Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Обоснование хирургической тактики в остром периоде травматической болезни при нестабильных травмах таза на этапах медицинской эвакуации

На правах рукописи

005057394

КАЖАНОВ Игорь Владимирович

ОБОСНОВАНИЕ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ТАКТИКИ В ОСТРОМ ПЕРИОДЕ ТРАВМАТИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ ПРИ НЕСТАБИЛЬНЫХ ТРАВМАХ ТАЗА НА ЭТАПАХ МЕДИЦИНСКОЙ ЭВАКУАЦИИ

14.01.17 - хирургия

05.26.02 - безопасность в чрезвычайных ситуациях (медицинские науки)

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1В АПР 2013

Санкт-Петербург 2013

005057394

Работа выполнена в Федеральном государственном казенном военном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» МО РФ.

Научные руководители: доктор медицинских наук МАНУКОВСКИЙ Вадим Анатольевич доктор медицинских наук профессор ТЮРИН Михаил Васильевич

Официальные оппоненты:

КОСАЧЕВ Иван Данилович, доктор медицинских наук профессор, Федеральное государственное казенное военное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» МО РФ, профессор кафедры общей хирургии. КОБИАШВИЛИ Малхаз Георгиевич, доктор медицинских наук, Федеральное государственное бюджетное учреждение «Всероссийский центр экстренной и радиационной медицины имени A.M. Никифорова» МЧС России, заведующий отделом эндоскопическим - врач-эндоскопист.

Ведущая организация - Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова» Министерства здравоохранения Российской Федерации. Защита состоится 2013 года в </^>> часов на заседании совета

по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 215.002.10 при ФГКВОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» МО РФ (194044, Санкт-Петербург, ул. Акад. Лебедева, д. 6).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Федерального государственного казенного военного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» МО РФ.

Автореферат разослан 2013 года.

Ученый секретарь совета доктор медицинских наук профессор САЗОНОВ Андрей Борисович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Повреждения таза встречаются в 4,0 -9,3% случаев всей травмы (Biffl W.L., 2001; Demetriades D., 2002). Частота повреждения таза при тяжелых сочетанных травмах достигает 10,0 - 41,9% (Дятлов М.М., 2003; Соколов В.А., 2006; Анкин JI.H., 2007; Tscherne Н., 2000; Biffl W.L., 2001; Smith W.R., 2006). Среди пострадавших с травмой таза преобладают лица трудоспособного возраста - до 80,0% (Day A.C., 2003). Летальность при травмах таза составляет от 5,6 до 15,0%, а при условии гемодинамической нестабильности пострадавшего — возрастает до 45,0 - 60,0%, что объясняется продолжающимся массивным внутритазовым кровотечением (Гиршин С.Г., 2004; Анкин JI.H., 2007; O'Neill P.A., 1996; Eastridge B.J., 2002; Starr A.J., 2002; Gansslen A., 2003; Cothren С.С., 2007; Thorson С.М., 2012). У пострадавших с нестабильными травмами таза наблюдается целый ряд характерных особенностей, подчеркивающих сложность диагностики этой патологии и необходимость использования специфических методов исследования. Однако возможность применения для диагностики спиральной компьютерной томографии (СКТ) в остром периоде травматической болезни при нестабильной травме таза на этапах медицинской эвакуации (ЭМЭ) до сих пор недостаточно определена. Несмотря на успехи, достигнутые в лечении данной категории пострадавших, клинические исходы часто остаются неудовлетворительными, что во многом связано с оказанием неадекватной догоспитальной, первой врачебной, квалифицированной (КХП) и специализированной хирургической помощи (СХП). Это обстоятельство может быть обусловлено недостаточными силами и средствами медицинской службы на передовых ЭМЭ. Таким образом, поиск путей совершенствования диагностики и оказания многоэтапной помощи пострадавшим с нестабильными травмами таза имеет научный и практический интерес, что определяет его актуальность и своевременность.

Цель исследования: улучшить результаты лечения пострадавших с нестабильными травмами таза путем выбора оптимальной тактики хирургической помощи в очагах массовых санитарных потерь (МСП).

Задачи исследования:

1. Изучить структуру и характер повреждения таза в очагах МСП.

2. Оценить особенности догоспитальной помощи пострадавшим при травме таза и предложить способ совершенствования транспортной иммобилизации.

3. Определить информативность и возможности применения СКТ в диагностике нестабильной травмы таза в остром периоде травматической болезни на ЭМЭ.

4. Предложить метод тугой внебрюшинной тампонады таза (ВТТ), как эффективный способ достижения гемостаза при нестабильных травмах таза с

продолжающимся внугритазовым кровотечением, а также обосновать показания к его применению.

5. Провести сравнительный анализ эффективности консервативного и многоэтапного хирургического лечения (МХЛ) пострадавших с нестабильными травмами таза, обосновать рекомендации по лечению данной категории пострадавших на ЭМЭ.

