекватности, импульсивности реагирования на внешние и внутренние факторы, снижении показателей стрессоустойчивости. Характерными психологическими нарушениями в этой группе больных была астеническая симптоматика: снижение уровня физической активности и работоспособности (38,3% больных), упадок сил и

энергии (33,1% пациентов).

У больных II стадии МФБС шейной локализации корреляция между типом высшей нервной деятельности и числом сердечных сокращений уменьшалась. Сохранялась весьма слабая связь между частотой пульса и силой нервных процессов по возбуждению (г=-0,236; Р<0,05). Показатель уравновешенности нервных процессов отрицательно коррелировал с уровнем систолического артериального давления (г=-0,367; Р<0,05) и пульсового артериального давления (г=-0,348; Р<0,01). При переживании эмоционального стресса больными МФБС II стадии корреляция между показателем высшей нервной деятельности и артериальным давлением становилась недостоверной.

У больных III стадией МФБС шейного генеза симптомы психологических нарушений группировались в очерченные клинические синдромы обсессивно-фобических, тревожно-мнительных, тревожно-депрессивных,

ипохондрических, астенических, когнитивных, неврастеноподобных, дисфорических расстройств. Больные принимали большое количество лекарств, часто с нарушением фармакологической совместимости. Бессистемный прием лекарств приводил к отсутствию эффекта и, как следствие, к повышению дозы. Однако повышение дозы не улучшало состояния больных. Постепенно формировались абузусные формы МФБС. У больных усиливались симптомы психологической дезадаптации, нарушались взаимоотношения в семье и на работе. Дисфункция психовегетативного статуса проявлялась наиболее отчетливо (г=0,456; Р<0,05). Показатели силы нервной системы по возбуждению находились в отрицательной корреляции с уровнем тревожности как личностной (г=-0,476; Р<0,01), так и реактивной. Показатели тревожности были прямо пропорциональны индексу напряженности регуляторных систем (г=0,453; Р<0,05) и обратно пропорциональны среднеквадратическому отклонению интервалов R-R (г=-0,464; Р<0,05).

Из 147 больных МФБС III стадии у 94 пациентов наблюдалась триада симптомов (тревожность, тоскливость, апатия), характерная для депрессивных состояний. Представленность триадных компонентов и соотносимость с типом

ведущего аффекта проявлений депрессии - от вегетативного до идеаторного уровня наиболее отчетливо прослеживается в III стадии заболевания. В этот период клиническая симптоматика тревожно-депрессивных нарушений отличалась разнообразием вариантов. Симптоматика депрессивных проявлений зависела от основного синдромообразующего и связующего фактора. Однако структурной завершенности депрессивных проявлений, как правило, не наблюдалось. Преобладали стертые формы расстройств, соответствовавшие тоскливому и тоскливо-тревожному вариантам.

Усиление депрессивных проявлений в виде повышения выраженности тревоги и тоски наблюдалось у больных с генерализованным типом нарушения двигательного стереотипа и распространенными активными МГ (г=0,341). Это проявлялось в сложных сочетаниях нарушений паттернов движения с явлениями тревожного возбуждения, чаще всего парциального или эпизодически усиливающегося.

С нарастанием вегетативной дисфункции повышалась выраженность витализации депрессивного аффекта (i=0,341). У больных снижался аппетит (г=0,286), понижался физический тонус (г=0,335), усиливались тоскливо-тревожные суточные колебания (г=0,298). У пациентов наблюдалась преимущественно симпатикотоническая направленность вегетативной регуляции (г=0,398).

У больных с III стадией МФБС с депрессивной симптоматикой часто встречались явления физической (г=0,328) и умственной истощаемости (г=0,312), а также эмоциональной неустойчивости (г=0,421). У таких пациентов наряду с характерными для соматогенных депрессий ранними утренними пробуждениями отмечались затруднения засыпания и интрасомнические нарушения. Типичным депрессивным суточным колебаниям в ряде наблюдений сопутствовали вечерние (в основном тревожные) ухудшения настроения и углубление нарушений астенического типа (истощаемость, гиперестезия).

Боль, сопровождающая МГ, нарастающие искажения паттернов и программ движения инициируют дисфункцию надсегментарных образований

нервной системы и провоцируют появление психологических и вегетативных нарушений, что и лежит в основе формирования III стадии шейного МФБС (рис. 8).

Пусковая яфферентяиня

Вегетативные нарушения +РегнонарныА пат. мигательный стереотип

Генерализация МФБС

(Фибромиалгический синдром)

Гнстонообрлуюшяя аффсрентаикя

Псямнг(т<тимы( Hipiumi

I (нгрииюмнлы! патологический 1внигглышв стереотип

Ö <3 С АМГ )

Генерализация МФБГ (Фибромиалгический синдром)

Рис.8. Патогенез III стадии миофасциального болевого синдрома. ПАС - первичный афферентный синтез; САС - системообразующий афферентный синтез; АМГ - активные миофасциальные гипертонусы; ЭС - эфферентный синтез.

В результате наблюдения за развитием генерализованных форм МФБС

шейного генеза у 147 больных установлено, что III стадия заболевания в 59,9%

случаев (у 88 пациентов) начиналась остро (вариант 1), у 40,1% (59 человек)

медленно, постепенно, в течение 10-30 дней (вариант 2). Каждый из них

согласно Международной классификации мышечной боли имеет все признаки

фибромиалгии. Вследствие распространенности функциональных блоков и

дегенеративно-дистрофических изменений позвоночника, искажений программ

построения и исполнения движения, генерализации дефектов двигательного

стереотипа, формирования слоистых, перекрестных мышечно-тонических

синдромов выделить преимущественный уровень локализации вертебральной

дисфункции в III стадии шейного МФБС на основании клинических данных не

всегда представлялось возможным. На этой стадии можно говорить лишь о

шейном генезе происходящих изменейийос- наци0НАЛЬН

I БИБЛИОТЕКА I UHKWFr 5

! О» М ю V

Варианту 1 у 30,7% больных (у 27 из 88) предшествовала I стадия шейного МФБС, в 69,3% (61 пациент) - II стадия. Причиной ее в 68,2% случаев являлись неоптимальные резкие высокоамплитудные движения (в том числе травмы) и в 18,2% - психоэмоциональные перегрузки; в 26,1% случаев отмечено их сочетание.

Варианту 2 у 94,9% больных (у 56 из 59) предшествовала II стадия шейного МФБС, у 5,1% (у 3) - I стадия. При этом вариант 2 развивался у 89,8% больных (у 53 из 59), имеющих парасимпатический тип вегетативного реагирования. Причинами перехода II стадии заболевания в III при этом течении в 49,2% случаев были психоэмоциональные перегрузки и в 27,1% -переохлаждения. В связи с этим можно говорить о приоритете психовегетативных и двигательных дисфункций в генезе III стадии шейного МФБС.

