Автореферат и диссертация по медицине (14.00.51) на тему:Преемственное восстановительное лечение больных шейным миофасциальным болевым синдромом в муниципальных учреждениях здравоохранения и здравницах курорта Сочи

На

правр^укописи

Айрапетян Тамара Айказовна

ПРЕЕМСТВЕННОЕ ВОССТАНОВИТЕЛЬНОЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ ШЕЙНЫМ МИОФАСЦИАЛЬНЫМ БОЛЕВЫМ СИНДРОМОМ В МУНИЦИПАЛЬНЫХ УЧРЕЖДЕНИЯХ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И ЗДРАВНИЦАХ КУРОРТА СОЧИ

Специальность 14 00 51 — Восстановительная медицина,

лечебная физкультура и спортивная медицина, курортология и физиотерапия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Сочи-2008

003448956

Работа выполнена в клиническом отделе изучения влияния природных и преформированных физических лечебных курортных факторов на организм человека Научно-исследовательского Центра курортологии и реабилитации (г Сочи) Федерального медико-биологического Агентства

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор (14 00 51)

Барташевнч Владимир Владимирович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук (14 00 51)

Зиняков Николай Тимофеевич

доктор медицинских наук (14 00 51)

Ибадова Гули Джураевна

Ведущая организация.

Государственное образовательное учреждение дополнительного профессионального образования «Казанская государственная медицинская академия Федерального Агентства по здравоохранению и социальному развитию»(г Казань)

Защита состоится 2008 года в ,/^^часов на заседании

диссертационного Д 208 013 01 Научно-исследовательского Центра курортологии и реабилитации (г Сочи) Федерального медико-биологического Агентства (354024, Россия, Краснодарский край, г Сочи, Курортный проспект, 110)

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Научно-исследовательского Центра курортологии и реабилитации (г Сочи), а с текстом автореферата на сайте www niz-kir com

Автореферат разослан"

^2<?08 I

Ученый секретарь диссертационного совета

Утехина Виктория Павловна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность и социальная значимость темы исследования объясняется тем, что по мнению отечественных исследователей (А А Лиев, 1995, ИР Шмидт, 2001, ЯЮ Попелянский, 2003, ГАИваничев, 2008), миофасциальный болевой синдром (МФБС) одно из наиболее распространенных заболеваний, приводящее к значительным экономическим потерям, вследствие длительной утраты больными трудоспособности (Е И Гусев и соавт, 2000, В В Барташевич, 2005)

Выраженность клинической симптоматики МФБС как в период ремиссии, так и в период обострения, колеблется в широких пределах (А А Скоромец и соавт, 2002, J J Lykkegaard et al, 1997) Наряду с болью, важнейшим проявлением шейных болевых синдромов являются психические и вегетативные расстройства, которые утяжеляют течение заболевания (И Р Шмидт, 2001, Н М Жулев, Д В Кандыба, Н Я Яковлев, 2001, А МВейн, 2003, ГАИваничев, 2003, Я10Попелянский, 2003, J WChung, R Ohrbach, W D McCall, 2004)

Активное лечение больных шейным МФБС обычно проводится в период обострения в условиях поликлиники или стационара. В период ремиссии активное лечение этой группы больных, как правило, прекращается, вследствие того, что отсутствует научно-обоснованная концепция по преемственности комплексной терапии больных шейным МФБС (В В Барташевич, 2005)

Применяемые методы терапии в период после активного лечения в поликлинике, не в полной мере учитывают проявления вегетативного дисбаланса и психологического статуса на стадиях формирования шейного МФБС Не в должной мере и бессистемно используются природные и преформированные факторы Именно поэтому в последствии у многих больных сохраняются нарушения вегетативного гомеостаза и тревожно-депрессивные расстройства (Г Р Табеева, С Б Короткова, А М Вейн, 2000, Е А Саховская, 2000)

Вследствие отсутствия в период ремиссии преемственности системы активной адекватной восстановительной терапии создаются условия для формирования новых активных миофасциальных гипертонусов (МГ), а в дальнейшем обострения и хрони-зации заболевания (В П Веселовский, 1991, Ф И Девликамова, 2004) Поэтому больные вынуждены вновь обращаться за медицинской помощью в связи с сохраняющимися болями, клинически выраженными проявлениями и прогрессированием психовегетативной симптоматики (А М Вейн, 2003, Г А Иваничев, 2008) Это указывает на необходимость изыскания новых медицинских технологий организации преемственности оказания специализированной помощи больным данного профиля (Н И Гали-уллин 2001)

Таким образом, большое значение приобретает создание преемственности лечения, больных МФБС с алгическими синдромами, патологическим двигательным стереотипом, нарушениями вегетативной регуляции и психоэмоциональными расстройствами, прежде всего, природными факторами курортных зон (F Wolfe, 1993) Однако, остается неразработанной преемственность и этапность реабилитационной терапии методами и средствами природных факторов (А Ф Беляев, 2001, А Ф Гал-лямова, М В Машкин, Ю О Новиков, 2001, С П Бойко, 2004) Судя по существующим

открытым литературным и официальным источникам, остается недостаточно изученным вопрос об особенностях течения МФБС у жителей курорта Сочи В связи с этим, актуальность и социальная востребованность темы заключается в необходимости совершенствования методов восстановительного лечения больных МФБС, в том числе находящихся на диспансерном наблюдении в муниципальных учреждениях здравоохранения г Сочи Особое значение придается разработке рекомендаций лечения этой группы больных (прежде всего местных жителей) средствами немедикаментозной терапии в условиях рекреационной курортной зоны Сочи

Названное явилось причиной для моделирования и реализации автором дополнительных научных исследований по изучаемой проблеме

Цель исследования: научное обоснование, моделирование и реализация преемственности методов восстановительной терапии шейного миофасциального болевого синдрома у постоянных жителей г Сочи в муниципальных учреждениях здравоохранения и здравницах курорта

Поставленная цель определила решение следующих задач

• систематизировать современные воззрения отечественных и зарубежных медицинских школ на этиологию, патогенез и процесс формирования миофасциального болевого синдрома шейной локализации, провести анализ данных отечественных и зарубежных источников по фармакотерапии, использованию природных и пре-формированных физических курортных факторов при восстановительном лечении больных миофасциальным болевым синдромом,

• изучить особенности формирования двигательных, алгических и психовегетативных нарушений шейного миофасциального болевого синдрома у больных, постоянно проживающих в курортной зоне Сочи,

• выделить постоянные и переменные составляющие комплексной системы восстановительных процедур, базирующейся на принципах взаимодополнения современных схем медикаментозных и санаторно-курортных факторов в лечении больных миофасциальным болевым синдромом,

• сформировать авторскую систему преемственности методов комплексной этапной восстановительной терапии, профилактики и реабилитации психовегетативных, алгических и двигательных нарушений больных миофасциальным болевым синдромом шейной локализации в муниципальных учреждениях здравоохранения и здравницах курорта Сочи,

• научно доказать эффективность разработанной трехэтапной схемы восстановительного лечения указанного контингента больных с использованием физических природных и преформированных факторов рекреационной зоны г Сочи

Научная новизна и теоретическая значимость исследования

1 Впервые получены достоверные данные о том, что у больных шейным миофасциальным болевым синдромом, постоянно проживающих в условиях влияния климатических факторов влажных субтропиков, наблюдаются более тяжелые, распространенные и резистентные к терапии формы заболевания

2 Впервые отработана и научно обоснована взаимосогласованная тактика врачей

муниципальных учреждений здравоохранения и здравниц Сочи, этапность, преемственность использования медикаментозных и немедикаментозных методов лечения как значимых ингредиентов комплексной восстановительной терапии местных жителей, больных шейным миофасциальным болевым синдромом

3 Впервые на статистически достоверном уровне наблюдений доказана эффективность авторской трехэтапной системы восстановительного лечения с использованием стандартных методов, природных и преформированных факторов курорта Сочи для коррекции двигательных, алгических и психовегетативных нарушений у местных жителей, страдающих шейным миофасциальным болевым синдромом Практическая значимость и соответствие темы, а также результатов работы требованиям паспорта специальностей ВАК (по медицинским наукам). Лечебно-профилактический аспект значимости данного научного исследования для специальности 14.00.51 - Восстановительная медицина, лечебная фчзкучьтура и спортивная медицина, курортология и физиотерапия - основывается на полученных за пятилетний период (с 2003 по 2008 годы) статистически достоверных результатах внедрения авторской методологии преемственности этапного восстановительного лечения местных жителей курорта Сочи, больных шейным миофасциальным болевым синдромом Кроме этого, практически значимым является то, что в рамках исследования предложен и реализован алгоритм преемственности методов восстановительного лечения двигательных, алгических и вегетативных нарушений у указанных пациентов в муниципальных учреждениях здравоохранения и здравницах курорта Сочи, внедрена в практику ряда ведущих ЛПУ и санаториев Сочи авторская методология этапности врачебных назначений в индивидуальных схемах восстановительной терапии больных шейным миофасциальным болевым синдромом

Эти положения диссертационного исследования соответствуют пункту 3 Паспорта указанной специальности, а именно разработке новых диагностических, профилактических и лечебно-восстановительных технологий, т е лечебно-физических факторов, средств лечебной физкультуры, факторов традиционной терапии в целях активного сохранения и восстановления здоровья при действии неблагоприятных факторов среды и деятельности, а также медицинской реабилитации больных

Структура и объем работы. Диссертационная работа состоит из введения, главы - обзора литературных и официальных источников по изучаемой проблеме, главы с изложением материалов, методов обследования и лечения наблюдаемых больных, 3-х глав собственных исследований, заключения, выводов, рекомендаций, указателя литературы (104 отечественных и 79 зарубежных источников), приложений, в т ч документов, подтверждающих внедрение результатов работы в практику муниципальных учреждений здравоохранения и здравниц курорта Сочи Основной текст диссертации изложен на 147 страницах стандартного машинописного текста, включающего 36 иллюстраций (в т ч 31 таблицы, диаграммы, схемы, рисунки)

Апробация работы. Основные положения и результаты диссертационного исследования доложены и обсуждены на межкафедральной научной конференции кафедр неврологии и рефлексотерапии, неврологии и мануальной терапии ГОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия» (2006), научно-практической

конференции НИИ нейроортопедии и восстановительной медицины (г Москва) «Проблемы диагностики и лечения миофасциальной боли» (2006), IV международном конгрессе «Восстановительная медицина и реабилитации 2007» (г Москва), X международной конференции «Современные технологии восстановительной медицины» (г Сочи, 2008)

Внедрение. Результаты диссертационного исследования внедрены в лечебно-профилактическую работу МУЗ г Сочи «Городская поликлиника №1» (354000, Россия, Краснодарский край, г Сочи, ул Конституции, 24, акт внедрения №2 от 19 06 2008), санаториев «Тихий Дон» (354200, Россия, Краснодарский край, г Сочи, ул Кольцевая, 10, акт внедрения №7 от 05 06 2008), лечебно-профилактический центр санаторного типа «Морская звезда» (354200, Россия, Краснодарский край, г Сочи, ул Победы, 153, акт внедрения №10 от 18 06 2008), НИИ нейроортопедии и восстановительной медицины (354200, Россия, Краснодарский край, г Сочи, ул Лазарева, 11, акт внедрения №11 от 24 06 2008)

