Автореферат и диссертация по медицине (14.00.19) на тему:Спиральная рентгеновская компьютерная томография в диагностике заболеваний вилочковой железы

На правах рукописи

ФАРХАТ ФЕЙСАЛ БЕН МОХАМЕД

СПИРАЛЬНАЯ РЕНТГЕНОВСКАЯ КОМПЬЮТЕРНАЯ ТОМОГРАФИЯ В ДИАГНОСТИКЕ ЗАБОЛЕВАНИЙ ВИЛОЧКОВОЙ ЖЕЛЕЗЫ

14.00.19 - лучевая диагностика, лучевая терапия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 2007

003057699

Работа выполнена на кафедре лучевой диагностики и терапии с курсом лучевой диагностики факультета усовершенствования врачей ГОУ ВПО «Российский государственный медицинский университет» Росздрава (ректор - академик РАМН, доктор медицинских наук, профессор В. Н. Ярыгин)

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор А.Л.Юдин

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор В.И.Очинников доктор медицинских наук, профессор Л.А.Низовцева

Ведущее учреждение: Научно-исследовательский институт фтизиопульмонологии ММА им. И.М Сеченова

Защита диссертации состоится «_»_2007 года в_часов на

заседании диссертационного совета Д.208.081.01 при ФГУ «Российский научный центр рентгенорадиологии Росздрава (117997, г. Москва, ул. Профсоюзная, д. 86)

С диссертацией можно ознакомится в библиотеке «Российского научного центра рентгенорадиологии Росздрава

Автореферат разослан «_»_2007г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор

З.С.Цаллагова

Общая характеристика работы.

Актуальность темы.

Опухоли и кисты средостения известны хирургам с давних пор, они приносят больным чрезвычайно тяжелые физические и моральные страдания, и нередко создают угрозу для жизни больных. В начале 20 века новообразования средостения были фатальными. И в настоящее время, несмотря на значительные достижения в организации хирургической помощи населению, опухоли средостения нередко приводят к летальному исходу [Харченко В.П. с соавт., 1998; Агеев А.Г., Прутов И.К., 1996; Вишневский А.А с соавт., 1978; Bach J.F., Dardenne М. 1990]

Проблема диагностики и лечения опухолей средостения по-прежнему остается актуальной в клинической онкологии. Эти новообразования составляют по данным разных авторов от 0,3 до 7% всех опухолей человека. Несмотря на расширение возможностей лучевой диагностики и развитие методик морфологической верификации опухоли, установление точного диагноза порой остается сложной задачей для клинициста. Выбор оптимальной лечебной тактики нередко вызывает значительные трудности в связи с многообразием гистологических форм новообразований, особенностями их локализации в различных отделах средостения и взаимоотношений с соседними анатомическими структурами и органами [Харченко В П. с соавт., 1998; Густов А В , с соавт., 2002; Ветшев П.С., с соавт., 2002; Priola A.M. et al., 2006]. Выяснение морфологии образования средостения на этапе обследования необходимо для решения следующих вопросов: показано ли хирургическое лечение? показана ли лучевая или химиотерапия до оперативного вмешательства7

Так же важна для лечебной тактики дифференциальная диагностика образований средостения с другими процессами - как патологическими, так и вариантами нормы. Насколько разнообразны медиастинальные опухоли и кисты, настолько же различными бывают и поводы для дифференциального диагноза [Агеев А Г., Прутов И К., 1996; Агафонов Б.В.с соавт. 1995].

Вилочковая железа или тимус является, по мнению многих исследователей, самым изменчивым органом, который на протяжении онтогенеза претерпевает морфологическую трансформацию и изменение в размерах, обусловливая отличия в анатомии переднего средостения у пациентов разного возраста [Кульпина Е В с соавт., 1999]

Л \

В отечественной литературе большинство работ по лучевой анатомии переднего средостения посвящено раннему детскому возрасту [Сиротина О.Б., 2002; Босин В.Ю., Вербицкая А И , Соломин Ю.А., 1994].

В зарубежной литературе встречаются работы по особенностям возрастной анатомии тимуса выявляемым при компьютерной и магнитно-резонансной томографии у пациентов старше двух лет. В этих работах акцентировано внимание на том, что знание возрастных особенностей развития вилочковой железы может предотвратить возможные ошибки в диагностике заболеваний переднего средостения [Priola S.M. et al, 2006].

Методам медицинской визуализации, к сожалению, недоступны гистологические особенности онтогенеза тимуса. Однако макроскопическое изменение органа в процессе онтогенеза, его реальное изменение в массе и замещение паренхимы жировой клетчаткой возможно оценить при проведении компьютерной томографии, ультразвукового исследования или магнитно-резонансной томографии [Priola S.M. et al., 2006].

В целях дифференциальной диагностики опухолевых заболеваний в хирургии широко используют пункционные методы биопсии. Наиболее часто пункцию выполняют тонкими инъекционными иглами. Метод тонкоигольной аспирационной биопсии позволяет получить материал только для цитологического исследования. Отсутствие материала для гистологического исследования и возможности определения иммунофенотипа клеток первичной медиастинальной опухоли нередко препятствует окончательной диагностике и дифференцированному лечению. В связи с этим в последние 10 - 15 лет в интервенционной практике стали применять биопсию "толстой срезающей иглой" [de Farias А.Р. et al., 2003]. Без визуального контроля провести пункцию опухоли сложно, а в ряде случаев практически невозможно. Для этой цели в настоящее время применяют рентгеноскопию, ультразвуковой метод и компьютерную томографию, последняя по признанию многих авторов является методом выбора [Bressler E.L., Kirkham J.A., 1994]

Компьютерная томография для визуализационного контроля за проведением иглы во время пункции при поражениях органов грудной клетки обладает рядом существенных преимуществ по сравнению с другими видами лучевой диагностики. Визуализация на аксиальной томограмме всех органов и структур расположенных в данном срезе дает возможность повышать точность

пункции патологических очагов до 83 0-93 0% и избегать развития осложнений [Нуднов Н.В., Кармазановский Г.Г., 2001; Шехтер Ю.И., Юдин А.Л , 1990].

В литературе недостаточно освещены особенности интервенционных методов диагностики при новообразованиях переднего средостения, нет описания методики вмешательств с учетом анатомии переднего средостения, показаний к проведению аспирационной и тканевой биопсии, методики пункции в зависимости от топографии опухоли и ее структуры Актуальность перечисленных вопросов объясняет выбор темы и цели исследования

Цель исследования: Определить возможности спиральной компьютерной томографии в уточненной диагностике заболеваний вилочковой железы.

