Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Магнитно-резонансная томография в диагностике и оценке результатов хирургического лечения тазового пролапса у женщин

На правах рукописи

БАБАНИН АНДРЕЙ ВЯЧЕСЛАВОВИЧ

МАГНИТНО-РЕЗОНАНСНАЯ ТОМОГРАФИЯ В ДИАГНОСТИКЕ И ОЦЕНКЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ТАЗОВОГО ПРОЛАПСА У ЖЕНЩИН

14.00.27 — хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Воронеж — 2005

Работа выполнена на базе регионального колопроктологического центра Белгородской областной клинической больницы и кафедре клинических дисциплин Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования ИПМО БелГУ.

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Куликовский Владимир Федорович

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Гисак Станислав Николаевич; кандидат медицинских наук Шамаева Татьяна Евгеньевна

Ведущая организация: Курский государственный медицинский

университет

Защита диссертации состоится

«27» апреля 2005 года в часов на заседании диссертационного совета Д.208.009.01 ГОУ ФПО «Воронежская государственная медицинская академия имени Н.Н. Бурденко МЗ РФ» по адресу: 394000, Россия, г. Воронеж, ул. Студенческая, 10.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «ВГМА им. Н.Н. Бурденко МЗ»

Автореферат разослан « » марта 2005 г.

Ученый секретарь с—

диссертационного совета ^ Струков М .А.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы: Проблема комплексной диагностики и выбора оптимальной тактики лечения больных с тазовым пролапсом находится в центре внимания многих врачей — гинекологов, урологов, колопроктологов (S.L.Stanton, 1992; S.Jackson, Rh.Simth, 1997; Wall LL, Veisi E, 1998). Однако единого подхода к данной патологии нет. Не существует стандартного алгоритма диагностических исследований и комплексной оценки всех специфических симптомов заболевания, влияющих, в значительной степени, на качество и исходы лечения (Савицкий Г.А., Савицкий А.Г., 2000; Попов А.А., Славутская О.С., 2002; Афендулов С.А., Шептунов Ю.М., Тарасенко С.А., Латышев Ю.П., Введенский B.C., 2003).

Синдром опущения тазового дна и органов малого таза изолированно или в сочетании — это частая проблема для женщин всех возрастов. Тазовый пролапс всегда сочетается с патологическими изменениями со стороны органов малого таза (Parks A.G. и соавт. 1966; Maiincovic S.P. и соавт. 2004).

У 60 % женщин выявляются такие заболевания, как опущение стенок влагалища и матки, прямой кишки, ректоцеле, цистоцеле, стрессовое недержание мочи, хронические запоры и т.д. Это в значительной мере влияет на качество жизни данного контингента больных и экономическое состояние общества. Так, в США на лечение женщин, страдающих только стрессовым недержанием мочи (около 10 миллионов женщин), здравоохранение ежегодно тратит приблизительно 10 миллиардов долларов (Mostwin J.L, Yang A., 2002). Тазовый пролапс физикальными методами выявляется у 16 % женщин в пременопаузе и каждая десятая нуждается в оперативном лечении (Tan IL, Stoker J, 1999; D.D.Vneyard, TJ.Kuehl, 2002 и др.).

Однако большое количество публикаций в отечественной и зарубежной литературе свидетельствует о частых рецидивах после оперативного лечения. Это связано с тем, что тазовый пролапс редко протекает в виде изолированного опущения тазовых органов или тазового дна, и не все нарушения диагностируются и устраняются одномоментно (Алипьев В.Ю., Сорокин А.Б., 2000 Kelvin F.M., Maglinte D.D., Hale D.S., Benson J.T., 2000).

Диагностика тазового пролапса у женщин до настоящего времени является одной из самых сложных и актуальных проблем. В

мировой практике для диагностики ректоцеле, цистоцеле, энтеро-целе, опущения промежности, выпадения прямой кишки, в основном используются рентгенологические методы исследования — цистопроктография, дефекография, и ультразвуковые (Kelvin F.M. и соавт, 1992; Maglinte D.D.T. и соавт. 1997; Sarnelli и соавт, 2003).

Для того, чтобы правильно определить тактику лечения, клиницисту необходимо знать причину болезни, точную топику патологического процесса, его взаимоотношение с окружающими органами и тканями (Kobashi K.C., Leach G.E., 2000; Ацамян Л.В. и соавт., 2001).

В то же время, если параметры при мочевом пролапсе достаточно хорошо исследованы, по данным МРТ (Переверзев А.С., Щукин Д.В., 2000; Hefhi M., El-Toukhy Т., Bhaumik J., Katsimanis E., 2003) и соответствуют данным ультрасонографии, то исследований с применением магнитно-резонансной томографии при опущении промежности и аноректальном пролапсе у нас в стране не производилось.

В связи с этим, значительный интерес для диагностики тазового пролапса представляет внедрение в практику метода магнитно-резонансной томографии (МРТ), методики быстрого сканирования, которые не только значительно упростили выполнение исследования, но и стали основой получения трехмерных изображений, отражающих не только реальную анатомию органов малого таза, но и позволяющих оценить функцию тазовых органов (Healy JC, Halligan S., 1996; Fielding J.R., Dumanli H., Schreyer A.G., et al., 2000). По сути, мы имеем возможность в рамках одного исследования получать достоверную информацию о топографии интересующего органа, а это, в свою очередь, позволяет в деталях планировать предполагаемое хирургическое вмешательство (Krut R.H. и соавт., 1991).

Цель исследования

Разработка комплексной программы диагностики, с применением динамической магнитно-резонансной томографии, сочетан-ных и изолированных заболеваний органов малого таза у женщин с пролапсом тазового дна, для улучшения результатов оперативных вмешательств.

Задачи исследования:

1. Изучить распространенность заболеваний органов малого таза у женщин с пролапсом тазового дна, частоту и вариабельность со-четанных анатомических дефектов.

2. Оценить возможности применения магнитно-резонансной томографии в диагностике заболеваний органов малого таза, сопровождающихся тазовым пролапсом.

3. Сравнить возможности визуальных методов (проктография, де-фекография, СКТ, УЗИ, МРТ) в диагностике патологии тазового дна.

4. Доказать преимущество МРИ как высокоинформативного метода в периоперационной диагностике тазового пролапса.

5. Предложить алгоритм комплексной диагностики, с применением динамической МРТ, в до- и послеоперационном периоде у женщин с синдромом опущения тазового дна и органов малого таза.

Научная новизна

Представленные в работе данные исследований с применением динамической магнитно-резонансной томографии позволили значительно улучшить качество диагностики тазового пролапса у женщин и оценить результаты хирургического лечения.

Отмечено, что магнитно-резонансная томография является высокоинформативным методом диагностики тазового пролапса, точно отражающим анатомию органов малого таза, топику патологического процесса и его взаимоотношение с окружающими органами и тканями.

Дана сравнительная оценка эффективности применения рентгенологических, ультразвуковых методов исследований, компьютерной томографии и МРТ, применяемых в диагностике заболеваний органов малого таза, сопровождающихся тазовым пролапсом.

Проведен анализ результатов, полученных при проведении магнитно-резонансных исследований, в диагностике повреждений и атрофических изменений со стороны связочно-мышечного аппарата тазового дна.

Изучены и систематизированы причины рецидивов после различных реконструктивных операций по поводу тазового пролапса.

Признаком новизны является разработанный алгоритм применения динамической магнитно-резонансной томографии в до- и послеоперационном комплексном обследовании больных с синдромом опущения тазового дна и органов малого таза.

Практическая значимость работы

Основываясь на результатах исследования, для клинической медицины, разработана методика применения МРТ в комплексной

лучевой диагностике заболеваний органов малого таза. Применение МРТ позволяет оценивать результаты хирургического лечения тазового пролапса без применения ионизирующего излучения.

Использование динамической магнитно-резонансной томографии, как неинвазивного и высоко информативного метода, в изучении состояния органов малого таза у женщин с тазовым пролапсом, в комплексе с клиническими, рентгенологическими и ультразвуковыми методами исследования, позволяет объективно оценить степень поражения органов, мышечного и связочного аппарата. Определить, в каком топографическом соотношении находятся между собой органы малого таза, имеются ли поражения других органов, препятствующие по тем или иным причинам проведению сочетанной комбинированной хирургической операции. Комплекс всей полученной информации необходим хирургу для определения объёма операции, выбора оперативного доступа, оценки риска возникновения рецидива в каждом конкретном случае.

Разработанный алгоритм применения МРТ в диагностике тазового пролапса внедрён в практическую хирургию и используется при обследовании больных колопроктологического, урологического и гинекологического отделении областной клинической и городских больниц города Белгорода.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Тазовый пролапс является распространённым заболеванием у женщин всех возрастов. Внедрение нового высокоинформативного метода исследования — магнитно-резонансной томографии — позволит решить проблему диагностики сочетанных заболеваний органов малого таза, сопровождающихся пролапсом тазового дна.

