Автореферат и диссертация по медицине (14.01.15) на тему:Хирургическая тактика и организация специализированной медицинской помощи пострадавшим при изолированных, множественных и сочетанных травмах таза

На правах рукописи

МИЛЮКОВ АНДРЕЙ ЮРЬЕВИЧ

ХИРУРГИЧЕСКАЯ ТАКТИКА И ОРГАНИЗАЦИЯ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПОСТРАДАВШИМ ПРИ ИЗОЛИРОВАННЫХ, МНОЖЕСТВЕННЫХ И СОЧЕТАННЫХ ПОВРЕЖДЕНИЯХ ТАЗА

14. 01. 15 - травматология и ортопедия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

16 МАЙ ¿013

005058951

Новосибирск 2013

005058951

Работа выполнена в федеральном государственном бюджетном лечебно-профилактическом учреждении «Научно-клинический центр охраны здоровья шахтеров», г. Ленинск- Кузнецкий

Научный консультант:

Заслуженный врач РФ,

доктор медицинских наук Пронских Андрей Александрович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук,

профессор Бондаренко Анатолий Васильевич

заведующий травматологическим отделением №2 (тяжелой сочетанной травмь Краевого государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Городска больница №1, Барнаул», Барнаул

доктор медицинских наук,

профессор Лазарев Анатолий Федорович

заведующий отделением травматологии и ортопедии №1 федеральног государственного бюджетного учреждения «Центральный институт травматологи и ортопедии им. H.H. Приорова» Министерства здравоохранения Российско Федерации, Москва

доктор медицинских наук,

профессор Дьячков Александр Николаевич

главный научный сотрудник научно-медицинского, организационн методического отдела федерального государственного бюджетного учреждени «Российский научный центр «Восстановительная травматология и ортопедия имени академика Г.А. Илизарова» Министерства здравоохранения Российско Федерации, Курган

Ведущая организация: Федеральное государственное бюджетное учреждени «Российский научно-исследовательский институт травматологии и ортопеди имени P.P. Вредена» Министерства здравоохранения Российской Федераци Санкт-Петербург

Защита диссертации состоится « // » 2013 г. в ч. н

заседании диссертационного совета Д.208.064.01 при федеральном государственно бюджетном учреждении «Новосибирский научно-исследовательский институ травматологии и ортопедии» Министерства здравоохранения Российско Федерации по адресу. 630091, г. Новосибирск, ул. Фрунзе 17.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ФГБУ «ННИИТО> Минздрава России.

Автореферат разослан "_"_2013 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета Д.208.064.01

доктор медицинских наук Фаламеева О.В.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы

В структуре повреждений опорно-двигательной системы неуклонно увеличивается количество повреждений таза с 4-7% до 10% от общего числа травматологических больных и до 12-14% по отношению к переломам остальных частей скелета (Кутепов С.М., Швед С.И., 1998; Лазарев А.Ф., 2001; Корнилов Н.В., 2002; Миронов С.П., 2003; Бондаренко A.B., 2008; Pape Н., 2010).

Серьезность проблемы заключается в том, что до 60% получивших данную травму - лица молодого, трудоспособного возраста (Пронских A.A., 2001; Krieg J., 2002; Лобанов Г.В., 2007;). Среди всех повреждений таза изолированная травма составляет до 9-12%, частота множественных повреждений 10-18%, а сочетанные повреждения составляют 45-85% и зачастую носят характер политравмы, до 82% от всех погибших (Краснов А.Ф., Котельников Г.П., 1995; Pohleman Т. et al., 1998; Richter Н. et al., 2002; Агаджанян B.B. и др., 2003; Boffard К., 2005; Гуманенко Е.К., 2008). Нестабильные повреждения таза характеризуются высокой летальностью от 30 до 85%, длительной нетрудоспособностью и высоким уровнем инвалидности от 40 до 90% (Стэльмах К.К. и др, 2005; Соколов A.B., 2005; Серкова Е.В., 2008; Боско О.Ю., 2010). При изолированных повреждениях вертлужной впадины, которые составляют от 10 до 21%, уровень первичной инвалидности достигает 100%, причем каждый третий в дальнейшем нуждается в эндопротезировании сустава (Грязнухин В.И., 1999; Ito Н., 2000; Горячев А.Н. и др., 2000; Шаповалов В.М., 2001; Jimenes M.L., 2002; Прохоренко В.М., 2007; Тихилов P.M. и др., 2008).

Причинами переломов костей таза до 75-80% являются дорожно-транспортные травмы, а второе место по частоте причин с учетом специфики угольного региона страны - Кузбасса, занимает шахтовая травма (Лазарев А.Ф., 1999; Kowalk D., 2000; Ивойлов В.М. и др., 2000; MacLeod J. et al., 2003; Агаджанян B.B. и др., 2003; Бондаренко A.B. и др., 2004; Пелеганчук В.А. 2006). Из общего числа умерших 60% погибают на месте происшествия или по пути следования в медицинские учреждения, в том числе вследствие недостаточной: иммобилизации в 51%, инфузионной терапии в 62%, респираторной поддержки и обезболивания в 36%. Пациенты транспортируются по территориальному принципу, без учета характера травмы, тяжести общего состояния и чаще всего оказываются в непрофильных стационарах. В основном транспортировка осуществляется неспециализированными бригадами на транспортных средствах слабо оснащенных технически. В 51% выявлены дополнительные повреждения, не диагностированные в учреждениях «первой» помощи. Своевременная помощь в полном объеме оказывается лишь в 6,8% случаев (Пронских A.A., 2001; Соколов A.B., 2005; Агаджанян В.В. и др., 2007; Гуманенко Е.К., 2008; Пелеганчук В.А., 2010).

Для оказания рациональной помощи больным с повреждениями таза требуется логичная и понятная система лечения, начинающаяся в максимально ранние сроки. Но, несмотря на ряд фундаментальных исследований конца прошлого и начала нынешнего столетия, ее до сих пор не удалось создать (Никитин Г.Д., 1983; Черкес-Заде Д.И., 1998; Пожариский В.Ф. и др., 1999; Минеев К.П., 1999; Knaus W.A., 2001; Соколов A.B. и др., 2002; Бондаренко A.B., 2003; Анкин Л.Н. и др., 2004; Лазарев А.Ф. и др., 2005; Tile М„ 2005; Харютин A.C.,

2008). Продолжают оставаться нерешенные вопросы тактики лечения на основе корреляционной оценки тяжести травмы и тяжести общего состояния. Не существует алгоритмов лечения, которые бы основывались на степени компенсации физиологических резервов пострадавшего (Яковенко Л.М., 2001; Chiara О., 2002; Гельфанд Б.Р., 2004; Tseng S. et al., 2006; Гуманенко E.K., 2008; Davis J., 2008; Pape H., 2009). Нет единодушного мнения о показаниях, сроках и объеме выполнения лучевого исследования с использованием современных средств визуализации (Tometta III Р., Krieg J., 2002; Мартыненко Д.В., 2003; Przkora R. et al., 2006).

Сохраняется сдержанное отношение к оперативным методам в остром периоде травмы. Метод внешней фиксации часто рассматривается как способ остеосинтеза таза, а не как неотъемлемая часть реанимационных мероприятий (Бабоша В.А., Минеев К.П., 1999; Журавлев С.М., 2000; Лапшин В.Б., 2001; Leighton R., 2001; Пичхадзе И.М. и др., 2003). Ограничено использование погружного остеосинтеза, который хотя и позволяет более точно репонировать костные фрагменты, но, весьма травматичен, в связи, с чем не может быть использован для лечения тяжелобольных и таит в себе опасность развития осложнений (Дулаев А.К. и др., 2000; Дятлов М.М., 2003; Moed B.R., 2003; Анкин Л.Н. и др., 2008). Поэтому разработка малоинвазивных методик погружного синтеза становиться наиболее актуальной (Keating J.F., 2002, Loder R.N., 2005, Tonetti J., 2006).

He существует классификации, алгоритма, схем лечения повреждений вертлужной впадины, которые бы основались на оценке стабильности тазобедренного сустава не только при переломах впадины, но и головки бедра, включая ее вывихи, с использованием как рентгенологических методик, так и при помощи ургентной артроскопии тазобедренного сустава (Kashiwagi N., 2001; Миронов С.П., Орлецкий А.К., 2001; Данилов И.М., 2001; Moed B.R., 2003; Leary J.A., 2004; Архипов-Балтийский C.B., 2004). Необходимо дальнейшее изучение первичной реконструкции впадины и эндопротезирования тазобедренного сустава при травме (Paprosky W.G., 2000; Moorman С., 2003; Pohleman T., 2004; Прохоренко В.М, 2007; Тихилов P.M., 2008).

Во многом не решены вопросы биомеханического контроля восстановления опорной и динамической функции, посредством объективных критериев оценки результатов лечения больных с травмами таза (Скворцов Д.В., 2000; Михайлов В.П., 2003; Knobloch К., 2006).

Из вышеизложенного становится понятным, что лечение больных с повреждениями таза является актуальной проблемой травматологии и ортопедии с характерными особенностями возникновения, течения, исходов. Это явилось основанием для проведения данного исследования направленного на поиски путей решения не только медицинской, но и важной социальной задачи, особенно в таком индустриально развитом регионе, как Кузбасс.

Цель исследования: Разработать, научно обосновать и внедрить в клиническую практику модель специализированной медицинской помощи пострадавшим с изолированными, множественными и сочетанными повреждениями таза, основанную на лечебно-диагностических алгоритмах и инновационных методах, направленных на улучшение результатов лечения.

Задачи исследования:

1. Провести сравнительный анализ применяемых методов лечения у больных с повреждениями таза для определения этапности оказания специализированной медицинской помощи.

2. Изучить в эксперименте на анатомическом материале влияние смещения костных отломков при повреждениях тазового кольца на внутритазовый объем и оценить в клинике эффект репозиции костных отломков применительно к остановке внутритазовых кровотечений.

3. Разработать рабочую анатомо-биомеханическую классификацию повреждений вертлужной впадины и определить критерии оценки степени стабильности в тазобедренном суставе при различных повреждениях.

4. Разработать, обосновать и внедрить инновационные клинические технологии на основе методик, способов и устройств репозиции, остеосинтеза, первичной реконструкции таза, позволяющие оптимизировать и снизить инвазивность хирургических вмешательств.

5. Разработать и обосновать модель оказания специализированной медицинской помощи больным с повреждениями тазового кольца и вертлужной впадины на основе лечебно-диагностических алгоритмов.

6. Оценить эффективность внедренной модели специализированной медицинской помощи посредством объективного анализа летальности, инвалидности, сроков лечения, осложнений и функциональных результатов лечения больных с повреждениями таза.

Научная новизна исследования заключается в том, что впервые:

- разработана и научно обоснована модель оказания специализированной медицинской помощи больным, с повреждениями таза, на основе лечебно-диагностических алгоритмов, учитывающих взаимосвязь тяжести травмы, тяжести общего состояния и объема восстановления повреждений;

- определены условия для оказания экстренной, неотложной и плановой специализированной медицинской помощи больным с изолированными, множественными и сочетанными повреждениями таза, установлены показания и последовательность проведения оперативных методов лечения в разделе противошоковых мероприятий и восстановления биомеханики;

- определены показания и сроки выполнения артроскопии при повреждениях тазобедренного сустава в интегративной травматологии;

- разработаны новые методики, устройства и способы для репозиции и остеосинтеза, позволяющие оптимизировать и снизить инвазивность хирургических вмешательств на тазовом кольце и вертлужной впадине;

разработана анатомо-биомеханическая классификация повреждений вертлужной впадины, основанная на характере повреждения впадины и головки бедренной кости, позволяющая определить степень стабильности тазобедренного сустава;

- разработано новое устройство для первичной реконструкции вертлужной впадины;

- разработаны новые способы объективной оценки результатов лечения больных с повреждением тазового кольца и вертлужной впадины.

Теоретическая значимость работы заключается в разработке методологии создания системы оказания специализированной медицинской помощи пострадавшим с повреждениями таза, позволяющей реализовать ее медицинскую и социально-экономическую составляющие, эффективно использовать обоснованные собственными исследованиями алгоритмы и методики оперативного лечения пациентов рассматриваемого профиля, а также оценивать его результаты.

Практическая значимость работы

Проведенное исследование позволило разработать алгоритмы специализированной медицинской помощи для выполнения объема восстановления поврежденных структур таза, в зависимости от тяжести травмы и тяжести состояния пациента.

Разработанные инновационные методики остеосинтеза: эндоскоп-ассистируемый, эндоскопический и синтез блокируемыми штифтами, позволили снизить инвазивность хирургического вмешательства, что сделало возможным применение погружного и комбинированного остеосинтеза при политравме.

Предложенная оценка стабильности тазобедренного сустава позволила усовершенствовать, разработать и внедрить новые методики первичной реконструкции вертлужной впадины.

Разработанная тактика специализированной медицинской помощи больным с повреждениями таза позволила снизить летальность, сократить сроки стационарного лечения, снизить количество осложнений, уменьшить первичную инвалидность и улучшить функциональные результаты лечения.

Положения, выносимые на защиту:

1. Высокий уровень летальности, инвалидности и неудовлетворительных результатов лечения пострадавших с изолированными, множественными и сочетанными повреждениями таза, которые наблюдаются преимущественно у лиц трудоспособного возраста, объясняются их сложностью, а многообразие таких травм диктует необходимость применения специальных лечебно-диагностических алгоритмов, позволяющих индивидуализировать план лечения, с определением очередности и способов выполнения реконструктивно восстановительных вмешательств.

2. При любом направлении смещений отломков нестабильного тазового кольца, всегда происходит увеличение внутритазового объема, которое приводит к утрате «эффекта тампонады» и способствует усилению кровотечения.

3. Разработанные в ходе диссертационного исследования инновационные продукты, защищенные патентами РФ на изобретения, позволяют повысить технологичность остеосинтеза повреждений тазового кольца, первичной реконструкции вертлужной впадины, а использование оригинальных методик малоинвазивного и эндоскопического остеосинтеза костей таза, а также артроскопии тазобедренного сустава в условиях ургентной травматологии обеспечивает снижение травматичности оперативных вмешательств.

4. Предложенная модель оказания специализированной медицинской помощи пострадавшим с повреждениями таза, построенная в виде подробных пошаговых алгоритмов позволяет выявить все элементы сложных повреждений таза, восстановить структуру и функцию его поврежденных сегментов, что

помогает оптимизировать лечебных процесс и достигнуть значимого улучшения результатов лечения.

Диссертация выполнена в соответствии с планом НИР ФГБЛПУ «НКЦОЗШ» комплексной научно-исследовательской темы «Разработка новых организационных технологий оказания медицинской помощи и эффективных способов диагностики, лечения, реабилитации при политравмах» (государственный регистрационный № 01200903895/1).

Внедрение результатов исследования в практику здравоохранения

Опыт лечения больных с повреждениями таза позволил рекомендовать разработанные принципы лечения, новые методики, технические средства в широкую клиническую практику: МБУЗ «Городская больница №1» г.Ленинска-Кузнецкого, МБУЗ «ГКБ №3 им. М.А. Подгорбунского, г.Кемерова, МБУЗ ПСБ №2 г.Кемерова, ГБУЗ КО ОКОХБВЛ г.Прокопьевска, ОГБУЗ «ТОКБ» г.Томска, КГБУЗ «ГКБ №11» г.Барнаула, МБУЗ «ГКБ» г.Благовещенска, ГБУЗ «ГМБ №2» г.Санкт-Петербурга, ФГБУЗ КБ №81 ФМБА России, г.Северска. Материалы исследования включены в учебные циклы кафедры постдипломной подготовки «Интегративная травматология», на базе ГБОУ ВПО Кемеровской государственной медицинской академии Минздрава России и ГОУ СПО «Ленинск-Кузнецкий медицинский колледж».

Апробация результатов работы

Научные положения, составляющие содержание диссертационной работы доложены и обсуждены на различных отечественных и международных форумах: Всероссийских научно-практических конференциях с международным участием (Ленинск-Кузнецкий, 2000-2012; Новокузнецк, 2002, 2005; Курган, 2000-2002; Кемерово, 2001-2003; Мыски, 2006; Шиханы, 2001; Екатеринбург- Ревды, 2001; Санкт-Петербург, 2000-2002, 2005, 2006; Москва, 2000, 2003, 2005, 2008). На

I Всероссийском конгрессе (Москва, 2002), 1 международном конгрессе (Москва, 2004), 2 международном конгрессе (Москва, 2006). На VII съезд травматологов-ортопедов России (Новосибирск, 2002), VIII съезд травматологов-ортопедов России (Самара, 2006), IX съезд травматологов-ортопедов России (Саратов, 2010),

II съезде травматологов-ортопедов Сибирского федерального округа (Белокуриха, 2011). На IV Европейском конгрессе травмы и неотложной хирургии (Италия, Пиза, 2000), 13 конгрессе SICOT (Россия, Санкт-Петербург, 2002), 26 симпозиуме неотложной и интенсивной медицины (Бельгия, Брюссель, 2006), 8 конгрессе EFFORT (Италия, Флоренция, 2007), 9 конгрессе EFFORT (Франция, Ницца, 2008).