Научная новизна исследования. В ходе исследования выполнена комплексная оценка организации оказания медицинской помощи при нестабильной травме таза на модели этапа оказания СХП пострадавшим, поступающим с поля боя или из очага МСП (при боевых конфликтах, чрезвычайных ситуациях (ЧС) техногенного или природного характера, террористических актах). Впервые обоснована возможность использования СКТ в диагностике нестабильных травм таза на ЭМЭ. Определены основные принципы диагностики и организации медицинской помощи пострадавшим с нестабильными травмами таза на первом этапе (первичной неотложной операции в сокращенном объеме) тактики МХЛ в остром периоде травматической болезни. Оценена эффективность предложенной тактики МХЛ в сопоставлении с консервативными методами лечения. Усовершенствован алгоритм оказания хирургической помощи, который позволяет конкретизировать последовательность мероприятий по осуществлению остановки внутритазового кровотечения у пострадавших с нестабильными травмами таза. На основании полученных данных определены преимущества и недостатки реализуемой тактики МХЛ, предложены оптимальные пути ее совершенствования с учетом ближайших результатов лечения.

Практическая ценность работы. Полученные в ходе исследования результаты использованы для оптимизации тактики МХЛ пострадавшим с нестабильными травмами -таза. Предложено устройство для выполнения адекватной транспортной иммобилизации повреждённого таза и других областей тела при возможности одновременного проведения противошоковых мероприятий в ходе эвакуации (патент на полезную модель № 116349 от 27.05.2012). Апробирован новый метод ВТТ, как эффективный способ достижения гемостаза у пострадавших и раненых с нестабильными травмами таза при наличии крайне тяжелого и терминального общего состояния и определены показания к его применению. Разработаны предложения по созданию штатной противошоковой хирургической укладки, содержащей тампоны с рентгенконтрастной меткой. Укладка предназначена для выполнения тугой ВТТ. Предложена шкала прогноза летальности у пострадавших и раненых при нестабильной травме таза, которая позволяет включить в лечебную тактику тугую ВТТ.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Нестабильные травмы таза характерны для ЧС с очагами МСП и сопровождаются высокой летальностью вследствие развития основного жизнеугрожающего последствия повреждения -продолжающегося внутритазового кровотечения.

2. Многофункциональное эвакуационно-транспортировочное иммобилизирующее устройство (МЭТИУ), как способ транспортной иммобилизации, соответствует существующей системе лечебно-эвакуационных мероприятий в условиях современных боевых конфликтов и ЧС.

3. СКТ с контрастированием является высокоинформативным лучевым методом определения характера и механизма повреждения тазового кольца у пострадавших с нестабильными травмами таза, выявления источников продолжающегося внутритазового кровотечения в остром периоде травматической болезни.

4. Тугая ВТТ в дополнение к механической фиксации нестабильных повреждений тазового кольца является эффективным методом остановки внутритазового кровотечения и, соответственно, приводит к снижению летальности. Разработанная шкала расчета индекса вероятности летального исхода при нестабильных травмах таза свидетельствует о необходимости включения в лечебную тактику тугой ВТТ.

5. В основе оказания помощи пострадавшим с нестабильными травмами таза, поступающим из очага МСП, должна лежать тактика МХЛ, которая позволяет добиться оптимальных клинических результатов.

Личное участие автора в проведении исследования. Автор принимал личное участие в планировании, организации и проведении научных исследований, направленных на изучение структуры, особенностей диагностики и лечения пострадавших с нестабильной травмой таза; участвовал в разработке шкалы вероятности развития летального исхода при нестабильных травмах таза; сформулировал предложения по оптимизации диагностики и МХЛ пострадавших и раненых с нестабильными травмами таза, поступающих из очагов МСП; обосновал необходимость включения тазового пояса в комплект транспортно-иммобилизирующего модуля МЭТИУ, позволяющий производить иммобилизацию поврежденного таза и других областей тела в ходе эвакуации. Практическая реализация материалов диссертационного исследования проведена с участием автора в ФГКУ «442 ВКГ» МО РФ, в филиале № 5 ФГКУ «1586 ВКГ» МО РФ, в госпитале г. Кронштадт ФГКУ «442 ВКГ» МО РФ, в филиале № б ФГКУ «1602 ВКГ» МО РФ. Все материалы, приведенные в диссертационной работе, получены и обработаны (подбор и учет данных, статистическая обработка результатов) лично автором.

Реализация работы и ее апробация. Основные положения диссертационного исследования доложены на итоговой научной конференции Военно-научного общества курсантов и слушателей (факультетов подготовки врачей) BMA (Санкт-Петербург, 2010), Всероссийской научной конференции с международным участием «Современная военно-полевая хирургия и хирургия повреждений» (Санкт-Петербург, 2011), на первом съезде врачей неотложной медицины (Москва, 2012), на 2399-м заседании Хирургического общества имени Н.И. Пирогова (Санкт-Петербург, 2012), научных заседаниях кафедры военно-полевой хирургии (ВПХ) и НИЛ военной хирургии BMA. Материалы диссертационного исследования использованы при выполнении научно-исследовательской работы BMA по теме «Оптимизация реаниматологической тактики у пострадавших с тяжелой сочетанной травмой, острый период травматической болезни у которых характеризовался крайне тяжелым и критическим состоянием» (№ VMA .03.05.06.1012/0264, шифр «Контроль-ВХ»), а также для совершенствования системы оказания медицинской помощи пострадавшим и раненым при сочетанной травме таза в BMA, формированиях МЧС России и других многопрофильных лечебных учреждениях МО РФ (акты реализации: № 1109 от 09.10.2012; № 37/10 от 10.10.2012; № 1405 от 31.10.2012; № 182 от 01.11.2012). Кроме того, полученные данные приняты к использованию в учебном процессе кафедры ВПХ и других хирургических кафедр BMA. Диссертационное исследование одобрено на заседании Комитета по вопросам этики BMA (протокол № 130 от 20.11.2012).

