Автореферат и диссертация по медицине (14.00.19) на тему:Спиральная компьютерная томография в диагностике боевых повреждений живота и таза и их осложнений
- Ученая степень
- кандидата медицинских наук
- ВАК РФ
- 14.00.19
Оглавление диссертации Громова, Мария Вячеславовна :: 2006 :: Москва
Список сокращений
Введение
Глава 1. Современные позиции комплексной инструментальной диагностики при боевой травме живота (обзор литературы).
Глава 2 Клиническая характеристика и методы исследования пациентов.
2.1 Общая характеристика обследованных пациентов.
2.2 Характеристика лучевых методов исследования.
Глава 3 Результаты собственных исследований.
3.1 Характеристика клинико-инструментальных 55 исследований.
3.2 Общая характеристика результатов лучевых исследований.
3.2.1. Рентгенологическое исследование.
3.2.2. Ультразвуковое исследование.
3.2.3. Спиральная компьютерная томография.
3.3. Результаты исследований раненых с боевой травмой брюшной полости.
3.4. Результаты исследований раненых с повреждением органов забрюшинного пространства.
3.5. Результаты исследований раненых с повреждением органов таза.
3.6. Повреждения структур позвоночника.
3.7. Изменения сосудов в области ранения.
3.8. Повреждения мягких тканей.
Введение диссертации по теме "Лучевая диагностика, лучевая терапия", Громова, Мария Вячеславовна, автореферат
Актуальность темы.
Вопросы определения характера повреждений при огнестрельной травме, послеоперационных изменений, прогнозирование возможных осложнений с использованием современных методов визуализации в настоящее время продолжают оставаться актуальными. Появление новых технологий в рентгенологии позволяет по-новому взглянуть на последовательность проведения тех или иных исследований, оптимизировать программу обследования при огнестрельных ранениях живота и таза. По данным отечественной литературы в современных боевых действиях, доля огнестрельных ранений живота и таза, по данным разных авторов достигает 5-12 % [П.Г. Брюсов, Э.А. Нечаев 1996; Раевской А.К 2000]. Во время боев в Чеченской республике (1996-99) ранения живота составили 4,4 - 4,8 % от всех огнестрельных ранений [Величко М. А. с соавт., 1999]. В современной боевой травме преобладают осколочные ранения и взрывные повреждения [5, 55].
Распознавание повреждений органов брюшной полости при непроникающих ранениях живота чрезвычайно сложно, поэтому военные врачи требуют выполнения диагностических лапаротомий во всех неясных случаях [Роостар JI. А 1993], что приводит к значительному количеству - до 41% осложнений [Renz В. М. 1996] и 0,2 % летальных случаев [Sirinek К. R et al. 1990].
Пациенты с боевыми ранениями живота и таза в подавляющем большинстве находятся в тяжелом и крайне тяжелом состоянии. Течение послеоперационного периода, в связи с преобладанием сочетанных и множественных повреждений внутренних органов и первичной инфицированностыо ран, в большинстве случаев, осложненное. Проведение традиционной полипозиционной рентгенографии, фистулографии, ультразвукового исследования органов брюшной полости и таза весьма затруднено, болезненно из-за состояния пациента, наличия ран брюшной стенки, дренажей, кишечных стом.
Совершенствование лучевых методов исследований, в частности спиральной и мультиспиральной компьютерной томографии, способствует качественно новому подходу к диагностике повреждений у пациентов с тяжелыми боевыми ранениями.
В современной отечественной и зарубежной литературе обсуждаются возможности рентгеновской компьютерной томографии в диагностике закрытых повреждений живота и таза [Сох Е. 1984; Крестин Г. П с соавт., 2001; Ищенко Б. И. 2001; Савелло В. Е. с соавт., 1998; Черемисин В. М. 2001; Виноградов Б. В. 1998]. С конца 90-х годов в зарубежной литературе обозначена роль СКТ как скренингового исследования, позволяющего у гемодинамически стабильных пациентов определять характер ранения - проникающее или не проникающее [Enrique Ginzburg et al. 1998; Michael D. Grossman et al. 1998; Wiliam C. Chiu et al. 2001].
В тоже время в литературе мало работ посвященных обобщению диагностических возможностей СКТ как на дооперационном этапе при боевых повреждениях живота и таза, так и в послеоперационном периоде. Отсутствуют сведения о системном анализе СКТ-семиотики ранений живота и таза.
Возникновение высокоскоростных и малоинвазивных методов лучевой диагностики и стремление оптимизировать подход к диагностике современной боевой травмы определяют научный и практический интерес к данной проблеме.