Публикации

По материалам диссертации опубликованы 114 печатных работ. Из них 19 в изданиях рекомендованных ВАК министерства образования и науки Российской Федерации для опубликования материалов диссертаций на соискание ученой степени доктора медицинских наук, 2 монографии, 7 патентов.

Личный вклад автора в работу

Все исследования лично выполнены автором. В ходе работы над диссертацией автором была сформулирована цель и основные задачи исследования, проведены сбор и статистическая обработка материала, а также анализ результатов лечения. Разработаны и научно обоснованы алгоритмы лечения больных с повреждениями тазового кольца и вертлужной впадины. Автором

разработаны новые устройства для лечения повреждений и способы оценки эффективности лечения. Разработаны комплексы диагностических и лечебных мероприятий. Лично автором прооперировано около 80% исследуемых пострадавших.

Объем и структура диссертации

Диссертация написана на русском языке. Ее объем составляет 354 страницы текста. Диссертация состоит из списка сокращений, введения, главы обзора литературы, главы описания материала и методов исследования, четырех глав собственных исследований, главы результатов лечения и их обсуждения, заключения и выводов. Диссертация содержит 80 таблиц, иллюстрирована 169 рисунками. Список литературы содержит 421 источник работ, их них 238 отечественных и 183 иностранных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении показана актуальность и значимость рассматриваемой проблемы оказания специализированной медицинской помощи пострадавшим с повреждениями таза.

Первая глава посвящена обзору литературы. На основе анализа источников отечественной и зарубежной литературы, выявлена высокая актуальность проблемы лечения больных с повреждениями таза.

Во второй главе представлены программа, материалы и методы исследования. Информационная карта исследования представлена на рисунке 1.

Рисунок 1 - Программа исследования медицинской помощи с травмами таза

Общая характеристика клинического материала

Исследование охватывает десятилетний период с 2000 по 2010 годы. 690 пациентов лечились под нашим наблюдением, оценены проспективно и составили основную группу. Контрольную группу составили 792 пациента, которые лечились в ведущих клинических многопрофильных учреждениях области и были

подвергнуты ретро- и проспективному анализу. Средний возраст больных в основной группе составил 38,5±12,59 лет, а в контрольной 39,6±13,1лет (М±а). Большая часть пострадавших - мужчины в основной группе мужчин 503 (72,8%), женщин 187 (27,2%), а в контрольной 609 (76,8%) и 183 (23,2%). По критерию поврежденных сегментов таза пациенты распределились следующим образом (таблица 1).

Таблица 1. Распределение больных с повреждениями таза в группах

сегменты таза основная группа контрольная группа

п % п %

тазовое кольцо 421 61,0 47Ö 59,4

вертлужная впадина 169 24,5 230 29,0

сочетание обоих сегментов 100 14,5 92 11,6

всего 690 100 792 100

Примечание: total chi-square=5,359, df=2, р=0,068

В первые сутки госпитализировано 89% больных контрольной группы и 71% в основной, в которой 138 пострадавших транспортировались на реанимобилях из районных и городских ЛПУ (таблица 2).

Таблица 2. Вид транспортировки пациентов в клинику

вид транспорта основная группа контрольная группа

количество (п) % количество (п) %

Реанимобиль БПГ 275 39,8 - -

СМП 237 34,3 592 74,7

ВГСЧ 73 10,6 46 5,8

Попутный транспорт 103 15,0 154 19,5

Авиация (вертолет) 2 0,3 - -

всего 690 100 792 100

Причинами травм в основной группе явились дорожно-транспортные - 408 (59,1%), шахтовые травмы - 148 (21,4%) и в контрольной группе: 460 (58,1%) и 129 (16,3%) соответственно. В основной группе 420 пациентов (60,9%) были доставлены в состоянии шока (I ст. - 201, II ст. - 168, III ст.- 48, IV ст. - 3). В контрольной группе в состоянии шока доставлено 360 (45,5%) пациентов (I ст.-187, П ст. - 145, III ст. - 26, IV ст. - 1). Изолированные травмы таза отмечены в 17,9% случаев основной группы и в 24,1% контрольной (таблица 3).

Таблица 3. П овреждения сочетающиеся с переломами таза

локализация основная группа контрольная группа

п % п %

скелетная травма 348 28,93 278 37,45 '

легкая черепно-мозговая травма 230 19,10 112 14,85 г

торакальная травма 207 17,19 131 17,37J

абдоминальная травма 57 4,73 21 2,784

травма мочеполовой системы 54 4,49 26 3,44

комбинированные повреждения. 9 0,74 3 0,39

травма магистральных сосудов и нервов 25 2,07 5 0,66

раны 274 22,75 178 23,06

всего 1204 100 754 100

Примечание: 1- total chi-square=2,784, df=12, р=0,996; 2 -total chi-square=10,57, df=l, p=0,001; 3-total chi-square=5,834, df=5, p=0,322; 4 - total chi-square=3,025, df=4, p=0,553.

В 95,2% (п=657) случаев основной группы и в 98,6% (п=781) случаев контрольной группы, повреждения таза были закрытыми.

Характеристика больных с повреждениями тазового кольца Пострадавшие с повреждениями тазового кольца, были распределены согласно классификации М. Tile (таблица 4).

Таблица 4. Распределение больных по типу повреждения тазового кольца

Тип А1 В2 С

Группа Al | А2 | A3 В1 1 В2 1 ВЗ С1 | С2 | СЗ

основная группа (521 чел.)

количество (п) 61 121 17 56 61 27 94 62 22

% 11,7 23,2 3,3 10,8 11,7 5,2 18,0 11,9 4,2

контрольная группа (562 чел.)

количество (п) 91 196 5 70 57 18 72 43 10

% 16,2 34,8 0,9 12,5 10,1 3,2 12,8 7,7 1,8

Примечание: 1. Тип A- total chi-square=l 3,064, df=2, р=0,001. 2. Тип В- total chi-square=3,487,df=2, р=0,174. З.Тип С- total chi-square= 1,633, df-2, р=0,442

В основной группе тяжелые повреждения таза (тип В и С) отмечены в 61,8% (п=322), причем 178 случаев (34,1%) пришлись на нестабильные повреждения. В контрольной группе тяжелые повреждения составили 48,1% (п=270), из них нестабильные 22,3% (п=125).

Характеристика больных с повреждениями вертлужной впадины

Больные с повреждениями вертлужной впадины в основной группе составили 269 человек (у 100 были повреждены оба сегмента таза) и 322 пациента в контрольной группе (у 92-х оба сегмента таза). При распределении пациентов по типу повреждения вертлужной впадины пользовались классификацией, разработанной в ФГБЛПУ «НКЦОЗШ» (таблица 5-6).

Таблица 5. Распределение больных по типу повреждения вертлужной впадины

Группа А - повреждения вертлужной впадины

основная группа контрольная группа

п % N %

типы повреждений впадины I 6 2,3 65 20,0

II 21 7,7 29 8,9

III 47 17,3 175 53,8

1-Й 22 8,1 9 2,8

II-III 106 39,1 23 7,1

I—III* - 0 - 0

IV 69 25,5 24 7,4

всего повреждений/ больных 271/269 100 325/ 322 100

тип повреждения и дислокации головки бедра СарО 122 45,1 145 44,6

Capí 13 4,8 41 12,6

CapII 21 7,7 29 8,9

СарШ 88 32,5 98 30,2

Cap IV 27 9,9 12 3,7

всего 271 100 325 100

CapF 103 перелом головки 11 перелом головки

Таблица 6. Сочетание повреждений вертлужной впадины и тазового кольца

Группа Б- сочетание повреждений впадины и кольца

типы повреждений тазового кольца основная группа контрольная группа

п % N %

А 23 23,0 32 34,8

В 26 26,0 21 22,8

С 51 51,0 39 42,4

Всего 100 100 92 100

Примечание: total chi-square=3,277, df=2, р-0,194

Отдельную фуппу составили 42 пациента с 43 изолированными вывихами головки бедренной кости (таблица 7). В одном случае вывих был двусторонний.

Таблица 7. Количество случаев изолированных вывихов

тип дислокация головки основная группа контрольная группа

п % N %

Сар1 4 9,3 5 12,2

СарП 9 20,9 12 29,3

СарШ 30 69,8 24 58,5

всего случаев 43 100 41 100

всего больных 42 41

Примечание: total chi-square=l,159, df=2, р=0,560

В процессе исследования все больные распределялись в различные группы и подгруппы в зависимости от изучаемых критериев. Для определения локального влияния каждого из этих факторов на исход лечения, перекрестные сравнения в образовавшихся группах и подгруппах проводились по всем факторам. Статистическая обработка материала проводилась с помощью пакета программ «Statistica 6.0».

Третья глава посвящена вопросам формирования объема восстановления поврежденных структур в модели специализированной медицинской помощи. Оказание адекватной медицинской помощи зависит от полноценных и своевременных диагностических и лечебных мероприятий на ранних этапах травматической болезни. Для оптимизации помощи в этот период в нашей клинике была создана служба для транспортировки больных, бригадами постоянной готовности на реанимобилях. Из 305 транспортированных пациентов с выявленными повреждениями таза, 212 были доставлены с подозрением на травму таза и диагноз подтвердился, а у 93 доставленных без подозрения, в дальнейшем были выявлены различные повреждения таза. Тотально использовалась превентивная иммобилизация таза пневмокостюмом. У 131 пациента были выявлены дополнительные повреждения различных органов и сегментов.

Учитывая, что перелом таза возникает при воздействии большой разнонаправленной внешней силы, трудно спрогнозировать какие комбинации повреждений могут возникнуть у пострадавших. Следовательно, диагностические и лечебные мероприятия у каждого больного будут индивидуальны как во времени, так и в объеме восстановления.

Учитывая это, нами был сформулирован и введен термин: объем восстановления поврежденных структур (ОВПС). Это возможность выполнения комплекса диагностических и лечебных мероприятий направленных на восстановление анатомической целостности и функции сегмента, с учетом

индивидуальности тяжести повреждения и тяжести общего состояния пострадавшего. Его формирование зависит от тяжести травмы и тяжести общего состояния больного. Оценка тяжести травмы складывается из определения тяжести травмы по шкальной системе ISS (Injury Severity Score- Baker et al. 1974 г.), и данных лучевой диагностики. Тяжесть общего состояния больного оценивали с использованием шкалы APACHE III (Acute Physiology And Chronic Health Evaluation- W.A. Knaus, 1989г.). При мультидисциплинарном подходе лечения травм таза, необходима взаимная оценка тяжести исходной травмы, тяжести общего состояния пациента и необходимого объема восстановления поврежденных структур. Все три фактора находятся в тесной взаимосвязи друг с другом, и существует необходимость в выявлении между ними корреляционных связей. Для этого мы построили модель вероятности наступления события ОВПС от критерия оценки (величины суммы баллов) тяжести травмы по шкале ISS. Построенная модель показала высокую статистически значимую разницу по отношению к нулевой модели, где все параметры наклона равны нулю (%2=34,183 при р<0,001). Все полученные значения вероятностей были разбиты на квартили и определены 3 когорты пациентов с учетом бальных интервалов ISS (таблица 8).

Таблица8. Распределение случаев от вероятности наступления ОВПС

квартили п Х- балл по ISS min. балл по ISS тах.балл по ISS

0,75 69 12,3 8 16

0,25<у <0,75 42 21,8 17 26

У <0,25 25 48,0 41 53

Примечание: у - вероятность наступления события ОВПС

Учитывая, что шкала ISS предназначена для оценки тяжести повреждения, и в последующие сутки после травмы, она теряет свою актуальность для выполнения ОВПС, возникает необходимость учитывать общее состояние, а для этого рассчитать физиологические параметры по шкале APACHE III (таблица 9).

Таблица 9. Распределение корреляции между величинами

шкал ISS и APACHE III

п % ISS (баллы) APACHE III (баллы) по суткам

1 2 3 4 5

69 50,7 <17 36±11,8 (г =0,12) 36±12,7 33±15,2* 30±15,4* 23±11,8*

42 30,9 17-25 73±20,6 (г =0,54) 63±18,3 55±18,2 49±21,3* 40±19,7*

25 18,4 >25 120±34,2 (г =0,76) 100±21,9 98±29,7 80±30,5 70±24,4*

Примечание: * - статистически значимые различия по отношению к 1 суткам (р<0,05), г- значение коэффициента корреляции между величинами шкалы ISS и APACHE III

При анализе выявлено, что при низких значениях баллов по шкале ISS статистически значимый коэффициент корреляции с суммой баллов по шкале APACHE III выявлен начиная с третьих суток лечения. Это обусловлено тем, что ОВПС у этих больных выполнялся в ранние сроки, как только позволяло общее состояние пациентов. А при высоких значениях суммы баллов по ISS, наблюдается с первых суток статистически значимый коэффициент корреляции с суммой баллов по шкале APACHE III. В динамике видно, что сумма балов по шкале APACHE III, у больных с высокими показателями по ISS, прогрессивно уменьшались к пятым суткам. В то время как у больных с низкими баллами по ISS

этого не наблюдалось. Различия в динамике изменения баллов внутри групп доказывают, что больным с высокой суммой баллов по ISS и APACHE Ш требовалось больше времени на компенсацию физиологического состояния. Учитывая, что нами была выявлена корреляционная связь между оценками по шкалам: в первые сутки ISS, а в последующие APACHE П1, мы создали и рассчитали трехмерную модель логистической регрессии с двумя показателями: баллами шкалы ISS и APACHE III на показатель ОВПС. Наиболее значимым показателем явились баллы по шкале APACHE III и пациенты распределились в три группы с высокой, средней и низкой вероятностью выполнения ОВПС. Произошло перераспределение пациентов с легкой и средней степенью тяжести между этими группами, а в группе с тяжелыми повреждениями (большой суммой баллов ISS и APACHE III) нет. Это свидетельствует о том, что в группах больных с легкой и средней степенью тяжести, на вторые и третьи сутки пребывания в стационаре, общее состояние улучшалось или точнее компенсировались физиологические параметры, и они переходили в более легкую группу, в отличие от больных с более тяжелым общим состоянием.

Второй составляющей в оценке тяжести травмы является детальная объективизация характера повреждения, где ведущая роль принадлежит лучевой диагностике. При повреждениях таза неприемлемы специальные укладки, так как недопустимы травматичные повороты туловища и таза. Только АР проекции (передне-задней) недостаточно для полной оценки повреждений таза и многие повреждения остаются нераспознанными. В основной группе лучевое исследование выполнено у 690 пациентов (100%), из них 25% в первый час поступления (таблица 10).

Таблица 10. Виды лучевого исследования в основной группе

вид исследования количество (п) % всего: п (%)

только АР проекция 205 29,7 690* (100)

АР, KT, МСКТ, МРТ 485ft 70,3

АР+ МСКТ 194 40,0 485Щ100)

АР+КТ 142 29,2

АР+МРТ 38 7,8

МРТ 20 4,1

МСКТ 91 18,9

"-общее количество больных основной группы, #- общее количество больных, которым выполнено комплексная лучевая диагностика

Нами использовались двухмерная, трехмерная реконструкция таза, суммационная методика, ЬагсЬуаге-реконструкция, способная выделять металл без затенения кости и МР-ангиография. Учитывая высокую информативность, быстрое сканирование мы считаем, что МСКТ необходимо рационально использовать в комплексе с АР проекцией. И совершено, неоправданна задержка во времени, затрачиваемая на выполнение дополнительных проекций. Это доказано на анализе лечения 343 больных, которым было проведено комплексное исследование (АР+МРТ+МСКТ). Больные были разделены на две группы. В первую вошли больные, у которых диагноз основывался только на данных рентгенографии АР проекции. Вторую группу составили эти же больные, но уже

после проведенного комплексного исследования. Были выявлены следующие дополнительные повреждения таза (таблица 11).

