Автореферат и диссертация по медицине (14.00.37) на тему:Комбинированная спинально-эпидуральная анестезия при реконструктивных сосудистых операциях

На правах р\ копией

Ловчев Андреи Юрьевич КОМБИНИРОВАННАЯ СПИНАЛЬНО- ЭПИДУРАЛЬНАЯ АНЕСТЕШЯ ПРИ РЕКОНСТРУКТИВНЫХ С ОС > ДИС ТЫХ ОПЕРАЦИЯХ

14 00 37 - анестезиология и реаниматология

АВТОРЬФКРАТ диссертация на соискание ученой степени кандидат медицинских на>к

Санкт-Петерб) рг 2005

Работа выполнена на кафедре анестезиологии, реанимаюлогии и интенсивной терапии ГОУ B1IO «Санкт-Пе1ербургский государственный медицинский университет имени академика И.П.Павлова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Научный руководитель:

кандидат медицинских наук, доцент Корячкин Виктор Анатольевич Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Оболенский Станислав Валерианович доктор медицинских наук, профессор Александрович Юрий Станиславович

Ведущая организация - ГОУ ВПО «Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И.И. Мечникова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Защита состоится «_» __2005 г. в _ на заседании

диссертационного совета Д 208.089.02 при ГОУ ДПО «Санк г-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (191015, Санк1-Петербург, ул. Кирочная, 41).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Академии по адресу: 195196, Санкт-Петербург, Заневский проспект, 1/82.

Автореферат разослан «_»_2005 г.

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук, доцент Л ' Г.Н.Горбунов

WW

3

Актуальность проблемы В настоящее время лечение окклюзируюших поражений брюшной aopibi и магистральных ар1ерий нижних конечностей является одной из актуальных проблем ангиологии в связи с широким распространением заболеваний и тенденций к их росту Хронические облитерир>ющие заболевания аорты и артерий нижних конечностей (обусловленные в большинстве случаев атеросклерозом) составляют более 20% от всех видов сердечно - сосудистой наюлогии, что cooriieicniyei 2 - 3% от общей численности населения (Покровский Л В , Кошкин В М , Кириченко А.А, 1999) Основным методом лечения этих заболеваний является оперативный причем реконсфуктивные операции занимают ведущее место (Ьокерия JI А, Сигаев ИЮ, Беришвили ИИ, 2000, Шумилина MB, Мамырбаев А А , 2003. Kertai V D , Klein К , Van Urk Н et al, 2003)

Высокая степень анестезиологического риска, обусловленная тяжелой сопу !С1вующей соматической патологией, технической сложностью и длительностью реконструктивных операций, развитием синдрома реперфузии ставит перед анестезиологом проблему выбора предоперационной подготовки, анес ie зиологического обеспечения, адекватной программы интенсивной lepanira после операции (Корюкин В М . 1997, Галлиж ер Э 10 , Селезнев М Н , Бабалян Г В , 1999. Козлов С.П , Казьмин С.Н , Золичева Н Ю , 2004)

Несмотря на достижения в этой области хирургии, процент осложнений в ближайшем послеоперационном периоде и частота летальных исходов ос!аются высокими (Бельков Ю А, Макеев А Г , Шинкевич О В , 2004, Полянцев А А., Мозговой П В , Фролов Д В , 2004) Многие авторы напрямую связывают летальность и развитие послеоперационных осложнений с методикой анестезиоло1 ического обеспечения (Гурьянов В А . Гологорский В А , Мартынов А Н, 2000, Семенихин А А, Ким Кн Дин, 2002. Kasai Т, laegashi К , Hirose М et al, 2003)

Таким образом. выбор анестезиологического обеспечения при реконструктивных операциях на брюшном отлеле аорты и магистральных артериях нижних конечностей является весьма акт>альным

Исследование выполнено в рамках Российской научно - технической программы по плану научно - исследовательских рабог Санкт-Поербургского Государственного медицинского универсшеш имени академика И П Павлова Д 03 002 «Разработка и изучение методов лекарственного и немедикаментозного лечения болевых синдромов в эксперименте и клинике». № Государственной регистрации - 01 98 0002347 98 03 11 Д № 739/147/052 от 27 05 98

Цель работы. Целью работы явилась оценка эффективности анестезиологического обеспечения методом комбинированной спинально - эпидуралыюй анестезии при реконструктивных сосудистых оперативных вмешательствах на брюшном отделе аорт ы и артериях нижних конечностей

Задачи исследования

1. Оценить состояние центральной гемодинамики в предоперационном периоде у больных с облшерируюшим атеросклерозом брюшного от л ел а аорты и сосудов нижних конечностей

2 Оценить влияние комбинированной спинально - эпидуратьной анеае-зии на пока «гели центральной гемодинамики в зависимости от типа кровообращения у больных с облитерирующим атеросклерозом брюшного омела аорты и сосудов нижних конечностей

3 Обосновать возможность, целесообразность и безопасность проведения направленной предоперационной 1емодилюции у пациентов, оперированных в >словиях комбинированной спинально - эпидуральной анестезии

4 11ровести клинико - экономический анализ комбинированной спинально - эпидуральной анестезии у больных, оперированных по поводу облшерирую-щего атеросклероза брюшного отделй аоргы и сосудов нижних конечностей

Научная новизна. В настоящем исследовании получены новые данные о харакчере гемодинамических нарушений у больных облитерирующим атеросклерозом сосудов нижних конечнос!ей (ОАСПК)

Разработана методика направленной предоперационной гемодилюции (НПГ), обеспечивающая стабилизацию показателей гомсосташ в интраопераци-онном периоде, что позволяет расширить показания для хирургического лечения больных с ОАСНК, повысить безопасность анестезии, оптимизировать ее инфузионно - грансфузионное обеспечение, что в конечном итоге улучшает результаты реконструктивных операций на брюшном отделе аорты и артериях нижних конечностей

Впервые проведена клинико-экономическая оценка комбинированной спинально-эпидуральной анестезии у больных ОАСНК, убедительно доказывающая экономические преимущества предложенного метода анестезиологического обеспечения

Практическая значимость. Полученные данные позволяют повысить эффективность анестезиологического обеспечения методом комбинированной спинально - эпидуральной анестезии, оптимизировав ее инфузионно - транс-фузионное сопровождение.

Разработана методика НПГ, обеспечивающая стабилизацию показателей гомеостаза в интраоперационном периоде, что позволяет расширить показания для хирургическо! о лечения больных с ОАСНК.

