Автореферат и диссертация по медицине (14.00.19) на тему:Спиральная компьютерная томография в диагностике повреждений таза

На правах рукописи

СЕРЕБРЯКОВА Светлана Владимировна

СПИРАЛЬНАЯ КОМПЬЮТЕРНАЯ ТОМОГРАФИЯ В ДИАГНОСТИКЕ ПОВРЕЖДЕНИЙ ТАЗА

14.00.19 - лучевая диагностика, лучевая терапия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 2004

Работа выполнена в Военно-медицинской академии им С. М. Кирова

Научный руководитель: доктор медицинских наук профессор Черемисин Владимир Максимович

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук профессор Амосов Виктор Иванович доктор медицинских наук Поздняков Александр Владимирович

Ведущая организация - Санкт-Петербургская Государственная Медицинская Академия им. И. И. Мечникова.

Защита диссертации состоится на заседании диссертационного совета Д 215.002.11 в Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова (194044, г. Санкт-Петербург, ул. академика Лебедева, дом 6).

« ^Т)

апреля 2004 г. в (3 часов

(_ГТа<

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Военно-медицинской академии им С.М. Кирова.

Автореферат разослан «_^>> марта 2004 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук профессор

Ищенко Борис Ионовнч

АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ. Проблема диагностики повреждений таза на протяжении последних десятилетий сохраняет высокую актуальность для рентгенологов, травматологов-ортопедов и военно-полевых хирургов. Частота травм таза составляет около 6% среди всех повреждений опорно-двигательного аппарата. В структуре сочетанных и множественных травм частота повреждений таза достигает 40%, большинство пострадавших поступают в стационар в состоянии шока II-III степени [Кутепов СМ., 1992; Ганин В.Н., 2000; Melton L. J. et al., 1991; Theumann N.H. 2002]. Летальность среди пострадавших с нестабильными повреждениями тазового кольца в среднем составляет 28,7-34,3%, но при наличии сопутствующих разрывов внутренних органов этот показатель приближается к 50% [Щёткин В.А., 2000; Burgess А, 2001;, Tile M., 2001]. Частота временной или постоянной нетрудоспособности среди пострадавших с нестабильными повреждениями таза и переломами вертлужной впадины составляет около 18,5% [Черкес-Заде Д.И., 1988; Якимов С. А., 2000; Meredith J.W. et al., 2001].

Вместе с тем, по мнению большинства специалистов еще не решены многие вопросы диагностики повреждений тазового кольца и переломов вертлужной впадины, в первую очередь - при оказании неотложной специализированной помощи [Шаповалов В.М., Гуманенко В.К., Дулаев А.К., Ганин В.Н., 2000; Дыдыкин А.В., 2002; Fabian Т. et al., 1996; Theumann N.H. et al. 2002]. Ранняя и полноценная лучевая диагностика травм таза и внутритазовых органов позволяет снизить летальность среди этой категории пострадавших почти в два разз [Дятлов М.М., 2000; Bone L.B., 1994; Theumann N. Н. et. al., 2002]. Рентгенологический метод исследования до настоящего времени является ведущим в диагностике травм таза, тем не менее, существующие методики традиционной рентгенографии являются недостаточно информативными, особенно в диагностике повреждений заднего полукольца и переломах стенок вертлужной впадины [Лагунова Т.И., 1981; Берсенева Э. А., Щербатенко М. К., 1997; Verdon J.R. et al., 2002].

Принципиально новые возможности диагностики

библиотека

кольца и переломов вертлужных впадин предоставляет компьютерная томография, однако, по данны.м современной научной литературы, остаются не решёнными вопросы оценивающие информативность и достоверность компьютерной томографии, эффективность различных методик и протоколов её выполнения. Не достаточно определены показания к проведению спиральной компьютерной ангиографии таза, а также не вполне разработаны методика её проведения у пострадавших с сочетанной и множественной травмой в процессе неотложной диагностики [Лобанов Т.Е, 1993; Шаповалов В.М. и соавт., 2000; Юрченко В.Е., Бабенышев Л.Ю., 2001; Resnik а., 1990].

Исходя из этих аргументов, было спланировано и проведено настоящее исследование.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ: определить возможности спиральной компьютерной томографии в диагностике различных видов повреждений таза, разработать рациональный диагностический алгоритм лучевого исследования пострадавших.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ.

1. Проанализировать результаты компьютерно-томографических исследований пострадавших с травмой таза, изучить структуру, характер и КТ-картину повреждений тазового кольца, вертлужных впадин, внутритазовых сосудов и органов.

2. Разработать оптимальную методику спиральной компьютерно-томографического обследования пострадавших с повреждениями таза, определить диагностическую значимость постпроцессорной обработки данных.

3. Провести сравнительный анализ информативности различных методов рентгенологического обследования пострадавших в комплексной диагностике повреждений таза.

4. Сформулировать показания для выполнения спиральной компьютерно-томографической ангиографии и разработать оптимальную методику её осуществления у пострадавших с повреждениями таза.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ. На основании анализа клинико-лучевого обследования пострадавших обобщена и систематизирована семиотика повреждений таза, внутритазовых органов и сосудов. Установлены КТ-симптомы повреждений тазового кольца и определено их соответствие классификационным группзм универсальной классификации переломов Ассоциации остеосинтеза (АО). Определена диагностическая значимость постпроцессорной обработки данных, методик высокого разрешения и построения различных ВИДОБ реконструкций изображения, а также роль СКТ-ангиографии в диагностике повреждений сосудов таза. Разработана оптимальная программа и предложен диагностический алгоритм, позволяющие повысить эффективность обследования пострадавших и сократить протяженность диагностического периода.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Спиральная компьютерная томография является эффективным способом диагностики повреждений таза, позволяет определить характер изменений тазового кольца, в частности заднего полукольца таза, вертлужиых впадин, а также диагностировать повреждения мягких тканей, наличие и локализацию внутритазовых и забрюшинных гематом.

2. Спиральная компьютерная томография позволяет определить тип повреждения тазового кольца в соответствии с современной классификацией (АО и Young Burgess), применяемой в клинической практике, что значительно помогает хирургам в определении лечебно-диагностического алгоритма.

3. Оптимальной методикой компьютерной томографии при повреждении таза является спиральное сканирование всей области таза широкими срезами, с последующим построением реконструкций. При повреждении крестцово-подвздошных суставов, вертлужных впадин необходимо уменьшать зону сканирования с использованием методики высокого разрешения.