Таблица 11. Сопоставление групп по выявленным повреждениям таза (п)

локализация 1 группа (п) 2 группа (п) критерии

тазобедренный сустав

впадина 89 152

головка бедра 13 30 (Х2)*

лябрум, капсула, связка - 74

тазовое кольцо

переднее полукольцо 298 317

заднее полукольцо 54 118 (72)**

всего повреждений 454 691

Примечание: »СЫ-Эя. = 42,08, 4£=2, р < 0,000001.**СЫ-вд. =15,82, 2, р<0,0001.

Дополнительно выявлено на переднем полукольце 6% повреждений, заднем полукольце 54,2%, вертлужной впадине 41,4%, головки бедра 56,7%, на капсуло-связочных структурах до 100%. Таким образом, используя только АР проекцию, не диагностируются 60,2% повреждений тазового кольца, и от 40% костных и до 100% мягкотканых повреждений сустава. Оценивая косвенное влияние лучевой диагностики на результаты лечения, мы сравнили сроки активизации между основной группой, где использовалось комплексное лучевое исследование и контрольной группой, где оно не использовалось (таблица 12).

Таблица 12. Средние сроки активизации в сравниваемых группах (дни)

группы средняя ± станд.отклонение (М+а) (п)

вертлужная впадина

основная 17,8±3,78* 99

контрольная 29,6±5,25 102

тазовое кольцо - стабильные повреждения таза (тип А)

основная 8,7±2,01* 92

контрольная 20,7+3,41 139

тазовое кольцо - частично-стабильные повреждения таза (тип В)

основная 19,7±3,64* 51

контрольная 35,7±4,23 78

тазовое кольцо - нестабильные повреждения таза (тип С)

основная 26,2±2,65* 42

контрольная 39,1+5,54 32

всего 635

Примечание: * - Р <0,05

Средние сроки активизации статистически значимо были меньше в основной группе, за счет рационального сочетания методик АР-проекции и томографии. Использование МСКТ в виду высокой информативности и непродолжительности выполнения, у больных с тяжелой травмой таза является методом выбора.

Четвертая глава посвящена тактике, методам и способам лечения больных с повреждениями тазового кольца. На основании двух- и трехмерных моделей логистических регрессий был разработан алгоритм лечения (рисунок 3.).

Рисунок 3 - Алгоритм лечения при повреждениях тазового кольца

Если лечение больных со стабильными повреждениями таза представляет собой восстановление разрушенных структур на альтернативной основе консервативного метода и различных стабилизирующих операций, то пациенты с нестабильными переломами тазового кольца, требуют контроля кровотечения и мультидисциплинарного подхода лечения сочетанных травм. Степень компенсации общего состояния дифференцируется согласно балльным интервалам.

1. Некомпенсированные: пациенты с суммой баллов по ISS >25 и APACHEIII > 93. Это больные с систолическим АД не более 90 мм рт.ст., при значениях пульса менее 100 ударов в минуту, центрального венозного давления менее 5 см НгО, диурезом менее 30 мл/час, пациенты с температурой тела не выше 35°С или наличием шока III-IV ст. из-за неконтролируемого кровотечения.

Задачами лечения на этом этапе являются остановка кровотечения, стабилизация общего состояния и поврежденных сегментов. Экстренный гемостаз проводим посредством пневмокостюма, прямого хирургического гемостаза, тампонирования таза. Поврежденные сегменты мы временно оставляем в транспортных шинах. Тампонирование полости таза утрачивает эффект тампонады после смены тампонов, повышает риск инфицирования и поэтому мы производили его в тех случаях, когда выполнялась лапаротомия то поводу внутрибрюшного кровотечения, развивался «вытяжной эффект» или имели место открытые повреждения. При открытых переломах таза гемостаз (даже временный) крайне сложен и у хирургов в запасе очень мало времени на его осуществление. Мы допускаем минимальные ограниченные хирургические обработки, торакоцентез, лапароскопия и, если потребуется, торакотомию и лапаротомию. Ампутации, реплантации и остеосинтез, мы считаем, что проводить нельзя. В дальнейшем, при

не ухудшающихся показателях гемодинамики мы производили поэтапную замену пневмофиксации таза и крупных сегментов на синтез стержневыми аппаратами в режиме стабилизации.

2. Сомнительные: пациенты с показателем по ISS от 17 до 25 баллов. APACHE III от 62 до 93, у которых систолическое кровяное давление между 80 и 100 мм рт. ст., наблюдается тахипноэ и тахикардия, температура тела не ниже 35°С. Появляется возможность расширения лечебно-диагностических мероприятий, использования внешней фиксации в качестве окончательного остеосинтеза. У этих пациентов не проводим операции продолжительностью более 2-3 часов, и симультанные операции.

3. Компенсированные: это пациенты с суммой баллов ISS <17 баллов, APACHE III <62. У больных самостоятельное дыхание, температура тела не ниже 36,6°С. У компенсированных пациентов диагностические мероприятия и хирургическое лечение может быть одномоментным и окончательным. Основная задача этапа восстановление функции сегмента. Лечение больных на этом этапе подчиняется принципу дифференцированной хирургии. Выбор метода лечения повреждений таза у компенсированных больных, зависит от типа повреждения тазового кольца, сопутствующих повреждений, функциональных резервов организма, ресурсов клиники и квалификации персонала.

Из оперативных методов использовали внешнюю, внутреннюю фиксацию, комбинированный остеосинтез и новый, выделенный в отдельный метод -малоинвазивный остеосинтез: эндоскоп-ассистируемые операции, синтез блокирующими штифтами.

Метод внешней фиксации, был выполнен у 244 в основной группе и 13 в контрольной и использовался в следующих ситуациях: 1) в качестве противошокового средства выполнялась стабилизация таза в комплексе реанимационных мероприятий, чаще при повреждениях В и С, (п=135-25,9% от всех больных с повреждениями тазового кольца основной группы); 2) в качестве самостоятельного способа синтеза (п=203-59,8% от всех прооперированных больных с повреждениями тазового кольца); 3) в качестве вспомогательного при комбинированном остеосинтезе (п=41-12,1% от всех прооперированных пациентов с повреждениями тазового кольца). Противошоковый эффект обеспечивается малотравматичной стабилизацией отломков и быстрым восстановлением прежних размеров объема таза (V), что облегчает эффект "тампонады". На основе проведенного морфологического исследования на секционном материале мы определили зависимость внутритазового объема от степени нестабильности тазового кольца (таблица 13).

Таблица 13. Морфометрическиепоказатели

диастаз в лонном сочленении (мм) V в группе при поврежденных КПС (мл3)М± а V в группе чрезподвздошных переломах (мл3)М± а

От 0 и более (до +60) 1488,6±186,3 1770,7±190,2

0 624,9±158,7* 662,1 ±73,3*

От 0 и менее (до -60) 1088,8±130,4 1632,9± 174,1

Примечание: *- отличие между средними значения смещений, при уровне значимости Р<0,05

Если при достижении диастаза в +60 мм между в лонном сочленении, объем увеличивался за счет наружной ротации и вертикального смещения, то после

прохождения 0 отметки, при захождении в -60 мм в лонном сочленении объем увеличивался за счет усиления диастаза в обоих КПС, вследствие опрокидывания подвздошных костей на передних вентральных углах «ушковидной» поверхности крестца: «эффект коромысла». Стремление максимально уменьшить объем таза с целью усилить тампонаду является ошибочным. Поэтому для достижения оптимального «эффекта тампонады полости таза» необходимо стремиться к восстановлению прежнего объема до травмы (0 положение).

При повреждениях (тип А2, АЗ) мы применяли АВФ с целью максимально ранней активизации пациента. В этих ситуациях репозиция одноплоскостная и одномоментная. При частичной или полной утрате задней стабильности (тип В и С) репозицию переломов осуществляли под контролем ЭОП мануально, в аппарате, или при помощи разработанного нами устройства (патент № 2153859), позволяющего выполнять трехплоскостное перемещение отломков. Однако нельзя переоценивать репозиционные и стабилизационные возможности внешней фиксации, даже после удовлетворительной репозиции перелома, передняя рама не гарантирует надежной фиксации при В и С повреждениях. При нестабильных повреждениях тазового кольца использование АВФ в качестве основного способа фиксации является оправданным при сопутствующих травмах мочевого пузыря, уретры, кишечника, с выведением эпицистостом или колостом.

Погружной синтез, является самым неоднозначным методам лечения. Это неизбежная кровопотеря, нарушение локального кровоснабжения, сложность моделирования импланта, риск инфицирования операционной раны, но в тоже время и возможность точной репозиции, что важно с точки зрения биомеханики. В основной группе метод использован у 136 пациентов, у 41 (30%) применен в качестве комбинированного с внешним, а у 95 пациентов (70%) в качестве основного. Количество операций (п=317) значительно превышает количество больных (п=136), за счет того, что иногда метод использовался для фиксации переломов в нескольких анатомических областях: переднее, заднее полукольцо и краевые переломы. Остеосинтез переднего полукольца (п=98, 31%), чаще использовали при типе повреждения В, в подавляющем большинстве при разрыве лонного сочленения. Синтез заднего полукольца (п=196, 62%), чаще применяли при типе С, причем сюда вошли операции как на крестцово-подвздошных суставах, так и при чресподвздошных переломах. Доля операций при краевых переломах составила (п=23, 7%) в основном при типе А. В контрольной группе выполнено 34 операции погружного остеосинтеза у 23 больных, в основном на лонном сочленении при повреждениях В и С (п=19, 55,8%). На переднем полукольце, предпочтительнее метод фиксации пластинами и винтами. При тяжелых повреждениях тазового кольца, с вертикальным смещением, надеяться на стабильную фиксацию, благодаря только остеосинтезу переднего полукольца нельзя, поэтому наиболее важным при повреждениях В и С является репозиция и остеосинтез заднего полукольца. Для этого мы использовали канюлированные винты, крестцовые стяжки, пластины и винты. Остеосинтез канюлированными винтами использовался нами в 29,6% от всех операций погружного остеосинтеза. 82 канюлированных винта вводились «открытым» способом из заднего доступа к КПС и 12 «закрытым» чрескожным. Мы определили, что для безопасного введения винтов через крестцово-подвздошный сустав в тело I крестцового позвонка

«безопасный коридор», площадь латеральных сторон которого составляет не более 45% от площади всего тела позвонка, применять «закрытый» чрескожный способ введения винта нерационально. При этом способе мы сами искусственно уменьшаем вероятность попадания винтов в «безопасный коридор» на 42,3%. Метод будет малоинвазивным и безопасным, если использовать открытый способ введения винтов и выдерживается их направление при величине угла 8,5°±2,7° от горизонтальной плоскости.

Фиксацию крестцовыми стяжками мы использовали при нестабильных повреждениях типа С, переломах крестца. Методика не травматичная и применяется при значительном смещения половин таза. А в комбинации с остеосинтезом переднего. По собственной методике, когда сверло-проводник и будущий имплант являются единым хирургическим инструментом, мы прооперировали 15 пациентов, Простота и надежность разработанной методики позволяет осуществлять быструю и рациональную фиксацию даже при двусторонней крестцово-подвздошной нестабильности.

Остеосинтез пластинами и винтами дорзального отдела мы применяли в 62,3% от всех имплантов при погружном синтезе в основном из подвздошно-пахового и заднего доступов. Условиями для выполнения открытой репозиции и погружного остеосинтеза являются наличие неповрежденных кожных покровов в месте доступа, возможность создания механической фиксации в системе имплант-кость, а также способность пациента перенести вероятную интраоперационную кровопотерю и ее возмещение в дальнейшем.

Желание совместить в одном методе все достоинства внешнего и внутреннего синтеза привело нас к усовершенствованию и разработке новых малоинвазивных устройств, способов и методик. Они предусматривают непрямую репозицию, применение малых имплантов и хирургических доступов. При малоинвазивном остеосинтезе место перелома непосредственно мы не обнажали. Мы разработали следующие методики: 1) Остеосинтез при помощи пельвиоскопа (п=23, 53,5%). 2) Эндоскопический остеосинтез (п=9, 20,9%). 3) Остеосинтез блокирующими штифтами (п=11, 25,6%).

Необходимо отметить что, первые две методики, остеосинтез при помощи пельвиоскопа и эндоскопический остеосинтез, можно условно объединить под общим названием эндоскоп-ассистируемые. Нюансом проведения этих операций, служит анатомо-технический момент: возможность создания рабочего пространства над областью повреждения и поддержание его или при помощи ретрактора или за счет инсуффляции газа закиси азота. Все манипуляции выполняются внебрюшинно в полости большого таза. Принципиальная разница между ними заключается в том, что визуализация при эндоскопическом остеосинтезе осуществляется опосредованно, через эндоскоп, что существенно усложняет операцию, но уменьшает травматизацию тканей. Металлоконструкции доставляются через основной доступ, где находится пельвиоскоп-ретрактор или через «грузовой» порт при эндоскопическом синтезе, размеры кожного доступа при которых не превышают 4-4,5 см. Эндоскоп и инструменты мы располагаем через произвольные доступы до 1 см каждый. Когда требовалось осуществить фиксацию перелома на протяжении, то вместо нескольких пластин мы применяли

одну нами модифицированную пластину. Из девяти случаев эндоскопического синтеза, в 2-х мы выполняли его у пациентов с политравмами.

Остеосинтез штифтами с блокированием мы выполняли у 11 пациентов разработанным нами устройством (патент № 2387402). Предложенное устройство состоит из фиксирующего штифта, съемного направителя с рукояткой для введения штифта и навигатора для его блокирования в кости. Эти операции технически просты в воспроизведении и непродолжительны (20-30 минут). Особенность и перспективность малоинвазивного остеосинтеза заключаются в следующем: возможность использования у пациентов не только в компенсированном, но и при субкомпенсированном состоянии, малая хирургическая агрессия, и возможность обеспечивать адекватную биологическую внутреннюю фиксацию, которая и сохраняет непрерывность функции сегмента.

Комбинированный метод синтеза, использовался нами в 12,1% от всех оперированных больных (п=41: тип А-2, В-7, С-32). Он предполагает сочетание погружных систем и аппаратов внешней фиксации одновременно. Поскольку комбинированный синтез позволяет уменьшить внешнюю конструкцию, количество и объем имплантов для достижения цели, то и объем операции тоже уменьшается. Мы использовали различные варианты: на дорзальных структурах: спонгиозные винты, стяжки и пластины, а на вентральных структурах пластины, спонгиозные винты и АВФ стержневого типа.

Средние сроки активизации в подгруппах в зависимости от выбранного метода оперативного лечения статистически значимо различались: закрытая репозиция + внешняя фиксация 11,2±2,1 дней, открытая репозиция + внутренняя фиксация 20,4±2,6 дней и комбинированный остеосинтез (включая малоинвазивный) 15,3±2,4 дней. Средние сроки фиксации в аппарате, в зависимости от типа повреждения, не выявили достоверной статистической разницы в группах и составили в неделях: тип А (3,59±0,67), тип В (4,78±0,8) и тип С (7,27±1,35). Из этого следует, что если способ остеосинтеза не оказывает статистически достоверного влияния на средние сроки активизации, значит, была достигнута примерно одинаковая степень жесткости фиксации, что косвенно говорит об оптимально выбранном методе остеосинтеза. В то же время при сравнении подгрупп где использовался внешний остеосинтез в качестве основного способа лечения оказалось статистически значимое отличие при типе А - 5±0,4 недель от типа В - 6,8±0,8 недель, так как при типа В происходит повреждение не только костной, но и фиброзной составляющей в крестцово-подвздошном и лонном суставах, но при обоих типах повреждения не происходит полного разрушения заднего опорного комплекса. Учитывая, что при адекватной репозиции на 6-ой неделе образуется периостальная мозоль, при повреждениях таза типа А и В, когда внешний остеосинтез используется в качестве основного метода лечения и типа С, при котором он входит в состав комбинированного, необходимости во внешней фиксации более 6-7 недель нет.

Консервативное лечение в качестве самостоятельного (основного) метода применено у 182 больных основной группы (34,9% от больных с повреждениями тазового кольца) и 519 больных (92,3%) в контрольной группе, преимущественно у больных с стабильными повреждениями - тип А: в основной группе в 76,4% и в 50,5% в контрольной. Иммобилизацию перелома мы осуществляли скелетным

вытяжением у 19 больных (10,4%), гамаком у 24 (13,2%), положением по Волковичу у 87 больных (47,8%) и ортезами у 52 (28,6%).

Сравнивая средние сроки активизации между группами больных в зависимости от типа повреждения тазового кольца, у которых они не зависели от сопутствующих травм, выявили статистически значимые отличия (таблица 14).