Клинико - экономическая оценка комбинированной спинально - эпидуральной анестезии доказывает экономические преимущества предложенного метода анестезиологического обеспечения

Положения, выносимые на защиту:

1 Выделение групп пациентов с различными типами кровообращения позволяет оптимизировать предоперационную подготовку, а также осуществлять

индивидуальные программы анестезиологического обеспечения оперативного вмешательства

2 Одно - и двухэтапные аутогемот рансфу ши с должной коррекцией ОЦК до операции, улучшают реоло! ические и снижают коагулянтные свойства крови, позволяя существенно снизить объем гсмотрансфузий у пациентов в интраоперационном периоде

3 Использование КСЭА сопровождается существенными клинико - экономическими преимуществами, позволяя снизить затраты на медикаментозное обеспечение, сократить сроки пребывания пациентов в стационаре, что существенно снижает госпитальные расходы.

Апробация и публикация результатов работы. Результаты исследований доложены и обсуждены на межрегиональной научно-практической конференции «Состояние и перспективы развития анестезиологии и реанимаюлогии» (СПб, 1997), региональных научных конференциях «Актуальные вопросы профилактики и лечения наиболее распространенных заболеваний» (СПб, 1997. 1998). на II съезде анестезиологов и реаниматологов Юга России (Анапа, 2003)

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 7 печатных работ, в том числе методические рекомендации для интернов, клинических ординаторов и врачей

Внедрение результатов работы. Результаты диссертационного исследования внедрены в практику работы отделений анестезиологии и реанимации в СПб ГУЗ ГЪ № 37, СПб ГУЗ ГБ № 26. Гатчинского РТМО (г Гатчина, Ленинградская область) и используются в педагогическом процессе па кафедре анестезиологии, реаниматологии и интенсивной терапии СПбГ'МУ имени академика И П Павлова

Личный вклад автора. Автор непосредственно отбирал больных, планируемых в исследование, осуществлял подготовку к операции и анестезиологическое обеспечение пациентов, а также наблюдение и лечение больных в ран-

нем послеоперационном периоде Результаты исследований заносились в компьютерную базу данных и анализировались Доля участия автора в накоплении, обобщении и анализе материалов составляет более 90%

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 143 страницах текста и состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, [фактических рекомендаций, библиографического списка использованной литературы, и четырех приложений Список литературы содержит 193 источника, из них 115 отечественных и 78 зарубежных авторов Диссертация содержит 8 рисунков, 28 таблиц и 4 приложения.

Содержание работы

Методы и материалы исследования. С помощью современных методов обследования, изучено предоперационное состояние, течение интра- и послеоперационного периодов у 215 больных облитерирукяцим атеросклерозом брюшной аорты и сосудов нижних конечностей Подавляющее большинство больных (90,6 %) были мужского пола в возрасте 50 - 60 лет

Большинство больных 160 (74,33%) имели субкомпенсированные и декомпенсированные формы недостаточности артериального кровоснабжения нижних конечностей 146 (68 %) пациентов имели выраженную сопутствующую соматическую патологию, представленную, как правило, тремя и более заболеваниями, часто в стадии декомпенсации (ишемическая болезнь сердца, гипертоническая болезнь, сахарный диабет и др ).

Всем больным оперативные вмешательства проводились в условиях одноуровневой комбинированной спинально - эпидуральной анестезии по методике, описанной В Л Корячкиным В.И Страшновым (2000)

Методически НПГ выполнялась в двух вариантах Одноэтапный метод выполнен у 112 больных Эксфузия крови осуществлялась в объеме 400 - 600 мл с одновременным возмещением коллоидными и кристаллоидными растворами в соотношении 1 2-3 непосредственно перед оперативным вмешательством У 103 пациентов выполняли двухэтапный метод. На первом этапе за 2 - е суток до операции проводили забор крови в объеме 200 - 400 мл с

восполнением крисчаллоидными расшорами в объеме в два раза превышающем объем эксф\ зии На втором этапе табор крови выполняли перед оперативным вмешательством в объеме до 600 мл. с восполнением коллоидными и кристаллоидными растворами в обьеме в 2.5 - 3 раза превышающем объем эксфузии Общий объем "заготовленной аутокрови соаавлял от 500 до 1000 мл Флаконы с аутокровью хранились в холодильнике при температуре +2° С

Инфузию аутокрови выполняли либо в конце операции либо в момент «включения» в кровообращение нижних конечностей (при гемоыобине менее 90 г/т. эритроцитов 3x1012, гематокриге 25%)

У всех больных перед проведением забора крови определяли ОЦК. Hb lit. количество эритроцитов, тромбоцитов, общего белка и его фракций, фибриногена и исследовали коагуляционную активность крови, а также регистрировали систолическое и диастолическое АД, ЧСС ЦВД, насыщение гемоглобина кислородом Показаниями для выполнения зкефузии крови служили уровень гемоглобина не ниже 130 - 140 г/л, гематокритного числа - в пределах 40%. общего белка - 65 г/л. альбумина - 35 г/л

АД всех этапов определялось по методу Н С Короткова Расчетными методами определяли САД (по формуле Хикема) и пульсовое давление Центральное венозное давление определяли аппаратом Вальдмана

Показатели центральной гемодинамики определяли с помощью тетраполярной импедансной интегральной реовазографиии (аппарат Рео-Спектр-1 В), (Тищенко М И , 1973). вычисляя ударный индекс (УИ), сердечный индекс (СИ), минутный объем кровообращения (МОК), общее периферическое сосудистое сопротивление (ОПСС) Интенсивность потребления миокардом кислорода (ИПМК) определялась произведением частоты пульса на величин) систотического АД ЭКГ контроль осуществлялся в динамике на различных ггапах подготовки больных до операции, а также в ходе операции, используя для этою мониторы RW-60 (Германия) О состоянии метаболизма судили по состоянию в крови билирубина, креашнина. мочевины общего белка и

альбумина, сахара крови, аланинаминотрансферазы (АЛТ). аспартатаминотрансферазы (ACT), ионов натрия и калия (Siemens - spesheeub экспресс) Коллоидно-онкотическое давление (КОД) определяли по формуле J Toijos (1985) О системе гемостаза судили по содержанию фибриногена, уровню гематокрита. толераншосш крови к гепарину и общей фибринолитической активности

Статистическую обработку и определение сшистической достоверности полученных данных проводили с использованием стандартных пакетов прикладного статистического анализа SPSS, версия 9 0. реализуемых на PC Pentium IV Windows ХР

Результаты исследования

Анатиз полученных данных позволил выделить три типа состояния кровообращения в предоперационном периоде у больных с ОАСНК гиперкинетический, эукинетический и гипокинетический которые встречались в 54%, 28,17% и 17,83%, соответственно

Гиперкинетический тип кровообращения был обнаружен у 116 пациентов САД составляло 92 - 136 (110 3 ± 2 9) мм рт ст ЦВД котебалось от 0 до 3 (2,8 J-0,2) мм волн ст, ИГ1МК - 13828 ±681 уел ед ОПСС у всех пациентов, включая нормотоников. в среднем составляло 1037 ± 83 дин/с у см'5 Показатели центральной гемодинамики характеризовались умеренным увеличением давления наполнения желудочков сердца СИ был увеличен до 5.1 ± 0,1 л/мин *м2. величина УИ составляла 54,01 ± 2,9 мл/м'.

