Автореферат и диссертация по медицине (14.00.19) на тему:Возможности мультиспиральной компьютерной томографии в диагностике острого панкреатита

На правах рукописи

РУДЬ Сергей Дмитриевич

ВОЗМОЖНОСТИ МУЛЬТИСПИРАЛЬНОЙ КОМПЬЮТЕРНОЙ ТОМОГРАФИИ В ДИАГНОСТИКЕ ОСТРОГО ПАНКРЕАТИТА

14.00.19 - лучевая диагностика, лучевая терапия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 2004

Работа выполнена в Военно-медицинской академии им. СМ. Кирова

Научный руководитель: доктор медицинских наук профессор Труфанов Геннадий Евгеньевич

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук профессор Амосов Виктор Иванович доктор медицинских наук профессор Веснин Анатолий Георгиевич

Ведущая организация - Центральный научно-исследовательский рентгено-радиологический институт МЗ РФ

Защита диссертации состоится на заседании диссертационного совета Д 215.002.11 в Военно-медицинской академии им. СМ. Кирова (194044, г. Санкт-Петербург, ул. акад. Лебедева, д. 6)

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Военно-медицинской академии им. СМ. Кирова

Автореферат разослан мая 2004 года.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук профессор Ищенко Борис Ионович

АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ

Острый панкреатит имеет большое медико-социальное значение. Это обусловлено его существенной долей в структуре заболеваний и смертности населения, высокими показателями трудовых потерь (Столярова Е.А. и соавт., 1996). В настоящее время острый панкреатит занимает третье место по частоте после острого аппендицита и острого холецистита из всех заболеваний органов брюшной полости (Боженков Ю.Г., 2003; Федоров В.Д. и соавт., 2003). В странах Восточной Европы частота панкреатита алкогольной этиологии достигает 24 - 28 человек на 100000 населения (Кармазановский Г.Г., Федоров В.Д.,2002).

Наиболее опасными по своим последствиям являются тяжелые формы острого панкреатита, поскольку частота осложнений возрастает до 70-90%, а смертность при них достигает 50% (Савельев B.C. и соавт., 1999; Вашетко Р.В. и соавт., 2000; Яицкий НА и соавт., 2003; Allardyce D.B., 1987).

Значительные успехи в изучении этиологии, патогенеза, а также технологический прогресс в развитии методов и средств диагностики острого панкреатита способствовали появлению новых методов лечения и дифференцированного подхода к лечебной тактике при этом заболевании. Это потребовало быстрого и точного определения характера изменений, происходящих в поджелудочной железе и окружающих органах, раннего выявления жизнеутрожающих осложнений (Кармазановский Г.Г., Федоров В.Д.,2002).

Большинство исследователей считают, что при поступлении больного в стационар выявление клинических и лабораторных признаков острого панкреатита явно недостаточно. Огромное значение имеет прогнозирование в начале заболевания тяжести последующего его течения (Вашетко Р.В и соавт., 2000; Balthazar EJ., 1990; Freeny Р. С., 1994). Однако опытный диагност может оценить степень тяжести острого панкреатита при поступлении в 34-37%

случаев, через 24 часа - в 73%. а ч г1Я ЧПГПП г ?"?0/п (Ум и ц iff!. moni

(РОС НАЦИОНАЛЬНАЯ J 6ИМИОТЫ1Л I cnrr«(] » о»

Наиболее информативным методом лучевой диагностики острого панкреатита является рентгеновская компьютерная томография (Кармазановский Г.Г., Федоров В.Д., 2002; Balthazar E.J., 1990; Freeny P.C., 1993; De Sanctis J.T. et al., 1997). Внедрение ее в клиническую практику позволило дифференцировать легкие и тяжелые формы острого панкреатита, определять степень некротических изменений в поджелудочной железе и окружающих тканях. Появилась возможность динамического наблюдения за течением воспалительного процесса, а также выявления различных осложнений, приводящих к ухудшению состояния больных.

В литературе имеется много сведений об использовании компьютерной томографии в диагностике острого панкреатита. Однако недостаточно изучены возможности мультиспиральной компьютерной томографии в раннем прогнозировании течения острого панкреатита. Не разработаны оптимальные методики проведения мультиспиральной компьютерной томографии с болюсным внутривенным введением контрастного вещества.

Одним из перспективных методов выявления значительных циркуля-торных нарушений в поджелудочной железе, которые могут быть ранними признаками деструктивных форм острого панкреатита, является перфузионная компьютерная томография. Возможности этой методики в диагностике заболеваний поджелудочной железы не изучены. Не разработана оптимальная методика проведения динамической (перфузионной) компьютерной томографии.