Задачи исследования:

1. Описать возрастные изменения рентгенанатомии переднего средостения

2. Сравнить компьютерно-томографические признаки различных по морфологическим особенностям новообразований переднего средостения и выяснить роль спиральной компьютерной томографии в диагностике и предоперационной оценке локализации, распространенности, особенностей морфологии образований переднего средостений

3. Сравнить эффективность тонкоиглольной аспирационной и режущей тканевой биопсии образований переднего средостения. Показать роль различных методов лучевой диагностики в проведении пункций опухолей переднего средостения.

4. Разработать методические подходы при пункции образований переднего средостения.

Научная новизна: В работе на основании данных сравнения комплексного лучевого исследования опухолей переднего средостения показана роль спиральной компьютерной томографии в предоперационной оценке различных морфологических вариантов гиперплазии и опухолевой трансформации вилочковой железы. Показаны преимущества тканевой биопсии перед аспирационной при новообразованиях переднего средостения Продемонстрированы возможности различных методов лучевой диагностики в наведении при пункционных вмешательствах.

Практическое значение работы: В работе описаны различные варианты топографо-анатомического взаимоотношения опухолей переднего средостения и магистральных сосудов. Показаны различные методические подходы при

пункционных вмешательствах опухолей переднего средостения обеспечивающие максимальную эффективность забора материала для морфологического исследования. Рекомендации и выводы, выработанные в процессе исследования внедрены на кафедре лучевой диагностики и лучевой терапии с курсом лучевой диагностики ФУВ РГМУ, в Московском Городском онкологическом диспансере № 1, Дорожной клинической больнице имени Н.А.Семашко на станции Люблино ОАО "РЖД. Материалы представлены на Невском радиологическом форуме в 2005 году и на Пироговской студенческой научной конференции в 2007 году.

Объем и структура диссертации:

Диссертация состоит из введения, обзора литературы и четырех глав собственных исследований, заключения, списка литературы включающего 47 работ отечественных авторов и 115 работ зарубежных авторов. Работа изложена на 123 страницах машинописного текста, содержит 10 таблиц, 5 диаграмм и 37 рисунков

Материал и методы В исследовании были проанализированы данные лучевых методов исследования и результаты клинического, лабораторного и морфологического исследований 177 пациентов. Группу контроля для отработки нормативных значений размеров тимуса в различных возрастных группах составили 88 пациентов от 1 года до 80 лет, у которых мы проанализировали результаты компьютерно-томографических исследований грудной клетки. Исследование грудной клетки данным пациентам проводили в связи с заболеваниями не приводящими к изменениям структур переднего средостения. Основную группу составили 89 больных с опухолями переднего средостения (40 мужчин и 49 женщин) в возрасте от 18 до 72 лет (средний возраст - 48,5 лет), находившихся на лечении в Клиническом Онкологическом диспансере №1 г.Москвы Миастения была выявлена только у 1 пациента. Пациенты основной группы поступали в клинику с предварительным диагнозом объемного образования средостения для верификации новообразования и лечения. Диагноз был установлен на основании рентгенологического исследования проведенного в амбулаторных условиях.

Радикальные операции были выполнены у 49 больных. Остальные пациенты получали химиотерапию или прошли курс лучевой терапии. У всех больных после операции произведено макроскопическое и гистологическое исследование опухоли. У трех пациентов материал для верификации получен при медиастиноскопии. В остальных наблюдениях диагноз был верифицирован на основании анализа материала полученного при биопсиях. 6

Нами была выполнена компьютерная томография всем 89 больным основной группы, с внутривенным контрастированием исследование выполнено 60 пациентам. Ультразвуковое исследование выполнено было только 52 пациентам основной и 33 пациентам контрольной группы, у которых имелся достаточный трансторакальный доступ к структурам средостения. Результаты компьютерной томографии у 88 пациентов группы контроля были проанализированы ретроспективно. Были выполнены 83 аспирационные биопсии (из них 72 под контролем рентгеноскопии, 9 под ультразвуковым наведением и 2 при использовании компьютерно-томографической скопии) и 74 тканевые биопсии (10 под ультразвуковым наведением и 64 при компьютерно-томографической скопии).

Методика биопсий под контролем лучевых методов. Биопсии выполнялись всем обследованным пациентам. Первично выполнялась аспирационная биопсия, при недостаточном материале для цитологического исследования повторно проводилась тканевая биопсия под контролем компьютерной томографии и сонографии.

Инвазивные вмешательства выполнялись под контролем: компьютерно-томографического аппарата с использованием программы для проведения видеоскопического исследования в режиме реального времени; рентгеновских установок в режиме рентгеноскопии; ультразвукового аппарата с использованием 3,5 МГц датчика.

При проведении аспирационных биопсий использовали стандартные иглы с мандреном диаметром 0,6-1,0 мм и длиной 15 см Для проведения тканевой биопсии использовалась игла с режущим концом Core Tissue Biopsy Needle, диаметром 16 - 22 G длиной 10 - 16 см Игла в действие приводилась автоматическим устройством для биопсии «Bard Magnum ТМ». Кроме этого использовали автоматические одноразовые биопсийные «пистолеты». Вмешательство проводилось под местной анестезией при соблюдении правил асептики и антисептики. Процедуры выполнялись врачом рентгенологом или торакальным хирургом.

Особенности пункционного вмешательства с использованием компьютерной томографии заключаются в том, что глубина введения иглы, траектория движения контролируется проведением сканирования в режиме реального времени Исследование в режиме скопии проводили при низких значениях силы тока на трубке 40-60 мА, с целью уменьшения дозы облучения пациента Четкая

визуализация пунктируемого образования и прилежащих структур, возможность контроля за продвижением иглы в реальном масштабе времени позволяла безопасно использовать иглы толщиной более 20 б и проводить не только аспирацию, но и тканевую биопсию. Использование толстых игл дает возможность получать материал в количестве достаточном для гистологического и иммуногистохимического анализа.

Значительно облегчало планирование оперативных вмешательств и пункций обработка компьютерно-томографических изображений в программах объемной реконструкции, которые использовались при анализе полученных изображений у всех больных.