Таким образом, проведенные исследования позволяют характеризовать шейный МФБС как типовой патологический процесс, проходящий в своем развитии три стадии. Клинические проявления ранних стадий заболевания зависят от уровня возникновения вертебральной дисфункции; в генезе III стадии • "основное значение имеют психовегетативные и двигательные дисфункции.

Лечение больных с миофасциальным болевым синдромом.

Главной задачей лечения шейного МФБС являлось достижение лечебного эффекта максимально приближенными к физиологическим способами при минимальном использовании лекарственных средств.

Одним из таких методов в комплексном лечении больных II и III стадий шейного МФБС явилась БОС-терапия. Нами проведена оценка эффективности этого способа направленного обучения способности произвольного регулирования непроизвольных функций организма при коррекции психовегетативных проявлений заболевания. В результате проведенной работы установлено, что в процессе лечения пациент проходит следующие этапы.

Первый этап - обучение осознанию своих ощущений при диафрагмально-релаксационном дыхании. Задача врача - научить пациента осознавать отрицательные результаты управленческого несоответствия своих функциональных систем. Задача пациента - научиться направленно изменять свою поведенческую активность. Через первый этап прошли все отобранные для лечения больные, но продолжительность знакомства с методом у всех различна: 75,4% пациентов освоили этот этап за первые 2 сеанса, 15,6% потребовалось 3 - 4 процедуры для перехода на следующую стадию БОС-терапии.

Второй этап - овладение способностью оценивать иерархию обратной связи, находить элемент, уменьшающий управленческое несоответствие и включать функции согласования предлагаемых воздействий. Задача врача научить пациента использовать обратную связь для формирования навыков и способностей. Задача пациента - находить выбор средств для управления своими неосознаваемыми функциями и контролировать получаемые эффекты. Большинство пациентов (81,7% наблюдаемых больных) освоили требования второго этапа БОС-терапии за 2 сеанса. Остальным пациентам (18,7%) потребовалось не менее 3 сеансов для перехода на следующий этап БОС-терапии.

Третий этап - осознание положительного и отрицательного значения подкрепления зрительных и когнитивных стимулов и использование их в качестве элементов адаптивного научения. Задача врача способствовать формированию новых личностных ценностей, убеждений, устанавливать закономерности в целеполагании. Задача пациента - обучиться самоконтролю, запустить автоматику гомеостатического самоуправления. Требования 3-го этапа в овладении методом БОС-терапии освоили 79,4% больных шейным МФБС. 19,2% больных научились осознавать, анализировать информацию, представленную на экране дисплея, но испытывали затруднения при использовании ее для самоуправления психологическими и физиологическим функциями. 19,8% больных отказались от дальнейшей процедуры БОС-

тренинга в связи с трудностями в ее выполнении. Для освоения требований 3-го этапа БОС-терапии необходимо не менее 2 сеансов.

Четвертый этап - умение использовать генеративное научение через упреждающее изменение объекта управления. Успешность преодоления 4-го этапа оценивается по умению больного формировать систему непрерывного обучения с целью упреждения телесных и психических кризисов. Это сложная работа по совершенствованию и изменению сложившихся в течение жизни систем ценностей. Ее освоили 67,2% пациентов, дошедших до четвертого этапа.

Итогом БОС-терапии становилась возможность активного самоуправления психическим состоянием и саморегуляция вегетативных функций. Активное биоуправление достигается за счет саморегулирования, гибкости, реактивного научения в решении сложных проблем и генеративного научения через упреждающую модификацию всей системы.

В процессе наблюдения за больными шейным МФБС установлено, что клиническое улучшение в психоэмоциональной сфере наступает после освоения требования 2-го этапа БОС-терапии. Накапливаемый опыт сознательного управления телесными ощущениями сопровождался чувством удовлетворенности и надеждой на благополучный исход лечения. Однако нормализация показателей состояния вегетативной нервной системы наблюдалась только по мере овладения больным навыков осознавать, анализировать информацию и использовать ее для самоуправления психологическими и физиологическими функциями, то есть при освоении требований 3-го этапа БОС-тренинга.

При овладении требований 3-го этапа биоуправления у обследованных пациентов отмечены положительные изменения функционального состояния вегетативной нервной системы: увеличилось число больных с парасимпатикотонической (31,1%) и эутонической (36,4%) реактивностью, уменьшилось количество пациентов с симпатикотонической (21,7%) и гиперсимпатикотонической (10,8%) направленностью реакций вегетативной нервной системы. Показатели спектрального анализа ритма сердца у больных

шейным МФБС до и после лечения представлены на рис. 9.

|1стзЯия III стадия

Контроль Доккнм Пост До гачеки Нос» «стрел /¡отит Пост таи

(ВЛИ) лечен» (Н1Ш| лечения (ВИ) (НШ)

Рис.9. Показатели вегетативного тонуса (мощность спектров НБ, Ы7 и УТЛ7 в %) до и после проведенной БОС-терапии у больных II и III стадиями шейного МФБС. * - результаты статистически достоверны по сравнению с данными до лечения (Р<0,05)

Результатом курсового лечения по предлагаемой программе БОС-терапии было отчетливое клиническое улучшение. У больных шейным МФБС снизился уровень личностной тревоги до 37,3±2,4 балла, на 34,7% возрос показатель уравновешенности нервных процессов. У пациентов III стадии МФБС уменьшились проявления тоскливости и апатии. При регрессе вегетативных проявлений заболевания снижалась витализация депрессивного эффекта (г=0,432). Исчезли пароксизмы вечерних ухудшений настроения и явлений эмоциональной неустойчивости, происходило уменьшение нарушений астенического типа (истощаемости и гиперестезии).

Таким образом, проведенные исследования показали высокую эффективность БОС-терапии при коррекции психовегетативных проявлений шейного МФБС. По нашим данным, на этапе актуализации психических и вегетативных расстройств у больных успешность проведения когнитивно-поведенческого БОС-тренинга зависит от того, насколько учитывается комплексность болезненных ответов и состояние механизмов внутреннего

подкрепления. Поэтому в режиме биоуправления необходимо учитывать не только физиологические реакции пациента, но и личностные особенности больного, повышая уровень его мотивационной заинтересованности в результатах лечения.

Планирование лечебной тактики больных шейным МФБС проводилось в соответствии со стадией развития заболевания, а именно - основными патогенетическими факторами, формирующими указанную патологическую детерминантную систему (стадию заболевания). Как было установлено ранее, для I стадии изучаемого патологического процесса таковым является локально-интрарегионарный мышечный дисбаланс, возникающий вследствие дисфункции сегментарных спинальных мотонейронов, вызываемой формированием функциональных блоков соответствующих ПДС. Поэтому на этом этапе лечебная тактика была направлена на устранение изменений в ПДС, терапию локальных проявлений мышечно-дистонических синдромов и профилактику формирования регионарного патологического двигательного стереотипа.