Публикации. Основной материал диссертации опубликован в 12 печатных работах в виде научных статей и тезисов докладов, в том числе -четыре в журналах по перечню Высшей аттестационной комиссии Минобрнауки России, практические рекомендации включены в проект указаний по военно-полевой хирургии (Санкт-Петербург, 2013). По теме исследования внедрено одно рационализаторское предложение (удостоверение № 13092/4 от 16.10.2012).

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 205 страницах машинописного текста, иллюстрирована 15 рисунками, 27 таблицами и 4 клиническими примерами. Работа состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, двух глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложения. Список литературы включает 309 источников, из них 91 отечественных и 218 иностранных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Терминология. В настоящее время под термином «нестабильная травма таза» принято считать травму таза, включающую морфологический

компонент - нестабильные переломы костей таза и разрывы связочного аппарата с нарушением непрерывности одновременно в переднем и заднем отделах тазового кольца, сопровождающиеся повреждением мягкотканых, нервных и сосудистых анатомических структур и органов, а также клинический компонент, который выражается нарушением жизненно важных функций и основных параметров гомеостаза вследствие развития основного жизнеугрожающего последствия повреждения - внутритазового кровотечения. В приведенном выше определении термина описание морфологического компонента травмы таза с выделением стабильных и нестабильных повреждений не отличается от общепринятой международной классификации по М. Tile (1988), которая отражена в отечественной литературе (Шаповалов В.М., 2000; Дятлов М.М., 2003; Анкин Л.Н., 2007).

Материалы и методы исследования

На базе клиники ВПХ BMA проведен анализ структуры сочетанной травмы с нестабильными повреждениями таза у 148 пострадавших. Общая характеристика проведенных исследований приведена в таблице 1.

Таблица 1

Общая характеристика проведенных исследований_

№ п/п Этапы работы Количество наблюдений

1. Анализ массива проспективных наблюдений пострадавших в период с 2004 по 2012 гг., для лечения которых применялась тактика МХЛ Анализ лечения 83 пострадавших. Из них выжили - 60 пострадавших, погибли - 23 пострадавших

2. Ретроспективный анализ историй болезни пострадавших в период с 1985 по 1990 гг. с традиционными консервативными методами лечения Сведения из историй болезни 65 пострадавших. Из них выжили - 36 пострадавших, погибли - 29 пострадавших

3. Анализ протоколов судебно-медицинских вскрытий из историй болезни Сведения из протоколов судебно-медицинских исследований 52 умерпшх пострадавших. Из них массив проспективных наблюдений - 23 пострадавших; массив ретроспективного анализа - 29 пострадавших

4. Оценка результатов традиционной рентгенографии и СКТ таза Сведения из историй болезни 98 пострадавших. Из них 59 - из массива проспективных наблюдений (основная группа), 39 — контрольная группа со стабильными повреждениями таза

5. Оценка ближайших результатов лечения пострадавших Сведения из историй болезни 148 пострадавших. Из них массив проспективных наблюдений 83 пострадавших; массив ретроспективного анализа - 65 пострадавших

Все пострадавшие получили травму в условиях Санкт-Петербургской городской агломерации. Статистический анализ показал, что массивы по полу, возрасту, общей тяжести травмы и состояния по 2 показателям шкал ВПХ, а также по характеру повреждений, основным

клиническим параметрам не различались, что позволило корректно сравнивать результаты исследования (при р>0,05). В работе были использованы методы исследования: клинический, рентгенологический, лабораторный, статистический. Данные клинико-инструментальных исследований подвергались статистической обработке при помощи пакета прикладных программ Microsoft Excel 2007 и Statistica 7.0.

Результаты исследования и их обсуждение

Структура травм таза. Травмы таза характерны для автомобильных аварий, падений с высоты, а также массовых катастроф, возникших вследствие стихийных бедствий и техногенных аварий, которые сопровождаются внезапными разрушениями зданий. При этом наблюдается преобладание нестабильных травм таза, которые встречаются от 39,0 до 81,4%.

Особенности оказания догоспитальной помощи пострадавшим с нестабильными повреждениями таза в условиях городской агломерации. Главной особенностью догоспитального этапа в нашем случае явились относительно короткие сроки оказания первой врачебной помощи (25 ± 11) мин и транспортировки (68 ± 9) мин в специализированное лечебно-профилактическое учреждение (ЛПУ), что обусловливало поступление более тяжелого контингента пострадавших, лечение которых чаще характеризовалось неблагоприятными исходами.

Иммобилизация поврежденного тазового кольца была показана 67 (45,2%) пострадавшим с нестабильной гемодинамикой. Однако данные элементы догоспитальной помощи выполнялись только в 4-х (2,7%) случаях. Наиболее распространенными методами иммобилизации для транспортировки пострадавших были наложение лестничных шин и придание пострадавшим положения «лягушки», а вышеуказанные средства использовались только в единичных случаях. Всем пострадавшим с нестабильными повреждениями таза при транспортировке в ЛПУ проводились противошоковые мероприятия.