2. Применение динамической МРТ существенно повышает качество диагностики, улучшает результаты лечения в целом и оперативных вмешательств в частности путем одномоментного устранения всех имеющихся анатомических дефектов при тазовом пролапсе.

3. Разработанный алгоритм комплексной лучевой диагностики в до- и послеоперационном периоде у больных с синдромом опущения тазового дна и органов малого таза позволяет добиться значительного снижения процента их рецидивов и исключает необходимость повторных операций по поводу неустраненных одномоментно нарушений.

4. Рациональное использование лечебно-диагностических мероприятий значительно улучшает качество жизни данного контингента больных и приводит к ощутимому экономическому эффекту.

Апробация работы и публикации

Основные положения диссертации доложены на заседаниях: Белгородского областного общества врачей лучевой диагностики в 2003 г., Белгородского областного общества хирургов в 2004 г., научно-практической конференции «Современные технологии на службе здоровья», г. Старый Оскол, 2004 г.; межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы современной хирургии», посвященной 50-летию Белгородской областной клинической больницы, Белгород, 2005 г.; 6-й научной конференции с международным участием «Актуальные проблемы колопрок-тологии», посвященной 40-летию ГНЦ колопроктологии, Москва, 2005 г. По теме диссертации опубликовано 11 научных работ.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 164 страницах машинописного текста, состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 17 таблицами и 54 рисунками. Список литературы содержит 292 источника, из них 89 отечественных и 103 зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Изучение результатов комплексной диагностики и лечения больных с заболеваниями органов малого таза, сопровождающихся тазовым пролапсом, осуществлялось на базе регионального колопроктологического и диагностического центров, урологического, гинекологического отделений Белгородской областной клинической больницы за период с января 2002 по декабрь 2004 года включительно.

При проведении ретроспективного анализа 300 историй болезней, пациентов, оперированных по поводу урогенитального пролапса в урологическом отделении БОКБ в период с 1994 по 2004 год, установлено, что урогенитальный пролапс чаще встречается у женщин 246 (82%) случаев, у мужчин — 54 (18%). Возраст больных женщин составил от 26 до 73 лет, средний возраст — 47±5,3 года. Урогенитальный пролапс был в каждой возрастной группе, но 182 (73,8%) случая выявленного пролапса приходилось на лиц трудоспособного возраста.

С другой стороны, проведенный анализ, данные повторных осмотров, дополнительных методов исследований, в том числе и динамической МРТ, показали, что у 46 % больных, оперированных ранее по поводу урогенитального пролапса, имелись признаки неустраненного ректального пролапса.

Основную группу составили 200 женщин с заболеваниями органов малого таза, сопровождающимися пролапсом тазового дна. Возраст больных женщин составил от 22 до 68 лет, средний возраст — 45±4,2 года.

С целью оптимизации алгоритма исследования, для оценки результатов МРТ, было обследовано 50 «здоровых» женщин, не предъявляющих жалоб со стороны органов малого таза, добровольно согласившихся на проведение комплексного обследования с применением динамической МРТ — контрольная группа. Возраст пациенток составил от 24 до 65 лет, средний возраст — 46±3,8 года.

Пациентки, которым когда-либо проводились оперативные вмешательства на органах малого таза, в контрольную группу не включались.

Тралишюнно в мировой практике для диагностики ректоцеле, цистоцеле, энтероцеле, опущения промежности, выпадения прямой кишки, в основном используются рентгенологические методы исследования — цистопроктография, дефекография и их модификации, рентгеновская компьютерная томография и ультразвуковые методы исследований (Kelvin F.M. и соавт. 1992; Maglinte D.T. и соавт. 1997; Samelli и соавт. 2003).

У нас в стране, в ГНЦ колопроктологии МЗ РФ, разработан метод модифицированной ирригоскопии (И.В.Зароднюк с соавт., 1998), отличающийся тем, что рентгенограммы прямой и сигмовидной кишки проводятся не только в горизонтальном, но и вертикальном положении больного, а также с натуживанием.

Компьютерная томография, также основанная на рентгеновском излучении, позволяет получать поперечные изображения мягких тканей, мускулатуры тазового дна, только в горизонтальном положении пациента, что ограничивает её применение в диагностике тазового пролапса.

Ультрасонография, в отличие от рентгенологических методов, обладает некоторыми весомыми преимуществами. Это возможность исследования в реальном масштабе времени, отсутствие ионизирующего излучения, простота и минимальные временные затраты на проведение исследования (Д.Ю. Пушкарь, 1996).

Предложенная нами методика динамической магнитно-резонансной томографии применяется в клинике с 2002 года. Все больные основной и контрольной групп обследованы с использованием данного метода.

Магнитно-резонансные исследования (МРИ) проводились на аппарате «СЙГНА СЕЛЕКТ» фирмы «Дженерал Электрик» (США) со сверхпроводящим магнитом напряженностью магнитного поля 1 тесла (Тл) с использованием фазированной катушки DUALFLEX. МР-исследование органов малого таза проводится в два этапа, без какой-либо предварительной подготовки больной, лежа на спине. На первом этапе исследования проводятся по стандартным программам с использованием импульсных последовательностей Spin Echo (SE) и Fast Spin Echo (FSE) в аксиальной, коронарной и сагиттальной проекциях. Исследование органов малого таза выполняется при среднем наполнении мочевого пузыря — 100—200 мл в сагиттальной и коронарной плоскостях в Т2 ВИ, и в аксиальной плоскости сканирования с обязательным получением Т1 ВИ и Т2 ВИ, с толщиной среза 8 мм и интервалом 2 мм.

Для получения Т2 ВИ в сагиттальной проекции используется ИП Fast Spin Echo (FSE), имеющая следующие параметры: ТЕ - 78,3 ms; TR = 3100-3940 ms; ETL (турбофактор) = 7; FOV = 38 см; flip angle - 90; matrix 256x224; Slice Thickness =5 мм; Spacing = 1 мм; количество срезов — 14; NEX = 3; время сканирования — 3,45 мин.

Для получения Т2 ВИ в аксиальной проекции используется ИП Fast Spin Echo (FSE), имеющая следующие параметры: ТЕ = 101 ms; TR = 7300 ms; ETL (турбофактор) = 4; FOV = 26 см; flip angle = 90; matrix320x256; Slice Thickness =5 мм; Spacing = 1 мм, количество срезов — 16; NEX = 4; время сканирования — 4,20 мин.

Для Т1 ВИ в аксиальной проекции используется ИП Spin Echo (SE): ТЕ = 11 ms; TR = 1140 ms; FOV = 38 см; flip angle = 60; matrix 256x192; Slice Thickness = 8 мм; Spacing = 0 мм; количество срезов — 15; NEX = 1; время сканирования — 2,40 мин.

При «нативном» исследовании органов малого таза оцениваются:

• конфигурация прямой кишки, матки и аноректальной зоны;

• величина аноректального угла;

• пузырно-уретральный сегмент;

♦ уровень тазового дна;

♦ состояние слизистой прямой кишки;

♦ состояние связочно-мышечного аппарата.

На втором этапе проводится динамическая МРТ в горизонтальном положении больной, ноги согнуты в коленных суставах (для увеличения напряжения мыши тазового дна), в сагиттальной проекции, в режиме Т2 ВИ. Томограммы по 2—4 среза делаются каждые 2 сек. при задержке дыхания и максимальном натуживании. При этом оцениваются:

♦ изменения конфигурации прямой кишки, матки и анорек-тальной зоны;

♦ величина аноректального угла;

♦ подвижность пузырно-уретрального сегмента;

♦ степень смещения тазового дна;

♦ пролабирование слизистой прямой кишки.

Использование контрастных агентов (сульфат бария, воздух,

растворы парамагнетиков и др.) повышает диагностическую ценность изображений прямой кишки.

Все МР-томограммы были проанализированы. Полученные результаты обработаны математически с помощью пакетов статистического анализа Excel, Statistica 6.0. За М принимали среднюю арифметическую, за m — среднюю ошибку средней арифметической, за о — среднее квадратичное отклонение. На основании величины ошибок средних арифметических и относительных показателей вычисляли доверительный коэффициент — t, пользуясь значением которого, по таблице Стьюдента находили величину Р. Достоверными считали результаты при р<0,05.

