Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:МР-томография в диагностике поражений вилочковой железы и определении операбельности больных генерализованной миастенией

^ г Я V

МОСКОВСКАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ им. И. М. СЕЧЕНОВА

На правах тэуксписи УДК: 616.438-071-073.756.8:

616-009.17-089:539.143.43

ВОРОНОВ Леонид Иосифович

МР-ТОМОГРАФИЯ В ДИАГНОСТИКЕ ПОРАЖЕНИЙ ВИЛОЧКОВОЙ ЖЕЛЕЗЫ И ОПРЕДЕЛЕНИИ ОПЕРАБЕЛЬНО СТИ Б т т ЛХ ГЕНЕРАЛИЗОВАННОЙ I,. ¿НИЕЙ

14.00.27 - хирургия

14.00.19 - лучевая диагностика и лучевая терапия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 1992 г.

к

Работа выполнена в Московской медицинской академии им. И. М. Сеченова.

Научные руководители:

Академик Российской АМН, профессор М. И. Кузин; Доктор медицинских наук, ведущий научный сотрудник О. И. Беличенко.

Официальные оппоненты:

- лауреат Государственной премии СССР, доктор медицинских наук, профессор Н. С. Королева;

- лауреат Государственной премии СССР, доктор медицинских наук, профессор Р. И. Габуния.

Ведущая организация:

Ордена Трудового Красного Знамени Московский медицинский стоматологический институт им. Н. А. Семашко.

Защита состоится " _ " _ 1992 г.

в 14 часов на заседании специализированного совета Д.074.05.02 Московской медицинской академии им. И. М. Сеченова (г. Москва, ул. Б. Пироговская, д. 2/6).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московской медицинской академии им. И. М. Сеченова (г. Москва, Зубовская площадь, д. 1).

Автореферат разослан " _ и _ 1992 г.

Ученый секретарь специализированного совета

доктор медицинских наук А. М. ШУЛУТКО

*&д»ггтеа;Ц - з -

ГЕ...-ZH.

„ л .il I ВВЕДЕНИЕ'

ди:с.?ркта»|ьность работы. Генерализованная миастения относятся к группе тягвлых нэрвно-мынвчных заболеваний аутсимлунно-го генеза. В связи с ухудшением онкологической обстановки, массивным лекарственным воздействием на организм 'человека з современная маре, использованием при различных заболеваниях многвства вакцин, сывороток и горлональных препаратов, частота аутоиммунных болезней неуклонно возрастает /БД-хальнев я. соавт., 1989/. Гвзличение числа аутоиммунных заболеваний привело к неуклонналу росту частоты заболеваемости миастенией. Частота мяастенид в лопулядад составляв? по -акнкм последних сташстик 1 : 8000 /D.Dractaan , 1987/. Полагают также, что число больных, у которых это заболевали© нз диагностировано, в 2-3 раза больше /R.Lisak , 1990/. Заболевание характеризуе-тся прогрессирующим течением и тяхелой пн-валядязацизй. Дыхательная недостаточность привсшт к летальному исходу 10-14$ больных миастенией, в тем члслэ более 5Ci патентов при наличии тимомы /H.Oosterhuis , 1981/. Развитие миастении связываю.! с патологическими изменениями вилоч-ковой железы, в тем числе: с опухолями ее — тямсыаш.

Диагностика поражений, вилочковой лЕлезы явипэтея слопной задачей. Ошибки в ранней клинической диагностике миастении составляют 40-90?, а в выявлении новообразований внлечковей язлезы достигает 20-307», что сникает возмсяностя свсезремен-ного хирургического лечения /А.Л.Соколов, 19SS; П.С.Ээшве, 1991/.

Для выявления патологических изжнений вилочкозой железы используют рентгенологические и радионукладные методы исследования. Пневмаледиастиногра-Зия MlГ/ при подозрении на опу-

холь вил очковой железы на протяжении полувека остается одним кз наиболее часто применяемых методов диагностики, однако, информативноегь ее недостаточно высока. В последние годы предпочтение отдается компьютерной томографии /КТ/ и магнитной резонансной томографии /МРТ/.

В современной литературе имеются единичные публикации о применении МРТ в диагностике поражений вклочковой железы > больных миастенией. Практически все исследования основываются на малом числе наблюдений, весьма противоречивы и, в основном, касаю.тся лишь опухолевого поражения вилочковой железы /P.Batra , 1987; М,Coulomb , 1989; P.Molina , 1990/. Не определено место и значение МРТ в обпей схвме исследования больных миастенией, практически не разработаны методические подходы к данншу исследованию, не изучена семиотика при различных из?.енениях тимуса, ш опзюны количественные МРТ-пара-метры. _ —

' Все вышеизложенное обусловило необходимость выполнения настоящего исследования.

Т?зль работы: Определение места и значения МР-томографяи в диагностике поражений вклочковой железы, улучшение диагностики и результатов хирургического лечения больных миастенией при опухолевом и не опухолевом поражении тимуса.

Задачи работы:

1. Разработать методические подходы к МРТ-обследованию больных миастенией, определить показания к примекнию различных МРТ-мэтодпк и их последовательность.