Публикации. По теме исследования опубликовано 7 печатных работ, включая монографию (5,7 п л) и 3 статьи в научном журнале, утвержденном ВАК Минобразования и науки в Перечне ведущих рецензируемых журналов, выпускаемых в РФ

Личный вклад диссертантки состоит в том, что ею, как заведующей неврологическим отделением МУЗ г Сочи «Городская поликлиника №1», главным специалистом-неврологом Управления здравоохранения Администрации г Сочи в период 2003-2008 годы осуществлялся первичный прием, диагностика этапности формирования алгических, локомоторных, психовегетативных нарушений у местных жителей, больных шейным миофасциальным болевым синдромом, проводилось назначение дифференцированных схем лечения I этапа больных в условиях поликлиники Перед направлением больных на II этап - санаторно-курортное лечение автор составляла схемы преемственности в реализации алгоритма врачебных назначений в ЛПУ и здравницах Диссертант лично проводила контроль за лечением конкретных пациентов (жителей г Сочи) и анализировала результаты внедрения предложенной авторской методологии преемственности комплексной этапной восстановительной терапии, в муниципальных учреждениях здравоохранения и здравницах российского Причерноморья Кроме того диссертантом изучался катамнез и анализировались результаты восстановительной терапии III этапа. По окончании исследования автором проводилось составление таблиц, а также компьютерное оформление материалов диссертации в виде схем, диаграмм и рисунков Ряд клинико-статистических исследований проводился автором работы совместно со специалистами ведущих здравниц курорта Сочи, Научно-исследовательского Центра курортологии и реабилитации, НИИ нейроортопедии и восстановительной медицины за что автор выражает им глубокую благодарность

Основные положения, выносимые на защиту.

1 Анализ современных медицинских воззрений на лечение и процесс задействования методов немедикаментозной терапии и природных факторов курортной зоны российского Причерноморья при восстановительной коррекции у больных миофасциальным болевым синдромом

2 Стадийность развития миофасциального болевого синдрома шейной локализации и ее особенности у жителей курорта Сочи

3 Этапность восстановительного лечения больных шейным миофасциальным болевым синдромом, постоянно проживающих в курортной зоне Сочи

4 Научное обоснование методологии сочетанного использования физических природных факторов курорта Сочи, современных медикаментозных и немедикаментозных методов терапии в индивидуальных схемах взаимопреемственной врачебной тактики этапного восстановительного лечения больных шейным МФБС в муниципальных учреждениях здравоохранения и здравницах

5 Высокая лечебно-профилактическая эффективность предложенной этапной методологии использования физических природных факторов Сочи и избранных медикаментозных и немедикаментозных методов восстановительной терапии у больных миофасциальным болевым синдромом, постоянно проживающих в курортной зоне Сочи

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

В рамках представленной научной работы предмет исследования составляла система современных научных познаний о процессе использования медикаментозных и немедикаментозных методов лечения на основе активного применения природных факторов российского Причерноморья при восстановительной терапии больных миофасциальным болевым синдромом, постоянно проживающих в курортной зоне Сочи Одновременно объектом исследования служил алгоритм врачебных назначений врачей муниципальных учреждений и здравниц Сочи по взаимосочетанию, этапности и преемственности медикаментозного, немедикаментозного лечения в условиях активною использования природных факторов курорта Сочи в ходе восстановительного лечения больных шейным МФБС

В рамках настоящей работы были определены ЛПУ и здравницы Сочи, послужившие базами исследования (МУЗ г Сочи «Городская поликлиника №1», Научно-исследовательский Центр курортологии и реабилитации, НИИ нейроортопедии и восстановительной медицины, лечебно-профилактический центр санаторного типа «Морская звезда», санаторий «Тихий Дон») В сочинской городской поликлинике №1 проводился I этап (поликлинический) основного обследования изучаемого контингента больных шейным МФБС и лечение их медикаментозными средствами, II этап (санаторный) лечения продолжался на базе вышеназванных здравниц, где осуществлялось формирование для больных индивидуальных схем этапного, восстановительного лечения, с использованием авторских методов, адаптированных для постоянных жителей курорта Сочи (талассо-, бальнео-, аэро-, гелиотерапия, ЛФК, кинезотерапия, психотерапия) III этап (домашний) - выполнение рекомендаций врача на основе использования знаний и навыков, освоенных на предыдущих этапах, по формированию принципов «Здорового образа жизни» и профилактике обострений заболевания

Единицами наблюдения в ходе настоящей работы с использованием метода непреднамеренного отбора больных, шейным МФБС проходивших в 2003-2008 годах восстановительное лечение на базах, были определены 282 больных основной и 279 пациентов контрольной групп (табл 1, 2) Женщин основной группы было 161, муж-

чин 121, контрольной 151 и 128 соответственно Средний возраст пациентов -38,4+4,4 года Рецидивирующий характер течения заболевания отмечен у 61,3% больных, прогредиентный - у 38,7%

Таблица 1. Сводная характеристика единиц наблюдения

Стадия МФБС Пол/количество Сроки наблюдения

основная контроль

I стадия Муж 31 Муж 32 Системный, сравнительный анализ результатов авторской методологии этапного, преемственного восстановительного лечения в период 2003-2008 годы в муниципальных учреждениях и здравницах курорта Сочи местных жителей, больных шейным миофас-циальным болевым синдромом*

Жен 32 Жен 37

II стадия Муж 48 Муж 43

Жен 74 Жен 65

Ш стадия Муж 42 Муж 53

Жен 55 Жен 47

Всего 282 279

"■Примечание пациенты основной группы наблюдения проходили этапное, преемственное лечение по авторской методологии, а пациенты контрольной группы лечились в тех же базовых учреждениях по стандартным методикам, традиционно использующимся для лечения больных данного профиля

Все пациенты (основной и контрольной групп) были разделены на три подгруппы наблюдения, в зависимости от стадии МФБС и уровня проблемных позвоноч-но-двигательных сегментов шейного отдела позвоночника Разделение больных по стадиям проводилось в соответствии с критериями, предложенными Г А Иваничевым (2008) Больных основой группы I стадии МФБС было 63 человека (22,3%), контрольной - 69 человек (24,7%), II стадии основной группы - 122 чел (43,4%), контрольной - 118 чел (42,3%), и III стадии - 97 чел (34,4%), контрольной - 92 чел (33,0%) Учитывая локальность изменений, происходящих на I и II стадиях МФБС, мы разделили пациентов этих групп на три подгруппы (табл 2) в зависимости от преимущественной локализации проблемного позвоночно - двигательного сегмента в верхнешейном (1 группа), среднешейном (2 группа) и нижнешейном (3 группа) отделах (Н М Жулев, Д В Кандаба, Н А Яковлев, 2001)

Таблица 2 Систематизация клинико-фунщиональных характеристик течения

шейного миофасциального болевого синдрома

Стадия МФБС (подгруппа) Уровень проблемных ПДС Группы наблюдения количество больных Продолжительность актуального обострения

основная контрольная

I стадия верхнешейный 20 24 < 1 месяца -41,7% >3 месяцев 58,6%

среднешейный 22 23

нижнешейный 21 24

II стадия верхнешейный 40 39 < 1 месяца 39,4% >3 месяцев 61,2%

среднешейный 46 43

нижнешейный 36 36

III стадия - 97 92 < 1 месяца 21,3% >3 месяцев 78,9%

Распределять больных III степени тяжести МФБС на группы в зависимости от уровня преимущественной локализации дегенеративно - дистрофических изменений в шейном отделе позвоночника не представлялось возможным Это связано с тем, что из-за тяжести и распространенности клинических проявлений у больных III стадии МФБС с достоверностью выделить уровень поражения шейного отдела позвоночника часто было невозможно

При сравнении данных таблиц 1 и 2 с литературными данными (В В Барташе-вич, 2005, Г А Иваничев, 2008) видно, что среди обследованных пациентов основной и контрольной групп - жителей курортной зоны влажных субтропиков, преобладали больные с тяжелыми (II и III стадии МФБС) формами и продолжительными обострениями

Методы исследования.

Все пациенты с шейным МФБС осмотрены терапевтом, окулистом, гинекологом и другими специалистами с целью выявления сопутствующих заболеваний Анализировалась учетная медицинская документация лечебно-профилактических учреждений медицинская карта амбулаторного больного (форма 025-у), журнал учета временной нетрудоспособности Полученные данные вносились в карту базы данных клинического исследования для последующей обработки

Рентгенография шейного отдела позвоночника выполнялась в соответствии со стандартными принципами диагностики дегенеративно-дистрофических изменений ПДС (Г С Юмашев, М Е Фурман, 1984) Тонус мягких тканей, подвижность, локальное напряжение и болезненность изучали методом пальпирования послойно по J Mitchell, PS Moran, NFPruzzo (1979) и VJanda (1991) Наличие локальных болезненных гипертонусов определяли на основании жалоб и методом кинестезической пальпации (Г А Иваничев, Н Г Старосельцева, 2002)

Исследование статической составляющей двигательного стереотипа проводилось с помощью метода компьютерной оптической топографии (В Н Сарнадский и соавт, 2001, 2003), анализ выполнения пациентами типичных моторных паттернов проводились методом визуальной кинематической диагностики и кинестетической оценки последовательности включения мышц в выполнение движения (О Г Коган, И Р Шмидт, Л Ф Васильева, 1990, О Г Коган и соавт, 2003)

Исследование функционального состояния вегетативной нервной системы проводили согласно рекомендациям А М Вейна (2003) Помимо клинической характеристики вегетативного профиля пациентов проводился спектральный анализ ритма сердца (САРС) на аппаратно-программных комплексах «Валента» (С -Петербург) и «Полиспектр-ритм» («Нейрософт», Иваново) Оценивались изменения АД и ритма сердца (PC) в покое и в акгивной ортостатической пробе (АОП) по методу А Д Риф-тина, Б И Гельцер (1986), Г В Рябыкина, AB Соболева (1998), НБ Хаспековой (1996) в модификации В В Барташевича с соавт, (2004)

Уровень личностной и реактивной тревоги оценивали методом Ч Спилбер-гера в адаптации Ю А Ханина (1976) Уровень нервно-психического напряжения при стрессовых состояниях определяли по методике ТА Немчина (1983) Количественная и качественная оценка депрессивных состояний проводилась по шкалам само-

оценки W Zung (1965) Оценка самочувствия проводилась по десятибалльной ранговой шкале (А Н Белова, О Н Щепетова,2002) Статистическую обработку данных проводили при помощи компьютерного пакета программ Statistica 6 0 for Windows 98 (StatSoft Inc ,USA) Достоверность различий оценивали по критерию t Стьюдента

Методы лечения.