ЦЕЛЬЮ настоящего исследования является усовершенствование компьютерно-томографической диагностики острого панкреатита.

В соответствии с целью исследования были определены основные ЗАДАЧИ:

1. Изучить варианты формы, структуры, размеров, рентгеновской-плотности поджелудочной железы и степени накопления контрастного вещества ее паренхимой в норме.

2. Уточнить компьютерно-томографическую семиотику острого панкреатита при нативном сканировании и при исследовании с внутривенным бо-люсным введением контрастного вещества.

3. Провести клинико-лучевые сопоставления и на этой основе уточнить значимость компьютерно-томографических прогностических признаков* возможного варианта течения острого панкреатита.

4. На основе динамической мультиспиральной компьютерной томографии разработать методику оценки перфузионных показателей поджелудочной железы в норме и при остром панкреатите. Изучить компьютерно-томографическую семиотику патологических нарушений перфузии поджелудочной железы.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Проведен анализ результатов компьютерно-томографических исследований больных с острым панкреатитом различной степени тяжести. Разработана усовершенствованная методика мультиспиральной компьютерной томографии с болюсным введением контрастного вещества.

Впервые разработана оригинальная методика перфузионной компьютерной томографии больных острым панкреатитом.

Изучены варианты перфузионных компьютерно-томографических изображений поджелудочной железы в норме и признаки ее патологических изменений.

Определена диагностическая эффективность мультиспиральной компьютерной томографии с болюсным введением контрастного вещества и перфу-зионной компьютерной томографии.

Изучены возможности прогнозирования тяжелого течения острого панкреатита по данным мультиспиральной компьютерной томографии. Впервые предложено использовать результаты перфузионной компьютерной томографии в качестве прогностического критерия тяжести течения острого панкреатита и доказана его эффективность.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ.

На основе проведенного исследования детально разработана методика мультиспиральной компьютерной томографии с болюсным внутривенным введением контрастного вещества. Предложена, разработана и внедрена в клиническую практику методика динамической (перфузионной) компьютерной томографии. Определены нормальные показатели перфузии ткани поджелудочной % железы и ее изменения у больных с различным течением острого панкреатита. Сформулированы практические рекомендации по применению этих методик компьютерной томографии с целью оптимизации диагностики острого панкреатита и его осложнений. Использование предложенных методик у больных острым панкреатитом позволяет повысить достоверность диагностики острого панкреатита и прогнозировать характер его дальнейшего течения, что может существенно изменять лечебную тактику.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Спиральная компьютерная томография с болюсным введением контрастного вещества является эффективным методом лучевой диагностики острого панкреатита. Этот метод позволяет визуализировать патологические изменения поджелудочной железы, клетчаточных пространств и органов живота.

2. Спиральная компьютерная томография с болюсным введением контрастного вещества может быть основным методом лучевой диагностики при первичном обследовании больных острым панкреатитом, а также методом контроля за эффективностью проводимого лечения и выявления осложнений, требующих хирургического вмешательства.

3. При первичном компьютерно-томографическом обследовании больного необходимо оценивать весь комплекс патологических изменений, что позволяет у большинства больных с высокой степенью вероятности прогнозировать характер последующего течения острого панкреатита.

4. Разработанная методика динамической (перфузионной) мультиспи-ральной компьютерной томографии дает возможность оценивать степень

функциональных нарушений микроциркуляции в поджелудочной железе, что является основным прогностическим критерием характера последующего течения острого панкреатита

РЕАЛИЗАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Результаты диссертационного исследования используются в практической работе отделений компьютерной томографии кафедры рентгенологии и радиологии, в клиниках обшей и абдоминальной хирургии, а также внедрены в учебный процесс на кафедре рентгенологии и радиологии Военно-медицинской академии.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ.

Основные результаты работы доложены и обсуждены на научно-практических конференциях на кафедре рентгенологии (2002,2003), на научной конференции «Современные технологии лучевой диагностики», посвященной 85-летию со дня основания ЦНИРРИ МЗ РФ» (2003).

