Автореферат и диссертация по медицине (14.00.19) на тему:Современные методы лучевой диагностики при поражении вилочковой железы у больных генерализованной миастенией
- Ученая степень
- кандидата медицинских наук
- ВАК РФ
- 14.00.19
Автореферат диссертации по медицине на тему Современные методы лучевой диагностики при поражении вилочковой железы у больных генерализованной миастенией
На правах рукописи
АБДАЛОВА ОЛЬГА ВЛАДИМИРОВНА
СОВРЕМЕННЫЕ МЕТОДЫ ЛУЧЕВОЙ ДИАГНОСТИКИ ПРИ ПОРАЖЕНИИ ВИЛОЧКОВОЙ ЖЕЛЕЗЫ У БОЛЬНЫХ ГЕНЕРАЛИЗОВАННОЙ МИАСТЕНИЕЙ
14.00.19 - лучевая диагностика и лучевая терапия
АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
о ОЯТ®
Москва-2008
003450629
Работа выполнена в ГОУ ВПО Московская медицинская академия им. И.М.Сеченова
Научные руководители:
Доктор медицинских наук, профессор Кондрашин Сергей Алексеевич Доктор медицинских наук, профессор Ветшев Петр Сергеевич Официальные оппоненты:
Доктор медицинских наук, профессор Рабухина Нина Александровна Доктор медицинских наук Аблицов Юрий Алексеевич
Ведущее учреждение:
Российский государственный медицинский университет
Защита диссертации состоится «_»_2008 г. в_часов
на заседании диссертационного Совета Д.208.040.06 в ГОУ ВПО Московская медицинская академия им. И.М.Сеченова по адресу: 127994, Москва, ул. Достоевского, д.4.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ММА им. И.М.Сеченова (117998, Москва, Нахимовский проспект, д.49)
Автореферат разослан «_»_2008г.
Ученый секретарь диссертационного Совета,
доктор медицинских наук, профессор Грачева Марина Петровна
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы исследования.
В структуре новообразований средостения органоспецифические опухоли и кисты вилочковой железы (ВЖ) занимают по частоте 5-е место и составляют более 12% [Wrigth C.D., 2001; Зайратьянц О.В., 2002; Ветшев П.С., 2003] . Помимо этого, вилочковая железа может служить источником органонеспецифических опухолей средостения - герминогенных опухолей и тератом (15-25 % от общего числа новообразований), лимфом (6,6-18,1%), липом (4,4-8,5 %).
Тимомы, являющиеся органоспецифическими опухолями тимуса, относятся к наиболее часто встречающимся образованиям переднего средостения [Шкроб О.С., 1987; Rosai J., 1999; Харченко В.П., 1998; Ветшев П.С., 2003].
Среди характерных для тимом аутоиммунных синдромов наиболее часто встречается генерализованная миастения — от 30 до 50% [Харченко В.П., 1998; Rosai J., 1999]. Среди больных миастенией тимомы обнаруживаются приблизительно в 15-20% случаев.
Миастения (myasthenia gravis) - тяжелое нервно-мышечное заболевание аутоиммунного генеза. Клиническая картина миастении обусловлена следствием нарушения функции мышц: при более легкой степени - патологической мышечной утомляемостью, а в последующих стадиях - слабостью различных групп поперечно-полосатых мышц. Заболевание имеет прогрессирующий характер, быстро приводит к нарушению трудоспособности и инвалидизации, снижению общего качества жизни больных, что обуславливает высокую медицинскую и социальную значимость проблемы [Drachman D.B., 1994].
Общее увеличение заболеваемости аутоиммунными поражениями привело к росту частоты заболеваемости миастенией. По современным данным, частота миастении составляет 0,5-5,0 случаев на 100 000 населения
[Харченко В.П., 1998; Kalb В., 2002], при этом у 5-20 % больных выявляются тимомы.
Средний возраст пациентов с тимомами составляет 40-60 лет. Соотношение мужчин и женщин равно 1:3. Дебют заболевания у женщин происходит в 20-30 лет, у мужчин в 30-40 лет, при этом развитие миастении может произойти в любое время от первых дней жизни (миастения новорожденных) до пожилого возраста [Kalb В., 2002]. В 65-77% миастения ассоциирована с лимфофолликулярной гиперплазией (ЛФГ) вилочковой железы.
Диагностика и лечение миастении при опухолевом и неопухолевом поражении ВЖ до настоящего времени представляют серьезную проблему. Учитывая прямую связь миастении с патологическими изменениями ВЖ, выявление миастенических расстройств должно служить косвенным признаком наличия изменений тимуса и являться показанием к тщательному обследованию органов средостения.
Несмотря на широкое применение различных специальных методов диагностики, ошибки в выявлении новообразований вилочковой железы превышают 20-30%, что в свою очередь снижает возможности своевременного хирургического лечения. Вопросы диагностики характера поражения вилочковой железы весьма актуальны. Если при опухолевом поражении тимуса показания к операции приближаются практически к абсолютным и выполняются по онкологическим показаниям, то при неопухолевом поражении определенной группе пациентов операция не показана или целесообразно применение консервативной терапии. [Шевченко Ю.Л., 2004]. Вместе с тем, в литературе встречаются крайне немногочисленные сообщения о применении контрастирования при проведении компьютерной томографии средостения у больных генерализованной миастенией, оценка контрастирования железы в различные фазы не проводилась.
Таким образом, сравнительно высокая частота как опухолевых, так и неопухолевых поражений вилочковой железы у больных генерализованной миастенией, тяжесть самого заболевания и отсутствие диагностического алгоритма послужило поводом для проведения настоящей работы.
Цель и задачи исследования
Цель: Совершенствование диагностического подхода при опухолевом поражении вилочковой железы у больных генерализованной миастенией.
Задачи исследования:
1. Определить статистические критерии спиральной/ мультиспиральной компьютерной томографии при нативном исследовании и после внутривенного контрастирования в определении характера поражения вилочковой железы.
2. Изучить характер накопления контрастного вещества в различные фазы контрастирования при поражении вилочковой железы у больных генерализованной миастенией.
3. Определить статистические критерии мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ) и спиральной компьютерной томографии (СКТ) в определении инвазивного роста образований вилочковой железы.
4. Определить статистические критерии сцинтиграфии в определении характера поражения вилочковой железы.
5. Разработать алгоритм обследования больных генерализованной миастенией.
Научная новизна
В представленной работе впервые, на достаточно большом количестве клинических наблюдений изучены возможности спиральной компьютерной томографии, мультиспиральной компьютерной томографии до и после внутривенного контрастирования, а также радионуклидной
диагностики в оценке состояния вилочковой железы у больных генерализованной миастенией.
Изучены корреляционные связи между лучевой картиной, полученной при КТ и сцинтиграфии, интраоперационными находками, а также патоморфологическими характеристиками.
Проведен сравнительный анализ результатов нативных КТ-исследований и исследований с внутривенным контрастированием с оценкой артериальной, венозной и отсроченной фаз. Разработана методика оценки характера накопления контрастного препарата в зоне «интереса». Определены КТ-признаки опухолевого и неопухолевого поражения вилочковой железы.
Проведен анализ лучевой картины при сцинтиграфии у пациентов с опухолевым и неопухолевым поражением вилочковой железы. Выделены три типа накопления индикатора. Определено место сцинтиграфии в алгоритме обследования больных генерализованной миастенией.
Практическая значимость
Разработан оптимальный алгоритм обследования больных с генерализованной миастенией, необходимый для выявления характера поражения вилочковой железы. Предложен и обоснован протокол спиральной и мультиспиральной компьютерной томографии с применением внутривенного контрастирования. Разработана методика оценки характера контрастирования при спиральной компьютерной томографии.
Положения, выносимые на защиту
1. Мультиспиральная КТ с внутривенным контрастированием с оценкой артериальной, венозной и отсроченной фаз контрастирования является оптимальных методом диагностики поражений вилочковой железы.
2. Сцинтиграфия органов шеи и средостения с 99 шТс-МИБИ позволяет исключить опухолевое поражение вилочковой железы.
Внедрение результатов работы
Результаты исследований внедрены в практическую деятельность отдела лучевой диагностики и специализированного отделения эндокринной хирургии клиники факультетской хирургии им. H.H. Бурденко ММА им. И.М. Сеченова; теоретические положения диссертации используются в учебном процессе кафедры лучевой диагностики и лучевой терапии ММА им. И.М. Сеченова.
Апробация работы
Апробация диссертации проведена на заседании кафедры лучевой диагностики и лучевой терапии ГОУ ВПО ММА им. И.М.Сеченова 21 декабря 2006 г. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на заседании общества хирургов Москвы и Московской области (16 марта 2006 г.), на Конгрессе радиологов Украины «Променева диагностика, променева терапия» (Киев, 1-3 октября 2006 г.), Первом Украинско-Российском симпозиуме хирургов-эндокринологов (Киев, 14-16 октября 2006 г.).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ (в т.ч. 3 - в центральной печати).
Объем и структура диссертации.
Диссертация изложена на 104 страницах машинописного текста и состоит из введения, 3 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций. Список литературы включает 44 работы отечественных и 130 работ зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 16 таблицами и 25 рисунками.
ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.
Характеристика клинических наблюдений.
В основе диссертационной работы лежит анализ результатов комплексного обследования 102 пациентов с генерализованной миастенией. Из 102 обследованных пациентов мужчин было 31 (30,4%), женщин - 71 (69,6%). Средний возраст составил 44,0±12,4 года, возраст варьировал от 15 до 69 лет. Средний возраст у мужчин составил 43,0±11,3 года (от 25 до 64 лет), у женщин - 44,5+13,0 лет (от 15 до 69 лет). Распределение пациентов по возрасту и полу представлено в таблице 1.
Таблица 1. Распределение пациентов по возрастным группам и полу.