Эукине 1 ический тип кровообращения был обнаружен у 61 больного Уровень САД составил 119.4 ± 3,2 мм рт.ст . ОПСС - 1408 ± 67 дин/с*см'\ что указывало на неполную компенсацию имеющейся (иповолсмии Развише компенсаторной тахикардии до 94.3 ± 2.8 ударов в мину!у и увеличение СИ до 3.98 ± 0,09 мл/м2 было недостаточным для поддержания сердечного выброса на нормальном уровне, а начальная стадия правожелудочковой недостаточности (несколько повышенный уровень ЦВД до 6.9 ± 04 см водн ст ) усугубляла уменьшение УИ ЦВД характеризовался нормальными или несколько повышенными по-

ка*агелями. которые колебались 01 4 до 8 см волн сг Уровень И11МК был умеренно повышенным и составил в среднем 14729 ± 240 уел ед

I ипокинетический гип кровообращения был обнаружен у 38 больных У пациенюв угой группы отмечалась артериальная г инертен !ия САД составило 121,7 ± 2,8 мм рт ст . 011СС увеличено до 2862 ± 94 дин/c'cм', На этом этпе течения гипертонической болезни миокард практически всегда претерпевает такие изменения, как гипертрофия, что в сочетание с коронаросклерозом и кардиосклерозом приводит к снижению функции миокарда У пациентов этой группы отмечаюсь высокое значение давления наполнения камер сердца, что проявлялось возрастанием ЦВД до 6 - 10 см водн ст Сердечный выброс был снижен до 3 4 ± 0,15 л/мин*м2, компенсаторная тахикардия отсутствовала ЧСС составила 86,1 ± 3.1 ударов в минуту ИПМК был увеличен до 13707 ± 390 уел ед

Анализ состояния волемических показателей у 105 больных с ОАСНК в предоперационном периоде показал, чго дефицит ОЦК и его компонентов отсутствовал у 40 (38,1%) пациентов, у 26 (24,8%) больных он не превышал 10% Выраженная гиповолемия (более 10%) наблюдалась у 31 (29,5%) пациента, а у 17 (16,2%) из них она достигала 26% ОЦК Признаки гипергидратации выявлены у 8 (7,6%) пациентов Харак[ерно, чго наиболее значимое снижение ОЦК было свойственно больным с I ипокинетическим I и пом кровообращения (у 20 из 31 пациента)

У большинства пациентов (54 3%) с ОАСНК в предоперационном периоде выявлены признаки дегидратации разной степени - до 10% ОЦК и более Основной причиной дегидратации явились нарушения водно-электролитного баланса. как вследствие основного, так и сопутствующих заболеваний и кроме того, стрессового состояния пациентов, связанного с предстоящим оперативным вмешательством

Наиболее частым электролитным нарушением была гипокалиемия. преобладающая в группе больных с дефицитом ОЦК свыше 10%, причем снижение содержания калия составило 13.2 - 20,0% (р < 0.05) по сравнению с нижней

границей нормы Снижение уровня калия сопровождалось увеличением концентрации натрия в крови

С увеличением степени дегидратации уровень общею белка, хотя и находящийся в пределах физиологических колебаний, имел тенденцию к снижению Риск развития гипопротеинемии увеличивался в резулыате алиментарных нарушений. выраженною болевого синдрома, хронического эндотоксином

У больных с гиперкинетическим типом кровообращения на фоне предоперационной инфузионной терапии ЧСС уменьшалась на 10 - 13% (р < 0,01) и составила в среднем 78 ± 2.1 в мин ИПМК снизился на 16,3% (р < 0,01) Увеличение УИ на 20,5% (р < 0,01) и СИ на 11.7% (р ^ 0,01) при незначительно уменьшающемся ОПСС обеспечивало стабильность сердечного выброса Общее количество жидкости, введенное до начала операции, составило 2003 ± 48,5 мл. соотношение коллоидных и кристаллоидных растворов составило 1 3 Развитие эффектов КС")А на этом фоне приводило к снижению САД на 20.1% (р 0,01) и ОПСС на 20,3% (р < 0,01), по сравнению с исходными показателями ЧСС уменьшалась на 26,7% (р < 0.01). а ИПМК - на 38.65% (р < 0,01) по сравнению с исходными показателями ЦВД снижалось на 38% - с 8.1 ± 0,3 до 5,0 ± 0,5 см водн ст (р < 0,01) по сравнению с Э1апом инфузионной терапии СИ уменьшался на 25,6% (р < 0,01) по сравнению с исходными показателями Уменьшение СИ при снижении ЧСС обуславливало уменьшение УИ на 28,2% (р < 0,01)

У больных с эукинетическим типом кровообращения после предоперационной инфузионной терапии САД не менялось, ЧСС снижалось на 18,7% (р < 0,01), ИПМК уменьшался на 18.69% (р<0,01), а ЦВД увеличивалось на 11,5% (р < 0,01). по сравнению с исходными показателями СИ уменьшался незначительно и составил в среднем 3.87 ±0,14 л/мин^м2, УИ - 50.94 ± 2,1 мл/м2. что обусловило некоторое уменьшение сердечного выброса с 6,78 ± 0,11 л/мин до 6.59 л/мин ОПСС практически не менялось Развитие эффектов КСЭА приводило к снижению САД на 12.5% (р < 0,01). некоторому урежению ЧСС и снижению ИПМК на 29,6% (р < 0,01), по отношению к исходным

показателям ЦВД уменьшилось до уровня ниже исходною значения и составило 3,9 * 0,4 см волн el Изменения СИ были недостоверны (р > 0.01) УИ снизился на 14.7% (р ^ 0.01). OIICC - на 7.4% (р < 0,01), что привело к снижению сердечною выброса Указанные изменения диктовали необходимость увеличения 1смпа инфузионной терапии и включения в ее состав коллоидных раство-poR К моменту начата операции было перелито 1695 + 43 мл растворов содержащих коллоиды и кристаллоиды в соотношении 1,5 3