2. Изучить ЫРТ-семиошку в норме и при различных поражениях вилочковой гвлезы, возможность применения МРТ для определения операбельное та больных миастенией, динамического на-

блдания з до- л послеоперационном периода.

3. Изучить возможность использования количественных МРТ-параметрсв /время релаксация т2, протонной плотнее та я показателя относительная интенсивности сигнала/ в оцзнке состояния вилочковой 2ЕЛВЗЫ у бальных миастенией.

4. Дать сравнительную оцэкку эффективности специальных .методов диагностики поражений вилочковой аелезн.

НАУЧНАЯ НОВИЗВД/ В представленной работа шерни, на достаточно большем числе клинических наблюдений, всесторонне и з сравнительном аспекте с данными других еде шальных методов исследования изучена диагностическая юнность и значимость МРТ при различных поражениях вллочкезой гв.твзы у больных миасзвнпей. Показаны возможности использования МРТ-ксли-честзенннх параметров для огвнкн состояния химуса.

Изучена МРТ-семиотяка при опухолевых а не опухолевых изменениях вилочковой азлезы. систематизированы характерные для этих поранений MFT-признаки.

Изучена з сравнительном аспекте эффективность различных специальных методов диагностики поражений вялочкоюй гвлезы. 05основана необходимость раннего обследования-больных миастенией с цзлью свсевременного выявления опухолевого лорааз-еия тимуса.

ПРАКТИЧЕСКАЯ РШШОСТЬ РАБОТЫ. В клиническую практику внедрен новый неинвазявный метод диагностики поражений вилочковой железы у больных миастенией, позволяющий с большой точностью судить о патологических изменениях б органе.

Определены показания и противопоказания к применения ¡.iPT У больных миастзниеи, а также оптимальные плоскости исследования при различных поражениях вилочковой гвлезы.

-6 - 1

Рассчитан спектр ?.!?Т-количвственных параметров и показана возможность их использования в диагностике опухолевого и не опухолевого поражений тимуса.

Безопасность метода делает возможным его использование многократно, в динамике, в тем числв и в после one рагронн см периоде, для длительного наблюдения за пациентами.

Показаны возможности ПМГ, сцинтиграфия, флебографии, компьютерной томографии в диагностике поражений вилочковой железы у больных миастенией. Обоснована цзлесообраз.ность замени недостаточно информативных и иквазивных методов исследования /Ш!Г, сцинтиграфия и флебографии/, составляющих до сих пор основу диагностического поиска у больных миастенжй, более эффективными и неинвазивнши - компьютерной и. магнитно-резонансной та.юграфаеЁ. обоснована диагностическая тактика, предусматривающая обязательное исследование средостения у бальных миастенией с целью возможно более раннего выявления опухолевого порагвния вилочковой железы.

АГГРОБАТЯЯ РАБОТЫ. Основные полежения диссертации дологены на совместных научных конференциях кафедры хирургических болезней И 1 первого лечебного факультета и лаборатории анестезиологии ММА имени И.М.Сеченова /январь, 1991; апрель,1992/, заседании проблемной комиссии Совета по хирургии дМН СССР /ноябрь, 1990/, национальной конференции по патологяи /Варна,сентябрь, 1990/, научной конференции Московского научно-исследо-вательсксгс онкологического института имени П.А.Гердана /1990/, научно-практической конференции хирургов /Одесса, май,1991/. заседании научного общества хирургов г.Москвы и Московской области /ноябрь, 1991/, 5 Всесоюзном симпозиуме по вычислительной томографии /Звенигород, Моск. обл., ноябрь, 1991/.

ПУБЛИКАЦИИ. ВНВШ5НМ В ПРАКТИКУПо темв диссертации шуоликовано ц научны:: раоот, из нал 7 - в центральных журналах.

Выпущен учебный кинофильм "Диагностика и хирургическое лечение генерализованной миастения" /кинофотолаборатория ?<МА им. И.Н.Сеченова, 1991/. Рекомендации, сделанные на основании проведенного исследования, используются в работе специализированного отделения "миастении" факультетской хирургической клиники ММА им. И.М.Сеченова а лаборатории томографии Кардиологического научного-центра Российской АМН; теоретические положения диссертации используются в учебном про-цзссе кафедры хирургических болезней й 1 первого лечебного факультета ШЛА ш. И.М.Сеченова.

ОБЧЯГ.Т И СТРУКТУРА РАБОТЫ. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, трех глав собственных исследований, обсуждения и общего заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Основной текст диссертации изложен на страницах машинописного текста, з ней содержит— ся таблиц и рисунков. Список литературы включает источников, в том члслв зарубежных.

С 0ДЕР?АНЙЕ РАБОТЫ

Обшая характеристика больных и методов исследования.

В работе детально изучены результаты применения МРТ у 65 больных генерализованной миастенией в возрасте от 3 до 65 лет. Из них зпенщин было 35, мужчин - 30. Кроме того, проанализи-оованы результаты ранее проведенных в клинике исследований, в процзссе которых было выполнено:КТ-165 больным генерализованной миастенией, сцинтитрадяя - 36 больным, флебография - 116 больным, ПМГ - 1148 пациентам.