Результаты собственных исследований и их обсуждения

Всем больным основной и контрольной групп, средний возраст женщин составил 45±4,2 года и 46±3,8 года (р<0,05) соответственно, проводилась комплексная лучевая диагностика. Использовались рентгенологические, ультразвуковые методы исследования и динамическая магнитно-резонансная томография, направленные на изучение всей возможной патологии тазового дна. В контрольной группе женщинам репродуктивного возраста исследования, связанные с ионизирующим излучением, не проводились.

Выявленные изолированные и сочетанные заболевания в основной группе представлены в таблице 1.

Таблица 1

Изолированные и сочетанные заболевания органов малого таза

№ п/п Патология Число больных основной фуппы Частота встречаемости (*)

1. Ректоцеле 116 58

2. Циетоцеле (цистоуретроцеле) 57 28,5

3. Энтероцеле 25 12,5

4. Ректоцеле + цистоуретроцеле 36 18

5. Ректоцеле + цистоуретроцеле + выпадение матки 5 2,5

6. Цистоуретроцеле + энтероцеле 16 8

7. Циетоцеле +выпадсние матки и прямой кишки 6 3

8. Выпадение матки + выпадение прямой кишки 13 6,5

9. Выпадение прямой кишки + энтероцеле 7 3,5

10. Ректоцеле + цистоуретроцеле + выпадение матки + выпадение прямой кишки 2 1

'Относительный показатель рассчитан на 200 больных основной группы.

Сумма нозологических форм превышает количество больных, поскольку у 85 (46%) из них диагностировано по 2 и более сочетан-ных заболевания, сопровождающихся тазовым пролапсом, что соответствует литературным данным (Г.А. Савицкий, А. Г. Савицкий, 2000; Т.В. Абуладзе и соавт., 2001 и др.).

У 42,5% больных отмечено сочетание переднего и заднего пролапса. Опущение матки всегда сочеталось с передним и задним пролапсом в различных их проявлениях 33%.

Чаще всего выявлено: ректоцеле — у 116 (58%) женщин и ци-стоуретроцеле — у 57 (28,5%), а также их сочетания у 36 (18%). Цистоуретроцеле наиболее часто сочеталось с энтероцеле 16 (8%) случаев. Реже отмечалось выпадение матки и прямой кишки — 13 (6,5%) изолированно или в сочетании, еще реже сочетания трех и более патологий — 2 (1%). При этом опущение матки в наших

наблюдениях всегда сочеталось с опущением стенок влагалища.

В контрольной группе у 12 (24%) женщин, не предъявляющих жалоб со стороны органов малого таза, было выявлено: у трех женщин — переднее ректоцеле I—II ст.; у пяти — цистоцеле; у четырех — сочетание ректоцеле и цистоцеле; у двух — сочетание ректоцеле и опущение матки.

В анамнезе у пациенток обеих групп с тазовым пролапсом имелись указания на тяжелый физический труд — 59,5%(ОГ) и 52,7%(КГ), длительные, трудные роды, с применением акушерских пособий — 60,5%(ОГ) и 42,2%(КГ), рождение крупного плода - 12%(ОГ) и 8%(КГ). У 17(8,5%) больных основной группы в анамнезе была произведена гистерэктомия различных сроков давности (от 3 до 10 лет). У 21,5%(ОГ) и 23,2%(КГ) женщин отмечалось ожирение II—III ст. и у 39,5%(ОГ) и 36,4%(КГ) — хронические заболевания органов дыхания, связанные с повышением внутрибрюшного давления.

При проведении комплексного исследования органов малого таза сопутствующая патология выявлена у 83(41,5%) женщин контрольной группы. Ее характер отражен в таблице 2.

Таблица 2

Характер выявленной сопутствующей патологии органов малого таза

у женщин основной группы

Патология Абс. Числа %

Аномалии развития матки и влагалища 5 2,5

Доброкачественные образования матки и яичников 67 33,5

Злокачественные образования матки и яичников 9 4,5

Рак прямой кишки 2 1

'Относительный показатель рассчитан на 200 больных основной группы.

Для разработки диагностических критериев тазового пролапса на основании данныхдинамической МР-томографии было проанализировано 8000 томограмм обследованных женщин контрольной группы.

Все измерения производились относительно лонно-копчиковой линии (условная линия от нижнего края симфиза до верхушки копчика). При этом фиксировалось расстояние до уретровезикального сегмента и аноректальной зоны по линии, проведенной перпендикулярно к лонно-копчиковой линии. Измерялся аноректальный угол — угол между линией, проведенной по оси анального канала и линией, проведенной по задней стенке прямой кишки. Оценивалась толщина мышц-леваторов и ретровагинальной перегородки.

Также определялся угол между плоскостью леваторов и лонно-копчиковой линией. Эти параметры определялись вначале в покое, а затем при максимальном натуживании, и сравнивались.

У 38 женщин контрольной группы уретровезикальный сегмент был расположен выше лонно-копчиковой линии, однако высота его подвергалась значительным колебаниям от 13 до 35 мм, в среднем 23,9+1,01 мм, в покое и от 8 до 27 мм, в среднем 15,5± 1,07 мм, при максимальном натуживании. При этом подвижность урет-ровезикального сегмента у этих не превышала 10 мм, что полностью соответствует данным, получаемым при ультрасонографии. Достоверных различий между расположением уретровезикального сегмента у рожавших и нерожавших женщин отмечено не было.

Что касается расположения зоны маточно-шеечного перехода, то она также у всех рожавших и нерожавших женщин была расположена выше лонно-копчиковой линии: в покое от 15 до 53 мм, при натуживании от 8 до 42 мм. Это расстояние составило в среднем 29,1 ±1,9 мм и 17,2±1,6 мм соответственно, не отличаясь достоверно у рожавших и нерожавших женщин. Подвижность шейки составляла в среднем 10±0,8 мм, не превышая 15 мм.

Аноректальная зона у здоровых женщин в покое находилась не ниже 20 мм (от 20 до 11 мм), составив в среднем 10± 1,02 мм (за нулевой уровень принята лонно-копчиковая линия) и не ниже 40 мм при натуживании, в среднем — 12±0,7 мм. Максимальная подвижность этого сегмента не превышала 20 мм. Эти данные несколько отличаются от показателей, полученных при проктографии с нату-живанием (И.В. Зароднюк и соавт., 1998 и др.) в сторону их незначительного снижения, так как это исследование проводилось в положении стоя (таблица 3).

Таблица 3

Показатели расположения уретровезикальной, маточношееяной и аноректальной зон в покое и при натуживании

Расположение зон Рожавшие женщины п =30 Нерожавшие женщины п = 20 Достоверность различия средних величин, Р

Мах. знач мм Мш. знач. мм Среднее знач. Мм Макс, знач. мм Мин. знач. мм Среднее знач. мм

Уретровезикальная

в покое 33 14 23,7*1,02 35 13 24,1*1,1 >0,05

при натуживании 27 8 15,1*1,05 25 8 15,8*1,03 >0,05

подвижность 10 4 7,2±0,08 10 б 6,7*0,09 >0,05

маточношеечная

в покое 53 15 29,7±1,6 55 16 28,3*1.04 >0,05

при натуживании 41 8 16,8±1,7 42 9 17,7±1,3 >0,05

подвижность 15 9 10,1±1,01 15 7 11,1±1,Об >0,05

аноректальная

в покое 11 -20 1,1±1,9 10 -18 -1±0,09 >0,05

при натуживании 5 -40 -24±0,05 7 -38 -21±1,4 >0,05

подвижность 20 10 16±и 20 12 14±1,1 >0,05

'За нулевой уровень принята лонно-копчиковая линия (ЛКЛ)

Аноректальный угол измеряли в покое и при натуживании. Его величина составила 95+1,6" в покое и 121± 1,8° при натуживании. Эти показатели также несколько отличаются от данных, полученных при проктографии с натуживанием, которая, как было сказано выше, проводилась в положении стоя. Аноректальный угол в покое и при натуживании в норме составил 92+1,5° и 137±1,5° соответственно. На основании наших исследований он не отличался статистически значимо у рожавших и нерожавших женщин.

Исследованиями установлено, что во время родов у большинства женщин в большей или меньшей степени происходит расхождение мышц, поднимающих задний проход, что в дальнейшем приводит к образованию ректоцеле. Для изучения нормальных величин этого угла у нерожавших и рожавших женщин проводили его измерения в коронарных и аксиальных проекциях. При этом у нерожавших женщин величина этого угла в покое составила 24+2° и 31 +2,5° при натуживании; у рожавших 27+1,8" и 36+2,3° соответственно (р < 0,05), т.е. этот показатель у них достоверно отличался.