По теме диссертации опубликовано 2 научных работы в материалах научных конференций, одна статья в центральном журнале.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ

Диссертационная работа изложена на 139 страницах машинописного текста и состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 57 отечественных и 117 иностранных авторов. Работа содержит 9 таблиц, 24 рисунка, 2 диаграммы.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В основу работы положены результаты клинических и лучевых обследований 242 пациентов, находившихся в клиниках Военно-медицинской академии им. СМ. Кирова с 2001 по 2004 год. Основную группу составили 71 больной с клиническими и лабораторными признаками острого панкреатита разной

степени выраженности. 171 пациент составили контрольную группу. У этих больных не было клинических, лабораторных или лучевых признаков острого или хронического панкреатита. Они проходили обследование и лечение по поводу других заболеваний органов брюшной полости. У больных этой группы в процессе обследования проводили компьютерную томографию живота с бо-люсным контрастным усилением, в том числе у 10 - динамическую компьютерную томографию.

С целью углубленного изучения компьютерно-томографической картины поджелудочной железы в норме был проведен специальный анализ результатов исследований у пациентов контрольной группы. Анализ компьютерно-томографических изображений живота позволил изучить критерии формы, размеров, рентгеновской плотности поджелудочной железы и характера накопления контрастного вещества тканью поджелудочной железы в норме. Было установлено, что с возрастом происходит уменьшение размеров и рентгеновской плотности поджелудочной железы, особенно у мужчин; у лиц старших возрастных групп накопление контрастного вещества тканью поджелудочной железы может быть неоднородным и отличаться на 10...20 ИИ в различных участках.

В основной группе больных панкреатитом преобладали мужчины - 52 (73,2%) человека. Наибольшее число больных составили люди трудоспособного возраста - 60 (84,5%) человека. На основании тщательного анамнеза обстоятельств заболевания была установлена вероятная причина острого панкреатита у больных основной группы. Среди мужчин самой частой причиной заболевания являлось злоупотребление алкоголем (51%), а среди женщин ведущей причиной развития панкреатита была желчно-каменная болезнь (50%). У 4 пациентов этиологию острого панкреатита выявить не удалось.

У большинства больных - 59 (83%) - отмечено острое начало заболевания. У части больных - 9 (13%) - развитие острого панкреатита, как осложнения, наблюдали при нахождении их в клинике после перенесенных оперативных вмешательств на поджелудочной железе и после тяжелой сочетанной

травмы. Лишь 8(11%) человек были госпитализированы в плановом порядке по направлению хирурга поликлиники академии.

При поступлении в клиники больные подвергались неотложному клиническому, лабораторному и лучевому обследованию. Клиническая картина заболевания значительно варьировала и зависела от формы болезни, выраженности функциональных расстройств со стороны органов и систем, наличия осложнений.

Компьютерно-томографическое обследование больных проводили на мультиспиральном компьютерном томографе SOMATOM VOLUME ZOOM (Siemens, Германия). Для контрастирования просвета желудка и двенадцатиперстной кишки пациенту до исследования перорально давали 250 - 300 мл 3% раствора йодсодержащего водорастворимого контрастного вещества (обычно Тразограф). Вначале выполняли цифровую топограмму области живота в прямой проекции при укладке больного лежа на спине и задержке дыхания на вдо- • хе. Руки пациента, согнутые в локтевых суставах, укладывали над головой. Зону сканирования устанавливали от уровня купола диафрагмы до лобкового сочленения.

Для контрастного "усиления" применяли неионные контрастные вещества: иогексол (Omnipaque, Nycomed) с концентрацией 300 и 350 мг/мл, иопро-мид (Ultravist, Shering) - 300 и 370 мг/мл, йодиксанол (Visipaque, Nycomed) -320 мг/мл. Введение контрастного вещества осуществляли в локтевую вену с помощью автоматического инъектора. Для исключения возможности экстрава-зального попадания контрастного вещества больному на время исследования устанавливали пластиковый внутривенный катетер.

Для более четкого выделения артериальной и портальной фазы мы использовали однофазное введение контрастного вещества со скоростью 3-5 мл/с. В зависимости от вида контрастного вещества вводимый объем составлял от 50 до 100 мл. Начало сканирования определяли с помощью специализированного протокола (CARE bolus), который позволял отслеживать увеличение рентгеновской плотности крови в брюшном отделе аорты при введении контра-

стного вещества. Сканирование в период артериальной фазы начинали по достижении денситометрических показателей крови в брюшной аорте 150 HU. В эту фазу хорошо контрастировали^ артериальные сосуды, начиналось контрастное усиление паренхиматозных органов.

В портальную фазу сканирование начинали с задержкой на 60 - 70 сек после начала введения контрастного вещества или через 5 - 10 с после окончания артериальной фазы. В портальную фазу удавалось достичь максимума контрастирования ткани поджелудочной железы, венозных сосудов портальной системы.