У пациентов с гипокинетическим типом кровобращения на фоне инфузионной терапии ЦВД увеличивалось на 34.9% (р < 0 01) до 10 - 13 см водн сг что является значениями б тизкими к предельным в связи с высоким риском развития кардиогенного отека легких САД после инфузии оставалось повышенным, ИНМК увеличивался, СИ значимо не менялся Изменения сердечного выброса были недостоверны КСЭА у пациентов этой группы приводила к снижению САД на 34% (р < 0,01). ОПСС на 21,83% (р <0,01) по сравнению с исходными показателями Снижение СИ до 1,9 ± 0,1 л/мин*м2, УИ до 23 + 2,8 мл/м2 приводило к уменьшению сердечного выброса На фоне КСЭА снижение ЦВД до 7 - 8 см водн ст позволило увеличить темп инфузионной терапии, причем для предотвращения перехода воды из сосудистого русла в интерстициальное пространство долю коллоидных растворов увеличивали до 1 2 Общий объем инфузии у пациентов этой группы к началу операции составил 1260 ± 54 мл Отсутствие увеличения ЧСС и СИ в ответ на уменьшение ОПСС, возрастание ЦВД указывали на развитие «эффекта фиксированного сердечного выброса» Купирование выраженной артериальной гипотензии без возрастания ОПСС и увеличение сердечною выброса достигалось использованием добутамина в средней дозе 5,8 ± 0,28 мкг/кт 'мин в течение 20 - 40 минут на фоне проведения инфузионной терапии котлоидами и кристаллоидами в соотношении 1 2 Уровень САД начинал повышаться с первых минут инфузии добутамина. достигая оптимальных цифр через 10 - 20 минут

Изменения показателей центральной гемодинамики в ответ на ОППГ изучены у 29 больных с гиперкинетическим 20 больных с эукинетичеким и у 9 больных с [ инокине!ическим типами кровообращения

У пациентов с гиперкинетическим типом кровообращения в ответ на 011111 ОПС'С достоверно снижалось на 24,1% (р < 0.05). при одновременном увеличении УО на 16,3% (р < 0.05) и МОК на 18.5% (р < 0.05) по сравнению с исходным показателям ЧС'С изменялась незначительно УИ увеличивался на 23 6% (р < 0.05) ЦВД возрастало в 1.6 раза а ИПМК уменьшился на 8 2% (р 0.05) На фоне развития КСЭА после ОНПГ МОК увеличивался на 28,6% (р ' 0.01) по ошошснию к исходном) и на 12.4% (р < 0,05) превышал показатели после гемодилоции, что обусловлено ростом УО на 24,7% (р < 0.01) ОПСС снижалось на 39,8% (р < 0,01) в сравнении с фоновыми показателями и на 24,1% (р < 0,05). по сравнению с этапом 1емодилюции Снижение САД и ИПМК было умеренным, тахикардия отсутствовала Негативных изменений на ЭКГ (признаков гипоксии миокарда, ухудшении коронарного кровотока) не зарег истрировано

1аким образом, изменения показателей кровообращения во время анестезии после ОНПГ были в пределах физиолог ической компенсации

У пациентов с э> кинетическим типом кровообращения после ОНПГ отмечалось увеличение ЦВД с 6.9 ± 0,4 см вод ст до 8,4 ± 0.9 см вод а ОПСС снижалось на 15,6% (р <0,01. при одновременном росте УО на 6,7% (р <0.01) СИ и УИ соответственно возрастали на 10% (р > 0.05) и 6.7% (р < 0.01) по отношению к исходному показателю МОК увеличивался на 10% (р < 0,01) ИПМК снижался незначительно На ЭКГ гипоксичсских изменений в миокарде мы не отметили АД и ЧСС оставались стабильными

В ответ на развитие КСЭА отмечался дальнейший рост МОК и СИ которые превысили исходные показатели соответственно на 21% (р < 0.01) и 21.2% (р < 0,01) Увеличение МОК при этом происходило за счет роста УО на 15% (р 0.01). что является наиболее эффективной формой компенсации сердечно-со-

судистой системы в условиях гемодилюции ИПМК снижался с 13174 + 517 уел ед до 12092 ± 617 уел ед. (р < 0,01) Уменьшению нагрузки на миокард в человиях КСЭА способствовало снижение ОПСС на 21% (р < 0.01) и умеренное постепенное снижение САД (с 112 а 3 2 мм р! ст до 100.9 ± 2.7 мм рт ст ) Динамический контроль ЭКГ проведенный \ всех больных, ни в одном из наблюдений не выявил гипоксических повреждений миокарда и ухудшения коронарного кровотока

Таким образом, у данной категории больных сердечно-сосудистая система обладает хорошо выраженной способностью приспосабливать свою деятельность к изменению нагрузки в ответ на ОНПГ и КСЭА

При гипокинетическом типе кровообращения в ответ на ОНПГ за сче I \ ве-личения УО и УИ. МОК увеличивался на 31% (р <- 0,01), СИ возрастал на 30,8% (р < 0,01) при одновременном снижении ОПСС на 37% (р < 0.01) и в меньшей степени САД на 8,6% (р < 0,05) Увеличение ИПМК было недостоверным Нарушений на ЭКГ не выявлено

Па фоне КСЭА сохранялась тенденция к увеличению МОК, который превышал исходные данные на 40% и достигал 5,6 ± 0,24 л/мин (р < 0,01). что было связано с возрастанием УО на 33% (р < 0,01) и некоторым увеличением ЧСС ЦВД возрастало до 11,2 ± 0,4 см вод ст Нежелательный рост ЦВД хорошо корригировался изменением скорости инфузионной терапии ОПСС снижалось на 48% (р < 0.01) в сравнении с исходными показателями, что способствовало снижению САД с 121,7 ± 2,8 мм рт ст до 104,4 ± 2,3 мм рт С1 , а ИПМК уменьшался на 11% по отношению к исходному показателю.

Таким образом I емодинамические показатели > больных ОАСНК в ответ на проведение ОНПГ и КСЭА свидетельствуют о последовательности перестройки системного кровообращения на первом этапе изменяется сосудистый тонус, а затем, за счет прироста УО, увеличивается МОК

После ДНПГ у больных с 1 иперкинетическим типом кровообращения отмечено снижение ОПСС на 29% (р < 0,01), что способствовало увеличению У О

на 18.1% (р < 0,01) и повышению МОК на 22,4% (р < 0,01), а также СИ и УИ соответственно на 22.4% и 18% (р < 0,01) Увеличение МОК происходило га счет увеличения У О САД снижалось на 8,5% (р ^ 0 05), ЦВД возрастаю на 46.2% (р < 0,01), по отношению к исходным показателям, а ИПМК снижался на 7,7% (р < 0.01) На фоне КСЭА ОПСС снижалось на 31% (р < 0,01), УО увеличивался на 19,9% (р < 0,01), в результате чего отмечался рост МОК на 28,6% (р < 0,01) и возрастание СИ и У И на 29% (р < 0.01) и 20% (р < 0,01). соответственно САД и ИПМК изменялись незначительно, ЧС'С увеличивалась на 10% (р < 0,05) ЦВД возрастало на 36,4% (р < 0,01) Негативных изменений на ГЖГ не зарегистрировано