Результаты исследования. При анализе компьютерных томограмм грудной клетки у пациентов группы контроля были изучены возрастные особенности тимуса. У пациентов младше 20 лет во всех наблюдениях в переднем средостении визуализировалась вилочковая железа расположенная по передней поверхности перикарда от уровня горизонтальной ветви правой легочной артерии которая распространялась вверх до уровня плечеголовных вен и, в ряде случаев, достигала нижних полюсов щитовидной железы. Вилочковая железа визуализировалась у пациентов в данной возрастной группе преимущественно как мягкотканый орган состоящий из двух овальных долек, смыкающихся между собой на расстоянии 1 -3 см влево от срединной линии на уровне основания аорты В более старших возрастных группах дольки железы имели форму треугольников с прямыми латеральными границами и так же смыкались между собой формируя фигуру головки стрелки Частота встречаемости такой формы вилочковой железы достигала 99 0 % у пациентов старше 40 лет. Вместе с изменением формы менялась плотность железы. Сначала на фоне мягкотканой структуры появлялись прожилки жировой ткани, затем на фоне жировой ткани визуализировались отдельные мягкотканые фрагменты (остатки паренхимы железы). Если стадии изменения плотности железы по количеству мягкотканых пикселей, выраженному в процентах представить в виде степеней инволюции ( 0 - >75%, 1 - >50%, 2 ->25%, 3 - <5%), то при анализе компьютерных томограмм можно было отметить что для пациентов младше 10 лет была типична 0 стадия, которая практически не встречалась у пациентов старше 30 лет, а для пациентов старше 40 лет была характерна 3 стадия инволюции.

В исследовании проводили измерение линейных размеров железы, вычисляли объем с использование программ объемной реконструкции и массу по

следующим формулам: измеренную на гистограммах среднюю рентгеновскую плотность железы переводили в физическую плотность по формуле р= (1+0,001-КТш) г/см3, где р - физическая плотность, КТни - плотность вычисленная при компьютерной томографии. Затем по формуле вычисления массы через объем т=Ур, вычисляли массу в граммах. Результаты измерения линейных размеров, объема и массы тимуса представлены в таблице 1 и на диаграмме 1.

Таблица 1. Линейные размеры, объем и масса тимуса вычисленные на основании данных компьютерной томографии (средние показатели для каждой возрастной группы). ____

возраст п размеры правой доли (см) размеры левой доли (см)

а Ь с а Ь С

1-5 5 2 7(0 7) 0 9 (0 3) 4 3(1 7) 3 6(0 9) 1 4(0 3) 4 4(1 7)

6-10 8 2 5(0 55) 1 0(0 39) 4 5(1 55) 3 9(1 1) 1 1(0 4) 4 6(1 55)

11-20 11 2 7(0 7) 0 8(0 3) 5 2(2 7) 4 5(1 1) 1 0(0 4) 5 5(2 7)

21-30 12 1 9(0 83) 0 7(0 24) 4 9 (2 3) 2 3(0 95) 0 8(0 14) 5 5( 2 1)

31-40 11 1 3(0 51) 0 5(0 14) 3 3 (2 1) 2 0(0 95) 0 7(0 21) 4 5 (2 0)

41-50 15 1 4(0 66) 0 6(0 23) 2 1 (1 5) 1 9(0 76) 0 6(0 20) 3 3(1 8)

>50 26 1 4(0 9) 0 5(0 15) 1 8(0 9) 1 4(0 59) 0 5(0 27) 1 9(1 2)

Таблица 1(продолжение).

возраст п ширина (см) объем железы масса железы

<1 \/(смл) т (грамм)

1-5 5 4 5(1 2) 14 0(0 29) 17 0(0 31)

6-10 8 4 9(1 2) 19 6(0 8) 21 6(0 75)

11-20 11 5 8 (1 8) 27 6(0 8) 29 6(0 68)

21-30 12 3 5(1 1) 23 6(0 8) 17 6(0 7)

31-40 11 2 8 (0 9) 11 6(1 8) 7 6(1 1)

41-50 15 2 2(0 7) 8 9(1 1) 5 0(1 1)

>50 26 1 5 (0 8) 7 8(2 1) 41(1 1)

Диаграмма 1. Изменение объема и массы вилочковой железы с возрастом.

Из таблицы 1 и диаграммы 1 видно, что вилочковая железа прогрессивно

увеличивается в объеме и массе до периода полового созревания. У пациентов от

20 до 40 лет железа быстрыми темпами уменьшается и в объеме и в массе.

В возрастной группе старше 40 лет имеет место снижение темпов инволюции

тимуса. На диаграмме отчетливо видно, что уменьшение массы несколько

опережает изменение размеров железы, что свидетельствует о прогрессирующей

жировой инволюции в тимусе у пациентов старше 30 лет. Проведение

9

исследований с помощью ультразвукового метода, показало что у пациентов старше 20 лет нормальная вилочковая железа недоступна для ультразвуковой оценки. У пациентов младшей возрастной группы (до 20 лет), сонография, особенно с использованием цветного доплеровского картирования практически не уступает по точности оценки размеров и морфологических особенностей вилочковой железы компьютерной томографии.

С целью уточнения возможностей компьютерной томографии в проведении дифференциального диагноза среди различных новообразований и кист вилочковой железы мы сравнили их компьютерно-томографические характеристики. При статистической обработке различия групп высчитывался критерий «кси квадрат» у? с использованием таблиц сопряженности. Для оценки результатов сравнения из таблицы критических значений различия групп [С.Гланц, 1999] взяты значения -¿: Результаты сравнения в таблице 2. Таблица 2. Компьютерно-томографические характеристики новообразований

переднего средостения

Признаки Тимома доброкаче ственная Тимома злокачес . твенная Тимокарц инома Лимфома Р