С целью определения диагностической значимости динамического сканирования у 27 больных нами было проведено исследование в условиях введения «короткого» болюса контрастного вещества (оценка перфузии при динамическом сканировании). Суть исследования заключалась в оценке времени и степени накопления контрастного вещества тканью поджелудочной железы в условиях внутривенного введения небольшого количества контрастного вещества (40 мл) с высокой скоростью (8-10 мл/с) с одновременным сканированием выбранной области на одном и том же уровне в течении 30 — 40 с. При этом уровень сканирования выбирали таким образом, чтобы в область исследования попадало наибольшее количество ткани поджелудочной железы либо интересуемый участок паренхимы железы. За счет косого расположения поджелудочной железы в теле человека провести динамическое исследование всей железы нам не удавалось. В среднем в исследуемую область попадало 50-80% от общего объема поджелудочной железы. Общая толщина-сканируемого участка (20 мм) делилась на 4 среза по 5 мм каждый. В дальнейшем производилась компьютерная обработка полученных данных с построением изображений, картированных по степени перфузии отдельных участков поджелудочной железы.

Для изучения перфузии поджелудочной железы использовали математическую программу «Basama Perfusion 3.0.5.7», последняя версия которой разработана Y. Tsushima et al. в 2003 году.

Для решения задач по оценке эффективности диагностики острого панкреатита использовались методы, основанные на математической статистике. При анализе данных решались такие задачи, как статистическое описание изучаемых параметров в группах, оценка значимости различия относительных величин в группах.

РЕЗУЛЬТАТЫ КОМПЬЮТЕРНО-ТОМОГРАФИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ БОЛЬНЫХ ОСТРЫМ ПАНКРЕАТИТОМ

Компьютерно-томографические признаки патологических изменений при остром панкреатите, выявленные у обследованных больных, были разделены на три условные группы:

1. Симптомы, характеризующие изменения поджелудочной железы:

- увеличение размеров железы;

- снижение рентгеновской плотности, выявленное при нативном сканировании;

- сглаженность контуров поджелудочной железы;

- снижение степени накопления контрастного вещества при его болюсном внутривенном введении.

2. Симптомы, отражающие состояние клетчаточных пространств и фас-циальных перегородок брюшной полости:

- повышение рентгеновской плотности окружающих клетчаточных пространств;

- отграниченные или распространенные скопления жидкости;

- утолщение листков брюшины или фасций.

3. Симптомы, выявляемые при изучении других органов:

- очаговые изменения паренхиматозных органов;

- нарушение проходимости кишечной трубки;

- формирование свищей;

- кровотечение из аррозированных сосудов, формирование псевдоаневризм, тромбоз сосудов.

1. Симптомы, характеризующие изменения поджелудочной железы.

Увеличение размеров поджелудочной железы. Этот признак был выявлен у 76% больных. В подавляющем большинстве случаев (85,2%) увеличение размеров ее происходило не больше, чем на 30 - 50% от среднестатистической нормы. Как правило, большее увеличение размеров отмечали в области головки, менее выражено оно было в области тела и хвоста поджелудочной железы. В 74,1% наблюдали увеличение всей железы, в 14,3% увеличенной была только головка поджелудочной железы, в 11,1% - хвост.

Снижение рентгеновской плотности железы, выявленное при нативном сканировании, чаще было неравномерным и распространялось на всю поджелудочную железу (47,9%). Реже снижение денситометрических показателей наблюдали только в области головки (4,2%) или хвоста (7%). Очаговое, хорошо очерченное понижение рентгеновской плотности определенного участка ткани поджелудочной железы, которое можно было бы трактовать как участок некроза либо его последствия, мы наблюдали при нативном сканировании у некоторых больных (4,2%) во время исследований, проведенных не ранее чем через 7 суток после начала заболевания.

Сглаженность контуров поджелудочной железы выявлена у 46 больных (64,8%). Проявления этого признака варьировали от размытости контуров и исчезновения их волнистости на ограниченном участке (17,4%) до полного отсутствия дифференциации поджелудочной железы от окружающих инфильтрированных тканей (37%).

Диффузное снижение степени накопления контрастного вещества при болюсном внутривенном введении отмечали в подавляющем большинстве случаев (94,4%). Степень выраженности этого признака была различной и зависела от формы острого панкреатита. Резкое очаговое снижение накопления контрастного вещества на ограниченном участке паренхимы поджелудочной железы рассматривали как проявление локального некроза ткани (58,2%). При этом достоверным признаком наличия некроза считали разность рентгеновской плотности между "усилившейся" паренхимой и участком не накапливающим

контрастное вещество не менее чем на 25...30 Ни. Размеры таких «немых» очагов варьировали от 1 - 1,5 см в диаметре до крупных зон отсутствия накопления контрастного вещества в части органа (головка - 43,6%; тело -10,3%; хвост - 38,5%) или всей поджелудочной железе (17,9%).