Основной задачей медицинской службы в очагах МСП является успешное сочетание лечебных мероприятий с эвакуационными, что позволяет приблизить качество и время оказания адекватной медицинской помощи раненым и пострадавшим к результатам мирного времени. Способом решения данной проблемы стало совершенствование средств транспортировки пострадавших за счет их дополнения устройствами, обеспечивающими иммобилизацию поврежденных областей тела. Таким образом, возникла необходимость в создании МЭТИУ. МЭТИУ было разработано ООО «Спецмедтехника» совместно со специалистами ВМА. В настоящее время МЭТИУ принято на снабжение в вооруженных силах Минобороны России (приказ Зам. МО-Нач. Вооружения № 62 ВС РФ от 19.06.2010). Данный способ транспортной иммобилизации позволяет

своевременно эвакуировать пострадавших на ЭМЭ с одновременной надежной иммобилизацией поврежденных областей тела, в том числе и с нестабильным повреждением таза, за счет адекватной фиксации пострадавшего с помощью тазового пояса транспортно-иммобилизирующего модуля. При этом обеспечивается возможность мониторинга состояния жизненно важных функций, респираторная поддержка и инфузионная терапия.

Лучевая диагностика нестабильных травм таза. Возможность выполнения СКТ определялось стабильностью жизненно важных функций, основных параметров гомеостаза и отсутствием инотропной поддержки.

При анализе данных было выявлено, что чувствительность традиционной рентгенографии (ТР) при определении повреждений костно-связочных структур и механизма травмы таза равна 61,5%, тогда как чувствительность СКТ составляла 96,6%. В итоге по диагностической информативности чувствительность СКТ в 1,6 раза превышала данные ТР.

В группе пострадавших с нестабильными повреждениями таза нативная СКТ позволила в 100% случаев визуализировать забрюшинную и внутритазовую гематомы. При этом в большинстве случаев гематома локализовалась в полости таза — 34 (57,6%), распространялась до уровня почек - 17 (28,8%), до уровня диафрагмы - 8 (13,6%) случаев. Для исключения продолжающегося внутритазового кровотечения 25 (42,4%) пострадавшим с нестабильными травмами таза и распространенными забрюшинными гематомами выполняли СКТ с внутривенным контрастным усилением. Экстравазация контрастного вещества наблюдалась в 3-х (5,1%) случаях. С целью верификации источника и окончательной остановки внутритазового кровотечения в последующем выполняли ангиографию с змболизацией в одном (1,6%) случае, в остальных двух случаях надежного гемостаза удалось достичь после применения тугой тампонады таза. При подозрении на повреждение крупных артериальных сосудов у 3-х (5,1%) пострадавших была выполнена СКТ-ангиография. Данный метод позволил диагностировать повреждения ветвей внутренней подвздошной артерии и продолжающееся внутритазовое кровотечение в 2-х (3,3%) случаях. С целью остановки артериального кровотечения применяли ангиографию с змболизацией в одном (1,6%) случае и восстановили поврежденную общую подвздошную артерию в одном (1,6%) случае.

Сравнительная характеристика тактик лечения пострадавших с нестабильными повреждениями таза. Консервативное лечение использовалось у 65 (43,9%) пострадавших. Тактику МХЛ применяли в 83 (56,1%) наблюдениях массива проспективного анализа. Лечение в данном массиве пострадавших происходило в три этапа:

- первый этап - первичная неотложная операция по фиксации таза в сокращенном объеме и применение различных методов остановки

внугритазового кровотечения (тугой тампонады таза, ангиографии и эмболизации);

- второй этап - интенсивная терапия до стабилизации жизненно важных функций организма;

- третий этап - повторное планируемое оперативное вмешательство по окончательному остеосинтезу нестабильных повреждений таза.

Алгоритм оказания хирургической помощи пострадавшим с нестабильной травмой таза. На кафедре ВПХ разработан алгоритм для оказания СХП пострадавшим с нестабильными травмами таза (рис. 1).

Рис. 1 Алгоритм хирургической помощи пострадавшим с нестабильной травмой таза Примечание: *— с учетом морфологии повреждения таза.

Основная задача первого этапа тактики МХЛ заключалась в окончательной остановке кровотечения. При поступлении пострадавших сразу начинали интенсивную противошоковую терапию одновременно с неотложными диагностическими мероприятиями. Для достижения поставленной цели в первую очередь определяли наличие вероятных источников продолжающегося массивного кровотечения. Основными источниками кровотечения при нестабильных повреждениях таза предполагали венозные сплетения, особенно локализующиеся в области крестца и паравезикального пространства — от 80 до 90%; поврежденные артериальные сосуды - от 10 до 20%; губчатую субстанцию поврежденных костей, внутренние органы таза. Тяжесть травмы и состояния пострадавшего в ряде наблюдений зависели не только от вида нестабильного повреждения таза, но и от сочетанной травмы других

областей тела, поэтому в таких ситуациях очередность хирургических вмешательств определяли по ведущему патогенетическому фактору.

Согласно предложенному алгоритму стабилизация поврежденного тазового кольца и гемодинамики у пострадавших с нестабильной травмой таза производилась в течение первого («золотого») часа поступления в стационар, при этом неотложные и срочные мероприятия подразумевали выделение двух групп пострадавших с нестабильными повреждениями таза: с гемодинамической нестабильностью и со стабильной гемодинамикой.