4. Спиральная компьютерно-томографическая ангиография является безопасным высокоинформатнвным методом диагностики и играет существенную роль в определении лечебной тактики и планировании оперативных вмешательств, позволяет малоинвазивно и своевременно выявлять внутрита-зовые и забрюшинные кровотечения, а также повреждения мочевыводящих органов.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ И РЕАЛИЗАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ. Разработана оптимальная методика спирального компьютерно-томографического исследования пострадавших с повреждениями таза, определена высокая диагностическая значимость постпроцессорной обработки данных, в том числе методик высокого разрешения и построения различного вида реконструкций изображения. Показаны роль и место спиральной компьютерной томографии в комплексной диагностике повреждений таза и их осложнений, определено её значение в выборе лечебной тактики и планировании хирургического лечения пострадавших, осуществлении контроля за эффективностью мероприятий медицинской реабилитации. Сформулированы показания для выполнения СКТ-ангиографии, предложена оптимальная методика ее осуществления.

Практические результаты работы применяются при обследовании пострадавших с травмами таза на кафедре рентгенологии и радиологии, в клиниках военно-полевой хирургии и военной травматологии и ортопедии Военно-медицинской академии, а также в многопрофильных городских стационарах скорой медицинской помощи (больницах № 3 и № 26).

Основные результаты исследования доложены и обсуждены на заседаниях Санкт-Петербургского научного радиологического общества (2003, 2004), научно-практической конференции врачей-рентгенологов ВМедА (2000, 2002, 2003), научной конференции «Современные возможности лучевой диагностики заболеваний и повреждений у военнослужащих, спиральная компьютерная томография - технология XXI века» (1999), научной конференции «Актуальные вопросы лучевой диагностики заболеваний и повреждений у военнослужащих» (2001) и Невском радиологическом форуме «Из будущего в настоящее» (2003), а также на Европейском конгрессе рентгенологов (2001, 2002). По теме диссертации опубликовано 13 работ.

ОБЪЁМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ. Диссертация изложена на 215 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Работа содержит 28 таблиц, иллюстрирована 63 рисунками. Библиографический указатель содержит 173 источника (85 отечественных и 88 зарубежных авторов).

СТРУКТУРА, МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Выполнено комплексное клиническое и лучевое обследование 235 пациентов, находившихся на лечении в клиниках Военно-медицинской академии за период с 1999 по 2003 годы, из которых для углубленного анализа отобраны результаты исследований 182 пострадавших.

Большинство обследованных пострадавших были мужчины активного трудоспособного возраста (135 человек, 74,2%). Средний возраст обследованных пострадавших с травмой таза составил 34,9+11,6 года. Изолированное повреждение таза и области вертлужной впадины были выявлены у 68 человек (37,4%). Травма таза у 114 пострадавших (62,6%) имела сочетанный характер, и почти в половине случаев (56 человек, 49,1%) сочеталась с повреждениями головы, а у трети пострадавших (28 человек, 33,3%) - с травмой позвоночника. При сочетанной множественной травме повреждения таза у 72 пострадавших (63,2%) доминировали в клинической картине и определяли тактику лечения и обследования. Более половины пострадавших (67 человек, 58,6%) при поступлении в клинику находились в состоянии шока различной степени тяжести. Из них шок 11-111 степени наблюдали у 47 человек (70,1%). Тяжесть повреждений таза пострадавших составил 7,5+0,45 балла, что соответствует средней и тяжелой степени повреждений по шкале оценки тяжести повреждений при механических травмах (ВПХ-П, ВПХ-МТ).

На основании клинического диагноза, сроков проведения СКТ, целей и задач КТ, все пострадавшие были условно разделены на две группы.

В первую группу вошли пострадавшие с повреждениями тазового кольца - 128 человек; во вторую - пациенты с повреждениями вертлужной впадины - 54. Пострадавшие, имеющие сочетание повреждений тазового кольца и стенок вертлужной впадины, были отнесены к первой группе.

Компьютерную томографию большинству пострадавших первой группы выполняли в остром и раннем периоде травматической болезни. Пострадавшие второй группы обследовались в более поздние сроки после травмы в плановом порядке для решения вопросов последующей реабилитации и восстановления опорной функции таза.

Среди всех пострадавших закрытая травма таза имела место у 144 человек (79,1%), открытые повреждения таза (огнестрельные, осколочные

ранения) - у 18 обследуемых (9,9%). Повреждения таза наиболее часто (54%) происходили при дорожно-транспортных происшествиях, в том числе при наезде автотранспорта на пешехода в 37,6% случаев. На втором месте причиной травм таза в наших наблюдениях было падение с большой высоты (21,8%). Повреждения вертлужной впадины в 61,1% случаев возникали при дорожно-транспортных происшествиях у пострадавших, находящихся в автотранспорте (у водителей или пассажиров).

Комплексное лучевое обследование пациентов, включало в себя выполнение рентгенографии, УЗИ и компьютерной томографии. Традиционное рентгенологическое исследование - выполнение обзорных рентгенограмм таза, прицельных рентгенограмм крестцово-подвздошных суставов, вертлужных впадин. Для уточнения состояния мочевого пузыря, уретры применяли контрастные методы исследования мочевыводящих путей -ретроградную уретро-цистографию и внутривенную урографию.

Компьютерную томографию выполняли на аппарате Somatom Plus 4A (фирмы Siemens). Компьютерно-томографическое исследование таза поводили в спиральном режиме в аксиальной плоскости сканирования, захватывая всю область таза.

Статистическую обработку полученных результатов проводили с использованием методов описательной статистики. С целью оценки информативных возможностей каждого диагностического метода (традиционного рентгенологического и компьютерной томографии) в диагностике повреждений таза и всртлужной впадины использовали статистический анализ рабочих операционных кривых - ROC-анализ (Reciever Operating Characteristics).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

С целью отработки методики и изучения особенностей изображения структур таза при проведении спиральной компьютерной томографии и СКТ-ангиографии проанализированы результаты обследования 73 пациентов, не имеющих повреждений таза. В результате проведённого исследования было выявлено, что спиральную компьютерную томографию таза целесообразно проводить с толщиной коллимации не более 5 мм, шагом спирали 1,5, инкрементом реконструкций 2-5 мм, kernel AH40-50, с обязательным анализом изображений в мягкотканном и костном режимах. Для уточнения изменений крестцово-подвздошных суставов, крестца, тазобедренных

суставов необходимо уменьшать толщину коллимации до 2-3 мм и использовать методик)' высокого разрешения (kernel 80-90). Такой алгоритм исследования является оптимальным для визуализации всех типов повреждений тазового кольца, крестцово-подвздошных суставов и вертлужных впадин, а также внутритазовых органов и сосудов.