Традиционным в лечении проявлений I стадии шейного МФБС в поликлинической практике является назначение массажа или мануальной терапии. Установлено, что монотерапия, проводимая указанными методами, требует более длительного времени лечения, а ее результат непродолжительная ремиссия (таблица 1). Использование лечебной физкультуры в качестве монотерапии приводило к более значительному снижению сроков лечения и увеличению продолжительности ремиссии, чем традиционные схемы. Самыми эффективными и отдаляющими сроки повторных обострений при I стадии заболевания оказались комплексы патогенетически обоснованных методов лечения, включающие как мануальную терапию, устраняющую функциональные блоки ПДС, так и лечебную физкультуру, нормализующую двигательный стереотип больных. Использование при этом массажа существенно не влияло на динамику лечения и профилактику заболевания.

Таблица 1

Сроки лечения (в днях) и количество больных (в %), у которых отмечены ремиссия, рецидив или утяжеление стадии шейного МФБС

С\емл лечения Сроки лечения 6 мес 1 год 3 года 5 лет

Ремиссия | Рецидив [ Утяж. Ремиссия | Рецидив | Утяж Ремиссия | Рецидив | Утяж Ремиссия [ Рецидив | Утяж

I стадия

Массаж (п=37) 9,9±2,02 62,2(23) 32,4(12) 5.4(2) 43,2(16) 40,5(15) 16,2(6) 5,4(2) 54,1(20) 40,5(15) - - -

ЛФК (п=28) 14,4±2,48 67,8(19) 28,5(8) 3,6(1) 53,6(15) 35,7(10) 10,7(3) 17,9(5) 50,0(14) 32,1(9) 3,6(1) 57,1(16) 39,3(11)

МТ (п=32) 10,6±1,86 71,9(23) 25,0(8) 3,2(1) 62,5(20) 25,0(8) 12,5(4) 18,7(6) 53,1(17) 28,1(9) 3,1(1) 59,4(19) 37,5(12)

ЛФК + МТ (п=38) 6,4±2,П"* 92,1(35) 7,9 (3) - 73,6(28) 18,4(7) 7,9(3) 57,8(22) 26,3(10) 15,8(6) 34,2(13) 42,1(16) 23,7(9)

ЛФК + МТ + массаж (п=30) 6,5±2,08"* 90,0(27) 10,0(3) - 73,3(22) 16,7(5) 10,0(3) 56,7(17) 26,7(8) 16,7(5) 33,3(10) 40,0(12) 26,7(8)

II стадия

Массаж + МТ (п=30) 12,4±2,21 76,6(23) 20,0(6) 3,3(1) 36,7(11) 40,0(12) 23,3(7) 6,7(2) 56,7(17) 36,6(11) - - -

Массаж + ЛФК (п=35) 13,6±2,34 77,1(27) 17,1(6) 5,6(2) 57,2(20) 25,7(9) 17,1(6) 14,3(5) 54,3(19) 31,4(11) - -

Медикаментозная терапия + массаж (п=30) 15,6±2,34 73,3(22) 20,0(6) 6,7(2) 30,0(9) 43,3(13) 26,7(8) 10,0(3) 50,0(15) 40,0(12)

ЛФК + МТ + массаж (п=32) 11,9±2,19* 87,5(28) 12,5(4) - 62,5(20) 21,9(7) 15,6(5) 34,4(11) 40,6(13) 25,0(8) 12,5(4) 53,1(17) 34,4(11)

ЛФК + МТ + бальнео-процедуры (п=30) 10,3±2,128* 83,3(25) 16,7(5) - 63,3(19) 20,0(6) 16,7(5) 36,6(11) 36,6(11) 26,7(8) 13,3(4) 46,7(14) 40,0(12)

ЛФК + МТ + массаж + Г.ОС (п=50) 10,7±2,18* 88,0(44) 12,0(6) - 70,0(35) 14,0(7) 16,0(8) 46,0(23) 32,0(16) 22,0(11) 32,0(16) 38,0(19) 30,0(15)

ЛФК + МТ + БОС+ блльнсопрцедуры (п=50) 11,2±2,11* 90,0(45) 10,0(5) 72,0(36) 12,0(6) 16,0(8) 52,0(26) 26,0(13) 22,0(11) 34,0(17) 48,0(19) 28,0(14)

III стадия

Медикаментозная терапия + массаж (п=35) 21,4±3,11 85,8(30) 14,2(5) 74,3(26) 25,7(9) 51,5(18) 48,5(17) 37,2(13) 62,8(22)

БОС + МТ + бальнеотерапия + ЛФК (п=30) 16,1 ±2,78 93,3(28) 6,7(2) 86,7(26) 13,3(4) 63,3(19) 36,7(11) 53,3(16) 46,7(14)

Медикаментозная терапия +БОС+ЛФК +массаж (п=50) 14,9±2,36* 94,0(47) 6,0(3) 88,0(44) 12,0(6) 78,0(39) 22,0(11) 64,0(32) 36,0(13)

Примечание I " - результаты достоверны (р<0,05 по отношению к первой схеме лечения в своей группе, 2. * - результаты достоверны (р<0,05) по отношению ко второй схеме лечения в своей группе, 3 Утяж - утяжеление заболевания; 4. В скобках указано абсолютное количество больных

На II стадии формирования шейного МФБС системообразующим фактором в развитии заболевания, как показано ранее, становится регионарный патологический двигательный стереотип; для больных актуальны функциональные блоки ПДС и активные МГ, возникают вегетативные нарушения. Лечебная тактика на этой стадии была направлена на восстановление двигательного стереотипа, устранение функциональных блоков ПДС и суставов, инактивацию МГ, устранение боли и синдромов регионарного мышечного дисбаланса. Важное значение в лечении придавалось гармонизации функции надсегментарных образований нервной системы методом БОС. Основной профилактической целью на данном этапе было предупреждение развития психологических и вегетативных нарушений.

Включение в терапевтический комплекс патогенетически обоснованных методов лечения - мануальной терапии (как способа устранения функциональных блоков ПДС), массажа или бальнеотерапии (как методов лечения активных МГ), БОС-терапии (как способа коррекции вегетативных нарушений) и лечебной физической культуры (нормализующей регионарный патологический двигательный стереотип) - снижает продолжительность лечения, значительно увеличивает сроки ремиссии и уменьшает число переходов заболевания в III стадию (таблица 1).

В тактике лечения III стадии миофасциального болевого синдрома вследствие перевеса в патогенезе заболевания депрессивных, диссомнических, психовегетативных расстройств ведущим направлением являлась профилактика и терапия этих приоритетных синдромов на фоне терапии боли, инактивации миофасциальных гипертонусов, гармонизации двигательного стереотипа, устранения синдромов генерализованного мышечного дисбаланса.