Первая группа включала 38 (45,7%) пострадавших с нестабильными показателями гемодинамики (основной критерий - величина САД<90 мм рт.ст.) и крайне тяжелого или терминального общего состояния. В этой группе пострадавших среднее значение тяжести повреждения по шкале ВПХ-П (МТ) составляло 20,5 ± 2,8 баллов, что соответствовало крайне тяжелому повреждению, а тяжесть повреждения таза - 6,3 ± 0,7 баллов. Количественное выражение тяжести состояния по шкале ВПХ-СП составляло 34,5 ± 3,1 балла (состояние крайне тяжелое). Летальные исходы были у 8 (21,1%) пострадавших. На первом этапе тактики МХЛ пострадавшим выполняли механическую стабилизацию поврежденного таза. С-образную раму Ганца (БутИев, Швейцария) использовали для неотложной стабилизации задних структур таза у 34 пострадавших, у которых имелись вертикальная и ротационная нестабильность, смещение в заднем полукольце таза более 1 см и обусловленная этим гемодинамическая нестабильность, а также у 2-х пострадавших с наружной ротационной нестабильностью поврежденного таза при разрыве лонного сочленения более 2,5 см. Внеочаговую фиксацию таза аппаратом внешней фиксации (АВФ) из комплекта для сочетанной травмы (Арите, Россия) применяли в 2-х наблюдениях при ротационно-нестабильном повреждении таза. Применение механической фиксации таза позволило у 27 (71,0%) пострадавших стабилизировать САД и выполнить у них полный объем лечебно-диагностических мероприятий. Фиксацию тазового кольца при наличии нестабильности с использованием С-образной рамы выполняли как обязательный элемент в комплексе мер по остановке продолжающегося внутреннего кровотечения и противошокового лечения.

В первой группе у 9-ти (23,6%) пострадавших отмечалась неэффективность противошоковых мероприятий, и прогноз выживания был крайне неблагоприятным (средний индекс по шкапе вероятности развития летального исхода - 17,1 ± 2,1 балла). Остановка продолжающегося внутритазового кровотечения после механической стабилизации таза не достигалась и сохранялась нестабильная гемодинамика. Дополнительных мер по стабилизации тазового кольца не предпринимали, но при этом использовали другие мероприятия, направленные на остановку продолжающегося внутритазового кровотечения в виде тазовой тампонады.

Метод тугой внебрюшинной тампонады таза. Выполнение прямого хирургического гемостаза возможно путём перевязки или восстановления поврежденного сосуда. В условиях нестабильной гемодинамики пострадавшего данные методы приводили к дополнительной кровопотере, при этом в условиях сложной анатомической ориентировки возникали риски ятрогенных повреждений органов малого таза, крупных магистральных сосудов и нервных стволов.

Выполнение адекватной тугой тампонады ограниченных клетчаточно-фасциальных пространств таза, особенно зоны прохождения ветвей пресакрального венозного сплетения, создавало надежную компрессию поврежденных венозных сосудов. В ходе анализа собственных наблюдений при сравнении двух способов тампонирования таза выделены их преимущества и недостатки. При выполнении чрезбрюшинной тампонады отмечались следующие недостатки: высокий риск развития абдоминального компартмент-синдрома; дополнительная интраоперационная кровопотеря; необходимость удаления тампонов в сроки 24 - 48 часов и выполнения для этого повторной лапаротомии; наличие высокого риска развития повторного жизнеугрожающего неконтролируемого внутритазового кровотечения. В свою очередь, поскольку техника ВТТ проста и легко выполнима, то она обеспечивала минимальную интраоперационную кровопотерю, снижала риск развития абдоминального компартмент-синдрома и повторного жизнеугрожающего неконтролируемого внутритазового кровотечения, была возможность удаления тампонов в сроки более чем через 72 часа после операции.

В качестве обязательных условий перехода на тампонаду забрюшинного пространства таза были определены:

- продолжающееся внутритазовое кровотечение, которое проявлялось нестабильной-гемодинамикой в течение 30 мин, несмотря на стабилизацию поврежденного таза в АВФ или рамой Ганца, при условии отсутствия других возможных источников кровотечения;

- наличие трудноустранимого источника кровотечения в забрюшинном пространстве таза вследствие кровотечения из поврежденных артериальных или венозных сосудов;

- потеря эффекта биологической тампонады;

- наличие экстравазации контрастного вещества при СКТ, указывающее на продолжающееся внутритазовое кровотечение в случае невозможности выполнения ангиографии и эмболизации;

- нарастание забрюшинной гематомы во время лапаротомии при сочетанном повреждении органов брюшной полости (большие забрюшинные гематомы по классификации И.З. Козлова, 1988) или при клиническом обследовании областей вероятного распространения гематом.

Метод ВТТ может использоваться при поступлении пострадавших и раненых из очагов МСП с нестабильными травмами таза и неустойчивой

гемодинамикой на этапах оказания КХП и СХП в условиях ЧС техногенного и природного характера, во время боевых конфликтов и террористических актов. Полученные в данной работе результаты диктовали необходимость создания штатной противошоковой укладки, содержащей тампоны с рентгенконтрастной меткой, для проведения тугой ВТТ. На основании этого было разработано рационализаторское предложение «Устройство для лечения травм таза» (удостоверение № 13092/4 от 25.10.2012). Данная укладка может с успехом применяться хирургическими бригадами для остановки продолжающегося массивного внутритазового кровотечения с применением ВТТ при оказании КХП и СХП на различных ЭМЭ.