Таблица 14. Средние сроки активизации в сравниваемых группах (дни)

подгруппы

средняя ± ошибка средней (М±т)

(п)

критерий

основная

контрольная

стабильные повреждения таза (тип А)

8,3±0,13

12,0+0,08

57

152

основная

контрольная

частично-стабильные повреждения таза (тип В)

р<0,05

16,6+0,42

19,б±0,23

13

87

р<0,05

нестабильные повреждения таза (тип С)

основная

контрольная

25,7±1,38

34,9+0,32

61

р<0,05

Объясняются они тем, что консервативный метод в основной подгруппе применяли с использованием ортезов, в основном при типе А и с учетом сопутствующих травм. Изготовлено 136 индивидуальных изделий в виде туторов, бандажей, поясов, фиксаторов. По анкетным данным 96,3% пациентов использовали ортезы весь период восстановления. Консервативный метод лечения в комплексе с ортезированием, при типе А без выраженного смещения отломков и типе В, когда по объективным причинам невозможно осуществить хирургическую стабилизацию, может рассматриваться в качестве метода выбора для выполнения ОВПС.

Пятая глава посвящена лечению больных с повреждениями вертлужной впадины. Учитывая, что вертлужная впадина участвует в образовании и тазового кольца и тазобедренного сустава, тактика ее лечения существенно отличается от лечения повреждений тазового кольца. Поэтому, в алгоритме лечения, необходимо оценивать степень стабильности тазобедренного сустава. А для этого потребовалась разработка классификации ее повреждений основанной на анатомо-биомеханическом принципе. Логика построения классификации основана на фактах, что впадина является неправильной полусферой, поэтому логичнее ее разделение не на колоны и стены, а на секторы, из которых образуется вертлужная впадина (1-лонный - самый маленький, Ii-подвздошный - самый крупный, III-седалищный). Определение типа повреждения впадины, выражается перечислением поврежденных секторов в различных сочетаниях - I, II, III. При повреждении всех трех секторов обозначается цифрой IV (таблица 15).

Зачастую повреждения впадины являются опосредованными, и зависят от положения головки (caput) бедренной кости в момент травмы и от смещения ее после травмы. Кроме костных структур повреждаются гиалиновый хрящ, связки, синовиальная оболочка, лябрум, сосудисто-нервные образования, капсула сустава, от которых напрямую зависит его дальнейшая выживаемость. Поэтому местонахождения головки вне впадины (подвывих, вывих), мы обозначаем номером сектора (cap I, cap II, cap Ш).

Таблица 15. Классификация повреждений вертлужной впадины

Группа А- изолированные повреждения вертлужной впадины

Типы повреждений впадины I лонный сектор

II подвздошный сектор

III седалищный сектор

IV сочетание всех секторов

Тип дислокации головки бедра СарО нормальное положение

Capí в сторону подвздошного сектора

Cap II в сторону седалищного сектора

Сар III в сторону лонного сектора

Cap IV в сторону дна или в полость таза

CapF перелом головки

Группа В - сочетание повреждений: к типу повреждения вертлужной впадины добавляется тип повреждения тазового кольца по классификации АО/М.ТПе.

В случае дислокации головки в полость таза «центрального вывиха»- ее положение обозначается как cap. IV, а при нормальной центрации во впадине -cap. 0. Перелом головки бедренной кости обозначается как cap. F (от лат. fractura).

Примеры кодирования диагноза: 1. Повреждение «заднего края» вертлужной впадины с «задним» вывихом головки бедра без повреждения тазового кольца - А III, cap III. 2. Повреждение всех трех секторов, с дислокацией головки бедра в полость таза, без нарушения целостности тазового кольца - А IV, cap IV. 3. Повреждение лонного и подвздошного секторов с нарушением целостности тазового кольца (перелом лонной и седалищной кости с обеих сторон - 61. А-2 по M.Tile), без дислокации головки - В I, II, cap 0., 61 А2.

В нашем исследовании в 72,6% отмечены повреждения нескольких секторов. При моносекторальном повреждении впадины преобладали зоны разрушения в III секторе (17,4%), затем в II секторе (7,8%) и реже в I секторе до 2,2%. Дислокация головки бедра в различных направлениях отмечена у 149 пациентов (54,9%). В 103 случаях выявлен ее перелом, из которых 27 повреждений носили характер переломо-вывиха. Отдельную группу повреждений тазобедренного сустава составили 43 пациента с изолированными вывихами головки, с преобладанием в направлении III сектора - 30 (69,8%). Разделение больных на две большие группы: В и А - сочетающие повреждения тазового кольца или нет соответственно имеет значение для выполнения противошоковых мероприятий.

В разработанном нами алгоритме порядок оценки тяжести травмы и общего состояния был аналогичен как при повреждениях тазового кольца (рисунок 4).

Для оценки стабильности сустава используем два показателя: коэффициент повреждения впадины и площадь разрушения. Коэффициент повреждения впадины определяется отношением поврежденного участка к неповрежденному и рассчитывали при условии, что повреждение впадины не нарушает целостность тазового кольца.

Рисунок 4 - Алгоритм лечения при повреждениях вертлужной впадины

Мы провели клинико-рентгенологическое исследование у 32 пациентов с изолированным односторонним повреждением впадины (27 мужчин и 5 женщин) на аксиальных срезах, полученных с применением 2-х мерных компьютерных томограмм двумя методами: 1. определение срединно-боковой протяженности (глубины) костного сегмента включая перелом на уровне вертлужной впадины к глубине неповрежденной противоположной вертлужной впадине, до средней величины ромбовидной (четырехугольной) пластинки (метод Keith 1988), 2. авторский метод измерения при котором определяли максимальную величину поврежденного участка с учетом величины губы вертлужной впадины на стороне повреждения к неповрежденной стороне. В дальнейшем у этих же пациентов, в

качестве «стандарта» определения нестабильности сустава, в условиях общей анестезии, использовали мануальное тестирование под ЭОП (таблица 16).

Таблица 16. Сравнение способов оценки стабильности тазобедренного сустава

метод степень стабильности сустава критерий Р

условно-стабильный (п) нестабильный (п)

«эталон» 20 12 г. „

метод Кейтз 27 5 3,92 0,047

наш метод 22 10 0,28 0,598

При анализе таблицы выявлено с высокой степенью значимости соответствие «эталона» и авторского методов. Поэтому прогностическая ценность нашего исследования достоверно выше и может быть использована в качестве доступного и неинвазивного метода определения степени нестабильности сустава. При коэффициенте повреждения менее 0,35 сустав оценивается как условно стабильный, а более 0,35 - потенциально нестабильный.

Второй показатель - площадь разрушенной, поврежденной части впадины в процентах. Показатель необходимо определять в случаях потери тазовой кольцевой устойчивости. Точно определить площадь впадины, это довольно сложная задача, по причине, и сложной геометрии ее и головки. Проведя линейные, объемные измерения, математические расчеты, принимая во внимание процентное соотношение площади секторов впадины, головки бедра, мы установили, что дислокации головки бедра достаточно 43-47% площади впадины. Учитывая погрешности при измерении и для удобства использования в работе, эту величину мы определили в 45% и определили, что при величине повреждения секторов до 45% от площади впадины сустав расценивали как условно стабильный, более 45% потенциально нестабильный. При повреждении одного лонного сектора площадь разрушения не менее 17%, 2-х секторов уже не менее 35-52% площади всей впадины, а при дислокации головки в полость таза площадь повреждения всегда будет больше 45% ввиду анатомической особенности, а именно тонкостенности четырехугольной пластинки, которая перемещается крупными фрагментами.

Дальнейшая оценка предусматривает определение величины смещения костных отломков и состояние лябрума. Операции по поводу остеосинтеза переломов вертлужной впадины не являются экстренными, за исключением ситуаций, сопровождаемых повреждениями нервов, магистральных сосудов, невправленных вывихов головки бедра. В остальных случаях оперативное лечение лучше проводить на 5-7 сутки. Полисекгоральные повреждения нами были отмечены в 72,1%. При анализе сроков выполнения операций обращает на себя внимание волнообразное распределение. Первый пик приходится на первые сутки 25,4% - в основной группе, 6,3% - в контрольной. Это в основном больные, у которых выполнялся внешний остеосинтез и единичные случае, где требовалось открытое вправление вывиха бедра. Второй пик отмечается после 3-х суток (54,4% в основной и 87,5% в контрольной) и связанно с тем, что в это время пациенты уже компенсировались, и основную массу операций у них составили методики

открытой репозиции, внутренней фиксации, первичной реконструкции и эндопротезирования. Наибольшая часть больных была оперирована в период с 5 до 10 суток. В основной группе было прооперировано 193 пациента, а в контрольной 32 пациента (таблица 17).

Таблица17. Способы оперативного лечения при повреждениях вертлужной впадины

Способы оперативного лечения основная п руппа контрольная группа

операции (п) % операции (п) %

погружной остеосинтез 93 42,7 22 68,8

удаление фрагмента 37 17,0 3 9,4

эндопротезирование 40 18,3 1 3,1

чрескостный остеосинтез 38 17,4 5 15,6

открытое вправление вывиха 10 4,6 1 3,1

всего 218 100 32 100

Когда повреждения носили характер мелкооскольчатого или фрагментарного перелома мы использовали разработанное нами устройство для первичной реконструкции впадины (патент №2195225), интраоперационно моделировали титановую пластину с остеокондуктивными эластичными свойствами, не требующую последующего удаления. Открытая репозиция и остеосинтез погружными конструкциями применим, когда костные отломки и фрагменты соразмеримы с имеющимися конструкциями, не зависимо от состояния лябрума, поскольку его целостность больше влияет на степень смещения отломков. В случаях, когда перелом носит характер мелкооскольчатого и фрагментарного с выраженным смещением показана первичная реконструкция вертлужной впадины. Если фрагментарно-оскольчатый перелом не проявляет характер передислокации костных фрагментов и не является выраженно-смещенным, то показана закрытая репозиция и внеочаговый остеосинтез АВФ. У таких повреждений, как правило, не наблюдается деваскуляризации кости и сохраняется целостность вертлужной губы и связь костных фрагментов с мягкими тканями. Внешний синтез является методом выбора при открытых повреждениях вертлужной впадины, при наличии ран, эпицистостом, колостом, также показан у ослабленных и пожилых пациентов. Из недостатков метода необходимо отметить менее точную репозицию, вынужденную жесткую иммобилизацию сустава, что не свойственно для его нормальной жизнедеятельности и трудности ухода за аппаратом и высокую вероятность инфицирования мягких тканей.

Лечение больные с повреждениями головки бедренной кости, проводим согласно разработанной нами схемы (рисунок 5).

Мы выделили 2 группы больных с травмами головки бедра, при выборе метода лечения у которых учитывали общее состояние, время от момента травмы, размер фрагментов и их полюсную (полусферную) локализацию, наличие остеопороза и состояние мягких тканей.

Рисунок 5 - Схема хирургического лечения при переломах головки бедра

Чаще наблюдались переломы нижней полусферы - 61,2%, реже верхней -38,8% (таблица19).

Таблица 19. Методы лечения при повреждениях головки бедра_

Метод лечения основная группа п=145 контрольная группа п=54

Перелом Вывих Переломо-вывих Перелом Вывих Переломо-вывих

Оперативный-п (%*) 62(81,6%) 10(23,8%) 25(92,6%) 6(75%) 1(2,4%) 2(40%)

остеосинтез перелома 9 - 1 - _

удаление фрагмента 26 - 11 1 1 1

эндопротезирование 27 3 10 1 _ .

чрескостный остеосинтез - 5 3 4 - 1

Консервативный-п (%*) 14(18,4%) 32(76,2%) 2(7,4%) 2(25,0%) 40(97,6%) 3(60,0%)

от общего количества больных в подгруппе

При повреждении верхней полусферы мы выполняли эндопротезирование. При повреждении нижней полусферы рассматривали варианты между остеосинтезом, эндопротезированием и удалением фрагментов, с учетом выраженности остеопороза (кортикальный индекс Вагпе^ №>гсЦп) хирургической размерности фрагментов.

Вывих головки бедренной кости диагностирован у 41 пациента контрольной группы и у 42 пострадавших (43 случая) в основной группе. Чаще отмечался в обеих группах тип дислокации головки cap.HI (69,8% в основной и 58,5% в контрольной). Оперативный метод лечения нами использовался в 23,8%, а консервативный в 76,2%. Время вправления от 1 часа до 8 часов в 78%, в 20%, в течение 24 часов и 2% более 24 часов после травмы.

Определение повреждений мягкотканой составляющей разрушенного сустава (собственная связка головки бедра, гиалиновый хрящ, лябрум) также важно для определения дальнейшей жизнедеятельности сустава. Для этого мы использовали артроскопию тазобедренного сустава, преимущества которой заключаются в увеличении визуализации повреждений. Рациональное использование артроскопии у больных с переломами вертлужной впадины, вывихами, переломо-вывихами головки бедра возможно только после проведения

клинического и лучевого исследования. Показаниями явились свободные внутрисуставные тела, разрывы ацетабулярной губы, трансхондральные переломы хряща, разрыв собственной связки головки бедренной кости. Среди 46 больных, которым была выполнена артроскопия тазобедренного сустава, 52,2% перенесли вывихи, в 36,9% переломы впадины и головки и в 10,9% пациентов сочетания этих повреждений (таблица 20).

Таблица 20. Взаимосвязь основного этапа операции от детализированных повреждений _

повреждения этап операции п %

костно-хрящевые переломы головки, впадины удаление фрагментов, шейвинг 22 47,8

повреждение лябрума резекция лябрума 30 65,2

повреждение связки головки бедра резекция связки 21 45,7

гемартроз, артровискоз декомпрессия, лаваж 46 100

Из осложнений отмечали непродолжительную нейропатию бедренного и ягодичного нервов - 2 случая, гипостезию половых органов - 2 случая и интраабдоминальную экстравазацию жидкости - 1 случай. Противопоказаниями для проведения артроскопии тазобедренного сустава, по нашему мнению, являются некомпенсированное общее состояние пациента, сочетание с нестабильным повреждением тазового кольца, открытые повреждения сустава, нарушения целостности или инфицирование кожных покровов в местах хирургических доступов, сопутствующие психические и соматические заболевания в стадии суб- и декомпенсации. Дальнейшее внедрение малоинвазивного эндоскопического метода представляется вполне перспективным в хирургическом лечении травм тазобедренного сустава.

Анализируя средние сроки активизации в основной группе в зависимости от выбранного способа оперативного лечения необходимо отметить статистически значимое влияние способов оперативного лечения на время активизации пациентов (таблица 21).

Таблица 21. Средние сроки активизации больных (в сутках)

Способы оперативного лечения вертлужная впадина *

п М±э

закрытая репозиция + внешняя фиксация 38 8,6±1,9

открытая репозиция + внутренняя фиксация 93 24,7±3,1

комбинированный остеосинтез + малоинвазивный 22 11,4±1,6

Примечание: *-Р= 525,2. Р <0,0001

Кроме оперативных методов лечения больных с повреждениями вертлужной впадины мы использовали консервативный (таблица 22).

Таблица 22. Распределение больных с повреждениями вертлужной впадины

Способы консервативного лечения основная группа контрольная группа

п %* п %*

скелетное вытяжение 55 20,5 239 74,3

ортезирование 12 4,5 - _

иммобилизация положением 9 3,3 51 15,8

всего 76 28,3 290 90,1

Примечание: *- от всех больных группы с повреждениями вертлужной впадины

Показаниями для консервативного лечения являлось: ¡.Тяжесть повреждения по ISS > 17 и тяжесть общего состояния по APACHE III > 62 баллов. 2. По критерию характера перелома: - перелом I сектора впадины; - перелом I, II секторов, при коэффициенте менее 0,35 при изолированном повреждении или площади разрушения при сочетании с тазовым кольцом менее 45%; - в случаях, когда повреждения составляли больше указанных значений, но степень смещения отломков менее 3 мм при сохраненном лябруме. 3. По критерию сопутствующих повреждений: - больные с операциями на органах брюшной полости, забрюшинного пространства, малого таза, обширного повреждения мягких тканей; - комбинированная травма. Средние сроки активизации зависели от тяжести общего состояния, тяжести повреждения таза и наличия сопутствующих повреждений (таблица 23).

Таблица 23. Средние сроки активизации больных (недели)

основная группа (тип повреждения впадины) контрольная группа (тип повреждения впадины)

I (п=5) II (п=11) III (п=19) IV (п=9) перелом без вывиха головки (п=109) перелом + вывих головки (п=37)

3,5±0,51 4,2±1,02 4,1±1,1 5±1,3 7,4±2,1 12,3±2,2

Выявлено статистически значимое отличие между основной (4,7±1,3) и контрольной группами (9,9±2,3) и отсутствие отличий внутри основной группы, обусловленное тем, что для этих пациентов консервативный метод явился оптимальным.