Пол Группы, лет Всего п(%)
<20 20-29 30-39 40-49 50-60 >60
Мужской - 2 (2,0%) 11 (10,8%) 10 (9,8%) 3 (2,9%) 5 (4,9%) 31 (30,4%)
Женский 3 (2,9%) 9 (8,8%) 13 (12,7%) 25 (24,5%) 14 (13,7%) 7 (6,9%) 71 (69,6%)
Итого п(%) 3 (2,9%) 11 (10,8%) 24 (23,5%) 35 (34,3%) 17 (16,7%) 12 (11,8%) 102 (100%)
Диагноз миастении устанавливали на основании жалоб, анамнеза, оценки неврологического статуса, результатов прозериновой пробы и стимуляционной элейромиографии. На основании данных неврологического осмотра классифицировали клинические проявления миастении по степени тяжести, используя систему, предложенную для исследований МОРА в 2000 году. Распределение пациентов по степени тяжести заболевания представлено в таблице 2.
Таблица 2. Распределение пациентов по степени тяжести миастении.
Степень тяжести Число больных %
миастении
2а 19 18,6%
2Ь 8 7,8%
За 29 28,4%
ЗЬ 38 37,3%
4а 3 2,9%
4Ь 4 3,9%
5 1 0,9%
Всего 102 100,0
Критериями включения пациентов в исследование служили: диагноз «генерализованная миастения», последующее проведение оперативного вмешательства и морфологическая верификация диагноза.
По результатам морфологического исследования были выделены следующие формы: тимома - 79 (77,5%) наблюдений, лимфофолликулярная гиперплазия - 20 (19,6%) наблюдений, киста ВЖ - 3 (2,9%) пациента. Данные о гистологическом типе опухоли в исследуемой группе пациентов представлены в таблице 3.
Таблица 3. Распределение пациентов по гистологическому типу опухоли.
Число наблюдений Гистологический тип опухоли
А АВ В1 В2 ВЗ Всего
п 10 16 17 34 2 79
% 12,6 20,2 21,5 43,0 2,5 100,0
Как видно из табл. 3, отмечается преобладание тимом типа В - у 53-х (67,0%) пациентов, которых объединяет преобладание кортикального компонента над медуллярным, на втором месте по частоте - смешанный тип
опухоли (АВ) - 16 (20,2%) наблюдений. Распределение патоморфологических форм по возрасту и полу представлено в таблице 4.
Таблица 4. Распределение патоморфологических форм по возрасту и полу.
Патоморфо- логические формы Пол Возрастные группы (лет) Всего N (%)
<20 20-29 30-39 40-49 50-59 >60
Тимома п(%) Ж - 3(6,0%) 8(16,0%) 19(38,0%) 14(28,0%) 6(12,0%) 50(100%)
М - 1(3,4%) 11(37,9%) 9(31,0%) 3(10,3%) 5(17,2%) 29(100%)
ЛФГ п(%) Ж 3(15,8%) 6(31,6%) 4(21,1%) 5(26,3%) - 1(5,3%) 19(100%)
М - 1(100%) - - - - 1(100%)
Киста п(%) Ж 1(50,0%) - - 1(50,0%) - - 2(100%)
М - - - 1(100%) - - 1(100%)
Как видно из табл.4, в группе тимом возрастной пик для женщин составляет 40-49 лет, а для мужчин - 30-39 лет, представляя в обоих случаях наиболее трудоспособный возраст.
Распределение пациентов в зависимости от объема выполненного вмешательства, необходимого для максимально возможного удаления опухоли и/или ткани ВЖ с прилежащей жировой клетчаткой выглядело следующим образом: тимэктомия - удаление ВЖ с окружающей жировой клетчаткой - 78 (76,5%) пациентов, тимомтимэктомия - удаление ВЖ единым блоком с опухолью и жировой клетчаткой переднего средостения - 23 (22,5%) пациентов, паллиативная резекция опухоли - 1 (1,0%) наблюдение.
и
Конечным этапом обследования пациентов считали патоморфологическое исследование удаленной железы, которое выполняли на кафедре патологической анатомии ММА им. И.М. Сеченова. В каждом наблюдении определяли массу, размеры и объем вилочковой железы, изучали 2-3 препарата, полученных из разных ее участков. Из материала готовили парафиновые блоки, из которых готовили срезы толщиной 5 мкм, затем окрашивали их гематоксилином и эозином по стандартной методике.
Методы исследования.
В исследовании выполняли: спиральную компьютерную томографию до и после внутривенного контрастирования и мультиспиральную компьютерную томографию также до и после внутривенного контрастирования. Также проводили сцинтиграфию шеи и средостения с "тТс-МИБИ.
МСКТ проводили на мультиспиральном компьютерном томографе «А<ЗШЫ(Ж МШЛТ» (модель ТЯХ-Ю1А) фирмы ТОЯНГОА, позволяющем выполнять одновременно 4 среза с толщиной от 0,5 мм до 10 мм за один оборот рентгеновской трубки с временем сканирования 0,5 секунды и отличающийся высокими эксплутационными характеристиками. Выполняли исследование без введения контрастного препарата (нативное исследование), а затем с внутривенным контрастированием.
В начале исследования выполняли прямую топограмму, по которой производился выбор зон интереса и дальнейшее планирование исследования. Исследование выполнялось с толщиной среза 2-3 мм, что позволяло за счет уменьшения частичного объемного эффекта улучшить изображение органов переднего средостения, в частности вилочковой железы.
Контрастирование выполняли через катетер, установленный в кубитальной вене. Для внутривенного контрастирования использовался неионный контрастный препарат с содержанием йода 300-370 мг/мл. Контрастный препарат вводили в объеме 100 мл автоматическим
инъектором «Medrad» со скоростью 3 мл/сек. В последующем оценивали характер контрастирования во время артериальной (через 15-20 сек), венозной фазы (через 60-80 сек) и отсроченной (через 180 сек от начала введения контрастного препарата). Продолжительность каждой фазы составила 15-18 сек.
Аналогичное исследование проводилось на спиральном
компьютерном томографе Hi Speed CT/i фирмы GE.
В начале исследования выполнялась прямая топограмма, по которой производился выбор зон интереса и дальнейшее планирование исследования.
Исследование проводилось нативно, а также после внутривенного контрастирования. Производилась оценка 3-х фаз контрастирования: артериальной (через 15-20 сек), венозной (через 60-80 сек) и отсроченной (через 180 сек). Продолжительность каждой фазы составляла 16-19 сек. Параметры томографирования представлены в таблице 5.
Таблица 5. Протоколы методов спиральной компьютерной томографии и мультиспиральной компьютерной томографии.
Параметр Метод
скт МСКТ
Толщина среза, мм 3 3
Питч 1,5 5,5
Время вращения трубки, сек 1,0 0,5
Напряжение, кУ 120 120
Сила тока, шА 170 300
Зона охвата 10 см 25 см
Контрастное вещество (объем-скорость) 100-3 мл/сек 100-3 мл/сек
Из всех доступных методов трехмерной визуализации в компьютерной томографии с болюсным контрастированием использовались мультипланарные реконструкции (МРИ) в сагиттальной и фронтальной проекциях.
Таблица 6. Методы лучевой диагностики, примененные в исследовании.
Метод Всего, п%
СКТ без контрастирования 102 (100%)
СКТ с контрастированием 102(100%)
МСКТ без контрастирования 84(82,4%)
МСКТ с контрастированием 84(82,4%)
Сцинтиграфия с "Тс-МИБИ 44(43,1%)
Все методы 32(31,4%)
Сцинтиграфию шеи и средостения выполняли на гамма-камере Millenium MPR фирмы GE с широким полем зрения с параллельным каллиматором общего назначения для низких энергий (LEGP). Исследование проводили через 15 минут и 2 часа после внутривенного введения 300 Мегабеккерелей (МБк) "Тс-МИБИ («Технетрил» Диамед РФ); 6 мин на проекцию, в матрицу 128x128, увеличение 1,6, дискриминация по энергии 140кЭв +10%.
Накопление и корректировка полученных данных проводилась с помощью стандартного пакета прикладных компьютерных программ Microsoft Office Access 2003 for Windows XP. Обработка и статистический анализ информации проводили с использованием стандартного пакета прикладных программ SPSS 13.0 for Windows, Chicago IL. Достоверность различий показателей в выборке оценивалась с помощью непараметрических критериев (%2, U Mann-Whitney test, Kruskal-Wallis H, Freadman's test), для анализа корреляционной связи между группами применяли коэффициент
корреляции Spearman. Минимально достаточный уровень значимости во всех тестах р<0,05.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.
На основании комплексного лучевого обследования 102 пациентов с диагнозом «генерализованная миастения» выделены КТ-признаки объемных образований и лимфофолликулярной гиперплазии вилочковой железы, изучен характер накопления радиофармпрепарата (РФП) при проведении сцинтиграфии шеи при опухолевом и неопухолевом поражении ВЖ.
При проведении компьютерной томографии оценивали наличие вилочковой железы и положение в средостении: уровень и отношение к срединной линии, ее форму, линейные размеры, однородность структуры, четкость контуров, измеряли плотность по шкале Хаунсфилда нативно, а также в артериальную, венозную и отсроченную стадии.
При выявлении дополнительного образования ВЖ оценивали его характеристики - положение в средостении (уровень и отношение к срединной линии), форму, размеры, контуры, характер отграничения от окружающих структур, однородность (неоднородность) структуры, плотность, характер накопления контрастного препарата.
Для наиболее точного измерения плотности образования была разработана специальная методика: по аналогии с циферблатом часов измерение проводили в пяти различных точках: на 3, 6, 9 и 12 часах соответственно, а также в центре. Также использовали усредненные результаты, полученные путем измерения плотности в регионе интереса. Полученные результаты измерения плотности ВЖ при нативном КТ-исследовании представлены в таблице 7.
Таблица 7. Результаты измерения плотности вилочковой железы при нативном КТ-исследованпи.