Таким образом, изменения показателей гемодинамики у больных с I ипер-кинетическим типом кровообращения находились в пределах физиологической компенсации

После первого этапа проведения ДНПГ у пациентов с эукинетическим типом кровообращения значимых изменений гемодинамики не выявлено После второго этапа отмечено снижение ОПСС на 21,3% (р < 0,01), при одновременном увеличении МОК на 14.6% (р < 0,01) и УО на 10% (р < 0.01) в сравнении с исходными показателями СИ и УИ также возрастали на 14,8% (р < 0.01) и 10% (р < 0,05), соответственно ИПМК снижался на 13% (р < 0,01), ЦВД возрастаю на 19.8% (р < 0,01), а ЧСС на 4,4% (р < 0,01) и САД уменьшаюсь на 7.9% (р < 0,05) На фоне КСЭА МОК возрос на 20.8% (р < 0,01). а СИ и УИ увеличивались на 20.7% (р <- 0.01) и 14% (р < 0 01), соответственно Увеличение МОК происходило за счет увеличения УО на 17.9% (р < 0.05). а также вследствие снижения ОПСС на 28,9% (р <0,01) ИПМК снижался с 14729 ± 517 до 12675 уел ед (р < 0,01) Другие показатели существенных изменений не претерпевали

1аким образом, при ДНПГ у больных ОАСНК с ^кинетическим типом кровообращения происходили менее выраженные 1см0динамические изменения в ответ на гемодилкжию и КСЭА. по сравнению с ОНПГ

Наиболее выраженные изменения в реакции сердечно-сосудистой системы в ответ на ДНПГ и КСЭА отмечены в группе пациентов с исходным i ипокине-тическим типом кровообращения

После второго этапа НПГ отмечался росг МОК на 36.1% (р < 0,01), увеличение УО на 29 7% (р 0.01), СИ на 36.1% (р < 0.01), УИ на 29 6% (р < 0.01) САД уменьшалось на 13,7% (р < 0,01), ЧСС и ЦВД увеличивались на 9% (р > 0.01) и 24% (р < 0,01), ИПМК уменьшался на 7.4% (р < 0,05) Улучшению работы миокарда способствовало снижение OIICC на 44,8% (р < 0,01) Электрокардиографический контроль не выявил проявлений ишемии миокарда и ухудшения коронарного кровотока В отве! на КСЭА происходило увеличение МОК, который достигал в среднем 5,78 ± 0,26 л/мин, что было связано с увеличением УО на 34% (р <г 0.01), СИ на 41% (р < 0,01), УИ на 31,1% (р < 0,01), ОПСС на фоне КСЭА снижалось на 47,2% (р < 0,01) по отношению к исходным показателям Показатели ЧСС, САД, ЦВД существенных изменений не претерпевали. ИПМК имел стабильную тенденцию к снижению.

Полученные результаты свидетельствуют о физиоло1 ической адаптации сердечно-сосудистой системы к КСЭА на фоне ДНП1 Изучение характера изменений i емодинамики у больных ОАСНК в условиях КСЭА на фоне гемоди-люции выявило определенные закономерности, в первую очередь происходило снижение ОГ1СС за счет симпатической блокады, затем увеличивался МОК за счет возрастания УО и венозного возврата 11редвари i ельная гемодилюция обеспечивает более благоприятные изменения гемодинамики при КСЭА, с дру-юй стороны КСЭА нивелирует степень напряжения компенсашрно приспособительных реакций сердечно-сосудистой системы

В связи с возможноаью возникновения iемодилюционной коагулопаши изучено состояние показателей гемостаза у больных с ОНПГ и ДНПГ Клинически значимых изменений коа! уляционных свойств крови не выявлено

11ри проведении кдинико - экономического анализа получены данные, что расходы на заработную плату врача-анестезиолога и медсестры - анестезистки при выполнении КСЭА сосшвили 278.04 рублей, при МОА - 280,56 рубля (р >

0.01) Стоимость материальных затрат при КСЭА составила 2825,43 ± 86 рубля, МОЛ 4066 36 ± 73 рубля (р ' 0,01) В структуре материальных затрат существенная доля прина.хтежит инфузиоттно-трансфузиоппым средам, доля которых составила при КСЭА и MOA 60,15% и 71,8%. соответственно (р ' 0.01) Цена расходных материалов в группе с применением КСЭА составила 30,1%. при МОЛ 8,3% (р < 0 01) что связано с достаточно высокой пеной одноразовых наборов доя КСЭА Доля расходов на медикаменты, используемые при выполнении анестезиологическою обеспечения, ири КСЭА составила 5.2%, при MOA - 15.4% (р < ООП поскольку в число исполыуемых при MOA медикаментов входят такие дороюсгоящие препараты как миорелаксанты (ардуан). барбитураты (тиопертал натрия) и медицинские тазы (закись азота)

Клинико-экономическая оценка аутогемотрансфузии во время оперативного вмешательства с использованием анализа минимизации затрат показала, что экономия составляет 788,33 рублей на одного больною, что в основной группе в сумме составляет 26803,22 рубля

Общая стоимость препаратов для послеоперационного обезболивания в течение трех суток в основной группе, где использовалась ЭА, составила 29,4 ± 3.1 рубля, в контрольной (введение опиатов) - 74.9 ± 6,5 рубля (р < 0 01) Ири использовании анализа минимизации затрат было установлено, что применение в послеоперационном периоде эпидуральной аналгезии позволяет сэкономить 45,5 рублей на одного больного, а в целом в основной группе экономия составила 1547 рублей

Стоимость пребывания в ОРИ! больных основной (1,8 ± 1.4 койко-дня) и контрольной (2,4 ± 2,8 койко-дня) групп составила в среднем 1886 -т 340 и 2825 ±415 рублей (р <0,01)

После перевода из ОРИ 1, на профильном отделении до выписки больные основной 1рунпы находились в течение 18,64 =с 3.92 суток, контрольной труппы - 21,35 ± 2.8 суток (р < 0,0!) Общая стоимость пребывания больных после перевода их из ОРИ Г то выписки из стационара составила соответственно 3638.4 и 4557,2 рубля (р ^ 0,01)

Сравнение себестоимости {в рублях) КСЭА и МО А

Таблица 1

Расходы КСЭА МОА

Интраоперационны й

период

Расходы на заработную 177,52 ± 12,4 179,2 ± 13,2

I плату , ,

1- - -1- -1------

Материальные расходы 2825.43 1231,4 4066,36 ± 265,2*

----1-----1- --

^_ Накладные расходы , 101,9 ± 0 , 101,9 ±0

Послеоперационный 1 1 период

1_________I_________________

Пребывание в ОРИ! I 1886 ±340 ' 2825 ±415*

| Итого 1 4990,85 ± 583,8 ' 7172,46 ± 693,4

_______ , _

Сравнительная оценка анестезии по критерию стоимость-эффективное 1ь, с использованием в качестве критерия эффективности длительность пребывания пациентов в ОРИ'1 посте операции показала что коэффициент «стоимость-эффективность» при использовании КСЭА равен 1725, при применении МОА -1811 (р < 0.01), то есть КСЭА характеризуется меньшими затратами на единицу эффективности