Шестая глава посвящена особенностям восполнения интраоперационной кровопотери. В нашем исследовании 60 оперативных вмешательств (открытая репозиция с внутренней фиксацией, эндопротезирование) требовали плановой подготовки, опытной хирургической бригады, аппаратов для реинфузии крови, собственного круглосуточного банка донорской крови (таблица. 24).

Таблица 24. Использование АГТ при операциях на тазе

способы хирургического лечения N % средний объем собранной аутокрови (мл) М±т средний объем аутотрансфузии (мл) М±т

открытая репозиция+остеосинтез тазового кольца 23 38,3 2760±80* 1425+54**

открытая репозиция+остеосинтез впадины 23 38,3 1670+60 820+45

первичная реконструкция впадины 5 8,4 1270+56 634+30

открытое вправление вывиха головки 1 1,7 390 120

открытая репозиция+остеосинтез головки бедра 2 3,3 960+85 250+43

эндопротезирование тазобедренного сустава 6 10,0 980+120 375+35

всего 60 100

Примечание: * отличие от групп по среднему объему собранной аутокрови, р<0,05.

** - отличие от групп по среднему объему аутогемотрансфузии, р<0,05.

Определяется статистически значимое отличие группы больных, у которых выполнялся погружной синтез от остальных, по наибольшему объему собранной и реинфузированной аутокрови. Мы сформировали две группы, у которых использовалась аппаратная аутогемотрансфузия (исследуемая - 53 пациента) и у кого не использовалась (группа сравнения - 61 пациент) (таблица 25).

Таблица25. Характеристика сравниваемых групп

критерий исследуемая группа * (М±т) группа сравнения (М±т)

возраст (годы) 39,8±0,38 37,5±0,35

объем кровопотери (мл) 1950±32,20 1790±29,50

Примечание: *- отличий от группы сравнения нет при уровне значимости р<0,05

В исследуемой группе время от начала сбора крови и до начала качественного восполнения объема циркулирующей крови составило 15±5,3 минут. В группе сравнения этот отрезок времени растягивается на часы, в лучшем случае до 3-4 часов. Это время, которое необходимо на определение группы крови и резус фактора, формализованный заказ на станции переливания крови, ее доставку в клинику, проведение проб на групповую и индивидуальную совместимость. Состав инфузионных сред в обеих группах распределился следующим образом (таблица 26).

Таблица 26. Состав интраоперационных инфузионных сред в группах (М±т)

инфузионные среды (мл) исследуемая группа группа сравнения

донорская плазма 623±28,11 790±27,50

донорская эритромасса - 648±24,70

аутоэритромасса 553±8,11 -

В исследуемой группе донорская эритроцитарная масса не использовалась вообще. В динамике объем эритроцитарной массы перелитой в течение десяти суток после операции в исследуемой группе статистически значимо почти в четыре раза меньше и плазмы в полтора раза, чем в группе сравнения.

Седьмая глава посвящена результатам исследования по критериям: летальность, сроки стационарного лечения, сроки пребывания в отделении интенсивной терапии, инвалидность, осложнения, функциональные результаты.

Летальность. В основной группе умерло 36 пациентов. Общая летальность составила 5,22%. В контрольной группе умерло 80 пациентов, летальность составила 10,1% (таблица 27-28).

Таблица 27. Распределение летальности среди умерших больных

характер травмы тазовое кольцо вертлужная впадина оба сегмента

п % п % п %

основная группа

изолированная* 3 50 1 16,7 2 33,3

неизолированная* * 16 53,3 5 16,6 9 30,1

контрольная группа

изолированная* 8 44,4 6 33,2 4 22,4

неизолированная* * 30 48,3 13 20,9 19 30,8

*-от умерших больных с изолированными повреждениями

**-от умерших больных с множественными и сочетанными повреждениями

Т а б л и ц а 2 8. Распределение умерших среди пролеченных больных

характер травмы тазовое кольцо вертлужная впадина оба сегмента

п [ % п | % п ( %

основная группа (п=690)

изолированная ( п=124)* 3 2,4 1 0,8 2 1,6

неизолированная (п=566)** 16 2,8 5 0,9 9 1,6

контрольная группа (п=792)

изолированная (п=191)* 8 4,2 6 3,1 4 2,1

неизолированная (п=601)** 30 4,9 13 2,2 19 3,2

*-от всех пролеченных больных с изолированными повреждениями **-от всех пролеченных больных с множественными и сочетанными повреждениями

Анализируя летальность пациентов по критерию выполнению ОВПС относительно тяжести травмы (ISS), выявлено, что в основной группе у больных с высоким значением ISS, процент летальности составил 6,9%, а с низким ISS -2,5% (таблица 29).

Таблица 29. Распределение летальности в группах по критерию ОВПС

ISS ОВПС контрольная группа основная группа

п летальность (п) п летальность (п)

<17 0 • ' 59 ' 20 18 2**

1 276 4# 236 4#

17-25 0 69 21 60 5

1 175 3# 214 3#

>25 0 79 27 . 50 •19

1 134 ' -5# ■ 112 3#

всего 792 80 690 36*

помощи не был выполнен полностью или выполнен частично.

*-"/? =10,46, р=0,0005 (частоты летальности между основной и контрольной группами). #- р< 0,05 (частоты летальности между ОВПС 1 и 0 внутри группы и кластера по ISS). **-р< 0,05 между основной и контрольной группами в подгруппе ОВПС и ISS.

В тоже время в контрольной группе при высоком показателе ISS, летальность составила 12,3% и при низком 7,2%. При сравнении внутри когорт тяжести травмы, выявлены статистически значимые различия в количестве пациентов с выполненным и не выполненным ОВПС между контрольной и основной группами. У тех больных, у кого не выполнен ОВПС и тяжесть по шкале ISS больше 17 баллов, летальность составила 21,8% в основной группе, а в контрольной группе 32,4%. Летальные случаи распределились следующим образом: 11 больных умерли в остром периоде травматической болезни в первые 12 часов, вследствие кровопотери (по ISS >30-35). 8 пациентов умерли от 12 до 48 часов, вследствие острой сердечно-сосудистой недостаточности, полиорганной недостаточности. 15 больных погибли в период от 3 до 10 суток вследствие осложнений и 2 пациента умерли на 34 и 41 дни пребывания от генерализованной инфекции и инфаркта миокарда.

Сроки пребывания в отделении интенсивной терапии (ОИТ) отслежены у 367 (53,2%) пациентов основной и 309 (39,02%) пациентов контрольной групп. В основной группе, в отличие от контрольной, статистически значимо большее количество больных находились в реанимации до 4 дней, с уменьшением в последующие дни, что связанно с выполнением основных частей ОВПС в

максимально ранние сроки. Сроки начала выполнения ОВПС в контрольной группе смещены с первых суток на вторые и третьи, и поэтому сроки и объем помощи уже не могут совпадать адекватно с периодами течения травматической болезни. Зависимость средних сроков пребывания больных от типа повреждения тазового кольца и метода лечения представлены в таблицах 30-31.

тип повреждения основная группа М±з контрольная группа, М±в значение

А 5,96±4,12 8,64±7,38 р > 0,05

В б,69±7,17 10,18±9,75* р < 0,05

С 7,37±7,75 10,65±10,14* р < 0,05

Примечание - * при сравнении групп с критерием Манна-Уитни

Таблица 3 1. Средние сроки в ОИТ, в зависимости от метода лечения (дни)

основная группа 4,3±3,79# (М±з) контрольная группа 10,2±9,35 (М±э)

оперированные неоперированные оперированные неоперированные

4,8514,22* 3,66+2,97** 9,8б±8,21 10,43±9,65

Примечание- #Р < 0,05 статистически значимое отличие средних сроков пребывания в реанимации между основной от контрольной группами по критерию Манна-Уитни.

* Р < 0,05 сравнение между оперированными пациентами основной и контрольной групп. ** Р < 0,05- между неоперированными пациентами основной и контрольной групп.

Средние сроки стационарного лечения существенно разнятся и зависят особенностей работы в каждом конкретном учреждении (таблица 32).

Таблица 32. Средние сроки стационарного лечения в группах с сочетанной и множественной травмой (дни)

сегменты таза основная группа (М±э) контрольная группа (М±в)

тазовое кольцо 25,5+17,18* 34,42±25,55

консервативные оперативные

17,96+12,34# 31,62118,31

вертлужная впадина 25,86±13,96* 38,7+24,2

тазовое кольцо + впадина 36,15+21,16* 48,81±23,12

*- Р < 0,05, статистически значимое отличие менаду основной и контрольной группами.

#-Р < 0,05, статистически значимое отличие внутри основной группы.

В основной группе выявлено уменьшение средних сроков стационарного лечения при всех повреждениях таза, но особенно в подгруппе неоперированных пациентов, в которую вошли больные с более легкими повреждениями, что говорит о рациональной диагностике и тактике лечения. Кроме этого, мы зафиксировали в каждой подгруппе основной группы, их снижение в сравнении с контрольной в зависимости от типа повреждения тазового кольца (таблица 33).

Таблица 33. Средние сроки стационарного лечения в группах в зависимости от типа повреждения тазового кольца (дни)__

Тип основная группа(п=357) контрольная группа, п=393

оперированные, п=189 неоперированные п=168

А 19,64±13,12 11 16,83112,01 142 26,44+19,49* 239

В 23,6±11,38 82 23,63112,47 24 41+23,15* 100

С 33,99119,79 96 39,019,90 2 57,67134,68* 54

Примечание: * - отличия в сравнении с основной группой, Р < 0,05. Внутри основной группы отличий нет с использованием I критерия Стьюдента.

Наиболее существенным, результатом является снижение почти в два раза сроков пребывания в стационаре больных с тяжелыми повреждениями таза Инвалидность. До направления на медико-социальную экспертизу, мы руководствуются термином сроки временной нетрудоспособности: продолжительность освобождения больных от работы, которая необходима для проведения диагностических, лечебных и реабилитационных мероприятий с целью компенсации нарушенных функций организма и создания возможности возврата к трудовой деятельности или направления на экспертизу. Согласно нормативному акту N 2510/9362-34 и N 02-08/10-1977П от 21.08.2000г. определены следующие сроки временной нетрудоспособности: вывих бедра (180-220 дней), перелом крестца, подвздошной кости (55-100 дней), перелом вертлужной впадины (105-180 дней). Признание пострадавшего лица инвалидом осуществляется бюро МСЭ при неблагоприятном трудовом и клиническом прогнозе и наличии признаков ограничения самообслуживания и жизнедеятельности. Мы провели анализ 477 больных. Общая первичная инвалидность составила 13,4% (таблица 34).

Таблица 34. Количество инвалидов от выписанных больных в зависимости

от поврежденных сегментов таза

сегменты таза выписанные больные (п) инвалиды (п) %

Тазовое кольцо: 316 29 9,17

- оперированные 162 21 12,96

- неоперированные 154 8 5,19

Вертлужная впадина 79 14 17,72

Тазовое кольцо + впадина 82 21 25,60

Всего 477 64 13,40

Наибольший процент инвалидизации наблюдается в группе с сочетанием повреждений тазового кольца и вертлужной впадины. Чаще всего пациентам определялась третья группа инвалидности (п=41) на один год. В 19 случаях определена вторая группа и у четверых больных первая. Среди 477 больных основной группы до травмы было 32 пенсионера (6,7%), 18 учащихся (3,8%) и 56 человек числились безработными (11,7%). 371 пациент до травмы были трудоустроены, из них после травмы 209 (56,3%) вернулись к прежнему труду, а у 162-х условия изменились (64-м - определена группа инвалидности, троим -пересмотрена, а 95 переведены на легкий труд).

Осложнения. Под термином осложнения, мы понимаем нежелательные процессы в организме запущенные травмирующими агентами не только в течение травматической болезни, но и как в ходе лечения (таблица 35).

Таблица 35. Характеристика осложнений вследствие травмы и в ходе лечения

осложнения п %

сосудистые 68 9,85

повреждения нервов 53 7,70

локальная инфекция 26 3,70

пневмонии 17 2,50

гетеротопическая оссификация 15 2,20

циститы 12 1,70

несращения переломов 9 1,30

половая дисфункция 8 1,20

Подавляющее большинство выявленных осложнений не повлияло на дальнейшую тактику лечения и в последующем были купированы.

Функциональные результаты лечения. Системная оценка результатов лечения больных с повреждениями тазового кольца осуществлена в динамике по системе Majeed S.A. (1989). При сравнении распределения оценок внутри обеих групп, а также между основной и контрольной группами на момент выписки и через год выявлены статистически значимые различия (таблице 36).

Таблица 36. Динамика функциональных результатов лечения больных с

повреждениями тазового кольца

оценка результатов основная группа контрольная группа

Выписка через 1 год Выписка через 1 год

п % п % п % п %

отличные 82 21,7* 46 32,3* # 21 5,9 10 13,9

хорошие 101 26,7 65 45,8# 55 15,6 19 26,4

удовлетворительные 172 45,5 23 16,2# 169 47,7 24 33,3

неудовлетворительные 23 6,1* 8 5,7* 109 30,8 19 26,4

всего 378 100 142 100 354 100 72 100

Примечание: # - Р<0,05 отличия внутри групп (основная группа: х2= 10,4 с=3, р<0,00001. контрольная группа: •£= 13,5, с=3, р<0,005). * - Р<0,05, отличия между основной и контрольной группами: при выписке -¿= 28,7, с =3, р<0,001, через 1 год 25,7, с=3, р<0,001.

Видно, что пациентов с отличными и хорошими результатами стало через год значительно больше и эти различия более выражены в основной группе. Кроме того, при сравнении этих двух групп между собой, выявились достоверные различия, как по отличным, так и по неудовлетворительным результатам лечения на момент выписки из стационара, и через год. Анализируя в динамике показатели функциональных результатов в зависимости от типа повреждения тазового кольца, определили статистически значимые отличия основной группы в сторону их улучшения в сравнении с контрольной. Внутри основной группы выявлена прогрессия функциональных результатов через один год при всех типах повреждения (таблица 37).

Таблица 37. Динамика функциональных результатов лечения больных в группах в зависимости от типа повреждения тазового кольца в баллах (М±э)

Тип основная группа, п=142 контрольная группа, п=72

выписка* через 1 год* выписка через 1 год

А 65,33±1,92 92,61 ±2,01# 48,33±2,33 69,66±4,24

В 50,60+2,56 85,86±3,39# - 46,66+3,88 59,50±4,14

С 41,80+2,31 63,18+4,16# 45,25±8,26 55,25±9,36

Примечание: *- Р < 0,05, статистически значимые отличия с контрольной группой.

# - Р < 0,05, внутри основной группы по критерию Манна-Уитни и Вилкоксона.

Для системной оценке результатов лечения больных с повреждениями вертлужной впадины, из основной группы (п=269), были исключены 40 пациентов, которым было выполнено эндопротезирование, 100 больных у которых повреждения сочетались с тазовым кольцом и 27 - с которыми была утрачена связь. Таким образом, из 102 больных сформировалась основная группа. Группа для сравнения состояла из 75 больных. Для оценки использовали две системы: описательную шкалу Американской академии хирургов-ортопедов (АЛОЭ),

разработанную R.A. Goodwin и количественную оценочную систему для тазобедренного сустава (evalution system of the hip - ESH) разработанную W.H. Harris (таблица 38-39).

Таблица 38. Оценка в группах по шкале AAOS (R.A. Goodwin, 1968)

оценка в период от 1 до 10 лет основная группа* контрольная группа

п % п %

отличные 27 26,5 12 16,0

хорошие 46 45,1 23 30,7

удовлетворительные 21 20,6 28 37,3

слабые 6 5,9 9 12,0

неудовлетворительные 2 1,9 3 4,0

всего 102 100 75 100

Примечание: *-у?= 44,83, с = 4, р < 0,0001 Таблица 39. Оценка в группах по системе ESH (W.H.Harris, 1969)

оценка в период от 1 до 10 лет основная * контрольная

оценка баллы п % п %

отличные 90-100 24 23,5 11 14,7

хорошие 80-89 39 38,2 21 28,0

удовлетворительные 70-79 28 27,5 24 32,0

неудовлетворительные менее 70 11 10,8 19 25,3

всего 100 102 100 75 100

Примечание: ^=34,82, с=3, р<0,00001

При анализе данных отмечаются статистически значимые отличия основной группы по отличным и хорошим результатам в сравнении с контрольной.