Патоморфологическая форма Плотность, Ни
Мш Мах Мср±т
Гиперплазия 10,0 66,0 29,5±17,6
Тимома 17,5 70,0 47,6±13,1
Анализировали также результаты определения плотности области вилочковой железы при СКТ с внутривенным контрастированием в артериальную, венозную и отсроченную фазы (таблица 8).
Таблица 8. Характер контрастирования при опухолевом и неопухолевом поражении вилочковой железы.
Патоморфологическая форма Фаза Плотность, Ни
Мш Мах Мср±ш
Гиперплазия Арт. 15,0 94,0 46,0±23,8
Вен. 17,5 96,0 55,5±20,4
Отер. 17,5 97,5 56,4±22,0
Тимома Арт. 42,5 95,0 65,3±17,4
Вен. 37,5 117,5 74,5±21,4
Отер. 37,5 122,5 81,3+23,3
Различия в группах гиперплазии и опухоли ВЖ статистически достоверны (р<0,001).
При этом, при анализе корреляционной связи между данными группами с использованием коэффициента корреляции Спирмена отмечается сильная положительная корреляция между выраженностью интенсивности накопления контраста при гиперплазии и опухолевом изменении ВЖ.
То есть, выраженность накопления контраста увеличивается от фазы к фазе (большему значению плотности, например, в артериальную фазу, соответствует большее значение в венозную и отсроченную).
Анализ характера накопления контрастного препарата в группе тимом показал, что пик контрастирования приходился на отсроченную фазу. Градиент накопления при этом незначительно превышал 20 ед. НИ
При этом, в группе гиперплазий накопление контрастного препарата достоверно велико (р<0,001), начиная с артериальной фазы, сохраняясь в венозную и отсроченную фазы.
По отношению к крупным сосудам средостения образования располагались: на уровне надаортальных сосудов - у 7 (8,8%) пациентов, аорто-пульмонального окна - у 13 (16,5%), дуги аорты - у 28 (35,4%), легочного ствола - в 31 (39,2% ) наблюдении.
Расположение по отношению к срединной линии выглядело следующим образом: подавляющее большинство образований - 52 (65,8 %) располагалось слева от срединной линии, 20 (25,3%) располагались по центру, а 7 (8,9%) -справа от срединной линии.
Определяли размеры ширины, высоты (цефало-каудальный размер) и толщины (передне-задний размер) образований. Получили следующие результаты: ширина - 2,6±1,1 см, высота -2,0+0,9 см, толщина - 2,5±0,9см.
В нашем исследовании встречались следующие формы образований: овоидная - у 26 (33%) пациентов, округлая - у 20 (25%), неправильная (в т.ч. двухузловая) - в 33 (42%) наблюдениях.
С учетом того, что стандартное исследование органов грудной клетки выполняется без применения контрастных препаратов, мы отдельно оценивали данные, полученные при нативном исследовании и после болюсного внутривенного контрастирования.
При нативных КТ исследованиях у 74-х (72,5%) пациентов изменения ВЖ были расценены как опухоль, в 8 (7,8%) наблюдениях предполагали кисту, в 13 (12,7%) наблюдениях - гиперплазию. При проведении КТ-исследований с внутривенным контрастированием, оценивая характер
накопления контрастного вещества в артериальную, венозную и отсроченную фазу, у 76 (74,5%) пациентов было сделано заключение-тимома, у 6 (5,9%) - киста, в 19 (18,6%) наблюдениях -лимфофолликулярная гиперплазия.
Чувствительность, специфичность и точность СКТ без контрастирования в отношении дополнительного образования вилочковой железы составили 81,7%; 89,0%; 90,7%, соответственно. При использовании внутривенного контрастирования чувствительность увеличивалась до 89,3%, специфичность -93,0%, точность - 92,2%.
Известно, что многие тимомы без признаков клеточной атипии (цитологически доброкачественные) обладают инвазивным ростом и способностью к метастазированию, своевременная диагностика которых влияет на прогноз. Проводили сравнительную оценку возможностей СКТ и МСКТ в определении инвазивного характера роста опухоли. Полученные результаты представлены в таблицах 9 и 10.
Таблица 9. Оценка инвазии по данным спиральной КТ.
Данные СКТ по инвазии Патоморфологическое заключение инвазия Всего
наличие отсутствие
п % п % п %
наличие 7 8,3% 6 7,1% 13 15,5%
отсутствие 14 16,7% 57 67,9% 71 84,5%
Итого 19 25,0% 65 75,0% 84 100%
Чувствительность СКТ в отношении инвазии тимом составила 33,3%, специфичность - 90,5%, точность - 76,2%.
Таблица 10. Оценка инвазии по данным мультиспиральной КТ.
Данные МСКТ по инвазии Патоморфологическое заключение инвазия Всего
наличие отсутствие
п % п % п %
наличие 8 9,5% 6 7,1% 14 16,7%
отсутствие 9 10,7% 61 72,6% 70 83,3%
Итого 17 20,2% 67 79,8% 84 100%
Чувствительность МСКТ в отношении инвазии тимом составила 47,0%, специфичность - 91,0%, точность - 82,1%.
В нашем исследовании выявлена невысокая чувствительность метода СКТ (33,3%) в выявлении инвазивного характера роста, причем при сравнении СКТ и МСКТ выявлено незначительное преимущество МСКТ (47%). Метод МСКТ имеет преимущество за счет более высокого пространственного разрешения, возможности выполнения более тонких срезов, что позволяет получить более качественные МПР-реконструкции, позволяющие более точно установить локализацию и распространенность процесса. На качество полученных МПР-реконструкций также повлияла зона анатомического покрытия, которая у МСКТ значительно больше за одно и тоже время сканирования по сравнению с СКТ.
По данным КТ были выделены три формы вилочковой железы в состоянии гиперплазии: треугольная - 10 (50%) наблюдений, где наружные контуры ее были прямыми или слегка вогнутыми, двудольчатая - 4 (20%) пациента с прямыми наружными контурами, у 6 (30%) пациентов определялась неоднородностью структуры ВЖ за счет мелких (2-3 мм) очагов плотностью 29,5 ±17,6 НИ
На аксиальных КТ-томограммах были определены передне-задний и билатеральный размер ВЖ, а также ее ширина. Высоту или цефало-каудальный размер подсчитывали суммируя срезы известной толщины, где
ВЖ определялась. Ни в одном случае увеличения размеров ВЖ не определялось.
Во всех наблюдениях ВЖ располагалась в переднем средостении за грудиной, впереди от левой плечеголовной вены, восходящей дуги аорты, перикарда, ниже щитовидной железы и выше легочных артерий. Анализ уровня расположения вилочковой железы в состоянии гиперплазии показал, что в большинстве случаев - 12 (60%) - это уровень дуги аорты, в 5-ти ( 25%) - уровень аорто-пульмонального окна, в 3-х (15%) - уровень надаортапьных сосудов. Увеличения размеров и количества регионарных лимфатических узлов не определялось.
При проведении сцинтиграфии шеи и средостения характер накопления радиофармпрепарата позволил выделить следующие типы: отсутствие накопления индикатора в 40,9% случаев, сомнительное диффузное накопление - 27,3%, очаг повышенного накопления - 31,8 %. Характер накопления РФП представлен в таблице 11.
Таблица 11. Характер накопления РФП при опухолевом и неопухолевом поражении ВЖ.
Характер накопления РФП Патоморфологический тип Всего п(%)
Гиперплазия п(%) Киста п(%) Тимома п(%)
Нет накопления 15(34,1%) 3(6,8%) - 18(40,9%)
Сомнительное диффузное 3(6,8%) 9(20,5%) 12(27,3%)
Очаг повышенного накопления 14(31,8%) 14(31,8%)
Итого 18(40,9%) 3(6,8%) 23(52,3%) 44(100%)
Показатели чувствительности, специфичности и точности сцинтиграфии для опухолевого поражения вилочковой железы составили
60,8%, 100% и 79,5% соответственно. Расчет этих же показателей метода сцинтиграфии для опухолей ВЖ с учетом изменений остаточной ткани органа, сопровождающихся увеличением объема функционирующей ткани: чувствительность -48,2%, специфичность -100%, точность - 53%. Следует отметить, что увеличенный объем функционирующей ткани железы, сопровождающий тимому не влияет на специфичность метода сцинтиграфии.
Таким образом, показано, что в группе больных генерализованной миастенией наличие аномального очага накопления индикатора является специфическим признаком наличия тимомы. Чувствительность метода снижается за счет сомнительного диффузного накопления РФП в образованиях менее 1,0 см в диаметре, а также при расположении их за рукояткой грудины.
Анализ данных о времени, прошедшем от начала заболевания до постановки диагноза с проведением лучевого исследования органов переднего средостения показал, что чаще всего от развития первых симптомов миастении до постановки диагноза проходило 3-6 мес (Мср=4,2±1,2 мес). В предыдущее десятилетие эта цифра достигала 20 месяцев. Соответственно, сократилось время выполнения оперативного вмешательства от начала заболевания с 22 до 15 месяцев. По-видимому, здесь заключены значительные резервы улучшения медицинской помощи этой тяжелой категории больных. Безотлагательное исследование ВЖ после установления диагноза миастении создает условия для оперативного вмешательства до развития нерезектабельной опухоли и некоррегируемых неврологических расстройств, в связи с чем, проведение КТ в максимально короткие сроки после установления диагноза показано всем больным миастенией.
Таким образом, в результате проведенного комплексного исследования возможностей различных методов лучевой диагностики, выработан алгоритм обследования больных генерализованной миастенией, где МСКТ/СКТ с
внутривенным контрастированием с оценкой трех фаз является методом выбора для обследования данной категории больных. И так как более, чем у трети больных миастения обусловлена опухолевым поражением тимуса, при котором показания к операции приближаются практически к абсолютным, в то время как при неопухолевом поражении определенной группе пациентов операция не показана; выявление опухолевого поражения принципиально меняет тактику лечения и прогноз для пациента. Высокая специфичность метода сцинтиграфии (100%) позволяет дать окончательный ответ о наличии (отсутствии) опухолевого процесса в вилочковой железе, а при невозможности выполнения МСКТ/СКТ может быть первым методом, выполненным в алгоритме обследования больных генерализованной миастенией.