Диагноз миастении устанавливали на основании анамнеза, жалоб больных на слабость, патологическую утсмляэмость различных групп мышц, частичной обратимости симдта.гав после отдыха и сна, отсутствия вырагвнных амиотрофий. Во всех случаям проводили квалифицированное неврологическое обследов<- ше и выполняли прозе пиковую пробу, а при необходимости - элек-тршиографиэ.

у всех пашентов была генерализованная миастения с различной степенью Еырагеныости глазных, оульбарных д скелетных расстройств.

Среди анализируемых 65 больных, у которых производили f.i?T тяжелая генерализованная миастения отмечена у 24,5$ пациентов, миастения средней тяжести - у 72,3?, легкая - лишь У 3,1а. Обращает на себя внимание значительная частота тяжело;'; миаствнди /"73,при опухолевом поражении валочковок железы, злокачественное течение заболевания с быстры.: про-грессярозанием и присоединением бульбарных и дыхательных нарушений оилечено у 6,1$ папдентов, прогрессирующее течение -у 64,6?, стационарное - у 29,3?. У 34 пациентов имелись не-опухолевыз изменения тимуса, у 31 - опухолевое поражение.

Для диагностики патологических изменений вглочкобо:? келе-зы использован ряд специальных методов исследования - рентгенологических, радионуклидных, KT, МРТ.

Ре троспективно проанализированы данные ПМГ У 1148 пашентов, оперированных в клинике ранее. Кроме того, 1ШГ выполнялась у юех больны*, обследованных с пшощью МРТ.

Сцянтиграфлю с ev-цитратш галляя выполняли в межклини-чзскш радиопзотопнш отделении ММА им. И.М.Сеченова на гамма-дар " Signa - 400" с последущей обработкой результатов

исследования на ЭВМ 'Tata -System " /рзрлания/. Исследование вшсянено у 36 пациентов генерализованной миастенией.

флебографию вилочкозоп железы /применена у 115 больных/ проводили на установке Tridors 5 S, Angiotrcn ,с.'Я> .Sieaens /Герлания/ по методике, разработанной в еакультатской хирургической клин я га им. Н.Н.Бурденко совместно с кафедрой рентгенологии я радиологии ММА им. И.М.Сеченова /А.З Лаклин,1980/, з межклиническсм ангиографическсм отделении /совместно с В-Н.Андриановым/.

Ксмльатеркая томография органов' трудно" клетка выполнена 165 бслькым генерализованной миастенией. Исследование проводили на кашь-отерных томографах "Somaten DR2" ара "Siemens" /Германия/ в институте хирургии им. А.В.Вишневского АМН СССР и General Slectric СТ МАХ v/н - 05.X /США/ з ыэжлинячэсксм • рентгенологическом отделении ГШ. им. 'Л.¡'.Сечанова.

МРТ выполняли на томографе "Таликон-ШТ.-ЦСп" /фирма "Брука р", Германия/ в лаборатории томография КНЦ Российской АМН /совместно с В .2 .Синииыным/. Томограф состоит из трех основных частей: резистлвного магнита, кснссли управления я ЭВМ. Основные технические характеристики прибора представлены в

таблице 1. _ „

Таблица 1.

Основные технические характеристики томографа "Тмжсон - Е1Т - 11СЮ".

1. Налннсс ть магнитного поля гезйстивного магнита

2. Диаметр катушек:

- основной

- дополнительной для тала

- дополнительной поверхностной

3. Рабочая частота

О, 234 Тл

60 см 46 х сб см 38 х 28 см

9,95 МГц

4. Пространственная разреиа-ощая способность 1 - 2 мм

5. Время получения изображения* 1-18 мин

6. Толщина'среза 5, ю мм

*3ремя получения изображения колеблется в широких пределах в зависимости от заданных временных параштроз и программы исследования.

Исследование проводили в пояснении пацрента лежа на спине, с вытянутыми вдоль туловища руками, без предварительной подготовки, премедикацпи и использования дополнительных контрастны* веществ. Все исследования выполняли при синхронизации с ЭКГ для лучшей визуализации сердечно-сосудистых структур средостения я уменьшения артефактов от сердечной деятельности.

Исследование обычно начиналось с быстрого сканирования. Далее использовался метод спин-эхо в вариантах Т^ ели взвешенного изображения или применялась методика "ЕаНе"/ус-коренная многосрезовая программа/. Методика "МР-урография", предетавлящая собой короткую программу /4?40 сек/ позволяет выявлять свободную жидкость, применялась в отдельных наблюдениях при подозрении на кисту тимуса.

Исследование начинали с получения обзорной тшограммы средостения во фронтальной плоскости. Испойьзуя топограмму, выполняли серии поперечных срезов через все средостение, начиная с уровня диафрагмы и заканчивая уровнем головок ключиц. Затем выполняли серию срезов через средостение в сагиттальной плоскости.