Цель исследования:
Повышение эффективности лучевой диагностики при боевых ранениях живота и таза, за счет использования спиральной компьютерной томографии.
Задачи исследования:
1. Сопоставить информативность традиционного рентгенологического, ультразвукового и компьютерно-томографического исследований в оценке повреждений органов и характера раневого канала при боевых травмах живота и таза.
2. Изучить возможности СКТ в лучевой диагностике топографических изменений органов и тканей при огнестрельных ранениях брюшной * полости.
3. Определить значение построения мультипланарных и трехмерных реконструкций по данным СКТ и МСКТ в комплексной оценке характера и распространенности повреждений.
4. Установить совокупность признаков СКТ, используемых в определении объема и тактики хирургического вмешательства и плана дальнейшего лечении больного.
5. Проследить динамику КТ-данных . в послеоперационном периоде, уточнить возможности использования этих данных в оценке эффективности проводимого лечения и предупреждении возможных осложнений.
Научная новизна:
Впервые данные СКТ у пациентов с боевой травмой живота и таза явились основанием для определения лечебной тактики и объема хирургического вмешательства, и с учетом возможных осложнений, позволили проследить в полном объеме динамику патологического процесса.
Установлена высокая чувствительность метода и возможность . полипозиционной реконструкции, обеспечивающие наглядную диагностику повреждений области огнестрельного ранения.
Применение данного метода в условиях клинического госпиталя позволило дополнить, а во многих случаях заменить, известные традиционные лучевые методы исследования при боевой травме.
Таким образом, использование СКТ (МСКТ) и СКТА показало, что возможности данного метода превышают показатели ранее известных лучевых методов исследования и определяют ведущую роль СКТ в диагностике современной огнестрельной травмы.
Практическое значение работы:
На основании полученных результатов сформулированы и обоснованы предложения по оптимизации лучевого исследования у пациентов с боевыми повреждениями живота и таза.
Разработанная семиотика и динамические СКТисследования были использованы при планировании тактики и объема хирургического вмешательства, в оценке эффективности проводимого лечения и прогнозировании динамики патологического процесса.
Показана целесообразность приоритетного использования метода СКТ (МСКТ) в совокупности с СКТА в условиях клинического госпиталя для полноценной диагностики боевых повреждений живота и таза.
Публикации:
По результатам исследований опубликовано 7 печатных работ.
Апробация материалов диссертации:
Апробация диссертации состоялась 20.06.2005г. на совместном заседании кафедры лучевой диагностики РМАПО МЗ РФ и Ученого совета научно-практического центра медицинской радиологии Департамента Здравоохранения г. Москвы.
Структура и объем работы:
Диссертация изложена на 126 страницах машинописного текста и состоит из введения, 3-х глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Диссертация иллюстрирована 12 таблицами и 34 рисунками. Библиографический указатель включает 104 работы (в том числе 53 отечественных и 51 зарубежных авторов).
Заключение диссертационного исследования на тему "Спиральная компьютерная томография в диагностике боевых повреждений живота и таза и их осложнений"
Выводы.
1 Сравнительная оценка применения СКТ, УЗИ и традиционного рентгенологического исследования при боевой травме показала преимущества СКТ как необременительного для раненого исследования, позволяющего с высокой степенью достоверности выявлять повреждения всех анатомических структур живота и таза, включая сосуды.
2 С помощью СКТ впервые определены 17,9 % всех повреждений, вызванных боевой травмой. Установлен приоритет СКТ в первичном выявлении травм позвоночника (50 % всех повреждений), крестца (25 % всех повреждений), костей таза (71 % всех повреждений).
3 Оценка данных СКТ о состоянии раневого канала в различные сроки от момента ранения позволила дифференцировать «свежий» раневой канал как дефект ткани с нечеткими контурами, пониженной плотности, с возможным наличием в его полости пузырьков воздуха, инородных тел, как рентгеноконтрастных, так и рентгенонегативных. Четкие контуры и цилиндрическая форма раневого канала в паренхиматозном органе характерны для не осложненного состояния раневого канала в отдаленные сроки после ранения.
4 Накопление контрастного препарата при СКТ-ангиографии в полости раневого канала и повышение плотности канала на 10-20 HU и более являлось признаком продолжающегося кровотечения и показанием к экстренному хирургическому вмешательству.