2. Симптомы, отражающие состояние клетчаточных пространств, фас-циальных перегородок и брюшной полости.

При остром панкреатите, в большинстве случаев, (87,3%) наблюдали уплотнение парапанкреатических тканей до +30...+40 НИ (в норме -100...-80НИ). В случае легкого течения заболевания такое увеличение рентгеновской плотности жировой клетчатки могло быть ограничено только участками, прилежащими к части поджелудочной железы, вовлеченной в воспалительный процесс, и проявляться «облаковидным» повышением плотности парапанкера-титеских тканей до -50...-30 НИ (17,7%).

Большое значение имело выявление признаков инфицирования зон некроза или ограниченного скопления жидкости. Патогномоничным признаком развития инфекции считали наличие пузырьков газа в отграниченном образовании. Считается, что газ является следствием жизнедеятельности микроорганизмов в анаэробной среде. Мы наблюдали этот патогномоничный для скопления гноя признак у 4 (15,5%) больных при повторных исследованиях.

Жидкостные скопления наблюдали у 53 (74,6%) больных. На ранних стадиях заболевания скопления жидкости не имели четких границ и концентрировались вокруг поджелудочной железы и в отлогих местах брюшной полости - левом и правом боковых каналах, а также под диафрагмой и в полости малого таза. В зависимости от течения острого панкреатита, выявленные жидкостные скопления либо полностью регрессировали (52,8%), либо через 3-4 недели отграничивались от окружающих тканей тонкой стенкой и формировали псевдокисту.

Другим источником образования жидкостных скоплений считали участки некротических изменений органов. Эти скопления формировались не ранее четвертой недели от начала заболевания. Наиболее часто такие постнекротиче-

ские кисты наблюдали в поджелудочной железе (7,5%) и окружающих клетча-точных пространствах (11,3%). Реже такие кисты визуализировались в печени (5,6%), селезенке (1,9%), мышцах поясничной и ягодичной областей (3,8%).

Утолщение брюшины или фасций выявили у 31 больного (43,7%). Наиболее часто визуализировалось утолщение переднего листка почечных фасций (83,9%), реже наблюдали утолщение брюшины в области брыжейки поперечной ободочной кишки (25,8%), еще реже в области желудочно-селезеночной связки (12,9%) и в области корня брыжейки тонкой кишки (9,7%).

3. Симптомы, выявляемые при изучении других органов.

Вследствие непосредственного токсического воздействия активных ферментов поджелудочной железы и продуктов их реакции при остром панкреатите возможно развитие патологических изменений не только в поджелудочной железе и прилежащих тканях, но и в отдаленных органах. При тяжелых формах острого панкреатита мы наблюдали формирование очагов некроза в печени, селезенке, мышцах поясничной и ягодичной областей (12,7%).

Нарушение проходимости кишечной трубки, вследствие сдавления кишки инфильтратом было выявлено у 3 больных (4,2%). Во всех случаях происходило сдавление нисходящего либо нижнего горизонтального отделов двенадцатиперстной кишки. При этом наблюдали значительное расширение желудка и проксимальных отделов двенадцатиперстной кишки с наличием значительного количества содержимого в их просвете.

Формирование свищевых ходов наблюдали у 4 (5,6%) больных. У трех больных имели место наружные свищевые ходы. У одного больного сформировался внутренний свищевой ход между двенадцатиперстной кишкой и толстой кишкой.

Агрессивное воздействие активированных панкреатических протеоли-тических ферментов при остром панкреатите на прилежащие сосудистые структуры может приводить к развитию псевдоаневризм, разрывам сосудистых стволов, особенно вен, или их тромбозу.

Формирование псевдоаневризм наблюдали у 3 (4,2%) больных с острым панкреатитом. Другим осложнением, со стороны сосудистой системы были тромбозы артерий или вен различной локализации. Выявление такого осложнения острого панкреатита было возможно только при проведении болюсного внутривенного контрастного усиления. Тромбозы вен различной локализации выявили у 2 (2,8%) больных, тромбы в артериях - у 1 (1,4%) больного.

Все больные, обследованные по поводу острого панкреатита, были разделены нами на три группы в соответствии с выявленным при первичной компьютерной томографии комплексом признаков острого панкреатита. По результатам первичного компьютерно-томографического исследования определяли прогностический критерий тяжести течения острого панкреатита по E.J. Balthazar (2002).