Использование в терапии патогенетически обоснованных схем, включающих БОС-тренинг (как метода коррекции надсегментарных психовегетативных нарушений), бальнеотерапии или массажа (как способа устранения МФТП) и ЛФК (приводящей к нормализации двигательного

стереотипа больных), снижает продолжительность лечения и значительно увеличивает сроки ремиссии (таблица 1).

Таким образом, подход к терапии больных шейным МФБС, учитывающий механизмы развития и стадийность патологического процесса, позволяет сократить сроки лечения и увеличить время ремиссии, а на ранних стадиях изучаемого заболевания - предупредить его переход в более тяжелые формы.

Выводы

1. Шейный миофасциальный болевой синдром, являющийся частным проявлением МФБС, представляет собой типовой стадийный патологический процесс, для которого характерно поэтапное прохождение трех стадий. На первой и второй стадиях заболевание развивается в основном как спондилогенный процесс, в генезе третьей стадии основное значение имеют психовегетативные и двигательные дисфункции.

2. Проявления миоадаптивных реакций и устойчивых статодинамических изменений локального, регионарного, и генерализованного этапов патологического двигательного стереотипа обусловлены стадией миофасциального болевого синдрома и уровнем локализации функциональных блоков или дегенеративно-дистрофических изменений шейного отдела позвоночника. Для I стадии заболевания характерно: наличие локального и интрарегионарного типа нарушений двигательного стереотипа, преобладание временных миоадаптивных реакций и атипичных моторных паттернов; для II стадии заболевания характерно, одинаковое количественное соотношение латентных и активных мышечных гипертонусов, наличие клинически оформившихся мышечных синдромов (нижней косой мышцы, малой грудной мышцы, средней и передней лестничной мышцы и т.д.), регионарный и полирегионарный тип нарушения локомоции; формирование регионарного неоптимального (патологического) двигательного стереотипа; для III стадии заболевания характерно: преобладание активных мышечных гипертонусов и стойких атипичных моторных

паттернов, их полирегионарная локализация, формирование генерализованного неоптимального (патологического) двигательного стереотипа.

3. Показатели функционального состояния вегетативной нервной системы у больных I стадии шейного МФБС находятся в пределах физиологических значений нормы, психологические расстройства возникают эпизодически, являются обратимыми и нестойкими. На II стадии шейного МФБС отмечается преобладание рефлекторных парасимпатических реакций у больных с вертебральной дисфункцией в верхнешейном локомоторном узле и симпатикотонических - в нижнешейном; симптомы психологических расстройств становятся более выраженными и проявляются на фоне дезадаптации личности на невротическом уровне. На III стадии заболевания происходит перенапряжение вегетативного баланса, централизация и дисфункция надсегментарного отдела вегетативной нервной системы, отмечается преобладание рефлекторных симпатикотонических реакций у больных с вертебральной дисфункцией в верхне-, средне- и нижнешейном отделах; симптомы психологических нарушений группируются в очерченные клинические синдромы обсессивно-фобических, тревожно-мнительных, тревожно-депрессивных, ипохондрических, астенических, когнитивных, неврастеноподобных и дисфорических расстройств.

4. Системообразующим фактором развития I стадии заболевания является сегментарно-интрарегионарный мышечный дисбаланс, вызываемый вертебральной дисфункцией. Во II стадии пусковой афферентацией с положительной обратной связью становятся миоадаптивные реакции; качество системообразующей афферентации на этом этапе приобретают патологический регионарный и полирегионарный двигательный стереотипы. В III стадии качество системообразующей афферентации, наряду с альгическими проявлениями и генерализованными изменениями двигательного стереотипа, приобретают психологические и вегетативные нарушения.

5. III стадия заболевания имеет два клинических варианта: острый (вариант 1) и медленно развивающийся (вариант 2). Вариант 1 возникает на фоне вертебральной дисфункции в средне- и нижнешейном отделе позвоночника, на начальном этапе характеризуется симпатикотонией с гиперреактивными симпатическими реакциями, сменяющимися впоследствии ареактивными. Вариант 2 развивается в основном при

локализации вертебральной дисфункции на верхнешейном уровне на фоне парасимпатикотонии и депрессивной психологической симптоматики.

6. Метод БОС-терапии является эффективным способом коррекции психовегетативных нарушений при II и III стадии шейного миофасциального болевого синдрома.

7. Система лечебно-профилактических мероприятий, разработанная с учетом выявленных особенностей клинических проявлений и механизмов развития шейного миофасциального болевого синдрома, является эффективной и может быть рекомендована для широкого практического использования. В качестве основных терапевтических и профилактических методов она должна включать мануальную терапию и реедукацию движения.

Практические рекомендации

1. Предложенные принципы диагностики и лечения шейного миофасциального болевого синдрома целесообразно использовать в работе врачей неврологов, физиотерапевтов, мануальных терапевтов, ортопедов-травматологов, реабилитологов лечебно-профилактических и санаторно-курортных учреждений.

2. Светооптическая ортоспондилография является методом объективизации исследования состояния статической составляющей двигательного стереотипа человека. Критерии ее оценки, выявленные в результате проведенного исследования, позволяют качественно улучшить диагностику локального, регионарного и генерализованного этапов развития патологического двигательного стереотипа у больных шейным миофасциальным болевым синдромом.

3. Для оценки функционального состояния вегетативной нервной системы и выявления активных миофасциальных гипертонусов использовать метод спектрального анализа ритма сердца.

4. Учитывая роль спондилогенных факторов в развитии начальных стадий шейного МФБС, целесообразно включать в комплекс лечебно-профилактических мероприятий заболевания мануальные методы лечения.

5. С целью реедукации (переобучения) неоптимальных двигательных и поведенческих стереотипов следует использовать в лечении больных с шейным миофасциальным болевым синдромом предложенный комплекс лечебной физической культуры.

6. При шейном миофасциальном болевом синдроме в практической деятельности санаторно-курортных и лечебно-профилактических учреждений рекомендовано применение методики коррекции психологических и вегетативных нарушений по принципу биологической обратной связи.

Список опубликованных работ по теме диссертации

1. Гаевый М.Д. Фармакология с основами фармакотерапии / М.Д. Гаевый, П.А.Гапенко-Ярошевский, В.И.Петров, Л.М.Аджиенко, В.В. Барташевич, В.К.Верещагин, С.Е.Гуменюк, А.М.Куянцева, С.М.Лемкина, Г.В. Маслико-ва,С.В.Негода, В.Е.Погорелый, В.В.Скибицкий, А.В.Уваров, А.И.Ханкоева; под ред. В.И.Петрова. - Волгоград, 1996. - 451 с.