Главную роль в поддержании внутренних органов малого таза играют мышцы и связки, образующие тазовое дно. Основным компонентом тазового дна является пара симметрично расположенных мышц, поднимающих задний проход (шЛеуаЬг аш). По данным исследований, в контрольной группе у нерожавших женщин (п=30) толщина леваторов колебалась от 3 до 4,8 мм, в среднем 3,9+0,43 мм, а у рожавших (п=20) — от 2,8 до 3,6 мм, в среднем 3,О+О,35 (р<0,05).

Причинами таких заболеваний, как опущение стенок матки и влагалища, прямой кишки, мочевого пузыря, уретры являются атрофия или повреждение связочно-мышечного аппарата тазового дна. Для оп-

ределения степени повреждения и атрофии т. 1еуа1оге ал1, истончения ректовагинальной перегородки, целостности апоневроза Денонвилье проводились исследования в аксиальных и коронарных проекциях. Оценивалась интенсивность МР-сигнала в Т2 взвешенных изображениях, толщина мышц и степень их расхождения (таблица 4, рис. 1).

Таблина4

Атрофия и повреждения мышц тазового дна

№ п/п Выявленные изменения Основная группа Контрольная группа

Абс. % " Абс. %

I. Атрофия мышц-леваторов с одной стороны 102 51 24 48

2. Атрофия мышц-леваторов с обеих сторон 59 29,5 12 24

3. Разрыв мышц-леваторов 6 3 - -

4. Разрыв пуборе ктальной мышцы 11 5,5 2 4

5. Разрыв подвздошно-копчиковой мышцы 8 4 - -

6. Неизмененные мышцы 14 7 12 24

Данные МРИ коррелируют (р<0,05) с данными, полученными при промежностной и эндовагинальной ультрасонографии.

Диагностика цистоцеле (цистоуретроцеле), при стрессовом недержании мочи, с применением МРТ не представляет каких-либо трудностей. МРИ проводились в состоянии покоя и при напряжении в сагиттальной проекции Т2 ВИ. Эта методика давала возможность оценить состояние мочевого пузыря при его заполнении в покое и увидеть смещение дна и шейки его при напряжении.

Однако если параметры при мочевом пролапсе достаточно хорошо исследованы по данным MPT (A.C. Переверзев, Д.В. Щукин, 2000 и др.), то диагностика ректоцеле, энтероцеле, выявление ано-ректального пролапса представляли определенные трудности.

Рис. 1 Диаграмма: атрофия и повреждения мышц тазового дна

В наших исследованиях с применением МРТ ректоцеле выявлено у 116 (56%) пациенток основной группы, в возрасте от 25 до 68 лет, средний возраст — 44±5,6 лет, с длительностью заболевания от 1 года до 12 лет.

Всем больным были проведены проктография с натуживанием и динамическая МРТ, при которых определялось дивертикулооб-разное выпячивание передней стенки прямой кишки во влагалище. При этом ректоцеле II степени диагностировано у 76 (65,5%) больных, ректоцеле III степени у 40 (34,5%) (рис. 2.).

Рис.

Абс. %

2. Количество больных с ректоцеле основной группы

Анализируя МР-томограммы, переднее ректоцеле выявлено у 97 (83,62 %) больных, заднее - у 19 (16,37 %) и у 6(5,17%) больных было сочетание переднего и заднего (рис. 3).

В Переднее ректоцеле ■ Заднее ректоцеле О Сочетание

Рис 3. Соотношение переднего, заднего ректоцеле и их сочетания

Для определения размеров ректоцеле и его расположения оценивались данные, полученные при проведение проктографии с натужива-нием в вертикальном положении и динамической МРТ в горизонтальном положении. У ряда больных выпячивание выявлялось уже в состоянии покоя, но чаще в момент максимального натуживания. При этом размер выпячивания определялся как расстояние между продольной осью анального канала и наиболее выступающей его частью. Выпячивание размером до 2 см — ректоцеле I степени — в контрольной группе больных выявлено не было. Размеры выпячивания колебались от 2 см до 7 см. Причем данные, полученные при проведении МРИ, незначительно отличались от данных проктографии (таблица 5).

Таблица 5

Величина ректоцеле по данным проктографии и динамической МРТ

Ректоцеле Выпячивание (см) Проктография Динам МРТ Дост разл

Абс % Абс %

II степень 2-3 34 41 35 53,95 46,05 37 33 48,68 43,42 р<0,05 р<005

Всего 76 100 70 92,1 р<005

III степень 4-5 5-6 6-7 20 14 6 50 35 15 22 13 5 55 323 12,5 р<0,05 р<0,05 р<0,05

Всего 40 100 40 100 р<005

Как видно из таблицы, данные динамической МРТ, проведенной в горизонтальном положении больной, коррелируют с данными проктографии с натуживанием, проведенной в вертикальном положении (р < 0,05). Так, у 4 больных (3,5 %) размеры выпячивания при динамической МРТ оказались меньше 2 см и их расценили как ректоцеле I ст. В остальных случаях, чем больше были размеры ректоцеле, тем больше данные МРИ соответствовали данным проктографии. Ректоцеле III ст. (пролабирование >4 см) всегда сочеталось с опущением промежности до 5—6 см. У 36(18%) женщин ректоцеле сочеталось с цистоуретроцеле, у 5(2,5%) — ци-стоуретроцеле и выпадение матки, у 2(1%) имелось сочетание ректоцеле, цистоуретроцеле, выпадение матки и прямой кишки.

Однако при планировании оперативного лечения необходимо уточнить наличие или отсутствие сопутствующего пролапса слизистой прямой кишки, энтероцеле, а также определить степень атрофии или повреждения мышц тазового дна.

При проведении динамической МРТ выявлено выпадение слизистой у 28%(56) больных основной и 10%(5) контрольной групп. Эти данные соответствуют результатам проктографии с натуживанием в положении стоя, что демонстрирует достоверность данных методов. Пролапс слизистой по передней стенке прямой кишки диагностирован у 38(32,8%), у 18(15,6%) — пролабирование слизистой по передней и задней стенкам. Всем больным данной группы с ректоцеле II и III ст. произведена задняя кольпорафия с передней леваторопластикой и удаление участка выпавшей слизистой прямой кишки. При контрольной МРТ через 6, 12 и 24 месяца после операции рецидивы заболевания отмечены у двух женщин, что мы связываем с повторными родами.

При анализе МР-томограммам и проктограммам также определялась величина аноректального угла: в покое и при натуживании. Эти показатели оказались значительно выше нормы (92+1,5° в покое и 137+1,5° при натуживании), составив в среднем 98+7° и 147+9° соответственно, что характерно для синдрома опущения промежности.

Однако основным преимуществом магнитно-резонансного исследования является возможность получения высококачественных изображений мягких тканей и мышц тазового дна. В отличие от проктографии МРТ позволяет оценить состояние леваторов, степень истончения ректовагинальной перегородки, что очень важно при планировании метода и объема оперативного вмешательства.

При проведении МРИ ректовагинальной перегородки выявлена значительная атрофия мышечного слоя у ПО больных, причем у всех 40 женщин (100 %) с ректоцеле III ст. и у 70 (92,1 %) с

ректоцеле II ст. Таким образом, атрофия ректовагинальной перегородки выявлена у 94,82 % больных. Полученные данные о степени расхождения леваторов и истончения ректовагинальной перегородки сравнивались с данными трансвагинального УЗИ с введением в прямую кишку баллона, заполненного водой. Данные МРТ четко коррелируют с данными ультрасонографии (р<0,05).

У 25(12,5%) женщин основной группы опущение задней стенки влагалища сочеталось с энтероцеле. Установлено, что предрасполагающим фактором в возникновении энтероцеле является глубокое дугласово пространство. Первичное энтероцеле диагностировано у 8(4%) женщин. Предшествующих хирургических вмешательств на матке у них не было. Вторичное энтероцеле выявлено у 17(8,5%) больных. В анамнезе у них имелись указания на состояние после экстирпации матки или ее вентрофиксации к передней брюшной стенке по Кохеру по поводу ранее выявленного тазового пролапса. МРТ является высокоинформативным методом диагностики энтеро-целе даже без предварительного контрастирования петель кишечника. При наличии энтероцеле видно, как петли тонкой кишки опускаются вниз, в дугласово пространство. Опущение петель тонкой кишки более 2 см в ректовагинальное пространство указывает на расслоение ректовагинальной перегородки. Проведение МРТ в сагиттальной и коронарной проекциях позволило оценить состояние, глубину и расширение дугласова пространства, выявить расслоение ректовагинальной перегородки. МРИ позволяет отдифференцировать петли какой кишки, сигмовидной или тонкой, расположены в дугласовом пространстве, или же выявить наличие в нем прядей большого сальника, выраженного скопления жировой ткани.