При прогрессировании шока для исключения повреждений внутритазовых сосудов, при наличии инородных тел в полости малого таза необходимо выполнять спиральную компьютерно-томографическую ангиографию. При проведении СКТ-антиографии, использовали задержку сканирования 30-40 с, которая позволяла одномоментно получить все три фазы накопления контрастного вещества (артериальную, венозную, паренхиматозную) и более чётко определять наличие повреждений сосудов и их взаимоотношение с инородными телами, внутритазовыми гематомами. Через некоторое время (3-5 мин) при повторном сканировании определяли выделение контрастного вещества почками, визуализировали мочевыводящую систему - мочеточники и мочевой пузырь (КТ-уро-цистография).

После сканирования обязательно выполняли построение многоплоскостных реконструированных изображений (MPR) во фронтальной, в сагиттальной, в косо-фронтальных, косо-сагиттальных и криволинейных плоскостях. Также выполняли построение MIP-реконструкций (проекции максимальной интенсивности) и получали изображения оттенённых поверхностей (SSD) в различных проекциях. На многоплоскостных реконструкциях оценивали вертикальные смещения отломков. Реконструкции оттенённых поверхностей костей таза использовали для наглядности и формирования общего представления о повреждении тазового кольца. Применение программ постпроцессорной обработки существенно расширяет возможности спиральной компьютерной томографии, позволяет повысить качество диагностики и тем самым оказывает помощь хирургам в планировании оперативных вмешательств. В то же время некорректное их использование может привести к диагностическим ошибкам.

В зависимости от сроков проведения исследования ставились разные цели и задачи КТ и, соответственно, использовались различные методики компьютерной томографии. Спиральную компьютерную томографию по стандартной методики выполняли всем пострадавшим с травмой таза, 43 пострадавшим (23,6%) выполняли прицельную компьютерную томографии.

СКТ-ангиографию - 17 пострадавшим (9,3%). При наличии воспалительных изменений или патологических образований (организовавшаяся гематома, инфильтрат, увеличенные лимфоузлы, новообразование малого таза) выполняли контрастное усиление изображения путем внутривенного введения рентгеноконтрастного вещества. Методику усиления использовали у 11 пациентов (6%). При наличии гнойного отделяемого проводили контрастирование свищевого хода контрастным водорастворимым веществом (КТ-фистулографию) - 2 пациентам (1,1%) с посттравматическим остеомиелитом таза и тазобедренных суставов.

РЕЗУЛЬТАТЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ ПОСТРАДАВШИХ С ПОВРЕЖДЕНИЯМИ ТАЗОВОГО КОЛЬЦА Пострадавшие с травмой таза были разделены по степени нарушения стабильности тазового кольца, согласно классификации АО. Основным критерием для разделения пострадавших на группы было наличие повреждений заднего полукольца, в частности крестца и крестцово-подвздошных суставов. Рентгенологические признаки изменения в крестцово-подвздошных суставах выявляются лишь при значительных повреждениях, сопровождающихся смещением и расширением щели сустава. Косвенными рентгенологическими признаками повреждения заднего полукольца, связочного комплекса таза является степень смещения отломков переднего полукольца. При компьютерной томографии выявляли неполные разрывы связочного комплекса заднего полукольца в виде следующих КТ-симптомов: неравномерность и несимметричность ширины суставной щели крестцово-подвздошных суставов, расширение её до 5 мм и более, наличие пневматизации в полости КПС (вакуум-феномен), значительное сужение при импрессионных переломах. Приведённые симптому хорошо визуализируются на поперечных срезах и при построении реконструкций. У 46 пострадавших (35,9%) нами наблюдалось сочетание повреждений КПС, крестца и переломов поперечных отростков Ь4, Ь5 позвонков.

СТАБИЛЬНЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ ТАЗОВОГО КОЛЬЦА (ТИП А) Спиральную компьютерную томографию со стабильными повреждениями таза выполняли 42 пострадавшим (32,8%). Основной причиной повреждений типа А являлись автомобильные аварии -

20 пострадавших (47,6%). Второй по частоте причиной были огнестрельные переломы таза - 8 раненых (19,1%). На фоне патологических изменений костной структуры повреждения таза были выявлены у 7 человек (16,7%). Стабильные повреждения таза не нуждаются в специальном лечении и поэтому не требуют применения дополнительных методов лучевой диагностики. Однако во время не выявленные повреждения заднего полукольца часто являются причиной неврологических осложнений. При нашем исследовании у 12 пострадавших (28,6%) со стабильными повреждениями таза (тип А) были выявлены изменения крестцово-подвздошных суставах.

Таким образом, спиральную компьютерную томографию пострадавшим со стабильными повреждениями таза необходимо выполнять для исключения скрытых повреждений заднего полукольца (крестца, крестцовооподвздошных суставов), вторичного характера повреждений и при огнестрельных ранениях для определения локализации инородных тел и диагностики мягкотканных изменений.

РОТАЦИОННО-НЕСТАБИЛЬНЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ (ТИП В)

Спиральную компьютерную томографию проводили 47 пострадавшим (36,7%) с ротационно-нестабильными повреждениями тазового кольца (тип В). При КТ изменения крестцово-подвздошных суставов при повреждениях таза типа В выявлены у 37 человек (78,7%) случаев. Наличие повреждений задних структур при ротационно -нестабильных повреждениях таза предполагалось по характеру и степени смещения костных отломков переднего полукольца. Повреждения таза типа В характеризовались изменениями переднего полукольца таза с наружной ротацией, с расхождением лобковых костей до 1,5 см, или с внутренней ротацией, с захождением отломков до 1 см. Переломы таза типа В сопровождались у 18 человек (38,3%) повреждениями мочевыводящей системы - мочевого пузыря и/или уретры. При спиральной компьютерной томографии без применения контрастного вещества выявляли признаки повреждения мочевого пузыря в виде утолщения стенок мочевого пузыря, наличия жидкости в полости малого таза, пред- и паравезикальные гематом. Прямые и более убедительные КТ-признаки разрыва стенки мочевого пузыря

получали при внутривенном введении контрастного вещества или при ретроградной КТ-цистографии.