-1исло пациентов 15 12 9 17

1 Размер образования более 4 см 5 9 5 16 6,999 0,094

2 Ровные четкие контуры 9 1 2 10,630 0,018

3 Неровные нечеткие контуры 1 9 6 9 6,530 0,116

4 Неоднородная структура 5 10 7 10 2,192 0,729

5 Зоны низкой плотности 0-15 ед Н 2 8 6 8 4,264 0,314

6 Зоны высокой плотности 200-250 едН 3 5 4 3 1,992 0,765

7 Инфильтрация прилежащей клетчатки 1 9 7 8 7,022 0,093

8 Инфильтрация перикарда 2 3 3 3,831 0,377

9 Инфильтрация легких 1 5 6,602 0,112

10 Инфильтрация плевры 3 1 4 3,622 0,412

11 Увеличенные л у в других группах средостения, шеи 2 7 13 12,197 0,009

12 Плеврит 5 5 9,996 0,024

13 Перикардит 3 5 7,347 0,080

83,224

Критическое значение Х2, (v=3) р= 0,001 16,266

Критическое значение Х2, (v=3) р= 0,005 12,838

Критическое значение 1/2, (v=12) ,р= 0,001 32,909

На основании данных статистического сравнения групп по анализируемым 13 признакам (таблица 2) можно отметить следующие особенности: по сумме критериев различия совокупности анализируемых признаков сравниваемые четыре группы значительно различаются Х%2=83,224, при критическом значении Х/_2=32,909 для р <0,001. Однако при сравнении по одному признаку ни для одной характеристики не было получено значения х2 выше критического. Критичным признаком с некоторым допущением при проведении дифференциального диагноза можно считать только увеличеных лимфатических узлов, значение различия по этому признаку близко к критическому. На основании выявления увеличения лимфатических узлов в средостении и в прилежащих областях можно предположить диагноз болезни Ходжкина или тимокарциномы Различие между группами позволило описать совокупные характеристики опухолей вилочковой железы.

Мы так же сравнили компьютерно-томографические признаки тимом соответственно гистологической классификации ВОЗ (1999) В данной классификации тимомы подразделяют на основании их гистологической и иммунофенотипической близости к клеткам кортикального или медуллярного слоев тимуса и обозначают буквенными индексами: тип А - медулярно-клеточная тимома; тип АВ - смешанно-клеточная тимома, тип В1 - тимома преимущественного кортикального типа, В2 - кортикальноклеточная тимома. ВЗ - высокодифференцированная карцинома, тип С соответствует недифференцированным карциномам. С целью выявить особенности компьютерно-томографического изображения различных гистологических типов тимом были сопоставлены гистологические и компьютерно-томографические характеристики у 19 пациентов с различными вариантами тимом и у 7 пациентов с тимокарциномами. Данные сравнения представлены в таблице 3. В таблице 4 приведены данные статистического расчета различия между всеми группами и между группами А и С, обсчитаны были все варианты возможного сравнения групп.

Статистический анализ данных (таблица 4) показал, что группы различаются только по совокупности всех признаков. Не удалось выявить статистически значимого различия ни по одному признаку и даже по совокупности признаков между двумя группами.

Таблица 3. Компьютерно-томографические характеристики тимом различного гистологического типа. ___

Тип А AB В1 В2 ВЗ С

К-во наблюдений 4 3 4 3 5 7

Характеристики

Размеры 2,5±0,5 3,4±1,2 3,1 ±0,9 2 8±1 7 4 3±2,2 6,4±2,2

Форма

округлая 4 3 3 3 3

неправильная 1 2 7

Контуры

четкие 4 3 3 3 2

нечеткие 3 3 7

Лимфоаденопатия +

Кальцификаты 2 3 3 4 1

Повышение плотности после контрастирования равномерное 4 3 3 2 3 1

неравномерное 1 1 2 6

Прорастание соседних органов, распространение по плевре 2 3

Таблица 4. Статистический анализ сравнения групп на основании характеристик,

приведенных в таблице 3.

Признак все группы АиС

Х2 Р Р

1 Размер образования более 4 см 3,725 0,394 1,190 0,275

2 Округлая форма 5,578 0,177 1,190 0,275

3 Четкие контуры 3,761 0,369 1,190 0,275

4 Лимфоаденопатия 8,682 0,044 1,190 0,275

5 Кальцификаты 5,198 0,210 0,136 0,712

6 Равномерное повышение плотности после контрастирования 3,140 0,502 1,164 0,281

7 Инфильтрация прилежащих органов 4,916 0,237 0,265 0,607

2*2 (v=6) 35 000 (v=2) 5,924

Критическое значение х2 р= 0,005 16,750 7,879

Критическое значение 1*2 р= 0,001 22 458 22 458

Это значит, что опухоли тимуса различного гистологического типа не имеют

патогномоничных признаков, которые могли бы быть выявлены при

компьютерной томографии На основании анализа полученных данных

приведенных в таблице 3 были отмечены следующие особенности изображения

тимом: А-тимомы характеризовались небольшими размерами (2,5±0,5 см),

правильной формой и четкими контурами, С-тимомы значительно чаще имели

большие размеры (6,4±2,2 см), неправильную форму, неровные контуры и

сопровождались медиастинальной лимфоаденопатией Кальцификация чаще

визуализировалась в тимомах типов В1, В2, ВЗ и АВ. При контрастном усилении

А или АВ-тимомы характеризовались равномерным повышением плотности

образования, неравномерное контрастирование было типичным для ВЗ и С-

тимом. У двух пациентов с тимокарциномами было выявлено прорастание стенки

магистральных сосудов, у одного пациента имели место экстраорганные 12

метастазы и паралич диафрагмального нерва. Распространение по плевре, плевральные метастазы были выявлены у одного пациента с ВЗ-тимомой и у одного пациента с тимокарциномой. Медиастинальная лимфоаденопатия выявлялась у трех пациентов с тимокарциномами и только в одном случае при АВ-тимоме и не встречалась при других типах тимом.

В нашем исследовании так же были изучены другие новообразования переднего средостения. Компьютерно-томографические признаки приведены в таблице 5, малое количество наблюдений не позволило выявить статистически достоверные различия в характеристиках новообразований, диагностика проводилась на основании результатов морфологического исследования. Таблица 5. Компьютерно-томографические средостенных образований различного

Тип тимолипо ма аденома эктолиро ванной паращито видной железы карциноид метает азы саркома тератома

К-во наблюдений 1 1 2 9 2 2

Характеристики

Размеры 28 30 3,8±1,1 2 8±1 7 4 3±2,2 5,4±2,2

Форма

округлая 1 1 2 9 2 2

неправильная 1 1 7 2 2

Контуры

четкие 1 1 2 3

нечеткие 6 2 2

Лимфоаденопатия 9 1

Кальцификаты 1 2

Повышение плотности после контрастирования + + 7

равномерное 1 2

неравномерное 1 7

Прорастание соседних органов, вовлечение грудной стенки 2

Дополнительно плотность -40 едН неоднород ность плотности

Типичные признаки, позволившие поставить диагноз на основании анализа компьютерной томографии были выявлены у тимолипомы, которая характеризовалась жировой плотностью и у тератом, которые характеризовались наличием участков различной плотности (от жировой до костной).