В ходе настоящего исследования использовались медикаментозные, немедикаментозные и физические природные лечебные факторы курорта Сочи (схема 1)

Лечение проводилось поэтапно на основе преемственности назначаемых лечебных процедур Первый этап (поликлинический) описываемой преемственной врачебной тактики в ЛПУ и здравницах Сочи заключался в купировании алгических проявлений, устранении функциональных блоков позвоночно-двигательных сегментов, коррекции вегетативной дисфункции и симптоматической терапии грубых нарушений у больных шейным МФБС, подготовка больных для проведения восстановительной терапии на 2 этапе Второй этап (санаторный) предложенной этапной, преемственной врачебной тактики предусматривал задействование на базе ведущих здравниц Сочи методов немедикаментозной терапии и природных факторов курорта в индивидуальных схемах преемственности восстановительной терапии больных шейным МФБС Основными ингредиентами восстановительного лечения на втором (санаторном) этапе являлись бальнеотерапия в виде общих минеральных ванн (t°=37-38С°, 10-15-20 минут по нарастающей, N 10-12 ч/день на курс лечения) природных источников Волконского месторождения (скважина №11М Солоники и скважина №84М), морские купания (в теплое время), обтирания, обливания морской водой (в прохладное время года), дозированная аэротерапия в сочетании с массажем, мануальной терапией и психотерапией Третий этап (домашний) восстановительного лечения строится как самостоятельная, осознанная деятельность пациентов по формирования программ и навыков индивидуального стиля «Здорового образа жизни» в комплексе с активным использованием природных факторов и контролируется врачом поликлиники

Для изучаемого контингента больных шейным МФБС была разработана авторская методика (схема 1) назначения процедур талассо-, аэро-, гелио- бальнеотерапии (их продолжительности, сезонности, кратности, периодичности, совместимости с другими методами лечения) Перед автором исследования была поставлена необходимость модифицировать эти и другие, применявшиеся на курорте Сочи базовые унифицированные методики (Б Л Винокуров и др, 1998) для вышеуказанного контингента больных Это связано с отсутствием рекомендаций этапного преемственного лечения больных шейным миофасциальным болевым синдромом (постоянных жителей курорта Сочи)

На каждом этапе проводились исследования, эффективности оздоровительной рекреации в условиях воздействия природно-климатических факторов курортной зоны Сочи, сравнительный анализ влияния авторских методик рекреации на резервные возможности организма больных шейным МФБС, динамики показателей психологического статуса больных в условиях воздействия оздоровительной рекреации, динамики показателей вегетативного гомеостаза больных в условиях воздействия оздоро-

Схема 1. Программные лечебно-профилактические компоненты лечения больных шейным миофасциальным болевым синдромом при реализации им авторских схем преемственного восстановительного лечения в здравницах курорта Сочи.

-

Мануальная терапия, массаж

Модифицированная авторская схема

iiili ЛФК

Бальнеотерапия (природные источники Волконского месторождения)

Оптимизация психоэмоционального статуса

Компоненты этапной,преем-с™с""сГ: тсра пии в здравницах

Сочи больных шейным миофасциальным болевым синдромом

ШШь.

/

■

Авторская схема назначения аэропроцедур.

Авторская схема назначения ге-лиопроцедур.

Низкодозовая медикаментозная терапия по авторским

схемам.

- -

Модифицированная авторская схема назначения морских процедур

вительной рекреации. Преемственность между этапами обеспечивалась единым в каждой серии исследований базовым блоком методик. При лечении больных шейным МФБС мы ставили цель выявить наиболее эффективные, необходимые и достаточные сочетания методов и последовательность терапии, которые давали бы оптимальный и продолжительный терапевтический результат.

Для лечения пациентов группы сравнения использовались ординарные курсы, предписанные действующими стандартами терапии больных шейным МФБС (В.В.Барташевич,2005). Эффективность лечебных мероприятий оценивалась по результатам динамического клинико-инструментального обследования, которое проводилось всем больным в конце курса лечения, через 3 года после проведенной терапии.

Массаж проводился по классическим методам (В.И.Дубровский, A.B. Дубровская, 2001). Процедура выполнялась в области шеи и воротниковой зоны (6-8 проце-

дур), при III стадии дополнительно включались наиболее значимые для конкретного больного регионы (8- 12 сеансов)

Мануальная терапия (МТ) шейного МФБС включала постизометрическую релаксацию с использованием дыхательных и глазодвигательных синергии (ГА Ива-ничев, 2003), методы сегментарного позиционирования (Ю В Чикуров, 2003) а также ритмическую, толчковую, позиционную мобилизацию и (или) мобилизацию ротацией в положении больного лежа (А Б Ситель, 1998, Г А Иваничев, 2003, R Maigne, 1989) Процедуры выполнялись через день, при первой стадии МФБС - 1-2 сеанса, при второй стадии МФБС - 3-5 сеансов, при третьей - 6-8 процедур На этом фоне назначалась гелиотерапия (одномоментные и прерывистые, а также общие и местные естественные солнечные ванны или искусственное УФО) и присоединялись морские процедуры в форме обтирания морской водой, укутывания во влажные простыни, смоченные морской водой Обливания, окунания и морские купания практиковались на санаторно-курортном этапе реабилитации

Медикаментозная терапия на I этапе использовалась в комплексах методов лечения, которые рассматривались как схемы сравнения и подбиралась индивидуально с учетом наиболее значимых симптомов заболевания Использовался ортофен (по 25 -50 МГ в зависимости о г интенсивности боли и массы больного, употребляемых 3 раза в день) В лечении III стадии МФБС также назначались антидепрессанты прозак - селективный ингибитор обратного захвата серотонина (20 МГ/сутки) и леривон - бло-катор центральных пресинаптических альфа-1 и альфа-2 адренорецепторов (30 МГ/сутки)

На II этапе присоединялись мотивированные занятия лечебной физкультурой в условиях активного использования природных факторов курорта Сочи В схему восстановительного немедикаментозного лечения включались талассотерапия, мануальная терапия, массаж, активные, мотивированные занятия лечебной физкультурой Лечебная физкультура (ЛФК) проводилась на II этапе после купирования обострения болевого синдрома медикаментозными средствами На II этапе активно использовались методы и средства природных факторов курорта Сочи Занятия лечебной физкультурой проходили по классическим методикам (В А Епифанов, А В Епифанов, 2004) с приоритетом упражнений, стимулирующих тоническое сокращение мышц (В В Барташевич и соавт, 2005) В комплекс лечебной физкультуры включалась лечебная ходьба по морской гальке вдоль берега моря, продолжительностью до 15 минут На фоне лечебной ходьбы проводились дыхательные упражнения Релаксация глазных мышц проводилась методом наблюдения за заходящим за море солнцем

- Одним из основных ингредиентов немедикаментозного лечения больных шейным МФБС на II этапе являлись природные источники Волконского месторождения Учитывая специфику ионного состава, оказывающего специфическое нейротропное действие, использовалась лечебная минеральная вода «Лазаревская» (схема 2) Водозабор Волконского месторождения курорта Сочи представлен двумя эксплуатационными скважинами № 11-М «Солоники» (минеральная вода малой минерализации, гидрокарбонатно-хлоридная натриевая, щелочная, борная, с повышенным содержани-

ем фтора); № 84-М «Волконка» (минеральная вода малой минерализации, гидрокар-бонатно-хлоридная натриевая, щелочная, борная, с повышенным содержанием фтора). Бальнеотерапия применялась в виде общих ванн из природных минеральных источников (скважина 84-М Волконское месторождение) Лазаревского района при температуре 37-38°С, продолжительностью 6-8-10-12-15-20 минут с нарастающим итогом, через день, 10-12 ванн на курс лечения. Питьевая гидрокарбонатно-хлоридная натриевая щелочная борно-фтористая природная минеральная лечебная вода "Лазаревская" назначалась в установочный период (3-5 дней) по 150-170 мл 3 раза в день за 1-1,5 часа до еды. Через 3-5 дней (при хорошей индивидуальной переносимости названной минеральной воды в теплом виде при t°=20-22°C) количество ее увеличивалось по следующей схеме: утром - до 150 мл; перед обедом - до 200 мл; перед ужином - вновь до 150 мл. К концу курса лечения (18-19 день) количество принимаемой воды уменьшалось до 400 мл. Для изучаемого контингента больных была предложена особая практика назначения процедур талассотерапии. Была разработана экспозиция, продолжительность, очередность, кратность, последовательность, периодичность, сезонность использования всего объема талассопроцедур.

Схема 2. Ионный состав природной минеральной воды «Лазаревская»

Природная минеральная вода «Лазаревская» (Волконское месторождение).

№ скважины и товарный знак №11-М. Солоники "Лазаревская"

М 2,6

Формула ионного состава СПО(НСО ; + СО]')29 Na 99

рИ 9,1

Специфика, МГ/дм Н3ВО3150,8, F 3.0

Использование - бальнеолечебницы (ванны, питьевые процедуры)

№ скважины и товарный знак №84-М. Волконка "Лазаревская"

Формула ионного состава А/4,2

ащнсо1+со?упрН87

Na99

Специфика, МГ/дм Н3ВОз 274,4, F 3.5

Использование - бальнеолечебницы (ванны, питьевые процедуры)

В отечественных исследованиях в понятие «талассотерапия» включаются методы лечения морским климатом и купаниями в сочетании с солнечными и воздушными ваннами (Р П Корнилова, 1979, В Г Бокша, Б В Богуцкий, 1980 и др) Зарубежные авторы (С Стаматов, 1973, D Allen, 1989, Р Ellwood, L Etheredge, 1991, N Hart, 1996, D Jolly, 1999, M Terris, 2000 и др ) включают в понятие талассотерапии еще и ландшафтотерапию, назначаемую по особым врачебным методикам в приморских здравницах В нашем исследовании мы использовали талассотерапию в виде индивидуальных режимов пребывания на свежем воздухе Пациенту предлагали сделать выбор адекватной одежды сообразно со шкалой, характеризующей теплоизоляционные качества различных видов одежды и температуры воздуха "KJIO" рассчитывалась по методике В И Сырмолотова и Б JI Винокурова (1993), как показатель потери тепла со всей поверхности тела человека, равная 6,5 вт/м

Аэротерапия в виде сна на свежем воздухе - курс лечения 15-20 процедур, продолжительностью до полутора часов Изучаемым группам пациентов сон на свежем воздухе в одежде назначался по режиму №2 (умеренно интенсивного воздействия), который в завершающей фазе лечения (при благоприятных метеоусловиях) расширялся до режима №3 (интенсивного воздействия)

В комплексе восстановительных процедур для изучаемого контингента пациентов воздушные ванны подразделялись - в зависимости от значений ЭЭТ - на теплые (ЭЭТ выше 23°), индифферентные (ЭЭТ 21-22° ), прохладные (ЭЭТ 17-20), умеренно-холодные (ЭЭТ 15-16°), - по аэродинамическому воздействию на аэростатические Схема З.Модификация использования морских процедур при восстановительном лечении больных шейным миофасциалъным болевым синдромом на II этапе

В течение 1-3 дней в теплое время года или ежедневно в холодное полугодие 1° морской воды 20-22° (в зимнее время - подогревать), продолжительность _процедуры - 5 минут__/