5 Выявление в зоне повреждений в отдаленные сроки после ранения участков неоднородно пониженной плотности с нечеткими контурами и не накапливающих контрастное вещество, свидетельствует о нагноении раневого канала и требует коррекции лечебной тактики.
6 СКТ целесообразно использовать как скрининговый метод диагностики боевых повреждений живота и таза и их осложнений.
Практические рекомендации.
1 Нативное (скрининговое) СКТ-исследование рекомендуется проводить толщиной скана и шагом движения стола 8-10 мм, с желательным, в зависимости от состояния пациента, предварительным пероральным контрастированием желудка и петель тонкой кишки. При подозрении на костные повреждения (позвоночника, таза), уменьшать толщину скана и шаг движения стола в зависимости от степени и распространенности заподозренных разрушений.
2 Исследование на фоне болюсного контрастирования рекомендуется проводить во всех случаях подозрения на проникающее ранение и (или) повреждение как полых, так и паренхиматозных органов. При этом сканирование требует меньшей толщины скана и шага движения стола (3-5 мм).
3. Высокая скорость сканирования на мультиспиральном томографе позволяет более быстро проводить исследование у тяжелораненых, находящихся в состоянии шока, на аппарате искусственной вентиляции легких; проводить исследование живота и таза на фоне внутривенного контрастирования с использованием меньшего количества контрастного препарата за более короткий промежуток времени.
4. Оптимальным вариантом является проведение первичного СКТ-исследования в максимально ранние сроки после ранения, что диктует необходимость обеспечения аппаратами спиральной компьютерной томографии госпиталей «1-ой линии».
Список использованной литературы по медицине, диссертация 2006 года, Громова, Мария Вячеславовна
1. Алексеев А. В., Коваленко С. И., Ревин А. Н. Механизм огнестрельных ранений живота//Материалы НПК «Раневая инфекция. Взрывная травм// ЦВГ МОДРА, Кабул 1986 г.
2. Аносов II. А., Черемисин В. М. и соавт. СКТ в диагностике закрытых и огнестрельных повреждений позвоночника//Материалы НПК «Современные возможности лучевой диагностики заболеваний и повреждений у военнослужащих.» ВМедА, С-Пб 1999 г.
3. Афизи X., Супрун А. А., Алексеев А. В. К вопросу о рентгенодиагностике у раненых в живот// Материалы НПК «Раневая инфекция. Взрывная травма» ЦВГ МО ДРА, Кабул 1986.
4. Багпенко С. Ф., Савелло В. Е. и соавт Диагностика повреждений почек при сочетанной травме//Материалы НПК «Актуальные вопросы лучевой диагностики заболеваний и повреждений у военнослужащих.» ВМедА, С-Пб 2001 г.
5. Бисенков Jl. Н. Хирургия минно- взрывных ранений// С-Пб : Акрополь , 1993г.-320 с.
6. Ю.Брюсов П. Г., Нечаев Э. А. Военно-полевая хирургия// М.: ГЭОТАР, 1996г. 414 стр.
7. П.Величко М. А., Шипилов В. М., Юдин В. И., Красиков Е. К. Причины смерти раненых при ведении боевых действий в населенных пунктах//Военно-медицинский журнал, № 2 1999, с 39-45
8. М.Войновский Е. А., Шарова О. А., Войновский А. Е. Огнестрельный панкреатит// Материалы международного хирургического конгресса «Актуальные проблемы современной хирургии», Москва 2003 г., с270
9. Ергохин И. А. Тяжелая сочетанная травма как форма экстремального состояния организма человека// Материалы НПК «Актуальные проблемы множественных и сочетанных травм.» С-Пб 1992 г.с. 8-11
10. Ермолов А. С., Абакумов М. М., и соавт. Огнестрельные ранения мирного времени//Тезисы докладов научной конференции. Красногорск 2002, с 70- 74.
11. Ефименко Е.А., Сергиенко Н. Ф., Шаплыгин Л. В., и соавт. Осложнения при лечении пострадавших с травмами и ранениями почек//Воен.-мед.журн. 1999. № 2 С. 45-49
12. Ищенко Б. И. Место различных лучевых методов в общей системе неотложного обследования раненых// Материалы НПК «Спиральная компьютерная томоргафия XXI век» СП-б, 2001. с 55-56
13. Крестин Г. П., Чойке П. JI. Острый живот: визуализационные методы диагностики// Москва, ГЭОТАР-МЕД, 2001 г., 330 с.