Больные, которым было выполнено первичное эндопротезирование тазобедренного сустава, были выделены в отдельную группу (п=40) и наибольший период наблюдения составил до 10 лет. У 37 пациентов (92,5%) результаты оценены как положительные и полностью отсутствовали неудовлетворительные, потому, что данный анализ был проведен в первый год после эндопротезирования, и в задачи исследования не входила оценка выживаемости протезов и т.д.

В отдаленном периоде коксартроз в разные сроки развился у 68 больных (29,7% от 229 больных). Из 83 пациентов с вывихом, переломом и переломо-вывихом головки бедренной кости, у 41 больного (49,4%) развились деструктивные изменения: при вывихе у 22 больных, переломе головки у 11 и переломо-вывихе у 8 пациентов. В каждой из этих подгрупп мы определили вероятность развития коксартроза от локализации вывиха, времени вправления, метода лечения и наличия остеопороза.

1. В группе больных с вывихами головки бедренной кости самостоятельными предикторами развития коксартроза, не коррелирующими друг с другом оказались: время вправления вывиха более 2 часов - 77,8% и его локализация в III секторе - 92,4%, (р<0,05).

2. У больных с переломами головки бедренной кости, факторами оказывающими влияние оказались локализация перелома головки в верхней полусфере - 85% (р<0,00001) и метод лечения (таблица 40).

Таблица 40. Частота развития коксартроза от метода лечения

Локализация повреждения коксартроз метод лечения

консервативный (%) синтез головки (%) удаление фрагментов

верхняя полусфера да 62,5 93 -

нет 37,5* 7 -

нижняя полусфера да 8,3 83 30

нет 91,7** 17 70

Примечание: *-статистически значимое отличие в развитии коксартроза при консервативном методе лечении и остеосинтезе для верхней полусферы. ** статистически значимое отличие развития коксартроза в зависимости от метода при локализации в нижней полусфере.

При повреждениях верхней полусферы, вероятность развития коксартроза значительно выше и отличается от группы при повреждениях нижней полусферы, вне зависимости от метода лечения. Поэтому при таких травмах методом выбора является эндопротезирование.

При повреждениях в нижней полусфере, альтернативными вариантами лечения являются консервативный метод или оперативное удаление фрагментов головки бедра, но при консервативном, вероятность развития осложнений статистически значимо ниже.

3. У пациентов с переломо-вывихами головки бедра, на риск развития коксартроза не оказывал влияния ни один из изучаемых показателей.

Для объективной оценки полученных результатов использовали инструментальные методы выявления компенсаторных возможностей организма, оптическую топографию и стабилометрию.

Оптическая топография проведена у 107 больных с повреждениями тазового кольца. Степень компенсации постурального баланса оценивалась с помощью разработанного нами метода (патент № 2157097). Во всех группах выявлены изменения в величинах углов, что говорит о слабых компенсаторных возможностях функциональных структур организма, но в контрольной группе изменения статистически значимо более выражены (таблица 41).

Таблица 41. Средние значения величин углов отклонения таза в группах больных с повреждениями тазового кольца (М±а)

Группы сравнения фронтальная плоскость (град.) горизонтальная плоскость (град.) сагиттальная плоскость (град.)

I. Контрольная (п=31) 3,18±1,02 3,17±0,78 17,76±2,22

И. Основная оперированные (п=39 ) 1,06±0,46* 0,83±0,29* 18,1±1,60

III. Основная консервативные (п=37) 0,93±0,38* 0,61±0,26*# 19,14±1,64*#

Примечание: * - Р< 0,05 статистически значимое отличие в сравнении с группой I.

Р< 0,05 статистически значимое отличие в сравнении с группой II.

Приспособительная активность опорно-двигательной системы в группах II и III выше, чем в группе I. Отсутствие статистически значимых отличий в

сагиттальной плоскости, между контрольной группой и подгруппой в основной, где пациенты лечились оперативно, объясняется тем, что после выполненного остеосинтеза, осуществляется иммобилизация суставов таза.

У 46 пациентов основной и 18 пациентов контрольной групп с перенесенными повреждениями вертлужной впадины, степень компенсации постурального баланса оценивали с помощью предложенного нами способа оценки эффективности лечения этой категории больных (патент №2201138). В основной группе (п1) и в контрольной исследование выполнялось, когда пациентам разрешали ходить без дополнительной опоры, В динамике, повторное исследование этим больным (п2) выполнялось через 6-8 месяцев (таблица 42).

Таблица 42. Средние значения величин углов отклонения таза в группах больных с повреждениями вертлужной впадины (М±о)

Группы сравнения угол наклона таза в плоскостях (град.)

фронтальной горизонтальной сагиттальной

основная группа оперированные п1—16 1,81±0,7 1,69±0,44 18,4911,73

п2=16 1,23 ±0,54* 0,79±0,38* 19,03±0,57*

консервативные п'=19 2,09±0,87 1,79+0,56 18,85±1,60

п2=19 1,69+0,38* 0,83±0,39* 18,99±0,66

контрольная п'=12 2,16±0,91 1,91±0,54 18,95±1,41

п2=12 1,8±0,74* 1,61±0,51 19,07±0,96

Примечание: * - Р< 0,05 статистически значимые отличия от первого измерения

Наиболее выраженные изменения в подгруппе оперированных больных. В контрольной группе же не обеспечивается оптимальная нагрузка для поддержания тела в вертикальном положении в горизонтальной и сагиттальной плоскостях, а значит, наклон таза в них не способствует поддержанию центра тяжести в площади устойчивости.

Стабилометрическая оценка была проведена в основной группе в динамике у 107 больных перенесших травму тазового кольца, у 25 пациентов контрольной группы и у группы сравнения из 20 добровольцев, у которых не было травмы таза, позвоночника и нижних конечностей. Полученные данные сравнили между собой и показателями нормы и выявили изменения регуляции постурального баланса во всех группах. В контрольной и в основной группах отмечаются статистически значимые отклонения показателей статокинезиограммы от нормальных и показателей группы добровольцев. Наиболее они выраженные у больных основной группы при первом исследовании и в контрольной. В основной группе, получено большее отклонение почти всех показателей статокинезиограммы от среднего значения нормы проекции общего центра массы. Особенно выражены полученные данные во фронтальной плоскости (12,13±0,51 мм), девиации около среднего положения (х=13,54±1,42 мм; у=20,23±2,61 мм), в длине статокинезиограммы (619,46±64,34 мм), и особенно площади (965,12±180,28 мм2). Но если измерения у больных контрольной группы были зарегистрированы в период 6-12 месяцев после выписки из стационара и носили характер выраженного смещения общего центра масс, то у больных основной группы, результаты проведенного второго исследования через 45 дней реабилитации, зарегистрировали статистически значимое приближение средних показателей стабилометрии к нормальным

значениям и к показателям группы добровольцев внутри основной группы в динамике. Это свидетельствует о большом функциональном потенциале больных основной группы и способствует более быстрому и полному восстановлению после травмы и улучшению качества жизни в дальнейшем.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Таким образом, итогом настоящей работы явилась разработка, внедрение в клиническую практику модели специализированной медицинской помощи пострадавшим с изолированными, множественными и сочетанными повреждениями таза, основанную на лечебно-диагностических алгоритмах и инновационных методах, что позволило оптимизировать лечебно-диагностический процесс и достичь значимого лечебного и социального эффекта.

ВЫВОДЫ

1. По данным специальной литературы сравнительный анализ применяемых методов лечения у больных с изолированными, множественными и сочетанными повреждениями таза выявил, что многообразие и сложность повреждений таза требуют применения специальных лечебно-диагностических алгоритмов, позволяющих составить индивидуальный план лечения, а также определить очередность и способы выполнения реконструктивно-восстановительных вмешательств.

2. Экспериментальные исследования на нефиксированном анатомическом материале показали, что при любом направлении смещений отломков нестабильного тазового кольца всегда происходит увеличение внутритазового объема, которое приводит к утрате «эффекта тампонады» и может способствовать усилению кровотечения. При репозиции костных отломков происходит нормализация внутритазового объема, благоприятно влияющая на процесс остановки внутритазовых кровотечений, что подтверждено собственными клиническими наблюдениями.

3. Разработанная рабочая анатомо-биомеханическая классификация повреждений вертлужной впадины, основанная на определении сочетания поврежденных секторов полусферы вертлужной впадины и головки бедренной кости, является определяющей для выбора тактики лечения. Ведущими критериями оценки степени стабильности тазобедренного сустава являются: характер повреждения и дислокации головки бедра, коэффициент повреждения и площадь разрушения вертлужной впадины. При значении коэффициента более 0,35 и площади разрушения менее 45% сустав определяется как нестабильный, что является показанием к оперативному лечению.

4. Разработанные устройства (для репозиции костей таза, штифт с блокированием для их остеосинтеза, индивидуально моделирующаяся сетка для фиксации переломов вертлужной впадины, репозиционные щипцы и крестцовые стяжки) позволяют осуществить открытую или закрытую трехплоскостную репозицию переломов таза в ходе операций, малоинвазивный остеосинтез нестабильных повреждений тазового кольца, а также первичную реконструкцию при фрагментарно-оскольчатых переломах вертлужной впадины. Использование методик малоинвазивного остеосинтеза таза посредством канюлированных винтов, технологии эндоскоп- ассистируемых операций и эндоскопического остеосинтеза

таза, а также артроскопии тазобедренного сустава в условиях ургентной травматологии позволяют уменьшить инвазивность оперативных вмешательств.

5. Разработанная модель оказания специализированной медицинской помощи пациентам рассматриваемого профиля и включенные в нее обоснованные лечебно-диагностические алгоритмы позволяют составить конкретный индивидуальный план лечения для каждого пострадавшего, а также определить очередность и способы выполнения реконструктивно-восстановительных вмешательств как на тазовом кольце, так и на вертлужной впадине.

6. Практическое использование предложенных лечебно-диагностических алгоритмов, инновационных устройств и методик их применения позволили в основной группе пациентов с травмой таза снизить общую летальность с 10,1% до 5,22%; при изолированной травме - с 9,4% до 4,8%; при тяжелой множественной и сочетанной травме - с 32,4% до 21,8%; уменьшить первичную инвалидность до 13,4%; сократить сроки стационарного лечения с 34,42±25,55 до 25,5±17,18 дней при повреждениях тазового кольца; с 26,44± 19,49 до 16,83± 12,01 дней при легких и с 57,67±34,68 до 33,99±19,79 дней - при тяжелых повреждениях тазового кольца; с 38,7±24,2 до 25,86±13,96 дней — при переломах вертлужной впадины и с 48,81±23,12 до 36,15±21,16 дней - при сочетании этих повреждений друг с другом.

7. Функциональные результаты лечения пострадавших с повреждениями тазового кольца в основной группе по сравнению с контрольной были статистически значимо лучше при оценке по шкале S.A. Majeed (1989), а также по данным стабилометрического и оптико-топографического исследований за счет увеличения доли хороших и отличных исходов (р<0,01) и снижения доли удовлетворительных и неудовлетворительных (р<0,001). При этом через год после проведенного оперативного лечения указанные различия были более выраженными, чем в момент выписки больных из стационара. Аналогичные статистически значимые различия в пользу основной группы пациентов при оценке по шкалам R.A. Goodwin (1968) (р<0,0001), W.H. Harris (1969) (р<0,00001) и данным стабилометрического и оптико-топографического исследований (р<0,05), были отмечены также у пострадавших с повреждениями вертлужной впадины.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Лечение больных с повреждения таза целесообразно осуществлять в специализированных центрах, транспортировка в которые должна проводиться на реанимобилях бригадами постоянной готовности.

2. У больных в остром периоде требуется рациональное сочетание методик АР-проекции и томографии. Использование спиральной компьютерной томографии в виду высокой информативности и непродолжительности выполнения, у больных с тяжелой травмой таза является методом выбора.

3. Тактика лечения больных с повреждениями тазового кольца и вертлужной впадины должна осуществляться в соответствии с алгоритмами, основанными на определении степени тяжести травмы, по шкале ISS и тяжести общего состояния, по шкале АРАЕСНЕ III. При некомпенсированном состоянии проводятся реанимационные мероприятия, остановка кровотечения и стабилизация таза. При стабилизации таза АВФ необходимо восстанавливать внутритазовый объем в прежних, нормальных размерах.

4. При компенсированном состоянии пациента выбор методов внешнего, погружного остеосинтеза или их комбинаций зависит от типа и характера

■ повреждения тазового кольца. При погружном остеосинтезе тазового кольца необходимо использовать новые и усовершенствованные методики малоинвазивного остеосинтеза: эндоскоп-асситируемый, эндоскопический, синтез блокируемыми штифтами, крестцовыми стяжками и канюлированными винтами.

5. Для определения типа повреждения вертлужной впадины необходимо применять предлагаемую классификацию. При выборе тактики лечения повреждений вертлужной впадины необходимо использовать разработанный алгоритм, учитывающий степень нестабильности тазобедренного сустава. Реконструктивные операции при повреждениях вертлужной впадины эндопротезирование и артроскопия тазобедренного сустава выполняются при компенсированном общем состоянии пациента.

6. Переломы, вывихи и переломо-вывихи головки бедренной кости являются показаниями для ревизионной артроскопии тазобедренного сустава.

7. При острой массивной и плановой интраоперационной кровопотере, в комплексе инфузионно-трансфузионной терапии необходимо использовать интраоперационную аппаратную аутогемотрансфузию.

8. При оценке результатов лечения больных с повреждения таза необходимо применять системные оценки Majeed S.A., R.A.Goodwin, W.H.Harris, методы оптической топографии и стабилометрии.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Интраоперационная аутогемотрансфузия с тяжелой сочетанной травмой / А. И. Мартынов, А. Ю. Милюков, С. А. Кравцов, А. А. Пронских и др. // Новые технологии в медицине: материалы научно-практической конференции. - Курган, 2000. - Ч. 1. - С. 189-190.

2. Милюков, А. Ю. Объективная оценка результатов лечения больных, перенесших травму таза / А. Ю. Милюков // Новые технологии в медицине : материалы научно-практической конференции. -Курган, 2000. - Ч. 1. - С. 197-198.

3. Милюков, А. Ю. Роль компьютерной томографии в диагностике повреждений тазового кольца и вертлужной впадины / А. Ю. Милюков, А. А. Пронских, С. В. Конев // Новые технологии в медицине: материалы научно-практической конференции. - Курган, 2000. - Ч. 2. - С. 200.

4. Орлов, А. Н. Хирургическая тактика при лечении больных с множественной и сочетанной скелетной травмой в остром периоде / А. Н. Орлов, А. А. Пронских, А. Ю. Милюков // Новые технологии в медицине: материалы научно-практической конференции. - Курган, 2000. - Ч. 1. - С. 228-229.

5. Organizational And Tactical Aspects Of The Treatment Of The Patients With Polytrauma / V. V. Agadjanian, A. A. Pronskii, Y. S Fedorov, A.Y. Milukov, S.A. Kravtsov // Trauma & Emergency Surgery: 4 th European congress, 16-20 april 2000.- Pisa, Italy, 2000.-P.36.

6. The Treatment Unstable Pelvic Fractures / A. Milukov, V. Agadjanian, A. Pronskii, S. Kravtsov, A. Martinov // Trauma & Emergency Surgery : 4 th European congress, 16-20 april 2000. - Pisa, Italy, 2000. -P. 38.

7. Милюков, А. Ю. Внутренний и комбинированный остеосинтез при тяжелых повреждениях таза / А. Ю. Милюков, A.A. Пронских // Новые направления в клинической медицине: материалы Всероссийской конференции. - Ленинск-Кузнецкий, 2000. - С. 157-158.

8. Милюков, А. Ю. Система оценки функциональных результатов лечения больных с переломами таза / А. Ю. Милюков, А. А. Пронских // Новые направления в клинической медицине: материалы Всероссийской конференции. - Ленинск-Кузнецкий, 2000. - С. 158.

9. Лечение повреждений опорно-двигательной системы у больных с политравмой / А. А. Пронских, В. В. Агаджанян, А. Н. Орлов, А. Ю. Милюков и др. // Новые направления в клинической медицине: материалы Всероссийской конференции. - Ленинск-Кузнецкий, 2000. - С. 163-164.

10. Милюков, А. Ю. Лечение больных с повреждениями тазового кольца при политравме / А. Ю. Милюков // Новое в решении актуальных проблем травматологии и ортопедии: материалы конференции. - М., 2000. - С. 56-57.

И. Милюков, А. Ю. Современные методы лечения переломов таза / А. Ю. Милюков, А. А. Пронских, В. В. Агаджанян // Человек и его здоровье: материалы конгресса. - СПб., 2000. - С. 136137.