2. Гаевый М.Д. Основы клинической фармакологии и фармакотерапии: учебник для вузов / М.Д.Гаевый, П.А.Галенко-Ярошевский, В.И.Петров, Л.М.Гаевая, В.В.Барташевич, С.Е.Гуменюк, С.А.Кулешова, А.М.Куянцева, С.М. Лемкина, Г.В.Масликова, С.В.Негода, В.Е.Погорелый, В.В.Скибицкий, A.B. Уваров,

A.И.Ханкоева; под ред. В.И.Петрова. -М.: ЗАО«Альянс-В», 2002. - 816 с.

3. Галенко-Ярошевский П.А. Рациональное применение антигипертензивных средств в клинике: методические рекомендации для практических врачей и студентов медицинских вузов/ П.А.Галенко-Ярошевский, С.М. Лемкина, В.В.Барташевич, Е.Д.Космзчева, А.И.Ханкоева. - Краснодар, 1996. - 70 с.

4. Иваничев Г.А. Синдром беспокойных ног - дефект программы и исполнения движения / Г.А.Иваничев, В.В.Барташевич, А.Р.Гайнутдинов, A.M. Насырова // Мануальная терапия. - 2003. - №1. - С.48-56.

5. Иваничев Г.А. Первичная фибромиапгия - рассогласование программы построения и исполнения движения /Г.А.Иваничев, В.В.Барташевич // Тез. докл. Российской научно-пракг. конференции с международным участием: Клинические и теоретические аспекты острой и хронической боли. - Н. Новгород, 2003. - С. 137.

6. Иваничев В.Г. Механизмы развития синдрома беспокойных ног / В.Г.Иваничев,

B.В. Барташевич // Синдром беспокойных ног [под. ред. Г.А. Иваничева]. - Казань, 2004,-Гл.5.-С.116-120.

7. Старосельцева Н.Г. Нейрофизиологические предпосылки сочетания мануальной терапии и акупунктуры в лечении болевых мышечных синдромов /

Н.Г.Старосельцева, B.B. Барташевич // Механизмы акупунктуры [под. ред. Г.А. Ива-ничева].- Казань, 2004. - Гл. 11. - С. 133-138.

8. Барташевич В.В. Лечение миофасциального генерализованного болевого (фнбро-миалгического) синдрома / В.В. Барташевич // Фибромиалгический болевой синдром [под. ред. Г.А. Иваничева]. - Казань, 2004. Гл. 5. - С.128-155.

9. Барташевич В.В. Метод биологической обратной связи в системе комплексной терапии больных с миофасциальным болевым синдромом в санаторно-курортных условиях) / В.В.Барташевич, В.Д.Камзеев // Альтернативная медицина. - 2004. - №1. -С.13-15.

10. Барташевич В.В. Миоадаптивные реакции патологического двигательного стереотипа больных спондилогенным миофасциальным болевым синдромом (при блокаде верхнешейных позвоночно-двигательных сегментов) / В.В. Барташевич, В.Д.Камзеев //Альтернативная медицина. - 2004. - № 3. - С. 18-20.

11. Барташевич В.В. Модификация активной ортостатической пробы при кардио-ритмографии / В.В.Барташевич, И.И.Басто, Н.Н.Пугачев, А.Н. Шевченко, В.Е.Лузан // Тез. докл. научно-пракг. конференции молодых ученых. -Казань, 2004. - С.71-72.

12. Иваничев Г.А. Начальные стадии спондилогенного распространенного миофасциального болевого синдрома шейной локализации/ Г.А.Иваничев, В.В. Барташевич, В.Д.Камзеев // Мануальная терапия. - 2005. - №1. - С.59-64.

13. Барташевич В.В. Лечение спондилогенного миофасциального синдрома / В.В.Барташевич, В.Д. Камзеев, Г.С. Хурда, Н.Н.Пугачев, А.Н. Шевченко, В.А.Коротенко // Патогенез. - 2005. - Т.З, №1. - С.60-61.

14. Закирова Л.Р. Иглорефлексотерапия тревожно-депрессивных расстройств у больных 3-й стадии спондилогенного распространенного миофасциального болевого синдрома /Л.Р.Закирова, В.В.Барташевич // Патогенез. - 2005. - Т.З, №2. - С.52.

15. Барташевич В.В. Миоадаптивные реакции патологического двигательного стереотипа больных спондилогенным миофасциальным болевым синдромом (при блокаде среднешейных позвоночно-двигательных сегментов) / В.В. Барташевич, В.Д. Камзеев // Альтернативная медицина. - 2005. - №2. - С. 18-20.

16. Барташевич В.В. Патологический двигательный стереотип больных спондилогенным миофасциальным болевым синдромом: пособие для врачей / В.В.Барташевич. -Казань, 2005.-21с.

17. Барташевич В.В. Традиционные методы лечения спондилогенного миофасци-ального болевого синдрома: методические рекомендации для врачей-курсантов / В.В.Барташевич, Л.Р.Закирова. - Казань, 2005. - 21с.

18. Барташевич В.В. Метод биологической обратной связи в комплексной терапии психовегетативных нарушений больных спондилогенным миофасциальным болевым синдромом: пособие для врачей / В.В.Барташевич. - Казань, 2005. - 21 с.

19. Барташевич В.В. Психологические расстройства больных при спондилогенном миофасциальном болевом синдроме: пособие для врачей / В.В.Барташевич. - Казань, 2005. - 20 с.

20. Барташевич В.В. Фармакотерапия миофасциального болевого синдрома: учебное пособие /В.В.Барташевич, И.И. Басто. - Казань, 2005. - 20 с.

21. Барташевич В.В. Двигательный динамический стереотип больных спондилогенным МФБС второй стадии / В.В.Барташевич, И.И.Басто // Мануальная терапия. -2005.-№2.-С. 28-37.

22. Барташевич В.В. Миоадаптивные реакции при первой стадии спондилогенного миофасциального болевого синдрома шейной локализации /В.В. Барташевич //Вертеброневрология. - 2005. - Т.ХИ, №1-2. - С. 28-36.

23. Барташевич В.В. Выявление миофасциальных триггерных пунктов шейной локализации методом кардиоинтервалографии /В.В.Барташевич, А.П. Цибулышн, Н.Н.Пугачев, А.Н.Шевченко, В.А.Коротенко //Вертеброневроло-гия. - 2005. - Т.ХИ, №1-2. - С. 19-22 .

24. Барташевич В.В. Вегетативная дисфункция у больных шейным миофасциальным болевым синдромом /В.В.Барташевич, Н.Г.Старосельцева, Г.В. Стариковская, Н.Н.Пугачев, И.А.Филин // Мануальная терапия. - 2005. - №2. - С. 28-29.

25. Барташевич В.В. Психоэмоциональные нарушения у больных шейным миофасциальным болевым синдромом /В.В.Барташевич, В.Д.Камзеев, Л.А. Шхалахова, В.А.Коротенко, Б.А.Бруев // Мануальная терапия. - 2005. - №2. - С. 30-31.