14. Макаренко В. Н. Спиральная компьютерная томография в диагностике аневризм аорты// Материалы НПК «Спиральная компьютерная томография -технология XXI века» СП-б, 1998. С
15. Макаренко Г.П., Богданова А. В.Свищи желудочно-кишечного тракта// М.,1986. 144 с
16. Пашкевич В. И. Основные причины ошибок в диагностике закрытой травмы живота// Военно-медицинский журнал № 3 1983г. стр. 55-57
17. Петров Н.В., Козловский Ю.Т., Матвеев Д.А. и соавт. «Результаты лечения раненых с огнестрельной травмой»// Материалы НПК «Современная боевая травма. Актуальные вопросы диагностики и лечения», Москва 2001, с.47-48.
18. Раевской А.К., Люфинг А. А., Войновский Е. А., Клипак В. М. Огнестрельные ранения живота и таза// М. Медицина 2000 г.
19. Роостар JI. А. Боевые огнестрельные ранения// Тарту 1993 г.
20. Савелло В.Е. Неотложная комплексная лучевая диагностика закрытых повреждений органов брюшной полости и забрюшинного пространства при сочетанной травм живота// Дис.доктора мед. наук, ВМедА, С-Пб 1993, 326 с.
21. Савелло В. Е., Алексеев Н. П., Захаров Б. А. СКТ в диагностике травмы живота// Материалы НПК «СКТ технология XXI века», С-Пб 1998 г. с.29
22. Савелло В. Е., Захаров Б.А. Возможности спиральной компьютерной томографии в диагностике закрытой травмы живота//Материалы НПК «Спиральная компьютерная томография технология XXI века» СП-б, 1998. С 29-30
23. Самад X., Шанин С.С., и соавт. К вопросу об оценке тяжести и оперативного риска у раненых//Материалы НПК «Раневая инфекция. Взрывная травма» ЦВГ МО ДРА, Кабул 1986 г.
24. Седик С., Ромаки А., Коваленко В. Д. К вопросу о сочетанных ранениях полых и паренхиматозных органов живота//Материалы НПК «Раневая инфекция. Взрывная травма.» ЦВГ МО ДРА, Кабул 1986 г.
25. Стороженко А. А., Комаров В. И. и соавт. Изменения внутренних органов при взрывных поражениях//Материалы НПК «Раневая инфекция. Взрывная травма» ЦВГ МО ДРА, Кабул 1986 г.
26. Тынянкин Н. А., Тутахел К. и соавт. Организационные аспекты предупреждения и лечения перитонита при огнестрельных ранениях живота//Материалы НПК «Раневая инфекция. Взрывная травма.» ЦВГ МО ДРА, Кабул 1986 г.
27. Тынянкин Н. А., Усман М. Особенности лечения проникающих ранений живота при сочетанных огнестрельных повреждениях//Материалы НПК «Раневая инфекция. Взрывная травма» ЦВГ МО ДРА, Кабул 1986 г.
28. Тутахел А., Хабиби В. И и соавт. Танатогенез умерших на передовых этапах медицинской эвакуации от ранений, осложненных гнойнойинфекцией//Материалы НПК «Раневая инфекция. Взрывная травма» ЦВГ МО ДРА, Кабул 1986 г.
29. Черемиеин В. М, Алексеев Н. П. К методике обследования пострадавших с тяжелой сочетанной Черепно-мозговой травмой. Сборник статей НПК «Спиральная KT-XXI век » под ред. Проф. Черемисина В. М. С-Пб 2001 г. с.243.
30. Черемисин В. М., Мищенко А. В. и соавт. Опыт врачей-рентгенологов мобильных медицинских учреждений// Материалы НПК «Актуальные вопросы лучевой диагностики заболеваний и повреждений у военнослужащих.» ВМедА, С-Пб 2001 г.
31. Черемисин В. М., Ищенко Б. И. Общие принципы неотложного лучевого обследования пострадавших с сочетанной механической травмой// Материалы НПК Актуальные вопросы лучевой диагностики заболеваний и повреждений у военнослужащих, С-Пб, 2001, с 131-133
32. Черемисин В. М. Неотложная УЗ-диагностика в практике военного врача// Учебное пособие. С-Пб. 1996г.
33. Черепчук Г. С., Ромаки М. и соавт. Лечение разлитого перитонита после огнестрельных ранений живота//Материалы НПК «Раневая инфекция. Взрывная травма» ЦВГ МО ДРА, Кабул 1986 г.
34. Шапошников Ю. П., Решетников Е. А., Михопулос Т. А. Повреждения живота//М., 1996. С. 254.