Таким образом, с точки фения клинико-экономического анализа, КСЭА у больных при реконструктивных операциях на сосудах нижних конечностей является более предпочтительной, чем МОА

Выводы:

1 Комбинированная снинально - »пидуралытая анестезия - высоко эффективный безопасный и экономически выгодный метод анестезиологическою обеспечения оперативных вмешательств при реконструктивных сосудистых оперативных вмешательствах у пациешов с облитерирующим атеросклерозом сосудов нижних конечностей

2 У пациентов с облитерирующим атеросклерозом сосудов нижних конечностей выявлены три типа исходного состояния кровообращения

I иперкинетический эукинетический и гипокинетический, в зависимости от аепени исходной гиповолемии. показателей сердечного выброса, минутного объема кровообращения и общего периферического сосудистою сопротивления

3 Пациенты каждою Iемодинамического типа требуют индивидуальных методов оптимизации показателей центральной гемодинамики в предоперационном периоде и на фоне комбинированной снинально -энидуральной анестезии Индивидуальный подход к коррекции гемодинамики заключается в определении объема и состава инфузируемых сред а также использовании инотропной поддержки

4 Использование комбинированной спинатьно - энидуральной анестезии у пациентов оперированных по поводу облитерирующего атеросклеро ¡а сосудов нижних конечностей позволяет снизить затраты на лечение сократить сроки пребывания в отделении реанимации и интенсивной терапии и стационаре, что существенно снижает госпитальные расходы

Практические рекомендации:

1 Оптимизация параметров гемодинамики до начата операции и анестезии до тана включать у больных с гиперкинетическим типом кровообращения инфузию коллоидов и кристаллоидов в объеме 30 мл/кг и в соотношении 1 3, при эукинетическом типе - 25 мл/кг в соотношении 1,5 3 в объеме, при гипокинетическом типе - 20 мл/кг в соотношении 1 2

2 Для проведения однократной направленной предоперационной гемодилюции объем эксфузии должен составля гь 400 - 600 мл с одновременным возмещением растворами кристаллоидов в объеме в 2 - 2,5 раза превышающим объем забранной крови

3 При проведении двукратной направленной предоперационной гемодилюции первый объем эксфузии крови должен составлять 400 мл, второй до 600 мл с одновременной инфузией кристаллоидов в объеме в 2,5 - 3 раза превышающим объем аутокрови Интервал между заборами крови должен составлять 2-3 дня.

4 При гипокинетическом типе кровообращения оптимизация параметров I емодинамики в ишраоперационном периоде достшается введением 10 - 12 мл/кг*ч коллоидных и кристаллоидных растворов в соотношении 1 2 в сочетании с инотропной под держкой симпатомиметиком добутамином

5 Однократная направленная предоперационная гемодилюция противопоказана при уровне гемоглобина ниже 100 110 г/л, гематокрита -менее 33 - 35%

Список работ опубликованных по теме диссертации:

1 Ловчев Л Ю Субарахноидальная анестезия карбостезином при экстренных операциях \ больных с высоким операнионно -анестезиологическим риском / А Ю Ловчев // Ierra Medica - 1997. приложение № 1 - С 38 - 39

2 Ловчев А Ю Субарахноидальная анестезия карбостезином / А Ю Ловчев //Тез докл XII межвуз науч - практич конф студентов и молодых ученых -СПб Изд-во СПб ГМАим ИИ Мечникова - 1997 - С 116

3 Ловчев А Ю Сравнительная оценка эффективности анестезиологического обеспечения методом спинально-эпидуральной анестезии карбо!езином при реконструктивных сосудистых операциях у больных с высокой степенью операционно - анестезиологического риска / А Ю Ловчев, В Н Макатун // I с ¡ докл. науч конф Актуальные проблемы профилактики и лечения наиболее распространенных заболеваний Под редакцией проф А В Шаброва, проф В Г Маймунова - СПб Изд-во СПб ГМА им ИИ Мечникова 1998 -С 121

4 Ловчев А Ю Опыт применения субарханоидальной анестезии карбостезином при кесаревом сечении / А Ю Ловчев // Тез конф по региональной анестезии -Спб - 1998 -С 23 -25

5 Глущенко В А Оптимизация проведения спинно - мозговой анестезии / В А Глущенко, В Н Макатун, Е Г Гаврилова А Ю Ловчев // Вестник хирургии -1997 - № 3 -С 56

6 Ловчев А К) Состояние центральной гемодинамики у больных с ОАСНК. оперированных под комбинированной спинально- зпилл ральной анестезией / А 10 Ловчев. В А Корячкин // Тез докл II съезд анестезиологов и реаниматологов юга России - Анапа - 2003 - С 41

7 Глущенко В А . Макатун ВН. Гаврилова Г Г . Ловчев А Ю Методика спинально - эпидуральной анестезии Методические рекомендации дтя субординаторов, ординаторов, интернов, врачей - СПб -2003 - 26с

Список сокращений

Диаст ЛД диастолическое давление

ДНПГ - двукратная направленная предоперационная гсмоди ноция

И11МК -индекс потребления миокардом кислорода

КОД - коллоидно-опкотическое давление

КСЭА - комбинированная спинально-эпидуральная анестезия

МОА - многокомпонентная общая анес I езия

МОК - минутный объем кровообращения

НЛА - нейролептанальгезия

НПГ - направленная предоперационная гемодилюция ОАСНК - облитериругощий атеросклероз сосудов нижних конечностей ОНГТГ - однократная направленная предоперационная гемодилюция ОПСС - общее периферическое сопротивление сосудов

оцк- объем циркулирующей крови

САД- среднее артериальное давление

СМА- спинномозговая анестезия

Систол АД - систолическое артериальное давление

СИ- сердечный индекс

УИ- ударный индекс

УО- ударный объем

цвд- центральное венозное давление

Ц1 - центральная гемодинамика

чсс- частота сердечных сокращений

ЭА- эпидуральная анестезия

Лицензия № 020383 от 14 апреля 1998 г

Подписано в печать 29 06 2005 Ф-т 60x84 / Бумага офсетная Гарнитура Тайме Объем 1,0 п л Тираж 100 экз Зак № 52

Издание ГПМА, 194100, Санкт-Петербург, Литовская ул , д 2. Отпечатано в ЦМТ СП6ГПМА

И 50 44

РНБ Русский фонд

2006-4 12164

Актуальность темы.