26. Иваничев Г.А. Шейный миофасциальный болевой синдром как типовой стадийный патологический процесс /Г.А.Иваничев, В.В.Барташевич, Н.Г. Старосельцева // Мануальная терапия. - 2005. - №2. - С.26-27.

27. Барташевич B.B. Эффективность лечения больных миофасциапьпым болевым синдромом шейной локализации (по данным катамнеза) /В В. Барташевич, З.К.Напсо, И.И.Басто, Н.Н.Пугачев // Мануальная терапия. - 2005. - №2. - С.29 30.

28. Барташевич В.В. Светооптическая ортоспондилография в оценке статической составляющей динамического стереотипа больных III стадии миофасциальпого болевого синдрома /В.В. Барташевич, И.И.Басто, C.B. Стариковский, Д.А.Гаврилов, В.А.Ягубов // Мануальная терапия. - 2005. - №2. - С.98-99.

29. Барташевич В.В. Диагностика латентных миофаспиалышх гипертопусов / В.В.Барташевич, Н.Н.Пугачев, А.Н.Шевченко, В.А.Коротенко //Тез. докл. научно-практ. конференции молодых ученых. - Казань, 2005. - С.180-181.

30. Bartashevich V.V. Myofascial pain syndrome of cervical localization as a staged pathological process / V.V. Bartashevich, G.A. Ivanichev // Manual therapy. - 2005. -№3. - P.60-68.

31. Барташевич В.В. Метод биологической обратной связи в лечении психовегетативных нарушений больных шейным миофасциальнмм болевым синдромом /В.В. Барташевич, И.И.Басто, Г.В.Стариковская, В.Д.Камзесв // Здравоохранение Приволжского федерального округа. - 2005. - №2. - С. 151-154.

32. Барташевич В.В. Вегетативный гомеостаз больных спондилогенным МФБС шейной локализации / В.В.Барташевич, Г.А.Иваничев // Мануальная терапия. -2005. - №3. - С.48-55.

33. Барташевич В.В. Сравнительный анализ методов лечения миофасциальпого болевого синдрома шейной локализации (по данным катамнеза) / В В. Барташевич, И.И.Басто, Д.В.Камзеев, С.В.Стариковский, З.К.Напсо, АЛ. Кишкин, В.А.Коротенко, Ф.Д.Вульпе // Мануальная терапия. - 2005. - №3. - С.56-61.

34. Закирова JI.P. Методы традиционной медицины в лечении сноидилогснного миофасциального болевого синдрома /Л.Р.Закирова, В.В. Барташевич, А.В.Шулаев. -Казань, 2005.-117 с.

*17П0

РНБ Русский фонд

2006-4 12806

I Кжнисано к иечати 31 05.05 Бумага офсетная. Формат 60х84'/|6. Усл. печ. л 2,0 Тираж 100 эю Заказ 025

Ошечатапо с готового оригинал-макета в тинофафии ООО «Олитех» 420015, Казань, ул Толстого, 15 (3-е здание КАИ) тел. 36-11-71 Лицензия № 0139 ог 15.10.98i выданная Министерством информации и иечати Республики Татарстан

Актуальность проблемы. Миофасциальные боли — одно из наиболее распространенных и тем не менее недостаточно изученных патологических состояний (Simons D.G., 2004). Экономические потери при миофасциальном болевом синдроме (МФБС) вследствие его широкой распространенности и выраженности клинических проявлений, результатом которых является утрата трудоспособности в течение длительного времени, подчеркивают актуальность проблемы не только в медицинском, но и в социальном плане (Беляев А.Ф., 2001; Галлямова А.Ф., 2004; Harden R.N., Bruehl S.P., Gass S. et al., 2000). При этом особое значение придается шейным болевым синдромам (Шмидт И.Р., 2001; Попелянский Я.Ю., 2003; Галлямова А.Ф. 2004; Ситель А.Б., Беляков В.В., Паршин B.C. и др., 2005; Vermon Н.Т., Humphreys В.К., Hagino С.Д., 2005).

Лечением больных с миофасциальной болью занимаются, врачи 14. различных специальностей (Mense S., 2003; Wheeler А.Н., 2004); поэтому в настоящее время недостаточно разработан комплексный подход к диагностике МФБС как единого стадийного патологического процесса с оценкой нарушений двигательного стереотипа, вегетативных реакций, психоэмоционального состояния, альгических проявлений.

Наиболее тяжелым проявлением заболевания является генерализованный МФБС или фибромиалгический синдром. Эта стадия болезни изучена достаточно полно (Иваничев Г.А., Старосельцева Н.Г., 2002; Wolfe F., Smythe H.A., Yunus M.B. et al., 1992; Yunus M.B., 1994, 1996; Patarka-Montero R., 2002; Bruckle W., Zeidler H., 2004; Pearce J.M., 2004; Tuzun E.H., Albayrak G., Eker L. et al., 2004). В то же время клинические проявления начальных стадий МФБС, как и некоторых вертеброгенных заболеваний нервной системы, изучены недостаточно (Хабиров Ф.А., Попелянский Я.Ю., 2002). Часто в этот.период активное лечение больных не проводится. В итоге, сохраняющаяся неадекватность двигательного стереотипа, ограничение движений в различных плоскостях и регионах тела, неоптимальность статики и динамики, возникающая у пациентов с различными мышечно-фасциальными и шейными заболеваниями на ранних стадиях (Коган О.Г., Васильева Л.Ф., 1991; Васильева Л.Ф., 2001, 2003; Хабиров Ф.А., 2003; Levit К., 1985), способствуют переходу к более тяжелым формам патологического процесса (Иваничев Г.А., Старосельцева Н.Г., 2002).

Недостаточно изучены причинно-следственные связи появления мышечных гипертонусов (МГ) с функциональными блоками позвоночно-двигательных сегментов (ПДС) и дегенеративно-дистрофическими изменениями шейного отдела позвоночника (Fryer G., Morris Т., Gibbons P., 2004).

В комплексной терапии мышечных болевых синдромов большое значение придается коррекции патологически измененного двигательного стереотипа (Шмидт И.Р., 1991; Аухадеев Э.И., Иваничев Г.А., 1997; Саховская Е.А., 2000; Ситель А.Б., 2001; Епифанов В.А., Епифанов A.B., 2004; Janda V., 1991). Однако работы по применению компьютерных аналогово-цифровых технологий в системе объективной оценки нарушений двигательного стереотипа при шейном МФБС отсутствуют.

Важнейшим проявлением шейных болевых синдромов являются сегментарные и надсегментарные вегетативные расстройства, которые утяжеляют течение заболевания (Шмидт И.Р., 2001; Жулев Н.М., Кандыба Д.В., Яковлев Н.Я., 2001; Вейн A.M., 2003; Иваничев Г.А., 2003; Попелянский Я.Ю., 2003; Беляев А.Ф., 2005; Chung J.W., Ohrbach R., McCall W.D., 2004). В доступной нам литературе мы не нашли комплексной характеристики вегетативного гомеостаза больных шейным МФБС.