35. Шапошников П. Г., Решетников Е. А., и соавт. Диагностика и лечение ранений//М. Медицина, 1984 г., 344 с.
36. Шевченко Ю. Г. Общая патология боевой травмы: Руководство для врачей и слушателей академии// СПб, 1994. 160 с
37. Шпиленя Е. С. Рентгенологические методы диагностики огнестрельных ранений почек// Материалы всеармейской НК «Современные возможностилучевой диагностики заболеваний и повреждений у военнослужащих», С-Пб. 1999. С185
38. Хальзов В. JL, Подергин А. В Применение лапароскопии при проникающих ранениях брюшной полости// Материалы международного хирургического конгресса «Актуальные проблемы современной хирургии». Москва 2003, с. 63.
39. Хаубольд-Ройтер Б. Абдоминальная травма. Крестин Г. П., Чойке П. J1. Острый живот: визуализационные методы диагностики// Москва, ГЭОТАР-МЕД, 2001 г., 330 с.
40. Ahmet Т Yilmaz, Mehmet Arslan, Ufuk Demirkilic Missed arterial injuries in military patient. The American journal of surgery. February 1997, Vol. 173: 110-114
41. Alves A., Panis Y., et al Strategie diagnostique face aux plaies de Г abdomen. Ann de Chirurg. 1998; 52 № 9: 927-932
42. Boyle E.M., Maler R.V.,Salazar J., et al. Diagnosis of injuries after stab wounds to the back and flank. J Trauma. 1997; 42:260;
43. Chiu WC, Shanmuganathan K, Mirvis SE, Scalea TM. Determining the need for laparotomy in penetrating torso trauma: a prospective study using triple-contrast enhanced abdominopelvic computed tomography. J Trauma 2001 Nov; 51 (5): 860-8
44. Cox E Blunt abdominal trauma. Ann Surg. 1984; 199: 467
45. Demetriades D., Rabinowitz B. Indications for operation in abdominal stab wounds: a prospective study of 651 patients. Ann Surg. 1987; 205: 129-132.
46. Demetriades D., Velmahous G., et al. Selective nonoperative management of gunshot wounds of the anterior abdomen. Arch Surg. 1997; 132 : 178
47. Di Maio V J. Wound Ballistics. In: Gunshot wounds: practical aspects of firearms? Ballistic and forensic techniques. Boca Ration, Fla: CRC Press; 1985: 4149,
48. Enrique Ginzburg, Eddy H. Carrillo et al. The Role Computed Tovography in' selective Management of Gunchot Wounds to the Abdomen and Flank. J. Trauma 1998 Vol.45, №6: 1005-1009.
49. Fabian T, Mangiante E et al. «А prospective study of 91 patients undergoing both computed tomography and peritoneal lavag following blunt abdomen trauma.» J. Trauma 1986. Vol. 26, № 7 P 602-608
50. Federle M.P.,Jeffree R.B. Jr: Hemoperitoneum studied by computed tomography^ Radiology. 1983. 148:187
51. Ferrada R., Birolini D. New concepts in the management of abdominal wounds. Surg Clin North Am. 1999; 79:1331-1356;
52. Feliciano D.V., Rozycki G.S. The management of penetrating abdominal trauma. Adv Surg. 1995;28:1-39,
53. Feliciano D. V., Bitando-Diver C. G. Vagaries of the lavage white blood cell count in evaluating abdominal stab wound. Am J Surg 1994; 168: 680-684
54. Hauser C.J., Huprich J.E., et al. Triple-contrast computed tomography in the evalution of penetrating posterior abdominal inguries. Arch Surg.1987; 122:11121115.
55. Hummelman R.G., Martin M., et al. Triple-contrast CT scan in penetrating back and flank trauma. J Trauma. 1991;31:852-855.
56. Jeffri R., Laing F., Federle M., et al. Computed Tomography of splenic trauma. //A
57. Radiology. 1981 Vol. 141. P. 729
58. Green J. В., Shachford S. R., Sue M. J. Et al. Late septic complications in adults following splenectomy for trauma: A prospective analysis inl44 patients.// J Trauma. 1986. Vol.26 № 11. P 999-1004
59. Kirton O., Wint D., Thrasher В., et al. Stab wounds to the back and flank in the hemodynamically stable patient: a dicision algorithm based on contrast-enhanced computed tomography with colonic opacification. Am J Surg. 1997; 173:189-193;
60. Kane N., Francis I., Ellis J. The value of CT in the detection of bladder and posterior ureteral injuries//Am.J. Roentgenol.- 1989.- Vol.153.- P. 1243
61. Lucas C. Diagnosis and treatment of pancreatic and duodenal injury // Surg. Clin. North Am. 1977. - Vol. 57.- P 49
62. Lee H.S., General principles of computed tomography. In: Lee H.S., Krichna CVG, eds. Cranial Computed Tomografy. New York, NY: McGraw-Hill; 1984: 2428
63. Macrander S., Lawson Т., Foley W., et al. Preportal tracking in hepatic trauma\ CT features/ Comput. Assist. Tomogr. 1989; 13:952.