12. Оптимизация рентгенологической диагностики пациентов с политравмой / А.Н. Агафонова, С.В.Конев, Д.П. Бусовиков, А.Ю. Милюков и др.// Интенсивная медицинская помощь: проблемы и решения; материалы Всероссийской конференции.- Ленинск-Кузнецкий, 2001,- С.62-63.

13. Случай успешного лечения РДСВ у шахтера с комбинированным поражением при взрыве в шахте с применением перфторана / С. А, Кравцов, А, Ю. Милюков, А, Л. Кричевский, И- К. Галеев и др. // Интенсивная медицинская помощь: проблемы и решения; материалы Всероссийской конференции. - Лснинск-Кузнецкий, 2001. - С. 33-34.

14. Тактика лечения повреждений опорно-двигателыюй системы у больных с политравмой / А. А. Пронских, В. В. Агаджанян, А. Ю. Милюков, С. А. Кравцов и др. // Бюллетень Восточно-Сибирского научного центра Сибирского отделения Российской Академии медицинских наук. - 2001. - Т. 2., № 3. - С. 42.

15. Эмоционально-вегетативные особенности больных с латерализованным болевым синдромом остеохондроза поясничного отдела позвоночника / В. П. Михайлов, К. В. Петушенко, Т. Л. Вшило, А. Ю. Милюков и др. // Сибирский медицинский журнал. - 2001. - № 3-4. - С. 73-75.

16. Мартынов, А. И. Экстренная интраоперационная аутогемотрансфузия в комплексе инфузионно-трансфузионной терапии у пациентов с тяжелой сочетанной травмой / А. И. Мартынов, А. Ю. Милюков // Гений ортопедии. - 2001. - № 2. - С. 127.

17. Милюков, А. Ю. Компьютерная визуализация в диагностике повреждений таза / А. Ю. Милюков, А. А. Пронских, С. В. Конев // Актуальные вопросы и перспективы развития многопрофильного лечебного учреждения: материалы Всероссийской конференции. - Шиханы, 2001.-С. 280-281.

18. Милюков, А. Ю. Лечение больных с повреждениями тазового кольца при политравме: Методические рекомендации / А.Ю. Милюков, А. А. Пронских. - Ленинск-Кузнецкий, 2001.-21с.

19. Милюков, А. Ю. Стабильный функциональный остеосинтез при переломах вертлужной впадины / А. Ю. Милюков, А. А. Пронских // Актуальные вопросы и перспективы развития многопрофильного лечебного учреждения: атериалы Всероссийской конференции. - Шиханы, 2001.-С. 281-282.

20. Милюков, А. Ю. Остеосинтез при переломах вертлужной впадины / А. Ю. Милюков, А. А. Пронских // Интенсивная медицинская помощь: проблемы и решения: материалы Всероссийской конференции.-Ленинск-Кузнецкий, 2001. -С. 79.

21. Милюков, А. Ю. Функциональные исходы у больных, перенесших сочетанную травму тазового кольца и вертлужной впадины / А. Ю. Милюков, А. А. Пронских // Интенсивная медицинская помощь: проблемы и решения: материалы Всероссийской конференции. - Ленинск-Кузнецкий, 2001. - С. 79-80.

22. Пронских, А. А. Хирургическая тактика лечения больных с нестабильными повреждениями тазового кольца /А. А. Пронских, А. Ю. Милюков // Новые технологии в лечении повреждений и заболеваний опорно-двигательной системы: материалы юбилейной международной научно-практической конференции травматологов-ортопедов. - Екатеринбург; Ревда, 2001. - С. 43-44.

23. Современные принципы лечения больных с политравмой / А. А. Пронских, В. В. Агаджанян, Ю. С. Федоров, А. Ю. Милюков и др. // Интенсивная медицинская помощь: проблемы и решения: материалы Всероссийской конференции. - Ленинск-Кузнецкий, 2001. - С. 86-87.

24. Милюков, А. Ю. Тактика и методы лечения больных с повреждениями тазового кольца при политравме / А. Ю. Милюков // Молодые ученые - Кузбассу : материалы конференции. - Кемерово, 2001.-С. 125-130.

25. Возможности ортезирования у пациентов с сочетанной травмой / В. В. Агаджанян, А. Ю. Белошапкин, А. Ю. Милюков, А. А. Пронских // Человек и его здоровье: материалы конгресса. — СПб., 2001.-С. 241.

26. Возможности современного ортезирования у шахтеров, перенесших сочетанную и множественную травму / В. В. Агаджанян, А. Ю. Белошапкин, А. Ю. Милюков, А. А. Пронских // Профессия и здоровье: материалы 1 Всероссийского конгресса. - М., 2002. - С. 381-382.

27. Оценка результатов лечения больных, перенесших травму таза / В. В. Агаджанян, А. Ю. Милюков, А. А. Пронских, В. П. Михайлов и др. // Вестник травматологии и ортопедии. -2002.-№3.-С. 67-70.

28. Комплексное, рациональное использование рентгенологических методик исследования у пациентов с повреждениями таза и вертлужных впадин в острый период травмы / Н. В. Агафонова, С. В. Конев, В. Б. Мальцев, Д.П. Бусовиков, А. Ю. Милюков и др. // Настоящее и будущее технологичной медицины: материалы научно-практической конференции. - Ленинск-Кузнецкий, 2002. -С. 73-74.

29. Милюков, А. Ю. Тактика лечения больных с переломами таза при политравме / А. Ю. Милюков // Бюллетень Восточно-Сибирского научного центра Сибирского отделения Российской Академии медицинских наук. - 2002. - Т. 2, № 6. - С. 57-60.

30. Мартынов, А. И. Экстренная интраоперационная аутогемотрансфузия в комплексе инфузионно-трансфузионной терапии у пациентов с тяжелой сочетанной травмой / А. И. Мартынов, А.Ю. Милюков // Гений ортопедии. - 2002. - № 1. - С. 65-69.

31. Милюков, А. Ю. Классификационное определение повреждений вертлужной впадины с учетом анатомо-биомеханического принципа / А. Ю. Милюков, А. А. Пронских // Настоящее и будущее технологичной медицины: материалы научно-практической конференции. - Ленинск-Кузнецкий, 2002. - С. 118-119.

32. Милюков, А. Ю. Различные варианты остеосинтеза при повреждениях вертлужной впадины / А. Ю. Милюков, А. А. Пронских, А. В. Шаталин // Настоящее и будущее технологичной медицины: материалы научно-практической конференции. - Ленинск-Кузнецкий, 2002. - С. 118.

33. Милюков, А. Ю. Эндоскопический метод в хирургии таза / А. Ю. Милюков, В. В. Агаджанян,

A. А. Пронских // Настоящее и будущее технологичной медицины: материалы научно-практической конференции. - Ленинск-Кузнецкий, 2002. - С. 119-120.

34. Комплексная оценка лечения пострадавших с травмой таза / В. В. Агаджанян, А. Ю. Милюков, А. А. Пронских, В. П. Михайлов // Сибирский медицинский журнал. - 2002. - №3. -С. 65-67.

35. Милюков, А. Ю. Классификация повреждений вертлужного компонента тазобедренного сустава / А. Ю. Милюков, А. А. Пронских // Материалы 13 научно-практической конференции SICOT. - СПб., 2002. - С. 95-96.

36. Милюков, А. Ю. Применение эндоскопических методов в хирургии таза / А. Ю. Милюков, В.

B. Агаджанян, Ю. М. Крылов, А. А. Пронских // Материалы VII съезда травматологов-ортопедов России. - Новосибирск, 2002. - Т. 1. - С. 443-444.

37. Милюков, А.Ю. Классификация повреждений вертлужной впадины / А.Ю. Милюков, A.A. Пронских // Материалы VII съезда травматологов-ортопедов России.-Новосибирск,2002.-Т.2. -С.96.

38. Милюков, А. Ю. Ранний остеосинтез при повреждениях вертлужной впадины / А. Ю. Милюков, А. А. Пронских // Материалы VII съезда травматологов-ортопедов России. -Новосибирск, 2002. - Т. 2. - С. 96-97.

39. Малоинвазивные методики остеосинтеза таза / А. Ю. Милюков, В. В. Агаджанян, Ю. М. Крылов, А. А. Пронских // КузбассМедИнформ. - 2002. - № 3 (17). - С. 71-72.

40. Милюков, А. Ю. Оригинальная классификация переломов вертлужной впадины / А. Ю. Милюков, А. А. Пронских II КузбассМедИнформ. - 2002. - № 3(17). - С. 75-76.

41. Шаталин, А. В. Восполнение кровопотери при операциях эндопротезирования тазобедренного сустава / А. В. Шаталин, С. А. Кравцов, А. Ю. Милюков // Настоящее и будущее технологичной медицины: материалы научно-практической конференции. - Ленинск-Кузнецкий, 2002. - С. 66-67.

42. Принципы лечения больных с политравмой в специализированных стационарах / В. В. Агаджанян, А. А. Пронских, А. Ю. Милюков, А. Н. Орлов // Материалы VII съезда травматологов-ортопедов России. — Новосибирск, 2002. - Т. 1. - С.25.

43. Современная технология аутогемотрансфузии у пациентов с тяжелой травмой таза / В. В. Агаджанян, С. А. Кравцов, А. Ю. Милюков, А. А. Пронских // Современные проблемы

интенсивной терапии при травматических повреждениях и заболеваниях у шахтеров: материалы конференции. - Новокузнецк, 2002. - С. 73-74.

44. Особенности инфузионно-трансфузионной терапии при операциях, сопровождающихся массивной кровопотерей в ортопедии и травматологии /А.В.Шаталин, С.А.Кравцов, А.А. Пронских, А.Ю. Милюков // Современные проблемы интенсивной терапии при травматических повреждениях и заболеваниях у шахтеров: материалы конференции. - Новокузнецк, 2002. - С. 152-156.

45. Белошапкин, А. Ю. Возможности ортезирования у пациентов в условиях медицины катастроф / А. Ю. Белошапкин, А. Ю. Милюков, В. В. Агаджанян // КузбассМедИнформ. - 2002. - № 3(17). - С. 70-71.

46. Милюков, А, Ю. Тактика и способы лечения больных с переломами вертлужной впадины / А. Ю. Милюков // Проблемы биологии и медицины: материалы конференции студентов и молодых ученых. - Кемерово, 2002. - С. 190-191.

47. Современные тенденции лечебного ортезирования у пациентов с сочетанной и множественной травмой / А. Ю. Белошапкин, А. Ю. Милюков, В. В. Агаджанян // Вестник гильдии протезистов -ортопедов. -2002. - №4 (10). - С. 33-34.

48. Политравма / В. В. Агаджанян, А. А. Пронских, И. М. Устьянцева и др. - Новосибирск: Наука, 2003.- 492 с.

49. Пронских, А. А. Проблемы и решения в организации лечения больных с политравмой в специализированном стационаре / А. А. Пронских, В. В. Агаджанян, А. Ю.Милюков // Многопрофильная больница: проблемы и решения: материалы всероссийской научно-практической конференции. - Ленинск-Кузнецкий, 2003. - С. 54-55.

50. Взаимосвязь гнойно-воспалительных осложнений и вторичного посттравматического иммунодефицита при политравме / Е. В. Ивлев, С. А. Кравцов, М. М. Менделенко, А. Ю. Милюков и др. // Многопрофильная больница: проблемы и решения: материалы всероссийской научно-практической конференции. - Ленинск-Кузнецкий, 2003. - С. 139-140.

51. Милюков, А. Ю. Возможности эндоскопии в лечении повреждений таза / А. Ю. Милюков, А.А. Пронских, В.В. Агаджанян // Многопрофильная больница: проблемы и решения: материалы всероссийской научно-практической конференции. - Ленинск-Кузнецкий, 2003. - С. 188.

52. Влияние циклоферона на показатели иммунной системы при политравме в зависимости от способа введения препарата / М.В. Семенихина, Э.Ф. Бикбаева, М.М. Менделенко, В.В .Агаджанян, А.Ю. Милюков и др. // Многопрофильная больница: проблемы и решения: материалы всероссийской научно-практической конференции. - Ленинск-Кузнецкий, 2003. - С. 254-255.

53. Милюков, А. Ю. Организация помощи больным с переломами костей таза в условиях центра политравмы / А. Ю. Милюков, А. А. Пронских, В. В. Агаджанян // Лечение сочеганных травм и заболеваний конечностей: материалы Всероссийской научно-практической конференции. - М., 2003. - С. 226-227.

54. Милюков, А. Ю. Современные подходы к лечению пациентов с повреждениями вертлужной впадины / А. Ю. Милюков, А. А. Пронских // Лечение сочетанных травм и заболеваний конечностей: материалы Всероссийской научно-практической конференции,— М., 2003.- С.227-228.

55. Милюков, А. Ю. Эндоскопические методы в хирургии таза / А. Ю. Милюков, А. А. Пронских, В. В. Агаджанян // Скорая медицинская помощь. - 2003. -Спец. выпуск. -С. 62.

56. Милюков, А. Ю. Инновационные технологии в оказании специализированной помощи пострадавшим с переломами костей таза / А. Ю. Милюков, А. А. Пронских // Ресурсосберегающие технологии при оказании специализированной медицинской помощи: сборник научно-практических работ Кемеровской областной больницы. — Новосибирск: Наука, 2003. - С. 78-82.

57. Пути улучшения результатов лечения больных с производственными травмами / В. В. Агаджанян, А. А. Пронских, А. Ю. Милюков, Е. А. Шебалина // Медицина в Кузбассе. - 2004. - № 2. -С. 51-53.

58. Иммунный статус больных с политравмой в периоде острой реакции и ранних клинических проявлений травматической болезни / В. В. Агаджанян, М. М. Менделенко, А. Ю. Милюков, М. В. Семенихина и др. И Вестннк травматологии и ортопедии имени Н.Н. Приорова. - 2004. -№ 2. - С.32-36.

59. Милюков, А. Ю. Использование эндоскопических методов лечения в оказании интенсивной медицинской помощи больным с повреждениями таза / А. Ю. Милюков // Интенсивная

медицинская помощь: проблемы и решения: материалы II Всероссийской научно-практической конференции. - Ленинск-Кузнецкий, 2004. - С. 80-81.

60. Профилактика осложнений после артроскопии крупных суставов / Я. X. Гилев, Ж. А. Тлеубаев, А. А. Пронских, А. Ю. Милюков и др. // Интенсивная медицинская помощь: проблемы и решения: материалы II Всероссийской научно-практической конференции. - Ленинск-Кузнецкий 2004. - С. 74-75.

61. Профилактика осложнений при лечении повреждений опорно-двигательной системы у больных с политравмой / А. А. Пронских, В. В. Агаджанян, А. Н. Орлов, А. Ю. Милюков и др. // Современные технологии в травматологии, ортопедии: ошибки и осложнения - профилактика, лечение: материалы международного конгресса. - М., 2004. - С. 136.

62. Милюков, А. Ю. Современные эндоскопические технологии в оказании помощи больным с повреждениями таза / А. Ю. Милюков // Материалы Всероссийской научно-практичной конференции, посвященной памяти К. М. Сиваша. - М., 2005. - С. 237-238.

63. Милюков, А. Ю. Артроскопия при заболеваниях и повреждениях тазобедренного сустава / А. Ю. Милюков // Политравма: диагностика, лечение и профилактика осложнений: материалы Всероссийской научно-практической конференции. - Ленинск-Кузнецкий, 2005. - С. 123.

64. Милюков, А. Ю. Современные возможности артроскопии тазобедренного сустава / А. Ю. Милюков // Травматология и ортопедия России. - 2005. - Спец. выпуск. - С. 88-89.

65. Милюков, А. Ю. Выбор тактики лечения у шахтеров с повреждениями вертлужной впадины / А. Ю. Милюков, А. А. Пронских // Критические состояния у шахтеров при заболеваниях и техногенных катастрофах: материалы Всероссийской научно-практической конференции. -Новокузнецк, 2005. - С. 186-188.

66. Милюков, А. Ю. Новые возможности эндоскопических методов в хирургии таза / А. Ю. Милюков, А. А. Пронских, В. В. Агаджанян // Травматология и ортопедия России. - 2006. - № 2. - С. 205.

67. Ближайшие и отдаленные результаты лечения пациентов с политравмой / Ж. А. Тлеубаев, А. А. Пронских, А. Ю. Милюков, А. В. Евсюков и др. // Неотложная медицина в мегаполисе: материалы второго международного форума. - М., 2006. - С. 108-109.

68. Организационные аспекты лечения больных с тяжелыми производственными травмами / А. А. Пронских, В. В. Агаджанян, А. Ю. Милюков, Е. А. Шебалина // Медицина в Кузбассе. - 2006. - № 5. - С. 95-97.