Комбинирование с обтираниями 3-5 дней в теплое время года или весь курс лечения в зимний период при 1° морской воды (естественной или подогретой) 18-19° и объеме обливаний -10 литров

Обертывания в простыни, смоченные подогретой морской водой

Морские купания,

В зимний период при 1° подогретой морской воды 27-28° 10-12 процедур Начинать с 5 мин постепенно увеличивая до 15 минут

В первую неделю - по режиму слабого воздействия теплые (Г 20-24°, 1-2-5 минут), а последующие дни - по режиму умеренно-интенсивного воздействия (теплые - 15-20 минут, умеренно-теплые - 5-12 минут, прохладные 1-3 минуты)

(при штиле), слабодинамические (при скорости ветра до 1м/сек), среднединамические (при скорости ветра 1-4 м/сек), сильнодинамические (при скорости ветра более 4 м/сек), - по гигрометрическим условиям на сухие (при относительной влажности менее 55%), умеренно сухие (при относительной влажности воздуха 56-70%), влажные (при относительной влажности 71-85%) и сырые (при относительной влажности более 85%) Продолжительность воздушных ванн регулировалась в рамках настоящего исследования в соответствии с классической систематизацией врачебных прописей аэротерапевтических процедур по различным режимам воздействия

Морские процедуры по степени охлаждающего эффекта и лечебному воздействию классифицировались в зависимости от температуры на - теплые (температура воды 25 градусов Цельсия и выше), - умеренно теплые (t воды 20-24 градуса Цельсия), - прохладные (температура воды 18-19 градусов по Цельсию), - холодные (температура воды 16-17 градусов Цельсия) Морские процедуры пациентам шейным МФБС с психоэмоциональными и вегетативными нарушениями назначались в следующих формах - обтирания морской водой, - влажные укутывания в климатопалатах простынями, пропитанными подогретой морской водой, - окунания в море, - морские купания на естественных лечебных пляжах (в теплое время года) или в открытом бассейне с подогретой морской водой (в зимний период) (схема ) Морские купания проводились в первые 1 - 4 дня по режиму слабого воздействия теплые (t° 20-24°, 2-5 минут), в последующие дни - по режиму умеренно-интенсивного воздействия (теплые - 15-20 минут, умеренно-теплые - 5 -15 минут, прохладные 1-3 минуты) Использовались авторские методики дозированной талассотерапии теплые купания по I режиму 5-12 мин, по II режиму 12-25 мин, по III режиму- 15-40 мин, умеренно-теплые по I режиму 1- 4 мин, по II режиму 3-10 мин, по III режиму - 5-20 мин, прохладные по I режиму 1-3 мин, по II режиму 2-5 мин, по III режиму -4-10 мин

«Гелиотерапия» - назначение солнечных ванн Гелиотерапия пациентам с шейным МФБС назначалась с учетом индивидуальных особенностях течения изучаемого заболевания у конкретного пациента, а также на биологическом лечебном эффекте ультрафиолетовой радиации с учетом теплового ингредиента длинноволновой части солнечного спектра (табл 3, 4)

На III этапе восстановительной терапии приоритет отводился индивидуальной, самостоятельной, осознанной, активной деятельности пациентов по формирования программ и навыков стиля «Здорового образа жизни» (ЗОЖ)

Таблица 3 Методология дозирования процедур гелиотерапии пациентам _шейным миофасциальным болевым синдромам (2003 - 2008 г). *_

Теплый и прохладный Прохладный период в ка-

периоды в биодозах лориях

Режимы начальн макс доза начальн макс доза

доза доза

№ 1 (слабое воздействие) Vi 1,5 3 5

№2(умеренное воздействие) 'Л 2,5 3 10

№ 3 (интенсивное воздействие) '/г 3 3 15

Таблица 4 Часы приема процедур гелиотерапии больным шейныч миофасциальпым болевым синдромом в 2003-2008 годах. *).

Режимы Часы приема по месяцам

май-июнь июль-август сентябрь

№ 1 9 00-11 00 8 00-10 00

16 00-18 00 16 00-18 00 10 00-12 00

№2 8 00-12 00 8 00-11 00

16 00-18 00 16 00-18 00 10 00-13 00

№3 8 00-13 00 8 00-12 00

16 00-18 00 16 00-18 00 10 00-14 00

*) режимы выбраны в соответствии с конкретными климатическими условиями (температура, влажн воздуха, количество солнечных дней и т д) в 2003-2008 годах на курортах Сочи

Больньм предлагалось в лечебных целях активно использовать природные факторы курорта Сочи - воздушные, солнечные ванны, морские купания (схема 3) Основное значение отводилось кинезотерапии

«Кинезотерапия» комплекс физической нагрузки, в который включались утренняя гигиеническая гимнастика, гимнастика с использованием открытых водоемов, а также свободные игры на воде, лечебная гребля, дозированная ходьба по маршрутам различной степени тяжести, лечебная гимнастика на свежем воздухе (по щадяще-тренирующему режиму воздействия)

Методы кинезотерапии классифицировались по нагрузочным режимам - ходьба простая, усложненная, те перемежающаяся с невысокими прыжками или бегом медленным темпом (не более 30-40 шагов в минуту), - упражнения для мышц шеи, - упражнения для мышц рук и плечевого пояса, - упражнения для мышц спины и торса (наклоны вперед, в стороны, назад, вращение корпуса вокруг вертикальной оси), - упражнения для мышц ног, - игровые упражнения с мячом, - ходьба по затухающему ритму, - расслабляющие дыхательные упражнения, - отдых после упражнений утренней гигиенической гимнастики

Оптимизация клинико-фуикциоиальных характеристик пациентов шейным миофасциальным болевым синдромом при реализации авторских схем преемственности восстановительного лечения в санаториях Сочи.

Проведенное исследование показало, что шейный миофасциальный болевой синдром, являющийся частным проявлением МФБС и представляет собой типовой стадийный патологический процесс, для которого характерно поэтапное прохождение трех стадий На первой и второй стадиях заболевание развивается в основном как спондилогенный процесс, в генезе третьей стадии основное значение имеют психовегетативные и двигательные дисфункции

Для I стадии заболевания характерно преобладание количества латентных мышечных гипертонусов над активными, локальный и интрарегионарный тип нарушения двигательного стереотипа, преобладание временных миоадалтивных реакций и атипичных моторных паттернов, для II стадии характерно одинаковое количественное соотношение латентных и активных мышечных гипертонусов,

наличие клинически оформившихся мышечных синдромов, регионарный и полирегионарный тип нарушения локомоции, формирование регионарного неоптималыюго (патологического) двигательного стереотипа Для III стадии характерно преобладание активных мышечных гипертонусов и стойких атипичных моторных паттернов, их полирегионарная локализация, формирование генерализованного неоптимального (патологического) двигательного стереотипа

МФБС у больных, проживающих в условиях природных факторов курорта Сочи, сопровождается возмущающими климатическими факторами, которые приводят к изменению целого ряда функциональных систем организма. В наших наблюдениях отмечено, что у этой группы больных преобладают более тяжелые, распространенные и резистентные формы миофасциальной патологии (табл 1, 2) Однако, моделирование и реализация основных и переменных составляющих авторской методологии преемственности восстановительного лечения рандомизированных групп больных шейным миофасциальным болевым синдромом на различных этапах наблюдения позволили в рамках настоящей научной работы получить у основной группы наблюдения (п=282) достаточно выраженный и длительный по времени положительный эффект

Пациенты основной и контрольной групп наблюдения в 91,7% случаев до лечения предъявляли жалобы на головную боль, возникновение сердцебиений и общей слабости После реализации предложенной методологии преемственного лечения восстановительных процедур жалобы на головную боль у больных основных групп наблюдения сохранились у 11,2% наблюдаемых пациентов Приступы учащенного сердцебиения и состояние разбитости, общей слабости после незначительной физической нагрузки купировались в 84,1% случаев Головокружения и тупые ноющие боли в области проекции сердца при физической нагрузке также купировались в основной группе наблюдения в 93,2% случаев

Таблица S. Эффективность предложенного комплекса восстановительного

лечения (по данным опросных катамнестических карт)

Пациенты с шейным миофасциальным болевым синдромом Эффективность индивидуальных схем восстановительного лечения (по данным опросных катамнестических карт за 3 года)

Основная группа наблюдения (п=282, р<0,05) Получено 207 опросных катамнестических карт (73,4%) от числа больных данной группы наблюдения Случаев временной нетрудоспособности по основному заболеванию в течение 1 года не было у 81,4% больных шейным МФБС Средняя продолжительность 1 случая нетрудоспособности 9,1 ±0,6 дня

2 Группа сравнения (п=279, р<0,05) Получено 183 опросных катамнестических карт (65,6%) от числа больных данной группы наблюдения Случаев временной нетрудоспособности по основному заболеванию в течение 1 года не было у 51,4% больных шейным МФБС Средняя продолжительность 1 случая нетрудоспособности составила 12±0,4 дня

Положительная динамика снижения субъективных жалоб у пациентов контрольной группы наблюдения (п=279) была менее значительной. Жалобы на головную боль по завершению традиционных диспансерных мероприятий (симптоматическая фармакотерапия, ординарные методики физиотерапевтического лечения и т.д.) сохранялись у 63,7% наблюдаемых пациентов.

У больных шейным МФБС основной группы через 6 месяцев после лечения, произошла нормализация всех изучаемых моторных паттернов в 81,5% случаев, в группе контроля - 38,6%. Катамнез (3 года), установил, что продолжительность лечения сократилась 43,6%, сроки ремиссии увеличились 54,3%, в сравнении с аналогичным периодом до проводимого нами лечения (табл. 5).

После проведения предлагаемой комплексной терапии у пациентов шейным МФБС 1 и II стадии значительно увеличилось количество больных, у которых продолжительность обострений стала менее 1 месяца. В этих группах стало меньше больных с длительностью обострения свыше 3 месяцев.

У всех больных МФБС шейной локализации, прошедших курс этапного, преемственного лечения, снизилось систолическое давление в покое, по сравнению с исходным, на 21,3±3,4 мм рт. ст. и диастолическое - на 12,7±2,5 мм рт. ст. Отмечено снижение ЧСС в среднем на 19%, и увеличение ударного объема сердца на 50%. На фоне снижения АД и урежения ЧСС по результатам проведения теста с физической нагрузкой у всех мужчин и у 63,5% женщин устанавливался нормотонический тип гемодинамики.

1 столбец - уровень депрессии; 2 столбец - уровень реактивной тревоги; 3 столбец -уровень личностной тревоги.

График 1. Положительная динамика показателей психоэмоционального состояния больных шейным миофасциальным синдромом после проведенного лечения.

Среди пациентов, прошедших курс лечения и выполнявших профилактические рекомендации на III этапе - самостоятельной, осознанной, активной деятельности пациентов по формирования программ и навыков индивидуального стиля «Здорового образа жизни», значительно уменьшилось количество больных с частыми обос-

трениями. В группе сравнения частота обострений в сравнении с начальным периодом наблюдения не изменилась.

По данным психологического тестирования уровень депрессии по шкале W.