Как показало сравнение результатов лучевого исследования, большинство опухолей переднего средостения не имеют компьютерно-томографических патогномоничных признаков и для верификации необходимо проведение морфологических и иммунно-гистохимических исследований.

Выбор метода биопсии опухоли средостения определяет точность морфологического и иммуногистохимического исследования, а также успех последующего лечения.

Мы сравнили результативность аспирационной и тканевой биопсии при различных новообразованиях средостения, данные приведены в таблице 6.

Таблица 6. Результативность аспирационной и тканевой биопсии при различных новообразованиях переднего средостения.__

Заболевание п Аспирационная биопсия Тканевая биопсия

специфи ческий Д-з неспеци фически й Д-з недостат очно м-ла специфи ческий Д-з неспеци фически й Д-з недостат очно м-ла

Гиперплазия тимуса 2 - 1 1 2 - -

Тимома 27 1 12 14 20 6

Тимокарцинома 9 1 4 4 8 -

Лимфома Ходжкина 16 3 6 7 9 4 -

Неходжкинская лимфома 1 - 1 1 -

Метастазы рака молочной железы 7 1 3 3 5 1 - -

Метастазы рака легкого 3 - 1 2 3 - -

Продолженный рост и метастазы рака щитовидной железы 5 1 1 3 4

Герминогенная опухоль 1 - - 1 1 - -

Зоб внутригрудной 7 2 3 2 5 - -

Фибросаркома 1 - - 1 1 - -

Липосаркома 1 - 1 1 - -

Карциноид 2 - 1 1 2

Аденома паращит железы 1 - 1 1 - -

Всего 83 9 34 40 63 11

% 10 8% 40 9% 48 2% 85 1% 14 9% -

Как видно из таблицы 6 в диагностике образований переднего средостения информативность тонкоигольной аспирационной биопсии была невысока, что объяснимо сложным клеточным составом образований переднего средостения, и необходимостью для установления специфического морфологического диагноза исследования достаточно большого среза опухоли.

Сравнение эффективности используемых доступов при пункциях образований переднего средостения основывалось на следующих параметрах: возможность проведения вмешательства под контролем рентгеноскопии, сонографии и компьютерно-томографической скопии, безопасность проведения иглы под данным типом наведения, эффективность получения материала.

Особенности анатомии переднего средостения и топографических взаимоотношений новообразований в переднем средостении таковы, что в

большинстве случаев на вероятной траектории движения иглы располагается большое количество структур, повреждение которых может привести к ухудшению состояния пациента (легкие, сосуды). Данные анатомические соотношения и особенности получаемой рентгенологической картины средостения объясняют ограничение на использование тканевой биопсии с помощью игл большого диаметра и автоматических пистолетов при пункциях под контролем рентгеноскопии. Поэтому мы проводили под контролем рентгеноскопии только аспирационные тонкоигольные биопсии. На основании полученного при данных вмешательствах материала специфический диагноз был установлен только в 5 наблюдениях 6.9%; у 37 пациентов (51.3%) материала для исследования было недостаточно, а в 30 случаях (41.6%) не удалось выявить специфические признаки опухоли, цитологическое заключение имело неспецифический характер. Сонография широко применяется для контроля за пункциями в различных анатомических областях. При вмешательствах на переднем средостении использование ультразвукового наведения ограничено узким окном визуализации структур расположенных за грудиной и ребрами и экранированных воздухом в легких. В большинстве случаев узкое окно и ограниченный манипуляционный доступ не позволяют выбрать безопасную траекторию для продвижения иглы. Только у 19 пациентов (22.9%) в нашем исследовании условия визуализации были благоприятными для проведения биопсии под контролем ультразвукового метода. В этих случаях опухоль имела большие размеры и значительную площадь прилежания к структурам передней грудной стенки. Всего под ультразвуковым наведением нами было выполнено 9 аспирационных и 10 тканевых биопсий, которые дали возможность установить специфический диагноз у 8 (42,1 %) пациентов. Несмотря на описанные трудности при выполнении биопсий на переднем средостении необходимо пытаться провести вмешательство под контролем сонографии с учетом отсутствия лучевой нагрузки на пациента. Самым эффективным методом наведения при выполнении пункций на переднем средостении в нашем исследовании была компьютерная томография. При использовании которой значительно выросла эффективность вмешательств (специфический диагноз установлен на основании исследования материала полученного при 86.7% биопсий). Особенности метода позволяют с большей точностью выбирать безопасную траекторию введения иглы. Безопасность вмешательства определяется выбором места пункции и траектории движения иглы при которых минимальна вероятность повреждения крупных

сосудистых и нервных стволов, сердца и легких. При манипуляциях на переднем средостении основным доступом был парастернальный, при котором иглу вводили рядом с краем грудины минуя плевральную полость. При выполнении пункции траекторию движения строили таким образом, чтобы не повредить межреберные и внутренние грудные сосуды и избежать прохождения иглы через плевральную полость, если это было возможно. Точка прокола грудной стенки выбиралась по верхнему краю ребра, так как межреберные сосуды и нервы расположены вдоль нижнего края. Внутренние грудные сосуды обычно отчетливо визуализируются при выполнении компьютерной томографии. Они локализуются в клетчатке позади реберных хрящей и внутренних межреберных мышц в листках внутригрудной фасции. Так как сосуды хорошо дифференцируются при компьютерной томографии, то при пункциях под контролем КТ - скопии при проведении иглы через переднюю грудную стенку внутригрудные сосуды не были повреждены ни в одном случае. В то время как при пункциях под контролем рентгеноскопии осложнения в виде кровотечений из внутренней грудной вены были диагностированы в трех наблюдениях (4.1%). При пункции образований переднего средостения в большинстве случаев (76.4% при расчете на все выполненные вмешательства) удавалось избегать проведения иглы через плевральную полость и легкое. Для расширения внеплеврального доступа мы использовали положение пациента на боку, на стороне планируемого вмешательства и наполнение параплеврального пространства физиологическим раствором. У 37 пациентов (23.6%) траектория движения иглы проходила через плевральную полость. При проведении иглы через легочную ткань у 3 пациентов (8.1%) наблюдалось развитие пневмоторакса.