ВЫВОДЫ
1. Мультиспиральная КТ является чувствительным методом выявления образований переднего средостения - чувствительность, специфичность и точность метода составили 81,7%, 89,0 % и 90,7 %, соответственно. Информативность метода возрастает при использовании внутривенного контрастирования, составляя 89,3%, 93,0% и 92,2%, соответственно.
2. Применение внутривенного болюсного контрастирования с оценкой артериальной, венозной и отсроченной фаз показано для дифференциальной диагностики поражений вилочковой железы.
3. Чувствительность, специфичность и точность мультиспиральной КТ в отношении инвазии опухоли составили 47,0%, 91,0% и 82,1%; спиральной КТ - 33,3%, 90,5%, 76,2%, соответственно.
4. Сцинтиграфия с ЭДтТс-МИБИ является высокоспецифичным (100%) в определении опухолей вилочковой железы. Чувствительность и точность сцинтиграфии при поражении вилочковой железы составили 60,8% и 79,5%, соответственно.
5. На первом этапе диагностического алгоритма обследования больных генерализованной миастенией оптимально проведение мультиспиральной
/спиральной КТ с внутривенным контрастированием, при невозможности исключения опухолевого роста в вилочковой железе необходимо проведение сцинтиграфии с 99тТс-МИБИ.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. Обследование пациентов с симптомами миастении должно начинаться с мультиспиральной/спиральной КТ с внутривенным контрастированием. Применение мультиспиральной КТ предпочтительнее из-за возможности выполнения более тонких срезов (2 мм), большей зоны охвата и возможности получения качественных мультипланарных реконструкций.
2. Необходимо проведение внутривенного контрастирования с оценкой трех фаз - артериальной, венозной и отсроченной. Оценка характера контрастирования позволяет проводить дифференциальный диагноз между опухолевым и неопухолевым поражением ВЖ у больных генерализованной миастенией.
3. Для достоверной оценки характера накопления контрастного препарата в образовании надо использовать методику измерения плотности в пяти различных точках (по аналогии с 3, 6, 9 и 12 часами на циферблате часов, а также в центре).
4. Сцинтиграфия с "тТс-МИБИ может применяться на первом этапе диагностического поиска у пациентов с генерализованной миастенией для исключения опухолевого поражения вилочковой железы.
СПИСОК ПЕЧАТНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.
1. О.В. Абдалова, С.А. Кондрашин, П.С. Ветшев. Современные методы лучевой диагностики при поражении вилочковой железы у больных генерализованной миастенией/ Роль лучевой диагностики в
многопрофильной клинике и лечебных учреждениях стоматологического профиля. Материалы юбилейной конференции, посвященной 60-летию кафедры рентгенологии и радиологии СПбГМУ имени акад. И.П. Павлова- 2005. - Санкт-Петербург, 2005 - С.7.
2. О.В.Абдалова, С.К. Терновой, С.А. Кондрашин, П.С. Ветшев, Л.И. Ипполитов. Современные методы лучевой диагностики при поражении вилочковой железы у больных генерализованной миастенией/ Променева диагностика, променева терапия. Материалы Конгресса радиологов Украины. - 2006. - Киев, 2006. - С.39-41.
3. С.К. Терновой, С.А. Кондрашин, П.С. Ветшев. Современные методы лучевой диагностики при поражении вилочковой железы у больных генерализованной миастенией/ Материалы Невского радиологического форума «Новые горизонты». - 2007.- Санкт- Петербург, 2007. - С.750-752.
4. Ю.Л. Шевченко, П.С. Ветшев, А.Г. Санадзе, Д.В. Сиднев, О.В. Абдалова, A.C. Фатьянова. Отдаленные результаты хирургического лечения тимом у больных генерализованной миастенией// Хирургия-2007. - №10. - С.36-43.
5. О.В. Абдалова, С.А. Кондрашин, П.С. Ветшев, Л.И. Ипполитов. Современные методы лучевой диагностики при поражении вилочковой железы у больных генерализованной миастенией/ Радиология - 2007. Материалы Всероссийского конгресса лучевых диагностов. Москва -2007.-С.11-12.
6. П.С. Ветшев, С.А. Кондрашин, Л.И. Ипполитов, О.В. Абдалова, A.C. Фатьянова. Возможности компьютерной томографии при поражении вилочковой железы у больных генерализованной миастенией// Анналы хирургии,- 2007. - №6. - С.25-30.
7. О.В. Абдалова, С,А. Кондрашин, С.П. Паша, П.С. Ветшев, Л.И. Ипполитов. Современные методы лучевой диагностики при поражении вилочковой железы у больных генерализованной миастенией/
Радиология - 2008. Материалы 2-го Всероссийского национального конгресса по лучевой диагностике и терапии. Москва - 2008. - С.11. 8. О.В. Абдалова, С.А. Кондрашин, П.С. Ветшев, Л.И. Ипполитов. Современные методы лучевой диагностики при поражении вилочковой железы у больных генерализованной миастенией// Радиология-практика. - 2008. - № 3. - С.4-15.
Оглавление диссертации Абдалова, Ольга Владимировна :: 2008 :: Москва
Введение.
ГЛАВА 1. Обзор литературы
1.1. Патогенез и клиническая картина миастении.
1.2. Историческая справка.
1.3. Топографическая анатомия и гистофизиология вил очковой железы.
1.4. Методы исследования вилочковой железы.
1.4.1. Компьютерная томография в оценке состояния вилочковой железы.
1.4.2. Сцинтиграфия в оценке состояния вилочковой железы.
Введение диссертации по теме "Лучевая диагностика, лучевая терапия", Абдалова, Ольга Владимировна, автореферат
Актуальность темы
В структуре новообразований средостения органоспецифические опухоли и кисты вилочковой железы (ВЖ) занимают по частоте 5-е место и составляют более 12% [41, 135, 146, 147, 151, 156, 171] . Помимо этого, ви-лочковая железа^ может служить источником органонеспецифических опухолей средостения - герминогенных опухолей и тератом (15-25 % от общего числа новообразований), лимфом (6,6-18,1%), липом (4,4-8,5 %) [41, 147, 149, 157, 171].
Тимомы, являющиеся органоспецифическими опухолями тимуса, относятся к наиболее часто встречающимся образованиям переднего средостения [2, 3, 41, 43, 89, 147, 161].
Среди характерных для тимом аутоиммунных синдромов, наиболее часто встречается генерализованная миастения - от 30 до 50% [1,8, 41, 157]. Тогда как среди больных миастенией тимомы обнаруживаются приблизительно в 15-20% случаев [1, 2, 4, 5, 122, 123, 161].
Миастения (myasthenia gravis) - тяжелое нервно-мышечное заболевание аутоиммунного генеза. Клиническая картина миастении обусловлена следствием нарушения функции мышц: при более легкой степени - патологической мышечной утомляемостью, а в последующих стадиях - слабостью различных групп поперечно-полосатых мышц.
Заболевание имеет* прогрессирующий характер, быстро приводит к нарушению трудоспособности и инвалидизации, снижению общего качества жизни больных, что обуславливает высокую медицинскую и социальную значимость проблемы [ 4, 8, 20, 70].
Увеличение заболеваемости аутоиммунными поражениями в целом привело к росту частоты заболеваемости миастенией. По современным данным, частота миастении составляет 0,5 - 5 случаев на 100 000 населения [41, 97], при этом у 5-20 % больных выявляются тимомы [5].
Средний возраст пациентов, имеющих тимомы составляет 40-60 лет. Соотношение мужчин и женщин 1:3. Дебют заболевания у женщин происходит 20-30 лет, у мужчин в 30-40 лет, при этом развитие миастении может произойти в любое время от первых дней жизни (миастения новорожденных) до пожилого возраста [66, 97, 154]. В 65-77% миастения ассоциирована с лимфофолликулярной гиперплазией вилочковой железы.
Диагностика и лечение миастении при опухолевом и неопухолевом поражении ВЖ до настоящего времени представляют серьезную проблему. Учитывая прямую связь миастении с патологическими изменениями ВЖ, выявление миастенических расстройств должно служить косвенным признаком наличия изменений тимуса и являться показанием к тщательному обследованию органов средостения.
Несмотря на широкое применение различных специальных методов диагностики, ошибки в выявлении новообразований вилочковой железы превышают 20-30%, что в свою очередь снижает возможности своевременного хирургического лечения [101, 111, 117, 158]. Вопросы диагностики характера поражения вилочковой железы весьма актуальны [21, 23, 63, 65, 74, 84, 88, 101, 118, 119]. Если при опухолевом поражении тимуса показания к операции приближаются практически к абсолютным и выполняются по онкологическим показаниям, то при неопухолевом поражении определенной группе пациентов операция не показана или целесообразно применение консервативной терапии [1-3, 5, 15, 93]. Вместе с тем, в литературе встречаются крайне немногочисленные сообщения о применении контрастирования при проведении компьютерной томографии средостения у больных генерализованной миастенией, оценка контрастирования железы в различные фазы не проводилась.
Таким образом, сравнительно высокая частота как опухолевых, так и неопухолевых поражений вилочковой железы у больных генерализованной миастенией, тяжесть самого заболевания и отсутствие диагностического алгоритма послужило поводом для проведения настоящей работы.
Цель и задачи планируемого исследования
Цель: Совершенствование диагностического подхода при опухолевом поражении вилочковой железы у больных генерализованной миастенией.
Основные задачи:
1. Определить статистические критерии метода спиральной компьютерной томографии / мультиспиральной компьютерной томограI фии при нативном исследовании и после внутривенного контрастирования в определении характера поражения вилочковой железы.