(1965) снизился до 49,8±11,9 балла. Уровень нервно-психического напряжения снизился до пределов средних величин. Показатели реактивной тревоги составили 37,6±3,4 балла, личностной 35,4±3,1 балла. (р<0,05) (график 1).

Значительно улучшилось функциональное состояние вегетативной нервной системы. После проведенного лечения распределение показателей состояния ВНС значительно изменилось. Уменьшилось число больных с гиперсимпатикотонией, дистонией и симлатикотнией, но увеличилось количество пациентов с парасимпатикотонией и эутонией. До лечения в спектре ВРС больных шейным МФБС доминировали УЬР (27,7 ± 3,41%) при снижении НИ (11,1 ± 1,79%), увеличении и (23,6 ± 2,82%) и уменьшении тотачьной мощности спектра - ТР (62,9 ± 7,16). По результатам катамнеза (график 2) у больных значительно уменьшились проявления синдрома вегетативной дистонии. Произошло улучшение волновых параметров при САРС за счет нормализации УЬР (20,7 ± 2,41%), повышения ИР (21,3 ± 2,34%), уменьшения У? (19,5 ± 2,41%) и повышения тотальной мощности спектра -ТР (74,5 ±7,41).

«стадия 111Стадия

MF(%)

BLF(S)

—- DVLF(%)

Поем печения

Контроль

График 2. ПоказШгели вегепЧШпивного тонуса (мощность спектров ИГ, LF и VLF в %) до и после проведенного лечения у больных шейным МФБС II и III стадий. * - результаты статистически достоверны по сравнению с данными до лечения; (Р<0,05).

Таким образом, использование предложенных авторских схем лечения в профильных учреждениях здравоохранения (по месту диспансерного наблюдения указанной группы больных) и здравницах курорта Сочи показало высокую эффективность использования указанной методологии трехэтапного восстановительного лечения и приводило к статистически достоверному снижению психовегетативных, двигательных и алгических проявлений шейного миофасциального болевого синдрома.

Выводы

1 Проведенный контент-анализ литературных и официальных источников по вопросу преемственности врачебной тактики учреждений здравоохранения и здравниц при реализации этапного восстановительного лечения больных шейным миофасциальным болевым синдромом, постоянно проживающих в природно-климатической зоне г Сочи, показал отсутствие в течение последних 15 лет системных научных исследований по данной проблеме

2 Особенностью течения шейного миофасциального болевого синдрома у местных жителей является раннее формирование тяжелых (II и III стадия) и распространенных форм, что, вероятно, обусловлено климатическими особенностями курорта Сочи, как зоны влажных субтропиков

3 Наиболее оптимальной для лечения шейного миофасциального болевого синдрома у местных жителей г Сочи является трехэтапная система преемственного восстановительного лечения и реабилитации На первом (поликлиническом) этапе проводится терапия острых алгических проявлений, устранение функциональных блоков позвоночно-двигательных сегментов и симптоматическая терапия грубых психовегетативных нарушений На втором (санаторном) этапе проводится долечивание больных с использованием природных и преформированных факторов курорга Сочи. Третий этап (домашний) восстановительного лечения строится как осознанная деятельность пациентов по формированию программ и навыков индивидуального стиля «Здорового образа жизни» в комплексе с активным использованием природных факторов и контролируется врачом поликлиники

4 Основными ингредиентами восстановительного лечения на втором (санаторном) этапе являются бальнеотерапия в виде общих минеральных ванн (1°=37-38С°, 10-15-20 минут по нарастающей, N 10-12 ч/день на курс лечения) природных источников Волконского месторождения (скважина №1Ш Солоники и скважина №84М), морские купания (в теплое время), обтирания, обливания морской водой (в прохладное время года), дозированная аэротерапия в сочетании с массажем, мануальной терапией и психотерапией Особое значение для второго этапа имеет оптимизация двигательного динамического стереотипа, устранение мышечного дисбаланса (мобилгаационно-манипулягивные, мышечно-энергетические техники, сегментарное позиционирование, постизомегрическая релаксация, массаж) в комплексе с методиками коррекции психоэмоциональных нарушений) Неотъемлемым элементом лечебно-восстановительных мероприятий является лечебная физическая культура на основе контролируемого увеличения динамики индивидуальных нагрузок (физические упражнения, стимулирующие тоническую мышечную активность, прогулки у моря с дозированной физической нагрузкой) в комплексном использовании природно-климатических факторов курорта Сочи

5 Проведенное научное обоснование и использование предложенных авторских схем лечения в профильных учреждениях здравоохранения (по месту диспансерного наблюдения указанной группы больных) и здравницах курорта Сочи показало высокую эффективность использования указанной методологии трехэтапного восстановительного лечения и приводило к статистически достоверному снижению

исиховегетативных, двигательных и алгических проявлений шейного миофасциаль-ного болевого синдрома, статистически достоверное снижение длительности и частоты обострений изучаемого контингента больных

Рекомендации.

Полученные в результате проведенного научного исследования данные позволяют рекомендовать внедрение в работу учреждений здравоохранения российского Причерноморья трехэтапной системы восстановительного лечения больных шейным миофасциальным болевым синдромом, постоянно проживающих на территории курорта Сочи Предложенная схема коррекции психовегетативных нарушений, основу которой составляет дозированная талассо-, бальнео- и аэротерапия, а также упражнения лечебной физической культуры, стимулирующие тоническую мышечную активность, может быть широко внедрена в работу здравниц российского Причерноморья

Рпипшл пойлт Атг(л>1111<<ПпП11111 IV ПП ТО»«А П11ЛЛОПТ4111Ш

V>IIIIVU1\ pu UU 1 ) Ull j U.II illtuuuilll "1Л II J I V >IV Д11 VV^p I ИН"<"

1. Айрапетян ТА Психологические расстройства при спондилогенном миофасциальном болевом синдроме Методические рекомендации для врачей, утв Уч Советом Казанской гос мед академии / В В Барташевич, Т А Айрапетян - Казань, 2005 -21 с

2 Айрапетян Т А. Нарушения двигательного динамического стереотипа больных II стадии миофасциального болевого синдрома /В В Барташевич, А H Шевченко, А В Щукин, В Е Лузан, Ю Г Перевертев, С В Никонов, Т А Айрапетян // Бюллетень экспериментальной биологии и медицины - 2007 - Пр № 3 - С 6870

3 Айрапетян Т А Эффективность комплексной немедикаментозной терапии тяжелых форм миофасциального болевого синдрома /В В Барташевич, Д Д Тихомиров, А H Шевченко, Ю Г Перевертев, В Е Лузан, С В Никонов, Т А Айрапетян//Бюллетень экспериментальной биологии и медицины -2007- Пр№3 -С 7174

4 Айрапетян ТА Вегетативный профиль больных генерализованным миофасциальным болевым (фибромиалгическим) синдромом / В В Барташевич, Т А Айрапетян, А В Щукин, А H Шевченко, Ю Г Перевертев, В Е Лузан, С M Козловский// Бюллетень экспериментальной биологии и медицины - 2007 -Пр № 3 -С 75-78

5 Айрапетян Т А Основные принципы восстановительного лечения больных миофасциальным болевым синдромом на этапе санаторно-курортной реабилитации /В В Барташевич, А II Шевченко, Т А Айрапетян, С M Козловский, Ю Г Перевертев/ Восстановительная медицина и реабилитации Материалы IV Междунар конгр - Москва, 2007 - С 15-16

6 Айрапетян Т А Природные факторы курорта Сочи в комплексной терапии тяжелых форм миофасциального болевого синдрома /ТА Айрапетян, В В Барташевич, А H Шевченко, В А Коротенко, В H Прозорова/ Современные технологии восстановительной медицины Материалы X Междунар конф — Сочи, 2008 - С 4 — 6

7 Айрапетян Т А Использование природных и преформированных факте-

ров курорта Сочи в комплексном восстановительном лечении больных шейным миофасциальным болевым синдромом в муниципальных учреждениях здравоохранения и санаториях -Сочи Изд-во Соч государств университета, 2008 - 107 с Сокращения в тексте автореферата: МТ - мануальная терапия, МФБС - миофасциальный болевой синдром, ЗОЖ - здоровый образ жизни

Айрапетян Тамара Айказовна Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности: 14.00.51.

Подписано в печать 11 09 2008 г Формат 60 х 84/16 Услпеч л - 1,0 Тираж- 100экз

Редакционно-издательский отдел ФГУ «НИЦ курортологии и реабилитации (г Сочи)» (заказ № 49-К) 354024, Россия, Краснодарский край, г Сочи, Курортный проспект, 110

Актуальность и социальная значимость темы исследования объясняется тем, что по мнению отечественных исследователей (А. А. Лиев, 1995; И.Р.Шмидт, 2001; Я.Ю.Попелянский, 2003; Г.А.Иваничев, 2008), миофасциальный болевой синдром (МФБС) одно из наиболее распространенных заболеваний, приводящее к значительным экономическим потерям, вследствие длительной утраты больными трудоспособности (Е.И.Гусев и соавт., 2000; В.В.Барташевич, 2005).

Выраженность клинической симптоматики МФБС как в период ремиссии, так и в период обострения, колеблется в широких пределах (А.А.Скоромец и соавт., 2002; JJ.Lykkegaard et al., 1997). Наряду с болью, важнейшим проявлением шейных болевых синдромов являются психические и вегетативные расстройства, которые утяжеляют течение , заболевания (И.Р.Шмидт, 2001; Н.М.Жулев, Д.В.Кандыба, Н.Я.Яковлев, 2001; А.М.Вейн, 2003; Г.А.Иваничев, 2003; Я.Ю.Попелянский, 2003; J.W.Chung, R.Ohrbach, W.D.McCall, 2004).

Активное лечение больных шейным МФБС обычно проводится в период обострения в условиях поликлиники или стационара. В период ремиссии активное лечение этой группы больных, как правило, прекращается, вследствие того, что отсутствует научно-обоснованная концепция по преемственности комплексной терапии больных шейным МФБС (В.В.Барташевич, 2005).

Применяемые методы терапии в период после активного лечения в поликлинике, не в полной мере учитывают проявления вегетативного дисбаланса и психологического статуса на стадиях формирования шейного МФБС. Не в должной мере и бессистемно используются природные и преформированные факторы. Именно поэтому в последствии у многих больных сохраняются нарушения вегетативного гомеостаза и тревожно-депрессивные расстройства (Г.Р.Табеева, С.Б.Короткова, А.М.Вейн, 2000; Е.А.Саховская, 2000).

Вследствие отсутствия в период ремиссии преемственности системы активной адекватной восстановительной терапии создаются условия для формирования новых активных миофасциальных гипертонусов (МГ), а в дальнейшем обострения и хронизации заболевания (В.П.Веселовский, 1991; Ф.И.Девликамова, 2004). Поэтому больные вынуждены вновь обращаться за медицинской помощью в связи с сохраняющимися болями, клинически выраженными проявлениями и прогрессированием психовегетативной симптоматики (А.М.Вейн, 2003; Г.А.Иваничев, 2008). Это указывает на необходимость изыскания новых медицинских технологий организации преемственности оказания специализированной помощи больным данного профиля (Н.И.Галиуллин, 2001).