В зависимости от соотношения пунктируемых образований со структурами переднего средостения можно было выделить следующие топографо-анатомические условия проведения пункционных манипуляций на средостении: Первый вариант - опухолевидное образование имеет значительные размеры, расположено близко к передней грудной стенке или контактирует с ней на достаточном, для выбора безопасного экстраплеврального доступа протяжении В этих случаях пункция выполнялась без технических трудностей с использованием толстых игл. Такой вариант имел место в 34,9% (29) наблюдений, этим пациентам была выполнена аспирационная биопсия под контролем рентгеноскопии, с частотой осложнений 10.3% (3) и неудовлетворительными результатами в 82.8% (24) случаев У 34.5% (10) пациентов возможна была пункция под

сонографическим наведением, которая была успешно выполнена у всех пациентов. У 51.7% (15) пациентов были выполнены пункции под контролем компьютерной томографии без осложнений и с получением достаточного для точной верификации материала во всех наблюдениях. Второй вариант - опухолевидное образование прилежит к стенке крупного сосуда. Данные особенности расположения опухоли не всегда увеличивают риск пункции. Так если образование имеет большие размеры и вероятное место взятия материала находится на расстоянии более 2 см от стенки кровеносного сосуда, то пункция может быть безопасно выполнена под детальным контролем за проведением иглы. Подобные топографо-анатомические характеристики явились показанием для использования компьютерной томографии при проведении вмешательства у 20.5% (17) пациентов. Более неблагоприятной является ситуация когда образование небольших размеров прилежит к стенке крупного сосуда, при этом требуется сверхточное позиционирование пункционной иглы и учет длины выстрела при вырезке кусочка ткани. Подобный вариант расположения образования наблюдался у 26.5% (22) пациентов, все пункционные вмешательства у этих пациентов были выполнены под контролем компьютерной томографии, в 59.1% (13) из них пришлось осуществлять доступ через легочную ткань. Успешность вмешательств составила 90.9% (20). Третий вариант характеризуется расположением образований между крупными сосудистыми структурами. При этом выполнение пункции по кратчайшей траектории не представляется возможным. В подобных случаях выбор оптимальной пункционной траектории осуществлялся коллегиально с торакальными хирургами после тщательного изучения множества проекций области вмешательства на рабочей станции с использованием программ реконструкции. Именно при подобных соотношениях опухоли и структур средостения доступ и траектория пункции были самыми разнообразными' парастернально - 25.1% (3) трансплеврально - 33.3% (7), супрастернально - 41.6% (5). Пункции проводились опытным исследователем обладающим разнообразным манипуляционным опытом. При парастернальном доступе возможны различные варианты косого направления хода иглы, которые позволяют обойти крупные сосудистые стволы. Наклон Гентри во время пункции позволял выполнять супрастернальный доступ. У пациентов с таким вариантом расположения новообразования положительные результаты пункций были достигнуты в 80.0% (12) наблюдений у 3 пациентов для верификации опухоли была выполнена медиастиноскопия.

При проведении диагностического вмешательства важно правильно выбрать место взятия материала. Для этого необходима тщательная оценка структуры опухоли. Выбор участка забора материала не может быть сведен к получению материла из его центральной или периферической части, а зависит от типа пунктируемого образования (киста, солидная опухоль) и его структуры (наличие участков некроза, капсулы). При компьютерной томографии и ультразвуковом исследовании легко дифференцируется киста от солидного образования, а гиподенсивные и гипоэхогенные по отношению к общей массе опухоли участки в большинстве случаев соответствуют областям некроза При пункциях различных участков неоднородных по структуре образований частота получения достаточного материала зависела от места пункции. Так при взятии пунктата из гиподенсивных и гипоэхогенных участков опухоли (19 наблюдений) - частота получения информативного клеточного материала составила 21.5% (4). При взятии материала из периферической зоны опухоли - капсулы или периферического воспалительного вала (18 биопсий) - только в 38 8 % (7) были получены клетки опухоли в остальных наблюдениях определялись клетки типичные для воспаления. При получении материала из однородного участка опухоли без некроза (39 биопсий) частота получения специфического диагноза составила 89.7% (35). Для опухолей кистозной структуры при получении специфических клеток наиболее эффективна была тканевая биопсия мягкотканого компонента. Так при пункции последнего специфический диагноз был установлен во всех 5 наблюдениях.

Выводы:

1. Особенности онтогенеза тимуса приводят к значительной вариабельности его изображения на компьютерных томограммах у пациентов различных возрастных групп, знание этих особенностей и учет нормативных для каждой возрастной группы размеров позволяет дифференцировать патологически измененный тимус от варианта нормы. Компьютерная томография является методом выбора исследования тимусе у пациентов старше 20 лет, а ультразвуковой метод не эффективен при визуализации структур средостении у пациентов этой возрастной группы.

2. Опухоли переднего средостения, характеризуясь значительным морфологическим разнообразием, не имеют патогномоничных признаков, которые позволили бы диагностировать различные типы новообразований на основании компьютерно-томографического исследования, поэтому при любом

образовании переднего средостения необходимо проводить морфологическую верификацию.

3. Для морфологической верификации образований переднего средостения предпочтительнее выполнение тканевой биопсии. Низкая эффективность тонкоигольной аспирационной биопсии, показанная в нашем исследовании, убеждает в нецелесообразности ее проведения при опухолях переднего средостения.

4. Безопасность проведения пункции зависит от топографо-анатомических взаимоотношений опухоли и анатомических структур переднего средостения, которые должны быть учтены при выборе метода визуального контроля за проведением пункции. Компьютерная томография с использованием режима реального времени (КТ-скопии) является методом выбора при визуализационном контроле за продвижением иглы во время пункции. Ультразвуковое наведение является альтернативой компьютерной томографии в случае прилежания опухоли к передней грудной стенке на большом протяжении.

5. Для успешного проведения пункционного вмешательства большое значение имеет выбор места взятия материала с учетом структуры новообразования.

Практические рекомендации.

1. Компьютерная томография является методом выбора в первичной и дифференциальной диагностике новообразований переднего средостения.

2. Все новообразования переднего средостения требуют проведения тканевой режущей биопсии для установления специфического диагноза. Для этого рекомендуется использовать иглы с режущим концом Core Tissue Biopsy Needle, диаметром 16 - 22 G, длиной 10-16 см.

3. В проведении компьютерно-томографического исследования при новообразованиях переднего средостения показано использование контрастного усиления с целью определения топографо-анатомических взаимоотношений новообразований со структурами переднего средостения. Детальная оценка топографо-анатомических взаимоотношений опухолей и кист с анатомическими структурами переднего средостения помогает правильно выбрать безопасную траекторию для проведения диагностической пункции.