Проведенные исследования подтвердили, что энтероцеле — частая патология, развивающаяся на фоне опущения тазового дна. Анализ историй болезни показал, что в 48% случаев энтероцеле было диагностировано случайно во время операции по поводу рек-тоцеле и, естественно, устранялось из промежностного доступа. И только у 52% диагноз был установлен до операции, которая была выполнена лапаротомным доступом.

Систематизировав данные осмотра пациенток с данной патологией, можно сделать вывод, что большинству больных первоначально был выставлен диагноз ректоцеле III степени. С накоплением опыта лечения, мы пришли к выводу, что при ректоцеле III степени, всем больным, в дооперационном периоде, необходимо использовать все доступные дополнительные методы исследования и обязательно магнитно-резонансную томографию, для дифференциальной диагности-

ки рекгоцеле и энтероцеле, так как клинические методы исследований не всегда являются достоверными. При рентгенологическом исследовании диагноз можно установить, только если содержимым энтероцеле являются петли кишечника. Если же в дугласовом пространстве находятся пряди большого сальника, придатки матки, то диагностировать энтероцеле до операции можно только с помощью МРИ ректо-вагинальной перегородки в сагиттальной и коронарной проекциях.

У больных с энтероцеле МРТ позволяла оценить состояние мышц тазового дна. У 6 (24%) больных были выявлены их разрывы: у 4 — пуборектальной мышцы, у 2 — подвздошно-копчиковой мышцы, а у 8 (32%) женщин — резко выраженная атрофия леваторов. У всех больных с разрывами лонно-копчиковой мышцы имелась недостаточность анального сфинктера III степени, она отмечалась также у 8 больных с атрофией леваторов. У остальных больных с атрофическими изменениями мышц, поднимающих задний проход, диагностирована II степень анальной инконтиненции (по данным аноректальной манометрии).

Рецидивы заболеваний при тазовом пролапсе, по данным разных авторов, составляют от 5 до 15% и не имеют тенденции к снижению (И.В. Зароднюк, А.Ю. Титов, 1996; P.P. Макаров, А.А. Габелов, 1979; K.Yoshioka, Y.Matsui, O.Yamada et al., 1991 и др.).

Для оценки результатов хирургического лечения нами проведено обследование 100 больных, оперированных по поводу ректоце-ле с 2002 по 2004 года. Магнитно-резонансная томография проводилась по разработанной нами методике. Результаты сравнивались с данными проктографии и эндовагинальной ультрасонографии.

При проведении МР-исследования оценивалась толщина ректо-вагинальной перегородки, степень расхождения леваторов и их атрофии. Используя указанный алгоритм обследования, мы выявили группу больных (п=20), у которых рецидив был обусловлен выраженной атрофией мышц-леваторов. Несмотря на проведенную ранее леваторопластику, мышечный слой в центральной части перегородки не визуализировался. Ректовагинальная перегородка была истончена. Толщина ее в центральной части средней трети влагалища составляла, в среднем 4 ± 0,75 мм. Для сравнения у здоровых нерожавших женщин ее толщина в этой же области составляет 6 ± 0,56 мм (п= 25), а у женщин после удачно произведенной левато-ропластики (п=55), она еще больше за счет сшивания по средней линии мышц-леваторов и составляла в среднем 11 ± 1,5 мм (р<0,05). При МРТ ее толщина оценивалась в сагиттальной проекции, а затем измерения производились в коронарной и аксиальной плоскости и сравнивались. При этом данные, полученные при магнитно-резо-

нансной томографии коррелировали с результатами ультрасоногра-фии. Данные проктографии не позволяли оценить состояние ректовагинальной перегородки и мышц-леваторов.

Проведенный анализ историй болезни показал, что у всех этих пациенток до операции было диагностировано ректоцеле III степени. На момент настоящего обследования у 6 женщин диагностировано ректоцеле III степени, а у 8 — ректоцеле II степени.

Эти данные позволили нам сделать вывод о том, что у некоторых больных, оперированных по поводу ректоцеле, рецидивы обусловлены резкой степенью атрофии мышечного слоя, и проведенная хирургическая коррекция для его устранения была недостаточна.

Поэтому, в дооперационном периоде, для оценки степени атрофии леваторов всем больным необходимо проводить, помимо УЗ-исследования, магнитно-резонансную томографию тазового дна и ректовагинальной перегородки.

При анализе МР-томограмм тазового дна мы установили, что у женщин с многократными, длительными родами, а также при дополнительном родовспоможении ректовагинальная фасция истончается, а в ряде случаев и повреждается, что еще в большей степени ведет к про-грессированию ректоцеле, расхождению и атрофии мышц, поднимающих задний проход. У всех женщин с дегенеративными изменениями при проктографии с натуживанием было диагностировано только ректо-целе III степени. Тогда, как при магнитно-резонансной томографии было выявлено еще и резкое истончение ректовагинальной фасции.

В связи с этим проанализированы данные МРТ 30 пациенток с ректоцеле. У 18 женщин было ректоцеле II степени (1-я группа), у 12 — ректоцепе 3 степени (2-я группа). У женщин 1-й группы среднее количество родов составило 1,6±0,3; у женщин 2-й группы 2,7±0,5 (р < 0,01). Обе группы больных достоверно не отличались по возрасту. Средний возраст составил 45,6±3,3 и 44,7±2,8 лет в первой и второй группах соответственно.

У 3 женщин 2-й группы в анамнезе отмечено дополнительное родовспоможение, у 4 женщин — длительные роды, а у 5 было более 3-х родов. У женщин с ректоцеле II ст. на МР-томограммах визуализировалась нормальная ректовагинальная перегородка. У 5 из 12 пациенток с ректоцеле III степени были диагностированы дегенеративные изменения апоневроза с резким его истончением у 5 , а у одной был выявлен разрыв. Причем у всех больные с повреждением апоневроза, ранее проводилось дополнительное родовспоможение. Корреляция результатов исследования патологии апоневроза Денонвилье с использованием 7льтразвукового метода

и МРТ составила 80% в пользу последнего, так как у 2 больных дефекты апоневроза ультразвуковым методом диагностированы не были. Кроме того, у 2 женщин было выявлено энтероцеле, расслаивающее верхнюю часть ректовагинальной перегородки.

Для послеоперационного динамического контроля у больных, оперированных по поводу ректоцеле, с дополнительным укреплением ректовагинальной перегородки синтетической сеткой, мы применяем МРТ. Метод позволяет, без применения ионизирующего излучения, проводить контроль сращения сетки с окружающими тканями, вместо применяемой ранее проктографии. Применение данной методики показало, что при прорастании сетки тканями, контуры ее становятся размытыми и со временем она практически не визуализируется. Сроки врастания синтетической сетки различались и составляли, в зависимости от возраста, от 3 до 12 месяцев. При динамическом наблюдении за больными в течение 1,5—2 лет случаев рассечения сетки в эти сроки нами зафиксировано не было.

У всех больных с опущением промежности до 5—6 см нами отмечено увеличение аноректального угла, который составил, в среднем, в покое 115±3,5°, а при максимальном натуживании 163+4,1°. Анализ данных МР-исследований больных, которым было проведено оперативное лечение, показал, что величина аноректального угла составила 124+1,5°, а опущение промежности, при максимальном натуживании, не превышало 2—3 см, что соответствует норме.

Таким образом, в предоперационной диагностике тазового пролапса и оценке результатов хирургического лечения, исследований с использованием проктографии с натуживанием и УЗИ недостаточно. Только применение методики магнитно-резонансной томографии позволяет выявить у больных выраженную инволюцию мышц тазового дна, которая не всегда устраняется при традиционной технике коррекции тазового пролапса.

Информативность МРТ в оценке состояния мышечно-связоч-ного аппарата тазового дна, в частности m. levator ani, составляет 100%. Чувствительность метода (способность метода выявить изменения при их наличии), составляет 93,8% и специфичность (способность метода отвергнуть заболевание при его отсутствии) — 96,3 %.

Среди недостатков МР-томографии необходимо отметить проведение её только в горизонтальном положении, невозможность использования МРТ при обследовании пациентов, страдающих клаустрофобией, сложности в использовании вспомогательной аппаратуры в условиях магнитного поля.

выводы

1. Синдром опущения тазового дна и органов малого таза — частая проблема для женщин всех возрастных групп. У женщин старше 50 лет частота его значительно возрастает. Наиболее частыми проявлениями тазового пролапса являются ректоцеле и цистоцеле, а также их сочетания. Реже отмечается выпадение матки и прямой кишки, а также сочетание 3-х и более патологий.

2. Магнитно-резонансная томография является высокоинформативным методом диагностики, позволяющим получать трёхмерные изображения, отражающие реальную анатомию органов малого таза. МРИ позволяет изучить состояние мышечно-связочного аппарата тазового дна, оценить степень атрофии и повреждения мышц-леваторов.