Таким образом, большое значение приобретает создание преемственности лечения, больных МФБС с алгическими синдромами, патологическим двигательным стереотипом, нарушениями вегетативной регуляции и психоэмоциональными расстройствами, прежде всего, природными факторами курортных зон (F.Wolfe, 1993). Однако остается неразработанной преемственность и этапность реабилитационной терапии методами и средствами природных факторов (А.Ф.Беляев, 2001; А.Ф.Галлямова, М.В.Машкин, Ю.О.Новиков, 2001; С.П.Бойко, 2004). Судя по существующим открытым литературным и официальным источникам, остается недостаточно изученным вопрос об особенностях течения МФБС у жителей курорта Сочи. В связи с этим, актуальность и социальная востребованность темы заключается в необходимости совершенствования методов восстановительного лечения больных МФБС, в том числе находящихся на диспансерном наблюдении в муниципальных учреждениях здравоохранения г.Сочи. Особое значение придается разработке рекомендаций лечения этой группы больных-, (прежде всего местных жителей) средствами немедикаментозной терапии в условиях рекреационной курортной зоны Сочи.

Названное явилось причиной для моделирования и реализации автором дополнительных научных исследований по изучаемой проблеме.

Цель исследования: научное обоснование, моделирование и реализация преемственности методов восстановительной терапии шейного миофасциального болевого синдрома у постоянных жителей г. Сочи в муниципальных учреждениях здравоохранения и здравницах курорта.

Поставленная цель определила решение следующих задач:

• систематизировать современные воззрения отечественных и зарубежных медицинских школ на этиологию, патогенез и процесс формирования миофасциального болевого синдрома шейной локализации, провести анализ данных отечественных и зарубежных источников по фармакотерапии, использованию природных и преформированных физических курортных факторов при восстановительном лечении больных миофасциальным болевым синдромом;

• " изучить особенности формирования двигательных, алгических и психовегетативных нарушений шейного миофасциального болевого синдрома у больных, постоянно проживающих в курортной зоне Сочи;

• выделить постоянные и переменные составляющие комплексной t системы восстановительных процедур, базирующейся на принципах взаимодополнения современных схем медикаментозных и санаторно-курортных факторов в лечении больных миофасциальным болевым синдромом;

• сформировать авторскую систему преемственности методов комплексной этапной восстановительной терапии, профилактики и реабилитации психовегетативных, алгических и двигательных нарушений больных миофасциальным болевым синдромом шейной локализации в муниципальных учреждениях здравоохранения и здравницах курорта Сочи;

• научно доказать эффективность разработанной трехэтапной схемы восстановительного лечения указанного контингента больных с использованием физических природных и преформированных факторов рекреационной зоны г.Сочи.

Научная новизна и теоретическая значимость исследования

1. Впервые получены достоверные данные о том, что у больных шейным миофасциальным болевым синдромом, постоянно проживающих в условиях влияния климатических факторов влажных субтропиков, наблюдаются более тяжелые, распространенные и резистентные к терапии формы заболевания.

2. Впервые отработана и научно обоснована взаимосогласованная тактика врачей муниципальных учреждений здравоохранения и здравниц Сочи, этапность, преемственность использования медикаментозных и немедикаментозных методов лечения как значимых ингредиентов комплексной восстановительной терапии местных жителей, больных шейным миофасциальным болевым синдромом.

3. Впервые на статистически достоверном уровне наблюдений доказана эффективность авторской трехэтапной системы восстановительного лечения с использованием стандартных методов, природных и преформированных факторов курорта Сочи для коррекции двигательных, алгических и психовегетативных нарушений у местных жителей, страдающих шейным миофасциальным болевым синдромом.

Практическая значимость и соответствие темы, а также результатов работы требованиям паспорта специальностей ВАК (по медицинским наукам).

Лечебно-профилактический аспект значимости данного научного исследования для специальности 14.00.51 — Восстановительная медицина, лечебная физкультура и спортивная медицина, курортология и физиотерапия -основывается на полученных за пятилетний период (с 2003 по 2008 годы) статистически достоверных результатах внедрения авторской методологии преемственности этапного восстановительного лечения местных жителей курорта Сочи, больных шейным миофасциальным болевым синдромом. Кроме этого, практически значимым является то, что в рамках исследования предложен и реализован алгоритм преемственности методов восстановительного лечения двигательных, алгических и вегетативных нарушений у указанных пациентов в муниципальных учреждениях здравоохранения и здравницах курорта Сочи; внедрена в практику ряда ведущих ЛПУ и санаториев Сочи авторская методология этапности врачебных назначений в индивидуальных схемах восстановительной терапии больных шейным миофасциальным болевым синдромом.

Эти положения диссертационного исследования соответствуют пункту 3 Паспорта указанной специальности, а именно: разработке новых диагностических, профилактических и лечебно-восстановительных технологий, т.е. лечебно-физических факторов, средств лечебной физкультуры, факторов традиционной терапии в целях активного сохранения и восстановления здоровья при действии неблагоприятных факторов среды и деятельности, а также медицинской реабилитации больных.

Структура и объем работы. Диссертационная работа состоит из введения; главы — обзора литературных и официальных источников по изучаемой проблеме; главы с изложением материалов, методов обследования и лечения наблюдаемых больных; 3-х глав собственных исследований, заключения, выводов, рекомендаций, указателя литературы (129 отечественных и 76 зарубежных источников), приложений, в т.ч. документов, подтверждающих внедрение результатов работы в практику муниципальных учреждений здравоохранения и здравниц курорта Сочи. Диссертация изложена на 137 страницах стандартного машинописного текста, включающего 36 иллюстраций (в т.ч. 19 таблиц, схемы, рисунки).

Выводы.

1. Проведенный контент-анализ литературных и официальных источников по вопросу преемственности врачебной тактики учреждений здравоохранения и здравниц при реализации этапного восстановительного лечения больных шейным миофасциальным болевым синдромом, постоянно проживающих в природно-климатической зоне г. Сочи, показал отсутствие в течение последних 15 лет системных научных исследований по данной проблеме.

2. Особенностью течения шейного миофасциального болевого синдрома у местных жителей является раннее формирование тяжелых (II и П1 стадия) и распространенных форм, что, вероятно, обусловлено климатическими особенностями курорта Сочи, как зоны влажных субтропиков.

3. Наиболее оптимальной для лечения шейного миофасциального болевого синдрома у местных жителей г.Сочи является трехэтапная система преемственного восстановительного лечения и реабилитации. На первом (поликлиническом) этапе проводится терапия острых алгических проявлений, устранение функциональных блоков позвоночно-двигательных сегментов и симптоматическая терапия грубых психовегетативных нарушений. На втором (санаторном) этапе проводится долечивание больных с использованием природных и преформированных факторов курорта Сочи. Третий этап (домашний) восстановительного лечения строится как осознанная деятельность пациентов по формированию программ и навыков индивидуального стиля «Здорового образа жизни» в комплексе с активным использованием природных факторов и контролируется врачом поликлиники.

4. Основными ингредиентами восстановительного лечения на втором (санаторном) этапе являются: бальнеотерапия в виде общих минеральных ванн (t°=37-38C°, 10-15-20 минут по нарастающей, N 10-12 ч/день на курс лечения) природных источников Волконского месторождения (скважина №11М Солоники и скважина №84М); морские купания (в теплое время), обтирания, обливания морской водой (в прохладное время года);

Ill дозированная аэротерапия в сочетании с массажем, мануальной терапией и психотерапией. Особое значение для второго этапа имеет оптимизация двигательного динамического стереотипа, устранение мышечного дисбаланса (мобилизационно-манипулятивные, мышечно-энергетические техники, сегментарное позиционирование, постизометрическая релаксация, массаж) в комплексе с методиками коррекции психоэмоциональных нарушений). Неотъемлемым элементом лечебно-восстановительных мероприятий является лечебная физическая культура на основе контролируемого увеличения динамики индивидуальных нагрузок (физические упражнения, стимулирующие тоническую мышечную активность, прогулки у моря с дозированной физической нагрузкой) в комплексном использовании природно-климатических факторов курорта Сочи.

5. Проведенное научное обоснование и использование предложенных авторских схем лечения в профильных учреждениях здравоохранения (по месту диспансерного наблюдения указанной группы больных) и здравницах курорта Сочи показало высокую эффективность использования указанной методологии трехэтапного восстановительного лечения и приводило к статистически достоверному снижению психовегетативных, двигательных и алгических проявлений шейного миофасциального болевого синдрома, статистически достоверное снижение длительности и частоты обострений изучаемого контингента больных.

Рекомендации.

Полученные в результате проведенного научного исследования данные позволяют рекомендовать внедрение в работу учреждений здравоохранения российского Причерноморья трехэтапной системы восстановительного лечения больных шейным миофасциальным болевым синдромом, постоянно проживающих на территории курорта Сочи. Предложенная схема коррекции психовегетативных нарушений, основу которой составляет дозированная талассо-, бальнео- и аэротерапия, а также упражнения лечебной физической культуры, стимулирующие тоническую мышечную активность, может быть широко внедрена в работу здравниц российского Причерноморья.

Заключение.

Проведено системное, аналитико-сравнительное исследование эффективности авторских инновационных методик преемственного лечения больных МФБС шейной локализации в сравнении с ординарными методиками восстановительного лечения в муниципальных учреждениях здравоохранения и здравницах Сочи (Лазаревский район).

В основу проводимого исследования был положен методологический принцип стратегии здоровьецентристской концепции охраны здоровья -профилактического направления медицинской науки и практического здравоохранения - восстановительной медицины (Разумов А., Пономаренко В., Пискунов В., 1996; Рябцев С.М., Малашенкова М.В., 2007).

Исследование было предпринято в связи с актуальностью и социальной значимостью темы. Миофасциальный болевой синдром (МФБС) одно из наиболее распространенных заболеваний, приводящее к значительным экономическим потерям, вследствие длительной утраты больными трудоспособности (Барташевич В.В., 2005).

Наряду с болью, важнейшим проявлением шейных болевых синдромов являются психические и вегетативные расстройства, которые утяжеляют течение заболевания (Шмидт И.Р., 2001; Жулев Н.М., Кандыба Д.В., Яковлев Н.Я., 2001; Вейн A.M., 2003; Иваничев Г.А., 2003; Попелянский Я.Ю., 2003; Беляев А.Ф., 2005; Chung J.W., Ohrbach R., McCall W.D., 2004).

Активное лечение больных шейным МФБС обычно проводится в период обострения в условиях поликлиники или стационара. В период ремиссии активное лечение этой группы больных, как правило, прекращается, вследствие того, что рекомендации по преемственности комплексной терапии нарушений вегетативного гомеостаза и психических нарушений больных шейным МФБС еще не разработаны (Васильева Л.Ф.,1999; Барташевич В.В,. 2005).

Применяемые методы терапии в период после активного лечения в поликлинике, не в полной мере учитывают проявления вегетативного дисбаланса и психологического статуса на стадиях формирования шейного МФБС. Не в должной мере и бессистемно используются природные и преформированые факторы. Именно поэтому в последствии у многих больных сохраняются нарушения вегетативного гомеостаза и тревожно-депрессивные расстройства (Барташевич В.В, 2005).