4. Выбор метода наведения при пункционной биопсии проводится на основании топографо-анатомических взаимоотношений новообразования со структурами переднего средостения, так при больших опухолях и кистах переднего

средостения прилежащих на большом протяжении к передней грудной стенке возможно использование сонографии, при остальных вариантах взаимоотношений методом выбора является компьютерная томография.

5. Безопасность вмешательства определяется выбором места пункции и траектории движения иглы при которых минимальна вероятность повреждения крупных сосудистых и нервных стволов, сердца и легких. Предпочтительным для проведения пункции на переднем средостении является парастернальный внеплевральный доступ. При пункции иглу вводят рядом с краем грудины по верхнему краю ребра и обходя внутренние грудные сосуды, которые отчетливо визуализируются при выполнении компьютерно-томографического или ультразвукового исследования.

6. Для расширения внеплеврального доступа рекомендуется использовать положение пациента на боку, на стороне планируемого вмешательства и наполнение параплеврального пространства физиологическим раствором.

7. При расположении новообразования между сосудами средостения рекомендуется использовать супрастернальный доступ с наклоном Гентри во время проведения пункции.

8. При пункциях неоднородных по структуре образований предпочтительнее получение материала из однородного участка опухоли без некроза и из солидного участка солидно-кистозных новообразований

Список опубликованных работ по теме диссертации:

1. Проскурина М.Ф., Фархат Ф., Юдин A.J1. Возможности спиральной компьютерной томографии в диагностике эпителиальных опухолей вилочковой железы. // Материалы 2 Международного конгресса "Невский радиологический форум 2005» - СПбМАПО: 2005 - С. 307-306.

2. Юдин A.JI., Проскурина М.Ф., Фархат Ф., Кухаренко С.С., Кузьмичев В.А. Морфометрия вилочковой железы по результатам компьютерно-томографического и ультразвукового исследования переднего средостения.//Медицинская визуализация. - 2007. - №1 - С.59-68

3. Юдин А.Л., Проскурина М.Ф., Фархат Ф., Кузьмичев В.А., Зарицкая В А. Аспирационная и тканевая биопсия опухолей переднего средостения под контролем рентгеноскопии, сонографии и компьютерной томографии.// Медицинская визуализация. - 2007. - №1 - С.74-81.

Подписано в печать 05 03 2007 Формат 60x90 1/16 Печать цифровая Бумага «Performer» Печ л 1,25 Тираж 100 экз Заказ 4702 Отпечатано в ФГУП «Производственно-издательский комбинат ВИНИТИ», 140010, г. Люберцы Московской обл , Октябрьский пр-т, 403. Тел 554-21-86

Актуальность проблемы

Опухоли и кисты средостения известны хирургам с давних пор, они приносят больным чрезвычайно тяжёлые физические и моральные страдания, и нередко создают угрозу для жизни больных. В начале 20 века новообразования средостения были фатальными. И в настоящее время, несмотря на значительные достижения в организации хирургической помощи населению, опухоли средостения нередко приводят к летальному исходу [Харченко В.П. с соавт., 1998; Агеев А.Г., Пругов И.К., 1996; Вишневский А.А с соавт., 1978; Bach J.F., Dardenne М. 1990]

Более 50.0% первичных новообразований средостения локализовано в переднем его отделе, среди данных новообразований наиболее часто встречаются опухоли вилочковой железы. Несмотря на расширение возможностей лучевой диагностики и развитие методик морфологической верификации опухоли, установление морфологического диагноза новообразований переднего средостения и выбор лечебной тактики порой остается сложной задачей для клинициста в связи с многообразием гистологических форм новообразований, особенностями их взаимоотношений с соседними анатомическими структурами [Харченко В.П. с соавт., 1998; Густов A.B., с соавт., 2002].

Так же важна для лечебной тактики дифференциальная диагностика образований средостения с другими процессами - как патологическими, так и вариантами нормы. Насколько разнообразны медиастинальные опухоли и кисты, настолько же различными бывают и поводы для дифференциального диагноза [Агеев А.Г., Пругов И.К., 1996; Агафонов Б.В.с соавт. 1995].

Во-первых вилочковая железа или тимус является, по мнению многих исследователей, самым изменчивым органом, который на протяжении онтогенеза претерпевает морфологическую трансформацию и изменение в размерах, обусловливая отличия в анатомии переднего средостения у пациентов разного возраста [Кульпина Е.В. с соавт., 1999].

В отечественной литературе большинство работ по лучевой анатомии переднего средостения посвящено раннему детскому возрасту, но тимус видоизменяется на протяжении всей жизни человека [Сиротина О.Б., 2002; БосинВ.Ю., Вербицкая А.И., Соломин Ю.А., 1994].

В зарубежной литературе встречаются работы по особенностям возрастной анатомии тимуса выявляемым при компьютерной и магнитно-резонансной томографии и у пациентов старше двух лет. В этих работах акцентировано внимание на том, что знание возрастных особенностей развития вилочковой железы может предотвратить возможные ошибки в диагностике заболеваний переднего средостения [Рпо1а в.М. е1 а!., 2006].

Методам медицинской визуализации, к сожалению, недоступны гистологические особенности онтогенеза тимуса. Однако макроскопическое изменение органа в процессе онтогенеза, его реальное изменение в массе и замещение паренхимы жировой клетчаткой возможно оценить при проведении компьютерной томографии. В отечественной литературе однако встречаются только отрывочные неполные сведения по изменению компьютерно-томографической картины переднего средостения в различных возрастных группах в связи с инволюцией тимуса, поэтому мы сочли необходимым оценить в работе эти особенности рентгенанатомии переднего средостения.

В целях дифференциальной диагностики опухолевых заболеваний в хирургии широко используют пункционные методы биопсии.

Наиболее часто пункцию выполняют тонкими инъекционными иглами. Метод тонкоигольной аспирационной биопсии позволяет получить материал только для цитологического исследования. Отсутствие материала для гистологического исследования и возможности определения иммунофенотипа клеток первичной медиастинальной опухоли нередко препятствует окончательной диагностике и дифференцированному лечению. В связи с этим в последние 10-15 лет в интервенционной практике стали применять биопсию "толстой срезающей иглой" [de Farias А.Р. et al., 2003]. Без визуального контроля провести пункцию опухоли сложно, а в ряде случаев практически невозможно. Для этой цели в настоящее время применяют рентгеноскопию, ультразвуковой метод и компьютерную томографию, последняя по признанию многих авторов является методом выбора [Bressler E.L., Kirkham J.А., 1994]. Компьютерная томография для визуального контроля за проведением иглы во время пункции при поражениях органов грудной клетки обладает рядом существенных преимуществ по сравнению с другими видами лучевой диагностики. Визуализация на аксиальной томограмме всех органов и структур расположенных в данном срезе дает возможность повышать точность пункции патологических очагов до 83.0-93.0% и избегать развития осложнений [Нуднов Н.В., Кармазановский Г.Г., 2001; Шехтер Ю.И., Юдин АЛ., 1990].