Информация, получаемая в результате сканирования, преобразуясь анализатора: 2урье, поступала на экран черно-белого монитора, регистрировалась на магнитных носителях /флоппи-

дисках/ и/или рентгеновской пленке с использованием мульти-■£орматнои камеры "Матрикс", а также на фотобумаге "Поляроид".

Метод позволяет получать топограммы участков тела в трех взаимно-перпендикулярных плоскостях /аксиальной, фронталь--ной и сагиттальной/, а при необходимости и в косых проектах. При этсм, в отллчга от рентгеновской КТ, сагиттальная и фронтальная плоскости не реконструируются лз серии аксиальных срезов, а являются непосредственными изображениями. Вследствие этого не происходит ухудшения качества изображения или ограничения разре-гаюпей способности метода при исследовании в этих плоскостях.

Исследование проводили с использованием определенных параметров: время повторения - Time Repetition /?Н / - 200500 мсек /для получения Т^- Езвзшенных изображений/ и 1,52 сек /для получения Tg- взвешенных изображений/, время заде рзкя мззду эхо-сигналами - Tine scho /1Е/-23я30 мсек.

С далью качественной характеристики нормальных и патологически измененных тканей средостения ееполнялп сканирована в плоскости, обеспечиг'.лцей оптимальную визуализацию опухоли по последовательности "мультаэхо" /полущние Tg-ззвзсенных изображений/. В зтал случае получали серию из 6 эхо-изобракений с ТЕ 30,80,90,120,150 и 180 мсек соответственно.

Программа обработки полученных изображений включала в себя следующее: при визуальной оцэнке определяли локализацию тимуса или опухоли вилочковой железы, их форму, размеры, стоуктуру, однородность, контуры, наличие инвазии или признаков сдавления прилзкаших органов и тканей. Особое внимание уделялось вовлечению в процесс сердечно-сосудистых структур

/предсердие, верхняя полая вена, аорта, легочная артерия и ее ветви, перикард/, медиас тональной плевры.

Размер вилочковой железы или опухали оценивали в трех плоскостях о дальнейшим расчетом его по формуле: — • А * • В * С, где V- объем исследуемой структуры, А,В,С.-ее линейные размеры в трех взаимно-перпендикулярных плоскостях

Ка Т^- взвешенных изображениях измеряли относительную, интенсивность сигнала /в условных единицах/ ткани тимуса или опухоли в двух точках, жировой ткани в переднем .средостении и больших грудных мышц, после чего рассчитывали индексы от-, ношения интенсивности ткани тимуса /Ш/ к мышцам /ИМ/ или жировок ткани /ИЕ/.

На Т2~ взвзшенннх изображениях рассчитывали относи тельну» интенсив-ость сигнала по описанной вылв методике, а также определяли протонную плотность /Ш/ и время поперечной релаксации т2. используя данные последовательности "мультиэхо" и програгггное обеспечение тшографа. Т^ выражали б абсолютных значениях /мсек/, а ПП - в условных единицах.

Полученные данные вводились в виде базы данных в персональный компьютер "8д.гех " /Нидерланды/ шпа ШИ РС АТ, используя статистический пакет "sъatgгaJГ ".

В дальнейшем данные обрабатывались методами вариашонноГ: статистики с расчета; средней /м/, ошибки средней арифметической /ы/, среднеквадратичного отклонения /5 Л/. Достоверность различий полученных результатов между группами онз-нивались по парному t - критерию Стьюдента. В некоторых случаях проводился рзгрессионный анализ.

Для каждого диагностического метода рассчитывали чувствительность /то есть способность метода установить наличие

I

- 13 -

опулсиш, когда она есть/ я специфичность /то есть способность метода давать отрицательный результат, когда опухоли действительно нет/ /В.В.Двойрин, А.А.Климентов, 19-45/.

Всем больным было проведено паяное клиническое обследование, включавшее исследование крови /общий анализ, биохимическое исследование, определение содержания электролитов/, исследование мочи, электрокардиографию, исследование функции внешнего дыхания.

Морфологическое исследование удаленного тимуса выполнялось на кафедре патологической анаталаи /зав.-проф. М.А.Паль-цэв/ ММА им. И.м.Сеченова при активной помощи сотрудников академической группы академика Российской АМН З.В.Серова /доц. О.В.2апратьянц/. Во всех наблюдениях использовали сбое-пранятые гистологические, а при не обходил ости гистохимические, иммуногистохнмяческие я электронномикрсскспичзские методы исследования.

Кснтрольку;о группу составили 20 здорозкх добровольцев, сопоставимых по полу и возрасту с осноеной группой. Улиняко-и не трублен тал ьное обследование, включайте е обзорную рентгенографию органов переднего средостения в двух прсекниях, не выявило у них никаких указаний на поражение еилочкоео? яелезы.

Основные результаты собственных исследований.