Шкала прогнозирования летальных исходов при нестабильной травме таза. Для оптимизации тактики МХЛ пострадавшим с нестабильной травмой таза методом статистического анализа проанализированы относительные факторы, влияющие на возникновение летальных исходов и разработана оригинальная шкала прогнозирования летального исхода при нестабильной травме таза, как критерия перехода к тактике МХЛ и выполнению ВТТ. В основу этой шкалы были положены относительные факторы, выявляемые в ходе обследования пострадавшего: состояние гемодинамики, величина кровопотери, уровень гемоглобина, уровень лактата или кислотно-основного состояния крови, а также характер повреждения таза и наличие сопутствующего повреждения тазовых органов и мягкотканного компонента (обширные мягкотканные повреждения, травматическая гемипельвиэктомия). По этой шкале расчет индекса вероятности летального исхода производили путем последовательного определения значения каждого из 12 признаков и их суммирования. При значении индекса 15 баллов и более вероятность летального исхода превышала 50% (р<0,05). В таких случаях в оперативном лечении пострадавших с нестабильной травмой таза целесообразно было применить активную хирургическую тактику в виде тугой ВТТ, направленной на остановку продолжающегося внутритазового кровотечения. Успешное использование ВТТ достигалось обеспечением предварительной механической стабилизации поврежденного тазового кольца АВФ и восстановлением первоначального объема.

Во второй группе было 45 (54,3%) пострадавших со стабильной гемодинамикой, общее состояние которых расценивалось в 39 (86,7 %) наблюдениях как тяжелое, в 6 (13,3 %) - как средней степени тяжести, были нестабильные повреждения таза, поэтому использовали фиксацию с помощью передней рамки АВФ из комплекта для сочетанной травмы (Арите, Россия). Среднее значение тяжести повреждения по шкале ВПХ-П (МТ) в данной группе составляло 9,0 ± 0,6 балла, что соответствовало тяжелому повреждению, а тяжесть повреждения таза — 4,7 ± 0,6 балла.

2* Количественное выражение тяжести состояния по шкале ВПХ-СП было,

соответственно, 25,6 ± 0,9 балла (тяжелое состояние). Летальных исходов от угрожающих жизни последствий повреждений не было.

Сравнительная характеристика исходов лечения пострадавших с нестабильными травмами таза. Согласно данным таблицы 2, применение тактики МХЛ за счет быстрой остановки внутритазового кровотечения, более точного восстановления нарушенных анатомо-физиолошческих взаимоотношений, ранней активизации пострадавших позволило снизить общую летальность до 27,7 % (в 1,6 раза).

Таблица 2

Сравнительная оценка ближайших результатов лечения, п (%), М±ш

Исследуемый показатель Массив р<0,05

Проспектив -ных наблюдени й (п=83) Ретроспективных наблюдений (п=65)

Общая летальность 23 (27,7) 29 (44,6) +

Летальность от жизнеугрожающих последствий повреждений 8 (9,6) 16(24,6) +

Летальность от осложнений 15(18,0) 9(13,8) -

Частота развития осложнений 35 (42,1) 44 (67,6) +

Частота развития пневмоний 22 (26,5) 20 (30,8) +

Частота развития тромбозов глубоких вен нижних конечностей, венозных сплетений таза 5 (6,0) 8(12,3) +

Частота развития общих гнойно-инфекционных осложнений 31 (37,3) 40 (61,5) +

Частота развития местных гнойно-инфекционных осложнений 20 (24,0) 37 (56,9) +

Частота развития висцеральных гнойно-инфекционных осложнений 26 (31,3) 27 (41,5) -

Частота сепсиса 16(19,2) 22 (33,8) +

Частота тазового компартмент-синдрома 1 (1.2) 4(6,1) +

Частота жировой эмболии 2(2,4) 4(6,1) +

Выжили 60(72,2) 36 (55,3) +

Срок стационарного лечения, сутки 39,1 ± 5,9 70,4 ±5,7 +

Кроме того, наблюдалось уменьшение частоты развития осложнений до 42,1% (в 1,6 раза), общих гнойно-инфекционных осложнений до 37,3% (в 1,6 раза), висцеральных гнойно-инфекционных осложнений до 34,7% (в

1.3 раза), в том числе пневмоний - до 26,5% (в 1,2 раза), тромбозов глубоких вен - до 6,0% (в 2,1 раза), жировой эмболии - до 2,4% (в 2,6 раза), тазового компартмент-синдрома - до 1,2% (5,1 раза), неврологического дефицита - до 6,0% (в 2,8 раза). Частота сепсиса сократилась до 19,2% (в

1.4 раза). Почти в 2,4 раза снизилась частота развития местных гнойно-инфекционных осложнений, которая составляла 24,0%. Длительность пребывания в стационаре уменьшилась в 1,8 раза и составляла 39,1 ± 5,9 суток.

выводы

1. В современных условиях частота травм таза в очагах МСП составляет от 2,1 до 27,0%, при этом нестабильные повреждения встречаются от 39,0 до 81,4%, летальные исходы наблюдаются от 5,6 до 60,0% в зависимости от гемодинамической устойчивости пострадавших и типа повреждения таза, что свидетельствует о необходимости разработки новых подходов к их диагностике и лечению.