Таким образом, по результатам проведенного нами исследования показаниями к КТ-исследованию при повреждениях типа В являются: уточнение степени смещения отломков переднего полукольца; исключение повреждений структур заднего полукольца; определение состояния мочевого пузыря; исключение повреждений внутритазовых сосудов, в частности ветвей наружной подвздошной артерии. СКТ таза при повреждениях переднего полукольца необходимо проводить по стандартной методике.

Чувствительность традиционной рентгенографии при повреждениях переднего полукольца составила 73,9%, специфичность 75,0%, безошибочность метода 74,2%. Чувствительность КТ составила 96,4%, специфичность 94,4%, безошибочность метода 96,1%.

ВЕРТИКАЛЬНО-НЕСТАБИЛЬНЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ (ТИП С) Вертикальная нестабильность тазового кольца выявлена у 39 человек (30,5%). Основной причиной ^ —^

вертикально-нестабильных повреждений таза являлись: ДТП (53,9%) и падение с большой высоты (28,2%). ^ } ^

У 80,1% пострадавших повреждения таза типа С являлись компонентом множественной сочетанной травмы. У 50,6% пострадавших имели место изменения в заднем полукольце таза со значительным смещением отломков. Повреждения внутренних органов таза и брюшной полости при вертикально нестабильных переломах тазового кольца той или иной степени выявлялись у 27 пострадавших (69,2%). Наличие диастаза между лобковыми костями более 25 мм или любое вертикальное смещение отломков в переднем полукольце относительно друг друга свидетельствует о разрывах передних, межкостных крестцово-подвздошных связок, а также крестцово-остистых и крестцово-бугорных связок. При СКТ изменения КПС выявлены в той или иной форме у всех пострадавших этой группы. У 18 пострадавших (46,2%) определялось сочетание перелома крестца и повреждения КПС.

Выбор адекватного лечения во многом зависит от быстроты и качества лучевой диагностики. Спиральная компьютерная томография, а особенно СКТ-ангиография, позволяют ответить на большинство вопросов в решении диагностических задач у пострадавших с переломами костей таза.

Своевременно не выявленные повреждения тазового кольца, приводили к неправильной тактике лечения и, как правило, к выраженной посттравматической деформации таза с развитием дегенеративно-дистрофических изменений и неврологических осложнений.

Чувствительность традиционной рентгенографии в диагностике повреждений заднего полукольца составила 64,5%, специфичность 54,3%, безошибочность метода 61,7%, при КТ, соответственно, - 94,5%, 97,1%, 95,3%. Информативность КТ в диагностике повреждений различных отделов тазового кольца значительно выше ТР, что объясняется более низкой чувствительностью последнего метода при распознавании повреждений' структур таза, поэтому КТ можно считать методом выбора в диагностике повреждений заднего полукольца.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ ПОСТРАДАВШИХ С ПОВРЕЖДЕНИЯМИ ВЕРТЛУЖНЫХ ВПАДИН Пострадавшие второй группы (54 человека) имели повреждения области вертлужной впадины. Их исследование проводили преимущественно в плановом порядке. У половины из них (51,8%) имели место стабильные повреждения тазового кольца. В зависимости от локализации повреждений вертлужной впадины пострадавшие были разделены на три группы.

1-я группа - переломы передней стенки, передней колонны; 2-я группа -повреждения задней стенки, задней колонны, 3-я группа - переломы дна, крыши вертлужной впадины, а также множественные повреждения стенок вертлужной впадины (двухколонные, поперечные, Т-образные).

Повреждения передней стенки вертлужной впадины были выявлены в наших наблюдениях у 13 пострадавших (24,1%) и являлись одним из элементов повреждения тазового кольца. При переломах переднего края вертлужной впадины нарушение соотношений в тазобедренном суставе выявлено не было.

Двухколонные, поперечные или Т-образные ^ /X пеРеломы имели место в наших наблюдениях у 16

пострадавших (29,6%). Из них у 9 человек (56,3%) был £ выявлен центральный вывих головки бедренной кости и

смещение костных фрагментов дна в полость таза с наличием внутритазовой гематомы на их уровне.

Поперечный перелом вертлужный впадины в наших наблюдениях имел место у 7 человек (43,8%). Для поперечного перелома было характерно наличие симптома «шпоры», выявленного у 6 человек, (37,5%). «Шпора» визуализировалась на аксиальных срезах в виде отломка треугольной формы (стрелка), не связанного с поверхностью вертлужной впадины, смещенного медиально и кзади. При этом часть крыши вертлужной впадины оставалась на своём месте и примыкала к подвздошной кости.

Т-образный перелом вертлужной впадины при СКТ выявлен у пяти пострадавших (31,3%). Он характеризовался наличием поперечного ^ ' двухколонного перелома с вертикальным компонентом, который раскалывал вертикально суставную впадину, и задняя колонна, таким образом, становилась также свободным фрагментом.

Повреждения задней стенки, задней колонны были выявлены у 25 человек (46,3%). Сочетание повреждений задней стенки вертлужной впадины и вывих бедра кзади в наших наблюдениях имели место у 18 пострадавших (72%). При этом у 11 из них (61,1%) отмечалось сочетание повреждений нижней конечности -коленного сустава, верхней трети бедра и головки бедренной кости. Протяженность повреждений задней стенки определяли на многоплоскостных реконструкциях в вертикальной плоскости. При повреждении задней стенки вертлужной впадины превышающей 40% её длины значительно возникал риск задней нестабильности бедра, что требовало обязательного оперативного лечения.

Опыт нашей работы показал, что данные компьютерной томографии в значительной мере помогли определить в полости сустава не только костные отломки, но и наличие гемо- или липотемартроза. В наших наблюдениях у 17 человек (31,5%) с повреждением стенок вертлужной впадины выявляли свободные костные осколки в полости сустава, гемо- или липогемартроз. Данные компьютерной томографии позволяли планировать оперативные вмешательства у этих пострадавших. Сравнительный анализ данных традиционной рентгенографии и компьютерной томографии показал, что при рентгенографии не были диагностированы внутрисуставные отломки у 7 (42,8%) и задний подвывих бедра - у 9 пострадавших (50%).