Тимус в норме определялся впереди восходящей аорты, кпереди и медпальнее верхней полой вены, располагаясь сверху зниз от нише го пол.юса щитовидно:-, жлезы к перикарду до места вхождения верлке.. полон вены в правое предсердие. *чзрма вилочко-воГ: ;;влезы в норме была стреловидной, элнлсоадно/. или треугольной. Размеры вил очковой яелезы на .'Р_та-,!0граммах различны, уменьшаются с возрастом исследуемых лиц по г.все кировой ;шво-

людаи тамуса.

Обследовано с па.;адью МРТ 34 патента с неопухсиввши изменениям вилочковой железы. Из них у 14 пациентов диагностирована гиперплазия тимуса, подтверхденная интрашерашонно и морфологически. Среди них: 5 мужчин и 9 женщин в возрасте ^т И до 38 лет /средник возраст 23,8 лет/. Генерализованная ¡миастения средней тяжести была у 12 больных, тяжелая - у 2 пациентов.

На М?-томограммах в аксиальном сечении в области проекции вилочковок железы определялось образование злипсовидной /в 8 наблюдениях/, округлой /в 4 кабл./ или треугольной /в 2 набл./ формы. Во всех наблапениях контуры вилочковок железы были ров-нищ, четкими.

Вилочк/лая железа на ?Р-?сь;ограммах шредалялась в виде образования гомогенной структуры, однородной интенсивности сиг-кала, лежащего кпереди от восходящей части дуги аорты и ее горизонтальной части. Средний объем вилочковок железы при гкпер- ' слазии составил 9,45 ¿2,2 см^. Данные о линейных размерах ви-лочковой железы при гиперплазии представлены в таблице 2.

При сагиттальном сечении тимус выглядел в виде элипсовидно-го образования гомогенной структуры, с ровными четкими контурами, однородной интенсивности сигнала. Расположен он за грудиной кпереДи от восходящей част дуги аорты и доходит до верх-ке:. поло;, вены; распространяется от нижнего полюса щитовидной железы до перикарда, прилегая к верхней полой гене у правого предсердия.

Во всех наблддекиях были определены количественные М?Т-па-ракетры /время релаксации ?2, протонная плотность, относительная интенсивность сигнала/, представленные в таблицах 3,4 и 5.

С псыадью М?Т обследовано 20 больных с атрофией вял очковой железы, подтвержденной интраоперашонно и морфологически. Среда обследсзаннкх было 6 мужчин и 14 женщин в возрасте от 16 до 58 лет /средний возраст 35,2 года/. Генерализованная миастения легкой скп ни была у 2 больных, средней - у 16, тяжелой - у 2 пациентов.

Средни;! объем внлочковой железы при атрофии составил 1,58 -0,41 см^. Данные о линейных размерах вялочковой железы при атрофии представлены з таблице 2.

Таблица 2.

Линейные размеры вялочковой железы.

Группа больны* Высота Ширина Толщина Объ^.: Возраст

см см см СМ" лет

Г^ерплазия' 2,9 -0,42 3,05 -0,5 1,98 ± 0,26 9,45* 2,2 23.8 * 4.5

Атройия (aÍ20) " 1,16 * 0,06 2.72Í 0,64 0,84* 0,16 1,58* 0,41 35,2* 3,8

Тим ома (п=31) 5.0* 0,5 4,5* 0,42 3,5* 0,4 65,8* 18,2 42,9* 1,96

В аксиально:, проекции на МР-тсмограмма.-. в 13 наблюдениях вялочковая железа к.'ела округлую фор.ту, в - форла была овальной. Во всех наблюдениях контуры вялочковой железы были ровными, четким::. Тимус выглядел в ваде гомогенного образованяя, однородной интенсивности сигнала.

При сагиттальна: сечении на г,!?-талограммах вялочковая железа выглядела как овальное /в 9 набл./ или треугольной формы /и набл./ гомогзнное образование, однородной интенсивности сигнала. Кк в одна.: наблюдении связи с окружающими тканями и структурами выявлено не было.

Количественные МРТ-параметры при атрофии вилочковой жлезы представлены в таблицах 3,4 и 5.

Таблица 3.

Время релаксации Т2 при различных поражениях вилочковой железы /моек/.

Группа больных

'2-1

т Х2-2

Гиперплазия

(п=14) Атрофия (п=20)

Тймсма .. (п=31)

57,1*5,7 72,7*21,0 52,0*6,4 97,3*29,0 61,9*3,4 68,6*5,2

44,3*1,8 69,2*2,4 43,2*1,3' 75,6*2,7 46, 3*1,8 102,7^6,9

Т2 в двух точках вилочковой нелезы или тимсмы.

Таблица 4.

Интенсивность сигнала МО/ при различных поражениях вилочковой хвлезы /усл. ед./.

Группа больных ИС ^/НС,* ис Ж

Гиперплазия 1,17 ± 0,48* 1, ,2 * -0,5 * 0,4*

(11=14.) 0,16 0,08 0, ,15 о,се 0,02

Атроб)Ия 1,37 * 0,64 * 1, ,46 * 0,64 * 0,46*

(п=20) 0,12 0,07 0, ,22 0,07 0,02

Тимсма 1,22 * 0,51 * 1 .34 * 0,53 - 0,41*

(п=31) 0,08 0,04 0 ,53 0,04 0,03

отноше

ние интенсивности сигнала в двух точках /Т^ и Т^/ вилочковой хелезы к интенсивности сигнала мышечной и к.и-рово:. ткани.