В настоящее время лечение окклюзирующих поражений брюшной аорты и магистральных артерий нижних конечностей является одной из актуальных проблем ангиологии в связи с широким распространением заболеваний, и тенденций к их росту. Хронические облитерирующие заболевания аорты и артерий нижних конечностей составляют более 20% от всех видов сердечно - сосудистой патологии, что соответствует 2 — 3% от общей численности населения (Покровский A.B., Кошкин В.М., Кириченко A.A., 1999; Бокерия Л.А., Гудкова Р.Г., 1999). Так на шестом десятилетии жизни ежегодно заболевает 0,75% мужчин, а у лиц старше 65 лет данное заболевание регистрируется у 17% (Бураковский А.И., Бокерия JI.A, 1989; Харченко В.И., Акопян A.C., Мишиева В.Г., 1998; Баумгартнер Р., Баша Р., 2002). Основным методом лечения этих заболеваний является оперативный, причем реконструктивные операции занимают ведущее место (Акчурин P.C., Ширяев A.A., Лепшин М.Г. и др., 1994; Барсуков А.Е., Ковальчук А.И., Абулриш М., 1995; Биэд Дж. Д., 1998; Бокерия Л.А., Сигаев И.Ю., Биришвили И.И., 2000; Шумилина М.В., Мамырбаев A.A., 2003). На 1998 г. в России потребность в реконструктивных операциях на артериальной системе составляла 930 на 1 млн. населения, причем ежегодно выполнялось не более 22% от необходимого количества (Бокерия Л.А., Гудкова Р.Г., 1999), тогда как в США за 1995 г. выполнено 50000 баллонных ангиопластик, 110000 шунтирований, 69000 ампутаций. При этом расходы при первичной ампутации в развитых странах, таких как Великобритания, превышали вдвое расходы при успешной реваскуляризации (Биэд Дж. Д., 1998).

Несмотря на достижения в этой области хирургии, процент осложнений в ближайшем послеоперационном периоде и частота летальных исходов остаются высокими. По данным ряда авторов, летальность после реконструктивных операций, ранее составлявшая 5,3 - 21,5% (Спиридонов A.A., Фитилева Е.Б., Аракелян B.C., 1996; Гамбарин Б.Л., Гаримов 3.3., 1998; Харченко В.И., Акопян A.C., Мишиева В.Г., 1998), в настоящее время в ведущих клиниках России не превышает 1,2 - 2,7% (Абалмасов К.Г., Бузиашвили Ю.И., Морозов К.М и др., 2003; Кузнецов М.Р., Туркина П.Ю., 2003), а процент послеоперационных осложнений достигает 34 - 42, 4% (Спиридонов A.A., Тотов Е.Г., Ярощук A.C. и др., 1996; Гавриленко A.A., Скрылев С.И., Кузубова Е.А., 2001; Бельков Ю.А., Макеев А.Г., Шишкевич И.В., 2004).

Рассматривая осложнения и неудачи в ходе реконструктивно - пластических операций на аорте и артериях конечностей, следует иметь в виду, что подавляющее число больных имеет мультифокальные поражения и тяжелые сопутствующие соматические заболевания. Сочетанные поражения брахиоцефальных сосудов выявлены у 17,5 - 26,7% (Бураковский А.И., Бокерия Л.А,, 1989; Барсуков А.Е. и соавт., 1995; Гринберг A.A., Работников B.C., Алшибая М.М., 2000; Valentinene R.Y., 1990). Частота сочетанных поражений артериальных регионов достигает 25 - 90% (Швальб П.Г., Сигаев A.A., 1995; Степура О.Б., Пак A.C., Акатова Е.В. и др., 1998; Шевченко Ю.Л., Кузнецов H.A., Анисимова О.В., 2003). У 32,6% больных выявлены гипертоническая болезнь, у 18%) - сахарный диабет, у 4,2% - обструктивные заболевания легких (Кошкин В.М., Аметов A.C., 1999; Покровский A.B., Дан В.Н., Златовчен A.M. и др., 2003; Савельев B.C., Кошкин В.М., Насенко Е.М., 2003; Siskin G. et al., 1999).

Высокая степень анестезиологического риска, обусловленная сопутствующей соматической патологией, технической сложностью и длительностью реконструктивных операций, развитием синдрома реперфузии, ставит перед анестезиологом проблему выбора предоперационной подготовки, анестезиологического обеспечения, адекватной послеоперационл ной интенсивной терапии (Корюкин В.М., 1997; Липко A.B., Носков И.Ю., Баскаков П.М., 1998; Галлангер Э.Ю., Селезнев М.Н., Бабалян Г.В. и др., 1999; Гурьянов В.А., Гологорский В.А., Мартынов А.Н., 2000; Козлов С.П., Казьмин С.М., Золичева Н.Ю., 2004).

Многие авторы напрямую связывают летальность и развитие послеоперационных осложнений с методикой анестезиологического обеспечения (Макаров H.A., 1987; Мусин P.M., 1993; Kasai Т., Iaegashi К., Hirose М. et al., 2003; Lesser I.B., Sanborn K.F., Valskys R., 2003).

Таким образом, выбор анестезиологического обеспечения при реконструктивных операциях на брюшном отделе аорты и магистральных артериях нижних конечностей является весьма актуальным.

Цель работы.

Целью работы явилась оценка эффективности анестезиологического обеспечения методом комбинированной спинально - эпидуральной анестезии при реконструктивных сосудистых оперативных вмешательствах на брюшном отделе аорты и артериях нижних конечностей.

Задачи исследования:

1. Оценить состояние центральной гемодинамики в предоперационном периоде у больных с облитерирующим атеросклерозом брюшного отдела аорты и сосудов нижних конечностей.

2. Оценить влияние комбинированной спинально - эпидуральной анестезии на показатели центральной гемодинамики в зависимости от типа кровообращения у больных с облитерирующим атеросклерозом брюшного отдела аорты и сосудов нижних конечностей.

3. Обосновать возможность, целесообразность и безопасность проведения направленной предоперационной гемодилюции у пациентов, оперированных в условиях комбинированной спинально - эпидуральной анестезии.

4. Провести клинико - экономический анализ комбинированной спи-нально - эпидуральной анестезии у больных, оперированных по поводу облитерирующего атеросклероза брюшного отдела аорты и сосудов нижних конечностей.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Выделение групп пациентов с различными типами кровообращения позволяет оптимизировать предоперационную подготовку, а также осуществлять индивидуальные программы анестезиологического обеспечения оперативного вмешательства.

2. Одно - и двухкратные аутогемотрансфузии с должной коррекцией ОЦК до операции, улучшают реологические и снижают коагулянтные свойства крови, позволяя существенно снизить объем гемотрансфузий у пациентов в интраоперационном периоде.