Компьютерно-томографическое исследование даёт наиболее объективную и полную картину переломов стенок вертлужной впадины. И поэтому КТ следует выполнять всем пострадавшим с повреждениями вертлужной впадины, вывихами бедра, причём желательно в ранние сроки после травмы и до проведения оперативных вмешательств.

Околосуставные гематомы у пострадавших с переломами вертлужной впадины и переломо-вывихами головки бедренной кости определялись у 28 пострадавших (51,9%). Околосуставные гематомы на компьютерных томограммах были представлены в виде дополнительных образований различных размеров. Контуры их могли быть как чёткими, так и нечеткими, плотностью от 0...+20 Ни в первые часы после травмы, так и достигать + 50... + 70 Ни по мере формирования гематомы. Отёк окружающих мягких тканей наблюдали у 21 пострадавшего (38,9%). Липогемартроз характеризовался наличием горизонтального уровня между жиром и кровью в полости сустава,' и был выявлен у 6 пострадавших (9%). При этом денситометрические показатели содержимого в полости тазобедренного сустава были неоднородными (от-13... + 50 Ни).

Необходимо отметить, что чувствительность КТ в выявлении повреждений стенок вертлужной впадины составляет 95,3%, в выявлении костных фрагментов в полости сустава - 92,5%, в то время как традиционная рентгенография значительно уступает в диагностике повреждений вертлужной впадины и составляет всего 77,5%, а в выявлении костных фрагментов -64,1%.

СПИРАЛЬНАЯ КОМПЬЮТЕРНО-ТОМОГРАФИЧЕСКАЯ АНГИОГРАФИЯ (СКТА)

СКТА была выполнена 17 пострадавшим с травмой таза. Показаниями для выполнения СКТА у пяти пострадавших (29,4%) явилось наличие больших гематом (более 50 см3), расположение костных фрагментов (3 человека, 17,6%) или инородных тел в проекции крупных сосудов (5 раненых, 29,4%), особенно при повреждении заднего полукольца; нестабильная гемодинамика и прогрессирование шока (2 человека, 11,8%).

Традиционные рентгенологические методы диагностики позволяли определить лишь костные изменения, но не давали возможности судить о поражении сосудов. При значительных смешениях отломков переднего полукольца возникал риск повреждения крупных сосудов, в частности

наружной подвздошной и бедренных артерии. Для исключения их повреждений требовалось проведение СКТА. Из числа обследованных у четверых пострадавших (23,5%) имело место смещение крупных сосудов, огибание сосудами гематом и наличие инородных тел. Повреждение внутренней подвздошной артерии и нарушение целостности сосуда были выявлены у двух пострадавших (11,8%). При этом разрыв сосуда сопровождался истечением крови за его пределы и образованием затёка контрастного вещества в окружающие мягкие ткани. У одного обследованного (5,9%) было выявлено посттравматнческое аневризматическое расширение внутренней подвздошной артерии.

На основании проведенных исследований было доказано, что СКТ-ангиография является информативным методом в диагностике повреждений костей таза, изменений мягких тканей и сосудов, определении локализации инородных тел малого таза, оценки состояния мочевыделительной системы. При СКТ-ангиографии возможно ответить практически на все вопросы, интересующие хирургов-травматологов, особенно в острый период травматической болезни.

Таким образом, СКТ-ангиография является методом исследования, который может успешно применяться на различных этапах диагностики: в качестве первого метода визуализации, как метод дообследования при установленном диагнозе и в качестве контрольного исследования. Объем и качество получаемой при этом информации, как правило, достаточны для принятия решения о лечебной тактике.

В результате проведённого исследования пострадавших с повреждениями таза можно утверждать, что СКТ позволяет определить тип нарушения стабильности тазового кольца, характер смещения отломков, визуализировать все виды переломов костей таза, стенок вертлужных впадин, выявить внутритазовые гематомы, изменения окружающих мягких тканей, крестцово-подвздошных суставов, внутритазовых сосудов и органов. СКТ является неотъемлемым лучевым методом диагностики при планировании оперативных вмешательств и послеоперационного контроля, выявить различные посттравматические осложнения. Эффективность СКТ значительно повышается при соблюдении оптимальной методики ее выполнения.

С целью улучшения диагностики нами разработан диагностический алгоритм в обследовании пострадавших с повреждениями таза, который позволяет выбрать наиболее оптимальный метод исследования.

ДИАГНОСТИЧЕСКИЙ АЛГОРИТМ ОБСЛЕДОВАНИЯ ПОСТРАДАВШИХ С ТРАВМОЙ ТАЗА

выводы

1. Спиральная компьютерная томография является эффективным методом диагностики повреждений костей, сочленений и мягких тканей таза. Компьютерная томография может быть первым и основным способом лучевого обследования пострадавших с травмой таза, для планирования оперативного вмешательства и послеоперационного контроля, выявления ранних и поздних посттравматических осложнений.

2. Спиральная компьютерная томография позволяет классифицировать повреждения таза по степени нарушения стабильности, что чрезвычайно важно для определения тактики лечения пострадавших. Одним из признаков нарушения стабильности тазового кольца является повреждения заднего связочного комплекса таза. Для разрывов крестцово-подвздошных связок характерно наличие пневматизации и неравномерного расширения щели крестцово-подвздошных суставов, косвенными признаками повреждений крестцово-подвздошных суставов являются переломы поперечных отростков тел Ь4, Ь5 позвонков и степень смешения отломков переднего полукольца.

3. Информативность спиральной компьютерной томографии при повреждении таза значительно возрастает при соблюдении оптимальной методики: спиральное сканирование всей области таза, с последующей постпроцессорной обработкой и анализом реконструкций (МРЯ, При повреждениях вертлужной впадины и крестцово-подвздошных суставов - сканирование только зоны интереса более тонкими срезами с использованием алгоритма высокого разрешения.

4. Точность компьютерной томографии в диагностике повреждений переднего полукольца составляет 96,4%, заднего полукольца - 96,1%, вертлуж-ной впадины и в выявлении внутрисуставных отломков в полости тазобедренных суставов - 94,4%. Чувствительность метода, соответственно, составила 94,4%, 96,4%, 95,3%, 95,0%, специфичность- 96,1%, 94,4%, 91%, 92,5%.