- 1/7 -

Таблица 5.

Протонная плотность /ПП/ пр.-. различных поралениял

вилочковой *вдэзк /усл. ед./. £££ 1111 ^^ 1111 1111 1111

Гиперплазия 1,9*0,31 0,73*0,17 2,15*0,67 2,0*0,62 0,3*0,06 (п=14)

А^ройия 1,38*0,27 0,92*0,19 1,28*0,58 1,14*0,44 0,72*0,1

Тимсма 0,97*0,12 0,"76*0,08 0,95*0,15 0,76*0,13 0,84*0,08 Сп=31)___

отношение протонной плотности з двух течках /Т, и Т^/ вилочковой железы или опухали к протонной плотности мышечной /м/ и жировой /ж/ ткани.

Был обследован 31 больной с опухолевым поражением вилочковой железы. Среди них - 19 мужчин, 12- женщин. Возраст бальных - от

3 до 65 лет /средний возраст 42,9 * 1,95 лет/.

Генерализованная миастения средней тяжести била у 19 пациентов, тяжелая - у 12. размеры тимем варьировали от 1,2 до 11 см. Данные о линейных размерах опухолей вилочковой жлезы представлены в таблице 2, из которой видно, что линейные размеры тимом превышают таковые при неопухолевых изменениях тимуса, а средний объем достигает 65,8 * 18,2 см3.

У 18 больных диагностирована неинзазпвная тимема, у 12 пациентов на ыР-тсмограммах определялись признаки инвазивного роста, во всех случаях подтвержденные интраоперапионно и данными морфологического исследования.

Наиболее часто наблюдалось прорастание, опухоли в медиасти-нальную плевру /в ц набл./, перикард /в 8 набл./, верхнюю полую вену /в 4 набл./; реже определялись признаки инвазии тамо-мы в легкое /в 2 набл./, аорту '/в 1 набл./. У 4 больных данные, полученные при МРТ и не выявленные при других методах диагно-

стики /ПМГ.КТ/, позволили избежать бесперспективного оперативного клеша те льства, что представляется важным, учитывая тяжесть рассматриваемой категории больных.

На МР-тсмограммах неинвазивные тимомы выглядели в виде округлых образований с ровными контурами. В 15 наблюдениях контуры спухоли были четкими, в 3 - нечеткими.

При инвазивных там шах на MP-томограммах определялись образования больших размеров, негсмогенные, с неровными нечеткими контурами.

Дополнительная грнная информация может быть получена при анализе количественных МРТ-параметров /таблицы 3,4 и 5/.

При тимсмах при использовании для диагностики МРТ было получено лишь одно ложноотрипательное заключение на начальных этапах применения метода. Ццательный ретроспективный анализ записи флоппи-диска показал наличие небольшой неинвазивной тимсмы, диаметрал 1,2 см, локализующейся в области верхнего левого отростка вилочковой железы,, что совпало с интраопера-цяонными и морфологическими данными.

MFT не позволяет судить о гис тол огиче скал строении опухоли вилочковой железы, однако, одним из аспектов работа было сопоставление данных МРТ /как визуализационных, так и количественных/ с результатами морфологического исследования, попытка проведения корреляции. Наша исследования показали, что в ряде случаев по данным МРТ возможно предположить гистологический характер спухолзшдного образования вилочковой железы. Необходимо дальнейшее накопление наблюдений, чтобы на большем материале с тщательно верифицированным диагнозам провести сопоставления многочисленных количественных пара-ые тров.

Одним из наиболее трудных диагностических вопросов является выявление остаточной вилочковой железы. МГТ, примененная нами у ю больных генерализованной миастенией после безуспешных операций, пролзведенных в других медицинских учреждениях, позволила в 3 наблюдениях выявить ткань остаточной вилочковой железы. Всем трем больным выполнено удаление ткани остаточной вилочковой железы с хорошим отдаленным результатом.

Несмотря на широкое применение во многих медицинских учреждениях рентгенологических, радяонуклидных и ангиографяческих методов исследования, диагностика поражений вилочковой железы до сих пор представляет большие трудности.

По данным ФаК им. К.Н.Бурденко, с момента появления первых си:я1тсмов заболевания до установления диагноза миастении проходит в среднем окето года. При эта.!, у большинства пациентов первое исследование переднего средостения обычно выполняет ли~ль при поступлении в хирургическую клинику. Так, по наты данным, у 82$ больных оно было выполнено только при поступлении в нашу клинику. Много месяцев необоснованно затрачивалось еще на диагностическом этапе, по месту жительства, неоправданно отодвигая тем са\агм своевременное оперативное лечение, особенно при опухолевом поражении вилочковой железы.

Обилие применяемых диагностических методов, противоречивость мнений авторов об их эффективности, отсутствие рационального диагностического алгоритма у. оптимального сочетания диагностических исследований при миастении, явились основанием для проведения объективной оценки применяемых в настоящее врёмя методов исследования вил очковой железы.