В последние годы появилось большое число публикаций по медикаментозной терапии клинических проявлений МФБС (Девликамова Ф.И., 2004; Грибова Н.П.,2005; Меркулова Д.М., Меркулов Ю.А., Мясоедова В .А., Горчакова Т.В.,2005; Baldry P.E., 2001; Holtedahl R., 2004; Lang F., 2004). Наряду с лекарственными подходами к лечению функциональной дезорганизации нервной системы при различных заболеваниях существуют и хорошо зарекомендовавшие себя способы активного биоуправления (Ивановский Ю.В., Сметанкин A.A., 2000). Одним из них является метод, основанный на принципе биологической обратной связи (БОС) (Быков А.Т., Питерская Я.А., Поддубная Р.Ю., Черноусова Л.Д., 2003; Smania N., Corato Е., Tinazzi М. et al., 2003; Ryan M., Gevirtz R., 2004). Однако отсутствуют данные об использовании указанного метода в лечении клинических проявлений шейного МФБС.

Терапия миофасциальной боли в настоящее время заключается в коррекции одного-двух из наиболее значимых проявлений заболевания; чаще всего это болевой синдром, являющийся одним из основных проявлений МФБС (Голубев B.JL, Вейн A.M., 2002; Simons D.G., Travell J.G., Simons L.S., 1999; Graff-Radford S.B., 2004; Pearce J.M., 2004; Simons D.G., 2004). При этом не учитываются тип вегетативного реагирования, функциональное состояние локомоторной системы, психологические особенности личности пациентов и отсутствует комплексный подход к лечению МФБС.

Цель исследования: изучение механизмов развития, клинических проявлений и разработка системы патогенетической терапии шейного миофасциального болевого синдрома при отсутствии актуальной органической патологии позвоночника.

В соответствии с поставленной целью были определены следующие задачи исследования.

1. Изучить патогенез и стадийность течения шейного миофасциального болевого синдрома.

2. Исследовать нарушения двигательного стереотипа и определить их патогенетическое значение в формировании шейного миофасциального болевого синдрома.

3. Дать характеристику вегетативных и психоэмоциональных нарушений в зависимости от стадии шейного миофасциального болевого синдрома и определить их патогенетическую роль.

4. Разработать систему лечения и профилактики миофасциального болевого синдрома шейной локализации с учетом особенностей клинических проявлений и механизмов развития заболевания.

5. Оценить эффективность метода БОС-терапии в коррекции психовегетативных проявлений шейного миофасциального болевого синдрома.

6. Оценить клиническую эффективность и изучить, катамнез предлагаемой системы терапии и профилактики шейного миофасциального болевого синдрома.

Научная новизна. С помощью клинических и инструментальных методов исследования изучены патогенез, закономерности развития, клинические проявления и представлена комплексная оценка трех стадий шейного МФБС.

• Особенности- болевого синдрома. Дана* количественная и качественная характеристика, миофасциальных гипертонусов в зависимости от стадии заболевания, и-> локализации' процесса. Установлено, что миофасциальные триггеры возникают в мышцах, метамерно соответствующих позвоночно-двигательным сегментам, имеющим вертебральную дисфункцию. Показано, что на I и II стадиях шейный МФБС развивается как спондилогенный процесс.

• Нарушения двигательного стереотипа. Выявлены и описаны нарушения! статической и динамической, составляющих локального, регионарного и генерализованного этапов нарушения двигательного стереотипа больных шейным МФБС в зависимости от стадии' тлокализации процесса. Определено значение локомоторных дисфункций в механизмах развития,трех стадий «изучаемого заболевания:

• Психовегетативные реакции. Проведена комплексная оценка вегетативного гомеостаза (вегетативный тонус, вегетативная реактивность и вегетативное- обеспечение ортостаза) больных шейным МФБС; описаны симпатико-тонические и парасимпатико-тонические вегетативные реакции организма в зависимости от уровня локализации, патологического процесса и стадии заболевания; установлено, что тип вегетативного реагирования зависит от уровня локализации вертебральной дисфункции; определено значение типа вегетативного- реагирования- в. формировании генерализованных форм заболевания. Дана характеристика психоэмоциональной сферы, обследованных пациентов. Установлено, что в генезе III стадии основное- значение- имеют психовегетативные и двигательные дисфункции.

Выделены две клинические формы, III (генерализованной) стадии^ заболевания: медленно» развивающаяся и острая; описаны различия* в их генезе и течении.

На основании полученных данных о клинических проявлениях и механизмах развития трех стадий, шейного МФБС разработана система1 лечения больных.

Показан высокий, терапевтический эффект метода' биологической-обратной связи (БОС) в лечении-психовегетативных нарушений при шейном« МФБС.

Изучение катамнеза пролеченных больных подтвердило эффективность схем, терапии, разработанных с учетом механизмов-развития-и стадийности течения исследуемого патологического, процесса.

Практическая значимость. Выявлена роль различных патогенетических звеньев в. возникновении и течении'шейного МФБС, что4 способствует оптимизации^ терапии изучаемого заболевания в условиях лечебно-профилактических и санаторно-курортных учреждений.

Описаны клинические и- инструментальные признаки нарушений! двигательного стереотипа- в - зависимости от стадии и локализации-патологического процесса, что позволяет улучшить диагностику миоадаптивных реакций и статодинамических локомоторных дисфункций у больных с шейными болевыми синдромами.

Разработан способ диагностики локального, регионарного и генерализованного этапов • развития патологического двигательного стереотипа у больных шейным МФБС методом светооптической ортоспондилографии на основе компьютерных аналогово-цифровых технологий.

Предложен метод определения степени активности миофасциальных гипертонусов с помощью спектрального анализа ритма сердца.

Модифицирован метод активной ортостатической пробы для оценки вегетативной реактивности и вегетативного обеспечения деятельности (ортостатической нагрузки) организма.

Адаптированы методики коррекции вегетативных и психоэмоциональных нарушений при шейном МФБС по принципу биологической обратной связи для использования, в практической деятельности лечебно-профилактических и санаторно-курортных учреждений.

Предложен комплекс лечебной физической культуры с элементами реедукации (переобучения) неоптимальных двигательных и поведенческих стереотипов.

Разработана и обоснована система проведения лечебно-оздоровительных мероприятий с учетом интенсивности, длительности, уровней локализации патологических изменений и стадий шейного миофасциального болевого синдрома.