5. Спиральная компьютерно-томографическая ангиография в остром периоде травмы показана пострадавшим с нестабильной гемодинамикой, с вертикально- и ротацнонно-нестабильными повреждениями тазового кольца и наличием клинических признаков повреждении внутритазовых органов. СКТ-ангиография - высокоинформативный метод оценки состояния сосудов таза, определения анатомо-топографической локализации инородных тел, диагностики повреждений мочевыводящих органов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Компьютерную томографию пострадавших с травмой таза целесообразно проводить в спиральном режиме начиная с уровня крыльев подвздошных костей с захватом седалищных бугров. При повреждениях тазобедренных суставов, крестца, крестцово-подвздошных суставов необходимо дополнительно проводить «прицельную» СКТ с использованием высокоразрешаюшего костного фильтра.

2. В острый период пострадавшим с политравмой компьютерную томографию таза необходимо проводить в режиме ангиографии, причем СКТ-ангиографию целесообразно применять в качестве первого визуализирующего метода, так как она позволяет выявить костные и мягкотканные изменения, определить нестабильность повреждения тазового кольца, исключить повреждения внутритазовых органов и сосудов.

3. Анализ изображений при компьютерной томографии необходимо начинать с изучения аксиальных изображений, по которым выявляется передне-заднее смещение отломков. Затем проводить построение многоплоскостных реконструкций, что позволяет определить локализацию, протяженность, величину смещения в вертикальной плоскости и размеры костных фрагментов, оценить деформацию костных структур таза. Реконструкции объёмно-оттенённых поверхностей целесообразно использовать для оценки и наглядности понимания сложных переломов.

4. СКТ-ангиографию необходимо проводить при подозрении на нарушение целостности сосудов у пострадавших с нестабильной гемодинамикой. Оптимальными техническими параметрами СКТА являются: толщина среза 1-3 мм, интервал реконструкции 1,5-2,. алгоритм реконструкции 40-50, направление сканирования краниокаудальное, задержка сканирования - от 35 до 60с, для получения артериальной, венозной и паренхиматозной фаз накопления контрастного вещества. Объем вводимого контрастного вещества при СКТА составляет 80-100 мл, скорость введения 1,5- 3 мл/с.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Пчелин И.Г. Компьютерно-томографическая диагностика повреждений вертлужной впадины у пострадавших с политравмой / И.Г. Пчелин, В.И. Ковачев, С.В. Серебрякова и др. // Материалы всеармейской научной • конференции, посвященной 70-летию основания кафедры рентгенологии и радиологии Военно-медицинской академии «Современные возможности лучевой диагностики заболеваний и повреждений у военнослужащих». - СПб, 1999 - С. 103-105

2. Пчелин И.Г. Спиральная компьютерная томография в диагностике повреждений таза у пострадавших с сочетанной травмой / И.Г. Пчелин,

B.И. Ковачев, С.В. Серебрякова и др. // Материалы всеармейской научной конференции, посвященной 70-летию основания кафедры рентгенологии и радиологии Военно-медицинской академии «Современные возможности лучевой диагностики заболеваний и повреждений у военнослужащих». - СПб, 1999.-С 106-108.

3. Серебрякова С.В. Спиральная компьютерная томография в диагностике пострадавших с повреждениями таза / С.В. Серебрякова, В.М. Черемисин // Материалы конференции "Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения в многопрофильном лечебном учреждении». - СПб, 2001.-С.253.

4. Serebryakova S.V. Three - dimensional computed Tomography in pelvis fractures / S.V. Serebryakova, V.M Cheremisin, E.A. Gontcharova et al. // Abstract of 13 European Congress of Radiology. 2001.- P. 596

5. Davydenko YU.B. Three-dimensional computed tomography in evaluation of the head with skull fractures / YU.B. Davydenko, V.M. Cheremisin, S.V. Serebryakova // Abstract of 13 European Congress of Radiology. 2001.- P. 396

6. Труфанов Г.Е. Методика магнитно-резонансной томографии (MPT) исследований костно-мышечной системы / Г.Е. Труфанов, В.А. Ратников, СВ. Серебрякова и др. // Материалы конференции «Актуальные вопросы лучевой диагностики заболеваний и повреждений у военнослужащих». - СПб, 2001. -

C.141-143

7. Serebiyakova S.V. Spiral computer-tomographic angiography in the diagnosis of damage to vessels mite definition of the bleeding source at waned man injures urlt unstable pelvic fracture / V.M. Cheremisin, O.F. Pozdnyakova et al. // Abstract of 14 European Congress of Radiology - Vienna ECR 2002. - P.450

8. Серебрякова СВ. Спиральная компьютерная томография в диагностике повреждений сосудов малого таза и определение источника кровотечения у раненых и пострадавших с переломами костей таза / СВ. Серебрякова, С.Д. Рудь, В.М. Черемисин, О.Ф. Позднякова // Материалы Невского радиологического форума «Из будущего в настоящее». - СПб, 2003. -С. 109.

9. Серебрякова СВ. Спиральная компьютерная томография (СКТ) в диагностике повреждений крестцово-подвздошного сочленения при переломах переднего полукольца и вертлужной впадины / С.В. Серебрякова, В.М Черемисин, НА Аносов, О.Ф., Позднякова, С.В. Меньшикова // Материалы невского радиологического форума "Из будущего в настоящее". - СПб, 2003. -С. 111.

Ю.Серебрякова СВ. Спиральная компьютерная томография в диагностике огнестрельных остеомиелитов костей таза / СВ. Серебрякова, В.М. Черемисин, О.Ф. Позднякова, СВ. Меньшикова // Материалы невского радиологического форума "Из будущего в настоящее". - СПб, 2003.- С.112.

11. Серебрякова С.В. Спиральная компьютерная томография в диагностике повреждений вертлужной впадины / СВ. Серебрякова, В.М. Черемисин, О.Ф. Позднякова // Материалы невского радиологического форума "Из будущего в настоящее". - СПб, 2003.- С. 113-115.

12.Ратников В.А. SYNGO-MR-технология: методика и возможности визуализации органов брюшной полости и таза на высокопольном (1,5 Т) магнитном томографе 'MAGNETOM SYMPHONY" / ВА Ратников, Г.Е. Труфанов, С.В. Серебрякова // Материалы невского радиологического форума "Из будущего в настоящее". - СПб, 2003.- С.343.