2. Изучить характер накопления контрастного вещества в различные фазы контрастирования при поражении вилочковой железы у больных генерализованной миастенией.
3. Определить статистические критерии методов мультиспиральной компьютерной томографии и спиральной компьютерной томографии в определении инвазивного роста образований вилочковой железы.
4. Определить статистические критерии метода сцинтиграфии в определении характера поражения вилочковой железы.
5. Разработать алгоритм обследования больных генерализованной миастенией.
Научная новизна
В представленной работе впервые, на достаточно большом количестве клинических наблюдений изучены возможности спиральной компьютерной томографии, мультиспиральной компьютерной томографии до и после внутривенного контрастирования, а также сцинтиграфии в оценке состояния вилочковой железы у больных генерализованной миастенией.
Изучены корреляционные связи между лучевой картиной, полученной при КТ и сцинтиграфии, интраоперационными находками, а также па-томорфологическими характеристиками.
Проведен сравнительный анализ результатов нативных КТ-исследований и исследований с внутривенным контрастированием с оценкой артериальной, венозной и отсроченной фаз. Разработана методика оценки характера накопления контрастного препарата в зоне «интереса».
Определены КТ-признаки опухолевого и неопухолевого поражения ви-лочковой железы.
Проведен анализ лучевой картины при сцинтиграфии у пациентов с опухолевым и неопухолевым поражением вилочковой железы. Выделены три типа накопления индикатора. Определено место метода сцинтиграфии в алгоритме обследования больных генерализованной миастенией.
Практическая значимость
Разработан оптимальный алгоритм обследования больных с диагнозом генерализованная миастения, необходимый для выявления характера поражения вилочковой железы. Предложен и обоснован протокол спиральной и мультиспиральной компьютерной томографии с применением внутривенного контрастирования.
Разработана методика оценки характера контрастирования при спиральной компьютерной томографии.
Основные положения диссертации доложены на Обществе хирургов Москвы и Московской области (Москва, 16 марта 2006 г.), Конгрессе радиологов Украины «Променева диагностика, променева терапия» (Киев, 1-3 октября 2006 г.), Первом Украинско-Российском симпозиуме хирургов-эндокринологов (Киев, 14-16 октября 2006 года). По теме диссертации опубликовано 9 печатных работ, из них 3 статьи - в центральных журналах.
Рекомендации используются в работе специализированного отделения эндокринной хирургии и лечения больных миастенией клиники Факультетской хирургии имени H.H. Бурденко и отдела лучевой диагностики ММА имени И.М.Сеченова; теоретические положения диссертации используются в учебном процессе кафедры лучевой диагностики и лучевой терапии ММА имени И.М.Сеченова.
Положения, выносимые на защиту
1. Мультиспиральная KT с внутривенным контрастированием с оценкой артериальной, венозной и отсроченной фаз контрастирования является оптимальных методом диагностики поражений вилочковой железы.
2. Сцинтиграфия органов шеи и средостения с 99 m Тс МИБИ позволяет исключить опухолевое поражение вилочковой железы.
Заключение диссертационного исследования на тему "Современные методы лучевой диагностики при поражении вилочковой железы у больных генерализованной миастенией"
выводы
1. Мультиспиральная КТ является чувствительным методом выявления образований переднего средостения - чувствительность, специфичность и точность метода составили 81,7%, 89,0 % и 90,7 % соответственно. Информативность метода возрастает при использовании внутривенного контрастирования, составляя 89,3%, 93,0% и 92,2% соотвественно.
2. Применение внутривенного болюсного контрастирования с оценкой артериальной, венозной и отсроченной фаз оправдано для дифференциальной диагностики поражений вилочковой железы.
3. Чувствительность, специфичность и точность метода мультиспиральной КТ в отношении инвазии составили 47,0%, 91,0% и 82,1% соответственно, спиральной КТ - 33,3%, 90,5%, 76,2%.
4. Метод сцинтиграфии является высокоспецифичным - 100% в определении опухолей вилочковой железы. Чувствительность и точность метода сцинтиграфии при поражении вилочковой железы составили 60,8% и 79,5%.
5. На первом этапе диагностического алгоритма обследования больных генерализованной миастенией оптимально проведение мультиспиральной КТ /спиральной КТ с внутривенным контрастированием, при невозможности исключения опухолевого роста в вилочковой железе необходимо проведение сцинтиграфии.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
• Обследование пациентов с симптомокомплексом миастении должно начинаться с мультиспиральной КТ /спиральной КТ с внутривенным контрастированием. Применение мультиспиральной КТ предпочтительнее из-за возможности выполнения более тонких срезов (2 мм), большей зоны охвата и возможности получения качественных мульти-планарных реконструкций.
• Необходимо проведение внутривенного контрастирования с оценкой трех фаз - артериальной, венозной и отсроченной. Оценка характера контрастирования позволяет проводить дифференциальный диагноз между опухолевым и неопухолевым поражением ВЖ у больных генерализованной миастенией.
• Для достоверной оценки характера накопления контрастного препарата рекомендовано использование методики изменения плотности в пяти различных точках (по аналогии с 3, 6, 9 и 12 часами на циферблате часов, а также в центре) и в регионе интереса.
• Сцинтиграфия с "шТс-МИБИ может применяться на первом этапе диагностического поиска у пациентов с генерализованной миастенией для исключения опухолевого поражения вилочковой железы.
Список использованной литературы по медицине, диссертация 2008 года, Абдалова, Ольга Владимировна
1. Ветшев П.С. Диагностика, хирургическое лечение и прогноз результатов у больных генерализованной миастенией: Дисс. . д-ра. мед. наук. М., 1991. - 302 с.
2. Ветшев П.С., Зайратьянц О.В., Ипполитов И.Х., Животов В.А. Тимомы у больных генерализованной миастенией.// Материалы 2-ой международной конференции, поев. 40-летию профильных отделений РНХЦ РАМН. М., 2003. - С.27-36.
3. Ветшев П.С., Ипполитов Л.И., Меркулова Д.М. и др. Хирургическое лечение тимом у больных генерализованной миастенией// Хирургия. -2003. N10.- С.15-20.
4. Ветшев П.С., Кузнецов А.Н., Животов В.А. Современные подходык диагностике и лечению миастении// Вестник НМХЦ им. Н.И. Пирогова. -2006.- том. 1. -N1.- С.114-117.
5. Ветшев П.С., Шкроб О.С., Ипполитов И.Х., Пономарев А.Б. Опухоли тимуса у больных миастенией// Неврологический журн. -1998. -N4. С. 32-35.
6. Воронов Л.И. МР-томография в диагностике поражений вилочковой железы и определении операбельности больных генерализованной миастенией: Автореф. дисс. . канд. мед. наук. М., 1992. -23с.
7. Гехт Б.М. Лечение миастении// Неврологический журн. 2000.1. Nl.-C.4-9.
8. Гехт Б.М., Ильина H.A. Нервно-мышечные болезни. М., 1982.325 с.
9. Гехт Б.М., Меркулова Д.М. Лечение миастенических кризов: Методические рекомендации для врачей/ М., 2000. 53с.
10. Животов В.А. Возможности прогнозирования результатов хирургического лечения больных генерализованной миастенией: Дисс. .канд. мед. наук. М.,- 2003.-114с.
11. Зайратьянц О.В. Патология вил очковой железы и аутоиммунныеболезни: Автореф. дисс. . доктора мед. наук. М., 1992. - 32 с.
12. Зайратьянц О.В. Гиперплазия тимуса: классификация, вопросы пато- и морфогенеза, место в патологии человека // Арх. патологии.-1991.-N10.- С.28-32.
13. Зайратьянц О.В., Ветшев П.С., Ипполитов И.Х. Морфологическаяи клинико-иммунологическая характеристика двух типов миастении //Арх. патологии. 1991.- N8. - С.7-11.
14. Йегер Л. Клиническая иммунология и аллергология: Пер. с англ.
15. М.: Медицина, 1990. Т. 1-3.
16. Калинин А.П., Майстренко Н.А., Ветшев П.С. Руководство по хирургической эндокринологии. «Питер». 2004. С.376-462.
17. Кармазановский Г.Г. Спиральная компьютерная томография с болюсным контрастным усилением в абдоминальной хирургии. 41. Дооперационная диагностика //Медицинская визуализация. 2004 -N2.-С. 17-25.
18. Кармазановский Г.Г., Колганова И.П., Шипулева И.П. и др. Спиральная компьютерная томография в многопрофильной хирургической клинике // Медицинская визуализация.- 2002. N2.- С.37-41.
19. Кармазановский Г.Г., В.Д. Федоров, И.В. Шипулева. Спиральнаякомпьютерная томография в хирургической гепатологии. М.: Русский врач, М. 2000 - 152с.
20. Китаев В.В. Новые горизонты компьютерной томографии: спиральная КТ // Медицинская визуализация. 1996. - N1.- С.11-16.
21. Кузин М.И., Гехт Б.М. Миастения. М., Медицина, 1996.
22. Кузин М.И., Шкроб О.С., Беличенко О.И., Кулакова A.M. и др.
23. Магнитно-резонансная томография в диагностике некоторых хирургических заболеваний// Хирургия. 1991. - N9. - С.107-113.
24. Кузин М.И., Шкроб О.С., Ветшев П.С., Беличенко О.И. и др.
25. Сравнительная оценка методов диагностики поражений вилочко-вой железы// Хирургия. 1993. - N5. - С.3-5.
26. Кузин М.И., Шкроб О.С., Гехт Б.М., Ветшев П.С. и др. Диагностика, хирургическое лечение и его прогноз у больных генерализованной миастенией// Хирургия. 1994. - N4. - С. 11-20.
27. Лавров А.Ю. Достижения в изучении патогенеза, в диагностикеи лечении миастении. По материалам журнала Neurology, 1997, Vol. 48, suppl. 5 // Неврологический журн. 1998. - N6. - С. 24.
28. Лайсек Р.П., Барчи Р.Л. Миастения: Пер. с англ. — М.:Медицина,1984.-С.272.