В литературе недостаточно освещены особенности интервенционных методов диагностики при новообразованиях переднего средостения, нет описания методики вмешательств с учетом анатомии переднего средостения, показаний к проведению аспирационной и тканевой биопсии, методики пункции в зависимости от топографии опухоли и ее структуры.

Учитывая актуальность перечисленных вопросов мы поставили целью своего исследования: Определить возможности спиральной компьютерной томографии в уточненной диагностике заболеваний вилочковой железы.

Задачи исследования:

1. Описать возрастные изменения рентгенанатомии переднего средостения.

2. Сравнить компьютерно-томографические признаки различных по морфологическим особенностям новообразований переднего средостения и выяснить роль спиральной компьютерной томографии в диагностике и предоперационной оценке локализации, распространенности, особенностей морфологии образований переднего средостений.

3. Сравнить эффективность тонкоигольной аспирационной и режущей тканевой биопсии образований переднего средостения. Показать роль различных методов лучевой диагностики в проведении пункций опухолей переднего средостения.

4. Разработать методические подходы при пункции образований переднего средостения.

Научная новизна: В работе на основании данных сравнения комплексного лучевого исследования новообразований тимуса показана роль спиральной компьютерной томографии в предоперационной оценке различных морфологических вариантов гиперплазии и опухолевой трансформации вилочковой железы. Показаны преимущества тканевой биопсии перед аспирационной при данных заболеваниях. Продемонстрированы возможности различных методов лучевой диагностики в наведении при пункционных вмешательствах.

Практическое значение работы: В работе описаны различные варианты топографо-анатомического взаимоотношения новообразований тимуса и анатомических структур переднего средостения. Показаны различные методические подходы при пункциях новообразований переднего средостения обеспечивающие максимальную эффективность забора материала для морфологического исследования. Рекомендации и выводы, выработанные в процессе исследования внедрены на кафедре лучевой диагностики и лучевой терапии с курсом лучевой диагностики ФУВ РГМУ, в Московском Городском онкологическом диспансере № 1, в отделении торакальной хирургии поликлиники Газпром и Дорожной клинической больнице имени Н.А.Семашко на станции Люблино ОАО "РЖД. Материалы представлены на Невском радиологическом форуме в 2005 году и на Пироговской студенческой научной конференции в 2007 году.

Выводы:

1. Особенности онтогенеза тимуса приводят к значительной вариабельности его изображения на компьютерных томограммах у пациентов различных возрастных групп, знание этих особенностей и учет нормативных для каждой возрастной группы размеров позволяет дифференцировать патологически измененный тимус от варианта нормы. Компьютерная томография является методом выбора исследования тимусе у пациентов старше 20 лет, а ультразвуковой метод не эффективен при визуализации структур средостении у пациентов этой возрастной группы.

2. Опухоли переднего средостения, характеризуясь значительным морфологическим разнообразием, не имеют патогномоничных признаков, которые позволили бы диагностировать различные типы новообразований на основании компьютерно-томографического исследования, поэтому при любом образовании переднего средостения необходимо проводить морфологическую верификацию.

3. Для морфологической верификации образований переднего средостения предпочтительнее выполнение тканевой биопсии. Низкая эффективность тонкоигольной аспирационной биопсии, показанная в нашем исследовании, убеждает в нецелесообразности ее проведения при опухолях переднего средостения.

4. Безопасность проведения пункции зависит от топографо-анатомических взаимоотношений опухоли и анатомических структур переднего средостения, которые должны быть учтены при выборе метода визуального контроля за проведением пункции. Компьютерная томография с использованием режима реального времени (КТ-скопии) является методом выбора при визуализационном контроле за продвижением иглы во время пункции. Ультразвуковое наведение является альтернативой компьютерной томографии в случае прилежания опухоли к передней грудной стенке на большом протяжении.

5. Для успешного проведения пункционного вмешательства большое значение имеет выбор места взятия материала с учетом структуры новообразования.

Практические рекомендации.

1. Компьютерная томография является методом выбора в первичной и дифференциальной диагностике новообразований переднего средостения.

2. Все новообразования переднего средостения требуют проведения тканевой режущей биопсии для установления специфического диагноза. Для этого рекомендуется использовать иглы с режущим концом Core Tissue Biopsy Needle, диаметром 16 - 22 G, длиной 10-16 см.

3. В проведении компьютерно-томографического исследования при новообразованиях переднего средостения показано использование контрастного усиления с целью определения топографо-анатомических взаимоотношений новообразований со структурами переднего средостения. Детальная оценка топографо-анатомических взаимоотношений опухолей и кист с анатомическими структурами переднего средостения помогает правильно выбрать безопасную траекторию для проведения диагностической пункции.

4. Выбор метода наведения при пункционной биопсии проводится на основании топографо-анатомических взаимоотношений новообразования со структурами переднего средостения, так при больших опухолях и кистах переднего средостения прилежащих на большом протяжении к передней грудной стенке возможно использование сонографии, при остальных вариантах взаимоотношений методом выбора является компьютерная томография.

5. Безопасность вмешательства определяется выбором места пункции и траектории движения иглы при которых минимальна вероятность повреждения крупных сосудистых и нервных стволов, сердца и легких. Предпочтительным для проведения пункции на переднем средостении является парастернальный внеплевральный доступ. При пункции иглу вводят рядом с краем грудины по верхнему краю ребра и обходя внутренние грудные сосуды, которые отчетливо визуализируются при выполнении компьютерно-томографического или ультразвукового исследования.

6. Для расширения внеплеврального доступа рекомендуется использовать положение пациента на боку, на стороне планируемого вмешательства и наполнение параплеврального пространства физиологическим раствором.

7. При расположении новообразования между сосудами средостения рекомендуется использовать супрастернальный доступ с наклоном Гентри во время проведения пункции.

8. При пункциях неоднородных по структуре образований предпочтительнее получение материала из однородного участка опухоли без некроза и из солидного участка солидно-кистозных новообразований.