13.Серебрякова С.В. СКТ-диагностика повреждений тазобедренных суставов / СВ. Серебрякова // Материалы научно-практической конференции «Современные технологии в клинической медицине» посвященной 85-летию со дня основания ЦНИРРИ МЗ РФ

Подписано в печать л сЗ о Формат 60x84 '/)6.

Объем i '!<, пл._Тираж юс экз._Заказ № *

Типография ВМедА, 194044, СПб., ул. Академика Лебедева, $

№- 4584

АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ. Частота травм таза составляет 0,5-10,5% всех повреждений скелета. Многие пострадавшие с повреждениями таза погибают в остром и раннем периодах травматической болезни, а большинство выживших остаются инвалидами на длительное время, а иногда — на всю жизнь. Современные требования, предъявляемые к обследованию пострадавших с повреждениями таза, определяют высокую актуальность проблемы лучевой диагностики этого вида травм [3, 59, 78, 83, 129, 155, 162, 164].

Анализ научной литературы последних лет показал, что повреждения тазового кольца, как правило, являются компонентом сочетанных и множественных травм и сопровождаются внутренней кровопотерей и шоком [24, 96, 119, 141]. По данным В. А. Бабоша (1994), С. А. Якимова (2000), Р. Н. Ан (2002), А. P. Denys (2002), F. I. Ramzy (2003) и других исследователей, при сочетанных и множественных травмах переломы костей таза наблюдаются до 70,5% случаев. Диагностика повреждений таза и внутритазовых органов до настоящего времени вызывает большие трудности из-за тяжести состояния пострадавших и стертости клинической симптоматики. Многие специалисты отмечают также недостатки рентгенологических методов исследования таких пострадавших. Недостаточная диагностическая ценность клинических симптомов и традиционных рентгенологических методик определяет необходимость внедрения в клиническую практику современных высокотехнологичных методов лучевой диагностики, начиная с этапа оказания пострадавшим неотложной помощи [24, 96, 119, 141].

По данным D. Weishaupt et al. (2002) шансы выживания пострадавших увеличиваются, когда лечение начато в пределах первого часа с момента травмы. Поэтому неотложная диагностика должна быть завершена в пределах первого «золотого часа» обследования. При ранней лучевой диагностике переломов костей таза показатель смертности может быть уменьшен в два — три раза [27,162].

Как указывают Г. М. Бесаев (1999), В. А. Щёткин (2000), М. М. Дятлов (2000), N. Н. Theumann (2002), N. Loberant, М. Goldfeld (2003), СКТ является наиболее оптимальным методом исследования, позволяющим в короткие сроки получить достаточно точную информацию о характере повреждений таза, внутренних органов и сосудов.

Полученные при этом сведения имеют важное значение при планировании лечебно-диагностических мероприятий и в первую очередь — хирургических вмешательств [12, 80, 140, 172].

Вместе с тем в ряде современных исследований, посвященных применению КТ у пострадавших с травмами таза, представлены, как правило, лишь отдельные аспекты диагностики данной патологии. Как следует из работ В. М. Шаповалова и соавт. (2000, 2003), В. А. Соколова (2002), J. R. Verdon (2002), S. D. Brown, J. М. Ryan (2003), до настоящего времени недостаточно разработаны алгоритмы комплексного обследования пострадавших и не решены многие частные вопросы применения компьютерной томографии при травме таза.

С учетом важности разработки вопросов диагностики повреждений таза спланировано и проведено настоящее исследование.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ. На основании комплексного изучения и анализа результатов лучевых методов обследования пострадавших с травмой таза определить возможности спиральной компьютерной томографии в диагностике различных видов повреждений таза, отработать оптимальную методику её проведения и разработать рациональный диагностический алгоритм лучевого исследования пострадавших.

Для реализации цели исследования были поставлены следующие ЗАДАЧИ:

1. Проанализировать результаты СКТ-исследований пострадавших с травмой таза, изучить структуру, характер и КТ-картину повреждений тазового кольца, вертлужных впадин, внутритазовых сосудов и органов;

2. Разработать оптимальную методику СКТ-исследования пострадавших с повреждениями таза, определить диагностическую значимость постпроцессорной обработки данных;

3. Провести сравнительный анализ информативности различных методов рентгенологического обследования пострадавших в комплексной диагностике повреждений таза;

4. Сформулировать показания для выполнения СКТА и разработать оптимальную методику её осуществления у пострадавших с повреждениями таза.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

В настоящей работе на основании анализа клинико-лучевого обследования пострадавших обобщена и систематизирована семиотика повреждений таза, внутритазовых органов и сосудов. Установлены КТ-симптомы повреждений тазового кольца при различных вариантах повреждений таза и определено их соответствие классификационным группам универсальной классификации переломов Ассоциации остеосинтеза. Разработана оптимальная программа СКТ-исследования, в том числе с возможностью скри-нингового обследования, диагностики повреждений таза с учетом механоге-неза травмы. Определена диагностическая значимость постпроцессорной обработки данных, методик высокого разрешения и построения различных видов реконструкций изображения.

Отработана оптимальная методика проведения СКТА и определена её роль в диагностике повреждений сосудов таза.

Определены роль и место различных методик СКТ в комплексной диагностике повреждений таза, разработан диагностический алгоритм, позволяющий повысить эффективность обследования пострадавших и сократить протяженность диагностического периода.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. СКТ является эффективным способом диагностики повреждений таза, позволяет определить характер изменений тазового кольца, в частности заднего полукольца таза, вертлужных впадин, а также диагностировать повреждения мягких тканей, наличие и локализацию внутритазовых и забрю-шинных гематом.

2. СКТ позволяет определить тип повреждения тазового кольца в соответствии с современной классификацией (АО и Young Burgess), применяемой в клинической практике, что значительно помогает хирургам в определении лечебно-диагностического алгоритма.

3. Оптимальной методикой компьютерной томографии при повреждении таза является спиральное сканирование всей области таза широкими срезами, с последующим построением MPR-, SSD-реконструкций. При повреждении КПС, вертлужных впадин необходимо использовать методику высокого разрешения зоны интереса.

4. СКТ-ангиография является безопасным высокоинформативным методом диагностики и играет существенную роль в определении лечебной тактики и планировании оперативных вмешательств, позволяет малоинва-зивно и своевременно выявлять внутритазовые и забрюшинные кровотечения, а также повреждения мочевыводящих органов.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ

Разработана оптимальная методика СКТ-исследования пострадавших с повреждениями таза, определена высокая диагностическая значимость постпроцессорной обработки данных, в том числе методик высокого разрешения и построения различного вида реконструкций изображения.