Вследствие отсутствия в период ремиссии преемственности системы активной, адекватной восстановительной терапии создаются условия для формирования новых активных миофасциальных триггерных гипертонусов (МФТП), а в дальнейшем обострения и хронизации заболевания (Веселовский В.П., 1984,1991; Вейн A.M., 2003, Иваничев Г.А., 2004, 2007). Поэтому, больные вынуждены вновь обращаться за медицинской помощью в связи с сохраняющимися болями, клинически выраженными проявлениями и прогрессированием вегетативной дисфункции и психических нарушений (Иваничев Г.А., 2008).

Таким образом, большое значение приобретает создание преемственности методов восстановительного лечения больных МФБС (Беляев А.Ф., 2001; Галлямова А. Ф., Машкин М. В., Новиков Ю. О., 2001; Бойко С.П., 2004). Особое значение придается разработке рекомендаций лечения этой группы больных (прежде всего местных жителей) средствами немедикаментозной терапии в условиях курортной зоны Сочи.

Названное явилось причиной для моделирования и реализации автором дополнительных научных исследований по изучаемой проблеме.

Цель исследования: изучение особенностей течения шейного миофасциального болевого синдрома у жителей курорта Сочи, научное обоснование, моделирование и реализация преемственности методов восстановительной терапии выявленных нарушений в муниципальных учреждениях здравоохранения и здравницах курорта Сочи.

Поставленная цель определила решение следующих задач: • систематизировать современные воззрения отечественных и зарубежных медицинских школ на этиологию, патогенез и процесс формирования миофасциального болевого синдрома шейно локализации, провести анализ данных отечественных и зарубежных источников по фармакотерапии, использованию природных и преформированных факторов при восстановительном лечении больных миофасциальным болевым синдромом;

• изучить особенности формирования двигательных, алгических и психовегетативных нарушений шейного миофасциального болевого синдрома у больных, постоянно проживающих в курортной зоне Сочи;

• выделить постоянные и переменные составляющие комплексной системы восстановительных процедур, базирующейся на принципах взаимодополнения современных схем медикаментозных и санаторно-курортных факторов в лечении больных миофасциальным болевым синдромом;

• сформировать авторскую систему преемственности методов комплексной этапной восстановительной терапии, профилактики и реабилитации психовегетативных, алгических и двигательных нарушений больных миофасциальным болевым синдромом шейной локализации в муниципальных учреждениях здравоохранения и здравницах курорта Сочи;

• на статистически достоверном уровне наблюдений научно доказать лечебно-профилактическую эффективность разработанной схемы использования физических природных факторов Сочи и избранных методов немедикаментозной терапии указанного контингента больных.

Предмет исследования составляла система современных научных познаний о процессе использования медикаментозных и немедикаментозных методов лечения на основе активного применения природных факторов российского Причерноморья при восстановительной терапии психовегетативных нарушений у больных миофасциальным болевым синдромом, постоянно проживающих в курортной зоне Сочи. Объектом исследования была медико-профилактическая деятельность муниципальных учреждений и здравниц Сочи по взаимосочетанию, этапности и преемственности медикаментозного, немедикаментозного лечения в условиях активного использования природных факторов российского Причерноморья (Лазаревский район) в ходе восстановительного лечения психоэмоциональных нарушений и вегетативного дисбаланса больных шейным МФБС.

Базами исследования в рамках настоящей работы были определены ЛПУ и здравницы Сочи (МУЗ г. Сочи «Городская поликлиника №1», лечебно-профилактический центр санаторного типа «Морская звезда» (г.Сочи), санаторий «Тихий дон» (г.Сочи), НИИ нейроортопедии и восстановительной медицины (г.Сочи). В городская поликлинике №1 проводился I этап (поликлинический) основного обследования изучаемого контингента больных шейным МФБС и лечение их медикаментозными и немедикаментозными средствами, II этап (санаторный) лечения продолжался на базе здравниц, где осуществлялось формирование для больных индивидуальных схем этапного, восстановительного лечения, с использованием авторских методов, адаптированных для постоянных жителей курорта Сочи (талассо-, бальнео-, аэро-, гелиотерапия, ЛФК, кинезотерапия, психотерапия). III этап (домашний) - выполнение рекомендаций врача на основе использования знаний и навыков, освоенных на предыдущих этапах, по формированию принципов «Здорового образа жизни» и профилактике обострений заболевания.

Единицами наблюдения в ходе настоящей работы с использованием метода непреднамеренного отбора больных шейным МФБС проходивших в 2003-2008 годах восстановительное лечение на базах, были определены 282 больных основной и 279 пациентов контрольной групп.

Пациенты основной группы наблюдения проходили этапное преемственное лечение по авторской методологии, а пациенты контрольной группы лечились в тех же базовых учреждениях по стандартным методикам, традиционно использующимся для лечения больных данного профиля.

Все пациенты (основной и контрольной групп) были разделены на три группы наблюдения, в зависимости от стадии МФБС и уровня проблемных ПДС шейного отдела позвоночника. Разделение больных по стадиям проводилось в соответствии с критериями, предложенными Г.А.Иваничевым

2008). Учитывая локальность изменений, происходящих на I и II стадиях МФБС, мы разделили пациентов этих групп на три подгруппы в зависимости от преимущественной локализации проблемного позвоночно - двигательного сегмента: в верхнешейном (1 группа), среднешейном (2 группа) и нижнешейном (3 группа) отделах (Жулев Н.М., Кандаба Д.В., Яковлев Н.А., 2002).

Распределять больных III степени тяжести МФБС на группы в зависимости от уровня преимущественной локализации дегенеративно -дистрофических изменений в шейном отделе позвоночника не представлялось возможным. Это связано с тем, что из-за тяжести и распространенности клинических проявлений у больных III стадии МФБС с достоверностью выделить уровень поражения шейного отдела позвоночника часто было невозможно.

Среди обследованных пациентов основной и контрольной групп преобладали больные с тяжелыми (2 и 3 стадии МФБС) формами и продолжительными обострениями.

Для объективизации динамики клинико-функциональных характеристик изучаемого контингента больных шейным МФБС, полученных под влиянием предложенной авторской методологии преемственного восстановительного лечения, использовались следующие методы исследования.

Всем больным проводился неврологический осмотр и вертеброневрологическое исследование по общепринятой методике (Веселовский В.П. 1991; Хабиров Ф.А. и др., 1995; Ситель А.Б., 1998; Иваничев Г.А, 2003). Рентгенография шейного отдела позвоночника выполнялась в соответствии со стандартными принципами диагностики дегенеративно-дистрофических изменений ПДС (Юмашев Г. С., Фурман М.Е. 1984; Maigne R., 1989).

Состояние позвоночника и окружающих его мягких тканей изучалось методами вертеброневрологии и мануальной терапии (Шмидт И.Р., 2001; Васильева Л.Ф., 2003; Иваничев Г.А., 2003; Барташевич В.В., 2005).

Миофасциальные гипертонусы оценивали методом кинестезической пальпации (Иваничев Г.А., 2000).

Исследование двигательного стереотипа и анализ выполнения пациентами типичных моторных паттернов проводились методом визуальной кинематической диагностики и кинестетической оценки последовательности включения мышц в выполнение движения (Веселовский В.П. с соавт., 1990; Коган О.Г., Шмидт И.Р., Васильева Л.Ф., 1990; Шмидт И.Р., 2001; Васильева Л.Ф., 2003; Коган О.Г., Васильева Л.Ф., 2003;

Исследование функционального состояния вегетативной нервной системы и функциональной активности сердца проводили методом спектрального анализа ритма сердца (САРС) на аппаратно - программном комплексе, суточного мониторирования АД и ЭКГ. Оценивались изменения АД и ритма сердца (PC) в покое и в активной ортостатической пробе (АОП) по методу А.Д. Рифтина, Б.И. Гельцер (1986); Г.В. Рябыкина, А.В. Соболева (1998); Н.Б. Хаспековой (1996) в модификации В.В. Барташевича с соавт., (2004).

Уровень личностной и реактивной тревоги оценивали методом Ч.Д. Спилбергера в адаптации Ю.А. Ханина (1976). Уровень нервно-психического напряжения при стрессовых состояниях определяли по методике Т.А. Немчина (1983). Количественная и качественная оценка депрессивных состояний проводилась по шкалам самооценки Zung W. (1965).

Статистическое исследование проводилось в рамках доверительных границ, установленных с вероятностью безошибочного прогноза р=0,95 и более при t > или равном 2. Объем выборки наблюдений был репрезентативным, так как он лежал в пределах от р=0,95 до р=0,97.Статистическая обработка включала в себя группировку и зонирование данных, построение простых и сложных таблиц, расчет интенсивных и экстенсивных показателей, их средних ошибок. Для оценки статистической связи полученных результатов исследования использовался корреляционный метод и метод регрессии.

В ходе проводимого исследования, в качестве основного метода лечения использовались природные факторы курортной зоны российского Причерноморья (Лазаревский район Сочи).

Бальнеотерапия (скважина 84-М Волконское месторождение Лазаревского района при температуре 37-38°С, продолжительностью 6-8-10-1215-20 минут с нарастающим итогом, через день, 10-12 ванн на курс лечения). Гелиотерапия (с учетом индивидуальных особенностей проявления психоэмоциональных и вегетативных нарушений конкретных больных шейным МФБС). Аэротерапия (курс лечения 15-20 процедур, продолжительностью до полутора часов). Морские процедуры (обтирания морской водой; влажные укутывания в климатопалатах простынями, пропитанными подогретой морской водой; окунания в море; морские купания). Кинезотерапия (утренняя гигиеническая гимнастика, гимнастика с использованием открытых водоемов, по щадяще-тренирующему режиму воздействия). Для изучаемого контингента были предложены авторские рекомендации назначения талассопроцедур. Талассопроцедуры применялись в соответствии со стадией, уровнем проблемных ПДС, показателями вегетативного гомеостаза, психоэмоциональнго статуса. Соблюдалась преемственность и этапность проведения лечения. Талассопроцедуры органично увязывались с применением немедикаментозных методов лечения: мануальная терапия, массаж, иглорефлексотерапия, активные, мотивированные занятия лечебной физкультурой.

Медикаментозная терапия применялась преимущественно на 1 этапе, и у больных 3 стадии шейного МФБС. Использовался ортофен (по 25 — 50 мг в зависимости от интенсивности боли и массы больного, употребляемых 3 раза в день). В лечении III стадии МФБС также назначались антидепрессанты: прозак

- селективный ингибитор обратного захвата серотонина (20 мг/сутки) и леривон блокатор центральных пресинаптических альфа-1 и альфа-2 адренорецепторов (30 мг/сутки).

Во введении обоснована актуальность проблемы на основании анализа открытых литературных и официальных источников, сформулирована цель, задачи, определены объект, предмет, основные методы исследования, их теоретико-методологические основы, научная новизна, теоретическая и практическая значимость, личный вклад автора, изложены сведения об апробации исследования, публикациях, экспериментальной базе работы, а также выдвигаются положения, выносимые на защиту.