3. Исследования показали, что для предоперационной диагностики тазового пролапса и оценки результатов хирургического лечения, цистопрок-тографии с натуживанием, дефекографии, ультрасонографии недостаточно. Только применение магнитно-резонансной томографии позволяет выявить выраженную инволюцию мышц тазового дна, которая не всегда устраняется при традиционной технике коррекции тазового пролапса.

4. МРТ даёт возможность проводить многократный динамический контроль в послеоперационном периоде, не применяя методов исследований, основанных на использовании ионизирующего излучения.

5. На основании проведенных исследований разработан алгоритм диагностики, с применением динамической магнитно-резонансной томографии, в до- и послеоперационном периоде. Использование МРТ, как высокоинформативного метода, значительно улучшило результаты диагностики, что позволило повысить качество лечения больных данной категории и исключило необходимость проведения повторных операций по поводу неустранен-ных одномоментно нарушений, позволило снизить частоту рецидивов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

При обследовании больных с тазовым пролапсом необходимо руководствоваться разработанным алгоритмом комплексной диагностики с применением динамической магнитно-резонансной томографии. На начальном этапе используются традиционные методы исследования: цистография, проктография с натуживанием, ультрасонография. Цистопроктография позволяет выявить цистоуретроцеле, ректоцеле, энтероцеле, опущение слизистой прямой кишки, оценить величину аноректального угла. Ульт-расонография используется как дополнительный метод в диагностике рек-тоцеле, энтероцеле, оценке состояния леваторов и ректовагинальной перегородки. Для выявления же различных анатомических дефектов связоч-но-мышечного аппарата малого таза, всем больным, в дооперационном периоде, на завершающем этапе, целесообразно применять магнитно-резонансную томографию, которая позволяет объективно оценить степень поражения органов и мышц, определить, в каком топографическом отношении находятся между собой органы малого таза, имеются ли поражения

других органов, препятствующие, по тем или иным причинам, проведению сочетанной комбинированной хирургической операции.

При обследовании женщин с ректоцеле III степени пальцевого исследования прямой кишки и проктографии с натуживанием недостаточно, так как рецидивы чаще обусловлены резкой степенью атрофии мышечного слоя. Для диагностики степени атрофии мышц-леваторов необходимо проводить магнитно-резонансную томографию тазового дна и ректовагинальной перегородки в сагиттальной и коронарной проекциях, обязательно используя Т2 взвешенные изображения. Это позволяет не только диагностировать ректоцеле, но и выяснить его патогенез в каждом конкретном случае, провести дифференциальную диагностику с энтероцеле, так как клинические методы исследований не всегда являются достоверными. При рентгенологическом исследовании диагноз можно установить, только если содержимым энтероцеле являются петли кишечника. Если же в дугласовом пространстве находятся пряди большого сальника, придатки матки, то диагностировать энтероцеле до операции можно только с помощью МРТ, даже без дополнительного контрастирования кишечника.

Динамическая МРТ является альтернативой эвакуаторной цистографии и проктографии при изучении строения тазового дна и поэтому, на начальном этапе, она должна заменить указанные рентгенологические методы при диагностике урогенитального пролапса.

В послеоперационном периоде, для динамического контроля и оценки результатов хирургического лечения, целесообразно проводить МРТ и дополнительно ультрасонографию, не применяя методов исследования, основанных на использовании ионизирующего излучения, таких, как прокто-графия, дефекография и рентгеновская компьютерная томография. Для послеоперационного контроля больных, оперированных по поводу ректо-целе, с дополнительным укреплением ректовагинальной перегородки синтетической сеткой, достаточно применение только МРТ, позволяющей проводить многократный контроль сращения сетки с окружающими тканями.

Разработанная тактика обследования больных с тазовым пролапсом, включающая в себя рациональное использование рентгенологических, ультразвуковых методов исследования и магнитно-резонансной томографии позволяет снизить процент рецидивов, улучшить качество лечения данной категории больных.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Некоторые критерии нормальной анатомии женского таза по данным магнитно-резонансной томографии / В.Ф. Куликовский, Н.В. Олейник, А. В. Бабанин // Юбилейная науч.-практ. конф. «Современные технологии на службе здоровья». Тез. докл. — Ст. Оскол. — 2004. — С. 85 — 90.

2. Магнитно-резонансная томография в диагностике патологии тазового дна / А.В. Бабанин, В.Ф. Куликовский, Н.В. Олейник, СВ. Поздняков // Юбилейная науч.-практ. конф. «Современные технологии на службе здоровья».Тез. докл. — Ст. Оскол, 2004. — С. 90—98.

3. Ультразвуковая диагностика патологии мышц тазового дна / В.Ф. Куликовский, Н.В. Олейник, А.В. Бабанин, ЕА Пустовгар, Е.В. Швец // Юбилейная науч.-практ. конф. «Современные технологии на службе здо-ровья».Тез. докл. - Ст. Оскол, 2004. — С. 98 — 101.

4. Передняя и задняя леваторопластика у больных ректоцеле на фоне синдрома опущения промежности с недостаточностью анального сфинктера / Н.В. Олейник, В.Ф. Куликовский, А.В. Бабанин, ДА Старожилов // Матер. Всероссийской конф. «Совершенствование специализированной медицинской помощи в многопрофильном стационаре». Тез. докл.

- Красногорск. - 2004. - С. 288-289.

5. Критерии нормального расположения тазовых органов и тазового дна у женщин по данным магнитно-резонансной томографии // В.Ф. Куликовский, Н.В. Олейник, А.В. Бабанин // Актуальные вопросы современной клинической медицины: сб. науч.-практ. работ, посвящ. 50-летию БОКБ. — Белгород, 2004. - С. 137-143.

6. Оперативное лечение больных ректоцеле на фоне синдрома опущения промежности с недостаточностью анального сфинктера / Н.В. Олейник, В.Ф. Куликовский, А.В. Бабанин, ДА Сторожилов // Актуальные вопросы современной клинической медицины: сб. науч.-практ. работ, посвящ. 50-летию БОКБ. - Белгород, 2004. — С. 175 — 177.

7. Место и роль визуальных методов в диагностике ректоцеле / Н.В. Олейник, В.Ф. Куликовский, А.В. Бабанин, Е.А. Пустовгар // Актуальные вопросы современной клинической медицины: сб. науч.-практ. работ, посвящ. 50-летию БОКБ. — Белгород, 2004. — С. 177 — 184.

8. Место и роль магнитно-резонансной томографии в исследовании тазового дна: его нормальная анатомия и диагностика патологии при его опущении /Н.В. Олейник, В.Ф. Куликовский, А.В. Бабанин // «Системный анализ и управление в биомедицинских системах»: журнал практ. и теор. биологии и медицины. — Том 3, №4. — Москва, 2004. — С. 272—276.

9. Обоснование оптимального способа коррекции сочетания ректоце-ле с опущением слизистой прямой кишки /Н.В. Олейник, В.Ф. Куликовский, А.В. Бабанин // «Системный анализ и управление в биомедицинских системах»: журнал практ. и теор. биологии и медицины. — Том 3, №4. - Москва, 2004. - С. 277-281.

10. Перспективы использования магнитно-резонансной томографии в диагностике патологии тазового дна / В.Ф. Куликовский, Н.В. Олейник,

A.В. Бабанин // Матер, науч. конф. с междунар. участием «Акт. проблемы колопроктологии», посвящ. 40-летию ГНЦ колопроктологии: Тез. докл. — Москва. — 2005. - С. 430 — 432.

11. Место и роль сонографии в диагностике патологии тазового дна /

B.Ф. Куликовский, Н.В. Олейник, ЕА Пустовгар, А.В. Бабанин // Матер, науч. конф. с междунар. участием «Акт. проблемы колопрокто-логии», посвящ. 40-летию ГНЦ колопроктологии: Тез. докл. — Москва.

- 2005. - С. 432 - 433.

Подписано в печать 22.03.05 г. Формат 60x84'/|{. Бумага офсетная. Усл. печ. л. 1,5. Уч. изд. л. 1,4, зак. 2730, тир. 100. ГП «Белгородская областная типография», г. Белгород, пр. Б. Хмельницкого, 111а, тел. 26-25-63

22 ДПР 2005

1341

Проблема комплексной диагностики и выбора оптимальной тактики лечения больных с тазовым пролапсом находится в центре внимания многих врачей - гинекологов, урологов, колопроктологов (Stanton S.L., 1992; Jackson S., Simth R., 1997; Wall LL, Versi E, 1998). Однако единого подхода к данной патологии нет. Не существует стандартного алгоритма диагностических исследований и комплексной оценки всех специфических симптомов заболевания, влияющих, в значительной степени, на качество и исходы лечения (Савицкий Г.А., Савицкий А.Г., 2000; Попов А.А. Славутская О.С., 2002; Афендулов С.А., Шептунов Ю.М., Тарасенко С.А., Латышев Ю.П., Введенский B.C., 2003).