Наиболее часто для диагностики поражений вилочковой железы в медицинских учреапениях страны применяется ПМГ. Ретроспек-

тивный анализ пневмсмедиастинограмм у Ц48 пациентов, оперированных в клинике ранее по поводу генерализованной миастении, показал, что по данным зтого метода диагностики лсзноотрица-тельные результаты получены у о? пациентов, ложнопаложитель-ные - у 104. Таким образам, чувствительность метода составила 61,87«, специфичность - 88,4$ /таблица б/.

Низкой чувствительностью /57,1$/ и специфичностью /72,4$/ обладает и сцинтиграфия с 57-цнтратом галлия, что обусловлено большим числом как лонноотрядательных /3/, так и ложнопо-ложительных /8/ результатов исследований и свидетельствует o. малой целесообразности применения радиоизотопного сканирования.

Анализ эфс[ектишссти флебографии тимуса в диагностике та— мом у Ц6 бальных миастенией показал, что чувствительность метода относительно невелика Л9,4$/, хотя и превосходит аналогичный показатель 1Г-.1Г и сцнктиграфик, специфичность составляет 95,1/».

Все три зыаеперечисленных метода нельзя считать безразличными для больных миастенией. Лучевая нагрузка на пагаента, опасность травматических повреждений и аллергических реакций, инвазишость ограничивают показания к выполнению данных исследований.

Проведенная нами огвкка КТ в диагностике поражений вилоч-ковой железы у 166 больных миастенией свидетельствует, что чувствительность метода достигает 94,4/j, а специфичность -93,2г., превышая аналогичные показатели вышеперечисленных методов диагностики.

Высокая чувствительность и специфичность метода, его простота и относительная безопасность, сокращение длительности обследования больных за счет отказа от ряда инвазивных мето-

дон диагностики, олрзделяют преимущества КТ.

Принципиально новым томографическим методом исследования, искл.:ча:ощим применение ионизирующего излучения, является МРТ. Опыт применения этого метода у г,5 пациентов свидетельствует о его высокой эффективности. Специфичность №1 в диагностике тимол составила 100«, чувствительность -96,7/».

Таким образом, высокая чувствительность и специфичность МРТ, превышающая по нашим данным аналогичные показатели других методоз диагностики поражений вклочковой железы у Оольных миастенией, его простота и безопасность /отсутствие лучевой нагрузки, инвазивности/, возможность многократного выполнения исследования в трех проекциях, а при необходимости и в любой косой, определяют преимущества данного метода исследования.

Таблица 6.

Сравнительная оценка различных специальных методов исследования внлочковой железы.

Метод исследования Чувс теи те льность метода, з % Специфичность метода, в 7-

Пне вломедпас типография 61,8 88,4

Сцинтигра&ш 5%1 72,4

Слебографлл 95,1

Компьютерная томография 94,4 93,2

Магнитно-се з онансная томография 95, ^ 100,0

На основании анализа полученных данных можно сделать вывод, что МРТ является Еысокоикфор.'атишнм метод®! диагностики различных неопухолевых и опухолевых изменений вллоч-

новой железы у больных миастенией. Метод позволяет определять их размеры, форму, протяженность, взаимоотношение с окружающими тканями и сосудистыми структурами, а при опухолевом поражении - степень инвазии; позволяет определить операбель-ность и избежать бесперспективное хирургическое вмешательство.

МРТ может применяться многократно, в динамике, без ущерба для состояния бального, в том числе и пациентов в послеоперационном периоде.

Все зык изложенное позволяет рекомендовать использование МРТ в качестве высокоинфсрмативного мзтода диагностики поранений вилочковой железы у больных миастенией.

ВЫВОДЫ

1. МРТ является шсоксяи*ормативным методом исследования, неинвазивнкм и безопасном, не требующим использования ионизирующего излучения, введения контрастных веществ, какой-либо премедикация и может быть выполнено независимо от тяжести состояния больного.

2. Выполнение МРТ в трех Езаимно-перпендикулярных плоскостях - аксиальной, фронтальной и сагиттальной, а при необходимости :: любых косых проекциях позволяет на ранних стадиях развития заболевания получить хинную информацию об анатомо-тспсграфпческих особенностях, структуре 2 изменениях вилочковой' железы, взаимоотношении с окружающими образованиями, а в случае опухолевого поранения - наличие инвазии, что имеет вал-ное значена для выбора рациональной тактжи лечения и определения one рабе льности больных миастенией.

2. Пржекенпе МРТ повысает точность диагностики, сокращает сроки схЗслэдоЕания больных, уменьшает необходимость примене-

шш швазивнкх лучевых методов исследования вилочковой железы. МРТ можно выполнять многократно, в динамике, в до- и после операционном периоде.

4. Использование количественных МРТ-параметров /время релаксации Tg. показатель относительной интенсивности сигнала, протонная плотность/ повышает диагностические возможности МРТ, так как для каждого патологического прогрсса в вилочковой железе /атрофия, гиперплазия, тгалала/ по-видимому, характерны их определенные значения.