В первой главе «Систематизация методических и методологических подходов к проблеме использования рекреационного потенциала санаторно-курортных организаций для преемственного, восстановительного лечения больных шейным миофасциальным болевым синдромом (обзор отечественных и зарубежных литературных источников)» на конкретном авторском аналитическом обзоре открытых литературных источников констатируется, что шейный МФБС, широко распространенное заболевание. Причиной формирования клинических проявлений МФБС могут быть статокинетические нагрузки, охлаждение общее или локальное, рецидив хронического висцерального заболевания, травмы опорно-двигательного аппарата и, наиболее часто, психоэмоциональные стрессы. В клинических проявлениях миофасциального болевого синдрома выделено три степени тяжести. Обязательным симптомом МФБС считается нарушение функции вегетативной нервной системы и психоэмоционального статуса. Однако, данных о преемственности восстановительной терапии алгических, локомоторных, психоэмоциональных и вегетативных нарушений в системе муниципальных учреждений здравоохранения и здравницах в условиях природных факторов курорта Сочи нет.

Этот вывод заставил автора исследования по особому спланировать организацию настоящей работы, что изложено в главе 2. «Организация работы: клинико-статистические материалы наблюдения, методы исследования и лечения». В последующих главах описаны результаты исследования алгических, локомоторных, психоэмоциональных нарушений и вегетативного гомеостаза больных шейным МФБС. Показана стадийность формирования основных клинических проявлений шейного МФБС — альгических, локомоторных, психоэмоциональных, вегетативных.

В результате проведенных исследований установлено, что вертебральная дисфункция в верхнешейном отделе позвоночника сопровождается преимущественно парасимпатико-тоническими нарушениями, а в нижнешейном — преимущественно симпатико-тоническими. При выраженных проявлениях вертебральной дисфункции у больных отмечается симпатикотония с ареактивной или гиперреактивной направленностью изменений вегетативной нервной системы.

Особенно следует подчеркнуть, что выявлены особенности клинического течения шейного МФБС у жителей постоянно проживающих в условиях влажного климата субтропиков (Сочи). Особенностью течения шейного миофасциального болевого синдрома у местных жителей является раннее формирование тяжелых (II и III стадия), распространенных форм и резистентность к общепринятой терапии по стандартным методикам, традиционно использующимся для лечения больных данного профиля.

В четвертой главе обоснована авторская методология преемственности восстановительной терапии алгических, локомоторных, психоэмоциональных и вегетативных нарушений больных шейным МФБС природными факторами курорта Сочи.

В проведенном исследовании дано научное обоснование методологии этапного восстановительного лечения больных шейным МФБС. В исследовании показана эффективность использования физических природных факторов Черноморского побережья Сочи и современных медикаментозных и немедикаментозных методов лечения в индивидуальных схемах взаимопреемственной врачебной тактики восстановительного лечения в муниципальных учреждениях здравоохранения и санаториях больных шейным МФБС.

Постулировано, что задачей этапного лечения МФБС являлось достижение лечебного эффекта способами, максимально использующими природно-климатические факторы курорта Сочи. Планирование лечебной тактики проводилось в соответствии со стадией МФБС, а именно — основными патогенетическими факторами, формирующими патологическую детерминантную систему (стадию заболевания) (Крыжановский Г.Н., 1980; Барташевич В.В., 2005).

Главной задачей I этапа лечения МФБС было купирование болей и коррекция психовегетативных нарушений, на П этапе устранение мышечно-тонического дисбаланса и восстановление, на этой основе, оптимального психоэмоционального статуса и вегетативного гомеостаза, 1П этап -самостоятельная, осознанная, активная деятельность пациентов по формирования программ и навыков индивидуального стиля «Здорового образа жизни».

Наиболее эффективными и имеющими длительные сроки ремиссии при первой стадии заболевания на I этапе оказались комплексы патогенетически обоснованных методов лечения, включающие мануальную терапию, устраняющую функциональные блоки ПДС. Лечебная тактика на I этапе была направлена на восстановление двигательного стереотипа, инактивацию миофасциальных гипертонусов, устранение боли и синдромов регионарного мышечного дисбаланса. Большое значение в лечении придавалось гармонизации функции надсегментарных образований нервной системы. Основной профилактической целью на данном этапе было предупреждение развития психологических и вегетативных нарушений.

Особое значение для второго этапа имеет оптимизация двигательного динамического стереотипа, устранение мышечного дисбаланса (мобилизационно-манипулятивные, мышечно-энергетические техники, сегментарное позиционирование, постизометрическая релаксация, массаж) в комплексе с методиками коррекции психоэмоциональных нарушений). Неотъемлемым элементом лечебно-восстановительных мероприятий является лечебная физическая культура на основе контролируемого увеличения динамики индивидуальных нагрузок (физические упражнения, стимулирующие тоническую мышечную активность, прогулки у моря с дозированной физической нагрузкой) в комплексном использовании природно-климатических факторов курорта Сочи.

Основными ингредиентами восстановительного лечения на втором (санаторном) этапе являются: бальнеотерапия в виде общих минеральных ванн (t°=37-38C°, 10-15-20 минут по нарастающей, N 10-12 ч/день на курс лечения) природных источников Волконского месторождения (скважина №11М Солоники и скважина №84М); морские купания (в теплое время), обтирания, обливания морской водой (в прохладное время года); дозированная аэротерапия в сочетании с массажем, мануальной терапией и психотерапией.

Третий этап (домашний) восстановительного лечения строился как осознанная деятельность пациентов по формирования программ и навыков индивидуального стиля «Здорового образа жизни» в комплексе с активным использованием природных факторов. Самостоятельная работа пациентов направлялась и контролировалась врачом поликлиники. Лечение на III этапе была для больных средством реализации жизненных планов, связанных с укреплением здоровья в целом, а не только лишь с уменьшением выраженности боли.

Результаты внедрения трехэтапного восстановительного лечения больных шейным миофасциальным болевым синдромом отражены в пятой главе.

При проведении разработанной нами схемы этапного лечения у пациентов отмечены положительные изменения в динамике наблюдения. По данным психологического тестирования уровень депрессии по шкале W. Zung (1965) снизился до 49,8±11,9 балла. Уровень нервно-психического напряжения снизился до пределов средних величин. Показатели реактивной тревоги составили 37,6±3,4 балла, личностной 35,4±3,1 балла. (р<0,05).

Уменьшилось число больных с гиперсимпатикотонией, дистонией и симпатикотнией, но увеличилось количество пациентов с парасимпатикотонией и эутонией. До лечения в спектре ВРС больных шейным МФБС доминировали VLF (27,7 ± 3,41%) при снижении HF (11,1 ± 1,79%), увеличении LF (23,6 ± 2,82%) и уменьшении тотальной мощности спектра - TP (62,9 ± 7,16). По результатам катамнеза у больных значительно уменьшились проявления синдрома вегетативной дистонии. Произошло улучшение волновых параметров при САРС за счет нормализации VLF (20,7 ± 2,41%), повышения HF (21,3 ± 2,34%), уменьшения LF (19,5 ± 2,41%) и повышения тотальной мощности спектра - TP (74,5 ± 7,41).

У всех больных МФБС шейной локализации, прошедших курс этапного, преемственного лечения, снизилось систолическое давление в покое, по сравнению с исходйым, на 21,3±3,4 мм рт. ст. и диастолическое - на 12,7±2,5 мм рт. ст. Отмечено снижение ЧСС в среднем на 19%, и увеличение ударного объема сердца на 50%. На фоне снижения АД и урежения ЧСС по результатам проведения теста с физической нагрузкой у всех мужчин и у 63,5% женщин устанавливался нормотонический тип гемодинамики.

У больных шейным МФБС основной группы через 6 месяцев после лечения, произошла нормализация всех изучаемых моторных паттернов в 81% случаев, в группе контроля - 38,6%. Катамнез (3 года), установил, что продолжительность лечения сократилась 43,6%, сроки ремиссии увеличились 54,3%, в сравнении с аналогичным периодом до проводимого нами лечения.

У больных шейным МФБС на этапах восстановительного лечения качественно меняется отношение к своей болезни. Больные начинают активно развивать внутренние мотивы усвоения программы лечения, имеющих личную смысловую ценность с широкими социальными мотивами.

Предложенная система этапной реабилитации значительно улучшает вегетативный профиль больных, что приводит к их скорейшему выздоровлению.

В результате проведенного исследования можно выделить следующие компоненты этапного восстановительного лечения: мотивационный, информационно-деятельностностный, рефлексивный:

1. Мотивационный компонент связан с формированием интереса к лечению в условиях природных факторов курорта Сочи и продолжению достижения результатов, значимых на данном этапе, в домашних условиях.

2. Информационно-деятельностный компонент обусловлен приобретением знаний и умений анализировать, выбирать, интерпретировать информацию, полученную из одного или нескольких источников в контексте решаемых в процессе лечения задач.

3. Рефлексивный компонент способствует осмыслению собственной деятельности по укреплению здоровья в сравнении с результатами, полученными другими.

Дифференцированный подход к терапии больных шейным МФБС на этапах реабилитации, учитывающий механизмы развития и стадийность патологического процесса, позволяет сократить сроки лечения и увеличить время ремиссии, а на ранних стадиях изучаемого заболевания — предупредить его переход в более тяжелые формы. Предложенные методы этапного лечения дают продолжительный и надежный терапевтический результат. Эффективность лечения базируется на принципе адекватности воздействия, предусматривающей соответствие интенсивности и длительности рекреационных мероприятий текущему функциональному состоянию больного шейным МФБС.

Таким образом, данные, представленные в главах и подразделах настоящего исследования, позволяют констатировать высокую лечебно-профилактическую эффективность авторских схем восстановительного лечения больных шейным МФБС в условиях курортной зоны Сочи.

Авторская методология применения аэро-, гелио- и морских процедур, бальнеофакторов рекреационных зон Сочи в ходе этапного преемственного восстановительного лечения в здравницах больных шейным МФБС, постоянно проживающих в указанном регионе позволили:

- систематизировать методические и методологические подходы к проблеме использования рекреационного потенциала санаторно-курортных организаций российского Причерноморья для лечения психоэмоциональных и вегетативных нарушений у больных шейным МФБС;

- формализовать (на статистически достоверном уровне наблюдений) процесс оптимизации клинико-функциональных характеристик, показателей вегетативного гомеостаза и психоэмоционального статуса больных шейным МФБС при реализации авторских схем индивидуального восстановительного лечения в санаториях Сочи (Лазаревское);

- представить научное обоснование критериев лечебно-профилактической и медико-экономической эффективности системного восстановительного лечения изучаемого контингента пациентов в здравницах Сочи (Лазаревский район).

Выполненное исследование дает основание полагать, что область практического использования природных факторов курорта Сочи может быть значительно расширена. Реальной перспективой развития выступает оздоровительная рекреация, поскольку пребывание в условиях климата Сочи имеет свои особенности и позволяет оптимизировать функционирования основных механизмов регуляции физиологических и обменных процессов, формирующих такие важные для организма состояния как адаптация и резистентность.