Синдром опущения тазового дна и органов малого таза изолированно или в сочетании - это частая проблема для женщин всех возрастов. Тазовый пролапс всегда сочетается с патологическими изменениями со стороны органов малого таза (Parks A.G. и соавт. 1966; Marincovic S.P. и соавт. 2004).

У 60 % женщин выявляются такие заболевания, как опущение стенок влагалища и матки, прямой кишки, ректоцеле, цистоцеле, стрессовое недержание мочи, хронические запоры и т.д. Это в значительной мере влияет на качество жизни данного контингента больных и экономическое состояние общества. Так в США, на лечение женщин, страдающих только стрессового недержания мочи (около! 0 миллионов женщин), здравоохранение ежегодно тратит приблизительно 10 миллиардов долларов (Mostwin J.L, Yang А. 2002). Тазовый пролапс физикальными методами выявляется у 16 % женщин в пременопаузе и каждая десятая нуждается в оперативном лечении (Tan IL, Stoker J, 1999; D.D.Vineyard, T.J.Kuehl, 2002 и др.).

Однако большое количество публикаций в отечественной и зарубежной литературе свидетельствует о частых рецидивах после оперативного лечения. Это связано с тем, что тазовый пролапс редко протекает в виде изолированного опущения тазовых органов или тазового дна, и не все нарушения диагностируются и устраняются одномоментно (Алипьев В.Ю., Сорокин А.Б., 2000 Kelvin F.M., Maglinte D.D., Hale D.S., Benson J.T., 2000).

Диагностика тазового пролапса у женщин до настоящего времени является одной из самых сложных и актуальных проблем. В мировой практике для диагностики ректоцеле, цистоцеле, энтероцеле, опущения промежности, выпадения прямой кишки, в основном используются рентгенологические методы исследования - цистопроктография, дефекография, и ультразвуковые (Kelvin F.M. et al., 1992; Maglinte D.D.T. et al., 1997; Sarnelli et al., 2003).

Трудности диагностики обусловлены целым рядом объективных причин. Первая и наиболее важная - трудности в дифференциальной диагностике по клиническим признакам, так как целый ряд заболеваний имеет схожие симптомы или тазовый пролапс, при незначительном опущении тазового дна, может протекать бессимптомно. Вторая — высокая частота встречаемости у женщин различной возрастной категории (Petri Е., Koelbl Н., 1999). Третья - анатомические особенности органов малого таза и связочно-мышечного аппарата. Четвертая причина, частично обусловлена третьей, - практическое отсутствие простых, безопасных и высокоинформативных методов диагностики. Анамнез, клинические исследования, рентгенологические и ультразвуковые методы в большинстве случаев позволяют получить лишь предварительные или косвенные данные, оставляющие большой дифференциальный диапазон заболеваний (Julia R., Fielding J.R.,2001).

Для того, чтобы правильно определить тактику лечения, клиницисту нужно знать причину болезни, точную топику патологического процесса, его взаимоотношение с окружающими органами, тканями и мышцами (Kobashi К.С., Leach G.E., 2000; Адамян Л.В. и соавт., 2001).

В тоже время, если параметры при мочевом пролапсе достаточно хорошо исследованы, по данным МРТ (Переверзев А.С., Щукин Д.В., 2000;

Iiefni M., El-Toukhy Т., Bhaumik J., Katsimanis E., 2003) и соответствуют данным ультрасонографии, то исследований, с применением магнитно-резонансной томографии, при опущении промежности и аноректальном пролапсе у нас в стране не проводилось.

В связи с этим, значительный интерес для диагностики тазового пролапса представляет внедрение в практику метода магнитно-резонансной томографии (МРТ), методики быстрого сканирования, которые не только значительно упростили выполнение исследования, но и стали основой получения трехмерных изображений, отражающих не только реальную анатомию органов малого таза, но и позволяющих оценить функцию тазовых органов (Healy JC, Halligan S., 1996; Fielding J.R., Dumanli H., Schreyer A.G., et al.,2000). По сути, мы имеем возможность, в рамках одного исследования получать достоверную информацию о топографии интересующего органа, а это, в свою очередь, позволяет в деталях планировать предполагаемое хирургическое вмешательство (Krut R.H. et al., 1991).

MPT, по сравнению с другими методиками исследований, имеет ряд преимуществ (Терновой С.К., СиницынВ.Е., 1998).

- Магнитный резонанс (MP) в тех диапазонах мощности магнитного поля, которые используются в практической медицине, безвреден для пациентов, а, следовательно, может широко использоваться как для диагностики, так и для динамического наблюдения за ходом лечения.

- МРТ не имеет ограничения в плоскости исследования, следовательно позволяет получать многоплоскостные изображения с учетом физиологических и патологических изгибов органов малого таза.

- МРТ позволяет детализировать и оценивать все мягкотканые компоненты малого таза.

-Метод имеет большой дифференциально-диагностический спектр получения изображений за счет изменений протоколов исследования: импульсных последовательностей (ИП), времени релаксации, проекции исследования.

- И, наконец, метод - неинвазивный (Yamashita Y., Torashima М., 1994).

Чувствительность и специфичность МРТ в оценке состояния органов малого таза, аноректального угла, мышечно-связочного аппарата тазового дна, в частности m. levator ani, составляет 88-97 % (Sprenger D., Lienmann A., Anthuber C., 2000).

Вместе с тем, отсутствует целостное представление о возможностях методики, в том числе динамической МРТ, не только как о способе первичной диагностики, но и как средстве до- и послеоперационного контроля (Kelvin F.M., Maglinte D.D.T., Hale D.S., 2000).

В нашей стране метод МРТ из-за ряда объективных причин не был распространен, однако в последнее время он все более и более широко внедряется в клиническую практику. В мировой медицине, несмотря на более значительные сроки применения, остаются нерешенными многие вопросы диагностики тазового пролапса, о чем свидетельствует нарастающее число работ (Fielding J.R., 1996, DeLancey J.О., Kearney R., Chou Q., Speights S., Binno S., 2003).

Нет единого мнения об алгоритме (методике) исследования и применения динамической МРТ. При всей многочисленности литературы, до сих пор на русском языке нет ни одной фундаментальной работы, которая бы объединила единичные публикации, посвященные проблеме комплексной диагностики и лечения заболеваний органов малого таза, сопровождающихся тазовым пролапсом. Хотя число лечебных учреждений, оснащенных магнитно-резонансными томографами, постоянно увеличивается. В настоящее время это не только крупные научно-исследовательские институты и клиники, но и большая сеть учреждений практического здравоохранения.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Разработка комплексной программы диагностики, с применением динамической магнитно-резонансной томографии, сочетанных и изолированных заболеваний органов малого таза у женщин с пролапсом тазового дна, для улучшения результатов оперативных вмешательств.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

Для достижения указанной цели были поставлены следующие задачи:

1. Изучить распространенность заболеваний органов малого таза у женщин с пролапсом тазового дна, частоту и вариабельность сочетанных анатомических дефектов.

2. Оценить возможности применения магнитно-резонансной томографии в диагностике заболеваний органов малого таза, сопровождающихся тазовым пролапсом:

- опущение задней стенки влагалища, ректоцеле;

- опущение передней стенки влагалища, цистоцеле;

- опущение и выпадение матки и влагалища;

- опущение слизистой прямой кишки;

- энтероцеле.

3. Сравнить возможности визуальных методов (проктография, дефекография, СКТ, УЗИ, МРТ) в диагностике патологии тазового дна.

4. Доказать преимущество МРИ, как высокоинформативного метода, в периоперационной диагностике тазового пролапса.

5. Предложить алгоритм комплексной диагностики, с применением динамической МРТ, в до- и послеоперационном периоде у женщин с синдромом опущения тазового дна и органов малого таза.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Представленные в работе данные исследований с применением динамической магнитно-резонансной томографии позволили значительно улучшить качество диагностики тазового пролапса у женщин и оценить результаты хирургического лечения.

Отмечено, что магнитно-резонансная томография является высокоинформативным методом диагностики тазового пролапса, точно отражающим анатомию органов малого таза, топику патологического процесса и его взаимоотношение с окружающими органами и тканями.

Дана сравнительная оценка эффективности применения рентгенологических, ультразвуковых методов исследований, компьютерной томографии и МРТ, применяемых в диагностике заболеваний органов малого таза, сопровождающихся тазовым пролапсом.