2. Для оказания медицинской помощи пострадавшим с нестабильными травмами таза на догоспитальном этапе в условиях ЧС, боевых конфликтов (террористических актов) оптимален способ транспортной иммобилизации с помощью МЭТИУ, что позволяет параллельно решить проблему транспортировки пострадавших в подвижных средствах медицинского назначения с иммобилизацией таза и других областей тела с возможностью одновременного проведения противошоковых мероприятий в ходе эвакуации.

3. СКТ таза является высокоинформативным методом исследования у пострадавших с нестабильными травмами таза в остром периоде травматической болезни на этапе оказания специализированной хирургической помощи с чувствительностью до 96,6%, превышающей в 1,6 раза традиционную рентгенографию. Пострадавшим с явлениями шока и нестабильной гемодинамикой СКТ-исследование выполняется только при условии отсутствия нестабильности жизненно важных функций и инотропной поддержки. СКТ таза с контрастным усилением позволяет диагностировать продолжающееся тазовое кровотечение и своевременно выполнить оптимально возможный объем хирургической помощи.

4. Метод тугой ВТТ на фоне механической стабилизации поврежденного таза дает возможность снизить летальность от угрожающих жизни последствий повреждения в 2,6 раза при нестабильной травме таза, может применяться на этапах оказания КХП и СХП.

5. Внедрение в лечебно-диагностический процесс разработанной оригинальной шкалы прогнозирования летальных исходов при нестабильной травме таза позволяет оптимизировать тактику МХЛ.

6. Применение тактики МХЛ у пострадавших с нестабильными травмами таза позволяет снизить общую летальность в 1,6 раза; сократить число осложнений в 1,6 раза, уменьшить средний койко-день в 1,8 раза по отношению к консервативному лечению.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При нестабильных травмах таза на догоспитальном этапе для оказания медицинской помощи пострадавшим и раненым необходимо использовать МЭТИУ. Данный способ транспортной иммобилизации соответствует существующей системе лечебно-эвакуационных мероприятий в условиях современных боевых конфликтов

(террористических актов), ЧС и удовлетворяет основным требованиям, предъявляемым к средствам транспортной иммобилизации, может активно использоваться в воинских частях Минобороны и формированиях МЧС России при организации оказания медицинской помощи в очагах МСП.

2. На ЭМЭ при организации оказания медицинской помощи раненым и пострадавшим с нестабильными травмами таза необходимо руководствоваться тактикой многоэтапного хирургического лечения.

3. В условиях современных боевых конфликтов и ЧС на ЭМЭ в ходе медицинской сортировки необходимо выделять группу раненых и пострадавших с нестабильной травмой таза, которым медицинская помощь оказывается по жизненным показаниям. Тяжесть состояния в данной сортировочной группе в первую очередь определяется не только характером нестабильности тазового кольца, но и развитием внутритазового кровотечения, вследствие повреждения мягкотканых анатомических структур и органов таза.

4. СКТ таза, как высокоинформативный метод диагностики, возможно проводить пострадавшим и раненым с явлениями шока и нестабильной гемодинамикой только при компенсированном или субкомпенсированном состоянии, что определяется в первую очередь отсутствием нестабильности жизненно важных функций и инотропной поддержки. Результаты исследования, полученные при СКТ, имеют важное значение для определения дальнейшей тактики по механической стабилизации таза, необходимости выполнения тугой ВТТ, ангиографии и эмболизации.

5. На этапах оказания КХП и СХП для быстрой остановки внутритазового кровотечения во время первого этапа МХЛ пострадавших и раненых с нестабильной травмой таза оптимально применение АВФ из комплекта для сочетанной травмы, тазовой рамы Ганца и тугой ВТТ. Рама Ганца необходима для неотложной стабилизации задних структур таза у пострадавших или раненых, у которых имеется вертикальная и ротационная нестабильность, смещение в заднем полукольце таза более 1 см и обусловленная этим гемодинамическая нестабильность. В дальнейшем по мере стабилизации состояния раненого или пострадавшего и достижения устойчивого гемостаза необходимо выполнять лечебно-транспортную иммобилизацию в зависимости от типа нестабильности поврежденного таза. При ротационной нестабильности тазового кольца достаточно выполнить стабилизацию передних структур таза, при вертикально-нестабильном повреждении таза - одновременная фиксация передних и задних структур таза путем выноса на АВФ стержней с упорными площадками на боковых штангах.

6. Для включения в лечебную тактику ВТТ необходимо использовать оригинальную шкалу прогноза летальности при нестабильной травме таза. При значении индекса 15 баллов и более

вероятность летального исхода превышает 50%, у всех пострадавших имеются признаки гемодинамической нестабильности, поэтому целесообразно применять активную хирургическую тактику, направленную на остановку продолжающегося внутритазового кровотечения путем тугой BIT.

ПУБЛИКАЦИИ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Ганин В.Н., Кажанов И.В. Применение С-образной рамки Ганца у пострадавших с тяжелой сочетанной травмой таза и нестабильной гемодинамикой с целью достижения гемостаза при продолжающемся внутритазовом кровотечении в ходе первого этапа многоэтапной хирургической тактики «damage control» // Материалы науч. конф. «Современные технологии в травматологии и ортопедии». - СПб. : Синтез Бук, 2010.-С. 78-79.