29. Лобзин B.C. Миастения. М.: Медгиз., I960.
30. Макаренко В.Н., Синицын В.Е. спиральная компьютерная томография печени с внутривенным контрастированием: проблемы оптимизации протоколов введения контрастных средств// Медицинская визуализация. 1998. - N2. - С. 2-10.
31. Мальберг С.А. Нервно-мышечные заболевания// В кн.: Болезнинервной системы. Под ред. Н.Н.Яхно, Д.Р.Штульмана. -М.:Медицина, 2001. С.615-622.
32. Неретин В. Я., Котов Р. В., Агафонов Б. В., Сидорова О. П. Вилочковая железа и миастения// Вестн. практ. неврологии. — 1999. -N5.-С. 180-181.
33. Никитина Л.И. Спиральная компьютерная томография// Новостилучевой диагностики. 1998.- N5. - С.22-23.
34. Перельман М.И., Терновой С.К. Спиральная компьютерная томография в диагностике туберкулеза легких. М.: Видар, 1998 С.7-8.
35. Петровский Б.В. Хирургия средостения// М.:Медгиз.,1960. 177с.
36. Ройт А., Бростофф Дж., Мейл Д. Иммунология: Пер. с англ. М.:1. Мир, 2000. 592с.
37. Сергеев П.В., Свиридов Н.К., Шимановский H.JI. Контрастныесредства. М.: Медицина, 1993 256с.
38. Сергеев П.В., Юдин A.JL, Поляев Ю.А., Шимановский H.JI. Разработка контрастно-диагностических средств для внутрисосудисто-го введения: от первых опытов до наших дней// Вестник рентгенологии и радиологии.- 2002.- N1.- С. 48-61.
39. Сиднев Д. В. Клиническая и электромиографическая характеристика состояния нервно-мышечной передачи у больных миастенией: Дисс. . канд. мед. наук. М., 1999.
40. Синельников Р.Д. Атлас анатомии человека, 1966 г. Том 3.1. С.365-367.
41. Синицын В.Е. Рациональное использование внутривенных контрастных средств при KT и МРТ// Радиология-практика 2004 - N4. -С.42-44.
42. Спиральная компьютерная томография — технология XXI века.
43. Материалы конференции / Под ред. Черемисина В.М. СПб., 1997.
44. Терновой С.К., Синицын В.Е. Развитие компьютерной и магнитнорезонансной томографии в России// Компьютерные технологии в медицине. 1997. N3. - С. 16-19.
45. Харченко В.П., Саркисов Д.С., Ветшев П.С. и др. Болезни вилочковой железы М.: Триада-Х, 1998 - 232с.
46. Шевченко Ю.Л., Ветшев П.С., Ипполитов Л.И. и др. Сорокалетнийопыт хирургического лечения генерализованной миастении// Хирургия. 2004. - N5. - С.32-38.
47. Шкроб О.С., Ветшев П.С, Ипполитов И.Х. и др. Отдаленные результаты хирургического лечения больных миастенией при опухолевом поражении вилочковой железы// Хирургия. 1987. -N11. - С.121-125.
48. Шкроб О.С., Ветшев П.С., Ипполитов И.Х. и др. Тимомы с миастеническим синдромом// Хирургия. 1998. - N6. - С. 95-99.
49. Aarli J. A. Titin, Thymoma, and Myasthenia Gravis// Arch. Neurol.2001.- Vol.58. -P.869-870.
50. Advances in CT. V.III/Ed. By Pokieser H.,Lechner G.B.: Springer1. Verland, 1994.
51. Abt P.L., Patel H.J., Marsh A., Schwartz S.I. Analysis of thymectomyfor myasthenia gravis in older patients: a 20-year single institution experience // J. Am. Coll. Surg. 2001. - Vol. 192.- N4. - P.459-464. *
52. Armstrong P.Mediastinal and hilar disorders. In: Armstrong P, Wilson
53. AG, Dee P, Hansell D.M.Imaging in the diseases of the chest.3rd ed. London, England; Mosby.- 2000. P.789-892.
54. Asakawa H., Kashihara Т., Fukuda H., Yamamoto M. A patient withthymoma and four different organ-specific autoimmune diseases// Neth. J. Med. 2002. - Vol.60(7). - P.292-295.
55. Aspelin P., Aubry P., Fransson S.-G. et al. Nephrotoxic effects in highrisk patients undergoing angiography// N. Engl. J.Med. 2003.- Vol. 348.-P. 491-499.
56. Baron R.L., Lee J.K.T., Sagel S.S., Peterson R.R. Computed tomography of the normal thymus// Radiology. 1982. - Vol.142. - P.121-125.
57. Batra P., Herrman C. Jr., Mulder D. Mediastinal imaging in myastheniagravis: correlation of chest radiography, CT, MR and surgical findings//Am. J.Roentgenol. r 1987 -N148(3)-P. 515-519.
58. Bell E.J. Tumors of the thymus in myasthenia gravis// J. Nerv. Ment.
59. Dis.- 1917. -Vol.45. -P.130-143.
60. Blalock A. Thymectomy in the treatment of myasthenia gravis. Reportof twenty cases // J. Thorac. Surg. 1944. - Vol. 13. - P.316-339.
61. Blumberg D., Port J.L., Burt M., et al. Thymoma: A Multivariate
62. Analysis of Factors Predicting Survival// Ann. Thorac. Surg. 1995. -Vol.60. -P.908-913.
63. Broun L.R., Aughenbaugh G.L. Masses of the anterior mediastinum:
64. CT and MR imaging// Am J.Roentgenol. 1991. - V. 157 - P. 11711180.
65. Broun L.R., Muhm J.R., Sheedy P.F. et al. The value of computed tomografy in myasthenia gravis.// Am.J.Roentgenol. 1983. - N135. -P.151-156.
66. Buckley C., Newsom-Davis J., Willcox N., et al. Do titin and cytokineantibodies in MG patients predict thymoma or thymoma recurrence?// Neurology. 2001. - Vol.57. - P. 1579-1582.
67. Camera L., Brunetti A., Romano M. et al. Morfological imaging ofthymic disorders// Ann. Med. 1999. -Vol.31, suppl.2. - P.57-62
68. Campbell H., Bramwell E. Myasthenia gravis// Brain. 1900.1. Vol.23.-P.277-336.
69. Casteleman B., Norris E.N., The pathology of the thymus in myastheniagravis// Medicini 1989. N28. - P.27-58.
70. Ceremuga T.E., Yao X.L., McCabe J.T. Etiology, mechanisms, and anesthesia implications of autoimmune myasthenia gravis// AANA J. -2002. Vol.70. - N4. - P.301-310.
71. Chalabreysse L., Roy P., Cordier J.F., Loire R., et al. Correlation of the
72. WHO schema for the classification of thymic epithelial neoplasms with prognosis: a retrospective study of 90 tumors // Am. J. Surg. Pathol. 2002. - Vol.26. - Suppl.12. - P. 1605-1611.
73. Chen J., Weisbrod G.L., Herman S.J. CT and pathologic correlations ofthymic lesion. J. Thorac Imaging 1988. - Vol.3- P.61-65.
74. Chen G., Marx A., Mueller-Hermelink H.K., et al. New WHO histologic classification predicts prognosis of thymic epithelial tumors: aclinicopathologic study of 200 thymoma cases from China I I Cancer. -2002. Vol.15. - Suppl.95(2). - P.420-429.
75. Christensen P.B., Jensen T.S., Tsiropoulos I. et al. Insidence and prevalence of myasthenia gravis in western Denmark 1975 through 1989// Neurology. 1993. - Vol.43. - P. 1779-1783.
76. Chitnis T, Khoury SJ. Immunologic neuromuscular disorders// J. Allergy. Clin. Immunol. 2003. - Vol.111.- N2. - P.659-68
77. Choyke P.L., Zeman R.K., Gootenberg J.E., Greenberg J.N., Hoffer F.,
78. Frank J.A. Thymic atrophy and regrowth in response to chemotherapy: CT evaluation.// Am J.Roentgenol.- 1987.- Vol. 149. P.269-272.
79. Cormack A.M. Early two-dimensional reconstruction and recent topicsstemming from it. Nobel Lectures in Physiology or Medicine 19711980. World Scientific Publishing Co., 1992. P.551-563.
80. Drachman D.B. Myasthenia gravis// N.Engl J.Med. 1994. - Vol.330.-P.1797-1810.
81. Drachman D.B., Mcintosh K.R., Reim J., Balcer L. Strategies fortreatment of myasthenia gravis// Ann. N. Y. Acad. Sei. 1993. -Vol.21. - Suppl.681.-P.515-528.
82. Edelman R.R., Hesselink J.R., Zlatkin M.B., Crues J.V. Clinical MRI.3rd ed. // Saunders Elsevier 2006. -P.-2412
83. Emskotter T., Trampe H., Lachenmayer L. MRI in myasthenia gravis.
84. An alternative to mediastinal CT?// Dtsch Med Wochenschr. 1988 -N.113(39)-P. 1508-1510
85. Engels EA, Pfeiffer RM. Malignant thymoma in the United States: demographic patterns in incidence and associations with subsequent malignancies// Int. J. Cancer. 2003. - Vol.105. - P.546 -551.
86. Evoli A., Minisci C., Di Schino C., et al. Thymoma in patients with
87. MG: characteristics and long-term outcome // Neurology. 2002. -Vol.59. - Suppl.12. - P. 1844-1850.
88. Fishman E.K., Jeffrey R.B., Jr. Spiral CT. Principles, techniques andclinical applications. Philadelphia: Lippincott-Raven Publ., 1996.
89. Francis I.R., Glazer G.M., Bookstein F.L., Gross B.H. The thymus: reexamination of age-related sixe and shape// Am. J. Roentgenol. -1982. Vol.145. - P.249-254.