В первую группу вошли пациенты, индекс тяжести которых при первичном обследовании составил 0-3 балла. К этой группе были отнесены 16 больных. При компьютерной томографии у больных первой группы выявляли увеличение размеров поджелудочной железы (56,25%), снижение рентгеновской плотности при нативном сканировании (18,75%), сглаженность контуров поджелудочной железы (43,75%), повышение рентгеновской плотности пара-панкреатической клетчатки (62,5%), утолщение левой передней почечной фасции (25%), скопление жидкости в брюшной полости (31,25%). При болюсном внутривенном введении контрастного вещества у всех больных этой группы определяли снижение степени накопления контрастного вещества паренхимой железы. Изменений в других органах брюшной полости у этих больных не наблюдали. У 37,5% больных было выявлено незначительное скопление жидкости в левой плевральной полости.

По результатам первичного компьютерно-томографического исследования после анализа выраженности выявленных признаков патологических изменений у этих больных была диагностирована отечная форма острого панкреатита. Однако при дальнейшем наблюдении у двух пациентов из этой группы выявили признаки тяжелого течения острого панкреатита. При повторных компь-

ютерно-томографических исследованиях у них было диагностировано развитие гнойных осложнений в парапанкреатической клетчатке, что потребовало дренирования.

Таким образом, основными компьютерно-томографическими критериями острого панкреатита легкого течения были признаки умеренного отека железы и инфильтрации парапанкреатической клетчатки, а также пониженное "усиление" паренхимы железы при болюсном внутривенном введении контрастного вещества.

Вторую группу составили 26 человек. Индекс тяжести по Balthazar у этих больных был от 4 до 6 баллов. При компьютерной томографии у больных этой группы определяли увеличение поджелудочной железы (88,5%), очаговое снижение рентгеновской плотности при нативном сканировании (26,9%), сглаженность контуров поджелудочной железы (69,2%), инфильтрацию парапан-креатических тканей (100%), скопление жидкости в брюшной полости (76,9%), равномерное снижение накопления контрастного вещества (57,7%), очаговые некрозы ткани поджелудочной железы (42,3%).

Вторая группа пациентов была самой неоднородной по клиническому течению заболевания. У части больных (34,6%) наблюдалось доброкачественное течение заболевания. Хотя сроки госпитализации этих больных были выше, чем в первой группе, им не потребовалось лечение в условиях палаты интенсивной терапии и в последующем у них не отмечали развития осложнений. Участков некроза ткани поджелудочной железы у этих больных мы не наблюдали. У другой части больных (65,4%) заболевание протекало с развитием осложнений. Самым частым было присоединение инфекционных осложнений (19,2%). Псевдокисты формировались у 7 (26,9%) больных этой группы. У двух больных развилось нарушение проходимости двенадцатиперстной кишки вследствие сдавления ее инфильтрированными тканями. У одной больной выявили внутренний двенадцатиперстно-толстокишечный свищ.

Таким образом, вторая группа пациентов характеризовалась наибольшей вариабельностью течения заболевания. Предсказательная способность

критерия тяжести по Balthazar при визуализации инфильтративных изменений в парапанкреатической клетчатке и в поджелудочной железе, а также небольших участков панкреонекроза невысокая.

Третью группу составили 29 человек. Индекс тяжести при первичном исследовании у данной группы пациентов составил 7-10 баллов. К этой группе были отнесены также те больные, у которых уже при первичном компьютерно-томографическом исследовании были выявлены различные осложнения острого панкреатита, что сразу же позволяло оценить течение острого панкреатита как тяжелое.

Оценивая симптомы, выявленные у этих пациентов, в большинстве случаев определяли увеличение размеров поджелудочной железы (75,9%). Денси-тометрические показатели железы при нативном исследовании у этих больных были понижены в 48,3% случаев, а контуры органа были размытыми или не визуализировались вовсе из-за выраженного отека парапанкреатических тканей в 72,4%. При болюсном внутривенном введении контрастного вещества у большинства из этих больных наблюдали дефекты накопления в паренхиме поджелудочной железы, занимавшие более 30% от ее объема (93,1%). Инфильтрация парапанкреатических тканей была выраженной. Часто наблюдали распространение ее за пределы парапанкреатических тканей: у 65,5% больных происходило распространение по ходу левого бокового канала, у 37,9% - в брыжейку тонкой кишки, у 48,3% - в брыжейку поперечной ободочной кишки и большой сальник, в область ворот селезенки - у 72,4%, в область большой кривизны желудка - у 17,2%, в паранефральные жировые пространства - у 27,6%, в область малого таза — у 17,2%, по ходу поясничных мышц - у 13,8%, в область средостения - у 3,4%. Скопления жидкости визуализировались у всех больных (100%). Они локализовались как в брюшной полости (75,9 %), так и в клетча-точных пространствах (44,8%). У двух больных скопления жидкости формировали картину, подобную асциту.