64. McAlister E, Perez M, Albrink M.N., et al. Is triple contrast computed tomography scaning useful in the selected management of stab wounds to the back? J Trauma. 1994; 37:401
65. Michael D. Grossman, Addison K. May et al. Determining Anatomic Injury with Computer Tomography in Selected Torso Gunchot Wounds. J.Trauma 1998 Vol. 45 № 3 :446-456.
66. Mirvis S., Whitley N., Gens D. Dlunit splenic trauma in aduls: CT-bases classification and correlation with prognosis and treaitment. Radiology. 1989 Vol 171. P 27.
67. Meyer D. M., Thai E. R., Weigelt J. A., Redman H C. The role of abdominal CT in evalution of stab wounds to the back. J. Trauma 1989; 29: 1226-1230
68. Meyer A.A, Grass R.A., Lim R.S. Jr, et al. Selective nonoperative management of blunt liver injury using computed tomography. Arch Surg 1985; 120:550
69. Murray J.A., Demetriades D., Cornwell E.E., et al. Penetrating left thoracoabdominal trauma: the incidence and clinical presentation of diaphragm injuries.J Trauma. 1997; 41:624
70. Nance M.L., Nance F.C. It is time we told the emperor about his clothes.J. Trauma. 1996; 40:185.Editorial
71. Philips Т., Sclafani S.J.A., et al. Use of contrast-ennanced CT enema in the manasement of penetrating trauma to the flank and back. J Trauma. 1986; 26:593601.
72. Pool G. V., Thomas K.R., Hauser C. J. Laparoscopy in trauma. Surg Clin North Am. 1996; 76:546
73. Povell D. C., Bivins D. A., Bell R. M. Diagnostic peritoneal lavage. Surg Gynecol Obster 1982; 155: 257-64
74. Peck J.J., Bern T.V. Posterior abdominal stab wounds. J Trauma. 1981; 21:298306
75. Pollack H.,Wien A. Imaging of renal trauma.// Radiology. 1989. - Vol. 172.-P.172.
76. Raptopoulous V., Abdominal trauma: emphasis on computed tomography. Radiol, Clin North Am. 1994; 32:969
77. Rizzo M,, Federle M.,Griffith B.Bowel and mesenteric injury following blunt abdominal trauma: evaluation with CT. Ibid. Vol. 173. P. 143
78. Rossi P., Mullins D., et Al. Role of laparoscopy in the evalution ofabdominal trauma. Am J Surg. 1993; 166: 707-711
79. Renz В. M., Feliciano D. V. Unneverssary laparotomies for trauma: a prospective study of morbidity. J Trauma 1995; 38: 350-356
80. Renz В. M., Feliciano D.V. Gunchut wounds of the right thoracoabdomen: a prospective study of nonoperative management. J Trauma. 1996; 40:191
81. Rubin G.D. Try-dimensional helical CT angiography. // J. Radiographic.- 1994 Vol.190.-P.905
82. Salzano A, De Rosa A, Scialpi M, et al. Gunshot wounds of the abdomen studied by computed tomography. The authors' personal experience in 30 cases. Radiol Med (Torino) 1999 Sep;98(3): 168-72
83. Sosa J.L., Markley M., et al. Laparoscopy to avoid non-terapevtic laparotomy in abdominal trauma. J Laparoendosc Surg. 1993; 3: 417-419.
84. William C. Chiu, K. Shanmuganthan, et al. Determining the Need for Laparotomy in Penetrating Torso Trauma: A Prospective Study Using Triple-Cjntrast Enhanctd Abdominopelvic Cjmputed Tomography. J. Trauma 2001 Vol. 51,№5, 860-869
85. Weigelt J. A.,Kingman R. G., Complication of negative laparotomy for trauma. Am Surg. 1988; 156: 544-547
86. Woodring J.H., Lee C: The role and limitations of computed tomography scanning in the evaluation of cervical trauma. J Trauma 1992, 33:698a