Проведен анализ результатов, полученных при проведении магнитно-резонансных исследований, в диагностике повреждений и атрофических изменений со стороны связочно-мышечного аппарата тазового дна.

Изучены и систематизированы причины рецидивов после различных реконструктивных операций по поводу тазового пролапса.

Признаком новизны является разработанный алгоритм применения динамической магнитно-резонансной томографии в до- и послеоперационном комплексном обследовании больных, с синдромом опущения тазового дна и органов малого таза.

Практическая значимость работы

Основываясь на результатах исследования, для клинической медицины, разработана методика применения магнитно-резонансной томографии в комплексной лучевой диагностике заболеваний органов малого таза. Применение МРТ позволяет оценивать результаты хирургического лечения тазового пролапса без применения ионизирующего излучения.

Использование динамической магнитно-резонансной томографии, как неинвазивного и высокоипформативного метода, в изучении состояния органов малого таза у женщин с тазовым пролапсом, в комплексе с клиническими, рентгенологическими и ультразвуковыми методами исследованиями, позволяет объективно оценить степень поражения органов, мышечного и связочного аппарата. Определить в каком топографическом соотношении находятся между собой органы малого таза, имеются ли поражения других органов, препятствующие по тем или иным причинам проведению сочетанной комбинированной хирургической операции. Комплекс всей полученной информации необходим хирургу для определения объёма операции, выбора оперативного доступа, оценки риска возникновения рецидива в каждом конкретном случае.

Разработанный алгоритм, применения МРТ в диагностике тазового пролапса, внедрён в практическую хирургию и используется при обследовании больных колопроктологического, урологического и гинекологического отделений областной клинической и городских больниц города Белгорода.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ.

1. Тазовый пролапс является распространённым заболеванием у женщин всех возрастов. Внедрением нового высокоинформативного метода исследования - магнитно-резонансной томографии позволит решить проблему диагностики сочетанных заболеваний органов малого таза, сопровождающихся пролапсом тазового дна.

2. Применение динамической МРТ существенно повышает качество диагностики, улучшает результаты лечения в целом и оперативных вмешательств в частности путем одномоментного устранения всех имеющихся анатомических дефектов при тазовом пролапсе.

3. Разработанный алгоритм комплексной лучевой диагностики, в до- и послеоперационном периоде, у больных с синдромом опущения тазового дна и органов малого таза, позволяет добиться значительного снижения процента их рецидивов, и исключает необходимость повторных операций.

4. Рациональное использование лечебно-диагностических мероприятий значительно улучшает качество жизни данного контингента больных и приводит к ощутимому экономическому эффекту.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ.

Основные положения диссертации доложены на заседаниях: Белгородского областного общества врачей лучевой диагностики в 2003г., Белгородского областного общества хирургов в 2004г., научно-практической конференции «Современные технологии на службе здоровья» (Старый Оскол, 2004г.), межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы современной хирургии», посвященной 50-летию Белгородской областной клинической больницы (Белгород, 2005), 6-ой научной конференции с международным участием «Актуальные проблемы колопроктологии», посвященной 40-летию ГНЦ колопроктологии (Москва, 2005г).

ПУБЛИКАЦИИ.

По теме диссертации опубликовано 11 научных работ.

РЕАЛИЗАЦИЯ РАБОТЫ.

Разработанный алгоритм комплексной лучевой диагностики, с применением динамической МРТ, больных с тазовым пролапсом внедрен в практику работы регионального колопроктологического центра, урологического, гинекологического отделений Белгородской областной клинической больницы, гинекологического и урологического отделений Белгородской городской больницы №1.

Основные положения диссертации внедрены в учебный процесс циклов усовершенствования по хирургии и гинекологии института последипломного медицинского образования БелГУ, кафедры хирургии, гинекологии, циклов лучевой диагностики и урологии БелГУ, циклов тематического усовершенствования по колопроктологии. Материалы диссертации используются для проведения занятий со студентами 3 и 4 курсов на кафедре общей хирургии с курсом оперативной хирургии и топографической анатомии медицинского факультета БелГУ.

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ РАБОТЫ.

Диссертация состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций. Работа изложена на 164 страницах машинописного текста, иллюстрирована 17 таблицами и 54 рисунками. Список литературы содержит 292 источника, из них 89 отечественных и 203 зарубежных.

ВЫВОДЫ

1. Синдром опущения тазового дна и органов малого таза - частая проблема для женщин всех возрастных групп. У женщин старше 50 лет частота его значительно возрастает. Наиболее частыми проявлениями тазового пролапса являются ректоцеле и цистоцеле, а также их сочетания. Реже отмечается выпадение матки и прямой кишки, а также сочетание 3-х и более патологий.

2. Магнитно-резонансная томография является высокоинформативным методом диагностики, позволяющим получать трёхмерные изображения, отражающие реальную анатомию органов малого таза. МРИ позволяет изучить состояние мышечно-связочного аппарата тазового дна, оценить степень атрофии и повреждения мышц-леваторов.

3. Исследования показали, что для предоперационной диагностики тазового пролапса и оценки результатов хирургического лечения, цистопроктографии с натуживанием, дефекографии, ультрасонографии недостаточно. Только применение магнитно-резонансной томографии позволяет выявить выраженную инволюцию мышц тазового дна, которая не всегда устраняется при традиционной технике коррекции тазового пролапса.

4. МРТ даёт возможность проводить многократный динамический контроль в послеоперационном периоде, не применяя методов исследований, основанных на использовании ионизирующего излучения.

5. На основании проведенных исследований разработан алгоритм диагностики, с применением динамической магнитно-резонансной томографии, в до- и послеоперационном периоде. Использование МРТ, как высокоинформативного метода, значительно улучшило результаты диагностики, что позволило повысить качество лечения больных данной категории и исключило необходимость проведения повторных операций по поводу не устраненных одномоментно нарушений, позволило снизить частоту рецидивов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

При обследовании больных с тазовым пролапсом необходимо руководствоваться разработанным алгоритмом комплексной диагностики с применением динамической магнитно-резонансной томографии. На начальном этапе используются традиционные методы исследования: цистография, проктография с натуживанием, ультрасонография. Цистопроктография позволяет выявить цистоуретроцеле, ректоцеле, энтероцеле, опущение слизистой прямой кишки, оценить величину аноректального угла. Ультрасонография используется, как дополнительный метод, в диагностике ректоцеле, энтероцеле, оценке состояния леваторов и ректовагинальной перегородки. Для выявления же различных анатомических дефектов связочно-мышечного аппарата малого таза, всем больным, в дооперационном периоде, на завершающем этапе, целесообразно применять магнитно-резонансную томографию, которая позволяет объективно оценить степень поражения органов и мышц, определить в каком топографическом отношении находятся между собой органы малого таза, имеются ли поражения других органов, препятствующие, по тем или иным причинам, проведению сочетанной комбинированной хирургической операции.

При обследовании женщин с ректоцеле III степени пальцевого исследования прямой кишки и проктографии с натуживанием недостаточно, так как рецидивы чаще обусловлены резкой степенью атрофии мышечного слоя. Для диагностики степени атрофии мышц-леваторов необходимо проводить магнитно-резонансную томографию тазового дна и ректовагинальной перегородки в сагиттальной и коронарной проекциях, обязательно используя Т2 взвешенные изображения. Это позволяет не только диагностировать ректоцеле, но и выяснить его патогенез в каждом конкретном случае, провести дифференциальную диагностику с энтероцеле, так как клинические методы исследований не всегда являются достоверными. При рентгенологическом исследовании диагноз можно установить, только если содержимым энтероцеле являются петли кишечника. Если же в дугласовом пространстве находятся пряди большого сальника, придатки матки, то диагностировать энтероцеле до операции можно только с помощью МРТ, даже без дополнительного контрастирования кишечника.

Динамическая МРТ является альтернативой эвакуаторной цистографии и проктографии при изучении строения тазового дна и по этому, на начальном этапе, она должна заменить указанные рентгенологические методы при диагностике урогенитального пролапса.

В послеоперационном периоде, для динамического контроля и оценки результатов хирургического лечения, целесообразно проводить МРТ и дополнительно ультрасонографию, не применяя методов исследования, основанных на использовании ионизирующего излучения, таких, как проктография, дефекография и рентгеновская компьютерная томография. Для послеоперационного контроля больных, оперированных по поводу ректоцеле, с дополнительным укреплением ректовагинальной перегородки синтетической сеткой, достаточно применение только МРТ, позволяющей проводить многократный контроль сращения сетки с окружающими тканями.

Разработанная тактика обследования больных с тазовым пролапсом, включающая в себя рациональное использование рентгенологических, ультразвуковых методов исследования и магнитно-резонансной томографии позволяет снизить процент рецидивов, улучшить качество лечения данной категории больных.