2. Ганин В.Н., Кажанов И.В. Особенности погружного остеосинтеза у пострадавших с тяжелой сочетанной травмой таза с нестабильными повреждениями тазового кольца и трансфораминальными переломами крестца в ходе третьего этапа многоэтапной хирургической тактики «damage control» // Материалы науч. конф. «Современные технологии в травматологии и ортопедии». - СПб.: Синтез Бук, 2010. - С. 79 - 80,

3. Кажанов И.В., Ганин В.Н. Клинико-анатомическое обоснование запрограммированного многоэтапного хирургического лечения пострадавших с тяжелой сочетанной травмой с трансфораминальными переломами крестца // Материалы Итог. конф. воен.-науч. о-ва. слушателей и ординаторов I фак. - СПб.: ВМедА, 2010. - С. 81 - 82.

4. Ганин В.Н., Мануковский В.А., Кажанов И.В. Лечение пострадавших с тяжелой сочетанной травмой с нестабильными переломами крестца в ходе третьего этапа многоэтапной хирургической тактики // Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения : материалы науч. конф., посвящ. 50-летнему юбилею больницы, I960 — 2010 гг. - СПб.: СПб. ГУЗ «Гор. больница № 15», 2010. - С. 12 -14.

5. Кажанов И.В., Мануковский В.А., Ганин В.Н., Тюрин М.В. Исходы лечения пострадавших с тяжелой сочетанной нестабильной травмой таза в зависимости от повреждения тазовых органов // Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения : материалы науч. конф., посвящ. 50-летнему юбилею больницы, 1960 - 2010 гг. - СПб. : СПб. ГУЗ «Гор. больница № 15», 2010. - С. 35 - 37.

6. Самохвалов И.М., Ганин В.Н., Борисов М.Б., Розбицкий В.В., Денисенко В.В., Гребнев А.Р., Кажанов И.В. Транспедикулярная фиксация вертикально нестабильных переломов костей таза // Материалы Всерос. науч. конф. с междунар. участ. «Современная военно-полевая хирургия и хирургия повреждений». - СПб.: ВМедА, 2011. - С. 90 - 91.

7. Ганин В.Н., Кажанов И.В., Холопов Д.В. Общая характеристика пострадавших с тяжелой сочетаиной травмой с нестабильными повреждениями тазового кольца и разрывами крестцово-подвздошного сочленения // Вестн. Рос. Воен.- мед. акад. — 2011. - № 1 (33). - С. 320.

8. Гайдаш A.A., Тюрин М.В., Ивченко Б.В., Цыган В.Н., Синица JI.H., Макашовский Е.А., Родионов Г.Г., Селезнев А.Б., Ткачу к И.В., Денисов A.B., Титов Р.В., Кажанов И.В. Патоморфология и патофизиологические свойства лабиринтных капсул внутреннего уха при ранении головы нелетальным кинетическим оружием // Вестн. Рос. Воен.-мед. акад. - 2012. - № 1 (37). - С. 232 - 237.

9. Самохвалов И.М., Кажанов И.В., Тюрин М.В., Ганин В.Н., Денисов A.B. Особенности хирургического лечения переломов крестца // Травматология и ортопедия России. - 2012. - № 2. - С. 16 - 21.

10. Кажанов И.В., Мануковский В. А., Тюрин М.В. Многоэтапная хирургическая тактика при лечении пострадавших с повреждением крестца // Мед.-биол. и соц.—пснхол. пробл. безопасности в чрезв. ситуациях. - 2012. - № 2. - С. 38 - 47.

11. Самохвалов И.М., Мануковский В.А., Ганин В.Н., Кандыба Д.В., Пронченко В.В., Суворов В.В., Кажанов И.В., Рева В.А. Внебрюшинная тампонада и ангиоэмболизация при нестабильной травме таза: клинический случай и обзор литературы // Неотлож. мед. помощь. -2012. -№ 2. -С. 66-72.

12. Тюрин М.В., Кажанов И.В., Мануковский В.А., Ганин В.Н., Денисов A.B. Обоснование хирургической тактики в остром периоде травматической болезни при нестабильных травмах таза // Вестн. Нац. медико.-хирург. центра им. Н.И. Пирогова. - 2012. - № 3. - С. 21-31.

13. Пат. 116349 Российская Федерация, МПК7 А 61 G 1/00. Многофункциональное эвакуационно-транспортировочное иммобилизирующее устройство / Бояринцев В.В., Гаврилин C.B., Головко К.П., Куринной Е.Д., Маркевич В.Ю., Миляев A.B., Пшегорлинский Ю.А., Суворов В.В., Тюрин М.В. ; заявитель и патентообладатель ООО «Спецмедтехника». -№2011110312 ; заявл. 11.03.11 ; опубл. 27.05.12.

14. Самохвалов И.М., Тюрин М.В., Денисов A.B., Кажанов И.В. Устройство для лечения травм таза : рац. предложение / Воен.-ме'д. Акад. № 13092/4 ; заявл. 16.10.12 ; утв. 25.10.12.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ВПХ-П (МТ) - шкала оценки тяжести повреждений при травме ВПХ-СП - шкала оценки тяжести состояния пои поступлении ЛПУ

Подписано в печать 26^03.13 Формат 60x84/16

Обьем 1 п.л. Тираж 100 экз. Зпкяз № 206

Типография ПМедЛ, 194044, СПб., ул. Академика Лсбедсиа, 6.