Апробация- работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на Российской научно-практической конференции с международным участием «Клинические и теоретические аспекты острой и хронической боли» (Н. Новгород, 2003); научно-практической конференции молодых ученых КГМА (Казань, 2004, 2005); Российской научно-практической конференции «Актуальные вопросы острой и хронической боли» (Самара, 2005); заседании городского общества неврологов «Проблема боли в неврологии» (Казань, 2005); III съезде мануальных терапевтов России (С.-Петербург, 2005); межкафедральной конференции кафедр неврологии и рефлексотерапии, вертеброневрологии и мануальной терапии ГОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия Федерального агенства по здравоохранению и социальному развитию» и кафедры неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики ГОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет Федерального агенства по здравоохранению и социальному развитию» (Казань, 2005).

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 34 печатные работы, в том числе 4 монографии.

Внедрение в, практику. Результаты работы внедрены в лечебно-профилактическую работу неврологического отделения ГМУ «Республиканская клиническая- больница № 3» (Казань), Сочинского центрального военного санатория, санаториев «Тихий Дон» (Сочи), «Морская звезда» (Сочи) и «Бирюза» (Сочи), пансионата «Лазана» (Сочи), а также в учебный процесс кафедры неврологииирефлексотерапии ГОУ ДПО» «Казанская государственная медицинская-академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Объем и структура работы; Работа изложена на 238 страницах машинописного текста. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 5 глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 407 источников, в том числе 180 отечественных и 227 зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 39 рисунками и 39 таблицами.

Выводы

1. Шейный миофасциальный болевой синдром, являющийся частным проявлением МФБС, представляет собой типовой стадийный патологический процесс, для которого характерно поэтапное прохождение трех стадий. На I и II стадиях заболевание развивается в основном как спондилогенный процесс, в генезе III стадии основное значение имеют психовегетативные и двигательные дисфункции.

2. Проявления миоадаптивных реакций и устойчивых статодинамических изменений локального, регионарного, и генерализованного этапов патологического двигательного стереотипа обусловлены стадией миофасциального болевого синдрома и уровнем локализации функциональных блоков или дегенеративно-дистрофических изменений шейного отдела позвоночника. Для I стадии заболевания характерно: преобладание количества латентных мышечных гипертонусов над активными; локальный и интрарегионарный 'Тип нарушения двигательного стереотипа; преобладание временных миоадаптивных реакций и атипичных моторных паттернов. Для II стадии заболевания характерно: одинаковое количественное соотношение латентных и активных мышечных гипертонусов; наличие клинически оформившихся мышечных синдромов (нижней косой мышцы, малой грудной мышцы, средней и передней лестничных мышц и т.д.); регионарный и полирегионарный тип нарушения локомоции; формирование регионарного неоптимального (патологического) двигательного стереотипа. III стадия заболевания наиболее часто развивается в двух вариантах: медленно и остро. Для обоих вариантов характерно: преобладание активных мышечных гипертонусов и стойких атипичных моторных паттернов, их I полирегионарная локализация; формирование генерализованного неоптимального (патологического) двигательного стереотипа.

3. Показатели функционального состояния вегетативной нервной системы - у больных шейным МФБС I стадии находятся в пределах физиологических значений нормы, психологические расстройства возникают эпизодически, являются обратимыми и нестойкими. На II стадии шейного МФБС отмечается преобладание рефлекторных парасимпатических реакций у больных с вертебральной дисфункцией в верхнешейном локомоторном узле и симпатико-тонических - у пациентов с локализацией проблемных ПДС на нижнешейном уровне; симптомы психологических расстройств становятся более выраженными и проявляются на фоне дезадаптации личности на невротическом уровне. На III стадии заболевания происходит перенапряжение вегетативного баланса, централизация и дисфункция надсегментарного отдела вегетативной нервной системы, отмечается преобладание рефлекторных симпатико-тонических реакций у больных с вертебральной дисфункцией в верхне-, средне- и нижнешейном отделах; симптомы психологических нарушений группируются в очерченные клинические синдромы обсессивно-фобических, тревожно-мнительных, тревожно-депрессивных, ипохондрических, астенических, когнитивных, неврастеноподобных и дисфорических расстройств.

4. Системообразующим фактором развития I стадии заболевания является сегментарно-интрарегионарный мышечный дисбаланс, вызываемый вертебральной дисфункцией. Во II стадии пусковой афферентацией с положительной обратной связью становятся миоадаптивные реакции; качество системообразующей афферентации на этом этапе приобретают патологический регионарный и полирегионарный двигательный стереотипы. В III стадии качество системообразующей афферентации, наряду с альгическими проявлениями и генерализованными изменениями двигательного стереотипа, приобретают психологические и вегетативные нарушения.

5. III стадия заболевания имеет два клинических варианта: острый (вариант 1) и медленно развивающийся (вариант 2). Вариант 1 возникает на фоне вертебральной дисфункции в средне- и нижнешейном отделах позвоночника, на начальном этапе характеризуется симпатикотонией с гиперреактивными симпатическими реакциями, сменяющимися S I впоследствии ареактивиыми. Вариант 2 развивается в основном при локализации вертебральной дисфункции на верхнешейном уровне на фоне парасимпатикотонии и депрессивной психологической симптоматики.

6. Метод БОС-терапии является эффективным способом коррекции психовегетативных нарушений при II и III стадии шейного миофасциального болевого синдрома.

7. Система лечебно-профилактических мероприятий, разработанная с учетом выявленных особенностей клинических проявлений и механизмов развития шейного миофасциального болевого синдрома, является эффективной и может быть рекомендована для широкого практического использования. В качестве основных терапевтических и профилактических методов она должна включать мануальную терапию и реедукацию движения.

Практические рекомендации

1. Предложенные принципы диагностики и лечения шейного миофасциального болевого синдрома целесообразно использовать в работе врачей неврологов, физиотерапевтов, мануальных терапевтов, ортопедов-травматоло-гов, реабилитологов лечебно-профилактических и санаторно-курортных учреждений.

2. Светооптическая ортоспондилография является методом объективизации исследования состояния статической составляющей двигательного стереотипа человека. Критерии ее оценки, выявленные в результате проведенного исследования, позволяют качественно улучшить диагностику локального, регионарного и генерализованного этапов развития патологического двигательного стереотипа у больных шейным I миофасциальным болевым синдромом.

3. Для оценки функционального состояния вегетативной нервной системы и выявления активных миофасциальных гипертонусов использовать метод спектрального анализа ритма сердца.

4. Учитывая роль спондилогенных факторов в развитии начальных стадий шейного МФБС, целесообразно включать в комплекс лечебно-профилактических мероприятий мануальные методы лечения.

5. С целью реедукации (переобучения) неоптимальных двигательных и поведенческих стереотипов следует использовать в лечении больных с шейным миофасциальным болевым синдромом предложенный комплекс лечебной физической культуры.

6. При шейном миофасциальном болевом синдроме в практической деятельности санаторно-курортных и лечебно-профилактических учреждений рекомендуется применение методики коррекции психологических и вегетативных нарушений по принципу биологической обратной связи.