Развитие гнойных осложнений у больных этой группы наблюдали в большинстве случаев (75,9%); у 20,7% из них выявили развитие сосудистых осложнений.

При последующем клиническом, лабораторном и лучевом наблюдении совпадение прогностической значимости изменений, выявленных при первичном обследовании, с последующим течением острого панкреатита наблюдали у всех больных, этой группы.

Таким образом, данные компьютерной томографии в диагностике пан-креонекроза и других осложнений являются высокоинформативными, а прогностический индекс тяжести, определенный при первичном компьютерно-томографическом обследовании больных третьей группы, обладал высокой достоверностью.

В то же время анализ результатов первичных и повторных компьютерно-томографических исследований, а также динамики клинической картины позволил сделать заключение, что у больных первой (1-3 балла по шкале Balthazar) и второй .. групп (3-7 баллов) прогностические критерии шкалы Balthazar не всегда достоверны. Эти результаты приводят к выводу о необходимости поиска более точных прогностических критериев, позволяющих на ранних стадиях острого панкреатита определять возможный вариант и степень тяжести течения заболевания. Одним из таких критериев может стать раннее выявление признаков расстройства микроциркуляции поджелудочной железы.

РЕЗУЛЬТАТЫ ПЕРФУЗИОННОЙ ДИНАМИЧЕСКОЙ КОМПЬЮТЕРНОЙ ТОМОГРАФИИ И ПЕРСПЕКТИВЫ ЕЕ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ В РАННЕЙ ДИАГНОСТИКЕ ОСТРОГО ПАНКРЕАТИТА

Считается, что на ранних этапах патогенеза острого панкреатита одними из основных патологических процессов являются сосудистые расстройства и нарушения микроциркулияции в поджелудочной железе. Эти изменения предшествуют появлению очагов некроза в ткани поджелудочной железы. Следовательно, раннее выявление и оценка степени выраженности изменений мик-

рециркуляции при остром панкреатите может дать ценную диагностическую информацию о характере патологического процесса и направлении его дальнейшего развития.

Выявление этих изменений возможно с помощью перфузионной компьютерной томографии.

С целью уточнения компьютерно-томографической картины перфузии поджелудочной железы и определения перфузионных показателей в норме был проведен специальный анализ результатов динамического (перфузионного) компьютерно-томографического обследования 10 пациентов без признаков патологических изменений в поджелудочной железе, обследованных по поводу других заболеваний органов брюшной полости. Так как в область исследования попадала неизмененная поджелудочная железа, мы имели возможность оценивать показатели ее перфузии и строить соответствующие изображения. Показатели перфузии поджелудочной железы у этих пациентов варьировали от 0,7 до 1,5 мл/мин/см3. Перфузия во всех отделах поджелудочной железы была однородной. Полученные нами значения нормальной перфузии ткани поджелудочной железы в целом совпали с немногочисленными данными, полученными другими исследователями как с помощью методики, примененной нами, так и с использованием других методов расчета перфузии (Miles K.A., et al., 1995; Y. Tsushima и S. Kusano, 1998). Сообщений об исследовании перфузии патологически измененной поджелудочной железы у больных острым панкреатитом с помощью методики динамической компьютерной томографии в доступной литературе мы не обнаружили.

Исследование перфузионных показателей железы провели у 17 больных острым панкреатитом. Из них 7 человек было из первой группы (0-3 балла по шкале Balthazar) и 10 человек из второй группы (4-6 баллов). Исследование перфузионных показателей у этих больных проводили не позднее двух дней после начала заболевания.

При отечной форме острого панкреатита (больные первой группы) измерение значений перфузии железы показало невыраженное снижение показа-

телей (0,4...0,8 мл/мин/см1) в большинстве случаев. У 4 больных снижение перфузии происходило во всем исследованном объеме органа равномерно, у 2 больных - только в его части. У одного больного, отнесенного к первой группе по данным компьютерной томографии с болюсным внутривенным введением контрастного вещества, отмечено выраженное диффузное снижение перфузи-онных показателей (0,03 мл/мин/см1). В последующем у этого больного наблюдали развитие тяжелой формы острого панкреатита с формированием очагов панкреонекроза в области тела и хвоста.