90. Freudlich I.M., McGauran M.N. Abnormalities of the thymus// J. Thorac Imaging 1996 - N11.-P.58-65.
91. Foley W.D. Renal MDCT// Eur. J. Radiol.- 2003- № 45. Suppl 1.1. P.73-78.
92. Givel J.C., Merlini M., Clarke D.B., Dusmet M., editors. Surgery of thethymus. Pathology, associated disorders and surgical technique. Berlin, Germany: Springer-Verlag, 1990.
93. Glathe S., Neufang K.F., Haupt F.W. What does radiologic diagnosis ofthe thymus gland accomplish in myasthenia gravis?// Roentgenblatter. 1989-N42(11).-P. 455-461.
94. Goldberg R.E., Haaga J.R., Yulish B.S., Case report. Serial CT scans inthymic hyperplasia. J. Comput Assist Tomogr. 1987.- Vol. 11- P. 539540.
95. Grob D., Brunner N.G., Namba T. The natural history of myastheniagravis and effect of therapeutic measuares// Ann. NY Acad. Sci.-1981.- Vol.377.- P.652-669.
96. Gualdi GF, Volpe A, Polettini E, D'Agostino A, Ceroni AM, Pirolli
97. FM. Role of magnetic resonance in the evaluation of spase-occupying mediastinal pathology // Clin Ter. -1994. Vol. 145(8) - P. 141-147.
98. Han J., Lee K.S., Yi C.A et al. Imaging Findings of Thymic Epithelial
99. Tumors Classified According to Newly Established WHO Scheme // Korean. J. Radiol. 2003. - Vol.4. - Suppl.l. - P.245-253.
100. Hashimoto T., Goto K., Hishinuma Y., Yachuda K., Sugioka Y., Arai
101. K., Harada S., Goto M. Uptake of Tc-99m tetrofocmin, Tc 99m MI-BI and 201-T1 in malignant thymoma // Ann. Nucl. Med. - 2000.- Vol. 14(4)-P. 293-298.
102. Hatton P.D., Diehl J.T., Daly B.D. et al. Transsternal radical thymectomy for myasthenia gravis: a 15-year review// Ann. Thorac. Surg. -1989. Vol. 47. - P.838-840.
103. Herman S.J., Holub R.V., Weisbrod G.L., Chamberlain D.W. Anteriormediastinal masses: utility of transthoracic needle biopsy// Radiology.- 1991.-Vol.180.-P.167-170.
104. Higuchi T., Taki J., Kinuya S., Yamada M., Kawasuji M., Matsui O.,
105. Nonomura A., Bunko H., Tonami N. Thymic lesions in patients with myasthenia gravis: characterization with thallium 201 scintigraphy// Eur.Radiology. -2001- Vol. 221(1) P.201-206.
106. Hounsfield G.N. A method of and apparatus for examinatition of bodyby radiation such as X-ray or gamma radiation British Patent № 1283915. London,1972.
107. Hounsfield G.N. Computed Medical Imaging. Nobel Lectures in Physiology or Medicine 1971-1980. World Scientific Publishing Co., 1992. -P.568-586.
108. Jaretzki A. III, Barohn R. J., Ernstoff R. M. et al. Myasthenia gravis:recommendations for clinical research standards// Ann. Thorac. Surg.- 2000. Vol.70. - P.327-334.
109. Jaretzki A. Thymectomy for myasthenia gravis// Ann. Thorac. Surg.1990. Vol.50. - P.686-687.
110. Jeong-J.Y., Lee K.S., Kim J., Shim Y.M et al. Does CT of thymic epithelial tumors enable us to differentiate histologic subtypes and predict prognosis?// Am.J.Roentgenol. 2004.-Vol.183.- P. 283-289.
111. Jung K.J., Lee K.S., Han J. et al. Malignant thymic epithelial tumors:
112. CT patholologic correlation// Am.J.Roentgenol.- 2001.-Vol. 176-P.433-439.
113. Kalb B., Matell G., Pirskanen R., Lambe V. Epidemiology of Myasthenia gravis: A Population-Based Study in Stockholm, Sweden// Neu-roepidemiology. 2002. - Vol.21. - P.221-225.
114. Kalender W.A., Seissler W., Klotz E. et al. Spinal volumetric CT withsingle breath-hold technique, continuous transport and continuous scanner rotation // Radiology. 1990. - Vol. 176. - P.181-183
115. Katakura T., Kimura K., Suzuki K. et al. Fundamental research in CT.
116. Report 9. Trials in helical scanning // J. of Comut. Tomographic Association (in Japanese). 1989. Vol.16. - P. 247-250
117. Keen S.J., Libshitz H.I. Thymic lesions. Experience with CT in 24 pathients // Cancer. 1987. - Vol.59. - P. 1520-1523.
118. Kim S.J., Kim I.J., Kim Y.K. Tc 99m MIBI, Tc-99m tetrofocmin Tc- 99m(V)DMSA accumulation in recurrent malignant thymoma// Clin Nucl Med. 2002.- Vol. 27(1) - P. 30-33.
119. Kimura K., Koga S. Basic principles and clinical applications of helicalscan .Tokyo: Iryokagakusha, 1993.
120. Kissel J. T., Franklin G.M. and the Quality Standards Subcommittee ofthe American Academy of Neurology Treatment of myasthenia gravis. A call to arms // Neurology. 2000. - Vol.55. - P.3-4.
121. Kiysue H., Miyake H., Komatsu E., Mori H. MRI of cervical masses ofthymic origin// J Comput Assist Tomogr. 1994. - N18(2). - P.206-208.
122. Kondo K., Monden Y. Therapy for thymic epithelial tumors: a clinicalstudy of 1,320 patients from Japan// Ann. Thorac. Surg. 2003. -Vol.76.-P.878-884.
123. Koukouraki S, Prassopoulos P, Koukourakis M, Velidaki A, Karkavitsas N. Tc 99m sestamibi scintigraphy: an effective method to predict the response of thymoma after radiotherapy.// Clin. Nucl. Med. -2000. Vol. 25 (9). - P. 727-728.
124. Kushihashi T., Fujisawa H., Munechika H. Magnetic resonance imaging of thymic epithelial tumors// Crit. Rev. Diagn. Imaging. 1996. -Vol.37.- N3. -P.191-259.
125. Lardinois D., Rechsteiner R., Läng H., et al. Prognostic relevance of
126. Masaoka and Müller-Hermelink classification in patients with thymic tumors // Ann. Thorac. Surg. 2000. - Vol.69. - P.1550-1555.
127. Lastoria S., Palmieri G., Muto P. Functional imaging of thymic disorders // Ann. Med. 1999. - Vol.31. - Suppl.2. - P.63-69.
128. Latz D., Schraube P., Wannenmacher M.F., et al. Invasive thymoma:treatment with postoperative radiation therapy// Radiology. 1997. -Vol.204.-P.859-864.
129. Lee J.K.T., Stanley R.J., Sagel S.S., Heiken J.P.Computed body tomography with MRI correlation. Lippincott-Raven publishers. 1998. -Vol.1 -P. 227.
130. Liu R.S., Yeh S.H., Huang M.H., et al. Use of fluorine-18 fluorodeoxyglucose positron emission tomography in the detection of thymoma: a preliminary report// Eur. J. Nucl. Med. 1995. - Vol.22. -Suppl.12. -P. 1402-1407.
131. Liu W., Tong T., Ji Z., Zhang Z. Long-term prognostic analysis of thymectomized patients with myasthenia gravis// Chin. Med. J.(Engl). -2002. Vol. 115(2). - P.235-237.
132. Lopez-Cano M., Ponseti-Bosch J. M., Sanchez-Garcia J. L., et al. Clinical and pathologic predictors of outcome in thymoma-associated myasthenia gravis// Ann. Thorac. Surg. 2003. - Vol.76. - P. 1643-1649.
133. Maher M.M., Shepard J.A Imaging of thymoma. Semin Thorac CardiovascSurg. 2005-Vol.l7(l) - P. 12-19.
134. Mangi A.A., Wright C. D., Allan J.S., et al. Adjuvant radiation therapyfor stage II thymoma// Ann. Thorac. Surg. 2002. - Vol.74. - P. 10331037.
135. Mantegazza R., Beghi E., Pareyson D., et al. A multicentre follow-upstudy of 1152 patients with myasthenia gravis in Italy// J. Neurol. -1990. Vol.237. - Suppl.6. - P.339-344.
136. Marino M., Muller-Hermelink H.K. Thymoma and thymic carcinoma.
137. Relation of thymoma epithelial cells to the cortical and medullary differentiation of thymus// Virchows Arch (A) Pathol Anat Histopathol. -1985. Vol.407. - P.l 19-125.
138. Marx A., Muller-Hermelink H.K. From basic immunobiology to theupcoming WHO-classification of tumors of the thymus // Pathol. Res. Pract. 1999. - Vol.195. -P.515-533.
139. Martin K.W., McAliste W.H. Case report. Intratracheal thymus: a rarecase of airway obstruction// Am. J. Roentgenol.- 1987.- Vol.149. -P.1211-1213.
140. Masaoka A. Extended trans-sternal thymectomy for myasthenia gravis
141. Chest. Surg. Clin. N. Am. 2001. - Vol.11(2). - P.369-387.
142. Masaoka A., Monden Y., Nakahara K., Tanioka T. Follow-up study ofthymomas with special reference to their clinical stages// Cancer. -1981. Vol.48(l 1). - P.2485-2492.