69. Agadzhanyan, V. Treatment of pelvic fractures of patients with polytrauma / V. Agadzhanyan, A. Milukov, A. Pronskikh // Critical Care. - 2006. - Vol. 10, Supp. I. - S. 57-58.

70. Милюков, А. Ю. Современные подходы к лечению пациентов с повреждениями вертлужной впадины / А. Ю. Милюков, А. А. Пронских // Политравма. - 2006. - № 1. -С. 38-42.

71. Агафонова, Н. В. Возможности пошаговой компьютерной томографии в диагностике повреждений задних отделов тазового кольца и вертлужной впадины / Н. В. Агафонова, С. В. Конев, А. Ю. Милюков // Материалы VIII съезда травматологов-ортопедов России. - Самара, 2006. -Т. 1,-С. 117-118.

72. Милюков, А. Ю. Артроскопия при заболеваниях и повреждениях тазобедренного сустава / А. Ю. Милюков, А. А. Пронских, В. В. Агаджанян // Материалы VIII съезда травматологов-ортопедов России. - Самара, 2006. - Т. 1. - С. 261.

73. Результаты лечения пациентов с политравмой / Ж. А. Тлеубаев, А. А. Пронских, А. Ю. Милюков, А. В. Евсюков и др. // Материалы VIII съезда травматологов-ортопедов России. - Самара, 2006. - Т. 1. - С. 444.

74. Принципы профилактики осложнений при лечении повреждений опорно-двигательной системы у больных с политравмой / В. В. Агаджанян, А. А. Пронских, С. В. Богданов, А. Ю. Милюков и др. // Материалы VIII съезда травматологов-ортопедов России. — Самара, 2006. - Т. 2. -С. 1107.

75. Перспективы развития ортезироваиия и протезирования при политравме в условиях многопрофильного стационара / А. Ю. Милюков, А. Ю. Белошапкин, А. А. Пронских, В. В. Агаджанян // Политравма. - 2006. - № 2. - С. 11 -16.

76. Милюков, А. Ю. Артроскопия тазобедренного сустава / А. Ю. Милюков // Политравма. - 2006. - № 2. - С. 22-25.

77. Комплексная объективная оценка реабилитации пациентов перенесших травму таза / А.Ю. Милюков, JI.B. Корниенко, A.A. Пронских, Е.А. Шебалина // Политравма. - 2006.- № 2. -С. 57-60.

78. Особенности постуральной регуляции у пациентов с переломами таза / JI. В. Корниенко, Е. А. Шебалина, А. Ю. Милюков, А. А. Пронских // Многопрофильная больница: проблемы и решения: материалы II всероссийской научно-практической конференции. - Ленинск-Кузнецкий 2006 - С 113-114.

79. Результат лечения пациентки с политравмой / Ж. А. Тлеубаев, А. Ю. Милюков, А. А. Пронских, Я. X. Гилев и др. Н Многопрофильная больница: проблемы и решения: материалы II всероссийской научно-практической конференции. - Ленинск-Кузнецкий, 2006. - С. 165-167.

80. Тактика лечения повреждений опорно-двигательной системы у больных с политравмой / А. А. Пронских, В. В. Агаджанян, А. Ю. Милюков, С. Г. Демидов и др. // Новые технологии в военно-полевой хирургаи и хирургии повреждений мирного времени: материалы международной конференции. - СПб., 2006.-С. 243.

81. Милюков, А. Ю. Новые возможности эндоскопических технологий в хирургии таза / А. Ю. Милюков // Политравма. - 2006. - № 3. - С. 21-24.

82. Пример применения системы «damage control» при лечении пациентки с политравмой / Ж. А. Тлеубаев, А. Ю. Милюков, А. А. Пронских, Я. X. Гилев и др. // Политравма. - 2006. -№ 3. - С.71-73.

83. Лечение пациентки с тяжелой сочетанной травмой /Я. X. Гилев, А. Ю. Милюков, Ж. А. Тлеубаев, А. А. Пронских и др. // Политравма. - 2007. - № 1. - С. 62-66.

84. Ближайшие и отдаленные результаты при политравме / Ж. А. Тлеубаев, А. А. Пронских, А. Ю. Милюков, Я. X. Гилев и др. II Политравма: Диагностика, лечение и профилактика осложнений: материалы II Всероссийской научно-практической конференции. - Ленинск-Кузнецкий, 2007. - С. 141-143.

85. Наш первый опыт применения интрамедуллярного остеосинтеза штифтами с блокированием у больных с политравмой / Я. X. Гилев, А. А. Пронских, А. Ю. Милюков, Ж. А. Тлеубаев // Политравма: Диагностика, лечение и профилактика осложнений: материалы II Всероссийской научно-практической конференции. - Ленинск-Кузнецкий, 2007. - С. 107-108.

86. Milyukov, A.Y. The endoscopic methods in treatment of patients with pelvic injuries / A. Y. Milyukov // 8th EFFORT Congress: Florence, Italy, 11-15 May 2007 - Florence 2007,- P. 121.

87. Milyukov, A. Y. The treatment of pelvic fractures in patients with polytrauma / A. Y. Milyukov, A. A. Pronskih, V. V. Agadzhanyan // 8th EFFORT Congress, Florence, Italy, 11-15 May 2007. - Florence, 2007. - P. 122.

88. Pronskih, A. A. The treatment tactics of locomotorium injuries in patients with polytrauma / A. A. Pronskih, V. V. Agadzhanyan, A. Y. Milyukov // 8th EFFORT Congress, Florence, Italy, 11-15 May 2007. - Florence, 2007. - P. 1233.

89. Политравма. Неотложная помощь и транспортировка / В. В. Агаджанян, И. М. Устьяпцева, А. А. Пронских и др. - Новосибирск: Наука, 2008. - 321 с.

90. Гилев, Я. X. Применения интрамедуллярного остеосинтеза штифтами с блокированием у больных с политравмой / Я. X. Гилев, А. А. Пронских, А. Ю. Милюков, Ж. А. Тлеубаев // Высокие технологии в медицине: материалы Всероссийской научно-практической конференции. - Ленинск-Кузнецкий, 2008. - С. 78-80.

91. Тлеубаев, Ж. А. Результаты лечения пациентов с политравмами / Ж. А. Тлеубаев, A.A. Пронских, А. Ю. Милюков, Я. X. Гилев // Высокие технологии в медицине: материалы Всероссийской научно-практической конференции. - Ленинск-Кузнецкий, 2008. - С. 116-117.

92. Гилев, Я.Х. Случай лечения пациентки с тяжелой сочетанной травмой / Я. X. Гилев, А. Ю. Милюков, Ж. А. Тлеубаев II Политравма. - 2009. - №2. - С. 53-57.

93. Интрамедуллярный остеосинтез штифтами с блокированием у больных с политравмой / •Я.Х. Гилев, A.A. Пронских, А.Ю. Милюков, Ж.А. Тлеубаев // Политравма. - 2009. -№1. -С. 65-69.

94. Десятилетний опыт эндопротезирования тазобедренного сустава. Анализ ошибок и осложнений / В. В. Агаджанян, A.A. Пронских, С. В. Богданов, А. Ю. Милюков и др. //Политравма. -2009.-№3,-С. 5-8.

95. Тактика лечения переломов проксимального отдела бедренной кости у пациентов пожилого и старческого возраста / В. В. Агаджанян, А. А. Пронских, А. В. Евсюков, А. Ю. Милюков и др. //

Современные технологии профилактики, диагностики и лечения основных заболеваний человека: материалы всероссийской научно-практической конференции. - Ленинск-Кузнецкий, 2009. -С.28-29.

96. Оценка возможности использования реабилитационной программы на восстановление мышечной силы у пациентов с политравмой / Н. Н Рогальников, О. В. Петрова, Т. А. Никонова, А. Ю. Милюков и др. // Многопрофильная больница: проблемы и решения: материалы Всероссийской научно-практической конференции. - Ленинск-Кузнецкий, 2010. - С. 142-145.

97. Тактика лечения переломов проксимального отдела бедренной кости у пациентов пожилого и старческого возраста / В. В. Агаджанян, А. А. Пронских, А. В. Евсюков, А. Ю. Милюков и др. // Материалы IX съезда травматологов-ортопедов России. - Саратов, 2010.- Т, 1. - С. 75-76.

98. Успешное лечение пострадавшей с тяжелой травмой таза и позвоночника в условиях специализированного клинического центра / О. А. Якушин, А. Ю. Милюков, М. Ю. Федоров, Н. В. Стафеева и др. // Политравма. - 2011. - № 3. - С. 89-93.

99. Милюков, А.Ю. Ортезирование в многопрофильной больнице: проблемы и решения / А. Ю. Милюков, А. А. Пронских // Многопрофильная больница: проблемы и решения: материалы Всероссийской научно-практической конференции. - Ленинск-Кузнецкий, 2011. - С, 88-89.

100. Милюков, А. Ю. Возможности эндоскопии в лечении повреждений таза / А. Ю. Милюков // Многопрофильная больница: проблемы и решения: материалы Всероссийской научно-практической конференции. - Ленинск-Кузнецкий, 2011.- С. 89-90.

101. Скелетно-мышечная дисфункция у пациентов с политравмой: слабость и стратегия реабилитации / Н. Н. Рогальников, В. В. Агаджанян, А. А. Пронских, А. Ю. Милюков // Многопрофильная больница: проблемы и решения: материалы Всероссийской научно-практической конференции. - Ленинск-Кузнецкий, 2011. - С. 97-99.

102. Милюков, А.Ю. Эндоскоп-ассистируемые и малоинвазивные методы в хирургии таза / А. Ю. Милюков, В. В. Агаджанян, А. А. Пронских // Материалы 11-го съезда травматологов-ортопедов Сибирского федерального округа. - Белокуриха, 2011. - С.105.

103. Милюков, А. Ю. Классификация повреждений вертлужной впадины / А. Ю. Милюков // Медицина и образование в Сибири. - 2012. - № 2. http: www.ngmu.ru/cozo/mos/article/text.php.

104. Милюков, А. Ю. Возможности высокотехнологичных методов лучевой диагностики у пациентов с повреждениями тазового кольца при политравме / А. Ю. Милюков, С. В. Конев, А. В. Стрыгин // Политравма. - 2012. - № 2. - С. 48-52.

105. Хирургическое лечение пациентки с политравмой / Н. Н. Рогальников, А. Ю. Милюков, А. X. Агаларян, Г. И. Окладников // Политравма. - 2012. - № 2. - С. 79-82.

106. Милюков, А. Ю. Лечебное ортезирование в комплексе консервативного лечения повреждений таза / А. Ю. Милюков // Медицина и образование в Сибири. - 2012. - № 3. - http: wwtv.ngmu.ru/cozo/mos/article/text.phD.

107. Тромбоэмболические осложнения при лечении проксимальных переломов бедренной кости / С. В. Власов, Н. Ф. Сафронов, И. В. Власова, А. В. Евсюков, А. Ю. Милюков // Политравма. - 2012. - № 3. - С. 23-28.

108. Милюков, А.Ю. Комплексная диагностика повреждений вертлужной впадины у пациентов при политравме / А.Ю. Милюков, С. В. Конев // Политравма. - 2012. -№ 3. -С. 64-67.

109. Милюков, А.Ю. Алгоритм лечения больных с повреждениями вертлужной впадины / А. Ю. Милюков // Многопрофильная больница: проблемы и решения: материалы Всероссийской научно-практической конференции. - Ленинск-Кузнецкий, 2012.- С. 85.

110. Хирургическое лечение пациентки с политравмой / Н. Н. Рогальников, А. Ю. Милюков, Я. X. Гилев, Ж. А. Тлеубаев, Д. Г. Колтанюк // Многопрофильная больница: проблемы и решения: материалы Всероссийской научно-практической конференции. - Ленинск-Кузнецкий, 2012.-С.22-23.

111. Агафонова, Н. В.Диагностическая ценность спиральной компьютерной томографии у пациентов с подозрением на повреждение костей таза при политравме / Н. В. Агафонова, С. В. Конев, А. Ю. Милюков // Многопрофильная больница: проблемы и решения: материалы Всероссийской научно-практической конференции. - Ленинск-Кузнецкий, 2012. - С. 56-57.

112. Милюков, А. Ю. Эффективность лучевой диагностики повреждений вертлужной впадины на основе собственной классификации в острый период травматической болезни / А. Ю. Милюков, С В. Конев // Вестник новых медицинских технологий. - 2012. - Т. XIX, № 3. - С. 125-127.

113. Власов, С. В. Применение современных кровосберегающих технологий при плановых травматолого-ортопедических операциях на тазовом кольце и вертлужной впадине / С. В. Власов, А. Ю. Милюков // Вопросы реконструктивной и пластической хирургии. - 2012. — Т. XV, №3.-С. 51-57.

114. Милюков, А. Ю. Тактические особенности последовательной дифференцированной медицинской помощи пострадавшим с повреждениями таза на догоспитальном этапе и при транспортировке / А. Ю. Милюков // Гений ортопедии. - 2012. - № 4. - С. 24-28.

ИЗОБРЕТЕНИЯ

1. Пат. 2153859 РФ, 7А61В17/60 Устройство для репозиции костей таза/ Агаджанян В. В., Пронских A.A., Милюков А.Ю., Алымов C.B. -N. 98113642/14; Заявл. 7.07.98; Опубл. 10.08.2000. Бюл.№22(11 ч).

2. Пат. 2157097 РФ, 7А61В5/ 103 Способ оценки эффективности лечения больных с повреждениями тазового кольца/ Михайлов В.П., Милюков А.Ю., Пронских A.A., Кравченко А.И. — N. 99123398/14; Заявл. 04.11.99; Опубл. 10.10.2000. Бюл.№28(П ч).

3. Пат. 2150248 РФ, 7А61В17/60 Устройство для репозиции и фиксации переломов позвонков/ Агаджанян В. В., Пронских A.A., Алымов C.B., Милюков А.Ю.- N.98113643/14; Заявл.0.07.1998; Опубл. 10.06.2000.Бюл.№16.

4. Пат. 2195211 РФ, 7А61В17/ 28, 17/56 Репозиционные щипцы/ Шмулевич М.В., Милюков А.Ю., Пронских A.A., Богданов C.B., Гилев Я.Х. -N. 2000128612/14; Заявл. 16.11.2000; Опубл. 27.12.2002. Бюл.№ 36 (1ч).

5. Пат. 2195225 РФ, 7А61В17/80, 17/56 Устройство для фиксации переломов вертлужной впадины/ Агаджанян В.В., Милюков А.Ю., Богданов C.B., Пронских A.A., Шмулевич М.В.,Гилев Я.Х. -N. 2000128593/14; Заявл. 15.11.2000; Опубл. 27.12.2002. Бюл.№ 36 (1ч).

6. Пат. 2201138 РФ, 7А61В17/ 107 Способ оценки эффективности лечения больных с переломами вертлужной впадины/ Михайлов В.П., Милюков А.Ю. -N. 2000126171/14; Заявл. 17.10.2000; Опубл. 27.03.2003. Бюл.№ 9 (Ич).

7. Пат. 2387402 РФ, А61В17/ 68 Устройство для остеосинтеза при переломах тазовых костей/Милюков А.Ю., Соколов В.А., Холявкин Д.А., Бялик Е.И. -N. 20081451194/14; Заявл. 18.11.2008; Опубл. 27.04.2010. Бюл.№ 12.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

1. АВФ - аппарат внешней фиксации

2. АГТ - аутогемотрансфузия

3. АР - прямая передне-задняя проекция

4. БПГ- бригада постоянной готовности

5. ВГСЧ - военнизированная горно-спасательная часть

6. КПС - крестцово-подвздошное сочленение

7. КГ - компьютерная томография

8. МРТ - магнитно-резонансная томография

9. МСКТ - мультипроекционная спиральная компьютерная томография

10. ОИТ -отделение интенсивной терапии

11. ОВПС - объем восстановления поврежденных структур

12. СМП - скорая медицинская помощь

13. ЭОП - электронный оптический преобразователь

14. APACHE - Acute Physiology And Chronic Health Evaluation

15. ISS - Injury Severity Score

Соискатель fiL^ Милюков А.Ю.

одписано в печать 25.02.2013 г.

умага белая, мелованная. Гарнитура "Тайме". Усл.печ.л. 2,0 Тираж 120.

тпечатано в Федеральном государственном бюджетном лечебно-рофилактическом учреждении "Научно-клинический центр охраны здоровья шахтеров"

52509, Россия, Кемеровская область, г.Ленинск-Кузнецкий, микрорайон 7, № 9