3. Использование КСЭА сопровождается существенными клинико -экономическими преимуществами, позволяя снизить затраты на медикаментозное обеспечение, сократить сроки пребывания пациентов в стационаре, что существенно снижает госпитальные расходы.

Научная новизна.

В настоящем исследовании получены новые данные о характере ге-модинамических нарушений у больных облитерирующим атеросклерозом сосудов нижних конечностей (ОАСНК).

Разработана методика направленной предоперационной гемодилю-ции (НПГ), обеспечивающая стабилизацию показателей гомеостаза в интраоперационном периоде, что позволяет расширить показания для хирургического лечения больных с ОАСНК, повысить безопасность анестезии, оптимизировать ее инфузионно — трансфузионное обеспечение, что в конечном итоге улучшает результаты реконструктивных операций на брюшном отделе аорты и артериях нижних конечностей.

Впервые проведена клинико-экономическая оценка комбинированной спинально-эпидуральной анестезии у больных ОАСНК, убедительно доказывающая экономические преимущества предложенного метода анестезиологического обеспечения.

Практическая ценность работы.

Полученные данные позволяют повысить эффективность анестезиологического обеспечения методом комбинированной спинально - эпиду-ральной анестезии, оптимизировать ее инфузионно - трансфузионное сопровождение.

Разработана методика Hill", обеспечивающая стабилизацию показателей гомеостаза в интраоперационном периоде, что позволяет расширить показания для хирургического лечения больных с ОАСНК.

Клинико - экономическая оценка комбинированной спинально — эпидуральной анестезии доказывает экономические преимущества предложенного метода анестезиологического обеспечения.

Личный вклад автора.

Автор непосредственно отбирал больных, планируемых в исследование, осуществлял подготовку к операции и анестезиологическое обеспечение пациентов, а также наблюдение и лечение больных в раннем послеоперационном периоде. Результаты исследований заносились в компьютерную базу данных и анализировались. Доля участия автора в накоплении, обобщении и анализе материалов составляет более 90%.

Апробация работы.

Результаты исследований доложены и обсуждены на межрегиональной научно — практической конференции «Состояние и перспективы развития анестезиологии и реаниматологии» (СПб, 1997), региональных научных конференциях «Актуальные вопросы профилактики и лечения наиболее распространенных заболеваний» (СПб, 1997, 1998), на II съезде анестезиологов и реаниматологов юга России (Анапа, 2003).

Внедрение результатов работы.

Результаты диссертационного исследования внедрены в практику работы отделений анестезиологии и реанимации в СПб ГУЗ ГБ № 37, СПб ГУЗ ГБ № 26, Гатчинского РТМО (г. Гатчина, Ленинградская область) и используются в педагогическом процессе на кафедре анестезиологии, реаниматологии и интенсивной терапии СПбГМУ имени академика И.П. Павлова. По материалам диссертации опубликовано 7 работ, в том числе учебное пособие для интернов, клинических ординаторов, студентов медвузов и врачей.

Объем и структура диссертации.

Диссертация представлена на 143 страницах машинописного текста и состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы и 4 приложений. Указатель литературы содержит 115 работ отечественных и 77 работ зарубежных авторов.

выводы

1. Комбинированная спинально - эпидуральная анестезия -высоко эффективный и безопасный метод анестезиологического обеспечения оперативных вмешательств при реконструктивных сосудистых оперативных вмешательствах у пациентов с облитерирующим атеросклерозом брюшной аорты и сосудов нижних конечностей.

2. В зависимости от уровней минутного объема кровообращения (МОК), сердечного индекса (СИ) и общего периферического сосудистого сопротивления (ОПСС) выявлены три типа кровообращения: гиперкинетический, эукинетический и гипокинетический у больных облитерирующим атеросклерозом брюшной аорты и сосудов нижних конечностей, требующие индивидуальных методов оптимизации показателей центральной гемодинамики в пред- и интраоперационном периоде.

3. Оптимизация параметров гемодинамики до начала операции и анестезии у больных с гиперкинетическим типом кровообращения достигается инфузией коллоидов и кристаллоидов в соотношении 1:3 в объеме 30 мл/кг, при эукинетическом типе - 1,5 : 3 в объеме 25 мл/кг, при гипотоническом тире - 1 : 2 в объеме 20 мл/кг

4. Оптимизация параметров гемодинамики в интраоперационном периоде достигается у больных с гиперкинетическим типом кровообращения инфузией коллоидных и кристаллоидных растворов в соотношении 1:3 со средней скоростью 15 мл/мин, при эукинетическом типе - 1,5 : 3 со средней скоростью 10—12 мл/мин.

5. При гипокинетическом типе оптимизация параметров гемодинамики в интраоперационном периоде достигается введением коллоидных и кристаллоидных растворов в соотношении

1 : 2 со средней скоростью 6-8 мл/мин. и в сочетании с инотропной поддержкой симпатомиметиком добутамином.

6. Использование комбинированной спинально - эпидуральной анестезии у пациентов, оперированных по поводу облитерирующего атеросклероза брюшной аорты и сосудов нижних конечностей, позволяет снизить затраты на лечение, сократить сроки пребывания больных в ОРИТ и стационаре, что существенно снижает госпитальные расходы.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для определения тактики инфузионной терапии в пред — и интраоперационном периоде у больных облитерирующим атеросклерозом брюшной аорты и сосудов нижних конечностей рекомендуется выявление исходного типа кровообращения.

2. Перед началом анестезии и операции у больных с гиперкинетическим типом кровообращения рекомендуется введение коллоидных и кристаллоидных растворов в объеме 30 мл/кг в соотношении 1:3, при эукинетическом типе - в объеме 25 мл/кг в соотношении 1,5 : 3, при гипотоническом тире - в объеме 20 мл/кг в соотношении 1 :2.

3. Для выполнения однократной направленной преоперационной гемодилюции объем эксфузии должен составлять 200 - 400 мл при одновременном возмещении растворами кристаллоидов в объеме в 2 -2,5 раза, превышающим объем забранной крови.

4. При проведении двукратной направленной преоперационной гемодилюции первый забор крови целесообразно осуществлять за 2 — 3 дня до операции в объеме 400 мл, второй — непосредственно перед операцией в объеме 300 - 400 мл с одновременной коррекцией ОЦК инфузией растворов в объеме в 2,5 - 3 раза превышающим объем эксфузии.

5. Для коррекции выраженной артериальной гипотонии при КСЭА у пациентов с гипокинетическим типом кровообращения в условиях целесообразно введение симпатомиметика добутамина в дозе 5,8 ± 0,28 мкг/кг х мин.

6. Однократная направленная преоперационная гемодилюция противопоказана при уровне гемоглобина ниже 130 - 140 г/л, гематокрита - менее 40%, общего белка - менее 65 г/л, альбумина -менее 35 г/л.