143. Masaoka A., Yamakawa Y., Niwa H. et al. Extended thymectomy for
144. Myasthenia Gravis Patients: A 20-Year Review// Ann. Thorac. Surg. -1996.- Vol.62. -P.853-859.
145. Moore A.V., Korobkin M., Olanov W et al. Age-related changes in thethymus gland: CT-pathologic correlation.//Am. J. Roentgenol.- 1983-Vol. 141 .-P. 241-246
146. Molina P.L. Thymic masses on MR imaging// Am. J. Roentgenol.1990.- Vol.155.- N3.- P.495-500.
147. Morgenthaler T.I., Brown L.R., Colby T.V., et al. Thymoma// Mayo
148. Clin. Proc. 1993. - Vol.68. - P. 1110-1123.
149. Muller-Hermelink H.K., Marx A. Thymoma// Curr. Opin. Oncol.2000. Vol. 12. - P.426-433.
150. Muller-Hermelink HK., Marx A., Kirchner T. Thymus. In: Damjanov I,1.ndner J (eds) Anderson's Pathology, 10th. edn. Mosby Year-Book, St. Louis.// 1996. P. 1218-1243.
151. Mussi A., Lucchi M., Murri L., et al. Extended thymectomy in myasthenia gravis: a team-work of neurologist, thoracic surgeon and anaes-thesist may improve the outcome// Eur. J. Cardiothorac. Surg. 2001. - Vol.19.-P.570-575.
152. Naidich D.P., Muller N.L., Zerhouni E.A. Computed tomography and
153. Magnetic Resonance of the Thorax. Third Edition. Lippincott-Raven, 1999.-P. 58-76.
154. Nakagawa K., Asamura H., Matsuno Y., et al Thymoma: A clinicopathologic study based on the new World Health Organization classification// J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2003. - Vol.126. - P. 1134-1140.
155. Newsom-Davis J. Willcox N., Schluep M. et al. Immunological geterogenety and cellular mechanisms in myasthenia gravis// In:
156. D.Drachman (ed) Myasthenia gravis: biology and treatment// Ann. N.Y. Acad.Sci. 1987. - Vol. 505. - P. 12-26.
157. Nicolaou S., Muller N.L., Li D.K.B., Oger J.J.F. Thymus in myastheniagravis: comparison of CT and pathological findings and clinical outcome after thymectomy// Radiology. 1996. - Vol.201. - P.471-474.
158. Osserman K.E, Genkins G. Studies in myasthenia gravis: review of atwenty-year experience in over 1200 patients// Mount Sinai. J. Med. -1971.-Vol.38.-P.497-53.
159. Palace J., Vincent A., Beeson D. Myasthenia gravis: diagnostic andmanagement dilemmas// Curr. Opin. Neurol. 2001. - Vol. 14. - N5. -P.583-589.
160. Perrot M., Licker M., Spiliopoulos A. Factors Influencing Improvementand Remission Rates after Thymectomy for Myasthenia gravis// Respiration. 2001. - Vol.68. - P.601-605.
161. Perrot M., Liu J., Bril V., et al., Prognostic significance of thymomas inpatients with myasthenia gravis// Ann. Thorac. Surg. 2002.- Vol.74. -P.1658-1662.
162. Pirronti T., Rinaldi P., Batocchi A.P. et al. Thymic lesions and myasthenia gravis// Acta Radiol. 2002. - Vol.43.- N4. - P.380-384.
163. Pokieser H., Lechner G.B.: Springer-Verland, Advances in CT.V.III /1. Ed. by 1994.
164. Rena O., Papalia E., Maggi G., et al. World Health Organization histologic classification: An independent prognostic factor in resected thymomas// Lung. Cancer. 2005. - Vol.50. - Suppl.l. - P.59-66.
165. Ricci C., Rendina E.A., Pescarmona E.O., et al. Correlations betweenhistological type, clinical behaviour, and prognosis in thymoma// Thorax. 1989. - Vol.44. - P.455-460.
166. Rios A., Torres J., Parrilla P., et al. Prognostic factors in thymic epithelial neoplasms// Eur. J. Cardiothorac. Surg. 2002. - Vol.21. - P.307-313.
167. Romi F., Skeie G.O., Aarli J.A., Gilhus N.E. The severity of myasthenia gravis correlates with the serum concentration of titin and ryanodine receptor antibodies// Arch. Neurol. 2000. - Vol.57. - P. 15961600.
168. Rosado-de-Christenson M.L., Galobardes J., Moran C.A. Thymoma:radiologic-pathologic correlation// RadioGraphics. 1992. - Vol.12. -P.151-168.
169. Rosai J, Levine GD. Tumors of the thymus. In: Atlas of tumor pathology, 2nd Series, Fascicle 13. Washington, D.C.: Armed Forces Institute of Pathology; 1976.
170. Rosai J. Histological typing of tumours of the thymus. In: Internationalhistologucal classification of tumours, 2nd ed. New York: SpringerVerlag, 1999.
171. Rosenberg JC. Neoplasms of the mediastinum. In: Cancer. Principlesand practice of oncology, 4th ed. DeVita Jr VT, Hellman S, Rosenberg SA, editors. Phildelphia, PA: JB Lippincott; 1993. P.759.
172. Sakai F., Sone S., Kiyono K., et al. MR imaging of thymoma: radiologic-pathologic correlation// Am. J. Roentgenol. 1992. -Vol.158. - Suppl.4. -P.751-756.
173. Sasaki M., Kuwabara Y., Ichiya Y. Differential diagnosis of thymic tumors using a combination of 11 C-methionine PET and FDG PET// J. Nucl. Med. 1999. - Vol.40. - Suppl.10. - P. 1595-1601.
174. Shields TW. Thymic tumors. In: Shields TW, ed. Mediastinal surgery.
175. Philadelphia: Lea & Febiger, 1991. P. 153-173.
176. Sieb J.P. Myasthenia gravis: emerging new therapy options// Current.
177. Opinion. Pharmacology. 2005. - Vol.5. - P.303-307.
178. Singhal S., Shrager J., Rosenthal D., et al. Comparison of Stages I—II
179. Thymoma Treated by Complete Resection With or Without Adjuvant Radiation // Ann. Thorac. Surg. 2003. - Vol.76. - P.1635- 1642.
180. Somnier F.E., Engel. P.J.H. The occurrence of anti-titin antibodies andthymomas. A population survey of MG 1970-1999// Neurology. -2002.-Vol.59.-P.92-98.
181. Sperling B., Marschall J., Kennedy R., et al. Thymoma: a review of theclinical and pathological findings in 65 cases// Can. J. Surg. 2003. -Vol.46. - N1.-P. 37-42.
182. Strobel Ph., Rosenwald T., Murumaegi A., et al. Selective Loss of Regulatory T Cells in Thymomas// Ann. Neurol. 2004. - Vol.56. -P.901-904.
183. Strollo D. C., Rosado de Christenson M.L., Jett J.R. Primary mediastinal tumors of the anterior mediastinum// CHEST. 1997. - Vol. 112. -P.5115-22.
184. Swain J. A. Myasthenia Gravis// Ann. Thorac. Surg. 1995. - Vol.60.- P.223-229.
185. Szobor A. Myasthenia gravis: a quantitative evaluation system. Disability status scale (DSS) applied for myasthenia gravis// Eur. Neurol. -1976. Vol.14. - N6. - P.439-446.
186. Temes R., Allen N., Chavez T., et al. Primary mediastinal malignanciesin children: report of 22 patients and comparison to 197 adults// The Oncologist. 2000. - Vol.5. - P.179-184.
187. Thomas C., Wright C., Loehrer P.J. Sr. Thymoma: State of the Art //
188. Journal of Clinical Oncology. 1999. - Vol.17. - Suppl.7. - P.2280-2289.
189. Tseng J.C., Hua C.C., Tsai M.F., Chang L.C. Incidental detection of aninvasive thymoma during thallium -201 imaging for coronary artery disease// Chang Gung Med J. 2004. - Vol. 27(2). - P. 138-142.
190. Venuta F., Rendina E.A., Longo F., et al. Long-Term Outcome After
191. Multimodality Treatment for Stage III Thymic Tumors// Ann. Thorac. Surg. 2003. - Vol.76. - P. 1866 -1872.
192. Wang P., Zuo C., Tian T., et al. CT-Guided Percutaneous Ethanol Injection of the Thymus for Treatment of Myasthenia Gravis// Am. J. Roentgenol. 2003. - Vol.181. - P.721-724.
193. Weinreb J.S., Mootz A., Cohen J.M. MRI evaluation of mediastinal andthoracic inlet venous obstructions// Am. J. Roentgenol. 1986 -V.146 - P.679-684.
194. Weiss C., Dinkel E., Wimmer B., Schildge J., Grosser G. The thymusgland in computerized tomography. Normal findings and pathology// Radiologe. 1987. -N.27(3). - P. 414-421.
195. Welsh J.S. Thymoma and Subsequent Cancers// Int. J. Cancer. 2004.-Vol.108.-P.327-331.
196. Wilkins K. Sheikh E., Bulkley G.B. Clinical and Pathologic Predictorsof Survival in Patients With Thymoma// Annals of surgery. 1999. -Vol. 230. - N4. - P.562-574.
197. Wittram C., Fischman A.J., Mark E., et al. Thymic Enlargement and
198. FDG Uptake in Three Patients: CT and FDG Positron Emission Tomography Correlated with Pathology// Am. J. Roentgenol. 2003. -Vol.180.-P. 519- 522.
199. Wittstock M., Benecke R., Zettl U.K. Therapy with intravenous immunoglobulins: complications and side-effects// Eur. Neurol. 2003. -Vol.50. - Suppl.3. - P. 172-175.
200. Wrigth C.D., Mathisen D.J. Mediastinal tumors: diagnosis and treatment// World. J.Surg. 2001. - Vol.25. - P.204-209.
201. X-ray Contrast Media. Overview, Use and Pharmaceutical Aspects/ Ed.
202. By Speck U. Berlin: Springer, 1999.
203. Yoneda K. , Matsui O., Kobayashi T., Gabata T., Minato H., Hirokawa
204. M. CT and MRI findings of Carcinoma Thymus-like Differentiation// Radiation Medicine. -2005. Vol.23 - N6. - P. 451-455.
205. Zonneveld F.W., Fukuta K.A decade of clinical three-dimensional imaging: a review. Part Il.Clinical applications.// Invest. Radiol.- 1994-N29. P.574-578.