Сформулированы показания для выполнения СКТА, предложена оптимальная методика ее осуществления. Показаны роль и место СКТ в комплексной диагностике повреждений таза и их осложнений, определено её значение в выборе лечебной тактики и планировании хирургического лечения пострадавших, осуществлении контроля за эффективностью мероприятий медицинской реабилитации.

РЕАЛИЗАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

Практические результаты работы применяются при обследовании пострадавших с травмами таза на кафедре рентгенологии и радиологии, в клиниках военно-полевой хирургии и военной травматологии и ортопедии Военно-медицинской академии, а также в городских многопрофильных стационарах скорой медицинской помощи (больницах № 3 и № 26).

Основные результаты исследования доложены и обсуждены на заседаниях Санкт-Петербургского научного радиологического общества (2003, 2004), научно-практической конференции врачей-рентгенологов ВМедА (2000, 2002, 2003), научной конференции «Современные возможности лучевой диагностики заболеваний и повреждений у военнослужащих, спиральная компьютерная томография - технология XXI века» (1999), научной конференции «Актуальные вопросы лучевой диагностики заболеваний и повреждений у военнослужащих» (2001) и Невском радиологическом форуме «Из будущего в настоящее» (2003), а также на Европейском конгрессе рентгенологов в 2001 и 2002 годах. По теме диссертации опубликовано 13 научных работ.

ОБЪЁМ И СТРУКТУРА ИССЛЕДОВАНИЯ

Диссертация изложена на 215 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Работа содержит 28 таблиц, иллюстрирована 63 рисунками. Библиографический указатель содержит 173 источников (85 отечественных и 88 зарубежных авторов).

1. Спиральная компьютерная томография является эффективным методом диагностики повреждений костей, сочленений и мягких тканей та за. СКТ может быть, первым и основным способом лучевого обследования пострадавших с травмой таза, для планирования оперативного вмешательст ва и послеоперационного контроля, выявления ранних и поздних посттрав матических осложнений;

2. СКТ позволяет классифицировать повреждения таза по степени нарушения стабильности, что чрезвычайно важно для определения тактики лечения пострадавших. Одним из признаков нарушения стабильности тазо вого кольца является повреждения заднего связочного комплекса таза. Для разрывов крестцово-подвздошных связок характерно наличие пневматиза ции и неравномерного расширения щели КП-суставов, косвенными призна ками повреждений КПС являются переломы поперечных отростков тел L4, L5 позвонков и степень смещения отломков переднего полукольца;

3. Информативность СКТ у пострадавших с повреждениями таза значительно возрастает при соблюдении оптимальной методики: спиральное сканирования всей области таза, с последующей постпроцессорной обра боткой и анализом реконструкций (MPR, SSD). При повреждениях вертлуж ной впадины и КПС — сканирование только зоны интереса более тонкими срезами с использованием алгоритма высокого разрешения;

4. Точность СКТ в диагностике повреждений переднего полуколь ца составляет 96,1% и заднего - 95,3%, вертлужной впадины - 94,4%. Чув ствительность компьютерной томографии соответственно составила 96,4%,

94,5%, 95,3%, 95 %, специфичность - 94,4%, 97,1%, 91%, 92,9%.5. СКТ-ангиография в остром периоде травмы показана постра давшим с нестабильной гемодинамикой, с вертикально- и ротационно нестабильными повреждениями тазового кольца и наличием клинических признаков повреждений внутритазовых органов. СКТА — высокоинформативный метод оценки состояния сосудов таза, определения анатомо топографической локализации инородных тел, диагностики повреждений мочевыводящих органов.ДИАГНОСТИЧЕСКИЙ АЛГОРИТМ ОБСЛЕДОВАНИЯ ПОСТРАДАВШИХ С ТРАВМОЙ ТАЗА Острый период травмы Нестабильная ге модинамика на фо не активного лече ния, смещение от ломков, инородные тела, большая гема тома Клинический осмотр Нестабильные по вреждения таза (тип В, С), гемоди намика стабильная СКТ таза аксиальные срезы ^ > (5 по 7,5 мм) <^ MPR высокое SSD разрешение Стабильные повре ждения таза (тип А), гемодинамика ста бильная Рентгенография таза, поли позиционная рентгеногра фия, рентгеноконтрастные методики (цисто уретрография) Повреждение КПС, тазобедренных сус тавов и др.Прицельная СКТ КПС, тазобедренных суставов и др.Отдалённый период травмы (выявление осложнений, контроль лечения) Замедленная консолидация, исключение воспалительных ос ложнений, подозрение на мочевые затёки, наличие дегенера тивных, неврологических и др.осложнений СКТ с использованием дополни тельных методик • внутривенное усиление • СКТ-уретро-цистография • СКТ-фистулография и др.ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. СКТ должна быть обязательно включена в диагностический алгоритм обследования пострадавших с травмой таза. В острый период пострадавшим с политравмой СКТ необходимо проводить в режиме ангиографии, причем СКТ-ангиографию целесообразно применять в качестве первого метода визуализации;

2. СКТ-обследование пострадавшего целесообразно проводить в спиральном режиме с уровня крыльев подвздошных костей до верхней трети бедра. При повреждениях тазобедренных суставов, крестца, крестцово подвздошных суставов дополнительно выполнять прицельную СКТ с использованием высокоразрешающего костного фильтра.3. Анализ изображений при СКТ начинается с изучения аксиальных изображений, по которым определяется передне-заднее смещение отломков.Затем проводится построение многоплоскостных реконструкций, что позволяет определить локализацию, протяженность, величину смещения в вертикальной плоскости, оценить деформацию костных структур таза.SSD-реконструкцию целесообразно использовать для оценки и наглядности понимания сложных переломов.4. СКТА необходимо проводить при подозрении на нарушение целостности сосудов у пострадавших с нестабильной гемодинамикой.Оптимальными техническими параметрами СКТА являются: толщина среза 1-

3 мм, интервал реконструкции 1,5-2, алгоритм реконструкции 40-50, направление сканирования краниокаудальное, задержка сканирования — от 35 до 60 с, для получения артериальной, венозной и паренхиматозной фаз накопления контрастного вещества. Объем вводимого контрастного вещества при СКТА составляет 80-100 мл, скорость введения 1,5- 3 мл/с.