5. Сравнительная оценка различных методов исследования показывает, что МРТ и КТ являются на современном этапе наиболее эффективными методами диагностики поражений вилочковой железы у больных миастенией. Чувствительность и специфичность МРТ и КТ в диагностике тимсг.'. превышают аналогичные показатели при IBF, сцинтиграфяи к флебографии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕШЕНДА1ДО

1. При установлении диагноза миас тенил для возможно более раннего выявления опухолевого пораэнля вилочковой жэлззы не обходило обязательное исследование переднего средостения.

2. С целью повышения эффективности диагносшки поражений вилочковой железы целесообразно шире использовать компьютерную и магнптно-ре.зонаксную. томограф::-:, которые должны заменить применяете в настоящее время недостаточно информативные и янэазизныв методы исследования — ГО.ТГ, сцкнтиграфию, флебографию г. др., составляющие до сих пор основу диагностического алгоритма у больных миастенией.

3. в зависимости от целей исследования применяются различные методики мрт в диагностике порагэкий вилочковой железы:

быстрое сканирование /HaRe, Pilot и др./ используется для ориентировки, контроля за правильностью укладки пациента и изображения нужной области на томограммах. Для оптимальной визуализации тимуса необходимо проведение МРТ при синхронизация с электрокардиографе а.

Во всех случаях необходимо получение Tj- взвешенных изображений как минимум в двух взаимно-перпендикулярных плоскостях, а при подозрении на наличие патологии тимуса - Tg-взвешенных изображений с расчетс-f.i количественных МРТ-пара-метров.

Список опубликованных по теме диссертации научных работ.

1. Светооптическая и электронномикроскопическая характеристика чшт у больных миастенией гравис. Тез. докл. Национальной конференции по патология.- Варна, сентябрь.- 1990.-

с. 69-70 /соавт. С.Г.Раденска-Лоповок, О.В.Зайратьянц, П.С.Ветшев, И.ВЛопова/.

2. гСлиникочлорфологическая характеристика тимсм у больных ша-стенией. Тез. докл. ШУ консерзнши молодых ученых и спе-шалистов НИОИ и;.:. П.А.Герцзна,-19Э0 /соавт. О.В.Зайратьянц, П.С.Ветшев, И.ВЛопова/.

3. МР-тсмография в диагностике поражений вилочковой келезы у больных миастенией.//В кн.: Проблемы теоретической и клинической медицины. Тйз. докл. конференции молодых ученых Са1.Ш.-Самарканд.- 1990 /соазт. з.Ш.Ходааев, В.Е .Синицын/.

А-' Тактические. и технические ошибки при хирургическом лечении больных генерализованной миастенией // лирургия.-1991.-Ж.- с.113-120 /ссант. С.С.Шкроб, П.С.Ветшев, А.Л.Соколов, К.Л.Ипполитов, исшагал, з.Шл.одааев/.

5. Кор тккаль но клеточные тимомы с преобладанием "кле ток-ня®кв у больных маастенией // Архив патологии,- 1991.- 'Й-• - с .1520 /соавт. О.В.Зайратьянц, П.С.Эзтшев, И.ВЛопова/.

6. Остаточная вилочхозая шлеза у больных, оперированных по поводу миастении // Хирургия.- 1991.- с.117-121 /соавт. О.С.Икроб, П.С.Ээтпвв, И.л.Ипполитов, З.Е.лодааев/.

7. Современные методы диагностик;: опухолей вилочковой гзлезы у больных генерализованной миастенией. ТЬз. докл. обл. научно-практической конференции.- Одесса,- 1991.- с.6-7 /соавт. П.С.Вэядэе, В.П.Ягельский/.

8. Магнитно-резонансная тшография в диагностике некоторых

хирургических за бале ваш.! // хирургия.- 1991.- 59.- с.107-113 /соавт. М.И.Кузин, О.С.Шкроб, О.И.Беличенко, А.М.Кулакова, П.С.Ветшев, Н.С.Кузнэцов, ЛЛ.Мурза/.

У. Диагностика поражений вилочковой железы при генерализованной миастении // Хирургия.- 1991.- й 10.- с.143-148 /соавт. П.С.Еетшев, А.Л.Соколое/.

10. Использование магнитной резонансной томографии в предоперационной диагностике заболеваний вилочковой железы. Тез. докл. у Всесоюзного симпозиума по вычислительной томографии.. Звенигород, Моск. обл., ноябрь, 1991 /ссавт. О.И.Бе-личенко, В«Е.Синицын, П.С.Зеяпев/.

11. Сравнительная сценка методов диагностики поражений вилочковой железы // Хирургия.- 1992.- й 8.- с. /соавт. М.И.Кузин, О.С.Екрсб, П.С.Ветзюв, О.М.Беличенко, ВЛ.Сини-цын, И.А.Шполитов, З.П.Ягельский/.

Подписано к печати ¿0.04.92 Формат 60x90/16 Объем 1,0 уч.-изд.л. Заказ 74- Тираж 120

. ООП академии нефти и газа иы. И.Ы. Губкина