У большинства больных второй группы (70%) выявили более выраженное снижение перфузии ткани поджелудочной железы (0,1 -0,4 мл/мин/см*). У 6 больных оно носило очаговый характер, у 4 - диффузный. В то же время у 3 больных, на основании наличия инфильтративных изменений в парапанкреати-ческой клетчатке и скоплений жидкости, выявленных при первичном компьютерном томографическом исследовании, значения перфузии были снижены, но незначительно (0,4.„О,6 мл/мин/см1).. Дальнейшие течение заболевания у этих больных было доброкачественным.

Первоначальные данные свидетельствуют о несомненной перспективности использования перфузионной компьютерной томографии в прогностической оценке тяжести острого панкреатита, особенно в тех случаях, когда при компьютерной томографии с болюсным внутривенным введением контрастного вещества не определяются прямые признаки наличия некроза ткани поджелудочной железы, но наблюдаемые воспалительные изменения достигают значительной степени выраженности.

ВЫВОДЫ:

1. Мультиспиральная компьютерная томография с болюсным введением контрастного вещества позволяет достоверно выявлять и характеризовать патологические изменения поджелудочной железы, клетчаточных пространств, органов живота. Она является основным методом визуализации морфологических изменений при первичном обследовании, а также методом контроля за те-

чением патологического процесса и эффективностью лечения больных острым панкреатитом.

2. Комплексная оценка всех патологических изменений при остром панкреатите, выявленных при первичном компьютерно-томографическом исследовании, позволяет прогнозировать характер последующего течения заболевания у большинства больных.

3. Компьютерно-томографическими признаками тяжелого течения острого панкреатита являются проявления некроза ткани поджелудочной железы, массивная парапанкреатическая инфильтрация, множественные скопления жидкости, значительное снижение накопления контрастного вещества тканью железы.

4. Динамическая (перфузионная) компьютерная томография - перспективная методика выявления функциональных нарушений перфузии поджелудочной железы при остром панкреатите.

5. Показатели перфузии поджелудочной железы в норме - 0,7... 1,5 мл/мин/см3. Существенное диффузное или очаговое снижение перфузии является ранним признаком развивающегося панкреонекроза.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При проведении мультиспиральной компьютерной томографии с болюсным внутривенным введением контрастного вещества больным острым панкреатитом оптимальной толщиной среза при выполнении исследования в артериальную фазу прохождения контрастного вещества следует считать 1,25 мм, в портальную и венозную фазах - 3 мм.

2. Оценку степени накопления контрастного вещества тканью поджелудочной железы следует проводить в портальную фазу прохождения контрастного вещества (40-60 сек после начала введения контрастного вещества).

3. В случае, если при компьютерной томографии с болюсным внутривенным введение контрастного вещества прямых признаков наличия некроза ткани поджелудочной железы не выявлено, но наблюдаемые воспалительные

изменения достигают значительной выраженности, проведение динамической (перфузионной) компьютерной томографии может помочь в прогностической оценке тяжести острого панкреатита.

4. При проведении динамической (перфузионной) компьютерной томографии . на четырехсрезовом компьютерном томографе следует выбирать наибольшую по толщине зону исследования (20 мм). Реконструкцию изображения следует проводить с формированием 4 срезов толщиной 5 мм каждый.

5. При динамической (перфузионной) компьютерной томографии исследование необходимо проводить с задержкой дыхания пациентом на вдохе в течении 30-40 сек и задержкой сканирования 10-12 секунд.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Рудь С.Д. Возможности спиральной компьютерной томографии в диагностике острого панкреатита / С. Д. Рудь // Материалы научной конференции «Современные технологии лучевой диагностики», посвященной 85-летию со дня основания ЦНИРРИ МЗ РФ. - СПб., 2003. - С.98

2. Рудь С.Д. Первый опыт применения перфузионной компьютерной томографии головного мозга / А.В. Савелло, Г.Е. Труфанов, С.Д. Рудь и др.// Материалы научной конференции посвященной 85-летию со дня основания ЦНИРРИ МЗ РФ. - СПб., 2003. - С.105

3. Рудь С.Д. Мультиспиральная компьютерная томография в оценке тяжести острого панкреатита /С.Д. Рудь// Медицинская визуализация, - принята к печати.

Подписано в печать 19-Сь СЧ Формат 60x84'/|4.

Объем пл._Тираж 10а экз._Заказ № 609

Типография ВМедА,

194044, СПб., ул. Академика Лебедева, 6

P1Ô09©